Decubitus

A BŐR FELÉPÍTÉSE
A szervezet különböző sejtjeiben, szöveteiben meghatározott kórfolyamatok hatására
mennyiségi és minőségi változások történhetnek. Ezek lehetnek progresszív és
regresszív jellegűek, továbbá reverzibilis és irreverzibilisek. Regresszív szöveti
elváltozások

A szövetek kóros, inkább mennyiségi jellegű regresszív elváltozásai:

Regresszív szöveti elváltozások: elhalás elfajulás= degeneratio A sejtek
anyagcseréjének megváltozása összetételük, szerkezetük és funkciójuk
megváltozását eredményezheti sorvadás =atrophia a már kifejlett szövetek, szervek
sorvadása
Progresszív szöveti elváltozások:
l . hipertrophia= túltengés: szövetek tömegének növekedése, túltengése esetén egy
szerv vagy szövet sejtjei megnagyobbodnak. Adott szerv működése fokozódik. Az
endokrin hormonális tényezőinek van fontos szerepe.(pl. vázizomzatban, hipertenzió,
aortastenosis, idegrendszer postnatális fejlődése) túlburjánzás regeneráció= a
károsodott szervrész eredeti sejtállománya áll helyre Reparáció: kötőszövet pótolja a
szövethiányt daganatképződés

Decubitus = nyomási fekély: a bőr és a bőr alatti szövet lokális sérülése, amelyet
nyomás, nyíróerő, súrlódás, vagy ezek kombinációja okozott.
- A nyomási fekély a bőr és az alatta lévő szövetek bizonyos sérülése egy adott
testterületen, amelyet közvetlen nyomó-, nyíró- vagy súrlódó erők és/vagy ezek
kombinációja révén kialakuló szövetkárosodás, illetve bőrfolytonosság
megszakadása, torzulása jellemez.
- Olyan helyi szövetelhalás, mely ott fejlődik ki, ahol kiálló csont és a külső felszín
között hosszabb ideig tartó nyomás jön létre.

EGÉSZSÉGES, FIATAL EMBEREK TOMPORÁN MÉRT NYOMÁS

Bőrfelszín: nyomás 50 Hgmm

A DECUBITUS KIALAKULÁSA
- Tartós nyomásnak kitett testrész
- Rossz keringés
- Mikrotrombusok keletkezése
- A szöveti oxigénellátás romlása
- Zavar az anyagcseretermékek elszállításában
- Nekrózis
 Elfehéredés-szöveti ischemia
 Vérbőség
- Normális reaktív vérbőség (bőrpír):
 ujj nyomására kifehéredik
 1 óránál rövidebb ideig áll fenn
 kompennciós válasz
- Kóros reaktiv vérbőség:
 túlzott mértékű értágulat és beszűrődés (bór alatti vizenyő)
 ujj nyomására nem fehéredik ki
 a bőr élénk rózsaszínű, vagy piros
 a nyomás megszűnte után egy órával is fennáll.

A nyomási fekély három meghatározó pontja:

- a nyomás erőssége
- a nyomás időtartama
- a szövetek túróképessége

A nyomási fekély kockázati tényezői:

- Nyíróerő: a bőrre nehezedő olyan nyomás, amely akkor jön létre, amikor a beteg
mozgatását, helyzetváltoztatását húzóssal végzik. A bőr és a bőr alatti réteg odatapad
az ágy felületéhez, és az izomzat, a csontok is a test mozgásának irányába mozdulnak
el.
- Feldörzsölés: olyan sérülés, amely akkor keletkezik, ha a két felszín egymáshoz
súrlódik.
- Nedvesség: csökken a bőr ellenállása a nyomással szemben.
- Rossz tápláltság: izomsorvadás, a bór alatti szövetek elvékonyodnak.
- Megromlott perifériás keringés: a csökkent keringésű szövet hypoxiássá válik, és
érzékenyebb az ischaemiás károsodással szemben.

A decubitus kockázati tényezői

 Primer kockázati tényezők= a mobilitást csökkentő tényezők
- Neurológiai betegségek, bénulással, stroke, és mindenfajta kómás állapot
- Sebészeti beavatkozások: anesztézia, hosszú ideig tartó műtétek
- Pszichiátriai betegségek és gyógyszereik: akut pszichosis, katatónia, akut
depressziók, nyugtatószerek, (benzodiazepine)
 Secunder kockázati tényezók = az intravaszkuláris nyomást csökkentik
- Arteriás hypotensio ( pl. sokk)
- Kiszáradás (diuretikum, hasmenés)

