Can thiệp mạch vành trong

Hội chứng mạch vành mạn

2 mặt của 1 vấn đề
TS.BS. Ngô Minh Hùng
Khoa Tim mạch can thiệp - BV Chợ Rẫy
 THUẬT NGỮ

• MỸ (2017):
• CAD: Coronary Artery Disease Scar

• SIHD: Stable Ischemic Heart Disease

• CHÂU ÂU (2019):
• CAD: Coronary Artery Disease
• CCS: Chronic Coronary Syndrome
Scar

Lanza et al., Circulation 2010;121:2317-2325

Manesh R. Patel et al. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2017 Appropriate Use Criteria for Coronary
Revascularization in Patients With Stable Ischemic Heart Disease. JACC 2017;69 (17) 2212-2241
VAI TRÒ CỦA CAN THIỆP HUYẾT ĐỘNG

5% ĐMV thượng tâm mạc

Ischaemia

95% Vi mạch vành

 TỈ LỆ ĐAU THẮT NGỰC TÁI PHÁT CAO
BMS DES PES DES + FFR

Tiến bộ kỹ thuật stent

1 – Holubkov R et al. Am Heart J. 2002;144:826-833. 2 – Boden WE et al. N Eng J Med. 2007;356:1503-1516.

3 – Cohen DJ et al. N Eng j Med.2011; 364:1016-1026. 4 – Dagenais GR et al. Circulation. 2011;123:1492-1500.`
NGUYÊN NHÂN CỦA THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM

Hẹp

https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2020.04.074 0167-5273/© 2020 The Authors. Published by Elsevier B.V. This is an open access
article under the CC BY license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). 5
5
 HỘI CHỨNG VÀNH MẠN (CCS): BỆNH NHÂN 01
Bệnh nhân đau ngực không điển hình, xạ hình (+) và được chụp mạch
 HỘI CHỨNG VÀNH MẠN (CCS): BỆNH NHÂN 02
Bệnh nhân vẫn còn đau ngực sau khi can thiệp mặc dù stent thông tốt
HỘI CHỨNG VÀNH MẠN (CCS): BỆNH NHÂN 03
Bệnh nhân hết đau ngực sau khi can thiệp
HỘI CHỨNG VÀNH MẠN (CCS): BỆNH NHÂN 04

Nối cầu ở đâu???

Khuyến cáo các loại hình tái thông mạch máu (CABG hoặc PCI ) ở
bệnh nhân SCAD với giải phẫu MV phù hợp cho cả hai thủ thuật
và dự đoán tỷ lệ tử vong phẫu thuật thấp

Neumann F-J, Sousa-UvaM, AhlssonA, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur
Heart J 2019;40:87–165. https://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
Lợi ích của tái tưới máu cho bệnh nhân đau ngực ổn định và TMCT yên lặng
Bệnh thân chung (LM) với mức hẹp > 50%**
Đoạn gần LAD hẹp > 50%**
Có 2 hoặc 3 mạch máu hẹp > 50%* với suy giảm chức năng
Cải thiện tiên lượng thất trái (LVEF < 35%)**
Vùng thiếu máu cơ tim rộng (> 10% LV) hoặc FFR (iFFR) bất
thường*
Mạch vành đơn độc hẹp > 50%**
Bất kỳ mạch vành nào hẹp > 50%, biểu hiện bằng triệu chứng
Cải thiện triệu chứng đau thắt ngực khi gắng sức hoặc tương đương đau thắt ngực,
đáp ứng kém với điều trị nội khoa
Key: *= FFR < 0.75; ** = ghi nhận có thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc FFR ≤ 0.80 hoặc iwFR ≤ 0.89; FFR = frational flow reserve
(phân suất dự trữ vành); iFFR = invasive fractional flow reserve (phân suất dự trữ vành có xâm lấn); iwFR = instantaneous wave-
form ratio; LAD = left anterior descending; LV = left ventricular; LVEF = left ventricular ejection fraction

Neumann F-J, Sousa-UvaM, AhlssonA, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur
Heart J 2019;40:87–165. https://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
 Aspects to be considered by the Heart Team for decision-making
between PCI and CABG among patients with stable multivessel and/or
left main coronary artery disease.

