ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра клінічної імунології, генетики та медичної біології

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
практичного заняття для викладачів

Навчальна дисципліна «Клінічна імунологія та алергологія»

Заняття №6 «Алергічні (не атопічні) захворювання»

Курс V Факультет – медичний, міжнародний

Спеціальність:

222 «Медицина» кваліфікація освітня «Магістр медицини»

Затверджено
на методичній нараді кафедри
«28» серпня 2021 р.
Протокол № 01.

Зав. кафедри_______ проф. Гончарук С.Ф.

Одеса – 2021
Тема №6 “Алергічні (не атопічні) захворювання.” – 5 год.

1. Актуальність теми:
Cеред великої групи алергічних захворювань бронхолегеневої системи
особливе місце посідає екзогенний алергічний альвеоліт (гіперсенситивний
пневмоніт, інтерстиційний гранулематозний пневмоніт, алергічна пневмонія).
Ця патологія зустрічається переважно з їхньою професійною діяльністю.
Залежно від причинного агента розвиваються хвороби, що в МКХ-10 визначені
як легені фермера (J.67.0), легені пташників (J.67.0), легені робітників, що
обробляють шампіньйони (J.67.0), легені людини, яка працює з кондиціонерами
та зволожувачами (J.67.7) та ін. Під час вивчення маркерів схильності до
розвитку ЕАА установлений зв'язок з антигенами головного комплексу
гістосумісності, зокрема з підвищеною частотою антигену HLA-B8.
Результати епідеміологічних досліджень указують не тільки на широке
поширення алергічних захворювань, але й на їхнє збільшення. Практично
кожний лікар зіштовхувався з алергічними захворюваннями, з випадками
непереносимості лікарських препаратів і харчових продуктів, незвичайними
реакціями на хімічні речовини побутового й професійного оточення,
включаючи одяг із синтетичних тканин, косметики й багато чого іншого.
На жаль дуже часто, зштовхнувшись із такою реакцією, лікар виявляється
не підготовленим до рішення питання про характер такої реакції й необхідної в
такому випадку допомоги хворому. Тому високу актуальність здобувають
питання навчання майбутніх лікарів сучасним уявленням про функціональні
особливості організму в розвитку алергічних реакцій, принципах і методах
діагностики алергій та псевдоалергій.

2. Цілі заняття:
2.1. Загальні цілі:
- ознайомити студентів з сучасними схемами правильного збору
алергологічного анамнезу у хворих; I рівень
- студент повинен знати клітинно-опосредковані алергічні захворювання
(сироваткова хвороба, феномен Артюса, алергічні альвеоліти та ін):
імунопатогенез, клініка, імунодіагностика, імунотерапія; визначати основні
відмінності захворювань, обумовлених алергічними процесами та
псевдоалергійнимі реакціями; II рівень
- надати студентам можливість оволодіти навичками обстеження хворого з
псевдоаллергічними захворювання; III рівень
- надати студентам вміння надавати першу допомогу при алергічній і
псевдоалергічній реакції, призначити план реабілітації; IV рівень.
2.2. Виховні цілі:
- звернути увагу студентів на тісний взаємозв’язок між вивченням
фундаментальних теоретичних та клінічних дисциплін з метою більш чіткого
розуміння процесів функціонування організму та необхідності постійно
підвищувати свій професіональний рівень майбутнього лікаря;
- звернути увагу студентів на дотримання принципів медичної деонтології й
етики при роботі з пацієнтами, під час обговорення питань лікування в інших
фахівців, про можливі наслідки своїх рекомендацій.

3. Міждисциплінарна інтеграція
№
Дисципліни Знати Вміти
п/п
I. Попередні дисципліни
1 2 3 4
1. Нормальна Центральні та периферичні Дати характеристику функції
анатомія органи імунної системи (будова імунної системи в нормі
та функції); функціональні
особливості центральних та
периферичних органів імунної
системи.
2. Нормальна Функціональні особливості Виділити основні функції
фізіологія центральних та периферичних імунокомпетентних органів та
органів імунної системи клітин
3. Патологічна Лабораторні та морфологічні Оцінити лабораторні та
анатомія критерії дисфункцій імунної морфологічні ознаки порушень
системи імунних функцій
4. Патологічна Функціональні особливості Визначити основні порушення
фізіологія дисфункцій імунної системи функції імунокомпетентних
органів та клітин
5. Мікро- Особливості специфічної та Дати оцінку характеру імунної
біологія неспецифічної імунної відповіді відповіді
(в нормі)
6. Пропедевти- Семіотика захворювань, Охарактеризувати клініко-
ка внутріш- асоційованих з імунною лабораторні критерії
них хвороб системою дисфункцій імунної системи
7. Пропедевти- Семіотика захворювань Охарактеризувати клініко-
ка дитячих дитячого віку, асоційованих з лабораторні критерії дисфунк-
хвороб імунною системою цій імунної системи у дітей
8. Факультет- Особливості перебігу захво- Визначити клінічні ознаки
ська терапія рювань внутрішніх органів з захворювань, які супроводжу-
ознаками дисфункцій імунної ються патологією імунних
системи функцій
9. Факультет- Особливості перебігу Виявити клінічні прояви
ська педіа- захворювань внутрішніх органів патології функціонування
трія дитячого віку з ознаками імунної системи
дисфункцій імунної системи
10. Факультет- Особливості захворювань Виділити патологічні форми, які
 ська хірургія хірургічного профілю потребують імунокорекції
11. Інфекційні Особливості дисфункцій імунної Охарактеризувати клінічні
хвороби системи при інфекційній симптоми та синдроми
патології імунологічної недостатності при
інфекційних захворюваннях
12. Фармоколо- Основні групи фармакологічних Виділити основні групи
гія препаратів, які використовують- імуностимуляторів та
ся для імунокорекції імунодепресантів, які можуть
різноманітних захворювань бути використані для корекції
дисфункцій імунної системи
13. Онкологія Особливості функціонування Визначити необхідний мінімум
імунної системи при для імунологічного моніторингу
неопластичному процесі у хворих з онкопатологією
14. Біохімія Метаболічні особливості Виявити основні лабораторні
дисфункцій імунокомпетентних тести, показові з точки зору
клітин при патології дисфункцій імунної системи
15. Медична Основні закони наслідування Визначити ступеню ризику
генетика ряду патологічних станів, розвитку захворювань,
пов'язаних з дисфункцією асоційованих з дисфункцією
імунної системи імунної системи
16. Дерматоло- Візуальні форми проявів Виділити основні клінічні
гія з венеро- дисфункцій імунної системи симптоми та синдроми, які
логією вказують на патологію імунної
системи
ІІ. Наступні дисципліни
1. Акушерство Імунопатогенез безпліддя. Визначити необхідний об'єм
та гінеко- Реакції гіперчутливості, які обстеження для скринінгу
логія приймають участь в патогенезі імунологічних механізмів
акушерської та гінекологічної безпліддя
патології
2. Очні Імуногенез захворювань Провести діагностику та
хвороби офтальмологічного профілю призначити адекватну
імунокорекцію пацієнтам з
патологією очей та орбіти
3. Ендокрино- Імунопатогенез та клінічні Діагностувати та провести
логія прояви захворювань імунотерапію у пацієнтів з
ендокринної системи ендокринною патологією
4. Нервові Імунопатогенез та клінічні Визначити необхідний об'єм
хвороби прояви захворювань нервової обстеження, вміти їх
системи інтерпретувати, призначити
адекватну імунокорекцію
5. Шпитальна Особливості перебігу Діагностувати та провести
педіатрія захворювань дитячого віку, імунокорекцію у хворої дитини з
пов'язаних з дисфункцією порушенням функції імунної
імунної системи системи
6. Шпитальна Особливості перебігу Визначити необхідний об'єм
терапія захворювань внутрішніх органів, імунологічного обстеження та
пов'язаних з дисфункцією призначити імунотерапію.
 імунної системи Оцінити її ефективність
7. Шпитальна Імунологічні аспекти хірургічної Виділити імунологічні критерії
хірургія патології ризику розвитку
післяопераційних ускладнень.
Провести імунокорекцію
8. Анестезіо- Особливості перебігу критичних Вміти діагностувати та провести
логія з станів, пов'язаних з розвитком лікування станів, обумовлених
реанімацією реакцій гіперчутливості гіперактивністю імунної
системи (анафілактичний шок,
сироваткова хвороба тощо)
9. Урологія Аспекти імунологічної селекції Визначення степеню гісто-
пари «донор-реципієнт», сумісності, вміти оцінити
посттрансплантаційний імовірність пост-
моніторинг у пацієнтів з трансплантаційних ускладнень
пересадженою ниркою
III. Внутрішньопредметна інтеграція
1. Фундамен- Основи взаємодії імунокомпе- Виділити основні етапи
тальна тентних кліток. Поняття про «уражень» в функціонуванні
імунологія цитокінову сітку та її імунної системи. Дати їх
регуляторну роли в підтримці характеристику та вірогідні
імунологічного гомеостазу способи корекції
2. Лабораторна Основні лабораторні тести, які Визначити необхідний об'єм
імунологія використовуються в практиці обстеження, вміти
лікаря-імунолога інтерпретувати в кожному
випадку окремо, інтерпретувати
показники імунограми, та
виходячи з результатів,
призначити адекватну
імунокорекцію
3. Алергологія Основні типи реакцій гіпер- Діагностувати та лікувати
чутливості, класифікація, клінічні прояви реакцій
імунопатогенез, клінічні прояви, гіперчутливості при різних
шляхи корекції захворюваннях
4. Імунологія Особливості імунних реакцій в Діагностувати та лікувати
дитячого дитячому віці. «Критичні» дисфункцій імунної системи у
віку імунологічні періоди. дітей
5. Імунологія Особливості імунних реакцій в Діагностувати та лікувати
похилого похилому віці дисфункцій імунної системи у
віку похилому віці
6. Імуногенети Генетика імунної відповіді. Охарактеризувати генетичні
ка Основні поняття про головний аспекти імунної відповіді в
комплекс гістосумісності генома нормі та при патології
7. Транс- Основи селекції пари «донор- Виділити основні критерії
плантологія реципієнт». Поняття «до»- и підбору пари «донор-
«посттрансплантаційний» реципієнт». Інтерпретувати
моніторинг в трансплантології результати посттрансплантацій-
ного моніторингу
 4. Зміст заняття

