Access 

Provided by:

Kritička njega

Poglavlje 55: Postoperativno liječenje nakon specijalističke kirurgije

Nagendra Y. Madisi; Ivan M. Oropello

KLJUČNE TOČK E

K L J UČNE TOČK E

1.  Uspjeh prijenosa slobodnog preklopa obrnuto je proporcionalan ishemijskom vremenu preklopa i vremenu prepoznavanja komplikacija.

2.  Sindrom dekstranske infuzije treba sumnjati u bolesnika s dekstranom niske molekularne težine koji razvijaju nekardiogeni plućni edem.

3.  Klasična trijada sindroma masne embolije je hipoksemija, neurološke abnormalnosti i petehije.

4.  Sindrom implantacije koštanog cementa opasna je po život komplikacija ortopedske kirurgije koju karakterizira hipoksija, hipotenzija, plućna
hipertenzija, aritmije, gubitak svijesti i potencijalno srčani zastoj.

5.  Cistektomija je neovisan faktor rizika za venski tromboemboliju.

UVOD
Ovo poglavlje raspravlja o specifičnim postoperativnim komplikacijama i liječenju na odjelu intenzivne njege (JIL) nakon ENT, ortopedske i urološke
kirurgije. Raspravlja se o radikalnoj operaciji glave i vrata s rekonstrukcijom slobodnog preklopa, ukupnoj zamjeni kuka (THR) i potpunoj zamjeni
koljena (TKR), radikalnoj nefrektomiji i radikalnoj cisticomiji.

ENT KIRURGIJA
Radikalna kirurgija glave i vrata s rekonstrukcijom slobodnog preklopa

Procjenjuje se da oko 55.000 Amerikanaca godišnje razvije rak glave i vrata uglavnom ždrijela, grkljana i jezika, a 12.000 umre od bolesti.1 Radikalno
seciranje glave i vrata s rekonstrukcijom slobodnog preklopa razvilo se u posljednja 4 desetljeća sa stopama uspjeha slobodnog preklopa u rasponu
od 90% do 99%.

Pacijenti iz otorinolaringologije s tumorima glave i vrata prolaze radikalnu disekciju i mikrokirurgiju slobodnog preklopa. Ti se pacijenti
postoperativno primaju na intenzivnu njegu radi neurološkog, besplatnog preklopa i praćenja dišnih putova. Komplikacije uključuju zatajenje
preklopa, infekcije, postoperativno krvarenje, akutnu ozljedu pluća (nekardiogeni plućni edem) i venska tromboembolija (VTE). Osim komorbidnih
stanja kao što su kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) i dijabetes, ti pacijenti često imaju povijest ovisnosti o alkoholu i pušenja, stoga je
opravdano pomno praćenje encefalopatije i sindroma povlačenja alkohola.

Kirurški čimbenici

Radikalna disekcija glave i vrata uključuje uklanjanje en bloka svih nodalnih skupina između mandibule i ključne kosti s uklanjanjem
sternokleidomastoidoidnog mišića, unutarnje jugularne vene i spinalnog pomoćnog živca.

Prijenos slobodnog preklopa, koji se naziva i slobodni prijenos tkiva, autologna je transplantacija vaskulariziranih tkiva koja u bazu uključuju izravnu
kožnu arteriju i venu. Slobodni poklopac može sadržavati kožu, mišiće, kosti ili fasciju. Slobodni zakrilci imaju veću stopu komplikacija od
Downloaded 2023­1­1 5:0 A  Your IP is 31.223.128.254
presađivanja kože. Indikacije za slobodne zakrilce uključuju složene nedostatke područja glave i vrata nakon resekcije ili kemiracije tumora,
Chapter 55: Postoperative Management After Specialty Surgery, Nagendra Y. Madisi; Ivan M. Oropello Page 1 / 11
rekonstrukcije u bolesnika koji ne uspiju lokalnim ili regionalnim zakrilcima ili neuspjeha prethodnog slobodnog preklopa. Uobičajena mjesta žetve
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
uključuju anterolateralno bedro, fibulu i ilijačni grb. Fascio­cutaneous zakrilci koriste se za popravak površinskih lezija; a mišići i miokutani zaklopci
koriste se za popravak dubljih lezija. Za rekonstrukciju mandibule i poda defekata usta obično se koriste fibularni slobodni zalisci s prekomjernom
Kirurški čimbenici
Access Provided by:
Radikalna disekcija glave i vrata uključuje uklanjanje en bloka svih nodalnih skupina između mandibule i ključne kosti s uklanjanjem
sternokleidomastoidoidnog mišića, unutarnje jugularne vene i spinalnog pomoćnog živca.

Prijenos slobodnog preklopa, koji se naziva i slobodni prijenos tkiva, autologna je transplantacija vaskulariziranih tkiva koja u bazu uključuju izravnu
kožnu arteriju i venu. Slobodni poklopac može sadržavati kožu, mišiće, kosti ili fasciju. Slobodni zakrilci imaju veću stopu komplikacija od
presađivanja kože. Indikacije za slobodne zakrilce uključuju složene nedostatke područja glave i vrata nakon resekcije ili kemiracije tumora,
rekonstrukcije u bolesnika koji ne uspiju lokalnim ili regionalnim zakrilcima ili neuspjeha prethodnog slobodnog preklopa. Uobičajena mjesta žetve
uključuju anterolateralno bedro, fibulu i ilijačni grb. Fascio­cutaneous zakrilci koriste se za popravak površinskih lezija; a mišići i miokutani zaklopci
koriste se za popravak dubljih lezija. Za rekonstrukciju mandibule i poda defekata usta obično se koriste fibularni slobodni zalisci s prekomjernom
kožom ili ilijačni koštani zalisci.

Čimbenici rizika za pacijente

Dijabetičari imaju povećan rizik od zatajenja preklopa sekundarnog mikroangiopatiji, povećanom riziku od tromboze i infekcije rana. Povećanje dobi
je neovisan faktor rizika, a pušenje je povezano s ozljedama preklopnih žila koje uzrokuju intimsku fibrozu i potencijalno lošije ishode.

Postoperativno upravljanje

P r aćenje dišnih putova

Anatomske promjene javljaju se kod karcinoma glave i vrata koje mogu stvoriti težak dišni put. Pomno praćenje postoperativnog kompromisa dišnih
putova nakon operacije glave i vrata na intenzivnoj njezi opravdano je zbog komplikacija koje uključuju edem mekog tkiva, krvarenje, hematom i
bilateralno oštećenje živaca grkljana. Osiguranje dišnih puteva u rekonstrukcijama glave i vrata može biti teško stoga treba biti oprezan prije
ekstubacije. Postoperativni edem mekog tkiva doseže vrhunac oko drugog ili trećeg postoperativnog dana.

Nakon što pacijent tolerira spontano ispitivanje disanja, prije ekstubacije treba razmotriti test curenja manžete. Postoje dvije metode curenja manžeta.
Kvalitativna metoda je slušanje kretanja zraka stetoskopom nakon ispuhivanja balona endotrahealne cijevi. U kvantitativnoj metodi endotrahealni
balon se ispuhuje dok je na ventilaciji kontrole glasnoće i mjeri se razlika između nadahnutog u odnosu na istekli volumen plime i oseke. Razlika od
najmanje 110 mL ili smanjenje od 12% do 24% u isteklim naspram nadahnutog plimnog volumena podržava odgovarajuće curenje oko cijevi, a time i
manje edema dišnih putova.2 Međutim, nijedan od ovih testova nije vrlo prediksibilan za uspjeh ili neuspjeh ekstubacije i samo je dodatak ukupnoj
kliničkoj procjeni.

U slučaju respiratornog distresa ili nedostatka curenja zraka, ekstubaciju treba odgoditi za sljedeća 24 sata. Pregled putem laringoskopa može se
obaviti kako bi se procijenio edem dišnih putova dok je pacijent još intubiran. Steroidi se mogu koristiti u nekim slučajevima za edem mekog tkiva kako
bi se olakšala ekstubacija.

