Professional Documents
Culture Documents
אנטומיה א'
בית חזה
קיר חזה קדמי וחגורת הכתפיים
עצמות חגורת הכתפיים ( )Pectoral Girdleוהזרוע
חגורת הכתפיים מתחברת אל השלד האקסיאלי דרך מפרק סינוביאלי
בודד.
Compartment
:Syndromeמצב של לחץ בתוך Fascial Compartment
(=חלק בפציה שמכיל שרירים ועצבים) .נפוץ בעיקר בגפה
העליונה/התחתונה וגורם ללחץ כבד על כלי הדם והעצבים
ללא יכולת ניקוז .יכול להיגרם מפציעה טראומתית (תאונת
דרכים) או מאימונים מוגזמים.
כל צינור חלב מנקז את החלב מ 15-עד 20אוניות ( ,)Lobulesוכל אונית מכילה 10-100נאדיות ( ,)Alveoliשהן היחידות
המייצרות את החלב.
הרקמה מכילה שרירי חזה ,בעיקר Serratus Anteriorומופרדת משריר ה Pectoralisע"י פציה עמוקה .כמות קטנה של
פציה רפה מפרידה בין החזה לבין פציה העמוקה ,מה שמאפשר תנועה חופשית.
כמות השומן המקיפה את הבלוטות קובעת את גודל השד .לגברים יש מבנה בסיסי של רקמת שד.
זנב השד ( )Axillary Tailקפל שממשיך לאזור בית השחי ,חשוב לניקוז לימפטי
#בדיסקציות מתעלמים מהשד כי הפורמלין לא מיטיב איתו -הרקמה הצטמקה ,בד"כ מסירים את כולה ביחד עם העור.
קלביקולה .1
סטרנום .2
צלעי/קוסטלי .3
–A
:Arm Adductionמתיחה למטה ע"י הראש התחתון הקוסטלי והראש הסטרנלי .1
:Arm Flexionהרמה ע"י הקלביקולה .2
:Arm Medial Rotationע"י הראש הסטרנלי .3
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
– Oצלעות 3-5
Cephalic Vein וריד שטחי שנע בצד הלטרלי של הזרוע .וריד חשוב (עד המאה ה 16היו מנקזים דם מאנשים דרכו כדי
לרפא מחלות ראש-צוואר ( = Cephalusראש)
שריר הדלתא ( )Deltoidשריר עבה וחזק העוטף את הכתף ונותן לה את צורתה המעוגלת.
Subclavius )3
– Oהצלע הראשונה והסחוס
–A
–A
מצמיד ושומר את הסקפולה קרוב לבית החזה האחורי במנוחה ובתנועה של הכתף .1
תמיכה ב ( Protractionתנועה של איגרוף ,נקרא גם – )The Boxers' Muscleדוחף את הסקפולה קדימה .2
סיבוב סקפולה כלפי מעלה .3
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
מדיאלית ואנטריורית באמצעות סחוס היאליני לעצם החזה ( )Sterunumבעלת צורה שטוחה ומקושתת.
מדיאלית ופוסטריורית הצלעות מתחברות אל 12חוליות החזה (חוליות תורקאליות).
בהיקפו ,חלל בית החזה מוגבל ע"י קירות בית החזה (:)Thoracic Walls
מרווח בין צלעי המרווח בין הצלעות ,מכיל שרירים ,קרומים ,כלי דם ועצבים.
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
הזווית הסטרנלית ( )Sternal Angleהחיבור בין המנובריום לגוף הסטרנום (האזור הבולט בבית החזה) .נקודת ציון
חשובה לספירת צלעות וזיהוי מבנים בתוך בית החזה.
החלק האחורי של כל צלע מורכב מסחוס צלעי ( ,)Costal Cartilageאשר תורם לניידות ולאלסטיות של קיר בית החזה.
הסחוסים הצלעיים הם קטנים ,מכסים רק את קצות הצלעות.
( Xiphisternal Jointמפתח הלב) הגבול העליון של הכבד והגבול התחתון של הלב – מציין את מיקום הסרעפת.
הגנה :כלוב הצלעות מגן על האיברים הריאות ,הלב וכלי דם גדולים .בנוסף ,ישנם איברים בטניים כמו הכבד,
הטחול ,החלקים העליונים של הכליות שמוגנים ע"י בית החזה.
תמיכה :בית החזה מסייע לתמיכה ותנועתיות – שרירים בין בית החזה לגפיים ,לצוואר .המדיאסטינום למשל
משמש כתעלה למבנים שעוברים בין חלק גוף אחד לאחר דרך בית החזה או מבנים שמחברים את בית החזה לשאר
הגוף (הוושט.)Thoracic Duct, Vagus Nerve ,
סיוע בנשימה :בית החזה מכיל את הריאות ומספק סביבה מכאנית נחוצה ע"י הסרעפת ,קירות בית החזה
והצלעות .תנועות מעלה ומטה של הסרעפת ושינויים בקירות הלטרליים והאנטריוריים של בית החזה נגרמים ע"י
תנועת הצלעות – מה שמשנה את נפח בית החזה .כל פגיעה במפרקים מקשה על הנשימה ומכאיבה.
צורת בית החזה האנושי (דמוי חבית – האזור הרחב במפגש עם איברי הבטן) דומה מאוד לזו של השימפנזה מהסיבה
שאנחנו הולכים על ,2לכן חייבים שהאגן ובית החזה יתכנסו לאותו העובי בערך.
ישנם שני פתחים ( ,)Aperturesעליון ותחתון .הפתח העליון קטן יותר מהתחתון (כ
6.5ס"מ על 1ס"מ ,צורת כליה):
גבול עליון של בית החזה :הפתח בחלקו העליון של חלל בית החזה הוא הThoracic
Inlet/Superior Thoracic Aperture פתח עליון צר ,הוא פתוח וממשיך את הצוואר
-בו עוברים כלי דם בין ראש-צוואר ,הושט ,קנה הנשימה ,עצבים מהמוח – אין פאציות
שמכסות אותו .מוקף בעיקר באלמנטי שלד .המישור של הפתח העליון הוא אלכסוני
ופונה מעט קדימה .גבולותיו:
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
גבול תחתון של בית החזה :הפתח בחלקו התחתון של בית החזה נקרא Thoracic Outlet/Inferior Thoracic Aperture
והוא מכוסה בשריר הסרעפת ,המפריד בין חלל הבטן ואיבריה לבית החזה ואיבריו ,אך ישנם חורים שמאפשרים מעבר מבית
החזה לבטן ולהיפך .גבולות:
סוגי מפרקים
Costovertebral Joints מפרקים בין הצלעות לחוליות .צלע טיפוסית מתפרקת עם:
גופי החוליות הסמוכות ליצירת מפרק עם ראש הצלע :שני הפאצטים בראש הצלע מתפרקים עם: .1
ה Superior Facet-שבגוף החוליה בעלת אותו המספר א.
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
המפרקים בין הצלעות לחוליות מאפשרים ביחד עם רצועות את התנועתיות של הצוואר והצלעות (בין היתר הכרחי לנשימה
– לשינוי נפח חלל בית החזה).
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
Manubriosternal & Xiphisternal Joints מפרקים בין המנובריום וגוף הסטרנום ובין גוף הסטרנום והXiphoid-
.Processבד"כ מפרקים אלו הם .Symphyses
ישנה תנועה מועטה מאוד בין המנובריום וגוף הסטרנום בעת הנשימה.
המפרק בין גוף הסטרנום וה Xiphoid Process-בדרך כלל מתגרם עם הגיל.
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
מבנה הצלעות
צוואר הצלע ( )Neckהוא אזור שטוח בעצם שמפריד את ראש הצלע מגוף הצלע ( )Body/Shaftהחלק השטוח שפונה
אנטריורית ולטרלית ,מכיל משטחים חיצוניים ופנימיים .ראש הצלע מתחבר אל גוף הצלע באמצעות צוואר הצלע שמסתיים
בבליטה גרמית עגולה הנקראת .Tubercleלבליטה שני אזורים:
אזור מפרקי מדיאלי ( )Articular Partמדיאלי ,מתחבר ב Oval Facet-עם ה Transverse Process-של החוליה .1
התואמת.
אזור לא מפרקי ( )Non-Articular Partמתחבר עם הזיז הרוחבי של החוליה בעזרת רצועה הנקראת .2
.Costotransverse Ligament
הקצה העליון של גוף הצלע חלק ומעוגל ,בעוד שהקצה התחתון חד יותר .הוא מתכופף קדימה לטרלית ל Tubercle-באתר
שנקרא הזווית ( .)Angleבנוסף ,יש לו טוויסט עדין סביב הציר האורכי כך שהמשטח החיצוני של החלק האנטריורי של גוף
הצלע פונה במידה מסוימת סופריורית לחלק הפוסטריורי .בחלקו הפנימי-תחתון של גוף הצלע נמצא הIntercostal-
Grooveשמשמש להגנה על כלי הדם והעצבים הבין-צלעיים.
למעט שתי הצלעות התחתונות ,כל הצלעות מתחברות אל עמוד השדרה במפגש בין שתי חוליות סמוכות (באזור
הדיסק בהבינחולייתי) .בקצה המתחבר עם החוליות מצוי ראש הצלע אשר מחולק לשני משטחים מפרקיים (Articular
:)Facets
צלע :1צלע שטוחה ,במישור ההוריזונטלי ויש לה משטחים רחבים – עליון .1
ותחתון .מהמפרק עם חוליה ,T1הצלע גולשת מתחת לחיבור עם המנובריום.
ראש הצלע מתפרק רק עם גוף חולייה של T1ולכן ישנו משטח ארטיקולרי אחד
בלבד.
כמו שאר הצלעות ,ל Tubercle-יש Articular Facetעם הTransverse- -
.Process
המשטח העליון של הצלע מאופיין ב Tubercleשונה בשם Scalene -
,Tubercleאשר מפרידה שני Smooth Groovesשחוצים את הצלע באמצע
גוף הצלע .ה Grooveהקדמי נגרם מה Subclavian Vein-והאחורי מה-
.Subclavian Arteyמאחורי ומלפני השקעים הללו הגוף מוחזק ע"י חיבורים
לשרירים ורצועות.
צלע :2צלע שטוחה ,כמו צלע .1בעלת מפרק עם עמוד השדרה בצורה .2
טיפוסית.
צלע :10לראש של צלע 10מפרק יחיד עם החולייה .T10 .3
צלעות :11-12לצלעות מפרק רק עם גופי החוליות T11-T12בהתאמה ,ואין להם צוואר או .Tuberclesשתי .4
הצלעות קצרות ,בעלות מעט קימור ומכוונות אנטריורית.
,Intercostal Nervesעורקים וורידים נמצאים ב Costal Groove-לאורך ה Inferior Margin-של הצלע שמעל ועוברים
במישור שבין שתי השכבות הפנימיות של השרירים.
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
בכל מרווח ,הוריד הוא המבנה הסופריורי ביותר ולכן הגבוה ביותר ב .Costal Groove-העורק אינפריורי לוריד,
והעצב אינפריורי לעורק ובד"כ אינו מוגן ע"י ה .Groove -לכן ,העצבים הם המבנה הכי בסיכון כאשר חפצים
מנקבים את החלק העליון של מרווח בין צלעי .וריד >> עורק >> עצב.
סעיפים קו-לטרליים קטנים של ה Intercostal Nerves -העיקריים וכלי דם בד"כ נוכחים סופריורית לצלע שמתחת.
Endothoracic Fascia שכבה של רקמת חיבור רפה מתחת למרווחים הבין צלעיים והצלעות ,שמפרידה את המבנים
הללו מהפלאורה .מכילה כמויות משתנות של שומן.
שטחית יותר למרווחים הבין צלעיים ישנה Deep Fascia, Superficial Fasciaוהעור.
שרירים המקושרים עם הגפיים העליונות והגב מונחים על המרווחים הבין צלעיים.
