Professional Documents
Culture Documents
Chương 1.
TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Trong khuôn khổ đào tạo chính quy trên thế giới hiện nay của ngành Chẩn đoán hình ảnh
(CĐHA) (Radiology, Diagnostic Imaging, Imagerie Médicale) bao gồm các môn học:
- X quang thường quy hay quy ước (Conventional Radiology) gồm các kỹ thuật chẩn đoán
dùng tia X từ thời Rontgen ứng dụng cho đến nay vẫn còn một vai trò nhất định trong chẩn
đoán hàng ngày. Một vấn đề thời sự gắn liền với X quang thường quy là X quang kỹ thuật số
(Computed Radiography) đang được cập nhật nhằm số hoá các hình ảnh X quang để lưu trữ,
xử lý như các ảnh kỹ thuật số khác.
- Siêu âm hay siêu âm cắt lớp (Ultrasound, Sonography, Echographie, Echotomographie) bao
gồm các kỹ thuật siêu âm cổ điển và hiện đại, yếu tố vật lý cơ bản là áp dụng sóng siêu âm.
- Cắt lớp vi tính hay Cắt lớp điện toán (Computed Tomography Scanner - CT,
Tomodensitométrie - TDM, Scanographie). Ứng dụng đo tỉ trọng của mô sau khi tia X đi
xuyên qua cơ thể, nhờ máy vi tính thu thập dữ liệu, tái tạo ảnh nhờ kỹ thuật số.
- Cộng hưởng từ trước đây còn gọi là cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance
Imaging). Phối hợp sự tính toán của máy vi tính và sự cộng hưởng từ trường có trong nhân H+
của nước trong các mô của cơ thể để tạo ảnh.
- Chụp mạch máu và X quang can thiệp (Angiography and Interventional Radiography):
Bằng cách đưa các catheter qua đường các mạch máu ta có thể bơm thuốc cản quang để chụp
hoặc để can thiệp điều trị một số bệnh. Cũng từ thập kỷ 1970, kỹ thuật số ra đời phát triển
nhanh chóng, đã tạo tiền đề cho CĐHA nói chung và chụp mạch máu nói riêng có những
thành tựu mới. Do đó kỹ thuật số hóa hình ảnh thay thế dần các kỹ thuật quy ước, chụp mạch
máu có tên mới là “Chụp mạch máu số hóa xóa nền” (Digital Subtraction Angiography -
DSA).
Qua hình ảnh số hóa, việc xác định xâm nhập vào các mạch máu nhỏ trong cơ thể trở nên dễ
dàng và chính xác hơn, nhờ đó các nhà X quang có thể mượn đường các catheter để đưa hóa
chất và các vật liệu khác vào tiêu điểm cần can thiệp để điều trị, đó là X quang can thiệp.
Chính lĩnh vực này, mà ngày nay người ta có xu hướng xếp khoa CĐHA vào cụm các khoa
lâm sàng, chứ không hẳn là khoa Cận lâm sàng như trước.
Ngoài ra còn có một số bộ phận chẩn đoán bằng hình ảnh, nhưng không thuộc khoa CĐHA
như Nội soi, chụp Nhấp nháy đồng vị phóng xạ (Scintigraphy, Positron Emission
Tomography -PET, Single Photon Emission Computed Tomography - SPECT).
Cực dương: (anode) hay đối âm cực là thanh kim loại rắn, có độ nóng chảy cao, có số
nguyên tử Z lớn như bạch kim (74), wolffram, tungsten - rhenium, molybdenum, Rhodium
nối với cực dương của dòng điện có hai chức năng cơ bản là chuyển năng lượng điện thành
bức xạ tia X và tải nhiệt.
- Sản xuất ra tia X: Khi đốt nóng âm cực tạo ra các hạt điện tử (HĐT), dưới tác dụng của độ
chênh điện thế cao ít nhất là 40.000volt, các HĐT bị lực hút kéo về dương cực với vận tốc rất
lớn. Khi các HĐT va chạm với cực dương tạo ra nhiệt năng (99%) và bức xạ tia X (< 1%).
Lực gia tốc của các HĐT phụ thuộc vào hiệu số điện thế của dòng điện được tính bằng KV và
chất lượng của chùm HĐT phụ thuộc vào cường độ dòng điện tính bằng mA.
- Bản chất của tia X: là một bức xạ điện từ, gồm các sóng dao động theo chu kỳ hình sin,
cùng nhóm với các sóng vô tuyến điện, ánh sáng, các bức xạ I ông hoá như tia vũ trụ, tia
Gamma, các bức xạ đồng vị. Trong số phổ sóng điện từ này ta thấy ở cực cao là tai Hồng
ngoại 7200 A0, tiếp đến là ánh sáng trắng 3900 A0, ở cực thấp là tia Vũ trụ, tia X bước sóng
từ 5A0 - 0,01 A0, A0 = 10-6cm , tia Gamma có bước sóng từ 0,01 – 0,0001A0 .
- Tính chất của tia X:
+ Có khả năng đâm xuyên qua cơ thể người, khả năng này phụ thuộc nhiều vào yếu tố như độ
dài sóng của tia, bề dày, trọng lượng nguyên tử của vật.
+ Tia kích sáng một số muối kim loại, ứng dụng để chiếu trên màn huỳnh quang hay trên
bóng tăng sáng truyền hình.
+ Tia có khả năng ion hóa, ứng dụng cho việc chế tạo các buồng đếm, các loại detector đo
lường, dùng trong kỹ thuật số.
+ Tia tác dụng lên nhũ tương trên phim ảnh, đi theo mọi hướng và theo đường thẳng.
+ Số lượng tia sẽ giảm đi theo tỷ lệ nghịch với bình phương của khoảng cách.
+ Tia có tác dụng sinh học ứng dụng trong xạ trị liệu, thận trọng đối với các dòng tế bào non,
tủy xương tạo huyết, thủy tinh thể, bào thai kỳ đầu.
1.2. Cơ chế tạo ảnh X quang
- Nguyên lý chiếu X quang cổ điển:
+ Ứng dụng tính chất đâm xuyên qua cơ chất của tia X.
+ Tính chất suy giảm chùm tia X sau khi đi qua các cơ chất khác nhau.
+ Tích chất kích sáng muối kim loại trên màn huỳnh quang.
+ Nguyên lý hình chiếu trong không gian ba chiều, cho phép phân tích được hình ánh sáng tối
bình thường, bệnh lý các cơ quan trong cơ thể trong buồng tối.
- Nguyên lý chiếu X quang tăng ánh sáng truyền hình:
Với nguyên tắc như trên, nhưng thay màn huỳnh quang bằng bóng tăng độ sáng. Làm tăng
sáng lên hàng ngàn lần, cho phép chiếu được trong buồng ánh sáng thường.
- Nguyên lý chụp X quang thường quy:
+ Ứng dụng tích chất đâm xuyên qua cơ chất của tia X.
+ Nhờ tác dụng của tia X lên nhủ tương có muối Bạc trên phim.
+ Với kỹ thuật tráng rữa phim và hiệu ứng suy giảm tia X khác nhau sau khi qua các mô khác
nhau, ta có hình ảnh trắng đen, xáp trên phim. Độ tương phản của trắng và đen có được ta gọi
là độ đối quang (contrast).
4
+ Chèn ép từ bên ngoài: gây ra triệu chứng đầy đủ khu trú, việc chẩn đoán sẽ dựa trên
góc nối để phân biệt khối u ở trong hay ở ngoài thành ống, u ở trong thành góc nối là góc
nhọn; ở ngoài thành là góc tù. Dựa trên tâm của cung tròn so với thành: tâm ở trong là trong
thành, tâm ở ngoài là ngoài thành.
- Hình lồi: là hình xâm lấn vào trong thành ống tiêu hóa, tương ừng là các ổ loét hay túi thừa
tạo nên cái túi và thuốc cản quang sẽ chui vào. Ta dễ thấy hình này khi chụp tiếp tuyến hay
chụp nghiêng.
- Hình hơi dịch: hơi nằm trên và mức dịch nằm ngang, hình này chỉ thấy khi chùm tia đi song
song với mức dịch, cho dù ở bất kỳ trước thế nào.
2. Siêu âm cắt lớp
2.1. Cơ sở vật lý của siêu âm
- Cơ chế phát sóng âm: Sóng âm được tạo ra do chuyển đổi năng lượng từ điện thành các
sóng xung tương tự như phát xạ tia X, phát ra từ các đầu dò, có cấu trúc cơ bản là gốm áp
điện (piezo-electric). Sóng âm thanh chỉ truyền qua vật chất mà không truyền qua được chân
không, vì không có hiện tượng rung.
Một trong những đặc điểm cơ bản nhất là tần số sóng âm phụ thuộc vào bản chất của vật có
độ rung khác nhau. Đơn vị đo tần số là Hertz, tức là số chu kỳ dao động trong một giây.
- Bản chất của Siêu âm: để hiểu được siêu âm ta phải hiểu âm thanh, đó là những dao động
sóng hình sin có tần số từ 20Hz - 20.000Hz. nếu sóng âm tần số thấp < 20Hz gọi là Hạ âm, >
20.000Hz gọi Siêu âm. Trong lĩnh vực Y tế người ta dùng sóng âm với tần số từ 2 MHz đến
20 MHz (1 MHz = 109Hz) tùy theo yêu cầu thăm khám.
- Tính chất của Siêu âm:
+ Sự lan tuyền của sóng âm - Sự suy giảm và hấp thu:
Trong môi trường có cấu trúc đồng nhất, sóng âm lan truyền theo đường thẳng, và bị mất
năng lượng dần gọi là suy giảm. Sự suy giảm theo luật nghịch đạo của bình phương khoảng
cách. Sự hấp thu quan trọng của năng lượng âm gặp vật chất tạo nhiệt. Tuy nhiên sự mất năng
lượng trong siêu âm không giống bức xạ tia X, vì ở đây còn có hiệu ứng quang từ hoặc hiệu
ứng Compton. Vận tốc truyền sóng âm phụ thuộc vào độ cứng và tỷ trọng của môi trường vật
chất xuyên qua, trong cơ thể người: mỡ 1450; nước 1480; mô mềm 1540; xương 4100 m/s.
+ Sự phản xạ hay phản hồi:
Trong môi trường có cấu trúc không đồng nhất, một phần sóng âm sẽ phản hồi ở mặt phẳng
thẳng góc với chùm sóng âm tạo nên âm dội hay âm vang (echo), phần còn lại sẽ lan truyền
theo hướng của chùm sóng âm phát ra. Như vậy, ở đường ranh giới giữa hai môi trường có trở
kháng âm (acoustic impedance), ký hiệu là Z, Z khác nhau tùy thuộc cấu trúc của vật chất đặc
biệt là số nguyên tử. Sóng phản hồi sẽ thu nhận bởi đầu dò, sau đó được xử lý trong máy và
truyền ảnh lên màn hình (display), hoặc ghi lại trên phim, giấy in hoặc trên băng đĩa từ. Tất
nhiên các sóng phản hồi không được thu nhận bởi đầu dò sẽ bị biến mất theo luật suy giảm.
+ Sự khúc xạ, nhiễu âm:
Khi chùm sóng đi qua mặt phẳng phân cách với một góc nhỏ, chùm âm phát ra sẽ bị thụt lùi
một khoảng so với chùm âm tới còn gọi là nhiễu âm. Chính điều này sẽ tạo ra ảnh giả.
- Đầu dò (Transducer - Probe): làm nhiệm vụ vừa phát vừa thu sóng âm phản hồi. Nó bao
gồm một hoặc nhiều miếng gốm áp điện (piezo-eletric), khi có dòng điện xoay chiều tần số
cao khích thích vào miếng gốm này làm cho nó co giãn và phát ra xung siêu âm. Ngược lại
6
khi miếng áp điện rung lên do sóng siêu âm dội trở về sẽ tạo ra một xung động. Sóng siêu âm
lan truyền vào các mô trong cơ thể, gặp các mặt phẳng sẽ gặp các sóng âm dội trở về. Mỗi âm
dội mà đầu dò thu nhận được sẽ chuyển thành tín hiệu điện, từ tín hiệu này sẽ được chuyển
thành tín hiệu trên màn hình, và tất cả chùm sóng âm quét tạo nên hình ảnh siêu âm.
Tùy theo máy và hãng sản xuất, các đầu dò quét được nhờ một hệ thống cơ khí hay điện tử,
với chùm thăm dò theo hình chữ nhật hay rẽ quạt.
+ Đầu dò quét cơ học:
Trong đầu dò có bộ chuyển động được gắn với tinh thể gốm áp điện hoặc một tấm gương
phản âm. Chức năng của bộ này giống như một bộ đèn pha quét ánh sáng chùm đơn, chuyển
động nhờ một bánh xe hoặc một chuyển động kế. Các dao động sóng sẽ phản chiếu nhờ tấm
gương.
+ Đầu dò quét điện tử:
Các tinh thể gốm áp điện được xếp thành một dãy theo chiều ngang (tuyến tính), được mở ra
một cửa sổ (aperture) nhỏ lớn phụ thuộc vào số lượng tinh thể, chiều rộng của chùm sóng âm
khi phát ra.
+ Siêu âm kiểu Doppler (Động): Dùng hiệu ứng Doppler của siêu âm để đo tốc độ tuần hoàn,
xác định hướng của dòng máu và đánh giá lưu lượng máu. Có 3 loại Doppler: D. liên tục, D.
xung, D. màu, người ta thường phối hợp hệ thống D. với siêu âm cắt lớp theo thời gian thật
gọi là siêu âm DUPLEX. Ngày nay người ta còn mã hóa các dòng chảy của siêu âm chính là
siêu âm Động-màu, siêu âm D năng lượng (Power Doppler), siêu âm tổ chức (tissue doppler)
và siêu âm chiều rất tiện cho việc thăm khám Tim-Mạch, sản khoa.
2.2. Tạo ảnh siêu âm
Theo nguyên tắc vật lý, người ta ứng dụng các tính chất sau đây của siêu âm cho vấn đề tạo
ảnh:
- Tính lan truyền qua vật chấn của sóng âm.
- Tính phản hồi khi qua các mặt phẳng phân cách.
- Chuyển sóng âm thành năng lượng điện sau đó mã hóa số phát trên màn cảm quang âm cực
(photocathode) của màn hình. Vì sóng âm sẽ suy giảm cường độ theo luật nghịch đảo của
bình phương khoảng cách, do đó muốn có một hình ảnh siêu âm đẹp, ta cần có những đầu dò
thích hợp với chiều sâu của câu trúc thăm dò, ngoài ra cần điều chỉnh tốc độ khuyếch đại của
các âm vang nông và tăng cường độ khuyếch đại của âm vang sâu, làm cho cường độ của
chúng đồng đều gọi là đều chỉnh bù theo độ sâu (Deep gain compensation DGC - Time gain
compensation TGC).
- Ta có thể vừa xem ảnh siêu âm qua màn hình, vừa có thể nối với hệ thống in
nhiệt, laser - camara - chụp phim polaroid hay ghi băng từ, đĩa từ để lưu trữ.
2.3. Các hình ảnh cơ bản của siêu âm
- Cấu trúc của dịch lỏng: (bàng quang, túi mật, u nang) có cấu trúc đồng đều thể hiện một
vùng rỗng âm (anechogen, echo - free). Sóng âm dễ dàng truyền trong môi trường lỏng nên ít
bị suy giảm hơn các vùng xung quanh, do đó có hiện tượng tăng âm phía sau một cấu trúc
dịch đồng nhất (acoustic enhencement).
