Số phiếu khảo sát:……………………..

Ngày giám sát:…………………………

Người giám sát:………………………. .
[IDNB:………………………………..]
[Ngày khám chuyên khoa:…………....]

BẢNG KIỂM THỰC HIỆN QUY TRÌNH

Địa điểm giám sát: [Khoa: Nội Thần Kinh- Đột Quỵ]
I. Tên quy trình: [Quy trình mời khám chuyên khoa Vật lý Trị liệu – Phục
hồi Chức năng]
II. Bảng kiểm:
TT Các thao tác cần thực hiện Kết quả đánh giá Ghi chú
(ghi chú: diễn đạt rút gọn các bước Có thực Không
trong quy trình) hiện thực hiện

III. Phản hồi về quy trình:

Thuận lợi Khó khăn Đề xuất giải pháp

Trưởng khoa Người giám sát

Ghi chú:
- Sau mỗi đợt giám sát:
+ Đơn vị giám sát:
 Nhập/ tổng hợp dữ liệu, thống kê, vẽ biểu đồ, ghi nhận xét gửi đến bộ
phận có liên quan để cải thiện, khắc phục.
 Ghi rõ hành động khắc phục, người chịu trách nhiệm, thời gian hoàn
thành.
 Nhận thông tin bằng chứng khắc phục từ đơn vị được giám sát (sau khi
tiến hành hành động khắc phục).
 Lưu hồ sơ giám sát để minh chứng trong các đợt kiểm tra chất lượng;
làm bằng chứng đánh giá nhân viên; đánh giá dịch vụ để tái ký kết hợp
đồng outsource,…
 Gửi kết quả giám sát (số liệu thống kê), bằng chứng, hình ảnh về QLCL
để lưu thông tin về chất lượng bệnh viện
+ Đơn vị được giám sát:
 Phản hồi về kết quả giám sát; thực hiện hành động khắc phục;
 Cung cấp bằng chứng đã khắc phục nội dung được yêu cầu đến đơn vị
giám sát.
- Lần tái đánh giá tiếp theo: đánh giá một quy trình khác hoặc đánh giá xem xét
sự khắc phục 1 quy trình đã đánh giá trước đây nhưng chưa thực hiện tốt.