Intercostal Muscles שלושה שרירים שטוחים שנמצאים בכל חלל בין צלעי ועוברים בין צלעות סמוכות 3 -שכבות
עיקריות של שרירים בין צלעיים ,אשר מעוצבבות ע"י ה Intercostal Nerves-הקשורים .כקבוצה ,תפקידם לספק תמיכה
למרווחים הבין צלעים במהלך הנשימה ,יכולים להזיז את הצלעות.
External Intercostal Muscles 11זוגות השרירים השטחיים ביותר ,בעלי סיבים אלכסוניים שיורדים קדימה .1
ולמטה – מגבול תחתון של צלע אחת עד הגבול העליון של הצלע שמתחתיה – כך בין כל מרווח .השרירים נמשכים
מה Tubercleשל הצלע מאחורה ועד למפרק בין העצם לסחוס של הצלע .ההמשך של השרירים עד הסטרנום הוא
ממבראנה בשם ,External Intercostal Membraneרקמת חיבור דקה אליה השריר מחובר אנטריורית.
מיקום :השריר קיים מהאזור הלטרלי (אזור ה Tubercles-של הצלעות) ואחורה עד החוליות (עד הסחוסים
הצלעיים).
:Superior Attachmentשוליים תחתונים של הצלע מעל
:Inferior Attachmentשוליים עליונים של הצלע מתחת
תפקיד :סיוע בנשימה ,בשאיפה מאומצת כאשר הוא מזיז את הצלעות מעלה.
עצבוב.T1-T11 Intercostal Nerves :
Internal Intercostal Muscles 11זוגות שרירי השכבה האמצעית ,כיוון הסיבים ב 90מעלות לשכבה .2
החיצונית – הולכים למטה ואחורה -יורדים מה( Grooveזווית הצלע – איפה שהיא מתקמרת ופונה קדימה)
שבחלק התחתון של צלע אחת לקצה העליון של הצלע שמתחת) .השכבה ממשיכה מדיאלית לכיוון עמוד השדרה
כ.Internal Intercostal Membrane-
מיקום :מתחיל מהסטרנום ונמשך אחורנית עד זווית הצלע.
:Superior Attachmentקצה אניפריורי-לטרלי של ה Costal Groove-של הצלע מעל
:Inferior Attachmentשוליים עליונים של הצלע מתחת ,עמוק ביחס לחיבור של הExternal Intercostal-
Muscleבאותו המרווח
תפקיד :סיוע בנשיפה ע"י תמיכה בחלל בין צלעי והזזת הצלעות למטה.
עצבוב.T1-T11 Intercostal Nerves :
Innermost Intercostal Muscles השרירים העמוקים ביותר ,בדיוק באותו הכיוון של ה ,Internalהיכולת .3
להבדיל ביניהם נובעת מכך שבין ה Innermostעוברים כלי דם ועצבים בין צלעיים .ניתן לראות אותם בעיקר
בחלקים הלטרליים של קירות בית החזה .יוצאים מהמשטחים הפנימיים של צלעות סמוכות.
מיקום :נמצא רק בצדדים של הצלעות ,לא מכסה את כלוב הצלעות.
:Superior Attachmentהקצה המדיאלי של ה Costal Groove-של הצלע מעל
:Inferior Attachmentהמשטח הפנימי של השוליים העליונים של הצלע מתחת
תפקיד :פועל ביחד עם הInternal Intercostal Muscles-
עצבוב. T1-T11 Intercostal Nerves:
Transversus Thoracis Muscle שריר שנמצא עמוק לקיר הקדמי של בית החזה ,באותה השכבה של ה.Innermost
מיקום :עובר סופריורית ולטרלית ונאחז בשוליים התחתונים של הסחוס הצלעי של צלעות .3-6עמוקים יותר ל-
.Internal Thoracic Vessels
:Superior Attachmentהשוליים התחתונות והמשטחים הפנימיים של הסחוסים הצלעיים של צלעות 2-6
:Inferior Attachmentהחלק האינפריורי של המשטח העמוק של הסטרנום Xiphoid Process ,וסחוסים צלעים
של צלעות .4-7
תפקיד :יתכן שמסייע בהורדת הצלעות וכך לנשימה (תפקידו לא לגמרי ידוע) .השריר מחזיק את Internal Thoracic
Vesselsבצמוד לבית החזה ,אלו שעוברים משני צידי הסטרנום.
עצבוב.Intercostal Nerves :
Subcostales Muscle שריר באותה השכבה כמו שרירי ה .Innermostיוצא מהמשטח הפנימי של הצלע ונאחז במשטח
הפנימי של הצלע השנייה או השלישית מתחתיה .סיבים מקבילים ל .Internal Intercostal -קיימים יותר בחלקים
התחתונים של קיר בית החזה האחורי.
מיקום :מה Angle-של הצלעות למיקומים מדיאליים יותר בצלעות מתחת.
:Superior Attachmentהמשטח הפנימי של הצלע (צלעות תחתונות)
:Inferior Attachmentהמשטח הפנימי של הצלע שמתחתיה או שתיים מתחתיה.
תפקיד :מבצע Depressionלצלעות.
עצבוב.Intercostal Nerves :
בציור מימין :מבט על הצד הפנימי של הקיר הקדמי של בית החזה (.)Anterior View
לשים לב ל:
צלעיים (מספר המרווח כמספר הצלע העליונה הבונה אותו) ואזור ה- המרווחים הבין11 ,בפן האחורי של בית החזה
: שיוצאים ממקורות שוניםPosterior Intercostal Arteries) מקבלים דם מה12 (מתחת לצלעSubcostal
Costocervical Trunk-צלעיים הראשון והשני (בכל צד) מקבלים אספקת דם מהפיצולים של ה-המרווחים הבין .1
. (מספק דם לגף עליון) שהוא סעיף מהקשת האורטיתSubclavian Artery-אשר הינו סעיף של ה
Brachiocephalic Trunk- מתפתל מהSubclavian Artery ה:בצד ימין
Aortic Arch >> Brachiocephalic Trunk >> Subclavian Artery >> Costocervical Trunk >>
Posterior Intercostal Artery
. הוא התפצלות ישירה מהקשת האורטיתSubclavian Artery- ה:בצד שמאל
Aortic Arch >> Subclavian Artery >> Costocervical Trunk >> Posterior Intercostal Artery
אשר מתפצלים ישירותPosterior Intercostal Arteries - מקבלים אספקת דם מה3-11 צלעיים-המרווחים הבין .2
.)Descending Aorta( מהאורטה היורדת
Internal- אשר מתפצלים מהAnterior Intercostal Arteries -אספקת הדם לפן הקדמי של בית החזה היא מה
: שעוברים משני צידי עצם הסטרנוםSubclavian Arteries שהם סעיפים של ה,Thoracic Arteries
.Internal Thoracic Artery- מתפצלים ישירות מה1-6 המרווחים הבין צלעיים העליונים .1
Aortic Arch >> Subclavian Arteries >> Internal Thoracic Arteries >> Anterior Intercostal Arteries
- המתפצלים מהAnterior Intercostal Arteries- מקבלים אספקת דם דרך ה7-9 המרווחים הבין צלעיים .2
.6 מאחורי סחוס צלעInternal Thoracic Artery- שמתפצל מסעיף של הMusculophrenic Artery
Aortic Arch >> Subclavian Artery >> Internal Thoracic Artery >> Musculophrenic Artery >> Anterior
Intercostal Arteries
Posterior שמספקת דם לAorta ה: למרווחים הבין צלעיים שני כלי דם גדולים שהם המקור לאספקת הדם:לסיכום
.Internal Thoracic Artery ולCostocervical Trunk שמתפצל לSubclavian Artery והIntercostal Arteries
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
בצד ימין :הצד הימני מתנקז אל ה Azygos Vein-שעולה מאזור הבטן בצד הימני של גופי החוליות התורקאליות.
בצד שמאל:
המרווחים הצלעיים התחתונים 9-11מתנקזים אל ה Hemiazygos Vein-שעולה מאזור הבטן (נוצר מהמפגש של .1
Left Subcostal Veinוה )Ascending Lumbar Veins-בצד השמאלי של גופי החוליות התורקאליות .T9-T12
בגובה חולייה T9ה Hemiazygos Vein-פונה ימינה ומתנקז אל ה.Azygos Vein-
Ascending Lumbar Veins & Left Subcostal Vein >> Hemiazygos Vein >> Azygos Vein
המרווחים הבין צלעיים 2-3/4מתנקזים אל ה Left Superior Intercostal Vein-אשר מתנקז אל הLeft- .2
Brachiocephalic Veinאו אל ה Accessory Hemiazygos Vein-שמתחבר ל Azygosבגובה חולייה .T8
>> Left Superior Intercostal Vein >> Left Brachiocephalic Vein or Accessory Hemiazygos Vein
Azygos Vein
המרווח הצלעי הראשון 1מתנקז במקרים רבים ישירות אל ה Brachiocephalic Veins-התואמים .ה- .3
Brachiocephalic Veinsנוצרים ע"י המפגש בין ה( Subclavian Vein-מנקז דם מגף עליון) והInternal Jugular-
( Veinמנקז דם מראש-צוואר).
Subclavian Vein & Internal Jugular Vein >> Brachiocephalic Veins
ה Azygos Veinמתחבר בסופו של דבר ל .Superior Vena Cava-ה Superior Vena Cavaנוצרת מR&L Brachiocephalic
( Veinsב CTניתן לראות שהשמאל הרבה יותר ארוך מהימני) ומה.Azygos Vein
הסעיף הקדמי ( )Ventral/Anterior Ramiשל T1-T11הופך להיות העצב הבין צלעי ( ,)Intercostal Nerveהוא
זה שעובר במרווחים הבין צלעיים ומקבל עצבוב מה Sympathetic Trunkדרך ה.Rami Communicantes
עצבים בין-צלעיים טיפוסיים רצים לאורך ועל הממבראנה הבין-צלעית הפנימית ( .)Internal Intercostal Membraneיש
להם מספר סעיפים אופייניים:
Rami Communicantes סעיפים המקשרים בין השרשרת הסימפתטית ( )Sympathetic Trunkלעצבים הבין .1
צלעיים.
Collateral Branches מתפצלים קרוב לזווית הצלע ועוברים סמוך לגבול העליון של הצלע התחתונה .מעצבבים .2
את הפלאורה (קרום הריאה) ואת השרירים הבין צילעיים – ה – Internal & Innermost Intercostal-מספקים
להם עצבוב מוטורי.
Lateral Cutaneous עצבוב עורי של צד בית החזה והבטן .מתפצלים לסעיפים .Anterior & Posterior .3
קדמית ,העצבים הבין-צלעיים נקראים על גבי השריר .Internal Intercostasבאזור עצם החזה העצבים פונים .4
קדימה ונקראים Anterior Cutaneous מתפצלים משני צידי הסטרנום ל Lateral & Medialומעצבבים את העור
בפן הקדמי של בית החזה והבטן.
מאחר וכל עצב בין-צלעי מעצבב סנסורית אזור מוגדר ותחום של העור ( ,)Segmental Innervationsבמקרה של חבלה
לעמוד השדרה ניתן לזהות את החולייה שנפגעה.
ה Intercostal Nerve -הראשי עובר בחלק העליון של הצלע התחתונה שבונה את המרחב .כשהעצב מגיע לסיבי
בית החזה הוא נותן סעיף עורי ( )Lateral Cutaneousומגיע לעור והבטן .העצב ממשיך קדימה יחד עם הCostal-
.Groove
העצבוב דרך העצבים האינטרקוסטליים הוא גם מוטורי ,גם סימפטטי וגם סנסורי .מתוך הIntercostal Nerve
נראה פיצולים לתוך השרירים הבין-צלעיים.
בחלק החיצוני :הממבראנה הבין צלעית ( )Intercostal Membraneמכסה את החלק האחורי של בית החזה.