- Cấu trúc đặc có đậm độ cao hơn nhu mô ở chung quanh: sẽ thể hiện bằng một vùng tăng âm
(hyperéchogène, echo rich), tuy nhiêm cũng có các loại u giảm âm và sau vùng tăng âm là
vùng giảm âm (attenuation posterieur).
- Một số cấu trúc rất đặc: (vôi hóa, sỏi, xương) có tác dụng nhu một lá chắn, sóng âm sẽ phản
hồi hoàn toàn ở bề mặt phân cách tạo nên vùng âm rất rõ, phía sau là một vùng trống âm tức
là sóng âm đã bị chặn lại bởi lá chắn. Vùng này được gọi là “bóng lưng” (Cône d’ombre
postérieur, acoustic shadowing).
- Một số vùng giảm âm (hypoéchogène, echo- poor) do có cấu trúc nửa lỏng nửa đặc, ví dụ ổ
áp xe hay một u hoại tử có thể có hình siêu âm giống nhau.
- Hơi trong các tổ chức có tác dụng làm khuyếch tán, phản hồi, hấp thụ và khúc xạ ngay tại bề
mặt tiếp xúc. Điều này làm cho ta rất khó đánh giá các cấu trúc ở sau bề mặt này, người ta
thường dùng thuật ngữ “bóng lưng bẩn” (dirty acoustic shadow) để mô tả hơi ở trong ống tiêu
hoá.
2.4. Nghiên cứu ảnh siêu âm
Một trong những ưu điểm của thăm khám siêu âm là cho phép cắt lớp tất cả các mặt phẳng
trong không gian, mà không chỉ cắt ngang như cắt lớp vi tính. Đồng thời có
8
thể tái tạo thành ảnh ba chiều (3 dimention - 3D) và 4 chiều (4D). Điều này đòi hỏi các bác sỹ
thăm khám siêu âm cần phải nắm rất chắc giải phẫu định khu cơ thể và kỹ thuật khám siêu
âm.
Trong thực tế người khám phải cắt rất nhiều lớp khác nhau, với các góc quét khác nhau để
chẩn đoán, còn khi chụp chỉ ghi lại những hình ảnh đặc trưng mà thôi. Giống như cắt lớp vi
tính, theo quy ước những lớp được cắt ngang được trình bày như khi người quan sát đứng ở
phía chân nhìn lên. Những lớp cắt dọc chiều quy ước đầu bệnh nhân ở bên trái người quan sát,
chân ở phía phải.
3. Sơ lược về Cắt lớp vi tính và Cộng hưởng từ
3.1. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Còn được gọi là Cắt lớp điện toán, chụp Cắt lớp đo tỷ trọng (Computed, Tomography
Scanner, Tomodensitométrie, Scannography).
- Dựa trên nguyên lý cơ bản của X quang cổ điển, tức là sự hấp thụ tia X khác nhau của các
mô trong cơ thể tùy theo tỷ trọng của chính nó và trên các đo lường tính toán sự khác nhau về
tỉ trọng nhờ máy tính điện tử. Sự tái hiện hình ảnh lên màn hình hoặc trên phim, khi Gantry
quét vòng tròn cho những hình ảnh cắt lớp ngang qua cơ thể. Vì vậy trên sơ đồ khối của máy
chụp CLVT ta có 3 cụm chức năng chính:
BÓNG MÀN
PHÁT TIA X HÌNH
MÁY VI TÍNH
MÁY IN
+ Cụm phát (bóng phát tia X) và thu tín hiệu tia X (detector): gọi là GANTRY.
+ Cụm đo lường, tính toán, xử lý, lưu trữ dữ liệu số hóa: Máy vi tính.
+ Cụm tạo ảnh (tái cấu trúc hình ảnh - Imaging Reconstruction): Màn hình (Monitor, display),
máy in Laser, các ổ đĩa từ, đĩa quang (Magnetic Optical Disc).
- Đã có nhiều thế hệ máy ra đời nhằm cải tiến chất lượng và hiệu quả chẩn đóan, gần đây nhất
là sự ra đời của máy CLVT thế hệ mới, Cắt lớp diện toán cực nhanh (Electron Beam Ultrafast
Scanner - EBUS - EBCT), cho phép thấy được những hình ảnh chuyển động theo thời gian
thực (real time), chẳng hạn cho ta có thể xem phổi, khí quản hoạt động trong các kỳ hô hấp ...
(Webb WR và cs 1992).
- Dựa trên nguyên lý cộng hưởng từ trường của các hạt nhân H+ có trong dịch nội và ngoại
bào, các tổ chức trong cơ thể.
- Dựa trên các phép đo lường tính toán sự khác nhau (algorythm) về tín hiệu từ (magnetic
signal) của các mô cơ thê nhờ máy tính điện tử và kỹ thuật số.
- Sự tái hiện hình ảnh lên màn hình hoặc trên phim, khi Gantry quét vòng tròn qua cơ thể cho
ta những hình ảnh cắt lớp ngang, dọc đa chiều (Multiptlanar) tùy trường nhìn được chọn.
MÀN
HÌNH
CÁC BỘ PHẬN
CỘNG
MÁY VI TÍNH MÁY IN
HƯỞNG TỪ
TRƯỜNG
CÁC ĐĨA
LƯU TRỮ
1. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội
2001.
2. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004.
3. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004.
4. P. Sprawls. Physical principles of Medical Imaging. An Aspen Publication, Maryland,
1993.
5. Euclide Seeram. Physical Principles Clinical Applications and Quality control. WB
Saunders 1994.
6. J.P. Monnier. Abreges d’lmagerie Medicale. Masson, Paris 1994 (Đã dịch sang tiếng
Việt năm 1998).
7. Doyon D, Cabanis E-A, I ba Zizen M-T, Roger B. Principles de base d’IRM. 4e
edition. Masson, Paris 2004. I: 1-18.
8. Doyon D, Cabanis E-A, I ba Zizen M-T, Roger B, Frija J, Pariente D, Idy I, Peretty.
Semiologie en Imagerie par Resonance Magnetique. 4e edition. Masson, Paris 2004.
II: 29-54.
10
Chương 2
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ XƯƠNG KHỚP
I. Các kỹ thuật hình ảnh xương khớp và mô mềm và giải phẫu X quang xương
khớp
Mục tiêu học tập
1. Phân tích vai trò của các kỹ thuật hình ảnh đối với hệ vận động: xương khớp và mô mềm.
2. Cấu trúc giải phẫu xương bình thường trên hình ảnh X quang.
- Đánh giá được các cấu trúc của mô xương chi tiết về hình thái, đo được tỉ trọng góp phần
đánh giá bản chất của tổn thương xương mà các kỹ thuật khác không làm được.
- Đánh giá cấu trúc của ổ khớp, hoặc ổ khớp có bơm thuốc cản quang (Arthroscaner).
- Nhờ các thuật toán đo tỉ trọng, CLVT còn đo được khoáng xương QCT (Quantitative
computed tomography), phát hiện chính xác loãng xương.
- Khi có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, CLVT còn đánh giá được các tổn thương của mô
mềm, đánh giá tình trạng xâm lấn của tổn thương từ xương, màng xương hoặc các tổn thương
từ nơi khác di căn đến.
Kỹ thuật X quang cắt lớp vi tính mạch máu (CTA): Tiêm nhanh chất cản quang và cắt lớp
tức thì, dưới sự hỗ trợ xử lý của máy vi tính. Ta có thể hiển thị toàn bộ hệ mạch máu chi phối,
với các máy CLVT đa lớp cắt (Multislices CT) cho phép chụp và tái tạo hình ảnh các mạch
máu rất chi tiết, do đó CTA đã thay thế các kỹ thuật chụp mạch thường quy trong chẩn đoán
các bệnh lý có liên quan đến mạch.
1.4. Chụp nhấp nháy (Scintigraphie)
Với các chất phóng xạ đưa vào cơ thể, nhờ một thiết bị đo lường bức xạ, ghi lại hình ảnh,
chúng ta thăm dò sự di chuyển và chụp ở bên ngoài cùng lúc sự phân bố vận tốc đào thải.
Tiêm chất phóng xạ hoạt động (Radioactif) trong tĩnh mạch hay trong màng cứng tùy theo kỹ
thuật và thông tin cần tìm kiếm chất phóng xạ này sẽ cố định trong tổn thương. Ưu điểm của
kỹ thuật này là có thể đánh giá thêm phần chức năng của các thuỳ não, tiểu não. Các kỹ thuật
hiện đại như PET, SPECT đã bổ sung hoàn thiện cho chẩn đoán hệ vận động.
- SPECT (Single photon emission computed tomography): phát hiện loãng xương rất nhạy
cao nhất là ở đầu xa của xương quay.
- DER (Dual energy radiography): đó là phương pháp dùng X quang số hoá để định lượng,
phát hiện loãng xương.
1.5. Chụp mạch máu (Angiography)
Tiêm chất cản quang Iode tan trong nước vào động mạch, sau khi chích trực tiếp hoặc gián
tiếp qua Catheter (sonde). Từ đó đánh giá mạch phân bố cho hệ xương, mô mềm bình thường
hay bệnh lý, góp phần chẩn đoán u lành hoặc u ác của xương, là nền tảng của can thiệp mạch.
Kỹ thuật chụp động mạch trực và gián tiếp dần dần thay thế bởi chụp mạch máu số hóa như
chụp mạch CLVT (CTA), chụp mạch CHT (MRA).
1.6. Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI)
Khác với phương pháp CLVT, tạo ảnh cộng hưởng từ (CHT) liên quan tới hạt nhân nguyên
tử Hydro (proton Hydrogen) trong cơ thể và mối tương quan của nó với môi trường sinh hóa
xung quanh như nước, mỡ, protein, tạo nên một tập hợp tín hiệu gọi là CHT. Nhờ sự hỗ trợ
của vi tính, ta có thể thấy hiển thị tất cả các mặt phẳng trong không gian 3 chiều: ngang, đứng,
dọc và chếch qua bất kỳ mặt phẳng nào qua cơ thể. Do vậy đánh giá các mô của cơ thể rất chi
tiết tuỳ theo chuỗi xung Radio phát ra.
- CHT rất nhạy trong việc đánh giá tổn thương ở mô mềm, thần kinh sọ não- tuỷ khi thay đổi
chuỗi xung.
- Đánh giá rất tốt mô sụn, nhưng lại ít có tín hiệu trong mô xương đặc.
CLVT đặc hiệu hơn CHT, nhưng kém nhạy hơn, vì thế CHT ngày nay được ứng dụng rộng
rãi để bổ sung chẩn đoán cho CLVT và các phương pháp khác.
12
Màng xương
II.Các dấu hiệu cơ bản của tổn thương xương trên phim X quang
Mục tiêu học tập
1. Phân tích được các hình ảnh bất thường của xương trên phim X quang thường quy.
2. Trình bày được các nhóm bệnh lý thể hiện trên hình ảnh X quang.
Các loại hình thương tổn của xương được chia làm 3 loại có liên quan đến độ cản quang, cấu
trúc và hình dáng, có khi riêng lẻ, có khi phối hợp.
1. Bất thường về độ cản quang
Độ cản tia X của xương tùy theo lượng Calcium chứa trong một đơn vị thể tích. Tỉ lệ này
cũng có giá trị như chỉ số vỏ - tủy đo ở thân xương chày:
- Giảm độ cản quang của xương: chỉ thấy được trên phim X quang quy ước khi số lượng calci
giảm ít nhất là 30%. Biểu hiện bằng hình ảnh sáng (đen hơn) mô lành ở chung quanh, gọi là
loãng xuơng. Ta gặp quá trình này xãy ra:
+ Cho tất cả các xương, trong một số bệnh lý tổng quát.
+ Một cách khu trú ở các bệnh nhiễm khuẩn, ký sinh trùng, u , chấn thương, ở một số nguyên
nhân khác.
15
- Tăng độ cản quang của xương: khi tỉ lệ muối Calci gia tăng, biểu hiện bằng hình ảnh mờ
(trắng hơn) tổ chức lành chung quanh, gọi là đặc xương. Ta gặp đặc xương trong các trường
hợp sau đây:
+ Lan tỏa trong bệnh máu, di căn xương, rối loạn hoạt động tuyến giáp, nhiễm độc các kim
loại nặng, giang mai xương, các bệnh xương bẩm sinh.
+ Khu trú: là một phản ứng của xương đối với một tổn thương, hoặc là bệnh lý có tân tạo
xương.
- Độ cản quang hỗn hợp: vừa tăng vừa giảm, thường thấy trong các quá trình viêm mạn, u,
bệnh máu...
+ Mảng tổn thương: đồng nhất, có vách ngăn (thường là u hủy cốt bào, hoặc tổn thương đóng
kén). Lấm tấm các hạt vôi hóa nhỏ, gợi ý nguồn gốc từ sụn. Xuất hiện đám mờ ở tâm thường
là nhiễm khuẩn mạn, có ổ xương chết, hoại tử vô khuẩn.
2.2. Quá trình tạo xương
- Phản ứng tạo xương: đó là hiện tượng tân tạo xương bắt đầu từ các thớ xương. Quá trình này
làm xương dày lên và biến dạng thể hiện qua các đặc điểm về hình thái, vị trí, bờ viền, xâm
lấn và giới hạn của quá trình phản ứng xương gây ra. Bao gồm:
+ Đặc xương: toàn bộ thớ xương dày lên, tăng độ cản quang.
+ Xơ xương.
- Phản ứng màng xương: khi một khối u hay tổn thương nhiễm khuẩn, tổn thương viêm tác
động vào màng xương gây phản ứng tạo xương mới từ mặt trong của màng xương. Hiện
tượng tân tạo này của màng xương tạo nên hình bồi đắp.
Khi màng xương bị phá hủy từng chỗ và bị chèn đẩy bởi quá trình tạo xương thẳng góc với
trục lớn của xương tạo nên những hình gai hoặc hình cỏ cháy là biểu hiện của tổn thương ác
tính, tiến triển nhanh, xâm lấn ra cả phần mềm. Triệu chứng này thấy rõ trên chụp cắt lớp vi
tính hoặc cộng hưởng từ.
2.3. Quá trình hỗn hợp
Cả 2 quá trình trên thường thấy ở một số bệnh trên lâm sàng như viêm, u xương.
Tính chất đơn độc hoặc nhiều ổ tổn thương là một yếu tố có giá trị cho chẩn đoán bệnh lý tại
chỗ hay toàn thân.
2.4. Quá trình nhuyễn xương
Tích luỹ các thành phần dạng xương không vôi hoá, làm xương bị mềm đi, phối hợp giảm
khoáng hoá các thành phần dạng xương. Thường gặp mắc phải do thiếu vitamin D, còn gọi là
còi xương; bẩm sinh do khiếm khuyết các men chuyên hoá hoặc kháng vitamin D dẫn đến
thiếu hụt. Trên hình ảnh ta có các xương chỉ có cấu trúc dạng xương, không được cốt hoá bình
thường, hay gây ra biến dạng đầu xương hình mái chùa, kèn Trompette; biến dạng thân xương
chữ O, chữ X hoặc cây gậy đánh bóng chày.
xương mới). Trường hợp không đáp ứng điều trị nội, cần cảnh giác u xương thể giả viêm,
hoặc kết hợp điều trị ngoại khoa.
1.5. Các thể viêm xương tủy không điển hình
- Chín mé: viêm xương đầu ngón tay.