Класифікації реакцій гіперчутливості

Реакції гіперчутливості - патологічні імунні реакції, в основі яких лежить
надмірна (гіперімунна) відповідь на екзо- і ендогенні антигени (алергени). Через
збій функціонування імунна система організму розпізнає антигени (екзогенні
або власних тканин) не просто як чужорідні, а як несучі серйозну загрозу
життєдіяльності всього організму. В результаті вимикаються або пригнічуються
механізми імуносупресії і розвивається гіперімунна відповідь, яка носить
неконтрольований (або не повноцінно контрольований) характер з боку імунної
системи. В останнє десятиліття прийнято вважати, що захворювання, викликані
реакціями гіперчутливості, виникають на основі спадкової схильності в
поєднанні з певними умовами способу життя: тривале надмірне антигенне
навантаження; несприятливий вплив на імунну систему різних факторів
зовнішнього середовища або важких інфекційних захворювань; невиправдане
призначення великої кількості лікарських препаратів та ін.
При характеристиці антигенів, що викликали в організмі реакції
гіперчутливості, прийнято використовувати термін «алерген». У 1968 році
Джеллі і Кумбс запропонували класифікацію алергічних реакцій, виділивши
чотири їх типи. Перші три типи відносяться до алергічних реакцій негайного
типу, так як клінічні прояви після повторного контакту з алергеном
розвивається в проміжку від 15-30 хвилин до декількох годин. Четвертий тип -
гіперчутливість уповільненого типу - розвивається через 2-3 доби. Відповідно
до сучасної класифікації виділяють п'ять типів реакцій гіперчутливості,
додавши до чотирьох типів реакцій п'ятий - реакції стимулюючого типу.
Патогенез реакцій гіперчутливості
І тип реакцій гіперчутливості (анафілактичний тип)
У його основі лежить механізм пошкодження тканин, що протікає
зазвичай з участю IgЕ на поверхні мембран базофілів і тучних клітин.
Захворювання: анафілактичний шок, кропив'янка, полінози, бронхіальна астма,
набряк Квінке, алергічний риніт, алергічний кон'юнктивіт, атопічний дерматит.
Анафілаксія - патологічний процес, що розвивається при введенні в
організм чужорідних алергенів, частіше білкової природи. Перше надходження
в організм викликає вироблення специфічних антитіл, без видимих клінічних
проявів (сенсибілізація). Повторне введення алергену призводить до
анафілактичної реакції. Розвиток анафілаксії складається з трьох етапів:
сенсибілізація; дозвіл; десенсибілізація.
Найчастіше анафілаксія буває опосередкована комплексом антиген -
антитіло (IgЕ), значно рідше (IgG4). Якщо реакція не викликана взаємодією
антиген - антитіло, то її вважають анафилактоїдной. Може спостерігатися також
ідіопатична анафілаксія. Анафілактоїдна реакція не має клінічних ознак, що
дозволяють відрізнити її від анафілаксії.
 Найбільш часто зустрічаються причини анафілаксії, опосередкованої IgE-
механізмами:
- Побутові (кліщі домашнього пилу, спори цвілевих грибів і ін.) і пилкові (пилок
рослин) алергени;
- Медикаменти (антибіотики пеніцилінового ряду, сульфаніламіди,
аміноглікозиди, стрептоміцин, нітрофурани, тетрациклін та ін.);
- Гормони (інсулін, адренокортикотропний гормон, паратгормон,
кортикотропін, прогестерон);
- Ензими (трипсин, стрептокіназа, хімотрипсин, пеніциліназу);
- Сироватки (протиправцева, протидифтерийна, антилімфоцитарний глобулін);
- Отрута і слина (перетинчастокрилі, змії, ряд родини мурах);
- Вакцини (правцева, що містять яєчний білок, алерговакцини);
- Продукти харчування (горіхи, риба, яйце, молоко і т. д.);
- Інші (латекс, протеїни людини або тварин, полісахариди).
Причини анафілаксії, опосередкованої IgE-незалежними
механізмами:
- Гістамін-вивільняють агенти (опіоїдов, м'язові релаксанти, ванкоміцин,
ципрофлаксин, пентамідин, радіоконтрастних препарати, інгібітори
ангіотензинконвертируючого ензиму, декстран);
- Нестероїдні протизапальні засоби (опосередковані через арахідонової шлях
метаболізму);
- Фізичні чинники - фізичне навантаження, температура (холод, тепло).
Клінічні прояви анафілаксії пов'язані з певним «шоковим органом», в
якому протікають реакції і з кількістю хімічних медіаторів (вивільнених з
тучних клітин і базофілів).
II тип реакцій гіперчутливості (цитотоксичний тип)
Характеризується руйнуванням (цитолизом) імунною системою власних
клітин організму, які змінили свої антигенні властивості в результаті
вбудовування молекул хімічних речовин в оболонку клітини. Найчастіше це
клітини крові, ендотелій судин, гепатоцити, епітелій нирок. Специфічне
антитіло, переважно IgG або IgM, яке синтезується проти антигену, взаємодіє з
ним на поверхні клітини і викликає пошкодження клітини двома шляхами:
1) комплемент-обумовлених лізис клітини - активація каскаду комплементу
веде до формування "мембраноатакуючого" комплексу - C5b; С6-С9
компоненти комплементу.
2) шляхом фагоцитозу.
Класичний приклад: анальгін-індукований агранулоцитоз. У людей з
непереносимістю анальгіну, при його прийомі молекули анальгіну фіксуються
на клітинній мембрані клітин - попередників лейкоцитів → змінюється
антигенна структура клітинної мембрани → антитіла зв'язуються зі зміненою
клітинною мембраною з утворенням імунного комплексу → відбувається
руйнування клітини-мішені шляхом комплемент-обумовленого лізису клітини
або фагоцитозу .
Захворювання: лікарська алергія, імунна лейкопенія; гемолітична хвороба
новонароджених при резус-конфлікті; аутоімунна гемолітична анемія і
тромбоцитопенія; синдром Гудпасчера; хронічний активний гепатит;
виразковий колит; синдром Шегрена; міастенія; пухирчатка; деякі випадки
ювенільного цукрового діабету та інших захворювань.
Клінічні прояви реакції гіперчутливості II типу залежать від типу клітини, яка
змінила свої антигенні властивості.
Гемолітичні реакції. Постгемотрансфузійні реакції - антитіла сироватки
пацієнта реагують з антигенами на еритроцитах (ABO, Rh та ін), викликаючи
або комплемент-опосередкований внутрішньосудинний гемоліз або
відстрочений гемоліз у результаті фагоцитозу макрофагами. Гемоліз може
виникати при повторному переливанні Rh (+) крові Rh (-) пацієнту. Гемолітична
хвороба новонароджених розвивається при проникненні через плаценту
материнських антитіл, які виявляють активність проти антигенів еритроцитів
плоду (Rh і ABO) і руйнують їх. Гемоліз може бути викликаний ліками, які
діють як гаптени в комбінації з білками мембрани еритроцитів. Він може
розвиватися при інфекційних хворобах, пов'язаних з виникненням
антиеритроцитарних антитіл (інфекційний мононуклеоз або мікоплазмова
пневмонія).
Реакції з руйнуванням нейтрофілів - материнські антитіла до антигенів
нейтрофілів плоду можуть викликати імунну лейкопенію, якщо вони
проникають через плаценту. Можуть виникати посттрансфузійні реакції через
активність сироватки хазяїна проти лейкоцитарних HLA антигенів донора.
Реакції з руйнуванням тромбоцитів - посттрансфузійні гарячкові реакції,
тромбоцитопенічна пурпура. Реакції на базальній мембрані ниркових клубочків
і легеневих альвеол спостерігаються при синдромі Гудпасчера. Пошкодження
тканини відбувається в результаті активації комплементу.
Інгібування. При міастенії інгібуючі антитіла (IgG) конкурують з ацетилхоліном
за місце зв'язування на ацетилхолінових рецепторів, блокуючи передачу
нервового імпульсу, відбувається порушення нервово-м'язової передачі і
розвивається м'язова слабкість. При перніциозній анемії антитіла зв'язуються з
внутрішнім фактором та інгібують абсорбцію вітаміну B12.
III тип реакцій гіперчутливості (імунокомплексний тип Артюса)
Обумовлений утворенням комплексів антиген - антитіло малих розмірів
при невеликому надлишку антигенів, які можуть сорбувати в різних органах і
тканинах. Циркулюючі імунні комплекси малих розмірів, утворюються за
участю імуноглобулінів G і М, і, відкладаючись на стінках судин, викликають
пошкодження тканин. Тоді як великі імунні комплекси після взаємодії з
комплементом засвоюються фагоцитами і потім елімінуються.
Захворювання: екзогенний алергічний альвеоліт; екзогенний алергічний
кон'юнктивіт, сироваткова хвороба; імунокомплексний гломерулонефрит,
ревматоїдний артрит; системний червоний вовчак; малярія; геморагічна
лихоманка денге; вірусний гепатит; стафілококовий ендокардит та інші.
Хвороби, обумовлені реакціями ІІІ типу можна розділити на три групи,
пов'язані з: 1) персистенцією інфекції; 2) аутоімунними захворюваннями; 3)
вдиханням антигенного матеріалу.
Персистенція хронічної інфекції зі слабкою гуморальною відповіддю
призводить до постійного утворення імунних комплексів та відкладення в
тканинах (малярія, геморагічна лихоманка денге, вірусний гепатит та
стафілококовий ендокардит).
При аутоімунних захворюваннях утворення імунних комплексів
обумовлено постійною продукцією антитіл до аутоантигенів (ревматоїдний
артрит, системний червоний вовчак).
При вдиханні антигенного матеріалу імунні комплекси можуть
утворитися на поверхні порожнин організму - в легенях при повторному
вдиханні антигенних компонентів актиноміцетів (екзогенний алергічний
альвеоліт).
IV тип реакцій гіперчутливості (клітинно-опосередкований тип)
Головна роль відводиться макрофагам і цитотоксичним лімфоцитам.
Через 2-3 діб після повторного контакту з алергеном відбувається ущільнення і
запалення тканини в результаті її інфільтрації Т-цитотоксичними лімфоцитами і
макрофагами. У процес можуть залучатися будь-які органи і тканини. Частіше
при розвитку алергічних реакцій четвертого типу страждають шкірні покриви,
шлунково-кишковий тракт, органи дихання.
Захворювання: контактні дерматити - мікози; шистосомоз, саркоїдоз, хвороба
Крона, проказа, туберкульоз, бруцельоз; сап; туляремія; токсоплазмоз;
інфекційно-алергійний риніт; реакції відторгнення трансплантатів та ін.
Розрізняють 3 форми реакцій гіперчутливості IV типу.
Контактна форма характеризується реакцією на ділянці контакту з алергеном.
Це - епідермальний відповідь, найчастіше викликається гаптенами.
Антигенпрезентуючими клітинами є клітини Лангерганса. Відбувається
накопичення імунокомпетентних клітин навколо кровоносних судин і залоз →
розвивається набряк.
Туберкулінова форма викликана міграцією T-клітин з капілярів; руйнуванням
колагену в шкірі; інфільтрацією макрофагами → поява індурації (туберкуломи).
Класичним прикладом є реакція Манту.
Гранульоматозна форма - антигенами звичайно є макрочастки (тальк, кварц та
ін.), але можуть бути і мікобактерії. У вогнищах ураження виявляються
епітеліоїді клітини і гігантські клітини. Гранульома часто складається з
твердого ядра клітин з некротизованим центром, оточена лімфоцитами і
волокнами колагену.
 При діагностиці використовують шкірно-алергічні проби з алергенами
збудників (туберкулін, бруцелін, малеїн, токсоплазмін та ін.