Neumann F-J, Sousa-UvaM, AhlssonA, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur
Heart J 2019;40:87–165. https://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
 ACC/AHA 2017: NONINVASIVE RISK STRATIFICATION
Nguy cơ cao (> 3% tử vong hàng năm hoặc NMCT)
1. Rối loạn chức năng thất trái nặng khi nghỉ ngơi (LVEF <35%) không được giải thích dễ dàng bởi
các nguyên nhân không liên quan
2. Bất thường tưới máu cơ tim > 10% khi nghỉ ở những bệnh nhân không có tiền sử hoặc bằng chứng
về NMCT trước đó
3. Các phát hiện ECG gắng sức bao gồm đoạn ST chênh xuống > 2 mm công cơ tim thấp hoặc tiếp
tục hồi phục, đoạn ST chênh lên do tập thể dục hoặc VT / VF do gắng sức
4. Rối loạn chức năng thất trái nặng khi gắng sức (LVEF <45% tại đỉnh gắng sức hoặc giảm LVEF khi
gắng sức > 10%)
5. Bất thường tưới máu khi gắng sức bao gồm > 10% khối lượng cơ tim hoặc chỉ số test gắng sức chỉ
ra nhiều vùng mạch máu có bất thường
6. Giãn thất trái khi gắng sức
7. Rối loạn vận động vùng (liên quan đến > 2 chuyển đạo hoặc 2 giường mạch vành)
8. Rối loạn vận động vùng phát sinh ở liều thấp dobutamine (# 10 mg / kg / phút) hoặc ở nhịp tim thấp
(<120 nhịp / phút)
9. Điểm CAC> 400 Agatston
10. Tắc nghẽn nhiều nhánh mạch vành (hẹp 70%) hoặc hẹp thân chung (50%) trên CCTA
Manesh R. Patel et al. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2017 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization in Patients With Stable Ischemic
Heart Disease. JACC 2017;69 (17) 2212-2241
 ACC/AHA 2017: NONINVASIVE RISK STRATIFICATION
Nguy cơ trung bình (1% đến 3% tử vong hàng năm hoặc NMCT)
1. Rối loạn chức năng thất trái khi nghỉ ở mức độ nhẹ / trung bình (LVEF 35% đến 49%) không giải thích được dễ dàng bởi các
nguyên nhân không do mạch vành
2. Bất thường về tưới máu khi nghỉ ngơi ở 5% đến 9,9% cơ tim ở những bệnh nhân không có tiền sử hoặc bằng chứng trước
đó về MI
3. ST chênh xuống 1 mm xuất hiện với các triệu chứng gắng sức
4. Các bất thường về tưới máu cơ tim khi gắng sức chiếm từ 5% đến 9,9% khối lượng cơ tim hoặc chỉ số test gắng sức chỉ ra
nhiều vùng mạch máu có bất thường nhưng không có giãn thất trái
5. Rối loạn vận động vùng (liên quan đến 1 hoặc 2 chuyển đạo hoặc chỉ 1 giường mạch vành)
6. Điểm CAC từ 100 đến 399 Agatston
7. Hẹp 1 nhánh mạch vành > 70% hoặc hẹp trung bình ở > 2 động mạch (50% đến 69%) trên CCTA
Nguy cơ thấp (<1% tử vong hàng năm hoặc NMCT)
1. Điểm test gắng sức trên thảm lăn có nguy cơ thấp (điểm> 5) hoặc không có thay đổi đoạn ST hoặc các triệu chứng đau ngực
do gắng sức khi đạt được mức độ gắng sức tối đa
2. Suy giảm tưới máu cơ tim bình thường hoặc nhỏ khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức <5% cơ tim *
3. Gắng sức bình thường hoặc không thay đổi bất thường về rối loạn vận động vùng khi gắng sức
4. Điểm CAC <100 Agaston
5. Không có hẹp mạch vành> 50% trên CCTA
Manesh R. Patel et al. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2017 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization in Patients With Stable Ischemic
Heart Disease. JACC 2017;69 (17) 2212-2241
 ACC/AHA 2017: APPROPRIATE USE SCORE
APPROPRIATE USE CRITERIA
Chỉ định tái tưới máu mạch vành ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính
được quyết định dựa vào những căn cứ sau:
1. Triệu chứng lâm sàng (mức độ vận động trung bình hay nặng gây khởi phát triệu chứng thiếu máu cơ tim
cục bộ)
2. Sử dụng các thuốc chống đau thắt ngực
3. Kết quả các test không xâm lấn đánh giá mức độ thiếu máu cơ tim
4. Có các yếu tố nguy cơ hay bệnh lý mắc kèm như đái tháo đường
5. Mức độ bệnh về mặt giải phẫu mạch vành
6. Tiền sử phẫu thuật bắc cầu mạch vành trước đó
7. Test xâm lấn như IVUS và đo chức năng xâm lấn như FFR
Giải phẫu bệnh mạch vành dựa trên việc có hay không có tắc nghẽn gây giới hạn dòng chảy trong động mạch vành, được phân loại dựa trên số lượng mạch vành liên quan (Bệnh
mạch vành 1/2/3 nhánh hay thân chung). Thêm vào đó, tính luôn việc có mặt hay không có mặt của bệnh mạch vành liên thất trước.