בחלק הפנימי Endothoracic Fascia :מפרידה בין אזור בית החזה והריאות( .בציור :כאילו הסרנו אותה ,ונראה את
כלי הדם ע"ג ה.Internal Intercostal Membrane
כלי דם ועצבים עוברים בחלק התחתון של הצלע העליונה שיוצרת את המרווח ונכנסים בין הInternal Intercostal-
Muscleוה.Innermost Intercostal Muscle-
העורקים והורידים הקו-לטרליים ( )Collateral Intercostal Arteries & Veinsמתפצלים מיד עם הכניסה לCostal-
Grooveבין שני השרירים – יש גם עצב ,עורק וגם וריד קולטרליים שגם כן בד"כ שומרים על סדר קבוע :העליון – עצב,
האמצעי – עורק ,התחתון – וריד .הסדר הוא קבוע ,אין ווריאביליות** .לעשות כאן סדר**
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
הסרעפת ()Diaphragm
הסרעפת ( )Diaphragmמחיצה כיפתית בצורת מצנח (דו כיפתי) הבנויה מרקמת
שריר ורקמת חיבור דקה המפרידה בין חלל בית החזה לבטן .הסרעפת מכסה את
הפתח התחתון של בית החזה.
אזורי תחל:
בצד ימין :ה Cruraארוכה מהשמאלית והחיבור הוא לגופי החוליות ,L1-L3/L4כלומר לשלושה או ארבעה גופי
חוליות ,לדיסקים הבין חולייתיים ול.Anterior Longitudinal Ligament-
בצד שמאל :ה Crura-מתחברת לגופי החוליות L1-L2כמו גם לדיסקים הבינחולייתיים ולAnterior-
.longitudinal Ligament
הגבולות המדיאליים של ה Crura-הימנית והשמאלית מקיפים את האספקט הקדמי של האורטה ומתחברים
ביניהם בחלק המרכזי ליצירת טבעת הנקראת Median Arcuate Ligamenועוטפת את האורטה היורדת
(עוברת מבית החזה אל הקטן באזור זה).
אזורי אחז:
פתחים בסרעפת
מבנים צריכים לעבור בין הבטן לבית החזה .לשם כך ,ישנם 3פתחים
עיקריים:
פעולות הסרעפת
שריר נשימה :בעת כיווץ ,הסרעפת מושכת מטה את .1
הגיד המרכזי ובכך גדל המימד הורטיקלי של בית החזה.
סיוע בעשיית צרכים ולידה :כיווץ שריר הסרעפת .2
מסייע לשרירי הבטן לעלות את הלחץ התוך בטני בעת
עשיית צרכים ולידה.
תמיכה בעמוד השדרה :בעת עצירת הנשימה לאחר .3
שאיפה עמוקה ,הסרעפת מקובעת וע"י כך מסייעת לשרירי הבטן לעלות את הלחץ התוך בטני בשמירה על יציבות
עמוד השדרה בעת כפיפה או הרמת משאות כבדים.
סיוע בהזרמת דם ולימפה :ירידת הסרעפת בעת כיווצה גורם לעלייה בלחץ התוך בטני ולירידה בלחץ בתוך בית .4
החזה .שינויי לחץ אלו דוחפים את הדם ב IVC-כלפי מעלה אל העלייה הימנית בלב .באופן דומה ,נדחף נוזל
הלימפה מאזור הבטן אל בית החזה דרך ה.Thoracic duct -
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
במנח הנייטראלי ,כשנמצאת למעלה – יש לחצים מסוימים בבית החזה והבטן
כשיורדת למטה – הלחץ בבית החזה יקטן ,ובבטן יגדל
אם הלחץ בבטן עולה – עוזר ללידה ,צרכים ,תמיכה של העמוד שדרה (אין מבנה גרמי בבטן לכן הגדלת הלחץ
מסייעת בהגדלת הטונוס של הבטן).
הפרשי הלחצים מאפשרים הזרמת דם בורידים כלפי מעלה וגם של הלימפה – אחרת הדם לא יזרום.
Visceral Pleura צמודה לריאה ועוטפת אותה ,לא ניתן להפריד בין הפלאורה .1
הויסראלית והריאה.
Parietal Pleura צמודה לקירות בית החזה ,המדיאסטינום והסרעפת ,אותה ניתן .2
להפריד ולראות כרקמה משוחררת.
הריאה מכוסה ע"י שתי שכבות הפלאורה .בין שתי הרקמות נמצא החלל הפלאורלי ( )Pleural Cavityשמכיל מעט מאוד נוזל
סיכה ( , )Serous Pleural Fluidחשוב ע"מ לאפשר את ההחלקה של הריאות (של שתי השכבות אחת על השנייה – אנחנו כל
הזמן מרחיבים ומקטינים את בית החזה והחומר מאפשר תנועה חלקה) .שני הקרומים הפלאורליים נפגשים באזור הנקרא
שער הריאה ( ,)Hilum of the Lungדרכו עוברים כלי דם ,סימפונות.
Parietal Pleurae
נהוג לחלק את הפלאורה הפאריטלית לארבעה איזורים ,לפי המבנים
אליהם היא מתייחסת:
Pleural Recesses
הריאות אינן ממלאות באופן מלא את חלקו הקדמי ,האחורי והתחתון של החלל הפליאורלי .כתוצאה מכך נוצרות שתי
גומחות ( ,)Recessesמעין כיסים בחלל:
תמט הריאה ( :)Pleural Effusion/Pneumothoraxכניסה של אוויר או דם לחלל הפלאורלי יכולה לגרום לתמט ריאה
מצב בו הריאה קורסת/מתמוטטת .אם נכנס לחלל נוזל/אוויר (שבירה של צלע ,ירי ,דלקות) – ברגע שהוא מתמלא ישנו
קושי ביצירת תת הלחץ והריאה תקרוס .הפלאורה הויסראלית לא תלך אחרי הפריאטלית –
אם יש נוזל במרווח – הנוזל ירד למטה ל .Recessהניקוז יהיה במרווח הבין צלעי ה 9לחלל זה ואז הריאה תוכל
לחזור לתפקוד תקין.
אם יש אויר במרווח – הניקוז יהיה מהאזור הסרביקלי של החלל הפלאורלי.
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
הריאות
הריאות ( )Lungsאיברי נשימה חיוניים הנמצאים בתוך החלל הפליאורלי משני צידי המדיאסטינום.
בעלת צורת חרוט ,כאשר החלק העליון מהווה את הקודקוד ( )Apexוהתחתון מהווה את הבסיס (.)Base
הריאות הן רכות ,קלות (כ 1ק"ג) וספוגיות.
אורך ממוצע 25-35ס"מ ,רוחב מקסימלי 10-15ס"מ ,שטח הפנים 80-120מ"ר.
כל הנאדיות מתפתחות עד גיל 8בערך.
תפקיד :שחלוף גזים בין האוויר והדם.
מבנה הריאות
ריאות ימין ושמאל שונות בגודלן ובצורתן ,הסיבה :הלב ,גולש לתוך
המקום של ריאה שמאל.
ריאה שמאל :חריץ אחד אלכסוני Oblique Fissure ,מחלק את ריאה שמאל ל 2-אונות :עליונה ותחתונה .בנוסף ,ישנם שני
מבנים נוספים שעוזרים לזהות את ריאה שמאל:
Cardiac Notch שקע הלב ,פונה שמאלה ונכנס בסמוך אליו. .1
Lingula לשונית שיוצאת החצה בחלק האינפריורי של ה.Cardiac Notch .2
את ריאה שמאל מזהים לפי החריץ האלכסוני (חריץ אחד) שמחלק לאונה עליונה ותחתונה וגם הגבולות קדמי-אחורי של
הריאה :הקדמי יהיה חד והאחורי מעוגל.
שער הריאה
אזור כניסתם ויציאתם של המבנים הבאים אל ומתוך הריאות נקרא שער הריאה ( )Hilumאזור המפגש של הParietal-
& Visceral Pleuraויצירת ה .Pulmonary Ligament -המבנים :עורקים ,ורידים ,לימפה ,סימפונות .גם מעבר המבנים
בשער הריאה שונה בין צד ימין וצד שמאל.
להכיר :סימפונות (Pulmonary Artery, Pulmonary Veins Bronchial Vessels, Pulmonary plexus ,)Brunchus
).of Nerves, Lymph Nodes (Bronchopulmonary
מהלב אל הריאה.
בחלק הקדמיPulmonary Artery : בחלק האחורי-אמצעי:
הסמפון ( )Bronchusדרכו חודר האוויר מקנה
הנשימה אל הריאות( .סחוסי ,ירגיש קשה לעומת
עורקים וורידים)
שני Pulmonary Veinsשמעבירים דם עשיר
בחמצן מהריאות ללב.
בחלק התחתון.Pulmonary Veins : בחלק התחתון Pulmonary Ligament :שנוצר מהמפגש
של הפלאורות – לא ברור מה תפקיד הרצועה ,ככה"נ
מייצבת את מיקום הריאות.
הסדר של הכניסה של המבנים לשער הריאה שונה בין הצדדים.
! בדיסצקציה :ישנם שקעים בריאות שלא קיימים אצל אדם חי ,אבל אפשר לזהות באילו שקעים מדובר:
אספקת דם :נעשית ע"י ה Bronchial Arteries-שמקורם ב Thoracic Aorta-או באחת מההסתעפויות שלה:
Right Bronchial Artery עורק אחד בצד ימין שהוא הסתעפות של ה ,3rd Posterior Intercostal Artery-אך
לעיתים מסתעף גם מה.Upper Left Bronchial Artery-
שני Left Bronchial Arteries מסתעפים ישירות מהמשטח האנטריורי של ה Thoracic Aorta-כSuperior &-
:Inferior
Superior Left Bronchial Artery מסתעף מה Thoracic Aorta-סביב חולייה T5 א.
Inferior Left Bronchial Artery מתחת לLeft Bronchus- ב.
ה Bronchial Arteries-מתקדמים על המשטחים הפוסטריוריים של ה Bronchiומסתעפים בריאות ע"מ לספק דם לרקמות
הפולמונריות.
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
ניקוז דם :נעשה ע"י ה ,Bronchial Veins-אשר מתנקזים ל Pulmonary Veins-או העלייה השמאלית ( ,)Left Atriumואל
תוך ה Azygos Vein-בצד ימין או אל ה Hemiazygos Vein-בצד שמאל.
מיקום ההתפצלות :קדמית בגובה של ה Sternal Angle-ואחורית בגובה של הדיסק הבינחולייתי בין – T4-T5
נקרא אזור הקרינה (.)Carina of Trachea
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
ה Right Main Bronchi -רחב ,קצר ואנכי (ורטיכלי) לעומת ה Left Main Bronchi -שהוא אופקי יותר .הסיבה :הלב
מפריע ,הברונכוס צריך ללכת מעליו בכדי להגיע לריאה שמאל.
Bronchopulmonary Segment
Bronchopulmonary Segments יחידה עצמאית בריאה – 10סגמנטים בריאה ימין
לעומת 8סגמנטים (בד"כ) בריאה שמאל.
כל יחידה בעלת צורת פירמידה שבסיסה פונה למשטח הפלאורלי וחודר
לשער הריאה ,והיא נפרדת מיחידות סמוכות ע"י רקמת חיבור.
כל יחידה כוללת Segmental Bronchus :וסעיף של הPulmonary-
Artery
ה Pulmonary Veins-משותפים ליחידות סמוכות.
לכל סגמנט אספקת דם ,כלים לימפטיים ועצבים אוטונומיים משלו.
אפשר להוציא סגמנטים מבלי לפגוע בתפקוד הריאה.
כל נאדית מוקפת ברשת נימים עשירה ( )Capillary Plexusשמקורו ב .Pulmonary Arteries & Veins-קיימות כ-
300מיליון נאדיות בריאות.
צבר של נאדיות נקרא .Alveolar Sac
כל הסגמנטים רק מובילים גזים ,ושחלוף הגזים מתבצע רק בנאדיות הריאה (.)Alveoli
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
מקרה בוחן :ילד בן 3הובהל לחדר מיון עם קוצר נשימה וכאב בחזה.אמו סיפרה כי שיחק עם צעצועיו
בסלון ולפתע החל לבכות והכחיל .מה יכול להסביר את הסימפטומים?ניכר כי הילד בלע חלק כלשהו
– החלק הולך לצד ימין כי הברונכוס של צד ימין ורטיקאלי (בעוד ששל צד שמאל פונה אופקית).
