KÖŞE KIRTASİYE & FOTOKOPİ

DİABETİK AYAK PANELİ (7.10.2020 14:00 dersi)

Dersi 2 hoca anlattı İSMET ÖNDER HOCA VE ŞAMİL HOCA. Dersin çıkmış sorusu yok.Sınavda
sorabileceği bir yer falan hiç belirtmedi.

DİABETİK AYAK NEDİR

Diyabetik hastanın

Hissetmeyen

Dolaşımı bozuk

Charcot artropatili

TIBBI EKO. - SU ALTI - NÜKLEER TIP ÖZET 2020-2021

Deforme

Cildi kuru ve esnekliğini kaybetmiş olabilen ayağıdır. Hepsi birarda olmak zorunda değildir.

Diabete sekoder gelişen komplikasyonlar vardır.

BUNLAR Gangren,sellülit, akut yaygın enfeksiyon ,akut yara, kronik
yara,enfekte yara, sepsis

Diabet sıklığı giderek artıyor.Bu diabetli hastların çoğunda kronik kkomplikasyonlar

vardır.En sık kronik komplikasyon nöropatidir.Diabetik ayak bundan çok daha düşük
orandadır. Ama diabetik ayak hastaların kaybedilme oranında önemli bir yere sahiptir.
Bu diabetik ayak yüzünden ampütasyon oranları da yüksektir.Diabetli hastalarda
sadece ayak ülseri komplikasyonu olması mortaliteyi yüzde 50 ye yakın artırıyormuş.
FİZYOPATOLOJİ kanda bulunan fazla miktardaki şeker,n proteinlerle birleşmesi
maillard reaksiyonu sonucunda karemelizasyon süreci ve AGE(advance glikozilation
end product) meydana geliyor.Bu age ler diabetle ilgili sorunların neredeyse tamamına
neden olur.age ler gider damarın çeperine yerleşir.
Age yolağı daha önemli olmak üzere bide sorbitol yolağı var.
Damarların media tabakasına birikme olur ve buda periferik iskemiye sebep olur
Küçük damar ve büyük damarlarda tıkanma olur.büyük damarlardaki ateroskleroz
komplikasyonlardan sorumludur.Diabetik hastanın proksimali bozuktur distaldeki
mikrosirkülasyon bi şekilde devam eder.
Nöropati için 2 sebep saymışlar bitanesi metabolik sebep (ageler gider sinirde birikir)
diğeride vasküler sebepler (sinirin de damarları vardır bunlar zarar gördüğü için).
Nereyi tutar diye 2 sınıflama var.(Hoca öyle çok saymadı yüzeyel okudu)

41
 KÖŞE KIRTASİYE & FOTOKOPİ

TIBBI EKO. - SU ALTI - NÜKLEER TIP ÖZET 2020-2021

Motor disfonksiyon yapabilir duysal hissizlik problemleri olabilir otonom sinir sistemi tutulumundada
sempatik sistemde aktifleniyor.

DİABETİK AYAKTA YARA:

Yara sebepleri:bası yarası,travma, iskemi,lokal enf,yanık,venöz kökenli ,cilt hastalıkları, iatrojenik

gibinedenlerden dolayı olabilmektedir.

42
 KÖŞE KIRTASİYE & FOTOKOPİ

Normal bir insanın ayağı esnektir

yürürken zıplarken falan herhangi
bir sıkıntı yaşamaz bu esneklik
sayesinde ama diabetli bir hastanın
ayağında esneklik kaybolur, kas
dengeleri bozulur eklemde
subluksasyonlar açılanmalar
meydana geliyor ve bu ayakta
anormal yüklenmelere neden
oluyor bunun sonucunda
parmaklarda deformiteler oluyor
ayakkabı vurur yer vurur parmağın
başı vurur

TIBBI EKO. - SU ALTI - NÜKLEER TIP ÖZET 2020-2021

Bazı hastada tırnak deformitesi bile
tek başına yara sebebi
olabiliyor.Orta ve art ayak
deformitelerinden charcot
artropatsi mesela ayağın yük
dağılımında bozulma yapıp yara
oluşmasına sebep olabiliyor.

43
 KÖŞE KIRTASİYE & FOTOKOPİ

TIBBI EKO. - SU ALTI - NÜKLEER TIP ÖZET 2020-2021

Ayakta bir sebeple yara açıldı bu
iyi seyredebilir kendiliğinden
kapanabilir,enfekte olabilir
bunlarıda sık görüyoruz enfekte
olup yaygın enfeksiyona gideblir.