Intenzivisti bi trebali biti spremni na novonastalu endotrahealnu intubaciju ili novonastali kirurški dišni put. Anesteziolozi i ENT kirurzi trebaju biti
prisutni uz krevet ili u neposrednoj blizini tijekom ekstubacije. Emergentna oprema za dišne putove trebala bi ostati uz krevet s ENT kirurzima u
pripravnosti kako bi se po potrebi obavila praska traheostomija uz krevet.

U bolesnika s opsežnim rekonstrukcijama glave i vrata obično se radi popratna traheostomija u vrijeme operacije kako bi se prevladao kompromis
dišnih putova. Izborna traheostomija preporučuje se pacijentima s visokim rizikom od opstrukcije dišnih putova. Višestruki sustavi bodovanja za
izbornu traheostomiju kod pacijenata s rakom glave i vrata razvijeni su na temelju različitih parametara koji uključuju veličinu tumora, lokalizaciju
tumora (uključujući grkljan, bazu jezika, ždrijelo) TNM (tumor, čvorovi, metastaze) inscenaciju, mandibulektomiju, disekciju vrata, patološke
rendgenske nalaze prsnog koša, višestruke komorbiditete (uglavnom kardiopulmonalne) i kroničnu ovisnost o alkoholu.3,4 Međutim, ne postoji sustav
bodovanja zlatnog standarda za određivanje izborne traheostomije pa je potrebna klinička prosudba.

Respiratorno zatajenje

Komorbidna stanja kao što su temeljne plućne bolesti, kardiovaskularne bolesti, bubrežne bolesti, zlouporaba alkohola i pothranjenost značajni su
čimbenici rizika za neuspjeh u odvajanju od mehaničke ventilacije.

Oživljavanje tekući n e

Tkiva slobodnog preklopa mogu postati ishemijska i mogu biti osjetljiva na ozljedu ishemije / reperfuzije s različitim odgovorima na hipotenziju ili
vazopresore. Uravnotežena reanimacija volumena vrlo je važna u mikrokirurgiji, jer je preopterećenje volumena povezano s edemom preklopa i
kompromitirajućom mikrocirkulacijom preklopa. S obzirom na mali kalibar krvnih žila, hipotenziju treba izbjegavati jer čak i minimalna
Downloaded 2023­1­1 5:0 A  Your IP is 31.223.128.254
vazokonstrikcija u mikrocirkulaciji preklopa dovodi do smanjenog protoka krvi. Dekstran niske molekularne težine (LMW) (npr. Dextran 40) koristi se u
Chapter 55: Postoperative Management After Specialty Surgery, Nagendra Y. Madisi; Ivan M. Oropello Page 2 / 11
nekim centrima zbog svojih reoloških svojstava u smanjenju viskoznosti i pružanju antitrombotičkih učinaka, čime se potencijalno poboljšava protok
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
krvi u slobodnom preklopu. Povećan rizik od edema preklopa i akutne ozljede pluća / nekardionog plućnog edema može se češće pojaviti u bolesnika
koji primaju veću primjenu kristaloida volumena, na primjer, više od 130 mL/kg u 24 sata ili više od 7 litara intraoperativno kako je opisano u 1 studiji.5
 Access Provided by:
Oživljavanje tekući n e

Tkiva slobodnog preklopa mogu postati ishemijska i mogu biti osjetljiva na ozljedu ishemije / reperfuzije s različitim odgovorima na hipotenziju ili
vazopresore. Uravnotežena reanimacija volumena vrlo je važna u mikrokirurgiji, jer je preopterećenje volumena povezano s edemom preklopa i
kompromitirajućom mikrocirkulacijom preklopa. S obzirom na mali kalibar krvnih žila, hipotenziju treba izbjegavati jer čak i minimalna
vazokonstrikcija u mikrocirkulaciji preklopa dovodi do smanjenog protoka krvi. Dekstran niske molekularne težine (LMW) (npr. Dextran 40) koristi se u
nekim centrima zbog svojih reoloških svojstava u smanjenju viskoznosti i pružanju antitrombotičkih učinaka, čime se potencijalno poboljšava protok
krvi u slobodnom preklopu. Povećan rizik od edema preklopa i akutne ozljede pluća / nekardionog plućnog edema može se češće pojaviti u bolesnika
koji primaju veću primjenu kristaloida volumena, na primjer, više od 130 mL/kg u 24 sata ili više od 7 litara intraoperativno kako je opisano u 1 studiji.5

Vazopresori

Vazopresori se koriste u kliničkoj praksi za povećanje srednjeg arterijskog tlaka (MAP) i poboljšanje perfuzijskog tlaka preko slobodnog preklopa. U
nedavnoj studiji pacijenata koji su bili podvrgnuti slobodnim zakrilcima koji su primali uglavnom fenilefrin ili efedrin, nije bilo značajne veze između
intraoperativnog vazopresora i velikih komplikacija slobodnog preklopa.6 Prospektivna istraživanja o postoperativnoj uporabi vazopresora pokazala
su da noradrenafrin i dobutamine mogu poboljšati protok krvi u koži slobodnog preklopa, s najvećom koristi od noradrenalina. Ostali presingori kao
što su dopamin i epinefrin smanjili su protok preklopa.6,7,8 Upotreba albumina preko sintetičkih koloida za zamjenu intraoperativnog gubitka krvi do
danas se nije pokazala korisnom. Međutim, savjetuje se razborita uporaba pressora kod pacijenta s odgovarajućom količinom reanimiranog pacijenta
koji koristi noradrenalin; nema dodatne koristi za upotrebu dobutaminea što može dovesti do tahikardije, tahijaritmija i hipotenzije.

Miokarda

Koronarna ishemija i hemodinamska nestabilnost igraju važnu ulogu u ishodima preklopa. Dugotrajno pušenje i zlouporaba duhana ne samo da
povećavaju rizik od raka, već i povećavaju rizik od bolesti koronarnih arterija (CAD) i infarkta miokarda (MI). Rizik od MI u perioperativnom razdoblju je
nizak, ali povezan s visokom smrtnošću. Visokorizični bolesnici s već postojećom bubrežnom insuficijencijom, CAD, perifernim vaskularnim bolestima
(PVD), kongestivnom zatajenju srca (CHF), dobi iznad 74 godine, hipertenzijom i prethodnom kemoradiacijom imaju povećan rizik za povišenje
troponina u prva 24 sata. Praćenje razine troponina i EKG­a važno je u neposrednom postoperativnom razdoblju. Povišeni troponini nakon operacije
raka nakon ENT­a povezani su s 8 puta povećanim rizikom od smrti.9

Mjesta žetve

Mjesta žetve treba često pratiti zbog znakova krvarenja, hematoma, ishemije ili infekcije.

Mikrovaskularna tromboza

Stopa reeksponacije nakon operacije slobodnog preklopa zbog cirkulacijskog kompromisa je oko 5% do 25%. Uspjeh prijenosa preklopa obrnuto je
proporcionalan njegovom ishemijskom vremenu i vremenu prepoznavanju komplikacija. Venski kompromis javlja se češće od arterijskog kompromisa
i obično se vidi u prva 2 ili 3 postoperativna dana, dok se arterijski kompromis obično događa kasnije.10,11 Zakrilci komplicirani postoperativnim
hematomima zahtijevaju ranu evakuaciju kako bi se izbjegla kompresija vaskularne pedikule i engorgement preklopa. Dobra kirurška tehnika, blisko
praćenje preklopa i rano prepoznavanje kompromisa preklopa ključevi su uspjeha prijenosa slobodnog preklopa.

Podaci o uspješnosti spašavanja slobodnih preklopa u prvih 1 do 4 sata nakon vaskularnog kompromisa blizu su 100%, ali stopa uspjeha pada na 70%
do 80% za vrijeme ishemije dulje od 4 do 8 sati. Ako se cirkulacijski kompromis ne riješi u roku od 8 do 12 sati, može doći do razvoja pojave bez
promjene prijeloma12 gdje obnova protoka krvi rezultira početnom hiperemijom s radikalima slobodnog kisika i aktivacijom dopunskog sustava
nakon ozljede reperfuzije, postupnog pada perfuzije i smrti stanica.