מנגנון הנשימה
קצב נשימה נורמלי אצל מבוגרים 12-20 :נשימות לדקה
קצב נשימה נורמלי אצל ילדים 20-40 :נשימות בדקה
חוק בויל ( )Boyle's Lawקיים יחס פרופורציונלי הפוך בין לחץ לנפח של גז אידאלי
בטמפרטורה קבועה .כלומר ,בהינתן כמות קבועה של גז הנמצא בטמפרטורה קבועה,
ככל שנגדיל את הלחץ המופעל עליו ,כן יירד נפחו ,ולהיפך .מכך ,כאשר נפח הראות עולה,
הלחץ בריאות יורד ולהיפך .נשימה מבוססת על העיקרון:
שאיפה היא אקטיבית – אין לנו שליטה על הרצון והצורך לנשום ,הוא אוטונומי לגמרי ואלו שרירים חלקים שעובדים .אבל,
כדי שאוויר יכנס עלינו להגדיל את הנפח של הריאות – איך?
מימד אנכי ( :)Verticalהסרעפת במצב ניטראלי היא קמורה ,וברגע שמכווצים אותה – משתטחת -כיווץ הסרעפת .1
מביא לעלייה באורך (=המימד הורטיקלי) של בית החזה כתוצאה מירידתה (השתטחותה) .ירידת הסרעפת מביאה
לעלייה בלחץ התוך בטני שמבוקר ע"י הרפיית שרירי קיר הבטן הקדמי.
מימד קדמי אחורי ( :)Antero-posteriorכיווץ השרירים ( )External Intercostal Musclesבצידם הסטרנלי גורם .2
להרמת הצלעות לכיוון הצלע הראשונה .כשהצלעות מורמות – חלקו התחתון של הסטרנום עולה והולך קדימה
(יחד עם השרירים Serratos Posterior Superiorו .)Levator Costarum-כך גם במישור ה A/P-הנפח גדל.
פחות משמעותי/בולט מהמימד הורטיקלי.
מימד אופקי ( :)Transverseעקב צורתם ושיפועם ,ניתן לדמיין את הצלעות כידיות ולכן כיווץ הExternal- .3
Intercostal Musclesהלטרלים יביא לעלייתם ולהגדלה במימד האופקי של בית החזה .בפעולה זו משתתפים גם
שרירים נוספים (ה Levatores Costarum -וה.)Serratus Posterior Superior-
ההחלקה היא בין ראש הצלע והחולייה ,יש תזוזה בין המפרקים.
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
גובה הקרינה (פיצול הקנה לשתי סימפונות ראשיות) יורד – משום ששער הריאה
יורד.
נפח הריאות גדל.
ה Bronchi-ונימי הדם האלואולריים מתרחבים.
בעת ירידת הסרעפת ,הקצה התחתון המתרחב של הריאות יורד לתוך ה-
-.Costodiaphragmatic recessבעיקר בנשימה מאומצת.
בשאיפה במאמץ ,נפח בית החזה מגיע לגודלו המקסימלי .לשם כך מתכווצים בעוצמה כל השרירים אליהם
התייחסנו ועוד ( .)Scalenus anterior and medius, Sternocleidomastoid
עצם השכמה (סקפולה) מתקבעת ע"י השרירים Trapezius, Levator scapulae :וה Rhomboids-וכתוצאה מכך
השרירים Serratus Anteriorו Pectoralis Minor-יכולים להרים את הצלעות.
אחיזה וקיבוע הידיים מאפשר הרמה נוספת של הצלעות ע"י השריר Pectoralis Major
(באמצעות החיבור לסטרנום) .לנסות בריצה – אם מקבעים את עצם השכמה ,השרירים יכולים
להסדיר את הנשימה הרבה יותר ביעילות.
נשיפה ()Expiration
במנוחה :תהליך פסיבי ומתרחש בעיקר כתוצאה מהפסקת תהליך השאיפה (עליה בלחץ הפנים ריאתי) וכולל:
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
במאמץ :תהליך אקטיבי ,השרירים שמסייעים בנשיפה נכנסים לפעולה בעיקר במאמץ .התהליך כולל:
אזור שער הריאה והקרינה עולים (הקרינה חוזרת לזווית הסטרנלית –
אותו מישור כמו ה Intervertebral Disc-בין חולייה 4ו.)5-
ה Bronchi-מתכווצים.
נפח הריאות קטן.
בעת עליית הסרעפת ,הקצה התחתון המתרחב של ה ריאות מתכווץ
ועולה ,כך שה Costodiaphragmatic Recess -מלאים רק בנוזל הפלאורלי.
מדיאסטינום
מדיאסטינום ( )Mediastinumמרכז בית החזה ,בו נמצא הלב( .תזכורת :חלל בית החזה נחלק לחלל המרכזי ולשני
חלקים לטרליים) .המדיאסטינום מכיל את כלי הדם הגדולים ,עצבים ,כלי לימפה ,הלב וקנה הנשימה .נמשך מלמעלה ב
Thoracic Inletועד למטה לחוליות התורקאליות .גבולות:
המדיאסטינום העליון
המשכי לצוואר מלמעלה ולמדיאסטנום התחתון מלמטה .מכיל רק כלי דם ,לימפה,
עצבים ,וושט וקנה הנשימה .גבולות:
סופריורי :מישור אלכסוני שעובר מה Jugular Notch-כלפי מעלה ,ופוסטריורית לגבול הימני של חולייה .T1
אינפריורי :מישור אופקי שעובר בין ה Sternal Angle-ל Intervertebral Disc-בין חוליה .T4-T5
לטרלית :תחום ע"י החלק המדיאסטנלי של הפלאורה הפריאטלית מכל צד.
Phrenic Nerves שני עצבי הפרניק שמגיעים מהאיזור הצווארי לעצבוב מבים שונים בבית החזה והסרעפת.
Left Phrenic Nerveעובר בסמוך לטרלית לקשת האורטה o
Right Phrenic Nerveעובר בסמוך ל.Superior Vena Cava o
צד ימין:
צד שמאל:
חתך רוחב של המדיאסטינום העליון בגובה ( T4החלק התחתון) :ניתן לראות שהמבנים לא ישרים כפי שתואר קודם ,אלא
הולכים באופן אלכסוני:
מנובריום
תימוס
הוריד לא מגיע לפני העורק – קשת האורטה
היא קדמית לSuperior Vena Cava-
מצד ימין של ה SVC-נמצא Right Phrenic
Nerve
מצד שמאל של קשת האורטה נמצא Left
Phrenic Nerve
ה Azygus Vein-מגיע מצד ימין של גופי
החוליות ,עובר מאחורי שער ריאה ימין ואז מתכופף קדימה ונכנס ל - SVCנראה חתך אובלי ולא עגול (למרות שזה
וריד) -משום שהוא מתעקל.
מדיאלית לאזיגוס (בינו לבין הקנה ,בצד של הקנה) נראה את ה Right Vagus Nerve-בזמן ירידתו למטה בעוד
שבצד שמאל נראה את ה Left Vagus Vein-לטרלית לקשת האורטית
הוושט מאחורה – הכי קרוב לחולייה.
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
כלי דם
(נחרוג קצת מהמדיאסטינום אבל חייבים בשביל להסביר
את כלי הדם והעצבים – ללמוד ולשנן).
קשת האורטה ( )Aortic Archמבחינת האורטה ,רק קשת האורטה נמצאת באזור הסופריור מדיאסטינום .הקשת
מתחילה מקדימה מאחורי המפרק של הסטרנום עם צלע ( 2אחורית ל ,)2nd Right Sternocostal Joint -עולה שמאלה
ואחורנית כאשר השיא שלה נמצא משמאל לקנה הנשימה ולוושט .הקשת מסתיימת מאחורי המפרק של הסטרנום עם
סחוס צלע 2מצד שמאל (אחורית ל .)2nd Left Sternocostal Joint-אחר כך יורדת למטה מצד שמאל של גופי החוליות.
סעיפים:
Ligamentum Arteriosum רצועה שמחברת את קשת האורטה ל .Pulmonary Trunk-חשובה המחזור הדם העוברי
כשהיא קיימת כ Ductus Arteriosus-ומאפשרת לדם לעקוף את הריאות במהלך ההתפתחות .כלי הדם נסגר אחרי הנשימה
הראשונה ויוצר את השקע במבוגר.
עצבים
ישנם 4עצבים מרכזיים (שניים בכל צד) בסופריור מדיאסטינום:
Left Phrenic Nerve נכנס למדיאסטינום העליון בדומה לעצב הימני ,נמצא לטרלית לLeft Vagus Nerve- ב.
ולטרלית ופוסטריורית להתחלה של ה .Left Brachiocephalic Vein-ממשיך לרדת לאורך המשטח הלטרלי
השמאלי של הקשת האורטית ,ועובר שטחית ל Left Vagus Nerve -וה .Left Superior Intercostal Vein-עם
הכניסה ל ,Middle Mediastinum-עובר בצידו השמאלי של הפריקרדיום ,בתוך הFibrous Pericardium-
ואנטריורית לשער הריאה השמאלית.
מסלול דומה לעצב הימני רק שיש הצלבה – הולך קדמית ל Subclavian Artery-וממשיך מהצד לכיוון קו o
האמצע.
מלווה ע"י ה.Pericardiacophrenic Vessels- o
עוזב את בית החזה ע"י חדירה לסרעפת דרך ה Apex-של הלב. o
ה Phrenic Nerve-הולך קדמית לשער הריאה ומוטמע בתוך מעטפת הלב ומעצבב אותה מוטורית .כך מפרידים
אותו מהוואגוס .כשמגיע לסרעפת שולח סעיפים לחלק התחתון שלה כדי שתתכווץ.
המדיאסטינום התחתון
האינפריור מדיאסטינום נחלק ל –
Anterior Mediastinum מרווח קטן מאוד בין עצם החזה (פוסטריורי לגוף .1
הסטרנום) אל הפריקרדיום מאחור .תכולה :מכיל בעיקר את בלוטת התימוס (
)Thymusאך עוברים בו גם רקמות חיבור ,בלוטות לימפה ,סעיפים
מדיאסטינליים של כלי דם בבית החזה .גבולות:
סופריורי Transverse Plane :שעובר מה Sternal Angle-עד
למרווח בין חוליות – T4-T5מפריד אותו מה.Superior Mediastinum-
אינפריורי :הסרעפת
לטרלית :תחום ע"י החלק המדיאסטינלי של הפלאורה הפריאטלית בכל צד.
Middle Mediastinum מכיל את הלב ומעטפת הלב (פריקרדיום) ומוגדר על ידיהם .תכולה: .2
שורשי הדם הגדולים:
האורטה העולה ( )Ascending Aorta o
Pulmonary Trunkשיוצא מהחדר הימני והפיצולים שלוRight & Left : o
Pulmonary Arteries
Superior Vena Cava o
Right & Left Pulmonary Veins o
כולל גם את ה Phrenic Nerves-משום שהם נמצאים בתוך
מעטפת הלב.
התפצלות קנה הנשימה לסמפונות הראשיים ()Carina
Deep Part of Cardiac Plexus פקעת עצבים שאחראית על
תפקוד הלב.
Posterior Mediastinum נמשך מהגבול האחורי של המדיאסטינום האמצעי ( .3
)Middle Mediastinumועד גופי החוליות התורקאליות .T5-T12תכולה:
Thoracic Aortaוהסעיפים שלה ,משמאל לגופי החוליות
וושט ו Nerve Plexus-שעליה
Thoracic Duct מנקז את הלימפה מחלקי הגוף
Azygos & Hemizygous Veins
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
? – Sympathetic Trunkישנו ויכוח אם שייכים או לא ,נמצאים לטרלית לגופי החוליות ואילו הפוסטריור
מדיאסטינום מלפנים.
Right & Left Vagus Nervesמאחורי שער הריאה
Splanchnic Nerves
פריקרדיום
מעטפת הלב ( )Pericardiumשק פיברוטי ,נוקשה יחסית ,העוטף את הלב ושורשי כלי
הדם הגדולים.
