Презентацію підготував: інтерн 1-го року

Боковня Володимир Сергійович

Куратор : Кандидат медичних наук, Лікар-

хірург вищої категорії, доцент кафедри
хірургії та трансплантології Войтів
КИЇВ Ярослав Юрійович
2023
 Гострий перитоніт
-це гостре неспецифічне запалення очеревини,
викликане різними етіологічними факторами.

Причинні фактори:

▪ ускладнення запалення органів

гострого черевної малого тазу
позаочеревинного
порожнини, простору, перфорація
порожнистих та
органів;
▪ закриті і проникаючі
ушкодження органів черевної
порожнини, малого
тазу;

▪ післяопераційні перитоніти;

▪ первинні гематогенні і
криптогенні перитоніти (дуже рідко);
 Інфекція
Патогенез:
Запалення очеревини

Взаємодія бактерій з макрофагами та нейтрофілами - фагоцитоз

Медіатори запалення в кров ( цитокіни, інтерлейкіни,

комплемент,фактор некрозу пухлин, фактори згортання,
протеази, простагландини)

Системні порушення: Парез кишечника:

• Гіпертермія • Колонізація
• Вазодилятація Тканинна • Секвестація
• Гіповолемія гіпоксія • Водно-електролітні
• Гіперкоагуляція порушення
• Ацидоз • Гіпопротеінемія

Поліорганна недостатність
Патогенетичні зрушення при перитоніті:
⮚ постійне зростання больового
синдрому за рахунок запалення;
⮚ порушення волемічного
стану,гомеостазу; стану серцево-судинної і
мікроциркуляторної систем;
⮚ інтоксикаційний синдром;
⮚ порушення нервово-ендокринної регуляції та
обміну речовин;
⮚ поліорганна недостатність ;
Класифікація гострого перитоніту:
За походженням : первинний, вторинний, третинний.

Первинні перитоніти (1%) зумовлені первинним ураженням очеревини

мікроорганізмами, що проникнули гематогенним, лімфогенним шляхом
або по слизовій оболонці маткових труб.
Різновиди:
▪ спонтанний перитоніт у дітей
▪ спонтанний перитоніт у дорослих (після дренування асциту,
у хворих з цирозом, при тривалому використанні катетера для
перитонеального діалізу, внаслідок транслокації бактерій з піхви
через фолопієві труби)
▪ туберкульозний перитоніт

Проходить без порушення цілісності органів черевної порожнини

Є монобактеріальною інфекцією
Вторинний перитоніт (80-90%)
- гостра інтраабдомінальна інфекція, що виникає в результаті порушення
цілісності ШКТ
Різновиди:
▪ перитоніт викликаний перфорацією або деструктивними захворюваннями
органів черевної порожнини (гострий аппендицит, перфоративна виразка
шлунка і дванадцятипалої кишки, гострий холецистит, гостра кишкова
непрохідність та ін.);
▪ посттравматичний перитоніт внаслідок закритої травми чи проникаючих
поранень черевної порожнини;
▪ післяопераційний перитоніт.
 Третинний перитоніт
- рецидивуюча перитоніальна інфекція, яка
проявляється через 48 годин після адекватної санації
▪ Розвивається у важких, ослаблених хворих,
які перенесли декілька операцій на органах черевної
порожнини;
▪ Не проявляється вираженою
симптоматикою
перитонеальною
▪ Джерело перитоніту часто виявити не вдається;
▪ Не має конкретних способів
оперативного та
консервативного лікування ;
Класифікація гострого перитоніту:
За поширеністю:
❑ Місцевий – при локалізації запального
процесу в 1-2 ділянках черевної порожнини:
а) відмежований (запальний інфільтрат,
абсцесс);
б) не відмежований (обмежуючих зрощень
немає, але процес локалізується тільки в одній з
кишень очеревини);