Nadzor preklopa

Boja preklopa, praćenje temperature, dupleks boja, Dopplerov ultrazvuk i testiranje pin­uboda neki su od modaliteta praćenja,13 ali ne postoji idealan
ili zlatni standard. Klinička procjena i dupleks boja Doppler dokazano je točniji u dijagnosticiranju vaskularnog kompromisa prijenosa slobodnih
preklopa.14 U prva 24 sata pacijenti se pomno prate na intenzivnoj njezi, drže nula po os (NPO) i nalaze se na strogom mirovanju kako bi se spriječile
potencijalne komplikacije u slučaju potrebe za ponovnim iskorištavanjem. Provjere preklopa u početku se obavljaju polusatno ili satno kako bi se
procijenila održivost preklopa. Važno je izbjegavanje hipotenzije, hipoksije i hipotermije. Venska zagušenja i nekroza u kožnom veslu slobodnog
preklopa mogu rezultirati gubitkom preklopa. Venski protok može se sačuvati pomoću sistemske terapije heparinom, LMW dekstranom ili terapijom
ljekovitom pijavicom.
Downloaded 2023­1­1 5:0 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 55: Postoperative Management After Specialty Surgery, Nagendra Y. Madisi; Ivan M. Oropello Page 3 / 11
Kliničko promatranje boje preklopa, oteklina, temperature i punjenja kapilara ostaje vitalni način praćenja. Zdrav i dobro perfuzan preklop izgleda
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
ružičasto, minimalno natečeno i toplo na dodir; zagušeni poklopac izgleda plavkaste boje, natečen, topao na dodir s kratkim vremenom punjenja
kapilara kraćim od 2 sekunde. Ako je preklop ishemijski, čini se blijedim, hladnim na dodir s odgođenim vremenom punjenja kapilara dulje od 3
ili zlatni standard. Klinička procjena i dupleks boja Doppler dokazano je točniji u dijagnosticiranju vaskularnog kompromisa prijenosa slobodnih
Access Provided by:
preklopa.14 U prva 24 sata pacijenti se pomno prate na intenzivnoj njezi, drže nula po os (NPO) i nalaze se na strogom mirovanju kako bi se spriječile
potencijalne komplikacije u slučaju potrebe za ponovnim iskorištavanjem. Provjere preklopa u početku se obavljaju polusatno ili satno kako bi se
procijenila održivost preklopa. Važno je izbjegavanje hipotenzije, hipoksije i hipotermije. Venska zagušenja i nekroza u kožnom veslu slobodnog
preklopa mogu rezultirati gubitkom preklopa. Venski protok može se sačuvati pomoću sistemske terapije heparinom, LMW dekstranom ili terapijom
ljekovitom pijavicom.

Kliničko promatranje boje preklopa, oteklina, temperature i punjenja kapilara ostaje vitalni način praćenja. Zdrav i dobro perfuzan preklop izgleda
ružičasto, minimalno natečeno i toplo na dodir; zagušeni poklopac izgleda plavkaste boje, natečen, topao na dodir s kratkim vremenom punjenja
kapilara kraćim od 2 sekunde. Ako je preklop ishemijski, čini se blijedim, hladnim na dodir s odgođenim vremenom punjenja kapilara dulje od 3
sekunde. Nakon probijanja održivog slobodnog preklopa s malom iglom (pin­ubod test) jarko crvena krv odmah teče, dok je u zagušenom
zamagljenom preklopu protok krvi taman što ukazuje na kompromis. Ovaj se test obično provodi na zakrilcima gdje je kliničko praćenje vizualizacijom
teško. U rekonstrukciji ždrijela pomoću tankog crijeva koristi se sentinelska petlja koja je ostavljena izvan vrata koristi se za praćenje održivosti. Zdravi
crijevni graft je ružičast i topao s minimalnim oticanjem i vidljivom peristaltikom; gubitak peristaltike sugerira kompromis o cijepljenju.

Kompresija arterije dovest će do gubitka Dopplerovog signala unutar preklopa, dok će venska kompresija dovesti do povećanja venskog signala zbog
povećanog venskog povratka. Doppler sonde koje se mogu implantirati mogu se koristiti za praćenje protoka u zakopanim zakrilcima. Smanjenje
djelomičnog tlaka kisika u tkivu (ptiO2) praćenje putem implantabilne sonde za praćenje kisika (npr. Licox) može sugerirati kompromis slobodnog
preklopa. Zamka ovih monitora je da su sonde lokalizirane i ne procjenjuju održivost izvan malog volumena uzorka koji se prati.

Mikrovaskularna antikoagulacija preklopa

Aspirin i LMW heparin sami ili u kombinaciji obično se koriste za postoperativnu antikoagulaciju nakon slobodnog prijenosa tkiva. Ostale strategije za
sprječavanje tromboze uključuju smanjenje viskoznosti krvi LMW dekstranskim infuzijama i / ili hemodilucije s IV tekućinama i izbjegavanje transfuzije
krvnih proizvoda, osim ako to nije apsolutno nužno. LMW dekstranska antitrombotička svojstva nisu u potpunosti shvaćena, ali se smatra da su
sekundarna u odnosu na oštećenje trombocitne funkcije, destabilizirajući fibrin i produžujući vrijeme krvarenja. Studije izvještavaju o promjenjivoj
učinkovitosti ovih antikoagulansa u sprječavanju tromboze slobodnog preklopa.

Komplikacije LMW Dextrana­ Dekstran ima značajne štetne učinke ovisne o dozi. To uključuje anafilaksu, rijetku, ali potencijalno po život opasnu
komplikaciju,15,16 nekardiogeni plućni edem, bubrežna insuficijencija i rijetko srčani zastoj.

Sindrom dekstranske infuzije treba sumnjati u bolesnika na LMW dekstranu koji razvijaju nekardiogeni plućni edem. Oni također mogu razviti
hipotenziju, bronhospazam ili koagulopatiju. Učestalost se povećava s većom stopom infuzije i što se infuzija duže nastavlja. Liječenje je brzo ukidanje
infuzije dekstrana i pokretanje simptomatskog liječenja.

Hirudoterapija— Terapija ljekovitom pijavicom, nazvana hirudoterapija, obično se koristi u postavljanju slobodnih venskih zagušenja ili tromboze
kako bi se privremeno uspostavio venski odljev dok se ne uspostavi neovasularizacija presatka. Pijavice proizvode antikoagulans zvan hirudin koji je
selektivni inhibitor trombina; također izlučuje vazodilatatore i hijaluronidazu koji omogućuju pijavici da proguta krv. Režim je koristiti oko 2 do 4
pijavice ovisno o veličini preklopa, pričvršćenog na tkivo otprilike 20 minuta. Nakon terapije pijavicom, krv curi sljedeća 24 sata. Komplikacije ove
terapije uključuju krvarenje, anemiju, migraciju pijavice na drugo mjesto tijela i rijetko lokalnu ili sistemsku infekciju gram­negativnim bacilom
Aeromonas hidrofilom.17

Transfuzija krvi

Ne postoje jasni pragovi transfuzije u operaciji slobodnog preklopa; međutim, čini se da restriktivna transfuzijska strategija koja koristi postoperativni
transfuzijski okidač hematokrita manjeg od 25 godina nije inferiorna u odnosu na viši transfuzijski prag hematokrita manji od 30 u bolesnika koji se
podvrgavaju operaciji slobodnog preklopa, bez povećanja komplikacija povezanih s preklopom u skupini okidača donje transfuzije.18

Infekcija rana

Infekcija rana nije neuobičajena u operaciji prijenosa tkiva koja uključuje tumore glave i vrata. Čimbenici rizika za infekciju uključuju preoperativnu
radioterapiju, transfuziju krvi, pušenje i trajanje operacije.