Ayak parmaklarında bölgesel

akut enf olabilir, tırnak
çevresinde falan(hoca resimler
gösteriyor).

Ama bu hastalarda enfenksiyon

kolaylıkla bütün vücuda
yayılabilir ve bildiğimiz bütün
akut enf belirtilerini sıralarlar
(yüksek sedim, yüksek crp,yüksek
ateş yüksek wbc, ağrı duyusu
etkilenende az ağrı,
etkilenmeyenlerde çok ağrı,
genel durum bozuklğu)

Bu hastalar ceplerindede nsaid

ve oral antibiotiklerle geziyolar
bide böbrekleri falanda
bozuk.oral antibiotikler bunlara
yetersiz geliyor ve yetersiz tedavi
yüzünden günlerce yaygın
enfeksiyonlu ayaklarla geziolar.

Burda pratisyene düşen görev diabetli bir hasta, ayağında böyle ciddi yara görürsen hemen bir üst
merkeze sevkini sağlayacaksın üst merkezde parenteral tedavi yapılabilir veya bu enfekte olan yarayı
kesip ondan kurtulmak gerekebilir.

44
 KÖŞE KIRTASİYE & FOTOKOPİ

Ayağında metatars başının orda

enfekte yara olan bir hasta örneği

Röntgende baş parmak falanksı

darmadağın lizis olmuş metetars
başı litik ve kompresyon kırığı var bu
doku işe yaramaz burda cerrah
devreye girerek ampputasyon
yapmış burda hedef enfekte olan
dokuyu tamamen ortadan
kaldırmaktır.

Bir foto daha var ayak altında ufacık

TIBBI EKO. - SU ALTI - NÜKLEER TIP ÖZET 2020-2021

bir yara var fakat makası yaraya
sokunca makasın uç tarafı içeriye
baya girmiş yani böyle küçük
Ayağın yan veya uç taraflarından başlayıp tendon gözüken yaralar hastlarda aslında
boyunca ayağın ortasına kadar gelebilir.böyle ayağın kompartmanları boyunca
hastalarda cerrah debridmanı derin yapar.Radikal distalden proksimale doğru hızla
debridman denir buna yayılabiliyor.

Bazı hastlarda çok yaygın olabilir ve rekonstrüksiyon imkansız hale gelebilir böyle
hastlarda daha yukarıdan transtibial ampütasyon bile yapılabilir

Ayrıca debridman yaptıktan sonra kültür almayı unutmamalıyız.Debridman yaptığın hasta sedim
yüksek crp yüksek diabetik hastayı eve göderirsen malpraktis olur.Hastayı yatırmak gerekir.Yüksek
sedimler yüksek crpler sırs bulgularının olduğu hastayı hastaneye yatırıp antibiotik tedavisi vermek
zorundayız.

45
 KÖŞE KIRTASİYE & FOTOKOPİ

Arkasından hiperbarik o2 ve vakum gibi seçenekler uygulayabiliriz.Yarası olan hastalara enfekte doku
uzaklaşana kadar seri debridmanlar yapılır.Amaç enfeksiyonlu bir yarayı seri debridmanlarla ve
antibiotik tedavisiyle enfeksiyonsuz hale getirmeye çalışmaktır sonrada yarayı kapatıcaz.

Şamil hoca devam ediyor derse

Yara çok çeşitli şekillerde sınıflanır. kronik yara bizim için önemli kronik yara geç iyileşir(6-8 hafta)
veya iyileşmeyedebilir mutlaka altında yatan bir sebep vardır diabet gibi

Kronik yara çeşitlerinden bizim ülkemizde diabetik olanlar önem arz ediyor bide basıç yaralarıda
artmaya başladı yatalak hastalar falan yaşam ömrü uzadığı için

Yara iyileşmesi hemostaz, inflamasyon ,proliferasyon, maturasyon ve remodelling basamaklarından

oluşur bu basamaklar arasında kati bir sınır yok iç içe geçmiştir 6 ay sürebilir süreç.

TIBBI EKO. - SU ALTI - NÜKLEER TIP ÖZET 2020-2021

Yara görünümünü tarif ederken eskar ,nekrotik ve fibrotik,granülüze,epitelize maşere gibi ifadeler
kullanılır.

Akıntı durumuna göre yara seröz fibrinolitik hemorajik

Yarayı nasıl kapatıcaz? Yarayı kapatırken amaç tamamen örtmek olmamalı yarayı cerrahi olarak
kapatılmaya yada spontan iyileşmeye hazır hale getirmektir.

