BỆNH ÁN TÂM THẦN

I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: TRẦN MINH NHỰT
- Tuổi: 28
- Giới tính: nam
- Địa chỉ: Tam Ngãi, Cầu Kè, Trà Vinh
- Người nhà: Mẹ Trần Thị Hồng 1966, 0973502614
- Vào viện: 15h01, 22/06/2020
II. BỆNH SỬ
Theo người nhà bệnh nhân kể lại bệnh nhân là con thứ 1 trong gia đình 2 anh em
(gái). Quá trình mang thai, sinh đẻ không bất thường. Từ nhỏ lớn lên khỏe mạnh phát
triển thể chất và tâm thần bình thường. Học hết lớp 9/12 thì nghỉ không có nhu cầu đi
học tiếp. Bệnh nhân tính tình hiền lành, nghe lời người thân (mẹ).
Cách đây 5 năm, bệnh nhân bắt đầu uống rượu do bạn gái mất vì ung thư não. Ban
đầu bệnh nhân uống khoảng 250-500 ml rượu thỉnh thoảng khi buồn hoặc bị rủ rê, sau
đó tăng dần, đến cách đây 4 năm uống khoảng 1L/ngày. Sau khi uống rượu, bệnh
nhân thường cáu gắt, chửi thề, đập phá đồ đạc, không nghe lời người thân (kèm nói
chuyện một mình). Có những lần bệnh nhân uống rượu bị co giật, té chấn thương đầu,
nhưng sau đó vẫn tiếp tục tìm đến rượu. Bệnh nhân khai, trước cơn co giật, bệnh nhân
cảm thấy khó chịu, choáng váng, hồi hộp trống ngực, vã mồ hôi, co giật khoảng 30s-
1’, sau cơn bệnh nhân ý thức bình thường. Bệnh nhân được người nhà đưa khám tại
trung tâm y tế huyện Cầu Kè, Trà Vinh, không rõ chuẩn đoán, được cho thuốc về
uống (không rõ loại). Uống thuốc khoảng 15-16 tháng, người nhà tự ý giảm liều (chỉ
uống 1 liều buổi sáng) thì bệnh nhân bị co giật trở lại. Người nhà tiếp tục đưa đi khám
và lấy thuốc, sau khoảng 15 -16 tháng, người nhà tiếp tục tự ý giảm liều và bệnh nhân
tái phát co giật trở lại. Người nhà tiếp tục đưa đi khám và lấy thuốc, nhưng lần này
người nhà không giám sát bệnh nhân uống thuốc nữa (do bận việc riêng).
Trong suốt quá trình điều trị, bệnh nhân vẫn tiếp tục uống rượu. Cách nv 5 ngày (t5),
bệnh nhân khai đang ngồi, đột ngột cảm thấy choáng váng, hồi hộp đánh trống ngực,
sau đó co giật khoảng 5s. Sau cơn co giật, bệnh nhân tỉnh táo bình thường. Người nhà
đưa đi khám tại bênh viện đa khoa trung ương Cần Thơ, được ghi nhận có khả năng
có động kinh ngoài cơn hoặc tổn thương cấu trúc, GGT tăng cao và khuyên đi khám
tại bệnh viện Tâm thần Cần Thơ. Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân có uống rượu với
bạn hơn 1L rượu, về nhà dễ cáu gắt, kích động, chửi bới mọi người xung quanh, đập
phá đồ đạc nên được người nhà đưa đi khám tại bệnh viện Tâm thần Cần Thơ.
 Tình trạng lúc nhập viện
- Bệnh tỉnh
- Định hướng đúng
- Cảm xúc dễ cáu gắt
- Không rối loạn nội dung và hình thức tư duy
- Bỏ trốn
- Rung tay chân, vã mồ hôi lạnh
  Diễn tiến bệnh phòng
- Bệnh nhân tỉnh
- Định hướng đúng
- Cảm xúc dễ cáu gắt
- Không rối loạn nội dung và hình thức tư duy
- Rung tay chân, vã mồ hôi lạnh
- Ăn được và ngủ ít
- Tiêu tiểu tự chủ
III. LÝ DO VÀO VIỆN: Co giật
IV. TIỀN SỬ
V. KHÁM LÂM SÀNG
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, BMI: 20.7 (nặng: 65kg, cao: 1m6)
- Da niêm hồng
- Không phù
- Không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Sinh hiệu:
HA: 130/80 mmHg
Mạch: 84 lần/phút
Nhiệt độ: 37⁰C
Nhịp thở: 18 lần/phút
2. Khám tâm thần
a) Biểu hiện chung:
- Thể trạng trung bình
- Đầu tóc, ăn mặc gọn gàng, sạch sẽ
b) Ý thức:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
c) Định hướng lực:
- Về không gian, thời gian, bản thân và xung quanh: bình thường, bệnh nhân nhận
biết tốt.
- Không ảo thanh, ảo thị
d) Tư duy:
- Nhịp vừa,
- Nội dung liên quan
e) Cảm xúc khí sắc: bình thường
f) Tập trung và chú ý: Tốt
g) Trí nhớ: bình thường, nhớ tốt
h) Trí năng: bình thường
i) Hoạt động:
- Ăn được, ngủ được
 - Hành vi bình thường, không bỏ chạy, không đập phá đồ đạc
3. Thần kinh:
- Không dấu thần kinh khu trú
- Cổ mềm, Kernig (-)
4. Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.
- Mỏm tim ở gian sườn 5 đường trung đòn (T), diện đập 1x1cm2, không rung miu,
đổ đầy mao mạch <2s, mạch ngoại vi đều rõ, tần số 84 lần/phút
- Tiếng T1, T2 đều rõ tần số 84 lần/phút, không có tiếng T3, T4, không nghe âm
thổi
5. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ
cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang êm dịu, không nghe ran
6. Tiêu hóa
- Thành bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo
mổ cũ, không vùng bầm tím
- Nhu động ruột bình thường, không nghe âm thổi động mạch chủ bụng và động
mạch thận
- Gõ trong, không có vùng đục bất thường
- Sờ thấy bụng mềm, không u cục, gan lách không to, không điểm đau khu trú
7. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 28 tuổi, nhập vì co giật. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi
nhận:
- Đột ngột cảm thấy choáng váng, hồi hộp đánh trống ngực, sau đó co giật khoảng
5s. Sau cơn co giật, bệnh nhân tỉnh táo bình thường
- Cáu gắt, kích động, chửi bới mọi người xung quanh, đập phá đồ đạc

VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Loạn thần do rượu F10.5 / Theo dõi Hội chứng cai
VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Hội chứng cai và sảng rượu F10.4
Say rượu bệnh lí có hại F10.1
Động kinh
IX. BIỆN LUẬN
Các vấn đề có ở bệnh nhân này:
- Hội chứng Nghiện rượu: có 3 biểu hiện có thể kết luận rằng bệnh nhân có hội
chứng nghiện rượu.
- Bệnh nhân thèm khát và phải sử dụng rượu. Người nhà khai bệnh nhân hay uống
rượu 1 mình vì lên cơn thèm
 - Bệnh nhân uống với liều lượng tăng dần, ban đầu 250ml mỗi lần uống trong suốt
4 năm đến gần đây người nhà khai mỗi lần uống hơn 500 ml và có khi gần 1 lít
- Bệnh nhân biết mình uống rượu vào sẽ có tỉ lệ bị co giật và biết men gan mình
tăng lên nhưng bệnh nhân vẫn uống dù ý thức được tác dụng của rượu tác động không
tốt một cách thực thể

- Bệnh nhân có các rối loạn về

- Rối loạn cảm xúc: khi uống rượu vào, bệnh nhân hay cáu gắt, chửi bới người thân
- Rối loạn hành vi: Bệnh nhân đập phá đồ đạc khi lên cơn say
- Bệnh nhân chưa ghi nhận có rối loạn về hình thức tư duy: trong cơn say, bệnh
nhân vẫn nói chuyện rõ ràng, câu từ trôi chảy, đúng ngữ pháp
- Bệnh nhân không có các triệu chứng ảo thanh, ảo thị,
Tất cả những rối loạn tâm thần của bệnh nhân đều xảy ra chỉ khi bệnh nhân sử dụng
rượu nên ta có thể kết luận rằng đây là 1 cơn loạn thần cấp do rượu.

