CHƯƠNG 6: MI MẮT

I. SỤP MI
1. Nguyên nhân
Mặc dù phần lớn sụp mi có nguyên nhân lành tính, tuy nhiên trong mọi trường hợp sụp
mi một bên cần phải thăm khám lâm sàng cẩn thận để loại trừ 5 trường hợp sau:
- Hội chứng Horner
- Liệt dây thần kinh III (hoàn toàn, một phần hoặc tái sinh thần kinh III lạc chỗ).
- Nhược cơ
- Bệnh lý ác tính của mi trên hoặc hốc mắt

65
- Liệt vận nhãn tuần tự tiến triển (CPEO) đặc trưng là hội chứng Kearns-Sayre

98
+ Nguyên nhân do cơ: Sụp mi do cơ xuất hiện từ khi sinh với giảm chức năng của cơ
nâng mi trên và giảm hoặc mất nếp mi gây ra do thoái hóa của cơ nâng mi, tổ chức xơ

81
và bị thay thế bởi tổ chức mỡ. Mất dấu hiệu Bell, hở nhãn cầu khi nhìn xuống và hạn

50
chế nhìn lên trên có thể biểu thị liệt cơ nâng mi hai bên. Sụp mi do cân cơ không hay

:0
gặp và có thể đi kèm với loạn dưỡng cơ và CPEO.
+ Nguyên nhân do cân cơ: Bệnh biểu hiện bằng tình trạng nếp mi cao hơn bình thường
D
hoặc mất nếp mi, mức độ sụp mi trung bình nhưng chức năng cơ nâng mi tốt (10 đến
N
M
15mm). Có thể nặng hơn khi nhìn xuống.Căng hoặc rạn nứt cơ nâng mi trên có thể do
tuổi già, dụi mắt nhiều, sử dụng kính tiếp xúc cứng, hoặc phẫu thuật nội nhãn (do tiêm
|C

tê hay đặt vành mi gây rách cân cơ) trước đó.

nh

+ Nguyên nhân do thần kinh: Liệt dây thần kinh III (thường sụp mi hoàn toàn, có thể
bẩm sinh, sang chấn hay bệnh lý mạch máu,); hội chứng Horner (sụp mi trên nhẹ và mi
A

dưới bị nâng cao hơn); nhược cơ (sụp mi tăng lên khi mệt mỏi); hội chứng đồng vận
ai

mắt-hàm Marcus Gunn (mi sụp nâng lên khi há miệng); chứng liệt cơ ở mắt với đau nửa
M

đầu, xơ cứng rải rác.

g
ặn

+ Nguyên nhân cơ học: kính tiếp xúc tì vào cùng đồ trên, viêm nhiễm mi trên (chắp,
viêm kết mạc nhú khổng lồ hoặc phù mi sau phẫu thuật) hoặc khối u.
:Đ

+ Chấn thương: tiền sử rách mi cắt ngang qua cơ nâng mi, tổn thương đụng dập cơ nâng
n

mi, vỡ trần hốc mắt gây kẹt cơ hoặc thiếu máu, hoặc do sẹo mi.
tê

+ Giả sụp mi: co rút mi đối bên hoặc lồi mắt, lõm mắt cùng bên, lác trên, nhãn cầu nhỏ,
ọ

sa cung mày, chắp hoặc khối u mi khác, phù mi, co thắt mi, hội chứng Duane.
H

2. Triệu chứng lâm sàng

2.1. Triệu chứng chủ quan
Mi trên sụp xuống, thị lực thường giảm khi đọc và vào buổi tối
2.2. Triệu chứng khách quan
- Triệu chứng chính: mi trên sụp xuống
- Triệu chứng khác: những triệu chứng kết hợp đi kèm bao gồm đồng tử 2 mắt không
đều, song thị, tổn thương vận nhãn, đau đầu hoặc đau cổ.

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 Hình: Sụp mi

65
3. Những việc cần làm

98
3.1. Hỏi bệnh sử: Xác đinh thời điểm và thời gian bị sụp mi. Bệnh xuất hiện từ khi sinh

81
không? Bệnh có cấp tính không?Những bức ảnh cũ (ví dụ giấy phép lái xe) và những ý
kiến của các thành viên trong gia đình đều hữu ích khi khai thác bệnh sử.Tiền sử phẫu

50
thuật tại mắt?Có chấn thương hốc mắt hoặc mi mắt (vỡ xương hốc mắt gây lõm mắt có

:0
thể gây giả sụp mi)?Sụp mi xuất hiện khi mệt mỏi không? Có kèm theo đau đầu hoặc
đau cổ không? Một số bệnh tự miễn (lupus, hội chứng Sjogren) hoặc bất thường giác
D
N
mạc (có thể gặp ở bệnh nhân sau phẫu thuật bệnh lý giác mạc).
M
3.2. Những khám nghiệm bắt buộc: Phải kiểm tra cẩn thận kích thước đồng tử và vận
|C

nhãn. Nếu thấy dấu hiệu đồng tử hai bên không đều, nên đo kích thước đồng tử dưới
ánh sáng đèn và trong bóng tối. Test dược lý có thể làm rõ hơn. Nếu có rối loạn chức
nh

năng cơ vận nhãn, cần làm test với lăng kính.

A

3.3. Khám hốc mắt hai mắt: Đo và so sánh khoảng cách từ bờ mi đến tâm đồng tử
ai

(MRD), chức năng cơ nâng mi (đánh giá sự nâng mi trên khi đã ngăn chặn sự tham gia
M

giúp đỡ của cơ trán), vị trí của nếp mi trên ở hai mắt. Có hở mi không?“Sụp mi dưới”
(mi dưới một bên nâng cao hơn mắt kia) thường thấy trong hội chứng Horner. Lồi mắt
g
ặn

hoặc trễ mi có thể gây trông như sụp mi ở mắt đối bên. Đo độ lồi mắt là rất có ích. Một
vài dấu hiệu vận động mi khác thường như đồng vận mi-hàm, sụp mi xuất hiện thường
:Đ

xuyên và/ hoặc khi mệt mỏi, yếu cơ vòng, co thắt mi gây nhắm mắt hoặc kéo mi xuống
dưới. Sờ nắn hốc mắt phía trên để loại trừ có khối hoặc biến dạng bờ hốc mắt.
n
tê

3.4. Khám nhãn cầu: Xác định nếu có bất thường đồng tử hoặc bất thường vận nhãn.
ọ

Lật mi trên để khám bề mặt kết mạc và cùng đồ trên. Khám đáy mắt với đồng tử giãn để
H

xem có những thay đổi sắc tố ở thanh thiếu niên và người trẻ tuổi , những người có sụp
mi, giảm chức năng cơ nâng mi trên và liệt vận nhãn (có thể là hội chứng Kearns-
Sayre).
3.5. Cơ chế bảo vệ giác mạc: Đánh giá xem có hay không hở mi, chức năng cơ vòng mi,
dấu hiệu Bell, và sự sản xuất nước mắt. Kiểm tra cẩn thận giác mạc để tìm những bất
thường hoặc loạn dưỡng có thể gặp ở bệnh nhân sau phẫu thuật bệnh lý giác mạc.
3.6. Những test khác
- Test nước đá: Áp túi đá vào mắt sụp mi trong 2 phút và đánh giá lại độ sụp mi. Nếu độ
sụp mi cải thiện thì có khả năng cao sụp mi do nhược cơ.

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 - Test Neosynephrine: Nhỏ 1 giọt phenylephrine 2,5% vào mắt sụp mi và đánh giá lại
độ sụp mi. Nếu độ sụp mi cải thiện sau 5 đến 7 phút có thể chỉ định phẫu thuật sụp mi
bằng đường mở phía kết mạc.
- Test cocain, apraclonidine, và hydroxyamphetamine.
3.7. Những xét nghiệm hình ảnh: sử dụng trong một số trường hợp nếu nghĩ nguyên
nhân do bệnh hệ thống hoặc thần kinh:
- Chụp CT scan hoặc MRI hốc mắt nếu nghi có khối ở hốc mắt phía trên.
- Chụp mạch CT (CTA) hoặc chụp mạch MRI (MRA) cấp cứu đầu và cổ để khảo sát
động mạch cảnh ở bệnh nhân có hội chứng Horner kèm đau đầu.
- Chụp CT/CTA, MRI/MRA cấp cứu hoặc chụp mạch thông thường nếu nghi ngờ dị

65
dạng mạch não gây ra liệt dây thần kinh III với bất thường đồng tử hoặc liệt dây thần

98
kinh III từng phần.

81
- Chụp CT ngực nếu nghi ngờ sụp mi do nhược cơ để loại trừ u tuyến ức.

50
3.8. Những xét nghiệm bổ sung:
- Điện não đồ cấp cứu và thăm dò tim mạch nếu nghi ngờ hội chứng Kearns-Sayre.

:0
Những bệnh nhân này có thể có bloc nhĩ thất dẫn đến tử vong đột ngột.