❑ Розповсюджений :
а) дифузний (займає від 2 до 5
анатомічних ділянок);
б) загальний ( займає > 5 ділянок);
Загальна клініка
▶ Постійні ознаки перитоніту:
• болі в животі;
• болючість при пальпації живота;
• симптоми подразнення очеревини (Щоткіна- анемія, збільшена ШОЕ;
Блюмберга);
•м’язове напруження передньої черевної
стінки;
•зміна характеру дихання (почастішання,
відсутність дихальних рухів живота);
•підвищення температури, відставання
температури від пульсу;
• сухий та обкладений язик, спрага;
• нудота, блювання;
• здуття живота (більш пізній симптом);
• парез кишок, затримка газів і калу;
Залежить від фази перитоніту!
• болючість під час ректального дослідження;
•лейкоцитоз у крові, зсув лейкоцитарної формули
вліво;
•
• зміни сечі (білок, індикан, циліндри);
•обличчя Гіппократа (на пізніх стадіях
хвороби).
▶ Непостійні ознаки перитоніту:
•ексудат у черевній порожнині (виявляється не
завжди);
• гикавка;
• газ у черевній порожнині;
• дизуричні явища;
•пронос (у 3% випадків) при септичних
перитонітах.
Лице Гіппократа • риси обличчя загострені;
• очі та щоки запавші;
• бліда шкіра, з синюватим
відтінком;
• на шкірі - холодний піт;
Симптоми
Основні : Додаткові :
▪ Берштейна ( підтягування яєчка до зовн. отворуСимптом Спіжарного –зникнення печінкової тупості
пахвового каналу внаслідок скорочення мязів, якіі поява високого тимпаніту над печінкою
його піднімають)
Відсутність кишкових шумів :
▪ Менделя ( перкуторна болючість)
▪ симптом "домовинної тиші";
▪ Воскресенського (поява різкого болю в
здухвиннійправій ділянці при швидкому “шум плескоту” - симптом
▪
проведенні долонею по передній стінці
пацієнта)через сорочку Склярова; “шум падаючої краплі”
живота, ▪ Симптоми Ківуля- металевий відтінок перкуторного
▪ Щоткіна-Блюмберга
звуку
Симптом ножиці (невідповідність температури тіла
частоті пульсу)
Крик Дугласа ( болючість та нависання передньої
стінки прямої кишки та очеревини)
Симптом Промтова ( нависання заднього склепіння
та болючість при зміщенні шийки матки вверх;
Зниженний тонус сфінктера
Фази перитоніту:
Реактивна (перші 12-24 години) -
стадія
реактивності організму
відображає взаємодії сили інфекції і
Характеристика
результат
▶ Біль раптовий, різкий, постійний, що посилюються
при зміні положення тіла, кашлі, рухах;
▶ Поза вимушена
▶ Нудота, блювоння не часте, не
приносить полегшення;
▶ Язик сухий, тахікардія, часте
дихання, локальна
напруга мускулатури черевної стінки;
▶ Пульс прискорений (90-100 уд./хв.),
артеріальний тиск нормальний або знижений;
▶ Підвищується температура тіла ;
Реактивна стадія (перші 12-24 години)
▶ позитивні симптоми подразнення очеревини Щоткіна-Блюмберга та Менделя;
▶ Лейкоцитоз, зсув формули вліво, > ШОЕ, помірне підвищення глюкози й амілази,
тенденція до зменшення альбумінів і збільшення глобулінів, ознаки гіперкоагуляції
(порушення гомеостазу), наростання інтоксикації ;

