‫‪.....................................................

‬‬ ‫شرکت ‪:‬‬ ‫شرکت توسعه معدنی و صنعتی صبانور‬

‫عنوان مدرک‬ ‫شماره مدرک‪:‬‬ ‫بازبینی‪:‬‬ ‫تاریخ‪............... /....... /....... :‬‬

‫فرم اطالعات و مشخصات تأمین کنندگان‬ ‫‪GENER-GE-LST-017‬‬ ‫‪01‬‬ ‫صفحه‪ 1 :‬از ‪17‬‬

‫‪Web Site : www.‬‬

‫نام شرکت ‪:‬‬
‫… ‪E-mail :‬‬
‫کدپستی ‪:‬‬ ‫نمابر ‪:‬‬ ‫تلفن ‪:‬‬

‫نشانی ‪:‬‬

‫سرمایه ثبت شده ‪:‬‬ ‫تاریخ ثبت ‪:‬‬ ‫شماره ثبت‪:‬‬

‫پایه تحصیالت ‪:‬‬ ‫نام‪:‬‬ ‫رئیس هیئت مدیره‪:‬‬

‫در رشته هاي ‪:‬‬ ‫تجربه و سابقه پیمانكاري‪:‬‬

‫سال‬

‫پایه تحصیالت‪:‬‬ ‫نام‪:‬‬ ‫مدیرعامل‪:‬‬

‫در رشته هاي ‪:‬‬ ‫تجربه وسابقه پیمانكاري‪:‬‬

‫سال‬

‫اعضاء هیئت مدیره ‪:‬‬

‫نام ‪:‬‬ ‫نام ‪:‬‬ ‫نام‪:‬‬ ‫امضاء مجاز شرکت ‪:‬‬

‫سمت ‪:‬‬ ‫سمت ‪:‬‬ ‫سمت ‪:‬‬

‫نوع شرکت ‪:‬‬ ‫رشته و گروههاي رتبه بندي شده در سازمان مدیریت و برنامه ریزي کشور*‪:‬‬
‫سهامی خاص‬ ‫سهامی عام‬ ‫رتبه ‪:‬‬ ‫رشته ‪:‬‬
‫نوع مالكیت ‪:‬‬
‫رتبه ‪:‬‬ ‫رشته ‪:‬‬
‫دولتی‬ ‫خصوصی‬

‫سهامداران و درصد سهم آنها ‪:‬‬ ‫همكاري با شرکت یا شرکت هاي دیگر‪:‬‬
‫درصد سهام‬ ‫نام و نام خانوادگی‪:‬‬

‫*کپی مستندات مربوط به سازمان مدریت و برنامه ریزي کشور ضمیمه گردد‬
‫‪.....................................................‬‬ ‫شرکت ‪:‬‬ ‫شرکت توسعه معدنی و صنعتی صبانور‬

‫عنوان مدرک‬ ‫شماره مدرک‪:‬‬ ‫بازبینی‪:‬‬ ‫تاریخ‪............... /....... /....... :‬‬

‫فرم اطالعات و مشخصات تأمین کنندگان‬ ‫‪GENER-GE-LST-017‬‬ ‫‪01‬‬ ‫صفحه‪ 2 :‬از ‪17‬‬

‫سوابق مدیر عامل‪:‬‬

‫سابقه کار‪:‬‬ ‫سال اخذ مدرك‪:‬‬ ‫پایه و رشته تحصیالت‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬

‫تاریخ شروع و خاتمه‬ ‫سمت‬ ‫محل خدمت‬ ‫نام موسسه‬ ‫ردیف‬

‫سوابق رئیس هیئت مدیره ‪:‬‬

‫سابقه کار‪:‬‬ ‫سال اخذ مدرك‪:‬‬ ‫پایه و رشته تحصیالت‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬

‫تاریخ شروع و خاتمه‬ ‫سمت‬ ‫محل خدمت‬ ‫نام موسسه‬ ‫ردیف‬

‫سوابق یكی از اعضاي هیئت مدیره ‪:‬‬

‫سابقه کار‪:‬‬ ‫سال اخذ مدرك‪:‬‬ ‫پایه و رشته تحصیالت‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬

‫تاریخ شروع و خاتمه‬ ‫سمت‬ ‫محل خدمت‬ ‫نام موسسه‬ ‫ردیف‬

‫‪.....................................................‬‬ ‫شرکت ‪:‬‬ ‫شرکت توسعه معدنی و صنعتی صبانور‬

‫عنوان مدرک‬ ‫شماره مدرک‪:‬‬ ‫بازبینی‪:‬‬ ‫تاریخ‪............... /....... /....... :‬‬

‫فرم اطالعات و مشخصات تأمین کنندگان‬ ‫‪GENER-GE-LST-017‬‬ ‫‪01‬‬ ‫صفحه‪ 3 :‬از ‪17‬‬