Alkohol Povlačenje

Ukupna stopa preživljavanja preživljenja s sindromom povlačenja alkohola (AWS) iznosi oko 83%. Pacijenti s postoperativnim AWS­om imaju veće
šanse za razvoj komplikacija koje nisu povezane s preklopom, posebno respiratornih problema (dugotrajna ovisnost o ventilatoru), encefalopatije,
napadaja i hemodinamske nestabilnosti. Pojava simptoma odvikavanja od alkohola obično je 1 do 2 dana nakon apstinencije (delirium tremens može
Downloaded 2023­1­1 5:0 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 55: Postoperative Management After Specialty Surgery, Nagendra Y. Madisi; Ivan M. Oropello Page 4 / 11
se pojaviti 2­5 dana). Nakon što se prepoznaju znakovi AWS­a, brzo liječenje treba započeti početnim režimom parenteralnog tiamina, multivitamina i
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility 19
dodataka folne kiseline. Učinkovito liječenje AWS­a uključuje liječenje benzodiazepinima i povremeno antipsihoticima.  Kako sve više podataka
postaje dostupno, deksmedetomidin se čini obećavajućim u liječenju AWS­a.
radioterapiju, transfuziju krvi, pušenje i trajanje operacije.
Access Provided by:
Alkohol Povlačenje

Ukupna stopa preživljavanja preživljenja s sindromom povlačenja alkohola (AWS) iznosi oko 83%. Pacijenti s postoperativnim AWS­om imaju veće
šanse za razvoj komplikacija koje nisu povezane s preklopom, posebno respiratornih problema (dugotrajna ovisnost o ventilatoru), encefalopatije,
napadaja i hemodinamske nestabilnosti. Pojava simptoma odvikavanja od alkohola obično je 1 do 2 dana nakon apstinencije (delirium tremens može
se pojaviti 2­5 dana). Nakon što se prepoznaju znakovi AWS­a, brzo liječenje treba započeti početnim režimom parenteralnog tiamina, multivitamina i
dodataka folne kiseline. Učinkovito liječenje AWS­a uključuje liječenje benzodiazepinima i povremeno antipsihoticima.19 Kako sve više podataka
postaje dostupno, deksmedetomidin se čini obećavajućim u liječenju AWS­a.

ORTOPEDSKA KIRURGIJA
Ovaj odjeljak preispituje upravljanje kritičnom skrbi nakon THR­a i TKR­a.

Stopa prijema ortopedskih pacijenata na intenzivnu raste zbog sve starije populacije. Otprilike 1 od 30 pacijenata koji se podvrgavaju ukupnoj
zglobnoj artroplastici zahtijevat će praćenje kritične skrbi. Identificiranje visokorizičnih pacijenata koji se podvrgavaju zamjeni zglobova za nuspojave i
praćenje na intenzivnoj njezi može optimizirati ishod i smanjiti pobol i smrtnost.

Čimbenici rizika za zahtijevanje usluga kritične skrbi uključuju poodmaklu dob, operaciju kuka u odnosu na koljeno, opću anesteziju, višestruke
komorbiditete, intraoperativne ili postoperativne komplikacije i kirurške indikacije osim osteoartritisa i reumatoidnog artritisa. Pušenje je povezano
sa znatno većim perioperativnim komplikacijama i smrtnošću nakon ukupne artroplastike kuka i ukupne artroplastike koljena.

Kirurški čimbenici

U THR­u i TKR­u zamjenjuje se oštećena zglobna hrskavica preko koštanih površina. Kost se reže na temelju preoperativnih radiografija i anatomskih
mjerenja. Ove izrezane koštane površine prekrivene su metalnim, keramičkim ili polietilenskim komponentama koje su odgovarajuće veličine kako bi
odgovarale poravnanju, duljini nogu i rasponu pokreta. Ako se zamijene svi odjeljci i površine spoja, postupak se naziva totalna zglobna
artroplastika/zamjena. Ako se zamijeni samo 1 površina ili odjeljak spoja, to se naziva hemiartroplastika. U ukupnoj artroplastici kuka zamjenjuju se i
glava i vrat bedrene kosti. U ukupnoj artroplastici koljena distalna bedrena kost, tibija i patela ponovno se pojavljuju nakon što se resecira bilo koja
preostala zglobna hrskavica i sloj subhondralne kosti.

Kriteriji transfuzije krvi

Ukupna artroplastika kuka i totalnog koljena često zahtijeva transfuziju krvi sa stopama transfuzije u rasponu od 18% do 68%. Funkcija i ukupna
spoznaja u ultra­visokorizičnim državama (FOCUS), najveće ispitivanje, za rješavanje praga transfuzije krvi u bolesnika s prijelomom kuka sugerira da
se smrtnost, duljina boravka, ne razlikuje od opće populacije s restriktivnim transfuzijskim pragom hemoglobina 8 g / dL.20

Kardiopulmonalne komplikacije

Čimbenici rizika za razvoj postoperativnih srčanih komplikacija uključuju dob od 80 godina ili više, hipertenziju koja zahtijeva lijekove i povijest srčanih
bolesti. Stopa srčanih komplikacija je oko 0,33% nakon ukupne artroplastike koljena ili ukupne artroplastike kuka. Ozbiljne komplikacije kao što su MI
i srčani zastoj čine 7% do 20% svih većih komplikacija. Pacijenti s temeljnom srčanom bolešću koji primaju reanimaciju velikog volumena i krvne
proizvode imaju povećan rizik od nekardiogenog plućnog edema i supraventrikularnih aritmija kao što su fibrilacija atrija i treperenje atrija. Čimbenici
rizika za perioperativni razvoj supraventrikularnih aritmija uključuju povijest fibrilacije atrija, povećanje dobi, lijevi prednji hemiblok i atrijske
preuranjene depolarizacije na preoperativnom elektrokardiogramu. U bolesnika starijih od 60 godina s bilo kojim od gore navedenih čimbenika rizika,
rizik od aritmije je čak 18%.21 Treba ispraviti abnormalnosti elektrolita, hipoksiju i acidozu.

Respiratorno zatajenje

Pojava postoperativne upale pluća bogata je kod starijih pacijenata; atelektaza i izlučevine, intubacija, reintubacija, dugotrajna podrška ventilatora i
upotreba inhibitora preoperativne protonske pumpe čimbenici su rizika za razvoj upale pluća. Stopa ozbiljnih plućnih komplikacija zabilježena je
2,6%, s 30­dnevnom smrtnošću od 17%. Čimbenici rizika za razvoj akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS) uključuju aspiraciju, primjenu
krvnih proizvoda (uključujući akutnu ozljedu pluća povezanu s transfuzijom [TRALI]) i ozljedu pluća od embolije masti ili koštanog cementa, infekciju
kirurškog mjesta i sepsu. Stopa smrtnosti je oko 60% kod starijih pacijenata starijih od 85 godina. Liječenje uključuje potpornu njegu i strategije
ventilacije koja štiti pluća.

Sindrom masne embolije
Downloaded 2023­1­1 5:0 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 55: Postoperative Management After Specialty Surgery, Nagendra Y. Madisi; Ivan M. Oropello Page 5 / 11
Masna embolija definira se kao okluzija mikrocirkulacije prisutnošću masnih kuglica. Uobičajeni uzroci sindroma masne embolije (FES) uključuju
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
ortopedsku traumu, posebno uključujući prijelome dugih kostiju u donjem ekstremitetu i ortopedske operacije koje uključuju donji ekstremitet.
Učestalost asimptomatske embolije masti u THR i TKR je oko 46% do 65%.
2,6%, s 30­dnevnom smrtnošću od 17%. Čimbenici rizika za razvoj akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS) uključuju aspiraciju, primjenu
Access Provided by:
krvnih proizvoda (uključujući akutnu ozljedu pluća povezanu s transfuzijom [TRALI]) i ozljedu pluća od embolije masti ili koštanog cementa, infekciju
kirurškog mjesta i sepsu. Stopa smrtnosti je oko 60% kod starijih pacijenata starijih od 85 godina. Liječenje uključuje potpornu njegu i strategije
ventilacije koja štiti pluća.

Sindrom masne embolije

Masna embolija definira se kao okluzija mikrocirkulacije prisutnošću masnih kuglica. Uobičajeni uzroci sindroma masne embolije (FES) uključuju
ortopedsku traumu, posebno uključujući prijelome dugih kostiju u donjem ekstremitetu i ortopedske operacije koje uključuju donji ekstremitet.
Učestalost asimptomatske embolije masti u THR i TKR je oko 46% do 65%.