Форми клітинно-опосередкованої гіперчутливості

Час
Форма Гістологія Морфологія
реакції
48-72 лімфоцити, пізніше
контактна экзема, набряки
годин макрофаги
48-72 лімфоцити, моноцити,
туберкулінова індурація тканин
годин макрофаги
макрофаги, гранульоми в шкірі,
эпітеліоїдні клітини, легенях та інших
гранулематозна 21-28 днів
гігантські клітини. органах
фіброз

Механізми: хемотаксис - спрямована міграція клітин у відповідь на продукцію

певних хемотаксичних факторів → інгібіція макрофагів - втрачають рухливість і
не можуть покинути зону реакції → активація фагоцитів → бластомогений
ефект - стимуляція проліферації та диференціювання клітин організму.
V тип реакцій гіперчутливості (стимулюючий тип)
У цьому процесі беруть участь антитіла, спрямовані проти різних
компонентів клітинної поверхні, наприклад, проти рецепторів фізіологічних
медіаторів (ацетилхолінових, адренорецепторів, рецепторів до гормонів і т.п.).
Антитіла (IgG) зв'язуються з рецепторами секреторних клітин залоз внутрішньої
секреції і на першому етапі роблять стимулюючий вплив на їх секрецію, потім,
коли відбувається виснаження даних клітин та їх руйнування - знижується
рівень гормонів в крові.
Захворювання: тиреотоксикоз, цукровий діабет I типу, атопічний дерматит і ін.

СИРОВАТКОВА ХВОРОБА
- алергічне захворювання, що виникає при парентеральному введенні з
лікувальною або профілактичною метою сироваток або їх препаратів, що
містять велику кількість білку. Проявляється лихоманкою, болем в суглобах,
еритемою і збільшенням лімфатичних вузлів. Причиною розвитку хвороби
служить введення в організм з сироватками стороннього білку. Розвиток
синдрому сироваткової хвороби також можливий при застосуванні деяких
лікарських препаратів (наприклад, інсуліну), що містять білок тваринного
походження. Антитоксичні сироватки проти дифтерії, правця, ботулізму, газової
гангрени, отрути змій отримують головним чином з крові коней. Розвиток
сироваткової хвороби полегшується при наявній попередній сенсибілізації в
результаті вдихання кінської лупи, споживання конини, що мають антигенну
спорідненість з білками кінської сироватки.
Основний механізм розвитку хвороби - імунологічний. Він включає
ушкоджуючу дію циркулюючих імунних комплексів, які при достатній їх
величині і деякому надлишку антигена відкладаються в судинній стінці,
підвищуючи її проникність. Відбувається ушкодження судин і тканин при
активній участі імуноглобулінів класу G. Крім того, при сироватковій хворобі
утворюються і антитіла класу IgE, участь яких в патологічному процесі
призводить до звільнення гістаміну, серотоніну і тромбоцитоактивуючого
чинника. Усе це викликає подальше ушкодження судин і сполучної тканини
органів.
Клінічна картина. Залежно від тяжкості розрізняють легку, середньоважку і
важку форми; по тривалості - гостру, підгостру і затяжну; за характером -
типову і атипову сироваткову хворобу. При першому введенні сироватки
захворювання розвивається, як правило, на 7 - 12 - й день, рідше цей процес
затягується до 20-го дня. При повторному введенні сироватки прихований
період хвороби скорочується до 1-6 днів. Частота виникнення і тяжкість
хвороби збільшуються з віком. Є зв'язок між кількістю введеної сироватки,
частотою розвитку хвороби і її тяжкістю.
Характерні симптоми: підвищення температури тіла, збільшення лімфатичних
вузлів, висипання на шкірі, набряки, болі в суглобах. Нерідко розвиваються
гостра емфізема легенів, міокардит, гломерулонефрит, можливі поліневрити,
синовіти, гепатити, некрози підшкірної клітковини. Шкірні висипання
поліморфні: можуть спостерігатися кропив'янка, еритематозні
скарлатиноподібні або короподібні висипи з сильним свербежем. При
повторному введенні сироватки відзначається посилення тяжкості симптомів,
хвороба може протікати за типом анафілактичного шоку. Зміни крові на висоті
захворювання характеризуються лейкопенією з відносним лімфоцитозом. ШОЕ
низька на початку захворювання, надалі може збільшуватися. Діагноз
встановлюють на підставі відомостей про введення сироватки або інших
білкових препаратів і характерної клінічної картини. Диференціальний діагноз
проводять з кором, скарлатиною, лікарськими висипами, ревматизмом.
Лікування. У тих випадках, коли сироваткова хвороба розвивається за типом
анафілактичного шоку, лікувальні заходи здійснюються як при анафілаксії. У
важких випадках хвороби, особливо при ураженнях серця, суглобів, нервової
системи, застосовують кортикостероїди, як правило, коротким курсом. При
виражених суглобових проявах призначають нестероїдні протизапальні
препарати (бруфен, вольтарен, анальгін, іноді делагіл), при набряках - сечогінні
засоби. Антигістамінні препарати (супрастин, піпольфен, тавегіл та ін.),
адреналін, препарати кальцію використовують широко, вони досить ефективні
при легших формах хвороби. Для зменшення свербежу рекомендують теплі
ванни, обтирання 1-5% спиртовим розчином ментолу. При потребі призначають
інші симптоматичні засоби. Госпіталізації підлягають хворі з анафілактичним
шоком, а також з важкою і середньоважкою формами сироваткової хвороби.
Прогноз зазвичай сприятливий, за винятком випадків анафілактичного шоку.
Профілактика полягає в подальшому удосконаленні очищених і концентрованих
сироваток і гамма-глобулінів, в обмеженні застосування сироваток за строгими
вимогами. При наявній сенсибілізації до лупи коня, кінської сироватки
використовують людський гамма-глобулін. Особам, що перенесли сироваткову
хворобу, забороняється вживання кінського м'яса, контакт з кіньми. Для
виявлення підвищеної чутливості до сироватки проводять попереднє тестування
у вигляді постановки шкірної скарифікаційної проби: краплю водного розчину
сироватки наносять на шкіру, спочатку в розведенні 1:100, а потім (за
відсутності реакції) - в розведенні 1:10. При негативному результаті проводять
внутрішньошкірну пробу з 0,02 мл сироватки в розведенні 1:1000 (у осіб,
схильних до алергічних реакцій) і 1:100. При позитивних пробах застосовують
людський гамма-глобулін.
Лікувальне введення сироваток проводять за методом Безредко при
одночасному призначенні антигістамінних препаратів і адреналіну.