A decubitus kockázati tényezői

 Tényezők, melyek a sejtek tápanyagellátási hiányához vezetnek
- Malnutricio
- Izomgyengeség és katabolizmus miatti immobilitás
- Immungyengeség
 Tényezők, melyek a bőr ellenálló képességét gyengítik
- Vékony, atrófiás bőr
- Bőrbetegségek: ekcéma
- Száraz, szakadékony bőr
- Gyulladások
- Rizikófaktorok
A DECUBITUS STÁDIUMAI-
 1. fokozat: nem kifehéredő erythema érintetlen bőrfelületen. A bőr elszíneződése,
melegedése, ödémája, megkeményedése is különösen sötétebb bőrű egyedek
esetén.
 3. fokozat: teljes hámhiány a subcutan szövetek sérülésével vagy elhalásával,
amely tarthat a fasciáig, de nem terjed rá.
 Klinikailag mély kráter a környező szövetek aláárkolódásával, vagy anélkül.

A DECUBITUS STÁDIUMAI
Decubitus kockázat felmérő skálák
 Skannon (1982-84)
 Waterlow (1985)
 Braden (1989)
 Norton (1989)
- Bővített Norton Skála (BNS)
 Gosnell (1993)

RIZIKÓFELMÉRÉS És TEVÉKENYSÉG RIZIKÓKATEGÓRIA ALAPJÁN

 Nem veszélyeztetett kategória (BNS: 25 pont felett) - a beteg prevenciót nem
igényel
 Közepes rizikókategória (BNS: 21-25 pont) kockázati újra felmérés 4 naponta +
prevenció!
 Magas rizikókategória (BNS: 20 pont alatt) kockázati újra felmérés naponta +
prevenció!
 Meglévő decubitus esetén a beteg pontszámtól függetlenül a magas
rizikókategóriába sorolandó, újra felmérés 3 naponta + prevenció
 Állapotváltozás esetén az észlelést követő 2 órán belül a kockázati újra
felmérésnek meg kell történnie + ha szükséges prevenciós tervmódosítást kell
végezni!

Anamnézis
Ápolási anamnézis
- Átfogó ápolási anamnézis
- Kockázatfelmérés.
 Csontos alapú testtájak (keresztcsont, csípő, sarok, boka, könyök, váll)
megtekintése.
 A nyomásnak kitett testfelszíneken a bőr állapotának ellenőrzése (vérbőség,
elszíneződés, kifehéredés, márványozottság, oedema, bórkárosodás, szövethiány,
nyomó-, nyíróeszközök felmérése)
 A beteg testhelyzetének, mozgékonyságának, hely és helyzetváltoztatásának
megfigyelése
 Kontinencia- inkontinencia megfigyelése
 A beteg és a hozzátartozó decubitussal kapcsolatos ismereteinek felmérése
- Meglévő nyomási fekély felmérése
 Elsődlegesen az elhelyezkedés, a fokozat, a méret, a sebágy, a váladék, a
fájdalom és a környéki bőr állapota szempontjából.
- A komplikációk felmérése. Tápláltsági állapot és folyadékigény felmérése
- Valamennyi felmért adat dokumentálása.

Fizikális vizsgálat
 Fizikális állapotfelmérése
- Megtekintés
- Tapintás
Cél: a veszélyeztetett egyének/kliensek beazonosítása, a szükséges prevenció
meghatározása, valamint a specifikus rizikófaktorok megállapítása miatt.
Rizikófelmérés (rizikóskálák + klinikai ítéletalkotás alapján) végzése és
dokumentálása önálló ápolói kompetencia.
 Mozgásállapotfelmérése (gyógytornászi kompetencia)
- Megtekintés: bőr gyakori és rendszeres megtekintése veszélyeztetett helyeken.
- Ágyban való mobilitás vizsgálata, képes-e a beteg önállóan oldalra, hasra
fordulni, ágy szélére kiülni
- Mi a korlátozottság oka:
 lzületi mozgásterjedelem vizsgálat
 lzomerő vizsgálat
 Motoros és szenzoros idegi funkciók vizsgálata
 Motiváció
 Segédeszközök használata befolyásolja-e a funkciót

Ápolási diagnózisok
Mindazon ápolási problémák feltárása, melyek a decubitus kialakulásának
kockázatát növelik, pl.:
 szöveti épség károsodásának veszélye a páciens mozgásképtelensége miatt
 felfekvés veszélye az ágyhoz-kötöttség következtében
 hámhiány kialakulásának veszélye az inkontinencia következtében

A decubitus kialakulásához hozzájárultak, pl.:

 a bőr folytonosságának megszakadása a kóros soványság és a tartós ágyban
fekvés miatt
 a felfekvés kialakulása a magatehetetlen beteg rendszeres forgatásának
elmaradása miatt