Razvoj FES­a može biti sporedan u ekstravazaciji masnih kuglica iz koštane srži tijekom kirurškog zahvata sekundarnog do povećanog
intramedularnog tlaka. Klinički, klasična trijada FES­a je hipoksemija, neurološke abnormalnosti (npr. Uznemireni ili hipoaktivni delirij) i petehije.
Povremeno teški slučajevi FES­a mogu biti komplicirani diseminiranom intravaskularnom koagulacijom, disfunkcijom desne klijetke, biventrikularnim
zatajenjem, ARDS­om, šokom i smrću. Ne postoje zlatni standardni kriteriji za dijagnosticiranje masne embolije. Učestalost FES­a stoga se uvelike
razlikuje. Najčešće korišteni dijagnostički kriteriji su Gurdovi kriteriji (tablica 55–1).

Table 55–1

Gurd's criteria for diagnosis of fat embolism syndrome.2 1,2 2

Major Criteria Minor Criteria

Axillary or subconjunctival petechiae Tachycardia < 110 beats/min

Hypoxemia PaO2 < 60 mm Hg; FIO2 = 0.4 Pyrexia < 38.5°C

Central nervous system depression disproportionate to hypoxemia Emboli present in the retina on fundoscopy

Pulmonary edema Fat present in urine, a sudden inexplicable drop in hematocrit or platelet values
Increasing ESR
Fat globules present in the sputum

ESR, erythrocyte sedimentation rate; FIO2, fraction of inspired oxygen; PaO2, partial pressure arterial oxygen.

S obzirom na sistemske komplikacije, visokorizični pacijenti trebaju pomno praćenje. Ne postoje jasne smjernice za liječenje; potporna njega s
oživljavanjem tekućine i mehaničkom ventilacijom glavni su boravci. Nije utvrđeno da heparin i kortikosteroidi poboljšavaju pobol ili smrtnost.21,22

Sindrom implantacije koštanog cementa

Sindrom implantacije koštanog cementa (BCIS) je po život opasna komplikacija ortopedske kirurgije koju karakterizira hipoksija, hipotenzija, plućna
hipertenzija, aritmije, gubitak svijesti i potencijalno srčani zastoj koji se događa u vrijeme cementacije kostiju.23 Komplikacije od polimetilmetakrilata
akrilnog koštanog cementa (PMMA) prepoznate su još 1970­ih, ali u posljednje vrijeme češće se prijavljuju. Većina komplikacija razvija se ubrzo nakon
primjene cementa ili u neposrednom postoperativnom razdoblju. Čimbenici rizika pacijenta uključuju poodmaklu dob, zloćudnu bolest,
osteoporotske kosti, zatajenje bubrega, kongestivno zatajenje srca, kroničnu opstruktivnu bolest pluća, uporabu diuretika i enzimske lijekove koji
pretvaraju angiotenzin. BCIS povećava stopu smrtnosti od 30 dana za 16 puta.

Patofiziologija nije u potpunosti shvaćena, ali može biti sekundarna u oslobađanju upalnih markera, anafilaksi i aktivaciji komplementa što dovodi do
povećane plućne vaskularne rezistencije koja uzrokuje poremećaje ventilacije / perfuzije i zatajenje desne klijetke. Nedavno je BCIS klasificiran u 3
razreda, ovisno o težini (tablica 55–2).24

Table 55–2
BCIS classification.

BCIS grade I Moderate hypoxia, (SpO2 < 94%) or hypotension [a decrease in systolic arterial pressure (SAP) > 20%]

Downloaded 2023­1­1 5:0 A  Your IP is 31.223.128.254
BCIS grade II Severe hypoxia (SpO2 < 88%) or hypotension (a decrease in SAP > 40%) or unexpected loss of consciousness
Chapter 55: Postoperative Management After Specialty Surgery, Nagendra Y. Madisi; Ivan M. Oropello Page 6 / 11
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
BCIS grade III Cardiovascular collapse requiring cardiopulmonary resuscitation
pretvaraju angiotenzin. BCIS povećava stopu smrtnosti od 30 dana za 16 puta.
Access Provided by:
Patofiziologija nije u potpunosti shvaćena, ali može biti sekundarna u oslobađanju upalnih markera, anafilaksi i aktivaciji komplementa što dovodi do
povećane plućne vaskularne rezistencije koja uzrokuje poremećaje ventilacije / perfuzije i zatajenje desne klijetke. Nedavno je BCIS klasificiran u 3
razreda, ovisno o težini (tablica 55–2).24

Table 55–2
BCIS classification.

BCIS grade I Moderate hypoxia, (SpO2 < 94%) or hypotension [a decrease in systolic arterial pressure (SAP) > 20%]

BCIS grade II Severe hypoxia (SpO2 < 88%) or hypotension (a decrease in SAP > 40%) or unexpected loss of consciousness

BCIS grade III Cardiovascular collapse requiring cardiopulmonary resuscitation

BCIS, bone cement implantation syndrome; SpO2, peripheral capillary oxygen saturation.

Data from Donaldson AJ, Thomson HE, Harper NJ, Kenny NW. Bone cement implantation syndrome, Br J Anaesth 2009 Jan;102(1):12­22.

Učestalost BCIS­a može se smanjiti uporabom noncementiranih spojeva, medularnim ispiranjem velikog volumena, intraoperativnim usisavanjem
kanala tijekom cementacije, PMMA­om niske viskoznosti i sporim kontroliranim umetanjem proteze. Upotreba koštanog cementa impregniranog
tobramicinom smanjuje učestalost BCIS­a, ali je povezana s akutnom ozljedom bubrega (AKI) u bolesnika s osnovnom bubrežnom bolešću.

Prijem na intenzivnu je dozvolu u bolesnika s hipotenzijom, hipoksemijom, anafilaktičkim reakcijama i zatajenjem desnog srca nakon što su
podvrgnuti zamjeni cementnog zgloba. Transtorakalnu ehokardiografiju treba uzeti u obzir u ovih bolesnika kako bi se procijenila srčana aktivnost
posebno, ispravna ventrikularna funkcija. U bolesnika s hemodinamskom nestabilnošću potrebno je pružiti reanimaciju tekućine i potporu
vazopresora. Pacijenti sa simptomatskom hipoksijom ili ARDS­om trebaju biti podržani plućnom zaštitnom mehaničkom ventilacijom.

Venska tromboembolija

Stopa plućne embolije (PE) u neortopedskoj populaciji starijoj od 65 godina iznosi oko 0,03%, ali pacijenti koji prolaze THR ili TKR imaju 10 puta ili
0,3% povećanje PE. Čimbenici rizika za VTE su povećanje dobi, imobilizacija, prisutnost proširenih vena, prethodna duboka venska tromboza (DVT),
pušenje, hormonska terapija, mjesto operacije (koljeno > kuk) malignost, vrsta anestezije, prebivanje venskih katetera ili pacemakera, kirurško vrijeme
i sama zamjena zglobova. Visokorizični pacijenti s dokazima o disfunkciji desne klijetke klinički ili ehokardiografski izloženi su riziku od šoka ili smrti i
trebaju pomno praćenje JIL­a (tablica 55–3).

Table 55–3
Incidence of VTE in patients with and without VTE prophylaxis after major orthopedic surgery.

Initial Prophylaxis, Postoperative Extended Prophylaxis, Postoperative Days Cumulative, Postoperative Days

Days (0­14) (15­35) (0­35)

No VTE 2.80% (PE 1.00%, DVT 1.80%) VTE 1.50% (PE 0.50%, DVT 1.00%) VTE 4.3% (PE 1.50%, DVT 2.80%)

prophylaxis

LMWH VTE 1.15% (PE 0.35%, DVT 0.80%) VTE 0.65% (PE 0.20%, DVT 0.45%) VTE 1.8% (PE 0.55%, DVT 1.25%)

DVT, deep vein thrombosis; LMWH, low­molecular­weight heparin; PE, pulmonary embolism; VTE, venous thromboembolism.

Reproduced with permission from Falck­Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence­Based Clinical Practice Guidelines, Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e278S­325S.