- Abcès Brodie: hoặc abcès ở trung tâm của xương, là một thể viêm xương khu trú ở đầu
xương, ở gốc chi hoặc ở thân xương chày. Nó có thể nhầm với một u xương dạng xương.
- Viêm xương của Poncet: hiếm.
- Viêm xương kiểu xơ của Garré.
- Viêm đầu xương.
- Viêm xương dẹp và ngắn.
- Viêm xương thể giả u.
- Viêm xương do giang mai: ngày nay rất hiếm, chủ yếu ta thấy viêm xương ở thời kỳ thứ 3,
xương thường bị là xương chày. Thân xương phình to ra, đặc xương, cong ra phía trước gọi là
“ hình bao kiếm”.
Hình ảnh Siêu âm đối với viêm xương không có giá trị đặc hiệu, tuy nhiên nhờ các máy có độ
phân giải cao, với các đầu dò cao tần số (từ 7 - 10MHZ) ta có thể phối hợp đánh giá thương
tổn của màng xương, phần mềm quanh ổ viêm, tổ chức của ổ khớp dây chằng, bao hoạt dịch.
Nếu điều trị được tiến hành trước khi có phá hủy sụn quan trọng, bệnh sẽ khỏi không để lại
di chứng. Tiến triển tự nhiên có thể âm thầm dẫn tới phá khớp và sau đó là cứng dính khớp.
Trong một số trường hợp, các dấu hiệu X quang lại kín đáo, so sánh các phim đã chụp, nhất là
chụp cắt lớp, có thể giúp phát hiện các phá hủy xương khó nhìn thấy trên các phim chụp
thường. Cuối cùng, một số thể khởi đầu từ bao hoạt dịch mà trên thực tế không có dấu hiệu X
quang nào, chỉ thấy được trên hình ảnh cộng hưởng từ hoặc trên hình ảnh siêu âm.
Chẩn đoán xác định là cần thiết để tiến hành điều trị chống lao, điều đó làm được bằng cách
nuôi cấy dịch chọc dò, làm Test phản ứng chuỗi RNA, thậm chí bằng sinh thiết bao hoạt dịch
trong những trường hợp khó nhất.
2.4. Các thể lâm sàng
2.4.1. Lao khớp háng
Những dấu hiệu điện quang đầu tiên là mất chất vôi và hẹp khe khớp. Các hình khuyết
xương ở bờ mờ khu trú gần nơi bám của dây chằng tròn, ở phần trên của đáy ổ cối và phần
trước hoặc sau của cổ xương đùi. Về sau, các tổn thương trở nên rõ ràng hơn. Các hình áp xe
thấy được trong phần mềm.
2.4.2. Lao khớp gối (U lạnh đầu gối)
Đầu tiên, tràn dịch nội khớp rất dễ thấy dưới dạng mờ hình quả lê ở mặt dưới của gân cơ tứ
đầu. Mất chất vôi với hình khuyết quanh sụn khớp khu trú ở chu vi gờ xương chày, ở phần
ngoài các lồi cầu và trong rãnh liên lồi cầu.
2.4.3. Lao khớp cổ tay (U lạnh cổ tay)
Ban đầu, bệnh biểu hiện bởi mất chất vôi sớm của toàn bộ khối xương cổ tay, và thường có
hẹp khe khớp. Về sau có thể có các trật khớp nhẹ (subluxation).
2.4.4. Lao khớp vai
Ban đầu, ngoài mất chất vôi, dấu hiệu đặc trưng nhất là hình khuyết màng sụn của phần trên
chỏm xương cánh tay có hình cái rìu. Về sau, các hủy hoại xương sẽ rõ hơn.
2.4.5. Lao khớp cùng - chậu
Thường xảy ra ở người trẻ, ở cả 2 bên và hầu hết là nam giới nên rất dễ nhầm với viêm cột
sống dính khớp. Nhưng viêm khớp chỉ ở một bên. Sự mở rộng khe khớp thường kèm với đậm
đặc vùng rìa sớm. Các áp xe có thể xuất hiện ở xa.
2.4.6. Lao xương khớp ở trẻ em
Quá trình lao kéo theo sự thay đổi của mạng mạch máu đầu xương với sự xuất hiện sớm và
phát triển non của các nhân cốt hóa. Cứng dính xương tự phát thường gặp.
20
ích lợi của chụp cắt lớp để thấy các hình khuyết). Ở trẻ em, bướu gù xuất hiện sớm do nhiều
đốt sống kế tiếp lồng vào nhau.
2.6. Các biến chứng
- Hoặc áp xe bị dò ra phần mềm. Phát hiện dễ dàng trên siêu âm hoặc trên cộng hưởng từ.
- Các biến chứng của bệnh lao: phổi, màng phổi, thận, xương - khớp.
- Các biến chứng tùy theo nơi định khu, đặc biệt là các biến chứng thần kinh (liệt hai chi dưới
do chèn ép).
- Tùy theo nguồn gốc mô bệnh, người ta xếp các loại u xương lành tính như sau:
+ U xương (Osteome): Thường gặp ở hộp sọ, xương mặt. Ở vị trí mô xương đặcvới hình ảnh
đặc xương mờ đậm, không đều.
+ U xương dạng xương (Osteome ostéoide): Thường gặp ở xương dài của chi dưới, có kích
thước nhỏ.
+ U tạo cốt bào lành tính (Osteoblastome): Hiếm, thường thấy ở cột sống, các xương lớn, dài
của đầu chi. U có thể không cản quang hoặc cản quang, cản quang lấm tấm.
+ U xương sụn (Osteochondrome): là bệnh chồi xương, di truyền. Vị trí u thường ở cạnh sụn,
gần đầu gối hoặc khớp khuỷu. Loại này có thể ác tính hóa.
+ U sụn (Chondrome): Thường đơn độc ở các ngón tay, ngón chân. Hay gây gãy xương bệnh
lý. Là một cấu trúc không cản quang hoặc lấm tấm.
+ U nguyên bào sụn lành tính (Chondroblastome): Thường gặp ở thiếu niên, giữa đầu xương
lớn, hình khuyết không cản quang, vỏ mỏng, lồi ra khỏi màng xương.
+ U lành tính có tế bào khổng lồ (Tumeur à Myeloplaxe, Tumeur à cellule géante): Tức là u
của các hủy cốt bào. Chỉ gặp ở người trưởng thành, ở các đầu xương, có hình sáng kiểu tổ ong
hoặc bọt xà phòng. U có thể thoái hóa và trở thành ác tính.
- Ngoài ra còn có các u: mạch máu, u nang, u xơ sụn hỗn hợp, u phình mạch cũng được
xếp vào nhóm u xương lành tính khi chúng nằm ở trong xương.
Sarcome Ewing
Loạn sản xơ ở vỏ. Sarcome tế bào
U men lưới
U đa tuỷ
Loạn sản xơ
U xương dạng xương
U xơ ác tính
U xơ sụn nhầy
U xơ mỡ
U xơ không vôi hoá
U xương ác tính
Kén xương
U nguyên bào xương
U sụn xương
U sụn ác tính
U tế bào khổng lồ
U nguyên bào sụn
U sụn xương
Hình 7. Dày xương vòm sọ với nhiều ổ đặc xương: Bệnh Paget
Hình 10. Tổn thương giải phẫu bệnh viêm đa khớp dạng thấp
1. Viêm và phì đại hoạt dịch 2. Khuyết lõm quanh sụn, khuyết dưới sụn
3. Tràn dịch trong ổ khớp 4. Phá huỷ vỏ xương chổ bám dây chằng
5. Phá huỷ sụn khớp, hẹp khe khớp 6. Mất khoáng các đầu xương
Hình 13. Các dạng tổn thương trong bệnh thoái hoá khớp
1.Phá huỷ sụn khớp, vùng chức năng 2.Gai xương ở bờ
3.Xơ xương dưới sụn 4.Ổ khuyết xương do tăng áp
5.Tràn dịch ổ khớp 6.Dị vật trong ổ khớp, (u sụn xương)
1. Gai xương ổ cối trên ngoài 2. Ổ cối trong (2 đáy) 3,4. Ổ cối dưới
5. Gai xương quanh chõm 6. Gai xương quanh chổ bám dây chằng
7. Gai xương dưới cổ 8. Đặc xương ở chõm và mái ổ chảo
9. Khuyết xương ở chõm 10. Hẹp khe khớp
30
1. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội 2001.
2. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004.
3. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004.
4. J.P. Monnier. Abreges d’lmagerie Medicale, Masson, Paris 1994 (Đã dịch sang tiếng Việt
năm 1998).
5. Chevrot A, Katz. Os et articulations. Radiodiagnostic, Masson, Paris 1994. 2: 51-166.
31
Chương 3
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ HÔ HẤP
- Các khoảng sáng sau tim, sau xương ức, sau khí quản-trước cột sống, lổ liên hợp cột sống
ngực
1.4. Những lưu ý trên phim tim phổi bình thường
Bóng mờ cơ ức đòn chủm
Đường mờ trên xương đòn
Bóng mờ cơ ngực lớn
Bóng mờ vú và núm vú phụ nũ
Bóng mờ của xương bả vai chồng lên trường phổi
Vôi hóa hạch cổ, vôi hóa hạch nách
Bóng sáng của hỏm trên xương ức
Xương sườn cổ: quá phát của mấu ngang đốt sống cổ C7
Vôi hóa sụn sườn: thường bắt đầu sau 30 tuổi
Dị dạng xương sườn chia đôi, dị dạng cầu xương sườn
Bóng sáng khí quản và bóng sáng ngả ba khí quản phế quản
Rãnh thùy đơn
Rãnh liên thùy nhỏ phổi phải
Hình súng 2 nòng: hình ảnh một mạch máu và phế quản hạ phân thuỳ đi kèm, có trục
song song chùm tia x
Dải xơ do tổn thương phổi cũ
Vôi hóa hạch rốn phổi
Vôi hóa nốt lao nguyên thủy
Dày dính màng phổi: góc sườn hoành tù, cơ hoành dẹt
Dính cơ hoành: hình mái lều
Lớp mỡ góc tâm hoành hai bên
Bóng mờ tĩnh mạch chủ dưới: tù góc tâm hoành phải
Khi có các hình ảnh trên đây vẫn kết luận là hình ảnh tim và phổi bình thường.
Hình 8. Định khu phân thuỳ phổi trên cắt lớp vi tính (MF; rảnh liên thuỳ)
1.7. Các dấu hiệu hình ảnh căn bản
1.7.1. Dấu hiệu bóng chồng: hai bộ phận cùng đậm độ, nếu cùng một măt phẳng thì không
thấy ranh giới của nhau ví dụ
- cơ hoành trái phía trước cùng đậm độ, cùng mặt phẳng với tim nên bị xoá
- xoá bờ phải cung dưới của tim khi có bóng mờ của đông đặc phổi thuỳ giữa
- xóa các đường trung thất khi tổn thương trong cùng một mặt phẳng
Hình 9. Dấu hiệu bóng chồng: A đám mờ thuỳ giữa, B tràn dịch màng phổi khu trú
1.7.2. Dấu hiệu cổ ngực: bóng mờ trung thất nếu có bờ trên phía trên xương đòn không rõ nét,
là ở trung thất trước vì cùng mặt phẳng (̣liên tục) với phần mềm nền cổ; ngược lại nếu bờ trên
của bóng mờ trung thất phía trên xương đòn rõ nét là ở trung thất sau vì được bao bọc bởi khí
của nhu mô phổi vùng đỉnh.
37
Hình 10.Dấu hiệu cổ ngực: A bóng mờ trung thát sau B bóng mờ trung thất trước
1.7.3. Dấu hiệu ngực bụng: bóng mờ ở đáy phổi nếu có bờ dưới rõ nét trên nền mờ ổ bụng là
xuất phát từ phổi, được bao bọc bởi khí; nếu bờ dưới của bóng mờ này bị xoá là xuất phát từ ổ
bụng, được bao bọc bởi phần mềm của ổ bụng.
Hình 11. Dấu hiệu ngực bụng A bóng mờ trong lồng ngực B bóng mờ trong ổ bụng
1.7.4. Dấu hiệu tiếp tuyến: bờ của cơ quan hay tổn thương thấy được khi đậm độ của nó khác
biệt hơn đậm độ môi trường xung quanh và khi bờ cuả nó tiếp tuyến với chùm tia X. Ví dụ
bóng mờ của vú hoặc bóng mờ núm vú có bờ dưới rõ nét nếu có giới hạn dưới là mặt phẳng
song song với chùm tia x.
1.7.5. Dấu hiệu S Golden hay dấu hiệu S ngược: Xẹp phổi thuỳ phổi cho hình ảnh bóng mờ,
có bờ tựa vào rảnh liên thuỳ rõ nét và lỏm. Nếu bờ này có đoạn lồi cho hình ảnh S ngược,
đoạn lồi này tương ứng khối u phế quãn gây xẹp phổi. Dây cung của đoạn lồi này gần bằng
đường kính khối u. Dấu hiệu này có thể thấy ở nhiều vị trí xẹp phổi, trên phim phổi thông
thường cũng như trên phim cắt lớp vi tính.
1.7.6. Dấu hiệu hội tụ rốn phổi: rốn phổi lớn có thể do giãn động mạch phổi hoặc do khối u
cạnh rốn phổi (ví dụ hạch). Nếu các mạch máu dừng lại ở bờ hoặc bên trong bờ bóng mờ rốn
phổi không quá 1cm thì rốn phổi lớn là do giãn động mạch phổi; ngược lại nếu các mạch máu
đi vào bóng mờ rốn phổi quá 1cm thì rốn phổi lớn là do khối u cạnh rốn phổi.
1.7.7. Dấu hiệu bao phủ rốn phổi: Bóng mờ trung thất, nếu có rốn phổi dừng lại ở bờ hoặc đi
vào trong cách bờ không quá 1cm là do bóng tim lớn; nếu rốn phổi đi vào trong quá bờ 1cm
thì bóng mờ này là do u trung thất.
38
Hình 14.Mô tả hình ảnh bóng mờ Hình 15. Các hình hang thường gặp
39
2. Siêu âm
Siêu âm (SÂ) là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, không nhiễm xạ. SÂ không truyền được qua
khí, nên vai trò rất hạn chế trong thăm khám hệ hô hấp. Sau phim phổi thông thường, có thể
chỉ định SÂ bổ sung một số ít trường hợp trong bệnh lý màng phổi, cơ hoành, trung thất.
SÂ có vai trò quan trọng trong thăm khám tim.
2.1. Kỹ thuật
Các đầu dò siêu âm loại rẽ quạt có tần số 3,5 MHz, bổ sung loại thẳng tần số cao 5;7;10
MHz. Bệnh nhân nằm ngữa, hướng quét siêu âm từ dưới cơ hoành, qua nhu mô gan, qua nhu
mô lách. Tư thế ngồi, SÂ qua kẽ liên sườn để chọc dò dịch màng phổi.
SÂ qua hỏm trên xương ức có thể thấy các động mạch, tĩnh mạch lớn ở nền cổ.
2.2. Bệnh lý màng phổi
2.2.1. Tràn dịch màng phổi
SÂ phát hiện dịch màng phổi rất nhạy, nhất là bên phải. Dịch có hình ảnh rỗng âm trên cơ
hoành tăng âm. Khi lượng dịch ít, dịch sẽ tụ lại ở góc sườn hoành. Khi lượng dịch nhiều có
thể thấy thuỳ dưới của phổi di động trong dịch.
SÂ còn có vai trò phân biệt dịch màng phổi và dày dính màng phổi trong một số trường hợp
khó phân biệt trên phim phổi thông thường.