תפקיד :לבלום תנועות קיצוניות של הלב (התמלאות חזקה ,שלא יתנפח
מדי) ,לעגון אותו במקומו ולסכך את התנועה.
מיקום :ממוקם במדיאסטינום האמצעי אחורית לגוף הסטרנום ולארבעת
סחוסי הצלעות התחתונים ,וקדמית לחוליות חזה .T5-T8
כולל גם את עצב הפרניק ומוצא כלי הדם הגדולים .הם אומנם בתוך מעטפת הלב,SVC :
אורטה ,פולמונרי טאנק והפיצולים שלו .יש לנו גם את הקצה הדיסטאלי של הקנה וההתפצלויות שלו לשני סמפונות ראשיים
(קרינה) והקרדיאל פלקסוס.
הפריקרדיום מורכב משני מרכיבים ושלוש שכבות (מה שנראה כשנסיר את כלוב
הצלעות ,החלק הקדמי שלו – השק הפיברוטי של הלב במדיאסטינום):
השק הפיברוטי מחובר לכלי דם (לא קשור לשכבות הפנימיות) ועוטף אותם
באזור ה - Reflection -נקודת המפגש בין שתי השכבות ,ההמשכיות בין ה
Parietalוה( Visceral-ביניהן המרווח – החלק שיגיע לאיפה שהזרוע
כשהאגרוף נכנס).
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
.Fibrous Pericardium >> Parietal Serous Pericardium >> Pericardial Cavity >> Visceral Serous Pericardium
הלב העוברי מורכב משני צינורות צמודים אחד לשני בעלי קצה עורקי וורידי .עם
להתקפל ונוצרים חללים בתוך הפריקרדיום: ההתפתחות מתחיל
Phrenic Nerve מגיע מהאזור הצווארי ,עובר קדמית לשער הריאה ושקוע .4
במעטפת הלב – מספק עצבוב סנסורי.
? Vagus Nerve עובר קרוב אך לא בטוחים מה תפקידו בעצבוב מעטפת הלב = vague ( .מעורפל ,קראו לו .5
= vagusטועה ולא ברור מה הסיפור שלו).
Sympathetic Trunk עצבוב אוטונומי-סימפתטי לאזור הפריקרדיום ,בעיקר להרחבת כלי דם .Vasomotor - .6
:Constrictive Pericarditisהתעבות של השק הפיברוטי (הלבן הבוהק שמקיף את הלב) – גורם להגבלה בתנועה ,גם
כאן קשה ללב לפעום באופן תקין .השק הפריקרדי לוחץ על הלב ,פוגם בתפקוד שלו ויכול לגרום לאי ספיקת לב .הדיאגנוזה
נעשית ע"י בדיקת הפולס בוריד ה Jugular -בצוואר .במצב נורמלי ,הפולס מתרחש בשאיפה ,בעוד שאצל החולים מתרחש
ההיפך – נקרא .Kussmaul's Signהטיפול מערב בד"כ פתיחה בניתוח של הפריקרדיום.
:Pericarditisמצב דלקתי של הפריקרדיום ,שנגרם בד"כ מזיהומים ויראליים או בקטריאליים ,מחלות כרוניות (אי ספיקת
כליות למשל) ולאחר התקף לב .ישנו הבדל בין Pericarditisלאחר התקף לב לעומת לאחר מצבים אחרים :בהתקף לב,
חולים עם פריקרדיטיס מתלוננים עם כאב במרכז החזה שעשוי להקרין לזרוע אחת או לשתיהן .במצבים שאינם התקף לב,
ניתן להקל את הכאב ע"י ישיבה קדימה .משתמשים ב ECGע"מ להבדיל בין המצבים.
הלב
הלב ( )Heartאיבר חלול בצורת פירמידה המצוי בפריקרדיום בחלל
המדיאסטינום האמצעי .בעל מבנה תלת-ממדי שרירי ספירלי .תפקיד :להזרים דם
לריאות ולגוף .קירות הלב בנויים משלוש שכבות (כולן בתוך הפריקרדיום):
הלב בנוי משתי משאבות מוצמדות המחולקות לארבעה מדורים :שתי עליות (
,)Atriaשמרכיבות את המדור העליון ושני חדרים ( ,)Ventriclesשמרכיבים את
המדור התחתון:
קירות המדור העליון של הלב דקים יחסית והוא מחולקת ע"י מחיצה בין עלייתית ( )Interatrial Septumדקה
וקרומית לעלייה ימנית ושמאלית.
המדור התחתון של הלב בעל קירות עבים יחסית והוא מחולק ע"י מחיצה בין חדרית ()Interventricular Septum
שרירית ועבה ( 2/3שריר ו 1/3ממבראנה) לחדר ימני וחדר שמאלי.
שריר הלב בעליות דק יחסית לעומת שריר הלב בחדרים ,ובחדר שמאל שריר הלב עבה מחדר ימין.
גבול עליון :סחוס הצלעות השלישי מימין לסטרנום והמרווח הבין צלעי
השני משמאל לסטרנום.
גבול ימני :סחוס הצלעות השלישי ועד סחוס הצלעות השישי.
גבול שמאלי :המרווח הבין-צלעי השני ועד הקודקוד במרווח הבין צלעי
החמישי (ב .)midclavicular line -כלומר ,הלב אלכסוני ותופס יותר מקום בחלק
התחתון מאשר העליון – בעליון קוב לסטרנום ,בתחתון קרוב למידקלביקולר.
גבול תחתון :הצד הסטרנלי של סחוס הצלעות השישי לקודקוד הלב
במרווח הבין צלעי החמישי .הסרעפת.
גבול אחורי :חוליות תורקליות ( T5-T8בעמידה .)T6-T9
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
רוב הלב – 2/3ממנו -נמצא בצד שמאל לקו האמצע 1/3 ,ממנו מימין .הלב כולו נמצא אחורית לגוף הסטרנום וקדמית
לחוליות ( T5-T8בעמידה צונח מעט).
אורינטציה :במנח אנטומי ,הלב בעל הטיה לאחור ומסובב לשמאל ,כך שהמחיצה של
הלב ממוקמת אלכסונית – חלקה התחתון (הבין-חדרי) מצוי קדימה ונוטה לשמאל
וחלקה העליון (הבין-עלייתי) מצוי אחורית ומימין.
גבול עליון :עלייה ימין ושמאל ומוצא כלי הדם הגדולים ( ,SVCאורטה,
)Pulmonary Trunkמעל עלייה ימין ושמאל.
גבול תחתון :חדר ימין
גבול שמאלי :חדר שמאל בעיקר והאוזנית של עלייה שמאל ()Left Auricle
גבול ימני :עלייה ימין ,בין ה SVC-שנכנסת מלמעלה וה IVC-שנכנס מלמטה.
משטחים חיצוניים:
קדמי ( )Sternocostalנוצר בעיקר ע"י חדר ימין (מעט ע"י עליה ימין). .1
אחורי מהווה את הבסיס ( )Baseשל הלב נוצר בעיקר ע"י עלייה שמאל. .2
תחתון ( )Diaphragmaticנוצר בעיקר ע"י חדר ימין וחדר שמאל. .3
לטרליים ( )Right & Left Pulmonary Surfaceבצד שמאל בעיקר חדר .4
שמאל ,בצד ימין בעיקר עלייה ימין.
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
קודקוד הלב ( )Apexנוצר ע"י חדר שמאל והוא פונה מטה ,לפנים ולשמאל (אחורית למרווח הבין צלעי החמישי).
בתצלום :הגבול הימני נבנה ע"י עלייה ימין ,הגבול השמאלי נבנה ע"י החדר השמאלי ,למעלה – האורטהSVC, Pulmonary ,
.Trunk
מדורי הלב
עליות ( )Atriaהחללים "המקבלים" של הלב .לכל עליה יש אוזנית ()Auricle
שרירית.
בקיר האחורי של העלייה ,קיר חלק שאינו שרירי ,נמצאים שלושה פתחים לוורידים המנקזים דם ורידי אל תוך הלב:
שני המסתמים Eustachian Valve ,ו Thebesian Valve-תפקידם לגרום לכך שדם לא יחזור אחורה לכלי הדם .יש להם
חשיבות כי הם נמשכים לרצועה – Tendon of Toderoהרקמה שלהם מתאחדת לאחת והם מתחברים לקיר הלב דרך גיד
זה.
בין העלייה לחדר מצוי פתח הנקרא Right Atrioventricular (AV) Orifice פתח שפונה קדימה ולמטה ומכוסה במסתם
Atrioventicular (AV) Valve/Tricuspid פונה קדימה ולמטה ומפריד בין עלייה ימין וחדר ימין.
במחיצה בין עלייה ימין לעלייה שמאל ,בתקופת העוברות ,היה חור ( )Foramen Ovalesשאפשר לראות בפירוש ע"ג
המחיצה בין העליות -אצל מבוגר הופך ל.Orifice
משולש קוך ( )Triangle of Kochמשולש דמיוני חשוב עבור מערכת ההובלה ,מוגדר לפי הגבולות הבאים:
החלק העליון של חדר ימין חלק ,אין בו שריר ונקרא – Conus Arteriosusהאזור דרכו הדם עובר ל Pulmonary Trunkממנו
דם יוצא לריאות .המעבר מחדר ימין ל Pulmonary Trunk-נקרא Pulmonary Orificeוהוא מכוסה ע"י מסתם (Semilunar
.)Pulmonary Valve
הפתח בין העלייה לחדר נקרא Left Atrioventricular (AV) Orificeוהוא מכוסה ע"י מסתם )Left Atrioventricular (AV
).Valve (=Mitral/Bicuspid
השריר בנוי משתי שלוחות שריריות דמויות פטמה בשם Papillary Musclesאשר
בולטות מקירות החדר כלפי פנים:
שלוחות אלו מתחברות בעזרת מיתרים פיברוטיים הנקראים Chordae Tendineaeאל המסתם שבין העלייה לחדר שמאל
הנקרא .Mitral (bicuspid) Valveכמו בחדר ימין ,המסתם מכיל עלעלים – אך בניגוד לחדר ימין ועליה ימין :יש רק שני
עלעלים ולכן שני שרירי פפילרי = Mitral ( .כובע של אפיפיור)
המעבר מחדר שמאל לאבי העורקים נקרא Aortic Orificeוהוא מכוסה ע"י מסתם .Semilunar Aortic Valveהדם יוצא
כלפי מעלה וימינה ואז ממשיך אחורה עם הקשת האורטית.
Fetal Circulation בעובר לריאות אין משמעות ,אין צורך בחמצון הדם -מקבל את כל מה שצריך דרך האם .הדם
המחומצן מגיע דרך ה Umblical Veinלעלייה ימין ומשם יש קיצורי דרך :מעקף לריאות ע"י שני מבנים שנשארו אצלנו
מהתקופה העוברית ומאפשרים קיצור דרך:
התמלאות עליות >> מעבר פאסיבי ואקטיבי לחדרים >> סגירת הפתחים של המסתמים בין העליות והחדרים >> דם עובר
לעורקים >> הלחץ בכלי הדם גבוה מהלחץ בחדרים >> דם רוצה לחזור למטה >> ברגע שחוזר דוחף תא העלעלים של
המסתמים הסמי-לונאריים וסוגר אותם >> וחוזר חלילה .העיקרון :השוואה של הפרשי לחצים.
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
שלד הלב
שלד הלב עשוי מארבע טבעות פיברוטיות מחוברות המורכבות מסיבי קולגן צפופים ומקיפות את:
תפקידים
אחז לסיבי שריר הלב ( :)Myocardiumמספקות תמיכה ללב ,מחזיקות .1
אותו.
תמיכה בבסיס המסתמים וחיבור לעלעלי המסתם :הטבעות מייצבות את .2
הפתחים שיישארו סגורים ויוכלו להזרים דם דרך הכותרים.