ЕКЗОГЕННИЙ АЛЕРГІЧНИЙ АЛЬВЕОЛІТ

(ЕАА) входить до групи захворювань, названу "альвеоліти", що включає також
токсичний альвеоліт та ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт. Особливістю
перерахованих захворювань є дифузне ураження легеневої тканини, причини
виникнення і особливості течії якого розрізняються залежно від виду хвороби.
ЕАА є найбільш частою формою альвеоліта. Це захворювання, викликане
вдиханням органічного пилу з різними антигенами, що характеризується
дифузним ураженням альвеолярної та інтерстиціальної тканини легені. У
літературі зустрічаються також інші назви цієї патології: "гіперчутливий
пневмоніт", "інгаляційні пневмопатії", "дифузна інтерстиціальна пневмонія",
"інтерстиціальний гранулематозний пневмоніт" та ін. Термін "екзогенний
алергічний альвеоліт" був запропонований J. Pepys у 1967 р.
Етіологія. Нині відоме велике число алергенів, здатних викликати ЕАА. У їх
число включають рослинний матеріал, що містить сапрофітні гриби, зокрема
термофільні актиноміцети, аспергіли та пеніцили; пташиний білок, який
вдихають разом з пташиним послідом; білки тварин і риб, а також антигени
комах. Залежно від виду антигена і речовини, що містить його, екзогенні
алергічні альвеоліти описувалися під різними назвами: "легеня фермера" -
захворювання, що виникає при роботі з вологим сеном або зерном, що містить
термофільні актиноміцети; "багассоз" - поразка легенів у осіб, працюючих з
цукровою тростиною; "легеня голубівників" і "легеня любителів хвилястих
папуг" - альвеоліти, що виникають внаслідок інгаляції пилу, що містить
пташиний послід і перо; "легеня грибників" - захворювання у осіб, що
вирощують гриби, пов'язане з термофільними актиноміцетами; "легеня
сироварів" - альвеоліт, що викликається антигеном з групи пеніцилінів; "легеня
працюючих з рибним борошном" - поразка легенів білком риб; альвеоліт, що
викликається вдиханням препаратів гіпофіза, у хворих нецукровим діабетом і т.
п. Як випливає з цього переліку, ЕАА значною мірою є професійними
хворобами і, отже, частіше зустрічаються у дорослих. У дітей вони також
спостерігаються, хоча рідше.
Патогенез. Інгаляція алергенів, що містяться в перерахованих органічних
речовинах, викликає появу специфічних преципітинів IgG. Доведено, що при
"легені фермера" найбільшу роль грають термофільні актиноміцети -
Micropolyspora faeni і Actynomyces vulgaris. При "легені голубівників" і "легені
любителів хвилястих папуг" специфічним антигеном є сироватковий Оg-
глобулін. У гострій стадії ЕАА у більшості хворих в сироватці крові вдається
виявити специфічні преципітини при використанні антигенів, приготованих з
відповідних матеріалів.
У хронічній стадії хвороби преципітини нерідко не виявляються. У
частини здорових людей, що мають контакт з відповідним антигеном, також
можна виявити антитіла, що преципітують. Вважається, що в реалізації
патологічного процесу важлива роль належить імунним комплексам, що
утворюються при взаємодії антигена з антитілами, що преципітують.
Ушкодження тканин відбувається в результаті дії активованого
комплементу або внаслідок виділення лізосомальних ферментів при руйнуванні
лейкоцитів, що фагоцитували імунні комплекси. Якщо антигенний стимул не
був надмірним і експозиція не повторюється, то відбувається фагоцитоз
імунних комплексів з подальшою повною їх елімінацією. У випадках же
повторного контакту з антигеном активовані альвеолярні макрофаги
стимулюють зростання клітин фібробластичного ряду. Секреція фібробластами
колагену веде до розвитку інтерстиціального легеневого фіброзу.
У гострій фазі ЕАА виявляються два типи морфологічних змін в легенях:
запальний інфільтрат в стінках альвеол, що складається з лімфоцитів і
плазматичних клітин, і гранулеми як в альвеолярних перегородках, так і в
стінках бронхіол. Епітеліально-клітинні гранулеми дуже схожі з такими при
саркоїдозі, але їх менше і вони не так різко обмежені (К. Бергман, 1984). У
хронічній стадії хвороби виявляються фіброзні зміни в стінках альвеол і
бронхів, які у випадках, що далеко зайшли, призводять до порушення
архитектоніки паренхіми легенів, формування "стільникової легені" і
бронхіолоектазів.
Клініка. Клінічні симптоми і перебіг ЕАА залежать від характеру алергену,
масивності і тривалості антигенної дії та індивідуальних особливостей
макроорганізму (Р. В. Путов, М. М. Илькович, 1986; А. Г. Хоменко і співавт.,
1987). Більшість авторів розрізняють три варіанти перебігу захворювання:
гостре, підгостре (субхронічне) і хронічне.
 Гострі симптоми виникають через декілька годин після масивного
контакту з органічним матеріалом, що містить антигени, наприклад після
чищення голубника. Частіше ж хвороба починається на тлі більш менш
тривалого контакту з алергеном. На початку хвороби з'являються загальні
порушення, як при грипі (підвищення температури тіла, озноб, головний біль,
болі в кінцівках). Поразка легенів проявляється сухим кашлем, задишкою,
появою дрібно- і середньопузирчатих вологих хрипів. На відміну від
бронхіальної астми у хворих немає свистячого дихання і розсіяних сухих
хрипів, але у дітей з атопією початок альвеоліту супроводжується іноді
задишкою астматичного типу.
У гострій фазі захворювання у складі крові відзначається незначний
лейкоцитоз з нейтрофільозом. Еозинофілія нехарактерна.
При припиненні контакту з алергеном захворювання закінчується повним
одужанням через декілька днів або тижнів. При повторному контакті з
алергенами можуть виникати рецидиви, триваліші і важчі, чим первинне
захворювання. При постійному контакті хвороба може розвиватися підгостро,
залишатися нерозпізнаною і переходити в хронічну стадію.
У хронічній стадії хвороби провідними симптомами стають задишка і
кашель з відділенням слизової мокроти. У легенях вислуховується помірна
кількість крепитуючих хрипів, хоча цей симптом непостійний. Поступово у
частини хворих з'являється деформація (ущільнення) грудної клітини, товщають