Tràn dịch màng phổi khu trú nhiều nơi, SÂ tìm được một số vị trí tràn dịch sát thành ngực và
hướng dẫn chọc dò.
2.2.2. Tổn thương màng phổi đặc
Dày dính màng phổi sẽ không thấy dấu hiệu trượt màng phổi, SÂ không nhạy bằng phim
phổi thông thường hoặc phim Cắt lớp vi tính.
U màng phổi thấy màng phổi dày lên dạng nốt, thường kết hợp tràn dịch màng phổi.
2.3. Bệnh lý phổi
Khối u hoặc đám đông đặc phổi sát thành ngực, có thể thấy trên siêu âm nếu không bị ngăn
cách bởi khí trong phổi, đôi khi giúp sinh thiết tổn thương dưới hướng dẫn siêu âm.
2.4. Bệnh lý trung thất
Tầng dưới trung thất dễ xem nhất: có thể thấy hạch lớn, kén màng phổi-màng tim...
Tầng trên trung thất khó xem: có thể thấy bướu giáp sa, bất thường các mạch máu lớn.
Tầng giữa trung thất không xem được trừ trẻ em. SÂ với đầu dò trong thực quản (7,5 MHz)
xem được thành thực quản, các thành phần trung thất xung quanh, nhỉ trái và động mạch chủ.
2.5. Bệnh lý cơ hoành
SÂ cho thấy sự di động cơ hoành theo nhịp thở. SÂ chẩn đoán được thoát vị và nhảo cơ
hoành khi thấy các thành phần của ổ bụng trong lồng ngực. SÂ chẩn đoán được u cơ hoành.
3. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính là một kỹ thuật đã trở nên không thể thay thế được trong chẩn đoán
bệnh phổi. Các lớp cắt dày, mỏng tùy bệnh lý và tùy cấu trúc cần nghiên cứu có thể từ 1 -
10mm. Nhu mô phổi nằm ở vùng tỉ trọng khoảng − 800 UH, trung thất hay phần mềm, khu
trú ở tỉ trọng trung bình của các cấu trúc trung thất và thành ngực, khoảng 0 - 40 HU.
Một số tỉ trọng của các cấu trúc trong lồng ngực
Khí ≤ - 100 H
Phổi < - 750 H và > - 850 H
Mỡ > - 100 H và < - 10 H
Dịch > -10 H và < 30 H
40
II Các hội chứng hình ảnh chính trên phim phổi thông thường
Mục tiêu học tập
1. Chẩn đoán được các hội chứng chính của hệ hô hấp trên phim phổi thông thường (X quang
thường quy).
2. Phân tích được các dấu hiệu cơ bản trên phim X quang phổi.
Hình 17. Các vị trí tràn dịch màng phổi khu trú
Khi tràn khí màng phổi ít, chụp phổi ở thì thở ra mới phát hiện dễ.
Tràn khí màng phổi có van là một cấp cứu cần điều trị dẫn lưu. Do thủng màng phổi có van,
khí vào khoang màng phổi ở thì thở vào và không thoát ra được ở thì thở ra. Áp lực khí trong
khoang màng phổi tăng dần đẩy mãnh các cơ quan lân cận: khoang liên sườn rộng, trung thất
bị đẩy nhiều sang phía đối diện, vòm hoành hạ thấp, nhu mô phổi bị xẹp nhỏ dần quanh rốn.
Thường thấy có mức dịch nằm ngang nhỏ ở góc sườn hoành, là lượng dịch sinh lý trong
khoang màng phổi, khi thấy nhiều thì phải nghi ngờ tràn máu màng phổi, biến chứng của tràn
khí màng phổi.
Nếu tình trạng bệnh nhân nặng phải chụp ở tư thế nằm, tràn khí màng phổi rất khó phát hiện.
Khí tập trung ở thành ngực trước không thấy được, đôi khi thấy một vùng sáng khu trú, hoặc
thấy bờ trung thất rõ nét một cách bất thường. Nếu có thể chụp được ở tư thế nằm nghiêng tia
X chiếu ngang, thì thở ra, sẽ thấy tràn khí màng phổi dễ hơn. Chụp cắt lớp vi tính phát hiện rất
nhạy tràn khí màng phổi, rất cần thiết trong trường hợp bệnh nhân nặng, để có quyết định điều
trị dẫn lưu.
Hình 19. Tràn khí màng phổi Hình 20. Tràn khí màng phổi có van
Tràn khí màng phổi khu trú: Khi có dính màng phổi, hoặc độ đàn hồi của phổi giảm, khí bị
khu trú ở thành ngực trước, sau, bên, hoặc ở đỉnh, ở trên cơ hoành, dễ phát hiện hơn trên phim
chụp ở thì thở ra.
Nguyên nhân tràn khí màng phổi thông thường là do vỡ các bóng khí dưới màng phổi (tràn
khí màng phổi tự nhiên); ngoài ra có thể do chấn thương.
1.3. Tràn dịch - tràn khí màng phổi
Có sự hiện diện của dịch và khí trong khoang màng phổi. Chẩn đoán dễ dàng, trên phim
chụp phổi thẳng bệnh nhân đứng có hình mức hơi dịch nằm ngang. Nhu mô phổi xẹp quanh
rốn phổi, nhô lên khỏi mặt dịch như hòn non bộ. Nếu tràn dịch - tràn khí khu trú có thể thấy
nhiều mức hơi dịch cố định.
Trên phim chụp CLVT thấy phổi nổi trên bề mặt dịch. Chụp CLVT rất ích lợi để phân biệt
tràn khí tràn dịch khu trú với nhiều ổ áp xe phổi ngoại vi.
Nguyên nhân thông thường là do khí lọt vào trong khi hút dịch màng phổi. Ngoài ra có thể
do chấn thương lồng ngực, do vỡ áp xe phổi vào màng phổi.
1.4. U màng phổi
1.4.1. U màng phổi nguyên phát
U màng phổi nguyên phát chủ yếu là mésothéliome, loại này có thể lành tính hay ác tính,
lan tỏa hay khu trú. Loại lan tỏa luôn luôn ác tính.
43
Mésothéliome ác tính có thể biểu hiện màng phổi dày không đều hoặc dạng nốt lan tỏa nhiều
hay ít; khối mờ ngoại vi bờ không đều; tràn dịch màng phổi ít hoặc nhiều. Không có vôi hóa,
không loét hang. Có thể có nốt mờ ở nhu mô phổi, tổn thương xương thành ngực. Chụp
CLVT giúp đánh giá tổn thương tốt nhất.
Mésothéliome lành tính thông thường biểu hiện bóng mờ ở đáy, đơn độc, giới hạn rõ nét đều
và ít nhiều có dạng vòng cung. Không có vôi hóa, có thể kết hợp tràn dịch màng phổi.
Hình 21. Tràn dịch-tràn khí màng phổi Hình 22. U màng phổi
1.4.2. U màng phổi thứ phát
Các nốt mờ di căn màng phổi là u ác tính màng phổi hay gặp nhất, thường có nguồn gốc do
u phổi, vú, ống tiêu hóa, thận. Biểu hiện là những nốt mờ, đôi khi cả hai bên, nằm sát màng
phổi ngoại vi hoặc màng phổi trung thất, cơ hoành, rãnh liên thùy. Có thể là dày màng phổi
lan tỏa. Tràn dịch màng phổi hay kết hợp. Có thể kèm tổn thương thành ngực.
Lymphome màng phổi biểu hiện dày màng phổi khu trú hoặc những nốt mờ dưới màng phổi,
thường xuất phát từ một khối lymphome ở trung thất.
• Trung thất trước có giới hạn trước là xương ức, giới hạn sau là bờ trước của khí quản
và bờ sau của tim.
• Trung thất giữa có giới hạn sau là một mặt phẳng ứng bờ trước các thân đốt sống.
• Trung thất sau có giới hạn sau là các cung sau xương sườn.
Trung thất được chia 3 tầng: tầng trên, tầng giữa và tầng dưới, bởi 2 mặt phẳng qua bờ
trên quai động mạch chủ và bờ dưới ngã ba khí phế quản.
Hình 24. Sự phân chia trung thất trước, giữa, sau và tầng trên, giữa, dưới
Bản chất các thương tổn ở trung thất có thể có liên quan với vị trí của nó.
Các loại U trung thất thường gặp ở người lớn:
Trung thất trước tầng trên Bướu giáp
Trung thất trước tầng giữa & dưới U tuyến ức
Trung thất sau U thần kinh
Trung thất giữa & trước Kén phế quản
Hạch trung thất lớn là nguyên thường gặp nhất của bóng mờ trung thất, và có thể gặp
mọi nơi ở trung thất.
1. Bướu giáp
2. U tuyến ức
3. Kén màng phổi
màng tim
4. Ngả ba khí-phế
quản
5. U thần kinh
Hình ảnh tràn khí trung thất thường không di động theo thay đổi tư thế bệnh nhân. Tràn khí
trung thất thường kết hợp với tràn khí dưới da, hoặc đôi khi với tràn khí màng phổi.
Nguyên nhân: Vỡ phế bào, vỡ khí phế quản, thủng thực quản, phẫu thuật mặt, cổ ngực bụng,
thủng tạng rỗng sau phúc mạc: tá tràng, đại trực tràng.
+ Nấm phổi.
+ Nhiễm ký sinh trùng phổi.
+ Ung thư tiểu phế quản-phế bào.
+ Di căn phổi.
+ Lymphome nguyên phát.
+ Phù phổi cấp
+ Nhồi máu phổi.
+ Xuất huyết trong phế bào...
Hình 27. Dấu hiệu nhánh phế quản khí trong đám mờ phế bào Hình 28. Các đường Kerley
4. Hội chứng kẽ
Tổ chức kẽ gồm bao liên kết bao quanh phế quản mạch máu, các vách liên tiểu thùy, tổ
chức kẻ dưới lá tạng màng phổi, thành phế bào. Bình thường không thấy được tổ chức kẽ trên
phim phổi và trên CLVT (một vài tiểu thuỳ ở vùng đáy có thể thấy trên CLVT) Chỉ thấy được
tổ chức kẽ khi dày lên do dịch hay có xâm nhập tế bào.
4.1. Các dạng tổn thương
- Đường mờ ngắn là các đường Kerley, do dày vách liên tiểu thùy, thấy ở vùng ngoại vi. Tùy
vị trí mà đường Kerley còn được gọi Kerley A,B, C, D, dài từ 1- 10mm.
- Đường mờ dài do các đường xơ và xẹp phổi lá.
- Các bao quanh phế quản mạch máu dày lên làm cho bờ của chúng không rõ nét.
- Đường bờ màng phổi, do dày tổ chức kẽ dưới lá tạng màng phổi, thường kết hợp với các
đường mờ Kerley B, sát màng phổi vùng đáy phổi.
- Hình ảnh kính mờ do hiện hữu dày đặc các nốt mờ cực nhỏ, biểu hiện giảm độ sáng của
phổi, vẫn còn thấy các nhánh huyết quản, trên phim phổi cũng như trên CLVT, khác với đám
mờ phế bào dạng đông đặc phổi không thấy các nhánh huyết quản.
- Các nốt mờ nhỏ (1 - 7mm): bờ rõ, không có xu hướng tập trung, chỉ thấy được khi kích
thước >3 mm, thường chủ yếu ở vùng đáy và do lan truyền bằng đường máu của tổn thương
nhiễm khuẩn hoặc u (lao kê, di căn ung thư thể kê)
Nhiều khi khó phân biệt nốt mờ kẽ và phế bào, khi hai hội chứng này cùng hiện hữu, chụp cắt
lớp vi tính giúp phân biệt tốt.
- Mờ dạng lưới, dày hoặc mỏng, lưới mỏng khó phát hiện; mờ dạng lưới ở người già là bình
thường.
- Nốt mờ lớn (7 - 20mm) và khối mờ (> 20mm) thường có nguồn gốc từ đường máu và thấy
chủ yếu ở hai đáy (dấu hiệu bong bóng bay).
47
- Mờ tổ ong: tổn thương không hồi phục, mờ dạng lưới dày do tổ chức kẽ xơ hóa dày lên tạo
những hình đa giác bao quanh một số phế nang đã tiêu hủy vách và chứa đầy khí.
4.2. Các đặc điểm tổn thương tổ chức kẽ
- Mờ rõ nét.
- Không tập trung.
- Không có dạng thùy, phân thùy.
- Không có hình nhánh phế quản khí.
- Tiến triển chậm.
4.3. Nguyên nhân
- Viêm bạch mạch ung thư, lymphome
- Bệnh nhiễm khuẩn (lao, nấm, siêu vi, ký sinh trùng)
- Bệnh bụi phổi.
- Phù phổi cấp giai đoạn sớm.
- Viêm tắc tiểu phế quản, xơ tổ chức kẽ vô căn, ...
Hình 29. Sơ đồ hình ảnh tổn thương tổ chức kẻ trên phim CLVT
5. Hội chứng phế quản
Hội chứng phế quản là tập hợp các biểu hiện X quang của bệnh phế quản, bao gồm các dấu
hiệu trực tiếp liên quan với dày hoặc giãn hoặc ứ đọng phế quản, các dấu hiện gián tiếp liên
quan đến các hậu quả về thông khí hoặc tuần hoàn của tắc phế quản.
5.1. Dấu hiệu trực tiếp
5.1.1. Dày thành phế quản
Bình thường thành phế quản chỉ thấy ở phế quản gốc và phế quản thuỳ cạnh rốn phổi. Trên
phim chụp CLVT với những lớp cắt mỏng sẽ thấy được thành phế quản phân thùy, phế quản
dưới phân thùy (2/3 trong của phổi).
Dày thành phế quản do phù tổ chức kẽ quanh phế quản, thâm nhiễm tế bào ở niêm mạc phế
quản hoặc do xơ.
Có hình đường ray xe lửa, hình vòng tròn thành dày, có thể thấy hình mờ tròn của mạch máu
bên cạnh (hình súng hai nòng bất thường).
Hình phổi bẩn: do dày thành phế quản lan tỏa nhưng không thấy được trực tiếp. Chụp CLVT
cho phép thấy dày thành phế quản nhỏ kèm giãn phé quản hoặc không.
5.1.2. Giãn phế quản
- Hình đường ray xe lửa, hình súng hai nòng với phế quản có kích thước lớn hơn động mạch
đi kèm.
- Thành phế quản dày không đều, không song song.
48
- Hình giả tổ ong: mờ dạng lưới nhưng khu trú và không thấy ở vùng ngoại vi.
- Hình các kén nhỏ có mức dịch.
Nguyên nhân giãn phế quản: U lành, U ác phế quản, lao sơ nhiễm, lao hang, dị vật phế
quản.
5.1.3. Ứ đọng phế quản
Do tăng tiết phế quản hoặc suy giảm vận động phế quản, hậu quả là phế quản giãn chứa đầy
chất nhày, nguyên nhân thường gặp là hen phế quản, viêm phế quản mãn. Ứ đọng phế quản
tạo nên hình ảnh các giải mờ hình ngón gant tay hay hình chữ Y, V hoặc nốt mờ.
5.2. Dấu hiệu gián tiếp
5.2.1. Xẹp phổi do tắc phế quản hoàn toàn:
Điển hình sẽ thấy bóng mờ bờ rõ, có kích thước nhỏ hơn vùng phổi bình thường, hình tam
giác, đỉnh hướng về rốn phổi; các nhánh huyết quản khép lại; với các dấu hiệu gián tiếp của
xẹp phổi: co kéo rãnh liên thùy, rốn phổi, trung thất, cơ hoành; hẹp khe liên sườn; vùng phổi
lành qúa sáng bù trừ.