D
- Nếu nghi ngờ nhược cơ, test kháng thể kháng cảm thụ acetylcholine, điện cơ (bao gồm
N
cơ vòng mi), và/hoặc test edrophonium chloride, cần theo dõi chặt tình trạng bệnh nhân
M

trong khi thực hiện test.

|C

- Nếu bệnh nhân có khô mắt nặng, cần phải loại trừ bệnh hệ thống như lupus và hội
nh

chứng Sjogren.
4. Điều trị
A

4.1. Dựa vào nguyên nhân: hội chứng Horner, liệt thần kinh III, nhược cơ.
ai
M

4.2. Không phẫu thuật: Quan sát. Có thể giữ mi trên mở và gắn mi trên vào kính đeo
nếu nguyên nhân sụp mi do thần kinh và do cơ. Điều trị chắp mi bằng chườm ấm và/
g
ặn

hoặc chích rạch, chích khối u ở mi và/hoặc hốc mắt.

4.3. Phẫu thuật: can thiệp cơ nâng mi qua da hoặc qua đường kết mạc, treo cơ trán, cắt
:Đ

cơ Muller. Chỉ định phẫu thuật dựa trên đánh giá trước phẫu thuật và nguyên nhân gây
n

sụp mi.
tê

5. Theo dõi
ọ

5.1. Nguyên nhân bẩm sinh: Theo dõi chặt chẽ để phát hiện giảm thị lực gây ra do tắc
H

mạch hoặc tật khúc xạ như loạn thị, bất thường vị trí của đầu và bệnh lý giác mạc.
5.2. Nguyên nhân chấn thương: Quan sát trong 6 tháng trước khi chỉ định can thiệp
phẫu thuật.
5.3. Nguyên nhân thần kinh: Đánh giá lại những dấu hiệu thực thể đặc biệt
5.4. Sau phẫu thuật điều trị sụp mi:
- Giai đoạn đầu: theo dõi dấu hiệu nhiễm khuẩn và chảy máu
- Giai đoạn sau: theo dõi hở mi gây lộ giác mạc sau phẫu thuật. Hở mi nhẹ thường gặp
trong 2 đến 3 tuần sau phẫu thuật sụp mi và luôn cần điều trị.
- Lâu dài: theo dõi sụp mi tái phát và bệnh lý hở mi.
3

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 II. CHẮP/ LẸO
1. Định nghĩa
1.1. Chắp: tổn thương viêm khu trú của mi mắt thứ phát do tắc nghẽn tuyến Meibomius
hoặc tuyến Zeis
1.2. Lẹo: là tình trang viêm cấp tính, có thể ở bên ngoài (ổ áp xe của tuyến Zeis ở bờ
mi) hoặc bên trong (ổ áp xe của tuyến Meibomius). Nguyên nhân do nhiễm
Staphylococcus cấp và có thể dẫn đến viêm tổ chức hốc mắt trước vách.
2. Triệu chứng lâm sàng
2.1. Triệu chứng chủ quan
Nốt ở mi mắt cấp hoặc mạn tính, phù mi, mật độ mềm.

65
2.2. Triệu chứng khách quan

98
- Triệu chứng chính: Nhìn hoặc sờ thấy nốt rõ ràng ở dưới da mi. Trong một số trường

81
hợp, nốt này có thể không rõ ràng.

50
- Triệu chứng khác: tắc nghẽn lỗ tuyến Meibomius, mi phù và đỏ, khối khu trú ở mi mật

:0
độ mềm, kết hợp với viêm bờ mi hoặc bệnh trứng cá đỏ. Cũng có thể có nang chứa chất
nhầy mủ.

D
N
M
|C
A nh
ai
M
g
ặn
:Đ

Hình: Chắp
n

3. Những việc phải làm

tê

3.1. Hỏi bệnh: có phẫu thuật nhãn cầu hay có chấn thương trước đây không? Có chắp
ọ
H

mi hay tổn thương mi khác trước đây không?

3.2. Khám bên ngoài: Sờ nắn thấy nốt ở mi
3.3. Khám dưới sinh hiển vi: Đánh giá tuyến Meibomius có tình trạng chất tiết cô đặc
lại, bờ mi dày, lật mi để loại trừ các nguyên nhân khác.
4. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm tổ chức hốc mắt trước vách: Mi và tổ chức hốc mắt đỏ, phù và nóng.
- Ung thư tuyến bã: thường gặp ở những bệnh nhân nhiều tuổi với chắp tái phát nhiều
lần, mi dày, hoặc viêm mí mắt mạn tính một bên.

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 - U hạt sinh mủ: tổn thương lành tính, màu đỏ, ở sâu, có cuống thường liên quan với
chắp, lẹo, chấn thương hay phẫu thuật. Có thể chích rạch hoặc điều trị bằng thuốc nhỏ
phối hợp kháng sinh và chống viêm steroid như neomycin/polymycin B/
dexamethasone trong 1 đến 2 tuần. Cần theo dõi nhãn áp nếu sử dụng thuốc nhỏ mắt
steroid.
5. Điều trị
5.1. Chườm ấm mi tại chỗ trong 10 phút mỗi ngày kem theo mát xa vùng tổn thương.
5.2. Nhỏ thuốc kháng sinh nếu tổn thương được dẫn lưu hoặc kèm tình trạng viêm mí
mắt (bacitracin hoặc mỡ erythromycin).Điều trị toàn thân bằng doxycycline 100 mg hai
lần 1 ngày để chống nhiễm khuẩn và chống viêm.

65
5.3. Nếu lẹo mi nhiễm trùng nặng cần chích rạch dẫn lưu mủ và điều trị như viêm tổ

98
chức hốc mắt trược vách.

81
5.4. Nếu chắp vẫn không tiêu sau 3 đến 4 tuần điều trị với thuốc thích hợp và bệnh nhân
mong muốn lấy bỏ khối chắp thì cần rạch và nạo ổ viêm mủ .Đôi khi, tiêm steroid (ví

50
dụ tiêm 0,2 đến 1,0 ml triamcinolone 40mg/ml trộn tỷ lệ 1:1 với lidocain2% và

:0
epinephrine) vào dưới tổn thương thay vì phải phẫu thuật đặc biệt khi chắp gần hề
thống lệ đạo.Tổng liều dựa vào kích thước của tổn thương.Tất cả những trường hợp
D
chắp tái phát hoặc chắp không điển hình cần phải làm giải phẫu bệnh.
N
M
6. Theo dõi
|C

Bệnh nhân có thể không cần khám lại sau khi điều trị bằng thuốc trừ khi tổn thương
vẫn còn tồn tại sau 3 đến 4 tuần. Bệnh nhân được chích chắp cần được khám lại sau 1
nh

tuần hoặc khi cần.

A

III. LẬT MI
ai

1. Nguyên nhân.
M

- Do tuổi già.
g

- Do liệt: liệt dây thần kinh VII.

ặn

- Do sẹo co kéo: sẹo do bỏng hóa chất, phẫu thuật, rách mi, bệnh về da (ví dụ eczema,
:Đ

vảy nến)…
- Nguyên nhân cơ học: do thoát vị mỡ hốc mắt, khối u mi…
n
tê

- Dị ứng: viêm da tiếp xúc.

ọ

- Bẩm sinh: hội chứng dị dạng mặt (ví dụ hội chứng Treacher-Collins) hoặc là bất
H

thường riêng lẻ.

2. Triệu chứng lâm sàng
2.1. Triệu chứng chủ quan
Chảy nước mắt, mắt hoặc mi mắt bị kích thích.Có thể không có triệu chứng bệnh.
2.2. Triệu chứng khách quan
- Triệu chứng chính: sự xoay ra ngoài của bờ mi.
- Triệu chứng khác: Bệnh lý viêm bề mặt giác mạc dạng chấm(SPK) do hở giác mạc,
kết mạc viêm, dày và sừng hóa do khô kết mạc mạn tính. Sẹo ở da có thể gặp trong
trường hợp do sẹo co kéo. Liệt nửa mặt và hở mi có thể gặp trong trường hợp bị liệt.
5

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 Hình: Lật mi

65
3. Những việc cần làm

98
3.1. Hỏi bệnh: hỏi bệnh nhân xem có phẫu thuật, chấn thương, bỏng hóa chất hoặc liệt

81
thần kinh VII trươc đó không?

50
3.2. Khám bên ngoài: Kiểm tra chức năng cơ vòng mi, khám xem có khối u mi, sẹo mi,
thoát vị mỡ hốc mắt và các nguyên nhân khác.

