BỆNH ÁN

Y HỌC GIA ĐÌNH

TS. BS. TRẦN ĐỨC SĨ

MỤC TIÊU:

• Nêu bật vai trò, lợi ích, tầm quan trọng của
việc lưu trữ hồ sơ bệnh nhân trong y học
gia đình (YHGĐ)

• Nêu lên một số yếu tố cần thiết cho một

mô hình hồ sơ - bệnh án phù hợp với các
nguyên lý hoạt động của YHGĐ
Khái niệm về sức khỏe

Là tình trạng hoàn toàn sảng khoái về:

Thể chất

Tinh thần

Xã hội
Khái niệm về hồ sơ - bệnh án y khoa
Là một phần quan trọng trong hoạt động
chuyên môn của người bác sĩ
Là bất cứ tài liệu nào (viết tay, in, số hóa)
nhằm ghi nhận làm bằng chứng về quá
trình điều trị của những người có thẩm
quyền.
Khái niệm về hồ sơ - bệnh án y khoa

Mục đích:
Nhằm cung cấp bằng chứng rằng chăm sóc y
tế (CSYT) là cần thiết, phù hợp và đúng
Mô tả đáp ứng với CSYT đó

Mô tả những điều chỉnh trong quá trình CSYT

Bệnh án y khoa có lợi ích gì?
Thông tin cho bệnh nhân
Thanh toán bảo hiểm

Định hướng điều trị

Đảm bảo chất lượng

Xem lại các quyết định lâm sàng

Hồ sơ pháp lý

Nghiên cứu

Giáo dục
Ghi hồ sơ - bệnh án (BA)
Tinh thần trách nhiệm khi ghi nhận BA
Ghi nhận tất cả những gì đã làm

Nguyên tắc bảo mật của bệnh án y khoa

Chỉnh sửa hồ sơ – bệnh án y khoa

Ví dụ 1,
Bệnh án YHGĐ
Đầy đủ các thành phần của một bệnh án y
khoa thông thường
Hành chánh, lý do nhập viện, bệnh sử, tiền sử,
khám lâm sàng, cận lâm sàng, hướng chẩn
đoán, điều trị, …

Bổ sung các điều chỉnh phù hợp với

nguyên lý y học gia đình
Sáu nguyên lý của YHGĐ

1. Chăm sóc ban đầu, tổng quát, toàn diện

2. Chăm sóc liên tục
3. Chăm sóc phối hợp
4. Hướng phòng bệnh
5. Hướng cộng đồng
6. Hướng gia đình
 Chăm sóc ban đầu
• Bệnh án y khoa

• Phù hợp với các hoạt động khám chữa

bệnh ngoại trú (Cấu trúc SOAP, Nguyên
lý đợt điều trị (Episode of care), ICPC2
(bảng danh mục tuyến ban đầu))
• Phù hợp với thực hành đa chuyên khoa
• Thuận tiện khi sữ dụng
 SOAP
TÓM TẮT VẤN ĐỀ

Subjective

Objective

Assessment

Plan
 Chăm sóc tổng quát và toàn diện

• Xử lý đồng thời tất cả các vấn đề

sức khỏe – tâm lý – xã hội
– Các công cụ hỗ trợ, các thang điểm tâm lý, xã hội
– Lượng giá những nguyên nhân và hậu quả tâm lý,
xã hội
TOÀN DiỆN

Tổng hợp chẩn đoán

theo kiểu YHGĐ
Bio
Psycho
Socio
 Hầu
Hầu như
CHỨC NĂNG GIA ĐÌNH (APGAR) Đôi khi như
luôn luôn
1 không
2
0

Tôi hài lòng khi quay về nhờ gia đình giúp đỡ mỗi khi
A
tôi gặp khó khăn hay rắc rối.

Tôi hài lòng với cách thức mà gia đình tôi bàn bạc và
P
chia sẽ những khó khăn với tôi.

Tôi hài lòng về việc gia đình tôi chấp nhận và hỗ trợ khi
G
tôi có mong ước thực hiện những ý tưởng mới.