5.2.2. Căng giãn phổi do hẹp phế quản không hoàn toàn: tăng thể tích vùng phổi tương ứng
phế quản, hình quá sáng với các huyết quản thưa nhỏ. Dấu hiệu gián tiếp của căng giãn phổi:
rãnh liên thùy bị đẩy về phía lành; cơ hoành bị đẩy xuống thấp, khoảng liên sườn rộng, trung
thất bị đẩy về phía đối diện lúc thở ra.
Chụp ở thì thở ra dễ phát hiện hơn trên phim phổi thường cũng như phim CLVT.
Hình 30. Xẹp phổi trái do tắc hoàn toàn phế quản gốc Hình 31. Tràn dịch màng phổi trái
6. Hội chứng mạch máu
Bao gồm các thay đổi một cách bệnh lý về khẩu kính, về số lượng, về phân bố mạch máu ở
phổi; các thay đổi này có thể khu trú hoặc lan tỏa và có thể phát hiện được trên phim phổi
thường.
- Tăng khẩu kính khu trú: túi phình động mạch phổi; dò động - tĩnh mạch phổi.
- Tăng khẩu kính lan tỏa: sốt, gắng sức, có thai, có shunt trái - phải (thông liên thất, thông liên
nhĩ, còn ống động mạch ). Ngoài ra có thể do sốt, gắng sức, có thai.
- Tái phân bố động mạch phổi: giảm lượng máu ở một vùng phổi sẽ dẫn đến tăng tưới máu ở
một vùng khác lân cận hoặc ở phổi bên kia (do tăng áp tĩnh mạch phổi gây phù tổ chức kẽ ở
đáy nên lưới mạch máu tăng lên ở đỉnh phổi, giãn phế nang diện rộng,...).
- Tăng khẩu kính mạch máu trung tâm và giảm khẩu kính mạch máu ngoại biên, liên quan với
sự tăng áp động mạch phổi lâu ngày. Thường thứ phát sau bệnh phế quản phổi mãn tính,
shunt trái - phải lâu ngày, hẹp van hai lá lâu ngày.
- Giảm khẩu kính khu trú hay lan tỏa tạo hình phổi quá sáng có thể so sánh với phổi đối diện.
Có ba nguyên nhân chủ yếu: hẹp tắc động mạch phổi; tăng áp ở phế bào gây giảm lượng máu
49
đến hay tiêu hủy lưới mao mạch phổi: giãn phế nang, căng giãn phổi; tăng áp trong khoang
màng phổi: tràn khí màng phổi.
7. Hội chứng nhu mô
Các hình ảnh bệnh lý có nguồn gốc nhu mô phổi không thuộc hội chứng kẽ, phế bào, phế
quản, mạch máu do tổn thương quá khu trú hoặc quá lan tỏa.
7.1. Hình mờ tròn đơn độc
- Kích thước lớn > 3 cm thường tổn thương ác tính có thể nguyên phát hay thứ phát.
- Bờ tổn thương lành tính đều liên tục, nếu bờ không có giới hạn rõ nét, không đều hoặc có
hình gai thường là tổn thương ác tính.
- Hình mờ có vôi hóa thường lành tính.
- Các tổn thương kết hợp: hình mờ có mạch máu hội tụ do dò động mạch - tĩnh mạch, hình
mờ lớn với các nốt mờ nhỏ vệ tinh là tổn thương viêm.
7.2. Hình mờ tròn nhiều ổ. Thường kích thước không đều nhau, hay gặp nhất là di căn.
7.3. Hình hang.Tổn thương hoại tử nhu mô, nếu thông với phế quản sẽ hình thành hang.
7.3.1. Hình hang áp xe phổi
- Là hình qúa sáng trong hình mờ viêm phổi, có thể có mức dịch.
- Giới hạn bên trong đều, giới hạn ngoài mờ.
7.3.2. Hình hang lao
- Thường ít khi có mức dịch vì hang lao thường ở thùy trên dịch dễ thoát ra.
- Có thể thấy hình ảnh phế quản dẫn lưu.
- Có thể thấy nhiều nốt mờ nhỏ quanh hang (vệ tinh).
7.3.3. Hình hang do tổn thương ác tính
Bờ trong của hang không đều, hình hoa súng; bờ ngoài rõ nét.
7.4. Hình bóng sáng
- Có giới hạn rõ, không có huyết quản, thành là đường viền mỏng.
- Nhu mô xung quanh bình thường, bên trong có dịch hay hình mờ do bội nhiễm.
Nguyên nhân: Giãn phế nang, tắc phế quản mắc phải
7.5. Hình quá sáng: lan tỏa hoặc khu trú
- Căng giãn phổi sau tắc phế quản có van.
- Hẹp tắc động mạch phổi
- Thông khí bù trừ.
- Giãn phế nang liên tiểu thùy vô căn ở đáy phổi.
- Giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy do viêm phế quản mãn tính.
Hình 32. Áp xe phổi (phổi phải) và tràn dịch-tràn khí màng phổi khu trú (phổi trái)
5. Lao phổi
5.1. Lao sơ nhiễm
Là sự xâm nhập lần đầu tiên của BK vào cơ thể chưa miễn dịch lao. Có thể xẩy ra bất kỳ lúc
nào từ khi trẻ còn nhỏ cho đến người trưởng thành.
Hình ảnh X quang điển hình là phức hợp lao nguyên thủy gồm nốt lao nguyên thủy, hạch
viêm phổi lao và viêm bạch mạch. Nốt lao nguyên thủy là một ổ viêm phổi giới hạn, bã đậu
hóa, ở bất cứ vùng nào của phổi; một hoặc nhiều hạch rốn phổi cùng bên hoặc khác bên lớn.
Giữa ổ lao nguyên thủy và hạch viêm lao nối với nhau là đường mờ viêm bạch mạch.
Trong thực tế hiếm khi thấy đầy đủ 3 thành phần trên; khoảng 50% trường hợp phim phổi
bình thường. Chẩn đoán lao sơ nhiễm chủ yếu dựa vào nguồn lây và IDR.
Đa số lao sơ nhiễm tự khỏi sau khi tồn tại có thể nhiều tháng, để lại các dấu tích vôi hóa về
sau hoặc không. Đôi khi xẩy ra tràn dịch màng phổi hay màng tim, lao kê; một số ít biến
thành lao sau sơ nhiễm.
51
Ung thư phổi chủ yếu là có nguồn gốc phế quản, phát triển từ các niêm mạc phế quản. Có 2
thể: trung tâm và ngoại vi.
6.2.1. Thể trung tâm
Ung thư ở các phế quản lớn, lúc đầu chưa thấy hình mờ của u. Do hẹp phế quản không hoàn
toàn tạo van, nên có thể thấy hình căng giãn một vùng phổi của phế quản tương ứng. Nếu
chụp phế quản cản quang thấy hẹp lòng phế quản, bờ nham nhở hoặc cắt cụt, nhưng soi phế
quản và chụp CLVT là những kỹ thuật thay thế hiện nay, giúp chẩn đoán đầy đủ hiệu quả..
Khi U phát triển lớn, hẹp phế quản hoàn toàn, sẽ thấy hình xẹp phổi là hình mờ tam giác đỉnh
hướng về rốn đáy ngoại vi, bờ rõ, trong hình mờ xẹp phổi có lẫn hình mờ của U. Có thể thấy
viêm phổi tắc nghẽn sau U phế quản.
6.2.2. Thể ngoại vi
Ung thư ở phế quản nhỏ. Hình khối mờ ở giữa trường phổi, tròn, to nhỏ, bờ đều rõ hay
không đều, hoặc có nhiều chân tỏa ra xung quanh. U có thể bị hoại tử tạo hang thành dày;
nham nhở. Ít gặp hơn là đám mờ thâm nhiễm đậm, không đồng đều, giới hạn không đều và
không rõ nét.
6.2.3. Di căn phổi: có nhiều thể
- Thể hạt kê: nốt mờ như hạt kê khắp trường phổi, tập trung nhiều ở hai đáy.
- Thể nốt: nốt mờ kích thước lớn 3 - 10cm không đều nhau, tập trung nhiều ở đáy phổi hoặc
xung quanh rốn phổi.
- Thể lưới: các đường mờ từ rốn phổi tỏa ra xung quanh do viêm mạch bạch huyết, kèm hình
hạch lớn vùng rốn phổi và trung thất.
- Thể thả bong bóng: là các hình mờ tròn bờ rõ, kích thước không đều nhau từ đáy phổi lên
đỉnh như hình bong bóng bay.
Chương 4
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIM MẠCH
I. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tim mạch
Mục tiêu học tập
1. Trình bày được vai trò, vị trí của các phương pháp CĐHA đối với tim và mạch máu lớn.
2. Ghi nhớ các mốc giải phẫu của bóng tim, các đường kính hữu dụng của tim trên phim X
quang và siêu âm.
1. Kỹ thuật khám X quang tim mạch
1.1. Kỹ thuật
- Đối với các kỹ thuật chụp quy ước, vị trí của tim càng sát phim càng tốt.
- Chụp tim khoảng cách tiêu điểm - phim > 1,5m (télécoeur).
- Muốn xem các cung tim phía sau phải cho bệnh nhân uống baryt vào thực quản.
- Chụp phim trong khi bệnh nhân hít vào.
- Chụp những buồng tim với 4 tư thế kinh điển
- Chụp buồng tim và mạch máu chọn lọc phải làm kỹ thuật thông tim.
- Các kỹ thuật khám Siêu âm, Cắt lớp vi tính, Cộng hưởng từ tim và mạch máu.
1.2. Bốn tư thế kinh điển và giải phẫu X quang
1.2.1. Tư thế thẳng: Các buồng tim chồng lên nhau tạo nên những bờ (phải, trái). Trên mỗi bờ
có các cung.
Bờ phải: + Cung trên: Tĩnh mạch chủ trên, đoạn lên quai ĐMC ở người già.
+ Cung dưới: Tâm nhĩ phải.
Bờ trái : + Cung trên: Quai ĐMC.
+ Cung giữa: Động mạch phổi.
+ Cung dưới: Tâm thất trái.
1.2.2. Tư thế nghiêng: chủ yếu để xem bờ trước, sau
Bờ trước: + Cung trên: Quai ĐMC.
+ Cung dưới: Tâm thất phải.
Bờ sau: + Tâm nhĩ trái 1/3 trên.
+ Tâm thất trái 2/3 dưới.
+ Cửa sổ chủ phổi.
1.2.3. Tư thế chếch trước phải: Là tư thế của 4 buồng tim.
1.2.4. Tư thế chếch trước trái: Là tư thế để xem quai động mạch chủ, cửa sổ chủ phổi.
54
Nhĩ phải
Dạ dày
Nhĩ trái
Nhĩ phải
Thất phải
Tĩnh mạch chủ dưới
Dạ dày
Nhĩ trái
Thất phải
Thất trái
Dạ dày
-Kích thước của thất trái trên Siêu âm: LVPW = 6-12mm; buồng thất trái: LVED = 39-56
mm. Vách liên thất IVS = 6-12mm
-Kích thước của thất phải trên Siêu âm: RVED = < 30mm
-Chỉ số co hồi thất trái: FS (Fractional shortening) = 0,25-0,42
-Kích thước của lổ van 2 lá >16mm.
- Kích thước của ĐMC: 20-37mm, ĐMP trên Siêu âm
2.2. Cắt lớp vi tính (CLVT)
Với những máy CLVT đa lớp cắt, làm giảm thời gian tạo ảnh < 1 giây, đã cho phép tạo được
những hình ảnh của buồng tim và mạch máu trong không gian 2 chiều, 3 chiều, 4 chiều và ưu
việt hơn cả siêu âm và cộng hưởng từ là đánh giá được tỉ lệ đóng vôi ở trong mạch vành, giúp
ích cho việc nong mạch hay đặt stent.
2.3. Cộng hưởng từ (CHT)
Cùng với CLVT, CHT cũng đã có những tiến bộ mới trong tạo ảnh: nhanh hơn, rõ hơn, đặc
biệt là các phần mềm cho phép tái tạo những ảnh hàng loạt các buồng tim và mạch máu
(MRA), đã thay thế được các phương pháp chụp buồng tim và mạch máu cổ điển.
Ngoài ra với phương pháp chụp mạch kỹ thuật số hiện đại còn giúp cho việc can thiệp mạch
rất hiệu quả, tránh được các đại phẫu thuật.
3. Các hình ảnh bất thường của bóng tim
3.1. Bất thường do tương quan
- Đảo ngược phủ tạng: tim phải.
- Tràn khí màng phổi (1)
- U trung thất, U phổi cạnh trung thất (2)
- Gù vẹo cột sống (3)
- Dày dính màng phổi (4)
- Xơ phổi, xẹp phổi (5)
- Bệnh béo phì (6)
- Hơi nhiều trong ruột (7)
- Cổ chướng (8)
- Phụ nữ có thai (9)
(1), (2), (3), (4), (5): các bệnh phổi cột sống.
(1), (2) : tim biến dạng.
(3), (4), (5): tim bị kéo.
(6), (7), (8), (9): tim bị đẩy.
Khi lồng ngực kéo dài, tim không tựa nên cơ hoành mà ở trạng thái treo. Lúc đó trục
dọc gần như song song với trục đứng của cơ thể, người ta gọi là tim hình giọt nước, đường
kính H giảm rõ rệt. Gặp trong các trường hợp sau :
- Hen suyễn và khí thũng phổi: tim nhỏ ngược lại với lồng ngực rộng dạng thùng (en
tonneau).
- Thiếu máu và suy kiệt (cachexie), tim nhỏ, lồng ngực nhỏ.
Hình 6.1 Bóng tim bình thường Hình 6.2 Bóng tim lớn từng buồng
3.3. Tim to
3.3.1. Tim to không bệnh lý (non pathologique):
- Gặp ở những vận động viên đòi hỏi gắng sức cao: đua xe đạp, bơi thuyền, chạy tốc
lực... Loại này chỉ tức thời, sau khi nghỉ ngơi tim trở lại bình thường, có lẽ do hô hấp gắng
sức làm tăng thể tích lồng ngực.
- Người uống nhiều bia.
3.3.2. Tim to bệnh lý toàn bộ
- Trong và sau một số bệnh nhiễm khuẩn như : bạch hầu, thương hàn, phế viêm, thấp khớp
cấp, thường có viêm cơ tim cấp, có khi chuyển sang giai đoạn mạn tính.
- Viêm màng tim: bóng tim hình tam giác.
3.3.3. Tim to bệnh lý từng buồng
Bóng tim bị thay đổi do tổn thương trực tiếp ở van tim hoặc bệnh ở các cơ quan khác như
phổi, thận, gan, động mạch. Dấu hiệu tim to từng buồng chỉ rõ ở giai đoạn đầu, sau một thời
gian diễn biến về bệnh lý và huyết động dẫn đến tim to toàn bộ, nhưng nó vẫn mang dấu ấn
của buồng tim do tổn thương van nguyên phát. Tất nhiên để chẩn đoán điều này không phải
dễ và đòi hỏi kinh nghiệm cao, có khi phải kết hợp với lâm sàng và kết quả xét nghiệm khác
như Điện tim, Huyết động học (hémodinamique), Siêu âm Doppler màu để chẩn đoán xác
định.