בידוד חשמלי בין העליות לחדרים. .3
מסתמי הלב
ישנם ארבעה מסתמים בלב:
Atrioventricular Valve (AV) שני מסתמים בין כל עלייה לחדר .נמצאים .1
בחלק האחורי של הלב.
Bicuspid (Mitral) Valve מסתם בין עלייה שמאל לחדר שמאל א.
Tricuspid Valve מסתם בין עלייה ימין לחדר ימין ב.
Semilunar Valves שני מסתמים בין החדרים לכלי הדם היוצאים מהם .נמצאים בחלק הקדמי של הלב. .2
Aortic Semilunar Valve מסתם בין חדר שמאל ל ,Aorta-בחלק הקדמי א.
Pulmonary Semilunar Valve מסתם בין חדר ימין ל ,Pulmonary Trunk-קדמית-שמאלה מהמסתם ב.
האורטלי.
תפקיד :הבטחת זרימה חד-כיוונית בין חללי הלב ובין חללי הלב לכלי הדם היוצאים מהם.
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
מבנה
עלעלים ( )Leafletsעשויים רקמת חיבור המחוברים בבסיסם לשלד הלב (הטבעות הפיברוטיות) .השוליים החופשיים של
העלעלים מחוברים למיתרים הנקראים .Chorda Tendineaהמיתרים מתחברים בקצה השני שלהם לPapillary -
.Musclesברגע שהשרירים מתכווצים ,הם מושכים את המיתרים.
במסתם השמאלי 2 :עלעלים ,בימני 3 :עלעלים – מעבר לכך ,מתפקדים אותו הדבר.
Tricuspid Valve ממוקם בין עליה ימין לחדר ימין .בעל שלושה עלעלים הנקראים לפי מיקומם בחדר ימין: .1
Anterior, Posteriorו .Septal-כל אחד מתחבר ל Papillary Muscle -התואם לו בחדר הימני.
Bicuspid (Mitral) Valve ממוקם בין עליה שמאל לחדר שמאל .בעל שני עלעלים הנקראים לפי מיקומם בחדר .2
שמאל Anterior :ו .Posterior-כל אחד מתחבר גם כן ל Papillary Muscle-התואם.
תפקוד
העליות מלאות בדם (דיאסטולה) ,הלחץ בתוך העלייה גבוה משמעותית מהלחץ שבתוך החדר >> דם עובר .1
מהעלייה לחדר תוך דחיפת עלעלי המסתם לתוך חלל החדר.
החדר מתכווץ ,הלחץ בו גדל וגבוה משמעותית מזה שבכלי הדם היוצא ממנו ועלעלי ה AV valves -נסגרים. .2
העלייה .מצד אחד – שרירים מתכווצים ,מצד שני – עלעלים נמתחים והרצועות יימתחו – זה מה ששומר על המסתמים
סגורים.
נכנס דם מהעליות לחדרים >> הלחץ עולה >> הדם מתחיל לחזור לעלייה וכלי הדם = איפה שהלחץ נמוך >> ברגע
שחוזר ,הדם דוחף את העלעלים כלפי מעלה ,מה שסוגר את המסתם .ברגע שהוא דוחף אותם ,שריר הלב מתכווץ וגם
החדרים.
מבנה
המסתמים הסהרוניים בנויים משלושה עלעלים בצורת חצי ירח – שלוש 'כוסיות' שמתחברות בקצה אחד לטבעת פיברוטית
ובקצה השני שוליים חופשיים .השוליים החופשיים של העלעלים פונים כלפי החלל של כלי הדם ויוצרים מעין כיסים קטנים.
החלק המרכזי של השוליים החופשיים מעובה ונקרא ,Noduleהוא תורם להחזקת המסתם סגור.
האזורים הלטרליים דקיקים ונקראים ( Lunulaסהר קטן).
בדפנות כלי הדם באזור אליו נפתח המסתם הסמילונרי מורחב ,ישנו מעין סינוס (כיס אויר) ,המונע מעלעלי המסתם
להדבק אל דפנות כלי הדם בזמן פתיחת המסתם.
הדם עובר לכלי הדם >> הלחץ בכלי הדם משתווה עד שעולה בכלי
הדם >> דם מתחיל לחזור >> נתפס בתוך הכוסיות.
תפקוד
החדרים מלאים בדם (סיסטולה) ומתכווצים הלחץ בהם גבוה משמעותית מזה שבכלי הדם היוצאים מהם => דם .1
עובר מהחדר לכלי הדם תוך דחיפת עלעלי המסתם לתוך חלל כלי הדם.
שרירי החדר נרפים ,לחץ הדם בו יורד => לחץ הדם בכלי הדם גבוה מזה שבחדר ,הדם חוזר אחורנית לכיוון החדר. .2
הדם הנלכד בעלעלי המסתם דמויי הכיסים סוגר את המסתם. .3
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
מדידת דופק
הדפיקות הכפולות = LubDubמסתמים
שנסגרים.
פתולוגיות של הלב
:Mitral Regurgitationדליפה אבנורמלית של דם מהחדר השמאלי דרך המסתם המיטראלי אל העלייה השמאלית
כאשר החדר מתכווץ .באופן עקרוני ,דם לא חוזר מהחדר לעלייה – לא מדויק תמיד ,דם חוזר זה מצב תקין עד מידה מסוימת.
אם מעל כמות כלשהי – מצביע על כך שהמסתם לא תקין.
תפקידו שלד הלב לשמור על הפתחים בגודל תקין .הבעיה :המסתמים לא תמיד תקינים (בעיקר עם הגיל יש
הסתיידויות ,נהרסים ,נהיים צרים) וכתוצאה מכך יש הצרה ופחות דם יכול לעבור דרך המסתמים – יכול לקרות
בכל אחד מהמסתמים בלב.
ברגע שיש הצרה/פגיעה בקוטר של המעבר ,ישנה פגיעה בכמות הדם ( ,Injection Functionיכולת הלב להזרים)
אי ספיקת לב שמאלית הדם שמגיע לעלייה השמאלית והחדר השמאלי לא מתרוקן כמו שצריך אל הלב .מבנה
שייפגע קודם כל הוא הריאות – הדם לא יכול להתרוקן מהריאות >> בצקת ריאות (+עייפות ,התנשפויות).
אי ספיקת לב ימנית פוגעת ברגליים – דם לא יכול להתנקז אל עלייה וחדר ימין והמקום הראשון בו ייצברו
נוזלים יהיה הרגליים.
מערכת ההולכה מורכבת מסיבי שריר וסיבים מיוחדים המתחילים את
הדחפים החשמליים ומעבירים אותם במהירות בקירות הלב (
.)Myocardiumהסיבם נמצאים בתוך המיוקרדיום – יוצרים מסלולים
בתוך העליות והחדרים שמיודעים להולכה חשמלית יעילה.
בשלב הראשון מתכווצות יחד העליות ובהמשך מתכווצים יחד החדרים
=> מתאם את ה .Cardiac Cycle-ההשהיה הקצרה מאפשרת לדם לעבור
מהעליות לחדרים לפני שהחדרים מתכווצים .אם החדרים יתכווצו מוקדם,
יכול להיות שלא כל הדם יגיע – נרצה שקודם יגיע ורק אחרי שהכל יגיע
יצא החוצה.
Sinoartial Nod (SA Node) הקוצב הטבעי של הלב .מתחיל לעבוד ספונטנית בשבוע 5-6בעוברות ולא מפסיק לעולם
(אם מפסיק לא מתים מיד ,אבל מתחילות בעיות הולכה בלב).
מיקום :ממוקם בקיר העלייה הימנית ,באזור החיבור של העלייה עם ה ,SVC-עמוק לשכבת ה.Epicardium-
מבנה :בנוי מתאי שריר הלב וסיבי הולכה מיוחדים המהווים את המקור הספונטני לתחילתם של הדחפים הגורמים
לכיווץ שריר הלב ובקרה עליהם – מתרחש בפולסים קבועים .אזור קטן מאוד ( 1X3X5מ"מ).
ה SA Nodeיורה פולס חשמלי שעובר דרך שלושה נתיבים מיוחדים המאפשרים עבר של
סיגנאל במהירות גבוהה ונקראים ( Intern-nodal Bundles/Tracksלא נארה בדיסקציה,
נמצאים בתוך המיוקרדיום) .הסיגנל המיוצר ע"י ה SA Node-עובר דרך קירות העלייה
הימנית והשמאלית ומגיע אל ה.Atrioventricular Node (AV Node)-
Left Bundle ממשיך כסיבי Purkinjeהמעבירים את הסיגנאל החשמלי אל קירות החדר השמאלי וה- .2
. Papillary Muscles
סיבי Purkinje כשה Right & Left Bundles-מגיעים כמעט לקצה/קירות של החדרים – נקראים סיבי Purkinjeומטרתם
ליצור מחיצה אחידה בין החדר לשריר עצמו.
:Heart Blockפגיעה במערכת ההולכה החשמלית של הלב >> שריר הלב אינו מתכווץ כנדרש.
הפרעה ב :AV Nodeפגיעה באספקת הדם ל AV Node -תגרום להתכווצות איטית בחדרים שאינה תלויה
בהתכווצות העליות .העליות ימשיכו להתכווץ כרגיל .מצב שמצריך טיפול.
אם יש הפרעה ב :SA Nodeניתן לטפל ע"י קוצב חיצוני שמסדיר את הפולסים החשמליים במקומו וגורם לכיווץ
כמו שצריך של הלב .לפעמים ,עד שמטופל AV ,לוקח את התפקיד של SAונותן פולסים ספונטניים.
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
כשהחדרים כמעט מלאים ,סיגנל מה SA node-גורם לעליות להתכווץ ולדחוף את שארית הדם אל החדרים.
בזמן שהחדרים מתמלאים בשארית הדם ,הסיגנל ב AV node -מתעכב לשם סינכרון ,ומועבר במהירות דרך סיבי
ההולכה אל שריר הלב וה.Papillary Muscles-
בשלב הבא ,נסגרים ה >> Atrioventricular Valves -מתחילה הסיסטולה.
סיסטולה :בזמן הסיסטולה ,הגירוי החשמלי שהמשיך לחדרים גרם להתכווצותם והגדלת הלחץ בחדרים >> הפרש
הלחצים בין החדרים לכלי הדם גורם לדם לזרום לכלי הדם ופותח את ה.Semilunar Valves -
אספקת דם ללב
הלב הוא איבר עצמאי ,לכן צריך אספקת דם -זה שעובר בו כל הדם – לא
אומר שהוא עצמו לא צריך דם.
אספקת הדם ל :Endocardium-האנדוקרדיום ,חיפוי הלב (השכבה הפנימית) מקבל אספקת דם מהלב -נעשית
באמצעות דיפוזיה מחללי הלב .בצד הימני יש מספיק חמצן על מנת שרקמה זו תוכל התקיים.
Heart Sulci גם מחוץ ללב ניתן לראות הפרדה בין החדרים והעליות .בתוך חריצים אלו
עוברים כלי הדם העיקריים ,אך יש גם סעיפים מתוכם שמתפצלים ע"ג הדפנות החיצוניות
של הלב = Sulci ( .שקעים):
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
Atrioventricular (AV) Sulcus בין העליות והחדרים ,הולך לרוחב הלב. .1
Posterior & Anterior Interventricular Sulcus מחיצה בין החדרים – קדמית ואחורית – הולך לאורך הלב. .2
Right Coronary Artery (RCA) עובר ב AV Sulcus-בין עלייה ימין לחדר ימין – הולך במחיצה עד שמגיע לחלק
האחורי של הלב – מקיף את כל הלב בין העליה לחדר.
עובר ב AV Sulcusבין עלייה ימין לחדר ימין – הולך במחיצה עד שמגיע לחלק האחורי של הלב – מקיף את כל הלב בין
העלייה לחדר .סעיפים עיקריים:
במבט אנטריורי
SA Nodal Artery עם היציאה מהאורטה ,סעיף ל SA Node-שנותן אצל הפולסים (אצל 60%מהאוכלוסייה). .1
אם ישנה סתימה – התאים שלו ימותו ויפסיק לתפקד.