Najnovije (9.) smjernice Američkog koledža liječnika prsnog koša (ACCP) iz 2012. predlažu pokretanje VTE profilakse 12 ili više sati preoperativno ili
postoperativno, a ne 4 sata ili manje preoperativno ili postoperativno. LMW heparin preferira se profilaksa najmanje 10 do 14 dana zajedno s
povremenim pneumatskim kompresijskim uređajima. Pacijentima s aktivnim znakovima krvarenja preporučuje se primanje mehaničke VTE profilakse.
Trenutni dokazi ne pružaju jasne smjernice o umetanju profilaktičkih filtera donje vene (IVC) u bolesnika koji se podvrgavaju izbornoj artroplastici
Downloaded 2023­1­1 5:0 A  Your IP is 31.223.128.254
kuka i koljena s kontraindikacijama za kemoprofilaksu ili rezidualnu venske tromboemboličke bolesti. Ortopedske kirurge treba konzultirati prije
Chapter 55: Postoperative Management After Specialty Surgery, Nagendra Y. Madisi; Ivan M. Oropello Page 7 / 11
početka VTE profilakse u tih bolesnika u svakom trenutku, posebno u bolesnika s akutnom anemijom gubitka krvi koja zahtijeva prijem na intenzivnu
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
njegu. Službena rasprava s primarnim timom u vezi s VTE profilaksom trebala bi biti uključena u timske runde.
 Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence­Based Clinical Practice Guidelines, Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e278S­325S.
Access Provided by:

Najnovije (9.) smjernice Američkog koledža liječnika prsnog koša (ACCP) iz 2012. predlažu pokretanje VTE profilakse 12 ili više sati preoperativno ili
postoperativno, a ne 4 sata ili manje preoperativno ili postoperativno. LMW heparin preferira se profilaksa najmanje 10 do 14 dana zajedno s
povremenim pneumatskim kompresijskim uređajima. Pacijentima s aktivnim znakovima krvarenja preporučuje se primanje mehaničke VTE profilakse.
Trenutni dokazi ne pružaju jasne smjernice o umetanju profilaktičkih filtera donje vene (IVC) u bolesnika koji se podvrgavaju izbornoj artroplastici
kuka i koljena s kontraindikacijama za kemoprofilaksu ili rezidualnu venske tromboemboličke bolesti. Ortopedske kirurge treba konzultirati prije
početka VTE profilakse u tih bolesnika u svakom trenutku, posebno u bolesnika s akutnom anemijom gubitka krvi koja zahtijeva prijem na intenzivnu
njegu. Službena rasprava s primarnim timom u vezi s VTE profilaksom trebala bi biti uključena u timske runde.

UROLOŠKA KIRURGIJA
Većina pacijenata koji se podvrgavaju radikalnoj nefrektomiji i cistektomiji ne zahtijevaju praćenje intenzivne njege ako ne razviju perioperativne
komplikacije kao što su hemodinamska nestabilnost (od akutnog gubitka krvi, ozljede slezene, MI, nadbubrežne insuficijencije (AI), hipovolemije,
plućne embolije) i respiratornog zatajenja.

Radikalna nefrektomija

Karcinom bubrežnih stanica (RCC) treći je najčešći rak mokraćnog sustava i čini 80% do 85% svih primarnih bubrežnih novotvorina, s godišnjom
učestalošću od preko 60,000 u Sjedinjenim Državama. Trećina novodijagnosticiranih pacijenata s RCC prisutnih s tumorima uznapredovalog stadija
(III/IV).

Kirurški čimbenici

Radikalna nefrektomija uključuje uklanjanje bubrega i Gerotine fascije, podvezivanje bubrežne arterije i vene te povremeno uklanjanje ipsilateralne
nadbubrežne žlijezde. Ovaj se postupak obično radi laparoskopski za bubrežne mase manje od 4 cm, dok je otvorena radikalna nefrektomija
rezervirana za velike, lokalno uznapredovale tumore, konjski produžetak ili povećane limfne čvorove.

Komplikacije

U retrospektivnoj analizi Nacionalnog programa poboljšanja kirurške kvalitete (NSQIP), cistektomija je imala najveći pobol (3,2% smrtnosti), nakon
čega su slijedili nefrektomija, disekcija retroperitonealnih limfnih čvorova i radikalna retropubična prostatektomija. Postoperativne komplikacije
nakon radikalne nefrektomije uključuju postoperativno krvarenje, pneumotoraks (PTX), MI, ozljedu jetre, ozljedu gušterače i slezene.

Hipotenzija nije neuobičajena u postoperativnom razdoblju od gubitka krvi, dehidracije i sedacije. Brzo prepoznavanje krvarenja, postizanje
hemostaze, oživljavanje tekućine radi održavanja intravaskularnog volumena i perfuzije tkiva, MAP veći od 65 i izbjegavanje preopterećenja tekućinom
glavni su oslonci liječenja.

PTX se može pojaviti s operacijama koje uključuju bok; resekcija rebara nije uvijek potrebna za izazivanje PTX­a. U slučaju postoperativne respiratorne
ili hemodinamske nestabilnosti, mora se uzeti u obzir dijagnoza PTX­a. Fizički pregled, ultrazvuk i radiografija prsnog koša metode su za određivanje
dijagnoze.

Nadbubrežna žlijezda je visoko vaskularna struktura i povremeno se uklanja tijekom radikalne nefrektomije. Nema razlike u preživljavanju pacijenata
koji su podvrgnuti radikalnoj nefrektomiji sa ili bez adrenalektomije, dok je kod metastatskih bolesti preživljavanje loše, neovisno o adrenalektomiji.
Važno je pratiti znakove i simptome akutne addisonske krize. Umjetnu inteligenciju karakterizira hipotenzija, groznica, hiperkalemija, hipoglikemija,
slabost i mučnina ili povraćanje. Međutim, znakovi umjetne inteligencije ne mogu se uvijek vidjeti kod pacijenata na intenzivnoj njezi koji obično imaju
refrakcijsku hipotenziju sa ili bez hipoglikemije; stoga je opravdan nizak prag za dijagnozu umjetne inteligencije. Ovo je hitna medicinska pomoć i
treba je odmah liječiti kortikosteroidima bez čekanja na razinu kortizola ili test stimulacije adrenokortikotropnog hormona (ACTH).

Lijeva radikalna nefrektomija drugi je najčešći uzrok ozljede slezene. Incidencija je oko 4,3% do 13,2% i veća je tijekom transperitonealnog pristupa u
usporedbi s retroperitonealnim pristupom. Uobičajeni znakovi i simptomi kod budnog pacijenta su bol u trbuhu, pad hematokrita, hipotenzija i
Kehrov znak (upućena bol na vrhu lijevog ramena), ali ti se znakovi možda neće prepoznati kod manje osjetljivih pacijenata. Ozljedu slezene treba uzeti
u obzir u slučaju neobjašnjive hipotenzije ili postnefrektomije hematokritnog pada. Uz krevet, ultrasonografija se može koristiti za brzo
dijagnosticiranje ozljede slezene u hemodinamski nestabilnih bolesnika (perisplenska tekućina ili intraperitonealna tekućina koja se vidi u
Morrisonovoj torbici). Ozljeda slezene može se dijagnosticirati i računalnom tomografijom. Nonoperativno upravljanje ozljedom slezene uključuje
agresivni volumen i reanimaciju krvnih proizvoda i potpornu skrb kako bi hemoglobin bio veći od 7,0 g/dL. Kirurško liječenje uključuje angiografiju i
embolizaciju ili hitnu splenektomiju. Ostale važne diferencijale za postoperativnu hemodinamičku nestabilnost uključuju hipovolemiju, akutni gubitak
krvi, sepsu, akutni koronarni sindrom i plućnu emboliju.
Downloaded 2023­1­1 5:0 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 55: Postoperative Management After Specialty Surgery, Nagendra Y. Madisi; Ivan M. Oropello Page 8 / 11
Lijeva radikalna nefrektomija može rezultirati ozljedom gušterače i krvarenjem, stoga slijedi lipaza; amilazu i trbušnu sliku treba uzeti u obzir kod
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
sumnjivih pacijenata. Čimbenici rizika za VTE uključuju loš funkcionalni status, dob iznad 60 godina, vrijeme anestezije dulje od 2 sata, korištenje
steroida, metastatske bolesti i kongestivno zatajenje srca.
u obzir u slučaju neobjašnjive hipotenzije ili postnefrektomije hematokritnog pada. Uz krevet, ultrasonografija se može koristiti za brzo
Access Provided by:
dijagnosticiranje ozljede slezene u hemodinamski nestabilnih bolesnika (perisplenska tekućina ili intraperitonealna tekućina koja se vidi u
Morrisonovoj torbici). Ozljeda slezene može se dijagnosticirati i računalnom tomografijom. Nonoperativno upravljanje ozljedom slezene uključuje
agresivni volumen i reanimaciju krvnih proizvoda i potpornu skrb kako bi hemoglobin bio veći od 7,0 g/dL. Kirurško liječenje uključuje angiografiju i
embolizaciju ili hitnu splenektomiju. Ostale važne diferencijale za postoperativnu hemodinamičku nestabilnost uključuju hipovolemiju, akutni gubitak
krvi, sepsu, akutni koronarni sindrom i plućnu emboliju.