A decubitus következményei, vagy azt súlyosbít(hat)ják, pl.:

 a felfekvés súlyosbodásának veszélye a testhelyzet változtatásának hiányában
 a felfekvés súlyosbodásának kockázata a felülfertőződés miatt
 fájdalom a felfekvés miatt

Ápolási terv – célok

 A célok megfogalmazásakor törekedjünk a mérhetőségre. (Pontos méretek,
időpont-idöhatárok)
 Pl. A beteg bőre a kórházi tartózkodás ideje alatt ép marad.
 A decubitus mérete 1 héten belül minden irányban 50 mm-t csökken / x*y*z mm-
re csökken.
Az ápolási terv vonatkozik:
 decubitus prevencióra,
 kialakult decubitus kezelésére.
 Egyénre szóló prevenciós terv
- a nyomás elosztásra használt készülék/eszközök alkalmazását is tartalmazza
 A bőr állapotát naponta meg kell vizsgálni, és dokumentálni kell.
3. Az ápolási tervének tartalmaznia kell azt az időtartamot, ami helyzetváltoztatás
nélkül maximálisan megengedett, de ez általában nem lehet több mint 2 óra.
 Forgatási idő meghatározása
 bőrpír időtartamának mérése (15 perc kb. 30 perces hypoxiára utal!)
 forgatási időköz - hypoxiás időtartam=javasolt időköz
4 A mozgatásra/forgatásra vonatkozó dokumentációt-forgatási lap-folyamatosan
vezetni kell

Decubitus prevenció : önálló ápolói kompetencia

Alapelvek:
- Kerüljük el, hogy a beteg közvetlenül a kicsontosodó testrészein (térd, sarok, boka
stb.) feküdjön, hacsak ezt az általános ápolási terv nem kontraindikálja, de ekkor
megfelelő nyomáscsökkentő készüléket (pl. váltakozó nyomású matrac) kell
használni.
- Mindent meg kell azért tenni, hogy a páciens bőrének állapotát optimalizáljuk.
- Találjuk meg a váladék forrását, inkontinencia, izzadás, vagy sebváladékozás, és
ahol lehet, küszöböljük ki.
- Legyen a beteg lepedője, párnája sima, ráncmentes
- Szakmailag megfelelő emelési, forgatási és szállítási technikákat alkalmazzunk,
használjunk betegemelő eszközt (ne aktiváljuk a nyíróerőket, csökkentsük a sérülés
kockázatát!)
- Minden olyan egyént, akiknél a nyomásfekély kialakulásának a veszélye fennáll,
mozgatni kell, ha ez orvosilag nem kontraindikált.
- 30-90 percenként változtassuk a beteg testhelyzetét, de max. 2 óra
- Az ágy fejrészét 30 fokos szögnél magasabbra ne emeljük meg!
- Az oldalsó pozíció szöge se legyen 30 foknál nagyobb!
- Tilos a beteg 90 fokos pozícionálása!
- Azon egyéneket, akiket lehet, tanítsunk meg a nyomás elosztásának önálló
változtatására 15 percenként.
- Alkalmazzunk nyomási fekélyt megelőző eszközöket, melyek a súlyelosztás, a
tehermentesítés, a stabilitás, a nyomáselosztás változtatásával és a beteg megfelelő
testhelyzetének biztosításával járulnak hozzá a decubitus prevencióhoz.

Antidecubitus eszközök
Speciális ágyak
- Légágy: csökkentik a nyíróerőt, dörzsölést, nyomást, nedvességet
- Légbefúvásos ágy: a levegő gyöngyöket keringet a matracon belül. Előnyei az
előzőek

Gyógyászati matracok
- Habszivacs matrac
- Habszivacs rátét
- Légbetétes matrac
- Légbetétes rátét

o Antidecubitor matrac
o Gyopárpárna
o Ülőgyűrű
o Sarokgyűrű
o Könyökgyűrú
o Habszivacs matrac
o Braun-szánkó (jól kipárnázva)

Egyencellás matrac
 A kényelmi eszközök, nem specifikus decubitus prevenciós eszközök.(Pámák,
pl.)
 Kontinencia segítése, inkontinencia ellátása
 A beteg ruházata legyen mindig tiszta, száraz
 Az inkontinens betegek gyakori pelenkacseréje, testi higiénéje legyen
biztosított
 Biztosítsunk a beteg számára magas fehérjetartalmú, vitamin- (C-vit.) és
ásványi anyag dús táplálékot (dietetikus bevonása, napi ötszöri étkezés
biztosítása, tápszerek)
 A folyadékbevitel legyen gyakori (30-60 percenkénti)
 A beteg és hozzátartozó oktatása