кінцеві фаланги пальців, при фізичному навантаженні виникає ціаноз. Окрім
цього, більш ніж у половини хворих спостерігаються загальна слабкість,
підвищена стомлюваність, обмеження рухової активності, зниження апетиту і
зменшення маси тіла. Склад крові поза періодом загострення зазвичай
нормальний, так само як і біохімічний аналіз крові. Дослідження
імуноглобулінів показує у частини хворих в гострій фазі і при загостренні
хронічного перебігу ЕАА підвищення рівня окремих класів імуноглобулінів,
істотних змін показників клітинного імунітету не виявляється.
Рентгенологічні зміни в гострій фазі алергічного альвеолиту визначаються
у вигляді дрібних (міліарних) осередкових тіней, розташованих переважно в
середніх легеневих полях. Нерідко виявляється пониження прозорості легеневої
тканини - симптом матового скла. Обидва ці симптоми пов'язані з наявністю
ексудативних, проліферативних і гранулематозних змін в альвеолярній тканині і
легеневому інтерстиції, хоча вони виявляються не завжди. У цих випадках на
рентгенограмах легенів відзначається нечіткість легеневого малюнка з обох
боків, більше виражена в прикореневих і базальних відділах, на тлі якої
визначаються двосторонні дрібні осередкові тіні з убуваючою інтенсивністю у
напрямку до верхівок. Порушення функції дихання є важливою складовою
частиною патофізіологічних змін при ЕАА. У клінічній картині хвороби завжди
є присутніми прояви гострої і хронічної дихальної недостатності у вигляді
задишки і ціанозу, що посилюються або з'являються при фізичному
навантаженні. При хронічному перебігу ЕАА переважають розлади вентиляції
за рестриктивним типом, що проявляється зниженням життєвої місткості
легенів, загальної місткості легенів, розтяжності легенів і підвищенням питомої
бронхіальної провідності (за даними бодіплетизмографії). Разом з цим у
пацієнтів з гострою і підгострою течією ЕАА нерідко виявляються обструктивні
порушення у вигляді гіпервентиляції легенів і зниження прохідності дрібних
бронхів. Однією з найбільш постійних і діагностично цінних ознак є зменшення
дифузійної здатності легенів, що виникає як внаслідок зміни дифузійних
властивостей альвеолярно-капілярної мембрани, так і в результаті порушення
рівномірності вентиляційно-перфузійних співвідношень. У хворих з гострою
течією ЕАА можливі повне вилікування і нормалізація функціональних
параметрів. Дослідження газового складу крові виявляє у момент загострення
захворювання гіпоксемію і гіпокапнію. В період ремісії змін може не бути.
Прогноз гострої фази ЕАА сприятливий. Під час переходу хвороби в хронічну
стадію прогноз стає серйозним. Захворювання може прогресувати навіть після
припинення контакту з алергенами. У дорослих хворих описані розвиток
легеневого серця і смерть від правошлуночкової недостатності.
Діагностика. Діагноз альвеоліту, особливо хронічного перебігу, може бути
встановлений лише в результаті повного клінико-інструментального
обстеження хворого. При підозрі на ЕАА необхідно провести ретельний збір
анамнезу з метою виявлення контакту з можливим причинним алергеном.
Гострий початок хвороби, що супроводжується задишкою, кашлем і хрипами в
легенях, примушує проводити диференціальну діагностику з бронхіальною
астмою, а лихоманка і загальні порушення - з пневмонією.
Диференціальна діагностика ЭАА і пневмонії базується на відмінності у
фізикальних і рентгенологічних змінах, які при пневмонії, як правило,
односторонні, інфільтративні, осередкові і обмежені, а при альвеоліті дифузні,
двосторонні.
У окремих хворих ЕАА треба диференціювати гостру фазу з міліарним
туберкульозом у зв'язку з деякою схожістю рентгенологічних змін. У цих
випадках допомагають ретельно зібраний анамнез (контакт з туберкульозними
хворими), результати туберкулінових проб, пошуки туберкульозного збудника,
а також інших проявів туберкульозу і ретельний аналіз рентгенологічних даних.
Міліарні висипання при туберкульозі розташовуються, як правило, рівномірно
по усіх легеневих полях, їх набагато більше і вони виразніші, ніж при ЕАА.
Певні труднощі виникають при диференціальній діагностиці ЕАА і бронхіоліту,
при якому є задишка і дифузні зміни в легенях. Діагностика повинна базуватися
на відмінностях в характері задишки (при бронхіоліті - переважно експіраторна,
при альвеоліті - змішана); фізикальній і рентгенологічній картині захворювань.
Виявлення рестриктивних порушень вентиляції, зниження дифузійної здатності
легенів і хронічної гіпоксемії обмежує круг захворювань і висуває ЕАА на
перший план.
 Із спеціальних методів діагностики найбільш важливий - виявлення
специфічних антитіл, що преципітують, в сироватці крові хворого. Для цих
цілей застосовується метод подвійної дифузії в агарі по Оухтерлоні або його
поєднання із зустрічним імунним електрофорезом. Діагностичне значення цього
методу обмежене тим, що специфічні антитіла можуть бути виявлені не в усіх
хворих, вони досить швидко зникають після припинення контакту і можуть
бути виявлені у здорових осіб, що контактують з антигеном, а методичні
погрішності можуть призводити до псевдопозитивних результатів. Ненадійними
виявилися метод специфічної стимуляції Т-лімфоцитів і шкірні проби із-за
часто виникаючих неспецифічних реакцій.
Лікування ЕАА полягає передусім і головним чином в припиненні контакту
хворого з алергеном. Усім хворим після встановлення діагнозу ЕАА
призначають кортикостероїдну терапію. В останні роки стали призначати таким
хворим купреніл (D-пеніциламін). Препарат руйнує циркулюючі імунні
комплекси, сприяє скупченню розчинного колагену і гальмує утворення
нерозчинного колагену, тим самим уповільнюючи розвиток сполучної тканини
в легенях. Активно застосовують фізичні методи лікування: масаж грудної
клітини і лікувальну фізкультуру. У разі приєднання гострих респіраторних
захворювань і загострення бронхолегеневого процесу призначають
антибактеріальну терапію. При потребі застосовують бронхоспазмолітичні,
відхаркувальні та інші симптоматичні засоби.