:0
3.3. Khám sinh hiển vi: Kiểm tra xem có bệnh lý biểu mô giác mạc dạng chấm do hở
giác mạc và đánh giá tình trạng kết mạc.
D
N
4. Điều trị
M
|C

4.1. Điều trị bệnh lý giác mạc do hở mi bằng thuốc nhỏ mắt.
4.2. Điều trịtình trạng viêm và bờ mi bịlật ra ngoài bằng chườm ấm và thuốc mỡ kháng
nh

sinh (VD: bacitracin hoặc mỡ erythromycin). Có thể dùng một đợt ngắn thuốc mỡ
A

kháng sinh kết hợp steroid (VD: neomycin/polymycin B/ dexamethasone) nếu chắc
chắn bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ.
ai
M

4.3. Cò mi có thể là phương pháp trì hoãn tạm thời.

4.4. Điều trị triệt căn bằng phẫu thuật. Phẫu thuật được tiến hành sau 3 đến 6 tháng ở
g
ặn

những bệnh nhân lật mi do liệt dây thần kinh VII. Giác mạc bị hở có thể cần phẫu thuật
sớm hơn.
:Đ

5. Theo dõi
n

Bệnh nhân có các triệu chứng bệnh lý kết mạc và giác mạc do hở mi cần được khám lại
tê

sau mỗi 1 đến 2 tuần để đánh giá tình trạng bề mặt nhãn cầu. Nếu không thì không cần
ọ

theo dõi khẩn cấp.

H

IV. QUẶM MI
1. Nguyên nhân
- Do tuổi già.
- Do sẹo: Sẹo kết mạc trong bệnh pemphigoid, hội chứng Stevens-Johnson, bỏng hóa
chất, chấn thương, bệnh mắt hột.
- Do co quắp mi: sau phẫu thuật, chấn thương, nhãn cầu bị kích thích hoặc co thắt mi.
- Bẩm sinh.
2. Triệu chứng lâm sàng

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 2.1. Triệu chứng chủ quan
- Mắt hay kích thích, cảm giác như có dị vật, chảy nước mắt và đỏ mắt.
2.2. Triệu chứng khách quan
- Triệu chứng chính: bờ mi úp vào trong đẩy lông mi mọc bình thường cọ vào nhãn cầu.
- Triệu chứng khác: Bệnh lý bề mặt giác mạc dạng chấm do những lông mi tiếp xúc với
giác mạc, viêm kết mạc. Một số trường hợp nặng, có thể gây giác mạc mỏng và loét
giác mạc.

65
98
81
50
:0
D
Hình: Quặm mi
N
M
3. Những việc cần làm
|C

3.1. Hỏi bệnh: hỏi bệnh nhân xem có phẫu thuật, chấn thương, bỏng hóa chất, hoặc
viêm nhiễm (bệnh mắt hột, herpes simplex, varicella zoster) trước đó hay không?
nh

3.2. Khám sinh hiển vi: Kiểm tra tình trạng kết mạc và giác mạc, sẹo mi.
A

4. Điều trị
ai

4.1. Tra thuốc mỡ kháng sinh (ví dụ mỡ erythromycin hoặc bacitracin) để điều trị SPK.
M

4.2. Lật bờ mi ra ngoài và cố định nó vào một vị trí dính chắc có thể là biện pháp trì
g

hoãn tạm thời.

ặn

4.3. Quặm mi do co quắp: phương pháp Quickert khâu ngắn cùng đồ bằng cách đặt chỉ
:Đ

từ bờ mi luồn dưới da tới cùng đồ rồi hướng ngược lại trở về bờ mi là một phương pháp
tạm thời.
n
tê

4.4. Phẫu thuật là phương pháp điều trị cho kết quả lâu dài.
ọ

5. Theo dõi
H

Nếu giác mạc bình thường, không cần khẩn cấp.Nếu giác mạc có dấu hiệu bị tổn
thương, cần điều trị ngay. Việc theo dõi được xác định bởi mức độ nặng của tổn thương
giác mạc.
V. LÔNG XIÊU
1. Nguyên nhân
- Vô căn.
- Viêm mi mắt mạn tính: viêm bờ mi..
- Do sẹo: sẹo mi sau chấn thương, phẫu thuật, sẹo ở nhãn cầu do pemphigoid, mắt
hột….
7

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 2. Triệu chứng lâm sàng
2.1. Triệu chứng chủ quan
Mắt bị kích thích, cảm giác như có dị vật, chảy nước mắt và đỏ mắt.
2.2. Triệu chứng khách quan
- Triệu chứng chính: Những lông mi mọc không đúng hướng cọ xát vào nhãn cầu.
- Triệu chứng khác: SPK, viêm kết mạc..
3. Những việc cần làm
3.1. Hỏi bệnh: có hay bị tái phát không? Có bệnh toàn thân nặng trong quá khứ
không?Tiền sử chấn thương trước đó?

65
3.2. Khám sinh hiển vi: lật mi và kiểm tra kĩ kết mạc mi để phát hiện sẹo kết mạc và
dính mi cầu. Kiểm tra giác mạc có bị trợt xước và SPK.

98
4. Chân đoán phân biệt

81
- Quặm: Bờ mi bị úp vào trong đẩy các lông mi mọc bình thường vào giác mạc.

50
- Nếp thừa da mi: bẩm sinh hoặc bệnh có tính chất gia đình. Da mi dưới thừa làm cho

:0
lông mi bị đổi hướng mọc thẳng đứng có thể tiếp xúc với bề mặt nhãn cầu.Hầu hết gặp
ở người châu Á, đặc biệt ở trẻ em.
D
N
- Hàng lông mi kép: Sự xuất hiện của hang lông mi thứ hai bắt nguồn từ lỗ tuyến
M
meibomius. Nguyên nhân chủ yếu gặp sau chấn thương hoặc viêm mạn tính (ví dụ viêm
|C

mi mắt). Hàng lông mi kép bẩm sinh hiếm gặp, đôi khi do di truyền, tuyến meibomius
bị thay thế bởi hàng lông mi thêm vào.
nh

5. Điều trị
A

5.1. Nhổ lông xiêu: loại bỏ những lông mi mọc không đúng hướng
ai

- Nếu có một vài lông mi mọc không đúng hướng: Nhổ lông dưới sinh hiển vi bằng
M

panh. Thường tái phát.

g

- Nếu lông xiêu nhiều hoặc quặm tái phát: có thể nhổ lông xiêu như mô tả ở trên. Điều
ặn

trị dứt khoát có thể nhổ lông xiêu bằng đốtđiện , lạnh đông, sóng tần số radio hoặc
:Đ

phẫu thuật mi mắt.

5.2. Điều trị SPK bằng thuốc mỡ kháng sinh (ví dụ erythromycin hoặc bacitracin).
n
tê

5.3. Điều trị viêm mi mắt.

6. Theo dõi
ọ
H

Dựa trên những triệu chứng và sự toàn vẹn của giác mạc. Cần theo dõi chặt chẽ nếu có
biểu hiện SPK hoặc trợt xước giác mạc.
VI. HỘI CHỨNG NHÃO MI
1. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây ra tổn thương chưa được rõ ràng.Nhiều nghiên cứu cho thấy bất
thường collagen và sợi elastin.Những triệu chứng được nghĩ đến là kết quả của việc lật
mi trên tự phát trong suốt lúc ngủ, dẫn đến kết mạc mi trên bị cọ xát bởi gối hoặc ga trải
giường.Triệu chứng gặp ở một bên mắt thường là bên bệnh nhân nằm ngủ nghiêng
nhiều hơn.

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 2. Triệu chứng lâm sàng
2.1. Triệu chứng chủ quan
- Đỏ mắt mạn tính, mắt bị kích thích bởi sự tiết dịch nhầy mủ nhẹ, thường tệ hơn bởi
hành vi nhận thức trong lúc ngủ dẫn đến mi dễ bị lật trong suốt buổi tối.
- Thường bị hai bên nhưng không cân xứng.
- Điển hình thường gặp ở phụ nữ béo phì
- Kết hợp chặt chẽ với ngừng thở khi ngủ
2.2. Triệu chứng khách quan
- Triệu chứng chính: mi trên dễ dàng bị lật ra ngoài bằng tay hoặc tăm bông để tạo ra

65
lực lật mi.
- Triệu chứng khác: Sụn mi trên mềm và dai, viêm kết mạc mi trên dạng nhú, SPK, sụp

98
mi. Thường kết hợp với giác mạc hình chóp, béo phì, tăng đường huyết và ngừng thở

81
khi ngủ.

50
3. Những việc cần làm

:0
- Kéo mi trên về phía trán bệnh nhân để xem có tình trạng lật mi tự phát hoặc sự lỏng
lẻo bất thường.
D
- Khám sinh hiển viđánh giá tình trạng giác mạc và kết mạc với chất nhuộm fluorescein,
N
M
xem có nhú ở kết mạc mi trên và SPK.
|C

- Hỏi những thành viên trong gia đình bệnh nhân có ngáy to không hoặc bệnh nhân có
tiền sử ngừng thở khi ngủ.
nh

4. Chẩn đoán phân biệt

A

Yếu tố chính để phân biệt là tình trạng lỏng lẻo và lật ra ngoài của mi trên một cách tự
ai

phát
M

- Viêm kết mạc mùa xuân: tiến triển theo mùa, ngứa, và phản ứng dạng nhú khổng lồ ở
g

kết mạc sụn mi trên.