- Hội chứng cai: hiện tại bệnh nhân đã không uống rượu được hơn 24 giờ, lúc thăm
khám không thấy các triệu chứng mất ngủ, lo lắng, buồn nôn, ói mửa, lo âu, đổ mồ
hôi, huyết áp tăng, nhịp tim tăng, nhiệt độ cơ thể tăng hay nhịp thở tăng. Nhưng cần
theo dõi thêm vào ngày thứ 4 , thứ 5 sau khi ngưng sử dụng rượu để chuẩn đoán bệnh
nhân có hội chứng cai hay không
X. CẬN LÂM SÀNG
- Đề nghị cận lâm sàng: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, Glucose, AST, ALT,
GGT, Ure, Creatinin máu, HBsAg, HCV Ab miễn dịch tự động, Siêu âm bụng tổng
quát, Trắc nghiệm tâm lý: Tháng đánh giá trầm cảm Beck và thang đánh giá lo âu
Zung, Điện não đồ
 Kết quả cận lâm sàng:
- Sinh hóa máu
AST 46 <37
ALT 30 <41
GGT 283 8-61
Ure
Creatinin 59 62-106

- Miễn dịch
HBsAg miễn dịch tự động 0.001 Âm tính
HCV Ab miễn dịch tự động 0.00 Âm tính
HBsAb định lượng 88.3 Dương tính
- Điện não đồ: Động kinh ngoài con và tổn thương cấu trúc
XI. CHẨN ĐOÁN HIỆN TẠI
Loạn thần do rượu F10.5 / Theo dõi Hội chứng cai
XII. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

 Điều trị tích cực toàn diện và lâu dài
Điều trị kết hợp bằng hóa dược và tâm lý, phục hồi chức năng tại cộng đồng
Diều trị bằng hóa dược:
Loạn thần do rượu (thuốc an thần, bình thần, bù nước điện giải, vitamin nhóm B liều
cao)
Liệu pháp tâm lý
- Liệu pháp tâm lý cá nhân, gia đình
- Liệu pháp nhận thức hành vi
Phục hồi chức năng tại cộng đồng: liệu pháp tái thích ứng xã hội
Điều trị cụ thể:
Thuốc giải lo âu
Seduxen 5mg 1v (u)
Thuốc an thần kinh không điển hình (mới)
Risperidon 2mg 1v x2(u)
Vitamin 3B 2v (u)
An thần bổ tâm 2v (u)
Nâng cao thể trang bổ dung dinh dưỡng uống nhiều nước, ăn thức ăn giàu dinh dưỡng
dễ tiêu hóa đầy đủ 4 nhóm
Kết hợp các biện pháp hóa dược tâm lý xã hội để không tái sử dụng rượu. Có thể phối
hợp Disulfiram 125-250mg/ngày, Naltrexol 25-50mg ngày

XIII.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Nghiện rượu là bệnh lý mạn tính, cần điều trị lâu dài và có sự phối hợp của gia đình
và cộng động
Bệnh có thể tái đi tái lại do bệnh nhân vẫn tiếp tục sử dụng rượu
Hướng dẫn cho người theo dõi bệnh nhân uống thuốc đầy đủ và không tự ý điều
chỉnh liều lượng thuốc
XIV. PHÒNG BỆNH
Điều trị tích cực cho bệnh nhân duy trì từ 6-9 tháng
Chú trọng đến các đối tượng: gia đình có người uống rượu, khủng hoảng trong cuộc
sống
Phối hợp tâm lý, quản lý, lao động nghề nghiệp để có thể chuyển dổi hành vi bênh
nhân theo chiều hướng tốt