Manesh R. Patel et al. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2017 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization in Patients With Stable Ischemic
Heart Disease. JACC 2017;69 (17) 2212-2241
 ACC/AHA 2017: CAD – ONE VESSEL DISEASE
Bệnh mạch vành 1 nhánh
Không triệu chứng Có triệu chứng thiếu máu cơ tim
Có 1 thuốc
Có/không có Không có Có >2 thuốc
điều trị chống ĐTN
điều trị chống ĐTN điều trị chống ĐTN điều trị chống ĐTN
(ưa thích BB)
Chỉ định
Không bao gồm tổn thương đoạn 1 ĐM liên thất trước (LAD) hoặc đoạn 1 ĐM mũ (LCX) ưu năng
▪ Test không xâm lấn nguy cơ thấp
▪ Test không xâm lấn nguy cơ trung
bình - cao
▪ Không thực hiện test gắng sức, nếu
có, kết quả không xác định
▪ FFR ≤ 0.80*
Bao gồm tổn thương đoạn 1 ĐM liên thất trước (LAD) hoặc đoạn 1 ĐM mũ (LCX) ưu năng
▪ Test không xâm lấn nguy cơ thấp
▪ Test không xâm lấn nguy cơ trung
bình - cao
▪ Không thực hiện test gắng sức, nếu
có, kết quả không xác định
▪ FFR ≤ 0.80
Neumann F-J, Sousa-UvaM, AhlssonA, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur
Heart J 2019;40:87–165. https://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
 ACC/AHA 2017: CAD – TWO VESSEL DISEASE

Neumann F-J, Sousa-UvaM, AhlssonA, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur
Heart J 2019;40:87–165. https://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
ACC/AHA 2017: CAD – THREE VESSEL DISEASE

Neumann F-J, Sousa-UvaM, AhlssonA, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur
Heart J 2019;40:87–165. https://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
ACC/AHA 2017: CAD – LMCA DISEASE

Neumann F-J, Sousa-UvaM, AhlssonA, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur
Heart J 2019;40:87–165. https://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
 ACC/AHA 2017: IMA TO LAD PATENT

Không triệu chứng Có triệu chứng thiếu máu cơ tim

Có 1 thuốc
Có/không có Không có Có >2 thuốc
điều trị chống ĐTN
điều trị chống ĐTN điều trị chống ĐTN điều trị chống ĐTN
(ưa thích BB)
Chỉ định

▪ Test không xâm lấn nguy cơ thấp

▪ Test không xâm lấn nguy cơ trung bình - cao

▪ Không thực hiện test gắng sức, nếu có, kết quả
không xác định
▪ FFR ≤ 0.80*

▪ Test không xâm lấn nguy cơ thấp

▪ Test không xâm lấn nguy cơ trung bình - cao

Neumann F-J, Sousa-UvaM, AhlssonA, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur
Heart J 2019;40:87–165. https://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
 ACC/AHA 2017: IMA TO LAD NOT PATENT

Neumann F-J, Sousa-UvaM, AhlssonA, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur
Heart J 2019;40:87–165. https://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
 ISCHEMIA TRIAL

