ADHD და ენურეზი

მარიკა არევაძე
თბილისი 2024
 1 . მოხსენების იდეა
2 . ტერმინთა განმარტება
3 . ეპიდემიოლოგია,
კომორბიდობა
4 . ლიტერატურული მიმოხილვა
5 . კომორბიდობის სავ.
შინაარსი მექანიზმის თეორიული ჩარჩო?
6 . საერთო ეტიოლოგიის
არგუმენტაცია
ფარმაკოლოგიური
ინტერვენციის გადასახედიდან
7 . რა იცვლება ჩემთვის,
ენურეზის მართვის და
ინტერვენციის თვალსაზრისით?
მოხსენების იდეა

• კლინიკური დაკვირვება

ა) ღამის ენურეზი + ADHD-ს სიმპტომატიკა

ბ) ADHD-ს ანამნეზში ღამის ენურეზის დიაგნოზი
დ)ამატრიქსით ეფექტური ინტერვენცია ღამის ენურეზის
ასალაგებლად.
ტერმინთა განმარტება

ADHD - ყურადღების დეფიციტის/ჰიპერაქტივობითი დარღვევა.

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is defined as a persistent

pattern of inattention, hyperactivity and/or impulsivity that causes
impairment, with an onset before the age of 12. It is present in about 5% of
children, with a higher risk for boys. Three different presentations are
diagnosable: predominantly inattentive, predominantly hyperactive/impulsive,
and combined. The etiology is multifactorial, with a high genetic component;
environmental, social and biological factors also play a major role (J.
Niemczyk t al., 2015)
ტერმინთა განმარტება
functional incontinence such as nocturnal enuresis (NE), daytime urinary incontinence (DUI) and fecal
incontinence (FI) are common in childhood.
Nocturnal enuresis is diagnosed as intermittent leakage of urine during sleep in children older than 5
years, with at least one episode per month after excluding organic causes.
Daytime urinary incontinence is defined as wetting during the day in combination with lower urinary
tract symptoms (LUTS)
The terms fecal incontinence and encopresis are used synonymously; both describe defecation into
inappropriate places in children older than 4 years, with at least one episode per month after ruling out
organic factors.

nocturnal enuresis (NE) - ღამის ენურეზი

daytime urinary incontinence (DUI) - დღის ენურეზი
fecal incontinence (FI) - ენკოპრეზი
 ეპიდემიოლოგია,
კომორბიდობა
ADHD-ს გავრცელება
• ADHD - ბავშვების 8.4%, ზრდასრულების 2.4% (Danielson, 2018. APA)
ADHD- 5% of children, with a higher risk for boys (J. Niemczyk t al., 2015)
ენურეზის გავრცელება
• Prevalence in 7-year-old children is about 10% for NE, 3% for DUI and 1–3% for FI
ADHD და ენურეზი
• Prevalence of ADHD is higher in children with incontinence than in continent
children. In a population-based study, parents described attention and activity
problems in 17.6% of bedwetting and in 24.8% of daytime wetting children [7], [8]. In
FI, rates of ADHD are 9.2% for children with frequent soiling (1 x/week or more)
• Most studies have focused on NE, with a prevalence of 20.9–28.6% of NE in
children with ADHD. Fewer studies have addressed DUI and FI. In one study, DUI
was 6.5% in 6-year-old children and 13.1% in 6–14-year-old children. In another
study, children with ADHD had higher rates of lower urinary tract symptoms (LUTS)
compared to the controls. In a population-based study, the rate of FI in ADHD was
 ლიტერატურული მიმოხილვა

• All mentioned studies indicate a special association of incontinence

and ADHD, with higher co-occurrence than expected by chance.
However, common etiological factors between incontinence and
ADHD have not been clarified in detail. Genetic factors are important
for NE and ADHD alone, but there is no evidence for a common
genetic transmission of both disorders together. Maturational deficits
of the central nervous system are a possible shared etiological factor
(J. Niemczyk t al., 2015)
• On the other hand, in anecdotal case reports, incontinence dissolved
after treating ADHD with stimulants (J. Niemczyk t al., 2015)
 ლიტერატურული მიმოხილვა

• Children with ADHD are not only impaired by problems of attention,

hyperactivity and impulsivity, but also by delayed bladder and bowel
control. However, in children who are treated for their ADHD
according to standard guidelines, incontinence rates are not higher
than in children without ADHD. Children with ADHD should be
screened for incontinence – and children with incontinence should be
screened for ADHD (J. Niemczyk t al., 2015).
ლიტერატურული მიმოხილვა