Лікувальна тактика -
лікування захворювання, оперативне
перитоніт. (затримка що = викликало
утворення інфільтрату)
токсична стадія,
Токсична стадія ( 24-72 години з моменту виникнення
перитоніту)
Характеристика:
▶ Біль зменшується, захисне напруження м’язів
слабшає;
▶ Блювота частішає;
▶ Язик сухий, риси обличчя загострюються, синці під
очима;
▶ Пульс до 120 ударів за хвилину, знижується
артеріальний
Живіт здутий, перистальтика відсутня,
тиск. Дихання прискорене, поверхневе;
перестають відходити гази;
▶ Температура олігурія,підвищується
▶ Розвивається тіла гектична (38-39); вміст
▶ креатиніну і сечовини в крові. У сечі виявляють
білок, циліндри;
▶ Лейкоцитоз і зсув у формулі зростають;
Токсична стадія ( 24-72 години з моменту
виникнення перитоніту)
▶ позитивній симптом Щоткіна-Блюмберга по
всьому животі; симптоми Ківуля; симптом
Склярова ;
▶ Тяжка клініка = дія токсинів на нервову,
серцево-судинну та дихальну системи, печінку,
нирки, (поліорганна недостатність);
▶ Виникає паралітична кишкова непрохідность,
яка веде до порушення гомеостазу та всіх видів
обміну.
Тактика лікування - оперативне втручання
Термінальна стадія (після 72 годин
від початку захворювання)
Характеристика:
▶ адинамія, заторможеність,
дезорієнтація;
▶ Язик сухий, обличчя
Тахікардія 120-140 Гіппократа;
уд./хв., артеріальний тиск
▶ Дихання жорстке;
знижений.
▶ Наростає ацидоз. Виникає ускладнення –
дистрес-синдром ( шокова респіраторний легеня) із
недостатніст; гострою дихальною
▶ Живіт здутий, в акті дихання участі
не бере, не болючий.
Перистальтика кишечника відсутня "домовинна тиша";
▶ вираженого симптому Щоткіна-Блюмберга;
▶ При вагінальному та ректальному огляді можна визначити
наявність болючого скупчення рідини в дугласовому
просторі;
▶ наростають явища печінково-ниркової недостатності
(істеричність, загальмованість хворого, олігурія);
Термінальна стадія (після 72 годин від
початку захворювання)
▶ БХ крові : підвищення рівня білірубіну, трансаміназ,
сечовини, креатиніну, падіння рівня протромбіну,
альбуміну.
▶ ЗАК: зниження гемоглобіну та еритроцитів; кількість
лейкоцитів часто нормальна або навіть знижена поряд зі
значним зсувом вліво формули + токсична зернистість в
лейкоцитах (граничне напруження функції кісткового
мозку і системи мононуклеарних фагоцитів)
▶ У сечі білок, еритроцити,
виявляється циліндри,
нирковий епітелій.
▶ ДВЗ-синдром;
Причину виявити, як правило, не вдається.
Діагностика перитоніту
▶ Скарги;
▶ Анамнез: наявність у хворого захворювань, що
можуть стати причиною перитоніту - виразка шлунку
чи 12-ти палої кишки, холецистит, панкреатит,
відкрита чи закрита травма живота;
▶ Огляд ( шкіра, язик, положення);
▶ Об'єктивне обстеження (перкусія, пальпація та
ін.);
▶ Лабораторна діагностика;
▶ Інструментальна;
Лабораторна Інструментальна
діагностика діагностика
❑ Клінічні аналізи крові та сечі. ❖ Оглядова рентгенографія черевної порожнини

❑ Глюкоза крові. ❖ УЗД органів черевної порожнини

❑ Група крові та її резус-належність. ❖ КТ

❑ Хлориди, білки крові, АЛТ, АСТ, ЛФ, креатинін та ❖

ЕКГ залишковий азот.
❖ Діагностична лапароскопія,
лапароцентез (у сумнівних випадках)
 Оглядова рентгенографія черевної
порожнини
Виявляють:
▶ газ в кишечнику
▶ симптом “органних труб” - дуговидно
або вертикально розташовані роздуті
газом петлі тонкої кишки

▶ при перфорації чи травматичному

пошкодженні порожнистого органу
вільний газ під куполом діафрагми –
пневмоперитонеум
▶ горизонтальні рівні рідини, чаші
Клойбера ( більше для 2 фази)
▶ симптом ” Керкрінгових
складок”–
поперечна посмугованість
кишок ( більше для 2 фази)
▶ вихід контрастної рідини за межі
порожнини органу при вживанні
контрасту через рот чи введенні через
пряму кишку
чаші Клойбера
УЗД, КТ
▶ КТ – діагностують абсцеси, деструкцію
органів, наявність рідини в черевній
порожнині
▶ УЗД - визначають рідину в черевній
порожнині, газ та рідину в кишках і
навіть гострий запальний процес в
органах