59
Hình 8. Hình ảnh X quang hẹp van hai lá trung bình - nặng
1.4. Tăng tuần hoàn phổi thụ động (Tăng tuần hoàn phổi hậu mao mạch)
- Tái phân phối mạch máu phổi xuất hiện sớm khi áp lực tâm trương >12mmHg.
- Xuất hiện các đường Kerley A,B,C,D khi áp lực tâm trương >18mmHg. Thường thấy nhất
là Kerley B do ứ trệ, phù phổi mô kẽ. Phù phổi phế nang.
- Ở người hẹp van 2 lá lâu năm, 1/3 giữa và 1/3 dưới có những đốm mờ Hemosiderine do Hb
thoát ra ngoài Hồng cầu (1/3 dưới nhiều hơn 1/3 giữa).
2. Hở van 2 lá
Hở van 2 lá có thể do đứt dây chằng - cột cơ sau nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn, thấp tim, hoặc do lỗ van giãn rộng trong hội chứng Marfan, bệnh cơ tim giãn.
2.1. Hở van nhẹ
- Nhĩ trái còn bù, hình ảnh X quang tim-phổi bình thường.
- Do đó cũng như Hẹp van 2 lá, X quang tim-phổi bình thường không loại trừ được hở 2 lá.
2.2. Hở van nặng
- Nhĩ trái mất bù, giãn to ra, áp lực trong buồng nhĩ tăng cao.
- Nếu so sánh với Hẹp 2 lá, thì Nhĩ trái to hơn nhiều, có khi vượt ra ngoài bờ của Nhĩ phải,
cùng với thất trái to, tạo nên hình ảnh tim to toàn bộ.
- Trên phim nghiêng hoặc chếch trước trái: Thất trái to che lấp khoảng sáng sau tim. Dấu hiệu
Hoffman Rigler dương tính.
- Quai ĐMC nhỏ do cung lượng tim giảm.
- Cung ĐMP nỗi.
- Tái phân phối tuần hoàn phổi.
- Các đường Kerley ít gặp hơn và không rõ so với Hẹp van 2 lá.
67
- Nốt động mạch chủ giảm, đoạn lên có xu hướng lệch phải.
Các triệu chứng trên không phải khi nào cũng đầy đủ mà có khi cả bóng tim bị biến dạng
không điển hình.
- Siêu âm: Giúp cho ta phát hiện được kích thước lỗ thông ở vách liên thất, thân động
mạch phổi hẹp lại toàn bộ hoặc chỉ hẹp một đoạn ngắn, sau đó phình ra.
Hình 13. Hình ảnh hẹp eo ĐMC, giãn động mạch liên sườn và các động mạch vú trên giải phẫu
và trên ảnh chụp mạch cộng hưởng từ
3. Còn ống động mạch (Peristance du canal antériel)
Tạo nên luồng Shunt giữa động mạch chủ và động mạch phổi kéo theo sự tăng áp phổi và
hội chứng động mạch ngoại vi như trong trường hợp hở động mạch chủ.
- Bóng tim hầu như ít thay đổi.
- Thất trái dày, giãn: Cung dưới trái hình tròn tăng mG mõm tim dưới cơ hoành (phim thẳng).
Lấp khoảng sáng sau tim (OAG).
- Quai động mạch chủ giãn đồng thời thân động mạch dãn.
- Tăng lưới mạch phổi, mờ cửa sổ động mạch chủ.
- Cung giưã trái nỗi và đập. Rốn phổi nhảy (đầu voi).
Hình 14. Hình ảnh chụp mạch còn ống động mạch
73
Sự dãn khu trú ở một đoạn động mạch chủ, trước hết đó là một túi phồng bờ vừa tròn & đập.
Bóng mờ này luôn luôn nằm trên đường đi của động mạch chủ. Tuy nhiên bản chất của nó có
khi khó xác định.
Ở giai đoạn muộn, trong quá trình diễn biến túi phồng không còn giữ được hình ảnh đều đặn
, không đồng nhất và cũng không còn đập nữa do sự thay đổi ở thành túi phồng.
- Nếu không còn đập thì khó phân biệt giữa một túi phình động mạch và u trung thất . Sự khó
khăn lên khi u ở khu trung thất có đập 20 nhịp từ động mạch chủ hoặc tim truyền sang.
- Phình động mạch chủ có khi gặm mòn cột sống, do nó đào khoét vào thân đốt dưới dang
hình bán nguyệt , ngược lại đĩa liên đốt không bị biến dạng.
- Khi khó chẩn đoán xác định cần làm: siêu âm Doppler màu, CTA, MRA, AG. Tuy nhiên có
lúc do huyết khối làm hẹp lòng mạch hoặc phình bóc tách.
Theo nhiều thống kê, hiện nay chẩn đoán hình ảnh bằng Siêu âm có độ nhạy và đọ đặc hiệu
khá cao so với các phương pháp khác kể cả ECG
Trong trường hợp có dịch ở ngoài màng tim ta sẽ thấy :
- Bóng tim tăng thể tích (≥ 400ml mới thấy được).
- Bóng tim bị biến dạng : hình tam giác, hình bầu rượu, hình thang, hình tròn. Cuống
tim ngắn lại, đáy rộng ra lấn vào hai trường phổi. Góc sường hoành trái và rốn phổi khó thấy
được. Góc tâm hành rõ.
- Bóng tim không đập.
Khi tràn dịch ít khó để chẩn đoán chính xác trên hính ảnh xquang. Nhất là ở trẻ em lại khó
hơn vì chỉ số tim lồng ngực lớn hơn ở người trưởng thành, ngoài ra còn có tuyến ức phì đai
củng làm bóng tim to.
- Chụp cao KV có thể hình ảnh đôi bờ
- Trên film nghiêng có baryt ở thực quản, hình ảnh chèn ép kiểu đuôi chuột
- Chọc rút dịch bơm hơi ta thấy hình ảnh mức hơi dịch
Hậu quả của viêm màng tim:
- Viêm màng tim có dính :bóng tim không tăng thể tích nhưng nhịp đập yếu.Nếu có xơ
vôi hóa tá có thể thấy hình mảng vôi hóa một đường viền cản qua
- Dính màng tim với các cơ quan lân cận :
+ Dính màng phổi
+ Dính với cơ hoành
+ Dính với thánh ngực trước.
Những trường hợp này ta thấy biên độ vận động bị giảm, thở mạnh bị hạn chế.
74
Chương 5
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIÊU HÓA
A.CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THƯỜNG QUY HỆ TIÊU HOÁ
Mục tiêu học tập
1. Phân tích được vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đối với hệ tiêu hoá.
2.Trình bày được hình ảnh cơ bản của các loại tổn thương ở bộ máy tiêu hóa
II. Các dấu hiệu bệnh lý cơ bản trên phim X quang thường quy
Trên nguyên lý đối quang được đưa vào ống tiêu hoá trong X quang thường quy ta có thể
thấy
2.1 Tăng độ cản quang (hyperdensity): khi ta thấy một vùng trắng hơn so với mức bình
thường của chính nó. Chính là các ổ đọng thuốc ở trong ống tiêu hoá.
2.2 Giảm độ cản quang (hypodensity): còn gọi là hình quá sáng, biểu hiện một vùng xám hơn
mức bình thường của nó. Chính là hình khuyết sáng.
2.3 Hình khuyết: có thể gặp trong các tạng rỗng, là hình xâm nhập vào lòng ống tiêu hóa hoặc
trong các xoang của cơ thể làm cho thuốc cản quang không ngấm được. Do các nguyên nhân
sau:
77
- Hình chèn ép từ bên ngoài: gây ra triệu chứng đẩy khu trú, việc chẩn đoán sẽ dựa trên
góc nối để phân biệt.
- Hình khối u ở trong hay ở ngoài thành ống, u ở trong thành góc nối là góc nhọn; ở
ngoài thành là góc tù. Dựa trên tâm của cung tròn so với thành: tâm ở trong là trong thành,
tâm ở ngoài là ngoài thành.
a b c d
2.4 Hình lồi: là hình xâm lấn vào trong thành ống tiêu hóa, tương ứng là
- Các ổ loét
- Túi thừa tạo nên cái túi và thuốc cản quang sẽ chui vào. Ta dễ thấy hình này khi chụp
tiếp tuyến hay chụp nghiêng.
2.5 Hình nhiễm cứng: là hình ảnh mất sóng nhu động bình thường, gồm nhiều loại
- nhiễm cứng giới hạn
- nhiễm cứng lan toả
- nhiễm cứng bậc thang
- nhiễm cứng trên các ổ loét, sùi
2.6 Hình hơi dịch: hơi ở trên, dịch dưới và mức hơi dịch nằm ngang, hình này chỉ thấy khi
chùm tia đi song song với mức dịch, cho dù ở bất kỳ tư thế nào.
78
- Độ căng cứng của thành bụng có ảnh hưởng đến tương quan của các cơ quan trong ổ
bụng, thành bụng nhão làm giảm toàn bộ trương lực này.
- Tình trạng của các cơ quan lân cận: gan, lách, ruột non, ruột già.
Tương quan của dạ dày Phần này, trước hết chúng ta phải nắm chắc giải phẫu học. Sau
đó nhờ các hình ảnh cắt lớp trên siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sẽ cho thấy sự tương
quan trực tiếp giữa dạ dày với các tạng lân cận.
- Thoát vị hoành là một phần dạ dày chui ra khỏi ổ bụng lên lồng ngực.
- Liệt cơ hoành trái : dạ dày di động nghịch lý .
- Xoắn dạ dày (hiếm).
- Các khối u làm đẩy.
- Cổ chướng, phụ nữ có thai.
- Hơi trong ruột.
3.2. Thay đổi hình thể
- Kéo dài trục đứng (bình thường chiều dài dạ dày 23cm, đáy ở trên mào chậu) làm sa
quá mào chậu gọi là sa dạ dày.
- Giãn rộng khi tắc hẹp không bài xuất được.
- Dạ dày teo nhỏ gọi là dạ dày Squirrheux (Linite gastrique)
3.3. Thay đổi ở bờ
+ Hình ấn lõm vào: (soustraction)
Gọi là hình khuyết: ở đây các tổ chức ở thành bình thường (gọi là hình đẩy), nếu tổ
chức ở thành bất thường gọi là khuyết có cuống hay không.
Tùy mức độ thành dạ dày có bị tổn thương hay không ta có:
- Hình khuyết do các khối u ở bên ngoài chèn ép vào: tụy, gan, lách, ruột chướng hơi,
các hình khuyết này sẽ thay đổi khi thay đổi tư thế, bờ mềm mại, được gọi
là hình khuyết nhạt (nébuleux).
- Hình khuyết của các khối u lành tính : có bờ tròn đều, khá thường xuyên trên nhiều
phim khác nhau : polype, myome, schwannome, trichobézoat.
- Hình khuyết của ung thư dạ dày : hình khuyết thường xuyên có bờ nhiễm cứng nham
nhở không thay đổi trên tất cả các phim.
- Hình khuyết nhỏ kiểu răng cưa : gặp trong viêm dạ dày, loét nhỏ, viêm quanh dạ dày.
- Hình giả khuyết : đó là những hình khuyết không tồn tại thường xuyên mất đi khi
nắn ép, thường ở bên trong dạ dày : thức ăn, ổ đọng thuốc giả.
+ Hình ngấn co thắt: tùy mức độ có nhiều loại
- Ngấn nông : 2 - 3cm đo sóng nhu động thay đổi thường xuyên.
- Ngấn sâu : > 3cm (cố định thường xuyên) có thể do hơi đại tràng góc lách chèn ép
vào, dùng tay ép lên phình vị ngấn sẽ biến mất.
- Ngấn sâu hơn nữa ( ≥ 5cm ): chia dạ dày thành hai túi:
- Ngấn cơ năng do sự co thắt của các sợi cơ vòng dạ dày, chỉ thấy được ở bờ cong lớn
vì bó sợi dọc ở đây yếu hơn ở bờ cong nhỏ. Ngấn này thường đi kèm với một ổ loét ở bờ cong
nhỏ, tồn tại khá thường xuyên chỉ mất đi khi chích atropin.
83
- Ngấn thực thể : do sự co rút xơ sẹo của ổ loét ở bờ cong nhỏ hoặc sự thâm nhiễm K
tạo nên hình khuyết dạng ống. Ngấn này không mất đi mà còn phát triển thêm khi chích
atropin.
+ Hình lồi hay túi thừa: Tức là ổ đọng thuốc, do tổn thương hoặc dị dạng của thành dạ
dày:
- Hình lồi cố định, thường xuyên: do tổn thương khoét sâu vào thành dạ dày tạo nên ổ
loét.
- Hình lồi cố định vị trí nhưng thay đổi về kích thước: Túi thừa dạ dày thường thấy ở
phần trên của dạ dày, thực quản và điển hình nhất là có cuống.
4. Các bệnh lý dạ dày thường gặp
4.1. Loét dạ dày
Hình ảnh trực tiếp
+ Ổ loét điển hình của Haudek : ổ loét là do sự phá hủy tại chổ của niêm mạc dạ dày
tạo nên một ổ khuyết. Khi chụp X quang thuốc sẽ chui vào ổ loét đó. Trên phim thẳng chụp ở
bờ ta thấy một hình lồi ra ngoài thành dạ dày, chụp ở bề mặt ta thấy được ổ đọng thuốc. Tùy
theo kích thước mức độ nông sâu ta thấy có nhiều hình ảnh : hình gai hồng, hình trái dâu hoặc
nửa quả cầu, hình nấm, hình ngón tay, mũi mác, hình ổ loét khổng lồ.
+ Vị trí của ổ loét : thường thấy nhất là ở bờ cong nhỏ; ít hơn là ở mặt sau dạ dày, phát
hiện được nhờ chụp ép, chụp niêm mạc hoặc chụp nghiêng. Ôø loét ở ngay dưới tâm vị và ở
mặt trước thường hiếm hơn.
- Các ổ loét ở vùng tiền môn vị và của ống môn vị thường rất nhỏ, có phù nề ở chung
quanh dưới dạng gai hồng.
- Loét ở bờ cong lớn lại rất hiếm ta thấy có hình ngấn lõm ở bờ cong lớn và ổ loét
thường lồi ra ở tâm của ngấn đó, ổ loét thường có bờ không đều nhưng luôn luôn ác tính.
- Ổ loét cũng có khi thủng vào một cơ quan phụ cận : lách, tụy, gan, đại tràng.
- Theo Gutmann thì ổ loét phần đứng ở hai bờ đều là lành tính, loét ở phần ngang có
thể có khả năng ác tính, vì thế cần phẩu thuật cắt dạ dày khi có ổ loét ở đây.
Tất nhiên nội soi sinh thiết để có chẩn đoán chắc chắn hơn.
- Thành ổ loét “ulcus wall“ thường có phù nề làm gồ lên trên mặt, ngoài ra những ổ
loét lâu ngày có thể có dấu niêm mạc hội tụ, dày lên các nếp và có thể co kéo.
84
Hình 3: So sánh hình ảnh đại thể và X quang của ổ loét dạ dày
a: Hình ảnh đại thể b: Hình ảnh tổng thể c: Hình ảnh X quang
- Đau khi ấn vào, triệu chứng này ít quan trọng. Nếu ổ loét ở môn vị lại có thêm những
triệu chứng nhưng chỉ mang tính tương đối.
- Gập góc ống môn vị.
- Kéo dài ống môn vị.
- Lệch trục ống môn vị hành tá tràng, trục qua ống môn vị không đối xứng của thành
tá tràng.
- Phần tầng sinh môn: chếch xuống dưới và ra sau. Ống hậu môn dài và rộng khoảng 3cm,
giới hạn bởi một ngấn gọi là van Houston..
Khung đại tràng giống một giải Ruban có bờ nhiều ngấn đối xứng. Ở giữa 2 nếp thắt
có một ngấn Haustra cách nhau 1cm, sâu 0,5cm, nối các ngấn Haustra có 3 giải niêm mạc
chạy dọc. Các ngấn Hautra nhiều và sâu ở bên phải và đại tràng ngang (hình đàn gió) hơn bên
trái và sigma.
3. Hình ảnh bất thường ở đại tràng
3.1. Các dấu hiệu cơ năng
- Các ngấn Hautra (ngấn ngang) của đại tràng có thể:
+ Giảm về số lượng hay độ sâu dẫn đến hình ống thẳng trên một hay nhiều đoạn. Nếu
hình ảnh này tồn tại thường xuyên phản ánh tình trạng viêm nhiễm của đại tràng,
+ Tăng số lượng ngấn và chiều sâu đó là hình chồng đĩa tức là hình ảnh rối loạn co
thắt.
- Trương lực đại tràng: Tăng trương lực làm cho khung đại tràng hẹp và ngắn lại; đại
tràng rộng và dài khi giảm trương lực.
- Vận động của đại tràng: Thể tích bình thường của đại tràng khoảng 1 – 1,5 lít, đó là
dung tích mà khi thụt vào đại tràng không phản ứng lại. Trong trường hợp đại tràng dễ bị kích
thích hoặc tăng vận động thường có xu hướng chống lại sự thụt nước vào bằng cách co thắt
từng đoạn và bài xuất sớm.
3.2. Các tổn thương thực thể
- Những bất thường về kích thước: Dài đại tràng có thể là do thể tạng, bấm sinh.
Ngược lại ngắn đại tràng thường do mắc phải như viêm mạn.
- Những bất thường ở bờ và bề mặt:
+ Bờ mờ: không sắc nét là biểu hiện của viêm niêm mạc đại tràng, bề mặt bị phủ
một lớp nhầy hoặc mủ máu.
+ Bờ nham nhở hình gai hoặc hình “cúc áo” là biểu hiện của những ổ loét nhỏ nông
hoặc sâu.
+ Hình khuyết của các khối u lành tính có bờ tròn đều, khá thường xuyên trên nhiều
phim, có hình dạng thay đổi, chổ bám, có cuống hoặc không: u tuyến, u mỡ, políp, myome,
schwanome, hoặc có bờ không đều.u nhung mao, u sùi.
+ Hình khuyết hẹp của các khối u ác tính có bờ nham nhỡ, nhiễm cứng, không thay
đổi qua các tư thế chụp, hình hẹp lệch trục hoặc hẹp đột ngột có góc giới hạn, hoặc đáy của
hình khuyết có thể có hình ổ loét dạng thấu kính.
+ Hình khuyết giả: là những hình khuyết không tồn tại thường xuyên, mất đi khi
92
thay đổi tư thế hoặc ép nắn: đó là những hình chèn ép từ bên ngoài vào hạơc ổ đọng thức ăn,
những cục máu đông.
- Thể thâm nhiễm: tổ chức K nhiễm cứng nham nhỡ, hẹp, lệch trục đột ngột.
- Thể loét: là hình ảnh sớm của K tuyến (adenocarcinoma) biểu hiện là hình loét thấu
kính trên thành đại tràng.
4.5. Viêm đại tràng
Có nhiều nguyên nhân gây viêm khác nhau, nhưng trên hình ảnh ta có thể thấy ba loại sau:
- Đại tràng hình ống: không có các ngấn Haustra, đường bờ mờ không sắc nét, bề mặt
có khi có các nếp dọc.
- Ổ loét: rãi rác trên thành đại tràng có những hình gai, hình lồi hoặc nham nhỡ không
đều kiểu răng cưa, ngấm thuốc chỗ đậm chỗ nhạt.
- Giả pô líp: trên bề mặt của thành đại tràng có những hình khuyết có khi như hình giun,
hình ngón tay, kích thước khác nhau. Là biểu hiện của giai đoạn viêm mạn có xơ, sẹo
hóa.
4.6. Túi thừa đại tràng
Hay gặp ở châu Âu, Việt nam ít gặp hơn. Người già hay gặp hơn trẻ, đại tràng sigma hay gặp
hơn nơi khác. Các túi thừa là những hình lồi có ổ đọng thuốc, kích thước thay đổi, hay có biến
chứng như viêm, áp xe hóa, thủng, xuất huyết…
Hình 8. Hình ảnh tương quan giữa gan, dạ dày và các tạng chung quanh
Hình 10. Hình ảnh cắt lớp siêu âm qua tĩnh mạch trên gan
Hình 11. Hình ảnh cắt lớp siêu âm qua thân tĩnh mạch cửa
Hình 12. Hình ảnh cắt lớp vi tính gan qua động mạch thân tạng và tĩnh mạch cửa
98
Hình 13. Hình ảnh cắt lớp siêu âm qua túi mật
lớp cơ dọc
lớp đệm gian cơ
lớp cơ vòng
lớp dưới niêm
Các tuyến
Niêm mạc và các tuyến
Lòng ruột
Hình 16. Cấu trúc lớp của thành dạ dày trên ảnh siêu âm
Hình 17. Cấu trúc lớp của thành ruột trên ảnh siêu âm
3. Một số dấu hiệu bệnh lý trên hình ảnh siêu âm tiêu hoá
3.1. Gan - tim sung huyết
- Cấu trúc gan không đổi, kích thước gan lớn.
- Tĩnh mạch gan giãn.
- Tĩnh mạch chủ dưới không thay đổi theo chu kỳ hô hấp.
- Có thể thấy được Tràn dịch màng phổi ở trên cơ hoành.
3.2. Viêm gan vàng da cấp
- Không có hình ảnh đặc hiệu trên siêu âm gan mật.
- Có thể tăng hoặc giảm âm.
- Kích thước bình thường hoặc gia tăng.
3.3. Xơ gan cổ chướng
- Gan kích thước nhỏ, bờ không đều.
- Cấu trúc tăng âm.
101
- Tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cữa ngoằn ngoèo do các nốt xơ kéo, đẩy.
- Tĩnh mạch cữa ở các thùy kích thước bình thường hoặc nhỏ, tăng âm mạnh, có thể có
huyết khối (có hình ảnh tăng âm trong lòng tĩnh mạch cữa).
- Tái lập tĩnh mạch rốn.
- Dịch cổ chướng quanh gan, " hình tảng băng trôi ".
Hình 18. Dịch cổ chướng quanh gan, " hình tảng băng trôi "
3.4. Áp xe gan
- Áp xe thường đơn độc, nhưng cũng có thể nhiều ổ, nhiều kích cỡ khác nhau. Thường
gặp ở thùy phải hơn thùy trái.
- Ở giai đoạn sớm ổ áp xe có thể tăng âm, nhưng cũng có khi đồng âm không thấy
được.
- Ở giai đoạn sau là ổ giảm âm có bờ không đều, tăng âm phía sau.
- Khó phân biệt giữa áp xe gan amíp hay vi khuẩn.
- Ở giai đoạn hoại tử hoàn toàn ta thấy ổ dịch hóa trống âm, có vài hồi âm rải rác bên
trong.
Sau điều trị ổn định ta có thể thấy ổ nang hóa, có thành đóng vôi, tồn tại rất nhiều năm.
102
Hình 20. Hình ảnh tăng âm trên siêu âm gan: u máu, hình tròn, tăng âm, bờ rõ
103
Hình 21. Nốt giảm âm không đồng nhất, không có viền giảm âm
Hình 22. Nhiều nốt giảm tỉ trọng, kích thước không đều của di căn gan trên CLVT
Hình 23. Hình ảnh tăng âm có bóng lưng trong túi mật: sỏi mật
không đồng nhất, có cấu trúc trống âm trong viêm tuỵ hoại tử; giảm âm kèm những ổ tăng âm
nhẹ trong thể xuất huyết.
- Quanh tuỵ có thể có tụ dịch,
- Có thể thấy được giun đũa, sỏi trong ống tuỵ, ống mật.
4.2. Viêm tuỵ mạn
- Tuỵ bình thường hoặc teo nhỏ, tăng âm, bờ không rõ
Hình 24. Hình ảnh cắt lớp siêu âm qua ống tiêu hoá
106
1. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà
Nội 2001.
2. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004.
3. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004.
4. J.P. Monnier. Abreges d’lmagerie Medicale, Masson, Paris 1994 (Đã dịch sang
tiếng Việt năm 1998).
5. Monnier J.P, Bouskela R. Semiologie de l’appareil digestif, Masson, Paris 1994.
6: 289-333.
6. Bigot E, Bellin M.F. Imagerie du Foie, du pedicule hepatique, des voies
billiaires, et du pancreas.
130
Chương 7
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ THẦN KINH,
SỌ NÃO VÀ CỘT SỐNG
I.Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thần kinh
Mục tiêu học tập
1. Phân tích được vai trò của các kỹ thuật hình ảnh đối với hệ thần kinh, sọ não và tủy
sống
2. Trình bày được hình ảnh giải phẫu X quang thường quy và Cắt lớp vi tính sọ não.
máu não, dị dạng mạch não cho đến các u não, bệnh lý cột sống ; CLVT đã giải quyết cơ
bản các vấn đề lớn của hệ thần kinh. Do vậy hình ảnh CLVT ngày càng phổ cập trong lâm
sàng ở các tuyến từ cơ sở đến trung ương.
4. Cộng hưởng từ (CHT)
Là phương pháp cắt lớp phức tạp hơn, trong khi CLVT chủ yếu chỉ cắt theo mặt phẳng
trục, thì CHT cho phép cắt nhiều mặt phẳng dọc, ngang, trán ; đồng thời tạo ảnh bằng
nhiều chuỗi xung khác nhau ; trước và sau tiêm thuốc đối quang từ. Hình ảnh CHT đã
phân tích được các tổn thương trong mô mềm, thần kinh não tủy rất lý tưởng.
So với CLVT thì CHT có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn, vì thế CHT ngày càng được ứng
dụng rộng rãi để bổ sung chẩn đoán cho CLVT và các phương pháp khác.
5. Chụp ống tủy sống (Myelography) và Chụp Cắt lớp tuỷ sống có cản quang
(Myeloscanner)
Hiện nay chỉ định bơm chất cản quang Iốt vào khoang dưới nhện của ống sống, có thể
chụp khoang tủy, bao rễ thần kinh hoặc chụp cắt lớp, ngày càng ít dần từ khi có CHT phát
triển. Chụp ống tuỷ sống có cản quang có thể chẩn đoán được các bệnh lý thoát vị đĩa
đệm, bệnh lý của bao rễ khoang dưới nhện. CLVT có tiêm thuốc cản quang vào ống, phối
hợp tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch có thể chẩn đoán được các bệnh lý ở khoang ngoài
màng cứng, trong tuỷ. Tuy nhiên vẫn không thể thay thế CHT.
6. Chụp mạch máu (Angiography)
Tiêm chất cản quang Iode tan trong nước vào động mạch hoặc tĩnh mạch, sau khi chích
trực tiếp hoặc gián tiếp qua Catheter (sonde). Phương pháp này đánh giá mạch phân bố
cho hệ thần kinh bình thường hay bệnh lý, góp phần chẩn đoán các tổn thương có thay đổi
phân bố mạch máu, trong u lành hoặc u ác ở sọ não, tuỷ sống, là nền tảng của can thiệp
mạch.
Kỹ thuật chụp động mạch trực và gián tiếp để chẩn đoán hiện nay dần dần thay thế bởi
chụp mạch máu số hóa như chụp mạch CLVT (CTA), chụp mạch CHT (MRA). Vai trò
của chụp mạch chỉ còn lại chức năng can thiệp.
7. Chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ (Scintigraphie)
Với các chất đồng vị phóng xạ đưa vào cơ thể, nhờ một thiết bị đo lường bức xạ, ghi lại
hình ảnh, đánh giá phân bố vận tốc đào thải.
Ưu điểm của kỹ thuật này là đánh giá chức năng.
Các kỹ thuật hiện đại như PET, SPECT đã bổ sung hoàn thiện cho chẩn đoán hệ thần
kinh.
132
Khớp dọc
giữa Khớp trán
Khớp
vành
Khớp Lamda
3. Giải phẫu X quang sọ trên tư thế chụp hố sau (Towns), Blondeau và Hirtz
Khớp lamda
Xương chẫm
Khớp vành
Xoang sigma
Ống tai trong
Bờ xương đá
Lưng yên
Lỗ chẫm
Hình 4. Các mốc giải phẫu trên tư thế chụp hố sau (Towns)
134
Xương
Xoang
Hốc mắt
Hốc mũi
Xương Xoang
Xương hàm trên
Hình 5. Các mốc giải phẫu trên tư thế chụp các xoang trước (Blondeau)
Cột sống cổ
Hình 6. Các mốc giải phẫu trên tư thế chụp nền sọ (Hirtz)
4. Sơ đồ các động mạch và tĩnh mạch não trên hình chụp mạch não
Hình 10. Phân bố động mạch não trước và giữa trên phim chụp thẳng
1. Bờ trên xương đá 2. Bờ trên hốc mắt 4. Siphon ĐMCảnh trong 5,6. ĐM đám rối
mạch mạc 7,8. ĐM não trước 9. ĐM sylvien 10. ĐM bèo vân 11. ĐM não giữa
136
Hình 11. Phân bố động mạch não trước và giữa trên phim chụp nghiêng
1. Siphon ĐMC 2. ĐM đám rối mạch mạc trước 3. ĐM não trước
4. ĐM quanh thể trai 5. ĐM chai bờ 6. Nhánh vỏ thái dương lên
7. Các nếp gấp động mạch ở thung lũng sylvien 8. Đường đảo trên
Hình 13. Các thuỳ não tương ứng trên giải phẫu
Hình 14. Sơ đồ các lớp cắt qua hộp sọ trên kỹ thuật Cắt lớp vi tính
Hình 15. Hình ảnh giải phẫu qua đường dọc giữa
138
Hình 16. Hình ảnh cắt qua mặt phẳng dọc giữa trên ảnh Cộng hưởng từ
Hình 17. Hình ảnh cắt qua mặt phẳng trán trên ảnh Cộng hưởng từ
139
Hình 18. Hình cắt qua mặt phẳng trục trên ảnh Cắt lớp vi tính
III. Hình ảnh bệnh lý thần kinh sọ não
Mục tiêu học tập
1. Phân tích được các dấu hiệu bất thường của hình ảnh X quang sọ não,
2. Phát hiện được một số dấu hiệu bệnh lý cơ bản trên hình ảnh chụp mạch não và CLVT.
1.Các dấu hiệu bất thường của hình ảnh X quang sọ não
1.1. Các vôi hoá bình thường trong hộp sọ
Bình thường ta có thể thấy được các vôi hoá của:
• Tuyến tùng,
• Đám rối mạch mạc,
• Màng cứng,
• Mạch máu,
•
140
Vôi hoá
tuyến tùng Vôi hoá
đám rối
mạch mạc
Hố yên
Hình 19. Vôi hoá tuyến tùng và đám rối mạch mạc
1. Vôi hoá tuyến tùng 2. Vôi hoá đám rối mạch mạc 4. Vôi hoá hạch đáy
141
3.Các dấu hiệu bất thường trên phim chụp mạch máu
3.1. Tắc mạch nội sọ
Do huyết khối hoặc cục tắc nghẽn, gây ra nhũn não, trên hình ảnh chụp mạch đó là dấu
hiệu gián đoạn, cắt cụt mạch
Hình 25. Hẹp động mạch cảnh trong chụp thẳng và nghiêng
145
Hình 26. Phình động mạch não trước chụp thẳng, nghiêng
4. Các dấu hiệu bất thường của hình ảnh cắt lớp vi tính
4.1. Chấn thương sọ não
- Ngoài hình ảnh nứt sọ đã phân tích trong phần X quang thường quy, CLVT còn cho
thấy các hình ảnh tụ máu,
- Tụ máu ngoài màng cứng: Hình thấu kính hai mặt lồi,
- Tụ máu dưới màng cứng: Liềm tụ máu hình thấu kính mặt lồi mặt lõm
Hình 29. Tụ máu ngoài màng cứng, hình thấu kính hai mặt lồi
- Não úng thuỷ gây giãn rất lớn các não thất, tương phản với các rãnh cuộn não xẹp,
- Teo não có các dấu hiệu song song giữa giãn não thất và giãn các rãnh hồi não
Hình 31. Não úng thuỷ, giãn các não thất bên rất lớn
Hình 32. Teo não, các não thất giãn đồng thời giãn các rãnh cuộn não
33 a 33b
Hình 35. Khối u ở thần kinh thị , đẩy lồi nhãn cầu
4.4. Áp xe não
- Ổ áp xe là ổ hoại tử mô não thường giảm tỉ trọng, ngấm thuốc cản quang ngoại vi
ổ áp xe. Có phù nề giảm tỉ trọng quanh ổ áp xe.