• Most of the ADHD patients with inattentional subtype (38/49

patients (77.5%) had NE, compared to 33/104 patients (31.7%) in
hyperactive/Impulsive and 40/178 patients (22.5%) in combined
subtypes (p<0.001, t=42.7) (KHAZAIE et al., 2018)
• Children with ADHD have a high prevalence of NE. factors like male
sex, low educational level of parents, history of neonatal sepsis,
positive family history of NE, low birth weight and caesarian delivery
may be risk factors for NE in ADHD children. Most of the children
diagnosed as having ADHD inattentional subtype had NE (KHAZAIE
et al., 2018)
ლიტერატურული მიმოხილვა

• It has been suggested that delay in maturation of the central

nervous system could account for the association between
enuresis and ADHD. Also, a brainstem inhibition deficit in children
with enuresis, could explain why they are unable to remain dry at
night. Several previous studies have suggested that primary NE
happens when a child with ADHD can’t wake up when the urinary
bladder is full or be awake enough to get up and go to the toilet
when there is an urge to urinate (KHAZAIE et al., 2018)
ლიტერატურული მიმოხილვა

• ertain chromosomal loci (5, 13, 12, and 22) have been implicated in nocturnal
enuresis, of which suggestive linkage to chromosomes 12 and 13 were shown
in children with ADHD (KHAZAIE et al., 2018)
• study revealed a brainstem inhibition deficit in children with enuresis, which
could explain why they are unable to remain dry at night (KHAZAIE et al.,
2018)
• children with attention deficit hyperactivity disorder of the predominantly
inattentive subtype, failed to optimize sensory gating. With respect to enuresis,
this could result in an identification problem of bladder signals, leading to an
inadequate or absent arousal effect in attention deficit hyperactivity disorder
of the predominantly inattentive subtype (KHAZAIE et al., 2018)
• In children with primary NE, the presence of ADHD was associated
with more severe NE, voiding symptoms and constipation. The
severity of voiding symptoms and/or NE was unrelated to the use of
stimulant medication. The response to behavioral modification was
comparable in both groups. However, patients with ADHD were
significantly more responsive to medication for NE compared with
behavioral modification, indicating a possible benefit for earlier
pharmacological treatment for enuresis in this population subgroup (
Kovacevic et al., 2018)
• The presence of ADHD had a negative effect on the resolution of incontinence,
with 68% of the patients with ADHD becoming continent compared to 91% of
controls (p <0.01). Two factors impact the resolution of wetness in patients with
ADHD-treatment noncompliance and IQ. Treatment noncompliance was found in
48% of the patients with ADHD compared to 14% of controls (p <0.01). The IQ
of patients with ADHD affected success, with 32% of children with an IQ of less
than 84 achieving continence compared to 80% of those with an IQ of 84 or
greater (p <0.01). Patients with ADHD and NE responded similarly to controls
when using desmopressin and imipramine. However, they were less likely to
exhibit a durable response following management with an enuretic alarm (19% vs
66%, p <0.01) (Crimmins et al., 2003)
ენურეზის სავ. მექანიზმი: difficulties in arousal,
neuropsychological disorders, and mat urational delays of the
brain
• Children with nocturnal enuresis share the common feature that they are difficult to
wake up, which leads to the assumption that nocturnal enuresis may be caused by the
absence of arousal (Dang et al., 2021)
• Global central nervous system maturation delay is considered to be another
contributor to nocturnal enuresis, and neuroelectrophysiological evidence also
supports this hypothesis. Given that arousal and the micturition reflex are both
mediated by nuclei in the brainstem, Freitag et al. evaluated the brainstem deficits
underlying nocturnal enuresis by measuring evoked potentials and the pre-pulse
inhibition of the startle reflex. A Turkish group investigated the brainstem integrity in
children with nocturnal enuresis using auditory brainstem responses, blink reflex, and
exteroceptive suppression of the masseter muscle, and found that there were
brainstem dysfunctions based on S2 duration time changes (Dang et al., 2021)
• Recommendations for future research on enuresis pathogenesis:
New studies on objective arousal thresholds, including enuretic
children of both sexes and controls.
Neuroimaging studies on enuretic and dry children focusing on the
brainstem and the frontal lobe (Neveus, 2017)

• Based on the existing literature, most of the evidence seems to support the
view that the thalamus is a pivotal area involved in the patho genesis of
nocturnal enuresis.1,22,67 In the latest study, Zhang et al. investigated the
functional connectivity between the thalamus and other brain regions, and
noted that four brain regions had a decreased connection efficiency with the
thalamus, including the frontal lobe, parietal lobe, precentral gyrus, and
cerebellum posterior lobe. Dysfunctions in these areas may be associated
with an arousal disorder and may lead to nocturnal enuresis. It should be
noted that resting-state fMRI also has limitations, and the most important
issue is the test-retest reproducibil ity and inter-subject variability (Dang &
Tang,2021)
ლურიას თავის ტვინის ფუნქციონირების მოდელი