‫کادر فنی و مهندسی و کنترل کیفیت ‪:‬‬

‫سابقه کار‬ ‫پایه معلومات‬

‫* نام بخش‬ ‫نام‬ ‫ردیف‬
‫سال‬ ‫نوع کار‬ ‫سال‬ ‫رشته‬ ‫فارغ التحصیل‬

‫* مشخص شود که هر یك از پرسنل درکدام واحد سازماني از قبیل مهندسي ‪ ،‬ساخت و کنترل کیفیت مشغول فعالیت مي باشند‪.‬‬

‫جدول توزیع نیروي انسانی به تفكیك تحصیالت ‪:‬‬

‫جمع کل نفرات‬ ‫زیر دیپلم‬ ‫دیپلم‬ ‫فوق دیپلم‬ ‫لیسانس به باال‬ ‫تحصیالت‬

‫تعداد‬
 ‫‪.....................................................‬‬ ‫شرکت ‪:‬‬ ‫شرکت توسعه معدنی و صنعتی صبانور‬

‫عنوان مدرک‬ ‫شماره مدرک‪:‬‬ ‫بازبینی‪:‬‬ ‫تاریخ‪............... /....... /....... :‬‬

‫فرم اطالعات و مشخصات تأمین کنندگان‬ ‫‪GENER-GE-LST-017‬‬ ‫‪01‬‬ ‫صفحه‪ 4 :‬از ‪17‬‬

‫تجهیزات و ماشین آالت (تولید و آزمایشگاهی)‬

‫محل استفاده‬ ‫ظرفیت و مشخصات‬ ‫مدل و سازنده ماشین‬ ‫تعداد‬ ‫شــرح‬ ‫ردیف‬

‫ماشین آالت و تجهیزات فوق در محوطه انبار این شرکت و یا درکارگاههایي که این شرکت در آن مشغول کار است بـراي بازدیـد آمـاده میباشـد‪.‬‬
‫اسناد مالكیت ماشین آالت و تجهیزات در دفتر مرکزي شرکت محفوظ است‪.‬‬
‫چنانچه این صفحه گنجایش کافي نداشته باشد لطفاﹰ اطالعات مربوطه را در صفحه دیگري ضمیمه نمایید‪.‬‬
 ‫کارخانه کنسانتره سنگ آهن با ظرفیت‬
‫شرکت توسعه معدنی و صنعتی صبانور‬
‫‪ 600000‬تن درسال همدان‬

‫عنوان مدرک‬ ‫شماره مدرک‪:‬‬ ‫بازبینی‪:‬‬ ‫‪............... /....... /.......‬‬ ‫تاریخ ‪:‬‬
‫درخواست خرید الینر (الستیكي) آسیاب گلوله اي‬ ‫‪HC600-ME-MRQ-121‬‬ ‫‪01‬‬ ‫صفحه‪ 5 :‬از ‪9‬‬

‫اطالعات مربوط به وضعیت تولید ‪:‬‬

‫مشخصات تولیدات‬ ‫تولید در سال گذشته‬ ‫ظرفیت اسمی‬ ‫واحد سنجش‬ ‫تولیدات‬ ‫ردیف‬

‫‪١‬‬

‫‪٢‬‬

‫‪٣‬‬

‫‪4‬‬

‫تامین کنندگان مواد اولیه ‪ ،‬قطعات و تجهیزات مهم بكار گرفته شده در محصول نهائی ‪:‬‬
‫کشور تامین کننده‬ ‫نام تامین کننده‬ ‫نام ماده اولیه‪ ،‬قطعه و یا تجهیزات‬ ‫ردیف‬

‫‪١‬‬

‫‪٢‬‬

‫‪٣‬‬

‫‪4‬‬
 ‫کارخانه کنسانتره سنگ آهن با ظرفیت‬
‫شرکت توسعه معدنی و صنعتی صبانور‬
‫‪ 600000‬تن درسال همدان‬

‫عنوان مدرک‬ ‫شماره مدرک‪:‬‬ ‫بازبینی‪:‬‬ ‫‪............... /....... /.......‬‬ ‫تاریخ ‪:‬‬
‫درخواست خرید الینر (الستیكي) آسیاب گلوله اي‬ ‫‪HC600-ME-MRQ-121‬‬ ‫‪01‬‬ ‫صفحه‪ 6 :‬از ‪9‬‬

‫وضعیت همكاریهاي فنی‪:‬‬

‫تاریخ خاتمه‬ ‫تاریخ عقد‬ ‫نوع محصول یا محصوالت مربوط به همكاري‬

‫مالحظات‬ ‫نوع همكاري‬ ‫نام همكار خارجی یا داخلی‬ ‫ردیف‬
‫قرارداد‬ ‫قرارداد‬

‫‪١‬‬
‫‪٢‬‬
‫‪٣‬‬
‫مبلغ بر حسب ‪ 1٠٠٠‬ریال‬ ‫وضعیت مالی شرکت‪:‬‬

‫مبلغ بزرگترین پروژه اجرا شده‬ ‫ضمانت نامه هاي جاري‬ ‫بدهی ها‬ ‫فروش سالیانه‬ ‫دارائی جاري‬ ‫دارائی ثابت‬