Right Marginal Artery העורק ממשיך במחיצה/חריץ ושולח סיבים לעלייה ימין ( )Right Atrial Arteryוחדר .2
ימין ( )Right Anterior Ventricular Arteryעד להגעתו לגבול הלטרלי של הלב ומתפצל לRight Marginal-
.Artery
במבט פוסטריורי
Posterior Interventricular (IV) Artery ה RCA-ממשיך ,היקפי ללב ,וברוב המקרים ( 70%מהאוכלוסייה) יורד .3
למטה ל Posterior IV Sulcus-ומגיע כמעט עד לקודקוד.
Atrioventricular (AV) Nodal Artery מתפצל סעיף חשוב נוסף ל 70-80%( AV Node-מהאוכלוסייה). .4
Left Coronary Artery (LCA) יוצא מצד שמאל של האורטה ,בתחילתו עובר ב-
AV Grooveאך אחרי קטע קטן מיד מתפצל לשני סעיפים ראשיים:
תמיד לזכור שישנן וריאציות אצל אנשים שונים – גם בפיצולי RCAו .LCA
Anterior part of IV septum including AV bundle. )SA node (~60% of population
)SA node (~40% of population )AV node (~80% of population
)AV node (~20% of population
( Coronary Artery Bypassמעקפים) :כשיש סתימות (בכל זאת ,שני כלי דם די קטנים
שמספקים דם אל הלב) – מבצעים מעקף על איזור הסתימה .אפשרויות:
לוקחים וריד מהיד/רגל ומחברים אותו לאורטה – זורם מהאורטה אל
הלב וזורם דרך החסימה.
– Mammary Artery/Internal Thoracic Arteryלפעמים מחברים
אותם ישירות מעבר לאיזור הסתימה.
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
עצבוב אוטונומי
מערכת העצבים האוטונומית מחולקת למערכת סימפתטית ומערכת פרה-סימפתטית .בניגוד לעצבים הסנסוריים
והמוטוריים ,המערכת מעצבבת ע"י שרשרת של נוירונים שהראשון (ה )Pre-Ganglionic-נמצא במערכת העצבים
המרכזית והשני ( )Post-Ganglionicנמצא מחוצה לה.
בעצבוב הסימפתטי האקסונים הפרה-גנגליוניים קרובות למערכת העצבים המרכזית ורחוקים מהאיברים.
בעצבוב הפרה-סימפתטי האקסונים הפרה-גנגליונים יותר ארוכים מהפוסט והסינפסה מתרחשת קרוב לאיבר
עצמו.
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
שרשרת הסימפתטית ( 11-12גנגליונים בכל צד) הממוקמת משני צדי עמוד .1
השדרה ( .)Paravertebral Gangliaבחלקה העליון ,קדמית לצוואר הצלעות (
)Neck Of Ribsובחלקה התחתון ,מדיאלית יותר (צמודות לגוף החוליה).
פלקסוסים סביב מוצא הסעיפים העיקריים של ה.Abdominal Aorta- .2
הסבר :האקסון מגיע לשרשרת דרך ה White Ramus Communicantes -שבגובה הסגמנט שלו ולא עושה סינפסה
– הוא או עולה לגנגליונים גבוהים יותר או יורד לגנגליונים נמוכים ,ואת הסינפסה עוש ה בסגמנט בגובה אחר –
משם יוצא אל ה .Gray Rami Communicantes-בתוך השרשרת הסימפתטית:
רק עצבים פרה/פוסט גנגליונים.
הסינפסה מתרחשת בגנגליון באותו הגובה והסיבים הפוסט-סינפטיים .3
ממשיכים באופן חופשי :על ידי .Postganglionic Splanchnic Nerves
הסבר :הסינפסה היא באותו הגובה – העצב יוצא מה ,Lateral Horn-נכנס
לשרשרת הסימפתטית ,עושה סינפסה אבל לא יוצא דרך עצב ספינאלי אלא
.Splanchnic Nerveיציאה מהשרשרת הסימפתטית כעצב חופשי.
הסינפסה מתרחשת בגנגליון קרוב לאיבר המטרה :נעשה ע"י Preganglionic .4
.Splanchnic Nerves
סיבים פרה-סימפתטיים פרה-גנגליוניים מגיעים דרך העצב הקרניאלי העשירי ,עצב הואגוס ( .)Vagusהסינפסה .1
לעצבוב איברי בית החזה (לב ,ריאות) בתוך או קרוב לאיבר המטרה.
סיבים סימפתטיים פוסט-גנגליוניים (ברובם) במסלולים שונים. .2
סיבים תחושתיים בעיקר מה Phrenic Nerve-ו.Intercostal Nerves- .3
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
בחלק הסופריורי של ה ,Posterior Mediastiunum-השרשרת הסימפתטית אנטריורית לצוואר הצלעות .בחלק
האינפריורי היא נעשית יתור מדיאלית עד שמגיעה לאזור הלטרלי של גופי החולייה.
ה Sympathetic Trunks-עוזבים את בית החזה ע"י כך שעוברים פוסטריורית לסרעפת ,מתחת לMedial Arcuate-
Ligamentאו דרך ה Crura-של הסרעפת.
במהלך המסלול שלהם ,השרשראותה הסימפתטיות מכוסות פלאורה פריאטלית.
עצבוב תחושתי של איברי בית החזהPhrenic Nerve (Ant. Ramus : )3
)of C3-C5
העצבוב התחושתי נעשה בעיקר ע"י עצב הפרניק ( )Phrenic Nerve
מקורו בצוואר קדמית לעצבי הואגוס ועובר במדיאסטינום האמצעי בין ה-
Mediastinal Pleuraוהפריקדריום הפיברוטי .מצוי קדמית לשער
הריאה ושקוע בפריקרדיום.
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
Cardiac Plexus
Cardiac Plexus נוצר בעיקר ע"י סעיפים של הואגוס אך גם
עצבים קרניאליים של המערכת הסימפתטית .בתוך הפלקסוס
ישנו עצבוב סנסורי ,סימפתטי ופרה-סימפתטי לעצבוב כלי הדם
של הלב והלב עצמו (למשל – עצבוב סימפתטי מעלה את
הדופק) .בעל שני מרכיבים:
עצבוב סימפתטי של הלב :יוצא מסגמנטים T1-T4/T5בשני מסלולים :הסינפסה מתרחשת בגנגליון גבוה יותר (צווארי)
או הסינפסה מתרחשת באותו הגובה של הסגמנט ממנו יצאה .עצבוב סימפתטי גורם לעלייה בקצב הלב ,הולכה
חשמלית ,עוצמת ההתכווצות תוך הגברת זרימת הדם (הרחבת ה.)Coronary Arteries -
עצבוב פרה-סימפתטי של הלב :נישא ע"י עצב הואגוס >> >> Cardiac Plexusסינפסה בפלקסוס (סיבים
פוסט-גנגליונים קצרים) >> סיבים יוצאים מהפלקסוס ללב .גורם ל ירידה בקצב הלב ובעוצמת ההתכווצות וכיווץ ה-
.Coronary Arteries
עצבוב תחושתי של הלב :נישא ע"י עצב הואגוס וה Cardiac Splanchnic Nerves-בכיוון ההפוך לעצבוב הסימפתטי
והפרה-סימפתטי ,אך יחד עם סיבי העצבוב הפרה-סימפתטי.
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
בעייה :התקף לב – לא מפרשים ככאב לב ,אלא כאב כתף/זרוע שמאל מהסיבה שהמוח לא רגיל לפרש כאב מהלב כי אנחנו
לא סובלים ממנו – Referred Pain לא באמת כואבת יד שמאל ,אך בגלל הקירבה ל Brachial Plexusשמעצבב גף עליון
היא מגיבה .המסלולים של הברכיאל פלקסוס ועצבים הסימפתטיים הם אותם מסלולים ,נישאים ע"ג אותם עצבים.
Pulmonary Plexus
Pulmonary Plexus נוצר בעיקר מהואגוס אבל גם מהשרשרת הסימפתטית .מצוי קדמית ובעיקר אחורית לשער הריאה
בכל צד.
Esophageal Plexus
Esophageal Plexus אחרי ש Right & Left Vagus Nerves -עוברים פוסטריורית
לשורש הריאה ,הם מגיעים לוושט וכל אחד מהם מסתעף למס' סעיפים סביבו – יוצרים
את הפלקסוס .הפלקסוס ממוקם משני צדי הושט ,נוצר בעיקר על ידי סעיפים של עצבי
הואגוס ומעצבב את שני השליש התחתונים של הוושט.
הואגוס הימני עובר לחלק האחורי של הושט ונקרא Posterior Vagal
Trunk
הואגוס השמאלי עובר לקדמת הושט ונקרא .Anterior Vagal Trunk
עצבי הואגוס ממשיכים דרך ה Esophageal Hiatus -בסרעפת לעצבוב
הבטן.
העצבוב הסימפתטי של הואגוס מגיע מהשרשרת הסימפתטית.
עצבוב פרה-סימפתטי מוטורי של הושט מייצר את ההתכווצויות
הפריסטלטיות של השרירים החלקים של הושט וכך המזון נדחף לכיוון הקיבה.
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
עורקים
אבי העורקים ( )Aortaנהוג לחלק לארבעה חלקים המשכיים:
Ascending Aortaושני סעיפיו – .Left & Right Coronary Arteriesהאורטה העולה .1
מוכלת בשק הפריקרדיום ומכוסה בשכבה הויסראלית של הSerous Pericardium-
(שמקיפה גם כן את ה .)Pulmonary Trunk-מקור האורטה העולה הוא בAortic Orifice-
שבסיס החדר השמאלי ,שנמצא באותו הקו עם הקצה התחתון של הסחוס הצלעי השמאלי
השלישי ,פוסטריורית לחצי השמאלי של הסטרנום .האורטה עולה סופריורית ,מעט קדימה
וימינה ,והיא המשכית לקו של הסחוס הצלעי הימני השני .בשלב זה – נכנסת ל Superior Mediastinum-ונחשבת
כבר לקשת האורטית .מיד סופריורית לנקודה בה האורטה עולה מהחדר
השמאלי ישנו מסתם Semilunarשיוצר Posterior, Right & Left
.Aortic Sinusesמקורם של ה Coronary Arteries-בסינוסים השמאלי
והימני בהתאמה.
- Arch of the Aorta .2
שלושת סעיפיו וה-
Ligamentum
( Arteriosumשארית
עוברית) :הקשת מתחילה
( sternocostal joint Rightמקדימה - בגובה של ה2nd -
למעלה אחורה ושמאלה ומסתיימת בצד ,)Sternal Angleעולה
חולייתי בין T4ל .T5 -בתחילתה ,הקשת שמאל של הדיסק הבין
לטרלית לה. קדמית לקנה ובסופה היא
Trunk מצד ימין קדימה ,ממנו Brachiocephalic א.
Common Carotid ArteryוהRight- מתפצלים הRight-
.Subclavian Arteries
Carotid משמאל לBrachiocephalic- Left Common ב.
Trunk
Artery הכי שמאלי Left Subclavian ג.
שונות לקשת האורטית ,לדוגמה: לזכור שקיימות וריאציות
ממנו יוצאים Left & Right Common Brachiocephalic Trunk
שהיא קרובה לפיצול או רחוקה מהפיצות / / Carotidהסתעפות
מתפצלים כל כלי הדם. טראנק אחד ממנו
Descending Thoracic Aorta המשכית לקשת האורטית -מתחילה בקצה התחתון של חולייה T4 .3
ומסתיימת אנטריורית לקצה התחתון של חולייה – T12שם היא עוברת דרך ה Aortic Hiatus-פוסטריורית
לסרעפת .עוברת בצד שמאל של גופי החוליה ובחלק האינפריורי מגיעה לקו האמצע ,מיד אנטריורית לגופי החוליות
התורקאליו תהתחתונית .סעיפים של ה:Thoracic Aorta -
א.