ặn

- Viêm kết mạc nhú khổng lồ: thường liên quan tới việc đeo kính tiếp xúc hoặc kích
:Đ

thích do chỉ bị lộ ra ngoài.

- Viêm kết giác mạc rìa trên: sung huyết và dày kết mạc rìa trên.
n
tê

- Viêm kết giác mạc do nhiễm độc: Nhú hoặc hột thường gặp nhiều hơn ở kết mạc sụn
mi dưới ở những bệnh nhân sử dụng thuốc tra mắt.
ọ
H

5. Điều trị
- Thuốc mỡ kháng sinh tra mắt đối với những bất thường kết mạc hoặc giác mạc nhẹ (ví
dụ thuốc mỡ erythromycin 2 lần đến 4 lần/ ngày). Có thể thay bằng nước mắt nhân tạo
dạng mỡ khi tổn thương dai dẳng.
- Có thể dính hai mi bằng băng dính trong khi ngủ hoặc dùng tấm chắn để bảo bệ mi
mắt khỏi bị cọ xát bởi gối hoặc giường. Yêu cầu bệnh nhân hạn chế ngủ nằm sấp.Yêu
cầu bệnh nhân nằm ngủ nghiêng về bên đối diện với bên mắt tổn thương có thể là biện
pháp điều trị cũng như để chẩn đoán.
- Phẫu thuật căng mi theo chiều ngang thường là biện pháp điều trị cuối cùng.

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 6. Theo dõi
- Ban đầu theo dõi sau mỗi 2 đến 7 ngày, sau đó vài tuần đến vài tháng khi bệnh ổn
định.
- Chuyển đến bác sĩ nội khoa, bác sĩ tai mũi họng hoặc bác sĩ hô hấp để đánh giá và
điều trị chứng ngừng thở khi ngủ. Việc đánh giá là quan trọng bởi vì chứng ngừng thở
khi ngủ không điều trị có thể gây ra những di chứng toàn thân và những nguy cơ gây
mê trước khi phẫu thuật mi mắt.
VII. CO THẮT MI
1. Nguyên nhân
Vô căn và có thể do nhiều yếu tố, có thể bao gồm cả con đường hoạt hóa dopamine với

65
hạch nền.

98
2. Triệu chứng lâm sàng

81
2.1. Triệu chứng chủ quan

50
Chớp mắt không kiểm soát, co quắp hoặc nhắm chặt của mi mắt.Luôn xảy ra ở hai bên
nhưng có thế biểu hiện ở một bên trước.

:0
2.2. Triệu chứng khách quan

D
- Triệu chứng chính: hai bên, từng lúc, co cơ vòng mi không chú ý.
N
M
- Triệu chứng khác: Không xuất hiện trong khi ngủ. Có thể có những chuyển động của
cơ mặt, đầu và cổ không kiểm soát (hội chứng Meige).
|C

3. Những việc cần làm

nh

- Hỏi bệnh: bị bệnh một bên hay hai bên? Chỉ bị ở mi mắt hay cả ở mặt hoặc cơ chân
A

tay? Có sử dụng thuốc gì không?

ai

- Khám sinh hiển vi: Khám phát hiện những tổn thương nhãn cầu như khô mắt, viêm mi
M

mắt hoặc dị vật.

g

- Khám thần kinh nhãn khoa để loại trừ những bất thường khác đi kèm.
ặn

- Co thắt mi điển hình không yêu cầu cần làm chẩn đoán hình ảnh. Chụp MRI não với
:Đ

chú ý vùng hố sau dành cho những trường hợp không điển hình hoặc những chẩn đoán
khác (ví dụ co thắt nửa mặt).
n

4. Chẩn đoán phân biệt

tê

- Co thắt nửa mặt: co cứng một bên của toàn bộ một bên mặt không xuất hiện khi ngủ.
ọ
H

Thường vô căn nhưng có thể liên quan tới liệt dây thần kinh sọ VII, tổn thương ở trên
não hoặc chèn ép dây thần kinh sọ VII bởi mạch máu hoặc khối u. Chụp MRI góc cầu
tiểu não nên được chỉ định ở tất cả những bệnh nhân để loại trừ khối u. Điều trị bao
gồm quan sát, tiêm botulium toxin hoặc phẫu thuật thần kinh để loại bỏ chèn ép dây
thần kinh VII.
- Kích thích nhãn cầu (VD: dị vật giác mạc hoặc kết mạc, quặm, viêm mi mắt, khô
mắt).
- Rung cơ mi mắt:bệnh nhân cảm thấy tình trạng co rúm mi kín đáo nhưng khó quan sát
thấy, thường khởi phát sau stress, cà phê, rượu hoặc kích thích nhãn cầu. Thường xảy ra

10

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 ở một bên mi dưới.Có thể điều trị bằng tự hạn chế bản thân tránh những yếu tố gây khởi
phát bệnh.
- Hội chứng Tourette: Co thắt cơ phức tạp có xu hướng bị ép buộc kèm theo phát ra
những âm thanh kì quái hoặc lời lẽ tục.
- Máy cơ đau (Chứng đau dây thần kinh sinh ba): giai đoạn cấp tính của đau ở khu vực
thần kinh V phân bố, thường gây ra co rúm lại hoặc máy giật.
- Rối loại vận động muộn: rối loại vận động cơ mặt với những cử động tăng trương lực
của thân người và chân tay, điển hình trong sử dụng thuốc chống trầm cảm kéo dài.
- Bất thường mở mắt: Thường phối hợp với bệnh Parkinson. Không giống như co thắt
mi, bất thường sự mở của mi mắt không đặc trưng ở co thắt của cơ vòng mi. Thay vào

65
đó, bệnh nhân không thể tự ý mở mắt được.

98
5. Điều trị

81
- Điều trị những tổn thương mắt gây ra kích thích mắt: khô mắt, viêm mi mắt, viêm
tuyến Meibomius…

50
- Tiêm Botox vào cơ vòng mi nếu co thắt mi nặng.

:0
- Nếu co thắt mi không đáp ứng với tiêm Botulium toxin A, xem xét phẫu thuật rạch cơ

D
vòng mi từ mi trên và cung mày (VD: cắt lọc cơ). N
- Thuốc giãn cơ và giảm đau hiếm khi có giá trị nhưng có thể hữu ích ở một số bệnh
M

nhân. Thuốc uống như lorazepam có thể dùng nhưng tác dụng giảm đau của chúng
|C

thường bị hạn chế.

nh

6. Theo dõi
Không phải là tình trạng khẩn cấp, nhưng nếu có thắt mi nặng bệnh nhân có thể bị mù
A

chức năng.
ai

VIII. VIÊM LỆ QUẢN

M

1. Nguyên nhân.
g
ặn

- Actinomyces israelii (streptothrix): thường gặp nhất. Trực khuẩn Gram dương với
những nhánh nhỏ.
:Đ

- Vi khuẩn khác: ví dụ loài Fusobacterium và Nocardia.

n

- Nấm: ví dụ nấm Candia, Fusarium, và Aspergillus.

tê

- Virus: ví dụ herpes simplex và varicella zoster.

ọ
H

- Nút điểm lệ hoặc dị vật.

2. Triệu chứng lâm sàng
2.1. Triệu chứng chủ quan
Chảy nước mắt hoặc chảy mủ, đỏ mắt, phần phía mũi của mi trên hoặc mi dưới bề mặt
viêm đỏ.
2.2. Triệu chứng khách quan
- Triệu chứng chính: vùng lỗ lệ đỏ và đỏ vùng da xung quanh. Chẩn đoán bằng ấn lỗ lệ
ra mủ nhầy hoặc đúc lại thành khối rắn chắc trong lòng lệ quản.

11

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 - Triệu chứng khác: Viêm kết mạc tái phát giới hạn ở vùng phía mũi của mắt, cảm giác
có sạn khi bơm thông lệ quản và phun ra tập trung ở kết mạc phía mũi.

Hình: Viêm lệ quản

65
3. Những việc cần làm

98
- Ấn vùng túi lệ với tăm bông và quan sát mủ nhầy hoặc sạn vôi trào ra từ lỗ lệ.

81
- Soi và nuôi cấy những chất tiết thoát ra từ lỗ lệ bao gồm cả nhuộm Gram, nhuộm

50
Giemsa. Môi trường nuôi cấy thioglycolate và Sabouraud.

:0
- Hỏi tiền sử đặt nút lỗ lệ trong quá khứ.
4. Chẩn đoán phân biệt
D
N
- Viêm túi lệ: nhiễm khuẩn ở túi lệ với vùng túi lệ sung to, đỏ, mềm, và đau hơn viêm lệ
M
quản.
|C

- Chắp: nốt viêm khu trú ở mi mắt không có sự chảy mủ từ lỗ lệ.