‫وضعیت امكانات ساختمانی‪:‬‬

‫مساحت کل زیربناها‬ ‫مساحت آزمایشگاه‬ ‫مساحت ساختمان اداري‬ ‫مساحت سالنهاي تولیدي یا کارگاهی‬ ‫مساحت زمین‬
 ‫کارخانه کنسانتره سنگ آهن با ظرفیت‬
‫شرکت توسعه معدنی و صنعتی صبانور‬
‫‪ 600000‬تن درسال همدان‬

‫عنوان مدرک‬ ‫شماره مدرک‪:‬‬ ‫بازبینی‪:‬‬ ‫‪............... /....... /.......‬‬ ‫تاریخ ‪:‬‬
‫درخواست خرید الینر (الستیكي) آسیاب گلوله اي‬ ‫‪HC600-ME-MRQ-121‬‬ ‫‪01‬‬ ‫صفحه‪ 7 :‬از ‪9‬‬

‫کارهاي انجام شده طی ‪ ١0‬سال گذشته ‪:‬‬

‫مبلغ پیمان ریالی‬ ‫تاریخ شروع کار‬
‫تلفن کارفرما‬ ‫محل‬ ‫نام طرح‬ ‫شرح کار‬ ‫شماره‬
‫مبلغ پیمان ارزي‬ ‫تاریخ اتمام‬
‫‪١‬‬

‫‪٢‬‬

‫‪٣‬‬

‫‪4‬‬

‫‪۵‬‬

‫‪۶‬‬

‫‪ -1‬چنانچه این صفحه گنجایش کافي نداشته باشد لطفاﹰ اطالعات مربوطه را در صفحه دیگري ضمیمه نمائید‪.‬‬
‫‪ -2‬حداقل براي ‪ 3‬پروژه بزرگ اجرا شده شرح کامل جداگانه ارسال گردد‪.‬‬
‫‪ -3‬فرم هاي رضایت مشتري در صورت وجود ضمیمه گردد‪.‬‬
 ‫کارخانه کنسانتره سنگ آهن با ظرفیت‬
‫شرکت توسعه معدنی و صنعتی صبانور‬
‫‪ 600000‬تن درسال همدان‬

‫عنوان مدرک‬ ‫شماره مدرک‪:‬‬ ‫بازبینی‪:‬‬ ‫‪............... /....... /.......‬‬ ‫تاریخ ‪:‬‬
‫درخواست خرید الینر (الستیكي) آسیاب گلوله اي‬ ‫‪HC600-ME-MRQ-121‬‬ ‫‪01‬‬ ‫صفحه‪ 8 :‬از ‪9‬‬

‫کارهایی که در دست اقدام می باشد‪:‬‬

‫مبلغ پیمان ریالی مبلغ‬ ‫تاریخ شروع کار‬
‫کارفرما تلفن‬ ‫محل‬ ‫نام طرح‬ ‫شرح کار‬ ‫شماره‬
‫پیمان ارزي‬ ‫تاریخ اتمام‬
‫‪١‬‬

‫‪٢‬‬

‫‪٣‬‬

‫‪4‬‬

‫‪۵‬‬

‫‪ -1‬چنانچه این صفحه گنجایش کافي نداشته باشد لطفاﹰ اطالعات مربوطه را در صفحه دیگري ضمیمه نمائید‪.‬‬
‫‪ -2‬حداقل براي سه پروژه بزرگ اجرا شده شرح کامل جداگانه ارسال گردد‪.‬‬
‫شرکت توسعه معدنی و صنعتی‬ ‫کارخانه کنسانتره سنگ آهن با ظرفیت‬
‫صبانور‬ ‫‪ 600000‬تن درسال همدان‬

‫عنوان مدرک‬ ‫شماره مدرک‪:‬‬ ‫بازبینی‪:‬‬ ‫تاریخ‪1398/1٠/28 :‬‬

‫درخواست خرید الینر (الستیكي) آسیاب گلوله اي‬ ‫‪HC600-ME-MRQ-121‬‬ ‫‪01‬‬ ‫صفحه‪ 9 :‬از ‪9‬‬

‫ضمن تائید صحت اطالعات مندرج در این پر س شنامه ‪ ،‬بدینو سیله اعالم مینماید که هرگاه شرکت درخوا ست کند کلیه ا سناد و‬
‫مدارکي که براي اثبات مطالب مذکور الزم باشد دراسرع وقت در اختیار آن شرکت قرار خواه ـد گرف ـت‪ .‬همچن ـین تائید مینماید که‬
‫تكمیل و تسلیم این پرسشنامه هیچگونه تعهدي را براي شرکت توسعه معدني و صنعتي صبانور نسبت به واگ ـذاري قرارداده ـا و ی ـا‬
‫دعوت به مناقصه هاي آینده ایجاد نخواهد نمود‪.‬‬

‫ضمنا“ تغییرات احتمالی در مطالب مندرج در این پرسشنامه بصورت کتبی به اطالع شرکت صبانور رسانیده خواهدشد‪.‬‬

‫تاریخ ‪:‬‬ ‫نام‪ ،‬مهر و امضاي مدیرعامل ‪ /‬رئیس هیئت مدیره‬