ОРГАННІ УРАЖЕННЯ ІМУНОКОМПЛЕКСНОГО ТИПУ

Екзантеми, можуть бути кореподібними, плямистими і папульозними,
локалізованими і генералізованими, з гіперемією слизових оболонок. Розвиток
кореподібних, або макуло-папульозних, висипань частіше пов'язаний з
прийомом ампіциліну та інших антибіотиків, сульфаніламідів, барбітуратів. При
цьому на вигляд елементи висипу варіюють від дрібних плям, схожих на корову
висип, до бляшок, що нагадують рожевий лишай. Можливо також виникнення
пурпуроподібних висипань внаслідок прийому хлортіазіда, мепробамата або
антикоагулянтів. При цьому на шкірі (найчастіше нижніх кінцівок)
утворюються різної величини (частіше дрібні) лілові або червонуваті плями, що
не зникають при натисканні. Слід зазначити, що поширений характер подібної
висипки може свідчити про розвиток геморагічного васкуліту. Характерним
симптомом екзантем є шкірний свербіж, також можуть відзначатися незначна
лихоманка і еозинофілія крові. Звичайно екзантеми виникають протягом 2
тижнів від моменту застосування нового алергену або протягом декількох днів
при призначенні лікарських засобів, до якого пацієнт вже був сенсибілізовані.
Можливо відтворення елементів екзантем при використанні ЛЗ, що володіють
перехресними алергенними властивостями (наприклад фенітоїн і карбамазепін).
Необхідно також зазначити, що екзантеми можуть бути першими симптомами
таких набагато більше грізних проявів лікарської алергії, як токсичний
епідермальний некроліз або сироваткова хвороба.
Феномен Артюса (Артюса- Сахарова) це розвиток різкої запальної реакції в
місці введення препарату, яка обумовлена тромбозом і некрозом тканини за
рахунок оклюзії судин в результаті відкладення в їх стінках комплексів
«алерген-антитіло». Цей феномен може бути першим та єдиним клінічним
проявом МАР імунокомплексного типу. Виникають артюсоподібні реакції
зазвичай при застосуванні пеніциліну, стрептоміцину, інсуліну, значно рідше -
інших ЛЗ.
Клінічні прояви феномена Артюса характеризуються розвитком на 7-9
день або через 1-2 міс після початку лікування в місці введення ЛЗ інфільтратів,
абсцесів і фістул. Іноді єдиним проявом даного феномена може бути лише
гіперемія шкіри навколо місця ін'єкції ЛЗ. Утворені інфільтрати зберігаються
досить довго, іноді навіть до декількох місяців. При пунктуванні абсцесів
виявляється рідкий стерильний гній.
Ураження нирок у формі алергічного гломерулонефриту, гострого
інтерстиціального нефриту (ГІН) і нефротичного синдрому спостерігаються
більш ніж у 20% хворих МА і вимагають проведення диференціальної
діагностики. Розвиваються вони частіше при вживанні антибіотиків (метицилін
і інші пеніциліни, цефалоспорини, ріфампіцин, ципрофлоксацин та інші
хінолони, поліміксин В), сульфаніламідів, алопуринолу, циметидину, НПЗЗ
піразолонового ряду, фенотіазинів, тріметадіона, параметадіона, препаратів
золота та нерідко пов'язані з формуванням МАР саме імунокомплексного типу.
Алергічні ураження нирок (частіше у формі ГІН) проявляються зазвичай через
2-3 або більше тижнів після первинного контакту з причинним ЛЗ-алергеном.
При повторному застосуванні даного ЛЗ у сенсибілізованих пацієнтів симптоми
захворювання формуються протягом 3-5 днів. Іноді латентний період хвороби
може бути більш коротким (наприклад 1 день для ріфампіцину) або довшим
(наприклад 18 міс для НПЗЗ). Для ГІН характерні гарячка, іноді
супроводжується шкірними висипаннями, еозинофілія крові, лейкоцитурія,
мікрогематурія, альбумінурія, циліндрурія, еозинофілурія, гостре підвищення
концентрації креатиніну в плазмі крові, симптоми тубулоінтерстиціальних
ушкоджень (синдром Фанконі, нирковий тубулярний ацидоз). Зазвичай у
хворих відзначається помірно підвищена екскреція білка (менше1 г/добу), хоча
в осіб похилого віку вона може досягати і 3 г/добу. Цитоз сечі в нормі буває
рідко, що, однак, не повинно виключати діагноз ГІН. При проведенні
сканування нирок з галієм виявляється інтенсивне дифузне двобічне ураження
нирок з інтерстиціальною запальною інфільтрацією. Описані випадки
ізольованої тубулопатіі з розвитком гострої ниркової недостатності та
анальгетичної нефропатії, пов'язаної з тривалим вживанням фенацетину та
ацетилсаліцилової кислоти, яка частіше носить токсичний характер. Клінічні
симптоми ураження нирок при МА характеризуються зворотністю патологічних
змін і сприятливим прогнозом при скасуванні причинного ЛЗ.
Алергічний артрит може бути ізольованим клінічним проявом МАР
імунокомплексного типу, а також супроводжувати розвиток сироваткової
хвороби, МІВС, системного алергічного васкуліту, рідше - анафілактичного
шоку, набряку Квінке та інших клінічних проявів МА. Це захворювання також
іноді потребує проведення диференціальної діагностики в ревматології.
Алергічні артрити виникають частіше при застосуванні антибіотиків
пеніцилінового ряду, сульфаніламідів, піразолонових похідних. Описані окремі
випадки виникнення артриту при прийомі ізоніазиду, норфлоксацину, хінідину,
левамізолу. При цьому симетрично уражаються колінні, надп'ятково-гомілкові і
променево-зап'ясткові суглоби, а також дрібні суглоби кистей і стоп. Зазвичай
алергічний артрит супроводжується еритематозними висипаннями або
кропив'янкою, збільшенням лімфатичних вузлів. Характерний швидкий
зворотній розвиток процесу після відміни препарату, що викликав
медикаментозний артрит. Однак є повідомлення про тривале ураження суглобів,
яке було купірувано лише після досить тривалого лікування
глюкокортикостероїдами (ГКС).
Медикаментозна гарячка як клінічний прояв медикаментозної алергії
може перебігати по імунокомплексному або клітинно-опосередкованому типу.
Медикаментозною вважається гарячка, виникнення якої збігається по часу із
застосуванням препарату і яка минає після його скасування, якщо немає інших
причин, що пояснюють її виникнення. Найчастіше вона розвивається внаслідок
застосування пеніцилінів, стрептоміцину, ванкоміцину, хлорамфеніколу,
сульфаніламідів, барбітуратів, фенітоїну, карбамазепіну, хінідину. Гарячка
може бути симптомом сироваткової хвороби, медикаментозного алергічного
васкуліту, гострого медикаментозного інтерстиціального нефриту, а також бути
самостійною формою медикаментозної алергії і в 3-5% випадків бути її єдиним
симптомом. У госпіталізованих пацієнтів частота розвитку медикаментозної
гарячки досягає 10%, проте має місце гіподіагностики цього синдрому. Як
правило, медикаментозна гарячка розвивається на 6-8-у добу від початку терапії
і майже завжди зникає через 48-72 годин після відміни антибіотика. При
повторному застосуванні препарату вона виникає значно швидше - протягом
кількох годин. Гарячка може сягати 39,0-40,0 °С, при цьому немає типової
температурної кривої. Іноді медикаментозна гарячка може поєднуватися з
висипаннями на шкірі, виразковим ураженням слизових оболонок,
кропив'янкою, дисфункцією печінки та нирок, зниженням функції зовнішнього
дихання, гематологічними порушеннями у вигляді еозинофілії, лейкоцитозу,
тромбоцитопенії, підвищеною ШОЕ. Близько у 10% випадків медикаментозна
гарячка поєднується з відносною брадикардією, не характерною для
неалергічного підвищення температури тіла, що може служити додатковим
діагностичним критерієм для визначення природи даного стану. Вираженість
медикаментозної гарячки може коливатися від слабкої до інтенсивної з
розвитком ознобів. При цьому частина пацієнтів відчуває себе важкохворими,
інші - цілком задовільно. Наявність гарячки часто підштовхує лікарів до
призначення антибактеріальних препаратів, що може в ще більшому ступені
погіршувати стан хворих, особливо якщо нові ЛЗ подібні з ліками-алергенами в
хімічному і антигенному відношенні. Відміна препарату вже протягом 3-4 діб
призводить до нормалізації температури тіла, що є важливою диференційно-
діагностичною ознакою. При цьому у разі відсутності у хворих висипки після
скасування препарату, який викликав лихоманку, температура тіла
нормалізується менш ніж за 48 год, а у пацієнтів зі шкірними висипаннями
зниження температури затягується до кількох днів або навіть тижнів. Повторне
введення ЛЗ, який був причиною розвитку лікарської гарячки, призводить до
рецидиву даної форми МА.
Ураження системи кровотворення може проявлятися у вигляді різних
цитопеній (від тих, що визначаються тільки при лабораторному дослідженні до
важких форм у вигляді агранулоцитозу, апластичної або гемолітичної анемії,
тромбоцитопенічної пурпури), а також у формі ізольованої еозинофілії. Для
МАР імунокомплексного типу характерні розвиток тромбоцитопенії та
агранулоцитозу. Причиною подібних реакцій частіше є антибіотики (особливо
пеніциліни, тетрацикліни і макроліди, у меншій мірі - левоміцетин і
стрептоміцин), НПЗЗ (частіше фенацетин, ібупрофен, метамізол натрію),
місцеві анестетики, ізоніазид, деякі протипухлинні препарати та
антиметаболіти. Медикаментозний алергічний агранулоцитоз можуть
викликати амідопірин (частіше інших ЛЗ), хлоралгідрат, аміназин,
хлорпропамід, метилдофа, бутадіон, пропранолол, сульфасалазин,
сульфапіридазин, сульфапіридин. Початок такої МАР гостре. Симптоми (озноб,
гарячка, іноді судинний колапс) розвиваються вже через кілька днів після
початку прийому причинного ЛЗ. У важких випадках приєднується виразковий
стоматит із збільшенням шийних і підщелепних лімфатичних вузлів, іноді
виразкові ураження слизової оболонки піхви і заднього проходу. У гемограмі
спостерігається різке зниження числа нейтрофілів, інколи аж до повної їх
відсутності, підвищена ШОЕ. В пунктаті кісткового мозку виявляється
реактивна гіперплазія, яка може переходити в аплазію, якщо прийом ЛЗ-
алергену не припиняється. При своєчасному скасуванні причинного алергену
прогноз для хворого є сприятливим.
Діагностика клінічних симптомів медикаментозної алергії
імунокомплексного типу часто буває ускладнена, що пояснюється гетерогенним
характером проявів, не завжди ясними механізмами розвитку та ін. При цьому
частота діагностичних помилок може досягати 30%, що пов'язано з
поліморфізмом клінічної картини, неправильною оцінкою даних анамнезу,
помилками в інтерпретації результатів клінічних та лабораторних даних,
труднощами в ідентифікації лікарських алергенів. В основному діагностика
 типу проводиться за загальними принципами діагностики алергічних
захворювань. Важливе значення при цьому має ретельно і правильно зібраний
алергологічний (в т. ч. фармакологічний) анамнез. При зборі алергологічного
анамнезу необхідно з'ясувати:
- які лікарські препарати, сироватки, вакцини приймав пацієнт до появи
симптомів побічних реакцій, врахувати всі можливі препарати, в т. ч. і ті, що
раніше застосовувалися і не викликали небажаних реакцій;
- час, що минув між прийомом можливих алергенів і виникненням реакції, не
забуваючи про тривалість інкубаційного періоду;
- клінічні прояви небажаної реакції і порівняти їх з проявами різних форм;
- тривалість небажаної реакції - чи припинилася вона після скасування можливих
алергенів; чим хворий припинив симптоми небажаної реакції;
- дані про обтяжений особистий (наявність будь-яких алергічних захворювань,
раніше відзначалися реакції на інші сироватки, вакцини, препаратів подібної чи
іншої хімічної групи, непереносимість харчових продуктів) і сімейний
алергологічний анамнез;
- дані про супутні захворювання.