- Tắc ống lệ mũi: chảy nước mắt, vùng xung quanh lỗ lệ đỏ và phù nề rất ít hoặc không.
nh

5. Điều trị
A

- Lấy bỏ những chất đóng thành khuôn trong lòng lệ quản hoặc tháo bỏ nút điểm lệ.
ai

Những chất này có thể ép ra qua lỗ lệ khi soi trên sinh hiển vi. Mở lệ quản thường được
M

yêu cầu để loại bỏ hoàn toàn hoặc cần đặt lại nút lỗ lệ. Nếu cần thiết, mở thông lệ quản
g

theo chiều ngang quan đường kết mạc và đường rạch sẽ được làm lành bằng quá trình
ặn

liền sẹo thứ phát.

:Đ

- Nếu những chất đóng khuôn trong lòng lệ quản đã được lấy bỏ, có thể tưới rửa lệ quản
bằng dung dịch thuốc kháng sinh (VD: trimethoprim sulfat/polymycin B, moxifloxacin,
n

dung dịch penicillin G 100000 đơn vị/ml, dung dịch iodine 1%). Bệnh nhân được tưới
tê

rửa ở vị trí đứng để dịch chảy ra ngoài không chảy xuống mũi họng.
ọ
H

- Dùng các thuốc kháng sinh tra mắt (ví dụ trimethoprim sulfat/ polymycin B,
moxifloxaxin) 4 lần/ ngày và thuốc kháng sinh đường uống (ví dụ doxycycline 100mg 2
lần/ngày).
- Nếu nấm được tìm thấy trên tiêu bản soi tươi và nuôi cấy, cần sử dụng nystatin
1:20000 tra mắt 3 lần/ngày và dung dịch nystatin 1:20000 tưới rửa nhiều lần mỗi tuần.
Nếu có bằng chứng rõ ràng của virus herpes tìm thấy trên tiêu bản nhuộm soi, cần điều
trị bằng trifluridine 1% nhỏ mắt 5 lần/ngày. Đặt ống silicone lệ quản với điểu trị chống
virus thích hợp đôi khi được yêu cầu trong viêm lệ quản do virus.
- Chườm ấm vùng lỗ lệ 4 lần/ngày.
6. Theo dõi
12

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 Theo dõi sau 5 đến 7 ngày thùy thuộc mức độ nặng của bệnh.Thông thường đây không
phải là tình trạng khẩn cấp.
IX. VIÊM TÚI LỆ/ NHIỄM KHUẨN TÚI LỆ
1. Nguyên nhân
- Hầu hết liên quan với tắc ống lệ mũi
- Nguyên nhân ít gặp bao gồm túi thừa của túi lệ, sỏi lệ đạo, phẫu thuật mũi hoặc xoang,
chấn thương, u túi lệ hiếm gặp hơn,
- Vi khuẩn Gram dương là hay gặp nhất, tuy nhiên vi khuẩn Gram âm và những thể
không điển hình hay gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường, suy giảm miễn dịch và
nhiễm khuẩn bệnh viện.

65
2. Triệu chứng lâm sàng

98
2.1. Triệu chứng chủ quan

81
- Khối sưng phồng đau, đỏ vùng túi lệ ở phần trong cùng của mi dưới. Bệnh nhân có

50
chảy nước mắt, chảy mủ hoặc sốt.Những triệu chứng có thể tái phát.

:0
2.2. Triệu chứng khách quan
- Triệu chứng chính: Vùng phía mũi của mi dưới sưng phù đỏ, mật độ mềm, và mở rộng
D
tới vùng xung quanh hốc mắt phía mũi. Ấn vùng túi lệ có thể thấy dịch ngầy hoặc mủ
N
trào ra qua lỗ lệ.
M

Chú ý: khối sưng phồng trong viêm túi lệ là nằm ở dưới dây chằng mi trong. Nghi ngờ
|C

u túi lệ (hiếm khi) nếu khối ở phía trên dây chằng mi trong.
nh

- Triệu chứng khác: Lỗ rò qua da ở phía dưới dây chằng mi trong. Nang túi lệ hoặc u
nhầy túi lệ có thể gây ra những trường hợp viêm túi lệ mạn tính. Tiến triển thành áp xe
A

túi lệ, có thể dẫn đến viêm tổ chức hốc mắt và mặt nhưng hiếm gặp.
ai
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H

Hình: Viêm túi lệ

3. Những việc cần làm
- Hỏi bệnh: thời gian xuất hiện bệnh? Nhiễm khuẩn ở tai, mũi hay họng không?
- Khám bên ngoài: Ấn nhẹ vùng túi lệ ở góc mũi của mí dưới với tăm bông mềm thấy
mủ trào ra qua lỗ lệ. Thực hiện ở cả hai bên để phát hiện viêm túi lệ kín đáo ở bên đối
diện.

13

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 - Khám nhãn cầu: khám vận nhãn cả hai bên trong trường hợp lồi mắt và nghi ngờ viêm
tổ chức hốc mắt.
- Nhuộm Gram và nuôi cấy trên thạch máu (và nuôi cấy thạch sô cô la ở trẻ em) những
chất mủ trào ra qua lỗ lệ.
- Cân nhắc chụp CT hốc mắt và xoang xung quanh mũi trong những trường hợp không
điển hình, những trường hợp nặng, và những trường hợp không đáp ứng với thuốc
kháng sinh.
Chú ý: Không bơm thăm dò hệ thống lệ đạo trong những trường hợp viêm cấp tính.
4. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm tổ chức vùng mặt bao gồm góc mắt trong: Không chảy mủ từ lỗ lệ khi ấn vùng

65
túi lệ. Hệ thống lệ đạo thông thoát tốt khi bơm thăm dò.

98
- Nang nhày túi lệ: Giãn rộng nhẹ của túi lệ nhưng không có viêm ở trẻ sơ sinh. Xuất

81
hiện khi sinh nhưng có thể không được phát hiện cho đến sau này. Nguyên nhân do tắc
nghẽn ống lệ mũi hoặc sự ứ đọng của chất nhày hoặc dịch màng ối vào trong túi lệ ,

50
thường gặp ở một bên. Nếu gặp ở hai bên, đánh giá sự thở để loại trừ tắc nghẽn ở mũi.

:0
Điều trị kết hợp thuốc mỡ tra mắt và chườm ấm thường là đủ cho những trường hợp
không có tắc nghẽn.
D
N
- Viêm xoang sàng cấp tính: Đau, tắc mũi và sưng đỏ phía trên xương mũi, chỉ từ vùng
M
giữa cho đến góc mắt trong. Bệnh nhân có thể sốt.Chẩn đoán dựa vào chẩn đoán hình
|C

ảnh.
- U nhầy xoang trán: Điển hình khối sưng phồngở phía trên dây chằng mi trong. Lồi
nh

mắt và liệt vận nhãn ra ngoài thường gặp.Chẩn đoán dựa vào chẩn đoán hình ảnh.
A

5. Điều trị
ai

5.1. Kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ:

M

- Trẻ em dưới 5 tuổi và dưới 40 kg:

g

+ Trường hợp nhẹ không sốt, toàn thân tốt và bố mẹ bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt:
ặn

Amoxicillin/ clavulanate 25 đến 45 mg/kg/ngày đường uống chia hai lần, liều tối đa
:Đ

trong ngày là 90 mg/kg/ngày.

+ Điều trị thay thế: cefpodoxime 10 mg/kg/ngày đường uống chia 2 lần, liều tối đa là
n
tê

400mg 1 ngày.
+ Trường hợp bệnh nặng đến trầm trọng, sốt và tiến triển cấp tính, hoặc bố mẹ bệnh
ọ
H

nhân khó tuân thủ điều trị: nhập viện và điều trị với cefuroxime 50 đến 100mg/kg/ngày
tiêm tĩnh mạch chia 3 lần, hội chẩn với những chuyên gia về các bệnh nhiễm khuẩn.
- Người lớn:
+ Trường hợp nhẹ không sốt, toàn thân tốt và bố mẹ bệnh nhân có thể tuân thủ điều trị:
cephalexin 500 mg đường uống mỗi 6 giờ.
+ Điều trị thay thế: Amoxicillin/ clavulanate 500mg đường uống mỗi 8 giờ.
+ Trường hợp bệnh cấp tính, có sốt và khó tuân thủ điều trị: Nhập viện và điều trị với
cefazolin 1g tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ.

14

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 Kháng sinh cần được điều chỉnh cho đúng với tình trạng lâm sàng và kết quả nuôi cấy
vi khuẩn. Kháng sinh tiêm tĩnh mạch có thể chuyển sang dùng đường uống dựa vào tình
trạng cải thiện, nhưng điều trị kháng sinh toàn thân nên được tiếp tục cho đủ lộ trình 10
đến 14 ngày.
5.2. Thuốc kháng sinh tra mắt (ví dụ trimethoprim/ polymycin B 4 lần/ ngày) có thể sử
dụng như điều trị toàn thân.Điều trị bằng thuốc tra mắ đơn thuần là không đủ.
5.3. Chườm ấm và mát xa nhẹ vùng góc mắt trong 4 lần/ngày.
5.4. Thuốc giảm đau (ví dụ acetaminophen kèm hoặc không kèm codein).
5.5. Xem xét rạch và dẫn lưu áp xe túi lệ.
5.6. Cân nhắc chỉ định phẫu thuật đúng (ví dụ nối thông lệ mũi đặt ống silicone) chỉ

65
được tiến hành sau khi đã qua giai đoạn bệnh cấp tính, đặc biệt với viêm túi lệ mạn tính.