Ápolási tevékenységek beavatkozások műveletek a decubitus kezelésével

kapcsolatban Általános alapelvek a decubitus kezelése során:
- A nyomási fekély ellátása az orvosi rendelés vagy az orvos által jóváhagyott
kezelési terv szerint történhet.
- Kialakult decubitus esetén az előírt, elvégzett kezelés mellett a prevenciós
technikákat is alkalmazni kell.
- Amennyiben kialakult a fekély, a krónikus sebkezelés irányelveinek megfelelően
kell eljárnunk.
- A felfekvést a szövetkárosodás súlyossági fokának (1-IV. stádium) megfelelóen
kell kezelni. A decubitus fokozatának megállapítása, a seb állapotának felmérése
orvosi feladat!
- A kezelések során az asepsis, antisepsis szabályait szigorú be kell tartani.

A decubitus kezelés lépései

 Permanens nyomásmentesítés
 - speciális nyomáscsökkentő vagy enyhítő eszközök
- forgatási terv
 Sebtisztítás, az elhalt szövetek eltávolítása
- a tiszta sebalap biztosítása elengedhetetlen
- mechanikus vagy sebészi módszerekkel kombinált enzimatikus feltisztítás
- A sebtisztítást, sebátöblítést steril 0,9%-os NaCl oldattal végezzük.
 Optimális sebellátás
- Nedves mikrokörnyezetet biztosító kötszerek (intelligens kötszerek)
- Steril sebfedésre, a seb állapotának és a váladékozás mértékének megfelelő
sebpárnákat alkalmazzunk.
- Az izmokat és a csontot elérő fekély esetén aktív sebészi kezelés szükséges.
 Sebkötözés: önálló ápolói kompetencia vagy orvos által átadott kompetencia a
dokumentációs kötelezettséggel együtt.
- A kötszer feleljen meg a seb és a környező bőr állapotának, a fekély
fokozatának, váladék mennyiségének, a fertőzésveszély kizárásának.
- A kötszereket a gyártó előírásai szerint kell használni és cserélni.
 A környező ép szövetek védelme:
- a nyomási fekély körüli bőr védelme
- a kötszerek megfelelő rögzítése
 Az infekció leküzdése
- Steril sebkezelés
 A hajlamosító kockázati tényezők kiiktatása, kezelése
- Pl. malnutríció, inkontinencia menedzselése

Egyéb ápolási tevékenységek

 Az orvos által előírt gyógyszerelés (helyi, általános) és diagnosztikus
vizsgálatok szakszerű alkalmazása, lokális kezelésekhez előkészítés,
kivitelezés, szakmai kompetenciák szerint
 Beteg pszichés vezetése
 Előkészítés, közreműködés diagnosztikus vizsgálatokban
- mikrobiológiai mintavételezés
- klinikai laboratóriumi vizsgálatok
 Fájdalommenedzselés: kötözéskor, mozgatáskor, nyomási fekélyt megelőző
eszközök használatakor
- a nyomási fekélyhez kapcsolódó fájdalom felmérése és dokumentálása.
- a fájdalom forrásának kiiktatása, vagy ellenőrzése (pl. sebkötözés, felületek
változtatása, mozgatás).
- szükség esetén megfelelő, gyógyszeres fájdalomcsillapítás

Betegoktatás
A betegek és a hozzátartozók/gondozók oktatásának az alábbi területekre kell
kiterjedniük
 A nyomás okozta károsodás patofiziológiájára és kockázati tényezőire.
 A bőr felmérésére (csontos alapú testtájak, bőr állapota)
 Az érintett terület védelme érdekében megtehető tevékenységekre (szárazon
tartás, szöveti terhelés csökkentése, aktivitás, ráncmentes tiszta fekhely,
kényelmi és terápiás eszközök alkalmazása)
  A testhelyzete gyakori változtatására, az ágyból való gyakori felkelésekre,
kiülésekre, melyekkel megelőzhető a decubitus kialakulása.
 Fokozatosan vonjuk be a beteget a mozgás folyamatos elvégzésébe,
forszírozzuk az önállóságra.
 Sebellátásra, kötözésre,javasolt kötszerekre, azok alkalmazási módjára.
 A gyógyszer(ek) alkalmazásának oktatására (betegtájékoztató szerint).
 Diétára, annak elkészítési módjára
 Fertőzés megelőzésére