TIME denen bir yaklaşım vardır.

T tissue ,I ınfeksiyon ,M moisture,E edge epitelizasyon yara durumu

T:

Nekrotik:ölü hücerlerden ve yaradan oluşmuş koyu gri tabakadır.yara iyileşmesini engeller enf
yükünü ağırlaştırır.

Eskar:koyu gri siyah tam kat meşin gibi bir dokudur

Fibrotik: kirli sarı renkte yara tabanına yapışık tabakadır.Yarada bulunan fibrin ve protein birikimi ile
oluşur.

Amaç nedir? Eskar,nekrotik, fibrotik dokulardan kurtulmak

Önce granüle sonra epitelize hale getir masere etme.

Yöntem nasıldır?

Cerrahi debridman(ameliyatla küretle )

Otolitik debridman(nemli yara bakımı)

Enzimatik debridman kollejenaz)

Biyolojik debridman(kurtçuk larva)

I:

Kontamine olabilir yani yara yerinde enf var ama konakta bir reaksiyon yok

Kolonize olablir konakta bir reaksiyon başlayablir.

Kritik kolonize aşaması yine konak reaksiyonu yok

46
 KÖŞE KIRTASİYE & FOTOKOPİ

*İnfekte aşaması bu aşamada artık mikroorganizma üreyerek dokulara yayılır konakta sistemik yanıt
oluşur.*infeksiyonun tüm kritik belirtileri mevcuttur sıcaklık şişlik kızarıklık ağrı akıntı, sistemik yanıt
ateş crp sedim lökosit

Amaç enfeksiyonda kontaminasyonu engellemek kolonizasyonu kritikleştirmeden durdurmak

infeksiyonu ortadan kaldırmak

Yöntemler cerraahi ampütasyon,lokal antiseptikler,lokal antibakteryeller,sistemik antibiotikler

*Yara ortamı nemli olmalıdır ama eksüdadaki gibi çok ıslak olmayacak.

Yöntemler ıslak nemli pansuman, çağdaş yara kapama malzemleri ,negatif basınç gibi

TIBBI EKO. - SU ALTI - NÜKLEER TIP ÖZET 2020-2021

Kontraksiyon epitelizasyon aşaması yaranın kapanmasını kolaylaştırır.Epitelizasyonda küretle yara
üstündeki nektotik doku alınmalıdır aksi takdirde epitelizasyon gerçekleşmez.*

Yöntem yine cerrahi (greftleme, yakınlaştırma)

Deri eş değerleri ile yakınlaştırma falan

VİDEOLAR gösteriyor hepsinde debridman yapılıyor debridman olmadan yara iyileşmesi mümkün
değildir.Resimli vaka örnekleri üzerinden devam ediyor hoca

2.kısım
Yaranın kapanması için antibiotik tedavisi iskemiden kurtarmak ve son olarak da basıdan kurtarmak
gerekir.Yaranın üstüne basıyı ortadan kaldırmak gerekir.2 yöntem vardır bunun için cerrahi ve cerrahi
dışı olmak üzere biz bu derste cerrahi dışına odaklanıyoruz. Bunlar özel ayakkabılar çıkarılabilen
ortezler çıkarılamayan ortezler, alçılar olmak üzere ayrılıyor.

Nöropati olunca hastada hissetmiyor adam bası da olursa bası yarası olur.aralıklı bası yarası ve sürekli
bası yarası olmak üzere de ayrılıyor.Sürekli bası yarası ayakkabı vurması mesela 3 saat vuruyo
ayakkabı hasta hissetmiyor ve yara oluyor.Aralıklı bası yarası yük almaması gereken yerler aralıklı
olarak yüke maruz kalınca mesela charcot eklemi her yürüyüşte aralıklı bası oluyor ve yara oluşuyor.

Ne yapıcaz böyle hastalara özel diabet ayakkabısı var ayakkabının uç tarafı geniş tabanının desteği
falan iyi olan bunlar önerilebilir.Hastanın yaralı bölgesini yükten kurtarıcak değişik tabanlı ayakkabılar
mevcut bunlar önerilebilir.Bası olan bölgenin altından delik açılabilir.

Tam temas alçısı var biz sevmeyiz bunu başarısızdır bunlar onun yerine topuk temas alçısı var.hasarlı
bölgeyi boşta bırakıyor ve yükten kurtuluyor o bölge.