98
6. Theo dõi

81
Theo dõi hàng ngày cho đến khi bệnh cải thiện.Nếu tình trạng bệnh xấu đi cần nhập

50
viện và dùng kháng sinh đường tĩnh mạch.
X. VIÊM TỔ CHỨC HỐC MẮT TRƯỚC VÁCH

:0
1. Nguyên nhân

D
- Nhiễm khuẩn lân cận (ví dụ viêm túi lệ hoặc lẹo mắt).
N
M
- Chấn thương (ví dụ gỗ chọc vào, rách, côn trùng cắn).
|C

2. Tác nhân
Tụ cầu và lien cầu (S. aureus và Streptococcus) có hầu hết điểm chung, nhưng
nh

Haemophilus influenza thường gặp ở trẻ miễn dịch kém. Nghi ngờ vi khuẩn kị khí nếu
A

chảy mủ có mùi hôi hoặc hoại tử xuất hiện hoặc nếu bệnh nhân có tiền sử bị động vật
ai

hoặc người cắn. Nghĩ đến nguyên nhân do virus nếu viêm tổ chức trước vách có biểu
M

hiện nổi ban dạng mụn nước ở da (VD: herpes simplex hoặc varicella zoster).
3. Triệu chứng lâm sàng
g
ặn

3.1. Triệu chứng chủ quan

:Đ

Mi mắt và vùng trước hốc mắt phù nề, đỏ, ấn mềm.Bệnh nhân thường có tiền sử viêm
xoang, rách da tại chỗ, lẹo mắt hoặc côn trùng cắn.Có thể có sốt nhẹ.
n

3.2. Triệu chứng khách quan

tê

- Triệu chứng chính: mi đỏ, phù căng, nóng, ấn mềm. Không lồi mắt, không có bệnh lý
ọ
H

thị thần kinh, không có giới hạn vận nhãn, thường kết mạc xung huyết ít, không đau khi
liếc mắt (không giống viêm tổ chức hốc mắt).Bệnh nhân có thể hoặc không thể mở mắt
bởi vì phù mi.
- Triệu chứng khác: da mi căng hoặc phù bạch huyết biến động của mi mắt. Mắt có thể
hơi xung hyết nhưng có thể không liên quan.

15

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 Hình: Viêm tổ chức hốc mắt trước vách

65
4. Những việc cần làm

98
- Hỏi bệnh: có đau khi liếc mắt không? Có bị chấn thương hay mắc bệnh ung thư gì

81
trước đó không?Có bị tắc nghẽn xoang hay chảy mủ ở mũi không?Đã tiêm vacxin
phòng bệnh đậu mùa gần đây chưa?

50
- Khám mắt: Khám cẩn thận để phát hiện hạn chế vận nhãn hoặc lồi mắt. Nếu mi bị

:0
sưng phù nghiêm trọng, có thểdùng vành mi hoặc panh kéo mi để khám nhãn cầu được

D
dễ dàng. N
- Kiểm tra cảm giác ở mặt theo khu vực phân bố của dây V1 và dây V2.
M

- Sờ nắn vùng quanh hốc mắt và đầu và cổ để phát hiệ những khối bạch huyết.
|C

- Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn.

nh

- Nhuộm Gram và nuôi cấy những vết thương hở hoặc dẫn lưu .
A

- Chụp CT scan não và hốc mắt (tư thế cắt dọc và ngang) với thuốc cản quang nếu bệnh
ai

nhân có tiền sử chấn thương hoặc nghi ngờ có dị vật hốc mắt hoặc dị vật nội nhãn, viêm
M

tổ chức hốc mắt, áp xe dưới vách, viêm xoang xung quanh mũi, viêm tắc tĩnh mạch
xoang hang hoặc khối u ác tính.
g
ặn

- Có thể cần làm xét nghiệm máu toàn phần và nuôi cấy máu trong những trường hợp
bệnh nặng hoặc khi bệnh nhân bị sốt.
:Đ

5. Chẩn đoán phân biệt

n

- Viêm tổ chức hốc mắt: lồi mắt, đau khi liếc mắt, hạn chế vận nhãn.
tê

- Chắp: nốt viêm khu trú ở mi mắt.

ọ

- Dị ứng: khởi phát đột ngột, mi sưng phồng căng ngứa.

H

- Viêm quầng: viêm tổ chức do streptococcus tiến triển nhanh, thường có đường ranh
giới rõ ràng, sốt cao và ớn lạnh.
- Viêm cân hoại tử: tổ chức phầm mềm dưới da và cân sâu bị nhiễm khuẩn nặng. Điển
hình gây ra do liên cầu tan huyết nhóm A và tụ cầu (Staphylococcus aureus). Đặc điểm
vùng da biến đổi màu sắc thành màu xám tía đỏ với mất cảm giác tại chỗ.Bệnh nhân
thường có tình trạng nhiễm trùng và có thể tiến triển xấu đi rất nhanh. Trong tình trạng
nguy kịch cần phải phẫu thuật cấp cứu cắt lọc tổ chức hoại tử kết hợp dùng kháng sinh
đường tĩnh mạch.
- Viêm kết mạc do virus với phù mi thứ phát: biểu hiện viêm kết mạc khu trú.
16

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 - Thuyên tắc tĩnh mạch xoang hang. Lồi mắt kèm liệt nhiều dây thần kinh sọ.
- Varicella zoster virus: phát ban dạng mụn nước không vượt qua đường giữa.
- Những tổn thương hốc mắt khác: lồi mắt, khối choán chỗ hoặc hạn chế vận nhãn.
- Những bệnh lý khác: côn trùng cắn, phù mạch, chấn thương, viêm xương tủy xương
hàm trên, bệnh đậu mùa ở mắt…
6. Điều trị
6.1. Liệu pháp sử dụng kháng sinh
a. Viêm tổ chức trước vách nhẹ, bệnh nhân lớn hơn 5 tuổi (dưới 40 kg), không sốt,
bệnh nhân hoặc bố mẹ bệnh nhân tuân thủ tốt:

65
- Amoxicillin/ clavulanate: 25 đến 45 mg/kg/ngày đường uống chia 2 lần đối với trẻ em,
liều tối đa là 90mg/kg/ngày: 875mg đường uống mỗi 12 giờ đối với người lớn.

98
- Cefpodoxime: 10mg/kg/ngày đường uống chia 2 lần đối với trẻ e, liều tối đa là

81
400mg/ngày: 200mg đường uống mỗi 12 giờ đối với người lớn.

50
- Cefdinir: 14mg/kg/ngày đường uống chia 2 lần đối với trẻ em, liều tối đa là

:0
600mg/ngày. 600mg đường uống mỗi ngày đối với người lớn.
Nếu bệnh nhân bị dị ứng với penicillin có thể dùng:
D
- Trimethoprim/ sulfamethoxazole: 8 đến 12 mg/kh/ngày trimethoprim với 40 đến 60
N
M
mg/kg/ngày sulfamethoxazole đường uống chia 2 lần đối với trẻ em: 160 đến 320mg
trimethoprim với 800 đến 1600mg sulfamethoxazole đường uống 2 lần/ngày đối với
|C

người lớn.
nh

- Moxifloxacin 400mg đường uống mỗi ngày (chống chỉ định ở trẻ em).
A

Nếu nghi ngờ tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) thì có thể dùng:
ai

- Trimethoprim/ sulfamethoxazole: 8 đến 12 mg/kh/ngày trimethoprim với 40 đến 60

M

mg/kg/ngày sulfamethoxazole đường uống chia 2 lần đối với trẻ em: 160 đến 320mg
trimethoprim với 800 đến 1600mg sulfamethoxazole đường uống 2 lần/ngày đối với
g
ặn

người lớn.
:Đ

- Hoặc doxycycline: 100mg đường uống 2 lần/ngày (chống chỉ định ở trẻ em, phụ nữ có
thai và nhiễm trùng bệnh viện).
n

- Hoặc Clindamycin; 10 đến 30mg/kg/ngày đường uống chia 3 đến 4 lần đối với trẻ em:
tê

450mg đường uống chia 3 lần/ngày đối với người lớn. Trong trường hợp tụ cầu vàng
ọ

kháng methicillin, kháng sinh này cũng có tác dụng tốt với streptococci và tụ cầu vàng
H

nhạy cảm methicillin.

Chú ý:Bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ cao nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin:
tiền sử nhiễm MRSA hoặc, nhiễm trùng da tái phát, tiếp xúc với người được biết bị
nhiễm MRSA, bệnh nhân trong quá khứ đã có thời gian điều trị dài trong bệnh viện, đặt
catheter mạch cố định, bệnh nhân thẩm tách máu, sử dụng thuốc đường tĩnh mạch, bị
thoát vị trong vòng 12 tháng trước đó, tham gia những môn thể thao mà có tiếp xúc da-
da hoặc mặc chung quần áo, vệ sinh cá nhân kém.
Chú ý: Kháng sinh đường uống phải dùng trong 10 ngày cho một đợt điều trị.