AZ „IDEÁLIS” KÖTSZER TULAJDONSÁGAI

Seb védelmének biztosítása
 mechanikai hatásoktól
 szennyeződésektől
 kémiai hatásoktól
 kiszáradástól
 külső hőhatásoktól
 hóveszteségtól
 mikroorganizmusoktól

Modern kötszerek I.
 Polymerek
- Sebbe nem tapad, szabad átjárást biztosít a váladéknak. Nedvesíteni kell a
sebet kötéscsere előtt.
- Kevés, közepes, vagy sok váladék esetén, necrotikus sebre folyékony
hydrogéllel alkalmazható
- Vékony, vastag, üreges, háló, szegélyezett, sacralis, könyök-sarok
- Cutinova hydro, Mepilex, Mepitel
 Filmkötszerek
- Félig áteresztő lap, nedvességet és oxigént átengedik, de távol tartják a
mikroorganizmusokat.
- fokú decubitusra, nyíróerók okozta sérülésekhez —Nem alkalmas mély,
fertőzött, váladékozó sebekre
- Lap és spray
- Cutifilm, Hydrofilm, Mefilm, Opsite spray

Modern kötszerek II.

 Hydrocolloidok
- Nagy mennyiségű sebváladék megkötésére képesek, biztosítják a nedves
sebkörnyezetet, felszívják a váladékot, segítik az autolysist
- Anaerob kórokozó esetén nem alkalmazható, időnként előfordul allergiás
reakció —Akár 7 napig is fenntarthatók
- Hydrocoll, Granuflex, Tegasorb, Granuflex paszta
 Hydrogélek
- Segíti a fiziológiás sebgyógyulást, hűsít, géllé alakul
- Tisztítják a necrotikus sebeket, segítik az autolysist
- Akár 7 napig is fenntarthatók
- Lap és folyékony forma: Hydrosorb, Granugel hydrogél
Modern kötszerek III.
 Hydrofiberek
- Magas abszorbens képesség* elgélesedik. Endogen és exogen baktériumkötő
képesség.
Normál és antiszeptikus forma (Ag+)
- Közepes és erősen váladékozó sebre
- Száraz seb esetén nedvesíteni kell!
- Másodlagos kötszer alkalmazása szükséges (hydrokolloid, polymer)
- Váladékozástól függően, akár 7 napig!
- Lap és szalag: Aquacel, Aquacel Ag

Modern kötszerek IV.

 Kalcium-natrium alginatok
- Nedvszívó, rostos kötszer  elgélesedik
- Közepes és erős váladékozás, vérzéscsillapító (Ca+)
- A kötszert a sebbe bele kell szabni!
- Eltávolításuk a sebből (kavitális formák) NaCl 0,9% segítségével
- Másodlagos kötszer alkalmazása szükséges (hydrokolloid, polymer)
- Váladékozástól függően, akár 7 napig!
- Lap és szalag: Kaltostat, Melgisorb (cavity)
 Habok
- Hydrofil, nedvszívó hab. Van baktériumtaszító típusú is.
- Közepesen, vagy erősen váladékozó sebre
- Fertőzés jeleit figyelni! Száraz sebre nem helyezhető

Modern kötszerek V.
 Szagmegkötő — aktív szenes kötszerek
- Aktív szenet tartalmaznak, van köztük speciális nedvszívó képességű, de
antiszeptikus hatású is.
- Bűzös, esetleg gombás sebekre, tumorokra, némely típusa váladékozó sebekre
is Másodlagos kötszer, vagy kötésrögzítő szükséges.
- Medisorb C, Actisorb Plus 25, Carboflex
 Impregnált tüll, egyéb lapok
- Polimer, antiszeptikus, vagy hámosító anyaggal átitatottak, vagy nedvszívó
réteget tartalmaznak.
- Hámosításra, égésre
- Allergia, mellékhatások
- Jelonet, Lomatuell, Cuticerin, Bactigras, Comprigel, Metalline

Modern kötszerek VI.

 Aktív kötözőszerek
- A seb enzimatikus vagy mikrobialis környezetét befolyásolják
- Váladékozó sebekre
- Allergia lehetősége az ezüsttartalom miatt
- Suprasorb C (proteázszint szabályozó összetétel), Acticoat (ezüst bevonatú
antimikrobás kötszer)
 Szigetkötszerek
- Nedvszívó sebpárna különböző alapanyagú hordozón (vászon, film)
- Csak a filmhátlapú nedves sebkezelő kötszer!
- Kevés exsudatumot tartalmazó, kis kiterjedésű, epithelizációs szakaszban lévő
sebekre.
- Tegadenn Plus, Mepore pro Hydrofilm plus, Medipore plus pad, Mepore,
Cutiplast