Lijeva radikalna nefrektomija može rezultirati ozljedom gušterače i krvarenjem, stoga slijedi lipaza; amilazu i trbušnu sliku treba uzeti u obzir kod
sumnjivih pacijenata. Čimbenici rizika za VTE uključuju loš funkcionalni status, dob iznad 60 godina, vrijeme anestezije dulje od 2 sata, korištenje
steroida, metastatske bolesti i kongestivno zatajenje srca.

Pacijenti s temeljnom kroničnom bubrežnom bolešću (CKD) imaju povećan rizik od razvoja AKI­ja. Ukupna učestalost AKI u bolesnika koji su
podvrgnuti radikalnoj ili djelomičnoj nefrektomiji je oko 7%. Sepsa, opstrukcija mokraćnog sustava i krvarenje vodeći su uzroci AKI­ja u ovih
pacijenata. Ukupna smrtnost povećava se s težinom AKI ­a (4.8% u fazi 1, 9.1% u fazi 2, 14.9% u fazi 3).

Radikalna cistektomija i urinarna diverzija

Otvorena radikalna cistektomija (ORC) ostaje standardno liječenje visokokvalitetnog nemetastatskog invazivnog raka mokraćnog mjehura. Više
centara usvojilo je nove operativne tehnike poput robotske potpomognute radikalne cisticomije (RARC) koja se povećala s 0,6% svih cistektomija u
2004. na 12,8% u 2010. godini.25

Kirurški čimbenici

Radikalna cistektomija uključuje uklanjanje mjehura, susjednih organa i regionalnih limfnih čvorova. Kod muškaraca radikalna cistektomija uključuje
uklanjanje prostate, sjemenih vezikula, zajedno s mokraćnim mjehurom. Napredak kao što su laparoskopska cistektomija i RARC rezultirali su
tehničkim poboljšanjima što je rezultiralo manjim gubitkom krvi, manjim brojem transfuzija krvi, smanjenim rizikom od komplikacija i kraćim
boravkom u bolnici, u usporedbi s otvorenom operacijom.

Koristeći bazu podataka NSQIP, utvrđeno je da su stope DVT­a i PE­a (4,0% i 2,9%) najviše nakon cistektomije i preusmjeravanja mokraće26,27 nakon
čega slijedi nefrektomija i prostatektomija. Cistektomija je neovisan faktor rizika za VTE; ostali čimbenici rizika uključuju povećani indeks tjelesne mase
(BMI), pozitivne kirurške margine, stariju dob i povećanu duljinu boravka. ACCP smjernice, sugeriraju 4 tjedna heparina niske molekularne težine za
VTE profilaksu u bolesnika s visokim rizikom koji se podvrgavaju operacijama trbuha i zdjelice.

Gastrointestinalni događaji predstavljaju većinu komplikacija nakon radikalne cistektomije s ilealnim vodom. Crijevna opstrukcija je najčešća (23%), a
slijede ileus (18%) i curenje crijevnog anastomotika (3%) u nedavnoj seriji.28 Posebno praćenje potrebno je za otkrivanje znakova i simptoma
urozepse, curenja mokraće i pijelonefritisa nakon operacije preusmjeravanja mokraće.

Upotreba uravnoteženih otopina kristaloida (plazmalit, laktirani zvonar) u bolesnika koji se podvrgavaju radikalnoj cistektomiji s ilealnim vodom
preferira se u odnosu na normalnu fiziološku otopinu jer je 0,9% otopine natrijevog klorida povezano s hiperkloremičnom metaboličkom acidozom.
Hipervolemija može rezultirati međuprostornim edemom koji uzrokuje štetne učinke na funkciju crijeva. Jedno nedavno izvješće sugerira da bi
restriktivna primjena tekućine i preventivna uporaba noradrenalina za ispravljanje hipotenzije mogli biti korisni u smanjenju postoperativnih
komplikacija.

Zarazni događaji čine oko 25% i druga su najčešća komplikacija radikalne cistektomije prema nedavnoj istrazi.28 Antibiotska profilaksa (npr. Ampicilin)
daje se za radikalnu cistektomiju. Glavne infekcije koje se susreću nakon radikalne cistektomije su infekcija mokraćnog sustava, urosepsa,
pijelonefritis i sepsa. Komplikacije povezane s ranom u ranom postoperativnom razdoblju uključuju primarnu dehiscenciju i infekciju.29

Preusmjeravanje mokraće je kirurški zahvat u kojem se mokraćni tok preusmjerava iz mjehura.30 Različite vrste diverzije uključuju ilealni vod, kožnu
diverziju kontinenta i ortotopski neobladder (urin se eliminira uretrom). Potencijalne komplikacije nakon preusmjeravanja mokraće uključuju AKI,
hidronefrozu, infekciju mokraćnog sustava, nefrolitijazu i metaboličke poremećaje. Sluz se često proizvodi urinarnim rezervoarima i nadomjescima
mjehura; stoga je potrebno često navodnjavanje sluzi kako bi se izbjeglo nakupljanje sluzi i infekcija.31 Ortotopska diverzija značajan je prediktor VTE
u usporedbi s neretotropnom diverzijom.

Radikalna cistektomija često dovodi do značajnog gubitka krvi s prosječnim gubitkom krvi od 560 do 3000 mL.

REFERENCE
Downloaded 2023­1­1 5:0 A  Your IP is 31.223.128.254
1. Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Statistika raka, 2014. CA Rak J Clin . 2014;64(1):9–29. [PubMed: 24399786] 
Chapter 55: Postoperative Management After Specialty Surgery, Nagendra Y. Madisi; Ivan M. Oropello Page 9 / 11
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
2. Ochoa JA, Marin Mdel C, Frutos­Vivar F, et al. Test curenja manžete za dijagnozu opstrukcije gornjih dišnih putova kod odraslih: sustavni pregled i
meta­analiza. Intenzivna njega Med . 2009;35(7):1171–1179. [PubMed: 19399474] 
u usporedbi s neretotropnom diverzijom.
Access Provided by:
Radikalna cistektomija često dovodi do značajnog gubitka krvi s prosječnim gubitkom krvi od 560 do 3000 mL.

REFERENCE

1. Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Statistika raka, 2014. CA Rak J Clin . 2014;64(1):9–29. [PubMed: 24399786] 

2. Ochoa JA, Marin Mdel C, Frutos­Vivar F, et al. Test curenja manžete za dijagnozu opstrukcije gornjih dišnih putova kod odraslih: sustavni pregled i
meta­analiza. Intenzivna njega Med . 2009;35(7):1171–1179. [PubMed: 19399474] 

3. Cameron M, Kutak A, Diba A, Hankins M. Razvoj sustava bodovanja traheostomije za vođenje upravljanja dišnim putevima nakon velike operacije
glave i vrata. Int J Oral Maxillofac Surg . 2009;38(8):846–849. [PubMed: 19423295] 

4. Kruse­Losler B, Langer E, Reich A, Joos U, Kleinheinz J. Sustav rezultata za izbornu traheotomiju u velikoj operaciji tumora glave i vrata. Acta
Anaesthesiol Scand . 2005;49(5):654–659. [PubMed: 15836679] 

5. Chappell D, Jakov M, Hofmann­Kiefer K, Conzen P, Rehm M. Racionalan pristup perioperativnom upravljanju tekućinom. Anesteziologija .
2008;109(4):723–740. [PubMed: 18813052] 