17

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 b. Viêm tổ chức hốc mắt trước vách thể trung bình đến nặng hoặc bệnh nhân cần được
theo dõi:
- Bệnh nhân xuất hiện tình trạng nhiễm độc
- Bệnh nhân không tuân thủ với chế độ điều trị và theo dõi ngoại trú
- Trẻ dưới 5 tuổi
- Tình trạng bệnh không cải thiện hoặc nặng lên sau 24 đến 48 giờ đã dùng kháng sinh
đường uống.
Bệnh nhân cần nhập viện và dùng kháng sinh đường tĩnh mạch theo phác đồ sau:
- Vancomycin: 10 đến 15g/kg đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ đối với trẻ em: 0,5 đến 1g
đường tĩnh mạch mỗi 12 giờ đối với người lớn. (Điều chỉnh liều sử dụng ở bệnh nhân

65
có chức năng thận kém).

98
Phối hợp với một trong các thuốc sau:

81
- Ampicillin/ sulbactam: 300mg/kg/ngày đường tĩnh mạch chia 4 lần đối với trẻ em: 3g

50
đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ đối với người lớn.

:0
- Ceftriaxone: 80 đến 100mg/kg/ngày đường tĩnh mạch chia 2 lần đối với trẻ em, liều
tối đa 4g/ngày: 2g đường tĩnh mạch mỗi 12 giờ đối với người lớn.

D
- Piperacillin-tazobactam: 240mg/kg/ngày đường tĩnh mạch chia 3 lần đối với trẻ em:
N
4,5g đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ đối với người trưởng thành.
M

- Cefotaxime: 150 đến 200mg/kg/ngày chia 3 đến 4 lần đối với trẻ em; 2g đường tĩnh
|C

mạch mỗi 4 giờ đối với người trưởng thành.

nh

Chú ý: Kháng sinh đường tĩnh mạch có thể chuyển sang kháng sinh đường uống sau khi
thấy các triệu chứng lâm sàng được cải thiện. Kháng sinh toàn thân phải được dùng
A

trong 10 đến 14 ngày mỗi đợt.Trong trường hợp biến chứng hoặc bệnh nhân bị dị ứng
ai

nhiều thuốc, cần hội chẩn chuyên gia về các bệnh lý nhiễm trùng để sử dụng kháng
M

sinh.
g
ặn

6.2. Chườm ấm vùng viêm 3 lần/ngày.

6.3. Mỡ polymyxin B/ bacitracin tra mắt 4 lần/ngày nếu có viêm kết mạc thứ phát.
:Đ

6.4. Tiêm phòng uốn ván nếu cần.

n

6.5. Thuốc xịt mũi nếu có biểu hiện viêm xoang.

tê

6.6. Thăm dò hốc mắt và lấy bỏ những khối hoặc áp xe hoặc dị vật hốc mắt. Nhuộm
ọ

Gram và nuôi cấy những chất lấy ra.Tránh làm tổn thương vách hốc mắt nếu có thể.Nếu
H

cần có thể dẫn lưu.

6.7. Cần hội chẩn những bệnh nhân bị bệnh nhiễm trùngmà không dùng được kháng
sinh đường uống và cần điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch.
7. Theo dõi
Theo dõi hàng ngày cho đến khi bệnh được cải thiện rõ ràng. Sau đó theo dõi sau mỗi 2
đến 7 ngày cho đến khi tình trạng bệnh đã khỏi hoàn toàn. Nếu viêm tổ chức hốc mắt
trước vách tiến triển không đáp ứng với liệu pháp điều trị kháng sinh, bệnh nhân cần
được nhập viện, chụp CT scan hốc mắt. Những bệnh nhân đã dùng kháng sinh đường
uống rồi sau đó chuyển sang dùng kháng sinh đường tĩnh mạch.
18

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 XI. U ÁC TÍNH MI MẮT
1. Nguyên nhân
- Ung thư tế bào đáy: u ác tính mi mắt hay gặp nhất, thường thấy ở mi dưới hoặc góc
mắt trong ở bệnh nhân trung tuổi hoặc người già. Hiếm khi di căn xa nhưng có thể xâm
lấn tại chỗ, đặc biệt khi tổn thương ở vùng góc trong mắt. Có hai thể:
+ Dạng nốt: khối cứng, không di động, kèm theo giãn mao mạch ở bờ khối u. Đôi khi ở
trung tâm của tổn thương bị loét. Hiếm khi thấy biến thể dạng nang.

65
98
81
50
:0
D
Hình: Ung thư tế bào đáy dạng nốt
N
+ Dạng cứng bì: tổn thương nằm dưới da rộng, khôn di động với bờ không rõ ràng. Khó
M

để cắt bỏ u và có thể gây tổn thương mi rộng.

|C

- Ung thư biểu mô tuyến bã: thường gặp ở bệnh nhân trung niên hoặc người già. Hầu
hết bị ở mi dưới nhưng có thể nhiều chỗ, cả ở mi trên và mi dưới. Thường nhầm lẫn với
nh

chắp tái phát hoặc viêm bờ mi dai dẳng. Gây ra rụng lông mi và phá hủy lỗ tuyến
A

Meibomius ở vùng khối u. Có thể di căn vùng và di căn xa toàn thân – hoặc xâm lấn
ai

hốc mắt.Có thể sống vài chục năm sau khi chiếu tia xạ ngoài mi.
M
g
ặn
:Đ
n
tê
ọ
H

Hình: Ung thư biểu mô tuyến bã

- Ung thư biểu mô tế bảo vảy: hay gặp, thường biểu hiện tương tự như ung thư biểu mô
tế bào đáy. Có thể di căn vùng và có thể xâm lấn theo hướng quanh thần kinh. Những
tổn thương tiền ung thư, dày bì do quang hóa có thể biểu hiện như một tổn thương dạng
ban đỏ rộng, có vảy hoặc dày sừng da.

19

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 - U sừng gai: Những tổn thương trước đó được xem là lành tính và tự giới hạn; tuy
nhiên, ngày nay nó được xem như là ung thư tế bảo vảy bậc thấp. Lâm sàng có thể
giống ung thư biểu mô tế bảo đáy và vảy.Điển hình, tổn thương hơi lồi với bờ cuộn lại
và có loét trung tâm chứa đầy chất sừng.u to lên nhanh thoái lui chậm và thậm chí tự
thoái lui. Tổn thương thường gặp ở mi dưới và có thể gây phá hủy cấu trúc mi. Cần cắt
bỏ u toàn bộ.
- Những bệnh khác: ung thư hắc tố ác tính, u lympho, ung thư biểu mo tuyến mồ hôi, di
căn xa (thường di căn vú và phổi), u tế bào Merkel, Kaposi sarcoma…
2. Triệu chứng lâm sàng
2.1. Triệu chứng chủ quan

65
Không có triệu chứng hoặc khối ở mi mắt gây kích thích nhẹ.

98
2.2. Triệu chứng khách quan

81
Viêm là loét da mi làm thay đổi giải phẫu bình thường của mi mắt. Vùng tổn thương có
màu bất thường hoặc chảy máu dai dẳng. Rụng lông mi hoặc lông mi bạc màu trên

50
vùng tổn thương.Có thể thấy mạch máu bò vào.Song thị hoặc hạn chế vận nhãn ra ngoài

:0
là những triệu chứng đáng ngại của u xâm lấn hốc mắt.

D
3. Những việc cần làm N
- Hỏi bệnh: thời gian bị bệnh? Khối u to lên nhanh hay chậm?Những tổn thương da ác
M

tính trước đó hoặc những bệnh lý ác tính khác?Tình trạng dị ứng hoặc bệnh lý viêm đã
|C

được điều trị trước đây?Có được điều trị tia xạ trước đây không?
- Khám bên ngoài: kiểm tra những tổn thương ở da, sờ nắn trước tai, dưới hàm và cổ để
nh

phát hiện hạch di căn.