• A. R. LURIA (1966,1973) რუსი ნევროლოგი

და ნეიროფიზიოლოგია, რომელმაც
განავითარა კომპლექსური, მაგრამ
ელეგანტური კონცეპტუალური მოდელი
რაც ხსნის უმაღლესი ფსიქიკური
ფუნქციების თავის ტვინში ორგანიზაციას.
ლურია თავის ტვინში 3 ძირთად ბლოკს
გამოყოფს:
1 ) თავის ტვინის ღეროს ქვედა
სტრუქტურები
2 ) როლანდოს ნაპრალის უკან მდებარე
თავის ტვინის ქერქი
3 ) როლანდოს ნაპრალის წინ მდებარე
თავის ტვინის ქერქი.
I ბლოკი, ენერგეტიკული ბლოკი
აერთიანებს სხვადასხვა დონის
არასპეციფიკურ სტრუქტურებს:
- ტვინის ღეროს რეტიკულარულ
ფორმაციას;
- შუა ტვინის, მისი დიენცეფალური
განყოფილებების, არასპეციფიკურ
სტრუქტურებს;
- ლიმბურ სისტემას;
- შუბლისა და საფეთქლის წილების
ქერქის მედიო-ბაზალურ ნაწილებს.
ამატრიქსის ეფექტურობა ADHD+ღამის
ენურეზის ჯგუფში
• Methods: At the first visit to the outpatient clinic, physical examination and history taking
were carried out in 265 new patients with NE. After excluding the possibility of comorbid
ADHD and related disorders, patients with monosymptomatic NE (MNE) were treated with
desmopressin and/or alarm, and those with non-monosymptomatic NE (NMNE) were treated
with anti-cholinergics and/or alarm. This 12 week treatment did not work in 65 patients, and
they were re-assessed for comorbid ADHD. A total of 24 were diagnosed with ADHD, and
they were treated with atomoxetine (1.8 mg/kg/day) in addition to ongoing therapy for NE.
• Results: After 8 weeks of atomoxetine, the average wet nights per months was significantly
decreased: 18.5-4.6 in the MNE group (P = 0.001), and 22.1-12.4 in the NMNE group (P =
0.0251). Overall, atomoxetine was beneficial in 19 of 24 patients.
• Conclusions: Atomoxetine may be a suitable option for refractory NE with comorbid
ADHD.
უყურადღებობით მიმდინარე ADHD კომორბიდულია ღამის
ენურეზის ? - ზოგადი აქტივაციის პროცესების და პირველი
ბლოკის ფუნქციის დარღვევა? ვისცერალური და ინტეროცეპტული
შეგრძნებების აღმოჩენის და გადამუშავების სირთულე ტვინის
ღეროს რეტიკულური ფორმაციის ატიპურობის გამო?

ჰიერაქტივობა/იმპულსურობით მიმდინარე ADHD კომორბიდული

დღის ენურეზის ? – „ჩართული ძრავის“ პრინციპი, დაწყებული
საქმის დროული შეწყვეტის და გადართვის პრობლემა ? იმპულსის
კონტროლის სირთულე?
რა იცვლება ჩემთვის, ენურეზის მართვის და ინტერვენციის
თვალსაზრისით?
• ენურეზზე მომართვიანობისას ADHD-ს სიმპტომატიკის მიმართულებით
გაღრმავებული ინტერვიუ
• ენურეზის მქონე ბავშვის კვლევა EF ფუნქციების და აღმასრულებელი
ყურადღების მიმართულებით
• ADHD-ს სიმპტომატიკისას ენურეზის მიმართულებით ჩაკითხვა
• ნეიროფიდბექ თერაპია არამარტო ADHD+ღამის ენურეზი, არამედ მხოლოდ
ღამის ენურეზის შემთხვევაში?
• ADHD+ენურეზის აუცილებელი გადამისამართება
ნევროლოგთან/ფსიქიატრთან, ფარმაკოლოგიური ინტერვენციის
განსასაზღვრად (განსაკუთრებით კი ქცევითი ინტერვენციის წარუმატებლობის
შემდგომ)
• ფსიქოთერაპიის საჭიროება - ინდივიდუალურად. სუსტი EF ფუნქციების
ფონზე, მაღალი შფოთვის არსებობის შემთხვევაში
• საინტერესო, ნეიროფსიქოლოგიურ რეაბილიტაციას შეუძლია გაუმჯობესების
დადება ADHD+ენურეზის ჯგუფში ? უფრო საინტერესო, მხოლოდ ენურეზის
ჯგუფში?
მადლობა ყურადღებისთვის