Abdominal Aorta מאחורי ותחת הסרעפת בחלל הבטן – אחרי חולייה .T12בצד שמאל של גופי החוליה. .4
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
Mediastinal arteries מתפצלים מהפן הקדמי של ה Descending Thoracic Aorta -לאספקת דם ללימפה ,כלי דם,
עצבים ורקמות אראולריות ב.Posterior Mediastinum -
Bronchial Arteries מספקים דם למבנים הבונים את שורש הריאה ,הסימפונות ,רקמת הריאה ,הפלאורה הויסרלית,
בלוטות לימפה ,פריקרדיום וושט .משתנים בגודל ,צורה ומספר כאשר בדרך כלל:
Left Bronchial Arteries שני עורקים שמאליים יוצאים מהDescending Thoracic Aorta -
rd
Right Bronchial Artery עורק אחד ימני בד"כ סעיף של ה 3 Posterior Intercostal Artery-שמתפצל
מהאורטה או מה.Superior Left Bronchial Artery -
ישנן וריאציות רבות ,כאשר השמאליים לרוב יוצאים מהאורטה היורדת ,והימני ברוב המקרים מהעורק הבין צלעי האחורי.
בתמונה :מבט מאחור -שניים משמאל ואחד מימין דרך המרווח הבין-צלעי השלישי.
3rd – 11th Posterior Intercostal Arteries 9זוגות של כלי דם שמסתעפים מהמשטח הפוסטריורי של ה- .1
Thoracic Aortaבמרווחים הבין צלעיים ( 3-11העורקים הימניים ארוכים מהשמאליים) .בתחילה עוברים בין ה-
Endothoracic Fasciaוהפלאורה הפריאטלית ולאחר מכן ממשיכים בין הInternal & Innermost Intercostal -
Musclesבדרכם אל ה .Costal Groove -מבצעים אנסטומוזה עם הסעיפים הקדמיים (היוצאים מהInternal-
.)Thoracic Arteriesסעיפים עיקריים:
Dorsal Branch אספקת דם לחוליות ,צלעות ,חוט השדרה ,שרירי ה ,Erector Spine-חלק משריר ה- א.
Trapeziusוה ,Latissimus Dorsi -עור הגב באזור הרלוונטי.
Collateral Intercostal עושים אנסטמוזה עם ה.Anterior Intercostals- ב.
Muscular מספקים דם לשרירים הבאים ,Intercostal , Pectoral, Serratus Anterior :לרקמת השד ולעור ג.
המכסה.
Lateral Cutaneous מספקים דם לעור המכסה את הצד הלטרלי של הצלעות. ד.
st nd
1 & 2 Posterior Intercostal Arteries מסתעפים מה Supreme Intercostal Artery-שמסתעף מה- .2
Costocevical Trunkשמקורו ב.Subclavian Artery-
Subcostal Arteries ההסתעפות הנמוכה ביותר מה ,Thoracic Aorta-עוברים מתח לצלע ה .12מספקים דם לשרירי
קיר הבטן האנטרו-לטרלי.
Right Pulmonary Artery עובר מאחורי ה SVC-וה Ascending Aorta-בדרכו אל שער ריאה ימין.
Left Pulmonary Artery עובר אינפריורית לקשת האורטה ואנטריורית ל Descending Aorta-בדרכו לשער
ריאה שמאל.
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
Internal Thoracic Artery סעיף של ה .Subclavian Artery-יורד מבסיס הצוואר מאחורי עצם הבריח וסחוס הצלע
הראשונה ,לטרלית (משני הצדדים) לעצם הסטרנום .מספק דם לסטרנום ,מרווחים בין צלעיים ,1-9שרירים (& Interna
Innermost Intercostal, Pactoralisושדיים) .סעיפים:
1st-6th Anterior Intercostal Arteries עורקים לששת המרווחים הבין צלעיים .1
העליונים.
סופו של העורק במרווח הבין צלעי השישי ,שם הוא מתפצל לשני סעיפים: .2
Superior Epigastric Artery מעביר דם מחומצן לדופן הקדמית של קיר א.
הבטן וחלקים מהסרעפת.
th th
Musculophrenic Artery ממנו מתפצלים 7 -9 Anterior Intercostal ב.
Arteiresלמרווחים הבין צלעיים .7-9
ורידים
Brachiocephalic Vein אחורית לSternoclavicular Joint-
משני צידי בית החזה ,מתאחדים הRight & Left Internal Jugular-
Veinוה Subclavian Vein-לוריד אחד הנקרא Brachiocephalic
.Vein
ב :Medial Mediastinum-ה Inferior Vena Cava -עובר מהבטן לבית החזה דרך ה Caval Opening-בסרעפת (גובה
)T8ומיד נכנס לעלייה ימין .חלק קטן מה IVC-נמצא בתוך הפריקרדיום לפני הכניסה לעלייה הימנית .בתוך העלייה ,הIVC-
מכוסה Serous Pericardiumלמעט חלק קטן במשטח האחורי.
סגמנט קצר מה Pulmonary Veins-שבכל צד נמצא גם כן בשק הפריקרדיום .ורידים אלו ,בד"כ שניים מכל ריאה ,עוברים
דרך ה Fibrous Pericardium-ונכנסים לאזור העליון של העלייה השמאלית בחלק הפוסטריורי שלה .הOblique-
Pericardial Sinusעובר בין ה.Right & Left Pulmonary Veins-
מערכת האזיגוס משרתת כמסלול אנסטמוזה חשוב שמסוגל להחזיר דם וורידי מהחלק התחתון של הגוף ללב
במידה וה IVC-חסומה.
כלי הדם העיקריים במערכת Azygos Vein :בצד ימין ,וה Hemiazygos & Accessory Hemiazygos-בצד שמאל.
ישנן וריאציות במקור ,מהלך ,פיתולים ,אנסטמוזות ונקודת הסיום של הוורידים באנשים שונים.
Azygos Vein מקורו של הווריד בחלל הבטן ,בין חולייה L1/L2בצומת שבין ה Right Ascending Lumbar Vein-וה-
Right Subcostal Veinאך יכול גם להתפתח כסעיף ישיר מה .IVC-הוריד נכנס לבית החזה דרך הAortic Hiatus-
שבסרעפת ,עולה דרך ה ,Posterior Mediastinum-בד"כ מימין ל .Thoracic Duct-בערך בגובה חולייה – T4מקשית
אנטריורית מעל שורש ריאה ימין במטרה להתחבר ל SVC-לפני הכניסה לפריקרדיום .הוריד מנקז דם בעיקר מקיר הבטן
והחזה האחוריים והמדיאסטינום .עולה בחלק הימני של 8גופי החוליות התורקאליות התחתונות .מנקז דם מה:
Right Superior Intercostal Vein כלי דם בודד שנוצר מה 2nd-4th Intercostal Veins-וכן 5th-11th Right .1
.Posterior Intercostal Veins
Hemiazygos Vein (Inferior Hemiazygos Vein) מגיע מאזור הבטן ועולה משמאל לגופי החוליות .נוצר בצד .2
שמאל צומת של ה Left Ascending Lumbar Vein-וה Left Subcostal Vein-ועשוי גם לצאת מכל אחד מהוורידים
הנ"ל כשלעצמו (בדרך כלל מתחבר גם ל .)Left Renal Vein-נכנס לבית החזה דרך ה Left Crus-של הסרעפת ,אך
יכול גם דרך ה .Aortic Hiatus-עולה דרך ה ,Posterior Mediastinum-בצד שמאל ,עד לסביבות חולייה .T9
בנקודה זו חוצה את עמוד השדרה ,פוסטריורית ל ,Thoracic Aorta-וושט ו Thoracic Duct-עד שמתכנס לו-
.Azygos Veinמסתעפים אליו:
Lowest 4-5 Left Posterior Intercostal Veins א.
Esophageal Veins ב.
Mediastinal Veins ג.
Accessory Hemiazygos Vein (Superior Hemiazygos Vein) יורד בצד שמאל מהחלק הסופריורי של ה- .3
( Posterior Mediastinumמגובה של המרווח הבין צלעי הרביעי-חמישי) עד גובה חולייה – T8שם חוצה את עמוד
השדרה ומתחבר ל Azygos Vein-או מסתיים ב Hemiazygos Vein-או מתחבר לשניהם .בד"כ מתחבר סופריורית
גם ל .Left Superior Intercostal Vein-וורידים שמתנקזים אליו:
3rd/4th-8th Left Posterior Intercostal Veins א.
לעיתים ה/Left Bronchial Veins- ב.
Esophageal Veins .4
Mediastinal Veins .5
Pericardial Veins .6
Bronchial Veins .7
ניקוז לימפתי
Thoracic Ductמנקז לימפה מרוב הגוף ( :)75%מהגף התחתון ,האגן,
הבטן ,בית החזה השמאלי ,הגף העליון השמאלי וצד שמאל של ראש
צוואר 25% .הנותרים ,צד ימין של פלג גוף עליון מתנקז אל הRight-
.Lymphatic Ductהלימפה מתרוקנת לצומת בין הSubclavian Vein-
וה( Internal Jugular Vein -המוצא של ה)Brachiocephalic Vein-
2016-2017 אנטומיה א' עמית יבור
Thoracic Duct נמצא ב .Posterior Mediastinum-מנקז לימפה מרוב הגוף ומחזיר את הדם למערכת הוורידים .נוצר
במפגש בין Lymph Trunksבבטן שיוצרים את ה Cisterna Chyli -שק לימפתי שמנקז את האיברים הפנימיים ודפנות
הבטן ,האגן ,פרינאום וגפיים תחתונות .מגיע אורכו 38-45ס"מ .ה Thoracic Duct-מתחיל בחולייה L2ומגיע עד לשורש
הצוואר ,חודר לבית החזה דרך ה Aortic Hiatus-ומנקז את צד שמאל של בית החזה .במנח אנטומי:
ה Thoracic Duct-נכנס לבית החזה פוסטריורית ל ,Aorta-ועולה דרך ה Posterior Mediastinum -מימין לקו האמצע ,בין
ה( Thoracic Aorta-משמאל) וה Azygos Vein-ימין .הוא מונח פוסטריורית לסרעפת והוושט ואנטריורית לגופי החוליות.
בגובה חולייה ,T5ה Thoracic Duct-זז שמאלנית לקו האמצע ונכנס ל .Superior Mediastinum-הוא ממשיך דרכו עד
לצוואר ובד"כ מתאחד עם ה Left Jugular Trunk-שמנקז דם מצד שמאל של הראש והצוואר והLeft Subclavian Trunk-
שמנקז דם מהגפה השמאלית העליונה – לאחר מכן ה Thoracic Duct-מתרוקן לצומת שבין ה Left Subclavian Vein-וה-
Left Internal Jugular Vein. Thoracic Ductמקבל את התוכן שלו מ:
שתי המערכות מתנקזות בסופו של דבר אל בלוטות בשם Tracheobronchial Nodes מעל ומתחת לקרינה ,סביב שורשי
הריאה וה Main Bronchi-בצידי הטרכאה .שתי הבלוטות מגיעות מתוך הריאות ,דרך שער הריאה אל תוך הPosterior-
.Mediastinum
כלי דם Efferentמהבלוטות האלו עוברים ספוריורית לאורך הטרכאה ומתאחדים עם כלי דם דומים מParasternal Nodes-
ו( Brachiocephalic Nodes-שהם אנטריוריים ל Brachiocephalic Veins-במדיאסטינום העליון) ליצירת הRight & Left-
2016-2017 'אנטומיה א עמית יבור
Right Lymphatic- ה, מתנקזים ישירות לורידים עמוקים בבסיס הצוואר, בשער הריאהBronchomediastinal Trunks
:Thoracic Duct- או הDuct
ה Myocardium -ורקמות החיבור העמוקות ( )Subendocardial Connective Tissueמתנקזים לSubepicardial -
.Lymphatic Plexusמהפלקסוס ,הלימפה זורמת אל כלי הדם הקורונוריים.
כלי לימפתי יחיד הנוצר מהתנקזות של כלי לימפה רבים היוצאים מהלב ,עולה בין ה Pulmonary Trunk -והעליה
השמאלית ומתנקז אל הTracheobronchial Nodes -