5. План та організаційна структура заняття.

Матеріали
щодо мето-
дичного за-
Навчальні
№ Основні етапи занят- Засоби нав- безпечення
цілі у Термін (у
№ тя, їх функції та чання та наочності за-
рівнях хвилинах)
п.п. зміст контролю няття, кон-
засвоєння
тролю знань
тих, хто навча-
ється
1 2 3 4 5 6
1. Організаційна частина.
Постановка цілей і
А. 5
мотивація Тестовий
I –II
Контроль початкового Тестовий матеріал
Б. 15
рівня знань контроль
2. Основна частина
Практична робота Курація Історії хвороб,
А. 25
студента хворих під Слайди
I – III
Клінічний розбір контролем (схеми,
Б. 60
хворих викладача малюнки,
Перерва фотографії – 15
В. Обговорення теми I – III Запитання електронна 65
заняття, інтерпретація Завдання мікроскопія)
інструментальних і мульті-
лабораторних даних, медійний
 вирішення клінічних
завдань проектор
3. Заключна частина
Підсумковий
А. 15
контроль рівня знань Тестовий
Підведення підсумків Тестовий
Б. I – IV контроль 5
заняття матеріал
Запитання
В. Домашнє завдання 5

6. Матеріали щодо методичного забезпечення заняття.

6.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття:
Питання:
1. Класифікація реакцій гіперчутливості за Джеллом і Кумбсом. Сучасна
класифікація реакцій гіперчутливості.
2. Механізми розвитку анафілактичних реакцій. Хвороби, зумовлені
анафілактичними реакціями.
3. Механізми розвитку цитотоксичних реакцій. Хвороби, зумовлені
цитотоксичними реакціями.
4. Механізми розвитку імунокомплексних реакцій. Хвороби, зумовлені
імунокомплексними реакціями.
5. Механізми розвитку клітинно-опосередкованих реакцій. Хвороби, зумовлені
клітинно-опосередкованими реакціями.
6. Механізми розвитку реакцій стимулюючого типу. Хвороби, зумовлені
реакціями стимулюючого типу.

Б. Тести для самоконтролю з еталонами відповідей.

1. Другий тип реакцій гіперчутливості за Джеллом і Кумбсом має назву:
А. Анафілактичний
В. Імунокомплексний
С. Клітинно-опосередкований
D. Цитотоксичний
E. Стимулюючий

2. В патогенезі якого захворювання ведуча роль належить третьому типу

реакцій гіперчутливості:
А. Бронхіальная астма
В. Сироваткова хвороба
С. Анафілактичний шок
D. Тромбоцитопенічна пурпура
E. Контактний дерматит
3. Якому типу реакцій гіперчутливості належить ведуча роль в патогенезі
атопічних захворювань:
А. I
В. II
С. III
D. IV
E. V

4. Якому типу реакцій гіперчутливості притаманна проява клінічних симптомів

через 48-72 годин після контакту з алергеном:
А. Анафілактичний
В. Імунокомплексний
С. Стимулюючий
D. Цитотоксичний
E. Клітинно-опосередкований

5. В патогенезі якого типу реакцій гіперчутливості ведуча роль належить

імуноглобулінам класу Е (IgE):
А. Анафілактичний
В. Цитотоксичний
С. Стимулюючий
D. Імунокомплексний
E. Клітинно-опосередкований

6. Яка група хвороб має в патогенезі переважно третій тип реакцій

гіперчутливості:
А. Дерматологічні
В. Атопічні
С. Коллагенози
D. Захворювання крові
E. Інфекційні

7. В патогенезі якого типу реакцій гіперчутливості взаємодія антитіла з

антигеном відбувається на мембрані клітини що призводить до руйнування цієї
клітини:
А. I
В. II
С. III
D. IV
E. V
8. Які клітини приймають участь у розвитку реакцій гіперчутливості
уповільненого типу:
А. Макрофаги і лімфоцити
В. В-лімфоцити
С. Еозінофіли
D. Нейтрофіли
E. Базофіли

9. Розвиток якого захворювання зумовлений п’ятим типом реакцій

гіперчутливості:
А. Хвороба фермера
В. Кропив’янка
С. Бруцельоз
D. Імунокомплексний гломерулонефріт
E. Аутоімунний тиреоїдит

10. Яка група хвороб має в патогенезі переважно п’ятий тип реакцій
гіперчутливості:
А. Гастроентерологічні
В. Пульмонологічні
С. Інфекційні
D. Ендокринні
E. Гематологічні

Еталон відповіді: 1-D, 2-В, 3-А, 4-Е, 5-А, 6-С, 7-В, 8-А, 9-Е, 10-D.

6.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: професійні

алгоритми, орієнтуючі карти для формування практичних вмінь та навичок,
навчальні завдання.

Завдання Послідовність дій Зауваження

1. Оволодіти Виконувати в наступній Звернути увагу на вік (для
методикою послідовності: збір анамнезу, диф. діагностики
обстеження хворих загальний огляд, призначення природжених або набутих
з патологією необхідного лабораторно- дисфункцій імунної
імунної системи інструментального обстеження системи), скарги,
тривалість захворювання,
ефективність
попереднього лікування,
використання раніше
імунотропних засобів,
сімейний анамнез
2. Провести 1. Анамнез захворювання
обстеження
- час прояв перших ознак
хворого
захворювання;
- час звернення до лікаря;
- послідовність розвитку симптомів
захворювання;
- характер обстеження та лікування в
амбулаторних умовах
2. Анамнез життя
- скарги;
- стан хворого;
- температурна крива;
- шкіра (колір, вологість, тургор,
наявність висипу, фурункулів,
виразок тощо;
- слизові оболонки;
- периферичні лімфатичні вузли
(кількість, консистенція, розмір,
болючість, спаяність з тканинами);
- стан слизової оболонки глотки,
мигдаликів та ротової порожнини
(чистота, вологість, колір);
- обстеження органів дихання
(перкусія, аускультація);
- стан серцево-судинної системи;
- стан органів ШКТ (форма черева,
поверхнева та глибока пальпація,
наявність гепатоспленомегалії);
- стан органів сечостатевої системи;
- стан нейро-імунно-ендокринної
системи
Звернути увагу на те, що в
нормі можлива пальпація
підщелепних,
підпахвових, пахових л/у,
розміром до 1см, м
′якоеластичної
консистенції, не спаяних
між собою та тканинами,
безболісні при пальпації.
Звернути увагу на
наявність кандидозу у
дітей віком більше 6
місяців та у дорослих,
наявність хронічних
вогнищ інфекції –
тонзиліт, аденоїдит,
стоматит тощо.
Звернути увагу на стан
внутрішніх органів
черевної порожнини.
Звернути увагу на
наявність хронічних
запальних процесів з боку
органів сечостатевої
системи: у жінок –
кандидоз, аднексит,
вульвіт; у чоловіків та
жінок - пієлонефрит
3. Лабораторні 1. Призначити план обстеження При наявності у хворого
дослідження хворого попередніх імунограм
(імунний паспорт)
2. Проаналізувати
необхідно порівняти з
- загальний аналіз крові попереднім імунологічним
- загальний аналіз сечі обстеженням.
Дотримуватися етапності
- біохімічний аналіз крові призначення
- імунограма імунологічного
обстеження
4. Лист призначень Вивчити: Звернути увагу на
характер порушень
- синдромальну терапію;
імунної відповіді на базі
- етіотропну терапію; вищевикладеного, та,
- доцільну імунокоригуючу терапію виходячи з цього,
призначити синдромальну
терапію. Наприклад: при
бактеріальних інфекціях
(пневмонія, пієлонефрит,
тощо) – раціональна
антибіотикотерапія.
Звернути увагу на
ураження якої ланки
імунітету необхідно
впливати та доцільність
такої терапії
5. Заповнити лист 1. Написати заключний клінічний
курації діагноз згідно сучасної класифікації з
виділенням основного порушення
імунітету.
2. Написати обґрунтування діагнозу,
в т.ч. скарги, анамнез життя,
сімейний анамнез, анамнез хвороби,
патологічні синдроми та симптоми
хвороби, результати лабораторних
досліджень.
3. Призначити доцільне лікування та
виписати рецепти.

Завдання 1: Скласти план лікування хворого на сироваткову хворобу в

залежности від інтенсивносі клінічних проявлень.
Завдання 2: Курація хворих.
Завдання 3: Скласти план обстеження и описати характерні зміни лабораторних
та інструментальних досліджень у хворого на екзогенний алергічний альвеоліт.
Завдання 4: Перерахувати шляхи розвитку, медіатори псевдоалергічних реакцій,
лібератори гістаміна імуной та неімуной природи, чинники, які сприяють
розвитку псевдоалергічних реакцій.
Завдання 5: Провести діференціальну діагностику атопічних і неатопічних
реакцій.