Tôi hài lòng với cách thức gia đình tôi bày tỏ sự đồng
A cảm và giúp đỡ tôi khi tôi gặp các vấn đề về tình cảm
như giận dữ, hối tiếc hay yêu thương.

Tôi hài lòng với cách thức gia đình tôi dành thời gian
R
cho nhau.
8-10 gia đình gắn kết tốt
4-7 gia đình gắn kết không tốt
0-3 gia đình rời rạc
 Chăm sóc tổng quát và toàn diện
• Tiếp cận hướng bệnh nhân trong gia
đình và môi trường của họ
– Ghi nhận không chỉ là các bệnh lý gia đình;

– Hoàn cảnh gia đình, môi trường trong gia đình

– Các quan hệ trong gia đình,

– Các ghi nhận về môi trường sống,

NHÌN TOÀN DIỆN VỀ GIA ĐÌNH (SCREEM)
NGUỒN LỰC ĐIỂM MẠNH BẤT THƯỜNG
Social
Xã hội
Cultural
Văn hóa
Religious
Tôn giáo
Economic
Kinh tế
Educational
Giáo dục
Medical
Y tế
SCREEM
Nguồn lực Vấn đề
Social -Bị cô lập xã hội
-Tương tác xã hội tốt giữa (ngoài gia đình)
các thành viên trong gia
đình
-Các thành viên gia đình có
mối liên kết tốt với các
nhóm xã hội khác ngoài
gia đình
SCREEM
Nguồn lực Vấn đề
Cultural - Các dân tộc
-Các yếu tố, các giá trị ít người, các
văn hóa truyền thống vấn đề về kỳ
tùy theo từng nền văn thị nếu có
hóa
SCREEM
Nguồn lực Vấn đề

Religious - Cuồng tín,

- Các mối quan hệ, các mê tín dị
hỗ trợ về mặt tín đoan, …
ngưỡng, niềm tin, các
sức mạnh tinh thần.
SCREEM
Nguồn lực Vấn đề
Economic -Thiếu thốn về mặt
- Mức độ ổn định về kinh tài chánh
tế đủ để cung cấp tài -Không có kế
chính đầy đủ, ổn định cho hoạch tài chánh ổn
các nhu cầu chi tiêu cho định (thất
cuộc sống cũng như các nghiệp,…)
biến cố trong cuộc sống
bình thường. (Vd tai nạn,
nhập viện, …)
SCREEM
Nguồn lực Vấn đề
Educational -chậm hiểu,
- Mức độ giáo dục của bản
thân và các thành viên
trong gia đình cho phép tự
giải quyết một số vấn đề
thường gặp cũng như hiểu
được các tư vấn, giáo dục
sức khỏe, thay đổi cuộc
sống cá nhân và gia đình.
SCREEM
Nguồn lực Vấn đề
Medical - Khó tiếp cận
-Mức độ dễ tiếp cận các hổ trợ, dịch
của hệ thống y tế các vu y tế
cấp, phù hợp với nhu
cầu chăm sóc y tế
của các thành viên
gia đình
GIAI ĐOẠN CỦA GIA ĐÌNH
CÂY PHẢ HỆ
 Chăm sóc liên tục
• Hồ sơ bệnh án YHGĐ: Vd 1, Vd 2, Vd 3
• Ghi nhận liên tục từ khi sinh ra đến khi qua đời

• Bệnh sử : lịch sử về bệnh lý của bệnh nhân

• Theo dõi lâu dài: các bệnh lý mạn tính

• Định hướng xử lý và theo dõi

 Phối hợp chăm sóc y tế
• Lập kế hoạch điều trị (bio-psycho-social)
• Tư vấn cho bệnh nhân

• Tổng hợp thông tin ở mức độ cá nhân và

cộng đồng
• Điều phối những thành phần khác trong
chăm sóc y tế cho bệnh nhân
• Quản lý các trường hợp chuyển khám
chuyên khoa, nhập viện
 Y tế cộng đồng

• Quản lý chăm sóc người lành

• Dự phòng
• Giáo dục sức khỏe
• Tầm soát
• Nghiên cứu lâm sàng (ICD10, ICPC2)
CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ VỊ