***Diabetik ayakkabısı tedavide kullanılmaz profilakside kullanılır.yara oluşmadan veya kapanan bir
yara bidaha oluşmasın diye kullanılır.

Ayağı yükten kurtarmanın en üst noktası alçı uygulamalarıdır.

Hastanın ayağında eğer şekilsel yani bası yarası yapabilecek bir potansiyelde bir bozukluk varsa
tekrarlayan bası yaralarının olması kaçınılmazdır alçı yaparsın yine tekrarlar bu yaralar.

47
 KÖŞE KIRTASİYE & FOTOKOPİ

CHARCOT HASTALIĞI:Diabetik ayağın farklı bir tablosudur.

Bu hastalığın patogenezinde otonomik noropati duysal noropati ve motor noropati birlikte rol
oynuyor.Otonom nöropati sonucu perfüzyon artışı oluyor duysal ve motor nöropati birlikte
olduğunda repetitif mikrotravmalar meydana geliyor.VE o mikrotravmalı bölgeye perfüzyon artışı
olunca ordaki osteoclast aktivitesi falan artıyor hiperemi sonucu orda kemik veya eklemde
destrüksiyon meydana geliyor.

Ön ayak orta ayak ve art ayak diye sınıflandılır.

Bunun evrelemeside var

Evre 1 kırıkların subluksasyonların olduğu evre

TIBBI EKO. - SU ALTI - NÜKLEER TIP ÖZET 2020-2021

Evre2 kırıkların birleşmesi evresi

Evre 3 remodelasyon hipertrofik kemik oluşuyor her şey bunun yüzünden oluyor top gibi kemik
oluştu ve ardından üstüne basınca da bası yarası kaçınılmaz oluyor.

MR evrelemesi var buna bakarak charcot geliştiğini anlayabliyoruz.

Diabetik hastada charcot ile enfeksiyon ayrımı yapmak önemli tablosu da var.hepsini okudu

48
 KÖŞE KIRTASİYE & FOTOKOPİ

Özel giyilebilen botları var charcot sınırlayıcı botlar.Cerrahi tedavide yapabiliyoruz bası alan bölgenin
motorize aletlerle tıraşlanması gibi

Eğer enf varsa herzaman başarısız oluruz.İleri evre evre 2ve 3 te eğer enfeksiyon yoksa cerrahi tedavi
yapılabilir.Orta ayak içinde cerrahi geç dönemde önerilir.

Diabetik şişman hasta bu hastada art ayak tutulumu varsa zaten bu hasta ayağa kalkınca yük verince
o ayağına yara kaçınılmaz oluyor.lenfödemde var hastada hastayı önce bandaj uygulamalarıyla
lenfödemini çözmüşler.Ayak bileğini dondurup üstüne basılabilecek hale getirmişler.Rijit osteosentez
işlemi yapmışlar.

Sorular:

TIBBI EKO. - SU ALTI - NÜKLEER TIP ÖZET 2020-2021

1Kronik yaralarda yara iyileşmesinin hangi aşamasında uzama ve durağanlık söz konusudur?

A hemostaz

B inflamasyon *

C proliferasyon

D maturasyon

E remodelling

2Kronik yara iyileşmesi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

A yara üzerinde nektotik pis dokuların bulunması epitelizasyon aşaması için olumsuz bir durumdur.

B yara yerinde eskarlı, fibrotik, negrozlu dokuların küretle kazınması önem arz eder.

C yara kapatmada amaç yarayı tam kapamak olmamalı cerrahi olarak kapamaya veya spontan
iyileşecek şekilde kapamak olmalıdır.

D infekte aşamasında konakta artık sistemik belirtiler oluşmaya başlar.

E yaraların iyileşmesi için yara alanın kuru bırakılması tercih edilen bir yaklaşımdır.*

3 Diabetik ayak yaralarıyla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

A nöropatili bir hastada ayakkabı vurması ve bası uygulama gibi durumlar kolayca yara oluşumuna
sebebiyet verebilir.

B yara olan bölgeyi basıdan kurtarmak için yüksek topuklu alçı kullanımı tercih edilen bir yöntemdir

C yara olan ayağı tam alçıya alıp rezerve etmek iyileşmede süreci hızlandıran bir yaklaşımdır.*

D diabet ayakkabıları sadece diabetik ayak yarası oluşmadan önce profilaksi kullanılmalıdır

E şekli bozuk ayaklarda bası nedeniyle yara oluşması önlemek için özel tabanlı ayakkabılar
kullanılabilir.

49