A

- Khám sinh hiển vi: nhìn thấy giãn những mạch máu trên mặt khối u, rụng lông mi ở
ai

vùng có khối u, phá hủy lỗ tuyến meibomius. Tất cả bệnh nhân cần được lật mi để
M

khám kết mạc.

g

- Chụp ảnh hoặc vẽ tổn thương và vị trí của nó làm tài liệu.
ặn

- Tiến hành sinh thiết tổn thương. Sinh thiết cắt bỏ toàn bộ khối u được thực hiện khi
:Đ

khối u nghi ngờ ác tính.Dựa vào sự xâm lấn sâu, kết quả sinh thiết có thể cho biết ung
thư hắc tố mi mắt.Xét nghiệm mô bệnh học khẳng định chẩn đoán cần phải được tiến
n

hành rộng rãi.

tê

- Ung thư biểu mô tuyến bã có thể khó chẩn đoán mô bệnh học. Trước đây, những tổ
ọ
H

chức mới lấy ra được yêu cầu nhuộm dầu red-O.Điều này không cần thiết nếu nhà
nghiên cứu bệnh học có kinh nghiệm với các bệnh lý u ác tính.
- Đối với u lympho, bác sĩ giải phẫu bệnh sẽ thích những tổ chức mới cắt được gửi để
làm tế bào học. Cần liên hệ với bác sĩ giải phẫu bệnh trước.Nếu khẳng định thì điều trị
toàn thân được chỉ định.
4. Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh da tăng tiết bã nhờn: thường gặp ở những bệnh nhân trung tuổi hoặc người già.
Tổn thương màu nâu đen, ranh giới rõ, có vỏ cứng, thường hơi gồ cao, kèm hoặc không
kèm viêm xung quanh.Có thể lấy bỏ bằng sinh thiết gọt tổn thương.

20

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 - Chắp/ lẹo: cấp tính, tổn thương có màu đỏ mềm ranh giới rõ.
- Nang: tổn thương màu trắng hoặc vàng có ranh giới rõ ở bờ mi hoặc bên dưới da. Bao
gồm nang biểu bì, nang bã nhờn, u nang tuyến mồ hôi có thể cắt bỏ được.
- U mềm lây: Nhiễm virus ở da, điển hình gặp ở trẻ em. Đặc điểm có nhiều nhú nhỏ
lõm ở trung tâm.Bệnh có thể nghiêm trọng ở bệnh nhân HIV dương tính.Có thể gây ra
viêm kết mạc thể nang.Điều trị những tổn thương này bẳng gọt bề mặt và nạo.Trong khi
một số quan điểm đề xuát nạo tổn thương cho đến khi thấy chảy máu khi không còn
nghi ngờ gì sẽ làm tăng hiệu quả điều trị.Những điều trị khác (ví dụ lạnh đông, đốt bằng
nhiệt, hóa chất, laser) thường được sử dụng đối với những tổn thương ở bất cứ vị trí
khác trên cơ thể nhưng không cần thiết áp dụng cho vùng quanh nhãn cầu, có thể gây

65
tổn thương ở bề mặt nhãn cầu.

98
- Nốt ruồi: Những nang sắc tố kết hợp lại thành khối phân biệt không rõ ràng nằm ở
biểu bì, hạ bì hoặc cả ở hai lớp. Nốt ruồi bẩm sinh có thể xuất hiện khi sinh hoặc một

81
thời gian ngắn sau sinh; tuy nhiên hầu hết nốt ruồi xuất hiện trong suốt thời niên thiếu

50
của trẻ và có thể to ra khi dậy thì. Nốt ruồi là tổn thương có ranh giới rõ, thường có hình

:0
tròn hay oval và có sắc tố. U sắc tố có thể phát triển từ một nốt ruồi trước đó và có thể
biểu hiện như một tổn thương thay đổi sắc tố và/hoặc như một tổn thương sắc tố với

D
hình dạng không đối xứng, bờ không đều, màu sắc loang lổ và ngứa hoặc chảy máu.
N
Những tổn thương nghi ngờ nên được sinh thiết, tốt hơn là cắt bỏ tổn thương tới tận lớp
M

mỡ dưới da.
|C

- Xanthoma (u vàng) mi mắt: Mảng màu hơi vàng chứa đầy những đại thực bào ăn lipid
nằm ở mi trên, đôi khi ở cả mi dưới, thường có cả hai mắt. Bệnh nhân dưới 40 tuổi có
nh

xét nghiệm huyết thanh nồng độ cholesterol và lipid loại trừ bệnh tăng cholesterol trong
A

máu.Có thể phẫu thuật cắt bỏ tổn thương để thẩm mỹ nhưng có thể bị tái phát.
ai

- U nhú vảy: tổn thương có màu da, mềm, bằng phẳng, hình tròn hoặc có cuống. Khối
M

này có thể phát triển to lên chậm theo thời gian. Thường tự thoái triển.Đôi khi tiến triển
g

thành ung thư tế bào vảy.Vì vậy, sinh thiết bằng cắt bỏ tổn thương ở giai đoạn sớm nên
ặn

được tiến hành.

:Đ

- Bệnh da dày sừng quang hóa: tổn thương tiền ung thư, hình tròn ,có màu đỏ bề mặt có
vảy. Thường thấy ở vùng da tiếp xúc với ánh sang mặt trời. Điều trị bằng sinh thiết cắt
n

bỏ tổn thương.
tê

- Tình trạng viêm: viêm mi mắt, viêm kết mạc bờ mi.

ọ
H

- Tình trạng di ứng: Viêm da tiếp xúc mạn tính có thể xuất hiện ởmột bên, có thể gây ra
rụng lông mi, và giả ung thư.
- Những bệnh khác: Hạt cơm từ virus sinh u nhú ở người, khối u lành tính của nang
lông hoặc tuyến mồ hôi, bệnh nang dày sừng đảo ngược, u xơ thần kinh, u thần kinh
đệm, u máu mao mạch, u máu thể hang, tăng giản giả ung thư biểu mô. Nốt u hạt
xanthom hoại tử của bệnh đa u tủy xương biểu hiện những mảng màu vàng, thường bị
chẩn đoán nhầm với u mỡ vàng (xanthelasma).
5. Điều trị
- Ung thư biểu mô tế bào đáy: phẫu thuật cắt bỏ u với xét nghiệm mô bệnh học rìa khối
u bằng cắt đông hoặc theo kỹ thuật của Mohs. Toàn bộ khối u nên được cắt theo bờ
21

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt

 khối u. Lạnh đông và xạ trị ít khi được sử dụng. Thuốc miễn dịch tra mắt là một
phương pháp điều trị mới có thể hiệu quả nhưng có thể gây nhiễm độc bề mặt của mắt.
bệnh nhân cần được thông tin về vai trò gây bệnh của ánh sáng mặt trời và cần được
khuyên tránh ánh nắng mặt trời khi có thể, và sử dụng thuốc chống nắng để bảo vệ.
- Ung thư biểu mô tuyến bã: đáp ứng kém với tia xạ. Cần tiến hành cắt bỏ khối u theo
các lát cắt cho đến khi kết quả diện cắt âm tính không còn tế bào ung thư trước khi cố
gắng tái cấu trúc của mi. Bản đồ sinh thiết mi và kết mạc mi nên được tiến hành trong
tất cả các trường hợp bởi vì có xu hướng u nhảy cóc. Cần phải theo dõi chặt chẽ hạch
vùng. Khoét bỏ nhãn cầu thường được tiến hành khi có biểu hiện xâm lấn hốc mắt.Cần
hội chẩn bác sĩ ung thư hoặc bác sĩ nội khoa để khám toàn thân và chú ý kiểm tra các cơ

65
quan quan trọng như hạch lympho, phổi, não, gan, xương.
- Ung thư biểu mô tế bào vảy: cũng giống như ung thư biểu mô tế bào đáy. Xạ trị là

98
phương pháp điều trị thứ hai tốt nhất sau phẫu thuật cắt bỏ khối u. Bệnh nhân được

81
thông tin về tác động của ánh sáng mặt trời lên bệnh. Cần hội chẩn bác sĩ ung thư hoặc

50
bác sĩ nội khoa để khám nghiệm tại chỗ và/ hoặc toàn thân, giám sát các cơ quan quan
trọng.

:0
- Ung thư hắc tố ác tính: cần thiết cắt bỏ rộng khối u. Bờ khối u cần đảm bảo không còn

D
tế bào ung thư và cần tiến hành theo các lát cắt. Sinh thiết hạch bạch huyết vùng có thể
N
được tiến hành dựa vào sự ăn sâu của khối u. Cần hội chẩn bác sĩ ung thư hoặc bác sĩ
M

nội khoa để khám nghiệm tại chỗ và/hoặc toàn thân và những cơ quan quan trọng.
|C

Chú ý: Bởi vì cả ung thư hắc tố ác tính và ung thư biểu mô tuyến bã đều rất khó để
chẩn đoán bằng cắt đông, cắt bỏ u thành lớp cho đến khi diện cắt không còn tế bào ung
nh

thư. Giác mạc và nhãn cầu cần được bảo vệ trong suốt thời gian điều trị với thuốc nhỏ
A

mắt hoặc cò mi tạm thời.

ai

6. Theo dõi
M

- Ban đầu theo dõi sau mỗi 1 đến 4 tuần để đảm bảo mép mổ đã phục hồi. Sau đó bệnh
g

nhân được đánh giá lại sau mỗi 6 đến 12 tháng, hoặc thường xuyên hơn đối với những
ặn

tổn thương xâm lấn. Bệnh nhân có bệnh lý da ác tính là người có nguy cơ cao mắc các
:Đ

bệnh ác tính khác.

n
tê
ọ
H

22

Liên hệ : admin@ecourse.edu.vn © Ecourse.edu.vn Tác giả : Bộ môn mắt