BÀI 3

THẢO LUẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

BỆNH THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

I. Thông tin chủ quan

- Họ và tên: Trần Thị H.
- Giới tính: Nữ
- Tuổi: 31
- Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
- Địa chỉ: Nghệ An
- Vào viện lúc: 9h10’ ngày 05/08/2020

* Tóm tắt bệnh sử

Lý do vào viện: Sưng căng toàn bộ chân bên trái

Bệnh sử

Trước khi vào viện 1 tháng bệnh nhân lái xe ô tô từ Nghệ An đến tỉnh Bắc
Ninh (Khoảng 7 tiếng); sau đó xuất hiện sưng, đau, phù ấn lõm chân bên trái,
không nóng, không đỏ, bệnh nhân đã tự mua thuốc giảm đau, chống phù nề
về uống thấy đỡ, sau đợt đấy bệnh nhân ngồi lâu, đi lại nhiều thỉnh thoảng có
sưng chân trái lên nhưng bệnh nhân không điều trị gì. Đến ngày 03/08 bệnh
nhân sưng căng toàn bộ chân bên trái, đỏ ít, đau tăng lên khi đi lại, đến khám
tại bệnh viện chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu đùi trái; tư vấn nằm viện
bệnh nhân không đồng ý. Bệnh nhân được kê đơn về nhà uống: sintrom 4mg
x ¼ viên /ngày, alpha choay x 6 viên /ngày. Sau uống 1 ngày còn đau, còn
sưng chân kèm theo có phù, nóng, đỏ ít, không sốt, không đau tức ngực,
không ho, không khó thở, đại tiểu tiện bình thường vào nhập viện.

Tiền sử

● Bản thân
- Nội khoa: không bệnh lý đi kèm
- Ngoại khoa: không mổ gì
 - Dị ứng: không dị ứng gì
- Para: 0000
- Dùng thuốc ngừa thai Marvelon (Ethinylestradiol 0.03 mg, Désogestrel
0,15 mg) được 5 tháng
- Không hút thuốc lá hay uống rượu.
● Gia đình: Khỏe mạnh

II. Bằng chứng khách quan

Khám hiện tại

● Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

● Da, niêm mạc hồng
● Môi không khô, lưỡi không bẩn
● Tuyến giáp không to
● Hạch ngoại biên không sờ thấy
● Bụng không chướng
● Gan, lách không sờ thấy
● Tuần hoàn: Mỏm tim đập ở KLS V đường trung đòn trái, T1, T2 đều
rõ, không có tiếng tim bệnh lý.
● Phổi không rale, rì rào phế nang rõ
● Mạch: 84 l/p
● T: 36.50 C
● HA: 130/90 mmHg
● SpO2: 95%
● Cân nặng: 75kg; chiều cao: 160cm; BMI: 29

Khám chân

● Chân trái: sưng nề, căng toàn bộ chân trái, đỏ nhẹ (bệnh nhân đau căng
tức tăng lên khi đi lại)
- Sờ không đau, nghiệm pháp Homans (-)
- Bắt mạch bẹn, mu chân, chày sau bình thường
 - Đo: Từ lồi củ xương chày lên 10cm kích thước: 47cm
● Chân phải: không sưng nề, không nóng đỏ
- Từ lồi củ xương chày lên 10cm kích thước: 43cm

Cận lâm sàng

Công thức máu

Chỉ số 05/08
RBC 5.77
HGB 117
HCT% 35.5
Lymph 2.6
MCV 80
MCH 26
WBC 11.2
PLT 275
NEU% 73.4

Sinh hóa

Chỉ số 05/08
GOT 20.77
GPT 11.86
GGT 8.64
Ure 2.56
Creatinine 66.84
Glucose 5.71
Cholesterol 5.03
Triglycerid 0.77
Albumin 49.08

Đông máu cơ bản

Chỉ số 05/08 06/08 07/08 10/08 11/08 12/08 13/08 14/08

PT 14 22.9
aPTT 45 46 50 69 71
INR 1.2 1.2 1.3 1.5 2 2.1 1.88 1.85
Fibrinogen 750
mg/dl

Siêu âm

● Tim
- Chưa phát hiện bất thường
● Siêu âm ổ bụng
 - Chưa phát hiện bất thường
● Mạch chi dưới

03/08 05/08 08/08 11/08 15/08

Huyết khối Huyết khối Huyết khối Huyết khối Huyết khối
TM sâu đùi TM sâu đùi bám thành bám thành tĩnh mạch
trái KT: trái KT: TM sâu đùi TM đùi hiển lớn
8,2x24,2m 6,9x30x8m trái dài 37,2x8,9m bên trái ở
m m 36,3mm. m đoạn sát
Huyết khối bẹn trái:
TM sâu đùi 16,0x8,7m
KT: m
11,5x9,6m
m

X-Quang:

● Chụp x - quang khung chậu: Mỏm gai xương cánh chậu hai bên.
● Chụp x - quang cột sống thắt lưng: Bình thường.

CT Scanner (09/08):

● Tĩnh mạch hiển lớn của đùi trái bị tắc trên đoạn dài 10cm.

Điện tâm đồ: Nhịp xoang, TS: 82ck/p, Trục trung gian

Chẩn đoán xác định:

Huyết khối tĩnh mạch sâu đùi trái

Xử trí

● Lovenox 0,4ml x 2 bơm /ngày

● Sintrom 4mg x ½ viên /ngày
Dự phòng

Nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi

Dặn dò

● Uống thuốc đều đặn theo chỉ dẫn của bác sĩ

● Khuyến khích vận động nhẹ nhàng

Diễn biến bệnh nhân:

Sau 8 ngày điều trị:

● BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

● Không sốt, không nôn
● Không ho, không khó thở.
● Đại tiểu tiện bình thường
● Đùi bên trái đỡ sưng căng to, không nóng, không đỏ, không đau khi đi
lại.
● Bắt mạch: bẹn, chày sau, mu chân bên trái rõ.
● Kích thước đùi trái: Đo từ lồi củ xương chày lên 10cm: 48,5cm
● Đùi phải: Bình thường, kích thước đo từ lồi củ xương chày 43cm