• The goal of the ISCHEMIA trial was to evaluate routine

revascularisation compared with OMT in stable CAD patients
with moderate to severe myocardial inducible ischaemia. Some
5,179 patients were randomised to routine invasive therapy (n =
2,588) versus medical therapy (n = 2,591).
Cath
INV
NGHIÊN CỨU ISCHEMIA VÀ ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG
1. N/C này xác nhận lại tầm quan trọng của Điều trị Nội khoa Tối ưu và vai trò kiểm
soát YTNC ở bệnh nhân bệnh ĐMV ổn định.
2. Tái thông thường quy thất bại trong việc làm giảm MACE
3. Không có ích lợi nào từ việc tái thông trong tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong tim
mạch/ NMCT. Có đến 1/3 đối tượng không có đau thắt ngực lúc đầu.
4. Tái thông đi kèm biến cố bất lợi ở thời điểm 6 tháng (NMCT chu phẫu) và mang lại lợi
ích tại thời điểm 4 năm (giảm NMCT tự phát).
5. Các kết quả trên có được là đã có một tỉ lệ khá lớn bệnh nhân (> 30% trong 5
năm) có chỉ định chụp mạch vành và >25% bệnh nhân phải can thiệp bổ sung!
6. Kết quả N/C này không áp dụng cho các bệnh nhân HCMVC mới/ tái diễn; bệnh
nhân có triệu chứng nhiều; hẹp thân chung trái, LVEF <35%.
7. Mặc dù kết quả cho thấy trung tính, tuy nhiên, thiết kế N/C và các kết cục vẫn
còn đang được bàn cãi.
Hochman JS. Presentation of the ISCHEMIA trial results. Late-breaking session at the American Heart Association Annual Scientific Sessions (AHA
2019), Philadelphia, PA, USA. 16th November 2019. https://www.ischemiatrial.org/ischemia-study-results
SO SÁNH CÁC TIÊU CHÍ CỨNG GIỮA FFR PCI
SO VỚI ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TỐI ƯU

Fearon and Arashi, JACC 2020;75(22):2800-3

 THE DEFINE FLOW STUDY

Dr Nils Johnson TCT 2020

FFR-Guided Revascularization with
secondary clinical endpoints

Rushi V. Parikh et al. JACC 2020;75:409-419

Outcomes and Post-PCI physiologic indices

Doosup Shin et al. J Am Coll Cardiol Intv 2020;13:1920-1933

 TARGET STUDY

Clinical Cardiology. 2020;43:41 4–4 22

SYMPTOMS CHANGE IN SAQ-7 SCORE
Median (IQR) Follow-Up Time: 105 (31) Days

• 88% of patients completed follow-up questionnaires`

 Kết luận từ DEFINE FLOW và TARGET

• Bệnh sử tự nhiên đã không như nhau giữa nhóm FFR(+)/CFR(-)

và FFR(-)/CFR(-)

• Sau CTMV FFR >0,90 hay <0,90 thì SAQ 7–SS cũng không cải
thiện có ý nghĩa thống kê đến hơn 3 tháng sau thủ thuật.

• Hai kết quả trên cho thấy: vấn đề có thể từ chính ở tế bào cơ tim
và vì thế việc điều trị nội khoa vẫn phải là nền tảng.
 Thông điệp
• Điều trị nội khoa vẫn là nền tảng căn bản đối với SIHD/CCS
• Hiểu rõ những ranh giới của các hướng dẫn về tái thông (PCI
hoặc CABG), hiểu rõ cơ sở chúng ta có thể thực hiện PCI hoặc
CABG tới đâu và nguyện vọng của bệnh nhân!
• Can thiệp dưới hướng dẫn của các phương tiện chức năng và
hình ảnh giúp cải thiện đáng kể đau thắt ngực khi bệnh đang
dừng ở động mạch thượng tâm mạc, triệu chứng vẫn sẽ còn khi
giường mạch bên dưới đã tổn thương hoặc bất thường. Do đó,
điều trị nội lại một lần nữa là cứu cánh để cải thiện chất lượng
cuộc sống cho bệnh nhân.
Thank you
for your kind attention ❤