1– потовщення стінки тонкої кишки

за рахунок накладання фібрину;
2– вільна рідина в черевній
порожнині неоднорідного характеру
Інвазивні методи:

▶ Пункція черевної порожнини (

через заднє склепіння у жінок)
▶ Лапароцентез – через
введення у ЧП метою
троакар
визначення
пошукового
рідини в черевній
катетера
порожнині, а
її зколір та характер
можуть навіть джерело перитоніту
визначити
жовчі, крові, частки їжі)
(домішки
▶ Лапароскопія -
підтверджується діагноз
перитоніту; визначається характер випоту
та виявляється захворювання органу, що є
джерелом перитоніту ; ліквідація джерела (
зашити перфоративний отвір, видалити
орган)
▶ Мікролапаротомія та діагностична
лапаротомія при неможливості виключити
перитоніт
 Диференціальна діагностика
Перитоніт у першу чергу необхідно віддиференціювати від захворювань, за
яких операція не показана:
Ниркова колька
▪ різкі болі в животі,нудота, блювота, парез кишечника, захисна
напруга м’язів черевної стінки , підвищення температури. Але:

▪ Біль виникає раптово на фоні доброго самопочуття, в поперековій

ділянці або в підребер’ї

▪ Хворий неспокійний, безперервно змінює положення тіла в ліжку.

▪ Дизуричні розлади, позитивний симптом Пастернацького та

поява еритроцитів в сечі.

▪ При оглядовій урографії та УЗД підтверджується захворювання нирки та

сечовика.

Серцево-судинні захворювання, стенокардія, інфаркт міокарду

(абдомінальна форма)
▪ болі в животі, напруга м’язів живота та парезу кишечника. Але:
▪ біль в животі не стійка, більше болить серце.

▪ Часті колапси, тахікардія, характерні зміни на ЕКГ . Мало виражені зміни в

Диференціальна діагностика
Пневмонія і базальний плеврит
▪ подразнення міжреберних нервів та плеври= біль в
животі , повторні блювоти та здуття живота. Напруга
м’язів та розлита болючість в епігастральній ділянці.
Підвищується температура та лейкоцитоз. Але:
▪ Порушення зовнішнього дихання: часте дихання, задуха. При
аускультації чути хрипи, при перкусії притуплення
перкуторного тону.
▪ Діагностика рентгенологічне обстеження легень - затемнення
легень, обмеження її в диханні, наявність рідини в
плевральних порожнинах
Токсикоінфекції
▪ диспептичні розлади (блювота, нудота,пронос) Але:
▪ передують появі болі в животі

▪ Живіт м’який, здуття живота та симптоми

подразнення очеревини відсутні.

▪ Клініка спокійна. Швидко наступає покращення

після проведення дезінтоксикаційної терапії.
Прогнозування важкості перебігу
перитоніту
“Золотим стандартом” для
оцінки важкості стану хворих і
динаміки патологічного процесу
є шкала APACHE II .
Заснована на аналізі даних
вимірів 12 фізіологічних і
лабораторних параметрів.
Бал APACHE II (сума А+Б+В)