6.3. Матеріали контролю для заключного етапу заняття:

Для контролю підсумкового рівня знань пропонується 10 запитань з банку
даних тестів КРОК-2.
Запитання:
Неатопічні захворювання: види, імунопатогенез, імунодіагностика, клінічні
прояви та диференціальна діагностика, клінічні прояви та диференціальна
діагностика.
Клітинно-опосредковані алергічні захворювання (сироваткова хвороба, феномен
Артюса, алергічні альвеоліти та ін): імунопатогенез, клініка, імунодіагностика,
імунотерапія.
Диференціальна діагностика захворювань, обумовлених алергійними процесами
а псевдоалергійнимі реакціями.
Принципи противоалергічної терапії та імунотропних методів лікування в
алергології.

Тести для самоконтролю з еталонами відповідей.

1. Найчастіше про наявність алергії свідчать підвищення в лейкограммі:
А. Базофіли, нейтрофіли
В. Еозінофіли, лімфоцити
С. Эрітроцити, еозинофіли
D. Нейтрофіли, еозинофіли
E. Моноцити, базофіли

2. Який орган найчастіше виявляється «шоковим» при алегії на харчові

продукти:
А. Слизова оболонка носу
В. Слизова оболонка очей
С. Слизова оболонка бронхів
D. Шкіра
E. Слизова оболонка піхви

3. Зміни якого показника імунограми не є типовим для атопічного

захворювання:
А. Кількість В-лимфоцитів
В. Кількість активованих фагоцитів
С. Вміст комплементу
D. Імунорегуляторний індекс
E. Загальний рівень IgE

4. Підвищення якого класу імуноглобулінів свідчить про наявність у хворого

атопічного захворювання:
А. IgА
В. IgМ
С. IgD
D. IgE
E. IgG

5. Який критерій не є основною відмінністю в фармакологічній дії

блокаторів Н1-гістаміновых рецепторів першого та другого поколінь:
А. Проникнення крізь гемато-енцефалічний бар’єр
В. Конкурентна блокада Н1 – гістамінових рецепторів
С. Ефективність застосування.
D. Подразнення слизової оболонки
E. Тахифілаксія

6. Які спірографічні показники є основою для діагностики бронхіальної астми:

А. ОФВ1 и ФЖЕЛ
В. ЖЕЛ и ПОШ
С. ФЖЕЛ и ПОШ
D. ЖЕЛ и СОС 25-75
E. ОФВ1 и ПОШ

7. Яка різниця між ранковими та вечірніми показниками пікфлуометрії свідчить

про контрольований перебіг бронхіальної астми:
А. До 5%
В. До 10%
С. До 15%
D. До 20%
E. До 30%

8. Невідкладна допомога при гемодинамічному варіанті анафілактичного шоку

вимогає першечергового внутришньовенного введення:
А. Кортикостероїдного препарату
В. Антигістамінного препарату
С. Адреналіну
D. Кордіаміну (коразолу)
E. Еуфілліну
9. Невідкладна допомога при приступі бронхіальної астми це:
А. Внутришньовенне введення кортикостероїдного препарату
В. Інгаляції β-агоніста
С. Внутришньовенне введення антигістамінного препарату
D. Внутришньовенне введення еуфілліну
E. Інгаляції кортикостероїдного препарату

10. Астматичний статус – це напад ядухи, що не ліквідується впродовж:

А. 3 годин
В. 6 годин
С. 9 годин
D. 12 годин
E. 24 годин

Еталон відповіді: 1-В, 2-D, 3-В, 4-D, 5-С, 6-Е, 7-D, 8-С, 9-В, 10-D.

Задачі для самоконтролю з відповідями.

Жінці, 25 років, був призначений пеніцилін із приводу бешихового запалення
гомілки. Наступного дня після ін'єкції пеніциліну стан різко погіршився: t тіла
підвищилася до 39 °С, з'явилися скарги на різку болючість шкіри, на шкірі
з'явилися множинні плями темно-червоного кольору з великими міхурами,
заповнені серозним і геморагічним вмістом. На слизуватій оболонці порожнини
рота з'явилися бульозні висипання. Симптом Нікольского позитивний. Який
діагноз?
Медикаментозна алергія.

6.4. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтуючі

карти з організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою:

№№ Основні завдання Вказівки Відповіді

п.п.
1 2 3 4
Повторити:
Перелічити та дати характеристику
Стадії формування
1 факторам природної резистентності та
алергічної реакції
специфічним факторам імунітету
Дати характеристику основним ланкам
2 Ланки імунітету
імунітету
Зрив імунної
3 Причини та механізми
толерантності
Вивчити:
1 Стадії формування Зміст теми
 псевдоалергічної
реакції
Механізми розвитку
2 Зміст теми
анафілактичних реакцій
Механізми розвитку
3 Зміст теми
цитотоксичних реакцій
Механізми розвитку
4 імунокомплексних Зміст теми
реакцій
Механізми розвитку
клітинно-
5 Зміст теми
опосередкованих
реакцій
Механізми розвитку
6 реакцій стимулюючого Зміст теми
типу

7. Література для викладача:

1. Драник Г.Н. Клінічна імунологія й алергологія. Підручник, Одеса, “Астро
Принт” 2007. – 604 с.
2. Всеукраїнська громадська організація «Асоціація алергологів україни» Збірка
протоколів надання медичної допомоги при алергічних захворюваннях Вінниця
«Едельвейс», 2011 с. 170
3. Ред. Пухлик Б.М. Довідник з алергології, Київ, 2011. с. -394.
4. Клиническая иммунология и аллергология: В.Е. Казмирчук, Л.В. Ковальчук,
Д.В. Мальцев: Феникс – 2009.– 524 с
5. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань
внутрішніх органів (14-е вид., доп. і перероб.) За ред. Ю.М. Мостового: ДП
"ДКФ". 2012. – 576 с.
6. Навчальний посібник з клінічної імунології та алергології для аудиторної
роботи студентів (2-е вид., доп.) В.Є. Казмірчук та ін. – 2008. – 264 с
7. Імунологія: Підручник Автор: Л.С. Холодна: Вища школа. – 2007. – 272 с109
8. Аллергология и иммунология: национальное руководство Под ред. Р.М.
Хаитова, Н.И. Ильиной ГЭОТАР-Медиа: – 2009 – 656 c
9. Казмірчук В.Є. і соавт. Навчальний посібник з клінічної імунології та
алергології для позааудиторної роботи студентів. Київ, 2008, с. -182
10. Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниями
Руководство для врачей Балаболкин И.И., Булгакова В.А.: МИА. – 2011 – 264 с.
8. Література для студентів:
- основна:
1. Клінічна імунологія та алергологія / Підручник за ред. Г.М. Дранніка.-К.:
Здоров̓ я, 2006. – 888 с.
2. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология / Пособие для
студентов, врачей — интернов, иммунологов, аллергологов, врачей лечебного
профиля всех специальностей. – 3 изд., доп. Киев: - ООО «ПОЛИГРАФ
ПЛЮС». -2006. – 482 с.
3. Бажора Ю.И., Гончарук С.Ф. Клиническая иммунология и аллергология.
Учебное пособие. 3-е изд., перераб. и дополн. /Ю.И.Бажора, С.Ф.Гончарук –
Oдесса: Пресс – курьер, 2015. – 288 с.
4. Бажора Ю.И., Гончарук С.Ф. Клиническая иммунология и аллергология.
Учебное пособие: изд. 2-е, дополн. / Oдесса: Пресс – курьер, 2013. – 264 с.

- додаткова:
1. Бажора Ю.І. Клінічна імунологія / Одеса: Одеський державний медичний
університет - 2000. – 384 с.
2. Основы клинической иммунологии (учебное пособие для медицинских вузов)
/ пер. с англ. Э. Чепель, М. Хайни, С. Мисбах, Н. Сновден / М: ГЭОТАР-Медиа,
2008. – 416 с.
3. Рабсон А. Основы медицинской иммунологии: пер. а англ. / М: Мир,- 2006. –
319 с.
4. Довідник з алергології, 2-е вид., перероб. та допол. /За ред. проф.
Б.М.Пухлика. – Київ: ТОВ «Доктор-Медіа», 2011. – 394 с.
5. Аллергология и иммунология. Национальное руководство. Краткое издание.
Хаитов Р.М., Ильина Н.И. – М.:ГЭОТАР-Медия, 2012. – 640 с.
6. Протоколи надання медичної допомоги хворим з алергічними
захворюваннями (наказ МОЗ України від 03.07.06 № 432).
7. Протокол надання медичної допомоги хворим на бронхіальну астму (наказ
МОЗ України від 8 жовтня 2013 р. N 868).

9. Індивідуальна робота добре встигаючих студентів з даної теми:

Підготувати доповіді з питань:
- Медикаментозна алергія.

10. Наступне заняття – диференціальний залік.

Методичні рекомендації склав: асистент кафедри Осінцева Вікторія Ігорівна.