4.5. Xuất huyết não
- Là ổ tăng tỉ trọng so với mô não. Thường kèm theo hiệu ứng phù nề quanh ổ xuất
huyết.
Hay gặp nhất là di căn: có thể gặp hình ảnh đốt sống ngà, đốt sống dẹp, đốt sống hình
nêm.
U nguyên phát ở xương sống: Osteoma, osteosarcoma, u xơ, u mỡ, kén xương.
U tế bào khổng lồ, nang phình mạch, u tương bào (plasmocytoma), bệnh Hodgkin.
2.3. Các bệnh mất chất khoáng xương:
Mất chất khoáng xương có nhiều nguồn gốc, sẽ đưa đến giảm sức chịu tải, đốt sống sẽ
biến dạng và trục đốt sống biến đổi.
2.3.1. Mất chất khoáng xương (loãng xương đồng thời nhuyễn xương) mãn kinh
Đốt sống cá. Xẹp đốt sống nhiều nơi. Đốt sống giảm đậm độ, rõ các thớ xương
2.3.2. Viêm đa khớp dạng thấp
Mất chất khoáng xương đặc biệt là các mấu khớp.
Bán trật khớp hay trật khớp (luxation) hoặc trật đốt sống (dislocation) do tổn thương dây
chằng. Trật đốt sống gây nên chèn ép hoặc kéo các thành phần trong ống tuỷ như tuỷ
sống, rễ thần kinh, mạch máu.
Vôi hoá dây chằng, bao khớp, vôi hoá cạnh cột sống.
2.3.3. Viêm cột sống dính khớp
Tổn thương khớp cùng chậu rồi đến cột sống, đốt sống hình vuông, cầu xương và tiêu
huỷ mặt khớp các mấu khớp.
2.3.4. Bệnh Reckling-hausen do u tuyến phó giáp cũng gây loãng xương ở cột sống.
2.3.5. Hội chứng Cushing có thể gây loãng xương cột sống.
2.3.6. Viêm đốt sống, viêm đốt sống đĩa đệm gây loãng xương khu trú.
2.3.7. Nhiều nguyên nhân khác gây mất chất khoáng xương gồm rối loạn chuyển hoá calci
phospho, do bệnh thận, do bất động lâu ngày.
2.4. Các bệnh có đặc xương và phì đại xương
Bệnh có đặc xương: Đốt sống ngà, bệnh xương hoá thạch. Khi có nốt đặc xương thường
là do di căn giai đoạn đầu, do vậy cần chụp phim theo dỏi tiến triển.
Bệnh có phì đại xương: Bệnh Paget, viêm cột sống dính khớp, các loại u lành tính như u
xơ, kén.
Bệnh có bồi đắp xương: tạo xương cạnh cột sống trong bệnh Forestier.
Bệnh có đặc xương và phì đại xương: bệnh Paget.
2.5. Các bệnh của sự phát triển xương gây biến dạng đốt sống đa dạng.
2.6. Các bất thường ống sống:
2.6.1. Hẹp ống sống bẩm sinh: do thiểu năng cung sau và thân đốt sống thường thấy ở
đoạn cột sống cổ hoặc do quá phát các cung sau thường thấy ở cột sống thắt lưng.
2.6.2. Hẹp ống sống mắc phải:
Liên quan những bệnh có bồi đắp xương làm hẹp lòng ống sống. Các gai sau gây hẹp
một hay nhiều nơi. Nguyên nhân chủ yếu là thoát vị đĩa đệm vào ống sống, đĩa đệm thoát
vị dần dần đóng vôi, xương hoá, càng nghiêm trọng hơn nếu ống sống đã hẹp trước đó.
2.6.3. Rộng ống sống:
153
Thường chẩn đoán ở tuổi nhỏ, có thể được phát hiện muộn ở người lớn.
Dị dạng nữa đốt sống có thể kèm tuỷ sống đôi bị cố định ở vùng thắt lưng và có thể thấy
vách xương không hoàn toàn trong ống sống theo mặt phẳng đứng dọc, ngăn cách hai nữa
tuỷ sống.
Dị dạng Chiari đường kính trước sau rộng ở vùng cổ chẩm.
Ứ nước tuỷ sống là bệnh bẩm sinh do giãn từ từ ống trung tâm, đường kính trước sau
ống sống đoạn cổ rộng.
Ống sống đoạn cổ có thể rộng do u màng tuỷ, u màng nội tuỷ (ependymoma)
Ống sống đoạn thắt lưng bị rộng hiếm gặp và do u quái (teratoma) u mỡ hay neurinoma.
Ống sống đoạn ngực rộng hiếm gặp, do ứ nước tuỷ sống, u quái hay kén thần kinh ruột
bẩm sinh (kyste neuroentérique)
Được xem là thoát vị đĩa đệm mềm. Chỉ một phần nhỏ đĩa đệm di chuyển ra sau, có kèm
tổn thương dây chằng hay hoặc không. Đặc điểm chính là sự hồi phục sau vận động hoặc
kéo cột sống.
2.7.5. Thoát vị đĩa đệm thông thường
Một phần nhỏ hay lớn đĩa đệm thoát vào mặt sau của thân đốt sống trên hay dưới (thoát
vị dưới dây chằng) hoặc lọt vào ống sống qua khe rách dây chằng (thoát vị qua dây
chằng). Đây cũng là loại thoát vị đĩa đệm mềm, thường vị trí cận giữa hoặc bên và vùng
thắt lưng thấp, gây chèn ép rễ L5, S1 với triệu chứng thần kinh toạ.
2.7.6. Thoát vị đĩa đệm thể tự do
Phần lớn hoặc toàn bộ đĩa đệm thoát vị hoàn toàn khỏi khe khớp, choán chỗ ống tuỷ
chèn ép mạnh các rể thần kinh thắt lưng-cùng, gây hội chứng đuôi ngựa.
2.7.7. Viêm đĩa đệm
Nhiều loại bệnh nhiểm khuẩn ở đĩa đệm. Có thể viêm đĩa đệm đơn thuần với hình ảnh
hẹp khe khớp. Thông thường là viêm đốt sống đĩa đệm, tổn thương đồng thời đĩa đệm và
diện khớp hoặc thân đốt sống. Hình ảnh x quang: mất chất khoáng xương, hẹp hoặc mất
khe khớp, phần mềm cạnh cột sống dày hoặc có hình thoi.
3. Chẩn đoán hình ảnh bệnh lý tuỷ sống
So với não bệnh lý của tuỷ sống ít hơn nhiều; tuy vậy tuỷ sống lại dễ bị thương tổn do
thoái hoá hoặc chấn thương của cột sống.
Tuỷ sống có nhiệm vụ quan trọng là dẫn truyền cảm giác và vận động giữa não bộ và
phần còn lại cơ thể, nhưng tuỷ sống chỉ là sợi dây mảnh dẻ, 10 mm đường kính, dễ thương
tổn, nên được bảo vệ trong một ống xương vững chắc là ống sống gồm các thân đốt sống
phía trước và các cung sau ở phía sau.
Khi có biểu hiện chèn ép tuỷ sống là một cấp cứu của chẩn đoán hình ảnh.
3.1. Các dấu hiệu cộng hưởng từ tuỷ sống cơ bản
Các dấu hiệu cộng hưởng từ bất thường gồm 3 loại: thay đỗi kích thước, thay đỗi tín
hiệu và ngấm thuốc đối quang từ gadolinium (bất thường).
+ Thay đỗi kích thước
Tăng kích thước: u, xơ cứng rải rác (Multiple Sclerosis), ống sáo tuỷ.
Giảm kích thước do teo tuỷ: ống sáo tuỷ, sau xạ trị.
+ Bất thường tín hiệu
Thường là tăng tín hiệu trên T2: u tuỷ dạng nang, ống sáo tuỷ, xơ cứng rải rác, các tổn
thương viêm tuỷ, phù tuỷ.
+ Ngấm thuốc đối quang từ có thể gặp do u màng nội tuỷ, hemangioblastoma, mảng xơ cứng
tiến triển. Có thể các mạch máu bất thường ngấm thuốc gado như dị dạng động tĩnh mạch ở
tuỷ sống.
155
Hình 40. Thiếtđồ cắt ngang dây tận cùng ̣(Sách GS Nguyễn Quang Quyền)
Hình 41. Sơ đồ các dấu hiệu hình ảnh về vị trí u so với tuỷ sống và màng cứng
a. Tuỷ b. thường b. U tuỷ c. U ngoài tuỷ, trong MC d. U ngoài tuỷ, ngoài MC
(M: tuỷ sống; T: u; MC: màng cứng)
Chẩn đoán hình ảnh khó phân biệt tổn thương viêm tuỷ hay nhiểm khuẩn
3.2.2.1. Xơ cứng rải rác (Multiple sclerosis)
Hay gặp ở tuỷ, có thể kết hợp ở não nên cần thăm dò tiếp não nếu phát hiện xơ cứng rải
rác ở tuỷ. CHT chẩn đoán nhạy nhất.
3.2.2.2. Viêm tuỷ cắt ngang
Tổn thương viêm tuỷ cấp không đặc hiệu, chẩn đoán bằng CHT.
3.2.3. Bệnh tuỷ do xạ trị
Có thể tăng nhẹ kích thước tuỷ vùng chiếu tia ; teo tuỷ xuất hiện trong quảng thời gian từ
3 tháng đến 5 năm sau xạ trị.
3.2.4. Ống sáo tuỷ (Syringomyelia)
Ống sáo tuỷ là nang bên trong tuỷ không có giới hạn là màng tuỷ. Tuỷ ứ nước
(hydromyelia) là giãn khu trú ống trung tâm, được bao quanh bởi màng tuỷ.
Hình ảnh nang lớn trải dài trong phần tuỷ cổ, xuống đoạn tuỷ ngực
Thường kết hợp các bất thường bẩm sinh khác: Chiari 1 hay Chiari 2, các bất thường bản
lề chẩm cổ.
3.2.5. Các bệnh mạch máu của tuỷ sống
U máu thể hang, dị dạng động-tĩnh mạch trong tuỷ, dị dạng động-tĩnh mạch quanh tuỷ,
dò màng cứng: chụp động mạch nhằm mục đích chẩn đoán và để can thiệp như nút mạch.
Nhồi máu tuỷ: hình ảnh CHT tăng tín hiệu T2 thấy trên lớp cắt đứng dọc và nhất là lớp cắt
ngang.
3.3. Các thương tổn ngoài tuỷ sống trong màng cứng
3.3.1. Thương tổn khu vực này chủ yếu do u, đặc biệt hai loại u lành là u màng não và u
bao dây thần kinh (neurinoma=schwannoma)
U ngoài tuỷ sẽ đẩy tuỷ sống đoạn tuỷ cổ hay tuỷ ngực thấy được trên CLVT và CHT;
đoạn thắt lưng chẩn đoán dễ hơn vì không còn tuỷ sống. U bao dây thần kinh thấy ăn mòn
cuống sống và rộng lỗ liên hợp thấy trên phim cột sống cổ chếch hay phim cột sống ngực,
thắt lưng nghiêng và CLVT.
Di căn ngoài tuỷ trong màng cứng có thể từ một số u ngoài tuỷ trong màng cứng, thường
gặp nhất là medulloblastoma và u màng nội tuỷ. Hình ảnh nhiều nốt nhỏ khó nhận thấy vì
kích thước nhỏ, ngấm thuốc gadolinium, có thể thấy dọc rễ thần kinh chùm tận cùng.
3.3.2. Các thương tổn khác không phải u, ngoài tuỷ trong màng cứng
Viêm màng nhện, di chứng xuất huyết màng não, do nhiểm khuẩn, sau phẫu thuật cột
sống. Viêm màng nhện gây hẹp bao màng cứng và các rễ thần kinh chùm tận cùng dính
nhau.
3.4. Các thương tổn ngoài màng cứng
Các thương tổn ngoài màng cứng gây hẹp ống sống
3.4.1. Thoái hoá cột sống
Gai xương hoặc thoát vị đĩa đệm có thể chèn rễ thần kinh hoặc tuỷ sống.
3.4.2. U cột sống
157
U nguyên phát hay thứ phát của cột sống đều có thể chèn tuỷ sống. Nguyên nhân chèn ép
tuỷ hay gặp nhất là do di căn cột sống, xâm lấn màng cứng. CHT chỉ định càng sớm càng
tốt để có quyết định điều trị ngoại khoa hay xạ trị.
3.4.3 Nhiểm khuẩn
Viêm đốt sống hay viêm đốt sống đĩa đệm nhiểm khuẩn, xâm nhập khoang ngoài màng
cứng gây chèn ép tuỷ hay rễ thần kinh - tuỷ sống
3.4.4. Chấn thương cột sống
Trước một chấn thương nặng cần khám xét một cách hệ thống cột sống cổ, bản lề chẩm
cổ, bản lề cổ ngực. Nghi ngờ chèn ép tuỷ phải chỉ định CHT cấp cứu sẽ biết các mức độ
chèn ép tuỷ, ở vị trí trật khớp hay gảy xương của cột sống.
Sau chấn thương, hoặc sau gây tê ngoài màng cứng có thể gây tụ máu ngoài màng cứng,
thấy trên CLVT hoặc CHT.
1. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội 2001.
2. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004.
3. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004.
4. J.P. Monnier. Abrégés d’lmagerie Medicale. Masson, Paris 1994 (Đã dịch sang tiếng Việt
năm 1998).
5. Doyon D, Cabanis E-A, I ba Zizen M-T, Roger B, Frija J, Pariente D, Idy I, Peretty.
Sémiologie en Imagerie par Résonance Magnétique, 4e édition. Masson, Paris 2004. II: 29-
54.
6. Theron J. Neurologie, Radiodiagnostic, Masson, Paris 1994. 3: 169-210.
7. Loshkajian (2000), Imagerie médicale, Éditions ESTEM
8. Douglas H. Yock, jr., (2002), Magnetic resonance imaging of CNS disease, Mosby