А. Бал гострих патофізіологічних змін -

сума значень 12 показників
 Лікування гострого перитоніту
Хірургічна операція
Показання:
▪ Клінічні прояви перитоніту
▪ Результати УЗД, рентгенобстеження
▪ Правило Коупа: у животі сильний біль,що раптово виник і триває >6 годин ( ознака “гострого живота”)
▪ Правило Лежара - у хворого 3 ознаки: наростання болю в животі, подразнення очеревини, частішає
пульс
▪ Збільшена величина внутрішньочеревного тиску
 Передопераційна підготовка
!!В токсичній та термінальній стадіях повинна
проводитись в відділеннях інтенсивної терапії та
реанімації.
Включає:
▶ Боротьба з болем
▶ Інтраназальна оксигенація
▶ Правило “3 катетерів” ( центральний, сечовий,
шлунок- назогастральна декомпресія з активною
аспірацією вмісту шлунка, тонкої кишки)
▶ Місцева гіпотермія ( холод на черевну стінку)
▶ Корекцію порушень гомеостазу,гіповолемії,
електролітних порушень, кислотно-основного обміну
та ін.
▶ Корекція серцевосудинної та дихальної систем.
▶ Антибактеріальна терапія (за 40 хв до операції)
▶ Премедикація
Оперативне втручання
Доступ – серединна лапаротомія
Основні етапи операції:
⮚ ревізія черевної порожнини;
⮚ усунення джерела перитоніту; санація
черевної порожнини (до “чистої води”); (розчин
нітрофуралу 0,02% в розчині натрію хлориду 0,9%)
⮚ інтубація кишок; (відмова від інтубації кишечника
може бути зумовлена або реактивною фазою перитоніту
та відсутністю фібринних плівок в черевній порожнині,
або вкрай важким станом, коли планується програмована
релапаротомія через 12-24 години)
⮚ дренування черевної порожнини;
( здійснюється при розповсюдженому перитоніті
трубками із чотирьох- шести контрапертур)
 Лікування важких форм перитоніту
Методи: лапаростомія і програмованна релапаротомія
Інтервал між оперативними втручаннями після першої операції 1 доба.
Покази до планової релапаротомії (повторна операція) встановлюють
під час першої операції :
• поширений фібринозно-гнійний або каловий перитоніт;
• неможливість одномоментної ліквідації джерела перитоніту;
•вкрай важкий стан хворого, який унеможливлює виконання операції
одномоментно в повному об’ємі;
• стан лапаротомної рани, яка не дозволяє закрити дефект передньої
черевної стінки;
• синдром інтраабдомінальної гіпертензії.

Закінчення режиму програмованих релапаротомій є:

⮚ ліквідація джерела перитоніту;
⮚ прозорий серозний ексудат;
⮚ наявність стимульованої або спонтанної перистальтики тонкої кишки;
⮚ відсутність поширеного гнійно-некротичного ураження
операційної рани або передньої черевної стінки.
Абсолютними показами
до лапаростомії:
▶ ознаках анаеробного інфікування черевної
порожнини і заочеревинного простору,
▶ неможливості звести краї лапаротомної
рани внаслідок вираженої флегмони
передньої черевної стінки,
▶ синдром інтраабдомінальної
гіпертензії

Терміни ліквідації лапаростоми

визначаються важкістю стану хворого. При
явищах серцевої та дихальної недостатності,
парезі кишок, інтраабдомінальній гіпертензії
вищій 20 мм рт.ст., повне закриття черевної
порожнини доцільно відкласти до стабілізації
стану хворого.
Післяопераційний період:
Проводять:
▶ корекцію гемодинаміки;
▶ корекцію водно-електролітного
балансу і метаболічних порушень;
▶ забезпечення енергетичних і
пластичних потреб організму;
▶ забезпечення нормального газообміну і
усунення порушень мікроциркуляцій;
▶ антибактеріальну терапію;
▶ детоксикаційну терапію;
▶ ліквідація функціональної кишкової
недостатності;
▶ підвищення резистентності організму;
▶ симптоматична терапія.
Ускладнення
А. Внаслідок перитоніту та причини його розвитку:
а) гіповолемічні розлади;
б) поліорганна недостатність;
в) динамічна непрохідність кишок.
Б. При наявності операції післяопераційні
ускладнення обумовлені як перитонітом, так і
причиною, яка його викликала:

а) З боку об’єкту операції – нагноєння рани,

неспроможність швів анастомозу при резекції кишки,
гостра спайкова непрохідність.

б) З боку черевної порожнини –абсцеси черевної порожнини,

спайкова хвороба.

в) З боку інших органів та систем – пневмонія, серцево-

судинні порушення, поліорганна недостатність,
тромбоемболічні ускладнення.
Дякую за увагу!