6. Harris L, Goldstein D, Hofer S, Gilbert R. Utjecaj vazopresora na ishode u prijenosu tkiva bez glave i vrata. Mikrokirurgija . 2012;32(1):15–19. [PubMed:
22121087] 

7. Kelly Okružni tužitelj, Reynolds M, Crantford C, Pestana HAO Utjecaj intraoperativne upotrebe vazopresora u slobodnom prijenosu tkiva za
rekonstrukciju glave, vrata i ekstremiteta. Ann Plast Surg . 2014;72(6):S135–S138. [PubMed: 24691344] 

8. Monroe MM, Kanadija SB, Ganem TA, Swide CE, Vosak MK. Sigurnost uporabe vazopresora u mikrovaskularnoj rekonstrukciji glave i vrata:
prospektivna opservacijska studija. Otolaryngol head neck surg . 2011;144(6):877–882. [PubMed: 21493297] 

9. Nagele P, Rao LK, Penta M, et al. Postoperativna ozljeda miokarda nakon velike operacije raka glave i vrata. Vrat glave . 2011;33(8):1085–1091.
[PubMed: 20886662] 

10. Chen KT, Mardini S, Chuang DC et al. Vrijeme prezentacije prvih znakova vaskularnog kompromisa diktira ishod spašavanja besplatnih prijenosa
preklopa. Plast Reconstr Surg . 2007;120(1):187–195. [PubMed: 17572562] 

11. Krol SS, Schusterman MA, Reece GP et al. Vrijeme tromboze pedikule i gubitka preklopa nakon prijenosa slobodnog tkiva. Plast Reconstr Surg .
1996;98(7):1230–1233. [PubMed: 8942909] 

12. Svibanj JW, Jr, Chait LA, O'Brien BM, Hurley JV. Fenomen bez promjene prijeloma u eksperimentalnim slobodnim zakrilcima. Plast Reconstr Surg .
1978;61(2):256–267. [PubMed: 341188] 

13. Salgado CJ, Moran SL, Mardini S. Flap praćenje i upravljanje pacijentima. Plast Reconstr Surg . 2009;124(6 suppl):e295–e302. [PubMed: 19952698] 

14. Holzle F, Loeffelbein DJ, Nolte D, Wolff KD. Besplatno praćenje preklopa pomoću istodobne neinvazivne laserske Dopplerove protočnemetrije i
spektrofotometrije tkiva. J Craniomaxillofac Surg . 2006;34(1):25–33. [PubMed: 16343915] 

15. Disa JJ, Polvora Potpredsjednica, Pusić AL, Singh B, Cordeiro PG. Komplikacije povezane s dekstranom u mikrokirurgiji glave i vrata: nadmašuju li
koristi rizike? Potencijalna randomizirana analiza. Plast Reconstr Surg . 2003;112(6):1534–1539. [PubMed: 14578781] 

16. Zinderman CE, Landow L, mudro RP. Anafilaktoidne reakcije na Dextran 40 i 70: izvješća Američkoj upravi za hranu i lijekove, 1969. do 2004. godine.
J Vasc Surg . 2006;43(5):1004–1009. [PubMed: 16678697] 

17. Elyassi AR, Terres J, Rowshan HH. Terapija ljekovitom pijavicom na pacijentima s glavom i vratom: pregled literature i predloženi protokol. Oralni
surg oralni med oralni patol oralni radiol . 2013;116(3):e167–e172. [PubMed: 22819462] 

18. Rossmiller SR, Kanadija SB, Ganem TA, Vosak MK. Kriteriji transfuzije u besplatnoj operaciji preklopa. Otolaryngol head neck surg .
2010;142(3):359–364. [PubMed: 20172381] 
Downloaded 2023­1­1 5:0 A  Your IP is 31.223.128.254
19. Chang CC, Kao HK, Huang JJ, Tsao CK, Cheng MH, Wei FC. Postoperativni sindrom povlačenja alkohola i neuropsihološki poremećaj u bolesnika
Chapter 55: Postoperative Management After Specialty Surgery, Nagendra Y. Madisi; Ivan M. Oropello Page 10 / 11
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
nakon ablacije raka glave i vrata nakon čega slijedi prijenos mikrokirurškog slobodnog tkiva. J Reconstr Microsurg . 2013;29(2):131–136. [PubMed:
23277407] 
17. Elyassi AR, Terres J, Rowshan HH. Terapija ljekovitom pijavicom na pacijentima s glavom i vratom: pregled literature i predloženi protokol.  Oralni
Access Provided by:
surg oralni med oralni patol oralni radiol . 2013;116(3):e167–e172. [PubMed: 22819462] 

18. Rossmiller SR, Kanadija SB, Ganem TA, Vosak MK. Kriteriji transfuzije u besplatnoj operaciji preklopa. Otolaryngol head neck surg .
2010;142(3):359–364. [PubMed: 20172381] 

19. Chang CC, Kao HK, Huang JJ, Tsao CK, Cheng MH, Wei FC. Postoperativni sindrom povlačenja alkohola i neuropsihološki poremećaj u bolesnika
nakon ablacije raka glave i vrata nakon čega slijedi prijenos mikrokirurškog slobodnog tkiva. J Reconstr Microsurg . 2013;29(2):131–136. [PubMed:
23277407] 

20. Brunskill SJ, Millette SL, Shokoohi A et al. Transfuzija crvenih krvnih stanica za osobe podvrgnute operaciji prijeloma kuka. Cochrane baza
podataka Syst Rev . 2015;4:CD009699.

21. Memtsoudis SG, Rosenberger P, Walz JM. Kritični problemi s njegom kod pacijenta nakon velike zamjene zglobova. J intenzivna njega Med .
2007;22(2):92–104. [PubMed: 17456729] 

22. Kosova  E, Bergmark  B, Piazza  G. Fat embolism syndrome. Circulation . 2015;131(3):317–320.  [PubMed: 25601951] 

23. Griffiths  R, Parker  M. Bone cement implantation syndrome and proximal femoral fracture. Br J Anaesth . 2015;114(1):6–7.  [PubMed: 25145354] 

24. Donaldson  AJ, Thomson  HE, Harper  NJ, Kenny  NW. Bone cement implantation syndrome. Br J Anaesth . 2009;102(1):12–22.  [PubMed: 19059919] 

25. Konety  BR, Allareddy  V, Herr  H. Complications after radical cystectomy: analysis of population­based data. Urology . 2006;68(1):58–64.  [PubMed:

16806414] 

26. De Martino  RR, Goodney  PP, Spangler  EL,  et al. Variation in thromboembolic complications among patients undergoing commonly performed
cancer operations. J Vasc Surg . 2012;55(4):1035–1040.e4.  [PubMed: 22409858] 

27. Tyson  MD, Castle  EP, Humphreys  MR, Andrews  PE. Venous thromboembolism after urological surgery. J Urol . 2014;192(3):793–797.  [PubMed:

24594402] 

28. Shabsigh  A, Korets  R, Vora  KC,  et al. Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting
methodology. Eur Urol . 2009;55(1):164–174.  [PubMed: 18675501] 

29. Wuethrich  PY, Burkhard  FC. Improved perioperative outcome with norepinephrine and a restrictive fluid administration during open radical
cystectomy and urinary diversion. Urol Oncol . 2015;33(2):66.e21–4.

30. Roghmann  F, Gockel  M, Schmidt  J,  et al. Complications after ileal conduit: urinary diversion­associated complications after radical cystectomy.
Urologe A . 2015;54(4):533–541.  [PubMed: 25895565] 

31. Madersbacher  S, Schmidt  J, Eberle  JM,  et al. Long­term outcome of ileal conduit diversion. J Urol . 2003;169(3):985–990.  [PubMed: 12576827] 

32. Falck­Ytter  Y, Francis  CW, Johanson  NA,  et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: antithrombotic therapy and prevention of
thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence­Based Clinical Practice Guidelines. Chest . 2012;141(2 suppl):e278S–e325S. 
[PubMed: 22315265] 

Downloaded 2023­1­1 5:0 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 55: Postoperative Management After Specialty Surgery, Nagendra Y. Madisi; Ivan M. Oropello Page 11 / 11
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility