Artrit ve Bel Ağrısı

Ryan P. Woods, MD
Jason Seamon, DO, MHS, FACEP, FAAEM 1

Çeviri:
Dr. Leyla Sürmeli

Akut Artriti Olan Hastaların Değerlendirilmesi Artriküler Olmayan Romatizma

Akut Artrit-Monoartrit veya Oligoartrite Yol Açan Özgün Tendinit
Durumların Acil Tedavisi Bursit
Monoartrit veya Oligoartrit Akut s,rt Ağrısı Olan Hastanın Değerlendirilmesi
Akut Gut Artriti Sırt Ağrısına Yol Açan Özgün Durumların Acil Tedavisi
Akut Pseudogut Travmatik Sırt Ağrısı
Septik Artrit Akut lumbosakral Yaralanma ve Oejeneratif Eklem Hastalığı
Oligoartrlt veya Poliartrit Siyatik
Osteoartrıt (Dejeneratıf Eklem Hastalığı) Epidural Kompresyon Sendromu
Romatoid Ateş ve Poststrptokokkal Reaktif:Artrjt Faset Sendromu
Poliartrlt .Spinal Enfeksiyonlar
Romatold Artrit Ankilozan Spondilit
Spondiloartr:opatiler Necıplaziler
Viral Artritler Zoster
Sistemik lupus Erıtematozus

Bu Durum Dissemine Gonokokkal Bir

Bakınız Şekil 21-1
Hastanın Sistemik Hastalığı Var mı?
Akut eklem ağrısı olan hasta ateş, sertlik, sistemik semptomlar
veya ek organ sistemlerinin tutulum bulguları ile gelirse,
enfeksiyon ve yaygın vaskülit gibi potansiyel olarak yaşamı
tehdit edici patolojileri dışlamak için daha dikkatli bir bakı
yapılmalıdır. Sistemik semptomları ve artriti olan hastalarda
romatolojik veya enfeksiyöz hastalıkların değerlendirilmesi
için konsültasyon ve hastaneye yatırılması gerekir. Kan
kültürleri alın ve aşağıda vurgulanan değerlendirmeleri yapın.
Enfeksiyon mu?
Genç erişkinlerde, hematojen gonokokkal enfeksiyon akut
artritin en yaygın nedenlerinden biridir. Dissemine gonokokkal
enfeksiyonun tek göstergesi artrit olabilir. Cilt lezyonları azdır,
sıklıkla eklem çevresinde olmak ürere ekstremitelerde bulunur
ve nadiren büllöz karakterde olup püstüler veya hemorajiktir.
Püstüllerde bulunan materyalin gram boyamasında PMN'lerin
içinde gram negatif diplokokların varlığını gösterilebilir.
Tenosinovit klasik olarak el ve ayakların tendonları ile
içerir. Gonokokkal enfeksiyonun birincil sahası (mukoza)
genelde asemptomatiktir. Eğer dissemine enfeksiyondan
şüpheleniliyorsa kan kültürü ve farinks, rektum ve üretra veya
serviks sekresyonlarından kültür alınmalıdır.
Eklem Bakısında Artrit Var mı?

Dikkatli bakı ile akut eklem ağrısının intraartriküler bir

'Bu konu 6. baskıda Terry C. Hermance ve L. Richard Boggs, tarafından sürece bağlı olup olmadığının araştırın. Kızarıklık, yaygın ısı
yazılan konunun revizyonudur. artışı, efüzyon veya aktif veya pasif hareketlerde ağrılı kısıtlılık
;mıaa
+ .
Sistemik belirti ve Tenosinovit veya artrit Eklemde şişlik veya Hayır Tanı: ~rtikül~r olmaya~ .
Hayır-
bulgular (veya her ikisi) ile berabe duyarlılık romatızma (orn., Tendınıt,
septik deri lezyonları bursit) (Tablo 21-2

Evet Evet Evet

t t t
Tanı: Olası yaygın Birçok eklemı tutan,
gonokokal enfeksiyon özellikle simetrik it- Evet - - - - - ; , . , Tanı: Poliartrit
tutulum

Hayır vı

;;,;::
cı
o,
;xı
Tanı:
1.Monoartritis
c,
2.0ligoartritis 'm
z

ı
)>
Q.
ı İ
r
u
:;x:ı
Sınıf I eklem sıvısı Sınıf il eklem sıvısı Sınıf III eklem sıvısı Sınıf I eklem sıvısı Sınıf il eklem sıvısı Sınıf JII eklem sıvısı
o
ı
ı:::o
r
'İ' t 'İ' 'İ' m
Tanı:
1. Travma
Kristal Hayır-ı,.I Gram boyama ve
kültür de organizma Evet
Tanı: Travma kırık ve/
veya kanama bozuklukları
,~~~~~~ Tanı:
1. Romotoid artritis
Tanı: Septik artsitis
özellikle gonokokal
~
r
üremesi m
~:ı~~kte veya yanlız
&azW!M\WE
2. Osteoartrit 2. Psöriatik artritis
3. Erken lnflamatuvar
Evet 3. Reiter sendromu ~-
artrit 1 Hayır
4. Ankilozon spondilit z
Tanı:
1
1 5. Romatoid ateş
-<
o,
Lı Tanı Septık artrıt I
6. inflamatuvar barsak
1. Gut
2. Pseudogut Tanı:
hastalıkları ile ilişkili artritis
7. Vital enfeksiyon
zm
1. Piyojenik
Enfeksiyon
8. SLE ve kollojen doku :::!.
hastalıkları
2. Romatoid ateş 9. Serum Hastalığı ~
3. Juvenil romatoid 1O. Kristalin tetiklediği artrit
artrit
4. Reiter Hastalığı

A Şekil 21-1. Akut eklem ağrısı olan hastanın değerlendirmesi

 ARTRİT VE BEL AGRISI

mevcut mu? Eklem ile ilişkili değilse selülit, tenosinovit, bursit artritlerdeki erken eklem aspirasyonlarında benzer sonuçlar
veya diğer periartriküler lezyonları düşünün. görülebilir.

Bu Süreç Oligoartriküler mi B. inflamatuvar (Sınıf 2)

Poliartriküler mi?
1-3 eklemin etkilendiği, asimetrik tip genelde oligoartrikülerin
tutulumun karakteristiğidir, fakat bu asimetrik tutulum
juvenil romatoid artrit gibi bazı poliartriküler durumların
İnflamatuvar artit akut gut, pseudogut, Reiter sendromu,
romatoid artrit ve romatizmal ateşte görülebilir. Gram boyama
ve sinoviyal sıvının kültürü erken enfeksiyöz artriti dışlamak
amacı ile yapılabilir.

erken dönemlerinde de karşımıza çıkabilir. Oligoartritin en

sık görülen nedenleri enfeksiyon, kristal birikimi (gut gibi)
ve travmayı kapsar. Poliartrit sendromları, genelde simetrik
şekilde birçok eklemi tutar.
Artrosentez Uygulaym
Etkilenen eklemlerden biri akral yerleşimliyse (bilek, dirsek,
diz, ayak bileği .. ) artosentez, lokal anestezi ve steril teknik
ile acil serviste uygulanmalıdır (Konu 6). Omuz ve kalçanın
artrosentezi için bir uzman ve/veya ultrason yardımı alınması
düşünülmelidir. Eklem sıvısı analiz edilmeli ve sonuçlar tablo
19-1deki şemaya göre sınıflandırılmalıdır.
Artrit Smıflandmlması
Bakınız Tablo 21-1.
A. İnflamatuvar olmayan (Sınıf 1)
C. Septik (Sınıf 3)
Pürülan eklem sıvısı (sınıf 3) neredeyse her zaman özellikle
bakteriyel ve fungal enfeksiyonlarda görülür. Eklem sıvısının
gram boyaması kültürler pozitifleşmeden önce etkeni
belirlememize yardımcı olabilir.
D. Hemorajik (Sınıf 4)
Hemorajik eklem sıvısı kırık varlığında ve/veya yokluğunu ile
birlikte olan travmalarda görülür; yağ globüllerinin görülmesi
kırığı düşündürür. Anterior kurusiat bağlarda oluşan yırtık,
kırık yokluğunda dizdeki hemartrozun en sık nedenidir.
Hemartrozun diğer sık nedenleri periferik menisküs yırtıkları
ve patellar dislokasyonlardır (medial retinakulum yırtıkları
ile birlikte). Hemorajik effüzyonlar, ağrı ile, minör eklem
travmalarında oluşan noninflamatuar effüzyonlardan daha çok
ilişkilidir, çünkü eklem boşluğundaki kan genelde inflamatuar

Normal eklem sıvısıHe birlikte olan akut artrit genelde reaksiyona neden olur. Hemorajik sıvı aynca hemofili ve
travma veya osteoartrite işaret eder. Nadiren inflamatuvar sinovyal neoplazmlarda da görülür.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Tablo 21-1. Anormal Eklem Sıvısı Sınıflandırması.

İnflamatuvar olmayan
Yüksek berrak Açık sarı <4000 negatif
(sınıf 1)

1,;:~::~:?
{şırııfi).

Kültür veya gram boyamada bakteri.

genellikle Genellikle Genellikle sınıf 3 eklem sıvısı ile birlikte
Septik (sınıf 3) düşük bulanık Koyu sarı
>50.000 pozitif görülür, fakat sınıf 2 ile, nadiren de sınıf 1
ile birlikte görülebilir
rı

'En çok kabul edilen gonokokal enfeksiyondur (Olguların sadece %25'inde pzitif kültür veya gram boyama vardır).
bÇok sayıda eritrosit bulunur.
 SIK GÖRÜLEN ACİL PROBLEMLERİN YÖNETİMİ
MONOARTRİT VEYA OLİGOARTİT
Klinik Bulgular
Travma ile ilişkili ciddi eklem ağrısı genellikle, geçici veya
kesin bir yaralanmaya bağlıdır. Yaralanmadan belli bir süre
sonra hafif ağrı oluşabilir. Ateş ve diğer sistemik semptomlar
genelde mevcut değildir. İnflamatuvar olmayan veya hemorajik
sinoviyal sıvının varlığı tanıyı doğrular. Septik artriti olan
hastaların ayrıca son zamanlarda oluşan bir travma öyküleri
olabileceğinden, gram boyama ve sıvı kültürü rutin olarak
alınmalıdır.
Hemorajik eklem sıvısındaki yağ globülleri kuvvetli
olarak intraartriküler kırığı düşündürür; grafıler gizli kırıkların
yerini belirlemek amacı ile dikkatli bir şekilde incelenmelidir.
Kemik üzerinde iyi lokalize edilen bir duyarlılık kırık
için önemli bir bulgudur (Konu 28). Skafoid kırık yerinin
saptanması özellikle zordur ve klinik bulgularla dikkatli bir
şekilde korelasyonu gerekir (örn., anatomik enfiye çukurunda
lokalize duyarlılık). Sadece eklem efüzyonları ve periartriküler
yumuşak doku şişliklerini gösteren grafıler gizli kırıklar veya
kendiliğinden düzelen eklem çıkıkları, bağ yaralanmaları,
menisküs yırtıkları, kopma kırıkları ve osteokondral kırıklar
gibi diğer yaralanmaları tespit etme konusunda güvenilirdir.
Travmayı takiben hemen meydana gelen eklem efüzyonları
genelde aynı şekilde hemorajiktir ve tanısal süreç amacı ile
artrosentez yapılmasına gerek yoktur.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Atele almak, üzerine binen yükü azaltmak ve hastayı takip
etmek gereklidir. Analjezi gerekli olabilir. Daha özgün detaylar,
tedavi ve taburculuk ilkeleri için konu 28'e bakınız.
Kinik Bulgular
Akut gut artriti olan hastaların, sınıf 2 veya sınıf 3 eklem sıvısı,
sinovyal sıvıda ürat kristalleri ve negatif sinovyal sıvı kültürleri
ile beraber, monoartrit veya oligoartriti vardır.
A. Semptom ve Belirtiler
Ani başlangıçlı ısı artışı, hiperemi, sertlik ve eklemde ciddi ağrıya
neden olur, en sık ayak başparmağının metotarsofalangeal
eklemindedir. Sık etkilenen diğer eklem dizdir. Her ne kadar
çoğu hasta tek bir ağrılı eklem ile başvursa da birkaç eklem
birden etkilenebilir.
Laboratuvar Bulguları
Serum ürik asit konsantrasyonundaki artış gut artritinin
destekleyici bulgusu olabilir, fakat akut atak sırasında serum
ürat seviyeleri normal sınırlarda olabilir. Bu nedenle ürik
asit seviyeleri tanısal test olarak istenmemelidir. Kesin tanı,
sinovyal sıvıdaki karakteristik ürat kristallerini polarize
mikroskop kullanarak görülmesi ile konur.
Tedavi
A. Nonsteroid Anti İnflamatuvar İlaçlar
(NSAİİ)
Gut artriti tanısı kesin olarak konulan hastalarda İndometazin
veya diğer NSAİİ'ler tedavi için başlanabilir. Aspirin
kullanılmaz, çünkü düşük dozları hiperürisemiye neden
olabilir.
1. indometazin - 8 saatte bir oral yoldan 2 gün boyunca
SOmg verin. Dozu günde 3-4 defa 3 gün boyunca 25mg olarak
azaltın. Peptik ülser hastalığında indometazin kullanılmaz.
2. Diğer ilaçlar - İndometazine alternatif olarak 6 saatte bir
600mg oral ibuprufen, 500 mg 12 saatte bir oral Naproksen
kullanılabilir. Uygun dozlarda Ketoralak gibi diğer NSAİİ'ler
de akut gut atağında etkili olabilir.
 ARTRİT VE BEL AGRISI

B. Kolşisin yoktur. Kesin tanı kalsiyum dihidrat (pirofosfat) kristallerinin

sinovyal sıvıda bulunması ile konur.
Oral veya intravenöz kolşisin, eğer akut artritin ilk 24 saatinde
uygulanırsa, dramatik bir iyileşme sağlayabilir. Kolşisin renal Tedavi
veya hepatik yetmezliği olan hastalarda kullanılmamalıdır.
Eklem aspirasyonu genelde ağrıyı rahatlatmak için yeterlidir
Kolşisine yanıt olması, ayrıca gut tanısını güçlü bir şekilde des-
(yukarıdaki akut gut artritine bakınız). Gut artriti olan hasta-
tekler.
lardan farklı olarak akut pseudogut hastaları kolşisine iyi yanıt
1. Oral tedavi - Kolşisini 0.6mg her saat ağrı azalana kadar, vermezler.
maksimum 4-6 mg doza ulaşana kadar veya hastada bulantı ve
kusma yan etkileri tolere edilemeyene kadar verin. Sonuçlandırma
2. İntravenöz Tedavi - Kolşisin 1-2 mg 50 mL normal salin
içinde 20 dakikada; bu dozu 6 saatte bir hasta asemptomatik Yatış nadiren gereklidir. Hastayı aile hekimine yönlendiriniz.
olana veya total doz 4 mg olana kadar tekrarlamak ile gastroin-
testinal toksisite azaltılabilir. Tam bir kolşisin kürü verildikten
sonra 1 hafta boyunca ek doz verilmemelidir.

C. Kortikosteroidler
NSAİİ ve kolşisin alamayan hastalarda kortikosteroidler ya-
rarlıdır. Prednizon günlük 40 mg, 1-3 gün boyunca, 1-2 hafta
boyunca azaltarak kesilmesi önerilir. Alternatif olarak tek doz
adrenokortikotropik hormon veya 40 mg intramuskuler korti-
kotropin uygulaması hastanın endojen steroid üretimini arttı­
rır ve gut alevlenmesinde rahatlama sağlayabilir.

3. Sonuçlandırma
Genel Bilgiler
Yatışnadiren gereklidir. Hastalar birkaç gün içinde takibe gel-
melidir. Septik artrit, oligoartritin en yaygın nedenlerinden biridir, fa-
kat genelde yalnızca bir eklem etkilenir. Septik oligoartritte en
sık görülen patojen, eklem sıvısından tanınması zor olsa da,
genelde ciltte tipik püstüler bulgulara ve tenosinovite neden
olan gonokoktur. Monoartriküler septik artritte en sık görülen
patojen staj Aureustur. Diğer bir yaygın patojen streptococcus
türleridir. İntrav'enöz ilaç kullananlarda ve immün yetmezlikli
kişilerde gram negatif ve anaerobik organizmalar görülebilir.

Klinik Bulgular

Klinik Bulgular Septik artriti olan hastalarda eklemde enfeksiyon belirtileri

Akut pseudogut hastalarında, sınıf 2 eklem sıvısı ve sinovyal
sıvıda kalsiyum pirofosfat kristalleri ile birlikte olan oligoartrit
mevcuttur. Pseudogut, orta yaşlı veya ileri yaştaki hastalarda
gut artritinin oluşumunu uyarır. Gut artritinden farkı, diz ekle-
minin daha yaygın olarak tutulmasıdır.
Serum ürik asit seviyeleri genelde normaldir. Kondro-
kalsinozis mevcut olabilir, fakat akut olarak etkilenen eklemde
bulunmak zorunda değildir. Yine de kondrokalsinozisin mev-
cudiyeti, lokalizasyonundan bağımsız olarak, tanısal bir değeri
görülebilir (gram boyama veya kültürde bakteri veya antimik-
robiyal tedaviye hızlı yanıt). Genelde sınıf 3 eklem sıvısı mev-
cuttur.
A. Semptom ve Belirtiler
Septik artriti olan hastalar genelde eklemde belirgin ağrı, eri-
tem ve hassasiyet ile karekterize ciddi monoartriküler süreç ile
karşımıza çıkarlar. Septik artritin başlangıcı genelde gut artri-
 SIK GÖRÜLEN ACİL PROBLEMLERİN YÖNETİMİ
tinden hızlıdır. Staphylococcal veya gonococcal artriti olan bazı ·
hastalarda, 2 veya daha fazla eklem etkilenebilir. Akut gezici
oligoartriti 1-2 gün içinde takip eden, bir veya iki ekleme lo-
kalize olan akut artrit; gonokokkal artriti kuvvetli bir şekilde
düşündürür. Eğer septik artritte çoklu eklem tutulumu varsa,
dağılım genelde asimetriktir. Enfeksiyonun sistemik bulgu ve
semptomları (örn., ateş, titreme, lökositoz) genelde yaygındır.
B. laboratuvar Bulgu!an
Kesin tanı enfeksiyona yol açan organizmanın sinovya dokusu
veya eklem s1V1sında gösterilmesi ile konur. Eklem s1V1sında
genelde 50.000/mLden yüksek lökosit sayımı görülür. Eklem
slVlsındaki daha yüksek lökosit değerleri daha yüksek oran-
da bakteriyel veya fungal artriti düşündürür. Sinovyal sıvının
glikoz içeriği genelde düşmüştür. Antimikrobiyal tedavi veril-
memişse eklem sıvısı gram yaymaları ve kültürlerinde bakteri
görülebilir.
Gonokokkal artritte, gram boyama ve hatta kültürler ne-
gatiftir, gene de çoğu vakada serviks, üretra, farinks veya rek-
tum eksüda kültürlerinde gonokok görülebilir. Gonokokkal
artritte tanı, antimikrobial tedaviye verilen hızlı yanıt ile doğ­
rulanabilir (Konu 42).
Tedavi
A. Eklem Aspirasyonu
Eklem aspirasyonu gereklidir. Kan ve eklem sıvısı kültürleri
alınmalıdır. Eğer gonokokkal artritten şüpheleniliyorsa ayrıca
servikal, üretral, ve ihtimal dahilinde faringeal ve rektal kültür-
ler alınmalıdır. Sepsis olabileceğinden şüpheleniliyorsa eklem-
den mümkün olduğunca fazla sıvı alınmalıdır.
B. Antibiyotikler
Klinik bulgular ve gram boyama yaymalarına göre uygun olan
antibiyotikler başlanmalıdır. Gram boyama, kültür ve duyarlı­
lık sonuçları geldikten sonra antibiyotik kapsamını daraltıla­
bilir. Gonokokal artrit tedavisi daha detaylı olarak konu 42' de
tartışılmıştır.
Sonuçlandırma
Septik artrit olduğu gösterilen veya şüphelenilen hastaların
hepsi yatırılmalı ve intravenöz antibiyotik başlanmalıdır. En-
fekte eklemin muhtemel insizyon ve drenajı ile ilgili ortopedi
konsültasyonu istenmelidir. Hafif gonokokal artriti olan hasta-
lar erken dönemde, dikkatli takip edilebileceğinden emin olun-
duğu takdirde oral antibiyotik başlanarak taburcu edilebilir.
Mathews €Tı, Weston V'Gl;Jones,A efal: B'actetial s~ptk arthrıtts iil,, ·
adults:Lancı:t2010;a75;846:,;855JPMU::>: 20~Q6778]: •
OLİGOARTRİT VEYA POLİARTRİT
OSTEOARTRİT
{DEJENERAJİf EKLEM HASTAllGO .
Gin,ıii~fi·porıartrfk~terve.~tk;ı~if s,(ııi<ıa·.karç~,.
•.
•. . diz; omür~a ye distal f)[Ôf<sirnal•lnterfalengec.l
ek.ıemlerr etkiler. .• . . .· .·. ·. ... · ·•· . . • .•,· ....
· ~··· sistemil<sernptonfve öulgular(atef{ıe titf~rite}öf~
rnamatıdır ·· · ·· ·
Ratfybğrafffetgenefde osteôfitferlebirlikt~ olan. f<:(.
kıtcfak qeğişiklilderini gösterir ·
Klinik Bulgular
Osteoartrit, sinovyal eklemdeki kıkırdağının bölgesel alanla-
rında kayıp ile karakterize, değişken derecelerde osteofıt for-
masyonu, subkondral kemik değişiklikleri ve sinovit ile birlikte
olan, kronik ilerleyici bir hastalıktır. Osteoartrit, genellikle ke-
miğin basınca maruz kalan bölgelerinde ortaya çıkar. Tanıda
ağrı, ileri yaş, sertlik, azalmış hareket, kas azalması ve eklemler-
de çıtırtı (krepitasyon) gibi klinik bulgular ile kombine, eklem
aralığında daralma, osteofıtler, düzensiz eklem yüzeyi ve ke-
miksi sklerozlar gibi radyografik bulgular kullanılır. Osteoart-
rit genellikle poliartikülerdir ama monoartiküler de olabilir. En
sık etkilenen eklemler diz, kalça, servikal, lomber omurga ile
distal ve proksimal interfalengiel eklemlerdir. Etkilenme yaş ile
kuvvetli koraledir, nadiren hayatın 5. dekadından önce görülür
ve ileri yaşla birlikte prevalansı artar.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Acil serviste, yeni tanı konmuş osteoartrit septik eklemden
ayrılmalıdır. Osteoartrit tanısı konduğunda hastalar medikas-
yon ve egzersiz önerileriyle taburcu edilebilir. İlk uygulanacak
tedavi her 24 saatte, 200 mg bölünmüş dozlarda asetamino-
fendir. Asetominofen NSAİİ'ler kadar etkilidir ve daha az yan
etkisi vardır. Eğer NSAİİ'ler reçete edilmişse, 6 saatte bir 600
mg ibuprofen başlangıç tedavisi olarak seçilmelidir. Eğer has-
taların GİS kanaması açısından riskleri yüksekse COX-2 inhi-
bitörlerin selektif kullanımları düşünülmelidir. Tramadol ve
opioid analjezikler hasta konservatif analjezik tedavisine yanıt
vermezse düşünülmelidir. Hasta eğitimi, egzersiz, yüzme, yü-
rüme ve eklem hareket açıklığı egzersizleri diz ve kalça oste-
oartritlerinin tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir. Hastalar
.
aile hekimlerine 1 hafta içinde takibe gitmelidir.
 ARTRİT VE BEL AGRISI
ROMATOİD ATEŞ VE POSTSTREPTOKOKAL
Romotoid ateş ve poststreptokokal reaktif artrit erken dönem-
de akut monoartik:üler eklem ağrısı olarak görülebilir. Akut ro-
matoid ateş tanısı, gözden geçirilmiş Jones Kriterleri ile konur
(Tablo 21-2).
Poststreptokokal reaktif artritte, Jones kriterlerinin sa-
dece bazıları görülür ve genellikle oligoartikülerdir. Kardit na-
dirdir; ciddi, tekrarlayıcı ve aspirin ve diğer NSAİİ'lere düşük
yanıt verme eğilimindedir. Romatoid ateşten şüpheleniliyorsa
hastalar yatırılmalıdır. Başlangıç tedavisi penisilin ve salisilattır.
Tablo 21.l. Romatoid Ateş Tanısı İçin Gözden Geçiril-
miş Jones Kriterleri•
*2 majör veya bir majör 2 minör kriterin, daha önceden geçirilmiş
grup A streptokok bulguları ile birlikte olması romatoid ateş olma
ihtimalinin yüksek olduğunu işaret eder.
POLİARTİRİT
ROMATOiD ARTRİT
Klinik Bulgular
Romatoid artrit, genellikle simetrik, ağırlıklı olarak proksimal
interfalangeal ve metakarpofalangeal eklemleri tutar, genellikle
ulnar deviasyon ile ortaya çıkar. Distal interfalangeal eklemler
tutulmamıştır.
A. Semptom ve Belirtiler
Romatoid artrit, erişkinlerde çoklu eklem tutulumuyla giden,
subakut eklem ağrısının yaygın bir nedenidir. Her ne kadar si-
metrik tutulum klasik olarak görünse de, hastalık asimetrik tu-
tulum ile de başlayabilir. Tipik akut prezentasyonu eklemlerde
sadece ısı artışı, duyarlılık veya şişmiş bir şekilde olabilir.
B. Laboratuvar bulguları
Romatoid Faktör (RF) hastaların % 85 inde pozitiftir; bu ne-
denle negatif test sonuçları romatoid artriti dışlamaz. Sediman -
tasyon ve C-reaktif protein artışı da yaygın fakat özgül olmayan
bulgulardır.
C. Radyografi Bulguları
Erken radyografi testlerinde genelde doku şişliği ve juksta-art-
riküler osteoporoz görülür. Erozyonlar daha sonra ortaya çıkar.
Tedavi
Aspirin ve diğer NSAİİ'lerin romatoid artritin başlangıç teda-
visinde etkili olduğu gösterilmiştir. Fakat NSAİİ'lere eşzamanlı
eklenen diğer ilaç gruplarının kullanımı da şu anda yaygındır.
Örneğin steroidler, altın, penisillamin, metotreksat (MTX),
siklosporin ve sulfasalazin kullanılmaktadır. Acil servisteki
başlangıç tedavisi, aspirin veya NSAİİ'lerin uygun dozlarını ve
eğer ek ilaçların başlanması gerekiyorsa; acil romatoloji kon-
sültasyonu veya takibi içermelidir.
Sonuçlandırma
Hasta erkenden bir romatoloğa veya aile hekimine yönlendiril-
melidir. Ciddi sistemik tutulumu olan (örn., kısıtlayıcı poliart-
 SIK GÖRÜLEN ACİL PROBLEMLERİN YÖNETİMİ
rit, ateş veya kilo kaybı) veya vasküliti olan hastaların yatırıl­
ması düşünülmelidir.
Spondiloartropatiler psöriyatik ve intestinal artrit, Reiter send-
romu ve ankilozan spondiliti içeren bir grup kronik inflamatu-
var romatoid hastalıktır. Romatoid faktör ile ilişkili değillerdir
ama HLA-B27 ile kuvvetli birliktelikleri vardır. Anatomik tutu-
lum bölgeleri şunlardır: tendon yapışma yerleri (entheses) sak-
roiliyak eklemler, ekstremite eklemleri ve artriküler olmayan
bölgelerdir. (örn., bağırsak, deri, göz).
1. Psöriyatik Artrit ve İntestinal Artrit
Klinik Bulgular
Psöriyatik artrit, psöriyazisi olan hastaların %40'ında görü-
len, inflamatuvar bir artrittir. Tırnak tutulumu (çukurlanma,
distrofi veya onikolisis) tanı için ipucudur. Artrit hastaların
%15'inde psöriyazis görülmeden önce oluşur. İntestinal artrit
ülseratif kolit veya crohn hastalığı olan hastalarda görülen inf-
lamatuvar bir artrittir. Bir çalışmada bu artrit formunun has-
taların % 40'ında görüldüğü gösterilmiştir. Artrit ekstremite
eklemlerinde veya sakroilyak eklemde olabilir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Başlangıç tedavisi NSAİİ'lerdir. Sulfasalazin, hasta NSAİİ'leri
kullanamıyorsa veya yanıt vermiyorsa eklenmelidir.
2. Reiter Sendromu
Klinik Bulgular
Reiter sendromu klasik artrit, konjonktivit ve üretrit üçlüsü ile
birlikte olan reaktifbir artrittir (göremez, idrar yapamaz, ağaca
tırmanamaz). Genelde 15-35 yaş arası erkeklerde görülür. Art-
rit öncelikle alt ekstremitenin ağırlık binen eklemleri etkiler.
Reaktif artrit, genitoüriner (chlamydia trachomatis) veya ente-
ral (shigella, salmonella, yersiniya, campylobacder) enfeksiyo-
nunu takiben, 1 ay içinde oluşur. Asimetrik ve poliartikülerdir.
Artrosentez eklem sıvısında sınıf 2 inflamasyonu gösterir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
NSAİİ'ler tedavinin esaslarıdır. Tetrasiklin chlamydia'ya bağlı
oluşan artritin tedavi süresini kısaltır. Enteral nedenli olanları
etkilemez. Tipik reaktif artrit 4-5 ay sürer fakat hastalarda kro-
nik veya tekrarlayıcı artrit gelişebilir.
3. Ankilozan Spondilit
Klinik Bulgular
Ankilozan spondilit en sık görülen spondiloartropatidir. Klasik
bulguları şunlardır; yavaş başlangıç, 40 yaş altı, sırt ağrısı, en az
3 aylık bir süre içinde olan hareketsizlik ile kötüleşen ve hareket
ettikçe düzelen sabah tutukluğu ve grafilerde sakroileit görül-
mesidir. Üveit öyküsü genellikle mevcuttur.
Periferik eklemlerde asimetrik artrit görülür. Çünkü ente-
zis alanları sıklıkla tutulur (aşil ve plantar fasya). Artrosentez
sonrası sınıf II inflamatuvar eklem sıvısı vardır. Bazı hastalar
halsizlik, iştahsızlık ve ateş gibi konstitüsyonel semptomlardan
yakınır.
Tedavi ve Sonuçlandırma
NSAİİ'ler ve güçlendirici egzersizler tedavide kullanılır. Romo-
toloji uzmanı ile takibi sağlanmalıdır.
 ARTRİT VE BEL AGRISI
Genel Bilgiler
Vira! artrit akut, simetrik ve poliartikülerdir. İkincil artrite 2
en sık yol açan virüs rubella ve hepatit B <lir. Kabakulak, ade-
novirüsler, enterovirüsler ve EBV' de görülebilir. Artrit immün
komplekslerin birikimine bağlı oluşan inflamatuvar reaksiyona
bağlıdır.
Klinik Bulgular
Tanı hastanın öyküsüyle konulur. Son zamanlarda geçirilen bir
vira! enfeksiyon veya aşılama öyküsü, tanıda yardımcıdır. En
sık etkilenen, proksimal interfalangeal, metakarpofalengeal,
diz ve ayak bileği eklemleridir. Belirtiler genellikle birkaç haf-
tadan sonra kendini sınırlar. Fakat yıllarca sürebilir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Tedavi semptomatiktir ve NSAii'leri içerir. Hastaları aile he-
kimlerine yönlendirilmesi gerekir.
Klinik Bulgular
SLE'si olan bütün hastalarda artrit görülür. Hastalarda aynca
ateş, döküntü veya hastalığın diğer bulguları da mevcuttur.
Sadece artrit ile başvuran hastalarda Amerikan Romatizma
Derneğinin belirlediği diğer kriterlerle birlikte, pozitif anti-
nükleer-antikor test veya pozitif anti-çift-zincir DNA testi ile
de hastalık varlığının gösterilmesi gerekir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
SLE'de akut artrit NSAİİ'ler ile tedavi edilir. Tanısal testler ve
gerekli bakım sağlandıktan sonra hasta bir romatoloji uzmanı­
na yönlendirilmelidir.
ARTRİKÜLER OLMAYAN ROMATİZMA
Eklem ağrısının acilde değerlendirmesinde, gerçek artiküler
(artrit) ve ekstraartiküler (tendinit ve bursit) gibi nedenler ara-
sındaki ayrımın yapılması önemlidir.
Klinik Bulgular
Artritik eklem üzerinde yaygın ağrı, ısı artışı ve hassasiyetin
aksine, tendinitte daha çok etkilenen eklemin gerilmesiyle ar-
tan lokalize bir ağrı mevcuttur. Tendinitin tekrarlayan aşırı
kullanıma bağlı oluşan hasara, tendon ve onu çevreleyen yapı­
larda oluşan inflamasyona bağlı olduğu düşünülmektedir. Eğer
tendonun üzerinde eritem, tendon boyunca oluşan ağrı, ateş ve
tendonun minimal pasif hareketinde oluşan ciddi ağrı ile bir-
likte, delinme veya laserasyon öyküsü varsa enfeksiyöz süreç
dışlanmalıdır.
Tedavi
A. Ek Önlemler
Zorlayıcı aktivitelerin göreceli kısıtlanması, etkili atelleme ve
buz uygulaması tedavinin esaslarıdır. NSAİİ'ler ve eklem ha-
reketlerinin sürdürülmesini ve kas gücünü arttıran egzersiz
programlan yararlıdır.
B. Lokal Enjeksiyon
Bazı hastalar için anestetik ve depo glukokortikoid preperatla-
rının lokal enjeksiyonu uygun olabilir (aşağıda anlatılan bur-
site bakınız). Ne var ki bu işlem, prosedürde yetenekli bir kişi
tarafından yapılmalıdır, çünkü kortikosteroidler ağırlık taşıyan
eklemlere yanlışlıkla uygulandığında komplikasyonlar oluşabi­
lir (ör, lokal artropati, tendon rüptürü).
C. Antimikrobiyaller
Enfeksiyöz tendinit şüphesi olan hastalar, olası insizyon ile
debridman ve muhtemel stafılokokal ve streptokokal türlere
uygun antibiyotik kullanımına başlanması açısından hastaneye
yatış amacı ile ortopedi hekimi ile konsülte edilmelidir.
Sonuçlandırma
Tendiniti olan çoğu hasta gerekli durumlarda ortopediste yön-
lendirilmek üzere ayaktan tedavi edilebilir.
 SIK GÖRÜLEN ACİL PROBLEMLERİf'ıl
BUHSİT
Klinik Bulgular
Bursa, ligamentli kemikler ile üzerinde bulunan deri arasını ör-
ten, normalde ince bir fılm tabakası şeklinde sinovyal sıvı içeren
bir kesedir. Bursit bursanın inflamasyonudur. Tendinit gibi, bur-
sit de travma veya enfeksiyona bağlı oluşabilir (en sık olekranon
ve pateller bursada bulunur), ya da idiyopatik olabilir. Klinik bul-
gular tutulan bursada ortaya çıkan ağrı, duyarlılık ve şişliğidir.
Tedavi
A. Aspirasyon
Olekranon ve pateller bursa tanı amacı ile fluktuasyon veriyor-
sa ve enfeksiyöz bulgular mevcutsa, tedavi amaçlı aspirasyon
yapılmalıdır.
B.
Septik bursit genellikle S.aureus bağlı oluşur ve kültür ve du-
yarlılıktestlerinin sonuçlarına göre geleneksel olarak, penisi-
linaz ve B laktamaza dirençli antibiyotikler ile tedavi edilirler
(örn., nafsilin, 150 mg/kg/gün intravenöz 4-6 bölünmüş dozda;
veya sefazolin 60 mg/kg/gün intravenöz veya intramuskuler 3
bölünmüş dozda). Toplum kaynaklı kazanılmış MRSA preve-
lansına bağlı olarak vankomisin, hastaneye yatırılan hastalarda
başlangıç parenteral tedavisi olarak (1 gr intravenöz 12 saatte
bir) ve ayaktan takip eden hastalarda Trimetoprim/Sülfame-
toksazol (2 DS tablet oral yol ile 12 saatte bir) septik bursitin
tedavisinde için kullanılabilir.
Arıtiiııflamatuvar Ajanlar
NSAİİ'ler diğerleriyle kombine edildiğinde oldukça etkilidir
D. Kortikosteroid
Lokal olarak enjekte edilen steroidler aseptik bursitin tedavi-
sinde yararlıdır. Ne var ki enjeksiyon yalnızca yöntemde yete-
nekli hekimler tarafından yapılmalıdır.
E.
Septik bursit, nadiren insizyon ve debridman gerektirir.
Septik bursiti olan hastalar evde veya hastanede intravenöz an-
tibiyotik tedavisi verilmelidir. Aseptik bursiti olan hastalar, te-
davisi başlanıp 1 hafta içinde aile hekimine takibe gitmek üzere
taburcu edilebilir.
Brent. LH: Ankylosıng spönclylltis an4 undifferenfüit.ed spondylo-1
arthropathy; Available at: www.emedicine.com/med/ toplc2700·.
htm · · · · ·
Eastoıi ·BT:Evaluatioi:r artd freatmertt of'the piıHent with hsteoaf~
thritis. TFam Pract ZOOİ:S0:791 [PMİQ: 11674913]. ·.
KapfanJ; Gout(lnd pseııdogoµt'. i\;vailable at: w#w.emedidııe; com/.
emerg/topic22Lhtni. .· . ·. ·.· . • · .. ·. . .. .. •.·... . . .· .. ·.
Khan MA: Uj:,dııte on spomiyloarthropathies'. Ann Inteı:n Med.
2Ö02;136:8<J6[PMID"ı 12069564]'.. . . .• . . . . .· . . .
Iaupland KB; Davi.e~ HD: Olecranon septk bursitismanaged fö
an ambu!afory se~inıv The Ca!garf:H<>!1Je ParenteratTherapy
Program $tudy Groiıp, C!in Iİwest'Med 2Ô01;24:17f [PMID:
11558851]. / ..•• ·..... · ·.··•··. ·... · ·.·.. ·. ... ·. . ...... ...•.••
Meader RJ: Aciıte. rheuniatk. fever. Avai!able af: www.emedicine,
com/med/topk2922.htm •• . . . .. . ·• • . <
Sack K: Monoarthrltis; differential >diagnosis. .Anı: I Med
1997;102(Suppl IAJ;}OS [:Pl'ylIP: nı!sş.71, · . . . , /. •
Smith. H~i Rheuıiıatoid artliritls 1 . Available at: www;emedkıne.
coın/\ned/topic2024.htm. . . . . . . •••... ·. . . . ..•.
'foı;ni~b~ KD,.~uismorıo.ItP: Softt:işsıielı1fectfons:Rhe.unıI:.)i&G!iıl
Nortiı Ani.2009;3Ş;45-:62 (Review) rPMlD:.1~480996];.;.
Bakınız Şekil 21-2.
Temel
Akut sırt ağrısı
olan hasta bakısında belirlenmiş rutinler, akut
sırt ağrısında hayatı tehdit edici olayları atlamamıza yardımcı
olur. Aşağıda anlatılan kategorilere uymayan kişiler muhteme-
len acil olmayan nedenlere bağlı oluşan bel ağrısına sahiptirler
(örn., disk hernisi, faset sendromu, tutulmalar ve burkulmalar).
A.
1. Travma mevcut mu veya buna neden olabilecek
bir durum mevcut mu? - Genelde hastalar akut sırt ağrısı­
na yol açabilecek travma veya buna neden olabilecek bir neden
bildirirler. Kronik sırt problemleri olan hastalarda öksürük gibi
minör bir travma bile akut sırt ağrısına yol açabilir.
2. Viseral bir hastalık var mı? - Acil hekiminin ilk hedefi,
sırt ağrılarının acil nedenlerini tanımlamak ve ortopedik olma-
 ARTRİT VE BEL AGRISI

1. Abdominal duyarlılık
2. Pulsatil abdominal kitle
3. Kostavertebral açı hassasiyeti Eve,____,.r.
4. Hematüri
5. Periferik nabız yokluğu

Hayır

ı Tanı:
1. Romatoid artrit
Artirit ile birlikte akut sırt ağrısı Evet
2. Ankilozan spondilit
3. Psöriyatrik artrit
Hayır

l
1. Ateş, gece terlemesi, gece
ağrısı ve kilo kaybı Tanı:

2. Artmış sedimantasyon hızı 1.Spinal enfeksiyon

3. Radyografi değişiklikleri
-Evet
2. Kırık
------------
4. Pozitif kemik görüntüleme 3. Epidural apse

1
Hayır

Tanı:

Ekstremitelerde ve sfinkterde 1.Epidural kompresyon

nörolojik kusurlar Evet----+ sendromu (Tümör, epidural o - - - - - - - - ~
apse, disk herniyasyonu)
1
Hayır

J Tanı:
1. Siyatik
1.Tek tarafı radiküler yayılım ~Evet- 2. Zoster (Döküntü olabilir veya
2.Deri hiperestezi
olmayabilir)
1
Hayır

Tanı:
1. Dejeneratif disk hastalığı
2. Lumbosakral gerilme
3. Faset sendromu

&. Şekil 21-2. Akut sırt ağrısı olan hastanın değerlendirmesi

 SIK GÖRÜLEN ACİL PROBLEMLERİN YÖNETİMİ

konsültasyonu istenmelidir. Bu hastaların tanı ve tedavi amaçlı

Tablo 21-3. Akut Sırt Ağrısının Ortopedik Olmayan yatırılmaları düşünülmelidir.
(Viseral) Nedenleri 6. radiküier dağılım gösteriyor mu?-- Tek sinir
kökü dağılımı gösteren unilateral sırt ağrısı, preeruptif zoster
veya sinir kökü basısı düşündürür. Hastayı uygun analjezikleri
verdikten sonra takip için yönlendirin.
Nefrolitiazis Yan ağrısı, hematüri
H1pcıtansiyon, pulsatil kille: anormal B.
Abdomfnal aort anevrizmaları
acil yatak başı USGVeya BT.. .
Pulsasyon alınamaması, hematüri, Sırt bölgesinin deformite, hassasiyet ve ROM açısından mua-
Aort diseksiyonu
anormal gôğüs grafisi yene edin; düz bacak germe testi sınırlılıklarına bakın ve yü-
rümesine bakın. Kalp, periferik nabızlar, akciğerler ve karına
Seru.m lipaı değerinde yüks~fme,
Pankrealit · abdomeıi hassasiyeti, pankr~atil~ bakın. Refleksler, kas gücü, ayaklar ve perinenin duyu bakısı
kalsifil<asyönlar . . .....· . ve rektal sfinkter tonusunu içeren nörolojik bakı yapın. Ateş,
taşikardi veya hipotansiyon sırt ağrısın ciddi veya muhtemelen
Abdominal hassasiyet, diyafragma
Abdominal organ rüpturü yaşamı tehdit edici nedenlerini düşündürebileceğinden vital
altında serbest hava
bulgulara dikkat edin. Rektal bakının her hastada yapılmasına
Retrııperitonal hemoraJ.i
Taşikardi; hlpotarısfyôrı, l\etn~gro6ınl gerek yoktur fakat nörolojik yakınma veya bulguları olan her
hematokritte azalma
hastada yapılmalıdır. Bakıdaki acil durum bulguları, azalmış
rektal tonus, eyer anestezisi, motor güçsüzlük ve reflekslerde
kayıptır. Bu bulgular muhtemel epidural kompresyon sendro-
muna işaret eder. Azalmış refleksler, pozitif düz ve çapraz ba-
cak germe testleri durumunda kuvvetli bir şekilde disk hernisi
akla gelmelidir.
yan nedenleri dışlamaktır ( Tablo 21-3). Bakı ve tedavi daha
sonra ilgili olduğu düşünülen organa odaklanmalıdır.
3. Acil durum mevcut mu? -- Öyküdeki acil du- ve
rum uyarıcıları acil hekiminin birlikte olan yaşamı tehdit edici
Travma ve spinöz hassasiyeti olan hastalara, çocuk veya adöle-
olayların varlığını tanımasını sağlar. 18 yaşından genç hasta-
san travmatik olmayan sırt ağrılarına, ve enfeksiyon ve maligni-
larda spondilolizis, spondilolistezis, enfeksiyon, tümör ve ge-
te ile ilgili acil durum bulguları mevcutsa dorsolomber ve/veya
lişimsel bozuklukları düşünülmesi gerekir. 50 yaşından büyük
lumbosakral grafiler çekilmelidir. MRG, epidural kompresyon
hastalarda öncelikle abdominal aort anevrizması, kırık ve ma-
sendromunu dışlamak amacı ile çekilebilir. Farklılık gösteren
lignite düşünülür. Travma veya kronik steroid kullanımı, sırt
tam kan sayımı, sedimantasyon değerleri, CRP ve idrar tetkik-
ağrısının vertebral kırık ile ilişkili olma olasılığını arttırır. Eğer
leri acil durum bulguları mevcut ise uygulanmalıdır. Bir aydan
mesane veya barsak inkontinansı, eyer tarzda anestezisi veya
daha kısa süredir komplike olmayan akut lumbosakral gerilme
bilateral nörolojik kusur varsa, epidural kompresyon sendro-
ile başvuran hastalarda görüntüleme veya laboratuvar testleri-
mu olma olasılığı mevcuttur (örn., spinal kord basısı, kauda
nin istenmesine gerek yoktur.
equina veya konus medullaris sendromu), ve acilen araştırıl­
malıdır. Kilo kaybı gece terlemeleri, ateş, üşüme, kanser öykü-
sü veya intravenöz ilaç kullanımı, sırt ağrısının malignite veya D.
enfeksiyöz bir nedenini düşündürmelidir. Daha önceden cer-
Özgün durumlar için aşağıya bakınız
rahi müdahale veya son zamanlarda yapılan bir girişimi olan
hastalar da kayda değer bir patoloji açısından risk altındadır.
4. Birlikte olan bir artrit mevcut mu? - Sırt ağrısı artrit
ile birlikteyse (oligoartrit veya poliartrit), her iki bozukluk da
genellikle aynı nedene bağlıdır. Örneğin ankilozan spondilit
yaygın olarak, aynı anda hem periferik hem de vertebral artri-
ti oluşturur. Bu hastalar bu açıdan bakı yapılmalı ve eğer akut
artritleri varsa uygun tedaviyi başlanmalıdır. Travma ile ilişkili sırt ağrısı torasik veya lomber omurganın kı­
5. kusur mevcut mu? - Sırt ağrısı ile ilişkili rık veya çıkıkları anlamına gelebilir. Hasta sırtüstü yatmalı ve
yeni gelişen nörolojik kusurlar, eyer tarzında anestezisi veya yalnızca kütük çevirme ile hareket ettirilmelidir. Diğer yaralan-
azalmış rektal tonus, enfeksiyon, tümör veya disk hernisine malar açısından dikkatlice incelenmelidir. Bakı tamamlandık­
bağlı oluşan epidural kompresyon sendromuna işaret eder ve tan sonra hastayı kütük çevirme yöntemi ile çevrilmeli, spinal
acil tedavi gerektirir. Acil MRG çekilmelidir ve acil nöroşirurji hizanın immobilizasyonu sağlanmalıdır. Sırt tahtası mevcut-
 ARTRİT VE BEL AGRISI
sa, yumuşak doku yaralanmalarından korumak amacıyla sırt
tahtası kaldırılmalıdır. Hastayı yan çevirerek torasik ve lomber
vertebraları duyarlılık ve deformite açısından bakı yapılması­
nın ardından rektal bakı uygulanmalıdır. Hasta tekrar sırtüstü
pozisyonda yatırılmalı ve dikkatli bir şekilde nörolojik bakı
yapılmalıdır. Eğer mümkünse lumbosakral ve dorsolomber
vertebra grafileri çekilmelidir. Diğer değerlendirmeler ve teda-
viler; yaralanmalar için endikasyon varsa yapılmalıdır. Spinal
immobilizasyon için hastanın sol yana çevrilmesi gebe hasta-
lara özel bir durumdur. Bu teknik vena kava inferior basısını
azaltarak venöz geri dönüşü arttırır.
AKUT lUMBOSAKRAl GERİLME ve KRONİK
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Akut lumbosakral gerilme ve kronik dejeneratif disk hastalığı
arasındaki fark yalnızca süredir. Ağrı epizodik, orta ve aşağı bel
bölgelerinde olan, derinden gelen özelliktedir. Genelde tek ta-
raflıdır ve kalça ve uyluğun arkasına yayılır. Ağrı dinlenmekle
geçer, aktivasyonla artar.
B. Fizik Bakı
Fizik bakıda normal veya artmış lumbar lordoz, skolyoz, sınırlı
bel hareketleri, asimetrik yana eğilme, lokal derin palpasyonda
hassasiyet, gergin uyluk kasları gibi bulgulardan biri veya daha
fazlası olabilir. Germe testi pozitifliği yoktur.
C. Laboratuvar Bulguları
Tam kan, TİT ve eritrosit sedimantasyon hızı bakılmasının en-
dikasyonu yoktur. İstenecek olurlarsa normal gelecektir.
D. Grafi Bulguları
Grafı çekme endikasyonu yoktur. İstenecek olursa normal ola-
bilir veya kronik dejeneratif disk hastalığının göstergelerinden
olan, daralmış disk alanı, horizontal anterior osteofıtler, spon-
dilolistezis, posterior faset eklem subluksasyonu, skleroz bul-
guları bulunabilir.
Tedavi
A. Analjezik
İlaç verilebilir (NSAİİ, asetominofen). NSAİİ'leri tolere ede-
meyen hastalara opiyat analjezikler veya kas gevşeticiler verile-
bilir. Eğer opiyat verilecekse; 1 haftadan daha kısa süreli kulla-
nım ve yakından takip önerilmelidir. Acil serviste ağrı kontrolü
sağlanamamışsa hastaneye yatış düşünülmelidir.
B. Yatak istirahati
Yatak istirahati artık önerilmemektedir Hastalar ağrı durum-
ları elverdiği oranda hareketlerine devam etmelidir. Son çalış­
malar sırt egzersizlerinin erken dönemde yararlı olmadığını ve
tolere edilebildiği kadarıyla egzersizlerini yapan kişilerin daha
kısa sürede iyileştiğini göstermektedir.
C. Kas Gevşeticiler
Sırt kaslarında spazm mevcutsa ilk birkaç gün boyunca kulla-
nılması yararlı olabilir. Bu ajanlar genelde sedasyona da neden
olabilirler.
D. Diyet
Obezite, akut lomber yaralanmaya neden olan faktör ise, kilo
verilmesi gerekmektedir.
Sonuçlandırma
Yatış nadiren gerekir. Semptomlarda 2 hafta içinde bir düzel-
me olmazsa hastayı aile hekimine veya ortopediste yönlendi-
rilmesi gerekir. Hastaların aşağıda belirtilen acil belirtilerden
herhangi biri oluşacak olursa; yeni nörolojik belirtiler, bağır­
sak veya mesane inkontinansı, ağrının artması, ateş veya gece
ağrıları, acil servise veya kendi doktorlarına geri gitmeleri öne-
rilmelidir.
Siyatik genellikle kronik dejeneratif bir sürecin akut episotla-
rınıtemsil eder. Hastalarda kronik episodik bel ağrısı öyküsü
olabilir.
 SIK GÖRÜLEN ACİL PROBLEMLERİN YÖNETİMİ

Tablo 21-4. Lumbosakral Disk Hernisinde Nörolojik Bulgular

Ekstansör hallusis longusta Ayağın orta dorsal bölgesinde azalmış

L4-5 L5 Değişiklik olmaz Orta derecede pozitif
zayıflık cevap

Klinik Bulgular telenen aynı nedenler ortaya çıktığında tekrar acil servise geri
dönmesi belirtilir.
Ağrı genellikle hapşırma
gibi sıradan bir travma sonucu ani
başlar. Sıklıkla batıcıveya zonklayıcı şekilde tariflenir; öksü- Çocuklarda Sırt Ağnsı
rük, valsalva manevrası veya oturmayla kötüleşir ve genellikle
Sırt ağrısı ile başvuran çocuklara dikkatli bakı yapılmalıdır.
düşkünleştirir. Siyatik ağrının en önemli ayırıcı faktörü dizin
altına uzanan radiküler ağrıdır. Akut bel ağrısı olan hastala-
Acil durumlar, ağrıya ikincil azalmış aktivite, ateş ve gece ağ­
rılarını içerir. Bunlar tümör veya enfeksiyonun muhtemel gös-
rın % 2 sini etkiler. Çoğu vakada herniye disk olarak bilinen
tergeleridir. Eğer çocuk son zamanlarda yorucu sporlar veya
nükleus pulposusun herniasyonu sonucu, sinir köküne baskı
egzersiz programlarına katılmışsa spondilolizis ve spondilolis-
nedeni ile oluşur. Siyatik, disk hernisine %88 özgündür. Diğer
tezisi düşünülmesi gerekir. Bakteriyemi spinal enfeksiyon ris-
nedenler intraspinal tümör veya enfeksiyon, foraminal stenoz,
kini arttırır. Bu nedenle son zamanlarda geçirilen ateşli hasta-
priformis sendromu ve lumbar spinal stenozdur. lık öyküsü önemlidir. Omurga grafıleri sırt ağrısıyla başvuran
Radiküler ağrı genellikle yalnızca bir ayaktadır ve pares- çocukların neredeyse tümünden istenmelidir. Tam kan sayımı,
tezi, duyu kaybı veya motor güçsüzlük ile karakterizedir (tablo tam idrar tetkiki ve eritrosit sedimantasyon hızı acil durum
21.4); disk hernilerinin %95 i L4-L5 veya L5-Sl seviyesinde şüphesi mevcutsa istenmelidir. İleri araştırma ve gözlem için
oluşur. LS sinir kökünün en önemli patolojik bulguları dü- yatışı düşünülmelidir.
şük ayak, ayak baş parmağının dorsifıleksiyon kaybı ve ayak
baş parmağındaki ağrıdır. Sl bulguları, topuk ağrısı, ayak baş
parmağının azalmış plantar fleksiyonu ve azalmış ayak bileği
refleksidir.
Lumbosakral gerilme ve siyatik arasındaki farklar ikin-
ci durumda anormal nörolojik bulgular, dizin altında ağrı ve
pozitif düz bacak ve çapraz bacak germe testlerinin olmasıdır.
Basit x-ray ve laboratuvar testleri kırık, malignite, enfeksiyon
veya epidural kompresyon sendromunun varlığını gösteren
acil durumlar ile birlikte olmadıkça gerekli değildir.

Tedavi ve Sonuçlandırma

Tedavi, yalnızca ağrı ile kısıtlanan aktivite önerilerini de içere-
cek şekilde neredeyse lumbosakral zorlanma ile aynıdır. Opi-
yatların kısa dönemde daha sıklıkla kullanılmaları gerekebilir.
Tedavideki tek farklılık seçilmiş siyatik hastalarının epidural
steroid enjeksiyonlarına ihtiyaç duyabilmesidir. Sistemik stero-
idlerin kanıtlanmış yararı bulunmamaktadır.
Disk hernisi olan hastaların yaklaşık olarak %80'i ame-
liyat olmadan iyileşir. Yalnızca %5- lO'u cerrahi gerektirir.
%50'den daha fazla hasta 6 hafta içinde konservatif tedavi ile
iyileşir. Bu nedenle tek başına siyatik kriterlerini karşılayan
hastalar 2 hafta içinde aile hekimlerine başvurması önerilerek
güvenle taburcu edilebilirler. Lumbosakral gerilim altında lis-
Epidural kompresyon sendromu gerçek bir acildir. Bu olasılı­
ğın bel ağrısı ile acile başvuran tüm hastalarda düşünülmesi
gerekir. Öykü ve fizik bakıdaki ipuçları bu sendromu göster-
mek için kullanılır. Bu belirtiler şunlardır; taşma inkontinansı
olarak görülen üriner retansiyon, eyer tarzında anestezisi, azal-
mış rektal tonus ve bilateral motor ve duyu kusurlarıdır. Bu acil
durumlardan herhangi biri mevcutsa işeme sonrası kalan idrar
rezidüsüne bakılmalıdır. İşeme sonrası kalan idrar miktarı 50-
100 ml'den azsa, kauda equina sendromu genelde dışlanabilir
(negatif prediktif değeri %99.99). Eğer hastada başka acil du-
rum belirteçleri mevcutsa normal işeme sonrası rezidü testleri
olsa bile epidural kompresyon sendromuna yönelik görüntüle-
 ARTRİT VE BEL AGRISI
me teknikleri kullanın. Nedenleri geniş santral disk hernileri,
tümörler, travma, epidural apseler ve hematomları içerir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Eğer epidural kompresyon sendromu muhtemel ise, tanıyı ke-
sinleştirici MRG sonuçlarını beklemeden acilen steroid teda-
visine başlayın. Başlangıç ve gidişatın ciddiyet ve hızına bağlı
olarak genelde 10 ila 100 mg intravenöz olarak deksametazon
verilir. Sonraki, adım MRG çekimi ve bir nöroşirürji uzmanına
konsülte etmektir. Eğer MRG çekilemiyorsa myelografi ile BT
çekilebilir.
Lomber ve torakal fasetlerin aşırı üst üste binmesi dejenera-
tif disk hastalığı ile birlikte olan disk aralığı daralması sonucu
oluşur. Faset sendromu nadir ve episodiktir, asimetrik taşıma
sonucu akut oluşan skolyoz ile karakterizedir. Tanı genelde dış­
lama ile konur. Hastalara uygun sırt bakımının gereklilikleri
anlatılmalıdır.
Bakınız konu 42.
Genel Bilgiler
Disk alanı enfeksiyonu bu günlerde sıklıkla diyabetik hastalar,
iv ilaç kullanıcıları, transplant hastaları, kanser hastalarında
görülmektedir. Son zamanlarda spinal cerrahiye giden ve en-
feksiyonun uyarıcı ipuçlarına sahip bireylerde vertebral oste-
omiyelitten şüphelenmek gerekir. Epidural apseler ve vertebral
osteomyelit en sık görülen spinal enfeksiyonlardır. En sık görü-
len organizma s. aureustur.
Klinik Bulgular
Disk alanı enfeksiyonu için uyarıcı ipuçları gece ağrıları, öksü-
rünce olan ağrı, gece terlemeleri, ateş ve sedimantasyon hızın­
daki yüksekliktir. Tüberküloz ve fungal diskitin nadir görülen
düşük derece prezentasyonları açısından dikkatli olunmalıdır.
Genellikle sistemik enfeksiyon bulguları mevcuttur.
Komşuvertebra son plak yıkımı ile birlikte olan disk ara-
lığında daralmanın tipik x-ray bulguları semptomların başlan­
gıcından 1O- 14 gün sonrasına kadar görülmez. Erken hastalık
dönemlerinde grafilerdeki değişiklikler oluşmaya başlamadan
önce kemik taramaları genellikle pozitif olarak görülür. Epidu-
ral veya paraspinöz apseler grafilerde sınırları belirsiz kitleler
olarak görülür. Eğer spinöz enfeksiyondan şüpheleniliyorsa
MRG (altın standart) veya BT taraması mutlaka yapılmalıdır.
Kan ve idrar kültürleri de mutlaka alınmalıdır.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Spinal enfeksiyonlarda hastane yatışı, ortopedi konsültasyonu,
bakteriyolojik tanı ve uygun antibiyotik başlanılması için iğne
aspirasyonu gereklidir. Cerrahi boşaltım nadiren gereklidir.
Spinal enfeksiyon bulguları ile birlikte olan nörolojik ku-
sur, genellikle epidural veya paraspinöz apse mevcudiyetini gös-
terir. Bu temel acil durum, acilen MRGveya BT myelografı, kon-
sültasyon, yatış ve muhtemelen acil dekompresyon gerektirir.
Tanı, tedavi ve taburculuk detaylarını daha önceki anlatılan­
lardan bakınız.
Metastatik tümörler sırt ağrısına yol açan neoplastik süreçleri-
dir. Multiple Myelom gibi kemik iliği tümörleri ikinci sıklıkta
karşımıza çıkar. Omurganın veya spinal kordun birincil tümör-
leri nadiren görülür.
Grafılerde lezyonların belirgin olması için kemiğin
%50'sinin kaybı gerekir. Çoklu lezyonlar daha sıktır. Erken tanı
için kemik taraması yapılması daha duyarlıdır.
Acil durum ipuçları kilo kaybı, gündüz ağrı olmadan
oluşan gece ağrıları, ve özellikle yaşlı hastalarda konservatif
tedaviye yanıt vermeyen sinsi ve ilerleyici ağrıdır. Laboratuvar
sonuçlarında artmış sedimantasyon hızı, proteinemi, ve diğer
organ sistemlerinde neoplaziyi düşündüren bulgulardır.
Döküntülerden görülmeden önce başlayan zoster dejeneratif
disk hastalığını taklit edebilir. Zoster ağrısı yanıcı ve his kay-
bı ile giden, çarpıcı bir şekilde orta hattı geçmeyen tek taraflı
radiküler dağılım gösteren karakterdedir. En erken tipik bulgu
ağrılı alanlarda cilt hiperestezisidir.
 Kafa Travmaları
Roger L. Humphries, MD
Dr. Derya Yılmaz
Yaşamı Tehdit Eden Durumların Acil Yönetimi
Diğer Semptomların Yönetimi
Özgün KafaTravmaları
Yumuşak Doku Zedelenmesi
Kafatası Kırıkları
intrakranial Yaralanmalar
Servikal Vertebra İmmobilizasyonu
Aksi ispat edilene kadar başına künt travmaya maruz kalmış
bütün hastalarda servikal vertebra yaralanmasından şüphe edi-
lir. Künt travmayla ilişkili olmayan, göğüs ve ekstremitelerin
penetran yaralanmaları nadiren servikal vertebra yaralanma-
ları ile ilişkilidir. Başın künt travmalarının %5 inde servikal
vertebra yaralanması izlenir ve ne kadar güçlü travmaya maruz
kalınırsa insidansı o kadar yüksek olur. Potansiyel yaralanması
olan hastanın transport sırasında güvenli bir şekilde servikal
vertebra immobilizasyonu yapılabilmesi için uygun boyutta
bir boyunluk, kafa bloğu ve sert bir vertebra tahtası gereklidir.
Hastanın değerlendirilmesi esnasında manuel stabilizasyon ve
kütük yuvarlama ile servikal vertebra stabilizasyonu yapılır.
Servikal vertebraya traksiyon uygulanmaz.
Havayolu
Travma hastalarında hipoksi artmış morbidite ve mortalite ile
ilişkilidir. Travmatik beyin yaralanmalarında hipoksi, hipoksi
görülmeyenlere göre %50 daha yüksek insidans ile mortalite
için bağımsız risk faktörüdür. Hipoksiden kaçınılmalı ya da
ivedilikle düzeltilmelidir. Bütün kafa travmalı hastalarda %100
Çeviri:
Minör Kafa Travmaları
Pediatdk Özel Yaklaşımlar
Hastaneye Yatış Endikasyonları
Taburculuk Sonrası Öneriler
Zehirlenmiş Hastalar
oksijen yüksek akımlı oksijen maskesi ile verilip tedaviye baş­
lanmalıdır. Eğer gerekliyse havayolundaki kan ve sekresyonlar
aspire edilerek açık tutulmalıdır. Yabancı cisimler, sökülmüş
dişler ve diş protezleri uzaklaştırılır. Öğürme refleksi kaybı,
sekresyonları yeterli temizleyememe veya S'in altında Glasgow
Koma Skalası Skoru (GKS) olması hava yolu güvenliği için en-
tübasyon endikasyonudur. Hava yolu güvenliğinin öncelikli
olduğu diğer durumlarda; resusitasyon, muayene ve transport
esnasında entübasyon kararı klinik değerlendirme ile alınır.
Entübasyon tamamlanana kadar apneik ya da hipoventile has-
talar ambu ve %100 oksijen ile solutulur. Hipokarbi serebral
vazospazma ve genel durumda kötüleşmeye neden olabileceği
için aşırı solutma kafa travmalı hastalar için tehlikelidir. Gast-
rik distansiyonu indüklediği için aktif olarak nefes alan hasta-
larda ambu yardımı ile pozitif basınçlı solutmadan kaçınılma­
lıdır. Entübasyon, traksiyon uygulanmadan yapılmış olan aynı
hizada (in-line) manuel boyun immobilizasyonu sağlanarak
uygulanmalıdır. Hızlı ardışık entübasyon bütün hastalarda
öncelikle tercih edilmelidir. Sedatifler ve paralitikler etkileri-
ni gösterdikten sonra boyunluk çıkartılmalı ve manuel stabi-
lizasyon sağlanmalıdır. Entübasyon sonrası endotrakeal tüp
sabitlenir ve boyunluk tekrar takılır. Orotrakeal entübasyon,
nazotrakeal entübasyona tercih edilir. Çünkü nazotrakeal en-
tübasyon uygulanmasının teknik zorluklar ve kanama, artmış
kafa içi basıncı, endotrakeal tüpün kribiform tabaka üzerindeki
olası fraktürün yapabileceği bir pasajdan kafa içine geçebilmesi
gibi komplikasyonları mevcuttur. Eğer orotrakeal entübasyon
 TRAVMA ACİLLERİ
başarılı değil ise ivedilikle ulaşılabilecek malzemeye, hastanın
klinik durumuna ve doktorun deneyimli olduğu prosedüre
dayanılarak retrograd seldinger tekniği, fiberoptik entübasyon
veya krikotiroidotomi tercih edilir. Ek olarak zor entübasyon
düşünülen hastalarda laringeal maske gibi geçici araçların
kullanımı düşünülebilir. Entübasyon sonrası akciğer alanları­
nın ve epigastrik bölgenin oskültasyonu yapılarak endotrakeal
tüp pozisyonu doğrulanır. Tüp pozisyonunu doğrulamak için
renkli kapnometre ve aspirasyon cihazları kullanılabilir. Ya-
pılan çalışmalarda endotrakeal tüp pozisyonunu doğrulamak
için kullanılan herhangi bir test, 2 testin birlikte kullanımına
göre daha az etkilidir. Endotrakeal tüpün yerini doğrulamak
için acil hasta başı göğüs grafisi kullanılabilir. Başarılı entübas-
yondan sonra orogastrik tüpün yerleştirilmesi gerekir. Nazot-
rakeal entübasyonda aynı sebepten dolayı kafa travmalı hasta-
larda nazogastrik tüp uygulamaktan kaçınılmalıdır.
Hastanın genel durumunda, oksijen satürasyonunda
düşme ya da BT'ye gitme, gelme gibi yer değişimlerinde en-
dotrakeal tüp pozisyonunun yeri oskültasyon ile kontrol edil-
melidir.
Acil hekimi özellikle kafa travmalı hastalarda hızlı
seri entübasyon yapabilmek ve kesin hava yolu erişimini
garantiye alabilmek için ileri hava yolu tekniklerine hakim
olmalıdır.
Solunum
Entübasyon ile kalıcı hava yolu sağlandıktan sonra arteriyel
kan gazı ile hastanın solunumsal durumu değerlendirilir. Ar-
teriyel PC02 değerinin fizyolojik sınırlar arasında tutabilmek
için tekrarlanan kan gazları ve end-tidal karbondioksit izlemi
kullanılır. Hiperkapni artmış mortalite ve morbidite ile ilişki­
lidir. Hipokapni ise azalmış serebral kan akımı ve azalmış se-
rebra] oksijen perfüzyonu ile ilişkilidir. PC02'yi düşürmek için
hastalar hipoventile edilmemelidir ve PC02 35 mmHg veya
daha yüksekte tutulmalıdır. Normal ventilasyon ve PC02 sağ­
lanmasının tek istisnası olası unkal herniasyon nedeniyle exi-
tus olan hastalarda geçici ölçüm yapabilmektedir. Entübasyon
ihtiyacı olmayan hastalarda sık sık respiratuar durum tekrar
değerlendirilmelidir. Kafa travmalı bütün hastalar değerlen­
dirme sırasında transkutanöz nabız oksimetre ile monitörize
edilmelidir.
Dolaşım
Travma hastalarında hipotansiyon artmış mortalite ve morbi-
dite ile ilişkilidir. 90 mm Hg'nin üstü olarak tanımlanan uygun
ortalama arteriyel kan basıncının sağlanabilmesi için hasta sü-
rekli monitörize edilmelidir. Şokta olan hastalarda 1S1t1lmış IV
ringer laktat veya normal salin solüsyonu ve gerekli durum-
larda kan ürünleriyle agresif tedavi uygulanmalıdır. Hipotonik
sıvılardan kaçınılmalıdır. Hipotansiyon durumu yalnız kafa
yaralanması ile ilişkilendirilmemelidir. Bradikardi ve solunum
depresyonu ile birlikte olan artmış kan basıncı, artmış intrak-
ranial basıncın işareti olabilir (Cushing cevabı)
Kısa Nörolojik Bakı
Kafa travmalı hastada GKS değerlendirilir. Ölçüm kriterleri;
göz açma kapama, konuşma ve motor cevap olan ve 3 (tüm
kategorilerde cevap yok) ila 15 (tamamen normal) arasında
toplam skorun değerlendirilmesi; nörolojik disfonksiyonun
değerlendirilmesi ve diğer klinisyenlerin bulguları ile ilişkilen­
dirilmesini sağlar. Tekrar değerlendirilmelerde GKS periodik
olarak tekrarlanır. Buna ek olarak eğer gerekirse pupil cevabı
ve simetrisi değerlendirilir ve (servikal vertebra yaralanması
yoksa) taş bebek hareketi (Okulosefalik refleks), kalorik sti-
mulasyon (okulovestibuler) testleri hastanın kortikal ve beyin
sapı fonksyonunun değerlendirilmesi için kullanılır. Bütün
asimetrik nörolojik değerlendirme bulguları veya foka! nöro-
lojik bulgular kayıt altına alınmalıdır. Yanıtsız hastada motor
cevap tırnak yatağına baskı yapılarak oluşturulan ağrılı uyaran
ile değerlendirilir. Eğer motor yanıt asimetrik ise GKS hesap-
lamak için en iyi olan yanıt kullanılır. Eğer mümkünse seda-
tif ve paralitik ajanlar uygulanmadan önce yapılmış nörolojik
muayene bulguları not edilmelidir. Değişken mental durumu
olan bütün hastalarda klinisyenin hipoglisemi (yatak başı par-
mak glikozu), hipoksemi (pulse oksimetre), narkotik doz aşımı
(naloksan uygulanması) ve beslenmesi bozuk, alkolik hastalar-
da vernike ensefalopatisi (tiamin uygulanması) gibi kolay geri
döndürülebilecek ve tedavi edilebilecek durumları kontrol et-
mesi önerilir.
Hastanın Elbiselerinin Çıkarılması
Bütün travma hastalarında olduğu gibi hasta tamamen soyul-
malı, bütün vücut sırt da dalıil olmak üzere değerlendirilmeli­
dir. İlk değerlendirme tamamlandıktan sonra hasta sıcak bat-
taniyeler ile sarılır. Muayene odasını ısıtarak, sıcak battaniye
kullanarak ve ılık sıvılar kullanılarak hipotermiden kaçınılma­
ya çalışılmalıdır. Eğer hasta zaten hipotermik ise tekrar ısıtılır.
Nöbetler
GKS 8 veya altında olan, serebral kontüzyosu, deplase kafatası
kırığı, intrakranial hematomu veya penetran kafa yaralanması
olan hastalarda yaralanma sonrası dönemde acil nöbet prof-
laksisi uygulanması düşünülmelidir. Erişkinlerde fenitoin, fos-
fenitoin veya karbamezepin seçilebilecek profılaktik ilaçlardır.
Çocuklarda fenobarbital profılaktik olarak kullanılır. Herhangi
bir akut post travmatik nöbeti, nöbete bağlı kötüleşen hipokse-
 KAFA TRAVMALAR!

miyi ve buna bağlı beyin hasarını önlemek için hızlı bir şekil­
de lorazepam, fenitoin, fosfenitoni veya fenobarbital ile tedavi
edilir. Yaralanma sonrasında 7 günden uzun süre devam eden
proflaksilerin yararı belirsizdir ve bu yüzden önerilmez.

Saldırganlık
Kafa yaralanmaları genellikle dramatik bir tabloya sahip ol-
Saldırgan hasta öncelikle hipoksi, hipotansiyon, hipoglisemi masına rağmen yumuşak doku yaralanmaları nadiren uzun
ve ağrı açısından değerlendirilir. Eğer mümkünse fiziksel kı­ dönem sonuçlar doğurur ve birçoğu acil serviste kolaylıkla te-
sıtlamalardan kaçınılır veya gerekliyse sadece uygun sedasyon davi edilebilir. Buna rağmen yumuşak doku yaralanmaları olası
uygulanana kadar yapılır. Hastaların fiziksel kısıtlamalarla mü- belirgin intrakraniyal yaralanmaların belirtisi olabilir. Örneğin
cadele etmesine izin verilmemelidir. Bazen yalnızca sedasyon bir çalışmada klavikula yukarısındaki herhangi bir yaralanma-
nın BT' de olası intrakranial anormalliğin bağımsız bir belirte-
ve analjezi ile kontrol altına alınmayan hastalarda vertebraların
ci olduğu gözlenmiştir.
korunması ve tanısal çalışmaların tamamlanması için paralizi
ve endotrakeal entübasyon gerekli olabilir.
1. Skalp Laserasyonları
Ağrı Kontrolü
ilk değerlendirmeden sonra ağrı kesiciler ve sedatitler kesil-
mez. Narkotikler ve benzodiazepinler, sedasyon ve analjezi için
güvenli ve etkili ilaçlardır ve efektif olabilmesi için gerekli olan
yüksek dozlarda kullanılabilirler. Felçli ve entübe hastalarda ye-
terli analjezi ve sedasyon sağlanması için dikkatli olunmalıdır.

Sistemik Hipertansiyon
Eğer hastanın tansiyonları yüksek seyrediyorsa hasta uygun
sedasyon ve analjezi açısından değerlendirilmelidir. Daha ön-
cede bahsedildiği gibi ciddi beyin hasarlı hastalarda bradikardi
birlikteliğinde hipotansiyon artmış kafa içi basıncının bir işare­
ti olabilir. Acil Hipertansiyon yaratacak kadar yüksek olan izole
sistemik hipertansiyon durumu nadiren görülür. Eğer bu du-
Klinik Bulgular
Skalp laserasyonlarına prim er olarak palpasyon ve inspeksiyon
ile tanı konulur. Laserasyon veya hematoma ait deliller bulu-
nabilmesi için skalpın tam ve derinlemesine muayene edilmesi
gereklidir. Laserasyon alanı bulunduğunda herhangi bir kafa-
tası kırığı bulunup bulunmadığı derinlemesine palpasyon ile

rum görülürse tansiyondaki ani düşüşlerden ve başlangıçtaki
tansiyonun %10'undan daha fazla düşürmekten kaçınılmalı ve
dikkatle tedavi edilmelidir.
İntrakraniyal Hipertansiyon
İntrakraniyal basınç artışı kendisini başka bir nedenle açık­
lanamayan bradikardi ve hipertansiyon (cushing cevabı),
transtentorial herniasyon bulguları veya ilerleyici nörolojik
kötüleşme ile belli eder. Mannitol (0.25-1.0 gr/kg bolus) art-
mış intrakraniyal basınç tedavisi için tercih edilen bir ilaçtır.
Mannitol uygulanması esnasında I.V. sıvı replasmanı ile se-
rum osmolaritesini 320 mOsm'un altında tutmak ve övolemiyi
sağlamak hayati öneme sahiptir. Serum ozmolaritesinin 320
mOsrn'un üstünde olması; osmotik gradiyentin tersine dön-
mesine ve bunu takiben serebral ödemin artışına yol açar. Eğer
mümkünse mannitol uygulanması bir beyin cerrahı eşliğinde
başlatılmalıdır.
belirlenmelidir. Skalpın yoğun damarlanması nedeniyle skalp
laserasyonları belirgin kan kaybı kaynağı olabilir.
Tedavi
Birçok skalp yaralanması stapler veya basit aralıklı sütürlerle
kolaylıkla kapatılabilir. Saçın tokalanması yaranın daha kolay
kapanmasını sağlayabilir. Alternatif olarak sudan çözünen kay-
ganlaştırıcı jeller (örn., surgilube) yara iyileşmesi sırasında saç-
ların laserasyon alanından uzak durmasını sağlayabilir. Skalpın
traş edilmesi artmış enfeksiyon riskine neden olabilir. Skalp
artmış vaskülariteye sahiptir ve yaralanmanın ardından 12 saa-
te kadar yara kapanmış olabilir. Skalp yaralanması ve bilinç de-
ğişikliği olan her hastaya skalp laserasyonu kapatılmadan önce
BT çekilmelidir. Yara bol miktarda normal salin solüsyonu ile
yıkanmalıdır. Bazen emilebilen sütürlerle katmansal olarak ka-
patılması gerekebilir (Konu 30)
Sonuçlandırma
Skalp yaralanması olan ve başka bir komplikasyonu bulunma-
yan hastalar evlerine güvenle taburcu olabilirler. 3-5 gün içinde
tekrar değerlendirilerek takip edilmelidirler ve sütürler/stap-
lerler 7-1O gün içinde alınmalıdır.
 TRAVMA ACİLLERİ

2. Hematom lidir ve bu yaralanmaların direk kafatası grafıleri yerine BT ile

değerlendirilmesi önemlidir.

Tedavi
Çizgisel kafatası kırıklarının
özgün tedavisi yoktur. Normal
~ .İnsp~ksıyt1h Ve' pal~asyon.ifg;t,11;11Je>t1UJÜr' başlangıçBT'sini takiben oluşabilecek epidural hematom geliş­
~· BiifeığeğEı{lenqirme'tirıerilrr . . mesini belirlemek için yakın gözlen önerilir.

Sonuçlandırma
Klinik Bulgular
Beyin hasarı olmadan olan izole kapalı kafatası kırığı olan has-
Skalp hematomuna palpasyon ve inspeksiyon ile tanı konulur.
talara yatış veya uzamış gözlem önerilir.
İzole olduğunda hematom uzun dönemde çok az öneme ha-
izdir. Ancak özellikle hematom 2 yaşın altındaki çocuklarda
frontal olmayan skalp lokalizasyonunda bulunursa daha cid- 2. Açık Kafa Tası Kırıkları
di intrakranial anomalilerin belirtisi olabilir. Skalp hematomu
bulunan, belirli yaralanma mekanizması olan veya bilinç deği­
şikliği olan hasta BT ile değerlendirilmelidir.

Tedavi ,~ •Ffa({tutftrfve,~.tiff~ ba~l(::y~~afa~friaf~il~'.da.~;: fy[:

Skalp hematomu primer olarak vücudun diğer bölgelerinde
bulunan hematom ve kontüzyona benzer şekilde tedavi edilir.
Buz uygulama, elevasyon ve NSAİİ'ler tedavinin temelini oluş­
turur. Skalp hematomunun aspirasyonunun faydası olsa bile
çok az etkilidir ve nadiren uygulanır.
Sonuçlandırma
Sadece skalp hematomlu hastalar güvenle taburcu edilebilir ve
standart takibe yönlendirilirler.
Kafatası kırıkları daha ciddi intrakraniyal anormallikler ile sık­
lıkla ilişkilidir. Çalışmalar göstermiştir ki
intrakraniyal anoma-
lisi olan hastaların %40-lOO'ü kafatası kırığı ile ilişkilidir. Açık
kırık veya çökme kırığı olmadığı durumlarda kafatası kırıkları
hastada nadiren klinik sonuçlara neden olabilir.
gQŞtertJteş.fa ~edeırıjyle ·tanıda BJkuflanılı~r. ·.. · ·
~ · Skalj:ıc Vaseraşy9(ilan ileilişki}imtal>für,: ·· .
~· Yfiksekeıl'lf~:ksiyoncfışk(, .· .
Klinik Bulgular
Açık kırıklar skalp laserasyonları ile birliktedir ve genellikle
skalp laserasyonlarının değerlendirilmesi sırasında palpe edi-
lir. Bu fraktürlerin ciddi infeksiyon riski mevcuttur. Ayırıcı tanı
kontrastsız BT ile konulur ve daha ciddi intrakraniyal anor-
mallikler ekarte edilir. BT değerlendirmesinde açık kırıklarda
pnömosefali izlenebilir.
Tedavi
Açık kafa travmalı
hastalarda antibiyotik endikasyonlarının
tartışmalı olması nedeniyle antibiyoterapinin başlanması için
beyin cerrahisi konsültasyonu istenmelidir.

1. Kapalı Kafatası Kırıkları Sonuçlandırma

Açık kafa travmalı bütün hastalar hastaneye yatırılır.

3. Kafatası Çökme Kırıkları

Kapalı kafatası fraktürleriesasen kontrastsız BT ile değerlendi­

~. GehellHdeı inlPEıksiy(?n~~yapalpaş~on: H~ b~f~,nür;
.~ frc1ktF1(t~~ıl{e.ci5u .·· .N~.~ıı', yar~,A~1alani ~a~~ iiir
rilir. Çünkü bu tür fraktürler daha ciddi yaralanmalarla ilişki- .·. 9~St~mrteStQE!ğElı;Jİyfe. :J~lll~a••ŞJ; kglf~~l{t[,Fi'.:i~t
 KAFA TRAVMALAR!
B
Klinik Bulgular
Çökme kafatası kırıkları genellikle palpe edilebilir veya değer­
lendirme esnasında gözlenebilir. Buna rağmen yaralanmanın
etrafındaki şişlik bir çökme kırığını maskeleyebilir ve basit bir
hematom izlenimini verebilir. Bütün kafatası fraktürlerinde ol-
duğu gibi çökme fraktürleri genellikle daha ciddi intrakranial
yaralanmalarla ilişkilidir ve hastalar bu yönde değerlendirilme­
lidir. Kontrastsız BT intrakraniyal yaralanmaları veya çökme
kafatası kırığını belirlemede tercih edilen testtir.
.&. Şekil 22.1. Çökmüş sağ temporal
ve çökmemiş sol frontal kafatası kırığı.
Beyin pencersinde (A ve B) net gözlen-
miyor ancak kemik pencerede net izlen-
mekte. Frontal pnömoensefali mevcut.
Tedavi
İntrakraniyal yaralanma olmadan olan deprese kafatası kırıkları
kozmetik bir durumdur. Açık çökme kırıkları infeksiyon için yük-
sek risk taşır ve açık deplase olmayan kafatası kırıklarına benzer.
Sonuçlandırma
Hastalar gözlem amaçlı hastaneye kabul edilirler ve çökme
alanının eleve edilmesi ve açık fraktürün debride edilmesi için
uygun cerrahi uzmana danışılmalıdır.
 TRAVMA ACİLLERİ

A Şekil 22-1. (Devamı) Çökmüş sağ tem-

poral ve çökmemiş sol frontal kafatası kı­
rığı. Beyin pencersinde net gözlenmiyor
ancak kemik pencerede (C) net izlenmekte.
Frontal pnömoensefali mevcut. C

A Şekil 22-2. Ciddi deprese frontal kafa-

tası kırığı
ve frontal lobdaki belirgin ezilme.
 KAFA TRAVMALAR!
4. Kafa Tabanı Kırıkları
Baziller kafatası kırıkları kafa tabanındaki kırıklardır ve tipik
olarak temporal kemiğin petröz parçasında bulunurlar. Klinik
bulguları hematimpanum, Battle bulgusu (kafatasının mastoid
bölümünde ekimoz), Rakun gözleri (periorbital ekimoz), bu-
rundan ve kulaktan BOS kaçağıdır. Bu bulgulardan herhangi
birini taşıyan hastaya olası kafa tabanı kırığını değerlendirmek
ve daha ciddi intrakranial anomalileri ekarte etmek için kont-
rastsız BT çekilmelidir.
Tedavi
Antibiyotikler tartışmalıdır ve kafatabanı kırığı olan hastalarda
menenjiti önleme açısından yararları ispat edilmemiştir. Anti-
biyotik uygulanması kararı beyin cerrahisi konsültasyonu ile
alınmalıdır. Eğer istenirse sefazolin gibi IV antbiyotikler yaygın
bir tercihtir.
Sonuçlandırma
Kanıtlanmış baziller kafatası kırığı
olanlar veya baziller kafa-
tası kırığı bulguları taşıyanlar
gözlem amacıyla hastaneye ya-
tırılmalıdır. Daha ciddi intrakraniyal anomalilerle bulunması
halinde beyin cerrahisi konsültasyonu istenir.
1. Epidural Hematom
Epidural hematom duramater ve kafa tası kemiği arasında
birikmiş kan ve pıhtıdan oluşur. Epidural hematomda kana-
manın kaynağı meningeal arterler (genellikle orta meningeal
arter) veya bazende dural venöz sinüslerdir. Bu kanamalar ge-
nellikle mercek şeklindedir (bikonveks). Epidural hematomlu
hastalarda başlangıçta kısa süreli bilinç kaybını takip eden nö-
rolojik açıdan doğal olan Lusid İnterval görülür. Bu intervali
hızlı klinik bozulma takip eder. Bütün epidural hematomlu
hastalar tipik olarak beyin cerrahi uzmanı tarafından müda-
hale gerektirir. Epidural hematom beyinde yer kaplayan ve ge-
nellikle yüksek basınçlı arteriyel kaynaklı olan lezyonlardır. Bu
yüzden bu hematomun ani büyümesi beyin içeriğinin herni-
asyonuna yol açar. Hasta iyileşmesi hastanın bilinç durumuna
ve potansiyel yer kaplayan lezyonun dekompresyonuna kadar
geçen süreyle ilişkilidir.
2. Subdural Hematom
Subdural hematomlar aynı zamanda yer kaplayan lezyonlardır.
Buna rağmen bu lezyonlar durameter ve araknoidmeter ara-
sındaki boşlukta yer alır ve genellikle komşu serebral korteksin
konturlarına uyarlar. Kanamanın kaynağı sıklıkla köprü venle-
ridir ki bu venler özellikle belirgin beyin atrofısi olan (ör: yaşlı
ve alkolik) yırtılmaya meyilli venlerdir. Bu hastalarda büyük
kronik subdural hematoma rağmen minimal nörolojik defısit
görülebilir. Bir subdural hematom cerrahi drenaj gerektirebilir
veya gerektirmeyebilir. Akut kanamalar kronik subdural he-
matom alanlarından (sıklıkla yeni travma nedeniyle) kaynak-
lanabilir ve nörolojik bozulmaya neden olabilir. (Şekil 22-5).
Bütün subdural hematomlu hastalar ivedi beyin cerrahisi de-
ğerlendirmesi gereklidir.
3. Serebral Kontüzyon
 TRAVMA ACİLLERİ

A Şekil 22-3. Frontal lobda kitle et-

kisi yapan büyük akut sağ frontal epi-
dural hematom ve hafif orta hat şifti.

Serebral kontüzyonlar beyin parankimi içerisinde yer kapla- 4. Travmatik Subaraknoid Hemoraji
mayan sınırlı lezyonlardır. Diğer intrakranyal lezyonlara göre
nadiren herniasyona neden olma eğilimindedirler. Serebral
kontüzyo çevresinde artmış intrakraniyal basınca ve orta hat
şiftine neden olabilecek belirgin ödem meydana gelebilir. Ti-
pik olarak serebral kontüzyon cerrahi müdahale gerektirmez.
Buna rağmen eğer kontüzyon yeterince büyükse ve belirgin şift .... ttt .· ..J. <?·i'•
meydana gelmişse intrakraniyal basınç monitörizasyonu beyin ·sösöllstrüksiiôn~· ·rı~deı:ıiyt{tiıfl'akrah1aLbJs;n~
cerrahisi uzmanı tarafından yapılmalıdır. rartıfıMrıecl~n <>1!'16ilfr, . ·· ·· · · ·. · ,

A Şekil 22-4. Sol lateral ventrikülde

silinme ile birlikte olan küçük sol sub-
dural hematom.
 KAFA TRAVMALAR!
Daha önceleri subaraknoid kanamanın nisbeten daha nadir
olduğu ve sonuçlarının kötü olduğu düşünülürdü. Buna rağ­
men şimdi subaraknoid kanama geçmişte inanıldığının ter-
sine travmatik durumlarda sıkça rastlanmaktadır. Travmatik
SAK yer kaplayan lezyon değildir ancak 3. ve 4. ventriküldek.i
BOS akımını bloke ederek artmış intrakraniyal basınca neden
olabilir. Asemptomatik SAK'lı hastalar herhangi bir müdaha-
le yapılmadan gözlem amacıyla hastaneye yatırılabilir. Bilinç
değişikliği veya diğer nörolojik bulguları olan hastalara yoğun
bakım koşullarında intrakraniyal basınç monitörizasyonu ge-
rekebilir. (Şek.il 22-6)
5. Diffüz Aksona! Yaralanma
Künt travma sırasında oluşan ani deselerasyon nedeniyle geli-
şen makaslama etkisi ciddi intrakraniyal yaralanmaya neden
olabilir. Diffüz aksona! yaralanma post travmatik komanın sık
rastlanan nedenidir. Bu yaralanma kontrastsız BT de gri ve be-
yaz cevher sınırında silinme, sıklıkla internal kapsülde punktat
hemorajiler ve serebral ödem ile kendini gösterir (Şekil 22-7).
A Şekil 22-5. Bilateral kronik subdural
hematom zemininde akut gelişen, belirgin
kitle etkisiyle serebral henisferlere bası ya-
pan subdural hematom. Hematomun akut
komponenti posteriorde yerleşmiştir (po-
zisyona bağlı).
Kuzey Amerika acil servislerine kafa travmasıyla başvuran 8
milyon hastanın büyük çoğunluğunun minör kafa yaralan-
ması mevcuttur ve bilinç açık vaziyettedirler. Potansiyel kafa
travması olan hastaların değerlendirmesinde ana amaç intrak-
raniyal patoloji olup olmadığını belirlemek ve yaralanmanın
cerrahi müdahale gerektirip gerektirmediğine karar vermektir.
Hangi hastaların BT değerlendirmesine ihtiyacı olduğu konu-
sunda uzun süren ihtilaf mevcuttur. Acil servise kafa travma-
sıyla başvuran ve GKS'si 15 olan hastaların %6-S'inde intrakra-
niyal anomali saptanmıştır. Bu anomalilerin büyük çoğunluğu
cerrahi gerektirmez ancak hasta için uzun dönemde kognitif
etkileri olabilir. Kafa travmalı hastalarda BT gereksinim için
günümüzde birkaç adet genişçe kabul görmüş öneriler mev-
cuttur. Buna ek olarak BT taramasındaki iyonize radyasyon iyi
huylu değildir. Brenner bir sefer beyin BT taramasına maruz
kalmış 1 yaşındaki çocuklar için ölümcül kansere yakalanma
risk.ini 1500 de 1 olarak hesaplamıştır. (1O yaş için mortalite
riski 5000 de 1 <lir). Hekim eğer henüz çalışılmadıysa her hasta
için beyin BT taramasının yaratacağı risk ile klinik öneme haiz
olan beyin yaralanmasının kaçırılması riskleri arasından han-
gisinin ağır bastığı konusunda bir karar vermelidir.
Son 10 yıllık acil pratiği ile görüldü ki herhangi bir za-
manda görülen bilinç değişikliği olan veya yaralanma anında
hafıza kaybı olan hastalarda BT taraması yapılmalıdır. Yakın
zamanda yapılan bir çalışma 6 klinik karar verme kriterinin
performanslarını kıyaslamıştır ve bu hastaların küçük - orta
bir yüzdesine güvenle BT taraması yapılabileceğini göstermiş­
tir. Travmayla gelen erişkin hastalarda BT taraması ihtiyacı
 TRAVMA ACİLLERİ

A Şekil 22-6. Sağ temporal subarakno-

id kanama (A-D) Bazal Sisternaya (A) 3.
ventriküle (B) ve lateral ventriküllere (C-D)
ulaşmakta. Aynı zamanda orta büyüklük-
te sol frontotemporal subdural hematom
belirgin bir şekilde görülmekte. B

ana karar vermek için kullanılan değişkenlerin uzun listesi;
GKS<l5, amnezi (anterograd/retrograd), şüpheli kafa fraktü-
rü, kusma, 65 yaş üstü (bir çalışmada 60 yaş üstü), koagulopati,
foka! defısit, nöbet, bilinç kaybı görülebilen travma, baş ağrı­
sı, yaralanma mekanizması, intoksikasyon ve geçirilmiş beyin
cerrahi operasyonunu içerir. Bütün klinik karar verme kriter-
leri çalışmaları %95 güven aralığında nöroşirurşikal girişim
gerektirecek intrakraniyal patolojiyi saptamadaki duyarlılığı %
93-100 olarak saptamışlardır. Kanada beyin BT kuralları en çok
üzerinde çalışılan karar verme kriterlerindendir. Klinik olarak
önemli beyin hasarının tespiti açısından duyarlılığı %100' dür
(güven aralığı %95: %98-100). 16-64 yaş arası hastalara uygu-
lanan bu kriter göre minör kafa travması (GKS 13-15 olan ve
tanıklı bilinç kaybı, amnezi ve konfüzyonu olan hastalar olarak
tanımlanmış) olan hastaların beyin BT ihtiyacı aşağıdaki de-
ğişkenlerin mevcut olmasına göre verilir;
Yaralanma sonrası 2. saatte GKS<l5,
Şüpheli açık veya deprese kafatası kırığı veya baziller kafa-
tası kırığının herhangi bir bulgusu mevcutsa
2 yada daha fazla kusma episodu mevcutsa
 KAFA TRAVMALAR!

D J;. Şekil 22-6. (Devam)

Darbeden 30 dk veya daha öncesine kadar olan amnezi
varlığı
Tehlikeli mekanizmalar ile olan yaralanmalar
Motorlu araç ile çarpılan yaya
Motorlu araçtan fırlayan yolcu
3 veya daha fazla feet yüksekten veya 5 basamaktan
fazla merdivenden düşme
Bu kriterler kanama bozukluğu öyküsü olan veya warfa-
rin kullanan hastalarda uygulanmıştır. Önemli olan şudur ki
hekim mevcut durumun riskini ne kadar açıkça anlayabilirse,
her hastanın değerlendirilmesi esnasındaki riski o kadar iyi
azaltabilir.
Yaralanmanın beyin sarsıntısı olup olmadığı ve sarsıntı
sonrası kısıtlamalara ihtiyacın olup olmadığı hakkında tartış­
malar mevcuttur. Sarsıntının BT bulgularının negatif olduğu
durumunda geçici bir bilinç kaybı olarak görülmesi sıkça ya-
pılan yanlış bir düşüncedir. En güncel tedbir kılavuzlarında ki
birçoğu mevcuttur, beyin sarsıntısını; bilinç kaybının görülebi-
leceği veya görülmeyebileceği, travmanın neden olduğu bilinç
 TRAVMA ACİLLERİ
A Şekil 22-7. Diffüz aksona! yaralanma ve
punktat hemorajiler (özellikle sağ frontal),
Sağ hemisferde silinmiş beyaz ve gri cevher
ayrımı ile jeneralize ödematöz değişiklikler.
Sağ lateral ventrikülde kitle etkisi.
durumdaki değişimler olarak tanımlar. Beyin sarsıntısının en
temel bulguları konfüzyon ve amnezidir. Uzun dönemde tek-
rarlayan beyin sarsıntılarına maruz kalan atletlerde yapılmış
olan nöropsikiyatrik çalışmalarda, atletlerin yaşamları süresince
kognitif bozulmaya maruz kaldıkları gözlenmiştir. Bu yüzden
beyin sarsıntısı belirgin öneme sahiptir. Bu kılavuzlar tamamen
atlet olmayan hastalar üzerinde uygulanmamış olsa da, bun-
lardan bazıları atlet olmayan hastaların sonuçlarına kılavuzluk
edebilir. Günümüz kılavuzları beyin sarsıntısını 3 dereceye ayır­
maktadır (Tablo 22-1). Atletin veya hastanın zorlu aktiviteden
Tablo 22-1. Beyin Sarsıntısı Derecelendirmesi ve İlk Sarsıntı Bulguları (Amerika Nöroloji Akademisi)
Acil tedavi Müsabakadan ayrılma
çekilme süresi beyin sarsıntısının derecesine ve daha önce geçi-
rilmiş sarsıntıöyküsüne bağlıdır. Daha önce beyin sarsıntısı öy-
küsü olan hastaların daha uzun süre kısıtlamaları vardır. Günü-
müzde acil tedavi ve kısıtlamalar hakkında öneriler mevcuttur.
Beyin sarsıntısı sonrası sendromu baş ağrısı, sersemlik
ve kognitif bozulmayla karakterizedir (hafıza) ve hafif dere-
ce travmatik beyin yaralanması yaşamış hastaların %50 sinde
görülür. Bu semptomlar tek başlarına veya diğer semptomlarla
birlikte gözlenebilir ve sarsıntıdan sonraki haftalar veya aylar
içinde kaybolabilir.
Aynıgün geri dönmemek üzere Müsabakadan ayrılıp en yakın acil
müsabakadan ayrılma sevise başvurma
 KAFA TRAVMALAR!
Tablo 22-2. Çok düşük riskli beyin yaralanması olan
çocuklarda tanımlamaya yönelik PECARN kuralları
Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS ldentification of
children at very low risk of clinically-important brain injuries
after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009;
37 4: 1160-1170. [PMID: 19758692]
Erişkin bir hastanın minör beyin yaralanması sonrası ne za-
man ileri değerlendirmeye ihtiyacı olup olmadığını belirlemek
güç olsa da aynı sorunu pediatrik hastalarda çözmek daha da
zordur. Küçük çocuklarda (2 yaşın altında) olası bilinç kaybı­
nı, geçici konfüzyonu ve amneziyi değerlendirmek çok zor-
dur. Bazı konservatif kılavuzlar minör heınatoınu ve sıyrıkları
olanlar dahil kafa travmalarında 2 yaş altındaki çocuklarda BT
taramasını faydalı bulmuşlardır. Çocuğun yeni gelişen beyni-
ne iyonize radyasyon vermek ve bununla beraber ömür boyu
artmış ölümcül neoplazın riskinin (1500 çocukta 1) nedeniyle
aynın yapmadan minör kafa travmalı bütün çocuklara tarama
yapmak kabul edilemez. Kupperınen ve arkadaşları tarafından
yakın zamanda doğrulanmış karar verme kuralları ile ve pe-
diatrik Applied Research Network (PECARN) ile, çocuklarda
klinik öneme haiz beyin yaralanması riski tanımlamıştır.
Bu kuralların kullanılması minör kafa travmalı çocuk
hastalarda BT çekilmesini %56 düşürmüştür. Aynı zamanda
klinik öneme sahip Beyin yaralanmasına karşı yüksek duyar-
lılığa sahiptir. Artmış ölümcül kanser riski ve olası kognitif
fonksiyonda azalma gibi çocuklarda negatif beyin BT sonuç-
ları değerlendirilmelidir.
Çocuklarda BT taramasının sadece
test performansından belirgin fayda görecek hastalarla sınırlı
tutulması önemlidir.
Genellikle minör kafa travmalı hastalarda nörolojik yaralan-
mayı düşündüren klinik hikaye bulguları yoksa, muayenede
nöroloji!<. anormallik saptanmaz ise ve eğer beyin BT çekilirse
ve normal çıkarsa acil servisten taburcu edilebilir. İnatçı amne-
zisi, bilinç düzeyinde inatçı değişikliler veya BT taramasında
herhangi bir intrakraniyal patoloji saptanan hastalar gözlem
için hastaneye yatırılmalıdır. Belirgin kitle veya yer kaplayan
lezyon olmayan ciddi beyin yaralanmalı hastalara acil beyin
cerrahisi konsültasyonu istenmeli ve yoğun bakıma yatırılma­
lıdır (GKS<9 olan hastalara intrakraniyal basınç monitörü da-
hil) ve yer kaplayan lezyonun dekoınpresyonu için acil cerrahi
tedavi uygulanmalıdır.
Bir çok çalışına minör kafa travmalı hastaların taburculuktan
sonra değerlendirmesine devam edilmesi gerektiğini öner-
miştir. Bu yöntemler hastaya bakıcı tutmaktan gece boyu 30
dakika arayla muayene etmeye kadar değişir. Hiçbir taburcu-
luk talimatı hiçbir prospektif çalışmada doğrulanmamıştır.
Günümüzde BT taramasının göreceli olarak sık kullanılması
nedeniyle kötüleşmiş kafa yaralanmasının dönmesi nadirdir.
Buna rağmen minör kafa travmasından günler haftalar sonra
sarsıntı sonrası bulgularını taşıyanlarda hiç de nadir değildir.
Bu hastaların taburculuk talimatları bulantı ve kusma, bilinç
değişikliği ve herhangi bir nöbet aktivitesine karşı uyanık ol-
mayı içermelidir.
Hastaların tekrar değerlendirme aralıkları belirli değildir.
Minimal klinik bulgusu olan, negatif BT taraması olan, bilinç
kaybı veya amnezi bulunmayan hastalarda yer kaplayan lezyon
bulunması nadirdir. Bunun istisnası epidural hematoınu olup
lusid intervaldeki hastalardır. Bu yüzden minör kafa travma-
lı hastalar acil serviste yakından takip edilmeli ve taburculuk
sonrası dikkatlice tekrar değerlendirilmelidir.
Zehirlenmiş hastalar acil servise, sıklıkla yanıtsız veya azalmış
bilinç seviyesiyle bulunduklarından sonra getirilirler. Alkolik
hastalar ataksi, sık düşme ve diğer travmalara ikincil artmış
kafa travması riskine sahiptirler. Zehirlenmiş hastaların kafa
travmalarının erken tanısında kafa travma bulgularının ayrın­
tılı aranması, pupiller anomali veya diğer lateralize nörolojik
 TRAVMA ACİLLERİ

defisitlerin bulunması kritik öneme sahiptir. İntoksike hasta-
nın bilinç düzeyinin zamanla arttığına emin olabilmek için
tekrarlayan bakılar yapılması çok önemlidir. Bilinç düzeyinde
bozulma veya yeni defısit gelişimi gibi ileri değerlendirme için
acil kontrastsız BT taraması gereken durumlar dikkatle izlen-
melidir.
f ıneiicllR;At~Hemy ()f Neur~fö~~,P~ailftl ~~etet: tf}trflafı" ·
0
.~a.maıB,.C:östa J,Safuııaig,Ç:Apti&iôtiğpr~ffıyJaıd~for preventing
. men!ngıtis ~n ati . t~.iıriili .bas~ar skull fracture, Coclı.ran? Dat~.,.
bafe ~Yt ~~f ,,, .. ~fi}Gl)0018t~ [ı>Mff)tı.1~~~50~]:. ·• ·
·.· s~Wüfzına,n}f f?trf~uatı~n ;rtd.niıiı!ageriı~n;tıC>f c6ıiair;i
y6ungı,(f.Iiıvı·nırC>r~arş dfd \vith, alfpa~entlrc ınıiı<in ııeadt(allrrıaı ·
.ı; Rf?ioş~gı.ı!cleli~fS'.'~~~aft:iıış1ıQ1tIQZı~~~JPfyfltl}fl'I-W67 sj,
S'e~di!r'enat? l)~ffifw~i~ııt~.ınUclnhe~d fnJuty~adıılts:. ~. pfQ-.
l;io.s.aJ:~ased:orr pfyfilİ9st.fo•(ac.tçr~ " .·· ..•.. ajld:İ)j~.ig:~pi~rif.J
ı,Tcıfrotrat1ı'ıia 2 8ı65ti [pMııtıi

.:; a~eıne~~ qEcohtfüs.8:ion, irt spôrts' (S,unj;maıtjr s:ı:a:teıpent); 1 Netiro(:.. st~dlfitı{aphfçi:~~iJifiı:~:;t;.:,;:~~i0Ittı~~ltf

•· ogy,\9!)7:4!1;58!; ElilııHD: 90~53Ö}f . . . .. . . • , tPMID::'El:49317§], ·· ..•......•••. ..( \.'}'JC':L<·•·.······
.. Ghıın~•/3S;,'t6weıi~teinD,Sf~a~tfcipar~iter; 4ntie~ifrptfocirug. S ·· ·· Jiigeıiii11( f c!os·ed.nel~ ı~tu.tffn ~iiclrerL
h,, fPtö htJ.ıxıs in se;ıı;,ff<tfaUII1:ll;tjç,b1'.'ai11irif~yJR~port:.offü~~u~,. ············•· ·.· ..·... ilioıtı1olıf2ı ., / .. }ı.f3M3ıs}/ ., .
)tx, . ·. ~1SubC9rnmi~f~qf the Aınerı~~ ~cadeıpy of r;ı-eıı., ' Wçodt~<Jk) !I, Dl!vis 1'0, liQrı<lns !<it:. Irtıağin~ ot'.liea&.(rlıµllta'. İn
;tol . . ./rıf~ğy~og3::i~~;lRc.ıt tP~IDf!2!2şı1}J8,Jr ·.· ..•.• . infaney'. and' c~i
[~1vIIDtil3~?{
; ~~roip;. l;lJt™Qµnd ÇT MK 20QI;.Z2:162
.. .. . ' .• . . . .
<t<)Oinbs. HK [larıs ~5.ı\ ,S~'Il<)l?~i~.of Jh~; fıye,.rlç~ Asade111y öf .. fi~bil;re~(at)frylô~irisk'or.
. l?~~fatrfct.Pr:ıct.içe)'~~etef .ofr thr m:ıhag~fueiit of ,~inq( · Kuppcr~arf~ ~t
clırıı .. fterheadtraıiıiia{a . ec-"
i: closecl head iıijıiry in çhildren~ Pediatı: R~v,c 20Qp;2t:4H [PMID:'
. .· .. . .· . . ... ·. . .... tl.v~to~o~if*d}'; .. ·•···•·• ··.·. • ~\1(6~:Sii?.<f[~~I~;Jı .
sc, ,f"abbrrr\, şe~~ef;F,Gıfoı,.tt,~i.c~ıtifaı cotnp;fıs~rı~21,•.or
'.11'1:2'1tı98}J

Steirı
clliıicaldecision~~trumeiıt§foncoll1p~te~•fg~ogiapfo,s~a!J11ıng
. iJi:ınlld ğôs~, tm. . ialri;irı.Jury,iri a101escents..and .•adruts;
knhEnıergMf, ........... ·. ;ıs.o~l88[PMip;~~3j'>+l?J; ; ., .· •
Bı-erınerDİ~~sHnıat{ngtanceı;risks.fro1T1.pediatrfo~lffg~ılngftom
th~ qqalıfative to thr quantftııfüie;,:E'ediııtr Radiol 2002;~2x 228.,-
231 t.PMIDi:U956700J. " . . . . . ..
 Maksillofasiyal ve
Boyun Travmaları
Alicia A. Shiakbari, MD
Marshall Hail, MD

Çeviri:
Dr. Fırat Bektaş
Dr. Halil Mutlu

Yaşamı Tehdit Eden t>ı,.ırı..ımların Acil Yönetimi Temporal Kemik Kırıkları

Havayolu Dental Travma
Solunum Diş Avulslyonu
Dolaşım Diş Subluksasyonu
Kısa Nörolojik Bakı Diş Kırığı
ileri Tanı ve Değerlendirme Eksternal Kulak Travması
Boyun Travması Aurikular Hematom
Maksillofaslyal Travma Aurlkula laserasyonu
Ö~ün Yaralanmaların Acil Yönetimi . Kafa Travması Sonrası İç ve Orta Kulak Rahatsızlıkları
faslyal Kırıklpr Serebrospinal Otore
.Mandib.ula Kınkları Fasiyal ~inir Paralizısı
Maksillar (Le Fort) Kırıkl.ar İletim Tipi İşitme Kaybı
Zygomatikomaksillar Kompleks Kırıkları Sensörinö.ral işitme Kaybı
Orbita Tabanı (Blow Out) Kırıkları Verti~o
Naza 1. Kırıklar Yüz Laserasyonlarının Bakımı
Frontal Sinüs Kırıkları

Ağız içindeki yabancı cisimler aspirasyonla uzaklaştırıl­

malı ve çene yukarı kaldırma manevrası ile ventilasyon sağ­
lanmalıdır. Servikal spinal travması olan hastalarda çene yu-
karı manevrası yapılmamalıdır. Tek hat servikal stabilizasyon
Yaşamı tehdit eden durumların acil yönetimi 12. konuda tar-
tışılmıştır.
ile birlikte yapılan hızlı seri entübasyon (HSE), kontrendikas-
yon olmayan hastalarda yapılması gereken havayolu stabili-
zasyon yöntemidir. Maksillofasiyal travması olan hastalarda
ambu maske ile solunum tolere edilememişse, entübasyon
Hastanın boyun stabilizasyonunu boyunluk ile sağlamayı ta- esnasında paralitik ajan verilmemelidir. Bu durumda sade-

kiben tüm havayolu direkt bakı ile değerlendirilmelidir. Hasta
spinal kolon hasarı dışlanmadan mobilize edilmemelidir.
Maksillofasiyal ve boyun travması sonrası havayolu prob-
lemi her an meydana gelebileceğinden hastanın havayolu sıkı ve
gayretli olarak takip edilmelidir. Havayolu problemi olabilecek
hastalarda entübasyon eşiğimizi düşük tutmalı ve her an entübas-
yona hazır olmalıyız. Yumuşak doku şişliği ve ödem uzamış hava-
yolu basısı ile sonuçlanabilir. Hırıltılı solunum, cilt altı amfizem,
laringeal ağrı, gözle görülebilir ödem ve çapı giderek artan hema-
tomlar doğabilecek bir havayolu probleminin uyarı işaretleridir.
ce sedatif kullanmak alternatif bir yöntemdir. Fiberoptik ve
videolaringoskop yöntemler havayolundaki kan, sekresyon-
lar ve kusmuk artıkları nedeniyle görüşü engelledikleri için
zorlukla uygulanır. LMA kalıcı havayolu sağlanana kadar
geçici amaçla kullanılmalı ve mümkün olan ilk fırsatta kalı­
cı havayoluyla değiştirilmelidir. Cerrahi havayollan ve direkt
laringoskopi hala kalıcı havayolunun sağlanmasında en iyi
opsiyonlardır. Eğer hastada yüz travması varsa entübasyon
sonrası gastrik dekompresyon için nazogastrik (NG) veya
orogastrik tüp yerleştirilmelidir.
 TRAVMA ACİLLERİ
laringeal Havayolu Hasan
Horlama, disfoni, ödem, hyoid kemik alt uçta devamlı ağrı
veya tiroid kıkırdakta krepitasyon laringeal hasar düşündüren
bulgulardır. Bu bulguların varlığında kalıcı havayolu sağlama­
sını gerektirir. Normal anatomik yapının yer değiştirmesine
veya bozulmasına neden olan bu gibi klinik durumlarda en-
dotrakeal entübasyon kontredike değil fakat zor bir girişim ola-
bilir. Eğer direkt laringoskopi yapılamıyorsa krikotirodektomi
ile trakeostomi alternatif tercihler arasındadır.
Trakeai Havayolu Hasan
Tansiyon pnömotoraks veya göğüs tüpü kaynaklı hava kaçağı
trakeal veya bronşial hasarın göstergesi olabilir. PA akciğer gra-
fısi mediastinal havayı göstererek şüpheli üst havayolu hasarını
belirgin hale getirmeye yardımcı olabilir. Bronkoskopi tanı ke-
sin tanı için gerekli olabilir. Krikotiroid membran alt kısmındaki
hasarlarda entübasyon kontraendike olmayıp mümkünse uygu-
lanmalıdır. Cerrahi havayolu hazırlıkları da bu sırada süratle
devam etmelidir. Entübasyonun yapılamadığı durumda hızla
hasarın bulunduğu seviyenin altından trakeotomi yapılarak ha-
vayolu sağlanmalıdır. endotrakeal veya trakeostomi tüpleri eğer
gerekli ise tanısal bronkoskopi esnasında hızla yerleştirilmelidir.
Travmatik Açıklık Aracılığıyla
Entübasyon
Motorlu araç kazalarında boynun kontrol paneli tipi yaralanma-
larda veya motosiklet veya kayak yaralanmalarından sonra ortaya
çıkan "çamaşır ipi" tipi yaralanmalarda boynun yumuşak dokııları
ve trakeal kıkırdak kesilerek entübasyon tüpünün geçmesi için
yeterli olabilecek bir defekt oluşabilir. Sıklıkla bu bölge krikoid
kıkırdağın bitişindeki laringotrakeal geçiş yeridir. Endotrakeal en-
tübasyon yöntemi boyundaki bu defektten tüpün dışarı çıkmasına
neden olabileceği için, defektten yapılan entübasyon, bu hastalar-
daki havayolu stabilizasyonundaki seçilecek yöntem olmalıdır.
Bu boşluklardan küçük lümenli bir ET tüp (6.0 veya daha küçük)
gönderilebilir. Bu işe yaramazsa trakeotomiye geçilmelidir.
Tansiyon Pnömotoraks ve
Pnömotoraksı Tedavi Edin
Bakınız konu 24
Ventilasyon ve Oksijenasyonu Sağlayın
Havayolunu sağladıktan sonra periyodik arteriyel kan gazları ile
gaz değişimi monitörize edilmelidir. Beraberinde akciğer hasarı
da bulunan travmalı hastalar oksijenasyonlarını sağlamak için
daha yüksek Fi02 ve pozitif ekspirasyon sonu basınç (PEEP)
değerlerine ihtiyaç duyarlar. Servikal spinal hasarlanmanın so-
nucu olarak diyafram veya interkostal kaslarda paralizi meyda-
na gelir ki bu da güçlü öksürmeye engel olarak sekresyonların
atılmasını zorlaştırır. Agresif aspirasyon gerekli olabilir.
Kanamayı Kontrol Edin
Boyun travması ile beraber vasküler hasarlanma orta derece-
den büyük hematomlara, pulsatil stabil hematomlara, nabız
defısitlerine veya etrafa kanayan yaralanmalara neden olur. PA
akciğer grafısinde meydana gelebilecek mediastinal değişik­
likler gözlenmelidir. Genişleyen hematom havayolu basısına
yol açıp entübasyon gerekliliği oluşturabilir. Saplanmış metal
objeler büyük kanamalara yol açabileceğinden asla yerinden
çıkarılmamalıdır.
A. Basmç
Yüz ve boyun bölgesindeki kanamaların durdurulmasının da-
yanak noktası, doğrudan kanama odağı üzerine basınç uygula-
maktır. Çevresel boyun pansumanlarıyla ödem veya hematom
kötüleştirebilir ve kaçınılmaz olarak boynu bir kement gibi
sararak intrakraniyal basıncı (İKB) artırır; bu nedenle kontra-
endikedir.
B. Basmç ve Sıkıştırma
Doğrudan yapılan basınç başarısız olursa, hemostatlar ile
klempleme veya "sekiz şeklinde" yapılan sütürasyonlar ile arte-
riyel kanamalar durdurulabilir. Bu girişimleri yapmadan önce
kanayan arterin direkt olarak görüntülenmesi vagus veya fre-
nik sinir hasarının gelişmesini önler.
C. Foley Kateter Balon Tamponad (FKBT)
Kanama doğrudan basınç ile kontrol edilemiyorsa, balon tam-
ponadı kanamayı durdurmak için düşünülebilir. Foley kateter
aktif kanama yönünde yaranın içine doğru ilerletilir. Kanama
durana yada direnç gelişene kadar serum fizyolojik ile balon şi­
şirilir. Foleyi nazik bir şekilde germe ve kompresyon sağlayarak
geri çekilir. Foley uygulanması vasküler yaralanma var anlamı­
na gelmez. Vasküler yaralanma anjiyografi ile tespit edilirse,
balon kateter ameliyathanede 48-72 saat sonra çıkarılabilir.
Şoku Tedavi Edin
Hipotansiyon (SKB <90 mm Hg) ve şok (soğuk, soluk cilt,
anormal bilinç) kan kaybı (hipovolemik şok) veya spinal kord
lezyonunun altındaki kötü sempatik tonusa (spinal / nörojenik
şok) ikincil olarak gelişebilir. Travma hastalarının büyük ço-
ğunluğunda şok nedeni hipovolemidir.
A. Hipovolemik Şok
Şoku daha ayrıntılı tartışmak için 11. konuya bakın. Eğer hipo-
volemik şok varsa, iki geniş yollu (16-Gauge) intravenöz damar
yolu yerleştirilmelidir. Başarısız olursa, hastaya hemen mevcut
en geniş çaplı üçlü yollu santral kateter·yerleştirilmelidir. Tam
 MAKSİLLOFASİYAL VE BOYUN TRAVMALAR!
kan sayımı, koagülasyon profili, elektrolitler, böbrek fonksiyon
testleri ve çapraz karşılaştırma için örnek alınmalıdır. Hemen
izotonik kristalloid 2 L başlanmalıdır. Sistolik kan basıncı 90
mm Hg altında kalırsa, çapraz karşılaştırma yapılmamış 2 ünite
eritrosit süspansiyonu verilmelidir.
B. Nörojenik Şok
Hipotansiyon ve bradikardi spinal kordun yaralanmasına bağlı
ortaya çıkan nörojenik şokun özellikleridir. Sempatik kordun
kesilmesi sonucu vagal uyarımın aşırı aktivasyonu ile sonuç-
lanır. Kord yaralanma seviyesinin altındaki spinal refleks ak-
tivitenin geçici kaybı olarak tanımlanan "spinal" şoktan ayırt
edilmelidir. Hastanın gerekli kan basıncı devamlılığı hastanın
supin pozisyonda tutulması ile sağlanır. Buna rağmen dirençli
bir hipotansif durum varsa, ortalama arteriyel basıncı 70 mm-
Hg'nın üzerinde tutmak için kristaloidler başlanabilir. Sıvı
replasmanına yanıtsız hastada vasopressörler düşünülebilir.
Fenilefrin iyi bir vasopressör tercihidir. Ciddi bradikardinin
tedavisine atropin eklenebilir.
Spinal Kord Yaralanmasından
Şüphelenin
Künt kafa travması olan veya künt veya delici alet ile birden
çok yaralanması olan hasta gruplarında aksi kanıtlanana kadar
omurga yaralanması olabileceği kabul edilmelidir. Radyolojik
ve/veya klinik olarak hastanın boyun patolojisi bulunmadığı
tespit edilene kadar hastanın boynu servikal boyunluk ile ta-
mamen immobilize edilmelidir. Klinik açıdan bazı şüpheler
mevcut olsa da bazı hekimler nörolojik hasar varsa ilk 8 saat
içinde hastaya metilprednizolon başlanmasını önermektedir.
30 mg/kg intravenöz bolus dozu takiben, 23 saatte 5.4 mg/kg/
saat infüzyon gidecek şekilde başlanabilir.
Travma Türü
A. Penetran Boyun Travmaları
Penetran boyun travmasına yaklaşım anatomik bölgeye bağlı
olarak değişkenlik gösterir. Şekil 23-1 bakınız.
1. Bıçak Yaraları-Boyundaki bıçakla yaralamalarda hastanın
çeşitli hayati organları yaralanabilir ve semptomlara ve yara-
lanmanın lokalizasyonuna bağlı olarak ileri tanısal testler ve/
veya cerrahi eksplorasyon gerekir. Hastanın vücuduna saplı
yabancı cisimler lokal tampon görevi gördüğü için orada bıra­
kılmalıdır. Eğer bir yabancı cisim yoksa hastaya saplanmış olan
cisim hakkında bilgi edinilmeli, silahın karakteri, uzunluğu,
giriş yönü bıçağın giriş yönü, yaranın derinliği ve uzanımını
belirlemeye yardımcı olur. Faringeal hematomların rüptürüne
neden olabileceği için orogastrik yada nazogastrik tüp yerleşti­
rilmesinden mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.
2. Kurşun Yaraları-Yüksek hızlı silahların direkt olarak trase-
lerini takip edin. Bu tür kurşun yaralanmaları dokuda patlama
etkisi yaratırlar ve kemik parçalanması ve ikincil yaralanmalara
yol açarlar. Düşük hızlı silahların öngörülemeyen ve aynı trase
üzerinde giriş çıkış delikleri olmayan yaralanmalar oluşturur.
Havayolu, özefagus, damarsal yapılar ve sinirler gibi boyunda-
ki tüm yapılar dikkatle bir şekilde değerlendirilmelidir. Cerrahi
müdahale seçeneği yaranın lokalizasyonuna göre ele alınmalıdır.
B. Künt Boyun Travmaları
Künt boyun travmaları sıklıkla trakeal, laringeal veya servikal
omurga kırıkları ve her birinin özellikleri ile ilişkilidir. Damar-
sal yapılar ve özefagus gibi yumuşak dokular nadiren yaralanır.
Eğer hasar ortaya çıkarsa damarsal yapılar yırtıldığı için kendi-
ni Hematom ve Hematemez şeklinde gösterebilir. Bazen, künt
karotis veya vertebral arter yaralanması serebrovasküler has-
talık ile ilişkili semptom ve bulgular oluşturur ve yüksek mor-
talite ilişkilidir. Pnömomediastineum özefagus veya havayolu
hasarı varlığının göstergesidir. Bakınız Şekil 23-2.
Yaralanmanın Yeri
Boyun yaralanmanın yeri onun tedavisinde önemlidir. Platis-
mayı geçen yaralanmalar cerrahi olarak Bölge I,II,III şeklinde
sınıflandırılabilir (Şekil 23-3), ve bir cerrah tarafından acil ser-
viste değil ameliyathanede eksplore edilmelidir. Bölge I in alt
sınırını suprasternal çentik ve klavikula , üst sınırını ise kriko-
id kıkırdağın alt kenarı oluşturur. Bölge II krikoid kıkırdağın
alt kenarından mandibula açısına kadar uzanır. Klasik olarak
platismayı geçmiş tüm bölge II yaralanmaları cerrahi olarak
değerlendirilir. Konvansiyonel anjiografi, BT anjiografi, iki
boyutlu Doppler ultrasonografi ve özefaogaskopi tanısal yön-
temlerin kombinasyonları ile değerlendirilebilir, eksplorasyon
daha seçici bir yöntemdir. Bölge III ise mandibula köşesinden
kafa tabanına kadar uzanır. Bölge I ve bölge II yaralanmaları
cerrahi olarak eksplore edilmez. Sırasıyla proksimal ve distal
kanama kontrolü esas problemi oluşturur.
Havayolu Hasarı
Havayolunu delip geçen yaralanmalar kendini hava kaçağı,
subkutan pnömomediastinum veya entübasyona rağmen hava
kaçıran pnömotoraks şeklinde gösterebilir.Larengeal veya tra-
keal kontüzyon şeklindeki diğer yaralanmalar kendini stridor,
hırıltılı solunum, zorlu sesli çıkarma, hemoptizi veya hemoto-
raks olarak gösterebilir. Hastanın havayolunu daima monitö-
rize edin. Havayolu hasarı şüphesinde bronkoskopi planlayın.
Yüksek şüpheyi takiben yapılan bronkoskopi yaralanmayı aşi­
kar hale getirebilir. Medulla spinalis hasarı şüphesinde X rayi
takiben BT taraması planlayın.
 TRAVMA ACİLLERİ

. ~oyun
Eks~l1~~~tqhij>1"···
.• endlkasyohtı~·

• Acil Boyun Eksplorasyonu Endikasyonları: Şok, Genişleyen Hematom,

Aktif Kanama, Ciltaltı Amfizem, Disfaji, Horlama,
Stridor, Trakeal veya Özefageal Yaralanma Kanıtları

A Şekil 23-1. Penetran boyun travması akış şeması

Özefageai Yaralanma havalanma veya PA akciğer grafısinde pnömomediastinum

olarak gösterir. Suda çözünen kontrast ajanlar ile yapılan öze-
Özefagus yaralanması kendini hematemez, disfaji, odinofaji, fagogramla özefagus hasarı gösterilebilir, fakat negatif tanı
yumuşak doku krepitasyonu, açık yaradan tükürük gelmesi, testleri rağmen dirençli semptomlar varsa özefagoskopi gere-
nazogastrik tüpten kan, lateral boyun grafısinde prevertebral kebilir.
 :?'.
)>
7'
V)

r
r
o..,.,
)>
V)

~-
r
<
m
o:ı
o
Semptoma tik c-<
SNörolojik defisit)
z
-ı

~
:?'.
)>
~
~

A Şekil 23-2. Künt boyun travması akış şeması

 TRAVMA ACİLLERİ
A Şekil 23-3. Travmatik yaralanmanın tanımlanmasın­
da boyun zanları
Vasküler Yaralanma
Dışa doğru olan kanamalar açıkça belirgin iken, vasküler ya-
ralanmalar daha sinsi olabilir. Genişleyen hematom trakeaya
basarak dispneye neden olabilir. Elle muayene ile nabız defisiti,
şişlik veya tril alınabilir. Doppler ultrason, düşük riskli hasta-
larda tarama testi olarak kullanılabilir. Penetran vasküler yara-
lanmalar bölge I, II veya III olarak sınıflandırılmalıdır. Bölge I
ve III genellikle anjiyografi gerektirir. BT anjiyografi kullanıl­
ması durumu daha yaygın ikincil oluyor ve komşu anatomik
yapıların görüntülenmesi yoluyla hekime yardımcı olabilir.
Ancak, konvansiyonel anjiyografi vasküler hasarın tespiti için
altın standarttır. Hızla dekompansasyon gelişebileceği için bir
travma veya kardiyovasküler cerrahın mutlaka şüpheli damar
yaralanmasında hazır bulunması sağlanmalıdır
Sinir Yaralanması
Boyunda yaralanma riski bulunan tüm sinirlere bakın.
A. Vagus, Rekurrent laringeal
Ses bozuklukları, vokal kord asimetri, ses kısıklığı.
B. Spinal Aksesuar
Sternokleidomastoid ve trapezius güçsüzlüğü, etkilenen tara-
fın omuz silkıne hareketinde yetersizlik ve karşı tarafa dirence
karşı çeneyi döndürün
C. Hipoglossal
Yaralanma tarafına doğru çıkıntı yapan dil.
D. Frenik
Solunum kaslarının aksesuar kullanımı, göğüs X-ray diyafram
asimetrisi.
Sonuçlandırma
Platismayı geçen tüm penetran travma hastalarına acil cerrahi
konsültasyonu istenmeli ve bu hastalar hastaneye yatırılmalı­
dır. Havayolu semptomu, özefagus, vasküler veya sinir hasarı
olmayan künt boyun travmalı hastalar güvenle taburcu edile-
bilir. Tüm boyun yaralanmalarında her zaman servikal kord ve
göğüs değerlendirmesi yapılmalıdır.
Yaralanmanın Tipi
Künt travma yüzün en sık görülen yaralanma şeklidir, bunu
yumuşak doku yaralanmaları ve yüksek hızlı mermi yaralan-
maları takip eder. MSS tutulumu mermi yaralanmalarında sık
görülür ve hastanın havayolu, solunumu ve dolaşımı dikkatle
değerlendirilmelidir.
Havayolu Yaralanmaları
Mandibular kırıklar ve travmatik yüz yaralanmaları genellik-
le zor havayolu ile ilişkilidir. Eğer debrislerin basit bir şekilde
uzaklaştırılması ve çene itme manevrası başarısız olursa, tercih
sırasına göre endotrakeal entübasyon, krikotiroidotomi veya tra-
keostomi ile kalıcı havayolu sağlanmalıdır. Maksiller travma dış­
lanıncaya kadar nazogastrik tüp kullanımından kaçınılmalıdır.
Vasküler Yaralanma
Kompresyon yüzde ortaya çıkan tipik bir kanamayı durdurmak
için yeterlidir fakat, faringeal tampon yöntemi bazı durumlar-
da gerekli olabilir. Ağız ve farenks tampon yöntemi uygulan-
madan önce kalıcı havayolu sağlanmalıdır. Yüzün sinirleinin
görüntülenmesindeki zorluk ve komşuluğu sebebiyle yüz ar-
terlerinin klemplenmesinden kaçınmak gerekir.
Sinir Yaralanması
Yaralanma riski açısından yüzün tüm sinirlerine bakılmaldır.
Sinir yaralanmasının erken tanısı oldukça önemlidir zira, ödem
ve ağrı nedeniyle zaman geçtikçe bakı bulgularını etkileyebilir.
A. Fasiyal Sinir
1. Temporal Dal-Frontalis kası: alnın kırışmasında yetersiz-
lik.
 MAKSİLLOFASİYAL VE BOYUN TRAVMALAR!

2. Zigomatik Dal-Orbikularis okuli: Gözleri sıkıca yumma-

da yetersizlik.
3. Bukkal Dal-Tüm gülümseme kasları: yüz kırışmasında ye-
tersizlik, burnun yukarı çekilmesi gülümseme, ya da üst dudak
kaldırmada yetersizlik.
4. Marjinal Mandibular Dal-Alt dudak depressör: hava
dolu yanakları büzme veya tutmada yetersizlik.

B. Trigeminal Sinir
Yüzün tamamı ve üst boyun bir kısmında duyu kaybı.

C. Auditory Sinir
Sensorinöral işitme kaybı.

D. Lingual
Dilin ön 2/3 ünde duyu kaybı.
E. Hipoglossal ;,%

\
Yaralı tarafa doğru dilde sapma.

Parotis Bezi Yaralanması

Travma sonucu parotis bezinde hasardan şüpheleniliyorsa pa-
rotis bezi bakısı elzemdir. Stensen kanalı laserasyonu tedavi
edilmez ise onarılması oldukça güç fistül oluşumuna neden
olur. Bir lakrimal prob ile bukkal delikten girerek kanalın de-
rinlemesine incelenmesi gerekir. Eğer prob laserasyon bölge-
sinden çıkarsa cerrahi onarım gerekliliği doğar. Şekil 23-4 de
Stensen kanalının yanı sıra yüz sinirinin yaralandığı yüksek
olasılık alanlar gösterilmektedir. Herhangi bir şüpheli parotis
yaralanmasında cerrahi konsültasyon önerilir.
Ağız Yaralanmaları
Maloklüzyon varlığı mandibula kırığını düşündürür. maksiller
kırıklarda ortaya çıkabilecek herhangi bir kemik düzensizliği­
ni, instabilitesini tanimak için sert damağın el ile muayenesi
ve gözlenmesi gereklidir. Dişler üzerinde krepitasyon varlığı ve
eksik veya kayıp bir diş varlığı kontrol edilmelidir, zira aspire
edilirse havayolu tehlikesi oluşturabilir. Dudak, dil, dişeti, ya-
nak, ağız tabanı posterior farinks dahil olmak üzere tüm yu-
muşak dokuların dikkatli bir şekilde muayene edilmesi gerekir.
Göz Yaralanmaları
Makroskobik bakı ile düzensiz bir pupil veya hifema glob rüp-
türünün göstergesidir. Fundoskopik bakı ile görüntülemesi
oldukça zor olan optik sinir ve posterior polün daha iyi gö-
rüntülenmesini sağlar. Oftalmoskopla bakı ön kamara ile ilgili
daha sınırlı bilgi verebilir. Glob rüptüründen şüpheleniliyor­
sa, profilaktik antibiyotik tedavisini takiben göz hastalıkları
konsültasyonu istenmelidir. Diplopi, enoftalmi veya cilt altı
amfizemi, orbital blowout kırığının belirtileridir. Bilateral pe-
riorbital ekimoz, (rakun gözü) kafa tabanı veya etmoid kırık
göstergesidir. Tüm bu kırıkların kesin tanısı Maksillofasiyal BT
ile konur. Göz kapakları ters çevrilmeli herhangi bir yabancı
Jı.. Şekil 23-4. Parotis bezi, Stensen kanalı ve fasiyal si-
nir dallarının yüz kesilerinde yaralanabileceği yüz bölgesi
cisim varsa çıkarılmalı, ve floroseinle boyanarak gözdeki kor-
nea! abrazyonlar açığa çıkarılmalıdır. Mümkünse tüm oküler
travma hastalarında biyomikroskop ile göz bakısı yapılmalıdır.
Burun Yaralanmaları
Burun delikleri içine bakılmalı ve debris ve pıhtılar iyi bir gö-
rüntüleme için iyice temizlenmelidir. Burun, septal hematom
açısından dikkatlice incelemeli eğer mevcutsa acil drenaj ya-
pılmalıdır. Burun kemiğine krepitasyon varlığı açısından elle
bakı yapılmalıdır. Epistaksis burun yaralanmalarının çoğunda
mevcuttur ve tam incelemeyi zorlaştırabilir. Burun tamponu ile
herhangi bir aktif kanama kontrol altına alınmalıdır. Kanama
ciddi ise posterior nazofarenksten kan aspirasyonu izlenmeli-
dir. Rinore varlığında BT taramayı takiben beyin cerrahisi kon-
sültasyonu istenmelidir. Acil serviste BOS ile burun salgısını
ayırt etmenin kolay bir yolu yoktur.
Kulak Yaralanmaları
Künt kulak travması sıklıkla gizli yaralanmalar yaratır. Rüp-
tür ve laserasyonlar için dış kulak yolu ve timpanik membran
(TM) kontrol edilmelidir. Hemotimpanum, dış kulak yolunda
kan, BOS akıntısı, arka kulak hematom (Battle bulgusu), yüz si-
nir felci ve işitme kaybı temporal kemik kırığının belirtileridir.
Dış kulağın incelenmesi gerekir. Subperikondral hematomlar
sıklıkla belirgindir ve "karnıbahar kulak" gelişmesini önlemek
 TRAVMA ACİLLERİ
ıçın boşaltılmalıdır. Eğer kıkırdak hasarı içeriyorsa, direkt
olarak kıkırdaktan geçen sütürler atmayınız,
sütürler alttaki
kıkırdak dokuyu yaklaştırmak amacıyla sadece perikondrium
tabakasına atılmalıdır ve daha sonra dikkatli bir şekilde cilt
tabakası sütüre edilmelidir. Onarım yapıldıktan sonra, vazelin
gazlı bez ya da kulak anatomisine uygun şekilde SF batırılmış
pansumanları koyunuz. Posterior destek için kulak arkasına da
gazlı bez yerleştiriniz. Hematom oluşumunu önlemek için baş­
la beraber kulağı sıkıca sarınız.
Sonuçlandırma
(Detaylar için bu bölümdeki özgün yaralanmalara bakınız.)
Açık kırıklar, ciddi göz yaralanmaları, kulak veya tükürük bezi
açık yaralanmaları hastaneye yatırılmalı ve uygun uzmanlık
alanlarına tarafından tedavi edilmelidir. Komplike olmayan
kırık, basit laserasyon ve kontüzyon güvenle uygun takip ile
taburcu edilebilir.
•. B~Wgın f;>i( çeM şişliğJ veycl asittfre1r:tf i< .•. ·• .i • ••
·. ·~ ; Kuw~tlf ısrma; eylemirıde: sfütııı olı.ıp.olı111adı~i .~~lsirıı:ı-: ·
ca aıı:ve;ustç~tje\kel'l'liğinitt:!e,bi."·ağr:ı•.qyyuyôr:.ı:rıg'-:
sunuz1 Çene. ve ~ulakla.rcfii h~rhangrbiriiğrıv~J rlif".
FASİYAL KIRIKLAR
l\ı1ANQİBLJ.L.AKHU.KLARl.·.·
Genel Bilgiler
Mandibula sol ve sağ bileşenleri ön orta hatta birleşen
U-şeklinde bir kemiktir. Burun kemiğinde dışında yüzde diğer
kemiklerden daha sık olarak kırılır. Mandibula kırık veya diğer
anormalliklerin yerini tanımlamak için kullanılan beş anato-
mik bölgeye göre değerlendirilir. Bu bölgeler korpus, köşe, ra-
mus, parasimfiseal bölge, koronoid ve kandil bölgelerini içerir.
Mandibuler kandil temporomandibuler eklemin mandibuler
kısmından oluşmaktadır. Her zaman olduğu gibi, bilinen ya da
şüphelenilen mandibula kırıklarını yönetirken, hava yolunun
değerlendirilmesi çok önemlidir. Yüze travmalar, ciddi depla-
se kırıklar veya eşlik eden kraniofasiyal yaralanma, yumuşak
doku şişliği veya anatomik bozulmalar yoluyla solunum yolu
problemlerine sebep olabilirler. Mandibulayı kıracak kadar
büyük bir travma kuvveti servikal omurga yaralanmalarına,
yüzde kırıklara ve travmatik beyin hasarına yol açabileceği için
dikkatle inceleme yapılmalıdır.
Klinik Bulgular
Mandibula kırıkları her zaman çene bölgesinin en az bir bölge-
sinde ağrı ile karakterizedir. Maloklüzyon (Çene kapatıldığın­
da maksiller ve mandibuler dişlerin öncekine göre iyi hizalan-
madığının hasta tarafından algılanması) ağrıyla beraber olan
çok yaygın bir yakınmadır. Bu belirtiler özellikle mandibulanın
kırıklı çıkıklarında sıktır. Diğer belirtiler trismus, mukoza! la-
serasyon ve yutma güçlüğüdür.
Eğer bir mandibula kırığı mevcutsa, fizik muayenede ağız
ve işitme kanalları dikkatle incelenmelidir. Mandibula kırıkla­
rında dişeti bozulabilir ve ağız içinde dişleri yerinden çıkararak
ileri onarım teknikleri gerektirecek laserasyonlara yol açabilir.
Temporomandibular eklem posterior çıkığı olan hastalarda ku-
lak ön duvarı bozulabilmekte ve bu açık kırığa yol açmaktadır.
Görüntüleme
Mandibula kırığı şüphesi olan hastalarda panoramik mandibu-
la grafisi ve bilgisayarlı tomografi seçilecek iki ana görüntüle-
me yöntemidir. Panoramik mandibula grafisi daha az radyas-
yon içerir ama mandibula kırıklarının saptanmasında daha az
duyarlıdır. Panoramik mandibula grafisi diğer yüz kemiklerini
kırıklarının saptanmasında yeterli değildir. Maksillofasiyal BT
de hastaya verilen radyasyon miktarı artar ama daha duyarlı bir
yöntemdir. Maksillofasiyal BT de mandibula yanında diğer yüz
kemiklerinin görüntüleme şansı vardır. Eğer mandibula kırığı
için düşük pretest olasılığı varsa ve yüzün diğer kemiklerinin
görüntülenmesine gerek yoksa panoramik mandibula grafisi
daha az radyasyon içeriği sebebiyle seçilecek tanısal modalite
olmalıdır. daha çok düşük olasılıklı mandibuler kemik kırıkla­
rında tercih edilen bir yöntemdir. Yüksek olasılıklı travmalarda
daha sıklıkla Maksillofasiyal BT görüntüleme tekniği tercih
edilmelidir. Hastaya BT çekildikten sonra boyunluk takılıyken
temizlik öncesi servikal omurga bütünlüğünü sağlamak için
önlemler alınmalıdır.
Tedavi
A. Tetanoz Profilaksisi
Açık mandibula kırıklarında, son 5 yıl içinde aşısı olmayan
hastalara tetanoz toksoidi yapılmalıdır.
B. Antimikrobiyal Profilaksi
Oral enfeksiyonlarda olduğu gibi, seçilen antibiyotik aeroblar
ve anaerobları kapsamalıdır. Penisilin 2-4 milyon IU intrave-
nöz, Klindamisin 600-900 mg intravenöz veya eritromisin 500-
1000 mg intravenöz tercih edilebilir.
Çeneyi Yerine Yerleştirin
Temparomandibular eklem çıkığı varsa, alt azı dişleri üzerinde
başparmaklarını yerleştirdikten sonra yavaşça aşağı ve geriye
doğru ittirerek mandibulayı yerine oturtun (Şekil 23-5).
 MAKSİLLOFASİYAL VE BOYUN TRAVMALAR!
D. Çeneyi İmmobilize Edin
Bir Barton bandajı kullanılması durumunda belirgin ağrısı
olan hastalarda rahatlama olabilir. Barton bandajı başın üstün-
den ve çenenin altında bir elastik bandaj sarılarak oluşturulur.
Bu mandibulayı aynı atellerde olduğu gibi hareketsiz bırakır.
Sonuçlandırma
Cerrahi tespiti gerektiren açık kırıklar, çıkık ile ilişkili komp-
lels kırıklar, deplase kırıklar veya havayolu problemi yaratma
olasılığı olan herhangi bir yaralanma sıklıkla cerrahi olarak
onarılması gerektiği için bir çene cerrahı tarafından görülme-
lidir. İdeali mandibula kırığı bulunan bütün hastalar acil ser-
viste tedavi edilmelidir, ancak eşlik eden yaralanması olmayan
komplike olmayan kırıkların acil servisten taburcu edilebilece-
ği yaygın kabul görmüş bir görüştür. Uygun antibiyotik ve ağrı
kesiciler başlanmalı ve birkaç gün içinde takibe çağrılmalıdır.
Hastanın çenesini tamamen hareketsiz tutması hakkında bilgi-
lendirilmesi gerekir.
Genel Bilgiler
Maksiller yaralanmalardaki Le Fort sınıflandırma sistemi künt
travma sonucu çene kırıklarını sınıflandırabilmek için tasar-
lanmıştır. Bu sınıflamaya her şey dahil olmamakla beraber aynı
Jı... Şekil
23-5. Temporomandibuler eklem
çıkığıredüksiyonu. Başparmaklar ile aşağı
ve arkaya doğru basınçların kullanılması
hastada farklı Le fort kırıkları da görülebilir. Konsültanlara ya-
ralamayı açıklamada ve ileri görüntüleme tekniklerinin tercihi
esnasında kolaylık sağlar. Le Fort kırıkları çoğunlukla yüksek
enerjili yaralanmalar sonucu oluşur; yani her hastada intrakra-
niyal ve servikal omur yaralanması varlığı araştırılmalıdır. Her
zaman ilk olarak havayolunu korumayı akılda tutun.
Klinik Bulgular
Le Fort kırığı olduğu zaman, yüzde belirgin şişlik, ekimoz ve
deformite olması nedeniyle yüz travması olduğu bir çok hasta-
da açıkça görülür. Sert damaktan kavrayıp maksillanın nazikçe
hareket ettirilmesi orta yüz instabilitesinin varlığını gösterebi-
lir, fakat bu belirti sadece bilateral maksilla kırıklarında bulun-
maktadır. Hasta maloklüzyonu hissedebilir ve hastada belirgin
lokalize maksiller hassasiyet olabilir. Orbital tutulum sonucu
diplopi, sinülere uzanımı durumunda cilt altı amfizemi ve kal-
varyum içine doğru uzanıyorsa rinore ortaya çıkabilir.
Görüntüleme
Maksillofasiyal BT maksilla kırığının tanı ve sınıflandırınasın­
da tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Le Fort kırıkları üç
temel tipe (Şekil 23-6) ayrılır. Düz grafiler duyarlı olmadığı için
sınıflamada kullanılmaz.
A. Le Fort I Kırığı
(Bakınız Şekil 23-6 A) Le Fort I kırığı alveolar çıkıntıya paralel
maksiller kemiği ve sert damak maksiller molar diş arkasında
posteriora ve maksiller sinüs lateral duvar boyunca uzanmak-
tadır. Esasen, bu kırık maksiller dişleri yüzden ayırır.
Havayolu komplikasyonları Le Fort I yaralanmalarda na-
dirdir. Maloklüzyon ve lokal hassasiyet, şişlik ve ekimoz oluşur.
Stresle sert damak ve üst dişlerde hareket gözlenir. Maksillo-
fasiyal BT ile kırık tespit edildikten ve eşlik eden yaralanma
dışlandıktan sonra, özel bir acil servis tedavisi yoktur. Maksi!-
 TRAVMA ACİLLERİ

Anterior görünüm Lateral görünüm

A

\
Le Fort
1

Le Fort
il

Le Fort
111

At. Şekil 23-6. Le fort kırıklarının Ön (sol) ve Yan (sağ) görüntüleri. A. Le Fort 1, B. Le Fort il, C. Le Fort 111.
 MAKSİLLOFASİYAL VE BOYUN TRAVMALAR!

lofasiyal travma cerrahlarına acil serviste konsülte edilmelidir.

Hasta daha sonra güvenli bir şekilde uygun analjezi ile taburcu
edilebilir. . ,Ç •

B. Le Fort il Kırığı
(Bakınız Şekil 23-6 B). Le Fort II kırıkları Le Fort l kırık hat-
larına ek olarak burun iskeletini de içerir ve bir piramit şekli
oluşturur.
Havayolu komplikasyonlar nadirdir. Maloklüzyonu, ve
yine burun sırtı ve alt göz kapaklarında ekimozu vardır. Infra-
orbital sinir kanalı olaya dahil olur ve bu sinir yaralanmasında
tutulan alt göz kapağı altında bir duyu eksikliği olur. Stresle sert
damak, diş ve burun yerinden oynar ama gözler yerinde kalır.
Maksillofasiyal BT kırığı tanımlamak için kullanılan görüntü-
leme yöntemidir ve maksillofasiyal cerrahi konsültasyonu has-
tanın yönetimini belirlemek için istenmelidir. Cerrahi tamir
düşünülmediği takdirde hasta analjezikler ile taburcu edilebi-
lir.

C. Le Fort III Kırığı

(Bakınız Şekil 23-6C). Le Fort IIl kırığı kraniyofasiyal ayrılma­

yı tanımlar. Kırık frontozigomatik dikiş hatları boyunca uzanır
ve orbita burun ve etmoid bölge tabanı üzerindeki hattı içerir.
Zigoma bazı hastalarda tamamen ayrı olabilir.
Farinks kenarı, damak duvarı ve tonsiller köşelerdeki ma -
sif ödem ve hematom nedeniyle havayolu komplikasyonları Le
Fort III kırıklarda sık görülür. Kalıcı havayolu sağlanmalıdır.
Nazotrakeal entübasyon ve nazogastrik tüpler kontrendikedir.
Bu kırıklardaki yüksek körlük insidansı nedeniyle mümkünse
hastanın görme keskinliği ve göz hareketleri muayene edilme-
lidir. Beyin BT'nin yanı sıra servikal vertebra görüntülemesi bu
tip yaralanması olan hastalarda Maksillofasiyal BT değerlen­
dirmesine eklenmelidir. Son olarak bir çene cerrahı tarafından
hasta değerlendirilmelidir.
ZİGOMATİKOMAKSİLLER KOMPLEKS
Jı.. Şekil23-7. Zigomatikomaksillar kompleks (ZMK) kı­
rıklarının diagramı. Zigomatik ark yanıda her iki lateral
orbital rim ve orbital tabanda ayrılma
hattını içerirler (Şekil 23-7). Üç kırık çizgisinin içinde kalan
bu alandaki kırıklara tripod kırığı ismi verilmektedir. Ama bu
kırıklar kafa tabanıyla ilişkili de olabileceğinden sıklıkla quad-
ripod bir yapıdadırlar. ZMK fraktür kompleksi yüzün media-
line gelen künt travmalar sonucu ortaya çıkar. Orbital zemin
ayrılır ve aşağıya doğru steplenme meydana gelir. Ama bu bir
blow out kırığı olmayıp aynı komplikasyonlarla seyretmez. Le
Fort kırıkları gibi yüksek enerjili travmaları içermez ve sıklıkla
gözden kaçabilir.

Klinik Bulgular
Hastalarda ağrı, şişlik ve yanakta ekimoz gibi sık görülen klinik
semptomlar beraber sık atlanabilecek bir bulgu olarak "elma-
cık kemiğinde" düzleşme de görülebilir. El ile fark edilebilen
periorbital basamaklanma genellikle görülür. Trismus ve cilt
altı amfizemi görülebilir. Epistaksis olabilir. İnfraorbital sinir
tutulumu mevcutsa alt göz kapağı, komşu yanak dokusunda,
burun ve üst dudakta paresteziler görülebilir. Ekstraoküler kas
kontüzyonu, tuzak, orbital hematom veya göz küresinde "sark-
ma" gibi patolojiler diplopiye neden olabilir. Yukarı doğru ba-
Zigomatikomaksillar (ZMK) kırıkları
en sık görülen ikinci yüz kışlarda görülen diplopi en yaygıngörülen şeklidir. Acil müda-
kemiği kırıklarıdır. İnfraorbital
kenar, zigomatiko-frontal su- hale gerektiren bir oftalmolojik retrobulber hematom veya glob
tura ve zigomatiko-temporal bileşke olmak üzere 3 farklı kırık rüptürünü akılda tutunuz. Kırık içine ekstraoküler kas sıkış-
 TRAVMA ACİLLERİ

A B
.IA Şekil 23-8. Üç boyutlu rekonstrüksiyonlu maksillofasiyal BT A. Sol Parasimfiseal Mandibuler kırık. B. ZMK'nın
inferior ve lateral deplasmanı ile birlikte olan Sağ zigomatikomaksiller kompleks kırığı.

ması veya orbital herniasyonu blow out kırıklarına göre daha

az sıklıkta görülür. Paranazal sinüsleri içeren kırık hatlarında
cilt altı amfizem meydana gelir.

Görüntüleme
Düz filmler gerekli değildir. Tüm tripod kırıkları maksillofa-
siyal BT ile değerlendirilmelidir. Üç boyutlu rekonstrüksiyon-
lu maksillofasiyal BT tetkiki kırıkların gösterilmesi ve cerrahi
onarımın planlamasında elzemdir (Şekil 23-8). Servikal ver-
tebtalarda herhangi bir hassasiyet varsa mutlaka görüntülemesi
yapılmalıdır.

Tedavi
ZMK kırığı varlığında
oftalmoloji konsültasyonu istenmelidir.
Kırık hattının sinüsler içine uzantısı varsa yeterli analjezi sağ­
lanmalı ve antibiyoterapi başlanmalıdır (penisilin, amoksisilin,
fluorokinolonlar, doksisiklin veya klindamisin). Burun kana-
ması varsa tampon veya koter ile kanama kontrolü sağlanma­
lıdır.
Sonuçlandırma
Tüm ZMK kırıkları çene cerrahı tarafından değerlendirilmeli­
dir. Ciddi göz yaralanması şüphelerinde oftalmoloji konsültas-
yonu istenmelidir. Acil cerrahi onarım düşünülmediği takdirde
izole ZMK kırıkları yakın takip, uygun analjezik ve yumuşak
gıdalarla diyet önerilerek ayaktan taburcu edilebilir.
Genel Bilgiler
Sagital kesitte görüntülenirse orbita tabanı anterior ve posteri-
or apeks ile bir koni görünümünü alır. Orbita duvarları nispe-
ten daha ince-duvarlı ve zayıf kemiklerden oluşurken, orbital
rim daha kalın ve güçlü bir kemikten oluşmaktadır. Eksternal
kuvvetler göz küresine uygulandığında, intraorbital basınç or-
bitanın en ince duvarlı bir vaya daha fazla kemik bölgesinde
artarak "blowout" veya kırık ortaya çıkar. İlginç bir şekilde
"blowout" sonrasında basıncın yayılması göz küresini sıklıkla
çok ciddi oküler travmalardan korur. (Şekil 23-9). En sık kırı­
lan kemik orbita zeminini döşeyen maksiller kemiktir. Orbital
yapılar blowout" kırığı sonucu ciddi bir şekilde alt tarafa doğru
yer değiştirir.
 MAKSİLLOFASİYAL VE BOYUN TRAVMALAR!
A Şekil 23-9. Orbital Blowout kırıklarının BT görünü-
mü (Karışık Tip). Orbital içeriğin Maksiller sinüs (sol üst
çerçeve) içine rüptürü ile birlikte olan orta kafatasına
doğru sıralı yatay kesitler sağ orbita blowout kırığını
gösteriyor. Orbital ödem sağ göz küresinin (sol alt kare)
dışarı çıkıntı yapmasına neden oluyor.
Klinik Bulgular
Orbital blow-out kırığı olan tüm hastalarda ağrı ve büyük ço-
ğunluğunda periorbital ekimoz meydana gelecektir. Hastaların
çoğunluğu inferior rektus kasının sıkışması nedeniyle yukarı
bakışta çift görme ile belirtisi ortaya çıkar. Orbital blow-out kı­
rığı olan hastaların önemli bir kısmında da infraorbital sinir
sıkışmasına sekonder V2 dermatomunda ipsilateral anestezi
gelişecektir. Orbita içeriğinin kırık zemininden alt tarafa doğ­
ru yer değiştirmesi nedeniyle kayması sonucu en ilgili klinik
bulgu olan enoftalmi meydana gelecektir. Oküler travma sık
ortaya çıkar, biyomikroskop ve göz dibi muayenesi dahil olmak
üzere detaylı bir muayene ile lens dislokasyonu, korneal hasar,
orbita rüptürü, kontüzyon, göz içi kanama veya retina dekol-
manı değerlendirilınelidir. Periorbital amfizem şiddetli ise, göz
içi basıncı ölçülmeli ve olası acil kantoliz gereksinimi için of-
talmoloji konsültasyonu istenmelidir.
Görüntüleme
Maksillofasiyal BT orbital blow-out kırıklarının tanı ve tedavisi
için tercih edilen tanı yöntemidir. BT son derece hassas, tanı
açısından özeldir ve cerrahi müdahale gerekli görüldüğü tak-
dirde de cerrahi açısından değerli bilgiler sağlar. Eskiden kul-
lanılan orbital direkt grafilerin duyarlılığı tanı amacıyla kabul
edilemeyecek kadar oldukça düşüktür.
Tedavi
Acil serviste uygun tetanoz profilaksisi ve ağrı kontrolü yapıl­
malıdır aynı zamanda herhangi bir valsalva manevrasından
kaçınılmalıdır. Profilaktik anti-emetikler uygun olabilir. Has-
taya burnunu oynatmaması yönünde talimatlar veriniz. Uzun
dönem tedavide ya nonoperatif olarak yada enoftalmi ve eks-
traoküler kas sıkışması varlığına bağlı olarak cerrahi tercih
edilebilir. Cerrahi tedavi planlanmış ise, genellikle travmadan
7- 10 gün sonra yapılabilir.
Sonuçlandırma
Acil cerrahi müdahale nadiren gereklidir. Önemli bir sıkışma
yada enoftalmisi olan tüm "blowout" kırıkları daha ayrıntılı
bir oküler muayeneyi için çene ve göz cerrahlarıyla konsülte
edilmelidir. Herhangi bir sıkışma yada enoftalmi yoksa hastayı
yakın takip etmek üzere taburcu ediniz.
Genel Bilgiler
Burun kemiği kırıkları tüm fasiyal kırıkların yaklaşık % 40'ını
içerir ve yüzün en sık kırılan kemiğidir. Burun distalde kıkır­
dak bir yapıdan, üstte frontal kemik, yanlarda maksiller kemik
ile önde nasal kemik tarafından oluşturulur. Nazal kemik kırık­
ları yüze ön-arka yönlü direkt travmalarla meydana gelebilece-
ği gibi, yanlardan gelen travmalar sonucu da ortaya çıkabilir.
Yeterli bir kozmetik görünüm nazal kemik kırıkları için ana
uzun vadeli sonuçtur.
Klinik Bulgular
Hastanın sıklıkla burunda ağrı yakınması olacak ve bir çok
hastada travma sonrası en azından biraz burun kanaması da
görülecektir. Hastaların aynı zamanda burun deformitesi şika­
yeti olabilir. Yaralanma öncesinde hastanın yüzüne ait bir fo-
toğrafına atfen hastada oluşmuş herhangi bir yüz deformitesi
hekime tanıda yardımcı olacaktır. Naza! kemik kırıkları sıklıkla
diğer yüz kırıkları ile birlikte görülür. Hastada hassasiyet veya
yüzün diğer alanlarında ekimoz varsa diğer yüz kemiği kırıkla­
rı açısından dikkatli bir şekilde muayene edilmelidir.
 TRAVMA ACİLLERİ
Görüntüleme
Genellikle tipik klinik bulgular oluşturan basit naza! kırıklarda
görüntüleme ihtiyacı olmaz. Yüzdeki diğer kırıklardan şüphe­
leniliyorsa maksillofasiyal BT ile kullanılmalıdır.
Tedavi
Birincisi, hastanın soluma yeteneği değerlendirilir ve havayolu
sağlanır. Kalıcı havayolu sağlandıktan sonra dikkatimizi epis-
taksis kontrolüne döndürmeliyiz. İdeal olanı deplase kırıkların
hemen düzeltilmesi, ancak erken fiksayon öncesi kırık redük-
siyonu (3-5 gün). makul bir alternatif olarak ele alınabilir Acil
tıp uzmanı burun kırığını redüksiyonu yapabilir, ancak önemli
ölçüde yer değiştirmiş kırıkların da çene cerrahı tarafından de-
ğerlendirilmesi gerekir. Septal nekroz ve şekil bozukluğu gelişi­
mini önlemek için var olan septal hematomlar boşaltılmalıdır.
Hastaya taburculuk öncesinde oral analjezik ve naza! dekonjes-
tanlar verilmelidir.
A. Kmk Redüksiyonu
Öncelikle analjezi sağlanmalıdır. Topikal kokain ile kombi-
ne narkotikler yeterli olacaktır. 15 dakika boyunca hastanın
burnuna kokain emdirilmiş silindirik pamuk veya gazlı bez
yerleştirilmelidir. Lateral deplase kırıklar hafifçe burun ke-
narlarına basılarak yerine oturtulur. Gömülü kırıklarda naza!
septuma (Şekil 23-10) Kelly klempleri veya Asch septal forseps
ile anterior ve lateral manipülasyon ile redüksiyon gerekir. Kı­
rık oturtulmasında başarısız olunursa hemen plastik cerrahi
konsültasyonu istenmelidir. Laserasyon alanları iyice yıkanma-
A Şekil 23-1 O. Forseps ile anterior redüksiyon yönte-
mi ile nasal fraktür redüksiyonu (Wang MK, Macomber
WB. Maxillofacial injuries. in Eichert C (editor). Emer-
gency Room Care, 4th ed. Little Brown, 1981, izni ile
yayınlanmıştır)
lı ardından primer olarak kapatılmalıdır. Burun yapılarını ve
septumu içeren kompleks laserasyonlar yada ciddi deformiteye
yol açan kompleks laserasyonlar bir konsültan tarafından acil
serviste tamir edilmelidir. Burun Staphylococcus'tan zengin bir
doku olduğundan antibiyoterapi başlanmalıdır (amoksisilin/
klavulanat, sülfa, sefaleksin, veya eritromisin). Burun kemeri
üzerine bandaj uygulayarak redükte edilmişkırıklargüvence
altına alınmalıdır.
B. Hematomlan Boşaltın
Septal hematomlar acil servisten taburcu olmadan önce mut-
laka boşatılmalıdır, zira yüksek olasılıkla ortaya çıkabilecek
septal nekrozun neden olduğu eyer deformitesi ortaya çıkabi­
lir. Hematomu boşaltmak için hematom alt kısmında bulunan
mukoza! dokuyu 11 nolu bistüri ile kesiniz ve burnu sağınız.
Boşaltma işlemi tamamlandıktan sonra burnu bandajı insizyon
hattının üstünde kalacak şekilde sarınız. Uygun antibiyotikler
ile tedaviye başlayınız.
Sonuçlandırma
Eşlik eden başka bir problem yoksa tüm burun kırıkları analje-
ziklerle taburcu edilebilir.l hafta içinde bir KBB uzmanı tara-
fından görülmesi ve değerlendirilmesi elzemdir.
~t/~z&i~ı)r~;df~J~(f~t~tr
> .,
ve.,s.~ .... ··. .. .•··•• .•·.· ....•. y~ralaıirp~iılrınv~i!ş~ ~u
rıt, · ~e,~dı~§l,mt? ~~!la, ~,~, Ç9ffttklılt~ıl· f:\ıl~fr
Genel Bilgiler
Frontal sinüs kırığı gelişebilmesi için muazzam bir enerji ge-
reklidir. Frontal sinüs kırıkları en sık motorlu araç kazaların­
da meydana gelir. Bu nedenle, frontal sinüs kırıkları genellikle
başka bir yerdeki kraniyofasiyal veya travmatik yaralanma ile
ilişkilidir. Bir frontal sinüs kırığı ile karşılaşıldığı zaman olası
ikinci bir yaralanma her zaman akılda tutulmalıdır. Frontal si-
nüsün yüzün yumuşak dokularının altında bir ön duvarı (Ön
tabla olarak adlandırılır)ve beynin hemen önünde bir arka
duvarı (arka tabla olarak adlandırılır) .bulunur. Frontal sinüs
kırıkları tek başına ön duvar veya kombine ön ve arka duvar
kırıkları şeklinde olabilir.
Klinik Bulgular
Ezilme, şişlik ve ekimoz sinüs alanında krepitasyon ve yüz ön
duvarda laserasyonlar görülebilir. Arka duvarda bir kırık varsa
ve dural yırtık oluşmuş ise rinore görülebilir. Bir frontal sinüs
 MAKSİLLOFASİYAL VE BOYUN TRAVMALAR!
kırığına bağlı supraorbital sinir hasarı meydana gelmişse alın­
da anestezi oluşabilir. Diğer yüz kırıkları, kafatası çökme kırık­
ları ve orbita kırıkları eşlik edebilir.
Görüntüleme
Hastalardan yüz, baş, servikal omurga görüntüleme, aksiyel ve
korona! BT istenmelidir. Eskiden direkt radyografilerden fay-
dalanılmaktaydı. Ancak ileri cerrahi planlaması ve yüksek sen-
sitivite sebebiyle BT daha sık tercih edilir hale gelmiştir.
Tedavi
Venöz basıncı ve kafa içi basıncı azaltmak için hastanın başını
yüksekte tutunuz. Antibiyotikler artık tartışmalıdır ve konsül-
tasyon ile başlanması gerekir. Arka kenar kırıklarını acil servis-
te bir beyin ve çene cerrahı ile değerlendiriniz. Göz küresinde
önemli bir tutulum varsa bir göz doktoruyla beraber değer­
lendiriniz. Cerrahi düzeltme, rinore, açık kırıklar, yüz yapısını
önemli ölçüde değiştirmiş kırıklarda ve arka duvar kırıklarında
gerekir. Herhangi bir travma değerlendirmesinde olduğu gibi
servikal vertebra yaralanmasından hastayı korumak gerekir
Açık kırık varsa laserasyonları kontaminasyonu önlemek için
gazlı bez ile kapatmalıyız.
Sonuçlandırma
İzole yer değiştirmemiş frontal sinüs kırığı olan hastalar bir uz-
man tarafından değerlendirildikten ve uygun bir gözlem süresi
sonrası taburcu edilebilir. Deplase kırıklar genellikle cerrahi
fiksasyon ve yakın gözlem amacıyla hastaneye yatırılabilir.
Genel Bilgiler
Birçok baziler kafatası kırıkları temporal kemik kırıklarını içe-
rir. Temporal kemik kohlea, vestibül, fasiyal sinir kanalı, jugu-
ler ven ve internal karotis arter yapılara ev sahipliği yaptığı için
ciddi kırık sekelleri vardır. Yüksek enerji mekanizmaları genel-
likle gereklidir ve genellikle yaralanma beklenen klinik belirti
ve bulguları sınırlayan ciddi beyin hasarı ile ilişkilidir. Klinik
görünüm, eğer varsa, kısmi veya tam yüz sinir felci, iletim tipi
sensorinöral veya mikst tip işitme kaybı, vertigo, baş dönme-
si, otoraji, BOS akıntısı, TM perforasyonu, hemotimpanum ve
kanal laserasyonlar içerir. Kırık tipinin düzensizliği nedeniyle
klinik özellikleri, tedavi ve taburculuk kırık tipinden daha çok
fonksiyonunun değerlendirilmesi bağlıdır. Her tip intrakrani-
al kanama, beyin hasarı ve sonraki menenjit ile ilişkili olabilir.
Bu nedenle, nöroşirürji konsültasyonu yanı sıra maksillofasiyal
cerrahi konsültasyon bir zorunluluk olduğunun unutulmaması
gerekir.
Klinik Bulgular
A. Longitudinal Kırıklar
Longitudinal kırıklar temporal kemiğintüm kırıkların% 80
oluşturmaktadır. Kırık hattı kemiğin uzun eksenine parallel
olduğu için bu ismi verilmiştir. Mastoid ekimoz ("Battle Bul-
gusu" işareti), periorbital ekimoz ("rakun göz"), hemotimpa-
num, deri ve TM laserasyonu ile kulak kanalı içine kanama sık
görülür. TM sıklıkla yırtılmış ve dış kulak yolunda bir adım
içeride görülebilir. BOS akıntısı yaygındır. Kemikçikler iletim
tipi işitme kaybı yaratacak şekilde disloke olabilir. Kohlea tu-
tulmadığı için işitme kaybı yoktur. Yüz sinir paralizisi mevcut
olabilir ama genellikle gecikir. Bu durum hemen ortaya çıkan
paralizilerden daha iyi prognoza işaret eder. Sinir kanalında ve
sinir gövdesinde cerrahi onarım yapılmalıdır.
B. Transvers Kırıklar
Daha az yaygın görülsede, transvers kırıklar temporal kemik
içeriğini daha ciddi yaralanmalara neden olur. Kırık, genellikle
iç kulak ve kohleanın semisirküler kanallarına, temporal kemi-
ğin uzun eksenine ve fasiyal sinir kanalına dik başlar. Genellikle
tam bir işitme kaybı, şiddetli vertigo ve nistagmus yoğun veya
acil fasiyal sinir felci ile beraber görülür. Hastaların% 50 fasiyal
sinir hasarı olacaktır. Mastoid ekimoz ("Battle işareti"), perior-
bital ekimoz ("rakun göz"), ve hemotimpanum sık görülür.
Görüntüleme
Maksillofasiyal ve beyin BT temporal kemik kırıklarının her
üç tipi yanı sıra herhangi bir intrakraniyal patoloji tespit etmek
seçilecek görüntüleme çalışmadır. Bir kez daha, her zaman ser-
vikal omurga görüntülemesi düşününüz.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Temporal kemik kırığıolan hastalar sıklıkla birden çok diğer
yaralanmaları vardır. Bu tanı ve tedavi gecikmesi neden ola-
bilir. İlişkili yaralanma dışlanana kadar servikal omurga ön-
lemleri alınmalıdır. Bir temporal kemik kırığı teşhis edildikten
sonra dış kulak yolunda kan ve BOS varlığı kontrol edilmeli
 TRAVMA ACİLLERİ
ve fasiyal sinir değerlendirilmesi yapılmalıdır. Dış kulak lava-
jıveya iç kulağa beyin ve meninks enfeksiyon riski nedeniyle
tampon yerleştirmeyiniz. Hemen maksillofasiyal veya KBB
cerrahi konsültasyon gereklidir. Beyin cerrahisi uzmanı ile
konsülte edilerek herhangi intrakraniyal yaralanma varlığı de-
ğerlendirilmelidir. Temporal kemik kırığı bulunan bütün has-
taların hastaneye yatırılması gerekir.
DENTAL TRAVMA
DİŞ AVÜLSlYONU
Diş avulsiyonu soket dışına dişin tamamen yer değiştirmesidir.
Bu herhangi bir oral travması sonucu ortaya çıkabilir ve acil
tedavi gerektirir. Reimplantasyon başarı oranları her dakikada
% 1 oranında azalmaktadır. Amaç hızlı ve güvenli bir şekilde
kendi doğru anatomik konuma diş geri yerleştirmektir.
Salin ile hafifçe dişi durulayın. Lokal anestezi veya böl-
gesel ağız içi sinir bloğu yapın. Sokete diş yerleştirin ve hemen
bir diş hekimi veya ağız cerrahı ile konsülte edin. Bu mümkün
olmadığı takdirde, Viaspan, Hank çözeltisi, soğuk süt, tükürük
(hasta ağzında) ya da serum fizyolojik vasıtasıyla dişi yerleşti­
rin. Mandibula kırığı ile birlikte diş avulsiyonu varlığı açık bir
kırık gibi tedavi gerektirir. Diş parçaları aspirasyonu ekarte et-
mek için bir göğüs röntgeni düşününüz.
DİŞİNSUBLUKSASYONU
Diş subluksasyonu travma sonucu dişin gevşemesidir. Uygun
pozisyonda diş nazik manipülasyon ile tedavi edilmelidir.
Mümkünse atelleme için acil servise başvurusu sırasında bir
diş hekimi veya ağız cerrahı ile konsülte edin. Çocukların süt
dişleri subluksasyonundan ziyade kırılma eğilimindedir.
Bir göğüs X-ray ile herhangi bir parçasının aspirasyonu dışlan­
malıdır. Diş kırıkları iyi sınıflandırılır ve Ellis sınıflandırması
kullanılarak tedavi edilir. Ellis Tip I kırıkları sadece dişin mine
tabakasını içerir. Onlar sadece kaba kenarların düzeltilmesini
ve diş izlemi gerektirir. Ellis II kırıklar mine ve sarı dentin ta-
bakalarını içerir. Bu dişler havaya ve dokunmaya oldukça du-
yarlıdır. Maruz kalan alanı Kalsiyum Hidroksit karışımı, cam
iyonomer veya yapışkan bariyer bir şerit (örn., Stomahesive)
ile kaplamak gerekir. Dermabond dışında herhangi bir mal-
zeme yoksa kullanılabilir. 24 saat sonar bir dişçi tarafından
takip edilmesi öğütlenir. Ellis III kırık mine, dentin, ve pulpa
tabakalarını içerir ve acil diş konsültasyon gerektirir. Kalsiyum
Hidroksit macun veya cam iyonomer ile maruz kalan alanı
kaplanmalıdır. Hastalar Klindamisin gibi oral flora kapsayacak
antibiyotikler ile muamele etmek gerekir. Lokal anestezi veya
sinir blokları düşünülmelidir. Topikal anestetiklerden kaçını­
nız. Panoramik mandibula grafısi alveolar kırığı ekarte etmek
için gerekli olabilir.
DIŞ KULAK TRAVMASI
AURİKULA~ l;:l~MATQM ··
Klinik Bulgular
Kulağa Künt travma genellikle perikondriuma ve kulak kıkır­
dak arasında kanama ile sonuçlanır. Bu yaralanmalar güreşçi­
ler ve boksörlerde yaygındır. Eğer tedavi edilmezse, karnabahar
kulak deformitesi hematom bölgesinde proliferatif yara izi so-
nuçlanacaktır.
Tedavi
Lokal anestezi veya bir kulak bloğu gerçekleştirin. Tedavi iğne
aspirasyonu veya herhangi bir subperikondral kanın insizyon ve
drenajından ibarettir. Doğal deri kıvrımları boyunca 1 cm kesi
yapılır ve sonra delikten hafif bir manuel müdahale ile hematom
boşaltılır. Antibiyotikli merhem ile yara örtülür. Sütür, kulağın
her iki tarafındaki dental pledget kısmını güçlendirir veya vazelin
gazlı bez ya da tuzlu suya batırılmış pamuk toplar ile kulak anato-
misine uygun bir şekilde yerleştirilir. Posterior destek için kulak
arkasında bir yere gazlı bez konur. Hantal kabartılı gazlı bez ile
dolu ön kulak kısmı da örtülür. Yeni hematom oluşumu önlemek
için kulağın üst kısmından başı da içerecek şekilde sarılır.
Sonuçlandırma
Hastaneye yatış gerekli değildir. Cilt florası için antibiyotikler
reçete edilmelidir. Bir çene cerrahı 24 saat sonra tekrar oluşum
için hastayı tekrar değerlendirmelidir.
AURİKYLA i.ASERAS'fON!.Al;U.·. .
Tedavi
Kulak kepçesi laserasyonlarında deformite gelişimini önlemek
için titiz bir onarım gerektirir. Lokal infıltrasyon anatomik yapı­
ları bozabilir bu yüzden bölgesel sinir blokları tercih edilmekte-
dir. Kulak anestezi için şu anda tıp literatürü epinefrin kullanımı­
nı desteklemektedir. Perikondrium 6.0 sentetik emilebilir sütür
ile kapatılabilir. Dikişler, kıkırdak dokunun tamamını içerme-
melidir ancak sadece perikondrium tabakasında geçmesi gerek-
mektedir. Üzerindeki deri 6.0 naylon veya deri bant ile kapatıl­
malıdır. Antibiyotikli ve hafıfbasınç altında gazlı bez ile kapatılır.
Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda, ısırık yaralanmaların­
da veya kirli yaralarda antibiyotik proflaksisi yapılmalıdır.
Sonuçlandırma
Basit yaralanmalar acil serviste kapatılır ve 1-2 gün içinde bir
yüz cerrahına sevk edilebilir. Yaygın kıkırdak hasarı veya doku
kaybı olan kompleks laserasyonlar ya acil serviste veya ameli-
yathanede bir plastik cerrah tarafından kapatılmalıdır.
 MAKSİLLOFASİYAL VE BOYUN TRAVMALAR!
KA~A TRAVMASI SONRASI GELİŞEN ORTA
VE iÇ KULAK BOZUKLUKLAR!
Klinik Bulgular
Minimal kafa travması sonrası otore ve rinoreye sık rastlanır.
BOS'un burun yapılarından kaçağı subaraknoid boşluk ile na-
zal veya paranazal boşluk arasında oluşan bir bağlantı sonucu
oluşur. Post-travmatikkaçakların yüzde sekseni travma sonrası
ilk 48 saatte meydana gelir. Hastalar tuzlu veya tatlı bir tat al-
dıklarını belirtirler. Valsalva manevrası ile gelen sıvı miktarı ar-
tar. Burundan gelen sıvı kağıt mendilde yada yatak örtülerinde
bir halo işareti oluşturabilir. Menenjit riski yüksektir. Aksiyel
ve koronal BT taramalarında yaralanma ve buna eşlik eden int-
rakranial kanama veya beyin hasarı tespit edilebilir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Burun sıvısında Beta-2 Transferrin tarama testi BOS için son
derece hassas ve özgüldür. BOS kaçağı olan tüm hastalar bir
beyin cerrahı ile konsülte edilerek hastaneye yatırılmalıdır.
Profılaktik antibiyotik kullanımı halen tartışmalıdır.
Klinik Bulgular
Kafa tabanı kırıklarında, doğrudan yüz yaralanmalarında, orta
kulağın penetran travmalarında, barotravma (rakım, felç ya da
tüplü dalış) veya yakınına yıldırım düşmüş olan kişilerin yara-
lanmalarında travmatik fasiyal paralizi meydana gelebilir. Para-
lizi yaralanmanın konumuna bağlı olarak kısmi veya total olabi-
lir. Motor ve duyu kaybı çok değişik şekillerde gelişebilir. Motor
kayıp açısından yüzü inceleyiniz, gözyaşı miktarı veya yüzün
belli bir alanındaki duyu azalmıştır. BT ve MRG tanıda yardım­
cı görüntüleme yöntemleridir. Hastada fasiyal paralizi yönünde
bir bulgu varsa hastayı bir çene cerrahına yönlendiriniz.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Fasiyal sinir paralizisi olan hastalar hastaneye yatırılmalı ve bir
cerrah tarafından hemen değerlendirilmelidir.
Klinik Bulgular
Kulak travmaya ikincil en sık yaralanan duyu organıdır. TM
perforasyonu, hemotimpanum ve kemikçik zincirinde meyda-
na gelen kesintiler travmatik iletim tipi işitme kaybına neden
olabilir. Kemikçik zincirinde dezartikülasyon meydana gelen
hastalarda akut işitme kaybı gelişir. Dış kulak yolunda saat 12
hizasında meydana gelen basamaklanma temporal kemik kırı­
ğının kanıtıdır ve orta kulak kemikçiklerinde çıkığı düşündü-
ren bir bulgudur. Bu tip yaralanmalarda kemik yoluyla iletim
hava yoluyla olan iletimden daha fazla olacaktır. Odiyometrik
testlerle hastada işitme kaybının mevcut olup olmadığını tespit
edebiliriz.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Hastaneye yatış genellikle gerekli değildir. Bir KBB uzmanının
hastayı birkaç gün içinde görmesi şartıyla hasta ayaktan tabur-
cu edilebilir. Travmatik iletim tipi işitme kaybı ile gelen hasta-
ların büyük çoğunluğu konservatif olarak tedavi edilebilir.
Klinik Bulgular
Travma hem geçici (iç kulak sarsıntısı) hem de kalıcı tip işitme
kaybına neden olabilir. Silah, havai fişek, patlamalar, barotrav-
malar, travmatik TM rüptürü ve temporal kemik kırığı gibi
akustik travmalar sensörinöral iştime kaybına neden olabilir.
Kohleayı transvers bir biçimde kat eden temporal kemik kırık­
ları total kalıcı işitme kaybına ve ilk birkaç gün oldukça şiddetli
seyreden vertigo ataklarına neden olabilir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Serbest dozda Diazepam ile vertigoyu kontrol edin. Tüm hasta-
lar KBB tarafından görülerek hastaneye yatırılmalıdır.
Klinik Bulgular
Post-travmatik vertigo baş veya boyun travması sonrası geli-
şen sersemlik hissidir. Kafa travması sonrası benign pozisyonel
vertigo (BPV) sık görülür. Hastalarda aynı zamanda travmaya
sekonder Meniere hastalığı, labirent "konküzyonu" ya da bo-
yun yaralanması veya temporal kemik kırığına sekonder servi-
kal vertigo gelişebilir. Bazen vertigo o kadar güçlü ve süreklidir
ki hastada yürüme güçlüğüne neden olabilir. Hastalarda nis-
tagmus da mevcut olabilir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Tedavi tanıya dayandırılmalıdır. Tedavi; değişik ilaç kombinasyon-
ları, yaşam tarzı değişiklikleri ve fizik tedaviden oluşur. Bazen cer-
rahi de gerekebilir. Şiddetli baş dönmesi olan hastalara diazepam
oral 2-5 mg günde 2-4 kez veya meklizin 25 mg günde 3-4 defa
şeklinde başlanabilir. Hastaneye yatış gerekli değildir. Rutin takip
ve olası ek testler için hasta bir KBB uzmanına yönlendirilebilir.
Ayrıca konu 30'a bakınız.
 TRAVMA ACİLLERİ
Kesilerin Kapatılması
Hastaların çoğu, özellikle açık yaralanmalar sonrası yüzde geli-
şebilecek yara izlerinden endişe etmektedir. Yüz laserasyonları
sonrası yüzde en az skar izine neden olacak yöntem birincil
onarım yöntemidir. Yüz laserasyonlarının onarımında uygun
materyalin kullanılmasına ve yüzün anatomik bölgelerine uy-
gun şekilde yara dudaklarının bir araya getirilmesine dikkat
edilmelidir. Geniş doku hasarı varsa veya dokunun kapatıl­
masında daha ileri uzman görüşü ihtiyacı varsa uygun cerra-
hi branşlardan (kulak burun boğaz, göz, plastik cerrahi, diş ve
çene cerrahı) konsültasyon istenmelidir.
Dudak yaralanmaları özellikle sıktır ve hassas onarım
gerektirir. Nemli bir gazlı bez yardımı ile tüm yara ve pıhtılı
kanı temizleyiniz. Islakken vermillon hattı daha kolay görülür.
Yaranın düzgün iyileşebilmesi için ilk dikişi vermillion hattı­
na atınız. Vermillon hattına ek olarak ıslak ve kuru mukoza!
yüzeyleri hizalamak da önemlidir. Bu onarım bittikten sonra
yaranın kalanını da dikiniz.
Doku Avülsiyonlarmm Yenilenmesi
Deri kenarlarının debridmanı dikkatle yapılmalıdır. Çünkü
iskemik görünen yüzeylerdeki kanlanma artışı nedeniyle o
dokular revaskülarize olacaklardır. Kulak, burun veya yüzdeki
küçük kopmuş parçalar temizlenir ve kanlanması için onlara
bir şans verilir. Bu tür kulak veya kafa derisinin subtotal avul-
siyonu gibi daha büyük parçalar mikrovasküler cerrahi tek-
nikleri kullanılarak bir cerrah tarafından onarılmalıdır. Doku
alanındaki tüm yabancı doku partikülleri dokudan uzaklaştı­
rılmalıdır.
Gecikmiş Kesi Onarımı
Genel olarak, göz kapakları, lateral orbita, burun sırtı ve man-
dibula laserasyonları direkt grafıler alınmadan kapatılmamalı­
dır. Laserasyonlar bu açıklıktan kırık fragmanlarının redüksi-
yonu ve fıksasyonu için açık kalmalıdır.
Bu bölgeler iyi kanlandığından 24 saat gibi uzun süreler
açık kalabilir ve bu yaralanma alanları iyice temizlenmelidir.
Bir yaranın uzun süre açık kalması gerekecekse bu bölge serum
fizyolojik emdirilmiş gazlı bezlerle nemli bir biçimde hazırlan­
ması gerekir. Antibiyotikler (sefaleksin, dikloksasilin, eritromi-
sin) bu gibi durumlarda başlanmalıdır.
Onarım Teknikleri
Bir kez daha kapsamlı yaralanmaları dışladıktan sonra (örn.,
fasiyal sinir kesileri veya parotis kanal kesileri) lokal anestetik
ile yara kenarlarını uyuşturmalı ya da bölgesel anestezi ile blo-
kaj sağlanmalıdır. Yara kenarlarını deforme etmeyeceğinden
bölgesel anestezi tercih edilmelidir. Dudak altındaki alt dudak
ve deri duyusunun blokajı için mental sinir blokajı, üst dudak,
lateral burun derisi, alt göz kapağı ve yanak mediali için infra-
orbital sinir blokajı ve alın laserasyonları için bir supraorbital /
supratrohlear sinir blokajı tercih edilebilir. Yara uyuşturulduk­
tan sonra, yara alanının irrigasyonu, fazla dokunun debridma-
nı ve yara yeri eksplorasyonu yapılmalıdır. Sütür seçimini be-
lirleyen faktörler arasında yaralanmanın boyutu, yaralanmaya
dahil olan katman sayısı ve bu gibi yaraların tamir deneyimi
önemlidir. 6.0 sentetik emilemeyen monofılament dikişler
yüksek direnç ve minimal inflamatuvar yanıt oluşturmaları
nedeniyle cilt kapatılması için iyi birer seçenektirler (naylon,
polipropilen, polybutester). Sentetik emilebilir sütürler derialtı
yapıların onarımında veya mukoza! laserasyonların kapatılma­
sında kullanılabilirler. Bu tip dikişler iyi çekme kuvveti ve diğer
doğal ürünlere kıyasla daha az inflamatuvar yanıt oluştururlar.
Bu tür yaralanmaların kapatılmasındaki önemli nokta
sütürlerin yerleştirilme şeklidir. Yüzdeki dikişlerde daha iyi
kozmetik sonuçlar elde edebilmek için dikişleri; birbirinden en
az 3 mm aralıklarla ve deri kenarından en az 1-2 mm uzaklıkta
olacak şekilde atmak gerekir. Deri içine giriş açısı 90° 'de olma-
lıdır.
Düzensiz laserasyonlar, belirgin ödemli alanlar, enfek-
siyon için yüksek riskli alanlardaki kesiler aralıklı bir şekilde
kapatılabilir. Lineer laserasyonlar ardışık olarak dikilebilir. Çok
küçük bir gerilim altında küçük lineer laserasyonlar sütüre al-
ternatif olarak siyanoakrilatlı doku yapıştırıcısı ile kapatılabi­
lirler. Mukoza ve göze cilt yapıştırıcısı uygulamaktan kaçının.
Kıllı derinin mevcut olduğu alanlarda cilt yapıştırıcısı kullan-
mayınız.
Yaralar sütür koyulduktan sonraki ilk 48 saatte kuru ve
temiz tutulmalıdır. Temiz sabunlu su ve yumuşak uçlu kulak
çubukları yaraları temizlemek için kullanılabilir. Yara onarımı
tamamlandıktan sonra yara alanına peroksit ve betadin uygu-
lanmamalıdır. Hastalara topikal antibiyotikleri sık kullanma-
nın yara kenarlarını incelteceği bilgisi verilmeli ve kötü yara
iyileşmesine yol açacağı söylenmelidir. Yüze yerleştirilen sütür-
ler en geç 5 gün içinde alınmalıdır. Sütürler ya 11 nolu neşterle
ya da oftalmolojik sütür makasıyla alınmalıdır. Sütür alındık­
tan sonra, sütür yüzeyi benzoin yapışkan ve cilt bandı (Steril-
strip) ile yaklaştırılmalıdır. Bu uygulamalar yara yüzey gergin-
liğini ortadan kaldırarak skar genişleme ve hipertrofı riskini en
aza indirecektir. Hastaya ilk 6 ay güneş ışığından uzak durması
gerektiği ve iyi bir yara iyileşmesinin 12 ay süreceği anlatılmalı.
Yaranın revizyonu da ancak bu tarihten sonra düşünülebilir.
MAKSİLLOFASİYAL VE BOYUN TRAVMALAR!
 TRAVMA ACİLLERİ

Göğüs Travması

Jonathan Jones, MD
Seth Stearley, MD 1

Çeviri:
Dr. Metin Topal

Yaşamı Tehdit Eden Problemlerin Acil Yönetimi Diafragmatik Herni

ABC nın Saptanması Özefagfyal Yırtılma
Ağrı Kontrolü Aortik Yırtılma
Birincil Bakıda Tespit Edilen Acil Yaşamı Tehdit Eden Tora· Trakebronşiyal Yaralanma
sik Yaralanmalar Diğer Yaralanmalar
Tansiyon Pnömotoraks Kot Kırıkları
Açık Pnömotoraks {Emici Göğüs Yaralanması) Sternal Kırık
Masif Hemotoraks Sistemik Hava Embolisi
Kalp Tamponadı Travmatik Asfiksi
Yelken Göğüs Kommosyo Kordis
İkincil Bakıda Tespit Edilen Potansiyel Olarak Yaşamı Teh· Penetran Travma
dit Eden Yaralanmalar
Pulmoner Kontüzyon
Miyokardiyal Kontüzyon

Tüm travma hastalarının yarıya yakını bir derece torasik yara-
lanmayı içerir. Tüm travma ölümlerinin yüzde yirmi ile yirmi
beşi doğrudan göğüs travmasına atfedilebilinir. Torasik travma
diğer %25 travma ölümlerinde yardımcı faktördür.
ABCyi SAGlAYIN
ABC önceden konu 9 ve 10 da taslağı çizildiği gibi yapılmalıdır.
Künt veya penetran göğüs travmalı hastada ABC nin değerlen­
dirilmesinde özel bir önem vardır. Hava yolu farinksten tra-
keaya kadar herhangi bir seviyede tıkanmış olabilir. Solumada
anormallikler şu mekanizmalardan bir veya birkaçı sebebiyle
olabilir: (1) Göğüs duvar veya kas yapısında örneğin ağrıya
ikincil veya göğüs duvar hareketinin koordine olmaması nede-
niyle hasarlar, (2) Atelektazi, kontüzyon veya solunum yolunda
bozulmaya ikincil gaz değişiminde hasar; ve (3) İlaçlara veya
kafa travmasına ikincil SSS (santral sinir sistemi) hasarları.
Hipoksi göğüs yaralanmasının en önemli niteliğidir. Emniyet
altına almak için normal ventilasyon ve perfüzyon yapan ak-
ciğer parçalarına yeterli oksijen vererek erken müdahale giri-
şimlerinde bulunabilinir. Dolaşımda anormalikler kan kaybı,
artmış intraplevral basmç, perikardial boşlukta kan, vasküler
bozukluk veya miyokardiyal disfonksiyon sebepleriyle olabilir.
Madem ki şok en sık kan kaybı nedeniyle olacağmdan, ilk adım
uygun sıvı resusitasyonunu sağlamak olmalıdır.

AGRI KONTROLÜ
Ağrı göğüs duvar genişlemesini bozabilir ve oksijenasyonu en-
'Bu konu 6. baskıda Seth Stearley, MD, ve L. Richard Boggs, MD tarafından gelleyebilir. Ağrı küçük sık doz narkotik tedavileriyle örneğin
yazılan konu 22'nin revizyonudur. 2-8 mg morfin veya 50-100 µg fentanil her 30 dakikada gerek-
 GÖGÜS TRAVMASI

tikçe, hafifletilmelidir. Ağrı seviyesi uygun analjeziyi sağlamak

için devamlı yeniden değerlendirilmelidir.

Göğüs travmalı hastada çeşitli hastalıklar dikkate alınmalıdır.

Ciddi hipoksi ve/veya şoka sebep olabilirler. Tanılar klinik
olarak konulur ve herhangi bir tanısal testi beklemeksizin ya-
pılmalıdır. Bu durumların herhangi biriyle başvuran herhangi
bir hasta taslaktaki gibi tedavi edilmelidir ve ileri bakım için
hastaneye kabul edilmelidir.

Tansiyon pnömotoraks ya akciğer veya göğüs duvarından tek

yönlü valf şeklinde hava kaçağı olduğu zaman meydana gelir. J;. Şekil 24-1. Tansiyon pnömotoraksı gösteren dü-
Hava plevral boşluktan girer fakat kaçamaz, artmış intraplevral şüncesiz bir CXR. Tek başına klinik bulgular bu durumu
basınç, akciğerin kollapsı ve mediastinal içeriğin karşı tarafa tanımada yeterli olmalıdır ve bir X-ray elde etmekle ilgili
yer değiştirmesine yol açar. yaşamı tehdit eden gecikmeden sakınmak gerekir.

Tansiyon pnömotoraks akciğer yaralanmasıyla birlikte

künt göğüs travmasından meydana gelebilir fakat ayrıca pozitif
basınç ventilasyonuna ikincil de olabilir.Bazen küçük bir pe-
netran yaralanma inspirasyonda plevral boşluğa hava girmesi-
ne izin veren fakat ekspirasyonda çıkamayan valfbenzeri etkiye
neden olabilir. Akciğerin kolapsı sağdan sola pulmoner şanta
yol açar ve hipoksiyle sonuçlanır. Ek olarak, artmış intratorasik
basınç ve vena kavadaki basınç kalbe venöz dönüşü azaltabilir
ve kardiyak outputun azalmasına ve şoka yol açabilir.
Tedavi
Tansiyon pnömotoraks ıçın tedavi acil tüp torakostomidir
(Konu 6). Eğer göğüs tüpü acil hazır değilse, geniş delikli
(16-gauge veya daha az) iğne ile midklavikular hat ikinci inter-
kostal aralığa iğne torakostomi, bir tüp yerleştirilene kadar tan-
siyon pnömotoraksı basit pnömororaksa dönüştürecektir. Bu
örnekte iğne, nihai göğüs tüpü yerleştirilene kadar bırakılmalı-

Tanı

Pnömotoraks solunumsal distres, taşipne ve hipoksiyle karak-

terizedir. Etkilenen tarafta perküsyonda hiperrezonans ve azal-
mış veya solunum seslerinin yokluğu olacaktır. Tansiyon pnö-
motoraksla birlikte trakea etkilenen taraftan uzağa sapacaktır.
Boyun venleri şişkinleşebilir fakat bu, hasta hipovolemik ise ol-
mayabilir. Tansiyon pnömotoraksın tanısı klinik olarak yapılır.
Tansiyon pnömotorakslı hastanın acil tedaviye ihtiyacı vardır
ve X-ray için beklememek gerekir. Şekil 24- 1 doktora fizik bakı
bulgularının X-ray yerine iğne dekompresyon yapmasını gös-
teren hastanın göğüs X-ray (CXR) ini göstermektedir (yazar-
ların hatası değildir). Pnömotoraksı şüpheli stabil hastalar için
tanı CXR ile onaylanmalıdır (Şekil 24-2). Ayrıca ultrasonografi
Şekil 24-2. CXR derin sulkus belirtisi olarak da bili-
pnömotoraksı tez belirlemek için hızla X-ray e alternatif ol-
nen sağ kostofrenik açının genişleme ve derinleşmesiyle
maktadır. Pnömotoraksı tespit etmede supin X-ray için %28-75 birlikte geniş sağ pnömotoraksı göstermektedir. Zaman
e karşılık ultrasonografınin %86-98 bildirilmiş duyarlılığı onu zaman bu belirti süpin hastada pnömotoraksın tek rad-
potansiyel olarak cazip alternatif yapmaktadır. yografik ipucudur.
 TRAVMA ACİLLERİ

dır.Eldivenli parmak veya bir klemp ile yaranın açılıp ilerletil-

mesi penetran yaralanmayla bağlantılı tansiyon pnömotoraksı
hafifletebilir. Travmaya ikincil basit pnömotorakslı hastalar
için, geleneksel öğreti tüp torakostomi vasıtasıyla drene etmek
ve hastayı gözleme almak olmuştur. Buna rağmen, BT tarama-
da saptanan küçük pnömotoraksların komlikasyonlar için dü-
şük risk gösterdiği ve drenaj gerektirmediği gösterilmiştir. Ek
olarak, sıralı gözlem veya basit aspirasyonun daha geç ortaya
çıkan hastalarda veya küçük basit pnömotorakslı hastalarda
güvenli olduğu gösterilmiştir.

''s~i~;d~e,ij:7c11;~'; ·
. ion:b~se'd sfudy 6ri;
. ts. 1hıutiia 2(}0}}51

~ijafı~~eırıent ·of pıte~otfıor~ 11~~~ .

·H:IÖ8, . i1ıi-11.2•[PMID:J~8526fa] (Re:vrewJ; .../.
. W1lk~;;;~R ~/ Stone M: •Sensiti~itt o( bedsıcle .ultt~söllnt:1 ~il
supin~1~11ttTOJ?OStedor. <ilie~t ı;-adfı:ıgrapl}s . for·. tlj~, İd\!ptifü,a:';,\
tıo~. ~f p11eµll}o!~°'~·atter,biul'lt.tra~a. Aç;rd:'~meriM~·
i',--·. 2~1öilj(1,);Ü))J;}?lııÜD:2QQ{"8434.:lf
' >- ,---\- ,- .-· :-"-" -, - - : '•>
. .. . . ..
-f
AÇIK PNÖMOTORAKS (EMİCİ GÖGÜS
YARAlANMASl)
Toraksın geniş penetran yaralanmaları hemen pnömotoraks ile
sonuçlanır. İntratorasik ve atmosferik basınç arasında denge
vardır ve böyle olunca negatif intratorasik basınç oluşturula­
maz. Hava akciğer içinden çok göğüs duvarı yoluyla gittikçe,
şiddetli hipoksi ile sonuçlanan etkin ventilasyon bozulur. Tanı
çok açıktır ve tedavi acilen yapılmalıdır.
Tedavi
Açık pnömotoraksın yönetimi hastaların ABC sinin değerlen­
dirilmesiyle başlar. Tüm pnömotorakslı hastalara geri solu-
masız maske ile %100 oksijen takılmalıdır. Acilen göğüs tüpü
yerleştirilmesini takiben yara üstüne kapatıcı pansuman yer-
leştirilmelidir. Kapatıcı pansuman yaranın kenarların kapsa-
mak için yeterince geniş olmalıdır. Pansuman havanın plevra!
boşluktan kaçmasına izin verip fakat tekrar geri girmesine izin
vermeyecek şekilde üç kenarından bantlanmalıdır. Kesin teda-
vi göğüs tüpü yerleştirilmesi ve yaranın kapatılmasını içerir.
Göğüs duvarı, büyük damarlar veya akciğer yaralanması int-
raplevral kanama veya hemotoraks ile sonuçlanabilir. Tanımla­
mayla, masifhemotoraks göğüs boşluğunda 1000-1500 ml den
daha fazla veya üçte bir veya daha fazla hasta kan hacminin
hızlı birikimi tarif edilir. Genellikle en sık, masif hemotoraks
pulmoner veya sistemik kan damarlarını zedeleyen penetran
&. Şekil 24-3. Sol hemotoraksla birlikte künt travma
hastası
yaralanmaya ikincildir. Büyük damar yaralanması ile birlikte
olan hemotoraksta, %50'si hemen ölür, %25 i 5-10 dakika yaşar
ve %25 i 30 dakika veya daha fazla yaşar. Solunumsal yetmez-
lik, ne kadar kan kaybedildiğine bağlıdır. Masif yaralanmada
etkilenen akciğerde, sağdan sola şant meydana getiren çökme
meydana gelir. Kan kaybı aynı zamanda dolaşımın tehlikeye
girmesine yol açar.
Tanı
Solunum sıkıntısı, taşipne ve değişken derecede hipoksi oluşa­
caktır. Etkilenen tarafta perküsyonda matite ve solunum sesle-
rinde azalma olacaktır. Kan kaybının derecesine bağlı olarak,
hipotansiyon ve düzleşmiş boyun venleri görülebilir. Nabız
basıncı dar olacaktır. Küçük hemotoraksları süpin hastalarda
fark etmek zor olabilir. Tanı CXR ile doğrulanır (şekil 24-3).
Küçük hemotorakslar (<350 mi) genellikle dikey CXR de sade-
ce küçük efüzyon olarak görülebilir. Orta efüzyonlar (350-1500
mi) etkilenen tarafta opaklıkta yaygın artış olarak görülecektir.
Geniş(> 1500 ml) efüzyonlarda süpin filmde buzlu cam görün-
tüsü olacaktır.
Tedavi
Masifhemotoraks bulgularıyla gelen hastalar için tüp torakos-
tomi tanısal testler beklenmeden acilen uygulanmalıdır. Daha
küçük hemotorakslar için tanı, tedaviyi yapmadan önce doğru­
lanabilir. Bir veya iki geniş delikli göğüs tüpü kullanarak yapı­
lan tüp torakostomi mevcut ve devam eden kan kaybının tam
değerlendirilmesine izin verir. Ototransfüzyon geniş kanamalı
(> 1 L) hastalar için göz önüne alınmalıdır. Başlangıç kan kaybı
1.0-1.5 L üzerinde veya devam eden 2-4 saatte >200 mi/saat
sürekli kayıp cerrahi gerektirir.
 GÖGÜS TRAVMASI
Kardiyak tamponad arteriyel, ventriküler veya atriyal yaralan-
ma perikardiyuma kan sızmasına sebep olunca görülür. Gerçek
tamponad nadirdir ve çoğu zaman en çok penetran yaralanma-
larla bağlantılıdır. Perikardiyum akut olarak çok genişleyebilir
değildir ve tamponad küçük miktar (200 ml) kan ile dahi gö-
rülebilir. Artmış intraperikardiyal basınç kalbi komprese eder
ve kardiyak atım hacmini düşürür. Ek olarak, venöz dönüş ve
kardiyak dolum düşer. Artmış basınç azalmış miyokardiyal
perfüzyonuna da sebep olabilir. Bu faktörler birlikte kardiyak
outputun düşmesine sebep olur. Daha sonra hipotansiyon ve
şok ile sonuçlanabilir.
Tanı
Tamponadın belirti ve semptomları özgün değildir. Taşikardi ve
dar nabız basıncı genellikle vardır. Hipotansiyon,azalmış kalp
sesi ve genişlemiş boyun venlerinden oluşan Beck triadı künt
travmadan oluşan kardiyak tamponadlı hastaların az kısmında
bulunur. Juguler venöz genişleme, birlikte bulunan hipovolemi
yüzünden olmayabilir. CXR de tanıyı doğrulayacak özgül bul-
gular yoktur. Tamponad küçük effüzyonla görülebildiği halde,
kalp boyutu önemli ölçüde artmayabilir. Travma için yatak başı
odaklı sonografık değerlendirme (FAST) bakılan (Konular 6 ve
25) birçok acil bölümünde perikardiyal effüzyonu hızlıca belir-
lemek için künt ve penetran travma hastalarında yapılmakta­
dır. FAST bakısı perikardiyal sıvının hızlıca yüksek duyarlılık
ve özgüllükle saptanmasına izin verir. Acil bir perikardiyosen -
tez veya torakotomi perikardiyal efüzyonlu stabil olmayan bir
hastada hayat kurtarıcı olabilir. Stabil bir hastada, perikardiyal
efüzyon tanısı transtorasik veya transözefagiyal ekokardiyog-
ram ile doğrulanabilir ve hemodinamik etkiyi açıklar. Stabil
hasta için ultrasound veya ekokardiyografi mevcut olmadığı
zaman, BT tarama perikardiyal sıvıyı saptamada duyarlıdır.
Ancak kardiyak dinami değerlendirilemez.
Tedavi
Perikardiyosentez geçmişte hem tanısal ve hem de tedavi edici
yöntem olarak savunuldu. Buna rağmen ciddi sınırlamalar var-
dır. Perikardiyosentezin %80' e kadar yanlış negatif ve %35' e
kadar yanlış pozitifliği olduğu bildirilmiştir. Akut yaralanma-
larda geniş parça perikardiyal kan pıhtılaşmış olabilir ve bu yüz-
den geniş oluklu iğne ile bile aspire edilemez. Perikardiyosentez
kalbi veya diğer organları yaralayabilir ve kesin bakımı elde et-
mede gecikmeye neden olabilir. Bu uyarılarla birlikte stabil bir
hastada, ultrason kılavuzluğuyla perikardiyosentezin emniyetli
ve güvenilir olduğu gösterilmiştir. Stabil olmayan veya kardi-
yak tamponadla uyumlu semptom ve bulguları olan ciddi şoklu
hastalarda, acil torakotomi, tamponadın rahatlamasına ve myo-
kardiyal yaralanmanın kontrol edilmesine imkan tanır.
Yelken göğüs, göğüsün bir segmentinin kalan torasik kafesle
kemik komşuluğunun olmadığı zaman görülür. İnspirasyonda
negatif intratorasik basınç meydana getirildiği zaman, sallanan
segment içeriye doğru hareket eder bu, tidal volümü azaltır.
Genellikle, özellikle motorlu araç çarpışması (MVC) veya yük-
sekten düşme gibi önemli künt kuvvet gerektirir. Major prob-
lem altında yatan pulmoner yaralanmaya bağlı solunumsal
yetmezliktir.
Tanı
Yelken göğsün iki major semptomu ağrı ve solunumsal sıkın­
tıdır. Ağrıya ikincil yüzeysel solumayla birlikte taşipne görü-
lecektir. Göğüs duvarı kırığına bağlı paradoksal göğüs duvarı
hareketi bilinci açık hastada görülmeyebilir. Krepitus sıklıkla
bulunur. Belirgin yelken göğüste dahi, hasta başlangıçta azal-
mış tidal volümü hiperventilasyonla kompanse edebilir. Yor-
gunluk veya altta yatan pulmoner yaralanma gelişirse, arkasın­
dan aşikar solunumsal yetmezlik meydana gelebilir.
Tedavi
Destek oksijen ilk tedavidir. İntravenöz morfin veya fentanil
ile ağrı kontrolü erken yapılmalıdır. Opiyat infüzyonun hasta
kontrollü uygulaması (PCA) koopere hastalar için sıklıkla et-
kilidir. Hastaya solunumsal depresyon riski olmaksızın normal
inspirasyon ve öksürüğün sürdürülmesine izin veren bir lokal
anastezik ajanın epidural infüzyonu tama yakın analjezi sağlar.
Ek olarak nonsteroid yeterli rahatlama sağlayabilir fakat diğer
yaralanmalar dışlanana kadar esirgenmelidir. Hipoksisi devam
eden veya solunum işi önemli derecede artmış hastada erken
entübasyon ve mekanik ventilasyonu değerlendir. Yaklaşık
olarak hastaların %50 sinin acil entübasyon ihtiyacı olacaktır.
Erken entübasyon endikasyonları belirgin hipoksi, hiperkapni
veya yetersiz solunumu içerir. Eksternal göğüs duvarı destek-
 TRAVMA ACİLLERİ
leri sallanan segmentin hareketiyle birlikte ağrıyı azaltır fakat
vital kapasiteyi de azaltır ve solunumsal fonksiyonu kötüleşti­
rebilir ve bu yüzden en dike değildirler. Cerrahi sabitleme sade-
ce diğer yaralanmalar için torakotomi yapılacak vakalarda göz
önüne alınmalıdır.
Dikkatli ve tam ikincil bakı yaşamı tehdit etmeyen çoklu göğüs
yaralanmasını tespit edecektir. Bunların erken tanı ve tedavisi
toplam morbidite ve mortalite azalmasına yol açabilir.
Pulmoner kontüzyonlar birlikte yırtılma olmadan akciğer pa-
renkiminde hemoraji ve ödem olan yaralanmalarıdır. Penetran
olmayan göğüs travmalarında en sık olan intratorasik yaralan-
malardır. Ciddi künt göğüs travmalı hastaları yaklaşık olarak%
30-75 inde görülür. Pulmoner kontüzyon tipik olarak etkilenen
tarafta görülür ve tek başlarına görülebildiği halde sıklıkla ka-
burga kırıkları ve yelken göğüs gibi diğer torasik yaralanma-
larla birliktedir. Pnömoni pulmoner kontüzyonun en yaygın
komplikasyonudur fakat varlığı akut solunumsal distres send-
romu ve uzun dönem engellilik için de bir risk faktörüdür. Kro-
nik obstrüktif akciğer hastalığı gibi birlikte olan tıbbi durumlar
pulmoner kontüzyondan kaynaklanan komplikasyonların ola-
sılığını artırır ve erken entübasyon eşiğini düşürür.
Tanı
Pulmoner kontüzyon travmanın ilk değerlendirilmesi boyun-
ca sıklıkla sessizdir. Diğer torasik ve ekstratorasik yaralanma-
ların varlığıyla birlikte ciddi travmatik mekanizma pulmoner
kontüzyon varlığı için şüpheyi artırmalıdır. Pulmoner kon-
tüzyonun en önemli bulgusu hipoksidir. Hipoksemi derecesi
kontüzyonun boyutu ile direk olarak bağlantılıdır. Geniş kon-
tüzyonlar önemli solunum sıkıntısına yol açacaktır. Pulmoner
kontüzyonu destekleyen diğer klinik bulgular dispne, hemop-
tizi, taşikardiyi ve palpabl kaburga kırıkları, göğüs duvarı zede-
lenmesi, azalmış solunum sesleri veya pulmoner oskültasyonda
çıtırtılar gibi göğüs yaralanmasının diğer delillerini içerir.
CXR ile radyografik bulgular yamalı intertisyel infiltrat-
lardan tam lober opasiteye kadar çeşitlilik gösterebilir. CXR
başlangıçta önemli sayıda pulmoner konti.izyonu kaçırabi­
lecektir fakat devam eden kanama ve ödemin sonucu olarak
konti.izyonun radyografik delilleri yaralanmanın 6 saatinde ge-
nellikle görülür. Kontüzyonun boyutu hastanın klinik seyrini
öngörmeye yardımcı olduğundan sonra torasik BT ek olarak
faydalı bilgiler sağlayabilir. BT' nin deneysel pulmoner yara-
lanma yapılanlarda kontüzyonu %100 belirleyecek olduğu hay-
van çalışmalarında ileri sürülmüştür; bu yüzden saptanamayan
yaralanma şüphesinin yüksek olduğunda ve yaralanmanın be-
lirlenmesinin yönetimi değiştireceği durumlardaki hastalarda
CXR sonrası BT ile takip edilmelidir.
Tedavi
Pulmoner kontüzyonun erken tanınması ve tedavisi uzun dö-
nem komplikasyonları önlemek için temel zorunluluktur. Te-
davinin başlıca dayanak noktası destekleyici bakım ve hastayı
övolemik tutacak kadar intravenöz sıvının dikkatli kullanıl­
ması, destekleyici oksijen, göğüs fizyoterapisi ve eğer ciddi ise
pozitif ekspiryum sonu basınçla mekanik ventilasyonun kulla-
nılmasından ibarettir.
Sonuçlandırma
Pulmoner kontüzyonun radyografik delilleri olan veya klinik
bulguları pulmoner kontüzyonu destekleyen çoğu hastalar mo-
nitörizasyon ve solunum desteği için kabul edilmelidir. Bunla-
rın dışındakiler, minör kontüzyonu olan ve altta yatan pulmo-
ner hastalığı olmayan genç erişkinleri içerir.
Ciddi torasik travmadan muzdarip olan hastaların % 15-20
sinde bazı derecelerde kardiyak tutulum olduğu tahmin edilir.
Myokardiyal konti.izyonlar tipik olarak subendokardiyaldir ve
kanama alanlarından ayrıdır fakat transmural olarak genişle­
yebilir. Sağ ventrikül sternuma yakınlığına bağlı olarak en sık
etkilenir. Myokardın kontüzyonu tipik olarak iletim eksik-
likleri, aritmiler, veya kardiyojenik şoka sebep olan kardiyak
atım hacminde azalmaya yol açan duvar hareket anormallikleri
meydana getirir.
Tanı
Myokardiyal kontüzyonun klinik görünümü özgül değildir.
Hastalar sıklıkla asemptomatiktir fakat göğüs ağrısından yakı­
nabilirler, ince EKG değişiklikleri vardır veya kardiyak dismoti-
liteye ikincil hipotansiyon görülebilir. Myokardiyal kontüzyon
tanısı için özgül standardize kriter mevcut değildir. Kardiyak
 GÖGÜS TRAVMASI

kontüzyon delili aranan künt travma hastaları çalışmaları kla- Sonuçlandırma

sik olarak bir veya daha fazla takip eden kriterleri kullanır:
Normal ECG si olan asemptomatik stabil hastalar diğer torasik
1. EKG-Normal bir ECG miyokardiyal kontüzyon olasılığı­
yaralanma delili olmayanlar acil servisten güvenli bir şekilde
nı dışlamaz fakat en önemli tarama aracıdır. Özellikle yel-
taburcu edilebilir. Yaşlı hastalar ve bunların koroner hastalığı
ken göğüs, kaburga kırıkları veya pulmoner kontüzyon öyküsü, ciddi künt torasik travma, EKG değişiklikleri ve hipo-
gibi eşlik eden yaralanmalar varsa ciddi toraks travması tansiyon ile birlikteliğinde monitörizasyon için kabul edilme-
olan tüm hastalardan EKG alınmalıdır. Koroner arter lidir.
hastalığı öyküsü olan ve açıklanamayan hipotansiyonla
birlikte göğüs ağrısından yakınan tüm travma hastala-
rından da EKG alınmalıdır. Miyokardiyal kontüzyonda
EKG' de en sık bulgu özgün olmayan ST ve T dalga deği­
şiklikleri ile devam eden sinuzal taşikardidir (ST). Sağ dal
bloğu da sık olarak görülür. Buna rağmen ST elevasyonu,
atriyal fibrilasyon, atriyal flatter, prematüre ventriküler
atımlar, ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon, bi-
Diyafragmatik herniler künt göğüs veya abdominal travmadan
rinci derece kalp bloğu ve sağ dal bloğunu kapsayan çe-
muzdarip olan hastaların %1-5' inde rapor edilmiştir. Diyaf-
şitlilik gösteren disritmiler ve iletim bozuklukları aşikar
ragmanın direk bozulmasıyla ya da diafragma uygulanan ciddi
olabilir. Normal bir EKG miyokardiyal kontüzyon varlı­
intraabdominal veya intratorasik basınç nedeniyle rüptür ile
ğını %100 dışlayamazken literatür normal EKG li çok az
sonuçlanması sonucu meydana gelir. Sağ taraf soldan üç kez
hastada komplikasyon meydana geldiğini destekler.
kadar daha az etkilenir çünkü göreceli olarak karaciğer tara-
2. Biokimyasal Belirteçler- Son zamanlardaki literatürde
fından iyi korunur. Bu yaralanmaların %50 kadarı ilk trav-
potansiyel miyokardiyal kontüzyonlu hastanın değer­
ma değerlendirilmesinde atlanır ve gecikmiş tanımlanmaları
lendirilmesinde elde edilen kardiyak enzimin faydasının
obstrüksiyon, inkarserasyon strangülasyon, perforasyon hatta
kabul edilmesinde fazlaca tartışma vardır. Kreatin kinaz
ölüm ile sonuçlanan abdominal içeriğin diyafragma arasından
MB (CK-MB) travmanın belirlenmesinde kardiyak ya-
herniasyonu ile sonuçlanmadıkça klinik olarak ciddi olmayabi-
ralanma için özgül değildir ve sıklıkla iskelet kası, diyaf-
lir. Önce diyafragmada yırtık oluşur, spontan olarak kapanmaz,
ragma, karaciğer veya barsak yaralanması vakalarında
abdominal içeriğin göğüs boşluğuna herniasyonuna izin verir.
yükselmiştir. Hem Troponin T hem de Troponin I' nın
Künt diafragmatik rüptürün gecikmiş tanımlanması birincil
travma hastalarında kardiyak yaralanma için çok özgül
travmatik olaydan 50 yıl sonrasına kadar rapor edilmiştir.
olduğu gösterilmiştir fakat zayıf duyarlılığı vardır. Kardi-
yak enzimlerin komplikasyonların gelişimini veya hasta-
Tanı
neye kabul etme ihtiyacını öngördüğü gösterilmemiştir.
3. Ekokardiyografı- Transtorasik veya transözefagiyal eko- Diyafragmatik hernili hastalar özellikle akut fazda asemptoma-
kardiyografı miyokardiyal kontüzyonda tarama aracı tik olabilir veya barsak obstrüksiyonu semptomları bulunabilir.
olarak kullanılmamalıdır. Bunlar en uygun perikardiyal Erken tanının belirlenmesi zor ve sıklıkla atlanıldığından özgül
tamponad ve ventriküler rüptür gibi diğer potansiyel kar- olmayan solunumsal veya barsak şikayetleri ile birlikte gecik-
diyak yaralanmaları dışlamak için açıklanamayan hipo- miş tanımlanma sıktır.
tansiyonu veya kalıcı EKG anormallikleri olan hastaların
1. CXR-CXR künt diyafragmatik rüptürü tespit etmede de-
değerlendirilmesinde kullanılır. Her iki çalışma da miyo-
ğerli tarama aracıdır. Başlangıçtaki X-ray akut vakalarda
kardiyal kontüzyonla uyumlu duvar hareket anormallik-
%50 ye kadar normal değerlendirilir fakat gecikmiş ta -
lerini tespit ederken, klinik komplikasyonları öngörmeyi
nımlanmalarda yaklaşık olarak %100 ünde anormaldir.
veya önlemeyi göstermemişlerdir. Dikey CXR deki diyafragmatik rüptürü destekleyen bul-
gular diyafragmatik sınırda elevasyon veya irregülarite,
Tedavi unilateral plevra! kalınlaşma, abdominal içeriğin göğüs
boşluğuna aşikar herniasyonu ve nazogastrik tüpün gö-
Miyokardiyal kontüzyonun potansiyel komplikasyonlar ortaya ğüs boşluğunda bulunmasını içerir (Şekil 24-4).
çıktığında onları tedavi etmekten başka özel tedavisi yoktur. 2. BT-BT inceleme hemodinamik olarak stabil hastalarda
Hastalar her zaman monitörize edilmelidir. Aritmiler önceki sıklıkla preoperatif olarak kullanılır fakat bildirilen izo-
bölümlerde tartışıldığı gibi tedavi edilmelidir. Profilaktik an- le diyafragmatik yaralanmalarda tatminkar sonuçlardan
tiaritmik uygulamanın rolü yoktur. Daha sonra miyokard en- daha az bulunmuştur. Sağ taraf lezyonları sıklıkla atlanır
farktüsü gelişen hastalar o şekilde tedavi edilmelidir fakat trav- çünkü sağ diyafragma kontürünü karaciğer kon türünden
ma hastalarında trombolitik kullanılmamalıdır. ayırmak zordur.
 TRAVMA ACİLLERİ
.A Şekil 24-4. MVC den künt torakoabdominal trav-
malı erişkin bayan. CXR rüptüre sol semidiyafragmayı
belirten göğüste nazogastrik tüpü gösterir.
Tedavi
Diyafragmatik rüptürlü tüm hastalarda herninin cerrahi olarak
dönüştürülmesi ve diyafragmanın tamiri zorunludur. Birlikte
hemotoraks veya pnömotoraks olan hastalarda göğüs tüpü
yerleştirirken abdominal yaralanmadan sakınmak için önlem
alınmalıdır.
Nursal 1'Zet.ıfü Trauniatlc: dıaı:ıiıragmatıp, hrtıııas'::t •v,-~~·· -,,,.,=~·
. cases,.Hernıa 2001;5(1):25-29[PMIEh 113877191;
• Sin:gh §f:et al:, Diaplıtağ ruptuı-e' ıi~sıı~t.ı~gi so:. yeat( iı:t!!.L
·.
the t#ıırıi!ltfo ~veni. ·ma· 29od;49(i1: Jşô,i59E~Wıırt
f0912814], •··
ÖZEFAGİAL YI.R.TllMA
Künt travmaya ikincil özefagial yırtılma veya perforasyonun
sık olmayan yaralanma olduğu kabul edilmiştir. Yaralanmanın
mekanizması açık değildir fakat en sık yüksek hızlı motorlu
araç çarpışması boyunca görülür ve tipik olarak diğer ciddi
torasik yaralanmalarla bağlantılıdır. Görülmesi nadir iken pe-
rikardit, pnömoni, ampiyem ve aort erozyonunu dahi içeren
sonuçta ortaya çıkan mediastinit komplikasyonu yüzünden
bildirilen mortalite %20 den fazladır.
Tanı
Özefagiyal yaralanmaların tanısı zordur. Semptom ve bulgular
sıklıkla özgül değildir ve diğer ciddi yaralanmalarla maskelen-
miştir. Ciddi boyun, torasik , sırt ve abdominal yaralanma de-
lili olan hastada her zaman şüphelenilmelidir. Hastalar uygun
tedavi ve immobilizasyona rağmen boğaz ağrısı, disfaji, odi-
nofaji, ses kısıklığı, boğulma, göğüs ağrısı, hematemez, disp-
ne veya devamlı boyun ağrısından şikayet edebilirler. Boyun
kızarıklığı, şişlik, açıklanamayan taşikardi, boyun veya göğsün
subkutanöz amfizemi ve kanlı nazogastrik tüp içeriği fizik mu-
ayenede bulunabilir.
CXR de özefagiyal yaralanmayı destekleyen radyolojik
bulgular pnömomediastinum, genişlemiş mediastinum ve sol
plevra! effüzyonu içerir. Baryum yutmayı takiben gastrografin
ve özefagoskopi özefagiyal perforasyonu tespit etmek için uy-
gun muhtemel en iyi tanı aracıdır; buna rağmen, kesin tanı için
ayrıntılı eksploratif cerrahi gerekli olabilir.
Tedavi
Özefagiyal perforasyonun tedavisi lokalizasyona ve yaralanma-
nın büyüklüğüne bağlıdır. Drenaj ile operatif olmayan yöne-
tim, antibiotik ve nutrisyonel destek seçilmiş yaralanmalarda
uygun olabilir fakat çoğu, mediastinal ve plevra! boşluğa ge-
nişçe yayılmış enfeksiyonu engellemek için agresif cerrahi yö-
netim gerektirir.
' ,,
'(
lvfortıorıJ}R;; N:ytıif .·Ik lfi~rack .cisdphageaf .petforatfon s~cdn~-
ary -f~,p!iulf ttıı~ma'..rJ;.Traıiµıac 2QOQı49(6)ı}129S,Lı3i{~M'JD:
üs4~iz~ı~ · ·- · · · ' ·· · ··
AORTİK '(IRTllMA
Travmatik aort rüptürü künt travmada ölümün en yaygın sebe-
bidir. Yaralanma tipik olarak hızlı deselerasyondan ve motorlu
araç kazaları, düşmeler ve ezilme tarzı yaralanmalarla devam-
lılık gösteren kesme kuvvetlerinden kaynaklanır ve en sık ola-
rak sol subklavian arter kökeninin hemen bitiminde inen aort
bölümünü tutar. Hastaların %80 den fazlası olay yerinde ölür.
Aortik yırtılması olan diğer %10-20 hasta ilk saat içinde ölecek-
tir. Hızlı tanı ve tedavi bu yaralanmalarla bağlantılı mortaliteyi
sınırlandırmak için esastır.
Tanı
Aortik yaralanma, hızı 30 mil/saat den fazla motorlu araç çar-
pışmaları veya 10 feet den daha yüksekten düşmeler gibi hız­
lı deselerasyon kazalarından etkilenmiş tüm hastalarda göz
önünde bulundurulmalıdır. Aortik yaralanmayı destekleyen
klinik belirti ve semptomlar göğüs ağrısı, sırt ağrısı, dispne,
ses kısıklığı, intraskapular üfürüm ve iskemiden kaynaklanan
ekstremite ağrısını içerir. Hastalar hipertansif, hipotansif ola-
bilir veya üst ekstremitelerin hipertansif ve alt ekstremitelerde
minimal kan basıncı ve nabız açığının olduğu psödokoarktas-
yonla birlikte bulunabilir. Travmatik aort yaralanmalı hastala-
rın yüzde otuzunda göğse olan travmanın dış belirtileri yoktur.
TAİ için klinisyenin şüphe indeksini artıran diğer hasta fak-
 GÖGÜS TRAVMASI

A B

Jıı. Şekil 24-5. A: Yüksek hızlı MVC ile yaralanmış

hipotansif bayan CXR si. Belirtiler: (1) genişlemiş
mediastinum, (2) trakeanın sağa deviasyonu, (3)
sağ paratrakeal şeritin genişlemesi, (4) sol api-
kal başlık, (5) aortik topuzun bulanıklaşması, (6)
nazogastrik tüpün sağa deviasyonu ve (7) aorto-
pulmoner pencerenin tahrip olması. 8: Göğsün
kompüterize tomografik incelemesi gösterir (1)
periaortik hematom ve (2) gerçek ve yanlış aortik
lümen; sağ paratrakeal şerit de belirlenmiştir. C:
(1) Periaortik hematom vardır birlikte (2) küçük sol
hemotoraks.
c
törleri yaş >50, kontrolsüz sürücü, fırlamış yolcu veya motorlu rir. Çünkü künt aortik yaralanmanın klinik göstergeleri
araçla yayaya vurulmasını içerir. özgül değildir, geniş sayıda negatif aortogram geçmişte
uygulanmıştır. Son on yılın üstünde, göğüs BT aortik ya-
1. CXR-CXR künt aortik yaralanma için tarama aracıdır ralanmanın değerlendirilmesinde BT bulguları belirsiz
ve çoğunlukla daha ileri çalışmalar ihtiyacını saptamak olan hastalar için korunmuş angiyografi ile birlikte kul-
içi kullanılır.8 cm den fazla mediastinal genişleme daha lanılmıştır.
ileri tanısal çalışmalara götüren CXR de en sık bahsedi- 3. Göğüs BT-BT angiyografiden daha az pahalıdır ve çok
len anormalliktir. Aortik yaralanmayı destekleyen diğer daha hızlıca uygulanabilir. Daha yeni nesil tarayıcılarla ve
bulgular bulanık aort topuzu, sol ana bronş depresyonu, intravenöz kontrast kullanımıyla ve uygun protokollerle
trakeanın sağa deviasyonu, nazogastrik tüp deviasyonu, özellikle pozitif tarama kriteri aortik yaralanmanın direk
sağ paratrakeal şeritin genişlemesi (>Sının), apikal başlık bulgularıyla beraberinde periaortik hematomu içerdiği
ve pulmoner arter ve aorta arasındaki boşluğun tahrip ol- zaman aortik yaralanma için duyarlılık ve özgüllük %100
ması (Şekil 24-5). CXR nin tarama aracı olarak kullanıl­ yaklaşmaktadır.
masına rağmen aortik yaralanmalı hastaların %2-5 inde
normaldir. Tedavi
2. Angiyografi-Angiyografi aortik yaralanma tanısında ta-
rihsel olarak altın standart idi fakat bugün klinik uygu- Künt aortik yaralanmanın tedavisi zamanında yapılan cerrahi
lamada nadiren kullanılmaktadır. Angiyografi pahalıdır, veya endovasküler tamirle birlikte kan basıncının farmakolojik
zaman alır, invazivdir ve geniş boya yüklemeyi gerekti- yönetimi kombinasyonunu içerir.
 TRAVMA ACİLLERİ
Künt travmanın sonucu olarak trakea veya bronş yaralanma-
sı göreceli olarak yaygın değildir fakat oldukça ciddi olabilir.
Yaklaşık olarak trakeabronşial yaralanmalı hastaların %80' i
hastaneye ulaşmadan önce ölür. Trakeabronşial yaralanmalar
genellikle motorlu araç kazaları ve ezilme yaralanmaları sonu-
cu olur. Sağ tarafbronşiyal yaralanmalar yaklaşık olarak kari-
nanın 2cm dahilinde görülür iken oldukça yaygın görülür ve
tipik olarak çok ciddidir. Trakeabronşiyal yaralanmaların tanı­
sı ilk travma değerlendirilmesi boyunca hastaların hiç olmazsa
%25 inde atlanır.
Tanı
İlk travma değerlendirilmesi boyunca trakeabronşial yaralan-
manın tanınmasındaki başarısızlık yaygındır. Hastalar oda
havasında rahat olabilirler veya akut solunumsal sıkıntıda
olabilirler. Trakea veya bronşun yaralanmasını destekleyen en
yaygın klinik semptom ve bulgular dispne ve boyun veya üst
torasik bölgenin subkütan amfızemidir fakat ses kısıklığı, he-
moptizi, hipoksi ve uygun tüp torakostomiye rağmen devam
eden pnömotoraksı da içerebilir. Trakeabronşiyal yaralanmayı
gösteren CXR bulguları subkutanöz amfizem, pnömomediasti-
num, pnömotoraks ve peribronşiyal havayı içerir.
Tedavi
Trakeabronşiyal yaralanma şüphesiyle birlikte solunum sıkıntı­
sı olan tüm hastalar zaman izin verirse tercihen bronkoskop ile
endotrakeal olarak entübe edilmelidir. Kör entübasyon, küçük
trakeal laserasyonlar tam yırtıkla sonuçlanabileceği için hayal
kırıklığına uğratır. Trakea veya bronşa travma şüphesi olan sta-
bil hastalar kesin değerlendirme ve yaralanmanın lokalizasyo-
nunu takiben cerrahi tamir için acil bronkoskopiye alınmalıdır.
.• ÇassadaDC::'.t!f a!? Adıte inJurieiJ.ot"t~e trnciıia'ııil1 ın~Jiıı lıf~nclii:
... importaıicegf e~rfy'diagn9sis~AnJi,.~orai.f Stirğ2Q~0;§!>~~1:JŞ6l±'i:·
. 1567 [PMir>: 10881842h .·.·. · ·· ·.. . · .: ..' '• " · : '. '
1*isee f\6'ft!t~,aI},,~lıınt.fraı;Jiebi'§rıclııııır;[üıtif{ı;tti~fiiıint'aJdi
:,.7:;11ırtııtıı~·~ç>l'al;{s;%üm(l~Ö1,1l.(6Ji20~~s:ıo65~i(fıy;i!Ö,.·.
Kot kırıkları künt torasik travmada kabul edilmiş en yaygın ya-
ralanmadır. Genellikle motorlu araç kazalarında olduğu kabul
edilmiştir. Birinci kot kırıkları genellikle böyle bir yaralanmaya
neden olacak gerekli kuvvetten dolayı ciddi travmayı gösterir.
Kırıklar lokalize ağrı, krepitasyon, inspirasyonla ağrı ve disp-
neye neden olabilir ve pnömotoraks veya hemotoraksa bile
neden olabilir. Mortalite etkilenen kotların sayısıyla artar. Kot
kırıklarıyla bağlantılı ağrı hipoventilasyon, atelektazi, devam
eden sekresyon ve sonuçta pnömoniye yol açabilir.
Tanı
CXR kot kırıklarını tespit etmek için tercih edilen tarama ara-
cıdır bununla birlikte kot kırıklarının %50' den fazlası CXR
de saptanamaz. BT inceleme sıklıkla gizli kot kırıklarına tanı
koyduracaktır. Göğsün özel kot görüntüleri gereksizdir çünkü
genel olarak kot fraktürlü hastaların yönetiminde yardımcı de-
ğildir.
Tedavi
Hızlı mobilizasyon, solunumsal destek ve ağrı yönetimi çoklu
kot fraktürü olan hastalar için ana dayanak noktasıdır. Devamlı
vücut pozisyonu ayarlama ve titreşim tedavisi hipoventilasyon
ve atelektaziyi çeşitli akciğer bölümlerine ventilasyon ve per-
füzyonu yeniden dağıtmayı destekleyerek engeller. Mekanik
ventilasyon kotların iyileşmesine ve solunum yetmezlikli has-
talarda komplikasyonların önlenmesine izin verir. Özendirici
spirometri stabil hastalarda mükemmel destek tedavisidir. Ağrı
tedavisi yeterli ventilasyonu kolaylaştırmada önemlidir. Bupi-
vicaine ile epidural anestezi sedasyona neden olmadan ve ök-
sürük refleksini bozmadan ağrıyı kontrol eder.
Sonuçlandırma
Altta yatan diğer ciddi yaralanma delili olmayan izole kot fraktür-
lü genç, sağlıklı hastalar ağrı tedavisi ve özendirici spirometriyle
birlikte derin soluma egzersizleriyle tedavi edilebilir. Rutin kabu-
le veya seri radyografık çalışmalara ihtiyaç göstermezler. Kabul,
yaşlıca veya altta yatan ciddi akciğer hastalığı ve izole kot fraktür-
lü diğer hastalarda göz önünde bulundurulmalıdır. Bu hastaların
hipoventilasyon, atelektazi ve pnömoninin daha yüksek preva-
lansından dolayı daha yüksek komplikasyon oranı vardır.
 GÖGÜS TRAVMASI
Çoğu sternal kırıklar direk darbeyle bağlantılıdırlar. Bunlar
tahminen osteopeniye ikincil postmenapozal kadınlarda en
yaygı dırlar.
Tanı
Sternum üzerinde fokal hassasiyetle birlikte plöretik göğüs orta
hat ağrısı bulunabilir. Respirasyonla biraz ağrı olabilir fakat
akciğer riski bulunmamalıdır. Pulmoner kontüzyon veya künt
kardiyak yaralanma sternal kırığa eşlik edebilir ve göz önünde
bulundurulmalıdır. Sternal fraktürün nadir komplikasyonu eş­
lik eden süperior vena kava obstrüksiyonuyla birlikte klaviku-
lar başın mediastene yer değiştirmesiyle sonuçlanan posterior
sternoklavikular çıkıktır.
Tedavi
Komplikasyonların yokluğunda sternal kırık için tedavi esasen
semptomatiktir. Gerekli iken narkotikle uygun analjezi veriniz
ve derin solumayı cesaretlendiriniz.
Sonuçlandırma
Diğer yaralanma delili olmayan izole sternal kırıklı hastalar
güvenle eve gönderilebilinir. Kardiovasküler komplikasyonlu
hastalar kabul edilmelidir. Kabul, standart doz narkotikle anal-
jezi sağlanamayanlar veya sınırlı sosyal desteği olan hastalar
için aynca göz önünde bulundurulmalıdır.
Akciğer parankimi veya kan damarlarında hava geçişiyle lase-
rasyonun olduğu akciğer travması, bu yapılar arasında direk
bağlantıyla sonuçlanabilir. Hava, düşük pulmoner venöz ba-
sınç (hipovolemi) veya artmış hava yolu basıncından (pozi-
tif basınçlı ventilasyon, tansiyon pnömotoraks) kaynaklanan
gradyent sonucu olarak pulmoner venöz sisteme girebilir. Pul-
moner venöz hava sistemik olarak koroner ve serebral dolaşımı
da dahil embolize eder. Hava embolisi en yaygın penetran trav-
madan sonra görülür.
Tanı
Hava embolisini destekleyen farklı bulgular vardır. Hemoptizi,
pozitif basınçlı ventilasyon başlatıldıktan hemen sonra dolaşım
ve CNS disfonksiyonu fikir vericidir. Kafa travması yokluğun-
da fokal nörolojik anormallikler yaygındır. Mekanik ventilas-
yon başlatıldıktan sonra dolaşım arresti hava embolisini akla
getirir. Fundoskopik muayene retinal damarlarda havayı ortaya
çıkarır. Arter kan gazında hava (köpüğe bağlı olmayan) tanısal­
dır. Tranözefagiyal ekokardiyografi tanısal araç olarak tavsiye
edilmiştir.
Tedavi
Oksijenasyon ilk seçenek tedavidir. Etkilenen akciğeri izole
etme ve dolaşıma gaz akışını durdurma veya en aza indirme
yoluyla seçici akciğer ventilasyonu savunulmuştur. Alternatif
olarak, yüksek frekanslı ventilasyonun azalmış ventilatör vo-
lüm ve basıncına izin vererek etkili olduğu gösterilmiştir. Öl-
mek üzere olan hastalar için torakotomi ve etkilenen akciğer
hilusunun klemplenmesi savunulmuştur. Serebral hava embo-
lisi hiperbarik oksijen terapisi ile tedavi edilir fakat diğer önce-
likler kullanımını engelleyebilir veya geciktirebilir.
Toraks veya abdomenin ciddi ezilme yaralanması kanın sağ
kalpten baş ve boynun büyük venleri içine doğru retrograd
akımına neden olabilir.
Tanı
Yüz ve boynun morumsu-mavimsi rengi vardır. Subkonjonk-
tival ve retina! hemorajiler yaygındır. İntraserebral kanamalar
yaygın değildir fakat bilinç kaybı ve nörolojik anormallikler se-
rebral hipoksiden kaynaklanabilir. Travmatik asfiksinin klinik
önemi ciddi ezilme kuvvetiyle bağlantılı intratorasik yaralan-
malar olanağı olmasındandır.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Oksijenasyon dışında özgül tedavi yoktur. Diğer yaralanmalar
uygun şekilde tedavi edilmelidir. Hastalar gözlem için hastane-
ye yatırılmalıdır.
Kommosyo kordis ani kardiyak ölüm veya yapısal kardiyak
anormallik yokluğunda künt, düşük etkili göğüs duvarı trav-
masından sonra hemen hemen ani kardiyak ölüm durumudur.
Ventriküler fıbrilasyon kommosyo kordiste bildirilen indük-
lenmiş en yaygın aritmidir. Yaşlan 5-18 yıl olan genç erkek at-
letler bu felaket için özellikle risk altındadır. Beysbol, softbol
toplan, hokey diskleri ve diğer nesnelerle göğse darbelerden
sonra tanımlanmıştır. Ölüm genellikle bir anlıktır ve başarılı
resüsitasyon yaygın değildir.
 TRAVMA ACİLLERİ

.h1a~i~~. ~,.M..ıi6rt.BE.Wft~stoc~r~i:~! .Comin~tıo'~ö~d~c.Sll
.c:ı,rdıi<id~ath*ith• ~fi~St\\Tııİ(irppa~ı,J' Ça{~icıyas~)\H~CtJ'Ol) •
.• 2007rfB(l )f l)s':~2frFMI1:l, ~1t293ıoı(~epe~f:" ... ...
0
tüpü kan kaybı 1500 ml yi aşan, 2-4 saatte belirgin devam eden
kanama >200ml/saat veya ısrarlı hipotansiyonu olan hastalar
direk olarak ameliyat odasına alınmalıdır. Saplanmış nesneler

vasküler yapıları çevreleyerek gerçekten tamponad sağlayabi­

leceğinden acil bölümünde asla yerinden çıkarılmamalıdır. Bu
hastalar ameliyat odasında yapılan nesnenin geri çıkarılma­
sıyla stabilize edilmelidir. Angiyografi hemodinamik olarak
stabil, yaranın yoluna dayanılarak büyük damar yaralanması
Göğse penetran travma genellikle bıçaklama veya ateşli silah-
için yüksek riskte olan hastaların değerlendirilmesi için altın
tan kaynaklanırfakat diğer yabancı cisimleri ve saplanma ya-
standarttır buna rağmen BT angiyografinin artan oranda güve-
ralanmalarını da içerebilir. Ateşli silah yaralanmaları daha çok
nilirliği gösterilmiştir.
tipik olarak desendan torasik aortayı yaralarken bıçak yara-
Normal fizik bakı ve negatif başlangıç CXR yle birlik-
lanmaları genellikle asendan aortayı yaralar buna rağmen pe-
te düşük riskli periferik yaralara maruz kalan asemptomatik
rikardiyum laserasyonu ve herhangi bir torasik büyük damar
hastalar 3 saat gözlem ve tekrar negatif CXR sonrası güvenle
yaralanması görülebilir.
evlerine taburcu edilebilirler. Bu gözlem periyodu boyunca ge-
cikmiş pnömotoraksı gelişen hastalar tüp torakostomi ve kabul
Tanı
gerektirirler.
Silahın tipi ile ilgili bilgi, silahın boyu veya kalibresi, silahtan
uzaklık ve olay yerindeki kanama miktarı penetran torasik Adi Serviste Torakotominin Rolü
travmalı hastanın değerlendirilmesinde çok yardımcı olabilir.
Acil servis torakotomisinin rolü tartışmalıdır. Torakotomi için
Çoğu hastalar hemodinamik olarak kararsızdır ve ani fakat ta-
endikasyonlar (1) agonal durum ve vital bulguların yeni kay-
mamen bakı elzemdir. ABC önce yapılmalıdır.
bıyla birlikte penetran torasik yaralanma, kötüleşme veya ba-
İkincil bakı boyunca hasta ekstremitelerin eşit olmayan
kım başladıktan sonra kardiyak arrest veya torasik göğüs tüpü
kan basınçları, yeni vasküler yapılar ve klasik perikard tam-
giriş veya çıkışından kontrol edilemeyen kanama; (2) açık kar-
ponad bulguları: genişlemiş boyun venleri, azalmış kalp sesle-
diyak masaj ihtiyacı veya önceden planlanmış laparotomi için
ri ve hipotansiyonu içeren vasküler yaralanma bulguları için
kalbe ve beyine artmış kan akımı sağlamak amacıyla desendan
değerlendirilmelidir. Bir CXR pnömotoraks, hemotoraks veya
torasik aortanın oklüzyonu; ve (3) intraplevral kanamayı dur-
yabancı cismi saptamak için derhal elde edilmelidir. Yaralan-
durmakla ilgili şüphelenilen subklavian damar yaralanması.
manın giriş ve çıkışı tarafına radyoopak işaretleyici yerleştir­
Torakotomi için kontrendikasyonlar sahada yaşam belirtisi
me CXR nin yorumlanmasına yardımcı olabilir. Perikardiyal
olmayan penetran travma veya acil departmanına vardığında
tamponadı değerlendirmek için yatak başı acil FAST bakısı şok
yaşam belirtisi olmayan künt travmayı içerir. Torakotomi kali-
bulgularıyla birlikte penetran travması olan hastada torako-
fiye cerrahi destek olmadıkça endike değildir.
tomi ihtiyacını tanımlamada son derece yararlı olabilir. Künt
Acilde torakotomi en iyi acil serviste kardiyopulmoner
travmada tanımlanan aynı yaşamı tehdit eden ve potansiyel
arreste tanık olunan veya acil servise kısa sürede nakil boyunca
olarak yaşamı tehdit eden yaralanmalar göğse penetran trav-
yaşam belirtilerinin kaybolduğu penetran torasik yaralanmaya
mayla da görülebilir ve bu bölümlerde tartışıldığı gibi yönetil-
maruz kalan hastalarda kullanılır. Kardiyak yaralanmalar ve bı -
melidir.
çak yaralanmaları için sağ kalım oranları tipik olarak kardiyak
olmayan yaralanmalar ve ateşli silah yaralanmalarından daha
Tedavi iyidir. Penetran yaralanmalar için torakotomi toplamda yakla-
şık olarak % 11 sağ kalım oranı sağlar.
Belirgin şok bolus intravenöz sıvı ve kan transfüzyonuyla der-
hal yönetilmelidir. Buna rağmen agresif sıvı resusitasyonunun

·~!:!t=~,:~:;:;:;:ı'i:li~tıı:~ıg~~4$ ;ı~w
kontrol edilemeyen kanama miktarını ve sonradan mortaliteyi
arttırabileceğini destekleyen bazı bilgiler vardır. Perikardiyal
tamponadlı hastalar ani perikardiyal pencere ve torakotomi proto,cpLJJra~.ına?OOlJŞO(~~.t ıqtlJlH3?,tf.MI~;.ı\ .. • •.J.,..,,,
ihtiyacı gösterir. Pnömotoraks veya hemotoraks delili olan Mer~diili. J~, . H.oth,JI: aho:ra~!i t~.uiii!~:,wpfo. arıc,blio,w tq)n··
tüm hastalarda tüp torakostomi uygulanmalıdır. Ototransfüz- te~~ne, Surg elin. North A.m, 2Q07;87(\tt~:ı:ı,a,,~t)fM:ıp;~,
yon geniş hemotorakslı hastalarda endikedir. Başlangıç göğüs 1712712~] (Reyfewı, · · · · ·
 Abdominal Travma

Sonya C. Melville, MD
Daniel E. Melville, MD 1

Çeviri:
Dr. Mehmet Özdoğan
Dr. Faruk Karateke

Yaşamı Tehdit Eden Yaralanmaların Acil Yönetimi Pankreas Yaralanmaları

Özgün Varalanmaların Acil Tedavisi BöbrekYaralanmaları
Dalak Yaralanmaları Mesane Yaralanmaları
Diyafram Yaralanmaları Gastrointestinal Yaralanmalar
Karaciğer Yaralanmaları Flank Yaralanmalar

Karın yaralanmaları potansiyel olarak yaşamı tehdit edicidir
ve dikkatli yaklaşım gerektirir. Karın boşluğunda geniş bir ya-
ralanma spektrumu olabileceğinden travma sonrası doğru ve
hızlı değerlendirme olmadığında tehlikeli sonuçlar meydana
gelebilir. Bu yaralanmalar geleneksel olarak künt veya penetran
olarak sınıflandırılır. Künt karın travmalarının büyük çoğun­
luğu motorlu taşıt kazalarına bağlı olarak, penetran yaralan-
maların büyük bir kısmı ise delici-kesici alet yaralanmaları ve
ateşli silah yaralanmaları sonucu meydana gelir. Karın travmalı
hastalarda başarılı sonuç almak için hızlı değerlindirme ve sta-
bilizasyon ve endikasyon olduğunda erken cerrahi konsültas-
yon gerekir.
Değerlendirme
Karın travmalarında ilk değerlendirme diğer tüm travma has-
talarında olduğu gibidir. ATLS protokolleri rehberliğinde ha-
vayolu, solunum, dolaşım, nörolojik değerlendirme ve hasta-
nın ek olası yaralanmalarının araştırılması ile hızlı bir ilk bakı
yapılır.
'Bu konu 6. baskıda Roger Humphries, MD tarafından yazılan
vizyonudur.
A. Hava Yolu
Potansiyel servikal yaralanma dışlanana kadar servikal immo-
bilizasyon sağlayarak hava yolunu değerlendirin. Travma has-
tasının hava yolunu açmak için başa ekstansiyon yapmaksızın
çene itme yapılabilir. Yüksek akımlı oksijen verin ve gerekirse
hastayı entübe edin.
B. Solunum
Solunumu ilk olarak steteskop ile dinleyerek değerlendirin.
Solunum seslerinin azlığı veya yokluğu olası pnömotoraks
açısından klinik şüphe uyandırmalıdır. Sonra göğüs duvarı
hareketlerinde asimetri, açık yara veya yelken ğöğüs açısından
değerlendirme yapın. Daha sonra göğüs duvarını dikkatlice
palpe edin. Palpabl krepitasyon pnömotoraks veya kaburga
fraktürünü işaret edebilir. Gerekirse hızla iğne ile dekompres-
yon uygulayın veya toraks tüpü takın (Bakınız konu 24). Nabız
oksimetri ve kapnografı faydalı olabilir.
C. Dolaşım
Dolaşımı değerlendirin. Eğer ciddi eksternal kanama varsa di-
rekt bası
ile kontrol edin. Nabızları, kapiller dolaşımı ve kan
basıncını değerlendirin. Tercihen en az iki büyük periferik da-
mar yolu açın (.::16 G).Eğer periferik damar yolu açılamazsa
veya yetersiz kalırsa santral venöz kateter takın. Sıvı resüsitas-
konunun re- yonuna başlayın. Değerlendirmenin bu aşamasında FAST ya-
pılması önemlidir. Özellikle hemodinamik olarak kararsız olan
 TRAVMA ACİLLERİ
hastalarda FAST incelemesinin pozitif olması acil laparotomi
endikasyonu olacaktır.
D. Nörolojik Değerlendirme
Hastanın mevcut bilinç durumunu tespit etmek amacıyla kısa
ve odaklanmış bir nörolojik bakıyı tamamlayın. Bakıda pupil
çapı ve reaktivitesi değerlendirilmeli, Glasgow Koma Skalası
skoru belirlenmeli ve tek taraflı güçsüzlük veya kas tonusunda
azalma gibi herhangi bir nörolojik defısiti işaret eden bulgular
araştırılmalıdır. İdealde nörolojik değerlendirme ağrı kesici, se-
datif veya paralitik etkili ilaçlar verilmeden önce yapılmalıdır.
E. Maruziyet
İkincil bakıyı tamamlamak için hasta tamamen sydurularak
incelenmelidir. Hipotermiyi engellemek için gerekli önlemler
alarak hastayı tamamen soyun. Hastanın tüm deri kıvrımları­
nı, sırtını ve aksillasını herhangi bir travma bulgusu açısından
(kontüzyon, hematom, abrazyon veya penetran yaralanma) in-
celeyerek ayrıntılı ikincil bakıya başlayın. Tüm yaralanmaları
ve yerlerini tespit etmeye çalışın. Ateşli silah yaralanmalarında
merminin trasesini ortaya koymak için direkt grafıden önce
yara yerine bir radioopak işaretleyici koyun. Damar yaralan-
malarında bası ile hemostaz sağlıyor olabileceklerinden dolayı,
saplanmış yabancı cisimleri çıkarmayın. Yabancı cisimlerin çı­
karılması daha kontrollü bir ortamda ve cerrahi ekip tarafın­
dan yapılmalıdır. Her yarayı tanımlayarak tarif et ve ilk başvu­
ruda giriş veya çıkış yeri gibi terimleri kullanmaktan kaçının
çünkü çoğu zaman bunu görsel olarak doğru değerlendirmek
genellikle zordur. Bu tanımlamaları Adli Tıp Uzmanına bırak­
mak en doğrusudur.
Her iki meme başını birleştiren çizginin altından oluşan
yaralanmalarda intraabdominal organ yaralanması olma olası­
lığı yüksektir. Motorlu araç kazalarında oluşan yaralanmalarda
göğüs ve karın bölgesini tamamen görecek şekilde ekimoz veya
eritem açısından dikkatlice bakı yapın. Klasik emniyet kemeri
bulgusu veya alt kadaranlarda çizgisel zedelenme ve dermab-
razyonu olan hastaların %25'inde intraabdominal yaralanma
bulunur. Hassasiyet, distansiyon, rijidite ve defans varlığını
değerlendirecek şekilde karın bakısı yapın. Bakının bu aşama­
sında barsak seslerini değerlendirmek genellikle zordur. Pel-
viste anterior-posterior veya lateral instabilite varlığını hafifçe
basınç uygulayarak değerlendirin. Bu bakı fazla kuvvet uy-
gulamadan yapılmalı ve sık tekrarlanmamalıdır. Genital bakı
yapın ve özellikle erkeklerde üretral meatustan kanama olup
olmadığını değerlendirin. Karın travmalı hastaların hepsinde
rektal bakı yapılarak kanama varlığı araştırılmalı, sfınkter to-
nusu kontrol edilmeli ve prostatın normal yerinde olup olma-
dığı incelenmelidir. Travma hastasında akut dönemde gaytada
gizli kan testinin yeri yoktur. Eğer üretral meatusta kan veya
prostatın normalden daha yukarıda yerleştiği saptanırsa üriner
kateterizasyon kontrendikedir. Bu durumda potensiyel üretral
yaralanmayı değerlendirmek için retrograd üretrogram gerek-
lidir.
Tedavi
A. Sıvı Resüsitasyom.ı
Travma hastasının tedavisinde hemodinamik destek ilk hedef-
tir. Günümüzde travma resüsitasyonunda kristaloidlerin kul-
lanılması önerilmesine rağmen, akut sıvı tedavisi konusunda
değişiklikler oluşmaktadır ve bazı tartışmalı durumlar mevcut-
tur. Özellikle penetran yaralanmalarda agresif sıvı tedavisinin
zararlı etkileri olduğu hayvan ve insan çalışmalarında gösteril-
miştir. Hızlı ve fazla miktarlarda kristaloid infüzyonu pıhtılaş­
ma faktörlerini dilüe ederek yumuşak pıhtı oluşumunu boza-
bilir ve kanamayı arttırabilir. Bu bulgular künt travmada yete-
rince net değildir. Verilecek sıvı miktarı hastaya özgün olarak
ayarlanmalıdır. Ayrıca kan basıncı yalnız başına şok düzeyinin
en iyi göstergesi değildir. Hastayı normotensifhale getirme ça-
baları önerilmemektedir. Sistolik kan basıncının 80-90 mmHg
ve ortalama arteriyel kan basıncının 70mm Hg civarında tutu-
lacak şekilde hedeflenmesi daha akılcı bir yaklaşımdır. İlk ba-
samak kristaloid tedavisinden sonra eritroisit süspansiyonları
verilmelidir. Taze donmuş plazma ve trombosit gibi diğer kan
ürünleri kontrol edilemeyen (özellikle derin gövde yaralanma-
larında) kanamalarda kullanılabilir. Massif kanamalarda diğer
kan ürünlerine ek olarak rekombinant Faktör VIIa kullanıla­
bilir. CRASH-2 çalışmasında hemoraji şüphesi olan travma
hastalarında yaralanmadan sonraki 8 saat içinde tranexamic
asid infüzyonunun ölüm oranını % 9 azalttığı gösterilmiştir. Bu
tedavi günümüzde standart olmasa da, travma hastalarındaki
ciddi kanamaların tedavisinde birkaç yıl içinde geniş ölçüde
kabul görebilir.
13. Acil laparotomi Endikasyonian
Fasya defekti olan çoğu penetran karın travmalı hastalarda ka-
rın içi yaralanma insidansı yüksek olduğundan laparotomi ge-
rekir. Hemodinamik olarak dengesiz olan künt veya penetran
karın travmalı bir hastada "travmaya odaklanmış abdominal
sonografi değerlendirmesi" (FAST) veya tanısal periton lavajı­
nın (TPL) pozitif olması, kanama kontrolü veya karın içi yara-
lanmayı değerlendirmek için laparotomi yapılmasını gerektirir.
Penetran karın travmalı hastalarda peritonit bulguları veya he-
modinamik dengesizlik varlığı acil laparotomi gerektirir ancak
peritoniti olmayan ve stabil hastalar ameliyatsız takip edilebilir.
Delici-kesici alet yaralanması ile başvuran hemodinami stabil,
karında yaygın hassasiyet veya peritonit bulgusu olmayan has-
talarda rutin laparotomi endikasyonu YOKTUR. Ateşli silah
yaralanmalarında da hemodinamik olarak stabil hastalarda,
yaralanma tanjansiyel ise ve periton irritasyon bulgusu yoksa
yine rutin laparotomi endikasyonu YOKTUR. Başvuruda sta-
bil olan ve herhangi bir yöntemle intraabdominal yaralanma
 ABDOMİNAL TRAVMA
olduğu gösterilmiş künt travmalı hastalar yakın takip edilmeli,
bu hastalarda hemodinami bozulursa acil cerrahi müdahele
yapılmalıdır. Tanısal laparoskopinin kullanıma girmesi belirli
penetran karın travması hastalarında terapötik olmayan lapa-
rotomileri azaltmıştır. Direkt grafıde tespit edilmiş diyafram
yaralanması varsa acil laparotomi gerekir. Hipotansiyon olma-
ması, GKS<l4 olması, kostal sınırda veya karında hassasiyet
olmaması, hematüri (:2:25 eritrosit/hpf) olmaması, hematok-
rit<30 olması ve femur kırığı olmaması özellikle acil cerrahi
gerektirecek karın içi yaralanma ihtimalinin düşük olduğunun
göstergeleridir.
C. Cerrahi Konsültasyon
Özellikle hemodinamik olarak dengesiz hastalarda erken cer-
rahi konsültasyon istenmesi bir zorunluluktur. Stabil künt
travmalı hastaların bir çoğu konservatif olarak tedavi edilebilir.
Künt veya penetran travmalı hastaların hepsine cerrahi müda-
hale gerekmez ancak büyük kısmına yakın takip ve sık muaye-
ne yapılmalıdır.
Tanısal Testler
A. Laboratuvar Testleri
Travmalı hastanın başlangıç labarotuvar değerlendirilmesin­
de bakılması gerekenler hemoglobin, hematokrit ve trombo-
sit sayımıdır. Transfüzyon gereken durumlarda kan grubu ve
çapraz karşılaştırma çalışılmalıdır. Laktat düzeyi bakılabilir ve
yüksekse şokun mükemmel bir göstergesidir. Benzer şekilde
baz defısiti şokun diğer önemli bir göstergesidir. Karın travma-
larında amilaz veya lipaz düzeyi güvenilir değildir. Karaciğer
enzimlerinin yiikselmesi hepatik yaralanmaya işaret edebilir.
Glukoz ve beyaz küre sayımı akut dönemde sıklıkla yükselir
ancak özgün olmayan bulgulardır. İdrar tetkikinde bariz hema-
türi olması tipik olarak ciddi ürogenital traktus yaralanmasının
göstergesidir.
B. Diğer Tanısal Yaklaşımlar
1. Düz grafiler-Majör travmalı hastalarının çoğunluğun­
da göğüs, pelvis ve servikal grafıler çekilmelidir. Günümüzde
bilgisayarlı tomografinin ulaşılabilirliğinden dolayı nadiren
kullanılsa da, flank-lomber travmalı veya gross hematürili has-
talarda ameliyat öncesi ayrıntılı tanısal testler yapılamadığı du-
rumlarda tek doz intravenöz piyelogram faydalı olabilir. Direkt
grafılerin karın içindeki mermi trasesisinin değerlendirilmesi
dışında penetran travmaların değerlendirilınesinde genellikle
faydası yoktur.
2. Tanısal periton lavajı- Her ne kadar TPLnın yerini genel
olarak ultrasonografı almış olsa da hala TPL için net endikas-
yonlar vardır. Hemodinamik olarak dengesiz çoklu travmalı
hastalarda TPLnın pozitif olması hızla girişim yapılabilmesine
olanak sağlar. Delici-kesici yaralanmalarda ise TPLnın negatif
olması konservatif tedavi ve erken taburcu olanağı sağlar. TPL
ile ilgili dikkate alınması gereken en önemli nokta, karın içi
kanamayı göstermede aşın duyarlı olması ve bu nedenle non-
terapötik veya negatif laparotomi oranlarını artırabilmesidir.
Ancak güncel literatürde TPLnin özellikle düşük hızlı penetran
travmalarda (kesici-delici yaralanmalar) terapötik olmayan la-
parotomi sayısını azaltmak için BT veya laparoskopi ile birlikte
kullanımı önerilmektedir. TPL yapılması planlanırsa bu işlem
tercihen cerrahi konsültasyon yapıldıktan sonra ve cerrah ta-
rafından yapılınalıdır. Güncel rehberler TPL, FAST ve BT'nin
travma hastalarında birbirini tamamlayıcı özellikte olduklarını
vurgulamaktadır.
3. BT görüntüleme- BT taraması hemodinamisi stabil trav-
ma hastalarında uygulanması kolay ve mükemmel bir tanısal
yöntemidir. Eğer ciddi karın içi yaralanma şüphesi varsa ve
hastanede bu tür hastalan yönetecek yeterli donanım yoksa
hastaya BT taraması yapmak için başka merkeze transferi ge-
ciktirmek önerilmez. Hem retroperitoneal, hem de intraperito-
neal yaralanmaların değerlendirilmesinde BT'den daha üstün
bir tanısal yöntem yoktur. Hemodinamik olarak dengesiz yada
 TRAVMA ACİLLERİ

A Şekil 25-1. Pozitif FAST bakısında dalak çevresinde geniş bir sıvı izlenmekte.

laparotomi için net endikasyon olan travma hastalarında BT laparotomi yapılmalıdır. Eğer hastanın hemodinamisi dengede
kontrendikedir. ise BT gibi ileri tetkikler yapılabilir.
4. Ultrasonografi-Ultrasonografi künt çoklu travma has- 5. laparoskopi- Laparoskopinin BT veya TPL ile birlikte ya
talarında abdominal incelemede en öncelikli tanı yöntemi da tek başına kullanımı ile ilgili çalışmalar devam etmektedir.
haline gelmiştir. Acil ultrasonografi ile ilgili pek çok çalışma Laparoskopi laparotomiye göre daha az invazivdir, terapötik
olmayan laparotomileri azaltırken ve hasta maliyetini ve yatış
yapılmıştır ve intraperitoneal sıvının tespitinde doğru ve hız­
süresini düşürebilir. Travma hastasının yönetiminde nispeten
lı sonuç verir. Çocuk hastalar ve gebeler gibi özellikli hasta
yeni bir yöntem olan laparoskopinin, periton penetrasyonu-
gruplarında da güvenle kullanılabilir. Travmaya odaklanmış
nun ve diyafram yaralanmalarının araştırılmasındaki kullanı­
abdominal sonografi değerlendirmesi (FAST) hemoperitonu mı muhtemelen artacaktır. Laparoskopinin künt travmalardaki
göstermede yüksek özgüllüğe sahiptir. Temel kullanım amacı kullanımı da gelişerek artmaktadır.
künt veya penetran karın travmalı hastalarda laparotomi ön-
cesi süreyi kısaltmaktır. FAST bakısı hasta başında uygulana-
bilen ve nispeten minimum deneyim sahibi kullanıcılarla (en
az 30 inceleme) doğru sonuç veren bir testtir (Bakınız konu
6). Standart FAST muayenesi önce ksifoid altından perikarda,
sonra sağ üst kadrandan Morrison poşuna (hepeatorenal boş­
luk) serbest sıvı varlığı açısından bakılarak yapılır. Morrison
poşu supin pozisyondaki travma hastasında karın içi sıvının
(kan) ilk toplandığı ve gözlenebildiği yerlerden biridir. Sonra
sırasıyla sol üst kadranda splenorenal fossa ve pelvis incelenir
(Şekil 25-1). FAST bakısı BT'den farklı olarak hızla, acil ser-
viste hasta başında yapılabilir ve kolayca tekrarlanabilir. Karın
travması hastasında eğer hasta hipotansif ve FAST (+) ise hızla
 ABDOMİNAL TRAVMA

Yaralanma Tipleri fizik bakısında veya BT gibi görüntüleme yöntemlerinde karıı1

içi yaralanma saptanmayan seçilmiş hasta gruplarında takip
A. Künt Karın Yaralanmaları önermektedir.

Künt yaralanmalar en sık motorlu taşıt kazalarına bağlı ola-

rak oluşur. Yaralanmalar kopma, yırtılma veya direkt darbeye
bağlı olarak meydana gelir. "Emniyet kemeri işareti" bulgusu
vakaların en az %25'inde karın içi yaralanma olduğunun belir-
tisidir. Özellikle çocuklarda sadece bel kemeri kullanılıp kulla-
nılmadığını öğrenmek öne.mlidir. Sadece beli saran kemerlerin
kullanımı küçük çocukları intestinal perforasyon ve mezenter
yırtıkları gibi karın içi yaralanmalar açısından risk altına so-
kar. Lomber omurganın mutlaka değerlendirilmelidir çünkü
bu yaralanmalar transvers lomber fraktürler ile ilişkili olabilir
(Chance fraktürleri). Künt travma sonrası solid organ yaralan-
ması olmaksızın karın içi yüksek miktarda serbest sıvı sapta -
nırsa içi boş organ yaralanmasından şüphelenmek gerekir. Bu
hastalara genellikle laparotomi gerekir.

B. Penetran Yaralanmalar
Her iki meme başını birleştiren transvers çizginin altındaki ya-
ralanmalarda potansiyel olarak batın içi yaralanma olabileceği
göz önüne alınmalıdır. Daha önce de belirtildiği gibi, hastane
öncesi dönemde sıvı tedavisi dikkatli bir şekilde uygulanmalı­
dır. Hastanın acil servise ulaştırılmasına kadar geçen dönemde Dalak yaralanmaları genellikle künt travmaya bağlı olarak
90 mm Hg sistolik kan basıncı elde edilecek şekilde sıvı tedavisi görülür. Hastalar dalakta hematom, laserasyon, devasküla-
yapılmalı, aşırı sıvı resüsitasyonundan kaçınılmalıdır. Eğer pe- rizasyon veya tam rüptür ile başvurabilirler (Şekil 25-2). Bu
netran yaralanma mevcutsa antibiyotik tedavisi başlanmalı ve
yaralanmalar, yaralanmanın ciddiyetine göre sınıflandırılırlar.
uygun tetanoz profılaksisi yapılmalıdır.
Çoğu sınıflandırma şemaları yaralanmaları laserasyonun veya
1. Ateşli yaralanmaları- Karına yönelik ateşli silah
silah hematomun boyutu ve yerleşimi veya aktif kanama varlığına
yaralanmalarına geleneksel yaklaşım tümüne laparotomi ya- göre derecelendirir. Örneğin vasküler pedikül veya hilusa ka-
pılmasıdır. Bazı yazarlar tarafından düşük hızlı ateşli silah
dar uzanım gösteren yaralanmalar yüksek derecelidir ve muh-
yaralanmalarında, dikkatli seçilmiş hastalarda daha az agresif
yaklaşımlar tarif edilmiştir. Peritona nafiz ateşli silah yaralan-
temelen splenektomi gerektirir.
malarında operatif olmayan yaklaşım tartışmalıdır. Sıvı teda- Travma cerrahları dalak yaralanmalarında rutin cerrahi
visine rağmen hipotansif olan hastalara acil laparotomi, kan tedaviden ziyade nonoperatif yaklaşıma yönelmişlerdir. Hayatı
transfüzyonu, karın florasına yönelik antibiyotik tedavisi ve tehdit edici kanama yok ise amaç dalağı korumaktır. Hemo-
tetanoz aşısı yapılması gerekir. Hemodinamisi dengede olan dinamisi dengede olan hastalarda düşük dereceli yaralanma-
hastalarda periton penetrasyonu dışlandıktan sonra, yüzeye! lar takip edilebilir. Operatif olmayan tedavi dalak yaralanması
ve tanjansiyel yaralanmalar konservatif olarak takip edilebilir.
olan hastaların yönetiminde ve dalağın korunmasında en çok
Tüm abdominal ateşli silah yaralanmalarında erken cerrahi
kullanılan yöntemdir. Yüksek dereceli yaralanması olan veya
konsültasyon istenmelidir.
BT'de pelviste serbest sıvı saptanan hastalar konservatif teda-
2. Delici-kesici yaralanmalar-Periton penetrasyonu şüp­ viye uygun adaylar değildir ve bu hastalarda nonoperatif teda-
hesi olan delici-kesici yaralanmalarda resusitasyonla birlikte
vinin başarısızlık şansı yüksektir. 2 L kristaloid infüzyonuna
tetanoz profılaksisi ve antibiyotik tedavisi gerekir. Uygun ko-
rağmen hipotansif olan hastalara kan transfüzyonu yapılmalı
şullar ve ışıklandırma sağlanarak çok yüzeye! olanlar dışında
tüm yaralara bir cerrah tarafından lokal ekplorasyon yapılma­ ve hastalar ameliyata hazırlanmalıdır. Bazı merkezlerde laparo-
lıdır. Hastanın yönetiminde TPL, BT tarama ve laparoskopi
tomiden kaçınmak ve splenik kanamayı kontrol etmek amacı
kullanılabilir. Periton penetrasyonu dışlanırsa, hastalar lokal ile anjiyografi ve selektif arteryel embolizasyon uygulanmakta-
yara bakımı sonrası taburcu edilebilir. Periton penetrasyo- dır. Tüm dalak yaralanmaları yaralanmanın ciddiyetinden ba-
nu varlığında geleneksel yaklaşım tanısal laparotomidir. Bazı ğımsız olarak travma cerrahına konsülte edilmeli ve yatırılarak
cerrahlar düşük hızlı ateşli silah yaralanmalarında olduğu gibi takip edilmelidir.
 TRAVMA ACİLLERİ

A Şekil 25-2. Dalak yaralanması olan künt travmalı erişkin erkek hasta. Dalakta multipl ge,:ıiş laserasyonlar ve
perisplenik hematom görülmektedir. Ayrıca perihepatik serbest sıvı dikkati çekmektedir. A ve B: lntravenöz kontrast
verildikten hemen sonra elde edilen görüntüler. Dalak etrafındaki hematomun sol böbreğe olan bası etkisi dikkati
çekiyor.
 ABDOMİNAL TRAVMA

c
Jı.. Şekil 25-2 (Devamı) C: Kontrast maddenin verilişinden sonra daha net dalak görüntülenmesi. Dalak arka yüzün-
deki geniş laserasyonun anteriorda hilusa doğru uzanımı daha net görülmektedir.

larda tanı ve gözden kaçmış yaralanmaların onarımı için tora-

koskopi veya laparoskopi önerilmektedir. Penetran torakoab-
(Daha fazla ayrıntı için konu 24'e halanız) dominal yaralanmalardaki çok küçük diyafram yaralanmaların
tanısı zordur ve aylarca veya yıllarca gizli kalabilirler. Bu hasta
grubunda tanıdaki gecikmeler fıtık oluşumu, strangülasyon ve
morbidite ve mortalite riskininde artışa yol açabilir.

Diyafram penetran veya künt travmaya bağlı olarak yaralana-

bilir. Diyafram yaralanmalarını ilk başta saptamak çoğunlukla
zordur. Künt diyafram yaralanmaları nadir görülür, doğru tanı
bazen zor ve geç konulabilir. İlk göğüs grafisinde abdominal
organların toraksa geçişi belirgin şekilde gözlenemeyebilir.
Nazogastrik sonda takılması tanıyı kolaylaştırabilir (Şekil 25-
3). Diyafram yaralanmaları ilk elde edilen BT'de dahi gözden
Karaciğer büyüklüğü ve lokalizasyonu nedeni ile hem penetran
kaçabilir. Eğer abdominal organların toraks boşluğunda yerleş­
hem de künt travmalarda sık yaralanan bir organdır. Künt ka-
tiği görülürse tanıyı koymak kolaydır. Hemodinamisi dengede
raciğer yaralanmalarının %80'den fazlasında operatif olmayan
olan sol torakoabdominal bölge penetran yaralanmalı hastalar-
tedavi standart hale gelmiştir. Karaciğer yaralanmaları laseras-
da diyafram yaralanması insidansı oldukça yüksektir. Bu hasta-
yon, hematom veya rüptür şeklinde görülebilir (Şekil 25-4).
 TRAVMA ACİLLERİ
A Şekil 25-3. Künt travma nedeni ile başvuran erişkin bayan hastada sol hemidiyaframda bulanıklaşma ve nazo-
gastrik tüp ve mide gaz odacığının anormal yerleşimi sol diyafram yaralanmasını işaret etmekte
Periferik yerleşimli küçük laserasyonlar veya hematomlar (1
ve 2. derece) genellikle operasyon gerekmeksizin tedavi edile-
bilir. Ancak yüksek dereceli karaciğer yaralanmalarının opere
edilmeden tedavisi ciddi morbidite ile ilişkili olabilir. Yaralan-
manın derecesi arttıkça morbidite riski de artar. Hemodina-
mik olarak dengesiz karaciğer yaralanmalı hastalarda kanama
kontrolü için laparotomi gerekir. Karaciğerdeki büyük doku
kayıplarını onarmak teknik olarak zordur. Bu yaralanmalar ka-
raciğere hepatik arter ve portal venden gelen yüksek kan debisi
nedeni ile kontrol edilemeyen kanama ve ölüme neden olabilir.
Ameliyat gereken olgularda güncel cerrahi yaklaşım kompleks
onarımlar yapmak yerine packing ve hasar kontrol cerrahisi
yöntemlerinin uygulanmasıdır. Hastaların bir kısımında an-
jiografi ve embolizasyon gibi girişimsel radyolojik yöntemler
başarılı olmaktadır.
Pankreas yaralanmaları nadir görülmelerine karşın ciddi mor-
bidite ve mortalite ile ilişkilidir. En sık penetran travmalarda
görülür. Pankreasın künt yaralanmaları tüm olguların sadece
%26'sını oluşturur. Pankreas yaralanmaları nadirdir ve tanı
sıklıkla zordur. Pankreas lasere veya kontüze olabilir. Amilaz
düzeyleri özellikle erken dönemde özgül ve faydalı değildir.
BT veya radyolog tarafından yapılan ultrason faydalı olabilir.
Pankreas yaralanması olan tüm hastalar yatırılmalıdır.
(Ayrıca bakınız konu 26)
Böbrek laserasyon, kontüzyon, parçalanma veya devaskülari-
zasyon yaralanmalarına maruz kalabilir. Travma hastalarında
üretral meatustan kanama veya yüksek yerleşimli prostat yoksa
gros hematüri olup olmadığını tespit etmek için üriner kateter
takılır. Makroskobik hematüri olması tipik olarak ürolojik ya-
 ABDOMİNAL TRAVMA

B
A. Şekil 25-4. Künt travmalı erişkin erkek hastada karaciğer posteriorunda perihepatik ve perisplenik kanamayla
ilişkili geniş kontüzyon.

ralanma bulgusudur. Erişkinlerde hipotansiyon yoksa mikros- Operasyon yapılmaksızın takip kararı alınan renal yaralanmalı
kopik analiz gereksizdir. Çocuklarda mikroskopik bakıda her hastalarda yüksek ateş, hematokritte düşme, şiddetli yan ağrısı
büyük sahada en az 5 kırmızı kan hücresi görülmesi muhtemel
idrar yolu yaralanmasına işaret eder. Bu durumda acil servis- ve hemodinamik bozukluk konservatif tedavinin başarısızlığı­
te üroloji konsültasyonunu yapılmalıdır (Şekil 26-Se bakınız). nı gösterir.
 TRAVMA ACİLLERİ

A Şekil 25-5. Erişkin erkek hastada solda karın içi serbest sıvı, ince barsak duvarında kalınlaşma ve mezenterik yağ
planlarında çizgilenme. Hastaya tanısal laparotomi yapıldı ve mezenterik yırtıkla beraber devaskülarize ve perfore
jejenum ansı saptandı.
 ABDOMİNAL TRAVMA

kullanıldığında mezenter ve barsak yaralanmaları başarılı bir

şekilde saptanabilmektedir (Şekil 25-5). BT'de belirgin bir so-
(Bakınız konu 26) lid organ yaralanması olmaksızın karın içi önemli miktarda
serbest sıvı saptanması içi boş organ yaralanması açısından
kuvvetli şüphe uyandırmalıdır. Hasta acilde oral alımı tolere
etse bile bu tip yaralanma var olabilir. Eğer bu tanıdan şüp­
heleniliyorsa acil hekimi dikkatli olmalıdır. Taburcu edilecek
hastalar erken takip edilmeli ve bilgilendirilmelidir. Bu hastalar
acil servisten ayrıldıktan sonra ateş ve tahta karın bulgularıyla
geri dönebilirler. Travmatik apendisit vakaları literatürde nadir
olgu sunumları şeklinde bildirilmiştir. Eğer bisiklet gidonu-
na bağlı travma varsa hasta duodenum hematomu açısından
değerlendirilmalidir. Bu hastalar genellikle konservatif olarak
takip edilebilir.

Mesane yaralanmaları intraperitoneal veya ekstraperitoneal

olabilir. Karın ağrısı ve makroskobik hematürisi olan hastada
mesane yaralanmasından şüphelenmelidir ve tanı retrograd
sistogram ile doğrulanır. BTöe mesane kubbesine bitişik "sen-
tinel pıhtı işareti" bulgusunun tespiti travmatik intraperitoneal
mesane rüptürü için tanısaldır. İntraperitoneal mesane rüptü-
rü olan hastaya acil üroloji konsültasyonu ve cerrahi müdahele
gerekir (Şekil 26-6 ve 26-7).

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM

Flank yaralanmaların yönetimi diğer yaralanma tiplerine

göre daha zordur. Bu hastalarda retroperitoneal yaralanmayı
intraperitoneal yaralanmadan ayırt etmek zor olabilir. Karın
BT veya tek-doz intravenöz piyelogram üreter yaralanmasını
veya retroperitoneal yaralanmayı tespit etmede faydalı olabilir.
Hemodinamik dengesizliği ve peritonit bulgusu olmayan pe-
netran flank yaralanmalı hastalarda tanıya yönelik olarak BT
tarama, seri fizik bakı ile takip ve laparoskopi yapılabilir.

Hem penetran hem de künt travmalar gastrointestinal sistem

(GİS) yaralanmalara yol açabilir. GİS yaralanmaları künt trav-
malara göre penetran yaralanmalarda daha çok görülür ve kli-
nik olarak tanımak zor olabilir. Karına nafiz delici-kesici alet
yaralanmalarının %30'unda, ateşli silah yaralanmalarının ise
%80'inde GİS yaralanması görülür. Künt travmada karın duva-
rında yaralanma veya "emniyet kemeri işareti" bulgusu vakala-
nn %25'e varan oranında GİS yaralanma ile ilişkili olduğundan
şüphe uyandırmalıdır. GİS yaralanmaları FAST veya standart
BT görüntülemede gözden kaçabilir fakat multidedektör BT
 TRAVMA ACİLLERİ

Harbreclıt I!G: tsanythıng new in,aclult blunt spienic trauma?.Am l Köz:"'~· Môore ~A, Cothrert c2;tvı~otiE~)J~a M,i~ı~~rEli,
Surg:2005;190~2):273~278 [PMID: 16023445]; . Miller CC; Ea~trıdge B, Achesort E, Brundage Tatada'~; ~c,ı, sr,.
Haan J.~' Boclılcchlo. GV; ıfumer N, S~alea TM: Nortopetativ~ M,
C:ar~y .Hokomb JB; Risk factors f?r hepatif morfüdiiy föJ~·
maııag~eııt of blunt spfo11fo injuı'y; a: 5.~yeat expedenc:e. n-au- •· J .ıowmg nonoper~tive maıiagfnıent: multicenter study•.A:rch Surg ·
20~6;l41{5}:451..,45HPMIPfl6Z02516]. . . .
ma}005;58(3);492-49S: [P}yiID: 15761342]. · · ·
)~ala M, ~dflert Y,. f4intz; '{; I<isselgoff D, G~rcertsfein t !Uvkınd. ~ecllıt W~nick fo.···.I>~dJaitl\füjJJ} $6uit
· 2009,ıo2(J.2)nzss~ı256\ ·· ······ ··· · ··
AI, J:'~r?gy . M\ fmogy (,: Illunt, splenic trauına: predlctcır,~
for . ~ııccessful non-ol?erative ınaı1agement, Isr M.ed i\ssoc J ·Shlraii.M.,:s!:11dbakhtS,.Jan.ailflb~ı!f~,.Asa~öf~p.~u.tiiiAfra:sliılit
2007;9(12):8s7:..86f[PMmll82W925]. .· ·. .. •. .·....•.•.. ·.··•· ...
:1aisevxci,1 OY:, Blunf diaı>hra~matlç, rupkre1 fciur teatf eıqyeıi"
. iiA: . l~l~1i!!:a~ı~~:tt~ı, .... :rntt~
20ıoı6~HJ,9c:1], ~Pıvno: 2om643"4J, ;, · · ··
ence. fürI]ia: 2008;12(1 ):73-78 [fMID: 17891332}. • " · ·.·.. ·.·. ·.·
,~anna 'Af<:::Eef;i LE: Acut~..trau'mııtic diaphra~ınatic lnjury. 'Dfrıc ·.
rac Surg Clin 2009; i 9( 4):485-489 (PMID: 2011263 f] ,.. •..
Friese RS, Cöln CE,. Gentilello LM: Laparoscopy ~uffidertt to. is
exdude occuıt <lfaphra:gm ınJury aft~r peneu~ting .ab.<lominal.
;!W~=~~!~t~~,
rean JRadiol 2007;8(6):492-497 [PMID: 18071279]'.
A.td M1 tf~ns()n JM, (]rinblat L, Şrof.nı.ıuı N, C!lıı.ıgiıtııiT; Tomlijısö~ .
trauma,.f: Ttauma, 2005;58(4}:789:"792' [PMID:.15824657],
·. .G; §urgically,-J~por,ıanr bowef ,nd/pr'mesentericırtJury.in bl~nt·
Powell BS, Ma:grtotti Lf, Schi:oeppel. TJ;. Finnell CW, Savage SA, ~ra~r accuracy (!f. Il}~ti~~JecfC>r f! f<>r' ~ıtaticiJl.'.,lladiology.
Fischer PE, Fabian TC, Cröce rvfA;Diagnostkfaparoscopy ~r the . }O~Ş;249(1):524-533[PMID: l87966(l0]: •...••.••...•••.•.............. ·.·...........~ •.
e~u~tfo~ of ı:ıc~ult dia_{)hragınftfo, iııJury, foijowing ptıI!eftıttil]g•..
. tiıC>i:ı!C()~Iiıio:qıl.ı.:uil traut!];a, Iniury 20Q8\3;9(Sjı§3Q"-5:fl;{[ilMI!'}: ·. ı:ı-azi~iŞ~aı-s~rookAF. M()çre Ki': C~s~ oqhe mon~:traıık\J~ıı~ •·.
ı8336818]. . . . .. . ·... ·. .• •• • • •. ing.fqllowin& abctôminat traııma:.ın e~sily ôverlooke<i foJiıry,:Sl t
·Radiol 2oQ9;82(973)!79'-&1 [PMID: 19()95818}; ·. . .•. . ... . . .
Sfraderi .• LD, . Scar1:1eH11ı ·. S(I-fepa~ş:. ih!ury. A.cta · ·. Cfr Bia~
20Q6;2l(Suppll): 8qcc88'.[PMID: l'i'OJ352l}. /. . ;· · üissıttı~; s: Griswold JA( Frezza ·EE: fr~~tıııekf' d(isoiııt~J f;ıi;f
etratıng flank ttaunıa. Ani.· Surg 2005;7I(li):493'-496 [P:!\,fID(
PolaricôP,Eeoıı:5ıPiriedaJ:PuyanaJC,()clıôaJB,ArıitcMt,frat-' 1601,4928}. .
br.echt BG, Geller D, Peitzma.ıi A~: Hepatfc resection {n the~nıan,
ag~men~of'complex füJuryto the l'lveı:. JTrl}uma:200S;65(61:ız61,,:
1269 [PMH): 190776111, .
 Genitoüriner Travma

Brian Adkins, MD 1

Çeviri:
Dr. Müge Gülen

Yaşamı Tehdit Eden Yaralanmaların Acil Yönetimi Mesane Yaralanmaları

Özgün Yaralanmaların Acil Tedavisi . Oretral Yaralanmalar
Renal Yaralanmalar Eksternal Genltal Yaralanmalar
Oreteral Yaralanmalar

bakıda, rektal bakıda yumuşak veya yüksek yerleşimli prostat,

perineal veya skrotal hematom ve üretral meada kan varlığı
değerlendirilir. Bu bulguların herhangi birinin varlığında, fo-
ley kateter yerleştirmeden önce retrograd üretrogram (RUG)
Genitoüriner yaralanmalar, major travmalı hastaların % 10-
yapılmalıdır. Eğer bulgular yoksa ve gerekliyse foley kateter
20' sinde meydana gelir. Renal hiler parçalanma veya böbreğin
yerleştirilir (ö~n., stabil olmayan hastalar veya idrar yapama-
parçalanması dışında bu yaralanmaların çoğu erken dönem-
yan hastalar). Üretral çalışmalar yaşamı tehdit eden potansiyel
de yaşamı tehdit edici yaralanmalar değildir. Çünkü bunlar
yaralanmaların tanı çalışmalarını veya tedavisini asla geciktir-
sıklıkla, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden diğer organ ya-
memelidir. Şekil 26-1 ve 26-3 künt, penetran ve pediyatrik üro-
ralanmalarına eşlik eder. Bu nedenle acil hekiminin ürolojik
lojik yaralanmaların yönetim akış şemasını içermektedir.
yaralanmaların semptom veya bulgularını gözden kaçırması
kolaydır. Tanı ve tedavideki hatalar bu yaralanmalarda önemli
uzun dönem morbiditelerine sebep olur. Bu nedenle, travma
Özgün Bakı ve İşlemler
h~s~ası değerlendirilirken, hekimin genitoüriner yaralanmaya
Foley kateler yerleştirilmesinin güvenli olup olmadığını belir-
aıt ıpuçlarının farkında olması gerekmektedir. Bu ipuçları (1)
lemek için, genitoüriner sistemin değerlendirilmesi genellikle
lomber vertebra veya alt kot kırıkları, (2) pelvik fraktürler, (3) retrograd olarak yapılmalıdır: mesaneden önce üretra (genel-
böğürde ağrı veya hematom, (4) rektal bakıda anormal prostat
likle fizik bakı ile), daha sonra (Foley kateter yerleştirerek) üre-
(yüksek yerleşimli, palpabl olmayan veya serbest yüzer halde), ter veya böbrekten önce mesanede yaralanmanın dışlanması
(5) üretral meada kan ve (6) gros hematüriyi içermektedir.
gerekmektedir.

A. Kateterizasyon
Acil Tedavi
Fizik muayene üretranın bütünlüğünü desteklerse bir foley ka-
Künt ve penetran travmalı tüm hastalar için, ileri travma ya-
teter yerleştirilebilir. Sözü geçen herhangi bir üretral yaralan-
şam desteği protokolü gereğince ilk bakıda havayolu, solunum,
ma bulgusu varsa, önce RUG yapılır. Eğer üretrogram negatifse
dolaşım ve nörolojik durum değerlendirilir (Konu 12). İkincil
veya endike değilse, 14-16 F 'lik bir kateter, steril teknikle ve
Bu konu 5. baskıda Geoffrey A. Wiss, MD, Claudia Whitaker, MD, & Robert K.
1 bol miktarda kayganlaştırıcı jel kullanılarak yerleştirilmelidir.
Dunne, MD, FACEP tarafından yazılan konunun revizyonudur. Katlanmış 4x4 inçlik gazlı ped sünnetsiz hastalarda sünnet
 TRAVMA ACİLLERİ

ERİŞKİN KÜNT TRAVMA

Meada kan veya diğer üretral

Meada kan veya diğer üretral yaralanma bulguları var
yaralanma bulguları yok

Kateler takılamadı
Foley kateler Retrograd
takılabilir üretrogram
14-------Normal------___,
~-----~
Anormal

Hematüri yok Üroloji

Hematüri konsültasyonu

c Gözlemle ) Major deselarasyon

yaralanmalarında
BT' yi düşün

Mikroskopik hematüri
Gros Hematüri (pozitif dipstik veya
her alanda > 5 RBC )

Şok (her hangi bir zamanda

SKB<90 mmHg veya major Şok yok
BTve deselerasyon yaralanması)
sitogram

Pelvik
1
Pelvik
ı
BT (Pelvik fraktür fraktür yok Major

INom,al
fraktürlerde deselarasyon
sistogramla yaralanmalarında
beraber) BT' yi düşün

r·ı-~-AoT rmal Normal

Üroloji konsültasyonu ( Gözlemle ) Üroloji konsültasyonu Gözlemle

A Şekil 26-1. Erişkinlerde künt travmanın evrelendiği akış şeması (Tanagho EA, McAninch JW: Smith's General
Urology, 13 th Ed. Appleton ve Lange, 1992 izni ile yayınlanmıştır.)
 GENİTOÜRİNER TRAVMA

PENETRAN

I
YARALANMALAR

Hernodloarnlk olacak stabU Hemodinamik olarak stabil olmayan

Buraya
Operasyon
odasına

Alt göğüs,
Penis Suprapubik alan Skrotum böğür, sırt, karın

Abdominal BT Abdominal BT
ve BT sistogram Skrotal USG

Anormal--
Üroloji konsültasyonu
ve mikroskopik veya Tal
gros hematüri varsa
retrograd üretrogram

Üroloji
( Gözlem ) ( Gözlem )
konsültasyonu

JJ.. Şekil 26-2. Erişkinlerde penetran travmanın evrelendiği akış şeması (Tanagho EA, McAninch JW: Smith's General
Urology, 13 th Ed. Appleton ve Lange, 1992 izni ile yayınlanmıştır.)

derisinin geri çekilmesi, sünnet derisinin glans üzerine tekrar
düşmesi ve kateter yerleştirilirken kateterin kontamine olma-
sını önlemek için kullanılabilir. Üretral yaralanma olasılığın­
da, kateterin yerleştirilmesindeki herhangi bir zorluk durumu
retrograd üreterografiyi gerektirir. Gros veya mikroskopik
hematüri olası ürolojik travmayı gösterir, ancak mikroskopik
hematürinin derecesi yaralanmanın lokalizasyonu ve derecesi
ile karele değildir.
1989'da, yapılan 10 yıllık prospektifbir çalışma künt re-
nal travmanın değerlendirilmesi ve tedavisinde kılavuz olarak
belirlenmiştir ve ortak görüş aynı kalınıştır. Gros hematürili
hastalar bir görüntüleme çalışması gerektirir. Mikroskopik he-
matürili hastalarda, şok öyküsü varsa (sistolik kan basıncı< 90
mmHg) veya ani deselerasyon yaralanması varsa bir görüntü-
leme çalışması yapılmalıdır. Şoku ve deselerasyon yaralanması
olmayanlar, mikroskopik hematürinin tamamen temizlendi-
ğini garanti altına almak için ayaktan üroloji kontrolüne gel-
mek üzere eve taburcu edilebilirler. Penetran yaralanması ve
idrarda her büyük büyütmeli alanda 5' ten fazla kırmızı kan
hücresi olan hastalar görüntüleme çalışması gerektirir, bunun-
la beraber hematürinin olmaması görüntüleme çalışmasının
gerekınediğini göstermez. Penetran travma ile ilgili olarak
yaranın lokalizasyonu, yaralanmanın tahmini için hematüri
varlığından daha önemlidir, çünkü önemli yaralanmalar (bir
çalışmada hastaların % 9' u) hematüri olmadan da görülebi-
lir. Pediatrik hastalarda böbrekler en sık yaralanan intraabdo-
minal organlardır. Çocuklar renal travmalara erişkinlerden
daha duyarlıdır çünkü onların böbrekleri orantılı olarak daha
büyüktür ve daha az perirenal yağ dokusu ile sarılıdır. Göğüs
kafesi daha az rijittir ve erişkinlerde olduğu gibi koruma sağ­
lamaz. Sonuç olarak, mikroskopik hematürisi olan her çocuk
hasta ilave tetkik gerektirir [genellikle bilgisayarlı tomografi
(BT) tarama]. Mikroskopik hematürinin miktarı üzerinde bazı
tartışmalar bulunmaktadır, bu çocuklarda başka değerlendir-
 TRAVMA ACİLLERİ

PEDİATRİK
KÜNTTRAVMA

Meada kan veya diğer üretral Meada kan veya diğer üretral
yaralanma bulguları yok yaralanma bulguları var

Retrograd
Foley kateter
ürethrogram
takılabilir

Normal
Ekstravazasyon l
Mikroskopik hematüri
Üroloji
Hematüri yok (her alanda > 5 RBC)
konsültasyonu
veya gros hematüri

iV kontrastlı
abdomen BT ve
Renal yaralanma BT sistogram
şüphesi varsa:
Renal yaralanma • böğürde kontüzyon
şüphesi yoksa
• kot fraktürü
• deselerasyon yaralanması

Abnormal

( Gözlemle ) Üroloji konsültasyonu ( Gözlemle )

.ıl Şekil 26-3. Pediatrik hastalarda künt travmanın evrelendiği akış şeması (Tanagho EA, McAninch JW: Smith's
General Urology, 13 th Ed. Appleton ve Lange, 1992 izni ile yayınlanmıştır.)

meleri gerektirmektedir. Güncel literatürdeki bir eleştiri yazı­
sında değişen cut off değeri genellikle 5 ila 50 RBC/hpf arasın­
da kabul edilmektedir. Hatta bir retrospektif eleştiri yazısında
yazarlar, BT' ye sınırlama getirmek için çocukların erişkinler
gibi değerlendirilmesi gerektiğini önermektedirler. Bu başlık
gelecekteki çalışmalara konu olacak iken, güncel düşünce künt
veya penetran travmalı pediatrik hastaların mikroskopik he-
matürisinin klinik olarak önemli kabul edilmesi ve ileri değer­
lendirmeler istenmesidir.
B. Suprapubik Kateter Yerleştirilme
Travmada suprapubik keteter yerleştirme, foley kateter yer-
leştirmenin kontraendike olduğu durumlarda endikedir. Bu
genellikle doğrulama çalışması veya cerrahi müdahale için
 GENİTOÜRİNER TRAVMA

bekleyen üretral yaralanması bilinen veya şüphelenen hastalar- G. İntravenöz Ürografi

da yapılır. Çeşitli ticari kitler vardır. Bu kitlerin çoğu kılavuz
teli kullanılarak yerleştirilir. Eğer kit bulunamazsa, tek lümenli İntravenöz pyelogram çoğunlukla sadece tarihsel amaçlar için
santral venöz kateter kullanılabilir. belirtilir, genitoüriner travmada standart görüntüleme yönte-
mi olarak helikal BT tarama, BT' nin yüksek duyarlılığı ve üro-
C. BT Tarama lojik olmayan yaralanmaları da değerlendirebilmesi nedeniyle
intravenöz pyelogramın yerini almıştır.
Üreteral veya renal travmanın değerlendirilmesinde seçilecek
çalışma intravenöz kontrastlı helikal BT taramadır. Böbrekler,
üreterler ve mesane gibi retroperitoneal yapılar abdominal BT
tarama ile çok iyi görüntülenir. Renal travmanın değerlendi­
rilmesinde, BT taramaya dikkatle bakıldığında hemoraji alanı,
ekstravazasyon ve devaskülarizasyon hakkında detaylı bilgi
sağlar. BT tarama retrograd sistografı için kullanılabilir. İnt­
ravenöz kontrastlı pelvik BT tarama yapılırken foley kateterin
basit kleplenmesi, yetersiz mesane basıncı ve seyrelmiş boya-
dan dolayı mesane yaralanmasının ekarte edilmesi için yeterli
değildir. Bu çalışma için foley kateterden mesane içine kontrast
uygulanması tekniği gerekir.

D. Retrograd Üretrografi
Üretral travmanın değerlendirilmesinde seçilecek çalışma ret-
rograd üretrografıdir. Eğer üretral yaralanma şüpheliyse; (örn.,
meada kan, çamurlu veya yüksek yerleşimli prostat, skrotal
veya perineal hematom) üreterografı foley kateter yerleştiril­
meden önce yapılmalıdır. Çalışma genellikle fluroskopi altında
üretranın ortasına kontrast damlatılarak yapılır. Enjeksiyondan
önce abdominal X-ray çekilir, 60 cc'lik enjektör ve bir Cooke
adaptör ile yaklaşık 20 cc suda çözünür kontrast ortalama 60
saniyede enjekte edilir. Eğer fluroskopiye ulaşılamazsa, enjek-
siyonun son 10 saniyesinde X-ray çekilir. Mesane dolumu ile
ekstravazasyon kısmi üretral yırtığı gösterir, mesane dolumu
olmadan ekstravazasyon tam üretral yırtığı gösterir.

E. Retrograd Sistografi
IVP' ye benzer, retrograd sistogramda düz radyografınin yerini
aslında BT sistogram tutmaya başlamıştır. Bu teknikte, 400 cc
kadar sulandırılmamış suda eriyebilen kontrast madde, üretral
kateterden yerçekimine karşı mesane kontraksiyon noktasına
kadar damlatılır. Mesane tam dolduğunda ve sonrasında işe­
meyi bitirdikten sonra ekstravazasyonları görüntüleyebilmek
için X-ray çekilir.

F. Ultrason
Ultrason travma durumlarında peritondaki kanamayı tespit
etmek için sıkça kullanılmasına rağmen, özgün renal yaralan- Genel Bilgiler
maların güvenilir biçimde tespiti için duyarlı değildir (muhte-
melen % 22' den düşük) ve bu nedenle renal travma çalışmala­ Renal yaralanmalar en sık görülen ürolojik yaralanmalardır.
rında önerilmemektedir. Böbrekler yerlerinde yapışık değillerdir ama vasküler bağla-
 TRAVMA ACİLLERİ

rından ve perirenal yağ dokularından asılı haldedirler ve di-
yafragma ile hareket ederler. Sadece vasküler pedikül güvenlik
altındadır, böbrekler deselerasyon yaralanmalarından kolay
etkilenirler, künt yaralanmalar penetran yaralanmalardan beş
kat daha sıktır. Böbreklerde tümör, konjenital lezyonlar veya
hidronefroz gibi daha önceden var olan anormalliklerde görü-
nüşte önemsiz olabilecek mekanizmalarla da hasar görebilir.
Renal travmanın tanısı, sık görülen diğer peritoneal ya-
ralanmalarla beraber olması ve renal yaralanma için iyi bilinen
herhangi bir duyarlı marker olmaması nedeniyle zordur. He-
matüri önemli renal yaralanmalarda olmayabilir (özellikle tam
üreteropelvik avulsiyonlarda) ve hematüri varlığında hematü-
rinin derecesi yaralanmanın derecesi ile korele değildir. Renal
yaralanma l' den 5' e kadar olan bir skalada derecelendirilir.
(Şekil 26-4) İntraabdominal yaralanmalarda çoğu solid orga-
nın ameliyatsız yönetimi takip edilen genel bir eğilimdir, renal
yaralanmaların % 95'i cerrahi eksplorasyon olmadan yönetil-
mektedir. Bununla beraber yüksek-gradeli renal yaralanması
olan hastaların sadece özel küçük bir grubu, cerrahi onarım
veya nefrektomi olmadan takip için adaydır.
bekleyerek yönetilebilir ve nadiren cerrahi müdahale gerektirir-
ler. Ayaktan tedavi edilen hastalarda üroloji takibi, hematürinin
tamamen temizlendiğinin garanti altına alınması için gereklidir.
Major laserasyonlar (künt travmalarda renal yaralanmaların %
3' ü) cerrahi müdahale gerektirmektedir, bununla beraber gün-
cel yaklaşım bu yaralanmaların mümkün olduğunca konservatif
yönetimidir. Aktif kanamaları BT taramada gösterilebilen hemo-
dinamik olarak stabil hastalarda, anjiografi ile selektif embolizas-
yon yararlı olabilir. Künt travmaların% 1-2' sinde renal pedikül
yaralanması görülür (arteriyel tromboz veya avulsiyon), geri
dönüşümsüz böbrek hasarından kaçınmak için hızlıca tedavi
edilmelidir. Çoğu cerrah böbreklerin destruksiyondan korunabi-
leceği, eşik değerinin 4 saatlik sıcak iskemi zamanı olduğuna ina-
nır, sonrasında böbreklerin kısmi fonksiyon için az şansı vardır.
Penetran renal yaralanma genellikle cerrahi müdahale
gerektirir. Kontrol edilemeyen renal kanamalar, parçalanmış
böbrek ve ana renal damarlarda avulsiyon cerrahi eksplorasyon
için kesin endikasyonları içerir.

Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Ağrı bir böğürde lokalize veya tüm karında olabilir, ama vis-
seral yaralanma veya pelvik fraktür renal yaralanmanın semp-
tomlarının anlaşılmasını zorlaştırabilir. Bulantı ve kusma,
böğürde ekimoz, alt kotlarda kırık veya lomber vertebralarda
kırık (özellikle transvers proçeslerde) dikkati çekebilir. Böğüre
penetran veya trasesi potansiyel olarak paravertebral boşluğu
geçen yaralanmalarda ürolojik yaralanmalardan şüphelenilme­
lidir. Ciddi kan kayıpları ve şok retroperitona ait bir kanama-
nın sonucu olabilir. Ele gelen bir kitle retroperitoneal hematom
veya ürinomu gösterebilir. Eğer retroperiton bölünmüş ise, he-
moperitoneum yaygın karın hassasiyeti ve ileusa neden olabilir.

B. laboratuvar Bulguları

Hematüri olabilir veya olmayabilir.

C. Görüntüleme
Seçilecek görüntüleme yöntemi hem ani hem de geciktirilmiş
görüntülerle intravenöz kontrastlı abdomen ve pelvik helikal
BT' dir. (Şekil 26-5) Görüntüleme, hiçbir durumda gerekli ope-
ratif müdahaleyi geciktirmemelidir. Acil cerrahi gerektiren has-
talarda cerrahi eksplorasyon radyografik görüntülemenin yeri-
ni almalıdır. BT' ye ulaşılamayan durumlarda, IVP major renal
yaralanmaların tanısına yardımcıdır, bununla beraber bazı kü- Genel Bilgiler
çük kontüzyonlar ve renal laserasyonlar gözden kaçabilir.
Genitoüriner sistemin en az sıklıkta yaralanan parçası üre-
Tedavi terdir. Bu yaralanmaların büyük kısmı (% 80-90' ı) penetran
yaralanmaların sonucunda görülür, bununla beraber künt üre-
Renal kontüzyonlar (künt travmalarda renal yaralanmaların % teral travma bir çok ürolojik olmayan yaralanma ile beraberdir.
85' i) ve minör laserasyonlar (bu tür yaralanmaların % 12' si) Böbreğin üreterden kopmasına neden olacak künt deseleras-
 GENİTOÜRİNER TRAVMA

Jı,,. Şekil 26-4. Renal yaralanmaların sınıflandırması. Evre 1 ve 2 yaralanmalar minör yaralanmalardır. Evre 3, 4 ve 5
yaralanmalar ise major yaralanmalardır. A: Evre 1- Mikroskopik veya gros hematüri; radyolojik çalışmalarda normal
bulgular; parankima! laserasyon olmaksızın kontüzyon veya subkapsüler hematom. B: Evre 2- Genişlemeyen perire-
nal hematom veya üriner ekstravazasyon olmaksızın 1 cm'den daha küçük kortikal laserasyon. C: Evre3- üriner eks-
travazasyon olmaksızın 1 cm'den daha büyük kortekse doğru uzanan parankima! laserasyon. D: Evre 4- Toplayıcı sis-
teme ve kortkomedüller sisteme doğru uzanan parankima! laserasyon. Laserasyon damarsal bir bölgede de olabilir.
 TRAVMA ACİLLERİ

.. Şekil 26- 4 (Devam) E: Evre 4- Parankima! laserasyon olmaksızın renal arter segmentinin t~ombozu. Bunun ya-
nındaki parankimin iskemik olması akılda tutulmalıdır. F: Evre 5- Ana renal arterin trombozu. lntimal yrtık ve distal
tromboz resimde gösterilmiştir. G: Evre 5- Parçalanmış böbrek ile sonuçlanmış çoklu renal Jaserasyonlar. H: Evre 5-
Ana renal arter ve/ veya venin trombozu. (Tanagho EA, McAninch JW: Smith's General Urology, 16 th Ed. New York,
McGraw-Hill, 2004 izni ile yayınlanmıştır.)
 GENİTOÜRİNER TRAVMA

Jıı.. Şekil 26-5. Yüksek evreli sağ renal

laserasyonlu ve perinefrik hematomlu
erişkin künt travmalı hasta. (Sol böbre-
ğin normal görünümde olduğuna dikkat
B edin.)

yon travmalarında üreter yaralanmasından şüphelenilmeli­ Klinik Bulgular

dir. Bu tür yaralanmaların vertebral kolonlarının daha esnek
olmasından dolayı çocuklarda görülmesi daha muhtemeldir.
Çoğu yaralanma üreterin 1/3 proksimal kısmında meydana
gelir. Üreteral yaralanmalar sıklıkla operasyon sırasında veya
daha sonra komplikasyonlar ortaya çıkınca tanı alır, çünkü bu
yaralanmalar nadirdir, tanısı zordur ve sıklıkla diğer yaralan-
malarla beraber görülür.
A. Semptom ve Belirtiler
Fizik muayene bulguları özgün değildir, sıklıkla intraabdo-
minal yaralanmalarla ilişkilidir, bununla beraber böğür ağrısı
veya kitle bulunabilir. Hematüri bulunabilir, ama eğer tam üre-
teral kesilme meydana gelmişse sıklıkla yoktur. Cerrahi eks-
plorasyon sırasında intravenöz indigo karmin boyası kullanımı
 TRAVMA ACİLLERİ

üreteral yaralanmanın tanınmasına yardımcı olabilir. Tanının

geciktiğihastalarda sıklıkla, karın ağrısı, acil işeme isteği, ateş,
pyüri, idrar veya kan içeren ele gelen kitle (ürinoma) görülür.

13. Görüntüleme
IVP ve ET taramanın ikisi de üreteral yaralanmaları gözden
kaçırabilir.Görüntüleme yaralanmadan hemen sonra resü-
sitasyon sıvılarının verilmesi ile birlikte yapılırsa, kontrast
maddenin üreterden ekstravazasyonu sadece puslu şekilde
görünür, buzlu cam görünümündedir. Eğer yaralanma ürete-
roplevik bileşkeye yakınsa, böbreğin etrafındaki sıvının iç hattı
üreteral yaralanmadan ziyade yanlış renal yaralanma tanısının
konulmasına yol açabilir. Retrograd pyelografide daha kon-
santre boya ve fluroskopi kullanıldığından, bu yöntemde diğer
yöntemlerle gözden kaçan yaralanmalar tanınabilir. Ultrason
üreteral yaralanma tanısında güvenilir değildir.

Tedavi
Üreteral yaralanmalar stentle, nefrostomi tüpü yerleştirerek
veya cerrahi ile yönetilebilir. Gecikıniş onarım artmış enfeksi-
yon riski ile ilişkili olmasına rağmen renal fonksiyon kaybında A. Şekil 26-6. Mesane yaralanmasının mekanizması.
artışa yol açmaz. Dolu bir mesane üzerine gelecek olan darbe intravezi-
kal basıncı arttıracak ve intraperitoneal rüptüre neden
Brandes S, Coöııriı M,, Arıneııak:is Net al: I)iagn olacaktır. (Tanagho EA, McAninch JW: Smith's General
Urology, 16 th Ed. New York, McGraw-Hill, 2004 izni ile
agemeıitof uretefic injury:'an evidence,based an
2004;94:27'1.'..28~ [Plvl.ID;i.5291852]; . yayınlanmıştır.)

;d:
Tezval H,· ·Tezval ]ı,i; von Kfot C H trriıiai'y
patlents :with mitltipk traumıı,. Worfq J .Uro~ 2
[PMID: 173517Şı.J•..
Pereır B.fyf, ôgilvie MP, G,ome;-Rodrigµ~z JC et
· ureteral lnjuı'ies after e1'.teriıaI trauma:~ Sca:tıd J Ti
EmergMed 2010~18:6 [PMID: 20128'l05J,
MESANE YARALAI\IMAlARi
lıkla mesanesi tamamen dolu hastalarda motorlu araç kazaları
nedeniyle olur ve yeni alkol almış hastalarda (tam dolu mesa-
neye sebep olur), kadınlar (daha ince mesane kas yapısı) ve ço-
cuklarda (mesane pelvis tarafından korunmamış) olma olasılı­
ğı daha yüksektir. İntraperitoneal rüptürler sıklıkla mesanenin
en zayıf yeri olan kubbesinde meydana gelir. Mesane rüptürü
olan hastalarda intraperitoneal ve ekstraperitoneal rüptürün
kombinasyonu% 5-12 oranında meydana gelir. Mesane rüptü-
rü nedeniyle acı çeken künt travmalı hastakların sıklıkla mul-
tisistem yaralanmaları vardır ve mortalite o/o 22-44 oranında

.~0lii~ij~{~~:~f~r
·~ Gros hetnatüri ye~arın 'ağrısr.sı~h~fa:var ır;.
Ilı>· Seçirec;ektarı y~nte1T1irettô9.radsis,ogr~md1.1\
rapor edilmiştir.

Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler

Genel Bilgiler
Mesane rüptürleri en sık künt travmalar ve pelvik fraktürler ile
ilişkili olarak özellikle mesane tam dolu olduğu zaman mey-
dana gelir. Rüptür intraperitoneal (Şekil 26-6) veya ekstrape-
ritoneal (Şekil 26-7) boşluğa doğru olabilir. Rüptürlerin büyük
kısmı (% 85'i) ekstraperitoneal boşluğa olur ve sıklıkla pelvik
fraktürlerle ilişkilidir (% 60-90). İntraperitoneal rüptürler sık-
Alt karın ağrısı ve idrar yapamama ile gros hematüri (%98) en
sık bulgulardır.
B. Görüntüleme
Üretral yaralanma RUG veya fizik muayene ile dışlandıktan
sonra, mesane yaralanmasının tanısı retrograd sistogram ile
konur (ya konvansiyonel radyografi veya genellikle bilgisayarlı
 GENİTOÜRİNER TRAVMA

A Şekil 26-7. Ekstraperitoneal mesa-

ne rüptürü olan erişkin künt travmalı
hasta. Pelvis ve sol anterior abdominal
duvar boyunca ilerleyen contrast madde
ekstravazasyonuna dikkat edin. Ciddi bir
pelvik travma belirtisi olarak (A) sağ sak-
roiliak eklem ayrışması (B) sol asetabular
B kırık.

tomografi ile). Mesane foley katater aracılığıyla gönderilecek
suda eriyebilen 300-400 cc kontrast madde ile tamamen şişi­
rilmelidir. Tam dolum sağlandıktan sonra radyografıler çekilir
ve mesane tamamen boşaldıktan sonra tekrarlanır. İntraperito­
neal rüptür kontrast maddenin karın içine yayıldığını gösterir,
parakolik çukura yayılımla birlikte barsak duvarı kıvrımları­
nın dış sınırlarını ortaya çıkaracaktır. Ekstraperitoneal rüptür
mesaneye bitişik, kaba çizgilenen bir ekstravazasyon oluşumu
gösterecektir. İşeme sonrası görüntü her zaman çekilmelidir,
ilk filmlerde anlaşılmayan gizli yaralanmaların tanısına yar-
dımcıdır.
Tedavi
İntraperitoneal rüptürler ve mesaneye penetran tüm yaralan-
malar cerrahi müdahale gerektirir. Ekstraperitoneal yaralan-
 TRAVMA ACİLLERİ

malar genellikle foley kateter drenajı ve bunu takip eden 10-14 1. Posterior Üretra
gün içinde tekrar sistogram ile cerrahi olmadan tedavi edilirler.
Basit kontüzyon veya tamamlanmamış laserasyonlar foley ka- Genel Bilgiler
teter drenajı ve erken üroloji takibi ile konservatif tedavi edilir.
Prostatik ve membranöz kısımlardan meydana gelen posterior
üretra, en sık kemik pelvis yaralanmalarının eşlik ettiği künt
·• M.oteyf.F, rverson M, sra11f; Bladtl~r rtıptute ~fli!t. travma sonucu yaralanır. Üretra genellikle ürogenital diyafrag-
giıideHnesfor di~gnostk imaging. frı:a~ma 2®t;
manın proksimalinden kesilir. Prostat gelişen hematom nede-
11586159), . .
niyle yukarı doğru yer değiştirir. (Şekil 26-8) Posterior üretral
Ramcha~dantP, Bücfileı; PM: Im~~g. ~(ienıt~ yaralanmaların % 35'ine eş zamanlı mesane yaralanması eşlik
An:ıJ Roetıfgenohl009}19~:J514'"" 1S23 [PlyfID; I
eder.
Heıı:t(;, Iyrlgkaran t Power Net af: .Utoloğici infu
trııuma~ (illt:ıJ'fad.jql200Ş;6J:l36K.C:13ı;zü .
Klinik Bulgular

ÜRETRAl YARALANMA, A. Semptom ve Belirtiler

Hastalar karın veya perine ağrısı ve işeyememeden şikayet
ederler. Meada kan üretral yaralanmaların en sık görülen bul-
gusudur. Prostat posteriora yer değiştirmiştir ve rektal bakıda
yüksek yerleşimli ve çamurlu palpe edilir.

ı ı,;· Sık ğöJiilen ko11:1plikasro11l,arrnEdetıiyfe ôtreliifi, ya" El. Görüntüleme

ralanma ....• . ·. .•.• •.. ·. ......... .
;,.: 'Oretrar. rneatıa t<:ariııe ışiyery;ıeme: sıtd,~ Posterior üretral yaralanmalarda, retrograd ürogram kontrast
maddenin ürogenital diyafragmanın süperioruna ekstravaze
il>- PanriMda rekti:lLbakıda,yuksekyerl~şi. olduğunu gösterir. (Şekil 26-9) Mesane boynunun yaralanma-
Eı:i•lyjçc:1/ışrJ1a, retr,ogr,qd: Ot~~r~g. sını belirlemek için suprapubik kateter yerleştirilir ve sistogram
çekilir.

Genel Bilgiler
Üretral yaralanmalar sık değildir ama inkontinans, striktür ge-
lişimi, impotans ve kronik idrar yolu enfeksiyonları gibi yüksek
komplikasyon riskinden dolayı potansiyel olarak sıklıkla kuv-
vetten düşürür. Erkeklerde sıklıkla künt travmaya ikincil ge-
lişir ve genitoüriner yaralanmaların % lü'undan sorumludur.
Üretral yaralanmalar kadınlarda oldukça nadirdir ve sıklıkla
pelvik fraktürlerle ilişkilidir. Üretral meada kan üretral yara-
lanma için en güvenilir ve kesin bulgudur, % 93' ün üstünde
duyarlılık bildirilmiştir. Üretral kanamanın miktarı üretral ya-
ralanmanın ciddiyeti konusunda zayıf bir belirteçtir.
Üretral yaralanma şüpheliyse, tanı RUG ile dışlanana
kadar foley kateter yerleştirilmesi kontrendikedir. Eğer üretral
yaralanması olan bir hastaya foley kateter yerleştirilmişse, ka-
teter hareket ettirilmemelidir ve üretrogram kateterin etrafın­
dan pediyatrik feeding tüpü kullanılarak ve distal üretral meayı
glansa nazikçe bastırıp tıkayarak yapılmalıdır. A Şekil 26-8. Posterior üretra (membranöz) hasrlan-
Özel bir yaralanma şekli, foley kateterin travmatik çı­ ması. Pelvis fraktürüne ikincil olarak prostat membra-
karılmasıdır. Hasta hareket ederken veya sıklıkla hastanın nöz üretradan kopmuştur. Ekstravazasyon triangüler
hareket sırasında katetere basması sonucunda meydana gelir. ligament boyunca ve periprostatik ve perivezikal böl-
Bu mekanizmayla önemli yaralanmalar meydana gelir ve tek- gededir. (Tanagho EA, McAninch JW: Smith's General
rardan herhangi bir kateter takmadan önce üretrogram yapıl­ Urology, 16 th Ed. New York, McGraw-Hill, 2004 izni ile
malıdır. yayınlanmıştır.)
 GENİTOÜRİNER TRAVMA

B
A Şekil 26-9. Prostomembranöz üretral hasarlanması olan erişkin künt travmalı hasta. A: Simfizis pubis diastazisi
dikkat çekicidir. 8: Kontrast maddenin serbestçe ekstravazasyonu ve mesaneyi dolduramaması posterior üretral kop-
mayı göstermektedir.
 TRAVMA ACİLLERİ

..\ Şekil 26-10. Bulböz üretra hasarlanması. Sol: Mekanizma: Sıklıkla perineal bölgeye künt travma veya bir objenin
üstüne düşmekle olur; Simfizis pubisin inferior köşesinden üretrayı hasarlar. Sağ: Kan ve ürenin Colles fasiyasına
doğru ekstravazasyonu. (Tanagho EA, McAninch JW: Smith's General Urology, 16 th Ed. New York, McGraw-Hill,
2004 izni ile yayınlanmıştır.)

Tedavi {hrı-Ôfog(cdnjıi/
7t'~f9$}, .
Başlangıçtaki tedavi üriner drenajın sağlanması için suprapu-
bik sistostomidir. Kesin tedavi seçenekleri farklı olup üroloji
konsültasyonu gereklidir.

2. Anterior Üretra

Genel Bilgiler
Anterior üretra bulböz ve peni! kısmı içerir, ürogenital diyaf-
ramın altında yerleşmiştir. Anterior üretra travmaları tipik ola-
rak ata biner tarzda yaralanmalar, penetran yaralanmalar, peri-
neye direk darbeler, enstrümantasyon veya hatalı foley kateter
yerleştirilmesinden dolayı olur.

Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Buck fasiyası kalıntıları sağlamsa, kan ve idrarın ekstravazas-
yonu penis şaftı ve perineye sınırlı olur. Buck fasiyasının rüp- 1.Penil Rüptür
türüyle, ekstravazasyon karın duvarı boyunca yayılır, sadece
Colles' fasiyası ile sınırlıdır ve perinede kelebek tarzında he- Erekte penise künt travma korpus kavernosumda rüptüre ne-
matomla sonuçlanır. den olur, peni! fraktür meydan gelir. Hasta tipik olarak yüksek
sesli çatırtı, ani ağrı ve ereksiyon kaybı tarifler. Peni! fraktür
B. Görüntüleme sırasında corpus spongiosum ve üretra yaralanması meydana
gelir.
Anterior üretral yaralanmalarda, üretrogramda kontrast üro-
genital diyafragmanın altına ekstravaze olur. Klinik Bulgular
Tedavi A. Semptom ve Belirtiler
Uzun süreli kateter drenajı veya direk reanastomoz en sık rast- Penis şaftında büyük bir hematom görülebilir ve şaftın ekseni
lanan tedavi seçenekleridir. deviye olabilir.
 GENİTOÜRİNER TRAVMA
A Şekil 26-11. Perine bölgesine ata biner tarzda hasarlanması olan erişkin hasta ve üretral meada kan. Bu pozitif
retrograd üretrogramdaki ekstravazasyon üretranın bulboz kısmında olan üretral hasarlanmayı göstermektedir.
B. Görüntüleme
Eğer üretral yaralanma varsa retrograd üretrogram ekstrava-
zasyon gösterebilir.
Tedavi
Cerrahi onarım için acilen üroloji konsültasyonu gereklidir.
2. Sıkıştırma Yaralanmaları
Sıkıştırma yaralanmaları penis şaftı etrafında dairesel olarak
yerleştirilmiş objeler nedeniyle meydana gelebilir. Nadiren bu
yaralanmalar erişkinlerin seksüel oyunları sırasında yerleştir­
dikleri tıkayıcı halkalara bağlı olabilir. Üretral yaralanma ve
nörovasküler baskının önlenmesi için acilen çıkarılmaları ge-
rekmektedir. Sünnetli erkek çocuklarda, saç sık bir suçludur.
3. Testiküler Yaralanmalar
Skrotuma künt travma, testisi güçlü bir şekilde simfızis pubis
veya medial uyluğa karşı sıkıştırarak testis rüptürüyle sonuç-
lanabilir.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hastalar ciddi ağrı, bulantı, kusma ve hematom oluşumuna
bağlı büyük bir şişlik ile başvururlar ki, tüm bunlar testiküler
muayeneyi zorlaştırır.
B. Görüntüleme
Seçilecek tanı çalışması Doppler akım çalışmaları ile ultrason
muayenesidir.
Tedavi
Basit hematomlar NSAİD, skrotal elevasyon ve oturma banyo-
su ile konservatif yönetilebilir. Daha büyük hematomlar cerra -
hi drenaj gerektirir. Testiküler rüptür ve penetran yaralanmalar
eksplore edilmeli ve cerrahi olarak onarılmalıdır. Penetran ya -
ralanmalarda tetanoz proflaksisi ve antibiyotikler önerilir.
4. Cilt Yaralanmaları
Bütünlüğü bozulmuş yaralanmalarda geniş cerrahi debrid-
manla onarım gerekir, deri greftlenmesi de gerekebilir. Skrotal
laserasyonlar skrotal derinin elastik yapısından dolayı genel-
likle primer olarak kapatılır. Fermuar yaralanmalarında, sı­
kışmış deri fermuarın kayan bölümünün kesilmesi ile serbest-
leştirilebilir. Skrotal laserasyonlar testiküler yaralanma ekarte
edildiğinde onarılabilir. Yanık yaralanmaları masif ödem ge-
lişebilmesi ve üretral tıkanıklıkla sonuçlanabilmesi nedeniyle
özel değerlendirme gerektirir. Başlangıçtaki resüsitasyon dö-
neminde üretral veya suprapubik bir kateter erken dönemde
yerleştirilmelidir.
5. Kadın Genital Yaralanmaları
Eğer vajinal kanam mevcutsa, eksternal genitallerde fark edilen
herhangi bir yaralanmaya ek olarak vajinal laseraasyonu değer-
 TRAVMA ACİLLERİ

lendirmek için spekulum muayenesi yapılmalıdır. Eksternal

genitalyaya künt travma nadirdir ve sıklıkla vulvar hematom
. rt·afr :BAtf ğuidelıries oit •
0f; . 10;1ö16{f.euru~ô,2olQ,
şeklinde bulunur. Basit laserasyonlar emilebilir süturlarla ona-
rılabilir. Eğer hemostaz sağlanamazsa, cerrahi onarım gerekir. mi \'asal irlJ)!ries. BJ.Y. Iiıt
Tüm vajinal laserasyonlarda, önemli organ ve damar yaralan- Jlô~30944J (Revıew; n.<;i
masına işaret eden pelvik taban penetrasyonunun ekarte edil-
iati:ıc, mal{ !'ectaf.inde ge~f~
mesi önemlidir. Seksüel saldırı olasılığı her zaman göz önünde .thl inju{ies; İ>ediatr Ellierg
bulundurulmalı ve bir jinekolog takibi önerilmelidir.
~eiı~traüriğ and is~~eınl.c
'Pi l);I4a{,143.5 [PN1İD:
Lpich '{Fİ; !Yfaı:üniız~ PI.ııdr S~ifC; GröthW Juneınanrt
ur9logic:al tt.ıuma. Eurôpe · S< anc( trt(ııtıneıfü BJU. Int
[P!YUD::15582243]; .. :l.5H2İ39k
 Omurga ve Medulla
Spinalis Travmaları
S. Derrick Fowler, MD
Jason Seamon, DO, MHS, FACEP, FAAEM
Dr. Zikret
Spjnal)'aralanmaŞüphesi olan Haı;tanın Aı:il Yönetimi
Şüpheli Medı.itla. Spinalis Yaralanması
Spjnal Yaralanmalı Hastanın ileri Değerlendirilmesi ··
Spinal Kord Yaralanmasından Şüphelenin
Özellikle kafa travması, şiddetli mekanizması veya nörolojik
bulguları olan künt travmalı hastalarda aksi ispatlanana kadar
spinal yaralanmanın var olduğu.kabul edilmelidir. Bu tür yara-
lanmalar travmalı hastada morbidite ve mortalitenin en büyük
nedenidir, bu yüzden hastane öncesi ortamda başlayan değer­
lendirmeler önemlidir. Bu tür yaralanmaların instabilite potan-
siyeli nedeni ile bu hastalara ek zararlar verecek hareketlerden
korumak için son derece dikkatli davranmak gerekir.
İmmobilizasyon
Omurganın immobilizasyonu, korumada en önemli nokta
olup medulla spinalisin gelecekte yaralanmasını önler. Yara-
lanma ortamında veya nakil sırasında hastalar uzun spinal
tahta üzerinde, yan destekli ve alnı çaprazlayan bandı olan sert
servikal boyunluklu olmalıdır. Merkeze ulaşıldığında, hasta
bu tahtadan destekli şekilde ve doğrusal stabilizasyon sürdü-
rülerek muayene yatağına alınmalıdır. (bakınız aşağı). Özenli
immobilizasyona canlandırma işlemleri, fizik bakı ve tanısal
değerlendirmeler boyunca dikkat edilmelidir.
A. Supin Pozisyonu
Bakı ve doğrusal immobilizasyona en uygun pozisyon supin
pozisyonudur. Acil serviste hastanın sert boyunluğu, yarı sert
Çeviri:
Köseoğlu
Oınurga veyaJıı1edulla Spinalis Yıaralanı:nası -0lan Hastanın
Sonuçlandırılması
Kırbaç (Hiperekstensiyon) Yaralanmaları {(-Omurganın
Burkulması)
olan boyunluk (Miami J) ile değiştirilmelidir. Sert bir yüzeyde
tutulan hastanın rahatsızlığını en aza indirmek ve basınç yara-
lanmaları önlemek için kısıtlı zamanı olduğu unutulmamalıdır.
B. lateral Pozisyon
Hasta herhangi bir sebeple (örn., kusma) supin pozisyonda ya-
tamıyorsa dikkatli doğrusal servikal immobilizasyon sağlana­
rak lateral pozisyona getirilebilir.
C. Hastayı Hareket Ettirmek İçin Teknikler
Eğer hasta hareket ettirilmek zorunda ise doğrusal spinal sta-
bilizasyon sürdürülmeli ve gerekliliğinde baş ve gövde tek bir
parça (birbirine destekleyen) gibi döndürülerek hareket et-
tirilmelidir. Bu 3 kişi gerektiren bir tekniktir. İlk birey yatak
başında ayakta durur ve servikal omurga immobilizasyonunu
sürdürmekten ve dönüşün kontrolünden sorumludur. Kalan
iki birey hastanın bir yanında ayakta durur ve dönüş sırasında
torasik ve lomber omurganın immobilizasyonunun sürdürül-
mesinde görevlidirler.
Havayolu Sağlayın ve Ventilasyonu
Sürdürün
Acil servisteki tüm hastalar gibi başlangıç yönetimi, hava yolu
ve solunum üzerine odaklanmalıdır. Ancak vertebral ve spi-
nal yaralanmadan şüphelenildiğinde tüm girişimler sırasında
yeterli ventilasyonun sağlanması için boynun hizalanması ve
irnmobilitesi sürdürülmelidir.
 TRAVMA ACİLLERİ
Apne veya aşikar respiratuvar yetmezlikli hastalarda, açık
bir havayolu acilen sağlanmalıdır. Mümkün olduğunda hızlı
ardışık entübasyon için en az travmatik ve entübasyonu sağ­
lamada en etkin olan yöntem tercih edilir (Bakınız konu 10).
Entübasyon sırasında servikal stabilizasyonu korumak için
bir yardımcı bulundurmakla direk laringoskopiye bağlı boyun
ekstansiyonu en aza indirilir. Fiberoptik laringoskop veya vi-
deolaringoskop gibi aletlerle hava yolu sağlanırken deneyimli
bir el bunu daha az boyun hareketi ile yapabilir. Nazotrakeal
entübasyon yalnız spontan solunumu olan hastalarda bir seçe-
nektir.
Servikal spinal kord yaralanmalı spontan solunumu olan
hastalarda diyafragmatik ve/veya interkostal kasların inner-
vasyon kaybı olabilir, inefektif solunum ve ilerleyici kötüleşen
hipoksemi ve hiperkarbi nedeniyle hasta kolay yorulur. Bu tür
vakalarda devamlı nabız oksimetre, yakın klinik gözlem ve seri
kapnografi solunumsal durumundaki değişiklikleri izlemek
için yararlı araçlardır.
Yeterli Dolaşımı Sağlayın
A. Şok veya Hipotansiyon
Spinal yaralanma direkt olarak hipotansiyona neden olabilme-
sine rağmen hipovolemi künt veya penetran travmanın olduğu
bir durumda çok sık görülür. Bu yüzden diğer nedenler dışla­
nana kadar şok hipovolemik (örn., hemorajik) kabul edilme-
lidir (bakınız konu 11). Açık yaralar mevcut ise anlamlı eks-
ternal kanama yaralanmanın olduğu yerde meydana gelebilir.
Göğüs ve pelvis gibi vücudun iç boşlukları içine anlamlı ka-
nama sonucunda hipovolemi oluşabilir. Hipotansiyonun baş­
langıç tedavisinde kristaloid ve veya kan ürünleri kullanarak
volüm açığını kapatmak amaçlanmalıdır.
Nörolojik çok spinal kord yaralanması düzeyinin altında
sempatik tonus kaybı sonucu hipotansiyona neden olur. Bu T6
düzeyinde veya üzerinde yaralanma olduğu zaman oluşabilir.
Bu tanı ancak uygun bakı, görüntüleme ve laboratuvar çalış­
maları ile hipovolemi dışlandıktan sonra konulabilir ve uygun
tedavi tetkik sırasına esirgenmemelidir. Nörolojik şok için te-
rapatik amaç, genellikle volüm replasmanına dirençli olan ye-
tersiz perfüzyonu sağlamaktır. En az 2 litre ısıtılmış kristaloid
ile sıvı resüsitasyonu sonrasında Dopamin gibi bir vazopressör,
ortalama arteriyel basınçı 85-90 mmHg üzerinde tutmak için
başlanır. Foley kateter yerleştirilir ve dikkatlice idrar çıkışı ta-
kip edilir, 30 ml/saat'den fazla veya eşit olmalıdır.
B. Kafa Travmaları
Kafa yaralanmaları, tüm spinal kord yaralanmalı hastaların
yaklaşık %25'inde birliktedir. Bilinç durumu değişmiş, nö-
betleri veya kraniyal sinir defisitleri veya diğer foka! nörolojik
defisitleri olan hastalar başlangıç değerlendirme ve ABC sta-
bilizasyonu sonrası acil beyin görüntülemesi gerektirir. Başın
kontrastsız BT'si intrakraniyal yaralanmaları tanımlamak için
tercih edilen bir çalışmadır. Hastada sadece bilinç kaybı öyküsü
varsa ve acil serviste uyanık ise kafa BT ertelenebilir ve olası
spinal travmalı hastaları değerlendirmek için gerekli olabilecek
diğer BT'ler ile birlikte gerçekleştirilir.
Nörolojik Yaralanmaym Enaza
İndirgeyin
A. Akut Penetran Olmayan Spinal
Yaralanmalarda Steroidi Düşünün
NASCIS II ve NASCIS III çalışmalarında spinal yaralanma tedavi-
sinde steroid kullanımının klinik anlamı üzerinde uzun tartışma­
lar olmuştur. İleri Travma Yaşam Destek Rehberinin 8. baskısı "şu
anda spinal kord yaralanmasında rutin steroid kullanımını des-
tekleyen kanıtlarda yetersizlik vardır" diye başlamakta artık me-
tilprednizolon uygulamasını önermemektedir. Ek olarak Kanada
Acil Doktorları Birliği spinal kord yaralanmalarının akut tedavi-
sinde steroid kullanımını artık hiç destelememektedirler. Dikkat
çeken önemli bir nokta, bu konudaki tartışmalara rağmen yüksek
doz metil prednizolonun akut künt spinal kord yaralanmalarında
bir tedavi seçeneği olduğunun ve yaygın kullanımının izlerinin
varlığıdır. Bir tedavi seçeneği olduğunda travmadan sonra ilk 3
saat içinde tedaviye başlanan hastalarda metil prednizolon 30 mg/
kg iv bolus olarak 15 dakikadan uzun sürede verilir ve 45 dakika
sonra 5,4 mg/kg/24 saat dozunda idame infüzyonuna başlanır.
Yaralanma sonrası 3-8 saat içinde tedavi başlanan hastalarda ste-
roid tedavisinin idamesi 48 saatte verilmelidir. Travmadan sonra
8 saatten daha fazla süre geçmişse başlangıç steroid tedavisinin
endikasyonu yoktur. Unutulmaması gereken önemli nokta stero-
id tedavisinin artmış enfeksiyon riski ve avasküler nekroz riski ile
ilişkili olduğudur. Acil servisteki ilk değerlendirmede yaralanma
zamanına ilişkin sıklıkla sınırlı bilgiden dolayı tedavi yaralanma
zamanı doğrulanana kadar uygulanabilir. Mümkün olan en kısa
sürede ilgili uzman konsültasyonu sağlanır.
Not: Penetran spinal kord yaralanmalarının tedavisinde
steroidlerin rolü yoktur.
B. Penetran Yaralanmalarda Antibiyotik
Verin
Penetran spinal kord yaralanmalı hastalar (örn., ateşli silah ya-
ralanması) proflaktik antibiyotik almalıdır. Nafsilin 4-6 doza bö-
lünerek 200mg/kg/gün iv olarak yaygın olarak önerilmektedir.
Tedavi Komplikasyonları
A. Üriner İnkontinans veya Retansiyon
Hastalar spinal travma sonrası lezyon altında duyu kaybı oldu-
ğu için mesane fonksiyonları bozuk olabilir. Spinal travmadan
şüphelenildiği zaman idrar retansiyonunu önlemek ve idrar
çıkışını takip etmek amacı ile mesane kateterizasyonu uygu-
lanmalıdır.
 OMURGA VE MEDULLA SPİNALİS TRAVMALAR!
B. İleus
Paralitik ileus ve gastrik atoni spinal travma sonrası sıktır. Spi-
nal yaralanma dışlanana kadar hastaya ağızdan hiçbir şey ve-
rilmemelidir. Eğer spinal kord yaralanması doğrulanırsa akut
yaralama sonrası süreçte kusmayı önlemek için aralıklı düşük
basınçlı aspiratör bağlantılı NG tüp yerleştirilmelidir
C. Aspirasyon
Sekresyonların aspirasyonu uygulaması ve antiemetikler spinal
travma yönetiminde esastır. Aspirasyon pnomonisi solunum
fonksiyonu azalmış ve hava yolu koruması yetersiz olan hasta-
larda ciddi bir komplikasyondur.
D. Soydurma
Duyusal innervasyonu olmayan cilt basınç nekrozu gelişimine
eğilimlidir. Hastayı bütünüyle soymak sadece tam bakıya izin
vermekle kalmayıp aynı zamanda araba anahtarları, bir kemer
veya cüzdan gibi basınç ülseri oluşumu ihtimalini artıracak ya-
bancı cisimlerin cilde bası yapmadığı garanti altına alınacaktır.
Soydurma esas olmakla beraber spinal kord yaralanmalı has-
talar soyunmaya özellikle duyarlıdır ve hastalarda hipotermiyi
önlemek için acil serviste sıcak battaniye ile örtülmelidir
Gerekirse Ek Değerlendirmeleri Yapın
Spinal kord yaralanmalı bir hasta major travma için alışıla gel-
miş resüsitatif önlemleri gerektirir. Tüm yaşamı tehdit eden
durumlarda değerlendirme (örn., tansiyon pnömotoraks, kar-
diyak tamponat, hemorajik şok) ve tedavide öncelik vertebral
ve spinal kord travmasının kesin tedavisi üzerine verilmiştir
(bakınız bölüm 11). Diğer taraftan travma değerlendirmesinin
ABC'si devam eder. Hemen daima resüsitasyon ve tedavi bo-
yunca doğrusal spinal immobilizasyon korunur.
Öykü
Hastadan, Acil Tıp Sistemi veya olaya tanık olan her hangi bir
kişiden alınan öykünün en gerekli bölümü travmanın meka-
nizmasıdır. Örneğin, motorlu araç kazalarına maruz kalan bi-
reyler fleksiyon-ekstansiyon yaralanmalarına daha eğilimdir
oysa düşen ve ayakları üzerine yere düşen bir birey kompresyo-
na duyarlı olacak ve devamında vertebral hasarlanma olacaktır.
Boyun ve sırt ağrısı şikayetinde spinal yaralanmadan şüphe­
lenmek gerekir ve omurga palpasyonu ile oluşan ağrıdan daha
duyarlıdır. Ancak spinal ağrı yokluğunda özellikle hasta alkol
veya diğer bilinci etkileyen ilaçların etkisi altında ise spinal
yaralanma ihtimali elimine edilemez. Künt kafa travmalı bir
hastada, belirli bir spinal seviyede yaralanma ile anatomik iliş­
kili bir nörolojik defısiti olan spinal yaralanmaya veya boyun,
toraks veya batına penetre olan bir yaralanmaya dikkat edil-
melidir.
Genel Fizik Bakı
Kısa genel fizik bakı nörolojik fonksiyonların özgün değerlen­
dirilmesinden daha önceliklidir. Tüm vital bulgular vücut ateşi
dahil alınmalıdır.
Baş, göğüs, kalp, abdomen ve ekstremiteler diğer anor-
mallikler açısından dikkatle muayene edilir. Spinal kord yara-
lanmalı hastaların az bir kısmında lezyon seviyesinin altında
anestezi gelişmesi nedeniyle majör yaralanmaya eşlik eden
semptom ve bulguların görülmeyebileceği unutulmamalıdır.
Kot fraktürü, hematoraks, hemoperiteneum, peritonit ve diğer
ınajor yaralanmalar olmasına rağmen ağrı, nöbet, rebound ve
diğer bulgular bulunmayabilir. Genital, rektal ve perine bakı­
sında spinal kord yaralanmasını destekleyen priapizm, rektal
sfinkter tonusunun azalması veya yokluğu ve perine duyusun-
da azalma görülebilir. Israrlı tekrarlayan bakılar, laboratuvar
testleri ve uygun radyolojik görüntüleme tetkikleri umulmayan
yaralanmayı saptamak için gereklidir.
Muhtemel vertebra fraktürünü gösteren deformite,
ödem, ekimoz, kas spazmı veya hassasiyeti saptamak için bo-
yıın ve omurganın nazik ama ayrıntılı muayenesi yapılır. Pos-
terior boyun ligamentlerinde palpe edilen defekt major spinal
yaralanmanın tek kanıtı olabilir.
Nörolojik Bakı
Nörolojik bakıda aşağıdaki fonksiyonlar değerlendirilir; bilinç,
motor fonksiyon, duyu ve beyin sapı ve spinal refleksler.
A. Bilinçlilik
Bilinçlilik yelpazesi uyanıklıktan komatöz duruma kadar deği­
şen tüm bilinç seviyelerini içerir. Hastanın bilinç durumu en iyi
 TRAVMA ACİLLERİ

Glasgow Koma Skoru ile değerlendirilir (bakınız konu 12). Bu 4- Hafif dirence karşı aktif hareket
sistematik değerlendirme, değişiklikleri izlemek için kolayca
5- Tam direce karşı aktif hareket
tekrarlanır olması nedeniyle yaygın olarak kullanılır ve kolayca
beyin cerrahi ve ortopedi konsültanına iletilir.
1. Normal hareket, hasta tüm ekstiremitelerini kendiliğin­
B. Motor Fonksiyonlar den, anlamlı (örn., özgün emirlere cevap) ve hareketin
tam güç ve genlikte olduğu anlamına gelir. Bu skala üze-
(bakınızTablo 27-1.) Amerikan Spinal Travma Derneği motor
rinde 5/5 anlamında gelmektedir.
kuvvetin derecelendirilmesi için aşağıdaki skalayı önermekte-
dir. 2. Paralizi ekstremitenin veya kas gruplarının spontan ola-
rak ya da ağrılı uyarana cevap olarak hareketin olmama-
O- Kontraksiyon veya kuvvet yok
sı şeklinde tanımlanır. Tam paralizi skala üzerinden 0/5
1- Minimal hareket
derece olacaktır (uyaran hem direkt ekstiremite hem de
2- Aktif hareket var fakat yer çekimine karşı koyamaz göğüse uygulanmalıdır, çünkü ekstremitelerin hipoeste-
3- Yerçekimine karşı koyan aktif hareket zisine ikincil hareket yetersiziği olabilir). Spontan ya da

Tablo 27-1. Motor Fonksiyon Tablosu

Üst !araksın elevasyonu Skalen C3-5 Phrenik

Kolun arkadan öne doğru adduksiyonu Pektoralis major ve minör C5-8, T1 Pektoral Brakial
(torasik;fleksusun
medial ve lateral kord-
larından}

Skapulanın elevasyonu Levator skapula C3-5 Dorsal skapufar

Skapulanın elevasyonu ve medial adduksiyonu Rhomboidler C4-5
KiırJrf"a~du~Jı~Jıait ;; ., ·
~~r~rı;J~te~af roı~~Yrnt
Kolun medial rotasyonu Latisslmus dorsi, teres mojor ve C5-8 Supraskapular (fleksu-
subskapularis sun posterir kordundan)
Kolun önden arkaya adduksiyonu Latissimus dorsi, teres mojor ve C5-8 Supraskapufar (fleksu-
subskapularis sun posterir kordundan)

Kolun lateral rotasyonu Teres minor C4-5

·. ~~~bf~~.~~rY' .f~~;r,~~r
Qnkolun supfrias~iınii'
ı<or~ıı adduksiyô!JlJ
Ônkôlun Mksı~QoU
.Önkol~nfl~k~lııoo~.
(devamı)
 OMURGA VE MEDULLA SPİNALİS TRAVMALAR!

Tablo 27-1. Motor Fonksiyon Tablosu (Devamı)

Önkol pronasyonu Pronator teres C6,7 Median (fleksusun

Elin radial fleksiyonu Fleksör karpi ulnaris C6,7 medial kordundan
Elin fleksiyonu Palmarıs longus C7,8; T1 C6,7; lateral kordundan
lşaret, orta yüzük veya küçük parmak orta Fleksör digilorum superfıcialis C7,8;T1 C8,T1)
falanksta fleksiyon Fleksör pollisis profundus C7,8;T1
Elin fleksiyonu . (radial bölümü) C7,8;T1
Baş parmak terminal falanks fleksiyonu
İşaret veya Orta parmağın terminal fleksiyonu
Elin fleksiyonu

Kosta elevasyonu
Kosta deprasyonu
Abdomen kasılması
Gövdenin anterıor fleksiyonu
Gövdenin lateral fleksiyonu

{devamı)
 TRAVMA ACİLLERİ

Tablo 27·1. Motor Fonksiyon Tablosu (Devamı)

Kalça addukslyonu Pectineus L2,3 Obtura!uar Sa~ral.

Adduktor longus L2,3
Adduklor brevis L2-4
Adduklor magnus L3,4
Gracilis L2-4
Kalça adduksiyonu Oblurator eks!ernus L3,4
Kalçanın laleral rotasyonu Gluteus medius ve minlus L4,5;81 Superfor glu!eal
Kalça abduksiyonu Tensor facia lata L4,5
Kalçanın medial rotasyonu Piriformis 812
Kalça fleksiyonu Gluteus maksimus L4.5:81,2 fnferior gluleal
Kalçanın latera/ rotasyonu Obturator intemus L5,81 8akral fleksusun muskü-
Kalça abduksiyonu Gemeli L4,5;81 ler dallarr
Kalçanın ıateral rotasyonu Quadratus femoris L4,5;81
Bacak fleksry~nuJye,kal.ça, eksf~~.r~or(t Blceps, fert)~rif [J,Ş;S1\2' Scıati~ (gcivde} .
desteğincte i · ·· · ·· 8em1leııdinous: t4;5;S.r'·
s~nıimerııbranosüf · L4ı5':S1
Ayağın dorsal flekslyonu Tibialis anterfor L4,5 Derinperoeal
Ayağın supinasyonu L4,5;81
Parmakların 2-5 ekstensiyonu Ekstensor dfgitorum longus
Ayağın dorsal fleksiyonu

Baş parm~k ve.~)i~a pariiı~ğın ~kst~risfy:onu :f, ERstfııspftlfg!f~rıi~ f\r~vi~

Pronasyondakf ayağın planlar fleksiyonu Peronous longus and brevis L5;81 8uperfasiyal peroneal
8upinasyondakf ayağın planlar fleksfyonu Gastrocnemius L5;81,2 Tibial
8upinasyondaki ayağın planlar fleksiyonu Tibialis posterior ve trlceps surae L5:81
11-V parmakların orta falanks fleksiyonu Fleksor digitorum longus 81,2
8upinasyondak1 ayağın planlar fleksiyonu Fleksor hallusis longus L5;81,2
Başparmağın terminal falanks fleksiyonu Fleksor digitorum brevis L5;81
11-V parmakların orta falanks fleksiyonu Fleksor lıallusis brevis L5;81,2
Başparmağın proksimal falanks fleksiyonu Ayağın küçük kasları 81.2
Ayak parmakları kapama ve açma
Ayak parmakfarının proksimal falanks
fleksiyonu
pel~lk tatıariırı tsferrııtkohftÔltlı .• '
' "<

P~~E!f\dat·

McKinley JC: Correlative Neuroanatomy, 21. ed. Appleton ve Lange, 1991, modifiye edilmiş ve izni ile yayınlanmıştır

hoş olmayan bir uyarana cevap olarak hiç hareketin ol-
maması bir yapısal lezyona (örn., kırık) veya metabolik
nedenlere (örn., ilaç fazla alımı) bağlı paraliziyi göstere-
bilir. Sıklıkla yanıttaki başarısızlık basitçe yetersiz ağrılı
uyarandan kaynaklanmaktadır.
3. Bu iki uç nokta arasında seviyelendirme (grade 0-5), ke-
sin olarak tanımlanmalıdır, örneğin;' Hasta supraorbital
basınça yanıt olarak sağ kol ve bacak ekstansiyonu, sol kol
fleksiyonu ve sol bacak ekstansiyonu yapıyor".
"Paraparezi" ya da" deserebre postür" gibi geniş tanımla­
yıcıterimlerden kaçının.
C. Duyu
(Bakınız şekil 27-1 ve 27-2 ve Tablo 27-2) Şüpheli omurilik ya-
ralanması olan bir hastada mümkün olduğu kadar çok duyu
fonksiyon testi yapılır (kafa travması için gerekli çok basit bakı­
ların aksine). Lezyon altında bazı veya tüm duyusal fonksiyon-
ların kaybının olması lezyonun kesin anatomik lokalizasyonu
 OMURGA VE MEDULLA SPİNALİS TRAVMALAR!

Periferik Sinir Sinir kökü

Oftalmik dal

Trigeminal
{ Maksiller dal
Mandibular dal
Boynun anterior kütanöz siniri

Aksiller sinir

Kolun medial kütanöz siniri

Kolun lateral kütanöz siniri
(radial sinir dalı)
Lateral torasik rami
Anterior torasik rami

ön kolun medial kütanöz siniri

Ön kolun lateral kütanöz siniri

C6
Radial-----------------t
Median - - - - - - - - - - - - - - - - - , . . - , , , . .
Ulnar-----------------ı-t-

Obturator - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Lateral femoral kütanöz

Anterior femoral kütanöz

x = lliohipogasrik
Baldırın lateral kütanöz siniri
t = llioinguinal
Safen
* = Genitofemoral
il = Penisin dorsal siniri
il = Penisin perineal siniri
Süperfisiyal pereneal - - - - - - - - - - - - - - - - -

Sural------------------------y-,
Lateral ve medial plantar
Derin p e r o n e a l - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
A Şekil 27-1. Kütanöz İnnervasyon (Anterior) Greenberg DA, Aminoff MJ, Siman RP: Clinica/ Neurology, 5 th, Edn. New-York
Mc_ Graw Hi/1, 2002 izni ile yayınlanmıştır.
 TRAVMA ACİLLERİ

Sinir kökü Periferik sinir

- - - + - - - - - - - - - Büyük oksipital

C2
11-1'-:f-------- Küçük oksipital

-r---------- Büyük aurikular

•-=-------- Servikal sinirlerin posterior ramileri

__,,__ _ _ _ _ Supraklavikular

- - - - - Aksiller

- - - - - Kolun lateral kütanöz siniri

-+-+---- Kolun posterior kütanöz siniri
-ı-+----- Kolun medial kütanöz siniri
"',,,__ _ _ Ön kolun lateral kütanöz siniri
r - - - - Ön kolun posterior kütanöz siniri
- - - - Ön kolun medialkütanöz siniri
- - - - Posterior lumbar rami
=----- Posterior sakral rami
----Radial
es
.Ji+ltt====""'• Median
~----Utnar
C7 - - - - - - - Obturator
· - - - - - - - - Lateral femoral kütanöz
-,-/..,.,._________ Anterior fernoral kütanöz
--ı--------- Posterior fernoral kütanöz
-+--------- Baldırın lateral kütanöz siniri

- - - - - - - - - - Superfisiyal peroneal

+ - - - - - - - - - - - Saten
- + - - - - - - - - - - Surat
x = İliohipogastrik

k-'1--------- Kalkaneal
Wr-------- Lateral plantar
, \ r - - - - - - - - - - Medial planlar

.& Şekil 27-2. Kütanöz İnnervasyon (Posterior) Greenberg DA, Aminoff MJ, Siman RP: Clinica/ Neuro/ogy, 5 th, Edn. New-York
Mc Graw Hi/1, 2002 izni ile yayınlanmıştır.
 OMURGA VE MEDULLA SPİNALİS TRAVMALAR!
Tablo 27-2. Dermatomal Duyu Testi için Sıklıkla Kulla-
nılan Sınırlar
İkinci kaburga C4-T2
lnguınal ligament L1
hakkında bilgi verir. Perianal duyu test edilmelidir; varlığı tam
omurilik kesisi olasılığını ortadan kaldırır ve düzelen prognoz
anlamına gelir.
1. Pozisyon, titreşim ve hafif dokunma- Dorsal kolon,
titreşim, hafif dokunma ve pozisyon değişikliklerine verdiği
cevabın belirlenmesi ile test edile bilir.
2. Ağrı ve sıcaklık- Ventral sütunlar, ağrı (iğne batırma) ve
sıcaklığa hassasiyeti değerlendirilerek test edilmektedir.
3. Bilinç değişikliği -Bilinç bozulduğu zaman, bir iğneyi
batırmak veya derin ağrılı stimülasyon vermek tek güvenilir
duyusal test olabilir.
D. Beyin-Sapı Refleksleri
Beyin sapı refleksleri, yüksek servikal spinal kord yaralanması
olan vakalar dışında genellikle bozulmaz ve nistagmus (orta
beyin, pons), fasiyal hipoaljezi (trigeminal sinirin spinal nük-
leusu) ve hipoventilasyon (frenik sinir, interkostal) mevcut
olabilir.
Not: Bir intrakraniyal lezyonun olduğu dışlanana kadar
beyin sapı bulgularının varlığı omurilik yaralanmasına ait ka-
bul edilmemelidir.
E. Spinal Refleksler
Akut tam omurilik kesisi seviyesinin altında tendon refleksi ve
plantar yanıt genellikle yoktur (Tablo 27-3); asimetri de yay-
gındır. Kas grubunda spastisite veya artan kas tonusu kısmi
omurilik yaralanmaları ile oluşabilir. Anal sfınkter tonusunda
(refleks ve istemli) komplet spinal kord kesisi sonrasında zayıf­
lama olur. Yaralanma sonrası yakın dönemde priapizm oluş­
ması akut tam spinal kord lezyonunu destekler. Başlangıçtan
bir süre sonra lezyon inkompletten komplet evreye ilerleme
gösterebilir. Terleme ve cilt vazomotor tonusu spinal kord lez-
yon seviyesinin altında yoktur.
Bulbokavernöz refleks, sağlam Sl ve S2 spinal refleksleri
olmasına bağımlıdır. Komplet perineal duyu kaybı ve alt eks-
tremitelerin flask paralizi olduğu halde bulbokavernöz refleks
korunmuş ise bu spinal şok periyodunun sonlandığını ve nö-
rolojik defısitin Sl segmenti üzerindeki bir lezyona bağlı ol-
duğunu gösterir. Bulbokavernöz refleksin olmaması spinal şok
varlığını veya Sl ve S2 segmentlerini içeren bir omurilik lezyo-
nu olduğunu gösterebilir. Spinal şok genellikle 24 saat içinde
düzelir ve Sl ve S2 segmentleri doğrndan spinal kord lezyonu
ile ilişkili değilse bulbokavernöz refleksin geri dönmesine eşlik
eder.
Spinal Kord Sendromları
A. Komplet Spinal Kord Lezyonu
Sakral duyunun olmaması (perianal duyu, rektal sfınkter to-
nusu), tam bir omurilik lezyonu olduğunu gösterir, bu durum
24 saatten daha uzun sürerse geri dönüşüm ihtimali ortadan
kalkar.
B. Kısmi Spinal Kord Lezyonları
1. Brown-Sequard sendromu-Bu sendroma genellikle
spinal kordun yarı kesilerine sebep olan penetran yaralanma-
lar neden olmaktadır. Bulgular distal ipsilateral pozisyon ve
vibrasyon duyusu kaybı, distal ipsilateral motor kayıp ve vazo-
motor felç ve karşı tarafta (genital bölge ve perine dahil) Tl2
seviyesinin altında ağrı ve sıcaklık duygusu kaybıdır.
2. Santral Kord Sendromu- Bu sendrom, genellikle servi-
kal hiperekstansiyondan kaynaklanmakta ve merkezi gri cevher
ve lateral spinotalamik yolların merkezi bölümlerini tutmakta-
dır. Kuadripleji minimal sakral duyu kaybı ile sonuçlanabilir.
Üst ekstremiteler alt ekstremitelerden daha fazla tutulmaktadır.
3. Anterior Kord Sendromu- Bu sendrom servikal hiperf-
leksiyon yaralanmalarından kaynaklanır. Pozisyon ve titreşim
(posterior kolon fonksiyonları) korunur fakat motor fonksiyon,
sıcaklık, ağrı duyusu lezyon altında bilateral olarak kaybolur.
Tekrar Bakı
Nörolojik bakı, bir tanı koymak için yeterli sıklıkta tekrarı ya-
pıldığında yararlıdır, ileri tanısal adımlar veya nörolojik fonk-
siyonlardaki değişimlerin açık bir şekilde takip edilmesi öne-
rilmektedir. Ardışık bakılarda iyileşme gösterilirse ileri özel
tetkikler gerekli olmayabilir. İyileşme olmaması -tekralayan
bakılar ile doğrulanmış- ek çalışmaların gerekli olduğunu gös-
terir, acil servise ulaştıklarında yapılan bakıda oluşan başlangıç
durumuna göre ilerleyici bozulma olması gibi. Yaralanma ser-
vikal kordu içeriyorsa ilerleyici nörolojik bozukluklara özellik-
le dikkat etmek gereklidir, çünkü bu durum solunum yetmez-
liğine neden olabilir.
Laboratuvar Bakısı
Başlangıç laboratuvar değerlerini elde etmek için tam kan sa-
yımı (CBC), koagülasyon profili, kan grubu, crossmatch ve id-
rar tahlilini içeren tetkikler yapılır. Ventilasyon bozulmuş veya
potansiyel risk mevcut ise arter kan gazı ölçümleri gereklidir.
 TRAVMA ACİLLERİ

Tablo 27-3. Reflekslerin Özeti

Naza/ (hapşırma) Kranlal V Beyin sapı ve üst kordon Krania/s, V,V/1,IXX ve ekspirasyon ile ilgili spina/ sinirler
ı=ar,ngeaı ve, ~vuıar: Meclöııa'.s6ınaıı§ l<r~nı~ı~
Üst abdominal T?,8,9,10 TB,9,10
Allabdoıninaf. .+1tı,11.1f •.11q,1t12
Kremasterik Femoral L1 Genltofemoral
Pl#ritar•··· Tıbiat
Ana/ Pudendal 84,5 Pudendal

Çene Kranla/ V Pons Kranfal V

d:ıı~ep~· ·Muskulokutanoz:·,
Trlseps Radlal C6,7,8 Radial
Rac!l~tperiok:
(.":..'>t ',,' \ •,' ,~; 'if'
Ra~ıaı Radraı•
Bilek (fleksiyonj Medfan C6,7,8 Medfan
.. BıtJR ek~te_ij~ycirf '
Patel/ar Femora/ L2,3,4 Femaral

Akomodasyon Kranial il Oksipital korteks Kranial 111

'..' .. «;:< ,
Klttospiıiar • erVi:ıuyiJsalhırrırf
, ",, d
·tt~ı

Okulokardiyak Kranial V Medu/fa Kranial X

Karotid sinus. KraniaUx·· Mı,ıdlıi[a:·. ~r~~ıaıx·
Bu/bokavernôz Pudendal 82,3,4 Pelvfk otonomlk
.Miısrı~~;r~ktal ,·.··· ·~~cı~~c1~1··· ·-.82;3,4·. Pudencfaı: ve otonomikler

deGroot J: Correlative Neuroanatomy, 21 st ed. Appleton E Lange, 1991. izni ile yayınlanmıştır.

Görüntüleme yaralanması tedavisinde kritik önem taşımaktadır. Birçok omur-

Bir hastanın omurilik yaralanması şüphesi varsa radyolojik
görüntüleme gerekir, istenecek grafıler hastaların anamnez ve
fizik bakılan temel alınarak seçilmelidir. Bugünün acil kurum-
larında, BT hızlı ulaşılabilir ve yaygın olarak bulunması yanı
sıra birçok yaralanma için giderek artan duyarlılığı nedeniyle
giderek popüler hale gelmiştir. Ek olarak, doğrudan bu çabaya
yardımcı olmak için karar verme kuralları geliştirilmiş ve geniş
hasta grupları üzerinde doğrulanmıştır.
Radyografılerin dikkatli ve doğru yorumlaması omurilik
ga anormalliklerine (örn., minör faset kırıkları ve yer değiştir­
memiş kırıklar) bir radyolog tarafından çok daha kolay tanı ko-
nulabilir. Künt travmalı hastalarda yapılan geniş bir çalışmada,
hastaların % 2.4'ünde C-omurga yaralanmaları tespit edilmiş­
tir. Üç yönlü C-omurga radyografıleri ile hastaların %1.S'unda
C-omurga yaralanması olduğu tespit edilmiştir. Radyografıler
ile normal olarak değerlendirilmiş hastaların % 0.9'unda daha
sonra bir C-omurga yaralanması olduğu tespit edilmiştir.
Not: Normal grafıler ile omurilik yaralanması varlığını
dışlamayın. Radyolojik anormallik olmaksızın gelişen spinal
 OMURGA VE MEDULLA SPİNALİS TRAVMALAR!
kord yaralanması nadir görülmekle beraber oldukça iyi ta-
nımlanmış bir durumdur ve özellikle esnek spinal omurgaya
ve nispeten daha büyük baş-vücut oranlarına sahip çocuklarda
görülür. NEXUS çalışmasında- gözlemsel, çok merkezli büyük
bir çalışma- bu yaralanmalar tüm künt travmalı hastaların%
0.07'sinde ve spinal yaralanması olan tüm hastaların % 6'sın­
da saptanmıştır. Santral kord sendromu (santral kanama) ve
kendiliğinden düzelen çıkıklarda grafıler normal olabileceği
gibi fleksiyon-ekstansiyon yaralanmalarından kaynaklanan li-
gament yırtıkları da olabilir. Tüm olgularda fizik bakı ve dik-
katli tekrarlanan nörolojik değerlendirme yapmak bu nedenle
önemlidir.
A. Göğüs, Kafatası ve Pelvis
Portabl göğüs ve pelvis radyografıleri künt spinal yaralanması
olan hastanın ilk değerlendirilmesinde standart uygulamadır.
İlişkili kafa yaralanmaları sıktır ve spinal yaralanması olan has-
talarda intrakraniyal yaralanmaları değerlendirmek için sıklık­
la kafanın BT taraması gerekir.
B. Servikal Omurga
Ulusal Acil X-Radyografi Kullanım Çalışması (NEXUS) kriter-
leri ve Kanada C-omurga Kurallarının (CCR) her ikisinin de
servikal omurga yaralanması tespitinde negatif prediktif değer
açısından güvenilir olduğu gösterilmiştir. NEXUS kriterleri
aşağıda bulunan beş kriterin tamamı karşıladığında servikal
omurga görüntüleme tetkikinin gereksiz olduğunu öne sür-
mektedir:
1. Anormal nörolojik bulgular olmamalı
2. Hastanın bilinç durumu normal olmalı
3. Zehirlenme bulguları olmamalı
4. Posterior orta hatta serviko-spinal hassasiyet olmamalı
5. Rahatsız edici ağrılı yaralanması olmamalı
Servikal spinal kord yaralanması şüphesi varsa en azın­
dan, Clöen Tle kadar uzanan C-omurganın anteroposterior
ve lateral grafileri ve odontoid (ağız açık) grafisi gereklidir.
Lateral C-omurga grafisi tek başına C-omurga kırıklarının
tespitinde sadece % 79 sensiviteye sahiptir. Grafide C6 ile Tl
arasında kalan segment görünmüyorsa, hasta sırt üstü yatar
pozisyona getirilmeli, bir üst ekstremite abduksiyon ve eks-
tensiyonda (kol başının üstüne kaldırılmış) ve karşısındaki üst
ekstremite ise adduksiyon ve ekstansiyon pozisyonunda (kol
vücudun bir tarafına uzanmış şekilde) uzatılarak "yüzücü" gra-
fisi çekilmelidir. Hasta yatağının yanında ayakta duran bir kişi
tarafından hastanın eli hafifçe çekilir ve adduksiyon ve eksten-
siyondaki ekstremiteye ait omuz üzerine bastırılır. X-ray grafi,
abduksiyon ve ekstensiyondaki ekstremitenin aksillası boyunca
yukarı doğru çekilir. Oblik grafiler C-omurga serisinin duyar-
lılığını artırmaktadır ve şüpheli servikal omurga yaralanmaları
değerlendirilmesinde bazı yazarlar tarafından tavsiye edilmek-
tedir. Standart oblik grafi boyun rotasyonunu gerektirir; bu
durumdan oblik grafinin bir modifikasyonu olan travma oblik
grafi çekilerek kaçınılabilir. Travma oblik grafi, hasta sup in (ve
hareketsiz) poziyonunda iken masa düzlemine 60 derecelik bir
açıyla X-ışını gönderilmesi ile elde edilmektedir.
Servikal vertebraların tamamı bu teknikleri ile yeterince
görüntülenemez veya radyografıler normal olmasına rağmen
yaralanma için klinik şüphe hala mevcut ise diğer tanı yöntem-
leri kullanılmalıdır. Servikal omurganın fleksiyon-ekstansiyon
grafileri servikal instabilitenin akut değerlendirilmesinde rutin
olarak önerilmemektedir. Yeni bir nörolojik bulgusu olan her
hasta BT ve / veya MRG ile görüntüleme gerektirir.
Yumuşak dokuyu görselleştirmedeki üstün yeteneği ile
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), spinal kord da ol-
duğu gibi servikal omurganın liganıentöz yapılarının değerlen­
dirilmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Nörolojik bulguları
radyografi veya BT ile açıklanamayan hastalarda, omurilik ba-
sısı veya yaralanmalarının değerlendirilmesi için MRG tetkiki
yapılması gerekmektedir.
Normal görüntüleme bulgularına rağmen ısrarlı boyun
ağrısı veya hassasiyeti olan hastalarda bir ligamentöz yaralan-
ma olduğu kabul edilmelidir. Hastaların nörolojik semptomları
ve nörolojik muayeneleri normal olsa bile fleksiyon-ekstensi-
yon grafileri ve MRG gibi devam eden tetkikleri yapılana ka-
dar 14-28 gün süre ile yastıklı sert servikal boyunlukla sürekli
immobilizasyon önerilir. Radyolojik olarak tanı konulabilen
C-omurga yaralanması tiplerinin yaygın bulguları ve mekaniz-
maları Tablo 27-4'de özetlemektedir.
C. Torakai ve Lomber Omurga
Torasik ve lomber omurga görüntülemesi için karar verme ku-
ralları oluşturulmamıştır. Bununla birlikte, servikal omurgada
benzer kriterler yaygın olarak uygulanmaktadır. Bu kriterlere
göre, hasta tanı uyanık olmadığı ve orta hat kemik hassasiye-
tine dair hiçbir kanıt olmadığında; foka! nörolojik kusur; ze-
hirlenme; veya ağrılı, rahatsız edici yaralanması dışlandığında
tam radyografik değerlendirme yapılmalıdır. Buna ek olarak,
bir hastada omurganın bir bölümünde bir kırık varsa, tüm
omurga görüntülenmelidir çünkü başka bir düzeyde ilişkili bir
kırık oluşumu oldukça yaygındır.
D. Özgün Çalışmalar
1. BT tarama- Hızı, çözünürlüğü ve tekrarlayan aksiye! tara-
ma yeteneğindeki gelişmeler ile, iki ve üç boyutlu görüntüler
sağlayan omurganın bilgisayarlı tomografisinin kullanımı çok
yaygın bir hale gelmiştir ve özellikle C-omurganın değerlen­
dirilmesinde geleneksel düz filmlerin yerini almıştır. BT ta-
rama omurga yaralanmasının değerlendirilmesi için en kolay
ve en duyarlı görüntüleme yöntemidir. MRG, vertebral kanal
ve spinal kord arasındaki ilişkilerin daha iyi görüntülenmesi
için gerekli olabilir. Torasik ve lonıber spinal kırık veya çıkığın
düşük bir olasılıkla mevcut olduğu obez olmayan hastalar için
konvansiyonel radyografıler, spinal sütun bütünlüğünü değer­
lendirmek için klinik olarak uygun ve maliyet etkin bir tanı
aracı olarak hala kabul edilebilir bir tetkiktir.
 TRAVMA ACİLLERİ

Tablo 27-4. Servikal Omurga Yaralanmaları

(yüksakfik kaybr;bozulmamış,pôsterfor' kolon; stabıfkıfll(

Fleksiyon gözyaşı tipi kırıklar Vertebra cisminin anteroinferior yüzünde kırık; kolonda anterior. orta ve posteriorunda ayrışma, son
derece anstabil yaralanma
•/~qsfa!iof ıtqa~n,tôz.kd~pl~k~fe~~yfışm~;arı~f~iıl~ıe:iotarıtiiTfl ..
Bilateral faset çıkıkları Anterior deplasman (kayma) vertebra gövdesinin ön-arka çapının yarısından daha azdır; yüksek
anstabil yaralanma
Spin,özp~sesi~ (çıkıntının) avüfsiyorıvey~ kırigı;sıkirkla aİf serv~aı)ertetırada ~uı 'UIUI,· ~,,outL
· ya~ta,ninatartlır · ·

Hangman kırıkları Hiperekstansiyona sekonder C2'in pedikülünde doğrudan kırık;

spiiıolaminar kesinti:
anstabil kırık
; •Anterlorlongltudinal lıgıırrıentlnti~k;fyoııuri~s;konder'a11,teroıjıf~riôi-~Q'i~~~tç;sıyeririd~ri , ·
kopmuş; olduk~ an.stab11 ~ırıK. ., ,; ; , ;C,., · ....
C 1'in posterior ark kırıkları Odonloid grafı, lateral kitlede herhangi bir yer değişimi olmadığını gösterir;stabil yaralanma

Vertebra cisminin çökme kırıkları Anterior ve orta kolonda kopma: geriye yürümeyi değerlendirmek için BT ve MRG iste; yükseklik
kaybı > %25 ise nörolojik defısit veya relropulsion oluşur; küçük ansatbil kırık düşünülmeli

.• ..• ,/iransevefs lıgarrıenttekes11lnJ Pr~ct&nialrtı~saf;·>3,5JT\~ (ÇÔ<itıkla[Ha.sinMfiseyarafa~;;,~ija{i

şuphelemiıelb . .
Atlanlo-oksipital çıkıklar Atlas ve oksipul arasındaki tam lfgamentöz yapıların komple! ayrışması : sıklıkla ani ölüm görülür;
yuksek anstabil
ôdonloid proses (çıkıntı} kırıkrarf . ı:iJl.1:.bTnsucununkopma:sk ~ta6ilkırıK:
Tıp 2: Densin tabanında kırık; anstabil kırık
· Tfp '3!k,rık c2·rıin cısmınrn rç,rıe doğru uzanır;'aostabı1,1<1rık
'• -· .-, -.ı ------ ·,i ' - -- -- - .. - - - - , ., -

2. MRG- MRG spinal kord yaralanması şüphesi olan hastalar-
da endikedir. MRG, spinal kordla ilişkili ödem veya kanamayı
ve kordu çevreleyen yumuşak dokuların ayrıntılı bir görüntü-
sünü sağlar. MRG taramalarında elde edilen bilgilerle, yaralan-
malar takip edilebilir veya kord dekompresyonu ve spinal sta-
bilizasyon için gerekli olan operatif müdahaleler planlanabilir.
E. Özel Popülasyorıiar
Oluşturulan karar verme kriterlerinin çocuk veya hamile has-
talar için geçerli olmadığı unutulmamalıdır. Ek olarak, bu alt
gruplarda uygun bir değerlendirme yapılırken sınırlı radyas-
yon uygulamaya özel bir dikkat gösterilmelidir. Eğer şüpheniz
varsa, bu tür hastaların tedavisinde erken dönemde yan daldan
 OMURGA VE MEDULLA SPİNALİS TRAVMALAR!

konsültasyon istemek en iyisidir. Hamile hastalarda omurganın
radyolojik görüntülemesi gerektiğinde imzalanmış bilgilendi-
rilmiş onam gereklidir.
OMURGA VEYA SPİNAL KORO TRAVMASI
Klinik Bulgular
Spinal kord yaralanması olmayan vertebra kırıklarında, omur-
ganın üzerinde lokal ağrı ve hassasiyet genellikle vardır. Rad-
yolojik görüntüleme, vertebra cismi, transvers çıkıntılar veya
spinöz çıkıntılardaki kırıkları göstermektedir. Bakı normal ol-
masına rağmen eşlik eden çıkık veya instabilite mevcut olabilir.
Yatış gerektirmeyen hastalar, lineer, yer değiştirmemiş,
spinöz veya transvers çıkıntıların stabil kırıkları veya sakrum
veya kuyruk sokumunda benzer kırıkları olan hafif semptoma-
tik hastalardır. Bu tür hastalara analjezik ve immobilizasyon
için boyunluk (kırıklar servikal vertebrada ise) verilebilir. Bu-
nunla birlikte, hasta taburcu edilmeden önce hastanın kontrol
zamanının belirlenmesi ve kararın doğruluğunun onaylanması
için bir ortopedi veya beyin cerrahı uzmanına danışılması ge-
rekir.
Vertebra kırığı olsun veya olmasın spinal kord yaralan-
maları nörolojik semptomlar ve nörolojik defısitler (örneğin,
TS' de duyusal defısitin sonlanması) ile birliktedir. Grafısinde
kanıtlanabilir vertebra kemik hasarı belirgin olsun ya da olma-
sın şiddetli fleksiyon-ekstansiyon yaralanmaları ve ligamentöz
yırtıklardan kaynaklanan kemik instabiliteleri kemik anormal-
likleri olmadan ciddi ve hatta ölümcül omurilik yaralanmasına
neden olabilir. Acil beyin cerrahisi veya ortopedik konsültasyo-
nu istenmelidir.
Nörolojik defısiti olan, kararsız veya potansiyel olarak ka-
rarsız omurgası (kırığı olan veya olmayan) olan, vertebralarda
kırık veya subluksasyonu olan veya şiddetli ağrı tedavisi için
parenteral analjezik ihtiyacı olan hastalar için yatış gereklidir.
Özellikle, nörolojik defısite ait hiçbir kanıt yoktur. Tanım ola-
rak whiplash, servikal X-ray bulgusu olan kırıklara neden ol-
maz, buna rağmen şiddetli yaralanmalar anterior disk liflerin-
de rüptüre ve sonuç olarak genişlemiş disk mesafesine neden
olabilir. X-ray grafı genellikle normaldir fakat normal servikal
lordozdaki değişiklikler gösterilebilir Daha önce belirtildiği
gibi, hastanın normal C-omurga radyografisi olmasına rağmen
ligamentöz instabilitesi olabilir. Bu nedenle, C-omurganın orta
hattında sürekli hassasiyeti olan hastalar, birincil bakım hekimi
veya omurga cerrahı tarafından tekrar muayene edilene kadar
yastıklı, sert yakalıklı boyunluk içinde 24 saat/gün, 7-14 gün
süre ile immobilize edilmelidir.
Tedavi
Tedavi sert servikal boyunluk, ısı ve analjeziklerden oluşur ve
analjezik olarak sıklıkla narkotikler gerekli olmasına rağmen
genellikle nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar tedavinin ilk
basamağını oluşturur. Kas gevşeticilerin endikasyonuda ola-
bilir. Tekrarlayan bakılarda bir ligamentöz yaralanma varlığı
saptanırsa fleksiyon-extensiyon grafıler ile subluksasyon sap-
tanacaktır. MRG C-omurga instabilitesi ihtimali olan hasta-
da ligamentöz yaralanmaları tespit etmek için yararlı olabilir.
Fleksiyon-ekstansiyon grafıleri veya MRG normal değilse, has-
ta servikal boyunlukla kalmalıdır ve herhangi bir subluksasyo-
nun önemini belirlemek için hasta bir omurga cerrahı tarafın­
dan değerlendirilmelidir.
Sonuçlandırma
Yatış nadiren gereklidir. İleri değerlendirme için hasta bir bi-
rinci basamak hekimi veya beyin cerrahına sevk edilir.

KIRBAÇ (HİPEREKSTENSİYON)
YARALANMALAR! (C-OMURGANIN

Klinik Bulgular
Whiplash yaralanmalı hastalarda genellikle bilinç kaybı olma-
dan, boynun ani hiperekstansiyonu (genellikle motorlu araç
kazası) öyküsü vardır. Hiperfleksiyondan kaynaklanan ya-
ralanma daha sık görülür. Boyun ağrısı veya kas spazmı, baş
ağrısı, ses kısıklığı ve disfaji gibi semptomlar genellikle yara-
lanma sonrası 12-24 saate kadar ortaya çıkmaz. Boyun ağrı­
sı kol veya göğüs bölgesine yayılabilir. Fizik bakıda posterior
boyun kaslarında hassasiyet ve hareket kısıtlılığı gösterilebilir.
 Ortopedik Aciller

Royce Coleman, MD
Alison Reiland, MD

Çeviri:
Dr Leyla Sürmeli
Dr. Mehmet Akçimen
Dr. Secgin Söyüncü

Yaşamı Tehdit Eden Yaralanmaların Acil Yönetimi Önkal Kırıkları

Travmatik Ampütasyonlar El Bileği ve El Yaralanmaları
Kompartman Sendromu Pelvik Kuşak Kırıkl.arı
Genel Ortopedik İlkeler Pelvik Kırıklar
Kırıklar ve Çıkıklar Kalça Yaralanmaları
Burkulmalar ve Gerilmeter Alt Ekstremite Yaralanmaları
Atelleme Femoral Şaft Kırıkları.
Girişimsel Sedasyon Diz Eklemi Yaralanmaları
Çocuk İstismarı Tibia.1 Şaft Kırıkları
Özgün Ortopedik YaralanmafarınınTedavisi Fibula Kırıkları
Omuz Kuşağı Yaralanmaları Ayak Bileği Eklem Yaralanmaları
Sternoklavikular Eklem Dislokasyonlarr Kalkaneus Kırıkları
Klavikula Kırıkları Talar Kırıklar
Skapula Kırıkları Subtalar Çıkıklar
Rotator Kaf Yaralanmaları Tarsal Yaralanmalar
Omuz Çıkıkları Tarsometatarsal. Yaralanmalar (Usfrank Yaralanmaları}
Üst Ekstrem ite Yaralanmaları Metatarsal Kırıklar
Humerus Kırıkları Falangeal Kırıklar
Suprakondiler Kırıklar Sesamoid Kırıklar
Dirsek Yaralanmaları Sık Tuzaklar

eden durumları, hava yolu, solunum, dolaşım, kısa nörolojik

Ortopedik yaralanmalar ve kas-iskelet sistemi hastalıkları acil
servise başvuran hastaların önemli bir kısmını oluşturur. Altta
yatan yaralanmalar ne olursa olsun tüm travma hastaları aynı
ciddiyette değerlendirilmelidir. Ortopedik yaralanmalar dra-
matik olabilir, ancak bu durum hastanın daha önemli olan ha-
yati fonksiyonlarının değerlendirilmesine engel olmamalıdır.
Acil servis doktoru hastayı değerlendirmeli ve yaşamı tehdit
değerlendirmeden ibaret olan birincil bakı içinde hızlıca tanı­
yıp tedavi etmelidir (ABCDE) (tablo 28-1).
Birincil bakı tamamlanır tamamlanmaz ikinci bakıya
geçilir. "Baştan aşağı" tüm olası yaralanmalar hızlı bir mua-
yeneyle değerlendirilir. Yerinde boyun omurlarını koruyarak
kütük çevirmeyle arka kafa derisi ve tüm omurlar duyarlılık
veya deformite açısından değerlendirilir. Sifınkter tonusunun
değerlendirilmesi, kan veya anormal yerleşmiş prostat için
rektal tuşe yapılmalıdır. Pelvisin sağlamlığını test etmek için
nazikçe önden arkaya ve yanlardan bastırmak gereklidir. Tüm
 ORTOPEDİK ACİLLER

eklem hareketleri, kesiler, sıyrıklar ve darbeler not edilmelidir.

Ortopedik yaralanmalarda muayene; deformitelerin şekli, renk Tablo 28·1. Kapalı Kırıklarda Potansiyel Kan Kayıpları
değişikliği, muayenede duyarlılık, hareket kabiliyeti ve nöro-
vaskuler durumun değerlendirilmesini içerir. Çıkık kalça, diz
veya damarları etkileyebilecek kırık veya çıkıklar düzeltilmeli-
dir (Şekil 28-1). Bu düzeltmelerin gecikmesi avasküler nekroza
veya diğer komplikasyonlara neden olabilir. Bu yüzden eğer
mümkünse kırık ve çıkıklar hasta nakil edilmeden düzeltilme- Bacak 0,5-1
lidir.

narlı yaralanması olan, ezilme ve kopması olmayan hastalar ba-

şarılı
reimplantasyon şansı olan hastalardır. Buna rağmen tüm
hastalar muhtemel adaylar olarak değerlendirilmeli ve ampüte
parçalar gerekli şekilde hazırlanmalıdır.

Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hasta ampüte parmak veya uzuvla başvurur.

B. Radyografi Bulguları

Tanı klinikle konmasına rağmen grafı yaralanmanın tam yeri

veya altta yatan kırık veya çıkığın teşhisinde yardımcıdır.

Genel Bilgiler Tedavi

Travmatik ampütasyonu olan hastalar bir reimplantasyon cer- Ampüte parça temiz tutulmalı, steril beze sarılmalı, normal
rahına konsulte edilmelidir. Genç, sağlıklı, keskin, düzgün ke- salin ile yıkanıp plastik bir çantaya konup buza konmalıdır.

Jıı,. Şekil 28-1. Deplase kırığın manuel traksiyon tekniğiyle düzeltilmesi.

 TRAVMA ACİLLERİ
Kuru buz kullanılmamalı veya donmasına izin verilmemelidir.
Kuru buz kullanmayın veya ampüte olan parçanın donmasını
izin vermeyin. Ampüte parçanın soğutulması canlılığını 6 - 8
saatten 12 - 24 saate kadar korumasını sağlar. Yara açık kırık
gibi tedavi edilmeli, antibiyotik ve tetanoz proflaksisi uygulan-
malıdır.
Sonuçlandırma
Uzuv ampütasyonu olan hastalar genellikle ortopedist, plastik
veya travma cerrahlarıyla konsülte edilir. Bu hastalar ileri cer-
rahi değerlendirme, nörolojik veya vasküler değerlendirme ve
kan kaybının takibi için hastaneye yatırılmalıdır. Küçük par-
mak ampütasyonu olan hastalar acil serviste tedavi edilip, sıkı
takip altına alınarak taburcu edilebilirler.
.I1otd MS\ teırc; l'ickforcfijA. ~f.~:Pieoperativ~ ın;~~ğe,~:~f
ofth(aınpuJ~ti:!dtl(mbiEmeı:g;Xitıı'dif2005;22{7'):4~ıt::;4i!.!l;,[PlVfIJ2)t·
i59S~Q81}.; . . . .
Genel Bilgiler
Potansiyel tahrip edici ve çözümü zor ortopedik komplikas-
yonlardan biri de kompartman sendromudur. Genellikle alt
ekstremitelerde gelişmesine rağmen vücudun tüm kısıtlayıcı
kompartmanlarında görülebilir. Kompartman sendromu, ka-
palı doku bölgelerindeki hidrostatik basıncın artmasına bağlı
bu bölgedeki kan akımının tehlikeye girmesidir. Bacakta dört
adet kompartman vardır; anterior, posterior, lateral ve derin
posterior. Diz altındaki travmalarda nörolojik ve damarsal ba-
sıya neden olabilecek giderek ilerleyen ödem oluşabilir. Erken
tedavi dokunun ve sinirlerin canlılığını sağlamaktır, geç bulgu-
ların ortaya çıkması halinde kalıcı kas kontraktürleri, infeksi-
yonlar, rabdomiyoliz ve böbrek yetmezliği oluşabilir.
Klinik Bulgular
Kompartman sendromunun klasik bulguları solukluk, nabız­
sızlık, ağrı, parestezi ve poikilotermidir. Pasif germeyle hare-
ketleri ile, orantısız ağrı ortaya çıkması önemli bir bulgudur.
Nabız basıncında azalma veya nabızsızlık geç ve kötü bulgu-
lardır, ayrıca nabzın olması da kompartman sendromunun ol-
madığı anlamına gelmez. Kompartman sendromları sedatize,
kafa travması veya bilinç değişikliği olan hastalarda geç teşhis
edilebilir. Stryker basınç monitörü kompartman içi basıncın
ölçülmesiyle tanı desteklenir. İnvaziv olmayan teknikler (örn.,
ultrason) hala çalışılmaktadır. 30 mm-Hg civarındaki basınçlar
anormaldir ve doku ve kas nekrozuna gidebilir.
Tedavi
Öncelikle hareketsizlik sağlanmalı ve basınç artışı sağlayan
bandajlar ve ateller uzaklaştırılmalıdır. Rabdomiyoliz ve böb-
rek yetmezliğine karşı dikkat edilmelidir. 30 mm-Hg üzerin-
deki kompartman içi basınç varlığında acil fasiyotomi gerekir.
Sonuçlandırma
Kompartman sendromu olan hastalar cerrahi tedavi için yatı­
rılmalıdır.
Kırıklarda ortak bir dil oluşturmak için belli terimler kullanılır.
Kapalı veya açık terimleri kırığın cilt ve doku bütünlüğündeki
etkilerini belirtir. Tam anatomik yeri belirtirken kemiğin ismi,
vücuttaki bölgesi ve standart referans noktaları belirtilmelidir.
Deplasmanın ve açılanmanın derecesi proksimaldeki parça-
ya göre belirtilmelidir. Ek tanımlayıcı terimler parçalı (ikiden
fazla parça), impakte (kemiğin sıkışması), transvers (kemiğin
uzun aksına dik kırık hattı), oblik (kırık hattının dik açıdan
farklı bir açıda olması) ve spiral (kemik hattının rotasyonel
kuvvetler yüzünden spiral şeklinde olması). Valgus terimi de-
formitenin vücuttan uzaklaşan bir açıya sahip olduğunu, varus
terimi ise açının orta hatta yakınlaştırdığını belirtir. Avulsiyon
kırıkları bir ligament ya da tendonun yapıştığı kemikten bir
parçayı koparmasıdır. Patolojik kırıklar kemiklerin zayıflamış
kısımlarında (osteomalazi, kist, karsinom, Paget hastalığı gibi)
gelişen kırıklardır. Minör travmaya bağlı kırıklarda patolojik
kırıklar düşünülmelidir. Stres kırıkları genellikle alt ekstremi-
tede devamlı travmaya bağlı (uzun süreli yürüyüş ya da koşu)
gelişen kırıklardır. Stres kırıkları çok ince olup radyografıde
görülmeyebilirler. Tanı için ileri görüntüleme teknikleri gere-
kebilir.
 ORTOPEDİK ACİLLER
1. Büyüme il. Metafiz ve 111. Büyüme
plağı büyüme plağı plağı ve epifiz
boyunca boyunca boyunca
eklem içine
doğru
A Şekil 28-2. Büyüme plağı kırıklarının Salter-Harris Sınıflaması.
Çıkıklar eklemi oluşturan kemiklerin eklem yüzlerinin
normal konumlarının bozulmasıdır. Kırıklarla beraber olabi-
lirler. Çıkıklar proksimal parçadan ziyade distal parça ile tarif
edilmelidir. Subluksasyon tam olmayan çıkıktır.
Pediatrik kırıklar çocukların kemik yapılarındaki farklı­
lıklardan dolayı yetişkin kırıklarından ayrılırlar. Bunlar daha
az yoğun olmaları ve artmış kompliansdır. Yeşil ağaç kırığı kor-
teks ve periostun sadece tek taraflı olarak açılı kırılmasını ifade
eder. Torus kırığı (kortikal ya da kopça kırığı olarak da adlan-
dırılır) korteksin ezilmesiyle oluşur. Fizyal ya da büyüme plağı
kırıkları Salter-Harris Sınıflaması ile sınıflandırılır (Şekil 28-2).
Tip I Yaralanmalar
Epifız, metafizden metafizyal ya da epifizyal kırıkların radyo-
lojik bir bulgusu olmadan ayrılmıştır. Eğer belirgin yer değiş­
tirme yoksa bu tip yaralanmaların tanısı çok güçtür. Epifızyal
bölgede duyarlılık varlığında şüphelenilmelidir. Büyüme pla-
ğında kalınlaşma ve yumuşak doku ödemi grafideki tek bulgu
olabilir. Yaralanma şüphesi var ancak grafilerde görülmüyorsa
atelleme ve ortopedi poliklinik kontrolü önerilmelidir.
Tip il Yaralanmalar
Tip Il yaralanmalar en sık görülen fizyal yaralanmalardır ve
1O yaş üstü çocuklarda daha sık görülür. Kırık hattı fizis hattı
boyunca uzanır ve gücü uygulandığı tarafın karşı tarafındaki
metafizde oblik kırıkla beraberdir. Metafizyal parça Thurston-
Holland belirtisi olarak adlandırılır. Tip I ve II yaralanmalarda
genellikle büyümede sorun yaşanmaz.
iV. Metafiz, v. Büyüme
büyüme plağı plağında
ve epifiz yaralanma.
boyunca eklem Direk grafide
içine doğru görülmeyebilir.
Tip 111 Yaralanmalar
Tip IlI yaralanmalarda epifızdeki dikey kırık hattı fızise kadar
uzanır ve büyüme plağını da içerir. Bu tip yaralanmalar az gö-
rülür ve genellikle distal tibiyal epifizdedir. Potansiyel büyüme
plağı ölümüne karşı kırık kanlanmanın tekrar sağlanacağı şe­
kilde redükte edilmelidir. Redüksiyon genellikle operatif fık­
sasyonla sağlanmaktadır. Cerrahi uygulanmazsa hastalar sık
aralılarla grafilerle değerlendirilmeli ve kırığın immobilizas-
yon sonrasında yer değiştirmediğine emin olunmalıdır.
Tip iV Yaralanmalar
Tip I-II-III'ün aksine tip IV yaralanmalar baskı tarzındaki güç-
lerin etkisiyle oluşur. Epifizin dikey kırılmasıyla oluşur ve fızis
ve metafizi de içerir. En sık distal humerusta görülür. Tip IV
yaralanmalar cerrahi tedavi gerektirir ve büyüme plağının bo-
zulması cerrahiye rağmen gelişebilir.
Tip V Yaralanmalar
Tip V yaralanmalar nadirdir, fızis bölgesinden epifize gelen
kuvvetlerle oluşur. Distal tibia ve dizde görülürler. Kırık hattı
olmadığı için ilk grafilerde genellikle atlanırlar ve büyüme pla-
ğının bozulmasına bağlı meydana gelen açılanma ve kısalma­
lar neticesinde anlaşılabilirler. Osteomiyelit ve epifızyal aseptik
nekroz gibi non-travmatik nedenlerle de gelişebilirler. Tedavi-
de hareketsizlik ve yakın ortopedik takip gerekir.
 TRAVMA ACİLLERİ
Eponimler
Acil servis doktorları her ne kadar eponimleri kullanmayı sev-
seler de (Colles, Monteggia, Galeazzi gibi) ortopedi konsültan-
lan ile konuşurken yukarıdaki terminolijiden ziyade anatomik
bölgeleri kullanılması daha uygundur.
Burkulmalar, ligamentlerin yaralanmalarıdır ve kırıklarla be-
raber olabilir. Yaralanmanın şiddetini belirtmek için aşağıdaki
sınıflama kullanılmaktadır:
Sınıf I - Tam olmayan kopma. Ödem ve ekimoz gelişe­
bilir. Hareketsizlik ve koruyucu tedavi önerilir.
Sınıf II - Anlamlı tam olmayan kopma. Ödem ve eki-
mozla birlikte eklemde bir miktar oynama vardır. Ha-
reketsizlik ve sonrasında ortopedi poliklinik kontrolü
önerilir.
Sınıf III - Tam kopma. Eklem anstabildir. Muhtemel
cerrahi tedavi için ortopedi konsültasyonu gerekir.
Eklem stabilitesini test ederken eklemdeki ödem, koru-
ma ve kas kasılmaları başlangıçtaki klinik bakıyı komplike hale
getirebilir. Soru işaretleri varsa eklem hareketsizleştirilmeli ve
kontrole çağrılmalıdır. Gerilme kas-tendon biriminin yara-
lanmasıdır. Gerilmeler de şiddetine göre sınıflandırılır. Çoğu
hareketsizlik ve koruyucu tedaviyle tedavi edilir. Buna rağmen
bazı durumlarda cerrahi müdahale ve ortopedi konsültasyonu
gerekebilir.
Ateller ortopedik tedavinin temel bir parçasıdır ve kırık varlığı
veya şüphesinde kas, sinir damar ya da derinin daha fazla za-
rar görmesini engeller. Yarayı sabitleyerek ağrının azalmasını
ve daha fazla yaralanmanın oluşmasına engel olur. Bazı ateller
geçicidir ve acil servis çalışanları tarafından uygulanabilirler.
Bu ateller yaranın bir alt ve bir üst eklemini sabitlemelidir.
Yaralanmaların grafı öncesi düzeltilmesi damarsal yaralanma
şüphesi olmasa dahi önerilmemektedir.
Ateller genellikle acil serviste hasta taburcu edilmeden
ya da yatırılmadan önce ortopedik müdahale yapılıncaya ka-
dar kalacak şekilde konur. Tüm doktorlar atelleme konusunda
deneyimli olmalıdır. Ate! bir teknisyen tarafından konmuşsa
doktor atelin yeri, pozisyonu ve yastıklanmasını ve uygun po-
zisyonda olup olmadığını hasta taburcu olmadan önce kontrol
etmelidir. Ayrıca doktor atelleme ve herhangi bir redüksiyon
sonrası uzvun nörovasküler durumunu tekrar değerlendirme-
li ve not etmelidir. Çepeçevre kullanılan ateller (örn., sirküler
alçılar) acil servislerde kullanılmazlar. Hemen tüm ortopedik
yaralanmalarda ödem taburculuk sonrasında daha da kötü-
leşir ve bu durum potansiyel olarak hastaya eğer acil serviste
çepeçevre ate! yapıldıysa çok önemli nörovasküler yaralanma
geliştirme riski vardır.
Kırık ya da çıkık
redüksiyonu öncesi yeterli analjezi ve kas
gevşemesi sağlanmalıdır. Kırık veya dislokasyonun redük-
siyonu öncesi sedasyonun en uygun yolu intravenöz veya
intramüsküler ajanların kullanıldığı yoldur. Acil servislerde
sedasyon uygulamaları için yataklar, monitörler hazırda bu-
lundurulmalı, özel politikalar oluşturulmalıdır. Amaç hastaya
işlem öncesi genel anestezi verilmeden önce etkin sedasyonu
sağlamaktır.
Halen tartışılıyor olsa da pek çok otorite hastaların giri-
şim öncesi 4 - 6 saat aç kalmasını önermektedir. Gerekli mal-
zemeler en az bir adet çalışan damar yolu, sürekli nabız-oksi­
metri takibi, kardiyak monitörizasyon, aspiratör, ileri havayolu
malzemeleri ve ambu maskedir. Mallampati orofarinks değer­
lendirmesi ve ASA (American Society of Anesthesiologists)
skorları girişim öncesi doktor tarafından değerlendirilmeli ve
acil hekimi sedasyon bağlı oluşabilecek olası havayolu komp-
likasyonları için gerekli tedbirleri almalıdır. Genellikle sadece
ASA sınıf I veya II hastalara (ciddi sistemik komorbit hastalığı
olmayan) acil serviste girişimsel sedasyon uygulanır. ASA sınıf
III veya IV hastalar ameliyathane odasında tedavi edilmelidir.
Pek çok uzman acil serviste sedatize edilen hastalara
başlangıçtaki oksijen saturasyonundan bağımsız olarak des-
tekleyici oksijen tedavisi verilmesini önerir. Amaç oksijen sa-
türasyonunun %90'ın altına düşmemesidir. Hatırlanmalıdır ki
nabız-oksimetre hastanın ventilasyon durumunu değil, oksijen
saturasyonunu ölçer. Bu yüzden pek çok klinisyen günümüzde
hipoksemiyi önlemek amacıyla ventilasyonu monitorize etmek
için end-tidal C02 seviyelerini kullanmaktadır. Girişimsel se-
dasyon için pek çok ajan kullanılır. İdeal olan kısa etkili olma-
sıdır. Etomidat, 0,15 mg/kg dozuyla derin ve kısa etki süreli
bir çok girişim için yeterli olan ve sıkça kullanılan bir ajandır.
Adrenal baskılamaya yol açtığı rapor edilmiştir, çocuklarda
kullanımı uygun değildir. Propofol acil servislerdeki girişimsel
sedasyon işlemlerinde kısa etki süreli olduğu, sedasyon etkisi
ayarlanabildiği ve erken ayılma sağladığı için sıkça kullanılır.
Aynca bulantı giderici etkisi sayesinde sedasyon süresince as-
pirasyon riskini de teorik olarak azaltır. Ketamin bazı durum-
larda farklı etkilerinden dolayı özellikle çocuklarda kullanılır.
Etkin biçimde intramüsküler veya intravenöz kullanılabilir.
Hipoventilasyon ve aşırı sedasyon riski olmaksızın mükem -
mel sedasyon sağlar. Bir diğer alternatif midazolam ve fentanil
kombinasyonudur. Fentanilin potansiyel yan etkisi olan (yük-
 ORTOPEDİK ACİLLER

sek dozlarda veya hızlı infüzyonda) göğüs duvarı rijiditesine Tedavi

karşı dikkatli olunmalıdır. Oluştuğunda balon maske ile ha-
valandırmayı imkansız kılar ve paralizi ve entübasyon gerek-
tirebilir. Herhangi bir sedatif ajanın kullanıldığı durumlarda
hava yolu manevralarının ve yardımcı ventilasyon metodlarına
ihtiyaç duyulabileceği akılda tutulmalıdır. Eğitilmiş hemşireler
tarafından uygun kayıtlar tutulmalıdır ve hastalar tamamen
ayılıp sıvı gıdalar tüketebilene kadar gözlemlenmelidir.
Özgün yaralanmaların tedavileri aşağıda anlatılmıştır. Dikkatli
kayıt
çok önemlidir.
Sonuçlandırma
Hasta acil servisteyken pediatri, ortopedi ve sosyal hizmetlerle
bağlantıya geçilmelidir. Eğer hastanın güvenliği hakkında soru
işaretleri varsa kız veya erkek hastaneye yatırılmalı ya da sosyal
hizmetler tarafından bütün soru işaretleri giderilene kadar ve
ev çevresinin güvenli olduğu kabul edilene kadar koruma altı­
na alınmalıdır. Tüm doktorlar şüpheli çocuğa şiddet olaylarını
rapor etmelidir.

OMUZ KUŞAGI YARALANMALAR!

Ne yazık ki toplumumuzda çocuk istismarı çok ciddi bir prob-

lemdir ve Amerika Birleşik Devletlerfnde bunun % 2-S'i fi-
ziksel istismardan etkilenen çocuklardır. İskelet yaralanmaları
bazen istismar sırasında oluşabilir ve bu hastada ciddi bir ko-
morbiditeyi gösterir. İstismarda yeni kırık oluşumları ile birlik-
te iyileşmesinin çeşitli dönemlerinde olan çoklu eski kırıklarda
vardır. Özellikle 3 yaşın altındaki çocuklarda veya kırıkların ol-
duğu daha genç hastalarda çocuklarda istismar şüphesi klinik

olarak akla gelmelidir.

Klinik Bulgular
Hastaya yaklaşım tüm travma hastalarına yaklaşım gibidir.
Muhtemel şiddetin anahtarı öyküde, hikayeyle bulguların ör-
tüşmemesinde (kallus dokusu gelişmiş bir kırığın yeni olduğu­
Genel Bilgiler
nun söylenmesi) olabilir. Fizik bulgular belirgin yaraları, eski
Sternoklaviular eklem (SKE) çıkıkları en az görülen major
ezikleri ve çok sayıda değişik iyileşme dönemlerinde olan kı­
eklem çıkığıdır ve motorlu araç kazaları ve spor kazalarında
rıkları içerebilir.
genellikle görülür. Anterior çıkıklar en sık görülendir ve omza
Omurga, skapula ve sternum kırıkları yüksek güçteki
gelen anterolateral kuvvetlerin etkisiyle oluşur. Posterior çıkık­
travmalar sonucunda oluşurlar. Kaburga kırıkları çocuklar-
lar göğse gelen çarpma güçleriyle oluşur ve posterior çıkıkların
da sık görülmez ve istismar işareti olabilir. Bu yüzden göğüs
%25'i süperior mediastinal yapıların yaralanmalarıyla beraber-
grafıleri bu açıdan dikkatlice değerlendirilmelidir. Yine spiral
dir. Yaralanmanın derecesi aşağıdaki gibidir:
kırıkların varlığı acil servis doktorları için kırmızı bayraklardır
ve olası istismarı akla getirmelidir. Humerus ve femurdaki bu Sınıf I - Sternoklavikular ve kostaklavikular ligamentlerin
tür yaralanmalarda dikkat edilmesi gerekirken tibiadaki spiral orta derecede gerilmesi
kırıklar (Toddler's kırığı) genellikle kaza sonucu oluşmaktadır.
Sınıf II - Kostaklavikular ligamentin korunduğu, ster-
Şiddete bağlı görülen bir diğer kırık ise metafız çatlaklarıdır.
nomklavikular ligamentin koptuğu SKE'nin anteriyora ya
Çekme ve burkma kuvvetleri de periostta kopmalara ve kıkır­
da posteriyora subluksasyonu
dak ve uzun kemiklerin büyüme plağında, skapulada ve klavi-
kulada kırıklara yol açabilir. Sınıf III - Tam çıkık
 TRAVMA ACİLLERİ

Klinik Bulgular madır. Genellikle kavikula deformedir, ödem, duyarlılık ve kre-

pitasyon olabilir.
A. Semptom ve Belirtiler
Tanı genellikle klinik olarak konur. Duyarlılık, ödem ve SKE'de B. Radyorafi Bulguları
deformite gelişebilir. Hastalar tipik olarak etkilenmemiş kolla-
Pek çok kırık direk grafıyle kolayca görülebilir.
rıyla diğer kollarını göğüs önünde desteklerler. Posteriyor çı­
kıklar disfaji, dispne, disfoni ya da üst ekstremitede güçsüzlük
şikayetiyle başvurabilirler.
Tedavi
Açık kırıklar antibiyotik ve ortopedi konsultasyonuyla tedavi
B. Radyografi Bulguları edilir. Kapalı kırıklar için tedavi tipik olarak ağrı tedavisi, askı
Direk grafıler, anteroposterior, oblik ve 40° sefalik açıyla çeki- ile hareketsizlik veya askı ve sargılamadır.
len grafıler tanıda yardımcıdır. BT çekilebilir, özellikle posteri-
or çıkıklarda mediastinal yaralanmaları dışlamak için mutlaka Sonuçlandırma
çekilmelidir.
Pek çok klavikula kırığı olaysız iyileşir. Uç uca olmayan kırık­
Tedavi larda kısalma veya yer değiştirme görülür. Kapalı kırığı olan
hastalar ortopedi kontrolü önerisiyle taburcu edilebilirler. Açık
Tüm anterior ve posterior çıkıklarda ortopedi konsültasyonu kırığı olan hastalar yatırılmalıdır.
istenmelidir. Anterior çıkıklar acil serviste sedasyon altında
skapulaların arasına rulo yapılmış bir havlu konarak etkilen-
AKROMİYOKlAVİKULAR EKLEM
miş kola traksiyon uygulanarak redükte edilebilir. Posterior
çıkıklar operasyon gerektirir, mediastinal yapılardaki travma
olasılığına karşı acil ortopedi veya travma cerrahisi değerlen­
dirmesi uygundur.

Sonuçlandırma

Anterior çıkığı olan hastalar kol omuz askısıyla taburcu edile-

bilirler. Redüksiyon başarılı olsa da eklem genellikle anstabildir
ve klavikula başı tekrar çıkabilir. Buna rağmen redüksiyonun
asıl amacı genellikle kozmetik olduğu için redüksiyon başarı­
sızsa dahi kol omuz askısı ve ortopedi poliklinik kontrolü öne-
rileriyle hasta taburcu edilebilir. Posterior çıkıklar traksiyon ve
addüksiyonla redükte edilebilir, ancak hastalar yatış için uz-
manla konsülte edilmelidir.
KlAVİ!(UlA KIJU!(ll-\11l
Genel Bilgiler
En sık
omuz eklemi üzerine düşme sonucu çıkar ve % 25 ora-
nında omuz kuşağı çıkığıyla beraberdir. Bu yaralanmalar cid-
diyetlerine göre aşağıdaki gibi sınıflandırılır:
Tip I - İncinme, akromiyoklavikular (AK) ligamentte mi-
nimal kopma
Tip II - AK ligamentin az miktarda kopması, eklem boşlu­
ğunda genişleme, korakoklavikular aralık korunmuş.
Tip III-VI - AK ligamentin, korakoklavikular ligamentin ve
kas yapılarının tam kopması. Tip III yaralanmada klavikula
yukarı doğru yer değiştirir, tip IV yaralanmada klavikula
posteriyora, trapeziusun içine yer değiştirir, tip V yaralan-
mada ise klavikula superiora doğru yer değiştirir. Tip VI ya-
ralanma nadirdir ve klavikula aşağıya doğru yer değiştirir.

Klinik Bulgular
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
A. Semptom ve Belirtiler
Hastalar oturur pozisyonda muayene edilmelidir. Genellikle
Klavikula kırıklarının en çok görülen nedeni omza direk trav- AKE'de deformite, ödem, duyarlılık ve krepitasyon gözlenir.
 ORTOPEDİK ACİLLER
B. Radyografi Bulguları
Grafiler ön-arka, aksiler ve 150 sefalik açıda çekilmelidir. Bas-
kılıçekimler artık önerilmemektedir. Klasik olarak tip lI ve III
yaralanmalarda akromion ve klavikula arasında ayrılma vardır.
Ayrıca tip III yaralanmada korakoklavikular ligament koptuğu
için distal klavikula, akromiona göre yukarı çıkmış haldedir.
Tedavi
Tip l ve lI yaralanmalar askıyla koruyucu tedavi uygulanarak
tedavi edilir. Tip IlI yaralanmalar genel olarak cerrahi tedavi
gerektirir; ancak koruyucu tedaviden de iyi sonuçlar alınmak­
tadır.
Sonuçlandırma
Çoğu hasta eve taburcu edilir. Tüm hastalara ortopedi polikli-
nik kontrolü önerilmelidir.
Genel Bilgiler
Skapula kırıklarına az rastlanır, tüm kırıkların %l'ini oluş­
turur. Kırıklar genellikle direk travmalara ya da ezilme yara-
lanmalarına ikincil gelişir. Skapula kaslarla çok iyi korunduğu
için kırığında yaralanma mekanizması, akciğer, göğüs duvarı,
humerus ve klavikula iyice değerlendirilmelidir. Akromion ve
korakoid çıkıntı kırıkları brakiyal pleksus yaralanmalarıyla be-
raber olabilir. Skapula kırıkları aşağıdaki şekilde sınıflanabilir:
Tip I - Korakoid, akromion ya da skapular omurganın kı­
rığı
Tip lI - Skapular boyun kırığı
Tip lII - Glenoid boşluğu içeren eklem içi kırığı
Tip IV - Skapula gövdesinin kırığı (en sık)
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hasta skapular bölgede ağrı ve duyarlılıkla başvurur. Hematom
ve krepitasyon gözlenebilir. Hasta etkilenmiş kolunu gövdesine
yakın tutar.
B. Radyografi Bulguları
Kırıklar direk grafılerde görülmeyebilir. Her zaman akromion,
korakoid ve glenoidi değerlendirmek için aksiller açıdan grafı
çekilmelidir. Bazı durumlarda BT, görülmesi zor olan ve eklem
içi kırıkların değerlendirilmesinde kullanılabilir. Çocuklarda
akromionun fızisi görülebilir. Toplumun %3'ünde fızis birleş­
mez (os akromiale) ve kırık gibi algılanabilir.
Tedavi
İzole skapula kırıklarında koruyucu yaklaşım ve askı - ban-
dajlama yeterlidir. İntraartikuler kırıklar cerrahi stabilizasyon
gerektrir.
Sonuçlandırma
Belirgin deplase kırıklar nadiren cerrahi onarım gerektirir; bu
hastalar yatırılmalıdır. İzole skapula kırığı olan hastalar yakın
takip önerileriyle taburcu edilebilir.
Genel Bilgiler
Rotator kuşak dört kastan oluşur: subskapularis (internal ro-
tasyon), infraspinatus ve teres minor ( eksternal rotasyon) ve
supraspinatus (addüksiyon). Akut kopmalar genellikle uzan-
mış el üzerine ya da direkt omuz üzerine düşmelerle, ya da ağır
cisimlerin çekmesiyle oluşur. Ancak pek çok kopma kroniktir.
Rotator kuşak kopmaları daha çok orta yaş - yaşlı erkek hasta-
larda, baskın kolda gözlenir.
 TRAVMA ACİLLERİ
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hata ağrı ve hareketlerde azalma tarifler. Büyük tüberkül üze-
rinde noktasal duyarlılık veya hissedilebilir defekt gözlenebilir.
Rotator kuşak kopmaları kol düşürme testiyle test edilebilir:
kol pasif olarak 90° abduksiyona getirilir ve distal ön kola baskı
yapılır. Belirgin akut kopmalarda hastanın kolu düşer.
B. Radyografi Bulguları
Direk grafıler tanı için kullanışsızdır ancak kırık olasılığına
karşı çekilmelidir. Humeral baş tam kopmalarda yukarı yer de-
ğiştirir, ancak tanısal değildir.
Tedavi
Analjezikler ve askı yeterlidir.
Sonuçlandırma
Hastalar ayaktan tedavi edilir, tanının kesinleşmesi için artrog-
ram veya MRI çekilebilir. Hastalar ortopedi kontrolü önerile-
rek taburcu edilebilir.
Gener Bilgiler
Omuz tüm vücuttaki en sık çıkan büyük eklemdir. Pek çoğu
(%95 kadarı) öne çıkıklardır ve tanıları klinik olarak kolay-
ca konur; buna rağmen kaslı kişilerde klinik başvuruda daha
siliktir. Arkaya olan çıkıklar seyrek görülür. Nöbetlerdeki ve
elektrik çarpmalarındaki gibi şiddetli kas kasılmaları sonu-
cunda veya fleksiyonda, iç rotasyondaki kolun üstüne düşme­
ler sonucunda gözlenir. Arkaya çıkıklar klinik olarak atlana-
bilir ve standart ön-arka grafılerde tanısını koymak zordur.
Aşağı çıkıklar (Luxatio erecta) öne çıkıkların bir şekli olarak
kabul edilmektedir ve çok seyrek görülür. Humeral başın in-
ferior rimden aşağı yönlü kuvvetle glenoid oluktan itilmesiyle
oluşur.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hasta çoğunlukla kolunu adduksiyonda, dirsekten kıvırmış,
vücuduna yapıştırmış olarak gelir. Ufak bir hareketle ağrı olu-
şur. Glenoid oluk hissedilebilir. Ekstremitenin tam bir nörolo-
jik ve vasküler bakısının yapılması çok büyük önem taşır. Ak-
siler sinir bakısı; omzun lateralinin duyusu ve deltoid kasının
motor bakısı mutlaka yapılmalıdır. Radiyal, ulnar ve mediyan
sinir bakılan sedasyon ve redüksiyon öncesi ve sonrası değer­
lendirilmelidir. Brakiyal ve radiyal nabızlar not edilmelidir.
Aşağı çıkıklarda hasta tipik olarak kolunu başının üzerinde,
dirsekten fleksiyonda vaziyette tutar. Bu çıkıklara aksiler arter
yaralanması ve brakiyal pleksusun nöropraksisi eşlik edebilir.
Arkaya çıkıklarda hasta kolunu adduksiyonda, göğüsden
uzakta ve iç rotasyonda tutar. Abduksiyon ve dış rotasyon aşırı
kısıtlıdır. Omuz yukarıdan bakıldığında geriye doğru çıkık gö-
rülür. Buna rağmen özellikle kaslı hastalarda bunu fark etmek
zor olabilir.
B. Radyografi Bulguları
Skapular Y grafisinin de (Şekil 28-3) içinde olduğu omuz
grafısi serisi çıkığın yönünü gösterir. Tanıda şüphe varsa ak-
siller açıdan çekilen grafiler yardımcı olabilir. Grafiler ayrı­
ca kırıkların tanısında da yararlıdır. Hill-Sachs deformitesi
(posterolateral humeral başta impaksiyon) çıkıklarla berabar
görülebilir. Öne çıkıklarda anterior glenoid rimde kırık (Ban-
kart kırığı) olabilir. Bankart kırıkları atlanabilir ve tanı BT ile
konabilir.
Tedavi
Omuz çıkıklarında
redüksiyon öncesi grafı çekimi için bazı
tartışmalar vardır.Ancak biz vaskü !er sorunlar olmasa da gra-
fı çekilmesini atlamayı önermemekteyiz. Kronik tekrarlayan
çıkığı olan hastalarda çıkık, belirgin bir travma olmadan ge-
lişebilir; bu durumda redüksiyon öncesinde grafı çekilmemesi
düşünülebilir.
Acil servis doktorları çeşitli redüksiyon metotlarını bil-
melidir. Hasta işlem öncesinde sıklıkla sedasyona ihtiyaç du-
yacaktır ve iyi kas gevşemesi başarılı redüksiyonun anahtarıdır.
Biz redüksiyon için addüksiyon-iç rotasyon tekniğini öneriyo-
ruz. Hasta sırtüstü yatırılır, kol hafif çekilerek dirsekten kıvrık
halde dış rotasyona getirilir. Bu teknikte yaralanma riski dü-
şüktür ve diğer metotlardakinin aksine aşırı güç gerektirmez.
Çekme-karşı çekme metodunda - bir başka kişinin hastayı bir
çarşafla aynı doğrultuda ters yönde çekmesi gerekir - fiziksel
güç gerekir (Şekil 28-4). Humerus yerine çekilmeye çalışılma-
 ORTOPEDİK ACİLLER

Skapular
hat

\
\
\
'
I
1
Normal 1

' \
\
~Humerus
\
\
Posterior Anterior \
dislokasyon dislokasyon \
\
\
\
\ \
\
\
\
Skapula
\
gövdesi \

A Şekil 28-3. Şekil, tanjansiyel lateral grafi skapula gövdesinin en dar şeklini göstermektedir. Eğer hastaya doğru
pozisyon verilmezse mediyal ve lateral sınırlar üst üste gelmez. Normalde humeral baş gölgesi glenoidin üzerinde
olur ve görmek zordur. Çıkık hu meral baş glenoidin önünde ya da arkasında görülür.

malıdır. Humerus başı yerine gelene kadar çekmeye devam değerlendirilir ve kol askıya alınır, sarılır. Redüksiyon sonrası

edilmelidir. Stimson tekniğinde, hastanın çıkık omzunun oldu- grafi tekrarlanır.

ğu kolunun bileğine ağırlık bağlanır ve yatak kenarından aşağı­
Sonuçlandırma
ya sallandırılır. 20 - 30 dakika sonra yerine oturması beklenir.
Skapular manuplasyonda redüksiyon, humeral başın yer de- Hastalar non-steroid antiinflamatuar ilaçlar veya opiyatlar ve
ğiştirmesinden ziyade glenoid oluğun yer değiştirmesi ile olur. ortopedi kontrolü önerileriyle tabucu edilir. Herhangi bir nö-
Skapulanın üst ve orta köşeleri sabitlenirken alt köşesi orta hat- rolojik bulgu - düşük el bileği gibi - gelişirse hasta acil servis-
ta yaklaştırılır. Redüksiyon sonrası nörovasküler durum tekrar teyken ortopedi konsültasyonu istenmelidir. Bu nörolojik bul-
 TRAVMA ACİLLERİ
A. Şekil 28-4. Omuz çıkığının redüksiyonu için çıkık
humerusa çekme ve toraksa karşı çekme metodu.
Baykhl .B, Senfr S, 'I\ırkan Ff/scapu1ar maftipul~tiqn. teclfnlgtl~'j
·for5eduction ?f trauliıatit ~terlor. shoulder. dislcıcation~:
perieııces ofıın. acaclemfo.emergency departinent; Einerg Medf;
2Q05;22(5);33!5-'-338 fPMİDü5843'l'OOJ. , . . ······
Koch~rMS; ~te~sPM; Mfcfıellp!!Uppeifxtteınity ınJ.üriesiı{t~t';
· pediatridathlete~ J SportiMed:2ÔÖ0;30(2):lJ7 [PMIQ: 10966lil:}:(
.Owen'.s . s;spoh~,
··ries, ırt
ltlın1Uı'a' JM: pift'ere11tiiıf diagnosi~ of sljd~tcfer ı~il!;;;
OrthQp .Gİirn Nqqli, .Am.· 21)01;32( 3)i39{. fl!.ıvfQJ:ıj.
11888134): . ... . . . . . . . ..·• . .. . . .. "
iuôfoloC;~~ttagiW1v{:Surgİ~iıı1drtonsıırgkru;ıpııiıagehreli2Jt
rôtaiotcıifftears,A.rthroscopy2002;I8{5}ı~2? ~Pl\,n:p! 1:l~sı(~~Jr
guların çoğu nöropraksi nedeniyle gelişir ve genellikle zamanla
düzelir.
Genel Bilgiler
Humerus kırıkları genellikle yaşlı, osteoporotik kadınlarda;
klasik olarak uzanmış kol üzerine düşmelerde görülür. Neer sı­
nıflamasında sınıflar iki, üç, dört parça olan kırık sayısına göre
olur.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hasta genellikle omzunda bir deformiteyle ve etkilenmiş kolu
vücuduna yapışmış vaziyette gelir. Damarsal yapıların kontrolü
önemlidir; zira, brakiyal arter distal humeral şaftın yakınından
geçer ve arteryel yaralanmalar gelişebilir. Radial sinir değerlen­
dirilmeli ve düşük el varlığı araştırılmalıdır.
B. Radyografi Bulguları
Grafıler bu yaralanmaları açıkça gösterir. Proksimal humerus
kırıklarıen sık görülen tipidir. Genç hastalarda kemik kisti ya
da diğer patolojiler araştırılmalıdır.
Tedavi
Özellikle yaşlı hastalarda koruyucu tedavi genel kuraldır. Pek
ex;; çoğunda minimal deplasman vardır. Hastalar ate!, askı ve sar-
gıyla iyileşirler(Şekil 28-5) ya da askı ve sargı analjezikle bera-
ber yeterli olur.
A Şekil 28-5. Dirseğin hareketsiz hale getirildiği pos-
terior atelleme ve askı-sargı uygulaması. Bol yastıklama
alçı pamuğuyla tüm kola yapılır. Alçı dirseği içten ve dış­
tan desteklemelidir, ancak ne pamuk ne de alçı antekü-
bital boşluğu sıkmamalıdır.
 ORTOPEDİK ACİLLER
Sonuçlandırma
Hastalar 3 - 4 gün içinde ortopedi kontrolüne gitmelidirler.
Genç humerus kırığı olan hastalar acil serviste konsulte edil-
melidir. Eğer hastada deplase humerus şaft kırığı varsa askı ya
da ağır ate! uygulanabilir. Genellikle bu hastalar açık redüksi-
yon ve internal fıksasyonla (ARIF) tedavi edilir. Proksimal hu-
merus kırıklarının en sık komplikasyonu "donuk omuz" veya
adheziv kapsülittir. Erken rehabilitasyonla korunulabilir.
Genel Bilgiler
Suprakondiler kırıklar distal humerusta olur ve klasik olarak
çocuklarda 5 - 10 yaşlarında, dirsek hiperekstansiyondayken
el üzerine düşme sonrasında görülür. Tedavisi düzgün yapıl­
mazsa Volkmann iskemik kontraktürü gibi ciddi morbiditelere
yol açabilir.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hastalar dirseklerinde ağrı ve kollarında şişme ile başvururlar.
Nörolojik ve damarsal bakıları dikkatli yapılmalıdır. Özellikle
sadece motor uyarıyla flexor pollicis longus, fleksor digitorum
profundus ve pronator quadratus'u uyaran anterior interosseos
sinir değerlendirilmelidir. Bu sinirin disfonksiyonunda hasta
eliyle "OK" işaretini yapamaz, elini yumruk haline getiremez
veya bileğini bükemez.
B. Radyografi Bulguları
Suprakondiler kırıkların tespiti zordur ve bazen sadece yan
grafıde "posterior fat pad" işareti olabilir. Kırık şüphesi var
ancak tam tanı konamazsa karşılaştırmalı grafıler yardımcı
olabilir.
Tedavi
Tüm suprakondiler kırıklar ortopedi konsültasyonu gerektirir.
Sonuçlandırma
İdare de ortopedi konsültasyonudur. Açık redüksiyon genellik-
le gereklidir ve deplase kırıklar yatış endikasyonudur.
Genel Bilgiler
Dirsek yaralanmaları genellikle dirseğe direk travmayla olur
ve dirsek eklemi hareketleri kısıtlanır. Hasta genellikle kolunu
fleksiyonda tutar ve dirsekte ödem görülür. Tüm kırık ve çı -
kıklarda gözlenir. Nörovaskuler durum ve hareket kabiliyeti iyi
değerlendirilmelidir. Hasta dirseğini tam açamıyorsa yüksek
oranda kırık mevcuttur. Ulnar sinirin değerlendirilmesi çok
önemlidir, 5. parmağın duyusu ve interosseos kasların motor
fonksiyonları bu yüzden dikkatlice değerlendirilmelidir.
Ön-arka ve yan grafıler çekilmelidir. Her zaman ''fat pad"
oluşumu aranmalıdır. Küçük, ön "fat pad" normal olabilir, an-
cak arka "fat pad" doktoru her zaman kırık için uyarmalıdır.
Yetişkinlerde radius başı kırıklarını, çocuklarda suprakondiler
kırıkları gösterir. Grafıde kırık görülmese bile bu hastalar kı­
rıkmış gibi tedavi edilmelidir.
1. Olekranon Kırıkları
Olecranon kırıkları genellikle direk travmayla olur veya dirsek
fleksiyondayken trisepsin kasılmasıyla oluşur.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Ağrı, hareket kabiliyetinde kısıtlılık ve defekt veya krepitasyon
görülebilir. Diğer klinik bulgu dirseğin kuvvete karşı ekstansi-
yona getirilememesidir.
 TRAVMA ACİLLERİ
B. Radyografi Bulguları
Direk grafıler tanıyı koymada yeterlidir.
Tedavi
Kırıklar uzun kol ateline, dirsek 90° fleksiyonda iken alınır,
askıya alınır ve ortopedi kontrolü önerilir. Deplase kırıklar (2
mm'den fazla olan ayrılmalar) veya ulnar sinir yaralanmaları
acil ortopedi konsultasyonu gerektirir.
Sonuçlandırma
Cerrahi tedavi gerektirmeyen hastalar 1 - 2 gün içinde ortope-
di kontrolüne gelmek üzere taburcu edilebilir.
2. Radius Başı Kırıkları
Radius başı kırıkları direk travmayla oluşsa da daha çok açık
el ayası üzerine düşme sonucu indirek olarak da gelişebilir.
Ayrıca capitellum'un eklem yüzeyinde ve kollateral ligamentte
hasar meydana gelebilir.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hasta, supinasyonda ve pronasyonda ağrı ve hareket kabiliye-
tinde azalmayla başvurur. Dirseğin ekstansiyonu ödem nede-
niyle sınırlıdır.
13. Radyografi Bulguları
Direk grafıde kırığı tespit etmek çoğu zaman zordur. Daha
önce de belirtildiği gibi "fat pad" bulgusu -özellikle posterior-
da- kırık şüphesini artırır.
Tedavi
Basit radius başı kırıkları analjezik ve askı ile konservatif ola-
rak tedavi edilir. Parçalanmış radius başı kırıkları için ortopedi
konsültasyonu önerilir.
Sonuçlandırma
Hastalar hareketsizlik, ağrı kontrolü ve ortopedi kontrolü öne-
rileri ile taburcu edilir.
3. Dirsek Çıkıkları
Dirsek en sık çıkan ikinci büyük eklemdir. Genellikle radius ve
ulna beraber hareket eder ve çıkık ulnanın humerusa pozisyo-
nuna göre (posterior (en sık), anterior, medial veya lateral) ad-
landılır.
En sık neden düşmedir ve kırıkla beraberliği yüksektir.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hasta dirseğini 45° fleksiyonda tutar ve olacranon'daki deformite
dışarıdan gözlenebilir. Humerus sabit tutulurken el bileği distale
doğru çekilerek redüksiyon gerçekleştirilir (Şekil 28-6). Diğer bir
teknik; hasta, karnının üstünde yatarken etkilenmiş kolun yatak-
tan aşağı sarkıtılması ve traksiyon uygulanmasıdır. Analjezi ve
sedasyon uygulandıktan sonra pek çok çıkık birkaç dakika içinde
redükte olur. Bu yaralanmalarda nörovasküler değerlendirme tek-
rarlanır ve dirsek fleksiyondayken atele alınır (Bakınız Şekil 28-5).
B. Radyografi Bulguları
Eşlik edebilecek kırıkların varlığı araştırılmalıdır
Tedavi
Eğer nörovasküler yaralanma varsa redüksiyon en kısa süre-
de yapılmalıdır. Redüksiyon bileği distale doğru traksiyonda
tutarken humerusun stabilize edilmesiyle yapılır (Şekil 28-6).
Bir diğer teknikte ise hasta kendi karnı üzerine yatarken bilek
traksiyondayken etkilenen eklem yatağın kenarından aşağıya
doğru çekilir. Yeterli analjezi ve sedasyondan sonra birçok çı­
kık 1-2 dakikada redükte edilebilir. bu yaralanmalar mutlaka
nörovasküler yaralanma açısından değerlendirilmeli daha son-
.& Şekil 28-6. Posterior dirsek çıkığı redüksiyonu. Hu-
merus bir yardımcı tarafından sabit tutulurken ön kola
traksiyon uygulanır. Eğer radiale ya da laterale devias-
yon varsa redüksiyon tamamlanmadan dirseğin fleksi-
yonuyla düzeltilmelidir.
 ORTOPEDİK ACİLLER

ra dirseği fleksiyonda ve gerilimden uzakta tutulacak şekilde

uzun kol ateline alınmalıdır.

Sonuçlandırma

Hastalar ağrı tedavisi ve ortopedi kontrolü önerileri ile, oluşa­

bilecek damarsal problemler anlatılarak taburcu edilebilir.

4. Radius Başı Çıkığı

Radius başı çıkıkları ( dadı dirseği) özellikle çocuklarda dirsek
yaralanmalarının %25'inin oluşturur ve sık görülür. Genellikle
1 - 3 yaş grubunda görülmekle birlikte okul çocuklarında ve
daha az olarak ergenliğin erken dönemlerinde görülür. Çıkık
Genel Bilgiler
genellikle dirsek ekstansiyondayken ve kol pronasyondayken
Ön kol kırıkları pek çok mekanizmaya bağlı gelişebilir ancak
uzunlamasına traksiyon uygulanmasıyla gelişir. Bu manevra
çoğunlukla direk travmalarla veya açık el üzerine düşmelerle
annular ligamentin radius başı ve capitellum'un arasından kay-
masına neden olur. olur. Yaralanmanın yeri fiziksel bulgularla tespit edilebilir. Has-
ta radial, ulnar ve medial sinir fonksiyonları açısından dikkat-
lice bakı yapılmalıdır. Değerlendirme, belgelendirme ve distal
Klinik Bulgular nabız ve tendonlarm durumu tekrar değerlendirilmelidir.
Kompartman sendromu sürekli akılda tutulmalı ve uygun
A. Semptom ve Belirtiler yaklaşım sağlanmalıdır. Daha önce de belirtildiği gibi yaralan-

Genellikle deformite görülmez, çocuk kolunu pasif pronas- manın anatomik olarak tarifi daha uygundur. Ancak, ön kol

yonda, dirsekten hafif fleksiyonda tutar. Radius başı üzerinde eponimlerin çok fazla oduğu bir bölgedir, örneğin,
hassasiyet olur ve çocuk kolunu kullanmaya çekinir. Radius Kolles kırığı - Distal radiusun dorsal açıyla transvers kırı­
başı çıkığı sık görülse de bu çocuklarda ev içi şiddet sorgulan- ğıdır, erişkinlerde en sık görülen el bileği kırığıdır.
malıdır.
Smith kırığı - Distal radiusun metafızinin volara açılan­
masıdır.
B. Radyografi Bulguları
Barton kırığı - Radius distalinin oblik, eklem içi kırığıdır.
Bazı uzmanlar eğer yaralanmanın mekanizması ve fizik mu- Dorsal korpus çıkığıyla birlikte distal parça yer değiştir­
ayene bulguları açıksa grafi çekilmeden redüksiyon yapıla­ miştir.
bileceğini önerirler. Buna rağmen diğerleri, diğer potansiyel
Hutchinson (chauffeur's) kırığı - Radial stiloidin eklem içi
yaralanmaları dışlamak için grafi çekilmesi gerektiğini söyler.
kırığı
Redüksiyon sonrası çocuk kolunu hala kullanmıyorsa grafi çe-
kilmelidir. Monteggia kırığı - Radius başı çıkığıyla birlikte ulna kırığı
Galezzi kırığı - Distal radioulnar eklemin çıkığının, distal
Tedavi radiusun 1/3 distalinin kırığıyla beraber olması
Tanı konduktan sonra redüksiyon kolaylıkla yapılabilir. Dirsek
bir elle sabitlenir, radius başına hafif baskı uygulanırken ön kol Tedavi
fleksiyona ve el bileği fleksiyona getirilir. Genellikle bir klik ya
da çat sesi duyulur. Hastaların büyük çoğunluğu birkaç daki- Deplase olmayan kırıklar genellikle U şekilli atelle (metacarp-
ka içinde kollarını kullanmaya başlarlar. Hareketsizlik önerilir ları içine alan, volar ve dorsali kaplayan) ve ortopedi kontrolü

ancak pek çok hasta uygulamaz ve eğer redüksiyon başarılıysa önerileriyle taburcu edilebilir.
askı kullanma ile kullanmama arasında fark yoktur.
Sonuçlandırma
Sonuçlandırma
Deplase kırıklar ortopedi ile kapalı ya da açık redüksiyon için
Başarısız ya da tekrarlayan çıkıklar ortopedi konsultasyonu ge- konsülte edilir. Çocuklardaki deplase ön kol kırıkları acil ser-
rektirir. viste ortopedi konsültanları tarafından görülmelidir.
 TRAVMA ACİLLERİ

A Şekil 28-7. A. El bileğinin normal anatomisi. Capitat'ın proksimal sonu lunat'ın boşluğu içindedir. Metakarpal-
lerden ve capitat'tan geçen, radiusun içine uzanan düz çizgi lunat'ı keser. Scaphoid, radiusun uzun aksına 45°'lik bir
açı yapar. B. Lunat çıkık. Lunat volara çıkmış. Skafoid ile radiusun uzun aksı arasındaki açı 90°'ye çıkmış. C. Lunat'ın
volar çıkığının grafisi. (Way LW (editör) izniyle yeniden uyarlanmıştır. Current Surgical Diagnosis & Treatment, 9th ed. Appleton &
Lange, 1991)

B. Radyografi Bulguları

Bu yaralanmalarda yan grafı en değerli grafıdir. Radius şaftının

ortasından geçen bir sanal hat lunat ve kapitatın ortasından
geçer (Şekil 28-7A). Lunat çıkıkta radius ve kapitat birbirini
keser, lunat dorsale veya volara yer değiştirir. Buna "tea cup"
(çay fincanı) bulgusu denir (Şekil 28-7B ve C). Ön-arka grafıde
lunatın üçgen şeklinin tepesi parmakları gösterir, buna "piece-
of-pie" bulgusu denir. Perilunat çıkıkta radiusun lunatı kestiği
çizgi oluşur ve capitat ayrıktır.

1. Lunat veya Perilunat Çıkıkları Tedavi

Acil serviste analjezi ve atelleme tedavi edicidir. Anatomik dü-
zeltme için ortopedi konsultasyonu gereklidir.

Sonuçlandırma

Açık redüksiyon-internal fıksasyona gidecek hastalar yatırıl­

malıdır. Redükte edilebilir yaralanması olan hastalar atelleme
sonrası cerrahi planlaması yapılarak eve taburcu edilebilir.

2. Skafolunat Çıkıklar
Genel Bilgiler
Lunat veya perilunat çıkıklar genellikle gerilmiş üst ekstremite
üzerine düşmelerde veya aşırı dorsifleksiyonda görülür.

Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hasta genellikle şişmiş, hareket kabiliyeti azalmış ve aşırı ağrılı
bir bilekle başvurur. Median sinir yaralanmaları bakıda ortaya
çıkar.
 ORTOPEDİK ACİLLER

Genel Bilgiler
Genellikle açık el üzerine düşmelerde görülür ve genellikle ta-
nısı atlanır.

Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hasta el bileğinde ödem ve hareketlerde azalmayla başvurur.
Bilek üzerinde duyarlılık görülebilir.

B. Radyografi Bulguları
Normal bir el ön-arka grafısinde skafoid ile lunat arası mesafe 3
mm'nin altındadır. Eğer mesafe daha fazlaysa çıkık vardır.

Tedavi
Skafolunat çıkıklaran aljezik ve radial gutter atellerle tedavi
edilir.

Sonuçlandırma

Hastalar ortopediste kesin tedavi için yönlendirilmelidir. Jı.. Şekil 28-8. Baş parmak spika ateli: Yeterli miktarda
pedin üzerine bir flaster konulur veya elastik bandaj ile
güvenli bir şekilde tutulur.
3. Karpal Kemik Kırıkları

lık vardır. Anatomik enfiye çukurunda duyarlılık varsa scap-

hoid kırığından şüphe edilmeli, uygun grafı alınmalı ve tedavi
düzenlenmelidir.

Genel Bilgiler
Karpal kemik kırıkları acil serviste atlanabilir, tanı için şüphe
gerekir. Genellikle açık el üzerine düşmelerle oluşur. Nörovas-
küler değerlendirme mutlaka dikkatle yapılmalıdır. Klinik bul-
gular kırık yönündeyse, grafıde kırık yoksa bile kırık gibi tedavi
edilir. Bu vakalarda skafoid ya da lunat kırıklarında avasküler
nekroz (Kienbörk hastalığı) ve buna bağlı sekeller görülebilir.
Pisiform ya da hamatumun kancasının kırığı durumunda ul-
nar sinir zarar görebilir.
Klinik Bulgular
B. Radyografi Bulguları
Skafoid ve diğer karpal kemik kırıkları ön-arka ya da skafo-
id grafılerinde görülebilir. Triquetrum kırıkları yan grafılerde
küçük dorsal avulsiyonlar şeklinde görülür. 1 - 2 hafta içinde
alınan grafı tekrarlarında daha önceden belli olmayan kırıklar
ortaya çıkabilir.
Tedavi
Skafoid kırıkları "thumb spica'' ateliyle tedavi edilebilir (Şekil
28-8). [Şekil 28-8. "Thumb spica'' ateli: Plasterin bir tabakası
uygun yastıklamayla uygulanır ve elastik bandajla koruma al-
tına alınır.] Diğer kırıklar volar bilek ateliyle tedavi edilebilir
(Şekil 28-9). [Şekil 28-9. El bilek yaralanmalarında sabitleme
için volar atelleme]

A. Semptom ve Belirtiler Sonuçlandırma

Karpal kemik kırıkları genellikle elde ve bilekte ödem, ağrı ve Hastalar analjezikle ve 2 - 3 gün sonra ortopedi poliklinik
hareketlerde kısıtlılıkla başvurur. Yaralanmış bölgede duyarlı- kontrolü önerileriyle taburcu edilebilir.
 TRAVMA ACİLLERİ

ğerlendirmek için hastaya elini yumruk yapması söylenir. Açık

yaralanmalarda, yaranın diş yüzünden oluştuğundan şüphe
edilmelidir. Bu yaralanmalar insan ısırığı gibi yıkanmalı, anti-
biyotiklerle tedavi edilmelidir.

B. Radyografi Bulguları

Pek çok metakarp kırığı, elin ön-arka veya yan grafı!erinde

ortaya çıkar. Kırıkta açılanma varsa buna yönelik tedavi plan -
!anmalı dır.

Tedavi
Eğer düzeltme gerekiyorsa hastada yeterli analjezi -lokal lido-
kain infıltrasyonu gibi- sağlanmalıdır. Rotasyonel kırıklar bir
miktar traksiyonla düzeltilmelidir. Eğer metakarpal boyundaki
açılanma düzeltme gerektiriyorsa bir miktar traksiyon uygu-
lanmalıdır. Açılanmayı hatırlamanın en iyi yolu 10-20-30-40
kuralıdır. Bunlar sırasıyla ikinci, üçüncü, dördüncü ve beşinci
metakarpların tolare edilebilecek maksimum açılanma derece-
leridir. İkinci, üçüncü ve dördüncü metakarp kırıklarında vo-
} \ lar el bilek ateli tedavi için uygundur (Şekil 28-10). Redüksiyon
sonrasında boksör kırıkları ulnar gutter ateline alınır (Şekil
28-11). Bennet kırıkları ise thub spica atele alınır(Şekil 28-8).

A Şekil 28-9. Bilek yaralanmalarında volar splint im-

mobilizasyonu

4. Metakarpal Kırıklar

Genel Bilgiler
En sık görülen metakarpal kırığı, boksör kırığı olarak bilinen
5. metakarpalin boynunun kırığıdır ve bir cisme veya insana
yumruk atmayla oluşur. Bennet kırığı, 1. metakarpalin taba-
nının eklem içine uzanan kırığıdır. Eğer kırık parçalıysa buna
Rolando kırığı adı verilir.

Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hasta, genellikle el sırtında olan ödem ve etkilenen kemik
üzerinde duyarlılıkla başvurur. Rotasyonel yaralanmaları de-
A Şekil 28-1 O. Metakarpal şaft kırıkları ve el bilek ya-
ralanmalarının sabitlenmesi için volar el bilek ve el ateli.
Flasterin bir tabakası uygun yastıklamayla uygulanır ve
elastik bandajla koruma altına alınır.
 ORTOPEDİK ACİLLER

Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Çıkıklarda deformite genellikle görülür. Kırığı olan hastalar
ağrı,ödem, hareketlerde azalma, ekimoz ve duyarlılıkla başvu­
rur. Kapiller geri dolum ve iki nokta diskriminasyonu mutlaka
değerlendirilmelidir.

B. Radyografi Bulguları
Elin ön-arka ve yan grafıleri genellikle yeterlidir. Özel parmak
grafileri de istenebilir.

Tedavi
Lokal anestezi ya da dijital blok işlem öncesinde uygulanmalı­
dır. Çıkıkların ve kırıkların redüksiyonunda bir miktar traksi-
yon genellikle yeterli olur. Alüminyum parmak ateli uygulanır.

Sonuçlandırma

Hasta analjezik ve 3 - 4 gün içinde ortopedi poliklinik kontrolü

önerileriyle taburcu edilir.

A. Şekil 28-11. Dördüncü ve beşinci metakarpal ya- 6. Subungal Hematom

ralanmalarında uygulanan ulnar gutter ateli. Bir flaster
tabakası ön kolun ulnar tarafına uygulanır ve uygun yas- Ayrıca konu 29'a bakınız.
tıklama sonrasında elastik bandaj sarılır.

Sonuçlandırma

Yara atellendikten sonra hasta uygun analjezik.le eve gönderilir.

Birinci metakarp tabanı kırıkları için, operasyona gidebilecek-
leri için kontrol ayarlanmalıdır.
Genel Bilgiler
5. Falanks Kırıkları ve Çıkıkları
Subungal hematomlar genellikle tırnak üzerine direk travmay-
la (çekiç gibi) oluşur.

Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hasta ağrılı parmakla başvurur. Tırnak altında hematom ko-
laylıkla görülür.
Genel Bilgiler
Parmak kırıkları ve çıkıkları genellikle parmağa gelen direk B. Radyografi Bulguları
travmalarla oluşur. Rotasyonel deformiteler ve açılanmalar
gözlenebilir. Ön-arka ve yan grafiler var olan saçak kırıklarını gösterir.
 TRAVMA ACİLLERİ

Tedavi 8. Çekiç Parmak

Subungal hematomlarda tırnak yatağına baskı ciddi ağrılıdır. Ayrıca konu 29'a bakınız.
Hematomun boşaltılması için trafınasyon elektrikli bir koter
yardımıyla yapılır. Eğer tırnak yatağında kesi şüphesi varsa tır­
nak çekilir, tırnak yatağı gözlenir ve kesiler düzeltilir. Düzelt-
me sonrası çekilen tırnak tekrar yerine konur ve kenarlardan
dikilir. Bu sayede tırnak yatağının üstü kapatılır ve proksimal
tırnak katlantısı açık kalır.

Sonuçlandırma

Tırnak yatağında kesi ve açık kırık varsa antibiyoterapi ve 2 - 3 Genel Bilgiler

gün içinde ortopedi poliklinik kontrolü gereklidir. Basit hema-
tomlar bir hafta sonra aile hekimi tarafından değerlendirilebilir. Çekiç parmak genellikle spora bağlı yaralanmalarda, distal fa-
lanksa direk travmalarda görülür. Ekstansör tendonun distal
7. Boutonierre Deformitesi falanksta yapıştığı yerden kopmasıyla oluşur.

Ayrıca konu 29'a bakınız. Klinik Bulgular

A. Semptom ve Belirtiler
Distal interfalangial eklem üzerinde ağrı ve klasik olarak dis-
tal falanksın fleksiyonu görülür. Eğer erken dönemde atelle
sabitlenmezse kuğu boynu deformitesi (proksimal interfalan-
gial eklemde hiperekstansiyon ve distal interfalangial eklemde
fleksiyon) gelişir.

Genel Bilgiler B. Radyografi Bulguları

Boutonierre deformitesi, proksimal interfalangial ekleme zorlu Bazen distal falanksın dorsal yüzünde avulsiyon kırığı görüle-
fleksiyon yaptırılması sonucu ekstansör tendonun merkez kılı­ bilir.
fının kopmasıyla oluşur.
Tedavi
Klinik Bulgular Distal interfalangial eklemi hiperekstansiyonda tutan atelle sa-
bitleme yapılır. Bu deformite için özel üretilmiş ateller mevcut-
A. Semptom ve Belirtiler
tur. Atel 4 - 8 hafta kalmalıdır.
Hasta proksimal interfalangial eklemde ödemle başvurur. Ha -
reket kısıtlılığı ve ağrı eşlik eder. Bu deformite olaydan 2 - 3 Sonuçlandırma
hafta sonra merkez kılıfın kopması sonucu da ortaya çıkabilir.
Hasta 3 - 4 gün içinde ortopedi polikliniğine başvurmak üzere
B. Radyografi Bulgulan taburcu edilir.

Bazen yan grafılerde orta falanksın avulsiyon kırıkları görüle- 9. Ulnar Kollateral Ligament Kopması
bilir.

Tedavi
Proksimal interfalangial eklem 4 haftalığına atele alınır. Distal
eklem sabitlenez.

Sonuçlandırma

Hasta bir hafta içinde ortopedi polikliniğine başvurmak üzere

taburcu edilir. Ağrı kesici başlanabilir.
 ORTOPEDİK ACİLLER
Genel Bilgiler
Kaleci parmağı ya da kayakçı parmağı olarak da bilinir. Birinci
parmağın proksimal falanksının radiale zorlu yer değiştirmesi
sonucu ulnar kollateral ligamentin kopması sonucu gelişir.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Birinci metakarpal ve proksimal falanksın ulnar yüzünde ağrı
ve ödem bulunur. Çimdikleme hareketi zayıflamıştır. Muaye-
nede metokarpofalangial eklemde stres testinde son nokta ol-
maz ve duyarlılık mevcuttur (Şekil 28-12). Acil serviste akut
yaralanmalarda stres testi aşın ağrı nedeniyle genellikle uygu-
lanamaz.
B. Radyografi Bulguları
Proksimal falanksta avulsiyon kırıkları bazen görülebilir.
Tedavi
Tumb spika ateline alınır ve analjezik başlanır. Tam kopmalar
cerrahi tedavi gerektirebilir.
A Şekil 28-12. Birinci parmağın metakarpofalangi-
al ekleminin stres testi. Ulnar taraf daha çok yaralanır.
Tüm bölgeler ekstansiyon ve 30° fleksiyonla test edilir.
Etkilenmiş taraf, etkilenmemiş tarafla karşılaştırılır. Son
nokta ve aşırı elastikiyet test edilir.
Sonuçlandırma
Hastalar atelle taburcu edilir ve ileri tedavi için ortopediye yön-
lendirilir.
PELVİK KUŞAK YARALANMALAR!
Genel Bilgiler
Pelvik kırıklar, önemli mortalite oram ile ilişkili olan ciddi ya-
ralanmalardır. Kırıkların çoğundaki yaralanma mekanizması
motor kazalarında görülen yüksek hızlı çarpışmalardır. Kırık­
lar, genelde osteoporozu olan yaşlı hastalarda, ezilme yaralan-
maları ve basit düşmeler gibi düşük enerjili travmalarda da gö-
rülebilir. Mortalitenin oranının yüksek olma nedeni, eşlik eden
olan yaralanmalarından dolayıdır. Pelvik halkaya zarar veren
yüksek hızlı yaralanmalar genel olarak pelvik ven ve arterleri
yırtar. Buyaralanmalara bağlı ortaya çıkan kanamalar çok cid-
didir ve hastayı kansız bırakma potansiyeline sahiptir (Tablo
28-1) ve pelvikkırıklara bağlı hipotansiyon ile başvuran hasta-
ların mortalite oranları yüksektir.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Pelvik kırıklar ağrı, palpasyon ile instabilite, perineal ödem,
pelvik ödem, ekimoz, deformite, veya iguinal ligament veya
skrotum üzerinde hematom varlığı ile anlaşılabilir. Geleneksel
ATLS öğretilerinde, tüm travma hastalarına (özellikle pelvik
kırıkları olanlarda), kanama varlığı, prostat pozisyonu ve bariz
kırık palpasyonu yapılması amacı ile dijital rektal muayeneyi
önerilmektedir. Penis ve testislerin veya vajinanın muayenesi de
birlikte olabilecek ürolojik ve jinekolojik yaralanmayı anlamak
 TRAVMA ACİLLERİ
.ol 28-13. Pelvik halkanın stabilitesinin kompres-
yon ve distraksiyon tesi ile değerlendirilmesi. İliak çıkın­
tılar basılı ya da ayrı ayrı çekilebilirse pelvis stabil değil­
dir. Daha şiddetli bir yaralanmada pelvisin yarısı yukarı
doğru yer değiştirir.
açısından gereklidir. Üretranın yaralanmasından şüphelenili­
yorsa üriner kateter yerleştirmeyin ve retrograd sistogram ger-
çekleştiriniz. Üreteral bir yaralanma mevcutsa suprapubik veya
foley kateter yerleştirilmesi için bir ürolog ile konsülte edilmesi
gereklidir (Bakınız bölüm 26). Pelvik instabilitenin varlığını
anlamak için yapılacak kompresyonlar için anteroposterior ve
laterale yapılacak basılarda nazik olunmalıdır. (şekil 28-13)
İlkistenen grafıler AP pelvis görüntüsünü içermelidir. Giriş ve
çıkışgörüntüleri yardımcı olabilir; gene de BT taramalaryara-
lanmanın boyutuu belirlemek ve tedaviyi planlamak amacı ile
çekilmelidir.
Tedavi
Simfızis pubis kırığı ile ilişkili (açık kitap kırıkları) sıklıkla pel-
vis içine masif kanama ile ilişkilidir. Hastanın dolaşım duru-
muna dikkat edilerek ve yeterli volüm replasmanı ile sürekli
gözlenmelidir. Hastane öncesi alanda, askeri antişok pantolon-
lar veya kuşaklar kullanılabilir, ayrıca bu cihazlara acil servis-
te de ihtiyaç duyulabilir. Pelvis etrafına sarılacak bir bezin de
pelvis stablizasyonu ve kanama tamponadı konusunda yardımı
olabilir. Bazı vakalarda, ortopedistler eksternal fıksatör takma
durumunda kalabilirler. Bazı hastalara acil açık redüksiyon in-
ternal fıksasyon ihtiyacı olabilir veya arteriografı ve embolizas-
yon amacı ile radyolojiye transfer edilebilir.
Sonuçlandırma
Tüm hastalarda ortopedi konsültasyonu isteyin. Çoğu hastada
hospitalizasyona gerek vardır. Pubik kenarın (ramus) basit, lo-
kalize edilemeyen fraktürlerinde hasta taburcu edilerek gözle-
nebilir. Travma cerralıisi, üroloji, ve jinekoloji ile konsültasyon
da gerekli olabilir.
Genel Bilgiler
Kalça yaralanmaları birçok fraktür ve dislokasyonu içerir. Pel-
vik fraktürlerde olduğu gibi, genç hastalarda kalça yaralanma-
ları yüksek enerjili travmalarda görülür ve direk (düşme) veya
indirek (dizin arabanın kontrol paneline çarpması) güçleri ile
oluşur. Yaşlı hastalarda ayakta dururken düşme gibi düşük
enerjili güçlerle de yaralanmalar olabilir.
1. Kalça Kırıkları
Kalça ağmı v~ hassasiyet····· ... ··
~ Genelde ekstrem ite. l<ısalmı~trr iqe. ef<sterol:i( rotas,;::
yöndadır. . . . . .. . • .
~ AP .ve lateraf grafıler genelde tanı köfdurı:ıcydür.
Hala tanıcfan. şüpl)eleniliyôr, fakat gra,filerde(bit;
bulgu.yoksa BT çekmeyi plc:ırılc:ıyın~
Femur kırıkları anatomik olarak femur boyun, intertorakante-
rik veya subtorakanterik kırıklar olmak üzere tanımlanır.
Bulgular
A. ve Belirtiler
Hastalar kasık ağrısından yakınırlar. Etkilenen bacakta, abdük-
siyon ve eksterneal rotasyon ile kısalma olması yaygındır fakat
bazı deplase olmayan fraktürlerde çok bariz olmayabilir. Yaşlı
hastaların muayenesinde dikkatli olunmalıdır, çünkü yardım
beklerken geçen uzun sure sebebi ile hastalarda dehidratasyon,
elektrolit anormallikleri veya rabdomiyoliz gelişebilir. Ayrıca
ciddi kan kaybı ve birlikte görülebilecek yaralanma potansiyel-
leri de mevcuttur.
B. Radyografi Bulguları
Grafilerde AP (bacaklar internal rotasyondayken) ve lateral
grafıleriiçermelidir. Özellikle asetabular bir tutulum düşünü­
lüyorsa BT gerekli olabilir.
Tedavi
Etkilenen ayağın immobilizasyonunu sağlayın. Eğer kırık ka-
palı ise veya herhangi bir nörolojik defısit yoksa yaban tavşanı
ateli gibi tek hat traksiyonu uygulanabilir, sıklıkla da hastane
öncesi dönemde uygulanmaktadır.
 ORTOPEDİK ACİLLER

Sonuçlandırma

Hastayı potansiyel süregelen bir kanama açısından gözleyin.

Bu tür yaralanmaların %20'sinde oluşan Femur başı avasküler
nekroz riski açısından erken ortopedi konsültasyonu istenme-
lidir. Tüm kalça fraktürlerinde ARİF için ortopedi konsültasyo-
nu ve hastaneye yatış sağlanmalıdır.

2. Kalça Çıkıkları

A. Şekil 28-14. Posterior kalça çıkığının yerine otour-

turulması için kullanılan Allis tekniği. Her iki diz ve kalça
90 derece fleksiyona getirilir. Bir asistan pelvis stabilize
ederken, operatör femuru yukarı ve öne doğru sürekli
olarak çekerken, biraz içten ve dıştan döndürerek kalça-
nın yerine oturtulmasına yardımcı olur.

Genel Bilgiler
Kalça çıkıkları femur başının asetabuluma olan komşuluğu ile
tarif edilir. Çıkıklara asetabulum veya femur başı fraktürleri
eşlik edebilir. Çıkıkların büyük çoğunluğu (%80-90), posteri-
ordadır ve tipik olarak motorlu araç kazalarında dizin göster-
ge paneline çarması mekanizması ile oluşur. Anterior çıkıklar
daha az görülür (%10-15) ve kalça prtotezi olan hastalarda gö-
receli olarak daha sık görülürler. Santral çıkık, femur başının
parçalanmış asetabulumdan zorla ayrılması anlamına gelir.
İnferior çıkıklar nadirdir ve neredeyse her zaman çok küçük
çocuklarda gözlenir. Kalça çıkıkları genelde ciddi bir zorlama
sonucu oluşur ve potansiyel olarak eşlik edebilecek yaralanma-
lar araştırılmalıdır.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Posterior çıkıklarda yapılan fizik muayenede, ekstremite kısal­
mış, addüksiyon, ve internal rotasyon ile birlikte kalça ve diz-
de fleksiyon gözlenir. Anterior çıkıklarda femur başı mediale
obturator foramene doğru veya laterale, pubis yönüne doğru
çıkabilir olabilir, fizik muayenede abdüksiyon, eksternal rotas-
yon ve kalça fleksiyonu gözlenir.
Tedavi
Kalça çıkıklarında, avasküler nekroz, travmatik artrit, eklem
instabilitesi ve nörolojik sekelleri engellemek amacı ile acil re-
düksiyon gerekir. Posterior kalça çıkıkları en sık Allis tekniği
ile redükte edilir (Şekil 28-14). Yeterli sedasyonun ardından
hasta supin pozisyona getirilir ve yardımcı kişi pelvisi üstten
stabilize eder, yııkarıya doğru traksiyon ve hafif rotasyon uygu-
lanırken, kalça ve diz 90 derecede fleksiyona getirilir. Redüksi-
yon sağlandıktan sonra bacak uzatılır.
Alternatif bir yöntem, stimson yöntemidir. Hasta yatağın
kenarına bacağını düz uzatacak şekilde yüz üstü pozisyona ge-
tirilir. Yardımcı kişi pelvisi stabilize ederken, aşağı doğru trak-
siyo ile birlikte, rotasyon uygulanır. Yardımcı kişi, daha sonra
torakanter majör üzerine asetabuluma doğru basınç uygular.
Sonuçlandırma
Çıkıklar yııkanda bahsedilen yötemlerden biri ile redükte edil-
dikten sonra bacak traksiyona alınarak uzatılmalı ve grafiler
çevrilene kadar bu pozisyonda kalmalıdır. Tüm kalça çıkıları
için ortopedi konsültasyonu isteyiniz.

B. Radyografi Bulguları

Tanıyı kesinleştirmek ve birlikte olabilecek kırıkları dışlamak

amacıyla AP ve lateral grafileri çekiniz.
 TRAVMA ACİLLERİ

ALT EKSTREMİTE YARALANMALAR! kemikleri distal femur, proksimal tibia ve patellayı içerir. Fi-
bula diz ekleminin bir parçası değildir, fakat lateral kollateral
fEMURŞAH KIRIKlARi: ligament için yapışma noktası oluşturur. Kemikler ekleme az
bir stabilite sağlar ve diz düzgün fonksiyon için yumuşak doku
komponentlerine ihtiyaç duyar.
Medial kollateral ligament medial femoral epikondilden
başlar ve tibianın medial yanında, distal tibiofemoral eklemin
distalinde sonlanır. Medial kollateral ligament valgus stresine
(Şekil 28-lSA) karşı stabilizasyon sağlar ve medial menisküsü
Ağ;, veif~~clr d~}~(~.{tEisr stabilize etmeye yardım eder. Lateral kollatteral ligament late-
Uylukta• biiyül( rnikt~r~aJan kaybı of~bili( ral femoral epikondilden başlarve proksimal fibulada sonlanır,
~ Fenı.ur AP/ ye latEıf ·rtc1nı koyqı:ırı:ıc:Udu varus güçlerine (Şekil 28-lSB) karşı direnç sağlar. Krusiat li-
gamentler interkondiller çentik içine lokalizedir ve anterior ve
posterior olarak, tibia ve tibial çentiklere bağlanmalarına göre
isimlendirilirler. Krusiat ligamentler, dizi anterior ve posterior
Klinik Bulgular deplasmanlarına karşı korurlar.
Menisküsler tibia üzerine yerleşik kıkırdaklardır. Menis-
Femur şaft fraktürleri genelde yüksek enerjili travmalar sonucu küsler diz eklemi içindeki güçleri dağıtmaya yardımcı olurlar
oluşur. Minimal travma ile oluşan kırıklar, acil hekimini pato- ve tibia ve femurun anormal hareketlerini engellerler. Hams-
lojik fraktür ihtimaline karşı uyarmalıdır. tring kasları (semitendineus, semimembraneus ve biseps femo-

A. Semptom ve Belirtiler
Daha önce de belirtildiği gibi, femur şaft kırıklarına sekonder
kayda değer miktarda bir kanama oluşabilir ve uylukta 3 litre-
ye yakın kan kaybı oluşabilir (Bakınız Tablo 28-1). Hasta tipik
olarak uylukta hassasiyet ve deformite ile başvurmaktadır. Nö-
rovasküler durumu araştırıp belgelemek gerekir. Her ne kadar
alt bacak kırıkları kadar olmasa da, kayda değer bir yumuşak
doku şişliği oluşur; bu nedenle, kompartman sendromu oluşu­
munu anlayabilmek amacı ile sık aralıklarla tekrar muayeneler
yapılmalıdır.

-
B. Radyografi Bulgulan
Ön-arka ve lateral grafıler tanıyı koydurur. Diz ve kalçanın bu
fılmlerde yeterli derecede görüntülenmesi önemlidir çünkü
birlikte olabilecek kırıklar yaygındır.
Valgus
Tedavi
B
Yeterli ağrı kontrolü ve sıvı resüsitasyonu yapılması gerekir.
Tek- hatta traksiyon, iskelet traksiyonu veya eksternal traksi-
yon şeklinde olarak bacağa uygulanmalıdır.

Sonuçlandırma

Yatış ve ARİF için ortopedi konsültasyonu isteyin.

A Şekil 28-15. Dizdeki içi ve dış yan bağların kopması­

Diz büyük sinoviyal mafsal eklemidir ve acil serviste en sık nı için Varus (A) ve Valgus (B) stress testi. Sağlam diz ile
görülen ortopedik yaralanmalarla ilişkili olan eklemdir. Dizde karşılaştırıldığında daha fazla gevşeklik veya sağlam bir
kemik, kas ve ligamentin kompleks bir yapısı mevcuttur. Dizin son nokta eksikliği varsa test pozitif olarak kabul edilir.
 ORTOPEDİK ACİLLER
risin iki başı) kuadriseps tendonunu oluşturmak için birleşir­
ler, bu da superior patellaya ve eklem kapsülü retinakulumuna
tutunur ve diz ekleminin ekstansiyonunda görev alır.
Diz yaralanmalarında nörovasküler durumu değerlendir­
mek oldukça önemlidir. Kollateral dolaşım zayıftır ve bacağa
olan kan akımından popliteal arter sorumludur. Popliteal arter,
üstte adduktor magnus hiatusundan altta soleus kasına kadar
olan bir alanda gerilmiş bir şekilde yerleşir. Bu gerilim popli-
teal arteri çıkıklar, kırıklar veya penetre travmalar,da traksiyon
güçleriyle oluşan yaralanmalara karşı savunmasız bırakırlar.
Akut diz yaralanmasının acil servisteki değerlendirmesi
sıklıkla ön-arka, lateral ve tanjansiyel patella tipi diz grafıleri
ile yapılır. Birkaç klinik karar kuralı acil hekiminin akut olarak
diz grafisine ihtiyacı olup olmadığını belirlemesini sağlar. Pitt-
sburgh kuralları, yaralanma mekanizması (künt travma veya
düşmeler), hasta yaşı (55 yaşından büyük, 12 yaşından küçük
olmak), ve en az 4 yük binen adım atamama, kırıkların göster-
geleri olabilir ve radyografik değerlendirme gerektirrir. Otta-
wa kuralları diz grafısi için 5 kural belirlemiştir: 55 yaş üstü,
patellada izole hassasiyet, fıbula başında hassasiyet, dizi 90°
bükememe ve ağırlığı 4 adım boyunca tranfers edememesidir.
Her iki kural da yaralanmaları belirlemede yüksek duyarlılığa
sahiptir ve acil hekimine akut diz yaralanması bakısında yar-
dımcı olabilirler.
1. Patella Fraktürleri
Genel Bilgiler
Patella vücuttaki en büyük sesamoid kemiktir ve düşme gibi di-
rek veya indirek kuvvetler ile kırılabilir. Patellanın ciddi kırık­
ları, dizdeki ekstansör mekanizmayı bozabilir. Patella kırıkları­
nın en çok karşılaşılan şekli transvers kırıklardır, direk darbeler
veya quadrisepsin güçlü kontraksiyonları nedeni ile oluşabilir.
Patella direk güçler veya hiperefleksiyon yaralanmaları nedeni
ile çıkabilir veya yarı çıkık olabilir ve genelde laterale doğru
yer değiştirir. Patella kuadriseps tendonu, patellar ligament ve
medial ve lateral retinakulum ile yerinde sabit olarak tutulur.
Bu yaralanmalar genellikle adölesanlarda görülür. Hasta daha
önce olan ve spontan olarak düzelen yarı çıkık öyküsünden
bahseder.
Kinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hastanın bakısında patella üzerinde hassasiyet ve ağrı vardır.
Eklem effüzyonu bulunabilir. Patella belirgin bir biçimde yer
değiştirmişse, patellar defekt palpe edilebilir.
B. Radyografi Bulguları
Ön-arka, lateral ve tanjansiyel grafıleri içeren Basit grafıler
kırıkları saptamada yeterlidir; gene de gizli kalmış kırıkların
tespiti için BT veya MRG gerekli olabilir. İki parçalı patella veya
çok parçalı patellalar akut kırık ile karıştırılabilen konjenital
bulgulardır.
Tedavi
Ortopedi konsültasyonu isteyin. Basit fraktürler diz ekstansi-
yonda immobilize edilerek tedavi edilebilir.
Sonuçlandırma
Basit fraktürü olan hastalar ayaktan takip ile taburcu edilebilir.
Açık ve yer değiştirmiş fraktürler acil cerrahi girişim gerektirir.
2. Patella Çıkıkları
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Fizik bakıda hassasiyet mevcuttur ve deformite genelde rahat-
lıkla görülebilr. Eklemde effüzyon bulunabilir.
B. Radyografi Bulguları
Basit grafıler genelde hasarlanmayı göstermede yeterlidir.
 TRAVMA ACİLLERİ

Tedavi 4. Tibia Plato Kırıkları

Tedavide, her nekadar çoğu dislokasyon sedasyon yapılmadan
rahatlıkla redükte edilebilse de, kas gevşemesi için uygulanacak
uygun sedasyon ile kapalı redüksiyon uygulanır. Bu işlem, diz
uzatılarak patellaya medialden güç uygulanarak yapılır.

Sonuçlandırma

Hastayı immobilizasyon, koltuk değneği ve ortopedide takip

ile taburcu edin. Rekürren subluksasyon veya dislokasyonlar
cerrahi girişim gerektirir.

3. Distal Femur Kırıkları Genel Bilgiler

Tibia plato kırıkları intraartriküler kırıklardır ve varus veya
valgus kuvvetler ile uygulanan aksiye! yüklenme sonucu olu-
şurlar. En sık Tibianın lateral kısmı etkilenir. Kırık diz ekle-
minin işlevini belirgin bir şeklilde bozar. Popliteal arter ve
peroneal sinir hasarlanması görülebilir, nörovasküler durum
sürekli kontrol edilip kaydedilmelidir. Segond kırığı lateral ti-
bia plato kırığının meydana geldiği bir kopma kırığıdır, ACL
hasarlanmasının göstergesidir.

Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Ağrı ve hassasiyet genellikle
beklenir. Hemartroz veya effüzyon
bulunabilir, beraberinde kayda değer ligamentöz yaralanma in-
Genel Bilgiler sidansı mevcuttur.

Femur distal 1/3lük kısımda olan kırıklar femoral kandillerde-

ki kırık hattına olan komşulukları ile tarif edilirler. Distal femur
kırıkları genellikle yüksek enerjili bir yaralanmayı düşündürür.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Genellile ağrı, deformite, şişlik, ve ağırlık taşıyamama mevcut-
tur. Birlikte patella ve kalça yaralanmaları bazen görülebilir ve
akut hemartroz yaygındır, fraktürün intraartriküler uzanımı
olduğunu veya ligamentöz yaralanma olduğunu gösterir.
B. Radyografi Bulguları
Tanı genelde standart ön-arka ve lateral grafılerle konur. Oblik
grafıler ve ET gerekli olabilir. Vasküler tutulum düşünülüyorsa
arteriografı istenmelidir.
B. Radyografi Bulguları
Tanı genelde AP ve lateral grafılerle konur, fakat rutin grafıler
ile tanınması güç olabilir. Hasar derecesini belirlemede genel-
likle ET kullanılır. Tomografiler ve MRG de kullanılabilir. Vas-
küler bir hasardan şüpheleniliyorsa arteriografi isteyin.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Dizi immobilize edin, hastayı yük taşımayacağı bir pozisyonda
tutun ve ortopedi konsültasyonu isteyin. Tibia plato kırıklarına
kompartman sendromu eşlik edebilir, eğer endikasyon varsa
kompartman basınçları ölçülmelidir.
5. Tüberositas Tibia Fraktürleri ve Osgood-
Schlatter Sendromu

Sonuçlandırma

Distal femur fraktürleri acil serviste ortopedi konsültasyonu

gerektiren ciddi yaralanmalardır. İskelet traksiyonu ve cerrahi
onarım sıklıkla gereklidir.
 ORTOPEDİK ACİLLER
Genel Bilgiler
Tibia tüberkülü, gövdenin anterior sınırın proksimalindedir
ve patella ligamentinin yapışma yeridir. Bu kırıklar genellikle
dizin dirence karşı güçlü fleksiyon veya ekstansiyonları sonucu
oluşur. Kırıklar genelde epifizin kapanmasından önce oluşur
ve patella tendonu tarafından oluşturulan kopma kırıklarını
düşündürür. Osgood-Schlatter sendromu (ya da tüberkulum
tibia apofıziti) tüberositas tibianın kronik traksiyon ile hasar-
lanmasını temsil eder ve genelde spor ile ilgilenen adölesanlar-
da karşımıza çıkar.
Klinik Bulgular
Tuberkulum tibia üzerinde ağrılı şişlik mevcuttur ve hasar
mekanizmasına bağlı olarak effüzyon görülebilir. Tanı basit
grafiler ile konur. Adölesanlarda Osgood-Schlatter sendromu
ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir. Osgood-Schlatter send-
romu en sık 10- 13 yaş arası adölesanlarda görülür. Radyolojik
bulgularının akut fraktürden ayrımı güç olabilir. Dikkatli bir
öykü ve fizik muayene akut hasarlanmayı anlamamızı sağlar.
Osgood-Schlatter'de hemartroz beklenmez.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Tüberositas tibia kırıklarında cerrahi müdahale yapılması gere-
kebileceğinden ortopedi konsültasyonu istenmelidir. Osgood-
Schlatter hastalığı konservatif olarak, dinlenme, buz ve analje-
zikler ile ve immobilizasyon ile tedavi edilebilir ve bazı nadir
vakalarda cerrahi ile tedavisi yapılabilir.
6. Tibial Çıkıntı Kırıkları
Genel Bilgiler
Tibial çıkıntı kırıkları (interkondiller eminens) sık olarak gö-
rülmez. Kırıklar krusiat ligamentlerden birininkopman yara-
lanmalarını temsil eder. Sılıkla çocuklarda görülürler ve sıklık­
la anterior tibial çıkıntıyı ilgilendirirler.
Kinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Lokalize ağrı ve hematroz bulunabilir. Eğer belirgin bir liga-
ment yaralanması oluşmuşsa, dizde instabilite görülebilir.
B. Radyografi Bulguları
Prezentasyon belirsiz olabilir ve sadece grafilerde tesadüf eseri
saptanablir. Basit grafıler sıklıkla hasarı gösterebilir. Ek olarak,
dizin diğer intra-artriküler fraktürlerinde, lenfhemartroz ge-
nellikle bulunur (Şekil 28-16). Lateral görüntüdeki bu dizde,
eklem içinde farklı dansitelerde (kan ve kemik iliği yağı) sıvı
katmanları görülmüştür. BT, MRG veya artroskopi krusiat li-
gament rüptürleri gibi birlikte görülebilecek yaralanmaları ta-
nımlamada gerekli olabilir.
Tedavi
Basit fraktürler immobilizasyon ile tedavi edilir.
Sonuçlandırma
Belirgin ligamentöz bir hasar versa, cerrahi gerekebilir.
7. Diz Çıkıkları
Genel Bilgiler
Tibiofemoral eklemi ilgilendiren çıkıklar (patellar çıkıkların
aksine), ortopedik acillerdir ve eklemi tehdit edebilecek ya-
ralanmaları temsil eder. Sıklıkla yüksek enerjili travmalarda
görülürler, fakat düşme veya spor yaralanmaları gibi düşük
enerjili travmalarda da karşımıza çıkabilirler. Çıkık varlığı, yu-
muşak dokulara (örn., ligamentler, menisküsler, ve eklem kap-
sülü) olan ciddi travmanın göstergesidir. Yukarıda bahsedildiği
gibi, popliteal arter, popliteal ven ve büyük peroneal siniri içe-
ren nörovaslüler yapının yeri ve anatomisi bu yapıyı özellikle
posterior dislokasyonlarda yaralanma riskine sokar. Hassasiyet
ve eklem effüzyonu genelde mevcuttur.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Görsel deformite belirgin olabilir, fakat bazı çıkıklar bakı ön-
cesi azalabilir. Nörovasküler durumun dikkatli yapılması ge-
rekir, nabız varlığı arter yaralanması ihtimalini dışlamaz. Diz
 TRAVMA ACİLLERİ

Lipohemartroz

A B

A Şekil 28-16. Kırık görüntülenememesine ragmen lateral radyo~ra_fi~e supi~ ~i_r_ pozisyonda yatan bir hastanı_n
dizindeki özgün bir kırık işareti olan lipohemartroz görünüm not edılmıştır. Kemık _ılıgınden kaynaklanan kan ve yag,
bu röntgenogramda sadece yağ ve su olarak düz çizgiler şeklinde görüntülenmiştır.

çıkığında da, etraf ligamentler ve menisküs hasarlanması ile

J(leneberg Eô;.Ci'ites BM/ Ffi:ııır WR .efa!:
11\~rofebt'angiôgtaJ)hy
birliktedir. in assessing popliteal artery fojury inknee d.islocatıon,s:J .Traum:a
Z9P5;56(4}:'.186-' 79Ö !PMIDf r,ıs7i'43}. · .
B. Radyografi Bulguları

Basit grafıler tanıyı doğrulamamıza yardım eder. Geleneksel

olarak, arteriografı tüm vakalarda, intimal yırtık gibi, klinik
olarak hafif, fakat oklüzyon ve iskemiye kadar ilerleyebilen
arterial yaralanmaları gösterebilmek amacı ile istenir. Bazı ya-
zarlar, klinik olarak belirgin arterial yaralanmaları dışlamak
için ayak bileği- brakiali içeren seri muayenelerin yapılmasının
yetrli olabileceğini önermektedir. Bunun yanında tüm yazarlar,
anırma! bir arterial muayene bulgusu varsa arterial veya dopp-
ler çalışmalarının yapılması gerektiğinde hemfıkirdir.
Tedavi
Tedavide aynı hatta acil longitüdinal traksiyon uygulanarak
redüksiyon yapılır. Nörovasküler durum sürekli gözlenmeli ve
sıklıkla tekrar değerlendirilmelir.
Sonuçlandırma
Ortopedi konsültasyonu gereklidir ve kalp damar konsültasyo-
nu gerekebilir. Arteriografı istenmeyen hastalar da gözlem için
yatırılmalıdır.
Gholve PA, Scli~r DM,. Khakharia S)t.aJ: qsgöpd ~F111a.~(r şytı~
.drom1c. Curr.Opin Pedlatr 2007; l~(Ü~ 44-50 fPMrnıl f;i2~4f61]:'
If~~i~ JJlYi)Jaleyln 19~r,earmffe~ of kıı~~i~tsJpc~~i5>11ş;;t~.~gf;
.. ogy~phYalwars11J::ı:;e.~sa17? I ~r~W?l'J:t~Q!;l;~Wl:!1527~Ş?.ll',iı1IQ;.
,l<>36@ffr · .· ..... .
8. Diz Ligament Yaralanmaları:
Genel Bilgiler
•. ~· K~r~rtma v~·~kı~ij;~t:ici~ydJtirvJiğt:~9~~©~·~1 ta~
}l'YJ;.g~çl~ştiı::~~ifi~ .r..•....· · . .. .•.••.• · . · • '. .·. , · •. •· ·....•.
.·~ ·. M<11i!~Y<!•İflllll<?Bill~~$~~1tV;~ t~~i(Y·~~[ıir.:g~ı;e.fi~~füf
Diz eklem yaralanmaları minor burkulmalardan komplet yır­
tıklara kadar uzanabilir. Defans ve eklem effüzyonları, eklem
instabilitesinin değerlendirilmesini sorunlu hale getirdiği için,
daha basit yaralanmaların akut olarak değerlendirilmeleri daha
zor olabilir. Eğer mümkünse, etkilenmemiş diz, yaralanmış
dizden önce hastanın temel değerlerini tespit etmek amacı ile
muayene edilmelidir, çünkü bireylerde bir dereceye kadar olan
olan laksisite hasta için normal olabilir. İlk klinik ve radyolojik
değerlendirmeden sonra, hastaya takip bakısı ayarlanana ka-
dar bir süre immobilize edip koltuk değneği ile tedavi etmek
daha iyi bir yaklaşımdır. Hastanın klinik durumu ve birlikte
bulunabilecek yaralanmalara bağlı olarak, hastayı genel anes-
tezi altında, ortopedi konsültasyonu ile muayene etmek bazen
daha doğru bir yaklaşım olabilir. Eğer hastada çoklu ligament
yırtıkları ile birlikte, gross stabil olmayan bir diz eklemi varsa,
 ORTOPEDİK ACİLLER
hastada spontan olarak redükte olmuş bir diz çıkığı olabileceği
ihtimalini de düşünülmesi gerekir. Ayak bileği-brakial indeks-
leride dahil olmak üzere seri vasküler muayene, birlikte ola-
bilecek ekstremiteyi etkileyebilecek popliteal arter yaralanması
kaçırmamızı önler. Eğer vasküler muayene anormalse, ileri de-
ğerlendirme için arteriografi ve doppler istenmelidir.
9. Diz Ligament Yaralanmaları:
Kollateral Ligamentler
En sık yaralananan ligament medial kollateral ligamettir ve
ACL (anterior krusiat ligament) yaralanması ile birliktedir.
Yaralanma mekanizması direk çarpma ve spor yaralanmasını
ilgilendirir. En az etkilenen ligamet lateral ligamettir ve motor-
lu araç kazaları gibi yüksek enerjili travmalar sonucu görülür.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hasta, ligament uzanım bölgesinde hassasiyet ile karşımıza
gelir. Ligament stabilitesini varus ve valgus stres testleri, diz
ekstansiyon ve 30° fleksiyonda (Bakınız Şekil 28-15) iken uy-
gulayarak muayene edilir.
B. Radyografi Bulguları
Basit radyografilerin yararı kısıtlıdır fakat birlikte görülebile-
cek fraktürleri dışlamak amacı ile istenmelidir. MRG, bu hasar-
ları belirlemede en uygun seçenektir fakat acil serviste kullanıl­
masına nadiren gerek vardır. Mutlaka ortopedi mayene takibi
ayarlanmalıdır.
Tedavi
Basit gerilmeler immobilizasyon ve muayene takibi ile konser-
vatif olarak tedavi edilebilir.
Sonuçlandırma
Hastalar immobilizasyon ve takip ile taburcu edilebilir. Uns-
tabil eklemlere ileri tetkik ( ör: MRG, arterioskopi) ve sonuçta
cerrahi onarım yapılması gerekir.
1 O. Diz Ligament Yaralanmaları:
Krusiat Ligament
Kusiat ligamentlerdeki hasar dize anterior ve posteriordan
uygulanan güçler sonucu ortaya çıkar. Rotasyonel güçler de
krusiat ligametlerde hasara neden olabilir ve genelde diğer
hasarlanmalar ile birliktedir (menisküs, kollateral ligament-
ler gibi). Yaralanmalar yüksek ve düşük enerjili travmalar ile
birlikte olabilir. En sık hasarlanan ligament anterior kollateral
ligamenttir.
Jı... Şekil 28-17. Ön çapraz bağ yırtığı için Lachman tes-
ti. Diz hafif fleksiyonda iken femur göre tibia çekmeye
ileri çalışırlar. Yaralanmamış diz ile karşılaştırıldığında
gevşekliğindeki herhangi bir artış yaralanma anlamına
gelir.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Eklem effüzyonları yaygındır ve özellikle anterior krusiat liga-
ment yaralanmalarında hemartroz görülebilir. Anterior krusiat
ligament stabilitesi Lachman testi (uyluk stabilize edildikten
sonra tibia uç noktası anteriora çekilip değerlendirilir) (Şekil
28-17). Pivot shift (anterior rotatuar instabiliteye bakmak için
için uygulanan çevirme testi) ve ön çekmece testleri (tibianın
femura komşu tarafının diğer tarafa kıyasla öne doğru olan ha-
reketni değerlendirilir) ile klinik olarak bakılabilir. Posterior
krusiat ligamentin stabilitesi arka çekmece testi ve ya posterior
çökme bulgusu (kaslar gevşek ve diz bükülü haldeyken tibia-
nın arkaya doğru çekmesi pozitif bulgusudur) (Şekil 28-18) ile
değerlendirilir.
B. Radyografi Bulguları
Basit grafilerde herhangi bir şey görülmeyebilir. Tibia çıkıntıla­
rının avülsiyon fraktürleri krusiat ligament yırtıklarını düşün -
dürür. Klinik muayenede belirgin bir instabilite görülmezse,
muayene takipleri MRG'yi de içerebilir.
Tedavi
Dizi immobilize edin ve hastaya ağırlık taşımamasını belirterek
koltuk değmeği önerin.
Sonuçlandırma
Tüm belirgin yaralanmalarda ortopedi konsültasyonu endike-
dir ve hem tanı hem de tedavi amaçlı artroskopi yapılabilir.
 TRAVMA ACİLLERİ

B. Radyografi Bulgulan
Basit filmler yırtığı belirlemez, fakat birlikte olabileceğinden
şüphelenilen kemik kırıklarının olup olmadığını anlamamızı
sağlar.

Tedavi
Tedavi diz immobilizasyonu, koltuk değneği ve ağrı kontrolü-
nü içerir.

Sonuçlandırma

Hastalar acil servisten immobilizasyon ve ortopedi takibi ile ta-

A Şekil 28-18. Arka çapraz bağın kopmasının tanısı,
etkinen dizdeki distal femurun altındaki tibianın arka
kısmında diz ve kalça eklemi 90 derece fleksiyonda iken
çökme ile konur
burcu edilmelidir. Taburculuk sonrası yapılacak MRG genelde
tanı koyma amaçlı uygulanır. Artroskopi tanı koydurucu olabi-
lir vemenisektomi uygulaması amaçlı kullanılabilir.
12. Tendon Rüptürleri

11. Menisküs Yırtıkları

Genel Bilgiler

Genel Bilgiler Kuadriseps veya patella tendonunun komplet rüptürleri dizin

Menisküsler femoral kandiller için kaygan bir yüzey oluşturur
ve eklem etrafındaki stresi dağıtmayı sağlar. Menisküs yırtıkla­
rı genellikle dize, ayak yere basar halde iken rotasyon kuvveti
uygulanması sonucu oluşur. Dejeneratif süreç nedeni ile akut
yırtığı oluşturan hasarlanma belirgin olmayabilir. En sık medi-
ekstansör mekanizmasını bozar. Yaralanmalar yüksek enerji-
li travmalar sonucu veya özellikle yaşlılarda ve ayrıca steroid
kullanımı ile ilişkili olarak düşük enerjili travmalar sonucu da
görülebilir. Patella tendonuna kıyasla kuadriseps tendonu daha
sık rüptüre olur.

al menisküs etkilenir.
Klinik Bulgular
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
A. Semptom ve Belirtiler
Hasta şiş ve hassas bir diz ile gelir ve dizi dirence karşı ekstan-
Hasta bir pop sesi duyduğunu söyler ama bu bulgu çok spe- siyona getiremez. Palpabl defekt fark edilebilir.
sifik değildir. Eklem hattı hassasiyeti genelde mevcuttur ve
hasta diz "kilitlenmelerinden" yakınır. Bu kilitlenme, genellikle
menisküsün serbest merkezi kısmı interkondiller çıkıntıya ta- B. Radyografi Bulgulan
kıldığında oluşan "bucket-handle" denen testi sapı yırtıkları ile
görülür. Klinik değerlendirme McMurray ve Apley testleri ile Basit filmler patellanın anormal pozisyonunu gösterebilir. BT
yapılır. ve MRG, tanıyı kesinleştirmek amacı ile kullanılır.
 ORTOPEDİK ACİLLER
Tedavi
Konsültan gelene kadar dizi immobilize edici bir atel ile takip
edin.
Sonuçlandırma
Tedavi hasar derecesine göre belirlenir. Komplet rüptürler cer-
rahi müdahale gerektirir.
Genel Bilgiler
Tibia uzun kemik kırıklarının en sık görüldüğü bölgedir. Bu
kırıkların büyük çoğunluğu beraberinde fibula kırığı ile birlik-
tedir. Tibia kırıkları çeşitli kuvvetler ile oluşabilir.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Tibianın anteriorunda az miktarda yumuşak doku bulunduğun­
dan açık kırıkları sık olarak görülür. Genelde ağrı, şişlik ve de-
formite mevcuttur. Tibia yaralanmalarında bazen kompartman
sendromu oluşur, sık aralıklar ile değerlendirme yapılmalıdır.
B. Radyografi Bulgulan
Kırığı tanımlamada basit grafiler genelde yeterlidir. Şüphele­
nilen her uzun kemik kırıklarında olduğu gibi, üst ve alttaki
eklemler de grafıler ile yeterli şekilde görüntülenmelidir.
Tedavi
Klinik olarak kompartman sendromundan şüpheleniliyorsa
kompartman basınçlarını ölçün. Basit deplase olayan fraktürler,
daha sonra ortopedi polikniğine kontrole gitmek üzere uzun
bacak posterior atel ve koltuk değneği ile taburcu edilebilir.
Sonuçlandırma
Açık, deplase ve parçalı kırıklarda ortopedi konsültasyonu is-
tenmelidir çünkü cerrahi olarak müdahale edilmeleri gerekir.
Ha,~t;lar'.1>i~~k}zerlrıe yu,k ~ind}tebilirle~ gJ>.j ,,
~; ·M~J:;pn.qeµv~ 1,k.ır1ğfsat1ıı,irtd~n~~gir!~'ıli1irin '··
Genel Bilgiler
İzole fibula kırıkları sık değildir, çünkü genellike tibia kırıkları
ile birlikte görülürler. Direk çarpma veya rotasyon güçleri ile
oluşabilir. Maisonneuve kırıkları özel öneme sahiptir, proksi-
mal fibulanın kırığı ile birlikte, ayak bileği medial malleol kırığı
veya kırık olmadan ayak bileğinin ligamentöz rüptürü olma-
sıdır.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hasta ağrı ve hassasiyetten yakınır, deformite genelde palpe
edilebilir. Fibula ağırlık taşımayan bir kemik olduğundan has-
tada izole fibula şaft kırıkları olup rahat bir şekilde yürüyebilir.
B. Radyografi Bulguları
Tanı koymada basit grafıler yeterli olabilir.
Tedavi
Rahatlatmak için atel veya baskılı sargılar kullanılabilir. Mai-
sonneuve kırıkları unstabil bir ayak bilek yaralanmasını temsil
eder ve kesin tedaviyi belirlemek amacı ile immobilizasyon ve
ortopedi konsültasyonu gerektirir.
Sonuçlandırma
İzole,komplike olmamış fibula fkırıklarında hastaya yük bin-
meyecek pozisyonda veya tolere edebildiği kadar yük binebile-
cek posizyonda durabileceği ile ilgili bilgiler verilerek taburcu
edilebilir.
Ayak bileği kemikleri distal tibia, distal fibula ve talusu içerir.
Ayak bileği mortisi medial ve lateral malleol ve plafonddan
(distal tibianın eklem yüzeyi) oluşur. Dizde olduğu gibi, ayak
bileği eklem stabilitesini sağlamak için eklem kıkırdağı, eklem
kapsülü ve ligametlere ihtiyaç duyar. Ayak bileği yaralanmala-
rının tedavi şekli eklem stabilitesine bağlıdır.
 TRAVMA ACİLLERİ

Ligametler 3 gruba ayrılır: sindesmotik (anterior ve pos-

terior tibiofıbular ligamentler); lateral kollateral (kalkaneofıbu­
lar, anterior talofıbular ve lateral tibiokalkaneal ligamentler); ve
medial kollateral veya deltoid ligamentler, ki bular da 4 gruba
ayrılırlar (posterior tibiotalar, tibiokalkaneal, anterior tibiota-
lar, ve tibionaviküler). Ayak bileği yaralanmaları yaygındır ve
genelde kemik ve ligamentöz yaralanmaların kombinasyonu
şeklindedir.
Klinik karar kuralları, hastada grafılerinin ayak veya ayak
bileği yaralanmalarında gerekli olup olmadığı konusunda acil
tıp uzmanına yardımcı olur. Ottawa ayak bileği kuralları mal-
leollerde ağrı mevcutsa, acil serviste dört adım atamıyorsa, mal-
leollerin posterior veya inferiorunda hassasiyet mevcutsa, ayak
bileği grafılierinin çekilmesi gerektiğini belirtir. Ottawa ayak ku-
ralları acil serviste dört adım atamıyorsa, 5. metatarsal veya na-
viküler kemik üzerinde hassasiyet varsa grafılerinin çekilmesini
önerir. Ottawa ayak bileği kurallarının sensitivitesi %98-1 OOöür.

1. Lateral Malleol Kırıkları

,, ' '
A Şekil 28-19. Kombine dolgulu Sugar-tong atel ve
posterior plantar alçı levha (ağırlık taşımayan) ayak ya-
~ im,ersıJ~n·~:rafartmafaırr,, . . . . >• ··. y . • ralanmaları olan ayaktan hasta içindir.
il>'·•· ERl'e\ırbôzülmasıni tamarrilayac~f<·friinôr avilf~iyôfi
fraRtürlerfo~ ıç~ıiebilir · · · ·· · · · · · ·
·~ Basıi: 9J!'!fil~r ğ~i"ı~lcJe t~ı:ıtkQYJ11a9<'J.:Ye~~rfid1r . 2. Medial Malleol Kırıkları

Genel Bilgiler
Lateral malleolar kırıklar inversiyon ile görülen basit kopma
kırıklarındaneklem yuvası bozukluğuna kadar gidebilir.

Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hasta genelde noktasal hassasiyet, şişlik ve yürümede güçlük Genel Bilgiler
şikayeti
ile başvurur.
Medial malleolar kırıklar eversiyon yaralanmaları veya eks-
B.Radyografi Bulgulan ternal rotasyon sonucu oluşur. Bu kırıklar sıklıkla deltoid liga-
ment yaralanmalrı ile ilişkilidir.
Tanı koymada basit grafıler genelde yeterlidir.

Tedavi Klinik Bulgular

Basit kırıklar sargı ile posterior kısa bacak ateli (Şekil 28-19),
koltuk değneği kullanarak ağırlık vermeme ve ortopedi kontro-
lü ile tedavi edilebilir.
Sonuçlandırma
Açıkveya deplase fraktürlere operatif tedavi amacı ile ortopedi
konsültasyonu gerekir.
A. Semptom ve Belirtiler
Ağrı, şişlik veyürümede zorluk genelde mevcuttur. Maisonne-
uve fraktür varlığı açısından proksimal fıbulayı palpe edin.
13. Radyografi Bulgulan
Basit grafıler genelde tanı için yeterlidir.
 ORTOPEDİK ACİLLER

Tedavi
Tedavi lateral malleol kırıklarıi ile benzerdir; fakat, deltoid liga-
mentte hasarlanma oluştu ise, rehabilitasyon süresi daha uzun
olur.

Sonuçlandırma

Kapalı yaralanmaları olan hastalar posterior kısa bacak atel

(Şekil 28-19), ağırlık yüklenmemek amacı ile koltuk değneği
ve 2-3 gün içinde ortopedi poliknik muayenesi ile taburcu edi-
lebilir.

3. Posterior Malleol Kırıkları

A Şekil 28-20. Aşil tendonu sürekliliği için yapılan

testtir. Baldırı sıkın, bu şekilde üretilen ayak bileği plan-
tar fleksiyon miktarını gözlemlenir. Tendonu yırtılmışsa,
karşı taraf ile karşılaştırıldığında daha az hareket ortaya
çıkar.

Genel Bilgiler
Posterior malleolü ilgilendiren kırıklar nadir görülür ve ge-
nelde posterior talofıbular ligamentin avülsiyon yaralanmaları
sonucu oluşur. İzole ise yukarıda anlatıldığı gibi konservatif
olarak tedavi edilebilir. Bu kırıklar diğer yaralanmalar veya ek-
lem instabilitesi ile birlikte ise ortopedi konsültasyonu gerekir.
Bimalleolar ve trimalleolar kırıklar anstabil olarak değerlendi­
rilmeli ve cerrahi müdahale amaçlı ortopedi konsültasyonnu
istenmelidir.
4. Aşil Tendon Yaralanmaları
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Plantar fleksiyonda lokalize ağrı ve güçsüzlük vardır ve defor-
mite fark edilebilir. Tanı temel olarak klinik ile konur. Tendo-
nun rüptüre olduğunu anlamak amacı ile, acil tıp uzmanı hasta
pron şekilde ve dizi 90° fleksiyonda iken bacak kaslarını sıkabi­
lir (thompson testi) veya alternatif olarak hasta bir sandalyeye
her iki diz bükülü olarak oturur şekilde iken bacak kaslarını sı -
karak bakılabilir (Şekil 28-20). Etkilenmemiş tarafa göre plan-
tar fleksiyonun olmaması veya azalması rüptürü düşündürür.

B. Radyografi Bulguları
Grafılerde tendonda kalınlaşma görülebilir. MRG tanıyı kesin-
leştirir.

Tedavi
Geçici uzun bacak veya sargılı alteller ortopedi konsültasyonu
istenene kadar uygulanabilir.
Genel Bilgiler
Sonuçlandırma
Aşil tendon rüptürü, genelde kısa aktiviteleler yapan orta yaşlı
kişilerde karşımıza çıkar. Direk çarpmaya sekonder olarak veya Ortopedi konsültasyonu istenmelidir çünkü Aşil tendon yara-
zorlu dorsifleksiyon gibi indirek güçler sonucu oluşabilir. Kişi lanmaları cerrahi olarak veya cerrahi yöntem dışı metodlar ile
genelde bir pop sesi duyduğunu söyler. tedavi edilmelidir.
 TRAVMA ACİLLERİ
5. Peroneal Tendon Yaralanmaları
lı>- Genelde' Zörlu dorsiffeksiyon sohutU oh,~şur
Lateral ıhalleolün p(isteriorqJıd~ ı:ıassasiyet
Tamyıdqğrulamak içitıatveyaMRG, gerekebilir
Genel Bilgiler
Peroneal tendonların fonksiyonu eversiyon, pronasyon ve
plantar fleksiyondur. Bu tendonlar fibuladaki süperior reti-
nakulumun bağlantı yerinin yırtılması sonucu yarı çıkık veya
çıkık oluşabilir. Hasar genelde zorlu dorsifleksiyon sonucu olu-
şur.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hasta ağrı, şişlik ve eversiyon güçlüğü ile gelir. Lateral malleo-
lün posteriorunda hassasiyet mevcuttur.
B. Radyografi Bulguları
Lateral malleolde küçük bir avülsiyon fraktürü bu hasarlan -
mada patagnomoniktir. Tanıyı kesinleştirmek için BT ve MRG
gerekebilir.
Tedavi
Tedavi posterior atelleme, ağırlık verilmemek üzere koltuk
değneği kullanımı ve analjezikleri içerir.
Sonuçlandırma
Ortopedi konsültasyonu uygun tedaviyi belirlemek açısından
gereklidir. Bu tür yaralanması olan hastalar uygun takip ile ta-
burcu edilebilir, fakat peroneal tendon yaralanmaları genelde
cerrahi müdahale gerektirir.
6. Ayak Bileği Çıkıkları
•~oroVas~Qter'dJfumq.cj~ğeffendföır> ·. . ,
•Gxafiteiç~l<ilnıeden.önce dislok;sy,q~··r:edijksfytm.
ge~ektir~bilfr . .• . sık etkilenen anterior talofibular ligamenttir ve ayak bileği bur-
Bilgiler
Ayak bileği çıkıkları,talus ve ayağın tibiadan ayrılması anla-
mına gelir. Çıkıklar
talusun tibiaya ile olan ilişkisine göre tarif
edilir. Açık veya kapalı olabilirler ve genelde kırıklar ile birlik-
tedir. Çıkıklar spor yaralanmaları ve motorlu araç kazaları gibi
yüksek enerjili travmalarda ayak plantar fleksiyonda iken olu-
şan aksiyal yüklenmeler sonucu meydana gelir.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Nörovasküler durum hızlı redüksiyon ile birlikte acele bir şe­
kilde değerlendirilmelidir. Hastanın ayak bileği ekleminde
gross bir deformite oluşur.
B. Radyografi Bulguları
Tanıda grafiler kullanılır, fakat ciltte kıvrılma veya nörovaskü-
ler tutulum mevcutsa geciktirilmemelidir.
Tedavi
Çıkık düzeltildikten sonra nörovasküler durumu yeniden göz-
den geçirin, eklemi atelleyin ve grafi çekip ortopedi konsültas-
yonu isteyin.
Sonuçlandırma
Bu hastalar sıklıkla yatırılmalı ve ortopedi konsültasyonu is-
tenmeden taburcu edilmemelidir.
7. Ayak Bileği Burkulmaları
•· Eh .s,; ei~lfe.MJ.fafofiÖllf;r••ııJah1enttfr•·
~ . ?İşli~, eRirnoz/nOk~asal ~aisasiyef
~· Eigameof,fnstabilı:teMyönfi°:d:eıa d'eğ~rtenttıriıilf.
ııı- Ayal( bi.1'~~1 kuralları ~ratfae ı:ı,~re~ qlU~J1>1h'Ycidıgl ·
keintı§ğnaa yar~u:n~19labllı~ •. • .... .. . . . .
~,, ç9ğu k9ô~erıtclt,fôı~r'ak\~ci~~t~amt·
Bilgiler
Ayak bileği burkulamaları en sık inversiyon ve plantar fleksi-
yonda olduğu gibi ciddi güç uygulamasına sekonder oluşur. En
 ORTOPEDİK ACİLLER

kulmalarının yaklaşık 2/3'üdür. İkinci en sık etkilenen ligament
kalkaneofıbular ligamenttir, ve %20 vakada hem kalkaneofıbular
hem de anterior talofıbular ligament beraber etkilenir. Mediale
lokalize olan deltoid ligament en az oranda etkilenir (burkulma-
ların yaklaşık %5'i). Eversiyon güçleri bu yaralanmayı başlata­
bilir ve deltoid ligament burkulmaları daha sık görülen anterior
talofıbular ve kalkaneofıbular ligament yaralanmalarına göre
daha uzun rehabilitasyon süreci gerektirir. Deltoid ligament
yaralanmaları medial malleol fraktürleri ile birlikte görülebilir.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hasta tipik olarak düşme veya burkulma öyküsü ile karşımıza
çıkar. Sıklıkla şilik, ekimoz ve noktasal hassasiyet bulunur. Bur-
fonksiyonlarına birkaç günlük bir sürede dönebilir; gene de tam
anlamı ile fonksiyonların geri dönmesi birkaç haftayı bulabilir.
Sonuçlandırma
Minör yaralanmalarda tedavi yukarıda anlatıldığı şekilde yapıl­
malıdır. Eğer semptomlar hızlı bir şekilde düzelirse takip gerek-
li olmayabilir. Minör vakalarda takibin aile hekimi tarafından
yapılması düşünülebilir. Ciddi burkulamalarda hastalar yııkarı­
da anlatıldığı gibi immobilizasyon ve koltuk değneği ile tedavi
edilir, 1 hafta içinde ortopedi polikniğine yönlendirilmelidir.
tJirıicaldecjsi911.rı,ıles on çljniqil qıre
.~erıtıwe, p::rvic~.~pine,
5 [BMJD; 1707.8955].
,,,_,, ,,, :: ,,

kulmaların derecelendirilmesi daha önce bu bölümde anlatıl­

!e·.apkle.inJµri~s:Jhe{)~-
mıştır. Maisonneuve fraktürleri veya Aşil tendon rüptürü gibi .clSfon r.ules. J\nrı Emerg
0

birlikte bulunabilecek diğer yaralanmalar açısından mutlaka

muayene edilmelidir.
Fizik bakı ön çekmece testini içerebilir. Hasta oturur po-
zisyonda, diz 90° fleksiyonda ve ayak bileği nötral pozisyon
veya 10° plantar fleksiyonda iken, nazikçe topuktan ileri doğru
çekin, bu arada bacak alt kısmını posteriora doğru itin. Her-
hangi bir deformite olup olmadığına bakın veya klik sesi gibi
bir ses hissetıneye çalışın. Bu test anterior talofıbular ligamen-
tin bütünlüğünü değerlendirin. Talar tilt testi ile anterior talo-
fibular ve kalkaneofibular ligamentler değerlendirilir. Diz 90°
fleksiyonda ve ayak bileği nötral pozisyonda iken topuğu inver-
siyona getirin ve talar baş deplasmanı veya laksisitesi açısından
değerlendirin. Eksternal rotasyon testi distal talar sindesmotik
ligamentleri incelemek amacı ile yapılır. Diz 90° fleksiyonda ve
ayak bileği nötral pozisyonda iken, ayağı döndürün ve laksisite
ve lateral ağrı yönünden değerlendirin.
Genel Bilgiler
B. Radyografi Bulguları
Kalkaneus en büyük tarsal kemiktir ve en sık kırılanlardan bi-
Öykü, fizik bakı bulguları ve Ottawa ayak bileği kurallarını
grafüıin gerekliliğini belirlemek amacı ile kullanınız. Grafıler
ridir.. En yaygın mekanizma düşme sonucu oluşan aksiyel yük-
fraktür açısından negatif gelecektir fakat yumuşak doku şişli­ lenmedir. Kalkaneal fraktürler ve diğer alt ekstremite ve verteb-
ğini gösterebilir. Ciddi ligament gerilmeleri ve rüptürlerinde, ral fraktürler arsında sıkı bir ilişki mevcuttur.
eklem yuvası etkilenebilir.
Klinik Bulgular
Tedavi
A.Semptom ve Belirtiler
Çoğu ayak bileği gerilmeleri ayaktan konservatif olarak tedavi
edilebilir. İstirahat, soğuk uygulama, elevasyon, immobilizas- Hasta topukta şiddetli ağrıdan ve ayağına yük bindirememe-
yon ve koltuk değneği ve ortopedi poliklinik kontrolü öneril- den şikayet eder. Ekimoz ve deformite bulunabilir.
melidir. Minör yaralanmalarda, sadece elastik bandaj ve koltuk
değneği yeterli olabilir. Daha ciddi yaralanmalarda sugar-tong B. Radyografi Bulguları
veya posterior plaster ateli uygulanabilir. Posterior plaster atel,
artmış ağrı ve vasküler tutulum olmasından dolayı olacak daha Ön-arka, lateral ve aksiyel görünümlerde grafılerini isteyiniz.
sonraki şişlik nedeni ile akut evrede uygulanmamalıdır. Aircast Lateral alanda Boehler açısının ölçülmesi gizli fraktürleri sap-
ve diğer ticari aletler yararlı olabilir. Koltuk değnekleri başlan­ tamamızı sağlar. Boehler açısı, kalkaneusun süperior kısmının
gıçta hiç yük binmeyecek şelikde, daha sonra tolere edilebildiği anterior ve posteriorundan çizilen hatların kesişmesi ile oluşur
kadar yük binebilecek şekilde kullanılmalıdır. Uygun analje- (Şekil 28-21), Normal açı 20-40°'dir; 20°'den düşük olması kal-
zikleri reçete edin. Hasar derecesine bağlı olarak hasta normal kaneal fraktürü düşündürür.
 TRAVMA ACİLLERİ
A Şekil 28-21. Kalkaneus kırık hatlar sıklıkla ince olduğundan ayak grafilerinde görselleştirmek için, normal anato-
mik ilişkiler bozulmuş kalkaneus kemik çıkıntılarını belirlemek için Boehler'in Açısı için kullanılır. Normal açısı 28-40 °
'dir ve bir eksene! yükten kırığı, açısı daha az 20 °' ye düşer.
Tedavi
Posterior ayak ateli veya iri Jones ateli uygulanmalıdır. Hastaya
koltuk değneği ve yük taşımamasına yönelik talimatlar veril-
melidir.
Sonuçlandırma
Ortopedi konsültasyonu cerrahi gınşım gerekliliğinin olup
olamdığınıanlamak açısından istenmelidir
Genel Bilgiler
Talus kalkaneustan sonra en çok hasarlanan ikinci en büyük
tarsal kemiktir. Talus ayakta kasların yapışmadığı tek kemik-
tir; melleollaer ve ligamentler ile yerinde tutulur. Talusun kan-
lanması zayıftır, ciddi kırıklarda avasküler nekroz potansiyeli
mevcuttur. Diğer komplikasyonlar enfeksiyon, posttravmatik
artrit, yanlış kaynama ve kaynamamadır. Kırıklar plantar flek-
siyon, dorsi fleksiyon veya inversiyon güçleri sonucu oluşabilir.
Talus kırıkları yüksek enerjili travmalar sonucu oluşur ve sık­
lıkla beraberinde başka yaralanmalar da görülür.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Ağrı ve şişlik yaygındır. İnversiyon ve eversiyon genelde olduk-
ça ağrılıdır.
B. Radyografi Bulguları
Düz grafiler çok ince kırıkları atlayabilir ve BT ve MRG gere-
kebilir.
 ORTOPEDİK ACİLLER

Tedavi Sonuçlandırma

Basit kırıklar atelleme, ağırlık taşımama ve analjezikler ile Redüksiyondan sonra atelleme ile immobilze etmek ve ortope-
konservatif olarak tedavi edilebilir. Majör kırıklar genelde açık di polikniğine yönlendirmek gerekir.
redüksiyon veya uzun süreli ağırlık binmemesine yönelik im-
mobilizasyon uygulanabilir.

Sonuçlandırma

Talar kırıklarda ortopedi konsültasyonu gerekir, çoğunda ARİF

gerekir.

Genel Bilgiler
Subtalar çıkıklar nadir yaralanmalardır ve kalkaneonaviküler
ligament sağlamken, talokalkaneal ve talonaviküler ligament-
lerin rüptürüne neden olan ciddi rotasyonel güçler nedeni ile
oluşurlar. Çıkıklar genelde lateral veya mediale doğru olur, ge-
nel de anterior ve posterior dislokasyonlar da görülebilir.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Belirgin deformite görünür şekildedir ve nörovasküler durum
değerlendirilınelidir, fakat tutulum nadirdir.
Genel Bilgiler
Diğer tarsal kemiklerde de kırıklar ve çıkıklar oluşabilir (na-
viküler, küboid, ve küneiformlar gibi). İzole çıkıklar nadir gö-
rülür. Ayak kısmında en sık naviküler kemik kırıkları görülür.
Navikülerin kopma kırıkları deltoid ve talonaviküler ligamente
eversiyon güçleri uygulandığında oluşur.
Klinik Bulgular
Lokal ağrı ve şişlik sıktır. Basit grafıler hasarlanmayı gösterebi-
lir; çok küçük lineer yaralanmaları göstermek amacı ile kemik
taramaları ve MRG kullanılabilir.
Tedavi
Posterior kısa bacak atel ile immobilizasyon ve ortopedi polik-
liniğineyönlendirmek gerekir.
TARSOMETATARSAl YARALANMALAR

B. Radyografi Bulguları

AP görüümü de içeren basit grafiler tanıyı belirleyebilir.

Tedavi
Çıkıklar, genelde yeterli sedasyon ile kapalı redüksiyon yön-
temi uygulanarak, hızlıca düzeltilmelidir. Ayağa aynı hizada
longitüdinal traksiyon uygulanıp, daha sonra deformiteyi dü-
zeltmek için uygun yönde güç uygulanmalıdır. Talus başına
uygulanacak direk bası yardımcı olabilir. Talusu ekstansör re- Genel Bilgiler
tinakulumda iliklemek (Buttonholing) redüksiyonu imkansız
Tarsometatarsal eklem, ilk 3 metatarsalin medial, orta ve lateral
hale getirecektir.
kuneiform kemikler ile, ayrıca 4 ve 5. metatarsallerin küboid
 TRAVMA ACİLLERİ

kemik ile eklemleşmesi ile oluşur. Tarsometatarsal eklem ön Klinik Bulgular

ayağı ort ayaktan ayırır ve sıklıkla Lisfrank eklemi olarak ad-
landırılır. Ayak supinasyonu ve pronasyonunda işlev görür. Bu A. Semptom ve Belirtiler
eklemede olan hasarlanmalar sık görülmez ve genelde ayağa
uygulanan büyük çapta güçler sonucu oluşur. Çıkıklar bir böl- Hassasiyet ve şişlik ile birlikte görülebilir deformite olabilir.
gede veya tüm eklem alanında oluşabilir ve sıklıkla metatarsal
ve tarsal fraktürleri ile birliktedir. B. Radyografi Bulguları

Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Genelde eklem üzerinde ağrı ve belirgin deformite mevcuttur
B. Radyografi Bulguları
Basit grafıler genelde yeterlidir; lateral ağırlık biner şekilde gö-
rüntü hafif yaralanmaları gösterebilir fakat acil serviste kulla-
nım endikasyonu yoktur. 2. metatars bazisinde veya küboidin
dorsal kısmında olan fraktürler genelde Lisfrank kırıklı çıkık­
ları ile ilişkilidir.
En sık görülen 5. metatars basis kırıklarıdır. Basit grafıler tanı
koymada yeterlidir. Lisfrank ekleminde basit anomalilerin gö-
rülebilmesi amacı ile grafılerin dikkatle incelenmesine önem
gösterilmelidir.
Tedavi
Tüberositas ve 5. metatarsal proksimalini içeren kopma kırık­
ları atellenebilir veya hastanın sert tabanlı ayakkabılar ile yük-
lenmesine izin verilebilir. Metafiz ve 5. metatars proksimalini
içeren kırıklar (jones fraktürü olarak da bilinir) komplikasyon
oluşmaya en eğilimli kırıklardır, kaynamama gibi, ve posterior
atelleme ile immobilize edilmelidir (Bakınız şekil 28-18).

Tedavi Sonuçlandırma

Bu yaralanmalar genelde kapalı redüksiyon ve perkütan teller Hastayı birkaç gün içinde ortopedi poliklinik takibine gidecek
ile tedavi edilir. şekilde taburcu edin.

Sonuçlandırma FALANKS YARALANMALAR&

Ortopedi konsültasyonu gerekir.

. .
Perron Al); Brady'WJ, Keats TEı Ortlı:otıedic pitfalls irı, jiie ED; fis,
franc fracture-dis!ocatıon. Am J Emerg Med 2001;19:n [PMID:
{t~kttJ~r ve disldkasybnt~r yaygındır '' ·.
Hl.460251'.t. . . !İ> '.Ağn, belifgiıi deformfte ; ; ;' .. .. 01,~;:i
li>. •Minör yaralanmalarda grafiler istenmeye.bilir
METATARSI\L.J<IRl~LAR ~ Tedavi. k:omşu pa~mat{ile'i~antlal)Jaii§eriı\.

Genel Bilgiler
Ayak parmağı yaralanmaları yaygındır ve hem kırık hem de çı­
kıklarıiçerir. Ayakta en sık falanks kırıkları görülür ve en sık 5.
''yaytji~drt( Jif;Z;
sonu<iµ qluşur ·
J~ya b6rkufrrla .yar;ı~dJ~;~;;
. · · · .·
falanksı içerirler. Çıkıklar daha nadirdir; görüldüğünde en sık
ayak başparmağının metatarsal ekleminde oluşurlar.
En' sıi<S. rnetatars, bazisıQd~: gör!ur (Jorıe~ kıtığı}
Klinik Bulgular
At~ıı~~e iJ~t~,<;f~v'lediti . . · · · ·
A. Semptom ve Belirtiler
Genelde ağrı, şişlik ve deformite görülür.
Genel Bilgiler
Metatarsal kırıklar yaygındır, ayak kırıklarının yaklaşık l/3ünü B. Radyografi Bulguları
oluşturur. Çarpma veya burkulma kuvvetleri yaralanmaları so-
Grafıler genelde yaralanmayı gösterir. Minör yaralanmalarda
nucu oluşabilir. grafıler istenmeyebilir.
 ORTOPEDİK ACİLLER

Tedavi B. Radyografi Bulguları

Konservatif tedavi ve yanındaki ayak parmağına bantlama Sesarnoid kemikler diğer yaralanmaları dışlamak için çekilen
(buddy taping) sureti ile iınmobilizasyon önerilir. Çıkıklar uy- grafılerde görülen, sıklıkla beklenmeyen bulgulardır. Sesamoid
gun sedasyon veya dijital sinir bloğu ile rahatça yerine oturttu- kemiklerin benzer görüntüleri yoktur ve bazen kırıkların ta-
rulabilir edilebilir. nınması zordur.

Sonuçlandırma Tedavi
Basit fraktürü olan hastalara ortopedi takibi gerekmez. Komp- İmmobilizasyon, analjezi ve tolere edilebildiği kadar yük bin-
like fraktürler ve dislokasyonlar buddy taping ile immobilize dirme tedavi yöntemleridir.
edilmelidir; komplike fraktür ve dislokasyonları olan hastalar
ortopedi polikniğine ayaktan takip için yönlendirilmelidir. Sonuçlandırma

Bu kırıklar genelde ortopedik inceleme gerektirmezler; hasta-

SESAIVIO!O KEMİK KIR!KlARI lar eve taburcu edilebilirler.

Acil serviste atlanmış ortopedik yaralanmalar sık karşılaşılan

malpraktis davalarıdır. En sık atlanan özellikle skafoidde olmak
üzere karpal kemik kırıklarıdır. Diğer sık kaçırılan yaralanma-
lar posterior omuz dislokasyonları, yaşlılarda kalça ve pelvik
kırıklar, tarsometatarsal çıkıklı kırıklar, patellar tendon yara-
lanması, ve kompartman sendromlarıdır. Çocuklarda büyüme
Genel Bilgiler plaklarında grafılerde hasarlanma veya başlangıçta bir bulgu
görülmeksizin hasarlanmalar görülebilir. Bu nedenle acil heki-
Sesamoid kemikler genelde fleksör hallusisi brevis tendonunda mi başlangıçta negatif gelen grafılere rağmen, eklem etrafında
oluşur. Kırıklar yaygın değildir ve genelde direk kuvvetler veya hassasiyeti veya ağrısı olan çocukları immcibilize etme eşiğini
başparmağın hiperekstansiyonu sonucu oluşur. daha düşük tutmalıdır. 7-10 gün içinde atelsiz olarak tekrar ba-
kılması ve muhtemelen tekrar grafılerinin çekilmesi amacı ile
Klinik Bulgular hastanın takibe gelmesi ayarlanmalıdır. Hastalara bazı nondep-
lase fraktürlerin ilk başta grafılerde görülemeyebileceği ve eğer
A. Semptom ve Belirtiler ağrı ve hassasiyet devam edecek olursa ayaktan takip ve tekrar
grafi çekilmesi amacı ile acil servise takrar gelmesi gerektiği
Lokal ağrı mevcuttur. anlatılmalıdır.
 El Travması

Bill Ewen, MD
Raymond G. Hart, MD, MPH

Çeviri:
Dr. Mehmet Akçimen

Acil Tanı ve Tedavi Kemik ve .eklem yaralanmaları

El Bakısı ve Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi Enfeksiyonlar
' Tedavi İçin Kullanılan Araç Gereçler Küçük konstriktif problemler
Özgün El Yaralanmalarımn Ydnetimi Termal yaralanmalar
Laserasyonl'ar , Yabancı cisimler
Parmak ucu yarafanmalcırı Kômpleks el yaralanmaları
Distal eksta.nsör tendon yaralanmaları Acil Servise Özgü Problemler

tağın hemen yanındaki bir el tablasının üzerine konulmalıdır.

El yaralanmaları acil servis başvurularının önemli bir kısmını
oluşturmaktadır. El yaralanmaları tek başına olabileceği gibi
çoklu travmaların bir parçası da olabilir. Nadiren yaşamı tehdit
edici olabilir ancak sıklıkla hastanın hayatı boyunca sürebile-
cek olan belirgin işlev bozukluklarına yol açar. Bu yaralanma-
lar hastaların olası bir işgücü kaybına yol açıp ciddi ekonomik
kayıplarına yol açabilir. Tüm el yaralanmalarında sistematik
bakı ve birincil bakım nihai sonuç almak için kilit rol oynar.
Genel olarak yaranın iyatrojenik veya şekil bozukluklarına se-
bep olacak uygunsuz tedavilerden ziyade çok daha iyi tedavi
edebilecek bir yere göndermek uygun bir yaklaşım olacaktır.
İyileşmenin gidişatı başlangıç tedavi yönetime bağlıdır.
Hastanın Pozisyonu
El yaralanması olan bir hastaya oturtularak bakı yapılabilir an -
cak ortam huzurlu ve kontrollü olmalıdır. Bu durum el yara-
lanması olan hastaya uygun düşmez. El kesisi olan yaralanmış
hastaların bakılan en iyi yatarken yapılır. Yaralanmış olan el ya-
1
Bu konu 6. baskıda Adam Saperston, MD, MS tarafından yazılan
revizyonudur.
Bu alanda her türlü gerekli ekipman bulunmalı; temiz, steril
ve iyi aydınlatılmış olmalıdır. Eğer mümkünse ışıklandırmada,
pozisyon vermede ve onarımda bir asistanın yardımcı olması
en iyisidir. Acil servislerde bu hastaları koridorlarda, sandal-
yede otururken ve ideal koşulların çok altındaki durumlarda
görmek gibi bir eğilim vardır. Bu eğilimden uzaklaşılmalıdır.
Kanama Kontrolü
Kanama steril bir gazlı bezle direk basıyla, elevasyonla ve
gerekli ise bir arteryel turnikeyle (sistolik kan basıncının üs-
tündeki bir değere kadar şişirilen tansiyon aletinin manşonu)
kontrol altına alınmalıdır. Diğer yöntemler başarısız olmadıkça
klemp kullanılmaz. Damarın kör klemplenmesi ek yaralanma-
lar oluşturabilir.
Öykü
A. Mevcut Yaralar
Yaralanmanın mekanizması hasta veya yakınlarından öğrenil­
melidir. Yaralanma mekanizmasının tam tanımlanması grafı,
antibiyotik ihtiyacının belirlenmesi, acil konsültasyon istenme-
si veya kontrole çağırılması ile ilgili yol gösterici bilgiler verir.
konunun
Yaralanmanın mekanizması, zamanı ve ne ile olduğunun kay-

dının yapılması çok önemlidir. Yaralanmanın mekanizmasıyla
ilgili olarak aşağıdaki detaylar cevaplandırılmalıdır:
Yaralanmanın şekli - ezilme, patlama veya basit ampütas-
yon.
Yaralanmalar - tam olarak yaralanmaya sebep olan şey ve
nasıl olduğu.
Yaralanma sırasında elin tam pozisyonu (örneğin parmak-
lar açık mıydı, kapalı mı?).
Ağrı oluşumu, uyuşukluk, his kaybı, güçsüzlük, renk de-
ğişikliği, ısı farkı, hantallık veya zayıf koordinasyon ya da
krepitasyon.
Açık yaralarındurumu - yaralanmanın oluş yeri (örneğin
lağım yada toprak alan) yada özellikli durumlar (kavga es-
nasında oluşan yaralar).
B. İlişkili Öykü
Eski ya da var olan el veya üst ekstremite yaralanmaları
yada hastalıklarının hikayeleri. Dupuytren fasiiti, artrit ve
benign tümoral oluşumlar en sık görülen, travmatik kö-
kenli olmayan problemlerdir.
Kanama bozuklukları (hemofili)
Yara iyileşmesini bozan faktörler (Örn. kortikosteroid kul-
lanımı)
Tetanoz aşısı durumu (Bölüm 30)
Alerji varlığı
Genel sağlık durumu, kullandığı ilaçlar ve devam eden te-
daviler
El Bakısı
El bakısı daha anemnez alınırken başlanılır. Açık yara olması
durumunda, gerekli materyaller ve dikiş malzemeleri hazırlan­
malıdır. Tüm muayene ve erken tedavi prosedürleri esnasında
steril teknikler çok önemlidir. Anestezi öncesi iki nokta ayırımı
muayenesi uç kısımları açılmış bir ataç yardımı ile yapılmalı­
dır. Aktif bakıya başlamadan önce yaralı bölgenin anestezisi
sağlanmalı ve tansiyon manşonu ile turnike uygulanmalıdır.
Hastanın parmaklarındaki yüzükler muayene, radyografi ya da
yapılan işlemlerden önce çıkarılmalıdır.
A. Anestezi
Yara incelenecekse yada sütüre edilecekse anestezisi sağlanma­
lıdır. Seçilecek anestetik madde epinefrinsiz %1 lidokaindir. El
yaralanmalarının anestezisinde epinefrin kullanımı vazokons-
trüksiyon ve sonucunda kanlanmada azalma meydana getir-
mesi nedeniyle asla kullanılmamalıdır. Bölüm 30'da Yara Bakı­
mı bölümünde uygulanacak teknikler tartışılmıştır.
EL TRAVMASI
1. Dijital blok ya da el bileği bioğu - (Bkz: Şekil 29-1, 2,
3) Dijital blok PIP eklem distalinde uygulanacak olan girişim­
ler için uygundur. 25, 27, 30 gauge 1,5 cın'lik enjektör uçlarıyla
küçük hacimlerde %1 lidokain veya %0,5 bupivakain (uzun
etki süresi için) anestezi için kullanılır. Dijital blokta 0,5 - lml
anestetik madde dijital sinir çevresine verilir. Enjeksiyon asla
doku gerginliğini artırmamalı veya çepeçevre yapılmamalıdır.
Periferik sinirlerin blokajında hekim bu bölgenin sinir
dağılımı ve anatomisi hakkında deneyimli olmalıdır. İntravas­
küler enjeksiyondan sakınmak için mutlaka anestezi öncesi as-
pirasyon yapılmalıdır.
2. Transtekal dijital blok - Bu tarz blok parmaklardaki
özellikle distal falanks, tırnak yatağı ve volar parmak ucu ya-
ralanmalarında tercih edilir. Ancak enfeksiyon ve fleksör teno-
sinovit şüphesi varlığında uygulanmamalıdır. Blokaj yapılacak
parmak bakı masasına alınır. 5-cc 27 gauge enjektör seçilir.
Blok için 50:50 %1 lidokain: %0,5 bupivakain karışımı uygun-
dur (Bakınız Şekil 29-4). MCP fleksör kıvrım orta noktası tes-
pit edilir. İğne 90° açıyla kemiğe temas edene kadar batırılır,
daha sonra iğne ucu 45°'lik açıyla distale yönlendirilir. 2 - 3
cc fleksör tendon kılıf içine verilir. Diğer elin 2. ve 3. parmak-
larıyla kılıf içine verilen anestetik hissedilir. Ayrıca parmak da
enjeksiyonla beraber bir miktar fleksiyon pozisyonu oluşur. Bu
bloklarda tek iğne deliği yeterlidir. Güvenli ve etkilidir. Komp-
likasyon oluşumu nadirdir.
3. Lokal infiltrasyon - (Bakınız Konu 30, Şekil 30-1) Do-
kuda gerginlik oluşturmadığı müddetçe yara çevresine infilt-
rasyon yapılabilir.
4. Solüsyon miktarı - Yüksek doza bağlı sistemik toksisi-
te geniş alanların anestezisi sırasında meydana gelebilir. Bunu
önlemenin yolu, verilen solüsyon içindeki ilacın kaç miligram
olduğunu hesaplayıp toksik doza çıkmadan verilecek solüsyon
miktarını ayarlamaktır (Bakınız Tablo 30-1). Örneğin %1 epi-
nefrinsiz lidokainin (lOmg/ml) maksimum yetişkin dozu 300
mgöır (30 cc).
5. İnflame bölgeler - Boşaltılacak apselerin Üzerlerindeki
inflame bölgeler hariç anestezik maddeler bu bölgelere enjekte
edilmemelidir. Enjeksiyonlar dokunun enfeksiyona olan diren-
cini azaltır, inflame bölgedeki artmış vaskülarite nedeniyle hızlı
sistemik emilim ile sonuçlanabilir, lokal dokudaki pH düşük­
lüğü de anestetik aktivite için gerekli olan anestetik maddenin
iyonik dağılımını bozarak anestezinin oluşmasını etkiler.
B. Turnike Uygulaması
Kanayan el yaralanmalarının muayene ve tedavileri sırasında
kol turnikesi uygulanmalıdır. Tansiyon aletinin manşonu kul-
lanılabilir ancak manşonun yarayla temasını önlemek için hava
 TRAVMA ACİLLERİ

A Şekil 29-1. Dijital blok. A: 1,5 cm, 25,

27, 30 gauge enjektör ile düşük hacimde %1
lidokain kullan. B: Dijital sinir çevresine 0,5 -
1 ml uygula. C: Enjeksiyon asla dokuyu aşırı
germesin yada çepeçevre olmasın.

tüpleri üstte olacak şekilde bağlanmalıdır. 200 - 250 mmHg'ye tam olarak doğru yapılabilmesi zordur. Ayrıca yaranın
kadar şişirilir (veya Kelly Klemp yerleştirilir), böylece brakiyal karakteri ve yeri sinir yaralanmasının tespitinde bazı du-
arter kapatılarak kanamanın artması engellenir. Düzgün yer- rumlarda daha çok yardımcıdır. Duyu testi turnike uygu-
leştirilmemiş turnike hastaya birkaç dakika içinde oldukça faz- lamadan ve anestezi uygulanmadan yapılmalıdır.
la acı vermeye başlayabilir. Bu yüzden kontrolsüz kanamalarda 4. Mümkünse yara steril, kandan arındırılmış ortamda
veya yaranın temel değerlendirilmesinde kullanılmalıdır. mümkünse 2,5 kat büyüterek bir büyüteç altında incelen-
melidir. Turnike takılmalı, ancak kanama kontrolü dışın­
C. Bakı Sıralaması daki durumlar haricinde anestezi sağlanmadan şişirilme­
melidir (bakınız yukarı). Bakı, temizleme ve debridman
Bakıyıdört adıma bölmek tanı ve tedavi için hem yararlı hem gibi erken tedavi yöntemleri ile birlikte kesin acil tedavi
de sonuca erken götüren bir yaklaşım olacaktır. ve sütürasyon işlemleri yapılmadan önce eş zamanlı ola-
1. Elin bakı masası üzerinde supin pozisyonda ve dinlenim rak ilerlemek zorundadır (Konu 30). Not: Doku bakısı
durumunda iken aldığı pozisyonun değerlendirilmesi. sırasında kan pıhtılarının alınması ve dikkatli manipülas-
Normal postür dışında gözlenen durumlar hekimi defor- yon, mikro-dolaşımın korunması açısından dikkat edil-
miteler hakkında uyarır. mesi gereken durumlardır.
2. Yara alanında bulunan kemik ve kas - tendon yapılarının
aktif fonksiyonlarının değerlendirilmesi. Fleksor digito-
rum profundi ve fleksor digitorum superfısiyalis kas ve
tendonlarına dikkatlice bakılır.
3. Ağrı ve ıslaklık nedeniyle testlerin duyarlılığının kaybı­
(Bakınız Şekil 29-5 ve 29-6) El, yüksek hareket kabiliyetine sa-
nın değerlendirilmesi. İki nokta ayırımı testi duyu kaybı­
hip sıra dışı duyarlılık ve dikkate değer adaptasyon yeteneğine
nı anlamak için duyarlı, objektif bir testtir. Ancak bunun
sahip bir organdır. Ancak yaralandığı zaman kalıcı katılıklara,
 EL TRAVMASI

On iki Ekstrensek Fleksör

Bakınız Şekil 29-5

A.Anatomi
1. El Bilek Fleksörleri- Üç adet el bilek fleksörü bulunmak-
tadır: fleksör karpi ulnaris (ulnar sinir tarafından uyarılır), pal-
maris longus (median sinir) ve fleksör karpi radialis (median
sinir).
2. Parmak Fleksörleri- Dokuz adet parmak fleksörü bulun-
maktadır (her IP ekleme bir tane). Fleksör pollisis longus (me-
dian sinir tarafından uyarılır) baş parmak IP ekleme fleksiyon
yaptırır. Fleksör digitorum superfısiyalis (sublimis) (median
sinir) tüm PIP eklemleri hareket ettirir. Her süperfısial birbi-
rinden bağımsız kasılır, çünkü her parmağın kası bağımsızdır.
Fleksör digitorum profundus tüm DIP eklemlere (2. ve
3. parmaklar median sinir tarafından, 4. ve 5. parmaklar ul-
nar sinir tarafından uyarılır) hareket sağlar. Üç ulnar profundal
tendon aynı kas kütlesine yapışıktır. Bu yüzden tendonlar ba-
Radial arter ğımsız hareket edemezler.

Median Ulnar B. Fleksörlerin Test Edilmesi

sinir sinir
bloğu bloğu 1. Fleksör Karpi Radialis- Fleksör karpi radialis hastanın
el bileğinin fleksiyonuyla test edilir. Bileğin orta hattının radial
tarafında palpe edilebilir. Fleksör karpi ulnaris de bileğin flek-
A Şekil 29-2. Sol el volar yüzde gösterilen median ve siyonu sırasında palpe edilebilir. Palmaris longus el bileğinin
ulnar sinir blokları. yarım fleksiyonunda, 1. ve 5. parmaklar birbirine değerken
palpe edilebilir.
ağrılara ya da duyarlılıkta azalmaya bağlı olarak sıkıntılar geli- 2. Süperfisiyal Fleksörler- Test edilmeyen üç parmak tam
şebilir. Önleyici önlemler anahtar rol oynar, ayrıca fonksiyonel ekstensiyondayken hasta dördüncü parmağına fleksiyon yap-
el anatomisinin bilinmesi de bu yaraların tanı ve tedavisi için tırmaya çalışır. PIP eklem fleksiyonu bu.parmağın süperfısiyal
yardımcıdır. fleksörünün sağlam olduğunu gösterir.
3. Profundal Fleksörler- Bu fleksörler, hastanın PIP eklem-
Terminoloji leri sabitken DIP eklemlerini fleksiyona getirmesiyle test edilir.
(Bakınız Şekil 29-7) Elin ve parmakların ulnar ve radial taraf- 4. Fleksör Pollisis Longus- Bu fleksör hastanın baş parmak
ları ile palmar ve dorsal yüzleri vardır. Beş parmak sırasıyla; I distal falanksının aktif fleksiyonuyla test edilir.
(baş parmak), II (işaret parmağı), IlI (orta parmak), IV (yüzük Fleksörler aktif olarak ve opozisyon hareketiyle beraber test
parmağı), V (serçe parmak) olarak adlandırılıp numaralandı­ edilmelidir. Tam olmayan fleksör tendon kesileri en iyi opozis-
rılır. Eklemlerle ilgili sıkça kullanılan kısaltmalar bölüm başın­ yon testiyle anlaşılabilir.
daki kutuda verilmişti. Hangi elin yaralandığı ve baskın el olup
olmadığı her zaman not edilmelidir. On iki Ekstrensek Ekstensör
Cilt ve Dolaşım (Bakınız Şekil 29-6) Tüm ekstansör kaslar radial sinir tarafın­
dan uyarılır.
Avuç içi cildi serbestçe terleyen, sert, dolgun ve fasya yardımıy­
la gergin, aşırı duyarlı ve yağ yastıkçıklarıyla döşenmiş bir ya- A. Anatomi
pıdadır. El sırtı derisi tersine ince, hareketli ve duyu sinirleriyle
daha az kuşatılmıştır. Arteriyel beslenme palmar yüzdendir. 1. Santral El Bilek Ekstensörleri- Ekstensör karpi radia-
Venöz ve lenfatik boşalım dorsal yüzde daha yoğundur ve bu lis longus ve ekstensör karpi radialis brevis sırasıyla ikinci ve
bölgenin yaralanmalarında sıkıntıya girebilir. üçüncü metakarpallerin tabanlarına bağlanırlar.
 TRAVMA ACİLLERİ

Ekstensor pollisis longus

Dorsal ----~=::tt
Ulnar ulnar sinir Ekstensor pollisis brevis
duyusal
sinir :,;___ _ Abduktor pollisis Jongus
ıı,1ıııılıııılıııı1ıı,ı1
bloğu
'------ Enfiye kutusunun içindeki
Ulnanın radial arter
stiloid çıkıntısı

Basilik - - - ~ f - h ' 2 '

vein

Radial duyusal
sinir bloğu

A Şekil 29-3. Radial ve unlar duyusal sinir blokları.

2. Ekstensör ve Ulnar Deviyatör- Ekstensör karpi ulnaris B.Ekstansörlerin Test Edilmesi

beşinci
metakarpalin tabanına bağlanır.
3. Abdüktör pollisis !ongus- Abdüktör pollisis longus el
bileğinini radiale çeker ve baş parmağın stabilizasyonunu sağ­
lar (birinci metakarpal). Baş parmağın radiale abdüksiyonuyla
test edilir.
4. iki Başparmak Ekstensörü- Ekstensör pollisis brevis
MP ekleminin hareketini sağlar, ekstensör pollisis longus ise
intrensek kaslar ile uyumlu bir şekilde çalışarak IP ekleminin
hareketini sağlar. Ancak intrenseklerin aksine daha fazla güçle
birlikte ekleme ekstensiyon ve hatta hiperekstensiyon yaptırır.
5. Dört Parmağın Ekstensörleri- Ekstensör digitorum
kommunis her parmağın ekstensör kaputunun ortasından
(MET) kayarak geçer.
6. işaret ve Küçük Parmaklar- Bu parmakların bağımsız
(proprius) ekstansör tendonları bulunur. Bu tendonlar üçüncü
ve dördüncü parmaklar fleksiyondayken bu parmakların eks-
tensiyonunu sağlarlar.
Tendonların testi için hastanın parmaklarını MP'den ve IP'den
ekstensiyona getirmesi istenir. İkinci test ise ekstensörlerin int-
rensek tendonlarla birlikte ekstensör kaput içinde hareketinin
başarılmasıdır. İkinci ve beşinci parmakların bağımsız (propri-
us) tendonları her zaman ekstensör digitorum kommunis'lerin
ulnar taraflarında bulunurlar.
Yirmi İntrensek Kas
Anatomi
Yirmi intreksek kasın on beşi ulnar sinir tarafından, beşi de
median sinir tarafından uyarılır. Ekstensör tendonlarla bir-
likte ekstensör kaput mekanizmasını oluşturur. Bu ise üç adet
tendonun proksimal tabanlı bir üçgen oluşturmasıdır. Late-
ral kenarlar (lateral bantlar) intrensek kaslardan gelen küçük
LET'lerdir. MET olarak adlandırılan merkez büyük tendon
(santral slip) ekstrensek ekstensörlerden gelir, her parmağın
orta falanksında sonlanır. TET, MET ve LET'in birleşmesinden
meydana gelen çok ince bir tendondur ve distal falanksta son-
 EL TRAVMASI

A Şekil 29-4. Transtekal dijital sinir bloğu. İğne prok-

simal parmak kıvrımına 90° açıyla girdikten sonra 2 -
3mm distale 45° açıyla ilerletilir, anestezik madde flek-
sör tendon kılıfı içine yavaşça enjekte edilir.

lanır. Başparmağın sadece iki adet falanksı olduğu için MET'in

eşdeğeri ekstensör pollisis brevis, TET'in eşdeğeri ekstensör
pollisis longus'tur. İntrensek kaslar MP ekleme fleksiyon, IP
ekleme ekstensiyon, parmaklara da abdüksiyon ve addüksiyon
A Şekil 29-5. Elin palmar yüzünün derinin uzaklaştı­
yaptırırlar. Hepsi birlikte çalıştığında avuç içini çukur hale ge-
rılmasından sonraki görüntüsü. Fleksör tendonlar ve kı­
tirirler. lıfları, terminal duysal dallarıyla birlikte median ve unlar
sinirler (Way LW izniyle: Current Surgical Diagnosis & Treatment,
B. İntrenseklerin Test Edilmesi 9th ed. Appleton & Lange, 1991 ).

1. Tenar ve Hipotenar İntrensekler- Tenar ve hipotenar

intrensekler baş parmak ve küçük parmağın pronasyona geti-
rilmesini, avuç içinin çukurlaşmasını sağlarlar. Hasta böylelikle
baş parmağının distal yağ yastıkçığını ortaya çıkarır ve beşinci
parmağıyla birleştirir.
2. Diğer İntrensekler- Ekstensiyondaki ikinci parmaktan
beşinci parmağa kadar parmaklarını abdüksiyon hareketini
yaptırır, ardından PIP ve DIP ekstansiyondayken parmaklarını
MP eklemden fleksiyona getirir.
Sinir Yaralanmatarmm
Değerlendirilmesi
Radial, median ve ulnar olmak üzere eli uyaran üç ana sinir
vardır.
A. Radial Sinir
Radial sinir tüm ekstensörleri uyarır.
1. Motor Testi- Kasların testi için hastadan el bileği ve par-
maklarını ekstansiyona getirmesi istenir. (Şekil 29-SC) Bu test
en iyi opozisyona karşı gelerek uygulanır.
2. Duyu Testi- Radial sinir elin sırt ve radial tarafına duyu
liflerini verir (Şekil 29-8 A, B)
B. Median Sinir
Median sinir on iki ekstrinsik fleksörden dokuzunu, ikinci ve
üçüncü parmakların lumbrikal'lerini ve tenar bölgenin opozis-
yonla alakalı üç kasını uyarır.
1. Motor Testi:
A. ÜsT MEDİAN SİNİR: Testi, ikinci parmak DIP eklemin
fleksiyonuyla ve birinci parmak IP eklem fleksiyonuyla yapılır
(Şekil 29-9). Hasta dördüncü ve beşinci parmakları pasif flek-
siyondayken, ikinci ve üçüncü parmaklarını aktif olarak tam
fleksiyona getirir (Şekil 29-9C).
 TRAVMA ACİLLERİ
..\ Şekil 29-6. Elin dorsal yuzunun kesiti. Ekstansör
tendonların kılıfları el bileği seviyesinde uzaklaştırılmış
(Way LW izniyle: Current Surgical Diagnosis & Treatment, 9th ed.
Appleton & Lange, 1991 ).
Hasta birinci parmak fleksiyonuyla beşinci parmak tabanında­
ki avuç içi bölgesine dokunur (Şekil 29-9D).
B. ALT MEDİAN SİNİR: Alt median sinir hasarını test için (örn.,
bilekte) hasta birinci parmağının ucuyla dördüncü parmağı­
nın ucunu birleştirir ve güç uygular. Bu sırada proksimal fa-
lanks üzerinde kasılmış addüctor pollisis brevis hissedilebilir.
2. Duyu Testi- Median sinir avuç içinin radial tarafının
2/3'ünü, başparmağın ikinci ve üçüncü parmakların palmar
yüzünü, dördüncü parmağın radial tarafını ve orta distal fa-
lankslarının dorsal yüzlerinin duyusunu alır (Şekil 29-9A ve
B). Bu bölgelerin duyusunun öneminden dolayı median sinire
"elin gözü" denmektedir.
C. Uinar Sinir
Ulnar sinir yirmi intrensek kasın on beşini ve üç ekstrensek
kası uyarır.
1. Motor Testi- İntrensek kaslar şu manevralardan herhangi
biriyle test edilebilir: avuç içi masanın üstüne gelecek şekilde
parmakların abdüksiyonu ve addüksiyonu, parmakların çap-
razlaştırılması ya da ikinci parmağın güçlü şekilde radiale doğ­
ru yer değiştirtilmesi.
Ekstrensekler şu şekilde test edilirler: dördüncü ve beşin­
ci parmakların uçları fleksiyona getirilip avuç içine değmele­
ri sağlanır (Şekil29-10C). Daha sonra iki parmak birbirinden
ayırtılır ve bilek hizasında fleksör karpi ulnaris'in tendonları
hissedilir.
2. Duyu Testi- Ulnar sinir küçük parmağın inen kısımları­
nın ulnar ve radial yarımlarını, yüzük parmağın inen kısmının
ulnar tarafını ve elin ulnar yüzünün duyusunu sağlamaktadır
(Şekil 29-lOA ve B). Elin dorsoulnar bölgesinin ek duyu kayıp­
ları el bilek seviyesinin üstündeki lezyonlara işaret eder.
Radyolojik Değerlendirme
Elin ağır yaralanmalarında görüntüleme kırıkların saptanma-
sında, çıkıklarda ve opak görülen yabancı cisim ya da gaz göl-
gelerinin görülmesi için gereklidir. X-Ray el yaralanmalarının
değerlendirilmesinde standart görüntüleme yöntemidir. BT
veya MRI görüntülemede ortopedi/el cerrahisi konsültasyon-
ları sonrası yararlanılmalıdır. Travmanın yönüne ve tarafına
bağlı olarak özel grafıler istenmelidir. Örneğin skafoid kemik
ya da parmağa özel filmler yaralanmaların durumuna göre
istenmelidir. Eğer şüpheli görülen yerler varsa karşılaştırmalı
grafıler çekilebilir. Yeni yapılan çalışmalar yüksek çözünür-
lüklü ultrason (YÇUS), el ve bilekteki yumuşak doku rahat-
sızlıklarının (örn., sinovit, tendon yaralanması) ve yumuşak
dokudaki yabancı cisimlerin saptanmasında kullanılabilirliği
göstermiştir. Kırıkların tanısında YÇUS'ın tanısal değerliliğine
ait yetersiz kanıtlar mevcuttur. tespitinde kullanılmasıyla ilgili
olarak yetersiz kanıt vardır. Bu yöntem deneyimli üst ekstremi-
te sonografisi yapan kişilerin kullanımı ile sınırlıdır.
Enstrümanlar, Antiseptik Solüsyonlar
ve Sütürler
A. İğneler
Dikiş, dikkatlice ve çok keskin iğnelerle atılmalıdır (örn., Ethi-
con P-1, P-3).
 EL TRAVMASI

111
Orta
iV veya kısa
Yüzük II
işaret

DiP ekiemi
Falankslar

iP eklemi
MP eklemi

Hamal

IJıı. Şekil
29-7. El kemik ve eklemleri-
nin terminolojisi

B. Sütür Materyalleri luk suyu ya da salin) cerrahi sünger "merkez" kapama olarak
yaranın üzerine yerleştirilir. Islaklık kanı yaradan çeker ve ölü
İnce (5-0, 6-0), monfilaman propilen sütürler cilt kapama için
boşluk oluşmasını sağlar. Kapamalar parmak, el yada ön kolda
seçilmelidir. Sadece bebek ve çocuklarda emilebilen 5-0, 6-0
çepeçevre olmamalıdır.
krome yada düz katgüt kullanılabilir.
Tek tarafı yapışkan olan bir köpük yastık (Reston yastık
C. Araçlar gibi) daha sonra bu merkez kapamanın üstüne konur. Yumu-
şak elastik bandaj (Kerlix, Kling) ya da içi yumuşak köpük veya
İnce plastik cerrahi forseps, retraktörler, klempler ve iğne tu-
yastıkla sarılmış bir atel ile yara çepeçevre sarılabilir.
tucular gereklidir.
D. Cilt ve Yara Hazırlığı B. Atel
Yara çevresindeki deri Konu 30Üa anlatıldığı gibi steril hale ge- El bileği tüm major el yaralanmalarında - sadece tek parmak
tirilmelidir. El ve yara normal salinle irrige edilebilir. Yara uzun olsa da - atellemede en önemli eklemdir. İyi yastıklanmış bir
süre ıslatılmamalıdır flaster de eli ate! gibi korur.
DIP veya PIP'in izole, ağrısız dorsal yaralanmalarında iki
Kapama, Atelleme ve Antibiyotikler
parmak uzunluğunda kesilip spanç ya da köpükle sarılmış bir
A. Kapama dil basacağı çok iyi bir atel olur. Yumuşak yastıklarla destek-
lenmiş aluminyum ateller daha işlevseldir. Eklem çevresinde
Vazelin emdirilmiş gazlı bez, ardından su ile ıslatılmış (mus- yara varsa atel palmar yüze, yoksa dorsal yüze konmalıdır. Atel
 TRAVMA ACİLLERİ

\
1

1~

J'...r~,_------

A Şekil 29-8. Radial sinirin duyusunu aldığı A:palmar

ve B: dorsal alanlar. C: Ana radial sinir parezisi testi

kesildikten sonra sivri köşelerin kalmadığından emin olunma-

lıdır.
En kullanışlı palmar atel, 10 - 12 kat alçı tabakasından
oluşan ve parmakların yarısını içine alacak şekilde ön kolun
volar yüzüne uygulanan atel olarak belirtilebilir. İç yüzeyine
ince bir köpük ped yerleştirilir (örn., Reston yastığı). Bu şekilde
bir sargı bezi, elastik bandajla veya el çorabıyla sarılır. El genel-
likle "fonksiyonel pozisyon"unda durmalıdır. Bu hafif el bile-
ği ekstansiyonu, MP kısmi fleksiyonu, PIP ve DIP'lerin kısmi
ekstensiyonu ve baş parmağın açık durmasıdır (Şekil 29-11).
Yaranın tipine göre düzenlemeler yapılabilir.
Kol Askısı
Hiçbir hasta acil servisten kalp seviyesinin üstünde ayarlanmış,
venöz ve lenfatik drenajı sağlayacak şekilde düzenlenmiş kol
askısı olmadan ayrılmamalıdır. Kalp seviyesinin altındaki kol
askıları doku ödemi gelişmesine yol açar. Turnike gibi davran -
masını önlemek için kol, giysinin dışında olmalıdır.
Küçük Kesiler
Basit kesiler (derialtı yağ dokuya ulaşmayan ve deri gergi çiz-
gilerine dikey olmayan yüzeye! kesiler) steril cerrahi bantlarla
(örn., Steri-Strips) ya da doku yapıştırıcılarıyla kapatılır. El ve
parmaklar çok hareketli olduğu için sütür kullanılması tercih
edilir. Sütür gerektiren kesiler (deri gergi çizgilerine paralel
veya derialtı yağ dokuya kadar inen) steril, kansız bir alanda
değerlendirilmelidir. Atelleme ve ekstremitenin elevasyo-
nu iyileşmeye ve ağrının azalmasına yardımcı olur. Atelleme
aynı zamanda eklem üzerindeki yaralarda eklem katılığının
ve kontraktürlerin gelişmesine engel olur. Sütürlerin alınması
için 7 - 10 gün sonra aile hekimi tarafından kontrole çağrıl­
ması uygundur. Temiz, düzgün kesiler için doku yapıştırıcılar
bulunmaktadır. Acil serviste çok sayıda küçük el/bilek kesile-
riyle karşılaşılmaktadır. Yara distalinin nörolojik, tendon ve

c D
~
J vasküler değerlendirilmesi çok önemlidir. Literatürler, önemli
-
/
A Şekil 29-9. A ve B: Median sinirin duyusunu aldığı
alanlar koyu renkle belirtilmiştir. İkinci ve üçüncü par-
makların profundus'ları {C) ve flexor pollisis longus (D)
median sinir tarafından uyarılır.
c Antibiyotik Tedavisi
A Şekil 29-1 O. A ve B: Koyu renkli alanların duyula-
rı ulnar sinir tarafından alınır. C: Dördüncü ve beşinci
parmakların fleksiyonları profundal kaslara ulnar sinir
tarafından yaptırılır.
EL TRAVMASI
A Şekil 29-11. Fonksiyonel el pozisyonu. Parmakların
fleksiyonuna ve el bileğinin hafif dorsifleksiyonuna dik-
kat.
derin yapı yaralanmalarının rutin minör el yaralanmalarının
değerlendirilmesi sırasında atlandığını söylemektedir. En çok
tendon yaralanmaları 3 cm'nin altındaki kesilerde gerçekleş­
mektedir. Ayrıca sinir ve arter kesileri de meydana gelir.
Büyük Kesiler
Yaralar steril, kansız bir alanda değerlendirilmelidir. Steril salin
ya da musluk suyuyla yıkama bir sonraki adımdır. Dokuların
dikkatli manüplasyonu gereklidir. Uygun yara dudakları sü-
türlerle bir araya getirilir. Kapama sırasında doku gerilimi ol-
mamalıdır. Eğer yara dudakları birleşmiyorsa açık bırakılmalı,
hastaya el cerrahisine birincil kapama veya geç dönem greftle-
me için başvurması önerilmelidir.
Enfekte ve oldukça kontamine derin doku yaralanmalarında
(açık kırıklar dahil) acil serviste yüksek miktarlarda irrigasyon
ve doku debridmanı yapılması gerekebilir. Çok geniş yaralan-
ması olan hastalar hastaneye yatırılmalıdır. Enfeksiyöz acillerde
acil serviste antibiyotik başlanması zorunludur. Taburcu edile-
cek hastalar oral antimikrobiyal tedavileri başlanarak taburcu
edilmelidir. Daha hafif yaralanmalarda proflaktik antibiyotik
uygun olabilir. Cilt yaralanmalarında antibiyotik kullanımı bu
 TRAVMA ACİLLERİ
bölümün dışında olsa da doktorlar hastalarına cilt patojenleri-
ne karşı kısa süreli (3 - 5 gün) antibiyotik başlamalıdır. Antibi-
yoterapi gelecek bölümlerde tartışılacaktır. Tüm kesici - delici
yaralanmalarda tetanoz proflaksisi sorgulanmalıdır.
1. Parmak Ucu Amputasyonları
Klinik Belirtiler
Parmak ucu ampütasyonu üst ekstremitenin en sık karşılaşı­
lan ampütasyon tipidir. Yaranın yeri ve defektin büyüklüğü
göz önünde bulundurulmalıdır. Ampütasyonun yerine göre
parmak ucu ampütasyonları dört bölgeyle sınıflandırılır. bu
alanlar pulpa hasarına ve tırnak yatağı ve kemik hasarına göre
dizayn edilmiştir. 1. Bölge lezyonlar, distal falanks tüberkü-
lünden uzaktaki distal amputasyonlardır. Genellikle lezyon 1
cm'den küçüktür ve tırnak yatağı veya kemik etkilenmesi yok-
tur. 2. Bölge lezyonlar, tırnak yatağını ve çoğunlukla kemiğin
bir bölümünü içerir. 3. Bölge yaralanmalarda tırnak matrik-
sinde hasar vardır ve sonrasında tırnakta deformasyon olur. 4.
Bölge yaralanmalarda DIP eklemine yakın yerden ampütasyon
vardır. Fleksör ve ekstansör tendonlar korunmuş olmasına rağ­
men distal parçanın aktif hareketinde kısıtlılık gelişir.
Hastanın yaşı, yarası, yaralanmanın nasıl olduğu, işi, ya-
ranın yeri ve baskın eli not edilmelidir. Yaranın durumu yö-
netimini etkileyecektir. El cerrahlarının çoğu baş parmağı tam
olarak korumak isterler. İşaret parmağı, diğer parmaklar içinde
baş parmaktan sonra gelir. Pulpaları karşılıklı birleştirmek asıl
amaçtır.
Tedavi ve Sonuçlandırma
1 cm'den küçük 1. Bölge yaralanmalarda sekonder iyileşmeye
bırakmak en kolay ve en iyi sonucu verecektir. Kemik yapıyı
etkilemediği sürece pediatrik yaş grubunda çok iyi bir seçe-
nektir. Yara yeri temizlenir, yapışkan olmayan bir pansuman
ile kapatılır, uygun tetanoz proflaksisi sağlanır, atellenir ve par-
mak ucunu korumak için şişkince bantlanarak kapatılır. Distal
falanksı içeren ampütasyonlar kontamine açık kırıklar gibi te-
davi edilir, tek doz IV sefalosporin verilir, ardından oral tedavi
başlanır. Hastalara 1 - 3 gün sonra yara bakımı için kontrole
gelmesi önerilir.
Ciddi pulpa veya kemik amputasyonu olan hastalar (Böl-
ge 2 - 4) el cerrahı ile konsulte edilir. Hastalara cerrahi olarak;
birincil kapama, tam yada kısmi sıkı deri grefti, kompozit greft,
flap kaydırma ya da reimplantasyon uygulanır. Eğer ampüte
parmak ucu pulpası getirilmişse, temiz ve iyi durumdaysa tam
sıkı deri grefti olarak kullanılabilir.
2. Tırnak Altı Hematom
Klinik Bulgular
Künt yaralanmaya bağlı hematom (örn., çekiç darbesi) yada
ezilme yaralanmaları tırnak yatağındaki damarları zedeler.
Sonuçta ağrı ve tırnak yatağında koyu kırmızı - siyah renk
değişikliği oluşur. Falanks kırığını dışlamak için röntgen çekil-
melidir.
Tedavi
Geniş tırnak altı hematomları aşırı ağrılıdır. Yüksek dereceli
mikrokoter aletlerle, 18 gauge iğne ile tırnak trefinasyonu (tır­
nakta delik açma) yapılabilir ya da tırnağın alınmasıyla hema-
tom boşaltılabilir. Isıtılmış kağıt klipslerinin kullanımı tırnak
yatağında karbon partiküllerinin "lampback" oluşmasına ve
hayal kırıklığına neden olabilir. Trefinasyon için anesteziye
gerek yoktur, dekompresyon sonrası hızlı rahatlama gözlenir.
Geniş tırnak altı hematomları genellikle tırnak yatağı zedelen-
meleriyle birliktedir. Çoğu cerrah tırnağın alınıp, tırnak yatağı
onarımının yapılmasının iyi bir iyileşme ve tırnak gelişimi için
yapılması gerektiğini belirtmektedir. Tırnak alındıktan sonra
temizlenip tekrar yerine konmalı, sütürle desteklenmelidir.
Böylece tırnak yatağı için ate! vazifesi görür ve proksimal tır­
nak kıvrımını açık tutar.
Radyografide görülen distal falankstaki kırıklar kompli-
kasyonsuz iyileşmelerine rağmen açık kırık olarak adlandırı­
lırlar. Tırnak yatağı lezyonuyla beraber olan tırnak kırıklarında
osteomyelit gelişimi sık değildir. Falanksın açık kırığıyla birlik-
te enfeksiyon riski varlığında geniş spektrumlu antibiyotik ve
yakın takip önerilir.
Sonuçlandırma
Tırnak altı hematomu olan hastalar tedavilerinin (trefinas-
yon, tırnak yatağı onarımıylaya da onarımsız tırnak çekimi)
ardından acil servisten taburcu olabilirler. Tırnak altı hemato-
mu olan tüm hastalara tırnağının düşebileceği ya da deformite
gelişebileceği söylenmelidir. Tırnak kırıklarıyla beraber olan
hematomlarda antibiyotik önerilir.
3. Tırnak Avülsiyonu
Klinik Bulgular
Tırnak avülsiyonu, ya tırnak ucuna aşağıdan uygulanan güçle
tırnağın sökülerek yatağından ayrılması ya da üstten uygula-
nan bir kuvvetle tırnak kökünün eponişial sulkusundan ayrılıp
tırnak yatağından sökülmesiyle palmar tabanlı bir flep haline
gelmesidir.

Tedavi
Kökünden kopmuş bir tırnak tamamen alınmalıdır. Alınmaz­
sa, onarımı gereken bir tırnak yatağı yaralanması gözden ka-
çırılabilir. Aynı zamanda alınmayan tırnak skar oluşumu ve
enfeksiyonlar için ölü boşluklar oluşturur.
A. Tırnak Çekimi
Dijital blok yapılır. Kopmuş tırnak bir klemp yardımıyla distal-
den tutulur ve tırnak klemp yardımıyla yatağından ayırılarak
alınır. Açıkta kalan tırnak yatağı ya alınan tırnakla (yukarda
bahsedilmişti) ya da steril vazelinli pansuman ile (tırnak sul-
kusuna da pansuman koyarak) kapatılır. Tırnak yatağındaki
kesiler 5-0, 6-0 emilebilen özenle sütüre edilmelidir
B. Distal Parmak Flebinin Yerine Konması
Eğer parmağın distal kısmı tırnakla birlikte kesildiyse ve vo-
lar yüzden tutan bir ayağı varsa, flep anatomik olarak yerine
yerleştirilir ve 6-0 emilebilen sütürle dikilir. Antibiyotik baş­
lanmalıdır.
C. Kmklarm Yönetimi
Distal falanksın açık kırıkları yumuşak doku sütürasyonuyla
onarılır. Eğer kırık düzgün değilse Kirshner teli ile internal
fiksasyon uygulanabilir.
Sonuçlandırma
Hasta 2 - 3 gün sonra yara bakımı ve pansuman için çağırılır.
Komplike problemler bir el cerrahına yönlendirilir erken ran-
devu alması sağlanır.
DİSTAL EKSTANSÖR TENDON
1. Ekstansör Tendon Kesileri
Klinik Bulgular
Dorsal parmak ve el yaralanmaları sıklıkla tam ya da kısmi
tendon veya tendon kılıfı yaralanmaları ile sonuçlanır. Yara-
lanmanın genişliği iyi bir gözlem ve yara bakısıyla anlaşılır.
Tendonun tam değerlendirilmesi zordur çünkü %90'ı kesilmiş
bir tendon bile fonksiyonlarını devam ettirir. Kısmi tendon ke-
sileri genellikle tendonun bir güce karşı zorlanmasıyla ortaya
çıkar. Kısmi tendon kesilerinde direnç aniden kaybolur. Aynı
zamanda hasta da direnç sırasında ağrı duyar. Ekstansör ten-
don yaralanmalarında sekiz bölgenin tarifi değerlendirme ve
tedavi açısından yardımcıdır (Şekil 29-12)
2
Fleksör ve proksimal ekstansör tendon yaralanmaları bu konuda daha sonra
fleksör tendon yaralanmaları ile birlikte tartışılmıştır.
EL TRAVMAS!
Tedavi
Kısmi tendon kesilerinin %50'sinden az kısmında koruyucu
atelleme yöntemi ile tam iyileşme sağlanır. Minör ekstansör
tendon yaralanmaları dikkatli yıkama, inceleme ve doku deb-
ridmanı sonrası acil serviste veya daha sonra konsültan hekim
tarafından onarılabilir. Eğer tendonun ucu yaranın içinde ko-
laylıkla görülüyorsa ya da yara kenarı kaldırıldığında rahatlıkla
bulunuyorsa, tendon 8 sütürü ile ya da çapraz sütür tekniğiyle
4-0, 5-0 sütürlerle onarılabilir (bebeklerde 6-0 naylon). İdeal
olan bu onarımın el cerrahı tarafından yapılmasıdır (Şekil 29-
13 ). İçi yastıklanmış bir atel, el ve parmakları alacak şekilde ön
kola uygulanır. Böylece onarılan bölge mümkün olduğu kadar
rahatlatılır. Eklemler tek başlarına hiperekstansiyona nede tüm
eklemler aynı anda ekstansiyona getirilmemelidir. MP eklem
tam ekstansiyonda hareketsiz bırakılmamalıdır, çünkü kollate-
ral ligamentlerin kontraksiyonları eklemin ekstansiyonda fik-
sasyonuyla sonuçlanabilir. Yaralanmış parmak, komşu bir veya
daha fazla parmak ile beraber immobilize edilmelidir.
Sonuçlandırma
Eğer tendon uçları bulunamıyorsa el cerrahisi konsültasyonu
istenmelidir. Onarım 1 - 2 gün içinde yapılabilir. Geçiş döne-
minde hastaya 2 - 3 günlüğüne antibiyotik başlanır (Bakınız
sellülit tartışmaları, aşağıda).
2. Çekiç Parmak
Klinik Bulgular
Çekiç parmak, distal falanks sırtına yapışan ekstansör tendo-
nun kesisi veya kopması sonucu oluşur. Çekiç parmak genel-
likle ekstansiyonda olan parmak ucuna gelen darbeyle, parmak
distalinin zorlu fleksiyonu sonucu gelişir. Klinik olarak DIP
ekleminde ekimoz, daha az olmak üzere ağrı ve ödem görülür.
X-Ray normal ya da DIP ekleminde kopan parçayı gösterebilir.
Eklem yüzeyini ilgilendiren kırıklar %40'ın üzerinde ise hasta
 TRAVMA ACİLLERİ

Bölge 4: Proksimal -------\-

falankslar
Bölge 5: MCP eklemi - - - - - ' i t , J , y

Bölge 6: Metakarpaller ------ı-

Bölge 8: Proksimal bilek

29-12. Ekstansör tendon yaralanmalarındaki bölgeler.

açık redüksiyon için el cerrahına yönlendirilmelidir. Ekstensi-
yon kusuru başlangıç acil servis değerlendirmesinde gelişme­
yebilir. DIP eklemin dikkatli ekstensiyon testi bu problemin
ortaya çıkarılmasını sağlar. Pek çok olguda hasta iyi bir mu-
ayene için çok rahatsızdır. Tedavi edilmezse DIP eklemindeki
fleksiyon deformitesine PIP ekleminin hiperekstansiyonu eşlik
eder (Kuğu boynu deformitesi) (Şekil 29-14).
6 - 8 hafta daha atelde kalması gerekecektir. Parmak maseras-
yonu önlemek için kuru tutulmalıdır.
Sonuçlandırma
Bu olguların iyileşmeleri zayıftır. Bu yüzden takipleri bir el cer-
rahı tarafından yapılmalıdır.

Tedavi 3. Düğme Deliği Deformitesi

Açık Parmak Yaralanmalan

Açık yaralar el cerrahları tarafından DIP ekleminin tenorafı ve
intramedüller fiksasyonuyla tedavi edilir. Proflaktik antibiyo-
tik tedavisi verilir (Bakınız Sellülit, aşağıda).

B. Kapalı Çekiç Parmak Yaralanmaları

Bu yaralanmalar DIP eklemi tam ekstansiyonda tutan atellerin
6 - 8 hafta uygulanmasıyla tedavi edilir. Atel değişikliklerinde
dahi DIP eklemi fleksiyona getirilmemelidir. Eğer yapılırsa bir
 EL TRAVMASI

Proksimal

1,J

Gömülü
düğüm
tekniği

A Distal

Proksimal

Sekiz şekli
tekniği

C_
Horizontal matris
B tekniği

if. Şekil 29-13. Tenorafi metodları. A: Geniş çaplı tendonlar için. B: Bu sütür tekniği en iyi bir miktar ayrılmış küçük
parçaları olan ince tendonlar içindir (örn. dijital ekstansörler).
 TRAVMA ACİLLERİ
A Şekil 29-14. Kuğu boynu deformitesiyle beraber
çekiç parmak. Ekstansör mekanizmanın kopma, kesi ya
da avulsiyonu sonucu çekiç parmak oluşur. ( Way LW
izniyle: Current Surgical Diagnosis & Treatment, 9th ed.
Appleton & Lange, 1991.)
Klinik Bulgular
Kapalı orta falanks ekstansör ten don (OFET) yırtıklarının düğ­
me deliği deformitesi ortaya çıkmadan önce erken tanınması
zordur. Hastada PIP eklem travmasıyla birlikte ağrı ve şişlik
varsa şüphelenilmelidir. Ayrıca sık olmamakla beraber PIP ek-
leminin volar çıkıklarında da OFET yırtığı görülebilir. Çıkık
olmadıkça radyografi normaldir.
Düğme deliği deformitesinde, distal eklem hiperekstan-
siyonda ve parmağın PIP eklemi (baş parmağın MP eklemi)
fleksiyondadır (Şekil 29-15). PIP ekleminin dorsumundaki
kesi ya da künt travma sonucunda PIP ekleminin apeksinde
(baş parmakta MP ekleminde) ekstansör kılıfın bütünlüğü
kaybolur. Deformite travma sonrası nadiren kendini gösterir,
hasarlı kılıfın aşamalı gerilmesiyle birlikte sinsice ilerler. Kemik
başı kılıf içinden dışarı doğru çıkıntı yapar. OFET'i (baş par-
makta ekstansör pollisis brevis) kenara çeker, geri iter ve LET'i
(Lateral ekstansör tendon) volara kaydırarak DIP'in hipereks-
tansiyonunu sağlar.
/... .,s ;;,._ .
A Şekil 29-15. Boutonniere deformitesi. Merkez eks-
tansör mekanizmanın avulsiyonu veya yırtığıyla oluşan
PIP ekleminde fleksiyon, DiP ekleminde ekstansiyon-Bo-
utonniere veya düğme deliği deformitesi. (Way LW izniyle:
Current Surgical Diagnosis & Treatment, 9th ed. Appleton & Lan-
ge, 1991).
Tedavi
A. Açık Yaralanmalar
Açık yaralanmalar en kısa zamanda el cerrahı tarafından nay-
lon sütürle 8 şeklinde onarılmalı ve tam ekstansiyondayken
dört hafta boyunca palmar parmak ateline alınmalıdır.
B. Kapalı Yaralanmalar
Eklem sırtına
direkt travmalardan sonra ortaya çıkan ödem
varlığında şüphelenilmelidir.Tedavide PIP eklemi düğme deli-
ği deformitesinden korumak için (baş parmakta MP eklem) 4
hafta ekstansiyondayken atellenmelidir. Tam tedavi uygulanır­
sa deformite gelişmesi nadirdir.
Bu deformitenin sekonder olarak düzeltilmesi çok zordur
ve IP eklemin eski hareket kabiliyetini kazanması imkansızdır.
Sonuçlandırma
Açık yaralar iyice yıkanmalı, korunmalı ve bir an önce el cerra-
hı tarafından değerlendirilmelidir. Kapalı OFETyaralanmasın­
dan şüphelenilen hastaların erken dönemde el cerrahı tarafın­
dan görülmesi sağlanmalıdır. El, PIP eklemi ekstansiyondayken
atellenmelidir. MP ve DIP eklemleri hareketli kalabilir.
Kemik ve eklem yaralanmaları geniş şekilde Bölüm 28'de tartı­
şılmıştır, ancak bazı genel ilkeler burada tartışılacaktır.
Klinik Bulgular
Röntgende kırık ya da eklem yaralanması şüphesi varsa başka
yönlerde ve karşılaştırmalı grafiler de eklenmeli, ya da 7 - 10
gün sonra tekrar değerlendirilmelidir.
Tedavi
A. Atelleme
El bilek eklemi kırıkların konforlu immobilizasonu sağlayan ve
hareketleri yöneten başlıca eklemdir. Bu yüzden ilk olarak atel-
lenmesi gereklidir. Ayrıca bir parmağın iyice atellenmesi için
bir diğer parmakla beraber atellenmesi gerekir. Baş parmak tek
başına atellenebilir. Tercih edilecek pozisyon; el bileğinin hafif
ekstansiyonu, fonksiyonel parmak fleksiyonu ve baş parmağın
hafif opozisyonudur. Ate! fonksiyonel olmalıdır, ancak ağrı ya da
ödem olması durumunda çıkarılabilecek şekilde olmalıdır. Ay-
rıca ate! etkilenmiş parmağın gözlenmesine de izin vermelidir.
B. Stabil Yaralanmalar
Stabil çıkık ya da kırıklar acil serviste yeterli anestezi ile re-
dükte edilerek ve ate! uygulanarak tedavi edilebilir. Asla zor-
 EL TRAVMASI

lanmamalıdır. Zorlama yerine açık redüksiyon tercih edilme- 1. Paronişi ve Eponişi

lidir.

C. Açık ya da Stabil Olmayan Yaralanmalar

Stabil olmayan kapalı yaralanmalar, acil servis doktorunun re-

dükte edemeyeceği çıkıkları ya da redüksiyon sonrası tekrar
çıkan çıkıkları içerir. Açık ya da anstabil yaralanmalar uzman
bakımı gerektirir. Hasta atellenmeli ve el cerrahına yönlendi-
rilmelidir. Nörolojik veya vasküler yapılarında zedelenme olan
vakalarda da uzman görüşü alınmalıdır. Açık yaralanmalarda
proflaktik antibiyotik başlanmalıdır.

Sonuçlandırma
Kapalı, stabil yaralanmaları olan vakalar 2 - 3 gün sonra el cer-
rahı ya da ortopedist tarafından kontrol edilmelidir. Açık ek-
lem yaralanmaları, anstabil yaralanmalar veya kolayca redükte
edilemeyen çıkıklar erken dönemde el cerrahisi konusunda
uzman olan doktorlara yönlendirilmelidir.
Klinik Bulgular
Tırnak kıvrımında iltihap birikimi ve inflamasyon travmaların
sonrasında gözlenir (Şekil 29-16A). Eğer atlanırsa tüm tırnağın
etrafında oluşur ve tırnak yüzer hale gelir. En sık etken Staph-
ylococcus aureus'dur. Kültür nadiren gereklidir. Kronik paronişi
iş gereğieli sürekli nemli kalan veya temizlik malzemeleriyle
çalışanlarda görülür ve etken genellikle Candida albicans'dır.
Yabancı cisim varlığını veya distal falangial osteomiyeliti dışla­
mak için grafi çekilmelidir.

Tedavi
Tedavide, 11 numara bistüri ile iltihabın en yoğun olduğu yer-
den kesi yapılır, drenaj sağlanır ve tırnak kenarı kaldırılır (Şekil
29- 16B). Genellikle eğer abse olgunlaşmışsa ağrı ve kanama
olmaz. Eğer ağrı olursa dijital blok yapılmalıdır.
Yaygın sellülit veya lenfanjit gelişmediği sürece antibiyo-
terapiye gerek yoktur. Kronik paronişi tedavisinde tırnak çekil-

Elin enfeksiyonlarına acil servislerde sıkça rastlanılır. Nere-

deyse tüm enfeksiyonların nedeni travmayı takiben ihmal ve
venöz konjesyon ve doku ödeminin teşvik edilmesidir.
Enfeksiyondan korunmada dokunun dikkatli manüplas-
yonu, ölü boşlukların ortadan kaldırılması, yaralanma sonrası
ekstremitenin erken dönemde elevasyonu ve immobilizasyonu,
kıyafet ya da takılarla ekstremitenin sıkılmaması gibi alınan
önlemler, yara hazırlanması ve proflaktik antibiyotik kullanı­
mından daha önemlidir. Tüm enfeksiyonların tedavisindeki
temel amaç, konjesyonu azaltmak ve. normal dolaşımı sağla­
maktır. Eğer ciddi enfeksiyon ilıtimali varsa el atel ile sabitlen-
melidir. Yara etrafındaki cilde pansuman ile emdirilmiş çinko ''
oksitli merhem koymak deriyi kurumaktan, kabuk bağlama­
sından ve yaranın kapanmasından koruyarak drenajı sağlar.
Tüm var olan ya da potansiyel enfeksiyonlar saatlik ya da gün-
lük olarak yakından takip edilmelidir. Acil serviste tedavi edile-
bilen enfeksiyonlar tırnak kıvrımı enfeksiyonları, felonlar, basit
apseler ve sellülitlerdir. Diğer enfeksiyonlar hızlıca yönlendi-
rilmelidir. iı,. Şekil 29-16. İnsizyon ve paronişinin boşaltılması
 TRAVMA ACİLLERİ

mesi, eponişyal kıvrımın marsupiyalizasyonu, oral antibiyotik A Pus

ve topikal antifungaller kullanılabilir. cebi

Sonuçlandırma

Tüm el enfeksiyonlarında olduğu gibi hasta elini elevasyonda

tutmalı ve 24 - 48 saat sonra kontrol edilmelidir. Distal fa- İnsizyon
lanksın osteomiyeliti sık görülen bir komplikasyondur. Kronik
paronişiler muhtemel marsupiyalizasyon için el cerrahına yön-
lendirilmelidir.

2. Herpetik Dolama
B

Herpetik dolama, elin en sık rastlanan, kendini sınırlayan distal

parmağın herpes simplex vira! enfeksiyonudur. Klasik olarak
parmak ucunda eritemöz zeminde gruplaşmış veziküller ola-
rak ortaya çıkar. Tedavi destekleyicidir; oral asiklovir immün
yetmezlikli hastalarda kullanılır. Ayırıcı tanıda akla gelmezse
atlanabilir. Kesi ve drenaj kontrendikedir.
3. Felon
Jl Şekil 29-17. Felon kesi ve drenajı. A: Merkez uzun-
lamasına kesisi - önerilen yaklaşım. B: Klasikyan balık
ağzı kesisi, komplikasyon riski yüksektir.
damar kesisi, stabil olmayan parmak yastığı, ağrılı nörinomlar
ve anestetik parmak ucu komplikasyon olarak gelişebilir. Pek
çok felon, apsenin uç verdiği yerden - genellikle orta yastık -
distal fleksiyon katlantısını geçmeyen merkezi uzunlamasına
yapılan bir kesiyle boşaltılır. Felon aynı zamanda tek bir late-
ral kesiyle de boşaltılabilir. Kesi, 2., 3. ve 4. parmakların ulnar
yanlarından, 1. ve 5. parmakların radial yanlarından "pincher"
yüzeyini koruyarak yapılır. Kesi DIP katlantısının 0,5 cm dista-
linden başlar ve dorsalde parmak ucunun nörovaskuler dalla-
rına kadar ilerler. Geniş bir kesi yapılacaksa parmak uyuşturul­
malıdır. Bu işlem ağrılı olabilir. Yara yıkanır ve gevşekçe sarılır
sonra parmak hareketsizleştirilir. Beş günlük anti stafılokokal
bir antibiyotik başlanır ve 1 - 3 gün sonra kontrole gelmesi be-
lirtilir.

Klinik Bulgular 4. Derin Fasial Boşluk Enfeksiyonları

Felon, distal parmak yağ yastığının apsesidir. S. aureus en sık
görülen patojendir. Hastalar genellikle ağrılı, şiş distal pulpa
şikayeti ile başvururlar.

Tedavi ve Sonuçlandırma

Felonun klasik tedavisi septaya drenaj ve bası uygulamak için

tam bir balık ağzı kesi yapmaktır (Şekil 29-17). Ancak sinir ve

Elin dört tane derin fasial boşluğu bulunur. Subfasiyal ağ
boşluğu, dorsal subaponörotik boşluk (yaka düğmesi absesi),
midpalmar boşluk abseleri ve tenar boşluk. Derin boşluk abse-
lerinin genellikle nedeni S. aureus, streptokoklar ve koliform-
lardır. Tüm derin boşluk enfeksiyonları operatif eksplorasyon
ve drenaj için el cerrahına yönlendirilmelidir. Antibiyotikler
acil serviste başlanmalıdır.
5. Sellülit (İnsan ve Hayvan ısırıklar Dahil)
Tedavi
A. Komplike Olmayan Sellülitler ve
Antibiyotik Proflaksisi
Artan enfeksiyon riski olan yaralanmalarda (örn., insan yada
hayvan ısırıkları, ezilme yaralanmaları veya kontamine yara-
lar) kullanılacak antibiyotik S. aureus veya Streptococcus pyo-
genes 'i de etkilemelidir. Tedavide oral olarak sefaleksin, IV
olarak sefazolin gibi birinci kuşak sefalosporin veya oral olarak
dikloksasilin, IV olarak nafsilin ya da oksasilin gibi penisilinaz
- dirençli penisilin önerilir. Trimetoprim - sulfometaksazol
(TMP - SMZ) ya da eritromisin penisilin alerjisi olan hastalar-
da efektif olabilir. Diyabetik hastalarda ve IV ilaç kullananlarda
polimikrobiyal tedavi ve muhtemel yatış düşünülmelidir.
B. Hayvan ısırıkları
Hayvan ısırıklarının (örn. kedi, köpek) neden olduğu enfek-
siyonlar sıklıkla P. Multocida'ya bağlı olup ilk 24 saatte ortaya
çıkar ve hızla sellülite ilerler. Diğer patojenlere bağlı enfeksi-
yonlar 2 - 3 gün içinde ortaya çıkar. Diğer sıklıkta karşılaşı­
lan patojen, gram (-) çomak olan C. Canimorsus (DF-2 olarak
bilinir), immün yetmezlikli hastalarda sepsise neden olabilir.
EL TRAVMASI
Hayvan ısırıklarının tedavisinde amoksilin-klavulanat, klin-
damisin ve tlorokinolonlar penisilin alerjik yetişkinlerde ya
da klindamisin ve TMP-SMZ çocuklarda kullanılır. Bu yaralar
kapatılmaz.
C. İnsan !sırıkları
MCP ekleminin çevresindeki yaralar (özellikle baskın elde) ge-
nellikle kavga sırasında atılan yumruk sonrasında gelişen yara-
lardır. Bu yaraların enfeksiyon kapma şansı yüksektir. Hastalar
genellikle kavgada oluşan küçük bir (kavga ısırığı) yaranın bir-
kaç gün sonra enfekte olmasıyla başvururlar. Bu yaraların tam
muayenesi yapılmalı, ekstansör tendon ya da eklem kapsülü
yaralanmaları araştırılmalıdır. Bu yapılardan birindeki yara-
lanma ortopedi konsultasyonu gerektirir. Bu yapıların sağlam
olması halinde yara yıkanmalı ve devitalize dokular debride
edilmelidir.
En güvenli yol olayın olduğu zamanki başvuruda, enfek-
siyon ya da tendon - kapsül yaralanmaları olmasa da tedavinin
başlanmasıdır. İnsan ısırıklarında miks anaeroblar, streptokok-
lar, S. aureus ve Eikenella corrodens enfeksiyona yol açar ve
hastanede tedavisi gerekir. Antibiyotik seçenekleri ampisilin-
sulbaktam, sefoksitin ve tikarsilin-klavunattır. Penisilin alerjisi
olan hastalara klindamisin ve TMP-SMZ veya klindamisin ve
tlorokinolon verilebilir. İnsan ısırıklarında protlaktik antibiyo-
tik olarak amoksilin-klavunat veya ikinci kuşak sefalosporin
kullanılır. Bu yaralar enfekte olmaya eğilimlidir. Kavga ısırık­
ları asla dikilmemelidir.
Sonuçlandırma
Ağır vakalar (yaygın sellülit, tendon ya da eklem ilişkisi, pal-
mar bölge enfeksiyonları, sistemik semptomlar ya da olağan
dışı patojenler), oral antibiyotik alamayan hastalar hastaneye
yatırılmalıdır. Hastane dışı tedavi edilen selüliti olan hastalar
her gün görülmeli ve süreç devam ediyorsa yatırılmalıdır.
6. Süpüratif Tenosinovit
 TRAVMA ACİLLERİ
Klinik Bulgular
Süpüratif tenosinovit (nongonokokal) tendon kılıfı boyunca
şişlik,eritem ve hassasiyetle karakterizedir. Daha önemlisi,
hastanın fleksör tendonunun pasif hareketi ile parmakta veya
ekstansör tendonun pasif hareketi ile bilek hizasında şiddetli
ağrı hissetmesidir. Fleksör tenosinovitte pasif hareket parma-
ğın tırnak üzerinden tutulmasıyla ve distal falanksın ekstansi-
yona getirilmesiyle yapılır. Tendonu ilgilendiren açık yaralan-
malarda enfeksiyonlar gelişebilir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Belirgin şişlikle beraber inflamasyon varlığında hasta, el cer-
rahı kontrolünde hastaneye yatırılmalı ve parenteral antibiyo-
tik tedavisi başlanmalıdır. Kültürler alındıktan sonra sonuçlar
beklenmeden IV sefalosporin (örn., sefazolin 100 mg/kg/gün
üçe bölünmüş dozda) başlanır. El ve bilek atelle sabitlenmeli ve
operasyona kadar kol askıya alınmalıdır.
7. Dissemine (Hematojen) Gonokokal En-
feksiyonlar
Gonokokal enfeksiyonların tanı ve tedavisi 42. Bölümde tar-
tışılmıştır. Genç yetişkinlerde tenosinovit gonokok enfeksiyo-
nuna bağlı olabilir. Tenosinovit, tendon kılıfına yakın açık bir
yaradan dolayı oluşmaz ancak çoğunlukla gonokok enfeksi-
yonlarının neden olduğu püstüler deri lezyonlarıyla ilişkilidir.
IV antibiyotik için yatış genellikle gerekir. Seçilmiş vakalarda
yakın takiple hastalar hastane dışında da takip edilebilir. Öne-
rilen tedaviler bölüm 42'dedir.
Klinik Bulgular
Acil serviste sık olarak görülen üç konstrüktif problem şunlar­
dır.
A. Karpal Tünel Sendromu (Median Sinir
Sıkışması)
Karpal tünel sendromu, median sinirin (Şekil 29-9) dağılım
alanında ağrı ve uyuşuklukla karakterize, küçük parmağın ko-
runduğu bir durumdur. Bu semptomlar hastayı genellikle uy-
kudan uyandırır ve bileğin tam fleksiyonda 30 sn tutulmasıyla
(Phalen manevrası) ortaya çıkar. El bilek kıvrımında median
sinir üstüne vurulmasıyla hasta elektrik şokuna benzer bir şey
hisseder (Tinel belirtisi). Ani gelişen ödem ve travma sonrası
alışılmadık şekilde sinir sıkışması, ilerleyici his kaybıyla, inf-
lamasyon veya alerji ile başvuran hastalar için acil el cerrahisi
konsultasyonu gereklidir.
B. Tıkanmış Fleksör Tenosinovit (Tetik Baş
Parmak veya Tetik Parmak)
Tıkanmış fleksör tenosinovit, MP eklemde proksimal tendon
parçasının lokal gerginliği, PIP ekleminde ağrı ve parmağın
aktif hareketiyle ortaya çıkan "tık" sesiyle karakterizedir. Ge-
nellikle hikayede tekrarlayan zorlanmalar vardır.
C. De Quenıain Tenosinoviti
De Quervain tenosinoviti, radial tarafta ilk dorsal kompart-
mandaki tendonlarda pasif ve aktif germeyle ağrı ve gerginlikle
karakterizedir. Yumruk başparmak üzerine sıkıldığında ve el
bileği ulnar deviasyona getirildiğinde ağrı gelişir (Finkelstein
testi).
Tedavi
A. Karpal Tünel Sendromu
Tedavi el bileği ateli ve NSAİİ ile başlar. Aktivite değişikliği ve
fizik tedavi egzersizleri de semptomları geriletebilir. Tedavide-
ki bir sonraki adım karpal kanala 1 mL steroid ve 3 mL lido-
kainin enjeksiyonudur. Oral steroidler de yararlı olabilir, ancak
bu tedavi acil serviste yapılmamalıdır. Karpal tünel sendromu
bulguları olan hastalar, muhtemel sinir testleri ve cerrahi teda-
vi planı için uzmana yönlendirilmelidir.
B. Fleksör Tenosinovit
NSAİİ enjeksiyonu ile tedaviye başlanır. Steroidler, enfeksiyon
şüphesi varlığında yapılmamalıdır. 0,5 mL steroid ve 0,5 mL
lidokain, parmak kökünde fleksör tendon üzerindeki sinovyal
bursaya enjekte edilir. Parmak ekstansiyonda sabitlenmelidir.
C. De Quervain Tenosinoviti
Cerrahi olmayan tedaviler istirahat, "thumb spica" ile atelleme,
anti-inflamatuar ilaçlar, germe egzersizleri ve steroid enjeksi-
yonunu içerir. Enjeksiyon yapılacaksa 0,5 mL steroid ile 0,5
mL lidokain radiyal stiloid çıkıntıya, radiyal siniri koruyarak
yapılır. Steroid enjeksiyonları iyi huylu işlemler değildir ve acil
doktoru bu konuda iyi yetişmiş ve deneyimli olmalıdır. Bu iş­
lemler en iyi el cerrahları tarafından uygulanır.

Sonuçlandırma
El cerrahına yönlendirilmeleri önerilir. Çünkü, çoklu enjeksi-
yon uygulamaları ya da ligamentin veya kılıfın cerrahi olarak
rahatlatılması gerekebilir.
Ayrıca Konu 45'e bakınız.
1. Birinci Derece Yanıklar
Klinik Bulgular ve Tedavi
Basit yanıklar (bül olmadan kızarıklık) musluk suyuyla yıka­
ma ve ağrı kesicilerle tedavi edilir. Yumuşak, tahriş etmeyen bir
sargıyla yanığı sarmak ve eli hareketsizleştirmek rahatlamayı
artırır. Elevasyon ve dar giysilerden uzak durma tavsiye edilir.
Sonuçlandırma
Hastalar 1 - 2 gün sonra görülmeli veya telefon görüşmesi ya-
pılmalıdır.
2. İkinci Derece Yanıklar
Klinik Bulgular ve Tedavi
Bül kısmi derin yanıkları işaret eder. Bunlar değişken derinliğe
sahip olan daima aşırı duyarlı yanıklardır. Bu tedavi tartışmalı
olmasına rağmen büyük bililer aspire edilmeli veya üstlerin-
deki kubbe debride edilmelidir. Küçük büller sağlam bırakılır.
Gümüş sülfadiazin (Silvadene) krem topikal olarak uygula-
nabilir. Sulfa-allerjik hastalarda bazitrasin veya neomisinli
kremler tercih edilir. İkinci derece yanıklarda el fonksiyonel
pozisyonda genişçe sarılır. Tetanoz proflaksisi sorgulanmalıdır
(Konu 30). Yanık, katrana bağlı olmuşsa katran konu 45'te an-
latıldığı gibi çıkarılmalıdır.
Sonuçlandırma
Yaygın yanığı ya da belirgin ödemi olan hastalar değerlendir­
me ve muhtemel yatış için el cerrahına acil yönlendirilmelidir.
Daha az yanığı olan hastalar, özellikle debridman yapılanlar,
her 1 - 3 günde sargı değişimi ve kontrol için çağrılmalıdır. Ço-
cukların derileri ince olduğu için küçük yanıklarda bile ikinci
hatta üçüncü derece yanıkların gelişebileceği akıldan çıkarıl­
mamalıdır.
3. Üçüncü Derece Yanıklar
Klinik Bulgular ve Tedavi
Tam kat yanıklar (üçüncü derece) gümüş sülfadiazin gibi anti
enfektif ajanlarla beraber gevşek, büyük, steril sargılarla sarıl­
malıdır. Elevasyon ve atelleme de önerilir. Tetanoz proflaksisi
sorgulanmalıdır (Bakınız konu 30).
EL TRAVMASI
Sonuçlandırma
Eğer yanık geniş(> 1 - 2 cm2 [3/8 - % in2 ]) ya da eklem sırtın­
da ise hasta el cerrahına debridman ve greft olasılığı için sevk
edilmelidir.
4. Elektrik Yaralanmaları
(Ayrıca Bölüm 46'ya bakınız.) Elektrik yanıkları iki çeşittir: ark
yanığı yaratan çapraz devre yanıkları ve doku içinden taşınan
yüksek voltajın neden olduğu yanıklar. Ark yanığı, doku ha-
sarı yapan yaygın yanıklardan daha korkutucudur. Karbonun
birikmesine bağlı deride siyahlıklar oluşur. Yanık birinci dere-
ceden üçüncü dereceye kadar herhangi bir derecede olabilir,
ancak genellikle lokalizedir. Ark yanıklarının tedavisi diğer
yanık tedavileri gibidir.
Yüksek voltaj iletim yanıklarında bir giriş bir de çıkış
noktası bulunur. Derin dokulardaki pıhtılaşmalar yüzey der-
sindeki değişikliklerle kendini belli eder. Kan damarları ve si-
nirler iletimin olduğu yollardır, bu yüzden çok savunmasızdır.
Hızlı şekilde geri dönüşümsüz iskemi ve paralizi gelişir. Bu gibi
olgular el cerrahı tarafından gerekirse acil fasiyotomi ve göze-
tim için yatırılmalıdır. Ayrıca elektrik şokunun sistemik etkile-
ri için de yatış gerekir. Uygun debridman (hatta amputasyon),
greft ve rekonstrüksiyon yatışı takip eder. Ekstremitenin kaybı
bazen kaçınılmazdır.
Eğer elektrik ileti yolu sadece elde değil, başka alanları da
içeriyorsa miyokardiyal hasar da göz önünde bulundurulmalı -
dır. EKG ve kardiyak enzim (CK-MB, Troponin) takibi gerekli-
dir. Miyokardiyal hasar şüphesi varsa monitörize edilmelidir.
5. Donma (Frostbite)
(Ayrıca konu 46'ya bakınız.) Soğuğa maruz kalma, hissedilen
sıcaklığa ve maruz kalma süresine bağlı olarak yüzeysel veya
derin donmalara neden olabilir. Bunun gibi vazokonstrüktif
hastalıklardan veya geri dönüşümsüz mikrovasküler trombo-
tik olaylar ve gangrenden korunmak için alınacak önlemler:
( 1) rüzgara, soğuk metallere kar ve buza maruz kalmamak için
koruyucu eldiven giymek; (2) vücut ısısını korumak için uygun
giysiler giymek, bere takmak, terlemeye yol açacak fiziksel eg-
zersizler yapmamak ve alkol almamak; (3) yağ ve karbonhidrat
içeren yüksek kalorili besinler le beslenmek; ve (4) sigara içme-
mek olarak sayılabilir.
Yüzeysel donma ciltte sınırlıdır. Parmakların soğuğa ma-
ruziyetiyle rahatsızlık ve uyuşmayla kendini gösterir. Hızlı şe­
kilde ısıtma önerilir. Sıcak bir sızlama hissi oluşur. Derin don-
ma elde ağrı ve şişlikle belirti verir, ardından bül formasyonu ve
dokunma duyusunda bozukluk olur. Derin donmalar el cerrahı
kontrolü için yatırılmalıdır. Hastada kriyofıbrinojenemi varlığı
 TRAVMA ACİLLERİ
durumu ağırlaştırır ve kriyofıbrinojen çökmesine neden olan
heparin kullanımı ise daha da kötüleştirir. Tedavide hasta ve eli
ısıtılır ve dinlendirilir. 37 - 40 °C (98,6 - 104 °F) suda kısa süreli
tutulma (örn. 20 dk) yararlı olabilir. Büller debride edilmeli ve
steril olarak kapatılmalıdır. Sempatik blokaj göz önünde tutul-
malıdır.
Balık oltaları, kıymıklar ve dikenli diğer cisimler yaradan geri
çekilerek çıkarılabilir. Yabancı cismi girdiği doğrultuda iterek
karşı taraftan çıkarmak da mümkündür. Sinir bloğu veya diğer
anestezi ve turnike uygulaması işlemden önce gereklidir. Profı­
laktik antibiyotik ve tetanoz proflaksisi genellikle gerekir.
El içine gömülmüş yabancı cisimlerin bulunması ve alın­
ması zordur. Tanı hikaye ve muayeneye dayanır. Cam veya me-
tal cisimlerde röntgen hemen her zaman çok işe yarar. Radyo
opak olmayan cisimlerin bulunması için MRI, BT ve ultrason
yararlı olabilir. Eğer yabancı cisim hızlı ulaşılıp alınabilecekse
lokal anestezi, turnike ve steril teknikle büyüteç altında çıkarı­
labilir. Ancak tipik olarak yabancı cisim etrafındaki kanamaya
bağlı olarak görülen renk değişikliği 3 - 4 hafta sonra geçece-
ğinden (fagositler bölgedeki kanı temizler) cisim daha kolay
bulunabilir. İşleme başlamadan önce hastaya arama ve çıkarma
işlemi zor olursa (örn. 15 - 20 dk'dan fazla) işlemin durdurula-
cağı ve bir el cerrahına sevk edileceği söylenmelidir.
Yara girişine bir açık dren konur, sarılır, elevasyon ve
hareketsizlik sağlanır. Lokal veya sistemik proflaktik antibiyo-
tik başlanır ve tetanoz proflaksisi yapılır (Konu 30). Hastalara
derin cisimlerin acil olmadığı, vücutlarında gezmeyeceği ve
alınmalarının zorluk ve risk açısından gereksiz olduğu anlatıl­
malıdır.
Sımflandırma
Kompleks yaralanmalar: ampütasyonlar, ciddi tendon yaralan-
maları, sinir yaralanmaları, yüksek basınçlı enjeksiyon yaralan-
maları, kapalı kompartman sendromu, ezilme yaralanmaları ve
ateşli silah yaralanmaları olarak sınıflandırılabilir.
Değerlendirme ve Yönetim
Kompleks yaralanmalarda, erken ve hızlı tanı ve destekleyici
tedavi sağlanmalıdır. Çoğu kompleks yaralanmalar acil el cer-
rahı sevkini gerektirir. Tüm vakalarda koruyucu önlemler alın­
malıdır.
A. Manuplasyondan Kaçm
Hastanın transfer ya da yatış kararı verildikten sonra ekstremi-
teye gerekmedikçe dokunulmamalı, hareket ettirilmemelidir.
Kolayca uzaklaştırılabilen yabancı cisimler uzaklaştırılmalıdır.
Steril bir sargıyla korunmalı ve gerekirse kalıcı tedavi esnasın­
da atellemelidir.
B. Muhtemel Adi Cerrahiye Hazırlama
8 - 1O saat içinde cerrahiyi gerektirecek bir durum varsa hasta
ağızdan bir şey almamalıdır. IV sıvı infüzyon başlanmalı ve kan
numuneleri çalışılmalıdır.
C. Antibiyotik: Verin
Parenteral antibiyotik tedavisi açık ya da delici yaralanmalar-
da en kısa zamanda başlanmalıdır. Ne kadar erken başlanırsa
o kadar etkilidir. 6 - 8 saatte bir 1 - 2 gr sefazolin (IV veya IM),
veya 25 - 100 mg/kg/gün 4 - 8 saatte bölünmüş dozlarda IVya
da IM (> 1 aylık çocuklarda) başlanır.
1. Ampütasyonlar
Klinik Bulgular
Ampütasyonlar el yaralanmalarının yaklaşık %l'ini oluşturur­
lar. Ampütasyonun tanısı açıkça ortada olan parçanın görül-
mesidir. Ampütasyonlar genellikle parsiyel (eksik parçası kop-
muş) ve komplet olmak üzere ikiye ayrılır.
Genellikle orta falanks, bilek ya da distal ön kolun düz-
gün ampütasyonları, başarılı fonksiyonel replantasyonlar için
en güçlü şansı olan yaralanmalardır. Tek parmak ampütasyon-

larında cerrahlar başparmak replantasyonlarına diğer parmak-
lardan daha meyillidirler. Hasta ya da ailesiyle replantasyonun
uygulanabilirliğinin tartışması el cerrahına bırakılmalıdır.
Tedavi ve İdare
A. Replantasyon Mümkünse
Ampüte parça serum fizyolojik emdirilmiş gazlı bir beze, ar-
dından da kapalı bir plastik kutu ya da kaba 4°C (39,2°F) (örn.
ıslak buz üstüne) konur. Ampütatı asla dondurma, çünkü bu
dokuyu öldürür.
Destekleyici tedbirler alınmaya başlandıktan sonra eğer
mikrocerrahi ve replantasyon bulunulan tesiste yapılamaya­
caksa, yapılabileceği yakındaki yerler araştırılır. Hastanın dok-
toru diğer tesisteki mikrocerrahi uzmanıyla görüşmeli ve has-
tayı göndermek için onay almalıdır. Bu işlemlerin yapılmaması
sonucu gelişecek durumlar kanun tarafından değerlendirilecek
(COBRA-EMTLA; Bakımz konu S) ve doktora ve hastaneye
ciddi para cezaları verilebilecektir.
B. Replantasyon Mümkün Değilse
Eğer ampütat bulunamamışsa veya iyi durumda değilse güdük
acil serviste kapatılabilir. Ancak parmak ucu yastığı ampütas-
yonları (yukarıda tartışılmıştı) hariçtir. Bu yaralanmalar her
zaman el cerrahına yönlendirilmelidir.
2. Fleksör ve Proksimal Ekstansör Tendon
Yaralanmaları
Genel Bilgiler
Tüm fleksör tendon yaralanmaları ve proksimal tendon par-
çaları geri çekilmiş ekstansör tendon yaralanmaları kompleks
yaralanmalar olarak değerlendirilir. Kolay birleştirilebilen eks-
tansör tendon yaralanmalarından daha önce bu bölümde bah-
sedilmişti.
EL TRAVMASI
Klinik Bulgular
Acil servisteki önemli adımlardan biri fleksör veya proksimal
ekstansör tendon yaralanması olabileceğinden şüphe etmek
ve doğru tamyı koymaktır. Tam kesilmeyen tendonlar ( bazı
durumlarda tam kesiler de dahil) fonksiyonel olarak durumu
maskeleyebilir ve saatleı; günler ya da haftalar sonra bulgu ve-
rebilirler.
Açık yaralarda tendon yaralanmalarım tamsı çoğunluk­
la etkilenmiş tarafın anormal duruşuyla, hemen her zaman da
dikkatli fonksiyonel muayeneyle konur. Eğer tam kesin değilse,
ancak yara yeri tendon yaralanmasından şüphe ettiriyorsa ya-
ranın doğrudan muayenesi gerekir. Fleksörlerin herhangi bir
yerde görülmesi zordur, ekstansörlerin de metakarpal boynun
proksimalinde görülmeleri zordur.
Bazen acil hekimi kapalı profundal tendon rüptürü gö-
rebilir. Bu yaralanmalara "jarse parmağı" adı verilir, çünkü
genellikle mücadele eden biri diğerinin jarsesinden yakalar ve
jarse mücadele edenin elinden sökülür. Bu tür yaralanmalarda
her zaman fleksörde ani gelişen gerginlik oluşur ve hasta distal
falanksını fleksiyona getiremez.
Tedavi
En kısazamanda el cerrahisi uzmamyla konsülte edilir. Te-
mizliğin ardından yara sarılır, el bileği ve el atellenir. Takılar
ve sıkan giysiler çıkarılır, ekstremitenin kalıcı tedavi yapılana
kadar elevasyonda kalması sağlamr. Fleksör tendon kesileri 1O
güne kadar tamir edilebilir. Buna rağmen el cerrahı tarafından
erken dönemde görülmesi önerilir. Eğer onarım gecikecekse
yara sütüre edilmeli ve antibiyotik başlanmalıdır (örn. sefa-
zolin 1-2 gr IV, ardından 3 - 5 gün, günde dört kez oral 500
mg sefaleksin).
Sonuçlandırma
Kesik tendon kılıfının varlığı, altında bütünlüğü bozulmamış
tendonun tamamının kaydığının görülmesi haricinde sevk
edilmelidir. Eğer yine de şüphe varsa hızlıca sevk etmeli, çün-
kü tam olmayan atlanan tendon kesileri kopma ile sonuçla-
nabilir.
3. Sinir Yaralanmaları
Klinik Bulgular
Erken tanı çok önemlidir. Yaralanmanın şekli ve nedeni, bul-
gular, yaralanma yeri ve derinliği muhtemel sinir yaralanması
hakkında fikir verir. Eğer dikkatli motor ve duyu muayenesi
yapılırsa (Şekil 29-18 ve 29-19) daha az oranda sinir yaralan-
maları atlanır.
 TRAVMA ACİLLERİ

Oppozisyon
olmayan
başparmak ·. 1 . (
\' 1

A c E ,
Ulnar sinir
Radial sinir Median sinir

\J'V
A Şekil 29-18. Sinir yaralanmasını belirlemek. A: Radiyal yaralanmalarda el düşmesi. B: Radiyal sinir yaralanma-
sında başparmak ucunun zorlu ekstansiyonunun kaybı. C: "Maymun eli" median sinir yaralanması deformitesi. D:
Yüksek median sinir yaralanmasında işaret parmağı ucunun zorlu fleksiyonunun kaybı. Eve F: Başparmak ağ atrofisi
ve 4. ve 5. parmağın pençeleşmesi ve ulnar sinir yaralanmasında abduksiyon ve adduksiyon kaybı.

A Şekil 29-19. Elin duyu dağılımı


Tedavi
Endikeyse uygun kapama ve atelleme yapılmalı ve hasta kesin
tedavisi yapılana kadar uyuşmuş derisinin olacağı konusunda
uyarılmalıdır.
Sonuçlandırma
Hastayı el cerrahına
yönlendirmeli ve ne zaman kesin tedavi
için gönderildiği belirtilmelidir.
4. Yüksek Basınçlı Enjeksiyon Yaralanmaları
Klinik Bulgular
Yüksek basınçlı jetler, sanayi alanında sıcak ve soğuk sıvılar
(örn., yağ, su, plastik, organik çözücüler) ve gazlar için geniş
alanlarda kullanılır. Derinin kazara delinmesi küçük bir girişe,
ancak harap edici bir hasara neden olur. Buna rağmen elin ya
da etkilenen vücudun diğer bölümlerinin görünümleri yanıl­
tıcı şekilde normaldir. Bunun nedeni dokulara giren yabancı
maddelerin derine ve geniş bir alana yayılmasıdır. Dijital yağ
yastığına penetrasyon sonrası yabancı maddenin fleksör ten-
don kılıfına yayılması yaygın görülen bir durumdur. Grafi
çekilmelidir, çünkü bazı maddeler radyoopaktır (örn., kurşun
bazlı boyalar). Kimyasal, inflamatuar veya termal cevap olay-
dan 4 - 12 saat sonra ortaya çıkar, ilerlemiş iskemi ve doku
nekrozu görülebilir. Öyküdeki önemli faktörler enjekte cismin
tip, boyut ve hızı olup yaralanmanın ciddiyeti hakkında en
önemli ipuçlarıdır.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Ağrı için analjezik verilir ve ekstremite rahat etmesi için atele
alınır. Dijital blok doku basıncını artıracağı ve dolaşımı baskı­
layacağı için kontrendikedir. Grafi çekilmelidir.
Oral alım durdurulmalı, ve el cerrahı ile acil konsülte
edilmelidir. Pek çok vakada tetanoz proflaksisi, sistemik an-
EL TRAVMASI
tibiyotikler ve dekompresif cerrahi (örn. fasiyotomi) ayarlan-
malıdır. Eğer tedavi edilmezse dolaşım ve fonksiyonların geri
dönüşü çoğunlukla sıkıntılıdır.
5. Kapalı Kompartman Sendromu
Genel Bilgiler
Kompartman sendromu (örn. değişik derecelerde iskemiye
ilerleyen konjesyon) parmak, el, ön kol ve koldaki tüm alanlar-
da gelişebilir. Genelde tek bir alanda (örn. ön kolun ekstansör
ve fleksör kompartmanları ve elin intrensek kas kompartman-
ları) meydana gelir. Venöz akımın tıkanması mikrovasküler
göllenmeye ve kas, yağ ve sinirlerin ölmesine yol açar. Koın­
partman sendromu dış basıya bağlı (örn., sıkı ate!, komatöz
hastada ekstremiteye uzamış bası) olabileceği gibi iç şişmeyle
de bağlı (örn. aşırı kanamaya bağlı, ezilme yaralanması, yanık,
kırık, alerji veya enfeksiyöz inflamatuar yanıt) gelişebilir. Cer-
rahi dekompresyon yapılmamış, atlanmış vakaların kaderi geç
fibrozis ve şiddetli fonksiyonel kayıptır.
Klinik Bulgular
Hasta tipik olarak giderek artan ağrı (örn: zonklama) ve kaya
gibi sert kompartman hikayesiyle başvurur. Tüm ön kol ve el
incelendiğinde hipoestezi, parmak hareketlerinde azalma ya da
kayıp ve kıvrılmış parmağın pasif ekstansiyonunda ağrı görü-
lür. Ağrı algısı; basınç, sinirin ileti kabiliyetini yok ettiği zaman
kaybolur.
Tedavi
Cerrahi dekompresyon yapılana kadar tedavi destekleyicidir.
Ekstremite askıya alınır ve ağrı için analjezik verilir. Etkilenen
el sık sık dolaşım durumu için kontrol edilmelidir. Solukluk,
gecikmiş kapiller geri dolum, doppler atımının kaybolması ve
artan ağrı doktoru fasiyotomi için uyarmalıdır. İlk cerrahi mü-
dahalenin yapılmaması durumunda elin dorsal intraosseöz kas
 TRAVMA ACİLLERİ

kompartmanı boyunca yapılan yatak başı eskaratomi subkutan

basıncın rahatlatılmasını sağlayabilir.Kesi yumuşak dokuya ya Lewist-r<fetal:·;'\) cJ~ye~r r~yiey;;.~f1ıi~li~ıır~ssu
•· ; t6, tlJe,hand, J Harldsurg [BiJJc99ıi;Z:~{4)
da yağ dokusuna kadar inmeli ve skar boyunca uzatılmalıdır.
Eğer skar ön kolda da varsa mid-lateral kesi yapılmalıdır. Bu
işlem acil serviste ancak kesin dekompresyon için beklenecekse
··~iwif!jr:}fiJilo;:ft;;;Jtrtfidp;
9728160]; . . .• .
ve uzamış doku iskemisi varsa yapılabilir. · Vıiıinevsl<irl.etalihıgh,press~reın{e~tion
tEnıerg Med 2oooıI8:8:2Ö[PMII);,l ÜQ .
Sonuçlandırma F~ldnıann', ME, et ah Early m.
'i.:~ımd'f.J€ii1'11lliofaçŞmg2®slilıt:
'- i:' ; -- - - ---
El cerrahı kontrolünde, cerrahi dekompresyon için erkenden
yatırılması gerekir.

6. Ezilme Yaralanmaları

Klinik Bulgular 1. Yüzüklerin Çıkarılması

Ezilme yaralanmaları ateşli silah ve patlama yaralanmalarını,
ağır açık ezilme yaralanmalarını, büyük baş hayvanların ağır
ısırıkları ve geniş bir yelpazedeki sökülme veya kopma yaralan-
malarını (örn. çim biçme makinesi veya kar atma makinesine
bağlı yaralanmalar) içerir. Ortak payda; çoklu doku etkilenme-
si, distorsiyon ve belirgin yara kontaminasyonudur.
Tedavi
Elin herhangi bir bölümünün yaralanma, cerrahi, enfeksiyon
yada akut şişmesine neden olacak durumlarda tüm yüzükler,
bilezikler, kol saatleri ve gömlek veya ceket kolları önlem ola-
rak çıkarılmalıdır. Bunun yapılmaması gereksiz komplikasyon-
lara ve ciddi konjesyona neden olabilir.
Şişmiş bir parmaktaki yüzük üç yolla çıkarılır:
1. Cilt sabunla kayganlaştırılır ve yüzük dikkatlice çıkarılır.

Hızlı destekleyici önlemler; steril, bol sarma ve atelleme, erken
antibiyoterapi (örn. sefazolin 50 - 100 mg/kg/gün IV veya IM 2
- 3 doza bölünerek); ve hastanın cerrahi tedavisi başarılı sonuç
için önemlidir.
Sonuçlandırma
Tüm bu tür yaralanmalar hızlıca el cerrahı tarafından değerlen­
dirilerek cerrahi debridman ve onarım için yatırılmalıdır.
2. Parmak distal uçtan başlayarak bir iple sıkıca yüzüğe
kadar sarılır, böylelikle ödem parmak dışına "sağılır" ve
yüzük ipin üstünden çıkartılır.
3. Yüzük, bir yüzük kesici tarafından kesilir, ikiye ayrılır ve
alınır. Belirgin parmak yaralanması ve ödem varlığında
tercih edilecek yöntemdir.
2. Yılan ısırığı

· Areifano Weğ~rıer E; Ffeelancf ~MutilM!tıgl&fılffu~tCf&ec~arid;

A, Tedavi için konu 46'ya bakınız.
e~l}; anıpıı;t,atiQ~ ~r r; · ~d; fec9iı~H'.tıftl9~:)Jrtli9p;e~cs,:
I9Q9;22{7i683[PMIDJ 1165)/ .·. . . ..,, . o;," ..
.drıfü Getıiıi'S:ifliw ;bfo~ı;"fftjürieltı{flftf1Ifılf }t)'i.ıi~tı1Ksf s:1.1ııt
;f991k41;(4).i~90;f~JnJDi9:ı88~19}~ . . .. . . ·. . ·.....·... . . .
 Yara Bakımı

Thomas R. Jones, MD, MDiv, FAAEM 1

Çeviri:
Dr. Faruk Güngör
Dr. İkbal Şaşmaz

Yaşamı Tehdit Eden Problemlerin Acil Tedavisi Özgün Yaralanma Tiplerinin Acil Tedavisi
Hemostaz Yüz Laserasyonları
Yara Değerlendirmesi Ağız İçi Laserasyonlar
Öykü Patlama Yaralanmaları
Yaralanmaların Tipleri Yüksek Basınçlı Enjeksiyon Yaralanmaları
Bakı Cildin Serbestleştiği Yaralanmalar
Anestezi Ampütasyonlar
Temizlik ve Oebridman !sırıklar
Yara Kapama Delinme Yaraları
Operasyon Sonrası Yara Korunması ve Pansuman

Birçok arteriyel kanama bu yolla geçici olarak durur. Daha

büyük damar kanamaları parmakla bası ile kontrol altına alı­
nabilir. Büyük arterlerin eninde sonunda damar onarımı veya
Yaraların değerlendirilmesinden önce yeniden canlandırma­ bağlanması gerekir.

nın "ABC'si" ele alınmalıdır. Açık yaralar acil tıp uzmanı veya
yeniden canlandırma takımı için hayatı tehdit eden yaralanma-
lara göre daha dramatik ve dikkat çekici olabilir. Geniş doku
kayıplarında bile yaşamı etkileme çok nadirdir. Yara değerlen­
dirmesinden önce havayolu açıklığından emin olunmalı, yeter-
li solunum sağlanmalı ve kan basıncı stabilize edilmelidir.
Direk Bası
Hemostazı sağlamak için en kolay ve en sık kullanılan yöntem
direk hasıdır. Elastik bandajla sarılmış sıkı baskılı bir pansu-
man ile venöz, kapiller ve arteriyel kanamalar genellikle durur.
'Bu konu 6. baskıda David A. Fritz, MD, FACEP tarafından yazılan
revizyonudur.
Sütür Ligasyonu
Arter bağlama kararı dikkatli verilmelidir; distal doku perfüz-
yonu hakkında en ufak bir belirsizlik varsa mutlaka ilgili uz-
man ile konsülte edilmelidir. Proksimal ekstremite arter yara-
lanmaları acil vasküler cerrahi konsültasyonu gerektirir.
Dış çapı 2 (1/16 ine) mm'den daha büyük damarlarda
basit bağlama veya sütür ligasyonu endikasyonu vardır. Aşırı
doku travmasını önlemek için damar tam olarak tespit edilmeli
ve klemplenmeli sonra birincil olarak bağlanmalıdır. Birçok ar-
ter için genellikle basit bağlama yeterlidir. Venlerde sütür ligas-
yonu tercih edilir. Sütür ligasyonu damar duvarı ve çevresinden
sütür iğnesini geçirilip bağlanması ile gerçekleştire bilinir. Dik-
kat: arter ve ven birlikte bağlanmamalı çünkü bu durum ar-
konunun teriyovenöz fistüllere neden olabilir. Emilebilen sütürler tercih
edilmelidir. Sentetik emilebilen sütürler (poliglikolik asit (dek-
 TRAVMA ACİLLERİ
son) ve poliglaktin (vikril)) düşük reaktivite ve yüksek tespit
etkileri nedeniyle avantajlıdırlar.
Turnike
Yara görüntülenmesi ve tamiri sırasında turnike manşonu ge-
çici olarak kullanılabilir, fakat 20-40 dakikalık periyodu geç-
mesi önerilmez. Manşon yaranın proksimaline yerleştirilir ve
kanama durana kadar şişirilir. 15-20 dk sonra turnike gevşe­
tilmesine dikkat edilmelidir ve işlem tamamlanmadan önce
kanama kontrol edilmelidir. Turnike yanlışlıkla unutulursa is-
kemik hasara neden olabilir.
Epinefrin İçeren Anestetik
Lidokain veya bupivakain gibi epinefrin içeren lokal anestetik-
ler yara onarımında kanama kontrolü için sıklıkla kullanılır.
Saçlı deri gibi geniş vasküler alana sahip kanama kontrolünün
zor olduğu durumlarda faydalı olabilir.
Elektrokoter
Cerrahi mono- ve bipolar elektrokoter üniteleri dokuda ve
kanda termal koagülasyon sağlayarak kanama kontrolü sağlar.
Doku hasarı oluşturması bu tekniğin cazibesini azaltır. Tek kul-
lanımlık elle çalışan elektrokoterler de mevcuttur.
Yaralanmaları
Saçlı deri yaralanmalarında direk bası veya epinefrin içeren
anestetik ajanların infiltrasyonu nadiren kanamayı durdurma-
yabilir. Bu durum özellikle künt travmalar sonucu doku ıslanıp
yumuşadığında ortaya çıkar. Bu durumda derin dokulara 2-0,
3-0 emilebilen sütür ile kapatılması uygulanan basıncı arttırdı­
ğından yaralı olabilir. Eğer belirgin bir hematom varsa yara tek-
rar açılarak eksternal drenaja bırakılabilir. Zaman zaman emi-
lemeyen sütür ile de iyi bir hemostaz sağlanıp yara kapatılabilir.
Eğer zaman izin veriyorsa 2-0 veya 3-0 abzorbe olmayan
sutur ile yaranın kapatılması ile en iyi hemostaz sağlanacak ve
yara kapaması spontarı olarak olacaktır.
Kimyasal Koter
Gümüş nitrat ve diğer kostik ajanlar doku koagülasyonu ve
hemostaz sağlayabilir, ancak doku nekrozuna neden oldukla-
rından yara hemoztası için önerilmemektedir. Amerikan askeri
güçleri prokoagüları toz ve jel yapıştırıcılarının yeni formlarını
araştırmaktadır. Bunlardan bazıları ekzotermik bir kimyasal
reaksiyon sonucu yüksek derecede ısı üretir ve doku hasarı
oluşturduğundan sivil sektörde kullanımı sınırlıdır.
ÖYKÜ
Yaralarıma yönetimi organizasyonu ve yaralanmanın oluş şekli,
detayları ayrıntılı sorulmalıdır.
Üç önemli soru yaralanmanırı
öyküsünde kullanılır.
A. Yaralanma Ne Zaman Oldu?
Yaralanma zamanı hasar ve tedavi arasında geçen süreyi belir-
lemek için önemlidir. Bir çok sivil yaralanmada ilk 6 saatinde
gram dokuda l0 5 'derı az bakteri bulunur ve bu nedenle kapat-
mak güvenlidir. Altıncı saatten sonra yara onarımı bölgenin
kanlanması, kontaminasyon derecesi ve hastanırı sağlık duru-
mu gibi birçok faktöre bağlıdır. Yaralanmanırı üzerinden uzun
zaman geçtiyse birincil kapama sonrası büyük olasılıkla enfek-
siyon gelişecektir. Bir kural olarak enfeksiyona doku direnci
bölgenin kanlanması ile direk orantılıdır. Yüz laserasyonları 24
saat içinde güvenle kapatılabilir.
B. Yaralanma Nerede Oldu?
Yaralanmayla ilişkili olası kontaminasyon materyali neler?
Dışkı, idrar, tükürük veya toprak ile temas enfeksiyon riskini
arttırır ve kapama zamanırıa karar verirken göz önünde bulun-
durulmalıdır.
C. Yaralanma Nasıl Oldu?
Yaralanmanın mekanizmasırıı öğrenmek potansiyel hasarın
derinliği hakkında fikir verir. Yüksek basırıçlı yaralanmalarırı
derin dokulara hasar potansiyeli fazladır. Yaralanma bölgesi
dikkatle değerlendirilmelidir. Künt travmalarda doku ezilmele-
ri, alttaki kemik kırıkları, açık kırıklar, kompartman sendromu
ve arter yaralanmaları önemlidir.
A. Laserasyonlar
Laserasyonlar genellikle minimal doku yaralanmaları sonucu
olur ve genellikle enfeksiyona dirençlidir.
B. Delinme Yaralanmalan
Özellikle kontamine veya yabancı cisim içeren delinme yara-
lanmaları sıklıkla
enfekte olur.
C. Gerilme Yaralanmaları
Gerilme yaralanmalarırıda yüzeyden görünmeyen damar, sinir
veya tendon yaralanmaları olabilir.
 YARA BAKiMi

D. Kompresyon veya Ezilme Yaralanmaları Yaralanmaların Lokalizasyonlanm

Kompresyon ve ezilme yaralanmaları sonrası geniş doku nek-
rozları oluşur. Yumuşak doku içine kanamalar ekimoz ve he-
matom olarak kendini gösterir. Ezilen dokuların iyileşme ve
enfeksiyonlara direnç yetenekleri belirgin bozulmuştur. Loka-
lizasyona bağlı olarak bu hasarlar kompartman sendromu için
yüksek risklidir.
E. ısırıklar
Değerlendirin
A. Saçlı Deri
Saçlı derinin kanlanması mükemmeldir ve enfeksiyon nadiren
ortaya çıkar. Hekim saçlı deri yaralanmalarında galea laseras-
yonu olup olmadığını dikkatle değerlendirmelidir. Galeal la-
serasyonlar, subgaleal hematom ve enfeksiyon riski açısından
iyice temizlenerek emilebilen sütürler ile onarılmalıdır.

Isırık yaralanmaları ciddi kontaminedir ve gecikmeli olarak

kapatılmalıdır.
B. Yüz
Yüz yaralanmaları hastaların görünümleri açısından dramatik
sonuçlar doğurabilir. Skar doku oluşumunu ve doku kaybını en
aza indirmek için çok fazla efor harcanmalıdır. Yüzde debrid-
Yara bakımından kaynaklanan komplikasyonlar acil tıp uzma- man nadiren uygulanır. Kulak, göz ve burun laserasyonlarında
nı için malpraktis davalarına neden olabilir. İnspeksiyon acil daha dikkatli olunmalıdır. Deneyimli bir acil tıp uzmanı fazla
bakıda veya cerrahi alanda uygun ışık altında ve yeterli ekip-
konsültasyon ihtiyacı hissetmez, fakat komplike yüz yaralan-
man ile yapılmalıdır. Yara hemostazı etkilenen yapıların uygun maları bir plastik cerrah tarafından konsülte edilmelidir.
değerlendirilmesi ve yabancı cisimlerin dışlanması için sağlan­
malıdır. Yara muayenesine hazırlık için ekstra zaman harcan-
C. Boyun
malıdır, bu onarım için harcanan toplam süresiyi kısaltır. Ste-
ril tekniklerin kullanımı ve özen gösterilmesi doku hasarının Boyun, derinde önemli yapılar (konu 23) içermesinden dolaya
artması ve kontaminasyonun önlenmesi açısından önemlidir. derin yaralanmaları risklidir. Büyük fonksiyonel veya kozmetik
Yüzeydeki defekten derin yaralanmalar değerlendirilemi­ sorunlar içermiyorsa bu kompleks anatomik bölgelerde deb-
yorsa, laserasyonun derine gittiği düşünülen durumlarda bir ridman tercih edilmez. Yara değerlendirilmesi ve tedavisi en
bistüri yardımıyla yara kenarından genişletilerek değerlendi­ iyi ameliyathanede bir maksillofasiyal cerrah, otolaringolojist
rilebilir. Böylelikle tendon yaralanmaları, kapsüle penetrasyon veya bir genel cerrah tarafından yapılır.
ve yabancı cisimler daha iyi değerlendirilir.
D. Göğüs ve Abdomen
Yaralanmanın Tipini ve Boyutunu
Değerlendirin Göğüs ve abdomen yaralanmaları muhtemel vücut boşlukları
ile bağlantıları ve iç organ yaralanmaları açısından değerlendi­
Yaralanmanın tipi ve boyutunu değerlendirmek için aşağıdaki rilmelidir. (konu 24-25)
sorular düşünülmelidir:
Hasarlanan bölgede fonksiyon kaybı var mı? E. Ekstremiteler
Sinir, büyük damar, tendon, kemik gibi alttaki önemli do-
El yaralanmaları acil servise başvuran hastaların önemli bir
kularda hasar var mı?
kısmını oluşturur ve özel dikkat gerektirir. Tek bir parmağın
Yaranın kontaminasyon derecesi nedir? fonksiyon kaybı hastanın mesleği veya hobilerine engel oluş­
Yabancı cisim içeriyor mu? turabilir. Görünüşte minör delinme yaraları sinir, tendon veya
Hasarlanan parçanın canlılığı ne durumda? Kayıp parça arter yaralanmalarına neden olabilir ve erken dönemde tanı
var mı? konulamazsa önemli hasarlara yol açarlar. Tüm el yaralanma-
ları median, unlar ve radial sinir (motor, dokunma ve iki nokta

Doku Avülsiyonu ayırımı) fonksiyonlarının içeren detaylı nörovasküler değer­

Avülsiyone flebin yaşayabilirliği sadece fleb dokusunun kan-
lanması ile değil flebin uzunluğuna, taban oranına, etkilenen
dokunun maserasyonuna ve çevre dokuların kanlanması ile de
ilişkilidir. Dar zeminde, uzun, kötü, masere olmuş flebin iyi-
leşme şansı azken, yüzdeki temiz küçük flebin iyileşmesi daha
fazladır.
lendirme yapılmalıdır; intrensek el kasları, ekstansör ve tüm
derin ve yüzeye! fleksör tendonlar, radial ve ulnar arter nabız­
ları, kapiller geri dolum ve el bilek fleksiyon ve ekstensiyonu
değerlendirilir.
Ayak palmar yüzey yaralanmaları enfeksiyona açıktır. Bir
çok acil tıp uzmanı tarafından iyice temizlendikten sonra bi-
rincil kapatılmadan kendiliğinden iyileşmeye bırakılır.
 TRAVMA ACİLLERİ

Tablo30-1. Lokal Anestezi İçin Kullanılan İlaçlar•

Toksitite (prokain ile 4 10 1-t5 4-6 1-1.5

karşılaştırıldığında}

Stabıf· ·sıııbır
değıt

Toplam erişkin doz 100-200 500 mg 50-100mg 300 mg 175mg 400mg

mg
Tolam psdia(çik ~öZ
İnfıltrasyon
Konsantrasyonc 0.25-1mg% 005-0.1% 0.5-1% 0.25% 0.5%
Etki başlama süresi 5-15 dk 10-20 dk 3-5 dk 5-10 dk 5-10 dk
Etki süresi 45-60 dk t5-3 saat 30-60 dk 1.5-2 saat 1.25-2.5 saat
Sinir blok'·
Kontsaiıtrasyonc
Etkf beyşlama süresi
Q'1~20dk
,1·;;~
E.tkf süre~f 1füsaat
'vasopresör eklenmesi etki süresini %25-50 uzatır; aşırı sistemik emilimi önlemek için topikal olarak kullanıldığında
b çocuklar için önerilmez
'0.5 % solüsyon = 5mg/ml; 1% solüsyon = 1O mg /mi; 2% solüsyon = 20 mg /mi

Kesin Tedavi için Hazırlık Yapın
Başlangıç değerlendirmesinden sonra ileri değerlendirme veya
kalıcıtedavi yapılana kadar yara etrafı steril örtü ile kapatılır.
Dokuda yabancı cisim kontaminasyon şüphesi varsa X-ray çe-
kilmelidir. Eğer değerlendirmede ve tedavide belirgin bir gecik-
me olacaksa yara iyice temizlenip, debride edilip, geçici olarak
kapatılmalıdır. Geniş yaralanmalar veya önemli yapıları içeren
küçük yaralanmalar ameliyathanede değerlendirilmelidir.
30-1). Lidokain alerjik reaksiyon riski nadir olduğundan en
güvenilir lokal anestetik olarak tercih edilir. Lokal anestetikler-
de en önemli problem sistemik emilim sonucu kardiyovasküler
sistem ve santral sinir sistemi toksisitesidir. Erişkinlerde mak-
simum güvenli doz epinefrinsiz % 1 lidokainde 5 mg/kg (300
mg'ı geçmemeli) ve epinefrinli % 1 lidokainde 7 mg/kg (500
mg'ı geçmemelidir). Çocuklar için lidokain ve mepivakainin
güvenli ve etkin olduğu bilinmektedir. Ayrıca tablo 30- l'deki
diğer ilaçların çocuklarda güvenliği ve etkinliği bilinmemek-
tedir.

Topikal Anestezi

Ön Bakı Topikal anestezi özellikle lokal infiltrasyonu tolare edemeyen

Anestezi uygulanmadan önce dikkatli bir duyu, motor ve nö-
rolojik bakı yapın.
Ajan Seçimi
Lokal anestetiklerin güvenlik, etki süresi, lokal yara çevresine
etkileri bakımında değişik özellikleri bulunmaktadır. (Tablo
küçük yaralanması olan çocuklarda kullanışlıdır. En sık kul-
lanılan LET (lidokain, epinefrin ve tetrakain) kombinasyon
solüsyonudur. TAC (tetrakain, adrenalin ve kokain) sistemik
toksisite ve potansiyel kötüye kullanım riskinden dolayı daha
risklidir. Solüsyonu içeren gazlı bez yara etrafına direk temas
ettirilip 20 dk bekletilir. Mukozalara veya uç arteriyel dolaşımı
olan (parmak ucu, burun ve penis gibi) bölgelere uygulanmaz.
Az miktarda anestetik kullanımı yeterlidir.

A.. Şekil 30-1. Yara kapama için lokal aneztezik enjek-
siyonu. (Dunphy JE, Way LE(editors): Current Surgical Diagnosis
&Treatment. 5th edn. Lange, Los Altos, CA, 1981 izni ile yayın­
lanmıştır)
İnhalasyon Anestezisi
Nitröz oksit ile inhalasyon anestezisi özellikle çocuklar için de-
neyimli kişiler tarafından yapılmalıdır.
Lokal İnfiltrasyon
Lokal anestetik ajanın infıltrasyonu yara kenarlarından veya
direkt doku içine 25-30 numaralı ince iğne ile yapılır. (Şekil 30-
1). Lokal infiltrasyon ilişkili ağrı kısmen lokal infiltrasyon so-
nucu gerilmeye, dermisteki hassas sinir uçlarında gerilmeye ve
bazı anestetiklerin asidite farkına bağlı oluşur (lidokainin ticari
preperatında pH 5-7 dir). Daha az miktarlarda yüksek kon-
santre edilmiş lokal anestetik daha yavaş şekilde uygulandığın­
da ağrıyı azaltır. (9ml %1 lidokaine 1 ml sodyum bikarbonat
solüsyonu eklenir). En az miktarda etkili anestezi sağlanacak
şekilde doz kısıtlanmalıdır. İnfıltrasyonla önemli işaretlerin
bozulduğu ve yara kenarlarının karşılıklı eşleşmesini zorlaş­
tırdığı özellikle yüz yaralanmaları için önemlidir. Anestetik
maddenin direk yara içine infıltrasyonu daha az ağrılıdır ancak
yarayı kontamine etme riski daha fazladır.
Ciltten küçük bir alandan yavaş yavaş durarak doku ta-
mamen uyuşana kadar anestetik uygulamak daha fazla zaman
almasına rağmen daha az ağrılı bir işlemdir.
Bölgesel Anestezi
Bölgesel anestezi (yaralanma proksimalindeki duyu sinir blo-
ğu) lokal anesteziden daha teknik bir işlem olup daha geniş bir
alan sağlayan ve dokuların daha rahat manüplasyonunu sağla­
yan bir yöntemdir. Çünkü lokal yara anatomisi bölgesel blok
ile bozulmaz ve daha iyi onarım şansı olur. Anestezinin başla-
YARA BAKiMi
ması kullanılan ajanın tipine ve sinire ne kadar yakın enjekte
edildiğine bağlıdır. Epinefrinle birlikte kullanıldığında anestezi
süresi uzatılabilir. Ancak dijital sinir bloklarında epinefrin kul-
lanılmaz. Ağır kontamine ekstremite yaralanmaları veya ona-
rımı uzun sürecek işlemlerde bölgesel anestezi daha yararlıdır.
Ayrıca genel anestezi alamayacak hastalarda da kullanılır.
A. Bölgesel Anestezide Tuzaklar
Siniri bulmak zordur. Blok oluşması için süre gerekir ve sinire
anestetik ajanın direk uygulanması sinirde kalıcı hasar oluştu­
rabilir.
El Cerrahisinde Sık Kullanılan Bölgesel
Bloklar
El cerrahisinde kullanılan bölgesel blok teknikleri aşağıda anla-
tılmıştır. Ancak kullanılacak yöntem ne olursa olsun anatomiyi
iyi anlamak kritik öneme haizdir. Parestezi riskinden dolayı de-
rin enjeksiyondan kaçınılmalıdır. Sinire hasar vermemek için,
sinire penetre olmadan çevresine anestetik madde uygulanır.
25-27 gauge kalınlığında iğneler kullanılır; daha büyük
iğneler sinire hasar verebilir. Tam an estetik etki sağlanması için
dijital blokta 1O dk, el bileğinde 20 dk beklemek gerekir.
A. Dijital Blok
Bu teknikte iki farklı iğne ucu ile dört dijital sinirin tüm dalla-
rına dört tane 1 ml %1 lidokain enjeksiyon yapılır. İğne önce-
likle dorsalden uygulanır, dorsal dijital sinir bloke edilir sonra
iğne karşı yöne tam çıkarılmadan volar bölgeye anestetik en-
jekte edilir. Aynı uygulama diğer tarafa da yapılır.
B. Radyal Sinir Bloğu
Radial sinirin duyu dalı brakioradialis tendon kılıfının yakla-
şık 6 cm (2 %) Lister tüberkülü üzerinden ortaya çıkar (Şekil
30-2). Lister tüberkülünün 4 cm proksimaline 4 ml lidokain
2 cm (% inch) genişliğinde bir bant oluşturacak şekilde içine
enjekte edilir.
C. Median Sinir Bloğu
Median sinir bilekte hemen radyalin yanında palmaris longus
tendonunun ve transvers karpal ligamentin derininde seyreder
(Şekil 30-3). El bileği fleksiyona getirilerek Palmaris longus ko-
laylıkla tespit edilir. İğne palmaris longus ve fleksör karpi ra-
dialisin arasından ilerletilir. 4 mi lokal anestetik enjekte edilir.
 TRAVMA ACİLLERİ

I
(\ı
\
~
\

\\\ \
,,

\ 1

Radial duysal sinir

, Palmaris longus kası

Fleksör karpi radialis kası

A Şelrn .:HJ-.::;, ıvıeaıan sınır nıogu. tı nııegının hemen

proksimaline median sinir çevresine aneztezik enjekte
Jı. Şekil 30-2. Radial sinir blogu, anestezik ön kolun edildir. Sinir palmaris longus ve fleksor karpi radialis
radial görünümünde Lister tuberkulun 4 cm (1 9/16 in) tendonları arasındadır.
proksimaline ve 2-cm'lik genişliğinde alana enjekte edilir.

Maksimum etkili blok sağlanması için lidokain karpal tünel
içine yavaşça enjekte edilir.
D.
Unlar sinir ve arter el bileğinde fleksör karpi ulnarisin hemen
dorsalindedir. (Şekil 30-4). İğne aspire edildiğinde arterde ise
iğne geri çekilir ve fleksör karpi ulnarisin unlar tarafından 2
ml lokal anestetik enjekte edilir. Radial tarafa da 2 ml enjekte
edildiğinde total blok oluşur.
fasiyal Yaralanmalarda Kullanılan
de kullanılabilir. Üst dudakta hissizlik semptomu olana kadar
beklenir. İnfraorbital sinir bloğu ile yanak, üst dudak ve bur-
nun bir kısmının anestezisi sağlanır.
B. Supraorbital Sinir Bloğu
Supraorbital sinirin orbitadan çıkış yeri supraorbital çentikte
palpe edilir. Yaklaşık 0.5 cm (3/16 inch) kadar ilerleyip 1-2
mi anestetik enjekte edilir (Şekil 30-6). İğne lateral ve medial
yönde çevrilmeli ancak sinir penetrasyonundan kaçınılmalıdır.
Hem supraorbital ve hem de infraorbital blok gerektiğinde orta
hattın medialinden uygulanmalıdır. Alın anestezisinde supra-

r orbital blok kullanışlıdır.

Sinir Bloğu TEMiZL.İK DEBRiDMAN ..

İnfraorbitalforamen anterior maksilladan ilerlerken, pupil Saçların Uzaklaştırılması
hizasında rahatlıklapalpe edilebilir. 1-2 ml medial ve lateral
yönde enjeksiyon yapılır (Şekil 30-5). Sinir penetrasyonun- Kıllı alanlarda yara debridmanı ve si.itür zordur. Saç yabancı
dan kaçınılmalı, foramene girilmemelidir. Ağız içi girişimde cisim gibi davranır yara iyileşmesinde gecikme ve enfeksiyon
 YARA BAKiMi

Fleksör karpi ulnaris kası

A Şekil 30-4. Ulnar sinir blogu. Aneztezik

el bileğinin hemen proksimalinde fleksör kar-
pi ulnarisin diğer tarafına unlar sinir çevresi-
ne enjekte edilir.

Jl'ı
A Şekil 30-5. İnfraorbital sinir blogu. İnf~aor_bital fora- A Şekil 30-6. Supraorbital sinir blogu. Orbital çatının
men çevresine intraoral veya subkutan enıeksıyon taralı
hafif yukarısından supraorbital çentiğe anestezik enjek-
alanda anestezi ile sonuçlanır. te edilir. Aynı tarafta taralı alanda anestezi sağlanır.
 TRAVMA ACİLLERİ
riskini arttırır. Yara kenarlarının tıraşlanması işi kolaylaştırır
ancak kıl foliküllerinin infindibulumu yaralanmışsa enfeksi-
yon riski artar. Saçların, deriden uzaklığı 1-2 mm (1/16 inch)
olacak şekilde kısaltılması kontaminasyonu en aza indirir. Tüy
dökücü kremler ve özel usturalar infindibular yaralanma olma-
yanlarda kılları güvenle uzaklaştırır.
Saçlı deri laserasyonlarının onarımında saçları bağlaya­
rak yara dudaklarının birleştirilmesi, standart sütür yöntemi-
ne göre enfeksiyon riskini değiştirmediği gözlenmiştir. Bazı
hekimlerin saçları bağladıktan sonra açılmasın diye bir damla
doku yapıştırıcı damlattığı da bildirilmiştir.
Dikkat: kaş ve kirpik kılları asla çıkarılmaz. Yara kenarları
kritik bölgelerde ise çıkarılmaz. Kaş çizgisini kaçırmak düzen-
siz veya basamaklanmaya neden olabilir. Kaş kılları yavaş uza-
dığından kozmetik sorunlara neden olabilir.
Mekanik Temizlik
Yaranın yıkama ve fırçalama ile mekanik temizliği cerrahi deb-
ridman kadar efektiftir. Açık yaraların mekanik temizliğinde
sabun ve deterjan kullanılmamalıdır.
A. irrigasyon
Acil yara temizliğinde en güvenilir yöntem serum fizyolojik ile
yüksek basınçlı irrigasyondur. Bakteri ve partiküllerin uzaklaş­
ması için 7- 11 lb/inch 2 basınç uygulamak gerekir.
Yüksek basınçlı yıkamalar için birçok ticari malzeme var-
ken, en basit ve en ucuz yöntem enjektör ile yıkamaktır. 35-50
ml'lik enjektör ucuna üçlü musluk yerleştirilir, bu musluğun
uçlarından birine 19 gauge veya künt uçlu iğne, diğer ucuna
normal salin solüsyonu içeren bir rezevuara bağlanarak irrigas-
yon yapılır. Ticari sıvı sıçramasını önleyici şırınga takmak, vü-
cut sıvılarına karşı koruma ve gerekli basıncın elde edilmesine
olanak sağlar.
Göz yaşı şeklinde veya yuvarlak enjektör ile yapılan irri-
gasyon işleminin hiç irigasyon yapılmamasına karşı üstünlüğü
gösterilememiştir. Yaranın ıslatılması bakterileri uzaklaştırıla­
madığı gibi yaranın kontaminasyonuna da neden olur. Sıklıkla
kullanılan litrelik salin solusyonun plastik şişesine delik açıla­
rak yara üzerine sıkmak da bakterilerin büyük kısmını uzaklaş­
tırsa da yeterli basıncı sağlayamadığından uzun süre kullanıl­
mamalıdır.
Serum fizyolojik (veya benzer dengede kristaloid) so-
lüsyonları ile yara yüzeyine cilde dik olacak şekilde etkin bir
şekilde enjekte edilir. Kullanılan irrigasyonun miktarı yaranın
büyüklüğü ve kontaminasyon derecesine bağlıdır. Geniş ha-
cimli irrigasyon tercih edildiğinde klorinat içeren şehir suyu ile
yıkamanın steril serum ile yıkamaya kıyaslandığında enfeksi-
yon riskini arttırmadığı gösterilmiştir.
B. Mekanik Ovalama
1. Sünger- Yara yüzeyini ovma işlemi en çok gözenekli sün-
ger ile yapılır. Süngerler rutinde iyi el yıkamak için kullanılır.
Fırçalar ve küçük porlu süngerler yaranın enfeksiyon direncini
azaltır.
2. Fırça- Derin dokulara yerleşmiş aşınmalar ve dövmelerde
temizleme için dermaabrazyon gerekir. Sabun ve deterjan kul-
lanılmamalıdır.
Deri ve Yara Temizleyiciler
Yaranın ve çevresinin temizliği için geçici mikroflorayı, geniş
debrisleri, pıhtılaşmış kan ve benzerlerini uzaklaştırmak gere-
kir.
A. Serum Fizyolojik
Çoğu durumda açık yarayı sadece basınçlı serum (yukarı bakı­
nız) ile yıkayarak bakterilerin çoğu uzaklaştırılır.
B. iyonik Olmayan Sürfaktan
İyonik olmayan Pluronik polyol F-68 sürfaktan yara iyileşmesi
ve enfeksiyon direncini değiştirmeden yara temizliğinde etkili
bir yöntemdir.
C. Hidrojen Peroksit
Hidrojen peroksitin köpürme aksiyonu sıklıkla partikülleri
ve pıhtılaşan kan parçalarını temizlemede kullanılır. Hidrojen
peroksitin dilüe edilmiş formu kurumuş kan ve debrisin yara
çevresinden uzaklaştırılmasında kullanılır. Seyreltilmemiş
hidrojen peroksit sitotoksite riski nedeniyle yara üzerine direk
kullanılmamalıdır.
D. İyonik Sabun ve Deterjanlar
İyonik sabunlar ve deterjanlar (örn., pHisoHex gibi) yara te-
mizliğinde kullanılmamalı çünkü bu maddeler dokuya direk
uygulandığında zarar verici ve enfeksiyon potansiyelini arttırı­
cı etkiye sahiptir. Yarayı çevreleyen sağlam dokunun temizliği
için kullanılabilir ancak bunların normal sabun ve diğer malze-
melere üstünlüğü gösterilmemiştir. Uygulamadan sonra su ile
iyice temizlenerek maddenin uzaklaştırılması gerekir.
E. Deri Dezenfektanları ve Antimikrobiyaller
Yara irrigasyonunda %1 povidon iyodür kullanımı tartışma­
lıdır.
Ameliyat öncesi cilt dezenfektanı olarak etkilidir ancak

konsantre iodin sitotoksiktir. Serum fizyolojik ile karşılaştı­
rıldığında povidon iyodinin avantajı ve dezavantajı açısından
belirgin bir farkı yoktur. Antibiyotik solüsyonlar ile irrigasyon
enfeksiyon oranını biraz azaltsa da maliyeti fazladır.
Debridman
Cansız doku veya debrisin cerrahi veya mekanik temizleme ile
ortamdan uzaklaştırılması işlemidir. Cerrahi debridman cansız
veya ağır kontamine dokuları ve düzensiz yaralanmaları kapa-
madan önce uygulanabilir. Debridman için paslanmaz çelik
bistüri kullanılır. Yüz debridmanı sadece ilgili cerrah tarafm-
dan yapılmalıdır.
A. Yaranm Total Eksizyonu
Debridmanın en basit şekli cerrahi olarak temiz alan oluştura­
cak şekilde yaralı dokunun tamamının çıkarılmasıdır. Dikkat:
Total eksizyon özel yapıları içermeyen yaralar için uygundur.
El ve yüz bölgesinde debridman endikasyonu daha seçicidir.
B. Seçici Debridman
Geniş cansız doku varlığmda çoğu durumda önce mekanik te-
mizlik sonrasında debridman en iyi seçenektir. Dokunun gri
siyah renkte olması, insize edildiğinde kanama olmaması doku
nekrozunun göstergesidir. Bütün cansız kısımlar çıkarılır, dü-
zensiz yara kenarları keskin bir bistüri ile debride edilir. Yeterli
debridman uygulan1a yaranın kapanmasına engel olacak gibi
görünüyorsa bir plastik cerrah ile konsülte edilmelidir.
Özellikle yüz eksizyonları, kulak, burun gibi özel yapıla­
rın debridmanı için konservatif davranmak gerekir. Yüz böl-
gesindeki küçük pediküllerle dokuların kanlanması çok iyidir.
Bu olgularda gözlem ve tedavi için beklemek en iyisidir. Özel
bölgelere cerrahi eksizyon yapmadan önce mutlaka bir plastil<
cerrah ile konsülte edilmelidir.
Yara dikkatlice bakıldıktan sonra anestezi yapılıp, yıkanır, deb-
ride edilir ve tekrar bakı yapılarak kapatılıp kapatılmayacağı­
na karar verilir. Hızlı, daha az skarla olması, hemostazm daha
kolay sağlanması ve fonksiyonel açıdan etkili olması nedeniyle
primer kapama tercilı edilir. Enfeksiyon riskini en aza indir-
mek için tüm yabancı cisimler ortamdan uzaklaştırılır.
Yara Kapamanın Kontrendikasyonlan
Bir çok faktör yaranın kapatılması ile enfeksiyon riskini et-
kiler ve yaranın kapatılıp kapatılmama kararının verilmesini
sağlar.
YARA BAKiMi
A. Ağır Bakteriyel Kolonizasyon
Yaralanma ile başvuru arasında 6 saatten fazla zaman geçtiyse
yara kapama kontrendike olabilir. Bu süre kanlanması iyi olan
yüz gibi bölgelerde 24 saate kadar çıkabilir. Isırık gibi konta-
mine yaralar açık bırakılmalıdır. Acil servise başvuruda aktif
enfeksiyonu olan yaraların kapatılması kontrendikedir.
B. Büyük Doku Kayıpları
Yarada aşırı doku gerilimi yaratmadan kapatılması mümkün
değilse kapatma kontrendikedir.
C. Diğer Faktörler
Yabancı cisim, cansız doku ve perfüzyon bozukluğu olan doku
varlığında yara kapama kontrendikedir.
Birindi Kapama
Birincil yara kapamanın hedefi (1) hassas ve hızlı iyileşme sağ­
lamak, yaralı parçaların uyumunu sağlamak, fonksiyon kay-
bını önlemek, kozmetik sonuçların iyi olmasının sağlamaktır.
(2) doku hasarından, hematom ve yara gerilimi oluşumundan
kaçınmaktır.
A. Gecikmiş Birincil Kapama
Kontamine yaralar eğer uygun bir şekilde debride edildiyse
bir süre açık bırakıldığında bile enfeksiyon oluşumuna karşı
direnç kazanacakır. Bu tür yaralar 48-96 saat sonra yara iyi-
leşmesi için gerekli zaman kaybı olmadan kapatılabilir. Dışkı,
idrar, yabancı cisim ve tükürük içeren ısırık yaralanmalarında
gecikmiş birincil kapama yöntemi tercih edilmelidir. Ezilme,
ve patlama yaralanmalarında, avülsiyon hasarlarında da enfek-
siyon ve nekroz riski artacağından gecikmiş birincil kapama
düşünülmelidir.
İli< debridmandan sonra salin solüsyonu ile nemlendiril-
miş bir gazlı bez ile yara sarılmalıdır. Yara kapatılana kadar bu
sargı günde 1-3 kez değiştirilmelidir. Bu yöntemin güvenilirliği
hastaya bağlıdır. Belli aralıklarla kontrole gelmelidir. Enfek-
siyon açısından bakı yapılmalı eğer enfeksiyon şüphesi yoksa
yara birincil kapatılmalıdır.
1. Sütür Seçimi
Tüm sütürler yara yerinde yabancı cisim anlamına gelirler. Bu
nedenle, dokuları yeterince karşı karşıya getirecek, en az boyut
ve miktarda sütür materyali kullamlır.
Yaranın boyutu ve yerleşimi ve istenen kapanma hassa-
siyeti iğne ve sütür boyutunu seçmeye zorlar. Genellikle ince
 TRAVMA ACİLLERİ
iğneler, tam kapanmanın istendiği yaralarda (veya bunların
parçalarında) kullanılır; yüz yaralanmalarının kapatılmasında
5-0 ve 6-0 sütürler tercih edilir. Herhangi bir yaranın tabakalı
kapatılması (fasya, dermis) ince epidermal sütürlerin vücudun
herhangi bir yerinde kullanılmasını sağlar. Epidermisin kendi-
sinin hafif bir gerilim gücü vardır ve bu tabakaya yerleştirilen
sütürler sadece yara dudaklarının bir araya gelmesini sağlaya­
bilir.
Yüz dışındaki bölgelerde dermis ve epidermisin perkütan
kapatılması en iyi 3-0 ve 4-0'lık sütür materyaliyle başarılabilir.
Sütür izleri düğümlenmiş sütürün gerginliğinin ve sütürün ya -
rada uzun süre bırakılmasının sonucudur.
Emilebilir Sütürler
Emilebilir sütürler canlı ortamda kendiliğinden ayrışırlar
2-6 haftada gerim güçlerini kaybederler.
A. Katgüt Sütürler
Koyun submukozası veya sığır serozasından yapılmış sütürler
yaradaki proteolitik enzimlerce sindirilir. Enfeksiyon varlığın­
da daha hızlı yıkıma uğrarlar. Düz katgütün düğüm tutma ye-
teneği tartışmalı olsa da, krome katgüt bu açıdan daha iyi gibi
görünmektedir.
1. Düz Katgüt - Yarada yoğun bir inflamatuvar yanıt başlatır
ve gerim gücünü 2 haftada kaybeder.
2. Krnme Katgüt - Katgütün krom tuzlarıyla güçlendirilme-
si doku reaktivitesini azaltır ve düz katgüte göre yaşam ömrünü
iki kat kadar artırır. Ancak bazı çalışmalarda düz katgüte göre
daha fazla enfeksiyon yaratma potansiyeli olduğu gösterilmiş­
tir.
B. Sentetik Sütürler
Poliglikolik asit (Dekson), poliglaktin (Vikril), polidioksanon
(PDS) yarada minimal doku reaksiyonuna neden olur ve en sık
dermal, subkutan yaralanmalarda, vasküler ligasyonda kulla-
nılır.
1. Yıkılma - Poliglikolik asit ve poliglaktin hidrolizle yıkılır,
gerim gücünün %50'sini 14-20 günde, yaklaşık %90'ını da 4.
haftada kaybeder (krome katgütle karşılaştırılabilir). Polidiok-
sanon, bir üçüncü nesil sentetik emilebilir sütür, gerim gücü-
nün %50'sini 5 haftada, %90'ını 2 ayda kaybeder.
2. Bağlama Kalitesi - Kullanım özelikleri açısından ipeğe
benzer olsa da, poliglikolik asit ve poliglaktin sütürler düğümü
o kadar iyi tutmazlar. Polidioksanonun görünümü, tutuşu ve
uyandırdığı his monofilaman naylon veya polipropilen gibidir.
3. Akut Yaralarda KuHarnmı - Emilebilir sentetik sütürler
akut yaralarda, düşük doku reaktivitesi ve enfeksiyon varlığın­
da yıkıma dayanıklılık konusunda olasılıkla katgüt sütürlerden
üstündürler. Polidioksanonun monofilaman karakteristiği onu
ideal emilebilir sentetik sütür yapar.
Emilemeyen Sütürler
Emilemeyen sütürler tüm dokularda yıkılmazlar veya çok ya-
vaş yıkılırlar.
A. İpek
İpek sütürler doğal fiber sütürlerin en sık tipini temsil eder-
ler. İpek gerim gücünü yavaşça kaybeder ve yavaş emilebilen
sütür materyali olarak sınıflandırılır. İpeğin doku reaktivitesi
tüm emilemeyen sütürler içinde en yüksektir ve akut yaralarda
kullanımı genellikle terk edilmiştir.
ve
B.Sentetik Sütürler
1. Dakron - İpekten daha az doku reaksiyonuna neden olan
bir polyesterdir. Sürtünme katsayısının yüksek olması nedeniy-
le sütür materyali olarak kullanımı zordur. Dakron nedeniyle
dokularda oluşan sürtünme hasarı teflon kaplanmasıyla çözü-
lebilir.
2. Naylon - Dakron'dan daha az doku reaktivitesine neden
olur ve daha düşük yara enfeksiyon oranları nedeniyle konta-
mine yaralarda kullanılır. Monofilaman naylon sütürler yaraya
yerleştirildikten bir yıl sonra gerim güçlerinin yaklaşık %20
'sini kaybederler. Naylonun monofılaman formu büyük oran-
da serttir ve düğümü iyi tutmaz. Multifilaman naylon sütürler
6 ayda yara gerilimini tamamen kaybederler, fakat bağlaması
monofilaman sütürlerden daha kolaydır.
3. Polipropiien ve Polyester - Bu materyaller tüm sütür
materyalleri içinde en az reaktiviteye sahip olanlarıdır. Gerim
güçlerini süresiz olarak korurlar ve kontamine yaraların kapa-
tılmasında tercih edilirler. Bu materyaller en sık fasya ve cilt ka-
patmada tercih edilirler. Damar, sinir ve tendon yaralanmala-
rının tamirinde de yararlıdırlar. Bağlılıklarının daha yumuşak
olması sayesinde düğümleri naylondan daha iyi taşırlar.
2. Yara Bantları
Akut yaranın sütür atmadan kapatılması enfeksiyona karşı
en yüksek direnci sağlar. Kullanılmış çeşitli bant materyalleri,
sütürle karşılaştırıldığında yara yeri enfeksiyonunu anlamlı
olarak azaltmıştır. Yara kapatma bantları kontamine yarada
faydalı olduğu kadar, yüzeyi temiz ve düzgün yaralarda, çocuk-
lardaki yaralarda obez hastalarda da faydalıdır.
Yara kapatma bantları sütürler ile karşılaştırıldığında ke-
sin yara kenarlarının bütünlüğün ve eversiyonunun sağlama­
da, kozmetik olarak kabul edilebilir sonuçlar elde edilmesinde

daha kötüdür. Ancak bantla kapatma, genellikle sütürlerin er-
ken alınmasından sonra sütür izlerini en aza indirmek için ve
yara gerimi dudakları birbirinden ayırma eğiliminde olan lokal
güçlere karşı yeterince dayanıklı olana kadar ek dayanıklılık
sağlamak için kullanılır.
Yara Bantlarının Özellikleri
Yara kapatma bantlarının etkili olması için, yeterli iyileşme or-
taya çıkana kadar yara dudaklarını bir arada tutabilecek özel-
likte olmalıdır. Bantlar deriye iyi yapışmalı ve alttaki dokuda
nem oluşturmamalıdır. Nemi uzaklaştıran ve yağı yok edecek
ajan kullanmak (aseton gibi) deriye yapışmayı kolaylaştırır ve 2
haftaya kadar yapışık kalır. Başlangıçta benzoin tentürü kulla-
nılması yapışkanlığı artırmaktadır, ancak deri yağlarıyla çözü-
nebildiğinden hızla etkinliğini yitirmektedir.
Derin Sütürlerin Üzerine Uygulanan
Yara Bantları
Düzensiz ve ezilme türü yaralarda sütürle kapatma banda göre
yara dudaklarının daha iyi yaklaşmasını sağlar. Dahası, yalnız­
ca bantla kapatma yaranın yüzeysel kısmını birbirine yaklaş­
tırırken, daha derin tabakaları biyomekanik streslere açık bı­
rakır ve zayıf, göze hoş görünmeyen skara neden olur. Temiz
yaralarda derin tabakaların sütürle, yüzeye! tabakaların bantla
kapatılması tercih edilebilir.
3. Metal Stapler
Birçok türde tek kullanımlık deri stapleri bulunmaktadır. Stap-
ler yapıları çeşitli olsa da yara dudaklarını minimal travmayla
birbirine yaklaştırmak için tasarlanmışlardır. Bazı staplerler
stapler izinden kaçınmak için cilt yüzeyi üzerinde projekte
olurlar. Yara bantlarında olduğu gibi yara dudaklarının tam
karşılıklı gelmesini sağlamak zordur ve kozmetik kapanma için
kullanılmamalıdır. Stapler uygulanmış deri dermal sütürleri
içermediğinden gerim gücü staplerin varlığına bağlıdır ve yük-
sek gerime maruz kalabilecek yaralar için düşünüldüğünde bu
akılda tutulmalıdır (örn., Eklem yüzeyleri, hareketli parçalar).
Staplerin erken çıkarılırıası düşünülüyorsa, yara lokal biyome-
kanik güçlere karşı yeterli gerim kuvvetini kazanana kadar yara
bantlarıyla desteklenmelidir. Gereken zaman yaranın yerine
göre 1-2 hafta arasında değişir.
4. Doku Yapıştırıcılar
Siyanoakrilat doku yapıştırıcılara yaygın olarak bulunabilir
(Dermabond). Bu yapıştırıcılar dokuya uygulandıklarında,
yara dudaklarını bir arada tutmak için hızla polimerize olarak
sağlam epitel üzerinde yapışkan bir tabaka oluştururlar. Bu ya-
pıştırıcılar yoğun inflamatuvar yanıta neden olurlar ve yalnızca
yüzeysel küçük yaralanmalarda kullanılmalıdırlar. Göz etrafı-
YARA BAKiMi
na, müköz membranlar veya mukoza] yüzeyler üzerine, nemli
alanlara, yoğun saç içeren alanlara uygulanmamalıdırlar. Doku
yapıştırıcıları enfekte yaralara uygulanmamalıdır.
Doku yapıştırıcıları uzunluğu 5 cm'den kısa, yara du-
dakları arası mesafesi 0,5 cm'den kısa minör yaralanmalarda
kullanışlıdır. En çok kendi kendine kapanabilecek yaralarda
yararlıdırlar. 5x0,5 cm'den büyük yaralar, yara dudaklarının
yaklaşmasını güçleştirecek ve kötü kozmetik sonuçlara neden
olabilecek, yüksek gerim gücüne sahiptir. Yara kenarı gerili-
mini azaltıp daha iyi kozmetik sonuç elde etmek için cilt altı
sütürler yararlı olabilir.
Yaraları doku yapıştırıcısıyla kapatırken yapılacak hazır­
lık sütür için yapılanın aynısıdır. Uygulamadan önce yaranın
içi temizlenir ve kanama kontrolü yapılır. Yara dudakları for-
seps yardımıyla bir arada kaldırılmış bir şekilde tutulur. Yapış­
tırıcı tüpü hafifçe sıkılarak, ucu uzun aks boyunca uygulanır.
Birkaç tabakaya hızlıca uygulanır ve yara dudakları, yeterli
yapışma sağlanması için 60 saniye boyunca bir arada tutulur.
Uygulandıktan sonra merhem, giysi veya yara bandıyla üzeri
kapatılmamalıdır. Yanlış bir yere uygulandığında petrol jeli
veya asetonla çıkarılabilir. Çok çeşitli uygulama boyutu ve
uçlarıyla, çeşitli doku yapıştırıcılarını piyasada bulmak müm-
kündür. Hatta çeşitli yara boyutu ve türleri için temizleme
araçlarından doku forsepslerine yardımcı aksesuarlar da bu-
lunmaktadır.
Uygun kullanıldığında, yararlarının yanında kozmetik
sonuçları daha iyidir. Üreticisi Dermabond'un rakamlarına
göre yara enfeksiyonu %3.6, yeniden tedavi gerektiren yara in-
sidansı %2.2'dir ve her ikisi de sütürle karşılaştırıldığında ista-
tistiksel olarak anlamlı değildir.
5. Kapatma Tekniğinin Seçilmesi
Yarayı kapatmak için uygun materyal seçimi, materyalin biyo-
lojik ve mekanik özelliklerine ve yaranın özelliklerine bağlıdır.
Kapatılacak tabakalar hakkındaki kararlar birçok belirleyiciye
bağlıdır. En önemlileri cildin yaklaştırılırıası, stres ve ölü boş­
luktur.
Fasya
Yüzü içermeyen yumuşak doku yaralanmalarında kapanmanın
gücü fasyaya bağlıdır. Fasya yavaş iyileştiğinden, sütür mater-
yali gücünü uzun süre koruyabilmelidir. Sentetik emilemeyen
sütürler bu amaçla en iyileridir.
Kas ve Yağ
Kas ve yağ sütürü iyi tutmaz ve kapatma öncelikle ölü boşlu­
ğu azaltmak için yapılır. Ölü boşluk travmatik doku kaybıyla,
 TRAVMA ACİLLERİ

debridmanla, cilt altı doku kaybıyla oluşur. Ölü dokunun di- 6. Yaranın Drenajı
kilmesi istisnasız ek doku travmasına ve nekroza neden olur.
Drenler yabancı cisim demektir, doku nekrozu oluştururlar,
Kontamine yara kapatılmasında kontrendikedir. Böyle bir dikiş
yaranın bakteriyel kontaminasyonu için yol verirler ve hema-
atılacaksa mümkün olan en az gevşek yerleştirilmiş sütürlerle
tom oluşumundan korunmada etkin değildirler. Eğer güvenli
atılmalıdır. Bu amaçla krome katgüt veya herhangi bir sentetik yönetim ilkeleri dikkatle takip edildiyse, akut yarada drenler
emilebilir sütür kullanılmalıdır. genellikle gereksizdir. Akıntı kontrol edilemiyorsa yaranın ka-
patılması ertelenebilir. Ancak direnler aşırı kontamine ve zaten
Cilt enfekte yaralarda bulunabilecek irin ve nekrotik atıkların uzak-
laştırılmasında etkili olabilir.
Cilt kapatması tabakalar halinde, tam kat perkutan dikişle, yara
bandıyla yada bunların kombinasyonuyla yapılabilir. Cilt ka- POST-OPERATiF YARA BAKiMi ve
patma türünün seçimi yarayı açmaya zorlayan güçler ve nasıl
PANSUJVIANLI\R
bir kozmetik sonuç istendiğine bağlıdır. İyileşme sonucunda
ortaya çıkacak skarın genişliği çevredeki dokunun lokal stre- Post-op yara bakımı yara iyileşmesi için ideal bir çevre oluş­
sinden etkilenir. Maksimum cilt geriliminin yönü genellikle turmalıdır. Bu çevre pansuman kullammıyla elde edilebilir. Bir

cilt kıvrımlarına paraleldir. Lokal streslerle aynı yönde olan pansuman yedi işlevden bir veya daha fazlasına hizmet eder:
Koruma, hareketi önleme, ödem kontrolü (baskı), emilim,
yaralar gerime daha az maruz kalırlar ve sonuç olarak daha az
debridman, topikal ilaç uygulanması (antibiyotik), kozmetik
görünebilir skar oluştururlar. Alnın transvers, üst dudağın ver-
görünüm.
tikal yaralanmaları buna örnektir. Cilt kıvrımlarını çaprazlayan Perkütan süti.irle kapatılan yaralar kapatmanın ardından
yaralar iyileşme sırasında yüksek gerime maruz kalacaklardır. 48 saat bakteriyel invazyona açıktırlar. Bu süre boyunca yara
Bu yaralar zamanla genişlerler ve hipertrofik skar oluşturma steril sargıyla veya sık sütür hattı bakımıyla korunmalıdır.
eğilimindedirler. Yanağın transvers yaralanması ve dirsek üze-
rindeki aksiye! yaralanmalar buna örnektir.
Yara Pansumanı
Skarın hipertrofi eğilimi yerleşim ve kapatma tekniğin­

den bağımsız belirleyicilerden de etkilenmektedir. Çocuk ve Eğer pansuman kullanılacaksa, çıkarması kolay olduğundan ve
adolesanların hipertrofik skar oluşturma eğilimi meşhurdur sütürlere veya kaplanmış yara kenarlarına zarar vermedikle-
ve olasılıkla büyüme hormonun veya diğer büyüme faktörle- rinden, yapışkan olmayan materyaller (örn., Telfa, petrolyum
emdirilmiş gazlı bez) tercih edilmelidir.
rinin artmış düzeyiyle ilişkilidir. Gebe kadınların hipertrofik
Petrolyum emdirilmiş pansumanların kısmi kalınlıktaki yara-
skar insidansı artmıştır ve doğumdan sonra normal menslerin
larda epitelizasyon hızını azalttıkları gösterilmiştir. Bu nedenle,
başlamasıyla azalır. Bu eğilim genellikle gebeliğe eşlik eden bu özellikli yara ti.iri.inde merhem emdirilmiş kapatmalar ter-
pigmentasyonun paralel artışıyla ilişkilidir. Bazı araştırmacı­ cih edilir (örn., basitrasin, polimiksin B sülfat veya yapışkan
lar hipertrofik skar ve hiperpigmentasyonun benzer hormona! olmayan baskılı sargı). Neomisinin alerji riski vardır ve yara
etkilerle çıktığını önermektedirler. Hipertrofik skar ve keloid yeri enfeksiyonuyla alerjinin özellikleri benzer olduğundan,
gelişminin artmış insidansı aynı zamanda zencilerde ve diğer
neomisin dikkatle kullanılmalıdır.
Poliüretan, metakrilat, silikon polimer veya jel baskılı
koyu tenli ırklarda görülür. Bu özgün gruplar, yarayı kapatma
veya yarı baskılı pansumanlar mükemmel koruma sağlarlar
tekniklerinin ötesinde manipülasyonlarla kontrol edilebilecek, ve çoğu normal epitelizasyon hızını değiştirmez. Eğer yarada
aşırı skar oluşumu yanıtı göstermektedirler. Bu gruplardaki nekrotik rezidüel debri veya anlamlı düzeyde bakteriyel kon-
tüm hastalarda hipertrofik skar gelişmeyecektir, ancak hipert- taminasyon varsa bakteriyel enfeksiyon riski bu sargılarla art-
rofik skar öyküsü bilinenlerin dışında kimlerde gelişebileceği­ maktadır.

ni kestirmek imkansızdır. Bu hastalarda ince süti.ir materyali

B. Pansumansız Yaralar
ve atravmatik teknikler oluşacak hipertrofik skarın derecesini
azaltabilir. Yine de akut yarada öncelikli önem yaranın yerleşi­ Üzeri kapatılmayan sütür hatları sıklıkla yüz yaralarını içerir
mi, yönü ve kapatma tekniğine verilmelidir. ve salin veya sulandırılmış hidrojen perokside sık, titiz temizlik

gerektirir. Temizleme işlemi cilt-sütür bileşkesinden koagulu-
mu uzaklaştırır, dikiş apsesi olma olasılığını azaltır.
C. Bant Pansumanlar
Bantlanmış yaralar yüzeysel bakteri kontaminasyonuna karşı
anlamlı şekilde dirençlidir. Sıklıkla bandın kendisinin sağladı­
ğından başka korumaya ihtiyaç duymazlar. Bu tür yaralar bant
yüzeyine drenaj açısından sıklıkla kontrol edilmelidir. Yoğun
drenaj yara kenarında nemlenmeye neden olur ve böylece bak-
teriyel çoğalma için iyi bir ortam sağlar.
İmmobilizasyon
Yaranın immobilizasyonu enfeksiyona direnci artırır, doğru­
dan gelen güçleri azaltır ve iyileşmeyi hızlandırabilir.
A. Materyaller
Hareketsizlik kalın kapamalar, ateli er, bantlar veya bunların bir
kombinasyonuyla sağlanabilir.
B. immobilizasyon Süresi
İdeal olarak hareketsizlik, yaranın enfeksiyon yatkınlığı geçene,
yara hareket ve cildin gerilmesi nedeniyle ortaya çıkabilecek
streslere dayanıklı olabileceği yeterli gücü sağlayana kadar sağ­
lanmalıdır. Yaralar enfeksiyonlara karşı bir haftada yeterli diren-
ci sağlarlar ancak maksimum güce ulaşmaları için 6 haftaya ih-
tiyaç vardıı: Uzamış hareketsizliğin zararları yararlarının önüne
geçecektir. Örneğin yaşlı hastalarda kalıcı eklem kontraktürleri
oluşturabilir veya DVT'ye neden olabilir. Yara immobilizasyo-
nunun olumlu yönleri ve istenmeyen sonuçları iyi tartılmalıdır.
Ödem Kontrolü
ödem doku iyileşmesini azaltır ve ağrıya neden olur. Hasar-
dan sonra 48 saatte gelişir ve 5 günde geriler. Ödem kontrolüne
temel yöntemler baskılı bandaj ve yara yerinin elevasyonudur.
A. Elevasyon
Yara yerinin kalbin üzerinde olacak şekilde yükseltilmesi, yara-
ya doku sıvısı sızmasını sınırlayacak en basit yoldur. Bu amaç-
la askı kullanımı iyi değildir. Hastaya dinlenme halinde yara
yerini omuzlarının üzerinde tutmasını tavsiye edilmelidir. Bu
amaca ulaşmak için, yan-uzanmış pozisyonda göğsünün üze-
rine bir yastık koyup kolları ve ellerini üzerine yerleştirmesi
önerilmelidir.
B. Baskılı Pansuman
Belirli durumlarda "yaranın yükseltilmesiyle birlikte, baskı
yapması için yara üzerine büyük basınç kapatmaları" uygula-
manın yararları vardır.
YARA BAKiMi
Dikkat: Baskılı kapamalar çarpışmayla oluşan yaralanma-
larda ve kompartman sendromu oluşturabilecek durumlarda
kullanılmamalıdır (Ön kol veya bacağın ciddi yaralanmaları).
Devam eden ağrı veya azalmış duyu, kapamanın açılıp yaranın
dikkatlice muayene edilmesini gerektirir. Kapatmalar genellik-
le cerrahi yerinden kanlı akıntıyı emmeleri amacıyla kullanılsa
da, hemostaz sağlama çabası yerine kullanılmamalıdırlar.
Pansumanlarla proksimal parçaların sıkıştırılmasından
kaçınınız çünkü turnike etkisiyle venöz ve lenfatik konjesyon
ortaya çıkacaktır.
Pansumanların cömert kullanımı sırasında kemik çıkın­
tıları dikkatlice sarılmalıdır. Baskı bandajı uygulanırken her
yerde aynı basıncın olmasını sağlamak ve sıkma, basınç noktası
hasarından kaçınmak için, düz uygulanmalı ve bazen şişlikleri
engellemek için katlanmalıdır.
Ellerdeki yaralarının tedavisinde, parmakların aşırı
nemlenmesini önlemek için bir veya iki kat gazlı bez koymak
önemlidir. Duyu ve kapiller dolumun değerlendirilebilmesi
açısından el parmak uçları ve ayak parmakları görülebilir ol-
malıdır. Rulo gazlı bez veya tek tarafı kesilmiş stokinetler aşırı
basınca neden olabilen elastik bandaj yerine tercih edilmelidir.
Son hali sıkı olmalı ancak boğucu olmamalıdır.
Ekstremite yaralanmalarında bandaj proksimal noktadan
en distal noktaya kadar olmalıdır. Örneğin baskı bandajı uygu-
lanacak ön koldaki bir yaranın bandajı parmakların bitimin-
den başlayıp yara üzerine kadar uzanmalıdır.
Emilim
Kapatmaların emme becerileri sıklıkla yara veya drenaj alanın­
dan kanlı veya seröz akıntıyı uzaklaştırmak amacıyla kullanılır.
A. Kapalı Yaralar
Kapalı yaralarda, nemli pansumanlar cildin aşırı nemlenme-
sine neden olup bakteriyel enfeksiyona neden olabileceğinden
kuru kapatmalar tercih edilmelidir.
B. Açık Yaralar
Açık yaralarda, açık yara yüzeyine nemli pansumanlar uygu-
lanmalı ve kapiller etkiden yararlanmak için kuru kapatmalar-
la desteklenmelidir. Bu ilkenin istisnası, yüzeye buharlaşmanın
sınırlı olması nedeniyle kapiller etkinin azaldığı derin, tünel
şeklindeki yaralardır. Bu tür yaraları maksimum emilime ulaş­
mak için kuru gazlı bezle kaplamak en iyi yöntemdir.
C. Materyaller
Tüm durumlarda emici pansumanlar ince ağ veya örgü şeklin­
de olmalıdır.
Dikkat: Emici pansumanlar toksin üreten bakterilerden
 TRAVMA ACİLLERİ
kaçınmak için sık sık değiştirilmelidir. Emici pansumanlar tok-
sik şok sendromuyla ilişkilidir.
Debridman
Pansumanlar genellikle açık yaranın mekanik debridmanı için
kullanılırlar. Geleneksel ıslak-kuru yöntemi, yara yüzeyindeki
ölü kalıntıların yapışık oldukları dokudan uzaklaştırılmasında
yararlıdır. Maalesef bu yöntem canlı veya cansız eleman ayrımı
yapmaz ve her pansumanda yaraya yeniden hasar verir. Ağrılı
ve yara iyileşmesine zararlı olsa da bu yöntem yara yüzeyindeki
ince yapışkan maddelerin uzaklaştırılmasında etkilidir. İstenen
etkiye ulaşıldığında bırakılmalıdır.
Teknik şu şekildedir: Birkaç kat nemli gazlı bez yara yü-
zeyine kurumaya bırakılır. Yaklaşık 4 saat sonra kaldırılır. Çı­
karılırken ki ağrının azaltılması ve kapamayı gevşetmek ama-
cıyla (sempatik bir hastane çalışanı tarafından yapılabilir) kuru
kapamanın nemlendirilmesi amaca ulaşmayı engeller.
Topikal Antibakteriyel Ajan
Uygulanması
Pansumanlarda en sık kullanılan ilaçlar antibakteriyellerdir.
Sistemik ajanların ulaşamayacağı bakterileri kontrol etmek
amacıyla kullanılırlar. Yeterli bir debridmanın yerini tutamaz-
lar.
A. Topik Antibakteriyel Ajanlar
Mafenid (Sulfamylon) gümüş sülfadiazin (Silvadene) bu yön-
den en etkin olanlarıdır. Bu ajanlar aynı zamanda kısmi ka-
lınlıktaki yaralanmalarda ve marjinal yaşayabilen dokularda
kullanışlıdır (abrazyonlar, yanıklar, ezilme yaraları). Olası bak-
teriyel invazyonu azaltarak enfeksiyon ve ilişkili doku nekrozu
olasılığını azaltırlar.
B. istenmeyen Reaksiyonlar
Bu ajanlar kullanımları sırasında yakından takip edilmelidir,
çünkü aşırı miktarları asit baz bozukluklarına (mafenid) veya
lökopeniye (gümüş sülfadiazin) neden olabilir. Her iki ajan da
yara epitelizasyonunu geciktirebilir ve nekrotik doku uzaklaş­
tırıldığında gram başına bakteri sayısı 10 5'in altına indiğinde
bırakılmalıdır.
Kozmetik Görünüm
Hasta veya sıradan bir gözlemci için yara görünümü iğrençtir
ve kötü tepki için bir fırsat olabilir. Kapatma yarayı gizler ve
hastanın dikkati dağılmadan rehabilitasyon sürecine devam
etmesini sağlar. Ayrıca düzgün uygulanmış iyi görünümlü
pansuman hastaya yara bakımının iyi yapıldığı güvencesini
verir.
1. Olası Enfeksiyonlar ve Antimikrobiyaller
Antimikrobiyaller yara enfeksiyonundan korunmada, özellikle
tedavi başlanmadan önceki gram başına bakteri sayısı 106 clan
düşükse etkili olabilir. Gram başına bakteri sayısı 106 clan fazla
olan yaralar antibiyotik profılaksisine rağmen enfekte olurlar
ve açık bırakılmalıdırlar. Sistemik antimikrobiyallerin etkin
olması için en kısa zamanda, tercihen ilk 4 saatte başlanması
gerekmektedir. Topikal antibakteriyeller sıklıkla bakteriyel ço-
ğalmanın baskılanmasında kullanılırlar. Ancak takip eden bir
enfeksiyonu önlemedeki verimlilikleri olasılıkla düşüktür. Yara
yeri enfeksiyonu gelişme olasılığı kaza mekanizmasıyla, konta-
minasyon düzeyiyle, debridmanın yeterliliğiyle, hastanın genel
sağlık durumuyla birlikte düşünülmelidir.
Herhangi bir nedenle yeterli yara bakımı ertelendiyse sis-
temik antibakteriyel profılaksisi düşünülmelidir.
Keskin, temiz laserasyonlar enfeksiyonlara belirgin ola-
rak dirençlidir ve sıklıkla kemoprofılaksi ihtiyacı duymaz-
lar. Açık yaralar inflamatuvar süreçten ve bakteriyel yayılıma
dirençlerinden dolayı başlangıçtaki kontaminasyon düzeyi
yüksek değilse ve debridmanla azaltılamazsa nadiren enfek-
te olurlar. Dahası bu yaralardaki fıbrinöz koagulum, sistemik
antimikrobiyallerin bakteriyel kontaminantlardaki etkinliğini
sınırlar ve kullanışlılığını azaltır.
Derin yaralar veya kemik, tendon, ligament veya fasya
gibi kötü vaskülarize yapıları içeren yaralar sistemik antibak-
teriyaller ile profilaktik olarak tedavi edilmelidir. Dışkı, irin,
tükürükle temas halinde gelen ağır kontamine yaralar kapatıl­
mamalıdır. Sistemik antibakteriyel ile tedavisi mecburidir. İlaç
seçimi şüpheli predominant patojene göre yapılmalıdır (Tablo
30-2).
Tablo 30-2. Özgün Yaralarda Enfeksiyonu Önlemek
İçin Antimikrobiyal Seçimi
.....................__
a
Hayvan ısırığı Amoksisilin/klavunat Klindamisin 150-450
875/125 mg bid mg qid ve siproflok·
sasın 500 mg bid
·D.l!!er yaralar
'Bu öneriler sadece bakıesnasında enfeksiyon bulguları olmadığı
zaman uygulanmalı ve 3-4 gün süre ile verilmelidir.

Tablo 30-3. Yara Yönetiminde Tetanoz Proflaksi
Kılavuzu
3 veya daha Hayırb Hayır Hayır Hayır
fazla doz
'Td = tetanoz ve difteri toksoid, erişkin tip, 7 yaş üzeri için. DTP 7 yaş
ve üzeri çocuklar için. TIG= tetanoz immünglobulin. Tdap (tetanoz,
difteri, ve bogmaca).
b eğer son dozdan 1Oyıl daha fazla geçtiyse evet.
'eğer son dozda 5 yıl daha fazla geçtiyse evet.
2. Tetanoz Bağışıklanma Durumu
Tetanoz, modern ülkelerde bağışıklamanın önemi bilindiğin­
den nadir görülmektedir. Tetanoz IV ilaç kullanıcıları, göç-
menler, yaşlı hastalarda, özellikle kadınlarda ortaya çıkma
eğilimindedir. Tablo 30-3 bağışıklama durumu ve yara türüne
göre rehberlerde önerilen dozları göstermektedir. Tetanoz tok-
soidi son 10 yıldır hatırlatma dozu almamış veya ilk 3 dozu
tamamlamamış kimselere uygulanmalıdır. Td yalnızca tetanoz
toksoidine tercih edilir. Pasif immünizasyon gerekiyorsa insan
tetanoz Ig endikedir. Önerilen doz IM 250 birimdir. Hem Td
hem tetanoz Ig veya antitoksin verilecekse ayrı alanlardan ayrı
enjektörlerle verilmelidirler.
3. Kuduz Profilaksisi
Kuduz Riskinin Değerlendirilmesi
Bakınız Şekil 30-7.
A. ısıran Hayvan Türü
Etçil hayvanların (özellikle kokarca, tilki, porsuk, vaşak, çakal,
rakun, köpek ve kedi) ve yarasaların ısırıkları enfeksiyona daha
eğilimlidir ve kuduz virüsünün taşıyıcısıdırlar. Tavşanımsı­
lar (tavşan, fare), kürklü ve kemiriciler (sincap, hamster, gine
domuzu, sıçan, amerika sincabı, ratlar, fare) ABD'de nadiren
kuduza neden olur.
B. Hayvanın Kuduz Olup Olmadığını
Belirleme (Eğer Mümkünse)
(Not: Davranış kuduz için güvenilir bir işaret değildir.) Hayva-
nınbeyninin incelenmesi kuduz için negatifse hayvanın tükü-
rüğünün kuduz virüsü içermediği varsayılabilir.
YARA BAKiMi
Sağlıklı
evcil kedi ve köpekler 10 gün boyunca veteriner
tarafından gözlenmelidir. Kuduz belirtileri ortaya çıkarsa, hay-
van öldürülüp beyni yerel halk sağlığı laboratuvarında incelen-
melidir.
Başıboş veya istenmeyen kedi ve köpeklere hızla ötenazi
uygulanıp kuduz açısından incelenmelidir. İnsan ısırmış vahşi
hayvanlar hızla öldürülmeli ve beyni kuduz açısından incelen-
melidir.
C. lsınlma Olayının Koşullan
Hayvanın tahrik edilmediği durumlarda oluşan ısırıklar, hay-
vanın kuduz olma olasılığını artırır, maalesef normal savunma
ve bölgesel davranışı ayırt etmek zordur. Kavga ederken veya
beslenirken alınan veya sevilen hayvan ısırıkları da tahrik al-
tında kabul edilmelidir ve kuduz riski düşüktür.
D. Maruziyet Türü
Cildin dişle penetrasyonu ısırık olarak ifade edilir. Isırık dışı
maruziyetler çizikler, abrazyonlar, müköz membranlar, eski ya-
raların enfekte hayvanların tükürüğüyle kontaminasyonundan
oluşur. Isırık izi olup olmadığına bakılmaksızın yatak odasında
yarasa bulmak veya hayvanların insanlara yakınlığı da maruzi-
yet olarak düşünülmelidir.
E. Hayvanın Kuduz Bağışıklama Durumu
Aşılar kedi ve köpeklerde etkilidir ancak diğer hayvanlarda,
özellikle evcilleştirilmiş vahşi havanlarda etkili değildir (evcil
kokarca ve tilkiler).
f. Bölgedeki Kuduz Prevalansı
Bazı bölgelerde kuduz görülmemektedir (San Francisco, Alas-
ka, Büyük Britanya). Bazı kırsal alanlarda kuduz riski yüksektir
((Texas-Mexico sının).
Yüksek Riskli Hastanın Yönetimi
Tetanoz profilaksisi uygulayın ve uygunsa antibakteriyel verin
(yukarıya bakınız). Maruziyet sonrası gereken kuduz profılak­
sisini hızlıca uygulayın (Şekil 30-7, Tablo 30-4 ve 30-5).
Hızlı davranın! Kuduz için ne kadar erken dönemde ön-
lemler alınırsa, o kadar etkili olmaktadır
A. Yara Bakımı
En önemli basamaktır. Yarayı% 20 yeşil sabun ve su karışımıy­
la bolca yıkayınız. Dörtlü amonyum bileşikleri ve alkol artık
önerilmemektedir.
B. Pasif Bağışıklama
1. Kuduz immünglobulin USP - Bu nötralizan antikor,
belgelendirilen antikor titrasyonu olan, karşılaşma öncesi in-
 TRAVMA ACİLLERİ

Hastanın ısırıldığı bölge

Hayır-ı,. Dur, ·.
kuduz için endemik bölge

Evet
+
Havyan cinsi kuduz
taşıyıcılığı özellikte Hayır-. Dur

Evet
+
Maruz kalınan havyan cinsi
kuduz taşıyıcılık özellikte
1. ısırık yarası
2. Açık ayrad veya mukoz
membranda tükrük ~Hayır--,ı,. Dur
3. Beyin dokusu ile temas
4. Enfekte havya dokusunun
transplante edildiği kişi

1
Evet
+
Hayvan ele geçirildi veya l. lmmurıglobülinveı ~trııeJuctüf
gözlem altında Hayır---------------ı•profl~ksisine"bcışia: ·, . ; ( '· •·• •
~ - - - - - - - > · a.Has!ayi,Hal<ip bl'ıkıı'rfinı cıner"+ •
Evet
+
Hayvan yeni kuduz aşılı Hayvanda kuduz mevcutsa
kedi, köpek veya at --Hayır-+ Hayvarıı itlafı,
' beyin ııicelemesi
Evet Hayır
Evet
+ ı ı
1 .Karantinada !ufaran havya,n, lnimllntzairona rmn1t1nitasyanu:
kuduz bulgularının gözlenmesi devam et sonlandır ...
2J(tidu i~I· .

Havyan kuduz bulguları gösteriyor Hayır

1
Evet
+

Kuduz mevcut -Evec------,>

A Şekil 30- 7. Olası kuduz maruziyeti yönetimi için akış şeması

 YARABAKIMI

Tablo 30-4. Kuduz Maruziyeti Sonrası Proflaksi Kılavuzu

\

Vahş1 Laboratuar testleri negatif çıkına kadar kuduz

Ko)<çırca,yarasa, tilki, rçıkun, vaşak ve diğer et kabuletd
oburlar

a tüm ısırıklar ve yaralar hızlıca sabun ve su ile temizlenmelidir. Eğer antirabies tedavi endike ise hem kuduz immünglobulin hem
de insan diploid hücre aşısı (HDCV)mümkün olan en kısa sürede maruziyet süresi dikkate alınmadan uygulanmalıdır.
b olağan 1O günlük gözlem süresince herhangi bir kişiyi ısırmış kedi veya köpek kuduzun ilk belirtileri görülmüşse RIG ve HDCV
tedavisine başla.
ceğer HDCVyoksa sadeleştirilmiş tavuk embriyo hücre aşısını (PCECV) kullan. Aşıya bağlı lokal reaksiyonlar yaygındır fakat tedaviyi
sonlandırmayı gerektirmez. Hayvanın fluresent antibody testi negatif ise aşılamayı sonlandır.
d hayvan öldürülmeli ve mümkün olan en kısa sürede test edilmelidir.gözlemde tutmak önerilmez.

e eğer RIG yoksa, at antirabies serumu kullan (ARS). Önerilen dozdan daha fazla kullanma.

san diploid hücre kuduz aşısı yapılmış veya tam aşılı olduğu çevresine uygulanmalıdır; artan olursa aşı uygulama alanından
bilinen olgular dışındaki tüm hastalara uygulanmalıdır. Kuduz uzakta bir yerden IM olarak enjekte edilmelidir. Kuduz Ig'si
tedavisinin başında 20 IU/kg verin; kuduz Ig'si gerekiyorsa se- aşıya antikor yanıtını baskılayabileceğinden önerilen dozdan
kizinci güne kadar verilebilir. Tam doz Ig doğrudan yara içi ve fazlası verilmemelidir.

Tablo 30-5. Kuduz Maruziyet Sonrası İmmunizas­ C. Aktif Bağışıklama

yon Rejimi
Kuduza maruz kalan kişelere maruziyet sonrası kuduz prof\aksisi,
tüm yaraların erken dönemde su ve sabunla temizlenmesi, kuduz
immünglobulin uygulanması ve insan diploid hücre aşılaması
(HDCV) veya sadeleştirilmiş tavuk embriyo hücre aşılaması (PCECV)
başlatılması, takip programına uyulmasından meydana gelir.
'sadece immümkomprpmize hastalarda 28.günde ek doz verilebilir.
İnsan diploid hücre aşısı, insan diploid fıbroblastlarında geli-
şen kuduz virüsünden hazırlanan bir inaktive virüs aşısıdır. Be-
lirli günlerde dört, 1 mL dozu intramusküler olarak verin. ilk
doz ısırığın ardından en kısa sürede verilmelidir. İzleyen dozlar
3, 7, 14. günlerde verilir. Diğer alternatif olan tavuk hücre emb-
riyo aşısı (PCECV) aynı doz ve takvimle verilir.
Eğer karşılaşma öncesi insan diploid hücre kuduz aşısı
profılaksisi ve yeterli hatırlatma dozu verilmişse (örneğin kişi
veterinerse), sadece iki 1 mL intramusküler doz ısırığın hemen
ardından ve 3. günde verilir.
Hasta immün riskli değilse veya steroid almıyorsa insan
diploid kuduz aşısını test etmek için rutin seroloji gerekli değil-
 TRAVMA ACİLLERİ
Tablo 30-6. Sütur Alınma Zamanları
Yüz 3-5
Burun, alın. boxun 5.
Kulak, skalp 5-7
Kol, bacak, ef; ayar< 7,10+
Gögüs, sırt. karın 7-10+
dir. Steroid kullanmakta olan ve antikuduz tedavi alacak hasta-
lar steroidi bırakmalıdırlar.
4. Yara Bakımının Takibi
Hastalara yara bakımını, enfeksiyonu nasıl tanıyacaklarını,
kontrollere veya dikiş aldırmaya ne zaman geleceklerini anla-
tan sözlü ve yazılı bir metin verilmesi gerekir.
5. Dikişlerin Alınması
Dikişlerin alınması; yaranın yeri, kapatılma şekli, enfeksiyon
varlığı, hastanın yaşı, sağlığı, kompliyansı gibi birçok belirleyi-
ciye bağlıdır. Tablo 30-6 sağlıklı erişkinlerin komplike olmayan
yaraları için genel bir rehberdir. Buradaki öneriler hastaların
özelliklerine göre uyarlanmalıdır.
Kretsinger k
Bri:ıdet KR,Corfose MM et alı Preventing t~tanus,
diphtheria, ·and pertussis among adults: ıise' of tetihus toxold,
reduced diphtheria toxoid aıid ·. acellular pertussis vaccirie rec-
ommendations of the Advisory Cdmmittee on Iı:ıımuriizatfon
Practices (ACIP) arid .recommendation. of ACIP, supported by
the Healthcare Infection ControJ'. Practices Advisory Commit,
tee (HICPACt .f'or.use of 'fdap arrıong health-care' persoiınel,
MMWR Rei:omm Rep 2ôô6i55:l.:37 [PMID: 1'71673971'
McMamis J, Wedmore T; Schwiırt:t RB (editors1: Emergerrcy De-
partment Wourrd Management . ·Em erg Med'. Clin N Am 20Ö7~
25.:1-248. .
Rupprecht CE; Brigg~Dı Br6wri CM, Franka R, Katz S.L, Kert.HI),.
Lett SM, Levis R, Meltzer MI, Schafföer W, Citslak PR;, Cent~rs
for Disease Confrol and Pr~veİ:ıtion (Cl)C): Use of~ reduced (4·
d~se) vaccine schedule for posteıq,osure l?rophyfaxis fo prevent
human. rabie:S: recommen~atioiıs 6ftlıe advisory committee on
imrnunization, practicei,. · MMWR Recoinm .. Rep 201.0;59,L:·:9
[PMID: 20300058],
Singer Af et al~ Cldsure of Iaceratfons and incisions .with octykya·
noacrylate: .A. nmlticenter randcımized controU~d tdal. Surgery
2002;Bl:270 [PMID:1189403].. . . . . ..· .. '
Thompson WL et al: Peripheral nerve blocks and anesthesia of the
hand. MU Med 2002;167:478 [PMID: 12099083].
Bakınız konu 23.
LASERASYOI\ILAR
Oral mukoza ve dildeki küçük laserasyonların dikilmesine gerek
olmayabilir. Zengin kan akımı hızlı iyileşme sağlar, kozmetik kay-
gılar minimaldir. Ancak büyük veya geniş aralıklı yaralar, tam kat
laserasyonlar, kemik kas gibi önemli derin yapıları içeren laseras-
yonlar tamir gerektirir. Bu tür yaralar normal salin solüsyonu ile
irrige ed'.ildikten sonra ayrılmış kas dokuları emilebilir sütürler ile
yaklaştırılmalıdır (örn., 5-0 vikril) ve mukoza emilebilir sütürler
ile kapatılmalıdır (5-0 krome katgüt veya vikril). Yara dudakları­
nı en az sayıda sütürler ile yaklaştırmak en iyi kullanımdır.
Dudağın tam kat yaralanmaları için özel önem gösterilmelidir:
1. Yaranın tamamını, içini ve dışını irrige edin. İrrige edil-
miş yaranın yeniden kontamine olmasını engellemek
için, rulo yapılmış bir gazlı bezi dişler ve dudak arasına
yerleştirin.
2. Mukoza! laserasyonu emilebilir sütürler ile kapatın (5-0
krome katgüt veya vikril).
3. Yarayı dıştan yeniden irrige edin. Dikilmiş mukoza tükü-
rüğün yeniden girmesine engel olacaktır.
4. Orbikularis oris kası hasar görmüşse, emilebilir sütürler
ile yaklaştırın (örn., 5-0 vikril).
5. Dıştaki cildi 6-0 monofilaman naylonla aralıklı sütürler
ile dikin. Dudağın vermilyon kenarlarını karşı karşıya ge-
tiren çizgiye çok dikkat edin.
6. Yaraya neden olan dişi muayene edin, kırılmış veya çık­
mış olabilir.
PATLAM.A YARALANMALARi
Patlama Yaralanmalarında Klinik
Bulgular
Yüksek hızlı kurşun veya av tüfeği yaralanmaları sivil uygulama -
!arda karşılaşılan en ciddi yaralar arasındadır. Lokal olarak yo-
ğun doku kaybı görülür. Yara parçaları kavite oluşturacak şekilde
kaybolur veya hasarlanır. Etki noktasından uzaktaki alanlar, do-
kular aracılığıyla şok dalgalarının iletilmesiyle zarar görebilir. Bu
karmaşık yaralarda hasarın kapsamını değerlendirmek zordur.
Tedavisi
Başlangıç tedavi direkt olarak hemostazın sağlanması, temiz-
leme ve minimal debridman olmalıdır. Yarayı birincil olarak
kapatmamak akıllıcadır.

İlk karşılaşmanın ardından tekrarlayan aşamalı yara ince-
lenmesi, ardından 24 ve 48 saatte yeniden değerlendirme, nek-
rotik veya yaşamayan dokuların uzaklaştırılması için yapılma­
lıdır. Antibiyotik profilaksisi önerilir. 8 saatte bir lg intravenöz
sefazolin uygun bir seçenektir. Yara daha sonra ikincil olarak
kapatılır. Öncelik kemik ilişkilerine ve ardından yumuşak do-
kunun kapatmasına verilir.
Sonuçlandırma
Bu hastalar hastaneye yatırılmalıdır.
YÜKSEK-BASINÇLI ENJEKSİYON
YARALANMALARA,,
<. ;--, ·. ··,-:
•. :.·.: i
···
:; ·• ( .. ~~ :,i;,;,_c.f'-'?'.-- '>?..,-!:et:/~';'.:"·- c
Genel Bilgiler
Yüksek basınçlı enjeksiyon ekipmanları boya, boya inceltici,
yağ veya gres yağını küçük bir püskürtücüden yüksek basınçla
geçirmek amacıyla kullanılmaktadır. Bazen basınç birkaç bin
psi'yi geçer. Eğer püskürtücü cilde yakın veya cildin karşısında
tutulursa, sıvı akışının cildin içine veya cilt altı dokulara doğru
olması olasıdır.
Klinik Bulgular
Bu kazaların, enjekte edilen sıvının başlattığı yoğun inflamas-
yon ve doğrudan travma sonucunda ciddi seke! oluşturma
olasılığı vardır. İnflamasyon sonucu ortaya çıkan ödem artmış
doku basıncına ve kompartman sendromuna yol açabilir. En-
jekte edilen maddenin türü ve miktarı, basınç hızı inflamasyon
derecesini ve hasarın ciddiyetini belirleyecektir.
Bu tarz hasarı olan hastaların sıklıkla ekstremitelerinde
izole, küçük bir yara delikleri bulunmaktadır. Hastalar sıklıkla
görünen yarayla orantısız ağrıyla ve eğer erken dönemdeyse
minimal terlemeyle gelirler. Madde büyük bir güçle enjekte
edildiğinden, enjeksiyon alanından dokuya enjekte edildiği
mesafe anlamlı olabilir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Başvuru anında nörovasküler fonksiyonları dikkatle değer­
lendirin ve ağrı kontrolü için uygun parenteral analjezik
uygulayın. Normal deri florasına karşı parenteral antibakte-
riyeller de ilk başvuru anında başlanmalıdır (Staphylococcus,
Streptococus). Bazı maddeler radyo opak olup, cilt altı yayılı­
mı ve ayrıca varsa cilt altı amfizemi göstereceğinden gerek-
li radyografiler çekilmelidir. El cerrahisi uzmanı veya diğe~
cerrahi uzmanlarıyla debridman için erken temasa geçilmesi
ve takibi önerilir.
YARA BAKiMi
Cilt ve cilt altı dokuların altında yatan muskulofasyal tabaka-
dan ayrılması kapalı sıyrılma yaralanmalarını oluşturur. Bir
sapla iliştirilmiş fleplerin sağ kalımı flebin dolaşımına bağlıdır.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Tüm kapalı alan sıyrılma yaralanmaları hastane yatışı gerektirir
ve plastik cerrahi görüşü alınması önerilir.
Ekstremite ve parmak ampütasyonları hastane öncesinde dik-
katli bakım gerektirirler. Ampüte parçanın yaşayabilmesi doku
hasarına, iskemik geçen zamana ve çevre sıcaklığına bağlıdır.
Reimplantasyon sıcak iskemik zamanı olan 6 saatten daha
önce başvuran hastalarda mümkündür. Daha düşük ısı sıcak
iskemi süresini uzatacaktır ve ampüte parçanın doğru soğu­
tulması bu zamanı bazı durumlarda 24 saate kadar uzatabilir.
İlk karşılayanlar, parçaları normal salinle yıkamak ve parçayı
salinle nemlendirilıniş (ıslak olmayan) gazlı beze yerleştirmek
için eğitim almış olınalıdırlar. Daha sonra parça suya dayanıklı
plastik bir torbaya konmalı, plastik torba hastaneye götürülür-
ken buzun içine yerleştirilınelidir. Ampüte parçalar doğrudan
suyun içine, salin banyosuna, buzla doğrudan temas halinde
asla koyulmamalıdır. Doku donabileceğinden ampüte parçayı
soğutmak için kuru buz asla uygulanmamalıdır.
Ampütasyonun seviyesi cerrahın reimplantasyon kararı­
nı etkileyecektir. Bir reimplantasyon merkezine yönlenmeden
önce hekimlerin görüş alışverişi şarttır.
Başparmağı olmayan birçok memelinin ısırığı minördür ve
%10'u dikiş gerektirir. Hayvan saldırısına maruz kalan ve bü-
yük yaralanması olan hastalar değerlendirilmeli ve başka bir
ciddi travma hastası gibi tedavi almalıdır.
Isırık yaraları için dikkatli yara bakımı tedavinin köşe taşı
ve enfeksiyonu önlemede en önemli belirleyicidir. Yara temiz-
lenmeli, debride edilmeli, bolca irrige edilmelidir. Ekstremite-
lerdeki tüm ısırık yaraları agresif tedavi edilmelidir; antibak-
teriyeller verilmeli, etkilenen kısım kalp seviyesinin üstünde
tutulmalı ve immobilize edilmelidir.
Enfeksiyon yoksa rutin kültür alınmasına gerek yoktur,
çünkü pozitif kültürle daha sonra enfeksiyonun klinik bulgu-
larının izlendiği yara arasında pozitif korelasyon göstermez.
Antimikrobiyaller ile profilaksi tüm insan, birçok kedi fakat
sadece yüksek riskli köpek ısırıklarında önerilmektedir (Tablo
30-2, aşağıya bakınız). Tetanoz ve kuduz profilaksisi düşünül­
melidir (Tablo 30-3, 30-4).
 TRAVMA ACİLLERİ
1. Köpek Isırıkları
Köpek ısırıkları açık yaralara ve genellikle ezilme yaralanması­
na ikincil doku nekrozuna neden olur. Hemen ilk 6 saat içinde
eksizyonel debridmanla tedavi edilmelidir. Yaranın büyüklüğü
veya olaydan beri geçen zaman primer kapatmayı zorlaştırıyor­
sa, yara irrige, debride edilmeli, açık bırakılmalı veya gevşek
olarak yaklaştırma sütürleri ile birleştirilmelidir. Enfeksiyon
sıklıkla gelişmez ve antimikrobiyaller ile profılaksi gerekli de-
ğildir.
Yüksek enfeksiyon riski ile ilişkili köpek ısırıkları elde-
ki ısırıklar, delinme yaralanmaları ve üzerinden 6-12 saatten
daha fazla zaman geçmiş yaralardır. Bu yaralara çok dikkatli
lokal bakım uygulanmalıdır ve yaralar açık bırakılmalıdır. An-
tibiyotik profılaksisi önerilir (Tablo 30-2). Düşük riskli yaralar
antibakteriyel profilaksisi gerektirmezler ve uygun yara bakı­
mının ardından dikilebilirler. Hasar çoklu veya yoğun değilse,
enfeksiyon yoksa hastane yatışı nadiren gerekir.
Enfekte ısırıklar temizlenmeli, debride edilmeli, etkilenen
ekstremite hareketsiz bırakılmalı ve kalp seviyesinin üzerinde
olması sağlanmalıdır. Parenteral dozda bir birinci kuşak sefa-
losporin acil serviste başlanmalı, hasta 7-10 günlük oral anti-
bakteriyel tedavi ile taburcu edilmelidir (profılaksi için olanlar-
da aynı, yukarıya bkz). Hasta 1-2 günde bir takibe çağrılmalı,
durumu kötüleşirse erken başvurması için bilgilendirilmelidir.
Sepsis bulguları olan hastalar hastaneye yatırılmalıdır.
Alkolik veya immün riskli hastalar, minör köpek ısırık­
larından sonra bile Capnocytophaga canimorsus'la hızlı sepsis
geliştirme riskindedirler.
2. Kedi ısırıkları
Kedi ısırıkları derin delinme yaralanmaları ve biraz ezil-
me yaralanmalarına neden olurlar esas olarak Pasteurella
multocida'yla yüksek enfeksiyon riskiyle ilişkilidirler. Kedi
tırmığıyla oluşmuş yaralar ısırıkla eşdeğer kabul edilir. Tedavi
tüm anlamlı ısırıklar için lokal temizleme, debridman ve profı­
laktik antibakteryallerden oluşur (Tablo 30-2).
24 saatte ortaya çıkan kedi ısırığı enfeksiyonları P. multo-
cida kökenlidir ve yukarda bahsedildiği gibi tedavi edilmelidir.
24 saatten daha geç enfekte olan yaralar birinci kuşak sefolosp-
rorin veya amoksisilin klavulonik asitle 7- 10 gün tedavi edil-
melidir (Yukarıda Köpek Isırıkları'na bakınız).
Enfeksiyon ciddi değilse ve yara eli içermiyorsa hastane
yatışı nadiren gerekir. Düşük riskli, kozmetik sorun yaratan
yüz ısırıkları dışında primer kapatılmamalıdır.
3. İnsan ısırıkları
Genel Bilgiler
Erişkin insan ısırıkları kedi ve köpek ısırıklarından daha ciddi-
dir. Ezilme ve çekilme yaralanmalarıyla karakterizedir ve sık­
lıkla parmak eklemlerinin üzerinde veya elin dorsumundadır,
tendon ve eklemleri sıkça kapsar. Dental plaktan büyük sayıda
bakteri inokülasyonu olur (Çocukların ısırıkları daha az ağız
bakterisi ve daha az ısırma gücü nedeniyle daha az risk taşı­
yor gibi görünmektedir). Başlangıçtaki tehlikesiz görünümüne
rağmen bu yaralar aşırı tehlikelidir çünkü ciddi nekrotizan en-
feksiyona yatkındırlar.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Şüpheli tendon, eklem, kıkırdak yaralanması olan hastala-
rı (örn el veya kulak ısırığı) yoğun irrigasyon, debridman ve
parenteral antibakteriyel tedavi için yatırılmalıdır (yüksek doz
penisilin veya klindamisin). Bu tür yaralar asla kapatılmamalı­
dır. Diğer yapıların ısırıkları acil serviste irrige ve debride edi-
lebilir ve ardından antimikrobiyal profılaksi verilebilir (Tablo
30-2). Hasarlı alan hareketsiz bırakılmalı, ekstremitenin kalp
seviyesinin üzerinde olması sağlanmalı, olası enfeksiyon yayı­
lımı açısından sık sık kontrol edilmelidir. Hasta ilk 6-18 saatte
yeniden değerlendirilmeli sonraki bir haftada 1-2 gün aralık­
larla izlenmelidir.
Nekrotizan enfeksiyon bulguları progresif eritem, blis-
terlerin oluşması ve bariz nekrozdur. Bu bulgular ilk başvuru
anında varsa hasta ilgili alanların geniş debridmanı ve parente-
ral antibakteriyel tedavi için yatırılmalıdır.
DELİNME YARA~ANMALARI
Genel Bilgiler
Delinme yaralanmaları kirliyse, kontamineyse veya yabancı ci-
sim içeriyorsa enfekte olma riski mevcuttur. Ayakkabı tabanı­
nın penetrasyonuyla oluşan yaralar (özellikle spor ayakkabılar)
genellikle parçalı debri içerir ve özellikle enfeksiyona yatkındır.
Eklem kapsülü veya kemik penetre edildiyse septik artrit veya
osteomyelit ortaya çıkabilir. Psödomonas türleri sık rastlanan
türlerdir.
Tüm delinme yaralanmaları yabancı cisim varlığı açısın­
dan uzun (6,5 cm) 22 g bir iğneyle incelenmelidir. Ağrı kont-
rolü %1 lidokainle yapılabilir. Yara kontrolünün sonucu negatif
olsa bile, kaza öyküsü veya mekanizması yabancı cisim kaldı­
ğını düşündürenlerde yumuşak dokusu grafısi görünmelidir
(fam kırıkları, uçan metal parçası).
Tedavi ve Sonuçlandırma
A. Yara Temizliği ve incelenmesi
Yara normal salinle basınçlı bir şekilde irrige edilmeli, %1 povi-
don iyodürle temizlenmelidir. Derinlemesine nazikçe gidilmeli
ve yabancı cisimleri uzaklaştırılmalıdır. % l 'lik lidokainle lokal
infıltrasyon ve yaranın hafifçe genişletilmesi yeterli eksploras-
 YARA BAKiMi

yon için gerekli olabilir. Küçük ve derin yerleşimli parçalar için E. Geride Kalan Yabancı Cisimler
acil serviste geniş diseksiyon önerilmemektedir.
Önemli bölgelerde (göz gibi) yabancı cisim kalması acil uzman
görüşü alınmasını gerektirir. Önemli olmayan bölgelerde kalan
B. Tetanoz ve Antibiyotik Profilaksisi
olası yabancı cisimlerin ayaktan cerrahi olarak çıkarılması için
Tetanoz profilaksisinin güncel olduğuna emin olunmalıdır hastaları 2-3 hafta içinde yönlendirin.
(Tablo 30-3). Özellikle olası kemik ve eklem yaralanması olan,
derin ve kirli yaraları profilaktik antibakteriyeller ile tedavi
edilmelidir (Tablo 30-2). Penetrasyon bir spor ayakkabının ta-
banından olduysa (çok yüzeysel olmadıkça), yüksek psödomo-
nas enfeksiyonu riskine karşı tek parenteral doz antipsödomo-
nal sefalosporinle (örn., seftazidim 1 g IM) veya siprofloksasin
ile 500 mg 3-5 gün profilaksi düşününülmelidir.

C. Elevasyon ve Takip
Hastalara ilgili herhangi bir ekstremiteyi yüksekte tutması ko-
nusunda bilgilendirilmeli ve ayak yaralarında 3-5 gün ağırlık
vermemesini öğütlenmelidir. Yüzeysel delinmeler dışında, has-
ta 5-7 günde veya ağrısı artarsa, kızarıklık olursa, kırmızı hat
veya püy gözlenirse daha erken kontrol edilmelidir.

D. Osteomiyelit
Ağrısı 5 veya 7 günden uzun süren veya anormal sedimentas-
yonu olan hastalarda osteomyelit riski mevcuttur. Eğer osteom-
yelit söz konusuysa etkilenen bölgenin direkt grafisi görülmeli,
normalse sınırlı kemik taraması için sevki düşünülmelidir. Os-
teomyelitli hastayı tutulum bölgesine göre bir uzmana yönlen- e~~~'Vf;iiQnrı~~~f/'.. .. ·.... ·.· .... < .
dirilmelidir. rieıtl.ançet.2009;.aY4;ı!~Ş~1}:SlPMlQ;f~fı313?ı];;· ··
 Göz Acilleri

Robert D. Grenberg, MD, FACEP

Kimrey J. Daniel, MD

Çeviri:
Dr. Müge Gülen

Önemli Oküler Semptomların Acil Değerlendirilmesi Akut Kornea Hidropsu

Kırmızı Veya Ağrılı Gözün Değerlendirllmesı Hifema
Akut Tek Taraflı Görme Kaybının Değerlendirilmesi Üveit (lrltis ve İrldosiklitis)
Oküler Acil Tedavi Gerektiren Durumlar Vitröz Kanama
Akut Açı Kapanması Glokomu Retina! Kanama
Santral Retina! Arter Tıkanıklığı Santral Retina! Ven Tıkanıklığı
Orbital Selülit Optik Nörit
Kavernöz Sinüs Trombozu Oküler Yanıklar ve Travma
Endoftalmit Oküler Yanıklar
Retina D.ekolmanı Alkali Yanıklar
Görme Kaybının Tokslk Nedenleri Asit Yanıkları
Travmatik Olmayan Oküler Aciller Termal Yanıklar
Akut Dakriyosistit Ultraviole lşmlarının Neden Olduğu Yanıklar
Akut Dakrlyoadenit Mekanik Göz Travmaları
Akut Hord.eloum (Arpacık) Penetre veya Perfore Göz Yaralanmaları
Göz Kapağı Enfeksiyonları (Preseptal Selülit) Göz, Adneks ve Orbitanın Künt Travması
Spontan Sübkonjonktival Kanama Ekipman ve Araçlar
Konjonktivitl~r Oküler Hastalıkların Tedavisinde Kullanılan Yaygın Teknikler
Bakteriyel Kornea! Ülser Oküler Hastalıkların Yönetiminde Sık Yapılan ve Kaçınılması
Vlral Keratokonjonktivit Gereken Yanlışlar

nımını, önceki atakları, ağrının başlangıcını, kontakt lens kul-

lanımını, sistemik hastalık öyküsü ve bulgularının varlığını ve
ilişkili semptomları içermelidir.
Tam bir göz bakısı aşağıdaki bölümleri içerir.
KIRMIZI VEYA AGRIU GÖZÜN
A. Görme Keskinliği
Bakınız Şekil 31-1 ve Tablo 31
Görme keskinliğinin test edilmesi için standart görme kartı
Öykü ve Fizik Bakı (Snellen) kullanılır. Görmedeki akut bir değişiklik, genellikle
göz küresinden veya görme yollarından kaynaklı bir hastalık
Oküler şikayetin nedenini saptamada öyküsel etmenler önem- nedeniyle olur. Ağrı ve görme keskinliğinin azalması kornea!
lidir. Öykü, fizik bakı saptanan karakteristik oküler bulgularla bir hastalığı, akut açı kapanması glokomunu veya iritisi işaret
birleştirildiğinde tanı koydurucudur. Öykü, göz damlası kulla- edebilir.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

Kimyasal
Evel--l> 1. Bol miktarda lzotonik saliri
maruziyet
~8h'.lsyonu; ringer laktat. veya su
.. · ırel~vı;ıfya,:ıın~.· • ...· . ·
2'., Kal.arı partiküıt,ır temizleyin.

Yabancı cisim Kiıriiealı/eyıı:

- Evet-l> konforıl(tıvşlyabancı
·1, Ftor~seiri boyamil ve'
öyküsü veya .. · · blyoınikrôsl<i;iı:ı ·• ·
metal parçaları cisimlere bakın .. muayene~Jile . . ·
veya toza maruziyet tanıqan emlrr olun

1 2. lntracıkqter yabşncı,
cfsıfn için BT taraına
Hrr ve xlray·-( · · F> · ·

Güneş, ultraviyole
veya kaynak ışığına
Tanı:
Evel---l> Muhtemelen ıı---_J
maruziyet, ağrı aktinik keratit

1
Hayır

Görme Korneanın floresein Ciddi ağrı,

Hayır+ Ağrı, konstrikte
keskinliğinde Eve\--l> boyamasında Hayır ... middilate puplil, pupil
azalma, ağrı anormal ön kamarada
sonuçlar sığlaşma

Hayır Evet Evet

Tanı:
l
muhtemelen iritis

Evet
t
Tanı: Tanı:
1. Keratit Akut Dar açılı
2. Kornea! ülser glokom
3. Korneal

ı
abrazyon

Konjonktival Tanı: Alerjik, ~iqresein, testi.

Evet Pürülan akıntı Hayır+
akıntı viral veya kfasiktcj'~ncWiK
nonspesifik ··paterniaçlğii'
·, çıRarı.r;ıa> /
Evet konjonktivit

Tanı:
T
Subkonjonktival
l
Tanı: Bakteriyel
Tanı:
keratit
Evet
t
Herpetik
veya klamdiyal
kanama
konjonktivit

A Şekil 31-1. Ağrılı veya Kırmızı Gözün Değerlendirilmesi

 GÖZ ACİLLERİ

Tablo 31-1. Travmatik Olmayan Tek Taraflı Gözde Kızarıklık ve Ağrının Ayırıcı Tanısı. (En Faydalı Bulgular Gölge-
lendirildi.)

Ağrı Hiç-orta derece Orta derece Ciddi Orta derece- şiddetli Ciddi
Eolofopi

Hipopiyon Yok Nadir Yok Nadiren Yok

Pupil ışık yanıtı

B. İnspeksiyon G. Yanklı lamba Bakısı

Gözün inspeksiyonu konjonktiva, kornea, sklera, lens ve pupil, Biyomikroskop bakısı, kornea! anormalliklerin kontrolü ve ön
dış göz kapağı, kirpikler, lakrimal kanallar, orbita ve periorbital
kamaranın muayenesi için yapılan fluoresein boyamadan önce
alanların travma, enfeksiyon eksüda ve irritasyon yönünden
ve sonra yapılmalıdır.
bakılmasını içerir.

C. Pupiller Fonksiyon H. İntraoküler Basmç

Pupiller fonksiyonu şekil, simetri, ışığa yanıt ve akomodasyon İntraoküler basınç (IOP) Tono-Pen veya Schiotz tonometresi
açısından kontrol edin. ile ölçülebilir. (Bu bölümde daha sonra anlatılacaktır.) Anor-
mal yüksek basınç palpasyonla (taktii tonometre) kabaca tah-
D. Ekstraokuler Kas Fonksiyonu
min edilebilir.
Ekstraoküler kas disfonksiyonu bir sinir felcinin bulgusu olabilir.
1. Diğer Çalışmalar
E. Görme Alanı
Kan tahlilleri, kültürler, düz grafi, yatakbaşı ultrason, bilgisayar-
Acil serviste, görme alanındaki anormalliklerin kontrolü ge- lı tomografi (BT) ve gözün manyetik rezonansı (MRG) gibi di-

nellikle konfrontasyon yöntemiyle yapılır. ğer tanı çalışmaları kesin tanının konulması için gerekli olabilir.

F. Fundoskopi Sonuçlandırma
Direk fundoskopi genellikle retina, optik disk ve retinal. da- Akut oküler durumun görme keskinliğinde kalıcı azalma ya -
marların kontrolü için kullanılır. pacağı düşünülen hastalara (örn., açı kapanması glokomu) acil
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
oftalmoloji konsültasyonu gerekmektedir. Diğer durumdaki
hastalar tedavisi verilerek, uygun takip altında taburcu edile-
bilirler.
AKUT TEK TARAFLI GÖRME KAYBININ
DEGElll.ENDİRillVIE:SJ
Bakınız Şekil 31-2
Travma Açısından Bakın
Travmayı görme kaybının nedeni olarak dışlayın. Künt ve pe-
netran oküler travmaların her ikisi de körlükle sonuçlanabilir.
Öykü ve Fizik Bakı
Hastadan öykü alın (görme kaybının ani olup olmadığı, tek
veya çift taraflı oluşu, ağrının eşlik edip etmediği, gözde kıza­
rıklık olup olmadığı) Göz bakısında görme keskinliği ve görme
alanı bakısı üzerinde durulmalıdır.
A. Retinayı Görüntülemede Yetersizlik
Bulanık görüntü retinayı tamamen belirsiz hale getirecek (kır­
mızı retle yok) veya optik disk gibi retina! belirteçlerin görün-
tülenebilmesini imkansız hale getirecektir. Görüntüyü bulanık
yapan kronik sebepler (örn., Katarakt) sıktır ve akut görme
kaybının değerlendirilmesini zorlaştırabilir.
B. Anormal Görme Alanı
Anormal görme alanının büyük kısmı genellikle santral sinir
sistemi hastalıkları nedeniyle olur ve genellikle iki göz birden
etkilenir. (her zaman aynı derecede değil) Oftalmoskopik bakı­
da retina genellikle normaldir.
1. Hemianopsi-Hemianopsi genellikle postkiazmatik nöro-
lojik hastalıklarda (örn., tümör, anevrizma, migren, inme) gö-
rülür ve diğer akut nörolojik lezyonlar da eşlik eder. Nadiren
psikojenik kaynaklıdır.
2. Santral Skotom-Santral skotom, retrobulber nörit için
tipik olan izole makuler etkilenmenin göstergesidir, ağrılı veya
ağrısız olabilir.
3. Tübüler Görme- Tübüler görme optik kurallarla destek-
lenmeyen psikojenik görme kayıpları için tipiktir.
C. Anormal Retina
Anormal bir retina, genellikle o gözde görme kaybına neden
olan, nadir ama ciddi bir kaç durumun göstergesidir.
1. Santral Retina! Arter Oklüzyonu- Santral retina arter
tıkanıklığında, fundus kiraz kırmızısı foveaya rağmen soluktur.
Bu tıbbi bir acildir. (aşağı bakınız)
2. Santral Retina! Ven Ok!üzyonu-Santral retina! ven ok-
lüzyonu birçok yaygın retina! kanamayla ilişkilidir.
3. Retina! Kanama- Başka sebeplerle olan (örn., antikoagü-
lan) retina! kanama, görme kaybına neden olabilir.
4. Retina Dekolmanı- Retina dekolmanında görme kaybın­
dan önce ışık çakmaları görülür. Eğer görme keskinliği etkilen-
mişse, dekolman büyüktür ve direkt oftalmoskopide kolaylıkla
görülebilir, bununla beraber, küçük dekolmanların görüntü-
lenmesi için indirekt oftalmoskopi gerekmektedir. Işık çakma-
ları, migren hastalarında veya posterior vitröz dekolmanların­
da da meydana gelebilmektedir.
AYIRICI TANI
Akut görme kaybının nedenleri aşağıda listelenmiştir ve tartı­
şılacaktır.
A. Akut Açı Kapanması Glokomu
Akut açı kapanması glokomu kornea! ödeme neden olur, ama
en dikkat çekici bulgusu göz ağrısıdır, pupiller orta pozisyonda
fikslenmiş veya dilatedirler, genellikle düzensiz sınırlıdırlar, ön
kamara açısı sığdır, (Şekil 31-3), konjonktiva hiperemiktir ve
intraoküler basınç fazlasıyla artmıştır. Akut açı kapanması glo-
komu tıbbi bir acildir. (aşağı bakınız)
B. Komeal Ödem
Çeşitli nedenlerle olan (örn., abrazyon, keratit, postoperatif) ciddi
kornea! ödem göz ağrısı ile beraber görme kaybına neden olabilir.
C. Hifema
Hifema ön kamarda kan bulunmasıdır. Genellikle travma so-
nucu oluşur, spontan hifemalar özellikle antikoagülan tedavi
alan hastalarda meydana gelir.
D. Vitröz Hemoraji
Vitröz hemoraji posterior kamarada kan birikmesinden dolayı
oluşan ağrısız görme kaybıdır. Anterior kamara temizdir. Ge-
nellikle kırmızı retle yoktur.
E. Endoftalmit
Endoftalmit (intraoküler enfeksiyon) sıklıkla gözde ağrı ve gör-
me keskinliğinde azalma ile ilişkili nadir görülen bir durumdur.
Göz bakısında anterior kamara (hipopiyon) veya vitreusta irin
bulunur. Ankilozan spondilit, ülseratif kolit, diğer seronegatif
artropatiler, sarkoidoz, toksoplazmozis, tüberkülozis, sifiliz ve
herpes zoster gibi sistemik hastalıklar endoftalmitle ilişkilidir.
Sonuçlandırma
Oküler hastalıklardan kaynaklı ani görme kaybı olan tüm has-
talara oftalmoloji konsültasyonu yapılmalıdır.
 Tanı: Kornea! Tanı:Muhtemelen
hidrops endottalmit
vey_a üveit

Hayır~j~·
·r Evet
2,

3, Di(iıl<
I Ciddi ağrı, artmış
Korneal ödem
Hayır~, ·'"""'"A,,.rn,zs. ~··"~
Hayır IVitreus veya ön
kamarada eksuda
,URJlilnitUPA=,@ #~,

Evet

Evet---ı>-\Ağrılı veya Kırmızı göz!!- Hayır -ı Ön kamarada

kan
Hayır-ı,. fvrtr~;;~;;--ı-- Eve
,.w °' .•. "'""""'" •.. ,..
ITanı:
hemoraıı
Vi~röz

:W.Z\ Q "" Mc

Evet

+
Evel

Evet----,
L"·m· ~-anı: Spontan

1,. . He:i;no;si f-Hayır-J>- 1 ···"-""·"·'·'"r····" . ,_, !i Hayır I Tübüler görme

"'9' ;;;;,.ı:;,.

· Evet Evet

Hayır
Tanı:
+ Tanı:
+ Tanı: Psikojenik
C)
o,
N
+
Bilateral akut görme kaybı. Tek
1. Serebrovasküler
inme
Retrobulber nörit
a.u., ,.,~ 4;;;;,,« ""'"'z;;ı;;;:ı,,,,
ı2~~y?n,~I ,gö'.:l'e ~;Y~I
~
2. Migren
taraflı görme kaybında, diğer 3. Fonksiyonel r
r
göz için önceki kronik hastalıkları rn
göz önünde bulundurun. ~-
(hasta tarafından bilinmeyen)
~-----1 Soluk fundus; kir, Hayır-)-1~~-ti~~~:,;,.°.~!i .. Jj-Hayır-ı,. Retina D~k~:~a~ı .
kırmızısı maküla
, :ı;;s,,:z;;,1.s;;:;:ıı:e.,:w
H~yır

Evet Evet Evet

Tanı: Santral
t Tanı:
+ ~Retina
Tanı: Tanı:
Nörolojik Evet- Tanı: Oksipltal
1. Retinal ven 1. Optik nörit
anormalliklerle ilişkilidir ı lob Hastalıkları retina! arter
oklüzyonu
Dekolmanı
veya papilit
oklüzyonu 2. Relinal hemaraji 2. Metanol
Hayır 3. Relinal vaskülit zehirlenmesi
t
Tanı: Muhtemelen
Tanı: Retrobulber
psikojenik fonksiyonel
optik nörit
örme
1
kaybı

A Şekil 31-2. Akut Parsiyel ve Tam Görme Kaybının Değerlendirilmesi

 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

IŞJK

__..
KAYNAGI

DERiN YÜZEYSEL

- -
.& Şekil 31-3. Oblik Aydınlatma ile Ön Kamaranın Derinliğinin Tahmini (R. Shaffer çizimi) (Riordan-Eva P, Whitcher JP:
Vaughan and Asbury's General Ophtha!mology, 16. ed. McGraw-Hill, New York 2004 izniyle basılmıştır.)

ağrısı, bulantı ve kusma ile karekterizedir. Fiske veya middila-

te pupille beraber gözde kızarıklık, sığ ön kamara ve korneada
bulanıklık diğer bulgulardır. İntraoküler basınç 30 mmHg' dan
fazla olabilir. Risk faktörleri arasında miyopi, hipermetropi, sığ
AKUT AÇl·KAPAl\AMA~l
ön kamara, dar açı ve önde yerleşimli lens bulunmaktadır.

Ayırıcı Tanı

(Bakınız Şekil 31-2 ve Tablo 31-1) İridosiklitte (iritis) IOP nor-

•·'J>; ~~laı'lfrıj~ kusrn~rrırfeşlfkettl~i{a;~t başlanğı~lr~ maldir ve pupil küçüktür. Konjonktivitte, IOP normaldir ve
tiktaraflışıddetlt~~zıağn~f . .· .. ·. . . ., .· .. '• .·.·· ·.·.· ..... pupil etkilenmemiştir. Kornea! ülser tanısı korneanın fluorese-
trjnımı; etratında,;~p;ıı~~,. k•~atrkfı~la· . beraber: dQr inle boyanması ile konur.
z~n~ız, re~ktif·bfa~ijfar;ı, miôdila;te pupit ·
~·· Aittmış;IOP ta~ıyı>~i,ğ'r4tar. · Tedavi
Akut açı kapanması glokomu tıbbi bir acildir. Zamanında tedavi
önemlidir. Acil tedavi için göz konsültasyonu isteyin ve intrao-
Genel Bilgiler küler basıncı aşağıdakilerden bir veya bir kaçı ile düşürün:

Timolol, % 0.5, etkilenen göze bir damla

Akut açı kapanması
glokomu, iris köküyle beraber ön kamara
açısındaki kanallardan olan akışın blokajına bağlı oluşan ani Pilokarpin, 2 % göz damlası, 2-3 saat boyunca her 15 daki-
IOP artmasına bağlı gelişir. Bu ani IOP artışı intaoküler damar- kada bir 2 damla
larda yetersizliğe sebep olup, optik sinir veya retinada iskemiye
neden olur ve saatler içinde kalıcı görme kaybı ile sonuçlanır. Mannitol, % 20, 250-500 ml, intravenöz 2-3 saatten fazla
Kalıcı görme kaybı olasılığını azaltmak için acilen tedaviye baş­ sürede
lanması gereklidir.
Asetolazamid, 500 mg oral veya 250 mg intravenöz
Gliserin, lg/kg oral olarak, limonata ile karıştırılmış %
Klinik Bulgular
50' lik soğuk solüsyon olarak uygulanır. Ağrı, bulantı ve ajitas-
Akut açı kapanması glokomu ani bulanık görme, takibinde yonların kontrolü için gerekirse, sedasyon, antiemetik ve anal-
ciddi ağrı, ışık çevresinde halolar, fotofobi, frontal tipte baş jezik verilebilir.

Sonuçlandırma
Akut açı kapanması glokomunda acil medikal tedavinin başlan­
ması ve oftalmoloji konsültasyonu için göz uzmanı aranmalıdır.
Genel Bilgiler
Santral retina! arter tıkanıklığı sıklıkla emboli kaynaklıdır.
Görme kaybı oklüzyon meydana geldikten sonra 90 dakikadan
kısa bir sürede meydana gelir. Bunu azaltan faktörler, oklüzyon
zamanı, silioretinal arter açıklığı ve oklüzyona neden olan se-
beplerdir.
Klinik Bulgular
Tipik öykü, yaşlı veya tromboemboliye yatkınlığı olan hastalar-
da tek gözde ani, ağrısız ve tam görme kaybıdır. Oftalmolojik
bakıda, optik diskte solukluk, retinada ödem, kiraz kırmızısı
fovea, zorlukla tanınabilen içinde kan olmayan kasılmış arte-
riyoller ve retinal venlerde 'vagon' görüntüsü veren kanın seg-
mentler şeklinde venlerde birikmesi görülür.
Tedavi
Santral retina! arter tıkanıklığı tıbbi bir acildir. Görme 90 daki-
kadan kısa bir sürede kalıcı olarak kaybolabilir, bununla bera-
ber görme oklüzyon oluştuktan 3 gün sonra düzelebilir. Öne-
rilen, hastalar semptomlar başladıktan sonraki 24 saat içinde
görülürse, tedavinin başlamasıdır.
Tedavi oküler masajı (orta basınçta 10 saniye ve 5 sani-
ye ara), oftalmik timolol, intravenöz asetazolamid veya inhale
karbogeni (% 95 oksijen ve % 5 karbondioksitten oluşan oksi-
jen-karbondioksit karışımı) içerir. Oftalmoloji tarafından ka-
bul gören diğer bir tedavi şekli trombolitiklerin oftalınik artere
direk enjeksiyonu veya ön kamara parasentezidir. Eğer ulaşıla­
bilirse hiperbarik tedavi yararlı olabilir.
Sonuçlandırma
Acil olarak göz konsültasyonu yapılmalıdır.
GÖZ ACİLLERİ
Genel Bilgiler
Orbital dokuların akut enfeksiyonuna genellikle Streptococ-
cus pneumoniae, diğer streptokoklar, Staphylococcus aureus ve
(özellikle çocuklarda) Haemophilus injluenza neden olur. Daha
az sıklıkla, Phycomycetes grubu mantarlar diyabetiklerde orbi-
tal enfeksiyonlara (rinoorbitoserebral mukormikozis) neden
olabilirler. Sık görülen organizmalar göze paranasal sinüsler-
den (özellikle ethmoid) veya periorbital dokulardaki vasküler
kanallardan girerler. Nadiren, enfeksiyon meninks ve kavernöz
sinüse yayılabilir.
Klinik Bulgular
Öyküde periorbital bölgede yaralanma veya sinüzit, göz ve
çevresinde ağrı ve görme keskinliğinde azalma olabilir. Muaye-
nede göz kapaklarında ve periorbital dokuda kızarıklık, şişlik,
konjonktivada kemozis, hızlı ilerleyen ekzoftalmus ve oftal-
mopleji görülebilir. Disk sınırları silikleşebilir ve sıklıkla ateş
görülür. Radyografik bulgular sinüzitle beraber veya tek başına
orbital yumuşak doku infiltrasyonunu gösterir.
Phycomycetes grubunun (Mucor, Rhizopus ve diğer cins-
ler) neden olduğu invaziv enfeksiyona sahip hastalarda orbital
selülit hızlı ilerler ve sıklıkla sinüs cavernosus trombozu ile be-
raberdir. Diyabetiklerde ve immünsüprese hastalarda risk art-
mıştır. Muayene sıklıkla maksiler ve/veya ethmoidal sinüzit ve
palatal veya nasal mukozal ülserlerin beraberliğini gösterir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Periorbital doku sıvısı ve kandan kültür alın. Orbital abse ve
intrakraniyal tutulumun dışlanması için orbita tomografisi
çektirin. Hastalar hastaneye yatırılmalı ve geniş spektrumlu
intravenöz antibiyotikler (1-2 gr Seftriakson + lgr Vankomi-
sin IV veya 3.375g Piperasilin tazobaktam IV) başlanmalıdır.
Hızlıca göz ve kulak-burun-boğaz konsültasyonu yapılmalıdır.
Orbital Phycomicosisi olan hastalara intravenöz Amfoterisin
B verilmeli ve enfekte dokuların debridmanı için cerrahi mü-
dahale gerekmektedir. Herhangi bir intrakraniyal yayılım için
beyin cerrahisi konsültasyonu gerekebilir.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
KAVl:RNÖZ SİNÜS TROMBOZU
.Fasiy:af. ve sinüs enfeksiyc>nlarının ~001pHraisy:qnu:
dur; · · · . · ·
' ",
~ Görmede .azalma ile b~rabe{ paş'ağ(ısr, bulai')tı 1
ateş, üşüme ve diğer sisternik enfeksfy:on bulgu..;
'larivardır,. ·
~ Erken clönernde parenferal antibiy:otik:verifmefidir.
Bilgiler
Kavernöz sinüs trombozu genellikle orbital ve oküler bulgu
ve semptomlarla ilişkilidir. Enfeksiyon hematojen yolla uzak
bir bölgeden veya lokal yolla boğaz, yüz, paranazal sinüs veya
gözden yayılım sonucunda olur. Kavernöz sinüs trombozu tek
taraflı bir enfeksiyon olarak başlar ve hızlıca diğer kavernöz si-
nüslere yayılır.
Bulgular
Hastalar üşüme, başağrısı, letarji, bulantı, ağrı ve görmede
azalmadan şikayet edebilir. Ateş, kusma ve sistemik enfeksiyo-
nun diğer bulguları görülebilir. Oftalmolojik bakıda tek veya
çift taraflı ekzoftalmusu, pupiller refleks yokluğunu ve papilö-
demi gösterir. Üçüncü, dördüncü ve altıncı kafa çifti veya be-
şinci kraniyal sinirin oftalmik dalının tutulumu oküler hareketi
kısıtlar ve azalmış kornea! duyarlılığa neden olur.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Kan kültürünü alın ve uygun antibiyotikleri başlayın (nafsi-
lin + 3. kuşak sefalosporin). Eğer metisiline dirençli S. Aure-
us mevcutsa veya şüpheleniliyorsa vankomisin düşünülebilir.
Beyin ve orbita tomografisi çektirin. Erkenden oftalmolojik,
nörolojik ve medikal konsültasyonları yapın. Bununla beraber
tartışmalı olsa da, klinik durumu kötüye giden hastalarda rad-
yolojik olarak intrakraniyal kanama dışlandıktan sonra güvenli
olarak heparinle antikoagülan tedavi düşünülebilir.
ENDOfTALMi,T
Ôn kamarada. püy: tanısafdırOılpopiy:on).
~· Drenaj ve aritibiy:otıktedavisi içi(!' acil gôz<konsüf·
tasy:onu y:aptrt: · dekolman, sıklıkla inflamasyon kaynaklı ve (3) çekilme dekol-
Endoftalmit göz küresiyle sınırlı akut mikrobiyal bir enfek-
siyondur. Enfeksiyon hem sklerayı hem de diğer intraoküler
yapıları içine alırsa panoftalmit adını alır. Göz küresinin en-
feksiyonları endojen ve eksojen olabilir. Eksojen enfeksiyonlar
penetran yaralanmalar sonucunda, intraoküler cerrahi sonra-
sında veya kornea! ülserlerin rüptürüyle oluşabilir. Endojen
',
enfeksiyonlar daha az sıklıkla hematojen yolla gelişir, ateş ve
üşüme eşlik edebilir.
Klinik Bulgular
Hastaların şikayetleri ağrı, bulanık görme ve fotofobidir. Ba-
kıda gözde kızarıklık, konjonktivada kemosis, göz kapağında
şişlik, hipopiyon (ön kamarada püy) ve bulanık görme (fundus
puslu görünür ve kırmızı refle yoktur) vardır.
ve
Kan kültürü gönderin, acil göz konsültasyonu isteyin, sedas-
yon ve analjezi uygulayın. Hastada ön kamaradan vitröz aspi-
rasyonu gereklidir (göz uzmanı tarafından). Gram ve Giemsa
boyama ve uygun vasata kültür ekmek için alınan örnekten
gönderin.
Oküler sıvıdan sürüntü şeklinde yayma yapın, eğer or-
ganizma görünmezse, kültür sonuçları gelene kadar ampirik
olarak subkonjonktival ve sistemik antibiyotik başlayın (van-
komisin ve bir aminoglikozid veya 3. kuşak sefalosporin).
RETiNA DEKOLMANI
·Ağr'ısız görmede aza.rma
il>'. Işık çakmalarmdatJ.sonra; gözüne perde inmesi
li' Cerrahi onarım i~ln adf. konsültasyon
Genel Bilgiler
Retina dekolmanı, nörosensöryal tabakanın retina pigment
epitelinden ayrılmasıdır. Retinanın altındaki sıvı nörosensör-
yel tabakanın altına birikir. Dörtte bir vakada dekolman bila-
teral olabilir. Retina dekolmanı yaşlılarda ve yüksek dereceli
miyopilerde daha sıktır. Herediter faktörler sıklıkla rol alabi-
lir. Üç tip primer retina dekolmanı tanımlanmıştır: (1) yırtıklı
dekolman (en sık), retina! halo ve açıklıklardan; (2) eksüdatif
manı, vitröz bandlar retinadan çekildiğinde oluşur.
 GÖZ ACİLLERİ

Gözde orta dereceli veya basit bir travma retina dekol-
manına neden olabilir, ancak bazı vakalarda vitröz, retina ve
koroidteki değişiklikler gibi predispozan faktörler patogenezde
önemli rol oynar. Ciddi travmalar predispozan faktörler olma-
dan retina! yırtık ve dekolmanlara neden olabilir.
Oftalmoskopik bakıda optik sinir başında şişlik ve hiperemi
görünür, venlerde distansiyon ve retinada peripapiller ödem
vardır.
Hastayı acilen hastaneye yatırın. Tedavi ve değerlendir­
menin ayrıntıları için 47. konuya bakın.

Klinik Bulgular
Hastalarda ağrısız
görmede azalma meydana gelir ve öyküde
ışık çakmalarıve kıvılcımlar vardır. Görme kaybı gözün önü-
ne perde inmesi şeklinde tanımlanabilir veya görme bulanık,
dumanlıdır. Maküler alan tutulmamışsa santral görme etkilen-
mez; bu da sıklıkla tedavide gecikmeye neden olur. Makülada • ,<!
ayrışması olan hastalar acil servise görmede ani kötüleşme ile .(!ast ııq:essed ~.n Ju y.
başvururlar. Ch.mı.h JL, · Gho.sh. YIÇ; Riclıaı'd.s )); ()çularJschefiıic syndro111.e; a
IOP normal veya düşüktür. Ayrılmış retina beyaz kıv­ 111eôicıµ eı:nergency. L,11nçet ;1370 {PMID: )663lf.ll 7l,
rımlar ve göz küresinde büllerle beraber, gri görünür. Yırtıklı o;ğı~'1ıi/I~;;iı~~inJi~i uıur ' .~~i'ij;{çffit
dekolmanın dolaylı oftalmoskopisinde, yuvarlak çukurlar ve l\lÔrth An:ı 2008;26:W9.:.2ı:6 ıı;':f .
atnalı yırtılmalar görülür. Vitröz bantlar ve diğer değişiklikler
Narad~yJ, B,ı!"ısbR.M Approath 1o o~!J.l~\w}?!9glc~~eıg~ııçies.
çekilme tipi dekolmanda görülebilir. MedGlin Nor\h. Am 20\ııs;90:30s-sjs tPMI@:i644ss1iJi .. ' .
·:Yirtni~n M, ~çm11,!,~e c»f~,m-o~~çı:il~,x!~.~)qşs. Jim-er,g
Ayırıcı Tanı ,~dJ31#1J)tqt'!t-t\ın . ıı:~.:.ı~;i.PJV,ı}~;,l~~~~;:sııJ. •....
Birincil retina dekolmanının ikincil dekolmana neden olan
preeklampsi-eklampsi veya koroid tümörler gibi diğer sebep-
lerden ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

Tedavi ve Sonuçlandırma

Göz uzmanına sevk etmeyi planlayın. Eğer makula yapışıksa ve

santral görme keskinliği normalse, acil cerrahinin bu vakalar-
da % 80 oranında başarılı olduğu gösterilmiştir. Eğer maküla
ayrılmış veya ayrılmaya yüz tutmuşsa acil operasyon planlan-
malıdır, çünkü makulanın uzamış ayrılması santral görmenin
kalıcı kaybıyla sonuçlanır.

Birçok kimyasal organik madde görmede kötüleşmeye neden
olabilir. Kornea! ve lentiküler opasitelere neden olan kimyasal
maruziyetler, sıklıkla sinsi başlangıçlı görme kaybına neden
olur. Sinir dokusunda hasara neden olan bileşiklere maruziyet,
görmenin hızlı veya yavaş bozulmasına neden olur. Metanol,
halojenli hidrokarbonlar (örn., metil klorid) ve arseniğin toksik
doz maruziyetleri görmede kalıcı hasara sebep olur. Etambutol,
kloramfenikol, kinin ve salisilat gibi ilaçların akut veya kronik
kullanımları optik nörite ve görme kaybına neden olabilir.
Körlüğe neden olan en sık toksik neden metanoldür
(metil alkol) . Sadece birkaç mililitre maruziyet kalıcı körlüğe
neden olabilir. Akut metanol zehirlenmesi bulantı, kusma ve
karın ağrısına neden olur. Baş ağrısı, baş dönmesi ve deliryum
görülebilir. Görme kaybı metanol içiminden birkaç saat sonra
ani ve tam görme kaybı olarak gelişebilir veya nadiren maruzi-
yetten 3 gün sonra görülebilir. Pupiller refleksler zayıflamıştır.
Genel Bilgiler
Lakrimal kesenin akut enfeksiyonları çocuklarda ve nasolak-
rimal kanal tıkanıklığı olan erişkinlerde meydana gelir. En sık
neden olan organizma S. pneumoniae' dır.
Klinik Bulgular
Hasta ağrıdan şikayet eder. Öyküde gözlerde yaşarma ve akıntı
vardır. Bakıdalakrimal kese üzerinde hassasiyet, kızarıklık ve
şişlik vardır.
Lakrimal kese üzerine baskı uygulanarak Gram boyama,
yayma ve kültür için püy toplanmalıdır.
Tedavi
Amoksisilin-klavunat veya sefaleksin gibi sistemik antibiyotik-
ler başlayın. Topikal antibiyotikler kullanılabilir ama tek başla-
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
A Şekil 31-4. Akut Dakriyosistit (Riordan-Eva P, Whitcher
JP: Vaughan and Asbury's General Ophthalmo/ogy, 16. ed.
McGraw-Hill, New York 2004 izniyle basılmıştır.)
rına kullanılmaz. Günde 3-4 defa ılık kompres uygulayın. Abse
gelişmişse insizyon ve drenajı düşünün.
Sonuçlandırma
Hastalar sistemik antibiyotikleri reçete edilerek ve ılık lokal
kompresin nasıl uygulanacağı tarif edilerek eve taburcu edile-
bilirler. Cerrahi tedavi için göz konsültasyonu yapılabilir. Hasta
1-3 gün içinde yeniden görülmelidir.
AKUT. DAKRiYOAQENİl
Klinik Bulgular
Lakrimal bezin infeksiyonu ve inf!amasyonu üst göz kapağının
temporal kısmında lakrimal bez lokalizasyonunda şişlik, ağrı,
duyarlılık ve kızarıklıkla karekterizedir.
Ayrıcı Tam
Akut dakriyoadenitin viral enfeksiyonlarla (kabakulak), sarko-
idoz, sjögren sendromu, tümör, lösemi ve lenfoma ile ayırıcı
tanısının yapılması gereklidir.
Tedavi
Pürülan bakteriyel enfeksiyonlar antibiyotikler, ılık kompres,
sistemik analjezikler ve biriken lokal püyün insizyon ve drenaj-
la boşaltılması ile tedavi edilmelidir. Vira] dakriyoadenitlerin
(kabakulak) tedavisi konservatiftir.
Sonuçlandırma
Hasta 2-3 günlük takip için göz doktoruna yönlendirilmelidir.
AKUT HORDELOUI\J!(ARPACIK)
~·- .!R!,.~~.~~~!@i)~ir°'.vt~ri~fı~ı,!fa ~~lq_be?i{fı~ltl,.
.~ ;~ı'.ilil9ecü:ç ~efa:tlık kompres ve topikal cl~tibiyq,:,
tit<ıer/ · · ·· · · · · · ·· ·
Genel Bilgiler
Akut hordeolum göz kapağı bezlerinden meibomian bezleri-
nin (internal hordeloum) ve zeis veya moll bezlerinin (ekster-
nal hordeloum) sık görülen enfeksiyonudur. En sık neden olan
organizma S. aureus' tur.
Klinik Bulgular
Arpacık göz kapağında çeşitli boyutlarda şişlik, ağrı ve kıza­
rıklıklakarekterizedir. Büyük bir hordeloum nadiren etkilenen
tarafta preauriküler lenf nodlarında şişliğe, ateş ve lökositoza
neden olur.
Tedavi
Eğer püy cilt veya konjonktivada belli bir alana lokalize ise,
cilde horizontal konjonktivaya vertikal bir insizyon yapılabilir.
Sonuçlandırma
Hasta tedavinin devamı için günde üç defa ılık kompres ve iki
defa topikal antibiyotikli merhemler (eritromisin %0.S'lik veya
% 0.3'lük gentamisin) verilerek eve taburcu edilebilir.
GÖZ KAPAGI ENFEKSİYONLAR! (PRESEPTAl
 GÖZ ACİLLERİ

Genel Bilgiler
Preseptal selülit göz kapağının enfeksiyonudur. En sık neden
olan organizmalar S. aureus, H.influenza ve streptokoklardır.
Eğer cilt döküntüsü ile beraberse (ör: herpes zoster) viral ne-
denler düşünülmelidir.

Klinik Bulgular
Göz kapağında hassasiyet, kızarıklık ve ödem vardır. Propito-
zis, göz hareketleri ile ağrı ve ekstraoküler hareketlerde kısıtlı­
lık yoktur. Eğer bunlardan biri varsa orbital selülit gelişmiştir. Genel Bilgiler
Konjonktivitler kırmızı gözün en sık nedenidir. Hastalık kesin
Tedavi
olarak kontrol altına alınıncaya kadar tıbbi acil bir problem
Amoksisilin-klavunat veya sefaleksin ile 10 günlük tedavi veri- olarak değerlendirilir.
lir. Herpers zosterden şüpheleniliyorsa antivirallerde verilebi-
lir. Ciddi vakalarda insizyon ve drenaj gerekebilir. Akut Konjonktivit Nedenleri

Sonuçlandırma A. Enfeksiyonlar

Hasta günlük kontrollere çağrılarak taburcu edilebilir. Eğer
hastanın semptomları kötüye gidiyor ve antibiyotikler yetersiz
kalıyorsa intravenöz antibiyotikler geçin ve göz veya KBB kon-
sültasyonu isteyin.
Akut konjonktivitte bakteriyel, vira!, paraziter, fungal veya kla-
midyal enfeksiyonlar neden olabilir.
B. Kimyasal İrritanlar
Klorin gazı ve göz yaşartıcı gaz kimyasal irritasyonla akut kon-
jonktivite neden olur.

C. Allerji
Akut konjonktivitin alerjik nedenleri vernal keratokonjonkti-
vit, san1an nezlesi ve diğer sık görülen allerjenlerdir.

D. Cilt Bozuklukları

Steven-Johnson sendromu, akne rozasea, Lyell hastalığı, Kawa-

saki hastalığı ve psöriazis gibi cilt bozuklukları akut konjonk-
Genel Bilgiler tivite neden olabilir.

Küçük subkonjonktival damarların spontan rüptürü ile olur E. Sistemik Bozukluklar

veya öksürmek, hapşırmak veya kusmakla uyarılır.
Klinik Bulgular
Konjonktivanın altında parlak kırmızı kan birikir. Ağrısızdır ve
görme kaybı yoktur. Rekürren veya bilateral hemorajiler hiper-
tansiyon veya koagülopatiler açısından araştırılmalıdır.
Tedavi ve Sonuçlandırma
En iyi tedavi gözlemdir, bununla beraber birçok hasta çok endi-
şelidir ve acil servisi terk etmeden önce yoğun bir şekilde has-
talıkla ilgili içlerini rahatlatmak isterler. Çıkıntılı kemotik do-
kular için gerekliyse suni gözyaşı ve merhemler kullanılabilir.
Sjögren sendromu ve A vitamini eksikliği akut konjonktivite
neden olabilir.
Klinik Bulgular
(Tablo 31-2' ye bakınız) Hastalar ağrı, kaşıntı hissi ve konjonk-
tival akıntıdan şikayet ederler. Tek veya her iki göz etkilenebi-
lir. Bakteriyel konjonktivitlerde uykudan uyanıldığında sıklıkla
göz kapaklarını açarken yapışıklık vardır.
Bakıda konjonktival kızarıklık, pürülan veya mukopürü-
lan akıntı ve değişik derecelerde göz kapaklarında şişlik vardır.
Uygun vakalarda Gram ve giemsa yaymaları, çikolata agar ve
kan kültürü için konjonktival keseden örnek alınabilir. Viral
kültürlerde de üretilebilir.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

TABI.O 31-2. Konjonktivitlerin Ayırıcı Tanısı

.
. 'i<rlnikQ~$Lt!~tet
aa:;fanJı~
Ağrı
'' . ,, Aküt '
Orta
c ~aw~ııı~~.
'/ q
J~@ıntayaı
Akujv~ra§,Uba~ut.
Hafif-orta Hafif-orta
·•.: iff',J,ii,ıı,JrıirlfKri'Ji 10
Tekrarlaya~
Yok
tr~~t.
;;;ı tiff[f~p'ciN''

Yok veya hafif

Akıntı Bof, pürula~ ,orıa., pı'.lrul~ri Orta, seroj:>ürütan Orta, berrak:. C?k a~, befı'ak
Smear. Gram Boyama PMNL, bakteri PMNL, monosit, bakteri PMNL, monosit, bakteri Eizonofil vardır Negatif
yok yok
Rutin killtür Sıkfıkla Negatif Negatif ·· Negatif
Staph iıureus, Pnômôkok
Özgün kültür Klamidya Adenovirus, çok az enle- Negatif Negatif
rovırus, nadiren diğerleri

Preaurikilferadenopa!t Sıklikla .Sıklıkla Sıklıkla Nadiren

PMNL= Polimorfonükleer nötrofil

hızlıca perforasyonuna ve aquöz humorun kaybına neden ola-

Bakteriyel konjonktiviten şüphelenilen hastalara günde dört
defa olacak şekilde % 10' luk sulfasetamid veya % 0.3' lük sip-
rofloksasinli göz damlaları topikal olarak ve gece yatmadan
önce eritromisin veya tetrasiklin içeren göz merhemleri reçete
edilebilir.
Klamidyal enfeksiyondan şüphenilen hastalarda (örn.,
üretrit öyküsü) topikal ve sistemik tetrasiklin veya eritromisin
reçete edilir. 21 gün boyunca, 0.5 g dozunda, günde dört defa
(erişkin dozu) . Doksisiklin günde 2 defa 100 mg dozunda tet-
rasiklin yerine verilebilir. Gonore için tedavi düşünülebilir.
bilir. Bakteriyel ülserler tamamen tedavi edilmezlerse bakteri-
yel endoftalmit meydana gelebilir.
Klinik Bulgular
Hastada ağrı, fotofobi, bulanık görme ve göz irritasyonu şika­
yetleri vardır. Bakıda konjonktival kızarıklık ve kemozis, kor-
nea! ülserasyonlar veya beyazımsı-sarımsı infıltrasyonlar var-
dır. Fluoresein boyama ve ultraviyole ışık ile inspeksiyon bakıyı
kolaylaştırır. Hipopiyon gelişebilir. Gram ve Giemsa boyaları
ile boyama ve kültür için kornea! sürüntü alınmalıdır.

rma Ayrıcı Tam

Hastalar 48-72 saat sonra kontrole gelmek üzere eve taburcu Tablo 31-1' e bakınız.
edilebilir. Tedaviye yanıt vermeyen hastalar göz doktoruna
yönlendirilmelidir. Tedavi ve Sonuçlandırma
Bakteriyel kornea! enfeksiyonların neden olduğu kornea! ül-
BAKTERİYEL ÜlSE.R serlerin tedavisine mümkün olduğunca hızlı başlanmalıdır.
Göz konsültasyonu acilen istenmelidir.

VİRAL KERATOKON.JO.N.KTİViT,
Ffuoroseirıle. bakı farırda yardırncİdir, ·.,
. Aı;ıtibiyotiJ~ te:davisCve: göz(in kapalı. tc1:kibı zorun~
ILicldr. < ' , . ···•.·.·. . .·· .· ..
··.:·.. Kontakt İe:ns, ~uUananlarda sıktır.

Genel Bilgiler Patpebrar •.. konjq~tJVqO!fl f<llikuHednde te((.tarc1:fh

Kornea! enfeksiyonlara bakteriler, virüsler, klamidyalar veya
il>
ağn ve kız.arıklık
Erı sık ' •••···•····.·.•·.•. ' '. ·.' ····,
et~e.n Ade:novirüstür; ancc1:k. .~fıfibiyotı~ıF
' . .,
mantarlar neden olabilir. Konjonktiva tutulabilir veya tutulma- göz daml'alan sıklikla 1<urıarıılfr.; ' '
yabilir. Bakteriyel kornea! ülserler ciddidir, çünkü korneanın " ,',' '' ,,,)",ı-"'" ' ' ,,- ----- -

Klinik Bulgular
Viral keratokonjonktivit en sık adenovirüslerin neden oldu-
ğu (Tip 8 ve 19) akut konjonktivit ve keratittir. Hastada gözde
kızarıklık, yaşarma ve orta derecede ağrı vardır. Başlangıçta
genellikle tek taraflıdır ve bu göz çok daha ciddi etkilenir. Fo-
tofobi genellikle vardır ve başlangıçtan sonra 5-14 gün devam
eder. Bakıda göz kapaklarında şişlik, folliküllerde ve bulbar
konjonktivada kızarıklık, palpebral konjonktivanın üzerinde
pseudomembran olabilir. Sıklıkla hassas bir preauriküler lenf
nodu palpe edilebilir. 48 saat içinde subkonjonktival hemora-
ji gelişebilir. Korneal epitelyal keratit konjonktivite eşlik eder
ama subepitelyal opasiteler semptomların ilk başlangıcından
5- 14 gün sonrasına kadar görülmeyebilir.
Erişkinlerde, hastalık dış göze sınırlıdır. Çocuklarda ateş,
farenjit ve ishal (farengokonjonktival ateş) görülebilir. Kon-
jonktival kazıntıyı Giemsa boyası ile boyamak, baskın olan mo-
nonükleer inflamatuvar reaksiyonu gösterir. Pseudomembran
meydana geldiğinde, polimorfonükleer nötrofıller görülebilir.
Semptomların başlangıcından sonraki ilk iki hafta içinde kül-
tür adenovirüsler için genellikle pozitiftir. Klamidyal konjonk-
tivit ayırıcı tanıda daima akılda tutulınalıdır.
Tedavi
Tedavi semptomatiktir. Topikal dekonjestanlar faydalı olabilir.
Koyu cam gözlükler fotofobiyi rahatlatabilir. Eğer tanı kesin
değilse, bakteriyel kültür için materyal gönderin ve laboratuar
sonuçlarını beklerken,% 10' luk sulfasetamidli göz damlaların­
dan günde dört defa, %1' lik (lOmg/g) tetrasiklinli merhemler-
den günde 2 defa olacak şekilde başlayın.
Viral ajanların iyatrojenik yayılımının sebep olduğu epi-
demilerde, el yıkama ve diğer koruyucu önlemlerin alınması
çok önemlidir.
Sonuçlandırma
Hastalar 2-3 gün içinde kontrole gelmek üzere taburcu edile-
bilirler. Hastalar diğer aile bireyleri ve çalışma arkadaşlarına
virüsü oküler sekresyonlar yoluyla yaymaktan kaçınmalı ve
dikkatli olmalıdırlar. İdeali semptomlar gerileyene kadar has-
taların işe gitmemesidir.
GÖZ ACİLLERİ
Genel Bilgiler
Korneanın akut hidropsu, desement membran rüptürü geliş­
miş keratokonuslu hastalarda görülür, korneal stromanın aköz
humor ile infıltrasonuyla sonuçlanır. Bu aniden oluşur ve kor-
neal bulanıklaşmayla sonuçlanır.
Klinik Bulgular
Tipik olarak keratokonuslu hastalarda, görme keskinliğinde
ani, ağrısız azalma şeklinde görülür. Az miktarda göz irritas-
yonu olabilir ve korneal ödem sonucunda kornea bulanıklaşır.
Bakteriyel ve vira! keratit dışlanmalıdır.
Tedavi
% 2 lik veya %5' lik sodyum kloridli göz damlaları gibi hiper-
tonik göz damlaları, bir hafta boyunca günde dört defa göze
damlatılmalıdır. Korneanın dehidratasyonunu hızlandırmak
için, günde iki defa saç kurutma makinesiyle göze sıcak hava
akımı uygulanmalıdır. Gözü ovalamaktan kaçınılmalıdır.
Sonuçlandırma
Hastayı 24-72 saat içinde göz doktoruna yönlendirin.
HiFEMA
:'tt~t~f!iJfJ!;:ııJ! ~l~Iii~:
dem9lac~ğındant9mya ya fAl14r~r ,.
JQP ·b 9 sınc;; kQntrQl;;'edilm
Genel Bilgiler
Hifemaya (ön kamarada kan birikmesi) genellikle gözün per-
fore olmayan travmaları neden olur. Nadiren, oküler veya sis-
temik bir bozukluğun veya antikoagülasyonun komplikasyonu
olarak spontan olarak meydana gelebilir.
Klinik Bulgular
Hifema görme keskinliğinde ani azalma ile karekterizedir. Eğer
IOP yükselmişse, başağrısı ile beraber veya baş ağrısız gözde ağrı
olabilir. Tüm ön kamara kan ile dolabilir veya kan seviyesi gö-
rülebilir. Perilimbal çekilme ile beraber konjonktiva kızarıktır.
Tedavi
Hastanın başı 30 derece yükseltilir. Etkilenen göz kapatılır. Göz
konsültasyonu gereklidir.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

Son zamanlarda, göz uzmanı tarafından kamara içine KANAMA

25µg t-PA enjeksiyonunun, ön kamaradaki kan pıhtısının emi-
limini kolaylaştırdığı gösterilmiştir. Aminokaproik asit pıhtı­
nın stabilizasyonu ve tekrar kanama oranını azaltmak için to-
pikal olarak kullanılabilir.

Sonuçlandırma

Göz uzmanı tarafından erken bakım ve değerlendirme şarttır.

Emilmeyen kan pıhtısının boşaltılması için cerrahi girişim ge-
rekebilir. Yaralanmayı takiben 3. ve 5. günlerde tekrarlayan ka-
nama nadir değildir. Hifemalı hastalar göz uzmanı tarafından,
beş gün boyunca günlük olarak takip edilmelidir.
Fotqfofö, ·. ~ğrı, .. sifüıet ·.· ka~ıftn.jyk
k~nsti~~·r?~ •. > ·. .•. . •.·. . . .·
~ Tedav;nina.nahtatr mıdrıyatikf~f .
Genel Bilgiler
Üvea iris, silier cisim ve koroidden oluşur. Anterior üveit veya
iridosiklit iris ve siliyer cisimin inflamasyonudur. Her üç yapı­
nın inflamasyonu panüveit olarak adlandırılır.
Klinik Bulgular
(Tablo 31-1' e bakınız) Hastada görmede bulanıklaşma, fotofo-
bi, baş veya göz ağrısı vardır. Siliyer enjeksiyon limbus çevresi-
ne olabilir ve konjonktival enjeksiyon az miktarda olabilir. Göz
içi basınç yüksek olabilir. Konjonktival akıntı yoktur.
Genel Bilgiler
Vitröz cisime spontan kanama, gozun lokal sebeplerinden
kaynaklı (örn., retina! yırtıklar, tümörler, inflamasyon, venöz
tıkanıklar, retina dekolmanı) veya sistemik bir hastalıkla ilişkili
(örn., hemopoetik hastalıklar, diabetes mellitus, hipertansi-
yon) olabilir. (Tablo 31-3) Kan vitröz cisimde hızlıca pıhtılaşır
ve kollajen liflerle hyaluronik asid ağından dolayı kırmızı kan
hücrelerinin ortadan kaldırılması gecikir.
Klinik Bulgular
Vitröz hemoraji ani, ağrısız görme kaybı veya etkilenen gözde
görmede bozulmayla karekterizedir. Göz kırmızı değildir. Fun-
dustaki kırmızı retle bulanık, soluk ve siyahlaşmıştır. Retina ve
optik sinirin ayrıntıları bulanık vitreus nedeniyle anlaşılmazdır.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Hasta acilen bir göz uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.
Eğer kanın emilimi gerçekleşmezse veya kan pıhtısının birik-
mesine ikincil vitröz bulanıklaşma meydana gelirse parsiyel
veya total vitrektomi düşünülmelidir. Yeni oluşan damar ağı
(ör: diyabetiklerde ve orak hücreli retinopatilerde meydana
gelen yeni kan damarı oluşumu) meydana geldiğinde fotoko-
agülan tedavisi bazı vakalarda proflaktil< olarak düşünülebilir.

Tedavi
Sikloplejik midriyatik ajanlar olan, Tropisamid veya siklo-
pentolat gibi % l' lik göz damlalarından her sekiz saatte bir Tablo 31-3. Travmayla İlişkisiz Spontan Vitröz Kana-
damla damlatılır. Eğer göz içi basınç yüksekse altı saatte bir malarınBilinen Bazı Nedenleri
oral olarak 250 mg asetozalamid ver. Göz konsültasyonu son-
rası % l' lik prednisolon asetatlı göz damlası günde beş defa
verilebilir.

Sonuçlandırma

Üveitli hastalar takip için ertesi gün görülmelidir. Devam eden

bakımları göz doktoru tarafından yapılmalıdır. Üveitin nedeni
araştırılmalıdır.
 GÖZ ACİLLERİ

Son çalışmalarda 25µg t-PA' nın vitreus içine enjeksiyo- Tedavi ve Sonuçlandırma
nunun travmatik vitröz kanamalı seçilmiş bazı hastalarda uy-
gulanabileceği gösterilmiştir. Özgün bir tedavisi yoktur. Hastalar ileri bakım ve tekrarla-
yan kanamaların önlenmesi için göz doktoruna yönlendiril-
melidir.

Genel Bilgiler
Retina! kanama, travma, lokal göz hastalıkları veya sistemik Genel Bilgiler
hastalıklardan dolayı oluşabilir
(Tablo 31-4). Kanama retina-
Santral retina! ven tıkanıklığı, en sık yaşlı hastalarda glokom
nın yüzeysel tabakalarında, derin tabakalarında, preretinal
veya hipertansiyonla beraber görülür. İnsidansı, diyabetes mel-
boşlukta veya subhyaloid alanda meydana gelebilir.
litusta, otoimmun hastalıklarda, Waldenström makroglobuli-
nemisinde, kriyoglobulinemide, orak-hücreli anemi, poliste-
Klinik Bulgular mia vera ve lösemide artmıştır.
Kanaması maküler veya perimaküler alanda olan hastalar gör-
mede ani gelişen azalma ile gelirler. Küçük periferal retina[ Klinik Bulgular
kanamalar semptoma neden olmayabilir. Sinir lifleri tabaka-
Hastalarda tek taraflı, ağrısız, ani görme kaybı vardır. Oftalmos-
sından meydana gelen yüzeye! retina! kanamalar, oftalmolojik
kopide dilate ve kıvrımlı venler, retina! ve maküler ödem, mul-
bakıda parlak kırmızı ve alev şeklinde görülür. Derin retina!
tipl veya diffüz retinal kanamalar ve incelmiş arterioller görülür.
kanamalar yuvarlak ve koyu kırmızımsı renklidir. Subhyaloid
kanamalar vitröz cisimle iç membranın sınırları arasındaki
alanda bot şeklindeki kanamalardır. Yeni damar ağları rüptüre Tedavi ve Sonuçlandırma
olup, retina! ve vitreusta kanamalara neden olabilir. Özgün bir tedavisi yoktur. Sistemik bir hastalıkla ilişkisi veya
olası glokom açısından değerlendirilmesi için hastayı göz dok-
toruna yönlendirin. Glokom gibi lokal predispozan faktörler
dışlandıysa, tıkanıklığı olan hastaların tam bir tıbbi değerlen­
dirilmesi yapılmalıdır.
Tablo 31-4. Retina! Kanamayla İlgili Sistemik Durum-
lar

Genel Bilgiler
Optik nörit, bir çok nedenden dolayı görülebilir, demiyelinizan
hastalıklar, sistemik enfeksiyonlar, nutrisyonel ve metabolik bo-
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
zukluklar, toksik: maddelere maruziyet (ör: arsenik, metanol,
tütün, kurşun), vasküler yetmezlik, intraoküler yapıların lokal
enfeksiyonunun sinüs ve meninkslere yayılımı bunların arasın­
dadır. Optik: nörit retrobulber nöritide kapsar (globun arkasında­
ki optik sinirin inflamasyonu), oftalmaskopik bulgu olmayabilir.
Tipik görülme yaşı 25-40 arasıdır, kadınlarda erkeklerden iki
kat daha sıktır. Hastalar tek gözde (nadiren her ikisinde) hızlı
gelişen görme kaybı ve bazen de gözün üzerinde ağrı ile gelir.
Santral görme kaybı, gözde duyarlılık ve renklerin mat algı­
lanması ile görülebilir. Uhtoff fenomeni (egzersiz ve sıcaklıkla
artan görme kaybı) görülebilir. Pupiller refleks zayıftır. Optik
nöritin oftalmoskopik bakısında, optik sinirin başında kızarık­
lık (retrobulber nöritte görülmez), büyük venlerde konjesyon,
disk sınırlarında düzensizlik, peripapiller retina! ödem ve optik
sinirin başının yanında alev şeklinde kanamalar görülür. Gör-
me alanı testlerinde santral skotom bulunur.
ve
Tedavi nedene yöneliktir. Demiyelinizan hastalıklarla ilişkili va-
kalarda intravenöz kortikosteroidler yardımcı olabilir. Hastalar
1-2 gün içinde Nöroloji veya göz uzmanına yönlendirilmelidir.
Genel
Öykünün haricinde, genellikle yanıkların tanısında şişmiş göz
kapakları, konjonktival kızarıklık ve kemosis olması esastır.
Limbus, özellikle palpebral alanda, konjonktival kabuklanma
alanları ile dengeli yamalı alanlar içerir. Genellikle geniş alan-
larda epitel kaybı ve kornea! ülserlerle beraber korneada bu-
lanıklaşma ve diffüz ödem vardır. Kornea! ülserler fluorosein
boyama ile mavi ışıkta daha iyi görülebilir.
Klinik Bulgular
Alkali yanıklar
çok ciddidir, (özellikle kireç gibi alkali parça -
cıklar) çünkü maruz kalınan ajan görünürde ortadan kaldırılsa
bile, küçük partiküller kese içerisine girerek orada kalabilir ve
gözde ilerleyici hasara neden olabilir.
Tedavi
Acilen bir topikal anestezik damlatın (%0.5' lik proparakain
veya% 0.5' lik tetrakain) ve sonrasında 2-3 litre su, ringer laktat
veya normal salinle göze bolca irrigasyon yapın. Bir göz kapağı
retraktörü faydalı olabilir.
Göz kapağının iki taraflı eversiyonu kese içerisinde kalan
materyalleri görüp uzaklaştırmak için yapılmalıdır. Alkali sert
parçacıklar bir forseps veya nemli bir pamuk çubuk kullanı­
larak çıkarılmalıdır. Parçacıklar çıkarıldıktan sonra yeniden
irrigasyon yapılmalıdır. Asidik bir madde kullanarak alkalileri
nötralize etmeyin, çünkü ekzotermik reaksiyon daha fazla hasa-
ra yol açar.
Topikal midriyatik, sikloplejik göz damlası damlatın, ve
antibiyotikli merhem sürün. İrrigasyon sonrası göz pH'sı kont-
rol edilmelidir ve pH 6.8-7.4 aralığında olmalıdır. Eğer pH hala
yüksekse irrigasyona devam edin. Parenteral narkotik analje-
zikler ağrıyı azaltmak için gereklidir. Eğer göz içi basınç yük-
sekse asetozalamidle tedaviye başlayın.
ırma
Göz konsültasyonu isteyin.
Klinik Bulgular
Asitle olan yanıklar kural olarak daha hızlı hasara neden olur
ancak genel olarak alkalilere göre daha az ciddidir. Çünkü al-
kalilerde olduğu gibi gözün dokularında ilerleyici hasara sebep
olmazlar.
Tedavi
Maruziyetten sonra hızlıca göze su, ringer laktat veya normal
salinle bolca irrigasyon yapın. İrrigasyon sırasındaki ağrıyı
azaltmak için topikal anestezik damlatılabilir (%0.5' lik propa-
rakain). Asitler alkalilerle nötralize edilmez.

Parenteral veya oral narkotik analjezikler gerekebilir.
Eğer gözde korneal defekt varsa tamir edilir.
Sonuçlandırma
Göz konsültasyonu isteyin.
Klinik Bulgular
Termal yaralanmadan dolayı göz kapakları, kornea ve kon-
jonktivada meydana gelen yaralanma çok az hasardan ciddi
yaralanmalara kadar farklı boyutlarda olabilir. Kornea! ülserler
kornea epitelinin kaybı sonucunda meydana gelse de, yüzeye!
korneal yanıklar iyi prognozludur.
Göz kapakları cildinin yanıkları birinci, ikinci veya üçün-
cü derece olabilir. Konjonktival kızarıklık belirgindir. Termal
yanığa maruz kalmış interpalbebral alandaki kornea epitelinde
diffüz nekroz görülebilir. Korneanın termal yanıklarında sıkça
görülen korneal ödemden kaynaklı korneadaki bulanıklaşma,
görme keskinliğinde azalmaya neden olur.
Tedavi
Gözün termal yanıklarının tedavisi, vücudun herhangi bir ye-
rinin yanık tedavisiyle benzerdir. (Konu 45) Sistemik analjezi
sağlanır. Müdahale sırasındaki ağrıyı azaltmak için %0.5' lik
proparakain veya %0.5' lik tetracain damlatın. Kornea! yanıklı
vakalarda midriyatik bir ajan damlatın.
Sonuçlandırma
Göz konsültasyonu isteyin.
ULTRAVİOLE IŞINLARININ NEDEN OLDUGU
Ultraviyole ışığı tarafından kornea epitelyuminin destruksiyonu,
ultraviyole radyasyonunun kaynağına bağlı olarak aktinik kerato-
zis, kar körlüğü ve Welder' in ark yanığı (ışık yanığı) olarak bilinir.
Klinik Bulgular
Hastalarda ağrı, aşırı miktarda fotofobi ve 6-12 saat önce ultra-
viyole ışığına maruz kalma öyküsü (ör: kayak yapmak, bronz-
laşmak, kaynak yapmak) vardır. Bakıda, kornea! bulanıklık,
konjonktival kızarıklık ve gözlerde yaşarma vardır. Floresein
ve mikroskopta büyütme (örn., biyomikroskop) ile korneada
boyanmış yüzeye! noktasal lezyonlar görülebilir.
Tedavi
Sadece bakı sırasında topikal anestezik damlatılmalıdır. Hasta-
lara evde kullanmaları için topikal anestezik vermeyin. Midri-
yatik bir ajan damlatın ve antibiyotikli merhem sürün. Düzel-
me 12-36 saatte olur. Ağrı için sistemik analjezik verin.
GÖZ ACİLLERİ
Sonuçlandırma
24 saat sonra kontrole çağrılmalıdır.
MEKANİK GÖZ TRAVMALAR!
Oküler travma penetre ve penetre olmayan yaralanmalar olarak
sınıflandırılabilir. Travma ciddi yaralanma ve görme kaybına ne-
den olabilir. Göz yaralanmaları koruyucu orbital kemik yapı ve or-
bital yağ dokusunun tampon etkisine rağmen oldukça yaygındır.
Mesleki güvenlik önlemleri ve önleyici tedbirler vurgulanmalıdır.
Değerlendirme
Yaralanmanın öyküsünü hastadan veya görgü tanıklarından
alın. Doğrulama yapılarak veya yapılmadan görme keskinliği
ölçülüp kayıt edilir. Dokudaki yaralanmalar ve kanamalar için
göz kapağı, konjonktiva, kornea, ön kamara, pupil, lens, vitröz
ve fundusa bakılır. Gözdeki kornea! lezyonların varlığı (örn.,
abrazyon) fluoresein boya damlatılarak kontrol edilir ve gözün
muayenesinde ışık ve mavi ışık filtresi kullanılır.
X- ray ve tomografi radyoopak yabancı cisimlerin varlığı­
nı dışlamaya ve orbital kemik kırıklarını görmeye yardımcıdır.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Görmeyi tehdit eden yaralanması olan hastalar acile göz dok-
toruna konsülte edilmelidir. Manüpliasyon yaparak ilerleyici
hasara neden olmaktan kaçınılmalıdır. Tedavi ve sonuçlandır­
mayla ilgili daha detaylı bilgi için aşağıdaki özgün yaralanma
tiplerine bakın.
Ciddi ağrı, fotofobi ve yabancı cisim hissi içi bir-iki defa
%0.5' lik proparakainden bir iki damla damlatın. Sistemik
analjezikler gerekebilir. Gözü, bir göz bandajı ile kapatın.
PENETRE VEYA PERFORE GÖZ
Genel Bilgiler
Penetran ve perfore göz yaralanmaları, hızlı ve dikkatli bir ba-
kımı, görmenin ve gözün olası kaybını önlemek için gecikme-
den cerrahi müdahaleyi gerektirir.
Çoğu yüz yaralanması, özellikle otomobil kazaları ile il-
gili olanlar penetran göz yaralanmaları ile ilişkilidir. Acil servis
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

ekibi hastanın yaşamı tehdit eden diğer yaralanmalarıyla daha GÖZ, ADNEKS VE ORBİTANIN KÜNT
çok meşgul olduğundan veya göz kapaklarındaki şişlikten do-
layı bazı göz yaralanmaları gizlenmiş ve fark edilmemiş olabilir.
Bazı yaralanmalar çabucak tedavi edilmezse görme kaybına ne- Göz küresinde ve oküler adnekslerde kontüzyon künt travma-
den olabilir. Engelli veya bilinci kapalı hastaların maalesef gizli nın sonucudur. Böyle bir yaralanmanın sonucu her zaman be-
veya tedavi edilmemiş yaralanmaları bulunabilir, ancak bu has- lirlenemez ve hasarın boyutu yüzeye! muayene ile net bir şekilde
talara da koopere hastalar gibi uygun göz bakısı yapılmalıdır. ortaya konamayabilir. Dikkatli göz bakısı gereklidir beraberinde
X-ray tetkikleri veya gerektiğinde tomografi kullanılabilir.
Değerlendirme
Yaralanma Tipleri
Yaralanmanın nasıl meydana geldiği öğrenilip, kayıt edilir. Göz
ve oküler adnekslere bakılır, eğer hastanın durumu müsade edi- A. Göz kapaklan
yorsa görme testleri yapılır. Göz küresine basınç uygulamayın.
Ekimoz, şişlik, laserasyon ve abrazyon açısından göz kapakla-
Uygun şartlarda, BT taraması radyoopak yabancı cisimlerin
rını kontrol edin.
dışlanması ve orbital kemik kırıklarının tespiti için gereklidir.
B. Konjonktiva
Klinik Bulgular
Subkonjonktival kanama veya konjonktival laserasyonlar açı­
Penetran yaralanmalar gözün dış kısımlarında (sklera, kor- sından konjonktivayı kontrol edin.
nea) hasara neden olurken, tabakaların anatomik bütünlüğüne
C. Kornea
zarar vermez, böylelikle oküler içeriğin prolapsusu ve kaybı
önlenir. Perfore yaralanmalar sklera ve korneanın anatomik Abrazyon, ödem, laserasyon veya rüptür açısından korneayı
bütünlüğünün bozulmasıyla (laserasyon) sonuçlanır. Bazı ya- kontrol edin.
ralanmalar üveal yapıların prolapsusu ile ilişkili olabilir. Sklera
veya korneaya ait yaralanmalar sıklıkla intraoküler veya intra- D. Ön Kamara
orbital yabancı cisimlerle ilişkilidir. Hifema, açı silinmesi veya sekonder glokom açısından ön ka-
marayı kontrol edin.
Tedavi
E. iris
Perfore ve penetran yaralanmaların acil yönetiminde amaç İridodialysis, iridopleji, iris sfinkter rüptürü, kornea! veya skle-
ağrıyı dindirmek, görmeyi korumak veya düzeltmek ve iyi bir ral laserasyonlarda iris prolapsusu veya iris atrofisi açısından
kozmetik sonuç elde etmektir. Ağrıyı dindirmek için sistemik irisi kontrol edin.
analjeziklere ihtiyaç vardır. Sedatif gerekebilir. Gözü bir göz
bandajı ile kapatın. Ayrıca oküler hareketleri en aza indirge- F. Siliyer Cisim
mek için yaralanmamış gözde bir yama ile kapatılır. Göz dam- Aköz humorun azalmış sekresyonu veya skleral laserasyondan
lası damlatmak veya antibiyotikli merhem sürmek gibi herhan-
siliyer cismin prolapsusu açısından siliyer cismi kontrol edin.
gi bir uygulama yapılmaz.
Gerekliyse tetanoz proflaksisi verin (Konu 30). Hasta bir G. lens
göz uzmanı tarafından bakılana kadar olası bir cerrahi müda-
Lens dislokasyonu veya katarakt açısından lensi kontrol edin.
hale için oral alımını kesilir. İntravenöz sıvılarla hidrasyon sağ­
lanır. H. Vitreus
Gram pozitif ve gram negatif organizmalara etkili antibi-
Vitröz hemoraji veya prolapsus açısından vitreusu kontrol edin.
yotikleri parenteral verin. Göz içi basıncın artmasına bağlı olu-
şabilecek ilave hasarları önlemek için antiemetik ajanlar verilir. 1. Siliyer Kas
Sonuçlandırma Paralizi ve spazm açısından siliyer kası kontrol edin.

Hasta ciddi göz yaralanmalarının müdahalesi, intraoküler ya- Tedavi ve Sonuçlandırma

bancı cisimlerin araştırılması ve gerekirse acil cerrahi onarım
için göz uzmanı tarafından acilen görülmelidir. Yaralanmış
gözde sempatik oftalmi riskini azaltmak için prolabe olmuş
üveanın onarımında hemen harekete geçilmelidir. Kornea! la-
serasyonlara müdehaledeki gecikme, cerrahi riskini ve posto-
peratif komplikasyonları arttırabilir.
Oldukça şiddetli bir yaralanma intraoküler kanamaya (ör: vit-
röz hemoraji, hifema) neden olabilir, yaralanmış uveal bir da-
mardan gecikmiş sekonder kanama tehlikesi mevuttur bunlar
inatçı glokoma ve kalıcı göz hasarına neden olabilir. Bu gibi
durumlarda, diğer göz yaralanmalarını dışlamak için göz kon-
sültasyonu gereklidir.
 GÖZ ACİLLERİ

Göz küresinin rüptürü dışında, kontüzyonlar genellikle Klinik Bulgular

acilen kesin tedavi gerektirmez. Eğer göz perfore ise gözün üs-
tünü bandajla örtün ve göz konsültasyonu isteyin.
1. Göz Kapağı Ekimozu (Siyah Göz)
Klinik Bulgular
Periorbital dokularda kan direk travma sonucu meydana ge-
lebilir veya komşu bölgelerdeki bir darbeden kaynaklanabilir.
Göz etrafındaki gevşek cilt altı bağ dokusu kanın yaygın bir
şekilde dağılmasına izin verir. Tanı genellikle açıkça ortadadır.
Daima göze ait travmalar dışlanmalıdır (hifema, blowout kırık­
ları ve retina dekolmanı)
Tedavi
Şişliği
azaltmak ve kanamayı durdurmaya yardım etmek için
buz kompresi uygulayın. Dikkatli bakı ile daha ciddi oküler ya-
ralanmalar dışlanır.
Ethınoid kemik kırıkları en sık göz kapağında cilt altı amfı­
zemle görülürler. Göz kapağında ekimoz olur veya olmaz. Gö-
rüntüleme yöntemleri orbitada havayı gösterir. Diğer orbital
kemiklerin kırıkları radyografi ile dışlanmalıdır.
Tedavi
Ethmoid kemik kırıkları genellikle cerrahi redüksiyon gerek-
tirmez. Gerekirse analjezi sağlanır. Soğuk kompres uygulanır.
Sistemik antibiyotikler verilir. Hastaya burnuna darbe almak-
tan ve hapşırmaktan kaçınması söylenir.
Sonuçlandırma
1-2 gün içinde hastayı göz uzmanına veya yüz cerrahisine yön-
lendirin.
5.0rbita Tabanının Blowout Kırıkları

Sonuçlandırma Klinik Bulgular

Eğer gözün kendi yaralanması yoksa hastanın takibi gerekmez. Blowout kırıkları, enoftalmus ve hipotropi (yaralanmış gözün
2. Göz Kapağı Laserasyonu görsel aksisi sağlam gözle karşılaştırıldığında aşağı doğru kay-
mıştır) ile ilişkilidir, birincil pozisyonda veya yukarı bakışta
Klinik Bulgular diplopi görülür, yukarı bakışta göz hareketlerinde kısıtlılık ve
maksilla üzerinde duyuda azalma veya duyu kaybı vardır. Or-
Göz kapağının yaralanmaları ve laserasyonları lakrimal sistem, bitanın BT taraması orbita tabanındaki kaymaları gösterir.
levator kası ve optik sinir yaralanmaları gibi ilk bakıda görüle-
meyecek ciddi göz yaralanmaları ile beraber olabilir. Göz kapa- Tedavi
ğı laserasyonu olan her hastada bu gibi yaralanmaların çok titiz
bir şekilde araştırılması zorunludur. Analjezi gerekliyse sağlanır. % 0.3'lük gentamisin gibi topikal
antibiyotikli bir merhem uygulanır. Soğuk kompres ve steril
Tedavi ve Sonuçlandırma göz kapama bandı uygulanır.

Göz kapağı laserasyonu olan hastalar dikkatli göz değerlendir­ Sonuçlandırma

mesi ve süturasyon gerektirir. Tarsal tabaka, levator mekaniz-
Erken dönemde göz uzmanına veya yüz cerrahına konsülte
mayı içeren üst göz kapağı ve medial kantal alanı içeren lase-
rasyonlar göz uzmanı tarafından onarılmalıdır. edilir.

6. Kornea! Abrazyon
3. Orbital Hemoraji
Klinik Bulgular
Ekzoftalmus ve subkonjonktival kanama, yüzüne künt travma
öyküsü veren bir hastada oküler damarların rüptürünü düşün­
dürür. Konjonktival kemozis ve göz kapağında ekimoz olabilir.

Tedavi ve Sonuçlandırma
Soğuk kompres uygulayın ve acil göz konsültasyonu isteyin.

4. Ethmoid Kemik Kırıkları Klinik Bulgular

Ethmoid kemik orbitanın mediyal duvarının bir parçasıdır. Hastada ağrı, fotofobi, ve görmede bulanıklaşma vardır. Genel-
Ethmoid kemik kırıkları sıklıkla orbitanın künt travmaları so- likle önemsiz bir travma öyküsü vardır. Hastalarda ciddi ağrı
nucunda meydana gelir. ile beraber blefarospazm varsa göz muayenesini kolaylaştırmak
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
için %0.5' lik proparakainden göze damlatılır. Ciddi vakalarda,
göz kırmızıdır, kornea! yüzey düzensizdir ve normal parlaklı­
ğını kaybetmiştir. Floresein ile boyama kornea! epitelde bir de-
fekti ortaya çıkarır. Gerekirse göz küresinin enfeksiyonu veya
perforasyonu dışlanır.
Tedavi
Debrisleri ve serbest yabancı cisimleri uzaklaştırmak için ste-
ril salin solüsyonu ile göz nazikçe irrige edilir. Ciddi vakalar-
da siliyer kası gevşetmek ve ağrıyı azaltmak için tropicamide
damlatılır. Antibiyotikli göz merhemleri sürülür. Uyarı: Kor-
tikosteroid içeren göz merhemleri kullanmayın. Ağrı kontrolü
için nonsteroid antiinflamatuvar içeren göz damlaları kullanı­
labilir. Gerekirse sistemik analjezi sağlanır. Hastaya asla topikal
anestezik vermeyin, çünkü geri dönüşümsüz kornea! hasarlan-
maya neden olur.
Sonuçlandırma
Hasta günlük olarak kontrole çağrılmak üzere ayaktan takip
edilir. 48-72 saat içinde düzelmeyen kornea! abrazyonlar için
göz konsültasyonu isteenbilir.
7. Kornea! ve Konjonktival Yabancı Cisimler
Ağrt, yab;n~ı dsim
Bakıd~ flqoreseiff boya kulfanın, gôz. Kaf)Jkf~rıtılrfai:
.t.ına b~karak. yabancı dsill).olmadrğında~ı.emııı: olu!;\
~. intra.okmer yafuanq dsinııteri dılraı;nak ~e~~krt ...
Klinik Bulgular
Yüksek hızlı
dönen sıkıştırılmış çelikten aletlerle (örn., matkap)
çalışma öyküsü olabilir, veya göze travma öyküsü yoktur ve hasta
gözündeki yabancı cisimden habersizdir. Bununla beraber çoğu
vaka gözde veya göz kapağının altında yabancı cisim hissinden
şikayet eder veya sadece gözde irritasyon vardır. Bir kornea! ya-
bancı cisim büyüteç ve iyi odaklanmış diffüz ışık veya biyomikros-
kop yardımıyla görülebilir. Konjonktival yabancı cisimler sıklıkla
üst göz kapağının altında gömülüdür. Kapak görmeyi ve yabancı
cismi uzaklaştırmayı kolaylaştırmak için ters çevrilmelidir.
Çıplak göz, büyüteç veya biyomikroskop ile kolayca görül-
meyen yabancı cisimlerin dakikalar içinde görülmesi için fluore-
sein damlatılıp bakılmalıdır. Yumuşak dokuda ve intraoküler ya-
bancı cisimlerin dışlanması için X ray veya BT taraması endikedir.
Tedavi
Bazı gevşek yabancı cisimler nemli pamuklu bir çubuk yardı­
mıyla çıkartılabilir.
Yüzeye! gömülü yabancı cisimler hipoder-
mik iğnenin ucu veya künt bir spatula ile kaldırılabilir. Öncelikle
korneaya % 0.5 proparakain veya tetrakain ile anestezi uygula-
yın. Yabancı cisim gözden başarılı bir şekilde uzaklaştırıldıktan
sonra antibiyotikli göz merhemi (% 0.3' lük gentamisin veya %
10' luk sulfasetamid) sürün veya göz damlası damlatın.
Sonuçlandırma
Semptomu veya görmesinde değişiklik olmadıkça, hasta 24
saat sonra tekrar görülmelidir. Derin kornea! yerleşimli yaban-
cı cisimler veya görme aksındaki büyük yabancı cisimler göz
doktoruna yönlendirilmelidir.
8. Travmatik Lens Dislokasyonu ve
Katarakt Oluşumu
Klinik Bulgular
Göze künt travma sonrasındald lens dislokasyonunda tek gözde
(nadiren ildsinde) çift görme, bulanık görme ve şekil bozukluğu
olur. Hızlı göz hareketlerinden sonra iriste titreme olur. Lens of-
talmoskop ile görülebilir veya BT taraması ile görüntülenebilir.
Öykü ve bakı tanıda önemlidir. Lens dislokasyonu sıklıkla Marfan
sendromu, homosistinüri veya sferofaki gibi tıbbi bozukluklarla
ilişkilidir. Eğer sublukse lens (anterior subluksasyon) aköz hu-
mourun akışını tıkayıp akut glokoma neden olursa acil duruma
neden olur. Eğer lens kapsülü bozulmuşsa, lens stroması şişebilir
ve bulanıklaşır, akut glokoma yol açabilir ve katarakta ilerleyebilir.
Bu genellikle yıldırım veya elektrik çarpması sonrasında görülür.
Tedavi
Lens dislokasyonu olan hastalar cerrahi onarım ve artmış göz
içi basınç için acilen göz uzmanına yönlendirilmelidir. Trav-
matik katarakt için tedavi yoktur.
Sonuçlandırma
Artmış göz içi basınç ile ilişkili dislokasyon acil göz konsultas-
yonu gerektirir, bunun dışında hastanın zamanında göz uzma-
nına yönlendirilmelisi gereklidir.
.· ~rna~ Kf1 Smiddy WE, Banta)'et atitj~rıflr'\faüMıfj~Mr{vf~al
~ ·•.• out~o111«: ,~e,;o!ldaryto . ı;,aıJJtball,.P,r<>J~c.tileş, ~m.f\:}'.l?~~~'q)'
·.··. 2oog;147@9;;-f'.42.(P::ZWil:l;tssqS(lr71J,;::, •"'"'·. /:;,.',:; .;..ı••.L,
. ~ı:d.sB'.Lin<l~ri.J~J'raumi,;;tiie.g!ol,~,;i();H~.~*~ı1~1vf;~aıii:·
Niırth Am2008;2ô:9'?...;f23 [I?MİD~ ıs24g2sgh . . .
·BurgetBM,. kelty PK•Bqwi~~i@Jfilıir:kıtjufii'ilıj~~r~~t~~filmrf'
·olp15yand,>isual outcoıneş.J,1'faujp:a 2.QQ~;~7:l~20-:-J?"2~ (~MIR;
20<lO<Y68.4]\ '
flahrt B; Kass D; lvfcCarrqij Nt~i~~ıfy t{~m~~
pfa. lentis,Anri Em erg .fy!ed,2008;52:47,(481
 GÖZ ACİLLERİ

E. Antibakteriyei Ajanlar
% l' lik tetrasiklin içeren oftalmik merhem; polimiksin
B-basitrasin oftalmik merhem; % lO'luk sulfasetamidli oftal-
mik solusyon veya merhem, % 0.5' lik eritromisinli merhem,
% 0.3'lük siprofloksasinli damlalar, % 0.3'lük polimiksin
B-trimetoprimli solusyonlar veya % 0.3'lük gentamisinli mer-
hemler gibi antibakteriyel ajanlar bulundurulmalıdır.

Üst Göz Kapağının Ters Çevrilmesi

Temel Ekipmanlar Hasta aşağı doğru baktırılır. Bir elin başparmağı ve işaret par-
mağı ile göz kapağının dış kenarı kirpiklerden sıkıca tutulur,
Göz hastalıklarının incelenmesi için birçok mükemmel özel araç nazikçe ve yavaşça kapak aşağı ve dışa doğru bastırılır. Pamuk-
bulunmuştur. Birçok acil duruma birkaç basit araç yardımıyla lu bir çubuk kullanılarak, kapak kenarı aplikatörün üzerinde
tanı konulabilir. Acil serviste bulunması gereken malzemeler: hızlıca dışa ve yukarı doğru çevrilirken tarsusun üst kenarına
Yeni bataryalı el feneri göz kapağının ortası boyunca karşıdan bastırılır. Kirpikleri
Yarıklı Lamba (Biyomikroskop) olan üst orbital kenarın kaldırılmasıyla, palbebral konjonkti-
Oftalmoskop (Tercihen mavi filtreli lense sahip) va net bir şekilde izlenebilir. Bakı tamamlandıktan ve yabancı
cisim uzaklaştırıldıktan (eğer mümkünse) sonra, hasta yukarı
Görme keskinliği kartları (Snellen)
bakarken göz kapaklan normal pozisyonuna döndürülür.
Tonometre
Gözü kapatmak için tıkayıcı ve iğne Göz Damlaları
Göz koruyucu (plastik veya metal) ve göz bantları
Hasta her iki gözü açık ve yukarı bakar şekilde oturtulmalıdır.
Alt göz kapağı yavaşça aşağı doğru çekilmeli ve iki damla alt
Temel Tedaviler keseye dan1latılmalıdır. Hasta daha sora aşağı bakmak isterse,
(Bakınız Tablo 31-5) alt göz kapağını parmağıyla tutmalıdır. Hastanın gözlerini sıkıca
kapatmasına izin verilmez. Aplikatör ile göze veya göz kapağına
A. Lokal Arıestezikler dokunmayın, benzer şekilde göz damlasını göze uzaktan dam-
latmayın.
%0 .S'lik proparakain veya % 0.5' lik tetrakain kullanılır. Bu
ilaçların beyaz kapaklı şişeleri vardır. Merhemler
B. Boyalar Göz merhemleri, sıvılar gibi uygulanır. Hasta yukarı bakarken,
alt göz kapağı aşağı çekilir ve ilaç konjonktival kese içine sürülür.
Fluoresein kağıtlar veya damlalar kullanılabilir.
llık Kompres
C. Midriyatikler
Temiz bir havlu veya bez ılık çeşme suyu ile ıslatılır, ısı düşük
Bu ilaçlar kırmızı kapaklı şişelerdedir. Muayene eden kişi len-
olmalıdır, çünkü göz kapağını çevreleyen ince deri yanabilir.
sin, vitreusun veya oküler fundusun net bir görünüşünü elde
Ilık kompres bölgeye günde dört defa on beş dakika süreyle
etmek istediğinde % O.S'lik veya % l' lik tropisamid oftalmik
uygulanır. Doğru tedavi etkilenmiş bölgeye olan kan akımını
sollusyon tatmin edici bir ilaçtır. Kısa süreliğine silier kasılmayı
arttırır, ağrı ve inflamasyonu azaltır.
rahatlatmak için kullanılır.

D. Miyotikler Yüzeye! Kornea! Yabancı Cisimlerin

Uzaklaştırılması
Miyotik ajanların yeşil renkli kapakları vardır. Miyotik ajanlar-
dan % 1 veya 2 'lik pilokarpin elde bulundurulmalıdır. Ana unsurlar iyi bir aydınlatma, büyütme, anestezi, hastaya
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

Tablo 341-5. Sık Kullanılan Oftalmolojik İlaçlar

Kloramfenikol (Chloroplic) Gr (+) Gr (-) organizma %0.5' lik solüsyon, %1'/ik memem: 7-10 gün boyunca günde 3-6 defa
merhem veya 1-2 damla

Eritromisin (llotycin) Gr (+) organizma Chlamdlya %0.5' lik merhemlerden 5-7 gün boyunca günde 4 defa

Polimiksin B ö trimetoprim (Polytrim) Gr (+) organizma Oftalmik so/Gsyonu: 7-10 gün boyunca 3 saatte bir 1 damla

Trifluridin (Viroptic) Herpes %1'lik solüsyon: uyanıkken her iki saatte bir 2 damla, günde ençok 9 damla
Reepitelizasyondan sonra ?gün boyunca, her dört saate bir 1 damlaya
düşülür

Atropin sülfat Dilatasyon. siklopleji, ıJveit % 0.25·2' lik solüsyon

2 hafta boyunca

Fenilefiin (Neosinefrin)' Dilatasyon, siklopleji yok %2.5-10' luk solüsyon

2-3 saat boyunca

Tetrakain (Pontocalne) Lokal anestezi % 0.5'1ik solüsyon

'Kardiyak hastalar fenilefrin kullanmamalıdır
bDaha önceden görülmeyen hastalara anestezik ilaçlar yazılmamalıdır.

uygun pozisyon verme ve steril tekniklerden ibarettir. İlk önce tırılmalıdır. Yabancı cisim çıkarıldıktan sonra antibiyotikli bir
hastanın görme aktivitesi kaydedilmelidir. merhem sürülebilir.
Hasta oturabilir veya uzanabilir. Bir büyüteç veya varsa
biyomikroskop kullanılabilir. Bir yardımcı oblik bir açı ile göze Evde Tedavi
kuvvetli bir ışık tutmalıdır. Daha sonra bakı yapan kişi yabancı Evde hasta yatar pozisyonda uzanırken yukarıda anlatılan tek-
cismi görüp nemli pamuklu bir çubukla cismi uzaklaştırmalı­ niklerin aynısı uygulanarak göz damlası damlatılır. Tecrübeli
dır. Eğer bu başarılı olmazsa, diğer elle göz kapaklarının kırpıl­ hastalar (ör: glokom! u hastalar) genellikle göz damlalarını ken-
ması engellenirken metal bir spatula ile yabancı cisim uzaklaş- di başlarına kolayca ve başarılı bir şekilde uygularlar.

Tonometri
Tonometri özel bir alet kullanarak korneaya ağırlık verdikten
sonra, korneada oluşan çökme miktarına göre intraoküler ba-
sıncı tespit eder. Tonometre ölçümleri artmış IOP'tan şüphele­
nilen her hasta için yapılmalıdır.
A. Dikkat Edilecekler
Tonometre kornea! ülseri olan hastalarda çok dikkatli uygu-
lanmalıdır. Tonometrenin temizlenmesi çok önemlidir, her
kullanımdan önce aletin tabanı önce steril solüsyon emdirilmiş
ıslak pamuklu çubukla temizlenmeli (kullanmadan önce kuru
olduğundan emin olun) ve sterilize edilmelidir. Tonometre
nadiren korneal abrazyona neden olur. Epidemik keratokon-
jonktivit tonometre ile yayılabilir, her kullanımdan önce eğer
tonometre temizlenir ve hastaların muayenesi arasında elleri
yıkama prensibi itinayla uygulanırsa bulaşma engellenebilir.
Bazı tonometreler için tek kullanımlık kapaklar vardır.
B. Teknik
Her göze anestezik solüsyon(% 0.5' lik tetracain veya %0.S'lik
propacain) damlatılır. Hasta sırt üstü uzanır ve hastadan her
iki gözüyle tavandaki bir lambaya veya başının üstünde yukarı
bakış hattında tutulan bir parmağa dikkatle bakması söylenir.
Göz kapakları göz küresine basınç uygulanmaksızın açık tu-
tulur. Daha sonra tonometre her iki gözün korneasının yüze-
yine yerleştirilir ve tonometreden derece okunur. IOP, Schiotz
tonometresi için okunan değeri milimetre civaya dönüştüren
bir çizelge yardımıyla veya dijital olarak okuyan elektronik ci-
hazlarla tespit edilir. Normal göz içi basınç 12-20 mmHg' dır.
C. Anormalliğin Yorumlanması
Eğer göz içi basınç 20 mm Hg veya daha fazla ise, glokom varlı­
ğının tespiti için başka incelemelerde gerekmektedir.
Kornea! Boyama
Korneal boyama, korneal yüzeydeki düzensizlikleri ana hatla-
rıyla belirlemek için konjonktival keseye fluoresein damlatmayı
içerir. Boyama korneal travma veya diğer kornea! bozukluklar-
da (örn., herpes simpleks keratiti) endikedir. Boyama olmadan
büyüteç veya biyomikroskopla yapılan muayene yeterli değildir.
A. Dikkat Edilecekler
Korneal epitel korneanın enfeksiyonları için ana bariyer olduğun­
dan genellikle hasar görür, korneal boyama gerektiğinde kullanı­
lacak boyanın (özellikle floresein) steril olduğundan emin olun.
B. Ekipman ve Materyaller
Not: Fluoresein mutlaka steril olmalıdır. Fluoresein kağıtlar
veya steril kişisel damlalıklar en güveniliridir. Damlalıklı bir
GÖZ ACİLLERİ
şişeden fluoresein solüsyonu kullanılabilir ama kontaminasyon
riski mevcuttur.
C. Teknik
Teker teker paketlenmiş fluoresein kağıtları steril salinle ısla­
tılır veya ıslak konjonktivaya değdirilir böylece kornea yüzeyi
üzerinde ince bir film tabaka şeklinde fluoresein yayılır. Korne-
ada fluoresein ile boyanan herhangi bir düzensizliğin görülme-
si mavi filtreli ışıkla daha kolaydır.
D. Normal ve Anormal Bulgular
Eğer yüzeye! kornea! düzensizlik yoksa tek tip ince bir boya
tabakası korneayı sarar. Eğer kornea! yüzey bozulmuşsa, etki-
lenen alan daha çok boya emer ve daha koyu yeşile boyanır.
Ön Kamara Derinliğinin Tahmini
(Bakınız Şekil 31-3) Bir el feneri kullanarak ışık büzmesi iris
yüzeyine paralel ve oblik olarak kornea ve ön kamaraya geçer.
Normal bir ön kamara tamamen aydınlatılabilir. Sığ bir ön ka-
mara ile (dar açılı glokomdaki gibi) öne doğru yerleşimli iris
gölge oluşturacaktır.
lokal Anesteziklerin Kullanımındaki
Tehlikeler
Gözlemcisiz kendi başına lokal anestezi uygulaması tehlikeli-
dir, hasta bilmeden anestezi uygulanmış gözüne zarar verebilir.
Üstelik çoğu anestezik iyileşmeyi geciktirir. Bu özellikle yüksek
oranda alerjik yanıt ortaya çıkmasına neden olan butakain için
doğrudur. Bundan dolayı hastalara eve götürmeleri için lokal
anestezik verilmemelidir. Göz ağrısı sistemik analjeziklerle
kontrol edilmelidir.
Tanı Hatalan
Doğru tanı iritis (anterior üveit), glokom veya kornea! ülser
(özellikle herpes simpleks ülseri) iken en sık görülen oftalmo-
lojik tanı hatası konjonktivittir. İritis ve akut glokom arasında
ayrım yapmak çoğu zaman zor olabilir.
Atropin Yanlış Kullanımı
Atropin rutin tanıda kullanılınamalıdır. 14 gün boyunca sik-
loplejiye (siliyer kas paralizisi) neden olur ve eğer hastanın dar
bir ön kamara açısı varsa akut glokom atağını tetikleyebilir.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

lokal l<ortikosteroid Tedavisinin Kortikosteroidler belli endikasyonlar dışında (ör: iritis,

çeşitli keratit tipleri ve akut alerjik hastalıklar) kullanılmama­
Tehlikeleri
lıdır ve reçeteli topikal kortikosteroid kullanan hastalar tedavi

Lokal oftalmolojik kortikosteroidli preperatlar (ör: prednizo- sonrasında mutlaka göz uzmanı tarafından görülmelidir.

lon) sıklıkla konjonktiva, kornea ve iris üzerindeki anti-intla-

matuvar etkilerinden yararlanmak için kullanılır. Konjonkti- Aşın tedavi
viti, kornea! intlamasyonu veya iritisi olan hastalarda topikal
Kronik konjonktiviti veya keratiti olan bazı hastalar aşırı topi-
kortikosteroidler kullanıldığında hastayı oldukça rahatlatır.
kal ilaçlarla daha da kötüleşebilir. Bu hastalar bir göz uzmanı
Ancak kortikosteroidlerin dört hastalıkta kullanımı çok ciddi
tarafından görülmelidir.
komplikasyonlara neden olur bunlar: Herpes simpleks keratiti,
açık açılı glokom, katarakt oluşumu ve mantar enfeksiyonları.
 Kulak, Burun, Sinüs,
Orofarenks ve Ağzın Acil
Hastalı klan
Timothy C. Stallard, MD

Çeviri:
Dr. Alper Kanmaz
Dr. Osman Kürşat Arıkan

Potansiyel Zararlı Olan Hastalıkların Acil Tedavisi Kronik (Süpüratif) Otitis Media
Kulak Ağrısı Sinüs Hastalıktan (Sinüzit)
İşitme Kaybı Orofarinks Hastalıkları
Vertigo Peritonsillit {Peritonsiller sellülit veya abse)
Epistaksis Epiglottit
B.urunTıka.mklığı Krup
Boğaz Ağrısı Ağzın Ha5,tç1lıkh:1rı
Diş Kırılması ··Diş Anatomisi
Diş Subluksasyonu veya Avülsiyonu Diş Ağrısı
Diş Ç~kimi Sonras.ı Kanama TME Ağrısı
Özgün Hastalıkların Yönetimi TME Dislokasyonu
Kulak Hastalıkları
Soğuk ısırması

uğultu) sorun. Hasta ağrıyı tam olarak lokalize edebiliyor mu?

Bu tip önceki döneme ait sorular ile ayırıcı tanı aralığı daral-
tılabilir.

B. Fizik Bakı

Kulak ağrısı şikayeti erişkinlere nazaran çocuklarda daha
sık görülmekte olup enfeksiyöz bir durumu işaret eder. Bazı
durumların ciddi olmasına rağmen hastalar çoğu zaman acil
hekimi tarafından konsülte edilmeden tedavi alırlar. (Tablo
32-1)
Klinik Bulgular
A. Öykü
Hastaya travma ve cerrahi öyküsü olup olmadığı veya kulağı da
içeren tekrarlayan enfeksiyonlar geçirip geçirmediğini sorun.
Ayrıca özgün semptomları (örn., ateş,üst solunum yolu enfek-
siyonu veya kulak akıntısı) ve ağrı tipini (ağrı, basınç, kaşıntı,
Dış kulak yolu ağzı, kulak kepçesi ve kulak etrafını öncelikle
gözle inceleyin. Daha sonra etraf dokular lenf nodu ve kemik
çıkıntılarını palpe edin. Yumuşak kıvamda lenf nodları dış ve
orta kulak enfeksiyonlarında görülür. Mastoid bölgede ağrı,
şişme ve kızarıklık mastoidit yönünde bulgulardır. Daha son-
ra dış kulak yolu ve kulak zarı değerlendirilir. Kulak zarına
bakılırken zarın rengi, parlaklığı, ladnmarkların görülebilir-
liği ve zarın arkasında sıvı, hava kabarcıkları varlığı değer­
lendirilir ve aynca perforayon olup olmadığına bakılır. Varsa
pnömotik otoskopla zarın esnekliğine de bakılır. Bulgular
sağlam kulakla karşılaştırılır. Kulak bakısı normal ise benzer
şikayetlere neden olabilecek üst dişlere ve temporomandibu-
lar ekleme bakılır.
 TRAVMA OLMAYAN
1
Tablo 32-'l. Kulak Ağrısının Tanı ve Tedavisi

- '
· Taıiriııli ipiıçlari
-~:--:7-->-'--:c -" -- -- -_- - --
··Yortımfar·

e'}\te1 Veyııfüreme, ağrr, şişUk ve KBB,.konsulfasyonli. s.pıje0~~~fııif,&pyötı;;ıs, .s:aııreus

• } mfstolcf proçeste eritem; tipik •LV AnHbfyotik · Akut Ôtit sonrası geliştiyse koel.esan
· · öl~rcık a,k~~otit ~zanlısı, ~orrna[ Cerrahı mildahere gerekebffir masloidifc · ·
•·· J<anal bulguları xe beraberinde, .SefÔ!aksfm 1g lV 24 saatte
.ôtllis medfa Seftrlakson 1-2 g iV 24 saatte
Büllôz MirinJıt Şiddetlikulak ağrısı. kulak Eritromisin (Erişkinde 400 mg Mycoplasma ya da viral
zarında etrafıeritemli bili Çocukta 1Omg/kg) Doksisiklin
Orta kulak etkilenmemiş A.zitromisin
• • ·K~lak kiıpçesırı1e· ağn Ve şişlik ·Yabancı clsimlerf uzakraşfırrh
·aeçirilmlşkÜlak tra,yrnasıUık/ Yarayı temizleyin Is/ak parı­
enıemlfyumuş~kaurikula . . sunian v~ o~aı cephalexin
Ciltte travmıheya küpe izi KBB takibi ônerin.
Kulak deforme ise kartilafınôz Kartila} tutulumu varsa iV
enfeksiyondan ~upfielen. tedavı

Yabancı Cisim Genellikle küçük çocuk Yabancı cisim çıkarmak Kanal travması varsa otitis ekterna gibi
Konulduğunu gôren kims.e için aspiratör.küre!, a/fgatôr tedavi edin
Kanalda yabancı cisim forseps kullanabilirsiniz
Topikal anestezi yapabilirsiniz
Çocuk küçükse sedasyon
gerekebilir
Enfekte. Sebase Kist Kaniroa ağtr, ertt&matöıd<istıl< · .kiste fnsizyon yapıp drene Selenyum sÔrrıd ya da ~uRetaf<orıai6~
kanal yüzeyi Küİağı çekmekle edin · içeren şampuanların kullarııriı~
iığrıoltıiasf · ·· · · · Sefa/eksin ya da dikİoksasılfn'
.KBB takibi Önerin
Kulakta bôcek Uğultu ya da hareket sesi İmmobilizasyon rahatlama Otoskopla aligatör forceps yardımıyla
Kanalda ya da zar üstünde sağlar genellikle çıkarılır
Hasta sakinken çıkar Mineral yağı kullanarak
kulağıbir şırınga yardımıyla
yıkayın

~ksfernat.Otft .·, G~nellikleıyü~ücGfflJoe .. oıtE11ıaJ<yôfurıa;ka~ıııırr:··· ·

!)'iızücu.Kplağıf: Kalak ağrısı, kaşıntı .. i.· · . ..
Pıiilanalontr Erlferrırı dış.RufaK
yolu · steroid \İe afıtfbiy
. Kepçe hareketfyfeağrf. .
Ödemden kanal kapanabilir
Kanal kaparidfysa işitme kaytir
Malign Oti!Js Eksterna Yaşlı immunyetmezlikli hasta
Otitis eksternalı diabetik hasla
Yukardaki fizik muayene bulgu-
larının varlığı
...
ka~~rimasını: .
pafüu~tarfo . ·.··
Hydrocortisone-poymyxin rıe·
omycin 4 damla günde 4 kere
Hydrocrtisöna:-cıprofoxiıc!ir 3
damla günde 3kere
KBB konsultasyonu Psôdomonas düşkün hastalarda hızlı ilerler
iV antibiyotik (fmipenem-si- ve nekrotizan etki yapar
lastatfn, 500 mg iV 6 satte bir Mastoid ostemyeliti düşünüyorsanız BT
Sfprofloksasi/in iV 400 mg 12 çekin
satte bir ya da 750 mg oral

$eır°'z vey;:ı Siı~retuaf.ôtitıs fy!edla:
· · Kulak ziır1; etiterııatôz değil
Üst sotunu:m Yofu: enfekslyöııu
takibinde ôfmiısı · · Östaki dlsfonksfyonun.a bağr~ ..• .•··.·• ••. •. ·. •.•
tek taratıi işttn\&Raybı,ağrı
13asın~veya fokuriu sesi
Zar motnltesi ve ışık reflest: ·.•
azalmış Zar arl<asında hava sıvı
seviyesi.. ....
14 güh dekonjestan tedavisi
Enfekslyôidegilôfr.
2 haftada geçinezse KBB korısi.ıltasyomr
>·\ . ·. ·.. . •
ısteyln .·• .· . · ·
Bazı hekfmier s~kretuvafotitolaral<:adtandt~
r.ır ama .tedavi ııyıııdır
 KULAK, BURUN, SİNÜS, OROFARENKS VE AGZIN ACİL HASTALIKLARI

Tablo 32·1. Kulak Ağrısının Tanı ve Tedavisi (Devam)

C. Diğer İncelemeler tipi ya da sensörinöral tip ayırımı için Rinne ve Weber testle-
ri uygulanır. Weber testi 512 Hz diapozonun titretilerek başın
Öykü ve fizik bakı mastoidit düşündürüyorsa BT görüntüleme midparietal bölgesine konulmasıyla uygulanır (Şekil 32-1 ). Ses
istenmelidir. genellikle her iki taraftan eşit olarak işitilir. Rinne testi diapozo-
nun tabanının mastoid proçese konulmasıyla yapılır.Hastanın
Tedavi titreşim sesini duyması bitince diapozon mastoid proçesten
kaldırılıp kulak kanalı girişinin önüne doğru yaklaştırılır (Şekil
Her durum özgün tedavi gerektirir (Bakınız Tablo 32- 1)

Tablo 32-2. Ani İşitme Kaybı Nedenleri

Ani iştme kaybı 3 günden az süren parsiyel ya da komplet şe­
kildedir. Teşhis iletim tipi (mekanik neden) ya da sensörinöral
(iç kulak ya da kohlear sinir-santral sinir sistemi) olarak ikiye
ayrılır. İlaca bağlı olan işitme kaybı ise genellikle süre ve doz
bağımlıdır. Pek çok potansiyel nedeni göz önünde bulundur-
mak gerekir (Tablo 32-2).

Klinik Bulgular
A. Öykü
Hastanın öyküsündeki hazırlayıcı nedenler (travma ya da son
yaptığı aktiviteler) ve semptomların süresi (dakika, saat, gün)
olası sebeplere yaklaştırabilir. Unilateral sağırlık yapısal bir ne-
dene yönlendirirken (iletim ya da akustik nörinom) bilateral
semptomlar sistemik (metabolik ya da ilaca bağlı) bir neden
düşündürür. İyi bir ilaç kullanım öyküsü alınmalıdır. Şiddet
ayrıca (parsiyel ya da komplet işitme kaybı) değerlendirilme­
lidir. Sonunda tinnitus ya da vertigo gibi veya başka nörolojik
bulgular olması sensörinöral nedenleri düşündürür.

B. Fizik Bakı

Dış kulak yoluna ve kulak zarına yabancı cisim, enfeksiyon ve

travmayı dışlamak için iyi bakılır. Kafa çiftleri nörolojik bakı Not: İletim kategorisi hariç hepsi sensörinöral tiptir U: unilateral B:
ile değerlendirilir. Tek taraflı olan işitme kayıplarında iletim bilateral
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
A Şekil 32-1. Weber testinde iletim tipi kayıp olan
tarafta sesler daha iyi duyulur
32-2). Karşı taraf için de aynı işlemler tekrarlanır. Hasta, dia-
pozon kemikten kaldırılıp kulak önüne tutulduğunda titreşim­
ler duymaya devam eder. Sensörinöral işitme kaybında, Rinne
testi bilateral normal, Weber testi sağlam kulağa lateralize olur.
İletim tipi işitme kaybında Weber testi hasta kulağa lateralize
olur ve hasta kulakta Rinne testinde de anormallik vardır.
C. Diğer İncelemeler
Kan tahlili enfeksiyöz ya da metabolik nedenler düşünüldü­
ğünde yardımcı olur. BT ya da manyetik rezonans görüntüleme
(MRG) ise akustik nörinom şüphesinde kullanılır.
A Şekil 32-2. A. Kemik vibrasyonu hava vibrasyonundan uzunsa iletim tipi kayıp vardır B. Sensörinöral kayıpda
hava iletimi kemik iletiminden uzundur.
Tedavi
Tedavi altta yatan nedene dayalı olarak yapılır. Hızlı bir takip
ve tedavinin gerekli uzmanlar tarafından (Nörolog ve Kulak
Burun Boğaz Uzmanı) verilmesi önerilir.
Gerçek vertigo bir kişinin sabitken hareket algısıdır. Tipik ola-
rak dünya etrafımda dönüyor şeklinde tanımlanır. Bazı hasta-
lar çok telaşlanır çünkü ciddi derecede rahatsızlık duyarlar.
Klinik Bulgular
A.
En önemli ayırım santral (Santral Sinir Sistemi) ya da periferik
(8. kranial sinir veya içkulak) nedenleri ayırmaktır. Bu ayırım
sadece iyi bir öykü ile yapılabilir (Tablo 32-3). Ani başlayan
ve kafa hareketleri ile artan semptomlar genellikle periferik
nedenlere bağlıdır. Hastaya aminoglikozid, vankomisin, feni-
toin, kinidin ve minoksilin gibi vestibulotoksik olabilecek ilaç
kullanıp kullanmadığı sorulmalıdır. Kafein, alkol ve nikotinin
semptomları artırdığı bilinmektedir. Kafa travması sıklıkla
yarı kronik semptomlara neden olabilir (son birkaç ay yada
bir sene). Periferik vertigonun özgün nedenleri Tablo 32-4' te
tanımlanmıştır.
B. Fizik Bakı
Öncelikle dış kulak kanalı, kulak zarı kranial sinirler ve sere-
bellar fonksiyonlar değerlendirilir. Vertigosu olan hastaların
çoğu yürüyüş testlerinde zorlanır ama foka! serebellar bulgula-
rın varlığı (hızlı keskin hareketler, ani kaymalar ya da parmak
burun testi) santral bir neden düşündürür. Nistagmusu tanım-
 KULAK, BURUN, SİNÜS, OROFARENKS VE AGZIN ACİL HASTALIKLARI

Tablo 32·3. Santral ve Periferik Vertigo Karşılaştırması

Nistagmus Her zaman horizontal ve rotatuar şekilde; kafa hareket- Genellikle yok ama olursa vertikal bazen de
leriyle artar ve 5-30sn sürer ve yavaşlar horizontal ama yavaşlama olmaz

işitme Genellikle azalmış ve çınlama Normal

lamak özellikle de kafa hareketleriyle ilişkili ise ayırıcı tanıya
gitmede fayda sağlar. Dix Hallpike testi eğer istirahat halinde
vertigo ve nistagmus yoksa bu semptomları ortaya çıkarabilir.
Bu teste, uygulayıcı oturur pozisyondaki hastanın oksipital
bölgesine bir elini koyup hızlıca arkaya doğru uzandım ve baş
yukarı doğru olur. Daha sonra boyun hiperekstansiyona ge-
tirilip baş öne doğru eğilir. Test daha sonra baş her iki yöne
çevrilerek yapılır. Pozitif sonuç akut vertigo ya da nistagmusun
ortaya çıkmasıyla konulur. Periferik nedene bağlı nistagmus ti-
pik olarak 1-3 saniye sonra ortaya çıkar ve kafa hareketinden

Tablo 32-4. Periferik Vertigo Nedenleri

Benign Pozisyonel Vertigo Semptomlar ve nistagmus kı,fa hareketleri ile Periferik vertigonun en sık nedenidir ve genellikle bir sebebi
ilişkilidir ve genellikle hareketten birkaç dakika yoktur ·
sonra ortaya çıkarlar

Belirgin işitme kaybı ve vertigo,orta kulak veya

iç kulak enfeksiyonu sonrasında gelişir
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

5-30 saniye sonra sonlanır. Santral nedenli olan nistagmus ise

tipik olarak sonlanmaz.

C. Diğer İncelemeler

Görüntüleme yöntemleri yaşlı hastalarda ve santral patoloji

düşünülen durumlarda çok yardımcı olur. MRG serebellum ve
üstünü iyi gösterir, BT ise yer kaplayan lezyonlarda yardımcı­
dır.

Tedavi
Uzun süren kusmaları olan ve dehidrate kalan hastalara int-
ravenöz hidrasyon uygulanır. Periferik vertigoda farmakolojik
tedavi daha başarı olur. Tedavi semptomların hafiflemesine ne-
den olur ama hastalığın iyileşme sürecine pek fazla katkıda bu-
lunmaz. İlk basamak tedavi oral meklizin (25-50 mg her 8-12
saatte), yalnız hastalar oral alamayacak durumda olabilirler ve A Şekil 32-3. Kiesselbach pleksusun koterizasyonu
o zaman intravenöz tedavi (5-10 mg diazepam) daha uygun
olur. Genelde antikolinerjik etkisi olan ilaçların faydası olur.
Bunlar difenhidramin (50 mg IM veya oral her 6-8 saatte), di-
menhidrinat (50 100 mg IM veya oral her 4 saatte), siklizin (50
mg oral her 6 satte) ve prometazin (25 mg oral, rektal ya da IV
her 6-8 saatte). Periferik vertigosu olan hastalar ilk tedaviden pik olarak kanama genellikle burun deliklerinin anteromedial
sonra oral tedavi alacak duruma gelirler.Bazı hastalar ise şid­ kısmındaki anastomoz bölgesi olan Kiesselbach pleksusundan
detli semptomlardan dolayı oral tedavi alabilene kadar hasta- olur. Genellikle travma ve dış ortama açık olmasından kay-
neye yatırılıp tedavi edilmek zorunda kalırlar. Etyolojik neden naklansa da bazen nasal veya sinüs malignitesinin ilk bulgusu
bağlı olarak semptomlar birkaç saatten 1 haftaya kadar sürebi- olabilir.
lir ama bazen 4-5 hafta devam ettiği olur. Bazı santral vertigolu
hastalar altta yatan nedene yönelik tedavi gördüklerinden ra- Klinik Bulgular
hatlamadıklarını söyleyip tedavi takibe devam etmeyebilirler.
Epley manevrası pozisyonel olan vertigo hastalarına fay- A. Öykü
dalı olabilir. Kanalitlerin utriküler alana hareket etmesiyle iç
kulak sensörial bir uyarı gelmiş gibi algılar. Hastaya önce Dix- Hastaların çoğu varfarin, trombosit inbihe edici ilaçlar kul-

Hallpike testi uygulanır. Epley manevralarında hasta başı diktir
ve karşıya bakar. Testi yapan kişi hastanın arkasında yer alır.
Hasta yatırılır, baş masadan aşağı sarkar ve doktor tarafından
desteklenir. Hastanın başı 45 derece etkilenen tarafa döndürü-
lür. Bir süre sonra (latent süre) nistagmus başlar ve nistagmus
kesilinceye kadar beklenir. Nistagmusun son bulmasıyla hasta-
nın başı 45 derece daha çevrilir. Burada da aynı süre beklenir.
Bunda sonra baş orta hatta ve 90 derece derece karşı tarafa çev-
rilir ve aynı süre burada da beklenir. Baş düz konuma getirilir
ve çene 20 derece öne eğilir. Bütün pozisyonlarda nistagmusun
son bulması beklenir. Süre nistagmusun son bulmasıyla sınırlı­
dır. Manevra yanıt alınana kadar birkaç defa tekrarlanabilir
lanan veya böbrek hastası hemofili hastası gibi hastalardır.
Hastalar sorgulanırken kolay morarma ve kanama şikayetleri
sorulmalıdır. Soğuk havalarda kapı girişi havalandırma ısıtıcı­
ları da havayı kurutarak naza] mukozanın çatlamasına neden
olabilir. Allerjik rinitli ya da sık üst solunum yolu enfeksiyonla-
rı geçiren hastalarda da naza] mukoza hassaslaşır ve küçük bir
travmayla kanar. Gebeliğin ilk dönemlerinde de epistaksis sık
olur ve hastalar gebelik yönünden de sorgulanmalıdır.
B. Fizik Bakı
Hemodinamisi stabil olan hastalara en iyi oturur pozisyonda
bakılır. Bu pozisyonda kanama varsa ön taraftan kan akar ve

E,PİSTAKSİS aspirasyon ya da kan yutma minimal olur. Hastanın aktif ka-

Burun kanamalarının çoğu ciddi bir kan kaybına yol açmaz ve
yaşamı tehdit etmez. Genellikle minimal invaziv yöntemlerle
durur. Yine de hekim önce hastanın hemodinamik paramet-
relerini kontrol eder ve gerekirse destek tedavide bulunur. Ti-
naması varsa kurutlar temizlenip burnun kıkırdak kısmına 15
dakika sürekli bastırması söylenir. Çoğu zaman kanamanın
durması için bu işlem yeterli olur. Bu süre içinde doktor da
gerekli hazırlıkları yapar. Kanamanın daha yoğun olduğu ta-
raf not edilir. Bilateral kanama posterior bir odak düşündürür.
 KULAK, BURUN, SİNÜS, OROFARENKS VE AGZIN ACİL HASTALIKLARI

Bakıda tüm naza! mukoza değerlendirilir ve septumla ilişkisine B. Posterior Epistaksis

bakılır.Posterior orofarenks 10-15 sn taze kanama olup olma-
dığı açısından gözlenir. Bilateral posterior kökenli kanamalar- Posterior tampon genellikle arterial kökenli olur ve yukarıda
da orofarenksten akan taze kan görülür. bahsettiğimiz müdahalelere yanıt vermez. Tedavi için balon
kateter tamponlar kullanılır (Epistat, nasostat) (Şekil 32-4B).
Tedavi Posteriora yerleştirilen tamponların ön kısmı anterior tampon-
larla aynıdır farklı olarak basıncı ayarlanabilerek şişirilen bir
A. Anterior Epistaksis
balona sahiptir. Nazal mukozada basınca ağlı iskemiye yol aç-
Anterior kaynaklı bir epsitaksis sıklıkla kontrol altına alınır. mamak için balon basıncı çok fazla olmamalıdır. Tampon aynı
Genellikle minimal invaziv ve basit tıbbi aletlerle müdaha- anterior tampon gibi yerleştirilir ve daha sonra serum fizyo-
lojik kullanılarak balon şişirilir. Kanaması çok olan hastalarda
le edilerek kanama durdurulur. Çok ajite olan hastalar opiyat
posterior tampon anterior tampon ile desteklenebilir. Hasta-
ya da benzodiazepin gibi ilaçlarla sedatize edilir. Burnu aspire
lara antibiyotik proflaksisi verilir ve KBB uzmanına konsülte
etmeden önce %1 'lik fenilefrin, %4'lük kokain ya da %2'lik li-
edilmesi önerilir.
dokain-epinefrin ile hazırlanmış pamuk tamponlar konularak
vazokonstriksiyon ve lokal anestezi sağlanır. Alternatif olarak
bu solüsyonlar naza! mukozaya sprey şeklinde de uygulanabi-
lir. Kanama odağı görüldüğü zaman gümüş nitrat ile koterize Acil servise başvuran hastalarınbir akut naza! obstrüksiyon
etmek çoğu zaman yeterli olur (Şekil 32-3). Koter uygulaması şikayetiyle başvurur (yabancıcisim, travma). Nadir olarak obs-
unilateral yapılmalıdır. Kanama odağının biraz üstünden baş­ trüksiyon tümör gibi ya da septum deviasyonu gibi kronik bir
lanarak koterize etmek daha faydalı olur. patolojiye bağlıdır.
Kanama eğer devam ediyorsa tampon uygulaması gere-
kir. Bunun için çeşitli tamponlar vardır. Genellikle fenilefrin ya Klinik Bulgular
da lidokain-epinefrin ile hazırlanmış pamuk tamponlar hazır­
lanarak naza! pasaj girişi kapanacak şekilde bayonet yardımıy­ A. Öykü
la konur. Bazı uygulaması kolay hazır tamponlar da mevcuttur
Hastaya şikayetlerinin ne zamandır olduğu ve hazırlayıcı bir
(Şekil 32-4A). Bu hazır tamponlar burnun taban kısmına yer-
nedenin olup olmadığı sorulur. Çocuklarda sıklıkla neden ya-
leştirilerek serum fizyolojik ile ya da 1: 1 sulandırılmış vazo-
bancı cisimdir ve genellikle renkli bir boncuk veya bir yiyecek
konstriktör ajanlar ile şişirilir. Tampon yerleştirilirken konka-
parçasıdır. Öyküden hemen rahatlıkla tanı konur. Hastada pü-
lara zarar vermemeye dikkat edilir. Tampon içerde genişleyince
rülan bir burun akıntısı mevcutsa organik bir yabancı cisim
kanama olan alana baskı yapar. Bazı koagülasyonu hızlandıran
düşünülür. Burunda yabancı cisimlerin çoğu tek taraflıdır ve
ajanlar (Gelfoam, Surgicel) da tampon olarak kullanılabilir.
solunum sıkıntısı yaratacak düzeyde değildir. Yabancı cisim
Bu uygulamaların hiçbiri yeterli olmazsa klasik anterior
acil servis dışındaki kliniklerde de çıkarılabilir.
tampon konulur. Uzun şerit halinde hazırlanmış gazlı bezler
burnun posteriorundan başlanarak anteriora doğru yerleştiri­
B. Fizik Bakı
lir. Daha sonra anteriordan posteriora doğru üzerine bir kat
daha yerleştirilir. Burun boşluğu tamamen dolana kadar aynı Her bir burun deliğine burun spekulumu ya da otoskop ile ba-
işlem tekrarlanarak devam edilir. Nazal pasaj tamamen gergin
kılır.Genellikle direkt inspeksiyon ile yabancı cisim görülür ve
olacak bir şekilde tampon konulduktan sonra karşı tarafta da teşhis konur (Tablo 32-5).
kanama mevcutsa aynı işlem karşı tarafa da uygulanır. Birçok
yazar tampon konulan hastalara sinüzit proflaksisi için 875 mg
amoksisilin-klavunat verilmesini ve günde iki kez kullanılma­
sını önerir. Çocuklarda ise günlük 40mg/kg dozun ikiye ya da Genellikle bir çok hastalık boğaz ağrısına neden olur yalnız
üçe bölünerek verilmesi önerilir. Bazı çalışmalarda ise antibiyo- nadir olarak solunum sıkıntısına neden olan bazı durumlar
tik verilmesi önerilmez ama bunun kesin kararını verebilmek kahramanca müdahale gerektirebilir. Genel durumu iyi gözük-
için daha çok çalışmaların yapılması gerekmektedir. Konulan meyen, tükürüğünü yutamayan, stridoru olan ya da solunum
tamponlar 3-5 gün sonra çıkarılmalıdır. Anterior tampon ko- sıkıntısı olan hastalara acil müdahale ekipmanlarının bulun-
nulan hastalar eve gönderilebilir. duğu bir yerde bakılmalıdır. Obstrüktifhava yolu semptomları
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

8
Şekil 32-4. Xomed merosel tampon (A) ve Epistat il (B) ürünleri

olan hastalara bakılırkenve görüntüleme yöntemleri kullanı­
lırken hastanın güvenliği sağlanmalıdır çünkü hastanın duru-
mu her an kötüye gidebilir. Görüntüleme yöntemleri mesela
direkt grafı kullanılacaksa da acil müdahale setini yanımızda
bulundurmalıyız. Çocuklarda ise hastayı sakin tutabilmek için
ailesini yanımıza alabiliriz ve damar yolu açmak gibi çocuğu
irrite edecek metodlarda mümkün mertebe gerekmedikçe baş­
vurmamalıyız.
Haemophilus influenza tip B (Hib) için ayırıcı tanıda yardımcı
olur. Bu aşıdan sonra çocuklarda Hib sonucu gelişen epiglottit
çok nadir görülmektedir. Hastanın semptomları aniden geliş­
tiyse hızlı bir bakı ve tanı gerekir. Birlikte hastada odinofaji
(yutmada ağrı) ya da disfaji (yutmada zorluk) varsa boyuna
yönelik bir inceleme yapmamız gerekir. Ateş, öksürük ya da
salya varsa diğer enfeksiyöz nedenler düşünülür. Genel semp-
tomlar (başağrısı, eklem ağrısı, diyare) mevcutsa vira! nedenler
düşünülür.

Klinik Bulgular
B. Fizik Bakı
A. Öykü
Hava yolunda ödem veya abse olduğu düşünülen hastalar bakı
Çocuklarlarda mutlaka aşı öyküsü iyi alınmalıdır ve bu bize yapılırken başhafif ekstansiyona gelecek şekilde oturtulur.
 KULAK, BURUN, SİNÜS, OROFARENKS VE AGZIN ACİL HASTALIKLARI

Tablo 32-5. Burun Tıkanıklığında Tanı ve Tedavi

Tipik olarak küçük çocuk, yabancı cisim dışarıdan

görülebilir, tek tarafllpürülan akıntı olabilir

Genellikle ağrısız, ağır semptomlar yaratmaz

Bazen burun deliğinden gözükür

Genellikle zamanla ilerleyen semptomlar, baz~n

kanamalı olabilir ·

Ağız tabanına bakılır. Fokal elevasyon ve dil deplasyonu olup

olmadığına bakılır. Gingivalar abse belirtileri yönünden ince-
lenir.
Uvula, tonsil plikaları ve orofarenks şişlik eksudasyon
veya eritem yönünden incelenir. Asimetri varlığı abse lehine
bir bulgudur (Şekil 32-5). Boyun anterior bölgesine lenfade-
nopati, kitle ya da asimetri yönünden bakılır. Larenks sertlik
yönünden dışarıdan palpe edilir.

C. Diğer İncelemeler
Lateral ve anteroposterior direk grafiler epiglottit veya retro-
farengeal abse yönünden tanıda yardımcı olur (Şekil 32-6). Bu
incelemeler durumu kararsız olan hastalara yapılmaz. Hasta-.
nın durumu kararlı ise yapılır ve emin olmak için kontrastlı
BT çekilir.

Tedavi
Her durum özgün tedavi gerektirir (Tablo 32-6). Basit farenjit
çocuk ve erişkinler boğaz ağrısının sık nedenidir ve viral en- A Şekil 32-5. Asimetrik tonsiller hipertrofi ve
feksiyonlar %90' lık kısmını oluşturur. Son çalışmalar gösteri- uvulanın yer değiştirmesi peritonsiller abse için tipiktir
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

A 8

c
A Şekil 32-6. Yumuşak doku lateral grafileri A. Normal bir grafide epiglotta bir büyüme yoktur ve hava sütunu
ile servikal vertabralar arasında yeterli boşluk mevcuttur B. Retrofarengeal abse genelde erişkinlerde görülür, hava
sütunu daralmıştır ve kitlede hava-sıvı seviyesi mevcuttur C. Çocukta epiglottit. Epiglot büyümüş ve genişlemiştir ve
baş parmak şeklindedir.
KULAK, BURUN, SİNÜS, OROFARENKS VE AGZIN ACİL HASTALIKLARI

Tablo 32-6. Boğaz Ağrısında Tanı ve Tedavi

Anaerobik farenjit Ağız ve farenkste görülür Hidrojen peroksit ile yıkama Oral Klinik takib önerilir
(Vincent AnjinQ Ağız hijeni bozuk kişllerde olur Penisilin
Mukoza! ülserasyon izlenir
Psödomembranlar vardır

Difteri Ateş ve disfaji sıktır Tensil muko- Antitoksin verilir yalnız allerjik Amerikada çok sık görülmez
zasında gri psödomembran vardır reaksiyon gelişebilir Eritrom1sin ya Toksik sekel bırakabilir
da penisllin verilir

Gonokokal Klamidyal Farenjit Eksudatif semptomlar görülür Seftriakson 125 mg I.M tek doz Ağız ve genital bölge teması
Ağız sürüntüsü yapılıp ONA testi Doksisiklin 100mg 12 satte bir
yapılır 10gün
Genital bölge kont.rol ediUr

Enfeksiyoz Mononükleoz Ateş Tensil mukozasında eksuda Steroid tedavisi

Jeneralize LAP I.V hidrasyon
Splenomegali
Mononükleer,hücreler
testte yüksek çıkar

(Devam)
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

Tablo 32-6. Boğaz Ağrısında Tanı ve Tedavi (Devamı)

Peritonsiller abse
Bakteriyel tonsillit sonrasında ge-
lişir Genç erişkinlerde sık görülür
Ateş, ağrı ve boğuk bir ses vardır
Trismus tipiktir
Tek taraflıdır
Uvula diğer tarafa deviye
olmuştur
3-4 noktadan iğne ile aspfrasyon
ya da insizyon ve drenaj yapılır
Penisilin ya da klindamisin
başlanır
KBB takibi önerilir
Karotis arteri tonsilin 2.5 cm
posteriorunda olduğundan keskin
aletler kullanırken fazla derine
gitmeden müdahele edilir

yor ki; bakteriyel ile viral ayırımı sadece bakı ile pek mümkün
değildir. Tedavi edilmeyen A grubu streptokokkal farenjitler
akut romatizma! ateşe ve kalp kapağı sorunlarına neden ola-
bilmektedir.
Gereksiz antibiyotik kullanımı zamanla antibiyotik di-
rencine yol açmaktadır. Boğaz ağrısı yanında ateş, anterior
lenf nodlarında büyüme ve öksürüğün olmaması streptokok-
kal bir enfeksiyonu düşündürür ve tedavi edilmesi gereklidir.
Bazı hekimler streptokokkal hızlı antijen testi yaparak kimlere
antibiyotik verilmesi gerektiğini belirler ve bu şekilde gereksiz
antibiyotik kullanımı önlenmiş olur. Bazı aileler antibiyotik ve-
rilmesi konusunda ısrarcı olabilir ve hızlı antijen testinin sonu-
cu sizleri aileyi ikna etmeye de yardımcı olur.
Belirgin odinofaji ve disfajisi olan hastalara steroid teda-
visi de verilmelidir. Hastanın yaşı küçükse solunum sıkıntısı ve
oral hidrasyonu açısından aile ikaz edilmelidir.
Diş kırılması genellikle Ellis sınıflamasına göre değerlendirilir
(Şekil 32-7). Sadece enam el kırılması (Ellis sınıf 1) acil müdahale
gerektirmez. Daha sonra bir diş hekimi kozmetik amaçlı defekt
olan bölgeyi onarabilir. Sınıf 2 kırıklar biraz daha derindir ve
dentin tabakaya ulaşmıştır. Defektin orta kısmındaki hafif sarı
alan bize dentin tabakasını işaret eder. Dentin tabaksıa bakte-
rilere karşı dayanıklı değildir ve uzun dönemde sıkıntı yaşama­
mak için kaplama yapmak gerekir. Defekt olan yer steril serum
fizyolojik ile yıkanıp temizlenir ve kalsiyum hidroksit pasta ile
onarılır. Özellikle çocuklardaki kalıcı dişlerdeki dentin tabaka-
sı incedir ve enfeksiyon olursa daha derin tabakalara ulaşabilir.
Ulaşmak mümkünse bir diş hekimi konsültasyonu istenmelidir.
Defekte kan ya da pembemsi bir alan varsa bu bize pulpa
hasarını gösterir ki Elllis 3 sınıf kırığa girer. Bu tip kırıklar has-
sastır ve ağrı şikayeti mevcuttur. Tedavi mantığı yine aynıdır.
 KULAK, BURUN, SİNÜS, OROFARENKS VE AGZIN ACİL HASTALIKLARI

Tam avulsiyon kısmen acildir ve dişin diş yuvasından ayrı

durduğu her dakika yaşaması şansını azaltır. Eğer diş buluna-
maz ise trakeal aspirasyon açısından bakı yapılmalıdır. Dengeli
Hanks tuzlu solüsyonu (HBSS) dişi korumak ve saklamak açı­
sından mükemmeldir. Süt, normal salgı veya salin daha az ide-
aldir. Sudan ve düz yüzeylerden kaçınılmalıdır. Kuru dişin diş
yuvasına yerleştirilmesi gerekir o nedenle HBSS veya salinden
çıkarıldıktan sonra dişim kuruması için bir süre beklenmelidir.
Bu işlem için diş hekimi beklenmemelidir, hastayı gören ilk he-
kim tarafından bu işlem yapılmalıdır.
Diş tamamen koptuysa eğer bulunduysa geçen zaman çok
önemlidir. Diş tutulurken sadece enamel tabakasına dokunu-
larak tutulur. HBSS içinde muhafaza edilerek nakli sağlanır. Bu
solüsyon yoksa normal serum fizyolojik içine konur. Müdahale
öncesinde diş iyice kurutularak ıslak yüzey kalmaması sağlan­
malıdır. Diş hekimi tarafından diş yuvasına oturtulur ve gerekli
olan şekilde stabilizasyon sağlanır. Diş hekimi yoksa acildeki
doktor diş kökünü serum fizyolojik ile yıkar. Dişi yuvasına
oturtup kalsiyum hidroksiapatit macun ile stabilize etmeye ça-
lışır. Proflaktik olarak 5 gün antibiyotik verilir. Devamında diş
hekimi tarafından hastanın takip edilmesi gerekir.

Diş çekimi sonrası kanama belirli bir süreden sonra devam

A Şekil 32-7. Ellis diş kırığı sınıflaması ediyorsa altta yatan bir koagülopati olabilir. Hastalar antikoa-
gülan ilaç kullanımı ya da hemofili hastalığı yönünden sorgu-
lanmalıdır. Koagülasyon testleri bize bu konuda yardımcı olur.
Hastaya ilk etapta diş çekilen yere pamuk tampon konularak
Ellis 2 gibi tedavi edilir ve mümkünse diş hekimi konsültasyo-
20 dakika ısırması söylenir. Kanama devam ediyorsa lidoka-
nu istenir. Hastanın ağrısı için de lokal anestezik ile blok yapı­
in-adrenalin içeren solüsyonla aynı işlem tekrarlanır ve bir
labilir.
miktar aynı solüsyondan kanama etrafına enjeksiyon yapılır.
Kanamanın devam etmesi halinde sütür atılıp diş hekimine
yönlendirilir.
Diş subluksasyonu travma sonrası oluşur ve diş yuvasından ay-
rılır. Sublukse olup sallanan dişin birincil bir nedene mi bağlı
yoksa ikincil bir nedene mi bağlı olduğu anlaşılmalıdır. Birincil
olanların boyutu ileri ise diş çekmeden başka tedavisi yoktur.
Steril spançla ile diş tutulup hafifçe oynatılarak subluksasyo-
nun derecesine bakılır. Diş yuvadan tam ayrıldıysa çekilir. Yu-
vasından tam ayrılmadı ise (2mm'den az olan laksisite) bir süre
sıvı gıda alımı ve o dişin kullanılmaması ile düzelme olabilir.
Takip için diş hekimine başvurulması önerilir. Eğer hastanın
dişi diş yuvasından kısmi olarak ayrıldıysa veya ılımlı bir ha-
reketlilik varsa (2 mm'den fazla laksisite), fıbröz sement ve
atında olan alveolar kemiğe ve vasküler yapıya hasarı önlemek
için diş yuvasının sabitlenmesi veya buraya splint konulması
gerekmektedir. Dişin sabitlenmesi uzun süre sağlam kalmasına
yardımcı olacaktır. Bu amaçla bir çok farklı malzeme kullanıla­
bilir. Eğer acil tıp hekimi bu malzemelere ulaşabiliyorsa hastaya
spilint koyar ve acilden diş hekimine görülmesi için göndere-
bilir. Bunlar yoksa o zaman folyo benzeri maddeler ile dişi ve
komşu dişleri sarmak faydalı olacaktır.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
Acil müdahale gerektiren durumlarda bahsedilen Tablo 32-1
deki hastalıklara bakınız ve otitis eksterna, malign otitis
eksterna,dış kulak yolunda yabancı cisim veya böcek, enfekte
sebase kist, kondrit, perikondrit,süpürativ ve seröz otitis me-
dia, büllöz mirinjit ve akut mastoidit hastalıklarını inceleyiniz.
Klinik Bulgular
Dış kulak yolundaki sekretuvar materyaller ve epitelyum ar-
tıkları zamanla dış kulak yolunda birikerek tıkanmaya neden
olabilir. Nadiren bu materyalin acil serviste müdahale edilerek
çıkarılması gerekir. Sıkışmış olan serumen hastada hafif bir ba-
sınç hissi, vertigo, bir miktar işitme kaybı yapabilir ve kulak
zarı bakısına engel teşkil edecek şekilde kulak zarının önünü
kapatmış olabilir.
Tedavi
Tedavide kullanılan temel olarak iki metod vardır; küretle çı­
karma ve irrigasyon. Küretle çıkarmada dikkatli olmak gerekir.
Fazla sert hareket etmemekte yarar vardır çünkü kulak zarına
veya dış kulak yoluna zarar verebiliriz. Büyük ve çok sert olan
serumenler bu yöntemle daha kolay olarak çıkar ve irrigasyon
tercih edilmez. Serumen çıkartıldıktan sonra minimal kalanlar
varsa devam edilmez çünkü zar perforasyonu riski artar. İrri­
gasyon için ılık su ile aynı oranda %3lük hidrojen peroksit ka-
rıştırılarak kullanılır. Fleksible bir kateter ile ya da damar yolu
açmak için kullanılan kelebeklerin uç kısmı bir enjektöre yer-
leştirilerek irrigasyon yapılır. Dikkatli yapılan bir irrigasyonda
kulak zarının zarar görme ihtimali düşüktür. Acil serviste 15
dakika arayla yapılan irrigasyonlar serumenin temizlenmesi
için genellikle yeterli olur. Eğer yeterli olmazsa hastanın aynı
solüsyona evde birkaç gün devam etmesi tekrar irrigasyon için
hastaneye başvurması söylenir. Bu metod uygulanırken yaşlı
hastalara ve diyabetik hastalara dikkat etmek gerekir çünkü
işlem sonrasında malign otitis eksterna gelişebilir.
Klinik Bulgular
Burun ve kulak soğuk karşısında pek fazla korunmalı değildir.
Cildin yüzeye! tabaksı kızarır ve sertleşir.Bir kısım hastalarda
ise nadir olarak his kaybı da başlamış olabilir. Isındıktan sonra
cildin rengi normale dönmeye başlar ve hasar varsa belli olur.
Hastanın ayrıca dudaklarına ve burnuna da renk değişikliği,
kontür düzensizliği, ödem, his kaybı açısından bakılması ge-
rekir. Hasar sınırlarını belirlemek için bir diagram çizmek yar-
dımcı olabilir. En sık olarak kulağın en distal kısmı ve burnun
uç kısmı etkilenir ve hasar buralardan başlar.
Hasar Sınıflaması
Soğuk maruziyeti sonucunda oluşan hasarı değerlendirmek
için 1-2 saat beklemek gerekir ama ciddi vakalarda 1-2 gün
sonra tam olarak hasar ortaya çıkar. Karakter olarak ağrı, so-
lukluk, uyuşma ısınma sonrasında devam eder. Frostnip (so-
ğuk ısırmasının ilk evresi) hasarın ılımlı halidir. Ağrı, solukluk,
hissizlik ile karekterizedir ve ılıtılmadan sonra hasar düzelir.
Soğuk ısırmasını dört evrede değerlendirilir:
1. Birinci derecede hiperemi ve ödem vardır ve bütün duyu-
lar geri dönüşümlüdür.
 KULAK, BURUN, SİNÜS, OROFARENKS VE AGZIN ACİL HASTALIKLARI
2. İkinci derecede birinci derecedeki bulgulara ek olarak
küçük büller mevcuttur duyuların dönmesi değişkendir.
3. Üçüncü derecede derin cilt dokularında kartilajda hasar
mevcuttur ve küçük hemorajik büller mevcuttur. Bu sevi-
yede kalıcı duyusal hasarlar oluşabilir.
4. Dördüncü derecede büller yoktur ama cilt kartilaj tama-
men etkilenmiştir. Nekroz gelişebilir ve deformite kalabi-
lir.
Tedavi
Hastalar sistemik bir hasar yönünden incelenir ve derin hi-
potermi olup olmadığına bakılır. Hasar gören kısımlar hızlıca
ısıtılmaz ve kendiliğinden yavaşça ısınması beklenir. Yüzdeki
yapılar ise ılık serum fizyolojik emdirilmiş spanç ile pansuman
yaparak ısıtılır. Kulak şekil bozukluğu olmaması için normal
anatomik pozisyonda sargı ile sarılır ya da hazır kulak bandaj-
ları ile kapatılır. Gerekirse dış kulak yoluna küçük bir tampon
da yerleştirilir ve kulak arkasına da gazlı bez konulur. Hasarın
tüm boyutlarının belli olması için birkaç gün geçmesi gereke-
bilir ve üçüncü ve dördüncü dereceler için hastaneye yatış öne-
rilir. İki gün geçmeden hasarlanmış bölgeye insizyon yapılması
önerilmez. İki gün sonrasında ölü dokular gelişirse gerekli deb-
ridman işlemi yapılır. Hastalar tetanoz aşısı da önerilir. Hasar-
lanan bölgelerdeki dokular nadiren tam olarak iyileştiğinden
iyileşen bölgeler hasarlanmaya ve soğuğa aşırı hassas olacaktır.
Hastaların yeniden soğuğa maruz kalmaması konusunda bilgi-
lendirilmesi gerekir.
Kronik otitis media kulak zarının arkasında birkaç hafta veya
aydan beri devam eden enfekte sıvı bulunmasıdır. Akıntının
çeşitli şekilleri olabilir. Normalde perfore olan kulak zarı 1-2
haftada iyileşir ama devam eden şikayetlerin olması yakın araş­
tırmayı gerektirir. Keratin birikintilerinden oluşan kolestatom
varlığı orta kulaktaki kemik yapılara hasar verebilir. Sürekli
devam eden kulak enfeksiyonları mastoidit veya menenjit ile
sonuçlanabilir. BT ile görüntüleme bize orta kulak ve kemik
komponentler ile bilgi verir. Mastoidit varlığı tedavi için cer-
rahi müdahale gerektirir. Sadece orta kulakta sınırlı bir enfek-
siyon ise antibiyotik ile tedavi edilebilir (Tablo 32-1) ve KBB
konsültasyonu sağlanmalıdır.
SİNÜS HASTALIKLARI (SİNÜZİT)
Genel Değerlendirme
Paranazal sinüsler (maksiller, frontal, etmoid ve sfenoid) ge-
nellikle içleri hava dolu olan ve küçük bir ostiumla burunla
bağlantılı boşluklardır. Sinüzit vakalarının çoğu fonksiyonel ya
da anatomik obstrüksiyon sonucu gelişir ve inflamasyon dre-
naj bozulumu mevcuttur.Genellikle viral olmakla beraber bir
kısmı bakteriyeldir. 3 haftadan uzun süren sinüzitler tedaviye
rağmen düzelmiyorsa kronik sinüzit olarak adlandırılır ve te-
davisi cerrahidir.
Klinik Bulgular
A.Öykü
Sinüzitte yüzün üst bölgesinde ağrı ve basınç hissi vardır. Has-
talar tarafından frontal bölgede yoğunlaşan bir başağrısı olarak
da tariflenir. Ateş, titreme ve burun akıntısı genellikle mevcut-
tur. Maksiller sinüzitte ise genellikle üst çenedeki dişlerde ağrı
olur. Semptomlar 1-3 günde ağırlaşır ve geçirilmiş üst solunum
yolu enfeksiyonu hikayesi mevcuttur. Anatomik yapısal ano-
malileri olan hastalar ise benzer şikayetleri daha önce defalarca
yaşadığının belirtir.
B. Fizik Bakı
Ateş genellikle mevcuttur. Hastalar burun akıntısı yönünden
sorgulanır ve bakı yapılır. Klasik olarak etkilenmiş sinüs üze-
rine baskı yapıldığında hastanın şikayetleri artar. En çok etki-
lenen maksiler sinüsün üst kısmına zigomatik proçese baskı
yapıldığında hastalar tipik olarak basınç artışı hissettiklerini
söylerler. Karanlık bir odada elinizde yeterli imkanlar mevcut-
sa maksiler sinüs transluminasyonuna da bakabilirsiniz. Işık
kaynağı ya da otoskop zigomanın üstüne tutulup ağızdan ba-
kıp yumuşak damaktan transluminasyon değerlendirilir. Bir
tarafta sinüzit varsa o taraftaki taransluminasyon azalmıştır.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

C. Diğer İncelemeler PERİTONSİLlİT (PERİTONSİllER SELÜLİT VE

Sinüs grafıleri büyük sıvı koleksiyonlarını gösterir (Şekil 32-8

A ve B) ama BT ile görüntüleme çok daha hassastır ve septum
deviasyonu veya küçük tümörler gibi anatomik deformiteleri
çok net gösterir (Şekil 32-8 C) Radyolojik incelemelere teşhis­
ten emin değilseniz başvurun yoksa gerek yoktur.

Tedavi
Acil serviste sinüsteki sıvıdan kültür almak pek pratik değildir.
Eğer bakteriyel enfeksiyondan eminsek ve hastada devam eden
bir ateş varsa H. Influenza, M. Catarrhalis ve gram pozitifbak-
terleri de kapsayan ampirik antibyoterapiye başlanır. Amoksi-
silin-klavunat 875 mg 12 saatte bir kullanılarak bu bakterileri
ve beta laktamaz dirençli olanları kapsar. Penisiline alerjisi olan
hastalara ise trimetoprim-sulfametaksazol veya sefuroksim al-
Genel Değerlendirme
ternatif olarak verilebilir. Bu hastalar için kısa süreli tedavilerin
de uzun süreli tedaviler kadar başarılı olduğu gösterilmiştir. Peritonsillit, peritonsiller selülit ve abse tonsillerde yaygın ola-
Naza! dekonjestanlar ve dekonjestan spreyler sinüs ostiu-
rak karışık flora enfeksiyonudur. Selülit ile absenin tam olarak
mu etrafındaki ödemi azaltarak drenaja yardımcı olabilir. Ste-
ayırımını yapabilmek için kontrastlı BT çekmek gerekir ya da
roidler de bu hastalarda mevcut inflamasyonu azaltmada yar-
insizyon yapıp drenaj olup olmadığına bakılır. Bazıları yatak
dımcı olur. Genellikle sinüsteki enfeksiyon bir kitleye (tümör,
başı ultrasonografı ile değerlendirme yapılabileceğini söyler.
polip, septum deviasyonu, konka anomalisi) bağlı olabileceği
Tablo 32-6 da yer alan bulgulara bakarak ayırıcı tanıda nelere
için KBB hekimine başvurulması söylenir.
dikkat etmemiz gerektiğine bakınız. Bu hastalarda belirli sevi-
Kronik sinüzitler Staph. aereus ile genellikle ilişkilidir.
Tedavinin aslını cerrahi drenaj ve varsa anatomik problemlerin · yede trismus vardır ve hastalar ağızlarını açmakta zorlanırlar.
Teşhis konulduktan sonra hastaya IV antibiyoterapi verilir ve
düzeltilmesi oluşturur. Immun yetmezlikli hastalar psödomo-
nas ve fungal enfeksiyonlar açısından risk altındadır. acil serviste abse varsa drenaj yapılır.

Komplikasyonlar Drenaj İşlemi

Sinüs enfeksiyonlarına bağlı çeşitli komplkasyonlar bildirilmiş­ A. Hazırlık

tir. Direkt olarak enfeksiyonun etraf dokulara yayılması frontal
osteomyelit, fasial selülit, periorbital selülit ya da periorbital
abseye yol açabilir. Bundan dolayı yüksek ateş ile birlikte okü-
ler hareket problemleri, ekzoftalmus, diplopi, yüzde şişme veya
eritem varlığı BT ile değerlendirme gerektirir. Intrakranial ya-
yılım menenjit, kavernöz sinüs trombozu, beyin absesi ya da
subdural ampiyem ile sonuçlanabilir. Bunun için başağrısı ve
nörolojik semptomları olan hastalar BT ile değerlendirilir ve
gerekirse lomber ponksiyon yapılır.
Öncelikle hastanın havayolu güvenliği sağlanır ve obstrüktif
bir havayolu patolojisinin olmadığından emin olunur. Hasta
dik pozisyonda oturtulur ve oksipital bölgesi desteklenecek bir
pozisyon verilir. Dik pozisyonda oturtmak oral sekresyonları
temizlemekte kolaylık sağlar ve oksipital bölgeden desteklemek
hastanın müdahale sırasında pozsiyonunu bozmasını engeller.
Tonsil yüzeyinde fluktuasyon olup olmadığı kontrol edilir. Bu
sırada yanınızda mevcutsa yüksek frekanslı ultrason ile de de-

ğerlendirme yapılabilir. Eğer pulsativ bir kitle mevcutsa kont-

OROFARENKS HASTALIKLARI
Acil müdahale bölümünde Tablo 32-6 da belirtilen epiglottit,
Ludwig anjini ve diğer boğaz ağrısı yapan nedenleri inceleyi-
niz. Burada daha derin dokularda yer alan enfeksiyonlardan ve
patofızyolojisinden bahsedilecektir.
rastlı BT çekmeden işlem yapmayın çünkü karotis arteri anev-
rizması olabilir. İyi bir drenaj yapabilmek için hastanın çok
fazla trismusu olmaması ve hasta uyumu açısından hastanın iyi
sedatize edilmesi gerekir. Hastaya opiyat bir analjezik yapıldığı
zaman hasta uyumu çok daha fazla olur. Bir topikal anestezik
 KULAK, BURUN, SİNÜS, OROFARENKS VE AGZIN ACİL HASTALIKLARI

A B

c
iıt.. Şekil 32-8. Sinüs görüntülemesi A. Frontal Sinüzit B. Maksiller Sinüzit Etkilenmiş alanlar sıvı dolu olduğu için
opak gözükür C. BT görüntüsü bilateral maksiler sinüzit ve ön etmoid sinüziti göstermektedir
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
spreyden sonra 1-2 mi %2lik lidokain-epinefrin lokal anestezik
mukozaya enjekte edilir. Aspiratör yanımızda hazır olmalıdır.
Püy ve kanama için gerekebilir.
B. İğne Aspirasyonu
18 gauge iğne ile IOcc lik bir şırınga hazırlanır. İğne ucundaki
plastik koruyucu çıkarılmaz sadece uç kısmından kesilir ve iğ­
nenin O.Sem lik kısmı dışarıda kalır. Bu şekilde derin dokulara
zarar verme ihtimalimiz ortadan kalkar. Tonsil üzerindeki mu-
kozanın en bombe olduğu yere enjektör sokulur ve aspire edilir
(Şekil 32-9) Mümkün olan miktarda sıvı aspire edilmeye çalı­
şılır. Daha sonra üst ve alt polden aynı işlem tekrarlanır. Fazla
laterale doğru iğne hareket ettirilmez çünkü laterade karotis ar-
teri yer almaktadır. İğne abse kesesinin içine girmemiş olabilir
ya da abse iğneden geçemeyecek kadar yoğun da olabilir ama
aspirasyon materyali gelmemesi abse olmadığını göstermez.
C. Açık Drenaj
Birçok klinik iğne ile aspirasyon yapıp antibiyoterapi vermeyi
daha güvenli bulmaktadır. İnsizyon yapıp drenaj yapmak ise
Palatoglosal ark--..-.ı-:;,...,,;ı:...-,L-,.ııı;.
Palatofarengeal ark--+-µwıııı;ıc..~~
Oral farenksin posterior duvarı -ııit.""ı~?Z=::::::....
A Şekil 32-9. Peritonsiller abse iğne drenajı
rekürrens riskini minimize etmektedir. Kitlenin üst kısmına
lokal anestezi yapılmasını takiben (Şekil 32-9) bistürinin prok-
simal kısmı bantlanır ve O.Sem lik kısmı açıkta kalacak şekilde
hazırlanır. Derin dokulara zarar vermemek için bu önlemi al-
mak gerekir. En bombe alandan 0.5 cm derinliğinde insizyon
yapılır ve insizyon inferolaterale doğru O.Sem uzatılır. Daha
laterale gidilmez çünkü karotis artere zarar verebiliriz. İnsiz­
yon yaptığımız alana aspiratörü yerleştirerek içerdeki pürülan
mayi aspire edilir. Kanama olursa hastaya müdahale sonra-
sında serum fizyolojik ile ya da hidrojen peroksit ile gargara
yaptırılır.
Hasta müdahaleden sonra en az 1 saat gözlem altında tu-
tulur. Hastaların çoğu dehidratedir ve IV hidrasyon desteği ge-
rekir. Tıbbi tedavide 2-4 milyon ünite pensilin IV olarak verilir
ve takibinde SOOmg oral penisilin günde 4 defa kullanılır ya da
lgr sefazolin IV verilir ve takibinde günde 4 defa 10 gün sefa-
leksin kullanılır. Hastaların çoğuna nonstreoid antiinflamatu-
var ajan ya da opiyat analejezik başlanır. Hastalara 2-3 gün KBB
takibi önerilir. Oral alamayan ve immun yetmezlikli hastalar
hastaneye yatırılarak IV antibiyoterapi verilir. Bazı yazarlar ne-
gatif aspirasyonun olduğu hastaları yakın takibe almayı ve IV
antibiyotik vermeyi savunmaktadırlar.
 KULAK, BURUN, SİNÜS, OROFARENKS VE AGZIN ACİL HASTALIKLARI
Hib aşısının yaygınlaşmasından beri çok sık olarak görülme-
mektedir. Epiglottit olan çocuklarda yükse ateş ve toksik bir
tablo vardır (Tablo 32-6). Epiglottit olduğundan şüphelenilen
hastada mutlaka ateş düşürülmelidir. Hastanın havayolu gü-
venliği sağlanmalıdır. Gerekirse anestezi uzmanı ya da KBB
uzmanı çağınlarak müdahale edilmelidir. Hasta çocuğun sa-
kinleşmesi için ailesinin yanında bulundurulması faydalı olur.
Genel durumu stabil hale gelen çocuk ailesi ile birlikte lateral
direkt grafı çekilmesi için yönlendirilir. Grafide genişlemiş
epiglot izlenebilir (Şekil 32-6C) yalnız normal bir grafı bizi
epiglottit teşhisinden vazgeçirmez. Hastanın eğer toksik bir
tablosu varsa ve tanıdan emin değilsek hasta acil müdahale
odasına ya da ameliyathaneye alınır. Laringoskop, entübasyon
tüpü ve havayolu hazırlanır. Pediatrik hastalar eğer toksik bir
tabloda ise eninde sonunda havayolu güvenliğini sağlamak için
entübasyon gerekecektir.
Erişkinlerde ise hastalar 2-3 gündür düzelmeyen ve iler-
leyen bir boğaz ağrısı, yutkunmada güçlük ateşten şikayetçidir.
Erişkin hastalarda havayolu güvenliği çocuklar kadar tehlikeli
değildir. Hasta direkt grafı çektirebilir. Gerekirse fleksibl en-
doskop ile bakı yapılabilir. Havayolu kollaps riski düşüktür.
Hastalar IV antibiyoterapi ve hidrasyon ile genelde düzelir.
Genel Değerlendirme
Krup (Lareingotrakeobronşit) genellikle çocuklarda görülen
bir hastalıktır. En sık olarak 6 ay ile 3 yaş arasındaki çocuklar-
da rastlanır. Acil servise stridor ile başvuran hastalardır. Sup-
raglottik bölgedeki şişlik bazen supraglottik trakeayı obstrükte
edebilir (korların altında kriikoid kartilaj seviyesinde).
Klinik Bulgular
A.Öykü
En sıkgörülen neden parainfluenza virüsüdür. Bahar ve kış
aylarında hastalığın görülme sıklığı artar. Çocuklar genelde
geceleri fenalaşır ve birkaç gündür süren havlar tarzda öksü-
rük mevcuttur. Hastalarda stridor vari bir nefes alma vardır ve
bunun nedeni daralmış olan üst solunum yoludur. Hastaların
nefes alma şekli yüksek seslidir ve bu ses yüksek frekanslıdır.
Hastaların şikayetleri acil servise gelirken artar çünkü genel-
likle soğuk havalarda olduğu için soğuk ve kuru hava semp-
tomları artırır. Solunum yollarında yabancı cisim de aynı
şekilde semptom verir ve aile yabancı cisim açısından sorgu -
lanmalıdır.
B. Fizik Bakı
Hastalar genellik toksik olmayan bir tablodadır. Ateş çok yük-
sek değilse hastalıkta vira! bir neden düşünülür. Ağlama ile
çocukların semptomları genellikle artar. Genellikle akciğerler
etkilenmemiştir ve oksijen satürasyonları normaldir. Yaşı bi-
raz büyük olan çocuklarda havlar tarzda öksürük mevcuttur.
Orofarengeal bakı genellikle normaldir ve geçirilmiş bir üst
solunum yolu enfeksiyonuna bağlı mukozalar hiperemiktir.
Tonsillerde tek taraflı bir büyüme olup olmadığı abse açısından
değerlendirilmelidir. Hastanın akciğerleri dinlendiğinde gü-
rültülü nefes almasından dolayı akciğer seslerinde kabalaşma
varmış gibi duyulur ama aslında akciğerler normaldir. Hasta-
nın bilinç durumuna, oksijen satürasyonuna, ve solunumda
aksesuar kasları kullanıp kullanmadığına bakılır.
C. Diğer incelemeler
Anteroposterior olarak çekilen direkt grafıde daralmış olan üst
trakeal bölüm görülür (Şekil 32-10 A ve B). Hastalarda beyaz
küre yükselmiş olabilir ama bu özgün bir bulgu değildir.
Tedavi
Havayolu güvenliğinden emin olunmalıdır. Krup çok nadir
olarak havayolunu tehlikeye sokar (6 aydan küçük çocuklar
hariç). Hafif seyirli epiglottitli hastalar da krup semptomlarıyla
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

A Şekil 32-10. Kruplu 1 yaşındaki

hastada "çan kulesi" işareti (A) ve 12
yaşındaki çocuk (B) B

gelebilirler. Hastaya rahatlamak amacıyla nebül ile buhar veri- sonunda bazı hastalarda tam olarak rahatlama sağlanamazsa
lir. Bir maske yardımıyla ve ebeveynlerin gözetiminde verilme- hastanın hastaneye yatırılması gerekebilir. Hastaya birkaç gün
si hastayı da rahatlatır. Stridoru olan hastalara nebül içine % daha steroid tedavisi verilip daha sonra evine gönderilir.
2.25' lik solusyonda 10 damla epinefrin verilebilir. Tedavi 20-30
dakika aralıklarla tekrarlanır. Hasta çocuk son tedaviden sonra AGIZ HASTALIKLARI
2-3 saat gözlem altında tutulur ve şikayetlerin tekrarlamadığı
gözlendikten sonra eve gönderilebilir. Hastaya eve gönderme- Çoğu hastanın şikayeti diş ya da periodontal dokulardan
den 0.6mg/kg dekzametazon yapılır. Klinik değerlendirmelerin kaynaklanır. Acil servise başvuran hastaların çoğu ağrı şi-
 KULAK, BURUN, SİNÜS, OROFARENKS VE AGZIN ACİL HASTALIKLARI

Enam el
Klinik Bulgular

Taç
A. Öykü
Dentin
Ağrının süresi ve şiddeti akut veya subakut bir problem mi
olduğunu anlamada yardımcı olur. Ağrının yeri tam olarak
Pulpa belirlenmeye çalışılır. Çiğneme ve ağız hareketleriyle hastanın
şikayetleri artıyorsa lokal bir problem olduğunu gösterir.

B. Fizik Bakı

Hastanın ağrısının en yoğun olduğu bölgeye odaklanılır. Has-

Kök
Sementum tanın ağrısının olduğu söylediği dişin üstüne abeslang ile ha-
fifçe vurulduğunda ağrı artıyorsa dişin içinde (pulpit) ya da
dişin kökünde (periapikal abse) bir problem var demektir.
Kan damarları Dişin tamamı ve etrafındaki periodontal doku ayna yardımıy­
ve sinir kökleri la değerlendirilir. Herhangi bir şişlik ya da kavite var mı diye
kontrol edilir. Foka! eritem, şişlik ve fluktuan kitle görünü-
mü varsa periodontal abse düşünülür. Gingivada ülserasyon
ve psödomembran var mı diye bakılır çünkü akut nekrotizan
ülserativ gingivit olabilir. Etraf dokularda kan görülmesi bir
Ji.. Şekil 32-11. Diş anatomisi
travma belirtisi olabilir ya da zayıf periodontal sağlık belirti-
sidir. Ayrıca dil kökü ve ağız tabanına da bakı yapılır. Dişteki
bir enfeksiyonun mandibula etrafındaki yumuşak dokulara
yayılması Ludwig anjinine neden olur ve şiş ve tahta sertli-
ğinde bir ağız tabanı ile eleve olmuş bir dil izlenir (Tablo 32-6

kayetiyle başvurur. Ağzın dikkatli bakısı tanı koymada çok ya bakınız)

önemlidir.
C. Diğer İncelemeler
Başın ve boyunun BT'si enfeksiyonun yayılım sınırlarını belir-

Dişin merkezinde damar ve sinirlerden yoğun pulpa tabakası
mevcuttur ve bu tabaka dentin tabakasını üretir (Şekil 32-11)
Dentin tabakası pulpanın etrafındadır ve dentin tabakasının
etrafında da dişin sert yüzeyini oluşturan koruyucu enamel
tabakası mevcuttur. Dişin kök kısmı çimento tabakası ile kap-
lıdır. Dentin tabakası kadar sert değildir ağız içindeki flora ve
asitlere karşı dayanıksızdır. Bütün dişler periodontium tabaka-
sı ile maksilla ve mandibula ile bağlantılıdır. Gingival tabaka da
vasküler bir mukoza ile kaplıdır.
Tablo 32-7' ye bakınız.
lemede ve diğer hastalıkların ayırıcı tanısını yapmakta yardım­
cı olur.
Tedavi
Birçok hasta tam donanımlı bir diş kliniğinde daha iyi tedavi
edilir. Oral analjezik ve diş hekimi takibi tüm hastalara öneri-
lir. Çoğu hasta naproksen ve ibuprofen gibi non-steroid analje-
ziklerden ve kodein ve hidrokodon gibi opiyat analjeziklerden
fayda görür. Hastaların narkotik analjeziklere bağımlı olmama-
larına dikkat edilmelidir.
Hastalara uzun etkili lokal anestezikler ile diş bloğu ya-
pılması hastaların çok ciddi ağrıdan yakınmalarını önleyeceği
gibi hastanın oral analjezik ihtiyacını da azaltacaktır.
Hastalara oral analjeziklerin yanında oral antibiyotik de veril-
melidir. Oral penisilin günde 4 kez kullanılacak şekilde 500 mg
verilirse diş enfeksiyonlarına ve periodontal enfeksiyonlara ye-
terli olur ama immun yetmezlikli hastalara eğer yüksek ateşleri
de varsa günlük 15-20 milyon ünite penisilin parenteral olarak
verilir. Oral tedavi verilecekse de bu hastalara amkosisilin-kla-
vunat tercih edilmelidir.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

Taıblo32-7. Diş Ağrısı Tanı ve Tedavisi

Aftöz stomatit Küçük (2-3mm) mukoza! yü- Topikal analjezik ağız Stresli ya da kötü be.slenen kişilerde görülür
zeyde beyaz plaklardan oluşur gargarası verilir Süpe-
Etrafında eritem varsa ikincil rinfeksiyon geliştiyse
enfeksiyon düşünülür oral antibiyotik verilir

Periodontal abse Fokal gingival şişlik eritem lnsizyon ve drenaj pro- Birkaç sütı:ır atılması önerilir
fluktuasyon ses periapikal abseden
basittir

Pulpit Zayıf dentalhijyen Diş ena- Oral antibiyotik ve 1-2 gün diş hekimi takibi önerilir
melindeki hasar gözle görülür analjezik
Ateş yoktur ve ağrı 1-2 diş ile
sınırlıdır

Diş sallanması Kökten kısmen ayrılmış diş Destek tedavisi Sallanmanın derecesine göre dişin kurtulma
ihtimali vardır

Diş kırılması Darbe ya da travma öyküsü Oral analjezik Dentin Diş hekimi takibi önerilir
sorulur Dişte fıssür hattı izlenir tabaka kaplanır
 KULAK, BURUN, SİNÜS, OROFARENKS VE AGZIN ACİL HASTALIKLARI

molarlardan başparmak.lada kavranırken işaret parmaklarıyla

TME ağrısı (temporomandibular eklem hastalıkları) eklemin
inflamasyonu ile karakterize romatizmal, aşırı kullanma ya da
travmaya bağlı olabilir.
Klinik Bulgular
da mandibula köşesinden tutulur. Arkaya ve alta doğru bastırı­
larak çene oturtulur. Klik sesi ile çene oturur ve hasta rahatlar.
Hazır olmayan hekimlerin çene oturunca hasta elini ısırabilir
bu yüzden önceden spanç konulması unutulmamalıdır.Hasta­
ya daha sonra da çenesinin çıkabileceği anlatılır ve esnerken ve
gülerken dikkat etmesi söylenir.

Eklem boşluğuna basınç uygulamayla ya da abeslan ısırtmayla

ve çene hareketleriyle ağrı artar. Travma öyküsü varsa çene ba-
kısı yapılırken dikkatli olunur ve zarar vermemek esastır.

Tedavi ve Sonuçlandırma

Hastaya o taraf ile bir süre yemek yememesi önerilir ve 1-2 haf-
ta süreyle antiinflamatuvar tedavi verilir. Hastaya detaylı bir
eklem bakısı yapılması için diş hekimine başvurması önerilir
ve diş hekiminden doğru ısırma ve çiğneme yöntemlerinin öğ­
renilmesi söylenir.

Tipik olarak hastalar ağızlarını çok açtıklarında (gülerken ya

da esnerken) kapattıkları esnada bir klik sesi duyduklarını
ve ardından ağızlarını kapatmakta zorlandıklarını söylerler.
Hastalar acil servise ağızları açık şekilde başvururlar ve rahat
konuşamazlar. Hastalar masseter spazmı nedeniyle ağrı duy-
duklarından streslidir. Tek tarafa deviasyon dislokasyonun tek

taraflı olduğunu gösterir.

Dislokasyonun redüksiyonu göreceli olarak kolaydır.
Benzodiazepinler ile sedasyon hem hastayı sedatize eder hem
de kasları gevşeterek redüksiyonu kolaylaştırır. Hasta sedyeye
başı arkaya gelecek şekilde oturur. Bazı yazarlar önce ekstra-
oral redüksiyonu daha sonra intraoral redüksiyonun denen-
mesini önerirler. Hastanın koronid proçesinden ve mandibula
köşesinden tutularak aşağıya ve arkaya doğru bastırılır. Eğer
başarılı olunamazsa intraoral redüksiyon denenir. Hastanın
yüz tarafına geçilir ve spançla alt çeneden tutulur ve alt arka
TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

.......
 Pulmoner Aciller

David A. Smith, MD

Çeviri:
M. Sencer Seğmen

Astım veKronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Pulmoner Enfı:ksiyon,

Pulinoner Vasküler Hastalıklar Pn~monlve Bronşit
.AkutPulmonı:r.Emboli Pulmoner Tüberküloz
J:lemoptizi Özgün Durumlann Acil Yönetimi
f>ulinoner.Arteriy.:ıl.Hipertansiyon Pulmoner Aspirasyon Sendromu
Pl;vral ve Mediasti11aLHa5talıklar Akut Akciğe'r Has~rı ve Akut RespiratUvar Distres
PnömÔtoraks Sendromu
PnömOmediastinum Kistik Flbrozis
Plevra! Effüzyon interstisyel Akciğer Hastalıkları

AST!M VE KRONİK OBSTRUKTİF AKCİGER Genel Bilgiler

Obstrüktif akciğer hastalıkları iki kategoride sınıflandırılır:
Ayrıca konu 13'e bakınız Astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH). Astımlı
hastaların şikayetleri epizotik ve önemli derecede geri dönü-
şümlüdür. Bu hastalar akut ataklar arasında nispeten normal
akciğer fonksiyonuna sahiptir. Bununla birlikte inatçı infla-
masyonu olan hastalarda fonksiyonel kapasitenin azalması gibi
kalıcı değişikler zamanla gelişebilir. KOAH'lı hastalarda has-
talık optimal kontrol altında olsa bile belirgin kalıcı hava yolu
obstrüksiyonunun başlangıç kalıntıları vardır. Geri dönüşüm­
lülük kavramına ek olarak bu iki grubu ayırmada başka özellik-
ler de vardır. Astımlı hastalar daha genç olma, daha çok alerjik
tetikleyici ve şartlara sahip olma eğilimindedir. Aile öyküsü
sıktır. KOAH'lı hastalar genellikle uzun süre sigara kullanım
öyküsüne ve belirgin kalıcı akciğer hasarı ve göğüs şekillen­
mesine sahiptirler. Astım ile sağ kalp yetmezliği ilişkisi yokken
ileri düzey KOAH'lılarda yaygın görülür.
Astım ve KOAH atakları ile ilişkili sık görülen durumlar
Tablo 33-1' de listelenmiştir. Bu durumların bir kısmı tedavi
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
Tablo 33.1. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Alev-
lenmesi ve Akut Astımda Yaygın Tetikleyici Faktörler
edilebilir ve hekim hastanın öyküsünü alırken bunları sorgula-
malıdır.
KOAH' ın iki tipi vardır: kronik bronşit ve amfizem.
Kronik bronşit, balgam çıkarma ve kronik öksürükle karakte-
rizedir. Uzun süreli ve yoğun sigara kullanımıyla ilişkilidir. Bu
tür hastaların genellikle akciğer hacimleri artmıştır ve akciğer
grafisinde artmış hava işaretleriyle fıçı şeklinde göğüsleri var-
dır. İleri düzey vakalarda sağ kalp yetmezliğine bağlı siyanoz
ve periferik ödem görülür. Amfizemli hastalarda ayrıca ellerde
hafif siyanoz ve solunum süresince dudaklarda büzüşme görü-
lür. Aksesuar kasların kullanımı daha fazla öne çıkar. Göğüs
grafisinde bozulan akciğer dokusunu yansıtan bulgular görü-
lür. Bazı amfizemli hastalarda, hastalığın temelinde genetik
faktörler (a 1 -antitripsin eksikliği) olsa da daha sıklıkla uzun
süreli sigara kullanım öyküsü vardır.
Klinik Bulgular
A. Astım
1. Öykü- Sıklıkla astımlı hastalarda bilinen nefes darlığı ve
öksürük rahatsızlıklarının atakları görülür. Sıklıkla göğüslerin­
de darlık şikayeti vardır. Belirgin göğüs ağrısı, ateş veya pürü-
lan balgam pnömoni ile ilişkili olabilir. Akut ataklar egzersiz,
allerjenlerin inhalasyonu veya üst solunum yolu enfeksiyonları
ile sıklıkla tetiklenir.
2. Fizik Bakı- Çoğu hastada solunum güçlüğüyle öksürük ve
vizing vardır. Tremor ve taşikardi hastalığın stresi ve sempto-
matik tedavinin birleşmesi yüzünden yaygın görülür. Hafif de-
recede hipoksi yaygındır. Dehidratasyon yetersiz oral alım veya
tekrar tekrar hastanın başına gelen kusmalar yüzünden olur.
Takipne veya belli belirsiz ateş yükselmeleri olabilir. Kalın ve
inatçı salgılara muköz tıkaçlar ve belirgin şekilde bozulan gaz
değişimi neden olmaktadır. Hafif sıkıntılı hastalar tipik olarak
dik otururlar. Sıklıkla ajite, taşikardik ve aksesuar kasların kul-
lanımıyla takipneiktirler. Ağır sıkıntılı hastalarda ise anormal
vital bulgular belirgin veya ek oksijene rağmen hipoksik bir
durum vardır. Bilinç değişikliği C02 retansiyonuna bağlıdır.
Kronik Bronşit ve Amfizem
1. Öykü- KOAH kronik bir hastalıktır ve temel olarak fonk-
siyonel kapasitede kısıtlama ile karakterizedir. Akut ataklarda
artan nefes darlığı, vizing ve öksürükle birkaç günde artarak
daha fazla kötüleşebilir. Özellikle kronik bronşit hastalarında
artan balgam çıkarma vardır. Bu hastalarda egzersiz tolerasın­
da kısıtlılık vardır.
2. Fizik Bakı
A. AMFİZEM- Akciğer parankim kaybından dolayı amfizemli
hastalarda akciğer sesleri azalmıştır. İleri düzeyde hastalar ge-
nelde zayıftırlar ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması­
na rağmen hasta rahatsız görünür. Bu hastalar "pink puffers"
diye tanımlanabilir. Çünkü genellikle siyanotik değildirler veya
belirgin hipoksileri ve dudaklarını büzerek solunumu yoktur.
B. KRONİK BRONŞİT- Uzamış ekspirasyon ve vizinge ek ola-
rak kronik bronşit hastalarında genellikle belirgin ronküsler ve
raller bulunur. Kalp sesleri genellikle belirgin değildir çünkü
göğüsleri fıçı biçiminde ve akciğer parankiminden bu seslerin
iletiminde kayıp vardır. Bu hastalar sıklıkla obezdirler. İleri dü-
zey hastalarda sağ kalp yetmezliğine bağlı periferik ödem görü-
lebilir. Kronik bronşitli hastalar amfizemliler kadar konforsuz
görünümleri yoktur ve sıklıkla C02 birikimi ve hipoksinin
yüzlerinde göze çarpan semptomları minimaldir. Bu hastalar
bazen "blue bloaters" diye tanımlanırlar çünkü sıklıkla ödem
ve siyanoz gözlenir.
Değerlendirme
A. Tıbbi Öykü
Ek olarak standart tıbbi öyküsünde evde oksijen kullanımı
önemlidir. Şiddetli hastalık riski daha büyük olanlarda entü-
basyon veya yoğun bakım ünitesine ihtiyaç duyulabilir. Ölüm
ve hastalık riskinin artmasında sigara içimi diğer başka faktör-
lerden daha fazla katkı sağlar.
B. laboratuvar ve Diğer Bulgular
1. Nabızoksimetre- Nabız oksimetre genellikle oksijen hak-
kında gazından daha iyi bilgi verir. Çünkü gerçek zamanlı
kan
bulunandır. Aletin doğru okuması bağlanılan vücut bölümüne
 PULMONER ACİLLER
ve bağlandığı yerdeki kan akımına bağlıdır. Monitördeki iyi ar-
teriyel dalgalanmaların varlığında ölçülen nabız oksimetredeki
oksijen çok doğru ve güvenilirdir.
2. Kan Gazı- Alveolar ventilasyon ve respiratuvar asidoz du-
rumu kan gazları ile daha iyi değerlendirilir. Özelikle evinde
oksijen kullanan KOAH'lı hastalarda metabolik kompansas-
yonlu respiratuvar asidoz vardır. Düşük pH akut dekompan-
sasyon belirtisidir. Önceki ölçümlerle karşılaştırılan değerler
belirgin anormalliklerin değerlendirilmesi yardımcı olur.
3. Göğüs Grafi- Hafif astımlı birçok hastada pnömotoraks
veya pnömoniden şüphelenilmedikçe akciğer grafisine gerek
yoktur. KOAH'lı hastalar ve yaşlılarda büyük ihtimalle önem-
li akciğer grafisi bulguları vardır. Konjestif kalp yetmezliği,
akciğer kanseriyle birlikte plevaral efüzyon ve ilişkili kompli-
kasyonlar göğüs grafilerinden şüphelenildiğinde ortaya çıkan
önemli tanılardır. Eğer pulmoner emboliden şüpheleniliyorsa
kontrastlı BT taraması gereklidir.
4. Pik Ekspiratuvar Akım Ölçümü- Pik ekspiratuvar akım
ölçümü (PEF) ölçümleri astımlı hastalarda tedaviye yanıtı ve
hastalığın şiddetinin takibinde kullanılan pratik bir yoldur. Bu
değerler yaşa, cinsiyete, boya göre tahmini zirve akım değerleri
ile karşılaştırılmalıdır.
5. Elektrokardiyogram- Anormal vital bulguları veya ciddi
solunum sıkıntısı olan çoğu hasta kardiyak monitörizasyona
alınmalı ve kardiyak ritim belirlenmelidir. EKG kardiyak iske-
mi şüphesi olduğunda veya monitörün yol göstermesiyle tek
başına kolayca belirleyemediği ritim hakkında ek bilgi sağlar.
6.CBC ve Elektrolitler- KOAH'lı bazı hastalar kronik hipok-
si yüzünden polistemiktir. Kronik C02 retansiyonunun meta-
bolik kompansasyonu genellikle toplam C02' nin yansıtıldığı
gibi yükselmiş bikarbonat formlarının içindeki elektrolitlerden
bellidir.
7 .Mikroskobik balgam incelenmesi- Balgam incelemesi,
pnömoni şüphesinde ve yeterli örnek varlığında seçilen hasta-
larda öncelikli olarak kullanılır. Ayrıca lejyonella ve mikobak-
ter gibi atipik patojenlerden şüphelenildiğinde tanısal değer­
lendirmede kullanılabilir.
8. İlaç düzeyleri- Teofilin uzun süre kullanılamaz. Teofilin
kullanan hastalar zehirlenebilir. Eğer zehirlenmeden şüphele­
niliyorsa ilaç düzeyleri gösterilmelidir.
Ayırıcı Tanı
A. Yetişkinler
KOAH'lı hastaların çoğunda mevcut epizot uzun bir geçmişi
olan önceki ataklarına benzer şekildedir. Tanıda zorluk genel-
likle akciğer kanseri, pnömotoraks, pulmoner emboli, konjestif
kalp yetınezliğini de içeren hastalıklarla ilişkisini dışlamada
veya ayırt etmede yaşanır. Çoğu hasta yaşlıdır ve bütün has-
talıklar için risk altındadır. Birçok hastada dispnenin nedeni
multifaktöryel olabilir. Ateşli hastalar pnömoni veya başka en-
feksiyon tipleri olabilir. Eğer göğüs ağrısı varsa kalple ilişkili
rahatsızlıklar düşünülmelidir. Pnömotoraks gibi başka akciğer
patolojileride olabilir. Aslında vizingi mevcut olan çoğu has-
tada dispnenin birinci nedeni olarak sahip olunan akut kalp
yetmezliği güçlü bir şekilde vurgulanmayabilir. Şaşırtıcı şekilde
yükselmiş kan basıncı, akut kalp yetmezliği ilişkisinin bulun-
ması açısından değerli bir işarettir.
B. Çocuklar
RSV enfeksiyonu nefes darlığı olan çocukların ve vizingin
önemli bir nedenidir. Bu enfeksiyonlar için kullanılan hızlı test
bu hastaları teşhis etınede kullanılır. Fakat genellikle tedavileri
değişmez. Bu test, eğer hastaları hastaneye yatırma gerekliliği
duyulmuşsa, solunumsal izolasyon için ihtiyacı belirmede kul-
lanılır. Birçok çocuğa reaktif solunum yolu enfeksiyonu teşhisi
konulur ve benzer şekilde tedavi edilir. Yabancı cisim aspiras-
yonu yeni yürümeye başlayan, akut bir şekilde vizingi başlayan
çocuklarda düşünülmelidir.
Tedavi
Tanım gereği astım tedavisi büyük oranda geri dönüşümlü
olmalıdır. KOAH'lı hastalarda obstruksiyon kalıcıdır. Fakat
epizodları olduğu zaman semptomlar abartılıdır ve tedavi ile
düzelebilir.
1. Ek Oksijen Sağlayın
A. OKSİJEN TEDAVİSİ- Hafif astımlı çoğu hasta 2-4 lt/dk naza!
kanül oksijen ile tedavi edilebilir. Hastaların saturasyonu %90
altına düştüğünde maske ile yüksek konsantrasyona vermeye
gerek duyulur. Anksiyetesi olan, hipoksik ve solunum çabası
olan hastalara yeterli oksijen saturasyonlarına ulaşması gerek-
tiği için yüksek konsantrasyonda oksijen verilmelidir. Oksijen
rezervuarlı geri solumasız maskeyle eğer gerek görülüyorsa
yaklaşık %100 oksijen konsantrasyonlu inspiryumda vermekle
kullanılabilir.
B, C02 NARKOZU- İleri düzey KOAH'lı bazı hastalar özellikle
evlerinde oksijenle tedavi olanlarda eğer yüksek konsantras-
yonda oksijen kullanmışlarsa bunlarda C02 narkozu gelişebi­
lir. Bu hastalarda bilinç değişikleri vardır. C02 düzeyleri artar
ve respiratuvar asidoz gelişir. Bu durum çoğu zaman hastada
nefes darlığı olmadan göğüs ağrısı gibi başka bir nedenden do-
layı oksijenle tedavi edildiğinde görülür.
2. Hidrasyon- Hastalar genellikle intravenöz sıvılara ihtiyaç
duyarlar. Bu özelikle astımlılarda ve sıklıkla bakımsız kalmış-
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
!arda tedavinin gerektiği durumlarda doğrudur. Astımlı genç
erişkinlere ve kardiyak hastalığı olmayanlara bir veya iki saat-
ten uzun bir sürede 1-2 lt normal salin verilmeli ve sonrada 500
cc/saat infüzyona geçilmelidir. Çocuklar 20 cc/kg bolus salinle
tedavi edilmelidir.
KOAH'lı hastalar genellikle yaşlıdır ve ilişkili kardiyak
rahatsızlıkları bulunabilir. Bu nedenle dikkat gösterip bu hasta-
lara yüksek miktarda sıvı vermekten kaçınmak gerekir. Bilinen
kalp hastalığı olanlarda veya yaşlı hastalarda genel anlamda
250-500 cc salin bolus uygulanır.
3. Solunum Desteklenmesi- Eğer hasta yorulmaya başlar­
sa ya da solunumsal yetmezlik belirtileri görülmeye başlanı­
yorsa bu durumda mekanik olarak solunum desteklenmelidir.
A. BiPAP- BİPAP desteği ile invaziv olmayan tedavi teknolo-
jisi son birkaç yılda gelişti. Çoğu hastada başka nedenlerden
dolayı entübasyon gerekebiliyorken, invaziv olmayan solunum
desteğinin olması desteklenmeli ve yapay hava yolu risklerin-
den kaçınılmalıdır. İnspirasyon basıncının 10cm H20, ekspi-
rasyon basıncının Sem H20 düzeyinde başlangıç ayarı, astım
ve KOAH'dan biri için BİPAP destekli başlangıç ayarıdır.
B. ENTÜBASYON- Eğer hasta letarji, konfüzyon veya ajitasyon
nedenlerinden birinden dolayı hava yolunu kullanamıyorsa
onlara yapay hava yolu gerekecektir. (bakınız konu 7) Aynı za-
manda hastalarda aşırı sekresyondan ve sık aspirasyon ihtiya-
cından dolayı entübasyon denenebilir. Eğer hastanın durumu
aniden kötüleşirse hızlı ardışık entübasyon kontrolü körle-
mesine entübasyon yapmaya tercih edilir. Büyük endotrakeal
tüpler bronkoskopiye kolaylık sağlar ve eğer uygunsa kullanıl­
malıdır. Düşük tidal volüm ventilasyonu, aşırı distansiyonun,
hava tuzağının ve sonuçta oluşabilecek barotravmanın azalma-
Tablo 33.2. Düşük Tidal Volüm Ventilasyon Ayarları
Erkeklerde tahmini ağırlık=50.0+0,91
(Santimetre cinsinden boy-152,4)
Başlangıç solunum sayısı 18-22 solunum/dakika
Plato havayolu basıncı 30 cm su veya daha az
sına yardım eder. Kan gazlarıölçümü her türlü pozitif basınç
desteği kullanıldığında tedavinin planlanmasında önemlidir.
4. P-Adrenerjik agonist- Bu tedaviler astım ve KOAH te-
davisinin başlıca dayanağıdır. Bunlar yaygınca kullanılan kısa
etkili B2 selektif agonistlerdir. Bu ajanlar bronşial düz kaslarda
hızlı gevşemeyle hava yolu obstruksiyonunu azaltır ve bu bron-
kodilatasyonla sonuçlanır. Albuterol, levalbuterol (albuterolün
r izomeri), metaproteranol sık kullanılan ajanlardır. İnhalasyon
ölçülü doz salınım veya nebülizatör yoluyla daha hızlı ve daha
yüksek konsantrasyonlarda sağlanır. Oral preperatlara oranla
daha az yan etkileri olduğu gösterilmiştir. Ancak ölçülü inha-
lasyon aleti uygun ve koordinasyon gerektirir, kullanan has-
talar nefeslerini 5- lOsn tutabilmelidir. Dolayısıyla pasif etkili
~2 agonistler hafif ve şiddetli alevlenmelerde kullanılır. Orta
düzey rahatsızlık için ölçülü inhalasyon aletinde albuterol dozu
her 10 dk da 4-6 puffve nebülüzatör solüsyonları için her 20-
30 dakikada 2.Smcg verilmelidir. Ağır hasta olanlara her 20-30
dakikada Smcg verilmesidir. 1 saat ve daha uzun süre tedavi
devam etmelidir. Solunum yetmezliği ve taşikardisi olan hasta-
lar monitorize edilmeli ve bu hastalara ayrıca dikkat edilmeli ve
bu hastaların tedavi devamlılığı sağlanmalıdır.
5. Antikolinerjikler- İpratropium nebülizasyon solüsyonu
her 20-30 dakikada 0.Smgr olacak şekilde kullanılabilir. Sıklık­
la albuterolle karıştırılır ve her 20-30 dakikada verilir. Hasta-
neye yatırılan hastalarda her 4-6 saatte bir verilmesi planlanır.
6. Sistemik Steroidler- Steroidlerin hava yolunda inflama-
tuvar mediatörlerin salınımını ve inflamatuvar hücre biriki-
mini engellediği bilinmektedir. Kortikosteroid kullanılması ile
obstruktif hava yolu hastalığının şiddeti azalır. Bu ilaçlar alev-
lenmelerin azaltılmasında ve relaps oranının azalmasında, tüm
yan etkilerine rağmen, acil servis yönetiminde ilk başlardaki
yerini korumaktadır. Eğer hasta ilk bronkodilatör tedaviye ya-
nıt vermezse steroid tedaviye eklenebilir. Hasta oral veya inhale
steoid alıyorsa, uzun süreli semptomları ya da son zamanlarda
steroid dozu azaltılmışsa tekrar kullanımı düşünülmelidir. Şid­
detli rahatsızlığı olan hastalar steroidleri almalıdır. Yetişkinde
steroid dozu prednizon için 40-60 mgr oral veya metilpredni-
zolon için 60-125 mgr intravenöz veya intramuskulerdir. Pred-
nizonun çocuklardaki dozu 2 mgr/kg oral veya metilprednizo-
lon dozu 0.5-2 mgr/kg IV <lir. Hastalığın şiddetine bağlı olarak
bir steroid patlaması (yetişkinde 40 mgr/kg çocuklarda 1 mgr !
kg 3-5 gün) ve dozunun giderek azaltılmasıyla hasta evine ta-
burcu edilebilir.
7. Antibiyotik- Akciğer grafısi ve fizik bakı ile enfeksiyon
ispatlanmadıkça hafif astım için antibiyotik kullanım endikas-
yonu yoktur. Akut KOAH alevlenmesi olan hastalar, dispnenin
 PULMONER ACİLLER

daha da kötüleştiği,öksürüğü olan ve balgam çıkaran hastalar

antibiyotikten yarar görürler. Pnömoniyle ilişkisi olan hastalar
antibiyotiklerle tedavi edilmelidir.

A. Başka Bilinen Tedavi Modaliteleri

1. Magnezyum sülfat- Magnezyumun bronş düz kasları

üzerine direkt gevşetici etkisi var ve aynı zamanda çoğu infla-
matuvar mediatör salınımını engellemektedir. Şiddetli astımı
olan hastalarda magnezyum hava yolu tıkanıklığını düzeltme-
ye ve entübasyonu önlemeye yardımcı olabilir. (Sürekli tedavi
ile birlikte) Dozu kan basıncının yakından izlenmesi şartıyla
dakikada 1 gr infüzyonla 2-3 gram verilir. Eğer hastada hipo-
tansiyon, solunum depresyonu ve derin tendon reflekslerinde
azalma tespit edilirse infüzyon sonlandırılmalıdır.

2.Metilksantinler- Oral teofılin veya IV aminofılin kısmen

etkili bronkodilatörlerdir. Bununla birlikte toksikasyon, özel-
likle kusma dehidratasyonla sonuçlanması belirgin problem-
lerdir. Bu ilaçların astım ve KOAH alevlenmelerinin tedavisin-
de uzun süreli kullanımı tavsiye edilmez.

3.Ketamin- Ketamin bronkodilatör özellik gösterir ve teda-

visi güç şiddetli ajite hastalarda entübasyon kolaylığı sağlamak
için kullanılabilir (status astmatikus). Klasik anestezik indük- Genel Bilgiler
siyon dozu IV 1-2 mgr/kg veya intramuskuler 4 mgr/kg dır.
Çeşitliklinik durumlar venöz sistemde emboli oluşmasına
neden olabilir. Bu pıhtılar yerinden çıktığı zaman pulmoner
Sonuçlandırma
emboliye neden olacaktır (Tablo 33-3). Venöz tromboz gene-
A. Astım

Tablo 33.3. Pulmoner Emboliye Eğilimi Arttıran Du-

Semptomları giderilmiş iyi tepki veren astımlı hastalar eve ta-
rumlar
burcu edilebilir (tahmin edilen PEF %70 üzerinde). Tedaviye
tam cevap vermeyen hastalar (PEF değeri %50-70 arasında)

semptomları düzelmişse ve hipoksileri yoksa inhaler ilaçları

nasıl kullanılacağı anlatılıp yakın takip önerilerek hasta tabur-

cu edilebilir. 3 gün içinde tekrar aynı şikayetlerle acil servise
gelen hastaların tedavisi hastaneye yatırılarak yapılmalıdır.

B. Akut KOAH Alevlenmeleri

Akut KOAH alevlenmeleri, astım alevlenmelerinden daha zor-

dur ve daha yavaş çözülürler. KOAH'lı çoğu hasta yatış gerek-
tirir. Bazı hastaların pnömoni veya kalp yetmezliği gibi önemli
ek hastalıkları vardır. Kimisi şiddetli semptomlarla gelir ve
yoğun bakım yatışı gerektirir. Birçoğu yaşlıdır ve evde bakım
yapılamaması gibi sosyal sorunları vardır.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

ralize bir hiperkoagule durum, venöz endotel hasarı veya lokal
staz sonunda görülebilir (Virchow triadı). Klinik olarak ciddi
pulmoner emboliye sebep olan pıhtılar en çok iliyofemoral ve
pelvik venöz yataklarda oluşur. Üst ekstremite ve distal alt eks-
tremite venlerinden pulmoner embolizasyon nadirdir.
Embolizasyon oluştuktan sonra sonuçlar ve etkiler em-
bolinin boyutuna, hastanın altta yatan kardiyopulmoner duru-
muna ve pulmoner dokuda daha sonra infarkt oluşup oluş­
mayacağına bağlıdır. Küçük-orta büyüklükteki embolilerde
pulmoner vasküler yapılardaki lokalize obstruksiyon lokal
atelektazi sonucunda ventilasyon-perfüzyon bozukluğuna ve
hipoksemiye neden olur. Refleks hiperventilasyonla birlikte
sonuçta hipokapni ve taşikardi görülür. Masif embolizasyonla
birlikte (vasküler yatağın %60' ından fazlasında obstruksiyon)
ayrıca akut pulmoner hipertansiyon, sağ kalp yüklenmesi, sis-
temik hipotansiyon ve şok görülebilir. Akut pulmoner emboli
ani kardiyovasküler kollaps ve ölümle de sonuçlanabilir.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hastalık sıklıkla ani başlar ve neredeyse her zaman altta yatan
predispozan bir durum vardır. Taşikardi ve hipoksi sıklıkla gö-
rülür. Dispne ve göğüs ağrısı genel semptomlardır. Ateş, hipo-
tansiyon, siyanoz, plevra! sürtünme sesi ve pulmoner konsoli-
dasyon bulunabilir.
kapni genel bulgulardır. Alveolar-arteriyel oksijen grandiyenti
(A-a) hesaplanmalıdır.
4. D-Dimer- Serum seviyesi ölçülen D-Dimerin akut trom-
büs oluşumunun değerlendirilmesinde yüksek sensitiviteye
(%95) sahip bir takip parametresi olduğu gösterilmiştir. Trav-
ma, cerrahi,kanama ve hemostazda yükselebilir. Düşük risk
grubundaki hastalarda negatif çıkan D-Dimer düzeyi hastayı
eve göndermede faydalıdır. Ancak yüksek risk grubundaki bir
hastada negatif çıkmışsa hastada BT tarama gibi ileri testlere
ihtiyaç vardır.
5. Genova Skoru- Pulmoner emboliden şüphelenilen hasta-
ların değerlendirilmesinde kullanılan klinik skorlama sistemi-
dir. Genova skorlama sistemi arteriyel kan gazı örneklemesini
dışarıda bırakmaktadır. Genova skoru 0-2 arasında çıkanlarda
pulmoner emboli olasılığı % 3'den azdır.
C. Tamda Kullanılan Görüntüleme
Yöntemleri
1 . Kontrast BT- Diğer akciğer patolojileri hakkında (pnömo-
ni, plevra! effüzyon, vasküler pataloji, anevrizma) bilgi verir.
Ancak uzman düzeyinde radyolojik inceleme gerektirir. Son
yıllarda bu teknoloji gelişmiştir ve artık otomatik bolus en-
Tablo 33-4. Basite İndirgenmiş Düzeltilmiş Revize
Genova Skoru

8. laboratuvar ve Diğer Bulgular

1. Göğüs radyografi- Enfarktüslü pulmoner embolilerin Daha önce DVT veya PE 1 puan
çoğunda göğüs radyografisi normal olmasına rağmen bu anor-
mallikler genellikle özgün değildir (örn., atelektazi. plevra!
effüzyon, küçük infiltrasyonlar). Westermark belirtisi (embo-
linin proksimalindeki vasküler yatağın genişlemesi distalde oli-
gemi) ve hampton hörgücü (tabanı plevrada yuvarlak sınırları
hilusa bakan dansite) pulmoner embolde özgül ama sık olma-
yan bulgulardır. veya <1 yıl öncesinde iyileşme 1 puan

2. Elektrokardiyogram- EKG sıklıkla anormaldir. Taşikardi

ve sıklıkla özgün olmayan ST-T değişiklikleri mevcuttur. Akut
sağ kalp yüklenmesinin klasik bulgusu (SIQ3T3/Vl-V3 deri-
vasyonlarında T dalgasının ters dönmesi) daha özgün bir bul-
gudur ama sık görülmez.

3. Arteriye! Kan Gazları- Klinik olarak önemli pulmoner

emboli her zaman olmamakla fakat sıklıkla hipoksemiyle iliş­
kilidir (S02<%90,Pa02<80 mmhg). Hiperventilasyon ve hipo- 'Ü dimer testi ile birlikte 0-2 arasındaki bir puan PE göstergesi
değildir ve PE olasılığı %3 veya daha azdır.
 PULMONER ACİLLER

jeksiyon, hızlı yüksek rezolüsyonunu çok kesitli BT tarama ve
plomoni, plevral efüzyon, kitle, anevrizma gibi vasküler patolo-
jileri içeren diğer göğüs patolojilerini dışlamakta kullanılmak­
tadır. Kontrast allerjisiyle bazen karşılaşılır. Bu durumlarda
steroid ve antihistaminikler kullanılabilir.
2. Ventilasyon-Perfüzyon Radyonükleid Akciğer Ta-
rama (V/Q Tarama)- V/Q taraması kontrast allerjisi olması
dışında kontrsatı artırılınış BT taraması ile yer değiştirmiştir.
Normal bir perfüzyon taraması aslında şiddetli embolizasyonu
dışlar. Pekçok hastada perfüzyon taraması normal olmayacak-
tır (çoğunlukla KOAH da) ve ventilasyon taraması uyumsuz
ventilasyon ve perfüzyon alanlarını bulmak için kullanılır.
Yüksek olasılıklı bir V / Q taraması normal ven tilasyon olan
bölgelerde büyük bir perfüzyon defekti olarak tanımlanır ve
akut pulmoner emboli için yüksek oranda özgüldür (ama has-
sas değil). Belirsiz bir V/Q taramasını (tanısal olmayan, düşük
olasılıklı ya da orta olasılıklı da denir) klinik olarak kullanmak
daha zordur.
3. Venöz Doppler Ultrasonografi- Doppler USG derin
ven trombozunu değerlendirmek için kullanılan invazif olma-
yan bir testtir. Derin ven trombozu tanısında yüksek oranda
hassas ve özgündür. Bu test derin ven trombozu kanıtı olmayıp
akut pulmoner emboli için yüksek klinik şüphe olan hastalarda
kullanılır. Bazı hastalarda pulmoner emboli asemptomatiktir
ve Doppler USG de alt ekstremitede herhangi bir bulguya rast-
lanmaz.
4. Pulmoner anjiyogram- Pulmoner anjiyografinin doğ­
rulayıcı tanısında elverişli hangi en iyi yöntem olursa o dik-
kate alınır. Sıklıkla BT görüntüleri patognomonik nedenleri
göz önünde bulundurmak için yeterince tatmin edicidirler ve o
takdirde anjiyografi tanısal bir avantaj sunmaz. Anjiyografi ge-
nellikle emboli büyüklüğüne bağlı hemodinamik olarak riskli
hastalar için sadece trombolitik tedavinin parçası olarak yapı­
lan sağ kalp kateterizasyonu gerektirir.
gecikme beklenirse ve kontrendikasyonlar yoksa hastalara var-
sayımsal tedavi yapılabilir. Bu sıklıkla BT tarama hastanın ol-
duğu merkezde olmadığında yapılır ve hasta başka bir kuruma
transfer edilmelidir veya bir gecelik tutulmalıdır.
Genel fraksiyone olmayan heparin dozu (UFH) ilk 80 IU /
kg bolus takibinde lSIU/kg/h infüzyondur. Çoğu kurum hepa-
rinizasyon protokollerine sahiptir ve tavsiye edilen bir kulla-
nımdır. Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) (enoksopa-
rin lmg/kg SC q 12 saat veya deltaparin 200units/kg/ gün SC qd
BID ye bölünür) ve fondaparinuks (bir X,inhibitör faktördür)
7.5 mg SC qd UFH kadar etkili ve güvenlidirler ve daha uy-
gundur. UFH ile karşılaştırıldığında LMWH ve fondaparinuks
daha pahalıdırlar ama toplam hastane masrafını ve hastanede
kalış süresini azaltabilir.
C. Tromboiitik Tedavi
Antikoagülasyon pulmoner embolili çoğu hasta için yeterli te-
davi olmasına rağmen, bazı hastalar sağ kalp kalp fonksiyon
bozukluğu, hemodinamik baskılanma veya kardiyojenik şok
ile başvurur ve bu hastalar pulmoner arterden pıhtı çıkarılına­
sından fayda görebilirler. Periferik olarak verilmiş trombolitik
tedavi değer biçmek için gösterilmez.
D. Cerrahi tedavi
Bir transvenöz kateter embolektomi veya açık cerrahi embo-
lektomi masif emboli ve refrakter hipotansiyonlu hastalarda
hayat koruyucu bir manevra olabilir. Bir vena kava filtresi için
genel endikasyon tromboembolizmi engellemek için antikoa-
gülasyonun başarısızlığıdır.
Sonuçlandırma
Sürekli antikoagülasyon ve destek tedavi için tüm hastaları has-
taneye yatır. Büyük embolisi olan ya da hemodinarnik bozukluğu
olan hastalar veya trombolitik tedavi alan hastalar yoğun bakım
ünitesinde monitörize edilmelidir. Kuvvetli pulmoner emboli
şüphesi olan hastalar kesin tanı konuncaya kadar antikoagülas-
yon için (kontredikasyon yoksa) hastaneye yatırılmalıdırlar.

Tedavi

A. Hemodinamik Destek
Destek oksijen ile hastanın hipoksemisi düzeltilmelidir. Geniş
emboliye bağlı hasta hipotansifse intravenöz sıvı resüsitasyo-
nuna başlanmalıdır. Pressorler ve pozitif basınçlı ventilasyon
kötü tolere edilir ve kesinlikle gerekli olmadıkça kaçınılmalıdır.

B. Antikoagülan Tedavi
Antikoagülasyon standart tedavidir ve pulınoner embolizas-
yon tanısı konuncaya kadar yönetilmelidir. Tanı koymada bir
 TRAVMA OLMAYAN

da olabilir. Hastanın geçmişinde kan tükürmenin olması tanı­

sal kolaylık sağlayabilir.

Genel Bilgiler
Hemoptizi yapan nedenler arasında dışlanması gereken önce-
likli tanı bronşittir. Hemoptizi yapan daha önemli nedenlerde Hastanın vital bulgularında
solukluk ve siyanoz varlığı önem-
olabilir. Bunlar arasında Good Pasture Sendromu gibi otoim- lidir. Akciğerler bulguları özgün değildir. Akciğerde effüzyon,
mun hastalıklar, kanser ve tüberküloz gibi hastalıklar vardır. kitle ve hava hapsi görülebilir. Mitral stenoz hemoptizi nedeni
Ama yine de kan tükürme şikayeti ile kliniğe müracaat eden
olabilir.
hastalara ileri değerlendirme mutlaka gereklidir. Tablo 33-5
de hemoptizi yapan sebepler sıralanmıştır. Masifhemoptizi 24
saatte 200-600 cc arasında volüm kaybını ifade etmektedir. Bu laboratuvar
geniş aralık çıkarılan kanın ölçülmesindeki güçlükten kaynak-
lanmaktadır. Yaşamı tehdit eden hemofili yaşlı hastalarda bir Hasta soluk görünür. Önemli bir kan kaybı ve anemi için değer­
çok komorbid durumla birliktedir. lendirilmelidir. Hepatik yetmezliği olan ve warfarin kullanan
hastalardan koagülasyon parametreleri çalışılmalıdır. Şiddetli
Klinik bulgular respiratuvar distresi olan hastalardan kan gazı istenmelidir.
A. Öykü
D.
Hemoptizi öksürükle kan çıkarılmasıdır. Açık bir şekilde he-
matemezden ayırt edilmesi gerekmektedir. Çünkü her ikisinin Hemoptizisi olan hastada en önemli tanısal çalışma akciğer
tanısal yaklaşımları birbirinden farklıdır. Eğer hasta kan tükür-
grafisidir. BT taraması ilk çekilen düz grafi anormal ya da tanı
me şikayeti ile gelmişse bu öksürük kaynaklı değil muhtemel
koydurucu değilse tanısal değerlendirme amaçlı çekilebilir.
orofarinks kaynaklıdır. Kan ağız, burun, nazofarinks kaynaklı
Anjiyografi masif kanamalarda gerekli olabilir ve embolizas-
yon üzerinden tedavi imkanı sağlamaktadır.

Tablo 33-5. Hemoptiziye Neden Olan Durumlar

Tedavi
Acil serviste hemoptizi tedavisi genel destekleyici bakım ilke-
lerinden ibarettir. Hastanın dik durması istenir. Entübasyon sı­
rasında daha büyük (7.5 den büyük) endotrakeal tüp gereklidir
ve fiberoptik bronkoskopi yardımcı olabilir.

Rijid bronkoskopi ve selektif entübasyon kanamanın büyük

olması durumunda tercih edilmelidir. Çift lümenli tüp kullanı­
labilir ama teknik olarak daha zordur. Bronkoskopi, endobron-
şial tedavi ile kanama kontrolünde başarı sağlayabilir.

Masifhemoptiziler bronşiyal odaktan daha fazla %90 oranında

pulmoner sirkülasyondan kaynaklanmaktadır. Selektif emboli-
zasyon bronşial arteryal segmentte % 90 üzeri hastada kanama-
nın kontrol altına alınmasında etkilidir. Bu selektif teknikte en

önemli major risk spinal kord iskemisidir. Anterior spinal arter

 PULMONER ACİLLER
embolizasyonu en önemli risktir. Ama selektif yöntemlerle bu
risk minimalize edilebilir.
C. Cerrahi Tedavi
Cerrahi rezeksiyon pulmoner segmente dahil loba yapılır. Fa-
kat kanama lokalize bir bölgeye de bağlı olabilir. Hastanın pul-
moner rezervi yeterli olmalıdır. Fokal hastalık varlığı ve cerrahi
için kabul edilebilir olması gerekmektedir.
Sonuçlandırma
Masif hemoptizi göğüs hastalıkları, girişimsel radyoloji ve to-
raks cerrahisi arasında çoklu yaklaşım gerektirir. Minimal he-
moptizi genellikle bronşite ikincildir ve bu hastalar ayaktan ta-
kip ve tedavi edilebilirler. Şüpheli pulmoner tüberküloz öyküsü
olan hastalar izole bir odaya alınmalı ve kesin tanı alıncaya
kadar muhtemel tanı için tedavisini almalıdır.
Genel Bilgiler
Pulmoner hipertansiyon KOAH, sol ventrikül yetmezliği ve
tekrarlayan pulmoner tromboembolik hastalıklar gibi başka
akciğer hastalıklarına ikincil ortaya çıkabilir. PAH yukarıda
bahsedilen sebeplerin ikincil sonucu olarak değilde kollojen
vasküler hastalıklar. (skleroderma), HIV enfeksiyonu, toksik
maruziyet ve ailesel sebepleri içeren bir tanı kategorisidir. Ana-
tomik olarak pulmoner sirkülasyonda yeniden biçimlendirme
ile karakterizedir. Beraberinde orta ve küçük ölçekli pulmoner
arterlerde oklüzyon mevcuttur. Sağ ventrikül art yükü artmış­
tır. Pulmoner arteriyel akımda obstruksiyon ve buna bağlı
olarak sağ ventrikül basıncı artmış art yükü yenebilmek için
yükselmiştir.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Yaygın semptom nefesin çabuk kesilmesiyle beraber solunum
gayret veya çabasıdır. Hasta senkop şikayeti ile başvuru yapa-
bilir. Konjestif kalp yetmezliği de nefesin çabuk kesilmesiyle
gelebilir fakat bu hastalar düz yatamazken PAH için bu tipik
bir bulgu değildir.
B.Görüntüleme ve Laboratuvar Bulguları
Ekokardiyografi ile PAH tespit edilebilir veya şüphelenilebilir.
Ama tanı için Swan-Ganz Katateri ile pulmoner arter akım ve
basıncının ölçülmesi gerekmektedir. Pulmoner arter kama ba-
sıncı 15 mmHg' den düşük olmalıdır. Pulmoner arter basıncı­
nın 25 mmHg' den yüksek olması tanıyı koydurur.
Tedavi ve Sonuçlandırma
A. Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörieri
Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri erekti! disfonksiyon tedavi-
si için geliştirilmiştir. Ama ılımlı veya hafif semptomları olan
PAH hastalarında etkili bulunmuştur. PAH tedavisinde Sil-
denafil Revatio (TM) adı altında pazarlanmaktadır ve Viagra
(TM) yerine kullanılmaktadır ve yine aynı endikasyon için
tadafil (TM) Adciraca (TM) adı altında Cialis (TM) yerine pa-
zarlanmaktadır.
B. Prostoglandinler
Şiddetli PAH' da epoprostenol (sentetik prostaglandin, flolan)
dikkati çeker. Santral venöz kataterden 3-5 dakika içinde sü-
rekli infüzyon şeklinde verilmelidir. Bu tip hastalar acil durum-
larda görülüler ve buna bağlı olarak katetere ikincil istenmeyen
komplikasyonlar gelişebilir ama bu komplikasyonlar dolayısı
ile eğer tedavi sonlandırılırsa o zaman semptomların hepsi geri
dönebilir. Bu durum yaşamı tehdit edebilir ve böyle bir durum-
dan şüphelenildiğinde göğüs hastalıkları uzmanından konsül-
tasyon istenmelidir.
 TRAVMA OLMAYAN
Ayrıca bakınız konu 13 ve 14.
Pnömotoraks plevra! boşlukta anormal hava birikimidir. Bu
durum spontan (birincil-ikincil), travmatik ya da iyatrojenik
olarak sınıflandırılabilir. Pnömotoraks ayrıca basit veya basınç
altında da sınıflandırılabileceği gibi birincil ( altta yatan bir ak-
ciğer hastalığı ile ilişkili olmadan) veya altta yatan bir akciğer
hastalığına ikincil olarak ta sınıflandırılabilir.
Birincil spontan pnömotorakslar klinik olarak belir-
gin akciğer hastalığı olmayan hastalarda gelişir (sıklıkla genç,
uzun erkek, 20-40 yaşlarında ve genellikle sigara içen). İkincil
pnömotorakslar önceden var olan altta yatan akciğer hasta-
lıklarının komplikasyonudur (KOAH, pnömoni, kistik fıbroz,
astım, tüberküloz, pneumocystis carinii pnömonisi) Travmatik
pnömotorakslar künt ya da penetre göğüs travmalarına bağ­
lı ortaya çıkabilir. Subklavian yol açma, torasentez, akciğer ya
da plevra biyopsileri ya da pozitif basınçlı ventilasyona bağlı
barotravma gibi işlemlere maruz kalan hastalarda her zaman
düşünülmelidir.
A. ve
Hastalar asemptomatik olabilir ancak genelikle plöretik göğüs
ağrısı, takipne ve taşikardi semptomlarıyla gelebilir. Göğsün et-
kilenen tarafında perküsyon ve oskültasyonda sırasıyla hiper-
rezonans ve azalmış solunum sesleri duyulur. Fazla miktarda
hava birikmiş bir tansiyon pnömotoraksta ciddi taşikardi, hi-
potansiyon, siyanoz ve boyun venlerinde dolgunluk ile birlikte
trakeanın karşıtarafa itilmesi vardır.
EL ve Bulguları
Düz göğüs radyografisi genelikle tanısaldır. Ekspiratuvar film-
ler inspiratuvar filmlerde görünmeyen küçük pnömotoraksları
ortaya çıkarabilir. Toraks BT pnömosistis pnömonisi gibi ilişki­
li patolojilerin saptanmasında sıklıkla yardımcı olacaktır ya da
KOAH' lı hastalarda amfızematöz bleblerden pnömotoraksın
ayırt edilmesinde yardımcı olur.
ve
A. Pnömotoraks
Küçük bir pnömotoraks tedavi olmaksızın genellikle ortadan
kalkmayacaktır. Ek oksijen reabsorbsiyon oranını hafifçe art-
tırır ve acil serviste kısa bir gözlem periyodu sırasında uygun-
dur. Heimlich valfıne bağlı olarak küçük bir katater ile tedavi
edilebilirler. Heimlich valfli hastalar ayaktan tedavi için aday
olabilirler ve yeterli takip düzenlemenin yapılabilmesi sağlanır.
Eğer pnömotoraks yeniden havalanmakta başarısız olursa su
altı drenaj sistemine bağlı standart 24-28 F bir göğüs tüpüne
ihtiyaç duyulacaktır.
İkincil pnömotorakslı hastalar standart göğüs tüpü drenajı ve
hastaneye yatış ihtiyacı olan hastalardır. Altta yatan hastalık
sıklıkla antibiyotikler, cerrahi ya da ilave tanısal değerlendirme
gibi ek müdahale gerektirir.
Travmatik pnömotorakslı pek çok hasta büyük göğüs tüpleri
ve vakumlu su drenajı gerektiren hemotoraksla birliktedir. He-
motorakstan şüphelenildiğnde ilk tüp 32F ya da daha büyüğü
olmalıdır. Travma hastalarında toraks BT'nin sık kullanılması
bazı küçük pnömotoraksların saptanmasını sağlamaktadır. Bu
hastaların bazıları eğer pozitif basınçlı ventilasyon gerektirmi-
yorsa gözlem altında tutulabilir.
D. Tansiyon Prıömotoraks
Tansiyon pnömotoraks eğer hava dışarı çıkmasını engelleyen
bir kapakla plevra! boşluğa ilerlemeye devam ederse ortaya
çıkar. Bu travmatik pnömotorakslı hastalarda çok sıktır. Trav-
matik pnömotorakslı hastalar acil dekompresyonla tedavi edil-
melidirler ve radyografık doğrulma için beklenmemelidir. En
iyi yaklaşım eğer zaman izin verirse tüp torakostomidir. Eğer
hasta uç noktadaysa, o zaman midklavikular hatta 2. interkos-
tal aralıkta 14-16 gauge ile girilerek iğne dekompresyonu uy-
gulanabilir. Böyle hastalar daha sonra torakostomi drenajına
ihtiyaç duyacaklardır.
 PULMONER ACİLLER
Genel Bilgiler
Pnömomediastinum trakeobronşial ağacın hava yolları veya
özafagus lümeni dışında mediastenumdaki havadır. En sık ola-
rak gergin bir alveolün veya bu tür bleplerin bronkuslar bo-
yunca mediastene doğru geriye doğru diseksiyonu, diseksiyo-
nu sonucunda peribronkovasküler interstisyel aralığa rüptüre
olması sonucu görülür. Bu genellikle astım hastalarında vardır
ama bazen de güçlü öksürükle ve künt travma sonucunda mey-
dana gelebilir. Pnömomediastinum ayrıca kokain vuruşu gibi
illegal maddeleri içerken valsalva olan hastalarda görülür. Bu
durumlarda pnömomediastinum benigndir ve hekim dikkatini
uygun olarak altta atan hastalığa odaklar. Pnömomediastenim
pnömotoraks olmadan gelişebilir, hava yüz seviyesinde boyu-
na ve diğer yumuşak dokulara da girerek subkutan amfizeme
. neden olabilir.Bazen pnömomediastinum Ôzafagus rüptürü so-
nucu görülebilir (Boerhave sendromu). Hasta eğer akut olarak
kötüleşmişse ve kusma öyküsü varsa bu tanı düşünülmelidir.
Klinik Bulgular
Pnömomediastenumun tek özgün fizik bulgusu Hammarı's çı­
tırtısıdır. Göğüs oskültasyonunda kalp üzerinde bir çıtırtı sesi
duyulur. Diğer taraftan pnömomediastinum aslında mediasti-
nel yapıların dış hattındaki gazın lusent (açık, parlak) izi (belir-
tisi) olarak tanımlanmış bir radyolojik tanıdır. Bunlar medias-
tinal plevra trakea ve dalları veya pulmoner arter veya aortayı
içerir. Bazen pnömomediastinum lateral göğüs grafisinde daha
belirgindir. Mediastinal gaz ayrıca diafram üst yüzüy kontü-
ründe (dış hattında) görülür ve onu kalpten ayırır. Boerhave's
sendromu kusmaya bağlı özefagus duvarının rüptürüdür. Tipik
olarak ağır alkol kullanımda belirginleşen kusma ve öğürme­
den sonraki ciddi retrosternal göğüs ağrısı açıklar.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Pnömomediastinum tedavisi daima altta yatan hastalığa yö-
neliktir; astım, travma ya da ilaç kötüye kullanımı olabilir.
Boerhave's sendromundaki gibi özafagial rüptür geniş medias-
tinal drenaj, özefagial tamir ve acil torakotomi olmazsa fatal
bir bozukluktur. Trakebronşiyal rüptür hızlıca tanınmalıdır.
Çünkü akciğerleri ventile etme girişimine devam etmek me-
diastinuma doğru ilave hava girişine sebep olabilir ve diğer
mediastinal yapıların yer değiştirmesi ve kompresyonuyla so-
nuçlanabilir.
Genel Bilgiler
Plevra! effüzyonlar lokal hastalık ya da inflamasyon sonucu pa-
rietal ve visseral plevra arasında anormal sıvı birikimidir. Nor-
malde plevra! aralıkta 5-15 rnl seröz sıvı bulunur. Ayırıcı tanıda
yardımcı olması için bir effüzyon eksuda ve transuda olarak
sınıflandırılabilir. Eksudatif sıvı analizinde ortaya çıkanlar; ( 1)
Plevra! sıvı proteininin serum proteinine oranı 0.5'den büyük-
tür, (2) Plevra! sıvı LDH' sının serum LDH'a oranı 0.6'dan bü-
yüktür, (3) Plevra! sıvı LDH normal serum üst sınırından 2-3
kat daha fazladır. Eksudalar genellikle enfeksiyon, inflamasyon
ya da malignensiden olan plevranın kendi hastalığı ile ilişki­
lidir. Transudalar yukarda bahsedilen karakteristik özelliklere
sahip değildirler. Sıklıkla konjestif kalp yetmezliği, asitle birlik-
te olan siroz ya da nefrotik sendrom nedeniyle oluşurlar. Yeni
plevra! effüzyon tanısı konmuş her hasta, nedeninin saptanma-
sı ve böylece erken ve uygun tedavinin verilebilmesi için çabuk
değerlendirme gerektirir.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hastalar plöritik ve plöritik olmayan göğüs ağrısından veya
dispneden şikayet edebilir. Göğüs bakısında matite, solunum
seslerinde azalma ve ilgili tarafta taktii fremitusta azalına or-
taya çıkar. Geniş effüzyonlar komşu akciğer dokusuna bası
yaparak respiratuvar distres ve hipoksiye ve geri kalan akciğer
dokusunda havalanmanın kısıtlanmasına neden olabilirler.
B. Görüntüleme
Posterior anterior ve lateral göğüs grafileri eğer 250 ml den
daha fazla sıvı varsa pek çok vakada plevra! sıvıyı gösterebi-
lir (örn., kostofrenik açının düzleşmesi). Plevra! sıvıyı plevra!
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

skarlaşmadan ayırt etmek ve sıvının loküle olup olmadığını an-

lamak için dekübit filmleri yararlıdır. Toraks BT görüntüleme
küçük effüzyonları tanımlamada ve pnömoni, tümörler ya da
emboli gibi ilişkili patolojiyi tanımlamada yardımcı olabilir.

Tedavi
A. Oksijen
Eğer dispne varsa nabız oksimetre ya da kan gazı ölçümleri
elde edilir ve maske veya nazal kanülle direk oksijen tedavisine
başlanır.

B. Torasentez
Eğer göğüs radyografisnde geniş bir sıvı birikimi görülüyorsa
(örn., en çok görülenlerden biri hematoraks) ve hastada res-
piratuvar distres varsa semptomların hafiflemesi için sıvının
uzaklaştırılması ile birlikte torasentez göz önünde bulundu-
rulmalıdır. Nadiren pulmoner ödemin yeniden havalanması
meydana gelir ama bu girişimin bir riskidir ve eğer meydana
gelirse akut kardiyojenik pulmoner ödeme benzer biçimde te-
davi edilmelidir. Plevra! sıvıdan hücre sayıları, protein, LDH,
glukoz ve pH gönderilmelidir. Eğer sebep tanımlanmamış bir
malignensi söz konusu ise plevra! sıvı sitolojisi göz önünde bu-
lundurulmalıdır. Eğer hasta distreste değilse torasentez hasta-
neye kabule kadar ertelenebilir.

C. Ampiyem Genel Bilgiler

Plevra! effüzyonun enfeksiyonu ampiyemdir. Harfi harfine bir
pürülan effüzyon antibiyotik tedavisine ek olarak sıvı ağır bir
şekilde pürülan ise veya gram boyama pozitif ise göğüs tüpü
drenajı gerekecektir. Ayrıca pH 7.0 altında ise drenaj gerektirir.
Eğer pH 7.0-7.2 arasında ise tedavi bireyselleştirilmelidir veto-
rasentez 24-48 saat sonra tekrarlanmalıdır.
Sonuçlandırma
Açıklanamayan plevra! sıvı birikimi olan tüm hastalar tanı
ve tedavi için hastaneye yatırılmaldır. Bilinen sebepten (örn.,
metastatik sebepler veya kalp yetmezliği) rekürren sıvılı stabil
hastalar her zamanki tıbbi bakım kaynaklarına sevk edilmeli-
dir veya acil serviste tedavi edilmelidirler veya en azından altta
yatan hastalığın gerektirdiği şekilde hastaneye yatırılmak üzere
sevk edilmelidir.
Bronşit için trakeabronşiyal yolda inflamasyon şarttır. Pnö-
moni için pulmoner parankim ve alveol fazladan iflamatuvar
olaydan eklenmiştir. Pnömoni ile bronşit arasındaki klinik
fark ise pnömoni hastalarında akciğer grafisinde infıltrasyon
bulunmasıdır. Bronşit tanısı alan hastalarda hipoksi nadirdir.
Pnömoni ise eğer parankimde geniş bir konsolidasyon yapmış­
sa hipoksi tablosu yaratabilir. Her iki hastalıkta ateş ile kendini
gösterebilir ama pnömoni için bu daha önde gelen bir semp-
tomdur.
Klinik Bulgular
A. Akut Bronşit
Hastalar öksürük, ateş ve genel şikayetlerle başvururlar. Ök-
sürük başlangıçta kurudur ama daha sonra prodüktif bir hal
alabilir. Bu şikayetlere sık sık şiddetli orta göğüs ağrısı eklenir.
Öksürükle belirgin hale gelen ronküs karakteristik bulgusudur.
Ral pnömonik konsolidasyon için daha karakteristiktir ama
pulmoner fibrozis gibi parankim tutulumu ile giden hastalarda
dinleme bulgusu olarak karşımıza çıkabilir. Laboratuvar tesleri
tanı koymada yardımcı değildir. Akciğer grafısi infıltrat olma-
dığını ortaya çıkarır. Dispne, hipoksi,önemli komorbid hastalı-
 PULMONER ACİLLER

ğı (KOAH, Demans) olmayanlarda bir bulgu vermeyebilir. Si-

gara içmek birçok hastalığın ortaya çıkmasına katkıda bulunur. Tablo 33-6. Sağlık Bakımı ile İlişkili Pnömoni için
Risk Faktörleri
B. Pnömoni
1. Semptom ve Belirtiler- Hastalar ateş, dispne, öksürük,
plörotik göğüs ağrısı ve artan balgam çıkarma şikayeti ile ge- Son 90 gün içinde hemşireli evde bakım veya uzun dönem bakım
lirler. Akciğer oskültasyonunda ral veya ronküs duyulabilir. hizmetlerinden faydalanma
İnfiltrasyonun olduğu bölgede perküsyonla matite alınır. Plev-
raya bitişik yoğun infıltrat, bronşial solunum seslerinin klasik
bulgusudur.
2. Kültür ve serolojik testler- Sadece az sayıda olguda kan
kültürü sonuçları tedaviyi yönlendirir. Ama kan kültürü, has-
taneye alınan olgularda önemli bir ölçümdür. Hastaya antibi-
yotik verilmeden önce mümkünse elde edilmeye çalışılmalıdır. Bilinen çoklu ilaç direnci olan patojeni olan blr aile bireyi olması
Atipik pnömoni düşünülen vakalarda, balgam gram boyama ve
kültürü lazımdır.
3. Laboratuvar değerlendirmesi- Temel metabolik panel
Renal yetmezlik ve dehidratasyon), hemoglobin ve hemotok-
rit, (Anemi) beyaz küre nabız oksimetre ve kan gazı mutlaka yapılmalıdır. Antibiyotik seçimi kuruma bağlıdır ama yayınla­
değerlendirilmelidir. Hastalar HIV, tüberküloz, Mycoplazma ve
nan prensiplere bağlı kalınmalıdır. Genel bir tedavi kuralı ola-
legionella açısından taranmalıdır. rak antipsödomanal sefalosporin, B laktam, karbapenem veya
monobaktama ek olarak bir aminoglikozid ve MRSA yı kap-
Tedavi sayan vankomisin ya da linelozid gibi ajan kullanımı ve tedavi
kombinasyonu tercih edilmelidir.
A. Akut Bronşit

Önemli dehidratasyonu olan ve oral mayiyi tolere edemeyen Sonuçlandırma

hastalara intravenöz mayi verilmelidir. Bunun dışında ,karışık Oral antibiyotikleri tolere edemeyen ya da oksijene ihtiyacı
olmayan vakalarda tedaviye antipiretik ve öksürük baskılayıcı olan hastalar hastaneye yatırılmalıdır. İntravenöz sıvı ihtiya-
ilaçların verilmesi yeterlidir. B-Adrenerjik ilaçlar (albuterol)
cıyla birlikte oral sıvı alımını sürdürememe ve kusma hasta-
daha vizing ortaya çıkmadan bile semptomları düzeltebilir. neye kabul için bir diğer endikasyondur. Pnömonili hastalarda
Antibiyotikler önerilmez çünkü birincil hastalık viral orjinli morbidite ve mortaliteyi tahmin etmek için pnömoni ciddiyet
olabilir. Birçoğu sigara içicidir ve hastalara sigarayı bırakmaları skoru veya CURB-65 skoru gibi çeşitli ciddiyet göstergeleri ge-
önerilmelidir. liştirilmiştir. Bu kriterler hastaneye yatış ihtiyacını belirlemek
için geliştirilmemiştir ama ileri yaş, önemli komorbiditeler, vi-
B. Pnömoni tal bulgulardaki değişim veya bilinç durumdaki değişim gibi
belirttikleri unsurlar pnömonili hastalarda hastaneye yatırmak
1. Edinilmiş Toplum Kökenli Pnömoni- Ayaktan teda-
için göz önünde bulundurulmalıdırlar. Hemodinamik moni-
vi edilecek toplum kökenli pnömoni hastaları için azitromisin
törizasyon ve katekolaminler ile kan basıncı desteğine ihtiyaç
gibi makrolid grubu antibiyotik veya levofloksasin gibi geniş
duyulan vakalar yoğun bakıma alınmalıdır.
spektrumlu fluorokinolon başlanmalıdır. Doksisiklin alterna-
tif ilaçtır. Tedavi 7-1 O gün sürmelidir (Azitromisin tedavisi 5
gündür). Hastaneye kabul edilen hastalara ise geniş spektrum-
lu fulorokinilonlar veya makrolidle birlikte beta laktam!bata
laktamaz inhibitörleri birlikte verilmelidir.
2.Hastane Kökenli Pnömoni- Öyküsünde yakın zamanda
sağlık bakrm sisteminde yüksek riskli bir bölgeye sahip olan
hastalar hastane kökenli pnömoni katagorisinde yer alırlar. Bu
hastalarda pnömoniye daha çok HA-MRSA (hastane kökenli
metisilin rezistans staph. aereus) veya pseudomanas aereogino-
sa sebep olur. Antibiyotik tedavisi acil serviste ilk 6 saat içinde
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
Hassas kişiler M. Tuberculosis enfekte hava damlacıklarını in-
hale ettikleri zaman pulmoner enfeksiyon oluşur. 1980']erin
ortalarında ABD' de insidansı keskin bir şekilde arttığında bü-
yük bir kaygı olarak yeniden belirmişti. Bu yeniden dirilmenin
major sebepleri; HIV epidemisi, tanı konmamış tüberkülozlu
insanların Asya, Afrika ve Latin Amerika'daki yüksek riskli ül-
kelerden göç etmesi, önceden belirlenmiş suboptimal antimik-
robiyal tedavi rejimleri ve uyumsuz hasta olmuştur. Acil servis-
te hedef bu hastaların erken tanı tedavi ve sevki ve erken hasta
izolasyonu üzerinden hastane personelini korumaktır.
Öksürük yada pnömoniyle gelen hastalarda tüberküloz göz
önünde bulundurulmalıdır ve bunlar daha önce dile getirilen
yüksek risk grubunun üyeleridir.
ve
En sık görülen semptom tüberküloz tanısında da dikkat çeki-
lecek olan özellikle kanlı ve 3 haftadan uzun süren öksürüktür.
Ateş sık görülür. Ateş geceleyin rezolüsyonla birlikte gün için-
dedir. Gece terlemeleri sık görülen semptomdur. Yorgunluk,
rahatsızlık, anoreksiya ile birlikte kilo kaybı sık görülür. Hasta-
lar çoğunlukla kronik hastaymış gibi görülürler. Göğüs bakısı
normal olabilir veya ral bulunabilir.
B.
Birincil tüberküloz göğüs radyografisinde parankima! konsoli-
dasyon, muhtamelen paratrakeal lenfadenopatiyle birlikte olan
plevra! effüzyon olarak görülebilir. Kalsifıye bir gon kompleksi
iyileşmiş bir birincil enfeksiyonun kanıtıdır. Tüberküloz reakti-
vasyonu sıklıkla üst zonlarda beklenir. İmmunsüpresifhastalar,
özellikle HIV hastaları, göğüs radyografisinde sayısız bulgular-
la gelebilirler.
1. Kültürler ve sero!ojik testler- Tüberküloz sıklıkla sero-
lojik testlerle belirlenir. Bu testler bakteriyal DNA' yı bulmak
için bir polimeraz zincir reaksiyonuyla birlikte nükleik asit
amplifıkasyonu (PCR testleri) kullanılır. Balgam kültürleri bir-
kaç haftaya ihtiyaç duyarlar ama çoklu ilaç rezistans tüberkü-
lozdan kurtulmak için önemlidirler. Tedavi duyarlılık sonuçla-
rına bağlıdır. Acil serviste kesin tanı genellikle imkansızdır. Bu
sebeple hastalığa sahip olduğu şüphelenilen bireyler hastayla
temas riski taşıyan çalışanların sağlıklarını korumak için respi-
ratuvar izolasyona alınmalıdır.
2. Tüberküloz Deri Testi- Bir hastada tüberküloz olduğun­
dan şüphelenilirse PPD deri testi uygulanabilir. Bu test uygula-
madan sonra 48-72 saate kadar tamamlanıp okunmadığından
acil serviste çok yararlı değildirler. Pozitif bir test (Hastalık için
risk faktörlerine bağlı olarak değişen çaplarda dairesel deri
sertlikleri) önceki enfeksiyonu ya da aktif tüberküloz enfeksi-
yonunu gösterir. Yeni ya da aktif hastalığı değerlendirmek için
pozitif PPD testinden sonra göğüs radyografisi çekilmelidir.
Ciddi immun sup resif hastalar ve HIV hastaları anerjik olabilir.
Bu yüzden deri testleri güvenilir olmayabilir.
A.
Aktif tüberküloz tedavisi ilaç rezistans organizmaların artma-
sıyla zorlaşmıştır. Hastalar eğer aktif hastalığa sahipse çoklu
ilaç tedavisine ihtiyaç duyacaklardır. Çoklu ilaç rezistans tü-
berküloz en etkili l.sıra ilaçları olan rifampisin ve izoniazidin
ikisine direnç gelişimi olarak tanımlanır. Geniş çaplı ilaç rezis-
tans tüberkülozda 6 sınıfa ayrılmış 2. sıra ilaçların 3 veya daha
fazlasına direnç gelişmesidir.
Bu hastalarda pozitif deri testi olmasına rağmen göğüs rad-
yografileri ve balgamı negatiftir. Klinik olarak hastalık yoktur.
Bu hastalar tüberkülozun reaktivasyonu için risk altındadırlar
ve genelikle 9 aylık izoniazid ile tedavi edilirler. Tüberküloz
ABD'de tanımlanmış yüksek risk grubu haricindeki kişilerde
çok nadir görülür. Tüberküloz için düşük risk grubundaki has-
talar deri testiyle taranmamalıdırlar. Çünkü yanlış pozitif deri
testleri hastaların tedavisiyle ilişkili problemler potansiyel ya-
rarlarından daha ağır basar.
 PULMONER ACİLLER
C. ihtiyaçlann Raporlanması
Lokal sağlık departmanı tüm tüberküloz vakaları hakkında ye-
terli bakım sağlamak, tedavi kaynaklarının mevcut olması ve
tedaviye uyum sağlaması açısından bilgilendirilmelidir.
D. Sonuçlandırma
Aktif hastalığı olan pek çok hasta tam bir değerlendirme ve
planlama için genellikle repiratuvar izolasyona alınırlar. Risk
altında olduğu düşünülen hastalar için deri testiyle taramadan
yararlanılabilir, Uygun takibin düzenlenmesi sağlanabilir. İnt­
radermal deri testlerinin okunması 48-72 saati bulacaktır.
Genel Bilgiler
A. Pu!moner Aspirasyon Sendromu
Gastrik içeriklerin aspirasyonu önemli miktarda aspire ya da
inhale edilen irritanların sebep olduğuna benzer şekilde kim-
yasal pnömoniye neden olurlar. Gıda parçacıklarının aspi-
rasyonuyla oluşan mekanik obstruksiyon gaz değiş tokuşunu
fazlasıyla zayıflatacaktır. Pulmoner enfeksiyon ilk akciğer zede-
lenmesinin bir parçası değildir ama sonra onun bir sonucu ola-
rak gelişebilir. Pulmoner aspirasyon ARDS (akut respiratuvar
distres sendromu) nun gelişmesi için sık bir sebeptir.
B. Apirasyon Pnömonisi
Aspirasyon pnömonisi orofaringial sekresyonların aspirasyonu
ve bakteriyal pnömoniyle karakterize tablodur. Göğüs radyog-
rafisi genellikle aspirasyonun olduğu segmentte konsolidasyon
şeklinde görülür. Sırtüstü yatan hastalarda hastalarda gastrik
partiküller akciğerin posterior, apikal ya da alt segmentiyle iliş­
kili olabilir. Dik duran hastalarda ise sağ akciğer alt segmentle
ilişkilidir. Kötü dental bakımı ve fazla miktarda dental plağı
olan hastalarda orofaringeal sekresyonların aspirasyonu bakte-
riyel pnömoniye neden olur.
Klinik Bulgular
Hastanede oluşan pulmoner aspirasyonlar, anestezi, kardiyo-
pulmoner resüsitasyon ve diğer işlemler esnasında meydana
gelir. Toplumdan kazanılmış vakalar genellikle ilaç (alkolü
içine alan) zehirlenmeleri, konvülsiyonlar ve travma sonra-
sı bilinç değişikliklerine bağlı olarak görülür. Aspirasyondan
sonra dakikalar saatler içinde hastada prodüktif öksürük, disp-
ne, ateş, lökositoz ve konsolidasyon belirtileri, pulmoner raller
veya matite gelişir. Göğüs radyografisinde ilgili akciğer lobları
(özellikle sağ alt lob)daha fazla etkilenmiş olsa da karakteristik
görünüm olmadan pulmoner infiltrasyonlar görülebilir. Balga-
mın makroskobik bakısında besin parçacıkları bulunabilir.
Tedavi
Arteriyel kan gazı ölçümleri ve klinik bulgular baz alındığında
eğer gerekiyorsa solunum desteği sağlanmalıdır. Eğer hastada
şiddetli dispne ve solunum sıkıntısı varsa acilen entübasyon ve
mekanik ventilasyon ile havayolu kontrolü sağlanmalıdır. Gö-
rülmüş aspirasyonlar hızla orofaringeal veya trakeal aspirasyon
ile tedavi edilmelidir. Üst hava yollarının akut obstruksiyonu
acilen heimlich manevrası ile tedavi edilmelidir. Geride kalmış
aspirat ve yabancı cisimler genellikle bronkoskopiyi gerekli
kılar. Kortikosteroidlerin faydalı olduğu gösterilmemiştir ve
enfeksiyon duyarlılığım arttırabilir. Aspirasyon pnömonisi için
antibiyotikler sadece enfeksiyon oluşursa verilmeli, aspirasyo-
nu takiben profılaksi amaçlı verilmemelidir.
Sonuçlandırma
Gözlem ve gerektiğinde tedavi için tüm hastalar hastaneye ya-
tırılmalıdır.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
Bilgiler
Akut akciğer hasraı akut başlangıçlı gaz değişiminin bozulma-
sı, Pa02/Fi02<300 olması, bilateral alveolar interstisyel infılt­
ratın olması ve hastada kalp yetmezliğinin olmaması şeklinde
tanımlanır. ARDS' de ise oksijenizasyon çok daha şiddetli bir
şekilde bozulmuştur (Pa02/Fi02 <200). ARDS için artmış
alveola kapillar membran geçirgenliği ile diffüz alveolar hasar
şarttır. Ödem vasküler yataktan alveolar tarafa sıvı ve protein
sızması nedeniyle oluşur. Bunun birincil sonucu da oksijen
değiş tokuşunun bozulması üzerinedir. Bazı durumlar diffüz
alveolar hasar yaparak ARDS'ye sebep olabilir. Bunlar arasın­
da sepsis, travma, pulmoner aspirasyon sendromu, termal veya
kimyasal inhalasyon yaralanmalarına bağlı akciğer hasarı sayı­
labilir. Pankreatit, yanık, çok kan transfüzyonu şiddetli hastalık
tablosu oluşturabilir. Bu hastalarda önemli olan aşırı sıvı teda-
visinden kaçınmaktır. Çünkü aşırı sıvı tedavisi alveolda biriken
eksudanın artmasına sebep olabilir. Pozitif basınçlı ventilasyon
esnasında akciğeri aşırı havalandırma özellikle çocuklarda ak-
ciğer hasarını arttırabilir.
A. ve
Semptomların altında yatan hastalarda oksijenizasyonun bo-
zulmasıdır. Düzeltilmemiş hipoksi kardiyak atım hacmi gibi
bazal metabolik fonksiyonların devamlılığını engellemektedir.
Göğüs radyografisinde opasiteler vardır ve alveolde artmış sıvı
görülür. Akciğerde birincil dinleme bulgusu raldir. Eğer has-
tada akciğerde sıvı birikmesine bağlı solunum eforu artmışsa,
dispnesi var ve güç ventilasyon yapıyorsa hasta entübe edilme-
lidir.
B. Görüntüleme ve laboratuvar Bulguları
Göğüs grafıside genellikle geniş infıltrasyon görülür. Bazen
diffüz ve bilateral opasite görülebilir. Bunu yapan diğer du-
rumlar plevra! efüzyon ve travma hastalarında kot fraktürü-
dür. Bazen pulmoner emboli ve pnömonide böyle görüntü
verebilir ve ayırıcı tanıda çok zor anlaşılır. Düzeltilmemiş
hipoksi anearobik metabolizma ve laktik asidozla sonuçlanır.
C02 değiş tokuşu daha az etkilenmiştir. Hipoksemiyi tolere
etmek için ventilasyon artmıştır ve bazen respiratuvar alkoloz
görülebilir. Pulmoner arter kama basıncı 18 mmHg'nin altın­
dadır. Tüm bu hastalarda beyaz küre sayısı enfeksiyon olmasa
bile yükselmiştir.
Tedavi
A. Desteği
1. Destek oksijen- Yüksek bir başlangıç oksjen konsantras-
yonu sağla (FI0 2 =%50-100),oksijen saturasyonu izlemini nabız
oksimetre ile sürdür ve oksijen saturasyonunu %90'dan yüksek
tutmak için en düşük muhtemel FIO/yi titre et.
2. ve mekanik verıtilasyorı- Pik havayolu
basınçları için düşük tidal volümleri ve permisif hiperkapniyi
kullanın (Tablo 33-2)
B. Dolaşımı İdame Edin
Dehidrasyon ve fazla hidrasyondan sakının. Santral venöz
basınç monitörizayonu gerektirebilir ve CVP basıncı 8 ve 12
mmHg arasında tutulmalıdır.
Yatan
Bu hastaların sağ kalımı için en önemli şey altta yatan sebebin
tam değerlendirilmesi ve hızlı tanımlanmasıdır. Tetikleyen bo-
zukluğun özgül tedavisi (en sık sepsis) acil serviste mümkün
olan en kısa sürede başlanmalıdır.
Sonuçlandırma
Yoğun bakım ünitesinde şiddetli ARDS (P,0 2 /FI0 2 < 300)
kriteriyle karşılaşan tüm hastaları hastaneye yatırın. Hemen
hemen bu hastaların tümünde entübasyon gerekecektir. Akut
akciğer zedelenmesinin ılımlı formları uygun tedaviye rağmen
sıklıkla ilerler ve oksijenizasyonun kötüleşmesi önceden tah-
min edilmelidir.
 PULMONER ACİLLER
Kistik fibrosis egzokrin fonksiyonu olan organlara zarar veren
ve kalın ve vizköz mukus oluşumuyla sonrasında obstruksiyo-
na neden olan otozomal resesif bir hastalıktır. Hastaların öykü-
sünde pulmoner fonksiyonlarda dereceli bir azalmayla birlikte
kronik akciğer hastalığı öyküsü, pankreas yetmezliği ve gast-
rointestinal şikayetler vardır. Hastalığın çoğu semptom ve şi­
kayetleri erken yaşlarda (2-20yaşlar) gelişir. Pulmoner hastalık
çoklu organizmalarla, periyodik akut alevlenmelerle, öksürük
ve balgam üretiminde artışla birlikte olan kronik enfeksiyon-
larla karakterizedir. Staphylococcus aureus ve Haemophilus inf-
luenza çocukluk çağlarında yaygındır. Çoğu hastada sonuçta
Pseudomonas aeroginosa yada diğer virulan gram negatif orga-
nizmalarla kronik enfeksiyon gelişir.
Tedavi
A. Pu!moner Enfeksiyonlar
Antibiyotik tedavisi akciğer hastalığının akut alevlenmelerini
tedavi etmek için kullanılır ya oral, parenteral ya da inhalasyon
yolluyla yapılır. Makrolid antibiyotikler özellikle azitromisin ile
tedavi bakımının pulmoner fonksiyonları iyileştirdiği gösteril-
miştir ve respiratuvar alevlenmelerin sayısını azaltır.
B. Diğer Tedaviler
Kısa etkili inhale B2 adrenerjik reseptör agonistleri özellikle
cevap verdikleri bilinen hastalarda yardımcıdırlar. Ek tedaviler
DNase I (dornase alfa) ve hipertonik salin nebulizasyonunu içe-
rir. Yüksek doz ibuprofen çocuklarda ve genç adolesanlarda iyi
akciğer fonksiyonuyla yardımcıdır. Şiddetli kistik fibrosis akci-
ğer hastalığı akciğer transplantasyonu için sık bir endikasyondur.
Sonuçlandırma
Kistik fibrosisli hastalar en iyi hastanın göğüs hastalıkları uz-
manı ile çok sıkı bir şekilde bağlantı ile tedavi edilirler. Bu has-
talarda hastaneye yatış hastane çevresindeki antibiyotik direnci
nedeniyle önemli bir problemdir.
Genel Bilgiler
Bir takım durumlar diffüz progresif pulmoner interstisyel inf-
lamasyon ve fibrozise yol açabilirler, ilaçlar, pnömokonyoz,
kollajen hastalıklar, sarkoidoz, organik ve inorganik tozlar,
esasen akciğerleri içeren patolojik özellikleriyle nedeni bilin-
meyen hastalıkları içerir (örn., idiopatik interstisyel fibrozis) .
Bu hastalıkların çoğu nispeten nadiridir. Bütün hepsinin temel
özelliği dispne yavaş yavaş başlar ve nadiren artan bir nefes
darlığının zemininde olmaksızın akut bir şekilde meydana ge-
lir. Akut başlangıçlı dispne meydana gelirse sıklıkla araya giren
diğer hastalıklardan dolayıdır (mevcut hastalığa bağlı olarak)
( örn., pulmoner enfeksiyonlar). Hastalar ayrıca bozulınuş gaz
değişimini ve restriktif akciğer disfonksiyonunu gösteren pul-
moner fonksiyon testlerine sahiptirler.
Klinik Bulgular
İnterstisiyel akciğer hastalığı olan birçok hasta kendi tanılarını
bilmektedirler; nadiren de olsa bilmeyenleri kesin tanısı acil
serviste sıklıkla gerekli olan bronkoalveolar lavaj ve akciğer bi-
yopsisi sonrası konur.
A. Semptom ve Belirtiler
Egzersizle birlikte gittikçe artan dispne, tek güvenilir semptom-
dur. Göğüs ağrısı, öksürük, balgam çıkarma ve diğer semptom-
lar meydana gelebilir ama tutarsızdırlar. Fizik bulgular değiş­
kendir ama akciğer bazallerinde sert raller yaygındır. Siyanoz
ve çomak parmak dahi ortaya çıkabilir.
B. Görüntüleme
Göğüs grafisi genellikle interstisyel infiltratları gösterir. Önceki
göğüs grafileri kronik interstisyel hastalığı (interstisiyel fibro-
zis) saptamak için yardımcıdırlar. Göğüs BT taraması da bu
hastaların değerlendirilmesinde yardımcıdır. Diğer değişiklik­
ler hastalık sürecine bağlı olarak ortaya çıkabilir (örn., sarkoi-
dozda hiler adenopati, silikozisde konglomere fibrozis).
Tedavi ve Sonuçlandırma
İhtiyaç olduğunda solunumsal destek sağla ve araya giren mev-
cut hastalıkları tedavi edin (örn., enfeksiyonlar). Solunum ye-
tersizliği olan veya son günlerde semptomları belirgin kötüle-
şen ya da akut enfeksiyondan şüphelenilen hastaları hastaneye
yatırın. Halen bakım altına alınmayan hastalan bir pulmoner
hastalık uzmanına sevk edin. Seçilen hastalar için erken akci-
ğer transplantasyonu cerrahi bir terapötik tercih sunar.

Kardiyak hastalıklar sıkılıkla göğüs ağrısı, nefes darlığı, solu-
num yetmezliği, kardiyak arrest, senkop veya şok bulguları ile
karşımıza çıkar. Bu semptomlar, kalp hastalıkları dışındaki se-
beplerden dolayı da ortaya çıkabileceği için ve acil servislerde
bu şikayetlere çok sık rastlandığından ötürü daha önceki konu-
larda (Konu 9, 10, 11, 13 ve 14) ayrı olarak anlatılmıştır. Tüm
kardiyak hastalıkların az da olsa yaşamı tehdit edici potansiyeli
olduğu için, bu bölümde, hastalıklar şiddet derecesine ve tedavi
önceliğine göre gruplandırılmayacaktır.
Akut koroner sendrom (AKS), miyokardiyumun metabolik
ihtiyaçlarını karşılayacak kan akımının yetersiz olması ile ka-
rakterize olan durumların oluşturduğu bozukluklardır. Akut
koroner sendromlu bir hasta, kararsız anjina pektoris, non-ST-
yükselmeli miyokart enfarktüsü veya ST-yükselmeli miyokart
enfarktüsü tablolarından herhangi birisi ile seyredebilir.
s .. ler iU r
Sameer Desai, MD
Çeviri:
Dr. Çağlar Emre Çağlıyan
Miyokard infarktüsü, miyokardiyuma giden arteryel kan akı­
mının aniden azalması veya kesilmesi sonucunda ortaya çıkar.
Sıklıkla, plak yırtılması ve trombüsle aniden tıkanma gelişen
aterosklerotik koroner arter hastalığı sonucunda gelişir; vas-
külit veya emboli gibi sebepler daha nadir görülür. Kliniğin
başlangıcından sonraki birkaç saat içerisinde yapılan koroner
anjiyoplastilerde, göğüs ağrısı ve ST-yükselmesi olan hastaların
% 80-90'ında tromboz sonucu tamamen tıkanıklık izlenmiştir.
Miyokard infarktüsü sonucu yaşamını kaybeden hastaların bir
kısmında, tamamen tıkalı olmayan koroner damarlar izlenmiş­
tir. Bu durumlarda enfarktüsün koroner damarlarda spazma
bağlı olduğu veya trombüsün tamamen eridiği düşünülmekte­
dir. Kokain kullanımı, bazı durumlarda intravasküler trombüs
oluşumunun da eşlik ettiği koroner spazm sonucu miyokard
infarktüsü ile ilişkilidir. Miyokard infarktüsünde, ciddi şekilde
iskemik olan kas bölgesinin kasılma ve gevşeme fonksiyonu ileri
derecede bozulur; bazen tamamen işlevsiz hale gelebilir. İnfark­
tüsün yaygın olduğu durumlarda, kardiyak debi azalır, kalp yet-
 KARDİYOVASKÜLER ACİLLER
mezliği ve hatta şok görülebilir. Miyokard infarktüsü sonrasında
ventrikül anevrizmatik hale gelebilir, hatta rüptüre olabilir. ileti
sisteminde iskemi veya infarktüs gelişirse, ileti anormallikler gö-
rülebilir. İnfarkt gelişen miyokardiyum dokusuna trombosit ve
fibrin affınitesi artar ve bunun sonucunda embolilere sebep ola-
bilen mural trombüs gelişebilir. Miyokard enfarktüsü sırasında
miyokardiyum elektriksel olarak kararsız hale gelebilir ve bunun
sonucunda yaşamı tehdit eden aritmiler oluşabilir.
Bir koroner arterin tıkanmasından sonra, zaman bağım­
lı bir şekilde -genellikle 4-6 saat içerisinde- endokardiyumdan
epikardiyuma doğru ilerleyen nekroz gelişir. Kollateral damarlar
aracılığıyla veya trombüsün erimesi sonucu -spontan veya teda-
viye bağlı- miyokardiyumun beslenmesi sağlanabilir. Reperfüz-
yon ne kadar erken olursa, o kadar çok miyokardiyum korunur.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Miyokard infarktüsü olan birçok hastada tipik olarak, sıklık­
la substernal olup boyun ve sol kola yayılabilen göğüs ağrısı
mevcuttur. Bununla birlikte, ağrı, sağ kol, omuzlar, sırt veya
epigastriyum gibi atipik bölgelerde de izlenebilir. Ağrı sıklıkla
baskı yapan veya sıkışma vasfında olup nefes darlığı, başdön­
mesi, senkop veya presenkop, bunaltı, huzursuzluk, bulantı,
kusma, abdominal şişkinlik, dispne ve terleme şikayetleri de
ağrıya eşlik edebilir. Hastaların "ağrı" ve semptomlarını ifade
etmeleri çok değişkenlik gösterebilir. Semptomlar sıklıkla isti-
rahatta başlar, kademeli olarak artar ve saatlerce devam eder.
Bazı hastalarda, özellikle yaşlılar ve diyabetiklerde, miyokard
infarktüsü ağrısızdır; akut sol kalp yetmezliği, hipotansiyon
veya kardiyak aritmilerle ortaya çıkabilir. Miyokard infarktü-
sü geçiren hastaların% 25'inde, hastaların hastaneye gitmesini
gerektirecek belirgin bir semptom olmaz.
Fizik bakı bulguları değişkenlik gösterir ve hiçbiri miyo-
kard infarktüsü tanısı için özgün değildir. S4 galo ritmi, bazen
de S3 galo ritmi mevcuttur. Bazen, apikal sistolik üfürüm; papil-
ler kas veya miyokardiyal disfonksiyona bağlı mitral yetmezlik
bulunabilir. Komplikasyon gelişmeyen miyokard infarktüslü
hastalarda fizik bakıda hiçbir bulgu olmayabilir. Kardiyopul-
moner fizik bakı bulgularının varlığı, komplikasyon gelişimi­
nin bir göstergesi olına eğilimindedir (bakınız aşağıda)
B. Elektrokardiyografik Bulgular
Hastaların yarısında, elektrokardiyogram (EKG) incelemesin-
de infarktüs bulguları (hiperakut T dalgaları, ters çevrilmiş T
dalgaları, ST segment yükselınesi ve anormal Q dalgaları) gö-
rülebilir. Diğer yarısında ise, özgün olmayan ST-T değişiklikle­
ri, hatta normal EKG bulguları görülebilir. Elektrokardiyogram
bulgularının daha eski EKG bulguları ile kıyaslanarak değişik­
liklerin takip edilmesi önemlidir.
Not: Normal EKG bulguları AKS veya MI tanısını ekarte
etmez. ST segmentlerinin veya EKG'lerin devamlı monitori-
zasyonu ile birlikte seri laboratuvar testlerinin yapılması, baş­
langıçta tanısal olmayan EKG bulguları olan hastalarda AKS
gelişimini açığa çıkarabilir.
C. Laboratuvar Bulguları
CK-MB enzimi sadece miyokardiyumda bulunmayıp aynı za-
manda beyin ve iskelet kasında bulunur. Diğer bazı belirteçler-
le kıyaslandığında, miyokardiyal iskemik olayları göstermede
daha az spesifiktir. CK-MB serum seviyesi akut MI oluşumun­
dan itibaren yaklaşık 4-6 saat içerisinde yükselmeye başlar ve
12-24 saat içerisinde pik yapar. Akut MI'nin 6. Saatiyle birlikte
serum CK-MB seviyelerindeki artışın hassasiyet ve özgünlüğü
sırasıyla% 17-62 ve% 92-100 seviyelerindedir. Birçok hekim,
kardiyak troponin belirtecinin daha yüksek hassasiyet ve öz-
günlüğünden ötürü, CK-MB seviyelerini artık istememektedir.
Troponin, çizgili kaslarda bulunan üç özgün proteinden
oluşan bir bileşkedir. Alt ünitelerden 2 tanesi, kardiyak tro-
ponin T (cTnt) ve I (cTni), kardiyak hasarın klinik belirteçleri
olarak faydalıdır. Bu kardiyak proteinlerin genetik olarak ben-
zersiz olmaları nedeniyle, cTnt ve cTni en kardiyak özgün bi-
yokimyasal belirteçlerdir. Testlerdeki son gelişmelerle birlikte,
CK-MB seviyelerinde anlamlı bir değişiklik gözlenmemesine
rağmen, cTnt ve cTni seviyelerindeki yükselmeler mikroin-
farktüslerin tanısının koyulabilmesini sağlar. Akut miyokard
infarktüsü sonrasında, kardiyak troponin seviyeleri sıklıkla 2-6
saatte yükselmeye başlar, 12-24 saat içerisinde tepe noktasına
ulaşır ve 7- 10 gün boyunca yüksek olarak kalırlar. Akut miyo-
kard infarktüsünün 6. saatinde cTnt ve cTni'nin yükselmesinin
hassasiyeti sırasıyla % 50-59 ve % 6-44'tür. cTnt ve cTni'nin ilk
6 saatteki elevasyonunun özgünlüğü ise sırasıyla% 74-96 ve%
93-99'dur.
Kullanılan ilk belirteçlerden birisi olan miyoglobin, ha-
len arasıra kullanılmaktadır. Miyoglobin, kardiyak hasarın en
hassas erken belirteci olmakla birlikte, özgünlüğü çok düşük­
tür. Akut miyokard infarktüsü sonrasında miyoglobin 1-3 saat
içerisinde yükselmeye başlar, 4-12 saat içerisinde pik yapar
ve serum seviyeleri 12-36 saat boyunca yüksek olarak izlenir.
Semptomların başlangıcından sonraki 6 saat içerisinde mi-
yoglobinin miyokard infarktüsünü göstermedeki hassasiyeti
çok iyi olup % 55- lOO'dür. Bazı kişiler, miyoglobinin devamlı
olmayan bir şekilde salınım gösterdiğini ve çok özgün olmadı­
ğını düşünmektedir. Diğer belirteçlere göre yararlılığı daha dü-
şüktür ve miyokardiyal iskeminin standart değerlendirilmesine
dahil edilınemelidir.
Ayırıcı Tam
Göğüs ağrısının tam ayırıcı tanısı için konu 14e bakınız. Aort
diseksiyonu, anevrizması, perikardit ve gastrointestinal bo-
zukluklar (peptik ülser hastalığı ve pankreatit gibi), trombo-
litik tedavi için değerlendirilen hastalarda mutlaka dışlanma­
lıdır.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
Not: Miyokard infarktüsü tanısında öykü yön vericidir ve
sadece bu bilgiye dayanarak hastanın koroner bakım ünitesi-
ne transferi acilen yapılmalıdır. Acil serviste alınacak verilerin
hiçbirisi AKS'yi tamamen ekarte edemez. Akut koroner send-
romu tamamen ekarte etmek için stres testi, ekokardiyogram
ve kardiyak kateterizasyon gereklidir. Bazı kliniklerde, düşük
riskli hastalarda AMI tanısı dışlandıktan sonra, hastalar erken
stres testine yönlendirilmektedir. Eğer zamanında efor testi
imkanı yoksa, hastalara erken efor testi yaptırmaları tavsiye
edilmektedir. Akut MI seri troponin ve EKG takibi ile dışlana­
bilsede, kararsız angına daha ileri tetkik yapılmadan dışlana­
mamaktadır. Stres testi yapılmadan taburcu edilen hastaların,
bebe aspirini almaları ve değerlendirme tamamlanıncaya ka-
dar egzersizden kaçınmaları tavsiye edilmelidir.
Akut koroner sendromlu hastalar, agresif tedavi almalı ve is-
kemik miyokardiyum hızlı bir biçimde reperfüze edilmelidir.
Günümüzde mevcut olan iki yöntem, plazminojen aktivatör-
leri yoluyla yapılan farmakolojik trombolizis ve peruktan ko-
roner girişim (PKG)'dir. Her iki yöntemin mortaliteyi düşürme
ve miyokardiyal hasarı azaltmadaki etkinliği, semptomların
başlangıcından itibaren ne kadar kısa sürede uygulandıklarına
bağlıdır.
Akut koroner sendrom şüphesiyle değerlendirilen bir hasta,
gelişinden itibaren kardiyak monitöre bağlanmalı, hastaya na-
za! kanül veya maske yoluyla oksijen verilmeli ve 2 periferik
intavenöz yol açılmalıdır.
Aspirin, hastalara erkenden verilmesi gereken ilk ve en
önemli ilaçtır. Non-enterik, çiğnenebilen şeklinin 162-325 mg
doz aralığında verilmesi en etkili uygulama biçimidir. Kont-
rendikasyon varlığında 300 mg klopidogrel uygulanmalıdır.
Kumadin kullanımı, tekli aspirin dozunun verilmesine bir
kontrendikasyon değildir ve etki mekanizması farklı olduğu
için aspirin yerine geçmez. Kardiyak kökenli olduğu düşünülen
göğüs ağrısının tedavisinde NSAID'ler kullanılmamalıdır.
İdeal olarak acile gelişin ilk 1O dakikasında olmak üzere,
12 derivasyonlu EKG olabilecek en kısa sürede çekilmelidir.
Göğüs ağrısı devam ediyorsa, nitrogliserin (0.4 mg sublin-
gual veya oral mukozaya bir sprey) veriniz. Beş dakika içerisinde
herhangi bir etki görülmezse tekrarlanmalıdır. Göğüs ağrısı geç-
mezse veya tekrar başlarsa, sistolik kan basıncının 100 mmHg
üzerinde olduğu durumlarda 10 µg/dk dozunda intravenöz nit-
rogliserin başlayın ve göğüs ağrısı geçene kadar veya sistolik kan
basıncı % 10 düşene kadar her 3-5 dakikada bir dozu 5 µg/dk
artırın. Sistolik kan basımcı 90 mmHg'nın altına düşmemelidir.
Morfin, özellikle STEMI hastalarında olmak üzere, halen
analjezi için kullanılabilir. Bununla birlikte, USAP/NSTEMI
hastalarında istenmeyen etkileri olabilir.
Güncel AHA kılavuzları, beta-blokerlerin semptomların
başlamasından sonraki ilk 24 saatte başlanmasını önermek-
tedir. İntravenöz beta-blokerler, kan basıncını azaltmak için
kullanılmadıkları müddetçe tercih edilmemelidir. Beta-bloker
başlanmasının kontrendikasyonları kronik kalp yetmezliği,
bradikardi, ileti defektleri ve hipotansiyondur. Ayrıca, yaşlıla­
ra, kokain kullanım şüphesi olanlara, KOAH/astma hastalarına
başlanırken daha yüksek riskleri olduğu bilinmelidir.
B.
Tam kan sayımı (CBC), serum kreatinin, elektrolitler, kan üre
azotu ve enzim seviyelerini (cTni veya cTnt) içeren laboratuvar
testleri yapılmalıdır. Tromboltik tedavi başlanacak hastalarda,
platelet sayısı, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin za-
manı ve kan grubu örneklemesi (çapraz karşılaştırma ile birlik-
te) belirlenmelidir. İdrar çıkışı gözlenmelidir.
1:
Bir hastada STEMI gelişirse, 90 dakikadan daha uzun bir süre
içerisinde PKG imkanı yoksa ve kontrendikasyon mevcut
değilse, farmakolojik revaskülarizasyon endikasyonu vardır.
Streptokinaz, anistreplaz (APSAC), alteplaz (doku plazmino-
jen aktivatörü: t-PA), reteplaz (r-PA) ve tenekteplazı (TNK)
da içeren birçok trombolitik ajan mevcuttur. Miyokard infark-
tüsünü takiben her geçen saatte farmakolojik trombolizisin
faydası azaldığı için, trombolitiklere acil serviste haşlanmalı­
dır. Miyokard infarktüslü bazı hastalar trombolitiklerden ilk
12 saat içerisinde fayda görseler de, ilk 6 saat genellikle sınır
olarak kabul edilir. Doksan dakika içerisinde verilen alteplaz
infüzyonunun, streptokinaz veya 3 saatlik alteplaz infüzyonuy-
la kıyaslandığında sağ kalımı artırdığı gösterilmiştir. İntrakra­
niyal kanama ihtimalini artırsa da, alteplaz, tromboze koroner
arterlerin erken trombolizisi ve reperfüzyonuna bağlı olarak
uzun dönemde sağ kalım avantajı sağlar. Alteplaz ile kıyas­
landığında, TNK ile tek bolus uygulama avantajı ve daha az
intrakraniyal kanama mevcuttur. İntrakraniyal kanama, trom-
bolitik tedavinin en korkulan komplikasyonu olup hastaların
% 0,5-3,3'ünde görülür.
1. Farmakolojik revaskülarizasyonun endi-
kasyonları aşağıdaki gibidir:
Sol dal bloğu yokluğunda, birbirini takip eden (II, III, aVF
veya Vl-V6, I, aVL) iki veya daha fazla derivasyonda, 0.1
m V ST segment yükselmesi bulunması, akut hasar göster-
gesidir. Gerçek posteriyor MI (V 1-V4 arasındaki derivas-
yonlarda ST depresyonu) varlığı da trombolizis için en-
dikasyondur. Devam eden göğüs ağrısı olan ve yeni (veya
eski olduğu bilinmeyen) sol dal bloğu olan hastalarda da
farmakolojik reperfüzyon düşünülmelidir.
Göğüs ağrısının ve ST yükselmesinin 2-3 sublingual nit-
rogliserin tabletle geçmemesi
 KARDİYOVASKÜLER ACİLLER
Hastanın kendinde ve bilinçli olması veya aile üyelerinden
veya hastanın yakınlarından birisinin hastanın geçmiş tıb­
bi öyküsünü bilmesi
Trombolitik veya antikoagülan tedaviye herhangi bir kont-
rendikasyon bulunmaması (aşağıya bakınız)
2. Kontrendikasyon!ar -
A. KESİN KONTRENDİKASYONLAR-Kesin kontrendikasyonlar
aşağıdaki gibidir:
Herhangi bir hemorajik serebrovasküler olay (inme, arte-
riyovenöz malformasyon veya anevrizma) veya son bir yıl
içinde nonhemorajik serebrovasküler olay veya geçici iske-
mik atak
Herhangi bir intrakraniyal neoplazm
Mens kanamaları haricinde aktif iç kanama (ciddi gastro-
intestinal kanama gibi)
Aort disseksiyonu şüphesi
B. GÖRECELİ KONTRENDİKASYONLAR-Aşağıdaki durumlar-
da trombolitik tedavi ile ilişkili riskler artabilir ve klinik karar;
muhtemel faydalar göz önüne alınarak verilmelidir:
Baskı uygulanamayan bir damara son zamanlarda (10 gün
içerisinde) girişim yapılmış olması
Birkaç yıl boyıınca kontrol altına alınamayan arteriyel hi-
pertansiyon veya şiddetli, kontrolsüz (diyastolik basıncın
110 mmHg ve sistolik basmcın 180 mmHg'dan büyük ol-
ması) arteriyel hipertansiyon mevcudiyeti
Diyabetik heınorajik retinopati veya hemorajik oftalmik
durum
INR seviyesi 2-3'ten daha fazla olacak şekilde antikoagülan
tedavi altında olmak veya diğer kanama diyatezleri
Gebelik
Kanamaya yatkınlığı artıran diğer durumlar (ülseratif ko-
lit, aktif peptik ülser, polikistik böbrek, gastrointestinal ar-
teriyovenöz malformasyon, vasküler tümörler gibi) veya 4
hafta içerisinde kanama geçirilmiş olması
Bir yıl öncesinde hemorajik olmayan serebrovasküler olay
hikayesi
Baskı yapılamayan bir bölgede yeni (4 hafta içerisinde)
travma veya majör cerrahi (koroner arter bypass greftleme,
organ biyopsisi yapılınış olması, intra-abdominal cerrahi
veya doğum yapılması gibi) öyküsü
3. Dozajlar-Endikasyon mevcutsa, doz uygulamaları aşağıda­
ki gibidir:
A. STREPTOKİNAZ- Önerilen doz, 1 saat içerisinde 250 ınL % 5
dekstroz içerisinde uygulanan 1.5 milyon ünitedir. Ciddi aler-
jik reaksiyon riskinden ötürü, daha önceden streptokinaz alan
hastalara tekrar uygulanması kontrendikedir.
B. ALTEPLAZ- Önerilen doz, 15 mg intravenöz bolusu takiben
30 dakikada verilen 0.75 mg/kg (maksimum 50 mg) ve sonra-
sında 60 dakikada verilen 0.5 mg/kg (maksimum 35 mg)'dır.
Alteplazın yarılanma ömrü çok kısadır (5 dakika); bundan
ötürü tekrar tıkanmanın önlenmesi için anfraksiyone heparin
verilmelidir. Heparin, alteplazın başlanması ile birlikte 60 üni-
te/kg) bol us yapılır ve 12 ünite/kg idame dozu devam edilir. Al-
teplaz ile mortalite azalması (semptom başlangıcmdan itibaren
6 saat içinde verildiği takdirde) % 23-30 olup tedavi edilmesi
gereken hasta sayısı bakımından 3-5 hastaya denk gelir.
C. İZOLE EDİLMEMİŞ PLASMİNOJEN STREPTOKİNAZ AKTİVA­
TÖR KOMPLEKSİ (APSAC)- Önerilen doz, 5 dakika içerisinde
yavaş infüzyonla uygulanan 30 mg'dır. Ciddi alerjik reaksiyon
riskinden ötürü, daha önceden streptokinaz veya APSAC uy-
gulanan hastalara uygulanmamalıdır.
D. ÜRoKİNAZ- Önerilen doz, 10 dakikalık bir sürede uygula-
nan 0.5 milyon ünitedir. Bu ise, 18-24 saat içerisinde 1.6-4.5
milyon ünite infüzyon dozu ile idame edilir.
E.RETEPLAZ- r-PA, t-PA'.nın bir çeşidi olup 13-16 dakikalık bir
yarı ömre sahiptir ve uygulaması t-PA'.dan daha kolaydır. Uy-
gulama şekli, 30 dakika arayla yapılan ve her birisi 2 dakikada
verilen 2 adet lO'ar ünitelik intravenöz infüzyondur.
F. TENEKTEPLAZ- TNK, t-PA'.nın üçüncü jenerasyon bir şek­
lidir. Fibrin spesifisitesi artırılmıştır ve tek doz bolus uygu-
lanmasını sağlayacak şekilde yarı ömrü uzundur. Doz, vücut
ağırlığına bağlı olarak 30-50 mg aralığında hızlı bolus şeklin­
de uygulanabilir. t-PA ile kıyaslanan toplam mortalite eşittir;
bununla birlikte, akut ME'nin daha ileri evrelerinde başvuran
hastalarda TNK verilenlerde daha az non-intrakraniyal kana-
ma gözlenmiştir.
Reperfüzyonun, konvansiyonel tedavi ile kıyaslandığın­
da, miyokardiyumu koruduğu ve daha iyi miyokardiyal fonksi-
yon oluşumunu; ilk 6 saatte yapıldığında ise sağ kalımı artırdığı
yönünde çok sağlam veriler bulunmaktadır. Devam eden gö-
ğüs ağrısı varlığında, semptomların başlangıcından itibaren 24
saate kadar geçen sürede reperfüzyon tedavisi faydalı olabilir.
Streptokinaz (% 30-60) ile kıyaslandığında, t-PA (% 60-80) ile
daha yüksek oranda damar açıklığı saptanabilir ve semptom-
ların başlangıcındaki ilk saatte bu durum, artmış sağ kalım ile
ilişkilidir.
4. Heparin- Heparin, enoksaparin veya fondoparinuks gibi
anti-koagülanlar, alteplaz gibi herhangi bir trombin-özgün
trombolitik ajanla yardımcı olarak kullanılmalıdır. Strepto-
kinaz veya APSAC ile sistemik fıbrinolizis sağlandığı için, bu
ilaçlarla beraber heparin kullanım endikasyonu yoktur. Hepa-
rin, intravenöz 60 ünite/kg dozunda bolus uygulandıktan son-
ra 12 ünite/kg/h dozunda idame olarak, alteplazdan farklı bir
damar yolundan uygulanmalıdır; çünkü alteplazın yarı ömrü
kısa olduğu için tekrar tromboz riski vardır. Anti-koagulasyon
48 saat veya daha uzun süre devam etmelidir.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

5. Monitorizasyon- Trombolitik tedavi verilen hastalar, te- yapılabilen bir merkezi direkt olarak arayıp kateter laboratuva-
davi başlandıktan sonraki en kısa sürede yoğun bakım ünitesi- rını hazırlayıp hastaların bir an önce gerekli tedaviyi almalarını
ne transfer edilmelidir. Aşağıdakiler takip edilmelidir: sağlayabilir. Miyokard infarktüsü şüphesi olup ilk EKG ve en-
İnfüzyon sırasında her 15 dakikada, sonrasında ise her 30- zimleri normal olan hastalar, monitörlü bir ara yoğun bakım
60 dakikada bir kan basıncı ünitesinde takip edilebilir.
EKG ritmi ile reperfüzyon aritmileri ve ST segment deği­
şiklikleri
MİYOKARD İNFARKTÜSÜNÜN
Kanama komplikasyonları ve nörolojik durum değişiklik­
leri; gereksiz arteryel ve venöz girişimden ve travmadan
kaçınınız
Hastaneye Mİ tanısıyla getirilen hastaların yaklaşık % 10-15
Tedavi başlangıcındansonraki 4. saatte ve gerektiğinde
(göğüs ağrısının tekrarlaması gibi) EKG çekilmesi
hastanede yatış sırasında kaybedilir. Diğer MI hastalarının ise
yaklaşık yarısında bir veya daha fazla komplikasyon oluşur.
Tedavi başlangıcından sonraki 4. saatte ve ve sonraki 24
saat boyunca 4 saatte bir cTni veya cTnt seviyelerine ba-
kılması 1.Şok (Kardiyojenik Şok)
Şok, MI hastalarının yaklaşık% 7-S'inde görülür ve yaygın mi-
D. Seçenek Perkütan yokard hasarına bağlı azalmış kardiyak debi (en sık sebep), uy-
Koroner Girişim gunsuz refleks periferik vazodilatasyon, aritmiler, hipovolemi,
sağ ventrikül infarktüsü ve ventriküler septal rüptür ile mitral
Daha önceden "anjiyoplasti" olarak adlandırılan PKG'de, kardi-
yetmezlik gibi mekanik komplikasyonlara bağlı oluşur. Serbest
yak kateterizasyon ve çeşitli tekniklerle acil bir biçimde damar
açıklığı sağlanır. Koroner artere stent uygulanması, tercih edi-
duvar rüptürü tamponad ve şoka neden olur. Akut MI'nün bir
len metot haline gelmiştir. Akut MI'nün erken evresinde uygu- komplikasyonu olarak görülen kardiyojenik şokun mortalitesi
landığı zaman, PKG, farmakolojik trombolizise göre daha yük- % 70-80 kadar yüksek olabilir.
sek sağ kalım oranları ile ilişkilidir. Farmakolojik reperfüzyon
yerine PKG tercih edildiği zaman, normal akım yüzdeleri daha Klinik Bulgular
yüksek ve enfarktla ilişkili arterde tekrar tıkanma oranları daha
düşüktür. Ek olarak, koroner anatominin erkenden görülmesi, Konfüzyonun eşlik ettiği hipotansiyon, obtundasyon, huzur-
tedaviye yön verebilir ve risk belirlemesine katkıda bulunur. suzluk, soğuk cilt, oliguri ve metabolik asidoz şoku düşündü­
Perkütan koroner girişim ile t-PA verilmesini kıyaslayan bir rür. Hafif-orta dereceli hipotansiyon MI'ne sıkça eşlik eder ve
çalışmada, PKG ile mortalitenin % 4 daha fazla azaldığı görül-
tek başına şoku düşündürmez. Miyokard infarktüsünde şok,
müştür. Trombolitiklerle ilişkili olan intrakraniyal kanama gibi
birçok sebebe bağlı olabilir (Tablo 11 -1) ve invaziv girişim
majör komplikasyonlar, PKG ile gözlenmez. Trombolitiklerin
olmadan olarak ayırıcı tanısının yapılması zor olabilir (Tablo
kontrendike olduğu hastalarda, reperfüzyon ve miyokardiyu-
mun korunmasının tek alternatifi PKG'dir. Trombolitik alma- 34- 1).
sına rağmen göğüs ağrısı devam eden ve yeterli ST segment
çökmesi (fıbrinolizis başlangıcından sonraki 90. dakikada % Tedavi
50 veya daha fazla ST segment çökmesi olması) olmayan has-
talarda kurtarıcı (rescue) PKG yapılabilir. Maalesef PKG çok Burada bahsedilen yöntemlerin bir kısmı veya hepsi kullanıla­
yaygın olarak bulunabilen bir yöntem olmayıp ABD'deki has- bilir (Ayrıca konu 1l'e bakınız).
tanelerin sadece % 18'inde PKG uygulamasına elverişli altyapı
mevcuttur. Perkütan koroner girişim yapılana kadar geçecek
zamanın 90 dakikadan daha fazla olduğu durumlarda, olabil-
diğince fazla miyokardiyumun korunabilmesi için trombolitk Oksijen maskesi veya naza! kanül kullanın. Solunum yetmezli-
tedavi kullanımı şiddetle tavsiye edilmektedir. ği görülen şoklu hastalara endotrakeal entübasyon yapılabilir.
Kolaylaştırılmış PKG, fıbrinolitik tedavinin tam veya
azaltılmış doz verilmesinden hemen sonra yapılan PKG uygu-
laması, günümüzde tavsiye edilmemektedir. Bu durum, fıbri­
B. Basmç Monitorizasyonu
nolitik tedavinin başarısız olduğu durumlarda yapılan kurtarı­
Santral venöz basıncın Swan-Ganz kateteri (veya, pek tercih
cı PKG'den farklıdır.
edilmese de santral venöz basınç kateteri ile; çünkü MI'nde sağ
Sonuçlandırma ventriküler basınçlar normalken sol ventriküler dolum basınç­
ları çok yüksek olabilir; bunun tersi de olabilir) ile izlenmesi
Klinik öyküleri MI'nü düşündüren tüm hastaları hastaneye ya- uygun olacaktır. Kan basıncını ölçmek için arteriyel hat kul-
tırın. ST yükselmeli ME hastaları için, acil hekimi, birincil PKG lanın.
 KARDİYOVASKÜLER ACİLLER
Tablo 34-1. Miyokard Sonrasında Hipotansiyon ve Kalp
Tanısı
->Veya t t Kardiyojenik Şok
C. Diğer Ölçümler
Hastada konjestif kalp yetmezliği bulguları (raller, göğüs fil-
minde pulmoner ödem bulguları) yoksa, sıvı yüklemesi (20 da-
kika içerisinde gönderilen 200 mL salin) yapın. Konjestif kalp
yetmezliği gelişmezse, tekrarlayabilirsiniz. Aritmileri düzeltin
(aşağıya bakınız). Foley kateter takarak idrar çıkışını saatlik
olarak izleyin.
D. İlaç Tedavisi
Devamlı intravenöz infüzyon şeklinde 2.5-20 mg/kg/dak do-
zunda dopamin (veya dobutaınin) verin. Heınodinamik cevabı
takip ederek etkili olan en düşük dozu verin. Şok, uygunsuz
vazodilatasyona bağlıysa (nadirdir), norepinefrin gibi alfa-ad-
renerjik ilaçlar faydalıdır.
E.Perkütan Koroner Girişim
Deliller, PKG ile revaskülarizasyonun, kardiyojenik şokun
MI'nün erken saatlerinde (3-6 saat içinde) geliştiği durumlarda
özellikle etkili olabileceğini göstermektedir. Perkütan koroner
girişim, akut MI ile ilişkili olan kardiyojenik şokta ciddi bir bi-
çimde düşünülmelidir, çünkü trombolitikler bu tabloda etki-
li değildir. İntraaortik balon pompası (IABP) yerleştirilebilir.
IABP uygulaması, kardiyak debiyi artırır ve hem koroner hem
de periferik perfüzyonu artırır. Aort kapak hastalığı veya aort
diseksiyonu olanlarda IABP uygulaması kontrendikedir.
Sonuçlandırma
Kardiyojenik şoku olan tüm hastalar, tercihen yoğun bakım
ünitesine olmak üzere, hospitalize edilmelidir. Tedavi, şokun
muhtemel sebebine yönelik yapılmalıdır.
2. Konjestif Kalp Yetmezliği
Konjestif kalp yetmezliği, yaygın MI, volüm yüklenmesi, arit-
miler, akut mitral yetmezlik veya ventriküler septal rüptür ne-
deniyle gelişir.
Yetmezliğinin Hemodinamik Bulgular ile Ayırıcı
lnotropik ajanlar, diüretikler, arteryel basınç uygunsa
ön yük ve art yük azaltma, counterpulsation
Klinik Bulgular
Konjestif kalp yetmeliğinin semptom ve bulguları dispne,
anksiyete, takipne, taşikardi, pulmoner raller, belirgin pulmo-
ner ödem, juguler venöz dolgunluk, hipoksemi ve tipik X-ray
bulgularını (kardiyomegali, pulmoner vasküler dolgunluk,
Kerley-B çizgileri, plevra! effüzyon, pulmoner ödemle uyum-
lu pulmoner infiltratlar) içerir. Sağ kalp yetmezliği bulguları­
nın (sağ ventriküler gallop ritmi, artmış santal venöz basınç,
hepatomegali, periferik ödem) eşlik ettiği ve sol kalp yetmez-
liği bulgularının (dispne, raller, X-ray"de pulmoner konjes-
yon) inferior MI'lü hastalarda sağ ventriküler infarktüsten
şüphelenin.
Tedavi
A. Havayolu Yönetimi
Maske veya nazal kanül ile oksijen verin. Solunum yetmezliği
varsa tedavi edin.
B. İlaç Tedavisi
1. Nitrogliserin- Sublingual veya sprey olarak NTG verin
ve intravenöz infüzyon şeklinde idame ettirin. NTG hem ön
yük, hem de art yükü azaltır. İnferior ve sağ MI'lü hastalarda,
derin hipotansif etkileri olabileceği için nitratlar kısmen kont-
rendikedir. Nitratlara bağlı olan hipotansiyon, semptomatik
hipotansiyon derecesine bağlı olarak infüzyonun azaltılması,
hatta sonlandırılmasıdır. İntravenöz sıvı infüzyonu ile damar
içi hacmin artırılması sıklıkla hipotansiyonun hızlıca düzeltil-
mesini sağlar.
2. Furosemid- Hastanın günlük dozundan az olmamak kay-
dıyla intravenöz furosemid verin. Eğer hasta daha önceden
furosemid almıyorsa, başlangıçta 40 mg intravenöz furosemid
verip hastanın idrar çıkışını monitorize ederek diüretik ceva-
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
bını değerlendirin. Sağventrikül infarktüsünden şüphelenilen
durumlarda diüretikler kontrendikedir.
3. Art yükü azaltmak için ACE inhibitörleri veya ARB'ler kul-
lanılabilir.
4. Pozitif basınçlı invaziv olmayan ventilasyonun (CPAP/Bi-
pap) entübasyon ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir. Pozitif ba-
sınç ile alveoller açık tutulur ve kalbin iş yükü azalır.
Sonuçlandırma
Acil serviste konjestif kalp yetmezliğinin tedavisi diüretikler
veya vazodilatatörlerle hastanın intravasküler hacminin azal-
tılmasına yöneliktir. Solunum yetmezliği olan hastaların acil
serviste entübe edilmesi gerekebilir. Pulmoner arter kateteri ile
hemodinamik monitorizasyon, hastanın volüm durumunu gös-
termede yardımcı olabilir. Akut MI'ne bağlı konjestifkalp yet-
mezliklerinin yoğun bakım ünitesinde takip edilmesi gereklidir.
3. Akut Mitral Yetersizlik ve Ventriküler
Septal Rüptür
İnfarktüs dokusunun mekanik komplikasyonu (ventriküler sep-
tum rüptürü, korda tendineayı tutan papiller kas rüptürü gibi),
akut mitral yetmezlik ve ventriküler septal rüptürün sık bir
sebebidir. Papiller kas veya ventriküler miyokardiyumumn dis-
fonksiyonuna bağlı olarak hafif-orta mitral yetmezlik, MI'nde
sık görülür. İnfarktüs olmadan veya az miktarda infarktüsle
birlikte şiddetli iskemi olması şiddetli mitral yetmezliğe neden
olabilmekle birlikte, revaskülarizasyon ile tamamen düzelebilir.
Ani gelişen şiddetli kalp yetmezliği bulgularına eşlik eden sis-
tolik üfürüm, akut mitral yetmezlik veya ventriküler septal
rüptürü düşündürür. Mitral yetersizliği veya ventriküler septal
defektin anormal jet hızını gösteren ekokardiyografik inceleme
tanıyı kesinleştirir.
A. Girişimler
Kalp yetersizliğini diüretikler, morfin ve NTG ile tedavi edin.
Acil kardiyolojik ve cerrahi konsültasyonu isteyin. Hasta cerra-
hiye hazırlanırken IABP uygulanması faydalıdır.
B. Ek Girişimler
Birçok hasta için hayatı kurtaran tek girişim, kardiyak kateteri-
zasyon ve sonrasında yapılan cerrahidir.
Sonuçlandırma
Tüm hastaları tedavi ve cerrahi için yoğun bakım ünitesine ya -
tırın
4. Miyokardiyal Rüptür
Miyokardiyal rüptürün en önemli sebebi, infarktüs gelişen
ventriküler duvarın mekanik yetersizliğidir.
Bulgular
Miyokardiyal rüptür, akut MI sırasındaki ani ölümlerin %
S"inden sorumlu olup, çok sık bir sebep değildir. Miyokardiyal
rüptür, ani gelişen hipotansiyonla birlikte artmış venöz basın­
cın (kardiyak tamponada bağlı) olduğu durumlarda akla gel-
melidir. Atımsız elektriksel aktivite sık görülür.
ve
Eğer ekokardiyografi veya yatak başı ultrason cihazında pe-
rikardiyal effüzyon saptanırsa, ultrason eşliğinde boşaltılabi­
lir (Konu 6). Olası bir perikardiyal effüzyonu saptayacak acil
ultrason şartları yoksa, körlemesine yapılan perikardiyosentez
hayat kurtarıcı olabilir.
Acil cerrahi için erken kardiyak cerrahi konsültasyonu is-
teyin. Acil cerrahi, sadece rüptürün minimal olup intraperikar-
diyal hemorajinin yavaş geliştiği az bir hastada başarılı olabilir.
5. Sistemik veya Pulmoner Embolizasyon
Ayrıca konu 33'e bakınız.
Sistemik veya pulmoner embolizasyon sıklıkla intrakardiyak
mural tromboz veya flebotrombozdan kaynaklanır.
Bulgular
Pulmoner embolideki en sık bulgular, açıklanamayan ani disp-
ne ve taşikardidir. Ayrıca, bazı hastalarda, plöritik ağrı, sağ kalp
yüklenme bulguları veya anormal göğüs filmi bulguları görü-
lebilir. En yüksek riskli hastalar, iki boyutlu ekokardiyografi ile
sol veya sağ kalp içerisinde trombüs izlenenlerdir. Tanı, bilgi-
sayarlı göğüs tomografisi, akciğer görüntülemesi veya arteri-
yografi ile kesinleştirilebilir (Konu 33). Sistemik embolizasyon,
arteriyel oklüzyon semptom ve bulguları görüldüğünde düşü­
nülür. Klinik tablo, tıkanan artere bağlıdır; mesela renal arter
embolisinde yan ağrısı ve hematüri; brakiyal veya femoral arter
embolisinde solukluk, ağrı ve nabız defisiti; serebral embolide
ise inme görülebilir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Oksijen verin; protombin ve parsiyel tromboplastin zamanla-
rının belirlenmesi için kan örneği alın. Heparin (80 ünite/kg
bolus sonrası 18 ünite/kg/saat infüzyon) veya düşük molekül
ağırlıklı heparin (enoksaparin 1 mg/kg her 12 saatte bir) başla­
yın. Perikardit mevcudiyetinde antikoagülasyon, perikardiyal
 KARDİYOVASKÜLER ACİLLER
boşluğa kanama sonucunda perikardiyal tamponada yol aça-
bilmesi nedeniyle kısmi kontrendikedir. Heparin ayrıca, yeni
geçirilmiş inme, aktif duodenal ülser ve direkt basıyla kontrol
edilemeyen aktif kanaması olan hastalarda kontrendikedir.
Plasentayı geçmemesine rağmen, özellikle üçüncü trimester-
deki gebelerde heparin dikkatle kullanılmalıdır (gebelik sıra­
sında akut miyokard infarktüsü oldukça nadirdir).
Sağ kalp yetmezliği veya şokun eşlik ettiği masif pulmo-
ner embolilerde, akut MI'ndekine benzer dozlarda streptoki-
naz, ürokinaz veya t-PA ile intravenöz fibrinolizis yapılması
önerilir. Bazı olgularda, embolik trombüsün bir kateter ile me-
kanik olarak parçalanması hayat kurtarıcı olabilir.
İnatçı hipotansiyon, trombolitik tedaviye kontrendikas-
yon veya cerrahi tedaviden fayda görebilecek sistemik embo-
lizasyonu (nabız olmayan iskemik ekstremite için anjiyoplasti
veya embolektomi) olan hastalarda uygun cerrahi konsültasyo-
na (toraks, genel veya damar cerrahi) başvurun.
Hemodinamik instabilitesi olan veya t- PA alan hastalar yoğun
bakım ünitesine yatırılmalıdır.
6. Perikardit
Transmural MI, nekroz alanının çevresinde perikardiyal infla-
masyon yaptığı zaman, ilk hafta içerisinde perikardit oluşabilir.
Bir haftadan daha sonra gelişen perikardit, otoimmun bir reak-
siyon olan Dressler sendromunun sonucu olabilir.
Klinik Bulgular
Perikardit sıklıkla MI gelişiminin 2-3 gününden önce izlen-
mez. Perikardiyal sürtünme sesi sıklıkla tek bulgu olup ağrı ve
EKG bulguları sıklıkla izlenmez. Sıklıkla, ekokardiyografi ile
küçük bir perikardiyal effüzyon izlenir. Eğer perikardiyal sür-
tünme sesini ilk 24 saatte duyarsanız, birincil tanı olarak akut
MI yerine perikarditten şüphelenin. Akut perikarditin erken
EKG bulguları yaygın ST segment yükselmesi (konkav ve J
noktasıyla birlikte) ve yaygın PR segment depresyonunu (AVR
haricinde; AVR'de PR segmenti yükselir) içerir.
Tedavi
Ağrıyı, günde üç kere 25-50 mg po verilen indometazin gibi bir
non-steroidal anti-inflamatuvar ilaçla tedavi edin. Ağrı şiddet­
liyse, iv morfin (2-4 mg; her 5-10 dakikada) verin.
Sonuçlandırma
Hastayı, ağrı kontrolü ve tamponad takibi (nadirdir) için koro-
ner bakım ünitesine yatırın.
Genel Değerlendirmeler
Miyokardiyal iskemi (anjina pektoris), miyokardiyal oksijen
ihtiyacı ile kaynağı arasındaki dengesizlik sonucunda ortaya
çıkar. Klinik bulgular, iskeminin şiddetine, sıklığına, süresine
ve iskemik atakların sıklığma bağlı olarak değişir. Eğer miyo-
kardiyal oksijen ihtiyacı, obstrükte olmuş olan arteriyel siste-
min kapasitesini aşarsa, huzursuzluk (anjina pektoris), ihtiyaç
azalana kadar devam eder.
Aterosklerotik plak üzerinde trombüs oluşumu, koroner
artere embolizasyon veya koroner arter spazmı sonucu ani ok-
lüzyon gibi koroner kan akımmın aniden azaldığı durumlarda
rahatsızlık daha şiddetlidir. Bu sırada miyokardiyal nekroz ge-
lişirse, durum "miyokard infarktüsü" olarak adlandırılır; yoksa
bu atağa akut koroner yetmezlik veya pre-infarktüs anjinası
denir.
Obstrüksiyonun sadece istirahattaki ihtiyaçları karşılaya­
bilecek kadar şiddetli olduğu durumlarda, miyokardiyal oksi-
jen ihtiyacındaki küçük artışlar bile anjinaya neden olabilir. Ek
olarak, rüptüre olmuş bir plaktaki küçük trombosit kümelen-
meleri, spazm ve artmış vazomotor ton, şiddetli bir biçimde
daralmış olan koroner arter çapında minör daralmalar meyda-
na getirerek anjinayı tetikler.
Miyokardiyal iskemi, herhangi bir göğüs rahatsızlığı his-
sedilmeden gerçekleşebilir. Şiddetli iskemisi olan hastalarda,
24 saatlik EKG monitorizasyonunda, bir dakika veya daha fazla
süren ST segment depresyonlarının yaklaşık % SO'i anjina his-
sedilmeden (sessiz iskemi olarak adlandırılır) gözlenmektedir.
Ağrısız miyokard infarktüsü, yaşlılar ve diyabetiklerde hiç de
olağandışı değildir.
Klinik Bulgular
A. Kararlı Anjina (Efor Anjinası)
Tanım olarak, rahatsızlık şekli, oluşma sıklığı ve tetikleyen fak-
törler 3 ay boyunca değişmemiştir.
Rahatsızlık sıklıkla substernal olup diğer bölgelerde de
(dirsek, ön kol, omuz, boyun, interskapular bölge, veya çene
gibi) oluşabilir. Sıklıkla miyokardiyal oksijen ihtiyacını artıran
aktivitelerle (egzersiz, yemek yeme veya emosyonel stres gibi)
tetiklenir, 1 dakikadan uzun ve sıklıkla 15 dakikadan kısa sü-
rer, genellikle dinlenmek veya sublingual nitrogliserinle geçer.
Bu kriterler uyan ağrı, genellikle kararlı bir koroner obstrüksi-
yon varlığını gösterir. Anjina pektoris tanısını destekleyen en
önemli özellik, egzersiz veya duygu durum değişikliğiyle tetik-
lenen rahatsızlıktır.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
B. Kararsız Arıjina
Daha önceden ağrısı olmayan hastada gelişen anjinal ağrı (1
aydan daha kısa süreli anjina), yeni başlangıçlı anjina olarak
adlandırılır. Kararsız anjina, şekli değişen, sıklığı artan (kre-
şendo anjina), ve daha uzun süren anjinadır. Daha az miktarda
aktivite ile indüklenir, kararlı anjinaya göre istirahat ve nit-
rogliserine daha az cevap verir. Herhangi bir tetikleyen faktör
olmadan istirahatte gelişen anjina (istirahat anjinası), kararsız
anjinanın en şiddetli şeklidir.
Miyokardiyal oksijen ihtiyacı (artan kan basıncı veya kalp
hızı) artışıyla ilişkili olmayan ani anjinal değişikliklerin, kalp
hastalığının ilerlemesine bağlı olarak gelişen yeni damar obs-
trüksiyonu, trombüs gelişimi, trombosit agregasyonu veya ko-
roner spazm gibi koroner arter anatomisindeki değişikliklere
bağlı olduğu varsayılır.
C.Atipik Anjina veya Prirızmetal (Varyant)
Arıjina
Prinzmetal anjina; ani, geri dönebilir şiddetli koroner obs-
trüksiyon (koroner arter spazmı) sonucu gelişir. Sabit koroner
obstrüksiyonu olanlarda ve daha az sıklıkla minimal obstrük-
siyonu olan veya hiç plağı olmayanlarda gelişir. Göğüs ağrısı
sıklıkla tetikleyici bir etken olmadan gelişir. Sıklıkla dinlen-
me sırasında olur, hatta hastayı gece uykudan uyandırabilir.
Rahatsızlık sıklıkla anjinanın olağan atağından uzun sürer ve
geçici bir ST segment yükselmesi ile birliktedir; nitrogliserin
uygulamasından dakikalar sonra geçer. Spazmın daha az mik-
tarda olduğu durumlarda, ST segment depresyonu gözlenebi-
lir. Ventriküler ektopi ve ventriküler taşiaritmiler de gözlene-
bilir.
Tanı
Konu 14e bakınız.
Tedavi ve Sonuçlandırma
A. Kararlı Arıjina
Ağrı başlangıcında verilen 0.4 mg sublingual nitrat tercih edi-
len ilaçtır. Anjinayı tetikleyen aktivitelerden birkaç dakika önce
profılaktik olarak uygulanabilir. Ağrı sıklıkla 1-2 dakikada ge-
çer. Nitrogliserin tabletler sıklıkla 6 ayda bozulur; baş ağrısı ve
sublingual uyuşma, aktif tabletlerin sık yan etkilerindendir.
Daha önceden NTG başlanmış olan hastalardaki güncel
tavsiyeler, bir doz alınması; 5 dakikada herhangi bir düzelme
izlenmezse yeni bir doz alınmadan l 12'nin aranması şeklinde­
dir. Eğer ağrıda azalma hissedilirse, NTG, 3 doza kadar her 5
dakikada bir tekrarlanabilir. Üç doz sonrasında ağrı geçmezse,
91 1 aranmalıdır.
B. Kararsız Anjina, istirahat Arıjinası ve
Prirızmetal Arıjina
1. Adi değerlendirme- Maske veya naza! kanül ile oksijen
verin. Hastayı koroner bakım ünitesine yatırın; olası miyokard
infarktüsünü teşhis etmek için günlük EKG ve enzim (cTni
veya cTnt) takibi yapın.
2.Aspirin- Oral yoldan 160-325 mg dozunda enterik kaplı ol-
mayan aspirin başlayın. Aspirinin MI insidansı ve ölümü yak-
laşık % 50 oranında azalttığı gösterilmiştir.
3. Nitrogliserin- Her 4 saatte bir, sıkı bir bandajın içerisinde
1.25 cm ebadında nitrogliserin bandı veya transdermal nitrog-
liserin uygulayın. Hastada ağrı yoksa, topikal nitrogliserin uy-
gulanabilir. Ağrı devam ederse, 10 µg/dk başlangıç dozuyla iv
NTG uygulanmalıdır.
4. Beta-biokeder- Kontrendikasyon (kalp hızının 60 atım/
dk altında olması, atriyoventriküler blok, şiddetli astım veya
kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi) yoksa, bir beta-bloker
ajan (metoprolol 25 mg p.o. gibi) ekleyin. Kalsiyum kanal blo-
kerleri, sıklıkla vazospastik veya prinzmetal anjinalı hastaların
uzun dönem tedavisinde kullanılır. Beta-bloker kullanımı, ka-
rarsız anjinanın ilk 24 saatinde tavsiye edilmektedir.
5. Morfin- Devam eden ağrıyı kesmek için, her 5-10 dakika-
da bir 2-3 mg iv morfin verin. Kan basıncını monitorize edin.
Morfinin kardiyak göğüs ağrısında, özellikle NSTEMI'de kulla-
nımı, sonuçlanmaların kötüleşmesinin gösterilmesinden ötürü
azalmıştır. Mortaliteyi artırdıkları gösterildiği için, kardiyak
göğüs ağrısı şüphesi olanlarda NSAID'ler kullanmayın.
6.Antikoagü!asyon- Bu hastalarda antikoagulasyon da fay-
dalı olabilir. Anfraksiyone heparin (80 ünite/kg bolusu takiben
18 ünite/kg/saat iv infüzyon) veya düşük molekül ağırlıklı he-
parin (her 12 saatte bir subkütan 1 mg/kg enoksaparin) kulla-
nınız. Anfraksiyone heparin ile enoksaparinin karşılaştırıldığı
SYNERGY çalışmasında, ölüm ve miyokard enfarktüsünden
oluşan 30 günlük primer sonlanım istatistiksel olarak benzer
olmakla birlikte; enoksaparin grubunda kanama komplikas-
yonları biraz daha fazlaydı. Günümüzde, çalışmalarda faydaları
ispatlanmış ve kullanımda olan diğer ilaçlar fondoparinuks ve
bivaluridindir.
7. Diğer ilaç Tedavileri- Glikoprotein IIB/IIIIA inhibitörle-
rinden absiksimab ile yeni ajanlardan tirofiban ve eptifibatid,
akut koroner sendromlu hastalarda kullanım için onaylanmış­
tır. Bu ajanlar, trombositlere fibrinojeni çapraz olarak bağlayan
reseptör seviyesinde trombosit bağlanmasını bloke eder. Bu
ajanlar, PKG'ye yardımcı olarak gelecek vadetmekle birlikte
kararsız anjinadaki rolleri halen tam netleşmemiştir. İleride,
bu ajanları, daha düşük doz fibrinolitiklerle kombine ederek
reperfüzyonu iyileştirirken kanama komplikasyonlarını azalt-
mak uygun olabilir.
 KARDİYOVASKÜLER ACİLLER

8. Perkütan koroner girişim- Tedaviye rağmen ağrı devam

ederse, PKG'yi düşünün. Akut miyokart enfarktüsü gelişirse ve
ağrı, optimal medikal tedavi ve trombolitiklere rağmen devam
Kalp yetmezliği, (KY) birçok kardiyak hastalığın beklenen son-
ederse, PKG düşünülmelidir. Kardiyojenik şoku olan hastalar-
lanım noktasıdır. Altmış beş yaşından daha yaşlı hastalardaki
da, perkütan aortik balon uygulaması da yapılabilir.
tüm hastaneye başvuruların % 20'sinden fazlasının sebebidir.
Temel anormallik, kalbin, sistemik ihtiyaçları sağlayacak kar-
diyak debiyi sağlayamamasıdır. Kompansatuvar mekanizma-
lar: (1) ventrikülün normal atım hacmini sağlayabilmek için
dilatasyonunu (Frank-Starling mekanizması), (2) intravasküler
volümün sağlanabilmesi için böbrekler tarafından sodyum ve
tuz tutulumunu, (3) sempatik sinir sistemi aktivite artışının ta-
şikardi ve sistemik vasküler direnç artışına yol açması ve (4)
artmış serum serum renin ve anjiyotensininin aldosteron salı­
nımını stimüle ederek sodyum ve su birikimiyle birlikte siste-
mik vasküler direnç artışına yol açmasını içerir. Kardiyak debi,
normal veya biraz düşük olmakla birlikte, ventriküler hacim
ve dolum basınçları artmıştır. Artmış ventriküler dolum ve di-
yastolik basınçları pulmoner ve sistemik basınçların artışına ve
bunun sonucunda pulmoner ve periferik ödeme yol açar. Doku
ve organ disfonksiyonu artmış venöz basınç, azalmış kardiyak
debi ve ödeme bağlıdır.
Son zamanlarda, kalp yetmezliğinin % 20-SO'sinde sis-
tolik fonksiyonun korunduğu, birincil sebebin ventrikülün
kompliyansının bozulduğu diyastolik disfonksiyon olduğu ve
buna bağlı olarak normal diyastolik volümlerde bile yüksek
dolum basınçlarının pulmoner konjesyona yol açtığı anlaşıl­
mıştır. Kalp yetmezliğinin bu şekli, hipertansiyon, hipertrofik
kardiyomiyopati ve miyokardiyal iskemide görülür. Birçok
hastada, hem sistolik hem de diyastolik disfonksiyon mevcut-
tur. Konjestif KY'si olan tüm hastalarda, yetmezliğin sebebini
belirlemek ve sistolik ile diyastolik disfonksiyonun derecesini
değerlendirmek için ekokardiyografi ve doppler incelemesi ya-
pılmalıdır. Ekokardiyografi ve doppler çalışmasının acil servis-
te yapılmasına gerek yoktur.
Ilımlı-orta dereceli ve şiddetli KY arasındaki ayırım kesin
olmamakla birlikte, tedavi konusunda pratik yardımları mev-
cuttur.

CİDDİ KALP YETERSİZLİGİ VE PULMONER

Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Belirgin akciğer ödemi, şiddetli sol KY ile birlikte olabilir.
Hastalarda istirahat dispnesi (Konu 13) olmakla birlikte şid­
detli vakalarda siyanoz ve öksürükle köpüklü balgam görüle-
bilir. Periferik ödem görülebilmekle birlikte, şiddetli sağ KYae
ödem şiddetli (anazarka) olabilir. Pulmoner ödeme vizing ve
sıklıkla S3 eşlik edebilir. Şiddetli ronküs ve raller daha detaylı
incelemeyle ayırt edilebilir.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
B. Radyografi Bulguları
Göğüs filminde pulmoner ödem, plevra! effüzyon ve kardiyo-
megali görülebilir.
Claboratuvar Bulguları
Arteriyel kan gazı ölçümlerinde hipoksemi görülür; pH ve P'° 2
değişkenlik gösterebilir; hipokapni ve metabolik asidoz sık­
tır. Yorulmakla birlikte hiperkapni görülebilir; entübasyon ve
mekanik ventilasyon ihtiyacı görülebilir. Son yıllarda, bir nö-
ropeptid olan brain natriuretic peptid (BNP)'nin serum sevi-
yeleri konjestifKY için yararlı bir klinik belirteç olarak bulun-
muştur. BNP, ventriküler duvar gerilimindeki artışlara cevap
olarak ventriküler miyokardiyıımundan salınır. BNP'nin 100
pg/mL üzerindeki seviyelerinde KY'yi diğer dispne sebeple-
rinden ayırmadaki duyarlılık ve özgünlüğü sırasıyla % 90 ve
% 76'dır.
D. Elektrokardiyografik Bulgular
Şiddetli KY'si olan hastalarda sinüs taşikardisi sıktır. Hipertan-
sif kalp hastalığı olanlarda sol ventrikül hipertrofisi belirgin
olabilir. Ek olarak, iskemi varlığını araştırmak için EKG çekin.
Kalp yetmezliğinin sebebinin bulunması çok önemlidir.
Özgün nedenlere göre özgün tedaviler mevcuttur; mesela şid­
detli aort stenozundan kaynaklanan pulmoner ödem için ka-
pak replasmanı veya hipertansiyon için kan basıncının düşü­
rülmesi gibi.
Not: Ani başlangıçlı konjestif KY olan tüm hastalarda
akut MI veya iskemi akla getirilmelidir.
Tedavi
A. Oksijenasyon ve Verıöz Giriş
Maske veya naza! kanül ile oksijen başlayın. Periferik bir intra-
venöz kateter yerleştirin. Damar yolunun açık kalmasını sağ­
layın.
B. Nitrogliserin
Potent bir vazodilatör olan nitrogliserin, ön yük ve art yükü
düşürücü etkileriyle ciddi KY'de faydalıdır. Başlangıç dozu 10
µg/dk'dir. Özellikle akut inferior ve sağ MI durumunda daha
belirgin olmak üzere şiddetli hipotansiyon gelişebilir.
C Furosemid
Eğer hasta daha önceden furosemid kullanmıyorsa, 40 mg IV
doz başlanabilir. Daha önceden oral furosemid kullanan has-
talarda, intravenöz bolus olarak en azından günlük doz veril-
melidir. Hasta 10 dakika içerisinde cevap vermezse, dozu tek-
rarlayın.
D. Non-imıazif Pozitif Basmçh Ventilasyon
(NIPPV)
Non-invazif pozitif basınçlı ventilasyonun (CPAP /Bipap) enti.i-
basyon ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir. Pozitifbasınçla alveol-
ler açık tutulur ve kalbin iş yükü azalır.
Art-yükü azaltmak için ACE inhibitörleri ve ARB'ler kul-
lanılabilir.
E. Nitroprussid
Şiddetli KY'nin sebebi direkt olarak hipertansif acile bağlıysa,
devamlı infüzyon şeklinde 2-20µg/kg/dk dozunda nitroprussid
başlayın. Hasta dikkatli bir şekilde monitorize edilirken (arte-
riyel basınç monitörü önerilir), hedeflenen kan basıncına ulaş­
mak için doz titre edilebilir.
F. Nesiritid
Mortaliteyi artırdığının çalışmalarda gösterilmesinden bu yana
kullanılmamaktadır. Halen, diğer tedavilere dirençli olan has-
talarda etkili olabilir. Bununla birlikte, kullanımına başlama­
dan önce kardiyolog konsültasyonu gereklidir.
Sonuçlandırma
Şiddetli KY'si olan ti.im hastaları hastaneye yatırın. Reki.irren
pulmoner ödemin altında yatan nedeni araştırın; mesela diyet
ve ilaçlara uyumsuzluk, paroksismal aritmiler, negatif inotro-
pik etkisi olan bir tedavinin başlanması, pulmoner emboli ve
eşlik eden hastalıklar bunların bazılarıdır.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Nokturnal öksürük ve dispne, ortopne, efor dispnesi ve ayak bile-
ği şişliği sıktır. Hasta, istirahat sırasında sıkıntılı değildir. Kardiyo-
megali hemen her zaman mevcuttur ve genellikle altta yatan kar-
diyak hastalıkların bazı semptom ve bulgularıyla (anjina veya aort
stenozu ile uyumlu bulgular) birliktedir. Diğer önemli bulgular
artmış venöz basınç, hepatojuguler reflü, pulmoner raller, plevra!
effiizyon, sakral veya periferik ödem ve S3 galo ritmini içerir.
Hipertansiyon, KY'nin en sık sebeplerinden birisi olduğu
için, kan basıncı ölçümünü hasta supin ve yatar pozisyonday-
ken her iki koldan yapın.
B. Radyografi Bulguları
Göğüs filminde kardiyomegali ve pulmoner konjesyon görü-
lebilir.
 KARDİYOVASKÜLER ACİLLER
C. Elektrokardiyografik Bulgular
Kalp yetmezliğine özgün EKG bulguları olmamakla birlikte,
EKG çekilmesi faydalıdır.
D. Laboratuvar Bulguları
Serum elektrolitleri, renal fonksiyon testleri, kan üre azotu ve
kreatinin ölçümlerini yapın. Renal kan akımı azaldığı zaman,
serum kreatinini ile uyumsuz bir biçimde artan kan üre azotu
sık görülür (prerenal azotemi). Son zamanlarda, serum BNP
ölçümünün (daha önce de belirtildiği gibi), KY tanısının güve-
nilirliğini artırdığı gösterilmiştir.
Tedavi
Hastaya düşük sodyum diyeti (1-2 gr/gün) ile ilgili önerilerde
bulunun. Diüretik reçete edin. Tiyazid diüretikleri (potasyum
replasmanı ile birlikte günde 2 kez 25 mg verilen tiyazid diü-
retikleri) birçok hasta için yeterli başlangıç tedavisi olacaktır.
Hipertansiyon varsa, kontrol ediniz (Aşağıya bakınız)
Sonuçlandırma
Ilımlı KY'si olan hastalarda hastaneye yatış gerekli olmamakla
birlikte, bazı hastaların yatırılması (uyumsuz hastalar, altta ya-
tan hastalığı olanlar veya yeni başlangıçlı semptomları olanlar)
uygun olacaktır. Tüm hastalar, uzun dönem takip için yönlen-
dirilmeli; acile başvurularından 1 hafta sonra kontrole çağırıl­
malıdır. Bu hastaların birçoğu, ACE inhibitörleri (kaptopril ve
enalapril gibi) ve beta-blokerlerle medikal tedaviye adaydır. Bu
ajanların, orta dereceli konjestif KY hastalarında semptomları
azalttığı gösterilmiştir.
Klinik Bulgular
Acil hekimi, günlük olarak, kan basıncı yükselen hastaları de-
ğerlendirir. Aciliyet, anormal vital bulguların düzeltilmesidir.
Acil hekimleri, hastaları klinik olarak değerlendirmeden tüm
yükselıniş kan basınçlarını düşürme refleksine kapılmamalıdır.
Mesela, ağrı veya anksiyete bulguları olan bir hasta, basitçe ad-
renerjik refleks sonucunda hipertansif olabilir. Asemptomatik
hipertansiyonun acil serviste agresif tedavisi, hipoperfüzyona
yol açarak serebrovasküler iskemik olaylara yol açabileceği için
benign olmayabilir. Hipertansiyon akut olarak semptomlara
yol açtığında, en sık etkilenen organlar beyin, kalp ve böbrek-
lerdir. Acil serviste görülen hipertansiyon, iki kategoriye gir-
diği zaman ileri değerlendirme gerektirir: hipertansif aciliyet
ve hipertansif tehlike. Her hastaya göre sınırlar değişebileceği
için, bunları tanımlamak üzere özgün sayıların verilmesi tercih
edilmez.
A. Hipertansif Aciliyet
Hipertansif aciliyet, semptomatik olmayan ve laboratuvar bul-
gularında uç organ hasarı izlenmeyen kişilerde kan basıncının
ciddi derecede yükselmesidir. Tipik olarak değerlendirmede
serum kreatinini (akut yükselme), idrar tetkiki (proteinüri,
eritrositler ve kırmızı hücre silendirleri), göğüs filmi (pulmo-
ner ödem veya torasik aort disseksiyonu) ve EKG çekilmesi
(kardiyak iskemi) önemlidir. Bu hastalar, kan basıncı yüksek-
liği devam ettiği takdirde, uç organ hasarı gelişimi riskine sa-
hiptir.
B. Hipertansif Tehlike
Hipertansif tehlike, yüksek kan basıncının semptom, bulgu
ve uç organ hasarı bulgularına (mental durum değişiklikleri,
intrakraniyal hemoraji, retinopati, aort diseksiyonu, kardiyak
iskemi, konjestif kalp yetmezliği veya renal yetmezlik) neden
olmasına verilen isimdir.
Tedavi
A. Tedavi Kategorileri
1.Hipertansif aciliyet- Eğer öykü, fizik bakı ve görüntüleme
testlerinde uç organ hasarı yoksa, kan basıncı 24-48 saat içeri-
sinde kontrol altına alınmalıdır. Bilinçli hastalar, birinci basa-
mak hekiminin kan basıncını tekrar kısa süreli takibi ve kan
basıncı yüksekse antihipertansif tedavi başlanması önerisiyle
taburcu edilebilir. Tedavi yapılacaksa, oral ajanlar uygundur.
Ağızdan 0.2 mg olarak başlanan ve kan basıncı kontrol altına
alınıncaya kadar saat başı 0.1 mg tekrarlanan klonidin; ağız yo-
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

luyla verilen 12.5-25 mg kaptopril, veya 200-400 mg labetalol olup her 5 dakikada bir 2.5 mg/saat (hızlı
titrasyon) veya { 5
kullanılabilir. Eğer hasta reçete yazılarak gönderilecekse, gün- dakikada bir 2.5 mg/saat (basamaklı
titrasyon) artırılarak ıs
lük 12.5-25 mg dozunda verilen HCTZ ilk basamak tedavidir. mg/ saat'e kadar çıkılabilir.
Hastaların, verilen ilcaların titre edilme ihtiyacından ötürü sık
olarak takip edilmesi gereklidir. 7. Esmolo!- Esmolol bir iv beta-blokerdir. Aort disseksiyonu
2. Hipertansif Tehlike- Tedavi, intravenöz ajanlar kullanıla­ benzeri durumlarda yararlıdır. Kısa etkilidir ve titre edilebilir.
rak kan basıncının hızlı ama kontrollü bir biçimde düşürülme­ Yükleme dozu: 1 dakika içerisinde verilen 500 mcg/kg olup
sidir. Hedef, ortalama kan basıncının acile gelişin ilk 1 saatinde sonrasında 4 dakika içerisinde 50 mck/kg/dk infüzyon yapılır.
% 25 azaltılmasıdır. Eğer başlangıçtaki azalma hasta tarafında Cevap yeterli olmazsa, infüzyon 50 mcg/kg/dk'lık artışlarla 200
iyi tolere edilirse, normal seviyelere kadar düşürme takip eden mcg/kg/ dk'ya kadar artırılabilir.
24 saat içerisinde yapılabilir.
Hipertansifkrizi olan hastaların acilen hastaneye yatması
gerekmektedir. Hipertansif ivedi durum olarak değerlendirilen
8. Hipertansif Tehlikeli Acilleri Tedavi
hastalar 12-24 saat içinde aile hekimleri tarafından görülmeli-
Etmek İçin Kullanılan İlaçlar
dir. Bu hastaların kan basıncındaki artışın kontrolu ve uygun
Dikkat: Kan basıncında hızlı ve fazla miktarda düşüşlerden ka- zamanlama için kanıta dayalı öneriler henüz yoktur.
çının, çünkü dolaşımın bozulmasına bağlı olarak serebral in-
farktüs gelişebilir. Kan basıncı, basamaklı bir biçimde düşürül­
melidir: öncelikle 160-180 mmHg aralığına hızla düşürülmeli;
daha sonra oral ilaçlar kullanılarak günler içerisinde normal
seviyeye yaklaştırılmalıdır.
1. Nitroprussid- Nitroprussid güçlü bir vazodilatördür. De-
vamlı intravenöz infüzyon şeklinde 2-20 µg/kg/dk dozunda
uygulayın. Bu ilaç, kan basıncını saniyeler içerisinde düşürür;
infüzyonun kesilmesi kan basıncının önceki seviyeye çok hızlı
bir biçimde dönmesine neden olur. Yoğun bakım ünitesine ya-
tış ve intra-arteriyel basınç monitorizasyonu sıklıkla gereklidir.
Nitroprussid uygulandığı zaman, kan basıncının intra-arteri-
yel basınç kateteri ile izlenip hipoperfüzyona yol açacak şekilde
dozun artırılmasından kaçınılması gereklidir.
2. labetalol- Labetalol, alfa ve beta bloker kombinasyonu
olup hipertansif acillerde faydalıdır. Doz, 2 dakikada uygula-
nan intravenöz 20 mg'dır. Daha sonra iv idame başlanıp titre
edilebilir. Gebelikte kullanılabilir; hemoraji ve inme gibi int-
raktraniyal patolojilerin varlığında da kullanılabilir.
3.Hidralazin- Hidralazin, aynı zamanda uterin kan akımını
Genel Değerlendirme
artırıcı etkileri olduğu için gebelikte de kullanılan bir vazodi-
latördür. Doz, her 15-30 dakikada bir verilen iv 10-40 mg'dır. Akut perikardit, vira! ve bakteriyel (tüberküloz dahil) enfeksi-
Devamlı infüzyon uygulanacaksa, 1.5-5.0 µg/kg/dk dozunda yonlar, kollajen vasküler hastalıklar (özellikle romatizma! ateş
uygulanmalıdır. ve yaygın lupus eritematosus), üremi, penetran ve penetran
4. Fenoldopam- Fenoldopam, renal yetmezliği olan hasta- olmayan travma, miyokard infarktüsü, perikardiyotomi veya
larda, siyanit toksisitesi riski olan nitroprusside alternatif ola- göğüs irradyasyonuna bağlı olarak gelişir. Neoplazmlar (özel-
rak kullanılabilir. Başlangıç dozu, 0.1- 1.6 µg/kg/dk'dır. likle Hodgkin gibi lenfomalar) ile de ilişkili olabilir. Perikardit
ayrıca, enfektif endokardite bağlı olarak annular veya miyokar-
5. Enalaprilat- Enalaprilat, intravenöz bir anjiyotensinojen
diyal apselerden de gelişebilir. Kazanılmış immün yetmezlik
dönüştürücü enzim inhibitörüdür. Konjestif kalp yetmezliği
sendromu (AIDS) olan hastalarda, perikardit ve hatta kardiyak
ve inmeli hastalarda sodyum nitroprusside bir alternatif ola-
tamponad da gelişebilir. Bazı durumlarda, hidralazin ve proka-
rak kullanılabilir.Doz, 5 dakikada uygulanan ve her 6 saatte bir
inamid gibi ilaçlar da immün cevaplı perikardite sebep olabilir.
verilen 1.25-5.0 mgöır.
Değişen derecelerde miyokardit de, perikardite eşlik eder ve
6. Nikardipin- Nikardipin bir iv kalsiyum kanal blokeridir. EKG değişikliklerinin bir kısmından sorumludur. Eğer müm-
Serebral perfüzyon korunduğu için, özellikle subaraknoid ka- künse, perikarditin doğru bir etiyolojik tanısını yapmak önem-
nama ve inmeli hastalarda faydalıdır. Başlangıç dozu 5 mg/saat lidir, çünkü tedavi sebebe göre özgün yapılabilir.
 KARDİYOVASKÜLER ACİLLER
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Altta yatan sebebe bağlı semptomlar ve ateş olabilir. Akut peri-
karditte, yatmakla artan ve oturup öne eğilmekle azalan inatçı
göğüs ağrısı görülebilir. Plöritik bir bileşen sıktır. Ağrının bo-
yun kısmına, sol omuza ve kola yayılımı sık görülür.
1. Perikardiyal sürtünme sesi- Perikarditi olan hastaların
% 85'inde mevcut olup en sık ve tanısal bulgudur. Perikardiyal
sürtünme sesinin atriyal sistol, hızlı ventriküler dolum ve vent-
riküler sistole denk gelen l, 2 veya 3 bileşeni olabilir. Ses sıklık­
la hastanın derin nefes almasıyla, öne eğilmesiyle ve diz dirsek
pozisyonuna geçmesiyle artar. Bununla birlikte, bazı olgularda
sürtünme sesi duyulmaz.
2. Plevra! sürtünme sesi- Plevra! sürtünme sesi de eşlik
edebilir.
3. Perikardiyal effüzyon- Perikardiyal effüzyon nadiren
fizik bakıda saptanmakla birlikte, effüzyondan göğüs filminde
şüphelenilip ekokardiyogram ile tanısı kesinleştirilir. Büyük
miktarlardaki effüzyonlarda kalp sesleri azalabilir, pulmoner
konsolidasyon, sol akciğer bazalinde raller ve sol skapula altın­
daki bölgenin perküsyonla bakısında mat ses (Ewart bulgusu)
izlenebilir. Perikardiyal effüzyon gelişip arttıkça perikardiyal
sürtünme azalabilir. Hızlı bir biçimde biriken effüzyon tampo-
nada yol açabilir.
B. EKG, Radyografik Çalışma ve Diğerleri
1. Elektrokardiyogram- Perikarditte sıklıkla EKG anormal
olmakla birlikte en sık görülen bulgular özgün olmayan ST ve T
dalga bozukluklarıdır. Perikardit için özgün olan bulgular, baş­
langıçta birçok derivasyonda (sıklıkla l, Il, aVF ve V2-6) izle-
nen ve ST segmentinin konkavitesinin korunduğu ST segment
elevasyonudur. Birkaç gün içerisinde ST segment elevasyonu-
nun bazal seviyeye dönmesini simetrik T dalga inversiyonu iz-
ler. Bazı olgularda, normal bir varyant olan ST segmentlerinde-
ki Jkavşağının elevasyonu perikarditteki EKG değişiklikleriyle
karıştırılabilir; bununla birlikte normal varyanttaki değişik­
likler sabit kalır. Ayrıca, perikarditte, ST segment elevasyonu
genellikle V5 ve V6 derivasyonundaki T dalgalarının% 25'i ve
daha fazlası kadardır. PR segment depresyonu, büyük ölçüde
perikardit düşündürür. Perikarditte, PR segment depresyonu,
PR elevasyonunun görüldüğü AVR derivasyonu dışındaki tüm
derivasyonlarda izlenebilir.
2. X-ray- Hiç bir göğüs filmi bulgusu perikardit için özgün
değildir. Bazı hastalarda, plöritik ağrıdan kaynaklanan hipo-
ventilasyon atelektazi oluşturabilecek kadar şiddetli olabilir.
Göğüs filmi ayrıca perikardiyal effüzyonun hassas olmayan bir
göstergesidir, özellikle hızlı gelişen effüzyonlarda perikardiyal
gölgede minimal artış olur. Bir cam şişe konturu şeklinde ge-
nişlemiş olan kardiyak silüet, zamanla gelişen fazla miktarlar-
daki effüzyonlarda izlenebilir. Bazı durumlarda, lateral göğüs
filminde epikardiyal yağın kardiyak silüet içerisinde görülüp
sternumdan ayrılmış bir biçimde izlenmesi perikardiyal sıvı­
dan şüphelenilmesini sağlar.
3. Ekokardiyografi- Ekokardiyografı, perikardiyal sıvının
saptanmasındaki en hassas ve özgün invazif olmayan testtir.
Perikardit ve perikardiyal effüzyon şüphesi olan herkese uygu-
lanmalıdır.
4. Laboratuvar Çalışmaları- Tam kan sayımı, serum elekt-
rolit ölçümleri, renal fonksiyon testleri, sistemik inflamasyon
belirteçleri (eritrosit sedimentasyon hızı ve C-reaktif protein)
ve troponin gibi kardiyal( belirteçleri çalışmak için kan alın.
Tedavi
EKG monitorizasyonu yapın. Kan basıncını her 5-15 dakikada
bir alın. Hemodinamikyönden stabil olmayan hastalarda, sant-
ral venöz basınç kateteri takın (Konu 7) ve muhtemel kardiyak
tamponad bulgularını gözlemlemek üzere santral venöz basın­
cı monitorize edin (Tablo 34-2).
Ağrı tedavisi için morfin verin; her 5- 10 dakikada bir
2-4 mg intavenöz olarak uygulayın ve ağrı geçene kadar tek-
rarlayın. Perikardiyal effüzyon bulgularını gözlemlemek için
mümkün olan en kısa zamanda ekokardiyogram yapın. Kar-
diyolog konsültasyonu isteyin. Piyojenik perikarditi düşündü­
ren enfeksiyon bulguları (ateş) varsa, veya muhtemel malign
perikardit bulguları mevcutsa; etiyolojik tanıyı desteklemek
için perikardiyosentez yapmayı düşünün (Konu 7). Eğer pe-
rikardiyosentez yapılacaksa, yoğun bakım ünitesinde, kardi-
yak kateterizasyon laboratuvarında floroskopi eşliğinde veya
ameliyathanede yapılabilir. Acil servis ünitesinde yapılan pe-
rikardiyosentez sadece dekompanse perikardiyal tamponadı
rahatlatmak için yapılmalı; etiyolojik tanı amacı için yapılma­
malıdır.
Sonuçlandırma
Perikarditi olan birçok hastanın hastaneye yatışı gereksizdir.
Özellikle perikarditi olan, laboratuvar bulguları normal sı­
nırda, hemodinamik olarak stabil ve 1-3 gün içerisinde yakın
takibe gelebilecek bilinçli genç hastalar için özellikle böyledir.
Yüksek riskli hastalarda hastaneye kabul önemlidir. Yüksek
riskli hastalar, ateşi 38 °C üzerinde, subakut başlangıçlı, immü-
nosupressif durumu olan, travma ile ilişkili perikarditi olan,
oral anti-koagülan tedavi öyküsü olan, miyokardiyal tutulu-
mun klinik ve serolojik delilleri (kardiyak izoenzimlerin yük-
selmesi), büyük miktarda perikardiyal effüzyonu (ultrasonda
kalp çevresinde 20 mm'den fazla) ve kardiyak tamponadı olan
hastalardır.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
Tablo 34-2. Kardiyak Tamponadın Sınıflaması
Genel Değerlendirme
Perikardiyal alana sıvıbirikimi, perikardın bu birikime uyum
sağlayabilecek şekilde esnemesine olanak vermeyecek şekilde
hızlı olursa; kalbin kompresyonuna, yani kardiyak tamponada
neden olur. Kardiyak tamponada benzer fızyopatolojik deği­
şiklikler, çok daha yavaş ve progresifbir biçimde gelişen kons-
triktif perikarditte de görülür. Kardiyak tamponadın sonucun-
da ventriküllerin diyastolik doluşu bozulur, kadiyak debi düşer.
Sonuç olarak şok ve ölüm gelişir.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
1.Eşlik eden veya daha önceki bulgular- Eşlik eden veya
daha önce olmuş perikardit, perikardiyal effüzyon veya effüz-
yona neden olan hastalık bulguları görülebilir. Bununla birlik-
te, bazı hastalarda eşlik eden başka bir bulgu olmadan kardiyak
tamponad gelişir.
2.Taşikardi ve hipotansiyon- Kardiyak tamponad, santral
venöz basıncın 18 mmHg ve daha üzerine çıkmasına neden
olursa, sağ ventrikül dolumu bozularak öncelikle sağ; sonra da
sol ventrikülün atım hacmi azalır. Sistemik kan basıncının ida-
me ettirilebilmesi için refleks taşikardi ve sistemik vasküler re-
zistans artışı gelişir. Kardiyak tamponad kötüleştikçe, bu kom-
pansasyonlar yeterli gelmez ve kardiyak debi ve kan basıncında
ani bir düşüş (dekompanse kardiyak tamponad) meydana gelir.
Dekompanse tamponad hemen çözülmezse ölüm kaçınılmaz
olacağı için, bu hastalardaki hafif hipotansiyon ve taşikardi ge-
lişimi bile dikkatle takip edilmelidir.
3.Pulsus paradoksus- Normal bir bireyde, inspirasyon sı­
rasında sistolik kan basıncı 8- 10 mmHg'dan fazla düşmez. Bu
değişiklik tamponadda belirgin hale gelmiştir ve nabız dol-
gunluğu inspirasyonla azalır. Pulsus paradoksus, perikardiyal
effüzyona bağlı olarak gelişen kardiyak tamponad için çok du-
yarlı olmakla birlikte özgün değildir; konstriktif perikarditle
ilişkili olan tamponadda daha az görülür.
4.Kussmau! bulgusu- Kardiyak tamponadda, inspirasyon
sırasında, santral venöz basınçta normalde gözlenen azalma ye-
rine artış olabilir (juguler venöz dalgaların izlenmesiyle tanınır).
B. X-ray ve Diğer Bulgular
1 .Ekokardiyografi- Ekokardiyografı, perikardiyal sıvının
tanınması için en hassas ve özgün invaziv olmayan test olup
kardiyak tamponad şüphesi olan hastalarda olabilecek en kısa
sürede uygulanmalıdır. Kardiyak tamponadda, belirgin şekil­
de yüzen kalp görüntüsü ile birlikte ekspiryumda sağ atriyal
ve ventriküler boşlukların belirgin kollapsı izlenir. Ek olarak,
sağ ventrikülün diyastolik kollapsı tamponad için tanı koydu-
rucudur.
2. X-ray- Göğüs fılmindeki bulgular sıklıkla tamponad tanısı­
nı koymada çok yararlı değildir. Kalp gölgesindeki ani ve belir-
gin artış perikardiyal effüzyonu akla getirmelidir. Perikardit ze-
mininde kardiyomegali izlenmesi, yaklaşık olarak 250 mL'den
daha fazla perikardiyal effüzyon mevcudiyeti anlamına gelir.
3. Elektrokardiyogram- Kardiyak tamponadda, QRS komp-
leksinin kendi başına veya tüm komplekslerin birlikte (P, QRS ve
T dalgaları) elektriksel alternansı görülebilir. Bu bulgu, kardiyak
tamponad olmayan perikardiyal efftizyonda nadir görülür. QRS
dalgalarındaki düşük voltaj (ekstremite derivasyonlarında 5 mm
veya 0.5 m V'dan daha düşük olması) sıklıkla tamponad fizyo-
lojisiyle bir arada olan perikardiyal effüzyonun bir bulgusudur.
C:Kardiyak Tamponadm Sınıflandırması
Kardiyak tamponadın şiddeti Tablo 34-2'deki gibi sınıflandırı­
labilir.
Tedavi
A. Dekompanse Kardiyak Tamponad
Not: Dekompanse kardiyak tamponad, yaşamı ciddi derecede
tehdit eder ve acil olarak tedavi edilmelidir.
1. Oksijenasyon ve kan basıncı desteği- Maske veya na-
za! kanül ile oksijen verin. Geniş çaplı (?. 16 gauge) periferik
intravenöz kateter takın ve kan basıncını yükseltmek için kris-
 KARDİYOVASKÜLER ACİLLER

taloid çözelti verin. Erişkin bir hastada, 10-20 dakika içerisin-

de 300-500 mL sıvı verip kan basıncı cevabına göre infüzyona Tablo 34-3. İkincil Kardiyomiyopati Sebeplerinin Ör-
devam edin. neklerle Sınıflaması
2. Dopamin- İntravenöz yoldan 2-20 µg/kg/dk dozunda do-
pamin verin. Dozajı kan basıncına göre ayarlayın.
3. Perikardiyosentez- İmkan varsa, acil serviste yatak başı
ultrasonografi veya ekokardiyografinin acilen uygulanması ta-
nısaldır. Ek olarak, ultrason eşliğinde perikardiyosentez yapıla­
bilir (Konu 6). Ultrason yoksa ve hasta ölümcül durumdaysa,
körlemesine yapılan perikardiyosentez yaşam kurtarıcıdır.

B. Kompanse Kardiyak Tamponad

Yukarıda tarif edilen biçimde oksijen verin. Kan basıncını her
5-15 dakikada bir kontrol edin. Devamlı EKG monitorizasyo-
nuna başlayın. Santral venöz basınç kateteri uygulayarak sant-
ral venöz basıncı monitorize edin.
Geniş çaplı (~ 16 gauge) periferik intravenöz kateter ta-
kın ve kristaloid bir sıvı ile açık kalmasını sağlayın. Perikardi-
yal sıvı varlığını veya perikardiyal kalınlık artışını (nadirdir)
yatak başı ultrason ile kesinleştirip 1 saat içerisinde ekokardi-
yografi yapılmasını sağlayın.
Dikkat: Venöz göllenmenin önüne geçmek için diüretik
veya ön yük azaltıcılar (mesela nitrat) başlamayın (hipotansi-
yon gelişebilir). Herhangi bir genel anestezik verilmeden önce
kardiyak tamponadın tedavi edilmesi önerilir. Anestezi, kalbin
ve venöz sistemin sempatik desteğini azaltacak ve şiddetli hi-
potansiyona neden olacaktır.

Sonuçlandırma
Kardayak tamponad veya şüphesi olan tüm hastaları hastane-
ye, tercihen yoğun bakım ünitesine yatırın. Acil kardiyolojik ve
kardiyotorasik cerrahi konsültasyon isteyin. protozoonlar (Trypanosoma cruzi ve Borrelia burgdorferi) ve
parazitlerdir ( Trichinella).

Kalp kasını etkileyen birçok hastalık sonuç olarak kalp yetmez-
liğine neden olabilir. İkincil kardiyomiyopatiler, Tablo 34-3'te
Klinik Bulgular
Semptom ve bulgular, kalp hastalıklarının herhangi bir şeklini
taklit edebilir. Göğüs ağrısı sıktır. Ilımlı miyokardit ve kardi-
yomiyopatiler sıklıkla asemptomatiktir, şiddetli olgular kalp
yetmezliği, aritmiler ve sistemik embolizasyonla birlikte sey-
redebilir. Biyopsi ile kanıtlanmış miyokarditi olan birçok hasta,
prodromal dönemde viral bulgulardan bahsetmektedir.
Değişiklikler çoğunlukla özgün olmasa da, sıklıkla EKG
anormallikleri görülür. Sol ventrikül hipertrofisine benzer bir
patern görülebilir. Düzleşmiş veya ters dönmüş T dalgaları çok
sıktır ve çoğunlukla düşük voltajlı QRS kompleksleri ile birl-

gösterilen şekilde sınıflandırılabilir.
Hastaların çoğunda neden belirlenemez. Akut miyokar-
diyal hasar ve kalp yetmezliğinin en sık sebebi, koroner arter
hastalığına bağlı iskemi ve infarktüs olup bu ihtimal, akut
konjestif kalp yetmezliği gelişen hastaların hepsinde akla ge-
tirilmelidir. Miyokarditin enfeksiyöz sebepleri virüsler (ço-
ğunlukla enterovirüsler, özellikle coxackievirus B), bakteriler,
ktedir. İntraventriküler ileti defektleri, dal blokları ve özellikle
sol dal bloğu ayrıca sık görülür. Ekokardiyogramda duvar ha-
reket kusurları veya perikardiyal effüzyon görülebilir. Göğüs
filmleri normal olabilir veya pulmoner ödem ile kardiyomega-
linin eşlik ettiği konjesyon bulguları görülebilir.
Akut miyokarditte, kardiyak enzimler (CK-MB, cTni
veya cTnt) yükselebilir. Endomiyokardiyal biyopsi tanısaldır.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
Tedavi
Yatak istirahati sıklıkla tavsiye edilir ve faydalarını gösteren
bazı deliller mevcuttur. Hastalığın sebebi biliniyorsa (trişinoz,
akut romatizma! ateş gibi), altta yatan hastalığa yönelik tedavi
başlayın. Miyokardit komplikasyonları göğüs ağrısı, aritmiler,
embolizasyon ve kalp yetmezliği olup bunların uygun bir şekil­
de tedavi edilmesi gereklidir.
Sonuçlandırma
Hastalıkkronik ve stabil olmadığı müddetçe, hastaneye yatış
endikasyonu mevcuttur.
Konu 40'a bakınız.
Konjenital kalp hastalıklarının ayırıcı tanısı, bu kitabın ama-
cının üzerindedir. Genel ilkeler, acil hekimlerine yön vermesi
amacıyla aşağıda özetlenmiştir.
Sınıflama
Konjenital kalp hastalıklarının sınıflaması, meydana gelen he-
modinamik etkiye veya özgün anatomiye göre yapılır:
Soldan sağa şantlar- İnteratriyal septal defekt, interventri-
küler septal defekt, patent duktus arteriozus
Sağdan sola şantlar- Siyanotik kalp hastalıkları (büyük ar-
ter transpozisyonu, Fallot tetralojisi, pulmoner atrezi, tri-
küspid atrezisi gibi)
Valvuler stenoz, hipoplazi ve atreziler- pulmoner kapak ve
aortik kapak stenozu, triküspid atrezisi, pulmoner atrezi,
mitral ve aortik atrezi
Pozisyon anomalileri- Dekstrokardi, büyük arter transpo-
zisyonu, düzeltilmiş transpozisyon
Büyük damarların anomalileri- Aort koarktasyonu, patent
duktus arteriosus, arterial ringler
Açıkça görülmektedir ki, bazı lezyonlar iki veya daha faz-
la kategoriye dahil olabilir. Mesela, triküspid atrezisi hem sağ­
dan sola doğru bir şanttır (interatrial bağlantıdan ötürü); hem
de bir atretik lezyondur.
Patofizyoloji
Soldan sağa doğru
olan geniş şantlar, akciğerlerde kan akımı
artışınave ventriküllerden bir veya ikisinde volüm yüküne ne-
den olur. Sağdan sola doğru olan şantlar, sistemik venöz ka-
nın akciğerlere uğramadan direkt olarak arteryel sisteme ka-
rışmasına neden olur. Sonuçta arteryel desaturasyon (şiddetli
olgularda 3-5 g/dL desature hemoglobin) ve santral siyanoz
gelişebilir.
Kapak darlıkları (aortik veya pulmoner stenoz) ve aortik
obstrüksiyon (aort koarktasyonu), etkilenen ventriküllerde art
yük anormalliklerine neden olur. Trakea ve özefagus etrafında­
ki vasküler halkalar, obtruksiyondan kaynaklanan semptomla-
ra (dispne, öksürük, disfaji) neden olur.
Siyanotik kalp hastalığı olan tüm infantlar (1 yaş altı), hayatı
ani olarak tehdit edici riski olan ciddi hastalıklar için adaydır.
Sağdan sola şant yapan lezyonlar, akciğerler duktus arteriosus
vasıtasıyla kanlandığı için, sıklıkla yenidoğan döneminin so-
nuna kadar bulgu vermeyebilir. Duktus arteriosus kapanmaya
başlayınca, siyanoz belirgin hale gelir. Pulmoner atrezi gibi ak-
ciğerlerin majör kaynağının duktus arteriosus olduğu durum-
larda, duktusun kapanmasından kısa süre sonra infant ciddi
derecede siyanotik hale gelebilir; hatta kısa süre içerisinde ha-
yatını kaybedebilir.
Bu çocukların ne kadar iyi olduğu ve asemptomatik ol-
malarının hiç bir önemi yoktur; kanlarının oksijenasyonu her
zaman kapanma riski olan bir duktus arteriosusa bağlıdır.
Klinik Bulgular
Siyanoz en sık olarak, dudaklar, oral mukoza, konjunktival
mukoza ve tırnak yatakları gibi yüksek derecede kanlanmaya
sahip olan yüzeysel kapillerlerlere sahip dokularda görülür. Hi-
poksemi ve desaturasyon ciddileştikçe, cildin diğer bölümle-
rinde de siyanoz izlenebilir. Tanı, arteryel kan P02 ölçümleriyle
kesinleştirilir.
Tam ve Sonuçlandırma
Konjenital kalp hastalığından şüphelenilen ve ciddi derecede
şok, siyanoz ve ölüm riski olan yenidoğanlarda; dekompan-
sasyonun sebebinin duktal bağımlı bir lezyon varlığında duk-
tus arteriosusun kapanmasına bağlı olduğu düşünülmelidir.
Kapanmanın önlenmesi için, intravenöz infüzyon eşliğinde
0.05-0.1 µg/kg/dk dozunda Prostoglandin El (PGEI) infüz-
yonu başlanabilir. Hastaların % IO'unda yan etki olarak apne
izlenebileceği için, entübasyonu ciddi derecede düşünün. Siya-
nozu olan tüm infantlar (intermittan veya devamlı) hospitalize
edilmeli ve pediatrik kardiyolojiye acil olarak gösterilmelidir;
çünkü bu hastalarda kateterizasyon ve anjiyokardiyografı ge-
rekli olabilir. Tanı sıklıkla ekokardiyografı ile koyulur.
Stabil siyanotik kalp hastalığı olan daha büyük çocukla-
rı acil olarak hospitalize edilmesine gerek olmamakla birlikte
değerlendirme için danışılmalıdır. Kardiyak hastalıkların diğer
bulguları (kalp yetmezliği, aritmiler gibi) mevcutsa, hastaneye
yatırılmalı veya uygun tedavi yapılmalıdır.
 KARDİYOVASKÜLER ACİLLER
Klinik Bulgular
Anoksik nöbetler, siyanotik kalp hastalığı olan hastalarda sık
görülür ve sıklıkla infant 3 aylık olduktan sonra başlar. Dört
beş yaşından sonra nadiren görülürler. Sıklıkla infant huzursuz
hale gelince başlarlar, siyanoz artar ve takipne olur. Daha sonra
infant aniden çömelir. Bu nöbetler sıklıkla iyi bir gece dinlen-
mesinden sonra sabahları, veya beslenme ve ıkınma sırasında
çocuk daha aktif hale gelince görülür; sağdan sola şantın belir-
gin artışlarıyla ilişkilidirler.
Tedavi
Hastayı çömelme pozisyonuna getirin ve hızlıca 0.2 mg/kg int-
ramuskuler veya subkutan morfin verin. Maske ile% 100 oksi-
jen verin ve aniden entübasyon yapmaya hazırlıklı olun. Eğer
pH 7.1 ve daha düşükse, asidozu düzeltmek için 1-2 mEq/kg
sodyum bikarbonat verin. Eğer hipoglisemi veya şüphesi mev-
cutsa, intravenöz olarak 5-10 mL/kg/saat dozunda% 10 glukoz
solüsyonu başlayın ve kan glukoz konsantrasyonunu gözleyin.
Fallot teralojisi ile birlikte anoksik nöbetleri olan çocuk-
larda, O.O 1 mg/kg dozunda yavaş intravenöz olarak verilen
propranolol yararlıdır. Doz, 5 dakika sonra tekrar edilebilir.
Sonuçlandırma
Siyanotik kalp hastalığı olan bir çocukta açıklanamayan sen-
kop, "nöbet sırasında çömelme" veya konvülziyonlar anoksik
nöbetleri düşündürmelidir. Bu çocuklar acilen hastaneye ya-
tırılmalıdır.
İnfantlardaki konjestif kalp yetmezliği sıklıkla ventriküler
(ventriküler septal defekt) veya arteriyel (patent duktus arte-
riyosus) seviyedeki geniş soldan sağa şantlarla ilişkilidir. Aort
stenozu, aortik veya mitral atrezi ve aort koarktasyonu gibi
obstruktif lezyonlarla da ilişkili olabilir. Nadir olarak, sol ko-
roner arterin pulmoner arterden köken alması da sorumlu
olabilir. İnfantlardaki konjestif kalp yetmezliği, preeksitasyon
sendromlarıyla beraber veya yalnız başına olabilen hızlı vent-
riküler yanıtlı atriyal taşikardi veya fluuter ile birlikte olabilir.
Altta yatan bir başka kalp hastalığı olması gerekmez.
Klinik Bulgular
İnfantlardaki kalp yetmezliği, aynen erişkinlerde olduğu gibi
efor dispnesiyle kendini gösterir. Süt çocukluğundaki en çok
efor gerektiren aktivitelerden birisi beslenme olduğu için,
konjestif kalp yetmezliği olan infantlar her yutma işlevinden
sonra ara verip nefes almak zorunda kalabilir. Tüm biberonun
normal olan 15-20 dakikalık sürede bitirilememesi KY'nin ilk
göstergesi olabilir. Ek olarak, bebek huzursuz, miskin olabilir;
zayıf bir ağlama sesi olabilir.
A. Aortik Üfürümler
Aortik üfürümlerde (pulmoner stenoz ve aort koarktasyonu
gibi), sistolik ejeksiyon üfürümleri duyulabilir. Sıklıkla bir
ejeksiyon "klik'' sesi ile birliktedirler. Patent duktus arteriozus
veya aortikopulmoner pencerede, kalbin tabanında devamlı
vasıfta üfürüm duyulabilir. Stenoz şiddetli olursa veya kardiyak
debi ciddi derecede azalırsa, üfürüm şiddeti azalabilir.
B. Takipne ve Taşikardi
Takipne ve taşikardi sıklıkla mevcuttur.
C. Terleme
Konjestif KY'si olan çocuklarda artmış sempatik sinir sistemi
aktivitesi nedeniyle belirgin terleme sık görülür.
D. Biventriküler Yetmezlik
İnfantlarda izole sol kalp yetmezliği nadirdir. Ventriküler galo
ritmleri, raller, hepatomegali ve ödemin eşlik ettiği biventrikü-
ler yetmezlik daha sıktır.
E. Venöz Distansiyon
İnfantlarda boynun kısa olması nedeniyle, sıklıkla venöz dis-
tansiyon gözlenmez.
F. Hepatomegali
Hepatomegali, konjestif KY gelişiminden itibaren birkaç saat
içerisinde gelişebilir ve tedaviyle kısa sürede düzelebilir.
Sonuçlandırma
A. Adi Hastaneye Yatış
Yeni tanı koyulmuş konjestifKY'si olan tüm bebekler ve çocuk-
lar, özellikle sistolik ejeksiyon üfürümüyle birlikteyse, ivedi de-
ğerlendirme için mutlaka hospitalize edilmelidir. Üfürüm aort
stenozuna, pulmoner stenoza ve aort koarktasyonuna bağlı
olabilir ve hepsi de düzgün tanı ve tedavi gerektirir.
B. Hastane Dışı Bakım
Daha önceden tanı koyulmuş konjenital kalp hastalıklarına
bağlı stabil, ılımlı KY'si olan hastalar hastane dışında tedavi
edilebilir. Diüretikler ve digital preparatları (daha büyük infant
ve çocuklarda) sıklıkla etkilidir.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

Geniş bir ventriküler septal defekti veya patent duktus ar- Aort koarktasyonu tanısı, brakiyal nabızlarla karşılaştırıldı­
teriozusu olan bir çocuğun pulmoner vasküler yatağında ğı zaman femoral nabızların daha zayıf olarak alınması veya
2 yıl içerisinde geri dönüşümsüz değişiklikler olabilir ve alınmaması ile koyulabilir. Femoral nabızlar var ama zayıfsa,
problem tespit edildikten sonra en kısa zamanda değerlen­ uygun çapta bir manşonu olan tansiyon aletiyle hem alt hem de
dirilmelidir. üst ekstremitelerde tansiyonun ölçülmesi ve alt ekstremiteler-
Doğrusal büyüme ve kilo alımı yavaş olabilir. İki yaşın­ deki düşük basınç gösterilebilir. Bir kardiyoloğa erken danışma
dan sonra, artmış pulmoner vasküler direnç, defektin çapının endikasyonu vardır.
azalmasına bağlı olarak pulmoner kan akımının azalması ve
krista supraventrikülaris hipertrofısine bağlı olarak infundibu-
ler pulmoner stenoz gelişimi gibi soldan sağa şantın miktarını
düşüren mekanizmalar sıkça gelişir.
Daha önceden tanısı koyulmamış olan ventriküler septal
defekt veya patent duktus arteiosus saptanırsa, pediatrik kardi-
yoloğa hemen başvuru endikasyonu mevcuttur.
 Kardiyak Aritmiler

Joseph Heidenreich, MD

Çeviri:
Dr. Onur Akpınar

Acil Serviste Aritmiler için Onbir Yardımcıİpucu Atrioventrikület Blok

Kardiyoversiyon ve Defibrilasyon Üzerine Bir Not .İdioventriküler Ritm
Taşiaritmiler Atrio.ventriküler .J~nctiı>nal.Ritm
Supraveritriküler Aritmiler Kalıcı Kardiyak Pacenıaker v.e in:ıplante Kardioverterler-
Ventriküle.rAritmiler ·.• . . .. . ··.· •.. / Defibrilatörler . . . .. •· ... ·
Bradiar,itmiler~jleti.Bozı.iklıikları.ve Kurtarıcı.Ritmleri İrriplante Kardiyak P.aceml:lkerların ve 1CD'lerin
Sinüs Ritmleri 1<omplikasyonl;m
Sinüs Arresti Alet Fonks.i;von Bozuklukları
Sinoatrial Blok Ek: Sık Karşılaşılan Kardiyak Aritmiler

Acil servislerde kardiyak aritmili hastalar sıklıkla görülürler. mez. Dl'de P, QRS ve T pozitif olmalı, aralıkları normal
Klinik değerlendirmelerine göre hastaların aciliyet dereceleri olmalıve PR ve ST segmentler izoelektrik hatta olmalı­
belirlenir ve yönetimleri planlanır. Ciddi belirti ve bulguları dırlar.
bulunan hastaların (şok, hipotansiyon, konjestif kalp yetmez- 3. Hızı 150e yakın düzenli bir taşikardi atriyal flatter için bir
liği (KKY), nefes darlığı, bilinç bozukluğu, iskemik göğüs ağ­ detaylı bir inceleme gerektirir.
rısı ya da akut miyokard infarktüsü) acil tedavisi gerekir. Stabil
4. Geniş kompleksli taşikardilerin kesin tanısı zor olabilir.
hastalarda, 12 derivasyonlu elektrokardiyografi (EKG) çoğu
Ventrikül hızı düzensiz ise dal bloklu atriyal fıbrilasyon
zaman ve ritim EKG, kalp ritim bozuklukları teşhis etmek için
(AF) veya değişen iletimli atriyal flatter düşünülmeli­
yeterlidir. Ayrıca hastaların eski EKG'lerini incelemek aritmi
dir.
tanısını koymada yardımcı olabilir.
5. EKG cihazının yorumlarına güvenmeyin. Bu yorumlar
doğru veya hatalı olabilir.
6. Tek derivasyonlu EKG'ler yeterli bilgi vermezler. Müm-
künse, her zaman bir 12-derivasyonlu EKG edinin.
1. Mümkün olduğunca fazla bilgi edinin. EKG'de hastanın 7. Çok fazla EKG'ye sahip olmayabilirsiniz. Ancak seri EKG
adına, tarihine, yaşına, tüm 12 derivasyona, derivasyon- önemlidir. Sinüs taşikardisinde kalp hızı zamanla değişir.
ların doğru yerleştirildiğine ve standardizasyona her za- 8. Akut ST yükselmeli miyokard infarktüsünde aritmi sık
man bakın. görülür.
2. Her derivasyonun normal görüntüsünü bilin (Şekil 35-1). 9. Taşiaritmiler dar veya geniş QRS'li daha sonra düzenli
Mesela, Dl'de (ve genellikle D2 ve aVF) Q dalgası görül- veya düzensiz ritimli olarak ayrılırlar.
TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

~
w
"iii
E
...
o
z
 KARDİYAK ARİTMİLER
10. Aritmi sınıflandırmaları ve terminolojileri kafa karıştırıcı
olabilir ve yeni bilgilerle değişebilirler.
11. Hastanın kalp ritmi yavaş ve kötü perfüzyon bulgularıyla
beraber hipotansif ise, transtorasik veya transvenöz pace
ihtiyacı olacaktır.
KARDİYOVERSİYON VE DEFİBRİLASYON
Padlerin doğru yerlerşimi hakkında bir uzlaşma yoktur. Mev-
cut ACLS kılavuzları hem geleneksel hem de sternal apikal
pozisyon (bir ped sağ göğüsün superiyor-anteriyor'unda, kla-
vikula seviyesinin hemen altında ve diğer ped sol göğüsün
inferolateral'inde) ve anteroposteriyor (anteriyor ped gele-
neksel bölgede, diğer ped sağ veya sol sırtın üst kısmında)
destekler. Ancak bazı yazarlara göre anteroposteriyor yer-
leşimde, atrial taşiaritmilerde kardiyoversiyon yapmak için
anteriyor ped sağ atriyumun üzerine, posteriyor ped ise sol
skapulanın ucuna, ventriküler aritmiler için ise anteriyor ped
ventriküllerin üzerine posteriyor ped ise yine sol skapulanın
ucuna yerleştirilir.
Eğer eski bir makine kullanmıyorsanız imal edilen tüm
defıbrilatörler bifazik dalga formu kullanmaktadır ve enerji
aralığı O Joul O) ile 200 J. arasındadır. Bu bölümde anlatılan
tüm enerji dozları bifazik defıbrilatörler için bahsedilmiştir.
Hastalığa özgün enerji önerilerine ek olarak, bazı durumlar-
da farklı bifazik defıbrilatör modellerinin ilk şok enerji dozları
için cihazlara özgün önerilerde bulunmaktadır. Özellikle vent-
riküler fıbrilasyon (VF) ve nabızsız ventriküler taşikardi (VT)
hastaların başlangıç şok enerjisi, tekli dalga boyu kullanan ci-
hazlarla 120 J ve 120-200 J arasında değişen kesikli dalga boyu
kullanan cihazlarla 150-200 J olmalıdır. ACLS kılavuzlarının
önerisi, EGER OPERATÖR cihazın özelliklerinden EMİN DE-
GİL İSE yukarıdaki durumlarda en yüksek enerji seviyesi ile
kullanmalıdır. Bu ise bifazik cihazlarda 200 J ve monofazik ci-
hazlarda 360 J'dur. Eğer acil bir durumda enerji dozu konusun-
da emin olunamıyorsa erişkin bir hasta için verilecek enerji,
cihazın maksimum dozu olması daha doğruolacaktır.
Stabil olmayan taşiaritmili hastaların hepsinde hızlıca senk-
ronize kardiyoversiyon uygulanmalıdır. Özellikli aritmilerin
kesin tanısının (supraventriküler veya ventriküler) hızlı bir şe­
kilde konulmasına ihtiyaç yoktur, çünkü hepsinin başlangıç te-
davileri aynıdır. Ayrıca polimorfık ventriküler taşikardisi olan
hastalardan stabil olmayanlara ve 30 sn'den fazla devam eden
hızlıca defıbrilasyon tedavisi uygulanmalıdır.
Eğer hasta stabil ise, hastanın başlangıç tedavisi altta ya-
tan ritim, ayrıntılı bir öykü ve fizik bakı sonucu belirleyecektir.
Son yıllarda, hastalar daha geleneksel yöntemlerle, stabil ve
stabil olmayan olarak sınıflandırılmaktadırlar. Hemodinamik
olarak stabil hastalar, korunmuş veya bozulmuş kardiyak fonk-
siyonlu olarak iki alt gruba ayrılırlar. Bozulmuş kardiyak fonk-
siyon bulguları bulunan bir hasta eğer stabil ise farmakolojik
tedavi uygulanabilir.
1. Sinüs Taşikardisi
Klinik Bulgular
(Bakınız ek. Şekil 35-3) Sinüs hızı 100/dk daha hızlı olduğunda
sinüs taşikardisidenir. Genellikle kalp hızı 101-160/dk arasın­
dadır. Gençlerde ve sağlıklı erişkinlerde özellikle egzersiz sıra­
sında kalp hızı 180-200/dk'a çıkabilir. Genç çocuklarda 220/
dk'a kadar çıkabilen sinüs taşikardisi görülebilir. Sinüs taşikar­
disi birincil aritmi olarak görülmez, daha çok altta yatan bir
hastalık veya duruma cevap olarak izlenir. Genellikle bebeklik
ve erken çocukluk döneminde normal olmasına karşın ağrı,
ateş, stres, hiperadrenerjik durumlar, anemi, hipovolemi, hi-
poksi, miyokard iskemisi, pulmoner ödem, şok ve hipertiroidi
de dahil olmak üzere bir dizi durum sonucu olarak oluşabilir.
Bazı ilaçlar ve yasadışı ilaçlar da taşikardiye neden olabilir. Si-
nüs taşikardisindeki P dalgası frontal eksende pozitif olmalıdır;
örneğin, D 1 ve aVF'de P dalgası pozitiftir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Sinüs taşikardi tedavisi altta yatan nedene yöneliktir. Tedavi-
de amaç kalp hızını düzeltmekten ziyade altta yatan durumu
düzeltmektir. Eğer taşikardi bir kompanzasyon ve kardiyak
atım hacmini düzeltmek için oluşuyor ise bu taşikardiyi dü-
zeltmek hastaya zarar verebilir. Altta yatan hastalığın tedavisi
ile veya karotis sinüs masajı ile kalp hızının yavaşlatılması, si-
nüs taşikardisi ile diğer supraventriküler taşikardilerin ayırıcı
tanısında yardımcı olabilir. Yine taşikardilerin ayırıcı tanısında
12 derivasyonlu EKG çekerken adenosin uygulaması da fayda-
lı olacaktır. Bundan sonraki tedavi planı, ki bunun içerisinde
hastaneye yatış da dahildir, hastanın genel durumuna bağlı
olarak belirlenir.
2. Paroksismal Supraventriküler Taşikardi
Klinik Bulgular
(Bakınız ek. Şekil 35-6 ile 35-11) Paroksismal supraventrikü-
ler taşikardi (PSVT) genel bir terimdir His bandının bifürkas-
yonunun üzerinden kaynaklanan bir grup taşikardiyi tarif eder.
Bu aritmilerin yaklaşık %90'ı bir reentran mekanizması sonucu
oluşurken diğer %10'u otomatisitenin artışına bağlı olarak or-
taya çıkmaktadır.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
Atrioventriküler nodal reentrant taşikardi en sık PSVT
nedenidir, vakaların yaklaşık %60'ını oluşturur. Kalp hızı ge-
nellikle 180-200 atım/dk'dır. Genellikle birden başlar ve birden
sona erer. Aniden çıkan atrial veya ventriküler bir uyarı son-
rası AV nod içerisindeki reentrant bir mekanizmanın çalışma­
sı ile ortaya çıkar. Sonuç olarak P dalgaları QRS komleksleri
ile eş zamanlı ortaya çıkar ve buna bağlı olarak P dalgalarının
EKG'de görülmesi mümkün değildir. AVNRT hastalarında sık­
lıkla altta yatan bir hastalık yoktur. Alkol, sigara ve sempato-
mimetik ajanlar sıklıkla provake edebilirler. AVNRT hastaları
genellikle hastaların 3. veya 4. dekadlarında görülür ve daha
sıklıkla bayanlarda rastlanır (%70).
Atrioventriküler resiprok taşikardi (AVRT) PSVT'lerin
%30'udur. Çoğu vakada, uyarılar AV noddan aşağı doğru iler-
ler ve retrograd aksesuar bir yolu takip eder. Ventrikül aktivas-
yonunun normal ileti yolunu kullanması nedeniyle aksesuar
yol gizlidir ve QRS morfolojisi normaldir. Çarpıntı sırasında
kalp hızı 200/dk üstünde ise veya QRS kompleksinin sonrasın­
da P dalgası görülüyorsa AVRT düşünülmelidir.
Sinüs nod reentry ve intraarteriyel reentry PSVT'nin çok
nadir nedenleridir, vakaların yaklaşık %5'ini oluşturur. Bu arit-
miler sırasında kalp hızı genellikle 130-140 atım/ dk civarıdır.
Bu tip aritmisi olan hastaların çoğunda altta yatan bir kalp has-
talığı mevcuttur.
Otomatik atrial taşikardi, diğer bir nadir aritmi nedenidir
ve PSVT vakalarının %5'inden daha azında görülür. Kalp hızı
genellikle 160-250 atım/dk arası izlenir, fakat 140atım/dk altın­
da da görülebilir. Bu durumda, alttaki mekanizma reentran ta-
şikardiden ziyade artan otomatisitedir. Otomatik atrial taşikar­
di sıklıkla altta yatan kalp hastalığı ile ilişkilidir. Bu aritmilerin
tedavisi zordur ve kardiyoversiyonunda dahil olduğu standart
tedavilere dirençli olabilir.
PSVT AV noda bağımlı ve bağımsız olarak sınıflandırıla­
bilir. AVNRT ve AVRT AV nod bağımlıdır. Bunun anlamı, AV
nod reentren çemberin içerisinde yer almaktadır. Bu ritimlerin
farmakolojik tedavisi AV nod içindeki iletimin yavaşlatılması
ile sağlanır.
Tedavi
A. Stabil Olmayan Hastalar
Hemodinamik olarak stabil olmayan PSVT'li hastalara biran
önce senkronize DC kardiyoversiyon uygulanmalıdır. Hali ha-
zırda işleme küçük enerji seviyeleri ile başlanması (50-lOOj),
düzelmezse sinüs ritmine dönene kadar 50 J artırılması öne-
rilmektedir. Klinik koşullar izin veriyorsa intravenöz sedatifler
önerilir. Hastaların diğer bakımları ile uğraşılırken acil kar-
diyoversiyona gecikilmemelidir. Eğer hızlıca kardiyoversiyon
yapılamıyorsa vagal uyarıyı artıran fiziksel manevralar denen-
melidir. Adenosin, B-blokerler veya kalsiyum antagonistleri
uygulanabilir.
B. Stabil Hastalar
Eğer altta yatan kardiyak hastalığı veya sol ventrikül sistolik
disfonksiyonu yok ise PSVT ilişkili taşikardi genellikle iyi tö-
lere edilir.
1. Fiziksel manevralar- Stabil hastalarda vagal uyarıyı ar-
tıran fiziksel manevralar ilaç tedavisinden önce denenmelidir.
Bu manevralar vagus sinirini uyarır. Mesela valsalva manevrası
(kapalı glotise karşı nefes verme), Mueller manevrası (kapalı
glotise karşı derin nefes alma), soğuk su ile yüz yıkama ve ka-
rotis sinüs masajının birkaç kez yapılması AV nod ve sinoatrial
(SA) noda bağımlı olan PSVT'yi sonlandırabilir. Karotis masa-
jını karotisleri steteskop ile oskülte ettikten sonra yapmak daha
doğru olur.
2. Farmakolojik tedavi- Eğer vagal uyarı kontrendike veya
başarısız ise, PSVT'yi sonlandırmak için tıbbi tedavide ilk
tercih adenozini düşünmek gerekir. Genellikle, farmakolojik
ajanlar AV nodu bloke ederler. Adenosin, B-blokerler, kalsi-
yum antagonistleri ve digoksin AV noda bağımlı PSVT'yi akut
düzeltme ve korumak amacıyla kullanılırlar. Diğer aritmik
ajanlar, örnek olarak prokainamid ve amiodarone ki bunlar
kalbin iletim sisteminin çeşitli seviyelerinde etkindirler, AV
noda bağımlı olmayan PSVT'yi düzeltme ve korumak amacıy­
la kullanılırlar. Antiaritmik ilaçların kullanımı, ancak AV nod
bloke edici ajanlar PSVT'yi düzeltmekte başarısız olduğu za-
man düşünülmelidir.
A. ADENOZİN- Adenozin endojen bir nükleosittir ve AV no-
dun ileti hızını yavaşlatır, AV noda bağımlı olan PSVT'lerin
(AVNRT, AVRT) %90'ından fazlasını başarıyla sonlandırır.
Adenozin ayrıca sinüs nod reentry taşikardilerinide başarıyla
düzeltebilir, ancak otomatik atrial taşikardilerde etkisizdir.
Adenozin çoğunlukla geçici bir AV blok yapar, altta yatan
atrial aktiviteyi ortaya çıkarır. AV nod üzerinde uzun süren
etkisi olan ilaçlar (B-blokerler ve kalsiyum antagonistleri)
ventrikül hızını devamlı olarak azaltmayı sağlamak için kul-
lanılabilir.
Adenozin tedavisi hızlıca yapılır ve her bir uygulamanın
ardından 20 cc serum hızlıca uygulanmalıdır. Şimdiki bilgi-
lerimiz 6mg'lık başlangıç dozunun 1-3sn içerisinde verilme-
si, eğer bu doz PSVT'yi sonlandıramıyorsa, 2-4 dakika sonra
12mg'lık doz tekrar edilmesi önerilmiş olmasına rağmen, bir
çok hekim başlangıçtaki 6 mg doz yerine ve 12 mg ile baş­
lar ve AV blok oluşturamıyorsa dozu 18 mg'a kadar artırır.
 KARDİYAK ARİTMİLER
18 mg'lık dozun güvenli ve etkili olduğu gösterilmiştir. Sık gö-
rülen yan etkileri; tarif edilemeyen kötü bir şeyin olacağı hissi,
yüzde kızarma, hiperventilasyon, dispne ve göğüs ağrısıdır. Bu
yan etkiler sıklıkla adenosinin kısa yarılanma ömrü nedeniyle
(5sn) çabuk geçer. Bu şikayetler için hastaya önceden bilgilen-
dirmek faydalı olur. Adenozinin etkisi kafein ve teofilin ile an-
tagonize olurken, dipiridamol ve karbamezapin ile etkisi artar.
Transplant kalbi olan hastalar adenozinin etkisine karşı aşırı
derecede hassas olabilir, eğer kullanmak gerekirse küçük doz-
lerda kullanılmalıdır. Adenozinin bronkospazm yapıcı etkisi
olması nedeniyle reaktifhavayolu hastalığı öyküsü olan hasta-
larda kullanılırken dikkatli olunmalıdır.
Adenozin ayrıca supraventriküler kökenli düşünülen ge-
niş QRS'li taşikardisi olan stabil hastaların tedavisi içinde kul-
lanılabilir. Adenozin hipotansiyonu olan veya bozulmuş kar-
diyak fonksiyonu olan hastalarda ve beraberinde B-bloker ilaç
alan hastalarda, kalsiyum antagonistlerinden daha fazla tercih
edilir.
B. r-BLOKER AJANLAR- P-blokerler mesela metoprolol veya
esmolol SA nodun uyarı çıkarmasını ve AV noda ileti geçirme-
sini yavaşlatır. Bu ilaçlar ciddi reaktif hava yolu hastalıkları ve
KKY hastalarında dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır. Metop-
rolol kalsiyum kanal blokerlerinin alternatifidir ve 5 dk içeri-
sinde 5 mg olacak şekilde 3 defa intravenöz olarak uygulanabi-
lir. Esmolol çok kısa etkili p1 selektif p-blokerdir, avantajı kısa
yarı ömre sahip olması (lOdk) ve etkisini hızlı göstermesidir.
Bir dk sürede 0.5mg/kg yükleme dozu uygulanır. Takipte 50
mikrogr/kg/dk şeklinde infüzyon ile gönderilir. Eğer yanıt alı­
namazsa 4dk sonra ikinci bir 0.5mg/kg yükleme dozu ve son-
rası 100 mikrogr/kg/dk infüzyon dozu uygulanabilir. Kalp hızı
kontrolü sağlanırsa infüzyon hızı 25mikrogr/kg/ dk düşülür.
c. KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ- Kalsiyum kanal blokerle-
ri, mesela diltiazem veya verapamil PSVT'yi etkili bir şekilde
sinüs ritmine döndürebilirler. Diltiazem ve verapamilin etkisi,
sinüs ritmine çavirme gücü, çevirme hızı ve güvenilirlik pro-
fili birbirine benzer. Bu ilaçlar SA ve AV nod iletimini azaltır
ve AV nodun refrakter periyodunun süresini uzatır. Kalsiyum
kanal blokerleri ayrıca miyokardiyal kontraktiliteyi ve perife-
rik damar direncini azaltırlar. Bu nedenle KKY ve sol ventrikül
fonksiyon bozukluğu olan hastalarda kalsiyum kanal bloker-
leri dikkatli kullanılmalıdır. Orjini bilinmeyen geniş QRS'li
taşikardili hastalarda, ventriküler taşikardili veya ventriküler
preeksitasyonu olan hastaların taşikardilerinde bu ilaçlardan
kaçınılmalıdır. Hipotansiyon intravenöz uygulamalarda en sık
görülen yan etkidir, hastaların %10-15'inde görülür.
Vernpamil- Verapamilin başlangıç dozu intravenöz yoldan
l-2dk içerisinde 5-lOmg olarak verilmesi önerilir. Takipte her
l 5dk'da 5-1 Omg verapamil hedef sonucu gösterene kadar veya
toplam doz 30mg'a gelene kadar tekrar edilebilir.
Diltiazem- Başlangıç dozu 2dk içerisinde 0.25mg/kg olarak
(erişkinlerde ortalama 20 mg) uygulanması önerilir. Eğer gere-
kirse 0.35mg/kg 15 dk içerisinde ek doz uygulanabilir. Çevirme
sonrası 5-lOmg/saat koruma amaçlı infüzyon başlanabilir ve
ihtiyaç olursa en fazla 15mg/saate kadar artırılabilir.
p-bloker ve kalsiyum kanal bloker seçimi bir çok faktöre
bağlıdır ve her iki ilaç bir arada aynı hastaya verilmemelidir.
Her ikisininde etkisi hızlı başlar (dakikalar içinde) ve her ikisi-
nide ciddi KOAH ve KKY hastalarında kullanıldığında dikkatli
olunmalıdır. İlaç tercihi hastaya göre yapılmalıdır. Hastada hi-
pertiroidizm ve konjenital kalp hastalığı varsa P-bloker en iyi
tercihtir.
D. DiGOKSİN- Digoksin sempatik aktiviteyi azaltarak vagal
tonusu artırır. Sonuç olarak AV nodun iletimini yavaşlatır.
Digoksin intravenöz bolus dozu 0.5mg olarak önerilmektedir.
Takibinde her 4-6 saatte 0.25mg uygulanabilir. Ancak toplam
dozu 24 saat içerisinde 1.25 mg'ı geçmemelidir. Digoksinin
etkisinin başlaması yavaş olduğu için faydalı etkiside yavaştır.
Antiaritmik ajanlarla kombine tedavide kullanıldığı zaman
digoksin daha düşük dozlarda verilmesi önerilir. Ayrıca vent-
riküler preeksitasyonu olan AF'li hastalarda digoksin kullanıl­
mamalıdır.
E. AMİODARON- Amiodarone sınıf 3 antiaritmik ajan olup
sodyum ve potasyum kanal blokeri, J3 -bloker ve kalsiyum ka-
nal blokeri özelliklerine sahiptir. B-bloker ve kalsiyum kanal
blokeri özellikleri sayesinde amiodarone AV noda iletimi ya-
vaşlatır. Bozulmuş kardiyak fonksiyonu olan veya KKY olan
hastalarda amiodarone güvenilir ve etkili ajandır. Amiadaro-
nun 150mg infüzyonla 10 dk'dan uzun süre içerisinde uygu-
lanması, takipte ilk 6 saat boyunca lmg/dk, sonrası 0.5mg/dk
hızında verilmesi önerilir. Rezistan veya reküren PSVT'lerde
ek 150 mg amiodarone uygulanabilir. Ancak günlük toplam
doz 2gr'ı geçmemelidir.
F. PROKAİNAMİD- Prokainamid sodyum kanal blokeri özel-
likleri olan sınıf lA antiaritmik ajandır. AV nod ve eğer varsa
aksesuar yolun ileti hızını yavaşlatır. Prokainamid özellikle AV
nod bloke edici tedavilere dirençli PSVT hastalarında düşünü­
lebilir. Önerilen prokainamid dozu 17mg/kg 20-30dk içerisin-
de yavaş intravenöz infüzyonla verilmesidir (erişkin için orta-
lama lgr). Eğer aritmi sonlanırsa, hipotansiyon gelişirse, QRS
süresi orjinal halinden %50'den daha fazla genişlerse infüzyon
kesilmelidir. Aritmi sonlandıktan sonra l-4mg/ dk dozu ile de-
vam edilebilir.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
Sonuçlandırma
Ciddi semptom ve bulgusu olan PSVT hastalar hastaneye ya -
tırılabilir.
Ventriküler preeksitasyon bulunan PSVT'li, standart
tedaviye dirençli aritmileri olan hastalara acil kardiyoversiyon
uygulanabilir. Acil serviste PSVT atakları sinüs ritmine dön-
dürülen bu hastaların taburcu olduktan sonra tedavilerinin
devamı sağlanmalıdır.
3. Atriyal Fibrilasyon
Klinik Bulgular
(Bakınız ek. Şekil 35-12 ve 35-13 ) AFüe atrial hız düzensiz ve
300-600atım/dk'dır. AF karakteristik olarak düzensiz ventrikü-
ler yanıta neden olur ve P dalgaları görülmez.
AF erişkinlerde en sık görülen kalıcı kardiyak aritmi-
dir. ABD'de yaklaşık 2 milyondan fazla kişide AF bulunur ve
prevelansı yaş ile artar. 80'1i yaşlarda hastaların %10'unda AF
bulunur. AF altta kalp hastalığı bulunmayanlarda da ortaya
çıkabileceği gibi, kronik hipertansiyon, kapak hastalığı, kardi-
yomiyopati, miyokradiyal iskemi, miyokardit, perikardit veya
konjenital kalp hastalıkları gibi durumlarla da ilişkili olabilir.
AF ayrıca bazı sistemik hastalıklar ile beraber olabilir, bunlar
içinde hipertiroidi, pulmoner emboli, hipoksi, alkol ve kafeinin
fazla tüketilmesi bulunmaktadır.
Kapak hastalığı olmayan AF'li hastalarda, tromboembo-
liye bağlı inme riski yıllık yaklaşık %5'tir. Bu risk beraberinde
mitral darlığı olanlarda 4 kat daha fazladır ve yaşla beraber
dramatik olarak artar, hastaların %30'u 80-89 yaşlarına ulaşa­
bilir.
Tedavi
AF'nin akut tedavisi ventrikül yanıtının kontrolü ve trombo-
embolik komplikasyonlardan korumadır. Sonraki tedavide si-
nüs ritmine döndürmek düşünülmelidir.
A. Stabil Olmayan Hastalar
Hızlı ventrikül yanıtlı AF'li hasta hemodinamik olarak stabil
değil ise bir an önce senkronize kardiyoversiyon uygulanmalı­
dır. 100 ve 200 Jbifazik cihazlarla başlanması önerilir ve sinüs
ritmi oluşana kadar enerji dozu artırılır.
B. Stabil Hastalar
Hızlı ventrikül yanıtlı AF'li hasta hemodinamik olarak sta-
bil ise başlangıç hedefi hız kontrolü olmalıdır. Bu amaçla
P-bloker, kalsiyum kanal blokeri ve digoksin kullanılanılabi-
lir. p-blokerler hipertiroidi hastalarında oldukça faydalıdır­
lar. Ancak akut dekompanse KKY hastalarında rölatif olarak
kontrendikedir. Diltiazem ve verapamil kalp hızını yavaşlatır
ve antianginal etkileri ve hipertansifhastalarda antihipertansif
özellikleri ile ek yarar sağlarlar. Hastaların %90'ından fazlasın­
da, kalp hızında en az %20'lik bir azalma görülür. Diltiazem
orta derecede kalp yetersizliği olan hastalarda güvenilir olarak
kullanılabilir. Digoksin AF olan hastalarda ventrikül hız yanı­
tını kontrol etmede faydalıdır, ayrıca sol ventrikül fonksiyon
bozukluğunda da digoksin fayda gösterir. Kalp hızı kontrolü
açısından digoksinin etki gösterme süresi diğer ilaçlara göre
daha yavaştır. Eğer hastada hafif ve orta derecede kalp yeter-
sizliği mevcutsa, amiodaron kullanımı faydalı olacaktır. İntra­
venöz amiodaron ayrıca yukarıdaki ajanlar faydasız olursa kalp
hızı kontrolü açısından alternatif bir ilaç olarak düşünülebilir.
Spesifik ilaç seçimi mevcut durumun aciliyetine, elinde bulu-
nan ilaç durumuna, hekimin seçimine ve hastanın altta yatan
durumuna göre yapılır.
1. Antikoagülanlar- Varfain ile proflaktik antikoagülan
AF'li hastalarda inme insidansını azalttığı anlamlı olarak gös-
terilmiştir. Eğe yeni başlangıçlı AF 48 saat veya daha fazla za-
mandır devam ediyorsa, antikoagülasyon gereklidir. Mevcut
öneriler 3 hafta antikoagülan sonrası elektif kardiyoversiyon
ve sonrası 4 hafta antikoagülasyonun devamı şeklindedir. Al-
ternatif tedavi biçimi başlangıç antikoagülasyonu heparin veya
düşük moleküler ağırlıklı heparin ile yapmak, takibinde tran-
sösefageal ekokardiyografi ile sol atrial apendikste pıhtı olma-
dığını kontrol etmek, eğer pıhtı yoksa hastaya kardiyoversiyon
yapmak ve takipte 4 hafta antikoagülasyon uygulamaktır. Eğer
sol atrial apendiksinde pıhtı mevcut ise, yine 3 hafta antikoagü-
lasyon, sonrası kardiyoversiyon ve sonra yine 4 hf antikoagü-
lasyonun devamı önerilir. Eğer hastanın AF gelişimi 48 saatten
az süredir devam ediyorsa antikoagülasyona gerek yoktur.
2. Antiaritmik- Amiodaron, prokainamid ve sotalol gibi çe-
şitli antiaritmik ajanlar AF'yi düzeltmek için kullanılırlar. 48
saatten daha kısa süredir başlangıçlı AF ile gelen stabil seçilmiş
hastalara acil serviste farmakolojik veya elektriksel kardiyover-
siyon yapılabilir. AF'nin başlangıcından hemen sonra anatomic
ve elektriksel remodeling başlar. Bu nedenle kardiyoversiyonu
ertelemek, kardiyoversiyona karşı oluşacak direnci artırır.
Sonuçlandırma
Kronik ve kötü kontrollü AF'li hastaların hastaneye yatması
gerekmemektedir. Yeni başlangıçlı AF olan hastaların ventrikül
hızının kontrolü, antikoagülan başlamak ve bazen antiaritmik
tedavi uygulamak için sıklıkla hastaneye yatırılırlar. Eğer hasta-
da tromboembolik komplikasyon varsa hastaneye yatışı ayrıca
gerekecektir.
 KARDİYAK ARİTMİLER
4. Atriyal Flatter
Klinik Bulgular
(Eke bakınız, Şekil 35-14 ). Atrial flatterde atrial hız genellik-
le 250-300 atım/dk'dır. En sık atlanılan taşikardidir. Testere
dişi flatter dalgaları bazen EKG'de görülebilir, fakat güvenilir
değildir. Tipik olarak atrial flatter 2: 1 AV ileti geçirir. Bu ne-
denden dolayı kalp hızı yaklaşık 150/dk olan düzenli taşikardi­
li hastaların ayırıcı tanısında flatter dalgalarının gözükmemesi
nedeniyle atrial flatter'ı da düşünmek gerekir. Atrial flatter'da
sıklıkla D2,3 ve aVF'de negatif, Vl'de ise pozitif flatter dalgaları
görülür. · ilaç düzeyleri incelenmelidir.
Eğer atrial flatter'den şüpheleniliyorsa atrial aktivitenin
daha iyi tanımlanması için çeşitli yöntemler mevcuttur. Vagal
manevralar veya adenozin uygulanması sayesinde 12 derivas-
yonlu EKG'de gizli olan flatter dalgalarının ortaya çıkmasını
sağlar.
Tedavi
AF'nin akut tedavisi ventrikül yanıtının kontrolü ve trombo-
embolik komplikasyonlardan korumadır. Sonraki tedavide si-
nüs ritmine döndürmek ve bunun idamesi planlanmalıdır.
A. Stabil Olmayan Hastalar
Hızlıventrikül yanıtlı atrial flatter'lı hasta hemodinamik ola-
rak stabil değil ise bir an önce senkronize kardiyoversiyon
uygulanmalıdır. Mevcut öneriler 50 ve 100 J bifazik cihazlarla
başlanması ve sinüs ritmi oluşana kadar enerji dozu kademeli
olarak artırılmasıdır.
B. Stabil Hastalar
Hızlı ventrikül yanıtlı atrial flatter'li hasta hemodinamik olarak
stabil ise başlangıç hedefi hız kontrolü olmalıdır. Yeterli kalp
hızı kontrolü hem /3-bloker, hem de kalsiyum kanal blokerleri
ile sağlanabilir. Digoksin genellikle daha az etkilidir, çünkü di-
goksinin etkisi yavaş başlar. Amiodaron ve diltiazem bozulmuş
kardiyak fonksiyonu veya KKY'si olan stabil hastaların kalp
hızı kontrolü için alternatif tedavi seçenekleridir.
İnme gelişme riski atrial flatterli hastalarda AF'li hastala-
ra göre daha düşüktür. Yine de AF için geçerli olan antikoagü-
lasyon önerileri atrial flatter içinde geçerlidir.
Sonuçlandırma
Kronik ve kötü kontrollü atrial flatter'li hastaların hastaneye
yatması zorunlu değildir. Yeni başlangıçlı atrial flatter olan
hastaların ventrikül hızının kontrolü, antikoagülan başlanması
ve bazen antiaritmik tedavi uygulanması için hastaneye yatışı
yapılabilmektedir..
5. Multifokal Atrial Taşikardi
Klinik Bulgular
(Eke bakınız, Şekil 35-15). Karakteristik EKG bulgusu en az
3 farklı P dalgasının saptanmasıdır. Ritim sıklıkla irregüler ve
çoğu zaman AF ile karıştırılabilir. Değişken PR aralıkları ipucu
olabilir. Kalp hızı 100/dk altında olduğu zaman sürekli dola-
şan atriyal pacemaker uygulanılır. Eğer aberan bir ileti yoksa,
QRS kompleksleri dardır. Ciddi KOAH hastalarının yaklaşık
%60-85'inde görülür. Teofilin ve digoksin toksikasyonlarında
bu artimi sık görüldüğü için bu ilaçları kullananlarda serum
Tedavi
Multifokal atrial taşikardinin başlangıç tedavisi altta yatan
hastalığın tedavisine yönelik olmalıdır. Eğer AF ile beraber
görülüyorsa ilk hedef hız kısıtlayıcı tedavi olmalıdır. Çünkü
multifokal atrial taşikardiler elektriksel kardiyoversiyona yanıt
vermez, farmakolojik tedavi gerekir.
Magnezyum multifokal atrial taşikardinin düzeltilmesin-
de etkili olabilir, 1 dk üzerinde 2 gr iv bolus ve sonrası 5 saat
içerisinde 2gr/saat infüzyon uygulanması önerilir. Mağnezyum
serum seviyesi normal olan hastalarda da faydalı olabilir. Hipo-
kalemisi olan hastalara potasyum replasmanı verilmelidir.
Amiodarone, digoksin veya diltizem özellikle kalp yeter-
sizliği bulguları olan hastalarda hız kontrolünde alternatif ajan
olarak kullanılabilirler.
Sonuçlandırma
Eğer kalp hızı kontrolü zor veya altta yatan hastalığın tedavisi
gerekiyorsa multifokal atrial taşikardi hastalarının hastaneye
yatışı uygun olacaktır.
6. Preeksitasyon Aritmileri
Klinik Bulgular
(Eke bakınız, Şekil 35-11 ve 35-13). Wolf-Parkinson-White
sendromlu (WPW) hastalarda aksesuar bir yol bulunur. Ana-
tomik lokalizasyon değişken olabilir ve aksesuar yol AV (Kent),
atriyo-his (James), intranodal ve nodoventriküler (Mahain)
olabilir. EKG'de kısa PR aralığı (120msn'den kısa) ve preeksi-
tasyon görülen ventriküler vurularda odalgasının (QRS komp-
leksinin ilk kısmındaki eğim) varlığı saptanır.
WPW hastasında taşikardi oluşursa, yaklaşık %70'si or-
todromik AVRT olarak izlenir. Bu durumda kardiyak uyarılar
aşağı AV noda antegrad ileti ile ilerler, ventrikül içerisinde
normal ileti yolunu kullanırlar. Aksesuar yol ise çemberin ret-
rograd bacağını oluşturur. Aberan ventriküler iletiler görün-
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

mediğinde veya sabit bir dal bloğunda, QRS kompleksinin semptom ve bulgusu bulunan hastaların hastaneye yatışı düşü­
morfolojisi dardır, ventriküler preeksitasyon görülmez (8 dal- nülebilir ve bu hastalarda kardiyoversiyon gerekir. Bunun yanı
gası yoktur). Eğer bazal EKG'de PR mesafesi kısa ve 8 dalgası
sıra, ventriküler preeksitasyonu olan AF'li hastalar veya antid-
yoksa, aksesuar yolun gizli (concealed) olduğu düşünülür.
romik AVRT'li hastalara da hastaneye yatış önerilir. Ortodro-
Nadiren, aksesuar yol çemberin antegrad yolunu ve AV
pik AVRT mevcut stabil hastalar ise acil serviste farmakolojik
nod retrograd yolunu oluşturan antidromik AVRT ortaya çıka­
kardiyoversiyon sonrası taburcu edilebilirler.
bilir. Bu çarpıntı geniş QRS'lidir ve VT ile karışabilir. Taşikardi
genellikle hızlıdır (ventriküler hızı 220-300) ve R on T fenome-
ninin bir sonucu olarak VF gelişebilir.
WPW sendromunun en sık görülen diğer aritmi şekli

AF'dir. Ventriküler preeksitasyonu olan AF'ler hemodinamik

bozukluk açısından yüksek riske sahiptir. Hızlı ventriküler ya-
nıtlı AF'ler ventriküler preeksitasyon nedeniyle geniş QRS'li
düzensiz taşikardilerdir.

Tedavi
Ortodromik AVRT olan ve hemodinamik olarak stabil olma-
yan hastalara biran önce senkronize kardiyoversiyon yapmak
gerekir. Öncelikle 50-100 J bifazik enerji ile başlamak ve son-
rası sinüs ritmi oluşana kadar adım adım enerjiyi arttırmak
önerilir. Eğer bilinen bir WPW hastasında dar QRS'li taşikardi
mevcutsa, ortodromik AVRT kabul edilir. Stabil hastada me-
dikal tedavi AVNRT gibidir. Farmakolojik tedavide adenosin,
1. Ventriküler Taşikardi
/3-bloker ajanlar veya kalsiyum kanal blokerleri gerekli görül-
düğünde uygun hastalara uygulanabilirler. Bu hastalarda aşağı Klinik Bulgular
inen antegrad ileti yolunun güçlenme riski çok düşüktür.
(Eke bakınız, Şekil 35-16 ve 35-17). Ventriküler taşikardi en
Ventriküler preeksitasyonu bulunan (antidromik AVRT) sık görülen geniş QRS'li taşikardi nedenidir. VT terimi 6 veya
AF'li hastada tedavi ortodromik AVRT'den farklıdır. Eğer hasta daha fazla ardışık ventriküler vurunun ortaya çıkması ile ko-
hemodinamik olarak stabil değilse hızlıca 100-200 J ile senk- nulur. Ventriküler hız genellikle 150-220/dk arasıdır, buna rağ­
men nadiren 120/dk altında VT görülebilir. 30sn'den daha kısa
ronize kardiyoversiyon uygulanır. AV nodu bloke eden ajan-
sürede sonlanıyorsa nonsustained VT olarak tanımlanılır. Sus-
lar, özellikle /3-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve digoksin tained VT ise 30sn'den uzun süren, hemodinamik bozukluk-
kullanımı kontrendikedir. Eğer AV nodun iletisi yavaşlarsa, la ilişkili veya tedavi ile sonlandırılan VT'lerdir. Geniş QRS'li
aşağı ileten aksesuar yol güçlenecektir ve belki VF'ye dönüşüm taşikardiler QRS kompleksinin 120ms'den daha büyük olduğu

olacaktır. Prokainamid'in hem AV nod, hemde aksesuar yolun düzenli taşikardilerdir. Bu taşikardiler çoğunlukla ya VT ya da
aberan iletili SVT'in sonucunda ortaya çıkar (bazalde dal bloğu
iletimini yavaşlatması nedeniyle preeksitasyonu bulunan hızlı
veya hıza bağlı ortaya çıkan dal bloğu).
ventriküler yanıtlı AF'lerde kullanılabilir. Prokainamid ayrıca Düzenli geniş QRS'li taşikardi ile acil servise başvuran
antidromik AVRT içinde kullanılabilecek tedavidir. Amioda- hastaların %75'inden fazlasında neden VT'dir. Yapısal kalp
hastalığı, koroner arter hastalığı, geçirilmiş kalp krizi veya
ron KKY bulguları bulunan ve preeksitasyonu mevcut olan AF
KKY bulunan hastalarda sıklıkla VT izlenir. VT ile aberan ile-
hastalarda kullanılabilecek alternatif ilaçtır. tili SVT'yi birbirinden ayırmak önemlidir. VT'de bulunan bazı
bulgular; QRS kompleksinin 160ms'den uzun olması, füzyon
Sonuçlandırma atımlarının varlığı, AV dissosiasyonunun varlığı sayılabilir.
VT'li hastaların %20'sinde AV disosiasyon bulunur ve tanı­
EKG'de preeksitasyonu bulunan (sinüs ritmi, kısa PR ve 8 dal- yı koydurur (ventriküler hızı 150'nin altında ise görülebilir).
gası) aseptomatik hastaların hastaneye yatışı gerekmez. Ciddi En sık görülen klinik hatalardan biri geniş QRS'li taşikardiyi
 KARDİYAK ARİTMİLER
aberan iletili SVT olarak varsaymaktır. Bu nedenle bilinmeyen
tüm geniş QRS'li taşikardiler VT gibi tedavi edilmelidir.
Elektriksel fırtına oldukça nadirdir, fakat tekrarlayan
ventriküler taşikardinin varlığı iyi tanımlanmıştır, genellikle
implante defibrilatörlerin pillerinin çabuk bitmesine neden
olur. Bu durumdaki hastalar yüksek mortaliteye sahiptir ve
tekrarlayan aritmilerin kontrolünde sempatik blokajın yanı
sıra sedasyonada ihtiyacı olacaktır. Antiaritmik ilaçlara genel-
likle gerekir ve sıklıkla iv amiodaron tercih edilir.
Geniş QRS'li Taşikardilerin Tanısında
10İpucu
1. Geniş QRS'li taşikardiler genellikle VTöir
2. Toksikasyonu düşün - hiperkalemi, trisiklik antidepre-
sanlar ve digoksin alımını incele. Tedavi farklıdır ve kar-
diyoversiyon faydalı olmaz.
3. Eğer stabil değilse biran önce kardiyoversiyon uygula
4. İki soru sor: Geçirilmiş MI ? Taşikardi yeni MI sonrası
mı? Eğer cevap evet ise >%90 ihtimalle VTöir.
5. 12 derivasyonlu EKG gereklidir, eğer mümkün ise tedavi
öncesi, tedavi sırası ve sonrası tüm kayıtlar kaydedilmelidir.
6. Eski EKG varlığı çok değerlidir, daha önce benzer dal blo-
ğu var mı görülebilir.
7. VT ve dal bloklu SVT ayırımı için çeşitli algoritmalar var-
dır. Ancak hiçbiri %100 doğru değildir. Kuralları hatırla­
mak zordur. Aşağıdaki özellikler varsa VT lehinedir.
a. Tüm perikordiyal derivasyonlarda RS dalgası görün-
memesi (VT'lerin %25'inin azında görülür). Eğer RS
dalgası görülemiyorsa (sadece QS, QR, monofazik R
veya rSR kompleksi) muhtemelen VTöir.
b. Herhangi bir prekordiyal derivasyonda R dalgasının
başlangıcından S dalgasının en alt kısmına kadar olan
süre >0.10 ms
c. AV disosiasyon
d. Füzyon vurusu, capture vurusu.
e. Concordans - bütün prekordial derivasyonların pozi-
tif veya negatif olması
f. Frontal düzlem QRS aks-genellikle anormal.
g. Eğer sağ dal bloğu örneğiyse, Vl'de monofazik R veya
RSR ve V6'da R/S <l varlığına bakın. Eğer sol dal blo-
ğu örneğiyse, Geniş R dalgası (>30ms), Vl veya V2Öe
R dalgasının başlangıcından S dalgasının en alt kıs­
mına kadar olan süre >100 ms ve V6'da QR veya QS
varlığına bakın.
h. Eğer hala tanıdan emin değilseniz, VT şeklinde tedavi
edin
8. En iyi tedavi kardiyoversiyondur.
9. Yatış öncesinde ritmi stabil hale getirin
Tedavi
A. Stabil Olmayan Hastalar
Nedeni bilinmeyen VT veya geniş QRS'li taşikardisi olan has-
talar eğer hemodinamik olarak stabil olmayan semptom ve
bulgulara sahip ise biran önce senkronize kardiyoversiyon ile
tedavi edilmelidirler. Başlangıç dozu 50-100 J' dür ve sonrası
sinüs ritmi oluşana kadar adım adım 50 J enerjiyi artırılınası
önerilir.
B. Stabil Hastalar
Geleneksel olarak VT'li hastalar stabil ise antiaritınik ajanlar
ile tıbbi kardiyoversiyon ile tedavi edilirler. Birkaç çeşit tıbbi te-
davi vardır. Tedavi seçimi doktorun seçimi, tecrübesi, kardiyak
fonksiyonların bozukluğuna ait bulguların varlığı ve VT neden
olabilecek altta yatan nedenine göre yapılır.
1. Lidokain- Lidokain sınıf Ib antiaritmik ajandır ve sod-
yum kanal blokajı yapar. Hızlı uygulandığı zaman ortaya çıkan
birkaç yan etkisinden dolayı, birçok yazar akut miyokardiyal
iskemi veya infarkt ile ilişkili ventriküler aritmilerin tedavisin-
de tercih etmektedirler. İntravenöz yükleme dozu l.O- l.5mg/
kg'dır. Eğer gerekirse ikinci bir bol us dozu 5- 1Odk içerisinde
O. 75- l.5mg/kg uygulanabilir. Eğer ventriküler ektopiler devam
ederse her 5-lOdk'da bir 0.75-l.5mg/kg dozunda toplam doz
3mg/kg'ı geçmeyecek şekilde ek doz uygulanabilir. Ritim dü-
zeldikten sonra 2-4mg/dk infüzyon dozundan tedavi başlana­
bilir. Lidokain tüm antiaritmik ilaçlar arasında en az toksisite
insidansına sahip olandır.
2. Diğer ilaçlar- Prokainamid monomorfik stabil VT'lerin
tedavisinde lidokaine alternatif ilaçtır. Amiodaron kalp yeter-
sizliği olan VT'lerin tedavisi için en uygun olan antiaritmik
ilaçtır. Önerilere rağmen, amiodaronun etkinliği acil durum-
larda kullanımı için yeterince hızlı değildir.
Sonuçlandırma
VT ile başvuran tüm hastalara yatış önerilir.
2. Polimorfik Ventriküler Taşikardi
(Torsades de Pointes Dahil)
Klinik Bulgular
(Eke bakınız, Şekil 35-18) Polimorfik ventriküler taşikardi de-
ğişken QRS komplekslerinden oluşan bir VT formudur. Ritim
genellikle düzensiz, hemodinami bozuktur ve zamanla VF'ye
dejenere olabilir.
Torsades de pointes bazal EKG'de uzamış QT ile ilişkili
polimorfik VT'nin bir formudur. Ritim sıklıkla "bir noktada
bükülme" görünümü varlığı ile tanımlanır ve paroksismal veya
devamlı olabilir. Kalp hızı genellikle 200-250 atım/dk'dır. Lan-
ge-Nielsen sendromu ve Romano- Ward sendromu torsades de
pointes ile ilişkili kalıtsal uzun QT sendromlarıdır. Torsades de
pointes bir çok ilacın kullanımı sonrası da ortaya çıkabilir. Bu
QT süresini uzatan ilaçların tam bir listesi www.qtdrugs.org.
adresinde bulunmaktadır.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

Polimorfik VT uzamış QT olmadan da ortaya çıkabilir.

Bu durumda, kardiyak iskemi veya yapısal kalp hastalığı sıklık­
la nedenidir.

Tedavi ve Sonuçlandırma

Polimorfik VT'si olan hastalar hemodinamik olarak stabil de-

ğildir ve buna ait semoptom ve bulgulara sahiptirler, bir an
önce kardiyoversiyon ve ya defibrilasyon ile tedavi edilmeli-
dirler. 200J ile başlanması önerilir. Tekrarından korunmak için
QT uzamasına neden olan ajanların kesilmesi gerekir.
Magnezyum konjenital veya sonradan kazanılan uzun
QT ile ilişkili torsades de pointes tedavisi için seçilebilecek bir
ilaçtır. Serum magnezyum düzeyi normal olsa bile etkilidir.
İntravenöz 2 gr 5dk'dan daha uzun bir sürede olacak şekilde ve-
rilebilir. Bolus dozun takibinde l-2gr/saat infüzyon ile gönde-
rilir. Potasyum düzeyini normal seviyenin üst sınırında tutmak
için ek potasyum tedavisi düşünülmelidir. Geçici transvenöz
pace ile kalp hızının lOOatım/dk hızında tutulması da özellikle
bradikardisi ve pause'leri olan hastalarda tekrar polimorfik VT
gelişmesinde önlemeye yardımcı olabilir. Polimorfik VT bulu-
nan tüm hastaların yatırılması önerilir.

3. Ventriküler Fibrilasyon

Klinik Bulgular
(Eke bakınız, Şekil 35-19) Ventriküler fibrilasyon QRS komp-
leksleri, ST segment ve T dalgalarının arasında belirgin bir ay-
rım yapılamadığı düzensiz bir ventriküler ritimdir. VF en sık
görülen ani kardiyak ölüm nedenidir ve bir akut miyokardiyal
infarktüsünden sonraki ilk 24 saat içerisindeki mortaliteye en
önemli katkı sağlayan faktördür. Erken kardiyopulmoner resü-
sitasyon, ileri kardiyak yaşam desteği ve defibrilasyon yapıla­
mazsa yaşam şansı düşüktür.
Tedavi ve Sonuçlandırma
VF veya nabızsız VT acil müdahele ile tedavi edilmelidirler;
senkronize olmayan defibrilasyon ve takiben KPR uygulanma-
lı, 2 dk'da bir ritim kontrol edilmelidir. Eğer VF veya nabızsız
VT düzelmediyse epinefrin ve vazopressin uygulaması sonra-
sı defıbrilasyon tekrarlanmalı ve 2dk boyunca sürekli KPR'a
devam edilmelidir. Eğer VF veya nabızsız VT düzelmediyse
amiodaron veya lidokain uygulaması sonrası defibrilasyon tek-
rarlanmalı ve 2dk boyunca sürekli KPR devam edilmelidir. Ba-
şarılı resüsitasyon uygulanan VF veya nabızsız VT'li tüm has-
talara en son uygulanan antiaritmik ajan başlanmalı ve yoğun
bakım ünitesinde yakın gözlem altında takip edilmelidir. Eğer
arrest olma sebebi olarak akut koroner sendromdan şüphele­
niliyorsa bu hastaların değerlendirme ve tedavisi için kardiyak
kateterizasyonu yapılabilir. 9. bölümde kardiyak arrest tedavisi
derinlemesine tartışılmıştır.
Taşikardi tedavisi gibi, eğer bradikardisi olan hasta stabil de-
ğilse, mevcut aritmi ne olursa olsun (SA blok, AV blok veya
ventriküler kaçı ritmi) acil tedavi gerekmektedir. Transvenöz
pacemaker takılıncaya kadar bradikardiye ait ciddi semptom
ve bulgular için transkütanöz kardiyak pace uygulanmalıdır.
Stabil hastalarda veya hafif semptomları olan hastalarda (baş
dönmesi, sersemlik) farmakolojik tedavi başlangıçta sıklıkla
tercih edilir (beraberinde standby pace bulunabilir). Sempto-
matik bradikardisi olan hastaların kardiyak pace takılana kadar
başlangıç tedavisinde veya eğer acil kardiyak pace mevcut değil
ise, tıbbi tedavi verilebilir.
Birincil iletim sistemi bozuklukları acil servisteki bradia-
ritmilerin %15'inde görülür. Kalan %85 çeşitli sebeplere sekon-
der olarak ortaya çıkar, örneğin, akut koroner iskemi (%40),
ilaçlar ve toksik nedenler (%20), metabolik sebepler (%5),
nörolojik sebepler (%5), kalıcı pacemaker yetersizliği (%2) ve
diğer çeşitli sebepler (%13). AV iletim bozuklukları veya hasta
sinüs sendromu ileri yaş hastalarında en sık görülen sempto-
matik bradikardi nedenleridir, özellikle 65 yaş ve üzerindeki-
lerde en önemli nedenidirler.
 KARDİYAK ARİTMİLER
Klinik Bulgular
(Eke bakınız, Şekil 35-4) Kalp hızı 60atım/dk olduğunda sinüs
bradikardisi denir. Genellikle hız 45-59 atım/dk'dır, ancak na-
diren 35atım/dk oluncaya kadar görülebilir. Sinüs bradikardisi
sıklıkla sinüs aritmisi ile ilişkilidir ve genç, sağlıklı, atletik bi-
reylerde normal bir bulgu olarak saptanır. Sinüs bradikardisi
sıklıkla benigndir. Sinüs nod fonksiyon bozukluğunu incele-
mek gerekmez. Çoğunlukla fizyolojik olmasına rağmen, cereb-
ral hipoperfüzyon bulguları olduğunda veya egzersiz ve akti-
vite ile kalp hızında uygun artış olmuyorsa, sinüs bradikardisi
patolojik olabilir. Kalp hızının yavaşlığının sebebi hipotermi,
hipotiroidism ve intrakraniyal basınç artışı olabilir. Bunun ya-
nında, kalsiyum kanal blokerleri, B-blokerler, klonidin, digok-
sin ve lityum gibi bir grup ilaçta bradikardiye neden olabilir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Asemptomatik bradikardiye genellikle tedavi gerekmez. Eğer
ciddi semptom ve bulgu mevcutsa, hastaneye yatış, medikal
tedavi ve pacemaker takılması uygulanabilir.
Sinüs arresti sinüs nodu impuls formasyonundaki bir yetersiz-
lik ile tanımlanır. EKG'de rastgele zamanlarda kardiyak aktivi-
tenin olmadığı dönemler olarak görülür. Eğer kurtarıcı ritmi
yoksa, uzun duraksamalar görülür. Duraksama ortaya çıktığı
zaman hastalarda baş dönmesi, sersemlik veya senkop şikayeti
olabilir. Eğer tedavi edilmezse, 2.5sn'den daha uzun duraksa-
ma, asistoliye ilerleyebilir.
SA blok sinüs arrestinden farklıdır. SA blok impuls oluşturma­
daki yetersizlikten ziyade, çıkış yolundaki bir blok formudur.
Sinüs arrestine benzer. SA blok birkaç durum sonucu ortaya
çıkabilir. Bunlar; akut rniyokardiyal infarktüsü, miyokardit, SA
nodun fibrozisi, vagal tonus artışı ve digoksin intoksikasyonu.
AV bloğa benzer şekilde, SA blok birinci, ikinci ve üçüncü de-
rece blok şeklinde sınıflandırılır.
1. Birinci derece Sinoatriyal Blok
Birinci dereceden SA blok herhangi bir EKG değişikliği yap-
maz. Tanı sadece elektrofızyolojik testler ile konulabilir.
2. İkinci derece Sinoatriyal Blok
(Mobitz Tip 1)
(Eke bakınız, Şekil 35-24) İkinci derece Mobitz Tip I SA blok,
diğer adıile Sinoatriyal Wenckebach, PR aralıkları sabit kalır-
ken, gittikçe kısalan PP aralıkları ile karekterizedir. Pause'un
uzunluğu bir önceki PP süresinin iki katından daha kısadır.
3. İkinci derece Sinoatriyal Blok
(Mobitz Tip il)
İkinci derece Mobitz Tip II SA blok sabit pause'larla karekteri-
zedir. EKG'de, PP aralığı sabit kalır ve bloklu bir P dalgası takip
eder. PP intervali, bloklu P dalgası içerir, bu aralık normal PP
aralığının uzunluğunun iki katı olacaktır.
4. Üçüncü derece Sinoatriyal Blok
Üçüncü derece SA bloğu sinüs arrestinden ayırmak güç olabi-
lir. İleti bozukluğu olan hastaların EKG'lerinde kurtarıcı ritmi
ortaya çıkana kadar veya sinüs ritmi tekrar oluşana kadar de-
ğişken duraklamalar izlenir.
5. Hasta Sinüs Sendromu
Klinik Bulgular
Hasta sinüs sendromu sinüs nod fonksiyon bozukluğunun bir
görüntüsüdür. Bu sendromlu hastalar geniş bir bradiaritmi yel-
pazesinde kendini gösterirler. Çok çeşitli aritmiler hasta sinüs
sendromunda görülebilirler, bunlar sinüs bradikardisi, sinüs
pause, sinüs arresti ve SA blok gibidir. Ara sıra hastalar ventri-
küler ve atriyal taşikardi ile kendine gösterebilirler.
Tedavi ve Sonuçlandırma
2-3sn'den daha uzun süren duraklamalar görülüyorsa veya hasta
semptomatik ise tedavi gereklidir. Atropin uygulaması ve geçi-
ci pacemaker takılması gerekli olabilir. Semptomatik hastaların
sıklıkla kalıcı pacemaker takmak için hastaneye yatışı önerilir.
AV bloklar AV junctional dokudaki bir grup ileti bozukluğunu
tarif eder. Genellikle AV blok, uzamış ileti zamanı veya AV nod
içerisinden geçen uyarıların iletimindeki yetersizliklere bağlı
oluşur. İletim bozukluğu kısmi (birinci veya ikinci derece AV
blok) veya tam (üçüncü derece AV blok) olabilir. Genellikle,
hemodinamik etkileri ventrikül hızına ve altta yatan kalp has-
talığına bağlıdır. AV iletim blokları klasik olarak birinci, ikinci
ve üçüncü derece blok olarak 3 gruba ayrılır.
1. Birinci derece Atriyoventriküler Blok
(Eke bakınız, Şekil 35-25) birinci dereceden blok en sık görü-
len iletim kusurudur ve PR mesafesinin 0.2sn'den daha fazla
uzaması ile karakterizedir. Genellikle, PR mesafesi sabit ve her
atrial uyarı ventriküle iletilir. Birinci dereceden blok gençlerde
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
ve atletlerde artan vagal tonusa bağlı olarak normal varyantı
olarak görülebilir. Birinci dereceden blok kalp hastalığı olma-
dan yaşlı bireylerde görülebilir. Ayrıca miyokarditis, hafif di-
goksin intoksikasyonu, AV nod iskemisine neden olan inferi-
yor akut miyokrad enfarktüsünde de görülebilir.
2. İkinci derece Atriyoventriküler Blok
(Mobitz Tip 1)
(Eke bakınız, Şekil 35-26) İkinci dereceden Mobitz tip I AV
blok Wenckebach AV blok olarakta bilinir. Bu tip blok PR
mesafesinde progresif uzaması ve takibinde P dalgasının ile-
tilememesi, QRS kompleksinin oluşmaması ile karakterizedir.
Klasik olarak PP aralığı sinüs aritmisi haricinde sabit kalır. RR
aralığının karekteristik bir döngüsü vardır. RR aralığı bu uza-
ma içerisinde bloklu bir P dalgası içerir. Bir sonraki P dalgası
bloklu olana kadar, RR aralığı gittikçe kısalacaktır.
Bir ritim şeridi üzerinde, üst üste vurular sıklıkla bulunur
ve bunlar ikinci derece ile üçüncü derece AV blokların birbirin-
den ayrılmasına yardımcı olur. Bloklu P dalgaları sık sık veya
aralıklı görülebilir ve düzenli olabilir veya olmayabilir. Çünkü
Mobitz Tip I AV bloklar AV nod seviyesinde olduğu için alt-
ta yatan dal bloğu veya iletim defekti yoksa QRS morfolojisi
normaldir. Genellikle Mobitz Tip I AV bloklar hemodinamik
olarak anlamlı semptomlara yol açmazlar. Onlar akut miyokard
infarktüsünde (genellikle inferior duvar) görülebilirler ve sık­
lık.la tam bloğa ilerlemezler. Eğer tam blok ortaya çıkarsa, AV
junctional dokuda genellikle kurtarıcı ritimleri izlenir ve bu ri-
timler kardiyak debiyi hızlıca korumak için sıklıkla yeterli olur.
3. İkinci derece Atriyoventriküler Blok
(Mobitz Tip il)
(Eke bakınız, Şekil 35-28) İkinci dereceden Mobitz tip II AV
blok sabit bir PR intervaline sahiptir, PR intervali normal veya
uzun olabilir, iletilemeyen bir P dalgası takip eder. Mobitz tip
II AV blokta QRS genellikle geniştir. Bunun nedeni Mobitz tip
II blokların infranodal özellik göstermesindendir. Bazen, tüm
ikinci P dalgaları blokludur. Buna 2:1 AV ieti denir. Bu ortaya
çıktığında, Mobitz tip I ile tip II ayrımı yapılamaz (Eke bakınız,
Şekil 35-27). Mobitz tip II AV blok sıklıkla akut miyokradiyal
enfaktta (özellikle anteriyor duvar) görülür ve senkopa neden
olan tam bloğa ilerleyebilir.
4. Üçüncü derece Atriyoventriküler Blok
(Tam Kalp Bloğu)
Klinik Bulgular
(Eke bakınız, Şekil 35-29'dan 35-3l'e) Üçüncü dereceden AV
blok veya tam kalp bloğu, atriyal ve ventriküler aktivitenin
birbirinden bağımsız olduğu durumdur. AV tam bloğun bir
sonucu atrial impulslar AV noda geçemez. Ventriküler hız int-
rinsik kurtarıcı ritmi, AV junctional kurtarıcı ritmi (genellikle
45-60 atım/dk) veya idioventrikülar kurtarıcı ritmi (genellik-
le 30-40 atım/dk) ile sağlanır. Atrial hız sinüs nodundan veya
atrial farklı bir odaktan kaynaklanabilir. Tam kalp bloğunda
atrial hız ventriküler hızdan daha fazladır. İkinci dereceden
AV blokta olduğu gibi hemodinamik durum ventrikül hızına
ve altta yatan kardiyak hastalığa bağlıdır. Senkop veya kalp ye-
tersizliği sıklıkla akut gelişen tam blok sonrası görülür. AV tam
blok çoğu zaman koroner arter hastalığına veya iletim sistemi-
nin dejenerasyonuna bağlı gelişir.
Tedavi
A. Stabil Olmayan Hastalar
Hemodinamik olarak stabil olmayan bradikardili hastalarda,
özellikle tıbbi tedavi ile başarısız olunan, malign kurtarıcı ritmi
olan ve bradisistolik arrest olan hastalara da acil kardiyak pace
önerilir. Transkütanöz kardiyak pacemaker transvenöz pace-
maker işlemine göre çok daha basit bir işlem olması nedeniyle
ilk yapılması gereken işlemdir. Stabil olmayan hastalarda, fay-
dası geçici olmasına rağmen, tıbbi tedavi uygulanabilir.
B. Stabil Hastalar
1. Atropin- Atropin antikolinerjik tedavidir, parasempatoli-
tik özellikleri ile SA nod otomatisitesini ve AV nod iletimini
artırırlar. Atropinin başlangıç dozu 0.5- l.Omg'dır, toplam doz
0.04mg/kg'a kadar (ortalama erişkinde 3mg) her 5 dk'da bir
tekrarlanabilir. Maksimum doz tam vagal blokajı yapar. At-
ropin semptomatik bradikardi veya rölatif bradikardi, malign
kurtarıcı ritmi ve asistol gibi durumlarında önerilir.
Nadiren ilerlemiş AV bloklu hastalarda atropin uygula-
ması sonrası, kalp hızında paradoksik azalma görülebilir. Bu
nedenle, infranodal AV blok olan hastalarda (Mobitz tip II ve
geniş QRS'li AV tam blok) atropin kullanılırken dikkatli olun-
malıdır. Atropinin kullanılan nadiren karşılaşılan diğer bir yan
etkisi akut miyokardiyal enfarktüsü olan hastalarda kardiyak
iskeminin kötüleşmesi veya ventriküler taşikardinin gelişebil­
mesidir. Bu yan etkiler sık değildir, fakat bunların bilinmesi
uygun hasta seçimine yardımcı olur. Kardiyak transplantas-
yon hastalarında vagal sinirin cerrahi denarvasyonu nedeniyle
semptomatik bradikardi tedavisinde atropin etkili değildir.
2. lzoproterenol- Izoproterenol özgün olmayan B-adrenerjik
agonisttir ve kalp hızı ve kontraktivitesinde artışa yol açar. Bu
kombine etkiler kardiyak debi ve sistolik kan basıncında artışa,
diyastolik kan basıncı, sistemik ve pulmoner vasküler dirençte
 KARDİYAK ARİTMİLER
azalmaya yol açar. Sonuç olarak, ortalama kan basıncında de-
ğişiklik olmaz. Kalp hızının ve kontraksiyon gücünün artışını­
nın sounucu olarak miyokardiyal oksijen ihtiyacı artar. Bunun
yanında, isoproterenol düz kaslarda gevşemeye ve bronkodi-
latasyona sebep olur. Izoproterenol transplant hastalarındaki
semptomatik bradikardi tedavisinde kullanılabilir. Başlangıç iv
dozu 1 µg/min'dır. İstenilen hemodinamik etkileri oluşuncaya
kadar doz yavaş yavaş artırılır, maksimum infüzyon dozu 4 µg/
min'dır.
3. Dopamin- Dopamin doza bağımlı etkileyen endojen bir
katekolamindir. Doz 3.0-7.5 µg/kg/min'sir. ~-agonist özellikleri
ile kalp hızını ve kardiyak debiyi artırırlar. ~-agonist özellikleri
izoproterenolden daha azdır. Atropine refrakter semptomatik
bradikardide dopamin tercih edilen katekolamindir.
4. Aminofillin- Aminofilin, metilksantin türevidir, adeno-
sinin yarışmalı antagonistidir. Endojen adenozinin serbest
kalması kısmen akut miyokardiyal enfarkt sırasında iletim
bozukluklarına aracılık etmiş olabilir Aminofıllinin 5-6 mg/kg
infüzyon dozunu 5 dk üzerinde bir sürede gönderilmesi öneri-
lir. İdame infüzyon gerekli olabilir, bu durumda 0.5 mg/kg/saat
dozundanbaşlanır.
5. Glukagon- Glukagon siklik adenosin monofosfat üretimi-
ni artırır. Bu ise ~-bloker ve kalsiyum kanal bloker toksisiteleri
ile ilişkili bradikardilerin tedavisinde faydalı olabilir. Optimal
doz belirlenememiş olmasına rağmen, başlangıç dozu iv 0.05-
0.15 mg/kg önerilir.
Sonuçlandırma
Semptomatik bradikardisi olan tüm hastalar hastaneye yatırıl­
malıdır. AV nodal blokajı yapan ilaçlar kesilmelidir. İlerlemiş
AV bloğa rağmen bazı hastalar asemptomatik olsa bile, yeni
tanı ikinci dereceden Mobitz tip II AV blok ve AV tam blok
hastalarının hastaneye yatışı önerilir.
Wenckebach AV bloklu hastalar sıklıkla asemptomatik-
tir. Semptom mevcut değilse tedaviye gerek yoktur. Genellikle
birinci dereceden AV bloklu hastalara tedavi gerekmez. Has-
taneye yatış gerektiğinde miyokardiyal iskemi veya digoksin
intoksikasyonu gibi altta yatan hastalığa yönelik tedavi yapılır.
Klinik Bulgular
İdiyoventriküler ritim 6 veya daha fazla ardışık ventriküler
kurtarıcı atımların oluşumunu ifade eder. İdioventriküler bir
kurtarıcı ritmin hızı genellikle 30-40 atım/dk'dır. QRS süresi
genellikle 0.16sn'yi geçer. QRS morfolojisi prematür ventri-
küler vurulara benzer, fakat ektopik ventriküler odağın yerine
bağlı olarak morfoloji farklılık gösterebilir. Kurtarıcı ritimleri
sıklıkla ciddi bradikardi veya ileri AV bloğa yanıt olarak ortaya
çıkar. Eğer kalp hızı 50- lOOatım/ dk arasında ise, ritmin ismi
akselere idioventriküler ritimdir (AIVR). AIVR akut miyokar-
diyal enfarktlarda trombolitik tedavi sonrasında ve varlığı re-
perfüzyonun bir göstergesidir.
~ Tedavi ve Sonuçlandırma
Hasta stabil değilse veya kurtarıcı ventriküler ritim yeterli se-
rebral perfüzyonu sağlayamazsa tedavi gerekebilir. İleri AV
bloğa cevap olarak ventriküler kurtarıcı vurulan ortaya çıkı­
yorsa, bu kurtarıcı vurularını ortadan kaldırmak tehlikeli ola-
bilir. Bu durumda, kurtarıcı vurulan yeterli perfüzyonu sağla­
mada yardımcı olandır ve tedavi altta yatan AV bloğa yönelik
olınalıdır. Eğer reperfüzyona sekonder AIVR ortaya çıkıyorsa,
tedavi genellikle gerekmez. İdioventriküler kurtarıcı ritminin
sık ortaya çıkması nedeniyle, mesela ilerlemiş AV blok sonucu
olarak, hasta hastaneye yatırılabilir.
Klinik Bulgular
AV junctional kurtarıcı ritmi 6 veya daha fazla ardışık juncti-
onal kurtarıcı atımların oluşumunu ifade eder. Ventrikül hızı
genlikle 45-60 atım/dk'dır. AV junctional ritim, AV junctioanl
prematür atımlar gibi, AV junctional dokunun herhangi bir
bölgesinden köken alabilir. Ritmin kaynağının AV junctio-
nal dokuda olmasından dolayı, eğer bazal ritminde dal bloğu
yoksa, QRS kompleksi dardır. Eğer junctional kurtarıcı ritmi
60atım/ dkclan hızlı ise, AV junctional taşikardiden bahsedilir
ve bu ritim varsa digoksin toksisitesi dışlanır.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Sinüs bradikardisi olan hastalarda nadiren veya aralıklı AV
junctional kurtarıcı atımlar için genellikle girişimsel tedavi ge-
rektirmez. Altta yatan kardiyak aritmiye bağlı olarak hastaneye
yatırılarak tedavi uyulanabilir.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
USA'da yıllık yaklaşık 100.000'den fazla implantable cardio-
verter-defıbrillatör (ICD) ve 200.000'den fazla kalıcı kardiyak
pacemaker takılmaktadır. Bu cihazlar ani kardiyak ölüm ve di-
ğer aritmilerden ölümleri dramatik olarak azaltırlar. Fakat, bu
cihazlar bazen hata verirler. Acil servis hekimleri pacemaker
ve ICD fonksiyon bozukluklarını görmeye alışkındırlar. Kalıcı
pacemakerlarda yaklaşık yıllık %6 gibi fonksiyon bozukluğu
insidansı mevcuttur. Bu fonksiyon bozuklukların büyük ço-
ğunluğu rutin kontrollerde saptanabilmesine rağmen, bazen
acil servistede fark edilebilir.
Pacemaker Tipleri
Pacemakerlar tek boşluklu (sağ atriyum veya sağ ventrikül), çift
odacıklı (sağ atriyum ve sağ ventrikül) veya biventriküler (sağ
atriyum, sağ ventrikül ve sol ventrikül) cihazlardır. Tek odacıklı
pacemakerlarda tek basit lead bulunur. Bu lead ile pacemaker
hem algılar hemde pace yapar ve sıklıkla sağ ventriküle yer-
leştirilir. Çift odacıklı pacemakerlarda, algılama ve pace yapan
iki adet lead vardır ve biri sağ atriyuma, diğeri sağ ventriküle
yerleştirilir. Biventriküler pacemaker sol ventriküler lead ha-
ricinde çift odacıklı pacemakerlara benzer. Bunlar, KKY ve
iletim defekti veya senkronizasyon bozukluğu olan hastaların
optimizasyon tedavisini sağlamak için kullanılırlar.
1990 tarihinden beri, tüm pacemaker lead'leri bipolardır.
Bipolar lead'lerde aynı lead içerisinde 2 elektrod mevcuttur,
bir distal katod ve 1 cm proksimalinde yer alan anod elektrod.
Bipolar lead'ler iki elektrod arasında küçük bir elektrik alanı
oluşturur. Bu üretilen pacemaker vurusu EKG'de küçük, bazen
zor görülebilen spike olarak saptanır. Eski pacemaker'lar uni-
polar olarak dizayn edilmiştir. Katod, lead'ın en distal ucunda
yer alır ve nabız generator anod olarak görev yapar. Unipolar
lead'lar büyük bir elektrik alanı oluşturur ve EKG'de büyük
spike'lar oluştururlar. Unipolar lead'ler pektoral kas aktivitesi
gibi kalp dışı elektriksel aktiviteleri daha fazla algılarlar. Bu
ise pacemaker'ın uygunsuz olarak inhibe olmasına neden olur
(miyopotansiyel inhibisyon). Bipolar lead'ların ortaya çıkışı
ile fazla algılamaya bağlı olan fonksiyon bozuklukları ortadan
kalkmıştır.
ICD tipleri
1985 tarihinde ABD'de FDA tarafından onaylanmasından iti-
baren, ICD'lerin teknolojileri anlamlı bir şekilde genişlemiştir.
Başlangıçta, cihazlar karın duvarına implante edilmiş ve epi-
kardiyal yamalar medyan sternotomi ile yerine dikilmiştir. Yeni
üçüncü jenerasyon cihazlar daha küçük cihazlardır ve bunla-
rın çoğunluğu, kalıcı pacemaker'larda olduğu gibi, transvenöz
lead sistemi kullanılarak subpectoral facianın altına yerleşti­
rilmektedir. Erken modelleriyle karşılaştırıldığında, üçüncü
jenerasyon cihazların taşikardiyi tanıma özelliği daha gelişmiş,
pil ömürlerinin uzamasıyla cihazların kullanım süresi (7-8 yıl)
artmıştır. Gelişmiş taşikardi özellikleri, antitaşikardi pacing
(ATP), düşük enerjili kardiyoversiyon ve yüksek enerjili defib-
rilasyonu içerir. Yeni ICD'lerde ayrıca hız duyarlı, hafızalı ve
çift odacıklı özelliklerde vardır.
İMPlANTE KARDİYAK PACEMAKER VE
Venöz Giriş
Nadir olmasına rağmen, venöz komplikasyonların çoğunlu­
ğu implantasyondan sonra erken dönemde görülür. Kanama,
pnömotoraks, hemotoraks ve nadiren hava embolisi görülebi-
lir. Venöz tromboz diğer nadir bir komplikasyondur. Hastalar
tek taraflı üst ekstremite ağrısı ve şişlik ile başvururlar.
Genellikle sol subclavian bölgede yer alırlar, erken dö-
nem komplikasyonları kanama, hematom oluşumu, yara yeri
açılması ve enfeksiyondur. Erken dönem enfeksiyonlarının
nedeni genellikle stafılococus aureus'tur. Geç dönem koplikas-
yonları (30. günden sonra) pacemaker yerinde erezyon, kelloid
formasyonu, pacemaker yer değiştirmesi ve enfeksiyonudur.
Geç dönem enfeksiyonlarında neden genellikle stafılokokus
epidermidis'tir. Yaklaşık olarak kalıcı pacemaker hastalarının
%6'sında enfeksiyon görülür.
lead Komplikasyonları
Endokardiyal pacemaker ve ICD'leri ile ilgili bir grup komp-
likasyon görülebilir. Lead'in yerinden çıkması nadir bir pace-
maker komplikasyonudur. Ventriküler lead'lerde %2'den daha
az ve atrial lead'lerde %5'inden daha az izlenir. ICD'lerde bu
oran %10'dur. Eğer lead'in yerinden çıktığından şüphelenili­
yorsa, eski ve yeni PA ve lateral göğüs grafılerini karşılaştırıla­
bilir. Lead kırılması veya yalıtım kırıkları olabilir. Lead kırıkları
genellikle 3 bölgede olur: Pacemaker gövdesinde, venöz giriş
yerinde ve kalpte. Lead kırıkları göğüs filmleri veya pacemaker
ölçümleri ile tanı konulabilir.
Kardiyak perforasyon diğer nadir fakat ciddi lead kop-
likasyonudur. EKG'de yeni sağ dal bloğu görülen, interkostal
 KARDİYAK ARİTMİLER
kaslarda veya diyafragmada kontraksiyon olan (hıçkırık), pe-
rikardiyal effüzyonu veya tamponadı olan hastada perforas-
yondan şüphelenilmelidir. Kardiyak perforasyon ayrıca PA AC
grafısinde lead'lerin kardiyak silüetin dışına çıktığı görülerekte
tanı konulabilir. Ekokardiyografı perikardiyal effüzyon tanısın­
da çok değerlidir. Perforasyonların %80'i pacemaker takıldık­
tan sonraki ilk 4 gün içerisinde ortaya çıkar. Diğer nadir bir
lead komplikasyonu Twiddler's sendromudur. Bu sendromda
pacemaker jenaratörü kendi etrafında döner ve yer değişimine
bağlı lead fonksiyon kaybına neden olur.
Genel Bilgiler
En sık görülen pacemaker fonksiyon bozukluğu algılama bo-
zukluklarıdır. Algılama bozuklukları az algılama ve fazla algıla­
ma bozuklukları olarak ikiye ayrılır. Az algılama bozuklukları
(az algılama= undersensing) kalbin içerisindeki elektriksel ak-
tiviteleri (P dalgası veya QRS kompleksi) pacemaker'ın algıla­
yamadığı zaman oluşur. EKG'de P dalgası veya QRS kompleksi
öncesi bir pacemeker spike'ı izlenir. Fazla algılama bozukluğu
(fazla algılama= oversensing) veya karışma - bir lead'in sin-
yali diğer lead nedeniyle yanlış yorumlanması- yanlış algılama
nedeniyle pace uyarısının inhibe olmasına neden olur. EKG'de
bu olay programlı pacemaker ritmi sırasında pause'lara neden
olur.
Diğer pacemaker fonksiyon bozuklukları pace etmede
ve capture yapmada yetersizliklerdir. Pace etmedeki yetersiz-
lik uygun pace uyarısının olmaması ile karekterizedir. Capture
yetersizliği ise pace uyarısı vardır ancak ventrikül depolarizas-
yonu görülmez. Fizyolojik capture yetersizliği eğer ventriküler
refrakter periyod sırasında pace vurusu ortaya çıkıyorsa görü-
lür. (doğal depolarizasyon sonrası 300ms içinde). Bu fonksiyon
bozukluğu değildir ancak programlamak gerekebilir.
Lead komplikasyonları pacemaker fonksiyon bozukluk-
larından en sık görülenidir. Pace threshold'unda bir artış, algı­
lama bozukluklarına neden olabilir ve capture yetmezliği yapar.
Bu lead'lerin ucunun fıbrozisi, hiperkalemi, hipoksi, miyokar-
diyal iskemi ve antiaritmik ilaç toksisitesine bağlı olarak ortaya
çıkabilir. Pil bataryasının tükenmesi veya komponentlerindeki
yetersizlik pace veya az algılama sonucu olabilir. Pilin azalması
veya içeriğin bozulması atım üretim yetmezliğine veya uyarımı
olmamasına neden olabilir. Elektrokoter veya MRI nedeniyle
oluşan elektromagnetik karmaşa pace'te fazla algılamaya neden
olabilir. Kalıcı kalp pili olan hastalar MRG cihazına giremezler.
Değişik etkiler kaydedilmiştir, bunlar pacemaker'ın hareket et-
mesi, fonksiyon değişikliği, pacemaker jeneratörünün ısınması
ve pace yapan lead'larda akım veya voltajın ortaya çıkması sa-
yılabilir.
Pacemaker bağımlı taşikardi (PBT) çift odacıklı pacema-
kerlarda görülen nadir bir komplikasyondur. PBT ventrikülden
atriyuma iletili bir PVC tarafından tetiklenebilir. Retrograde
atriyal aktivite bir ventriküler pace vurusunu tetikler. Ventikü-
ler pace vurusu VA ileti ile yukarı iletildiğinde, diğer bir ventri-
küler vuru tetiklenir ve çember devam eder. Pace vurusu üst li-
mitlerde programlanmış ( 1OO- l 40atım/ dk) olduğunda sürekli
pacing belirgin olacaktır. EKG karekteristik olarak geniş QRS'li
taşikardi şeklindedir. Kalp hızı genellikle hemodinamik olarak
bozukluğa yol açmaması nedeniyle PBT hayatı tehtid edici de-
ğildir. Kontrolden çıkmış pacemaker geniş QRS'li taşikardiye
neden olan bir başka sebeptir. Bu durum, bozulmuş pulse jena-
ratörünün onun üst sınırının üzerinde bir hız ile deşarj nabız
generatörünün bozulmasına yol açar.
Klinik Bulgular
Hastalarda ICD veya pacemaker fonksiyon bozukluğunu dü-
şündürecek bir grup semptom görülebilir. Bunlar; baş dönme-
si, sersemlik hissi, bayılma, senkop, çarpıntı, nefes darlığı veya
göğüs ağrısıdır. Bu semptomların çoğunluğu serebral hipoper-
füzyonla ilgilidir. Künt göğüs travması veya eksternal defibri-
lasyon sonrasıda pacemaker fonksiyon bozukluğu görülebilir.
Pacemaker alt hızı tipik olarak 50-60atım/ dk civarı olduğu için
bradikardi varlığı fonksiyon bozukluğu hakkında uyarıcı olabi-
lir. Bu pace yapmada yetersizlik veya fazla algılamaya bağlı ola-
bilir. Pacemaker'ın cevap verdiği üst limit 100- l 40atım/ dkliır.
Pace vurusu bu hızdan fazlaysa yine pacemaker fonksiyon bo-
zukluğundan bahsedilebilir.
Bilinenin aksine, sık ve tekrarlayan şoklar ICD fonksiyon
bozukluğunu gösterebilir. Artan sıklıkta şoklar bir grup duru-
ma bağlı oabilir; ventriküler aritmilerin sıklığının artışı, cihaz
etkinliğinin az olması veya ICD algılama bozukluğu sayılabilir.
VT ve VF'nin sıklığındaki artış ICD şoklama sıklığındaki artış­
ların en önemli nedenidir. Ventriküler aritmiler sol ventrikül
fonksiyon bozukluğundaki kötüleşmeye, miyokardiyal iskemi-
ye veya antiaritmik tedavideki değişikliğe bağlı ortaya çıkabi­
lir. Bir ICD algılama bozukluğu T dalgasını çift hesaplamasına
veya SVT ile VT ayrımını tam yapamamasına bağlı olabilir ve
uygunsuz şoklamalara neden olabilir.
Bazen ICD takılmamış bir hasta sürekli ventriküler aritmi
ile karşımıza çıkabilir. Nadir olmasına rağmen, bu aritmilerin
tanınmasındaki bir yetersizliğin veya tedavilerin tükenmesinin
sonucu olarak ortaya çıkabilir. ICD'li hastalarda, antibradikar-
diyal pace yapma fonksiyonunun bozukluğu kalıcı kardiyak
pacemaker takılı hastalardakine benzer.
ICD veya pacemaker fonksiyon kaybından şüphelenilen
hastanın değerlendirilmesi 12 derivasyonlu EKG ve ritim EKG
ile yapılır. Eğer mümkünse EKG'lerin karşılaştırılması yararlı
olacaktır. Bir göğüs grafısi ayrıca çekilmelidir. Laboratuar test-
leri, özellikle potasyum, magnezyum, kreatinin, tiroid testleri
ve antiaritmik ilaç düzeyleri gerekli olabilir.
12 derivasyonlu EKG ve ritim kayıtlarının sistematik de-
ğerlendirilmesi pacemaker fonksiyon bozukluğunun tanısını
koymada yardımcı olacaktır. Pace spike'larının olup olmadığı-
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

nı görmek için EKG incelenmelidir. Normal fonksiyon gören
bir pacemaker eğer bazal kalp hızı fazlaysa inhibe olmalı ve
EKG'de pace spike'ı olmamalıdır.
Mıknatıs uygulaması batarya tükenmesi veya fonksiyon
bozukluğu hakkında bilgi verir. Mıknatıs uygun şekilde pace-
maker veya ICD üzerine getirilirse, mıknatıs anahtarı kapatır
ve algılama fonksiyonunu inaktive eder. Pacemaker başlangıç,
senkronsuz moda, üretici firmanın ayarladığı hızda (magnet
yapılması önerilmez. Adı geçen her bir tekniğin pacemaker'ın
algılama fonksiyonu üzerinde bir etkisi vardır ve ventriküler
pace'i inhibe ederek PBT sonlandırılır. Eğer başarısız olunursa,
pilin çıkartılması için kardiyoloji konsültasyonu ve pacemaker
programlanması gerekli olabilir.
Kontrolden çıkmış (Runaway) pacemaker oldukça nadir
bir problemdir. Farmakolojik müdahale veya mıknatıs uygu-
laması denenebilir ancak büyük olasılıkla başarısız olacaktır.

hızı) sabit pace eder. Magnet hızı batari üretici hızından daha
yavaşsa batarinin bittiğini gösterir. Eğer mıknatıs uygulama-
sından sonra pacemaker spike'ı yoksa, lead kırılması veya diğer
fonksiyon bozukluğu nedenleri olabilir. Antibradikardik pace
fonksiyonları etkilenmez. Çoğu pacemaker ve ICD bir doğru
mıknatıs uygulamasına sonrası hızlıca yanıt vermesine rağmen,
orada bir endüstri (veya özel bir çaba) bulunmaz. Standart ve
yanıtları bir miktar üretici bağımlıdır. MRI kalıcı pacemaker
ve ICD hastalarında kontrendikedir. Güçlü magnetik alan pile
zarar verebilir ve normal cihaz fonksiyonlarını karıştırabilir.
ICD'nin en önemli fonksiyonları algılama, tanımlama ve
VT ve VF'nin sonlandırılması, bradikardi için pace yapmadır.
Bir Taşikardi saptandığı zaman iki çeşit tedavi mevcuttur. Bi-
rincisi ATP, sıklıkla bust pacing denenir, ventrikül hızından
daha yüksek bir hızda 6- 10 atım uygulanır. ATP hissedilir
ancak ağrılı değildir. İkincisi, eğer ATP taşikardiyi sonlandı­
ramazsa, sağ ventrikül elektrodu ile pacemaker kasası arasında
yüksek enerjili şok (l-40J) uygulanır. Hastanın eğer şuuru ye-
rinde ise şok ağrılı olarak hissedilir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Kesin tedavi pacemaker elektrotlarının bağlantısının kesilmesi
veya pacemaker gövdesinin çıkartılmasıdır.
Pacemaker fonksiyon bozukluğu şüphesi varsa kardiyo-
loji konsültasyonu gerekmektedir. Eğer acil serviste pacemaker
değerlendirilemiyorsa, hastaların hastaneye yatırılması uygun
olacaktır. Uygunsuz şok yapan ICD mevcut ise cihaz deakti-
vasyonu gerekebilir. Kardiyak pacemaker'lardakine benzer şe­
kilde, mıknatıs uygulaması, manyetik ile aktive olan anahtarı
çalıştırır ve tüm antitaşikardik fonksiyonları kapatır (ATP ve
şok terapileri). Antibradikardik pace fonksiyonları ise etki-
lenmez. Mıknatıs ile doğru etkileştiği zaman çoğu ICD hızlıca
deaktivite olduğu halde, yanıt biraz da, üretici bağımlıdır. Sık
görülen şokların en önemli nedeni VT ve VF artışı olduğu için,
deaktivasyon sık olarak yapılmaz.
Eğer ventriküler aritmiler sık ICD şoklamasına neden
oluyorsa, antiaritmik uygulaması ve sedasyon gerekebilir. Eğer
ventriküler aritmiler sürekli ise, external kardiyoversiyon veya
defibrilasyon gerekebilir. Defıbrilatör pedlerini veya kaşıklarını
mümkün olabildiğince ICD kasasından uzakta yerleştirilmeli­
dir. Epikardiyal elektrodu olan eski ICD'lerde defıbrilasyon
threshlod'unu artırdığı bildirilmiştir. Bu ise başarılı defibrilas-
yon olasılığını azaltır.

Venöz giriş komplikasyonlarının tedavisi mevcut probleme uy-

gun şekilde yapılır. Eğer enfeksiyondan şüpheleniliyorsa paren-
teral antibiyotik önerilir.
Pacemaker fonksiyon bozukluğu olan hastalarda semp-
tomatik bradikardi mevcutsa farmakolojik tedavi başlanmalı
veya acil pace için değerlendirilmelidir. Eğer transkütanöz kar-
diyak pace başlanıyorsa, anteriyor pace pedi pacemaker jene-
ratöründen mümkün olabildiğince uzakta olmalıdır. Sempto-
matik bradikardinin varlığında, bir mıknatıs ayrıca senkronsuz
pace ayarlarına geri dönmesini sağlayabilir. Eğer bir hastaya
senkronize kardiyoversiyon veya defibrilasyon yapılması plan-
lanırsa, kaşıklar veya pedler mümkün olabildiğince pil gövde-
sinden uzakta olmalıdır.
Acil serviste, PBT tedavisi birkaç farklı manevra ile ya-
pılabilir. Öncelikle, bir mıknatıs taşikardiyi sonlandırmaya
yardımcı olabilir. Eğer mıktanıs bulunamazsa veya başarısız
olursa, bir transkütanöz pacemaker kullanılarak göğüs duva-
rına uyarı denenebilir. İstenen uyarı genellikle 10-20mA'dir.
Bu transkütanöz pacing için gerekli olandan daha az bir uya-
rıdır. Eğer başarısız olursa isometrik egzersiz denenebilir. Son
olarak göğüse vuru ile PBT sonlandırılabilir, iki defadan fazla
 KARDİYAK ARİTMİLER

At.. Şekil 35-2. Normal sinüs ritmi, hızı 90 atım/dk.

morfolojisi genellikle normal sinüs ritminden farklıdır. Çoğu

vakada PP ve RR siklusları düzenlidir. Atrial hız 200atım/dk
altında ise sıklıkla 1: 1 ileti izlenir. Atrial hız 200atım/ dk üze-
rinde ise çoğunlukla AV nodun refrakteri nedeniyle atrial hız,
ventriküler hızın yarısı olur.
Normal Sinüs Ritmi
(Şekil 35-2 ) Kalp hızı 60-100 atım/dk' dır. Sabit ve normal Atriyoventriküler Nodal Reentran
PR aralıkları, P dalgası D2'de yukarı bakıyor, aVR'de negatiftir. Taşikardi

Sinüs Taşikardisi (Şekils

35-7'den 35-lO'a kadar) Kalp hızı genellikle 180-200
atım/dk.P dalgaları QRS kompleksleri içerisindedir ve EKG'de
(Şekil 35-3 ) Kalp hızı 100 atım/dk üstünde, genellikle 101- görmek sıklıkla zordur.
160atım/dk arasındadır. P dalga morfolojisi normal sinüs rit-
mindeki gibidir. Atriyoventriküler Resiprok Taşikardi
Sinüs Bradikardisi (Şekil 35-11) Kalp hızı genellikle 200 atım/dk'dan fazladır.
Çünkü ventrikül aktivasyonu normal bir iletim yolu üzerinden
(Şekil 35-4 ) Kalp hızı60 atım/dk altında, genellikle 45-59 gerçekleştiğinden aksesuar yol gizlidir ve QRS morfolojisi nor-
atım/dk arasındadır. Sinüs bradikardisi sıklıkla sinüs aritmisi maldir.
ile ilişkilidir. P dalga morfolojisi normal sinüs ritmindeki gi-
bidir. Atriyal Fibrilasyon
Sinüs Aritmisi (Şekil 35-12 ve 35-13) Atrial hız dezorganizedir ve 400-650
atım/dk'dır. Ventriküler hız irregülerdir. EKG'deki P dalgası
(Şekil 35-5 ) Kalp hızı genellikle 45-100 atım/dk'dır. P dalga belirgin değildir.
morfolojisi normal sinüs ritmindeki gibidir. PP veya RR sik-
lusu 0.16sn değişiklik gösterebilir. Çoğunlukla, sinüs aritmisi Atriyal Flatter
respiratuvar siklus ile değişkenlik gösterir. Sinüs hızı inspiras-
yonla artar, ekspirasyonla azalır. (Şekil 35-14) Atrial hız genellikle 250-350 atım/dk'dır. EKG
üzerinde özellikle D2 derivasyonunda karekteristik testere dişi
Otomatik Atriyal Taşikardi dalgalar görülebilir. Değişken AV iletim tespit edilebilir. Tipik
olarak, 2:2 AV iletim oluşur, yaklaşık 150 atım/dk'lık ventrikü-
(Şekil 35-6) Kalp hızı genellikle 160-250atım/dk arasındadır ler hızla sonuçlanır.
ancak bazen 140atım/dk'a kadar düşükte görülebilir. P dalgası

At.. Şekil 35-3. Sinüs taşikardisi, hızı 130 atım/dk.

 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

JI

A Şekil 35-4. Sinüs bradikardisi, hızı 45 atım/dk.

lil

A Şekil 35-5. Sinüs aritmisi, hızı 60 ile 80 atım/dk arası değişiyor.

,,
J

A Şekil 35-6. Otomatik atriyal taşikardi, hızı 140 atım/dk.

1 !

A Şekil 35-7. Atriyoventriküler nodal reentran taşikardi (AVNRT), hızı 175 atım/dk. P dalgaları net ayırt edilemiyor.
 KARDİYAK ARİTMİLER

B
· .' ...
·~ ·.'·.;·.··· ' ·
· · !.. ·
:··.·.·
ı V4, . ; · : ; • ·

'
l~·.·.;:.':,;J,1
-.: _ -~ --L - ;·-:·~· _ ,.-~,,·-· --:·-~---,-
··> .: ;: ~
, ts
, .• : :' • '.· •. " \o

ı ... ·: .·• , , ..
--ı •• , ·1 ; '" ' ' ·, - ,. -· -~ - 'J "-1 -· ~ .

! 1

·. _:n .· ·ı _A, LA;. : _

.;·/1:~\rf>etf~Yjhtf'
A Şekil 35-8. A: AV nodal reentran taşikardi (AVNRT) ve sol dal bloğu, hızı 155 atım/dk. B: Aynı hastanın sinüs
ritmine girdikten sonraki sol dal bloklu EKG'si, hızı 95 atım/dk. 11. atım bir prematür ventriküler kontraksiyondur.

Multifokal Atriyal Taşikardi Ventriküler Taşikardi

(Şekil 35-15) Kalp hızı tipik olarak 100-130 atım/dk'dır. Karek- (Şekil 35-16 ve 35-17) Ventriküler hız genellikle 180-250 atım/
teristik EKG bulguları en azından 3 farklı P dalgasıdır. Farklı dk'dır,ancak 160/ dk'dan daha düşük hızlarda da oluşabilir. QRS
PR intervalleri dahi saptanabilir. süresi geniştir(0,12 sn'den uzun) ve sıklıkla görünümü tuhaftır.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

A Şekil 35-9. A: AV nodal reentran taşikardi (AVNRT}, hızı 150 atım/dk. B: Aynı hastanın adenosin sonrası sinüs
ritmi EKG'si.

A Şekil 35-1 O. Paroksismal supraventriküler taşikardi, hızı 150 atım/dk ve hemodinamik olarak stabil değil. Yedinci
vurudan sonra 50 J kardiyoversiyon ile hasta sinüs ritmine dönmüş.

A ı 1. 1.

A Şekil 35-11. A: AV resiprokan taşikardi (AVRT), hızı 250 atım/dk. B: Aynı hastanın farmakolojik kardiyoversiyon
sonrasıgörülen sinüs ritmi (ventriküler preeksitasyon mevcut).
 KARDİYAK ARİTMİLER

A Şekil 35-12. A: Atriyal fibrilasyon, ventriküler yanıtı kontrol altında. B: Yüksek ventriküler yanıtlı atriyal fibrilas-
yon, hızı 130 atım/dk.

A Şekil 35-13. A: Ventriküler preeksitasyonlu atriyal fibrilasyon. B: Aynı hastanın farmakolojik kardiyoversiyon
sonrası görülen sinüs ritmi (ventriküler preeksitasyon mevcut).
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

A Şekil 35-14. A: Atriyal flatter, 4:1 AV ileti geçiriyor. B: Atriyal flatter, 2:1 AV ileti geçiriyor. Ventriküler hız 145
atım/dk.

Füzyon atımları ya da AV dissosiyasyon görülebilir. AV disso- Premature Ventriküler

siasyon varsa VT tanısı doğrulanır.
Polimorfik Ventriküler Taşikardi
(Torsades de Pointes)
(Şekil 35-18) Kalp hızı genellikle 200-250 atım/dk'dır. Torsades
de pointes o nokta üzerinde dalgalanmayla tanınır.
Kontraksiyonlar
(Şekil 35-21) PVC ventrikülün herhangi bir yerinden köken
alabilir. QRS kompleksi 0.12 sn veya daha uzundur ve sol veya
sağ dal bloğu şeklindedir. Uniform PVC'lar aynı görünüme
sahiptir ve aynı odaktan köken alır. Multiform PVC'ler farklı
morfolojiye sahiptir çünkü farklı ventriküler odaklardan kay-
naklanır.

Ventriküler fibrilasyon
(Şekil35-19) VF irregüler ventriküler ritmle karakterizedir. ST
segment T dalga ve QRS kompleksinde farkedilebilir bir ayrım
yoktur.
Premature Atriyal Kontraksiyon!ar
(Şekil 35-20) Prematür atrial kontraksiyon atriumun sinüs
nodu dışındaki herhangi bir yerinden kaynaklanabilir. P dal-
ga morfolojisi normal sinüs ritminden farklıdır. PAC sonrası
yaygın olarak postektopik duraksama görülür. QRS kompleksi
aberan ileti olmadıkça dardır.
İdiyoventriküler Ritim
(Şekil 35-22) Ventriküler hız genellikle 30-40 atım/dk'dır. QRS
morfolojisi PVC'ye benzeyebilir fakat ventriküler odaklanır
bulunduğu yere göre değişir. Ventriküler hız 50-100 atım/dk
ise ritm AIVR ile adlandırılır.
Atriyoventriküler Junctional Ritim
(Şekil 35-23) Ventriküler hız genellikle 45-60 atım/dk'dır. QRS
kompleksi aberan iletim olmadıkça dardır. Eğer Junctional
ritm hızı 60 atım/dk'nın üzerindeyse, AV junctional taşikardi
olarak isimlendirilir.

A Şekil 35-15. Multifokal atriyal taşikardi, hızı 145 atım/dk. Not; farklı P dalga morfolojileri.
 KARDİYAK ARİTMİLER

A Şekil 35-16. Ventriküler taşikardi ritmi, hız 150 atım/dk. 16 atım sonrası ventriküler taşikardi spontan olarak
sinüs taşikardisine dönmüş.

A Şekil 35-17. Ventriküler taşikardi, hızı 145 atım/dk.

Jı. Şekil 35-18. Polimorfik ventriküler taşikardi.

A Şekil 35-19. Ventriküler fibrilasyon. Sinüs ritmi, 6. vurudan sonra ventriküler fibrilasyona dejenere oluyor.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

A Şekil 35-20. Sinüs ritmi, bigemine atrial erken vurular mevcut. Atriyal erken vurulardaki ve sinüs ritmindeki P
dalgalarının yapısı birbirinden farklı.

A Şekil 35-21. A: Sinüs ritmi ve bigemine ventriküler ekstrasistol. B: Sinüs ritmi ve trigemine ventriküler ekstra-
sistol.

.ı:
B

A Şekil 35-22. A: Atriyal fibrilasyon ve arada idioventriküler kurtarıcı ritmi . B: Akselere idioventriküler ritim, hızı
50 atım/dk.
 KARDİYAK ARİTMİLER

Jııı. Şekil 35-23. AV junctional ritim, hızı 40 atım/dk.

Sinoatriyal Blok Üçüncü Derece Atriyoventriküler

(Şekil 35-24) SA blok P dalga bloğuyla karekterizedir. Uzun PP
Block (Tam Kalp Bloğu)
intervali tarafından tespit edilir. PP aralığı bloklu P dalgasın­
dan önce giderek kısalabilir (SA Wenkwbach), ya da PP inter- (Şekil 35-29 ile 35-31 arası) PP intervali(Atrial hız) genellikle
vali aynı kalabilir (2. Derece Mobitz Tip 2 SA blok). RR intervalinden(ventriküler hız) kısadır. Çünkü atrial impuls
AV noda iletim yapamaz, atrial ve ventriküler aktivite arasında
Birinci Derece Atriyoventricular Blok ilişki yoktur.
(Şekil35-25) PR intervali sabittir fakat karekteristik olarak 0.2
saniyeden daha uzundur. Tek Odacıklı Ventriküler Pace

İkinci Derece Atriyoventriküler Blok (Şekil 35-32 ve 35-33) İntrensek kalp hızı programlı pace ma-
(Mobitz Tip 1) ker hızından fazla olduğu zaman, pacemaker inhibe olur. İnt­
rensek hız yavaş olduğu zaman pacemaker tetiklenir, kalp pili
(Şekil35-26) Progresif olarak PR intervali uzar ve iletilemeyen
dominant hale gelir.
P dalgası QRS kompleksinin düşmesine yol açar. Klasik olarak,
PP intervali sabit kalır. RR intervali süresi en uzun olan bloklu
P dalgası içerir. Çift Odacıklı Atriyoventriküler Pace

İkinci Derece Atriyoventriküler Blok (Şekil 35-34 ve 35-35) Pacemaker atrium ve ventrikülleri uya-
rır. Pacemakerın tetiklemesi ya da inhibe etmesi intrinsik hıza
(Şekil 35-27) Diğer her P dalgası bloklandığı zaman, mobitz tip
bağlıdır.
1 ya da mobitz tip 2 blok AV blok arasında ayrım yapılamaz. Bu
2:1 AV iletim gibi tanımlanır.
Capture yetersizliği
İkinci Derece Atriyoventriküler Blok
(Şekil 35-36 ) Capture yetersizliği yeterli pacemakerin miyo-
(Mobitz Tip il)
kardiyumu depolarize edemediği durumlarda oluşur. Fizyo-
(Şekil 35-28) PR intervali düzenlidir ve diğerleri normal ya lojik capture yetersizliği uyarı ventriküler refrakter periyotla
da uzamış olabilir. Periodik olarak P dalgası iletilemez, QRS olduğu zaman oluşur.
kompleks eksikliğine yol açar.

Jııı. Şekil 35-24. İkinci derece Mobitz tip I SA blok olan sinüs ritmi. PR aralıkları sabitken, PP aralıkları kademeli
olarak kısalıyor. Siklus bir P dalgasının bloğu ile tamamlanıyor. Pause uzunluğu önceki PP siklus uzunluğunun iki
katından daha kısadır.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

.ı\ Şekil 35-25. Birinci derece AV blok olan sinüs ritmi. PR mesafesi 0.44 sn .

.ı\ Şekil 35-26. İkinci derece Mobitz tip I AV blok olan sinüs bradikardisi. Progresif olarak bir QRS dalgası atlayana
kadar PR mesafesi gittikçe uzuyor .

.ı\ Şekil 35-27. İkinci derece AV blok olan sinüs ritmi.

~· ..

.ı\ Şekil 35-28. İkinci derece Mobitz tip il AV blok olan sinüs ritmi. AV ileti değişken .

.ı\ Şekil 35-29. Üçüncü derece AV blok. Atriyal hız 92 atım/dk ve ventriküler hız 50 atım/dk.
 KARDİYAK ARİTMİLER

A Şekil 35-30. Üçüncü derece AV blok. Atriyal hız 88 atım/dk ve ventriküler hız is 30 atım/dk.

A Şekil 35-31. Akselere idioventriküler kurtarıcı ritmi olan üçüncü derece AV blok, ventriküler hız 60 atım/dk.

A Şekil 35-32. Senkronize olmayan ventriküler pace ritmi. Bu durumda, intrinsik kalp hızı programlı pacemaker
hızından daha düşüktür. Bu durumda, pacemaker ritmi dominant olarak kalp hızını sağlayan ritimdir.

A Şekil. 35-33. WI çalışan pacemaker. Although pacemaker spike'larını ayırt etmek zor olsada, 3-8. vurular pace
vurusu. lntrinsik kalp hızı programlı kalp hızından fazla olduğunda pacemaker vurusu inhibe olur.

ı '
UI'.,,,_,__ ....,,. .-'·4"'·.•.-.i
, ,.. ·•··,__..:_____,:_, ...,
i_._

A Şekil 35-34. Çift odacıklı pacemaker ile AV ardışık pace ediyor. Bu durumda, intrinsik kardiyak aktivite olmadığı
zaman, atriyum ve ventrikül sırayla pace edecektir.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

.t. Şekil 35-35. VAT modunda çift odacıklı pacemaker. Pacemaker atriyumu sadece algılanırken, ventrikülü pace
ediyor. Eğer intrinsik atriyal depolarizasyon sadece algılarsa, bir ventriküler pace vurusu tetiklenir.

ı_JJ
il

A Şekil 35-36. A: Tek odacıklı ventriküler pacemaker, capture yetersizliği görülmekte. Altta yatan ritim ikinci de-
rece Mobitz tip I AV blok. Bir adet ventriküler pace spike'ı beşinci atrial kompleks (P dalgası) sonrasında görülüyor.
Ancak bu pace ventrikül miyokardını depolarize etmekte başarısız oluyor. B: Çift odacıklı pacemaker ile capture
yetersizliği görülüyor. Üçüncü vuruda atrial pace atriyal miyokardiyumu depolarize etmekte yetersiz oluyor. Daha
sonra ventriküler pacemaker ile pace ediyor. 1, 2 ve 4-9. vurularda atriyal vuruların spike'ları ve onu takip eden
normal ventriküler AV ileti görülüyor. (Garson A: Stepwise approach to the unknown pacemaker ECG. Am Heart J 1990;119:924
izni ile kullanılmıştır.)

A Şekil 35-37. A: Yetersiz algılama. Beşinci vuru bir ventriküler ekstrasistol (VES). Sonraki vuru bir ventriküler
pace vurusu. Pace vurusu VES sonrası ortaya çıkıyor, bu ise, bir önceki kompleksi algılama yetersizliğini gösteriyor.
B: Birinci ve ikinci vurular pace, üçüncü ve dördüncü vurular normal AV iletiyi gösteriyor. Dördüncü ve beşinci vuru
arasında beklenenden daha uzun bir pause görülüyor, bu ventriküler fazla algılamaya bağlı oluşmuştur.(Garson A:
Stepwise approach to the unknown pacemaker ECG. Am Heart J 1990; 119:924 izni ile kullanılmıştır.)
 KARDİYAK ARİTMİLER

Algılamada Yetersizlik (Undersensing) Fazla Algılama (Oversensing)

(Şekil 35-37 A) Algılamada
yetersizlik kalp içi elektriksel uya- (Şekil 35-37B) Fazla algılama pace uyarılarının inhibisyonun-
nları algılamada yetersizlik olduğu zaman görülür. EKG'de P daki yetersizliktir. EKG'de programlı pacemaker hızından daha
dalgası veya QRS kompleksleri bir pace spike tarafından uy- uzun pause'ler bulunur.
gunsuz olarak takip edilir.
 Gastrointestinal Aciller

Elizabeth Davis, MD
Kimberly J. Powers, MD

Çeviri:
Dr. Azade Sarı

Yaşamı Tehdit Eden Problemlerin Acil Yönetimi Enfeksiyöz Gastroenteriti Olan Hastanın Ampirik Yônetimi
Hipotansiyon ve Şok ve Taburculuğu
Akut Karın Acilleri İnflamatuvar Barsak Hastalığı
Toksik Maruziyetler Gastroözefageal Refüi Hastalığı
Diğer Aciller Özefagus Acilleri
İshal ve Kusması Olan Hastanın İleri Değerlendirilmesi Özefagus Yırtığı
İshal ve Kusmanın Enfeksiyöz Nedenlerinin Acil Özefagus Yabancı Cismi
Değerlendirilmesi ve Yönetimi Akut Gastrit ve Peptik Ülser Hastahğı
Viral Gastroenterit Alkolik Hepatit
Bakteriyel Gastroenterit Hemoroidler
Parazitik Enterit

ishal ve Kusma
İshal ve kusma acil servis başvurularının sık nedenlerinden-
dir. Her ne kadar vakaların büyük çoğunluğu enfeksiyöz, kendi
kendini sınırlar özellikte olsa da, belirgin morbidite ve morta-
lite potansiyeliyle birlikte ayırıcı tanı geniştir. Birçok patolojik
durum gastrointestinal (GI) semptomları içerir. Bunlar kafa
içi patoloji (travma, kitleler, enfeksiyonlar), kalp hastalıkları
(miyokard enfarktüsü, anjina), toksik maruziyetler (digoksin,
karbonmonoksit, ağır metaller), akut karın patolojileri (intes-
tinal tıkanıklık, mezenter iskemisi) ve endokrin anormallikleri
(diyabetik ketoasidoz, adrenal yetmezlik) ve diğerlerini içerir.
Ayrıca ishal ve kusmanın enfeksiyöz nedenleri özellikle yaşlı­
lar, bebekler ve immün yetmezlikli bireylerde belirgin hasara
neden olabilir (Şekil 36- 1).
 1. Fokal veya ciddi karın ağrısı 1. Toksidrom: Kolinerjik
KUSMA VEYA İSHAL
2. Peritoneal inflamasyon JHayırJ veya sempatomimetik

bulguları 2. Çoklu ilaç?

Hayır-Şekil 36-1'e git
3. Kusma veya ishale
3. Diğer toksik
neden olan ağrı maruıziyetlere ait kanıt?

Bütün vital bulguları saptayın: I Eveti Değerlendir

1. Kan basıncı, nabız I Eveti

1.
2.
Antibiyotik
Kemoterapötik ilaçlar
2.Solunum hızı, nabız oksimetre ' ,-ı,-J 3. Laksatifler/ katartikler
Akut karın patolojisi açısından 4. Antiasitler (Mg)
3.Rektal ısı değerlendir. Düşün:

IHayırJ
5. Antihipertansifler
1. Akut apandisit 6. Antiparkinson ilaçları
Nörolojik
2. İntestinal tıkanıklık 7. Antiepileptik ilaçlar
semptomlarla
3. Mezenter iskemisi 8. Antidepresanlar
birlikte deniz
4. Gastrointestinal kanama 9. Antiaritmikler cı
ürünleri alımı? )>
5. Ektopik gebelik 10. Kolşisin Vl
-ı
Sıvı açığı
veya azalmış 6. İntussusepsiyon 11. Kinidin
perfüzyon belirtileri:
1.Şok?

2.Hipotansiyon?
!Hayır!
7. Gonadal torsiyon
8. Pankreatit
9. Kolesistit
Düşün
lB 12.
13.
14.
15.
Teofilin
Digoksin
Kolesterol düşürücü ilaçlar
H2-reseptör antagonistleri
;:,;:ı

m
o
z-ı
Vl
10. Divertikülit :::!.
11. Piyelonefrit 16. Laktüloz z
3.0rtostaz? 1. C. botulinum
17. NSAID )>
12. Pelvik enflamatuvar hastalık r
2. Amneziye yol açan deniz 18. Diüretikler
13.Hepatit kabuklularıyla zehirlenme
)>
19. Kafein
I Eveti 14. Volvulus
15. Enflamatuvar barsak hastalığı 3. Uskumrugiller 20. Kolinerjik ajanlar
Q.
r
r
21. Lityum m
1.Geniş lümenli intravenöz kateter 16. Peptik ülser hastalığı 4. Ciguatera ;:,;:ı
22. Tiroid hormonu
yerleştir 17. Toksik megakolon 5. Balon balığı zehirlenmesi 23. Mantarlar
2.Destek oksijen, kalp monitörizasyonu, 18. Radyoterapi 24. Nikotin (yeşil tütün sendromu)
6. Nörotoksik deniz
serum fizyolojikle sıvı resusitasyonu 19. Gastrointestinal kanser 25. Pesitisidler (organofosfat
kabuklularıyla zehirlenme
3.CBC, elektrolitler, böbrek ve karaciğer 20. Malabsorbsiyon sendromları zehirlenmesi)
fonksiyonları, lipaz, gebelik testi, kan 21. Otonomik disfonksiyon 26. Bitkisel preparatlar
grubu ve çapraz uyum için endikeyse 22. Fekal tıkaç 27. Ağır metaller
kan al 23. Hirshsprung hastalığı 28. Opiad yoksunluğu
4.Gerektiğinde ampirik antibiyotikler, kan 24. Çölyak hastalığı 29. Allerjik reaksiyonlar
ürünleri, gastrointestinal 30. Karbon monoksit zehirlenmesi
dekontaminasyon, stres steroidleri, 31. Monosodyum glutamat
toksin antidotları ve konsültasyon düşün

.A Şekil 36-1. Kusma ve ishali olan hastaya yaklaşım, kısım 1. NSAID, steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar.
IŞekil 34-1 'de-n~ j
Öyküde aşağıdakilerle ilgili ek Gelişmekte olan

1
bilgiler sağla ülkelere seyahat, HIV,
1. Seyahat immun sistem
baskılanması, bakım
2. Gıda alımı; deniz ürünleri,
1. Göğüs ağrısı, nefes darlığı, mantarlar, az pişmiş veya kötü yurduna yatırılma,
diyaforez, kardiyak öykü, pompa saklanmış gıdalar
uzamış süreç? I Eveti
yetmezliği kanıtları?
!Hayır! 3. Toplumsal salgınlar
2. Travma, anormal nörolojik bakı, 4. Kreşle temas Amipli dizanteri .
bilinç durum değişikliği, ateş, 5. Bakım yurdunda kalma açısından
sefalji? değerlendirme ve
6. Hastanede yatma
tedavidüşün
3. Endokrin patolojinin öykü, 7. Yakın zamanda kullanılan
fiziksel veya laboratuvar kanıtları? antibiyotikler
8. İmmun yetmezlik 1
Yakın zamanda
9. Cinsel temas
antibiyotik kullanımı? 1
-ı
,o
I Eveti
1
)>
<
I Eveti s:
1 )>
or
Düşün
Toksik gör jnüm, sistemik semptomlar, s:
Kardiyak
1. Akut miyokard enfarktüsü
>390C ate 1• yaşamsal belirtilerde jHayırl C.difficile koliti açısındar
değerlendirme ve ~z
değişme, karın ağrısı, kanlı diyare, tedavi düşün
2. Unstabil anjina
dehidratas ron, miyalji, sefalji )>
3. Perikardit, miyokardit 1
O.
4. Konjestif kalp yetmezliği, r
r
Merkezi sinir sistemi m

1. Serebral kanama, hemoraji veya I Eveti Düşün

1.IV veya PO hidrasyon

,o

hematom
2. Menenjit, ensefalit Yaşlı, bebek? 2.Ampirik antibiyotikler:

!Hayır!
3. Tümörler Siprofloksasin 500mg PO bid 3-7
Komplike edici tıbbi durum. gün ve destek tedavi (Tablo 17-1
4. Toksik, metabolik patoloji ve 17-2)
Endokrin immun yetmezlikli?
3.Gayta kültürü, yumurta ve
1. Adrenal yetmezlik parazitler

'B
2. Diyabet komplikasyonları Hastaneye yatır, destek 4.Yatır veya taburcu et
3. Hiper/ hipotiroidizm

~
bakım, kan ve gayta kültürleri
4. Karsinoid sendrom
1 ampirik antibiyotikleri düşün
5. Pankreas yetmezliği
6. Hipoparatiroidizm (Tablo 17-1 ve 17-2)
7. Zollinger- Ellison sendromu

A Şekil 36- 1. (Devam) Kusma ve ishali olan hastaya yaklaşım, kısım 2.

 GASTROİNTESTİNAL ACİLLER
Klinik Bulgular
Tüm vital belirtileri alın. Düşük perfüzyon belirtileri (örn., so-
ğuk, soluk cilt; bilinç değişikliği; idrar çıkışında azalma; kuru
müköz membranlar) açısından bakın. Hipotansiyon (sistolik
basınç <90 mmHg), taşikardi, oligüri ve ortostaz hemodina-
mik dengesizliğin yakın olduğuna işaret edebilir. Sepsis, GI
kanama, kardiyak pompa fonksiyon bozukluğu, cerrahi karın
patolojisi, toksik maruziyetler, endokrin anormallikleri veya
anafılaksi kanıtları açısından bakın.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Geniş çaplı bir intravenöz kateter yerleştir ve endikeyse tam
kan sayımı (CBC), elektrolitler, böbrek ve karaciğer fonksi-
yonları, serum lipaz ve gebelik testi için kan alın. Belirgin kan
kaybı bildiriliyorsa veya bundan şüpheleniliyorsa kan grubu ve
çapraz karşılaştırma için kan alın. Altta yatan neden araştırılır­
ken destek oksijen, kalp monitörizasyonu ve nabız oksimetre
ile birlikte serum fizyolojik ile sıvı resusitasyonuna başlayın.
Eğer uygunsa ampirik antibiyotik tedavisini başlatın. Eğer ne-
den belirsiz ise sürekli monitörizasyon, destek tedavi ve ileri
araştırma için hastayı hastaneye yatırın. Neden belirlendikten
sonra özgün tedaviyi başlatın.
Klinik Bulgular
Akut cerrahi karın patolojisi olan hastalar ishal ve kusmayla
başvurabilirler ve gastroenterit yanlış tanısı alma riski altında­
dırlar. Ağrının özelliği ve yeri ve üst GI semptomlar (kusma) ve
alt GI semptomların (ishal) varlığı açısından araştırın. Hangi
semptomun önce başladığını belirleyin. Akut karın acilini dü-
şündüren belirti ve semptomlar foka! karın ağrısı, peritoneal
inflamasyonla uyumlu bakı, kusma ve diyare öncesinde ağrı,
özgün olmayan karın ağrısıyla birlikte uzun süreli kusma ve
fizik bakı ile uyumsuz ağrıdır. Akut apandisit, intestinal tıka­
nıklık, mezenter iskemisi, ektopik gebelik, GI kanama, intus-
susepsiyon ve gonadal torsiyon gibi durumların varlığını dü-
şünün (Tablo 36- 4). Acil serviste seri karın bakısı kusma veya
ishalle birlikte olan erken akut karın acillerini gastroenteritten
ayırt etmeye yardımcı olabilir. Fizik bakı ile uyumsuz ağrı ile
başvuran arteriyovasküler hastalığı olan hastalarda mezenter
iskemisi dışlanmalıdır.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Tedavi nihayetinde semptomların nedenlerine bağlıdır. Tüm
vital belirtileri al; intravenöz yol açın ve CBC, elektrolitler,
böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, serum lipaz, gerekliy-
se gebelik testi ve kan grubu ve çapraz karşılaştırma için kan
alın. Akut karın serileri ince veya karın barsak tıkanıklığını
gösterebilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) tarama veya ultrason,
akut karnın nedenini belirlemeye yardımcı olabilir. Eğer intus-
susepsiyondan şüpheleniliyorsa hava kontrastı veya baryum
enemanın her ikisi de tanısal ve tedavi edici olabilir. Hastanın
durumu stabil değilse, erkenden uygun cerrahi konsültasyonu-
nu isteyin.
Klinik Bulgular
Toksik maruziyetlerin başvuru semptomları sıklıkla ishal ve
kusmadır. Toksinlerin listesi uzundur (Şekil 36- 1). Öyküde
anahtar bilgiler olan ilaçlar, mesleki maruziyetler, şifalı ot pre-
paratlarının kullanımı, mantarlar veya bitkisel ürünlerin tüke-
timi, deniz ürünleri alımı, ağır metallere maruziyet ve allerjik
reaksiyonların öyküsünü alın. Kolinerjik veya sempatomime-
tik reaksiyonlar gibi özgül toksinlerin indüklediği sendromla-
rı araştırın. Digoksin, salisilatlar ve karbon monoksit gibi sık
toksinleri düşünün. Nörolojik semptomlar varsa botulizm veya
deniz kabuklularıyla zehirlenmelerini düşünün.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Uygun dekontaminasyon yöntemiyle tedaviye başlayın. Tok-
sik alımı olan hastaya aktif kömür ve bir katartik verin. Cilt
veya inhalasyon maruziyeti olan hastalar kaynaktan uzaklaş­
tırılmalı ve kontamine madde seyreltilmelidir. Destek bakım
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

ve sürekli monitörizasyonu başlat. Uygunsa özgün antidotları terimini açığa kavuşturun. Eşlik eden semptomları belirleyin.
uygulayın. Ateş, karın ağrısı, anoreksi, ishal, kabızlık, tenesmus, miyalji,
kusma, baş ağrısı ve parestezi, güçsüzlük veya kraniyal sinir pal-
sileri gibi nörolojik semptomları sorgulayın. Dışkıda kan veya
mukus varlığını ve kusmuğun özelliklerini (kanlı veya safralı)
sorgula. İshal ve kusmanın diğer semptomlarla ilişkileri dahi-
linde başlangıç ve şiddetlerini belirleyin. Bol, sulu ishali takiben
karın krampları gastreoenteritle uyumludur. Bununla birlikte
bulantı ve yumuşak dışkıyı takiben karın ağrısı, apandisiti gös-

Tablo 36-1. Akut Kusma ve İshalin Değerlendirilmesi.

Klinik Bulgular
Kalp, merkezi sinir sistemi veya endokrin bozukluklar, başvuru
semptomları olarak kusma veya ishali içerebilir (Şekil 36- 1).
Kalple ilişkili bozuklukların kanıtları göğüs ağrısı, nefes darlı­
ğı, diyaforez, kalp hastalığı öyküsü veya akut pompa yetmez-
liği kanıtlarıdır. Merkezi sinir sistemi patolojisinin göstergele-
ri travma öyküsü, anormal nörolojik bakı, ateş, baş ağrısı ve
merkezi sinir sistemini etkileyen diğer toksik veya metabolik
patolojilerdir.

Tedavi ve Sonuçlandırma

Kusma veya ishal nedeni olarak kalp, merkezi sinir sistemi veya
endokrin nedenlerden şüphelenilen hastalara agresif değerlen­
dirme ve yönetim uygulanmalıdır. Bunlar EKG, sürekli kalp
monitörizasyonu, intravenöz yol, destek oksijen, nabız oksi-
metre ve endikeyse pıhtılaşma çalışmaları ve kalp enzimlerini
içeren tam laboratuvar çalışmaları olabilir. Gerekliyse X-ray,
BT tarama ve konsültasyonları sağlayın.

Yaşamı tehdit eden durumlar araştırıldıktan ve tedavi başla­

dıktan sonra, girişimler kusma ve ishalin ileri tanımlanmasına
yönelik olmalıdır. Aşağıdaki öykü, fiziksel ve laboratuar araş­
tırmalarını düşünün (Tablo 36- 1).

Öykü
A. Mevcut Hastahğm Özellikleri
Mevcut hastalığınönemli özellikleri başlama zamanı, semp-
tomların karakteri ve hastalığın süresidir. Akut semptomları (2
haftadan az) kroniklerden ayırt edin. Hastanın kullandığı ishal
 GASTROİNTESTİNAL ACİLLER
terebilir. Bol ishal, ateş, miyalji ve sefaljinin bulunduğu semp-
tomlar kompleksi dizanteriyle uyumluyken, şiddetli baş ağrısı,
bulantı, kusma ve yumuşak dışkının bulunduğu semptomlar
kompleksi subaraknoid kanama gibi bir durumu gösterebilir.
B. Tıbbi ve Cerrahi Öykü
Hastanın tıbbi ve cerrahi öyküsünü araştırın. İmmün yetmezliği
olanlara özel önem göster. HIV, diyabetes mellitus, GI kanama,
karın cerrahileri, malignensiler ve endokrin hastalıkları araştı­
rın. Yeni alınmış kemoterapi veya radyoterapiyi sorgulayın.
C. İlaçlar ve Antibiyotik Kuilarnmı
Reçeteli, reçetesiz ilaçları, bitkisel preparatlar ve ilaç bağımlılı­
ğını araştırın. Yeni kullanılan antibiyotik veya laksatiflere özel
ilgi gösterin.
D. Maruziyet Riskleri; Diğer Kişilerdeki
Benzer Hastalıklar
Kreşler veya toplumsal salgınlar gibi ortak maruziyet kaynak-
larını sorgulayın. Hastane veya bir kurumda yatış öyküsünü
araştırın.
E. Diyet Öyküsü
Alışılmadık gıdalar, süt ürünleri, yumurta, deniz ürünleri veya
pastörize olmayan veya çiğ gıdaları sorgulayın. Mantarlar veya
diğer bitkisel ürünleri sorgulayın.
F. Seyahat Öyküsü
Yeni gidilmiş uluslararası seyahatı, özellikle de gelişmekte olan
ülkelere, sorgulayın. Latin Amerika, Asya ve Afrika'nın ende-
mik bölgelerine seyahat edenlerin yüzde kırkı seyahat ishali
olur. Yeni gidilmiş ülke içi seyahat veya özellikle piknik veya
yeni su kaynaklarına maruziyet gibi açık hava aktivitelerini
sorgulayın.
G. Toksin Maruziyetleri
Ağır metaller, karbon monoksit, salisilatlar ve digoksini içeren
toksinlere maruziyet riskini belirleyin (bakınız Şekil 36- 1).
Toksin maruziyetiyle ilişkili olabileceğinden mesleki öyküyü
sorgulayın. Çiftçilerde pestisidleri (organofosfat zehirlenmesi)
ve nikotini (yeşil tütün sendromu) düşünün. Allerjik reaksi-
yonların öyküsünü sorgulayın.
H. Seksüel Maruziyetler
Seksüel ilişkileri sorgulayın. Amibiyazis, giardiyazis, kampi-
lobakteriyozis, salmonellozis ve şigellozis seksüel temasla ge-
çebilir. Chlamydia trachomatis, herpes simpleks ve Neisseria
gonorrhoeae de ayrıca alt GI semptomların olası nedenlerin-
dendir. HIV- pozitif ve immün yetmezlikli bireyler, Cryptospo-
ridium, sitomegalovirüs ve Mycobacterium avium intracellulare
enfeksiyonlarına yatkındırlar.
Fizik Bakı
Hastanın hidrasyon durumunu belirlemek, sepsis açısından
değerlendirmek, akut karnı dışlamak ve dışkıda kan varlığını
belirlemek için fızik bakıyı kullanın.
A. Genel Görünüm
Hastanın baştan ayağa sağlığını değerlendirin. Sıvı açığı, toksik
görünüm veya sarılık kanıtlarına bakın.
B. Ateş
Ateş, gastroenteritin invaziv bakteriyel veya parazitik nedenle-
riyle (ör, dizanteri) uyumludur. Ateş aynı zamanda akut cerra-
hi araştırmayı gerektiren bir durumun göstergesi olabilir. Ateş
daha nadiren vira! veya noninvaziv bakteriyel gastroenteritle
ilişkili olabilir. Gıda zehirlenmesi ateşle ilişkili değildir.
C. Kan Basıncı ve Nabız Hızı
Hipotansiyon ve taşikardi, sıvı azalmasına tipik yanıtlardır. Sıvı
durumu belirgin değilse daha düşük derecelerdeki sıvı açığını
değerlendirmek için hastanm supin pozisyonunda, otururken
ve ayaktaykenki ortostazını (sistolik kan basıncı :2:lOmmHg
düşer ve nabız hızı :2: l Satım/ dk artar) değerlendirin. Genç,
sağlıklı erişkinler belirgin dehidratasyona rağmen normal ya-
şamsal belirtilerini idame ettirebilirler. Atriyoventriküler nodal
bloker alan hastalarda olası yamta bakm.
D. Karın Bakısı
Belirgin karın ağrısı, enfeksiyöz gastroenterit dışmdaki neden-
lerin araştırılmasını hızlandırmalıdır. Eğer karın bakısı fokal
hassasiyeti gösteriyorsa veya peritoneal enflamasyon belirtileri
varsa, akut cerrahi patoloji düşünün. Bununla birlikte subjek-
tif, yaygm ve kramp tarzmda karın ağrısı veya hassasiyeti, aşırı
kusma veya ishal sonrası gelişebilir. Ayrıca, özellikle Yersinia en-
terocolitica ve Campylobacter tipleri gibi birçok enfeksiyöz ajan,
apandisiti taklit edebilir ve sağ alt kadran ağrısı, anoreksi, düşük
dereceli ateş ve diyare öncesinde kusmaya neden olabilir. Bu şe­
kilde başvuran hastalarda apandisit mutlaka dışlanmalıdır.
E. Rektal Bakı
Pekal tıkaç, melena veya hematokezyayı tespit etmek için rektal
bakı uygulayın.
Laboratuvar ve Tanısal Çalışmalar
İshal ve kusmanın rutin değerlendirilmesinde laboratuvar ve
tamsa! testlerin değeri sınırlıdır. Testler, kusma veya ishalin en-
feksiyon dışı nedenlerinden şüphelenilen hastalarda, ki bunlar
hemodinamisi stabil olmayan, çok genç, yaşlı ve immün sup-
rese bireylerdir, eğer endikeyse düzenlenmelidir. Ayrıca testler
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

uzamış durumlarda veya konservatif tedaviye yanıt vermeyen
hastalarda gerekli olabilir.
A. Fekal Hücre Sayımı
Pekal eritrositler ve daha yüksek derecelerde lökositler, ampirik
antibiyotik alması gereken hastaları belirlemede kılavuz olarak
kullanılmaktadır. Her iki bulgu, en sık bakteriyel dizanteri ol-
mak üzere, inflamatuvar ishal ile ilişkilidir. Ancak, inflamatu-
var ishalin aynı zamanda fekal kırmızı ve beyaz hücreler ürete-
bilen enfeksiyon dışı birçok nedeni vardır. Bunlar inflamatuvar
barsak hastalığı (IBD), kemoterapi ve radyoterapi, aşırı duyar-
lılık ve otoimmün bozukluklardır. Dışkı yaymasında eritrosit
ve lökositlerin varlığı nasıl bakteriyel bir duruma özgün değil­
se, bunların yokluğu da bakteriyel bir olayı dışlamaz. Ayrıca,
ampirik antibiyotik tedavisinden yararlanacak hastalarda hüc-
re sayımının iyi bir indikatör olduğu gösterilememiştir.
B. Dışkının Bakteriyel Kültürü
Uzun süren vakalarda, bebeklerde, yaşlılarda, immün yetmez-
likli ve toksik görünümlü hastalarda dışkının bakteriyel kültü-
rünü yapmayı düşünün. Kültür için dışkı, acil serviste alınabilir
ve sonuçlar, ishalin devam ettiği durumlarda tedaviye kılavuz
olarak kullanılabilir.
G. CBC, Kan Üre Azotu/ Kreatinin, Glukoz,
Upaz ve Karaciğer Fonksiyon Testleri
Endike olduğunda, özellikle de dehidratasyondan şüphelenili­
yorsa diğer kan testlerini isteyin. Kusma nedeni olarak safra
koliğinden veya kolesistitten şüpheleniliyorsa karaciğer fonksi-
yon testleri yardımcıdır. Pankreatit öyküsü, belirgin alkol kul-
lanımı veya epigastrik ağrısı olan hastalarda lipaz istenmelidir.
H. İdrar Tahlili
Eğer endikeyse idrar talılili ve idrarda gebelik testi yapılmalıdır.
1. Radyografik Değerlendirme
Cerralıi karın olduğu düşünülen hastalarda radyografık değerlen­
dirme endikedir. Anormal barsak sesleri, safralı kusma veya ka-
rında distansiyon varsa, akut karın serilerini uygulamayı düşün.
Endike olduğunda karın BT tarama veya ultrason uygun olabilir.
J. Sevk
Kronik ishalin değerlendirilmesinde bir gastroenteroloğa sevk
edilmesi endike olabilir.

C. Yumurta ve Parazitler için Dışkı

Gelişmekte olan ülkelere seyahat öyküsü olan, HIV enfeksiyo-
nu olan ve kreşteki bebeklerle temas eden kronik diyareli has- Akut durumlarda bir enfeksiyöz gastroenterit atağından sorum-
talarda yumurta ve parazitler açısından test yapmayı düşünün. lu özgün ajanı belirlemek güçtür. Buna rağmen atakların çoğu­
nu, bazı talıminlere göre %70'lere varan, vira! ajanlar oluştur­
D. Clostiridium Diffile Toksini maktadır. Geri kalan enfeksiyöz nedenlerin yaklaşık %24'ünü
bakteriyel ajanlar ve %6'sını parazitik ajanlar oluşturmaktadır.
Hasta yakın zamanda antibiyotik kullandığını ya da hastaneye
yatırıldığını bildiriyorsa C.difficile toksini için test yapmayı dü-
şünün. İshal, antibiyotik tedavisinden sonra 12. haftaya kadar
uzayabilir. Klindamisin, penisilinler ve sefalosporinler sıklıkla
belirtilenlerdir. Yakın zamanda antibiyotik kullanımı olmadan
toplumdan kazanılmış enfeksiyon insidansı iyi belirlenmiştir.
Yakın zamanda antibiyotik kullanımı olmasa bile ağır ishal, karın
ağrısı ve pis kokulu dışkısı olan hastalarda test yapmayı düşünün.

E. Eschericia Coli 0157:H7 Toksini

E.coli 0157:H? toksinine bağlı hemolitik üremik sendrom-
dan şüphelenilen hastalarda dışkı kültüründe özgün olarak
0157:H?'ye bakarak test yap veya eğer mümkünse hızlı immu-
noassay ile toksini belirleyin.
Klinik Bulgular
f. Giardia Antijeni
Çoğu vira! ajan sekretuvar ishale neden olur. Vira! sitotoksinler
HIV ile enfekte hastalarda, gelişmekte olan ülkelere seyahat hücresel geçirgenlikte artışa neden olur ve su ve elektrolitlerin
veya piknik öyküsü olanlarda ve kreştekilerle temas edenlerde intestinal lümene sekresyonuyla sonuçlanır. İnvaziv dizante-
Giardia antijeni açısından test yapmayı düşünün. rinin aksine vira! gastroenteritte genellikle belirgin sistemik
 GASTROİNTESTİNAL ACİLLER

semptomlar yoktur ve genellikle ateş ve karın ağrısıyla ilişkili
değildir. Pekal eritrosit ve lökositler nadirdir. En sık tespit edi-
len ajanlar Norwalk virüsü ve rotavirüstür.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Dizanterik olmayan gastroenteritlerin diğer nedenleri (Tablo
36-2) gibi viral gastroenteritler de kendi kendilerini sınırlama
eğilimindedirler ve sadece destek tedavi gerektirirler. Buna
rağmen belirgin dehidratasyon gelişebilir ve özellikle ileri yaş­
larda veya diğer baskılayıcı tıbbi durumlarda şiddetli hastalığa
yol açabilir. Altta yatan hastalığı olmayan, toksik görünümlü
olmayan, oral alımı tolere edebilen, normal yaşamsal belirtileri
olan ve evde destekleyici/ uygun sosyal durumları olan hastalar
genellikle taburcu edilebilirler. Hastalar, oral alımı tolere ede-
mediklerinde veya semptomları kötüleştiğinde geri dönmele-
riyle ilgili taburculuk bilgileri verilmelidir.

Tablo 36-2. Dizanterik Olmayan Gastroenteritlerin Sık Tiplerinin Ayırıcı Tanı Özellikleri

Bacillus cereus Önceden pişirilmiş et, kızartılmış pirinç, 1-6 saat Ani başlangıçlı bulantı kusma, hafif ishal; Kendi kendini sınırlayan; deste!< bakım;
sebzeler, kuru meyveler ve süt loi:u ateş nadir; önceden üretilmiş enterotoksin- oral veya intravenöz rlıidratasyon ve
lerle indüklenir semptomatik tedavi

Clostridium botulism Evde yapılmış konserve meyve ve
sebzeler; ticari balık ürünleri
12-36 saat Çok nadir; hafif gastrointestinal semptomlar,
takiben güçsüzlük, kırgınlık, kuru ağız,
diplopi, dişfaji ve kas koordinasyonunda
bozukluk; ilerleyici kraniyal sinir palsileri ve
kas güçsüzlüğü solunum yetmezliğine yol
açabilir
Hastaneye yatırılma, destek bakım ve
gerektiğinde ventilalör desteği; uygunsa
gastrointestina\ dekontaminasyon
ve trivalan antito~sin uygulanmasını
düşünün ·

V. cholerae Çiğ veya az pişmiş deniz ürünleri
(istiridye, yengeç, karides); kontamine
su veya fekal- oral bulaş
.12- 72 saat Yaz veya sonbahar başı; Kuzey Amerlka'da Sıvı resusitasyonu zaruri tedavidir; an-
çoğu vaka Jeksas ye ~ouisiana körfez tibiyotikler hastalığın seyrini kısaltabilir;
sınırında; 1U saat'e kadar patlayıcı pirinç- siprofloksasin .1.0 gr oral 1doz; alternatif
sulu ishal; kusma, ateş, karın krampları, olarak telrasikliıı veya TMP- SMZ
dehidratasyon, laktik asidoz ve tedavi
edilmezse ölüm; enterotoksinler bakteriyel
kolonizasyon sonrası oluşur
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

Tablo 36-2. Dizanterik Olmayan Gastaroenteritlerin Sık Tiplerinin Ayırıcı Tanı Özellikleri (Devamı)

Paralitik deniz Çift kabuklu deniz kabukluları (mld· 1 saate kadar Bulantı, kusma, ishal, karın krampları, Gastrointestinal dekontaminasyon
kabuklularıyla ye, istiridye, kara kabuk midyesi, yüz ve ekstremitelerde parestezi, baş ve destek bakım; 24 saatlik gözlem
zehirlenme deniz tarağı) ağrısı, ataksi, vertigo, kraniyal sinir pal- için hastaneye yatırılma; ventilatör
sileri ve kas güçsüzlüğü; ciddi alımlarda desteği gerekli olabilir
paralizi

Giardia lamblia Kontamine gıdalar veya su; fekal-
oral, kişiden kişiye bulaş
TMP-SMZ, trimetoprim- sülfometoksazol
1-4 hafta Piknik yapanlar, seyahat edenler, Metronidazol 250 mg oral, günde üç
yaşlılar: Birleşik Devletler'deki en sık pa- kere 7 gün
razit; şişkinlik, kramplı karın ağrısı, aşırı
gaz ve malabsorbtif ishal; kusma nadir;
kronik ishalin sık bir nedeni

dehidratasyon ve kilo kaybını içerebilir. İnvaziv enteritte dışkı

yaymasında genellikle hem eritrositler hem de lökositler bu-
lunur.

Tedavi ve Sonuçlandırma

Gastroenteritli hastalardan dizanterisi olanlar en yüksek morta-

lite ve morbiditeye sahip olma eğilimindedirler. En başta Salmo-
nella ve Shigella olmak üzere birçok invaziv bakteriyel ajan bakte-
remi, sepsis ve ölümle sonuçlanabilir. Bu durum özellikle yaşlılar,
bebekler ve immün yetmezlikli kişilerle ilgilidir. Buna rağmen
hassas hastalarda herhangi bir bakteriyel ajan da belirgin hasara
neden olabilir. Her yıl tüm dünyada belirgin sayıda ölümlerden V.
chlorae sorumludur. Tedavi etken olan ajana bağlıdır; buna rağ­
men akut durumlarda sıklıkla ampirik strateji gereklidir (Aşağı
bakınız). Sonraki tedaviye kılavuz olmak için uzamış dizanterisi
Klinik Bulgular olan hastalarda laboratuar tahlili için dışkı toplamayı düşünün.

Bakteriyel ajanlar inflamatuvar veya sekretuvar ishale yol aça-

bilir. Sekretuvar ishal sitotoksin aracılıdır ve olasılıkla Staph-
ylococcus aureus besin zehirlenmesinde olduğu gibi önceden
yapılan toksinlerle oluşturulur veya Vibrio cholerae'da olduğu
gibi bakteriyel kolonizasyon sonrası oluşan toksinlerle meyda-
na gelir, bu nedenle hızlı etkilidir (Tablo 36- 2). İnce barsağın
üst kısmını etkileyen sekretuvar ishal genel olarak sulu isha-
le neden olur. İnflamatuvar ishal intestinal mukozanın direkt
bakteriyel invazyonuyla oluşur ve genellikle distal ince barsak
ve kolonu etkiler. Sonuç, intestinal lümene su, elektrolitler, kan,
proteinler ve mukus salınmasıdır. Klinik prezentasyon dizante-
ridir ve ateş, karın ağrısı, kanlı diyare, anoreksi, miyalji, sefalji,
 GASTROİNTESTİNAL ACİLLER
Klinik Bulgular
Acil serviste parazitik ajanlar nadiren tespit edilir. Entamobea
histolytica'nın neden olduğu akut amipli dizanteriyi klinik ola-
rak dizanterinin bakteriyel nedenlerinden ayırt etmek güç ola-
bilir. Gelişmekte olan ülkelere seyahat öyküsü olan hastalarda,
huzurevinde kalan hastalarda veya immün yetmezlikli hasta -
larda parazitiknedenleri düşünün. Ayrıca uzamış seyirlerde ve
konvansiyonel tedaviye yanıt vermeyenlerde parazitik neden-
leri düşünün. Dışkının laboratuar tahlili, parazitik enfeksiyon
şüphesinde tanı için yararlı olabilir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Tedavi en iyi dışkı analizi sonuçlarıyla belirlenir. Akut durum-
larda ampirik tedavi gerekli olabilir (sonraki bölüme bakınız).
Destek Bakım
Başlangıç tedavisi, hastanın hidrasyon durumuna özel dikkat
göstererek, destek bakımı içerir. Birçok hasta için bu, gerekli
tek tedavi olabilir. Hafif orta dehidratasyonda oral rehidratas-
yon kullanılabilir. Pediyatrik hastalarda 50- 100 mL/kg glu-
koz- elektrolit solusyonu 4 saatte verilerek oral rehidratasyon
uygulanabilir.
Daha şiddetli dehidratasyon kanıtları olan hastalarda se-
rum fizyolojik veya ringer laktat solusyonuyla intravenöz sıvı
resusitasyonunu başlatın. Pediyatrik hastalara 20ml/kg bolus
serum fizyolojik verin ve gerektiğinde tekrarlayın. Uzamış kus-
ma ve zayıf oral alım sonrası çocuklar özellikle hipoglisemiye
duyarlı olduklarından, hasta görünümlü pediyatrik hastalara
yatak başında hızlı glukoz ölçümü yapılmalıdır.
Ampirik Kemoterapi
Pekal- oral yolağın kesilmesi, enfeksiyöz gastroenteritte başlan­
gıç tedavisi olmalıdır ve bu, sıkı hijyen kurallarına bağlı kalına­
rak tamamlanabilir. Bakteriyel dizanterinin birçok vakasında
olduğu gibi viral ve invaziv olmayan bakteriyel gastroenteritler
de, kendi kendilerini sınırlamaya meyillidirler ve sadece destek
tedavi gerektirirler. İnvaziv bakteriyel durumdan şüphelenilen
hastalarda ve ağır ishal, sistemik semptomlar, ateş ve karın ağ­
rısı veya toksik görünümlü olanlarda ampirik antibiyotik teda-
visini başlatın. Kimin tedavi edileceğine karar vermede fekal
hücre sayımının yararı sınırlıdır. Bu şekilde başvuran hastaları,
eğer immun yetmezlikli iseler, komplike edici tıbbi durumları
varsa, yaşlılarsa veya bebeklerse hastaneye yatırın. Bu hastalar
için nihayi tedaviyi kültür sonuçlarına dayandır. Genç sağlıklı
erişkinler, oral alımın tolere edebilme ve normal yaşamsal be-
lirtilere sahip olma gibi genel taburculuk kriterlerine uyuyor-
larsa, hastane dışından tedaviye aday olabilirler.
Akut durumlarda kültür sonuçları genellikle mümkün
olmadığından, tedavi ampirik olmalıdır ve dizanterinin sık ne-
denleri bilgisine dayanılarak yönlendirilmelidir (Tablo 36- 3).
Günde iki kere 3- 5 gün oral siprofloksasin, tercih edilen ilaç-
tır. Azitromisin çocuklarda ve gebe kadınlarda bir seçenektir.
Hemolitik üremik sendromla (HUS) ilişkili olabileceğinden
pediyatrik hastalarda ve yaşlılarda ampirik tedaviyi dikkatli
uygulayın. Bu ilişki siprofloksasin ve TMP-SMZ'nin ikisiyle de
gösterilmiştir ve en güçlü ilişki enterohemorajik E.coli Ol 57:H7
tedavisiyledir. HUS ishalli bir hastalığı takip eder ve hemolitik
anemi, böbrek yetmezliği ve trombositopeni ile karakterize-
dir. Çoğu vakalar çocuklar ve yaşlılardadır, ama herhangi bir
yaştaki insanlar de etkilenebilir. Salmonella ve Shigella da aynı
zamanda bildirilmiştir. Eğer mümkünse bu hastalarda tedavi,
kültür sonuçlarına dayandırılmalıdır. Eğer C.dijfici/e enfeksiyo-
nundan şüpheleniliyorsa, dışkı C.dijficile toksini için test edil-
melidir ve tedavi metronidazolle başlatılmalıdır.
Parazitik ajanların tedavisi için genel bir ampirik strateji
bulunmadığından, ilaç tedavisi en iyi laboratuvar tahliline göre
yönlendirilir. Buna rağmen amipli dizanteri şüphesi varsa met-
ronidazolle tedavi düşünülmelidir. İodoquinol gibi ikinci bir
ajan, başlangıç tedavisinden sonra gereklidir.
Semptomatik Tedavi
A. Antiemetikler
İntravenöz hidrasyon bulantıyı azaltmaya yardımcı olur ve
başlangıç tedavisi olarak kullanılmalıdır. Sıklıkla bu, gerekli
olan tek tedavidir. Kontrol altına alınamayan uzamış kusmaları
olan hastalar için bir antiemetik kullanımı düşünülebilir. Buna
rağmen bu ajanlar somnolansa neden olabilir ve olası septik
popülasyonun değerlendirilmesini komplike edebilir. Ayrıca,
fenotiyazinlerle (proklorperazin veya prometazin) distonik
reaksiyonlar gibi, yan etkileri de sıktır. Eğer hastalar bir mik-
tar oral alımı tolere edebilirlerse, oral antiemetik denenmesi
uygun olabilir. Çocuklarda tek doz oral verilen ondansetron,
intravenöz rehidrasyon ihtiyacını engelleyebilir. Tek oral doz,
tekrarlayan düşük dozlarda oral rehidratasyon solüsyonlarıyla
takip edilebilir. Aşağıdakiler bazı mevcut antiemetik seçenek-
leridir:
Proklorperazin (Compazine)- Erişkinler, 5- 10 mg intrave-
nöz veya 25 mg rektal; çocuklar >lükg, O. lmg/kg rektal her
6 saatte bir (<1Okg çocuklarda kullanımı kontrendikedir)
Ondansetron (Zofran)- Erişkinler, 4- 8 mg intravenöz veya
oral her 4- 6 saatte bir; çocuklar, O. 1 mg/kg
Prometazin (Phenergan)- Erişkinler, 12.5- 25.0 mg intra-
venöz veya rektal; çocuklar, 0.25- 1.0 mg/kg rektal her 4- 6
saatte bir; bilinç durumunu değiştirebileceğinden yaşlılar­
da prometazini dikkatli kullanın
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

Shigellasp Fekal- oral, kişiden kişiye
bulaş veya kontamine
gıdalar. Kreşler ve bakım
yurtları. Kötü temizlik.
Yüksek oranda bulaşıcı.
1- 3 gün Çok sık. 1- 5 yaş çocuklar,
huzurevinde kalan hastalar Ateş,
baş ağrısı, karın ağrısı, miyalji, çok
·az kusmayla birlikte diyare. Febril
nöbetler ve toksik görünüm lumbar
ponksiyon yapılmasını hızlandırabi·
lir. ishal işlem sırasında başlayabilir.
Fekal RBC sık; WBC tabakaları
Şiddetli dizanteri, sepsfs veya kurumsal sal-
gınlarda enfeksiyonu tedavi et. Siprofloksa-
sin 500 mg oral (400 mg intravenöz) günde
iki kere 3- 5 gün. Alternatif: TMP- SMZ veya
azitromisin.

Yersinia Kontamine gıdalar veya su
enterocolitika (domuz, süt). Fekal oral,
kişiden kişiye bulaş. Vahşi
ve evcil hayvanlar.
1- 5 gün Çocuklar ve genç erişkinler. Ano-
reksf. subfebril ateş, karında sağ
alt kadran ağrısı ve kusma, diyare
öncesi olabilir ve akut apandisitı
taklit edebilir. Bakteriyemi nadirdir.
Fekal RBC ve WBC sıktır.
Çok ciddi hastalarda enfeksiyonu tedavi et.
Genellikle kendi kendini sınırlar. Siproflok-
sasin 500 mg oral günde iki kere, 3- 5 gün.
Alternatif: TMP- SMZ.

Enterohemorajik Kontamine gıda veya su;
E. Co/i 0157:H7 çiğ- az pişmiş et, hambur-
ger; fekal- oral, kişiden
kişiye bulaş; kurumlar,
kreşler
3- 8 gün Çocuklar ve yaşlılar; ateş, karın Destek bakım; antibiyotikler önerflmemekte;
ağrısı. kusma, çok fazla kanlı ishal; komplikasyon riskini artırabilfr (hemolitik
gastrointestinal kanama veya üremik sendrom)
mezenter iskemisini taklit edebilir;
%5'inde enfeksiyondan 5- 20 gün
sonra hemolitik üremik sendrom
(çocuklarda böbrek yetmezliğinin
sık nedeni); fekal RBC ve WBC sık
 GASTROİNTESTİNAL ACİLLER
Tablo 36-3. Dizanterinin Sık Tiplerinin Ayırıcı Tanısal Özellikleri (Devamı)
Strongyloides Fekal kontaminasyonlu Haftalar: aylar
stercoralis toprak. Hık mevsimler, kötü
temizlik, kurumlar
Entamiıeba hıstolyti­ Kontamine gıda veya su 1- 12 hafta
ca (aniipli dizanterı)
RBC, eritrosit; TMP-SMZ, trimetoprim-sulfometoksazol; WBC, lökosit
Metoklopramid (Reglan)- Erişkinler, 5- 10 mg intravenöz;
çocuklar, 0.1- 0.2 mg/kg intravenöz her 6-8 saatte bir
B. Antidiyareal Ajanlar
Antimotilite ve antisekretuvar ajanlar dikkatli kullanılmalıdır.
Bir endişe morfin uygulanmasıyla, Salmonella ve Shigella bakte-
remisi arasındaki ilişkidir. Tahmin edilen başka bir ilişki de ülse-
ratif kolit veya antibiyotiğe bağlı koliti olan hastalarda opiatlar,
loperaınid veya difenoksilat ile birlikte atropin kullanımı ve tok-
sik megakolonun tetiklenmesi arasındaki ilişkidir. Antimotilite
ve antisekretuvar ajanlar genellikle ateşi olan dizanteri hastala-
rında kullanılmamalıdır. Bunlar genellikle ateşsiz ve kansız, ağır
ishali olmayan hastalarda kullarulabilir. Akut durumlarda, yarar-
ları bu ajanların kullanımının olası risklerinin üzerine çıkanıaz.
Sık kullanılan ajanlar ve bazı ilgili riskleri aşağıda listelenmiştir:
Loperamid (Imodium)- antibiyotiğe bağlı kolit, IBD veya
dizanterisi olan hastalarda sakının
Bizmut subsalisilat süspansiyonu (Pepto- Bismol)- Reye
sendromu ilgili olduğundan pediyatrik hastalarda sakın;
salisilat toksisitesine neden olabilir
Kaolin- pektin süspansiyonu (Kaopectate)- kabızlık ve şiş­
kinliğe neden olabilir; intestinal tıkanıklıktan şüphelenili­
yorsa sakın
lmmün yetmezliklilerde ateş, karın Tiyabendazol 25 mglkg oral günde ikilere,
ağrısı, kusma, diyare ve sepsis; 3-5 gün '
immün sistemi baskılanmışlarda ku-
tanöz, pulmoner veya merkezi sinir
sistemi semptomları gelişebilir
Akut amipli dizanterili hasta ani Metronidazol 750 mg oral, günde üç kere 1O
başlangıçlı ateş, karın ağrısı, tenes- gün, ardından iyodokinol 650 mg oral günde
mus ve kanlı diyare ile başvurur; üç kere 20 gül"l
kusma nadirdir; kronik dizanteri
kırQınlık, kilo kaybı, şişkinlik ve kanla
boyanmış diyareye neden olur; .
hepatik abse gelişebilir;fekal RBC
veWBCsık ··
Atropinli difensoksilat (Lomotil)- pediyatrik hastalarda
sakın; IBD'li hastalarda toksik megakolonu tetikleyebilir;
merkezi sinir sistemi depresyonuna neden olabilir
Opiatlar- antibiyotiğe bağlı kolit, IBD veya dizanterisi olan
hastalarda sakının
C. Dehidratasyon Tedavisi
Kusma ve ishali olan hasta dehidratasyon riski altındadır. He-
kim yaşamsal belirtileri ve müköz membranların bakısı ve ka-
piller geri dolumu kullanarak hidrasyon durumunu değerlen­
dirmelidir. Ayaktayken sersemleme gibi eşlik eden semptomlar
da aynı zamanda hastanın hidrasyon durumunun anlaşılma­
sını sağlar. Ağır dehidrate hastalar genellikle izotonik sıvılarla
intravenöz sıvı replasmanına fütiyaç duyarlar. Hafif veya geliş­
mesi yakın dehidratasyon için oral sıvı replasmanı genellikle
yeterlidir. Gelişmesi yakın dehidratasyon veya hafif- orta de-
hidratasyonu olan bebekler genellikle düşük miktarlarda, sık
uygulanan oral rehidratasyon solüsyonlarıyla 3- 4 saat içinde
başarılı bir şekilde rehidrate edile bilirler.
D. Sonuçlandırma
Gıda zehirlenmesi veya vira! gastroenterite bağlı kusma veya
ishalde hastaneye yatış nadiren gereklidir. Her ne kadar semp-
tomlar şiddetli olabilse de, kusma veya ishal nadiren hastanede
parenteral hidrasyon gerektirecek kadar uzun sürer. Dizanterili
ve toksik görünümlü, ağır dehidratasyonu olan hastalar veya
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
inatçı kusma veya ishali olanlar; komplike edici tıbbi durumu
olanlar ve çok genç veya yaşlı olanların hastaneye yatırılmaları
gerekli olabilir. Hastalar acil servisi terk etmeden önce stabil
yaşamsal belirtiler, benign karın bakısı ve oral alımı tolere ede-
bilme dahil, temel taburculuk kriterlerini karşılamalıdır. Has-
taneye yatırılma aşağıdaki vakalarda gerekli olabilir:
uç yaşlar- yenidoğanlar ve çok yaşlılar sıvı azalmasını zayıf
tolere ederler;
sistemik toksemi, yüksek ateş ve ürperme ile işaret edilen;
ileri değerlendirme veya tedavi gerektiren olası toksik ma-
ruziyetler;
masif ishal veya aşırı dehidratasyon;
ishal ile birlikte şiddetli kusma (oral replasmanı engelle-
yen);
kusma veya ishalin açıklanamamış nedenlerinin ileri de-
ğerlendirilmesi için;
gerekli desteğin sağlanamadığı zayıf ev ortamı.
Klinik Bulgular
IBD, iki benzer otoimmun bozukluğu tanımlamak için kulla-
nılan bir terimdir, bunlar kronik ve sıklıkla kuvvetten düşüren
GI semptomlara yol açan Crohn hastalığı ve ülseratif kolittir.
Crohn hastalığı veya ülseratif kolitin, özgül bir tanısı olmadan
yıllarca süren semptomları olabilir. Semptomlar yavaş yavaş
kötüleşebildiğinden, hastalar değerlendirilme için başvuruda
geç kalabilirler. Crohn hastalığı ağızdan anüse kadar GI yalağın
herhangi bir segmentini tutabilir ve barsakta transmural inf-
lamasyona neden olur. Transmural tutulumla fistül, abse, ince
barsak tıkanıklığı veya perforasyon gibi komplikasyonlar olu-
şabilir. Perianal hastalık (fistül ve abse) da Crohn hastalığında
oluşabilir. Ülseratifkolitli hastalarda hastalık kolonun mukoza
ve submukozasıyla sınırlıdır ve herhangi bir atlanılmış alan
olmadan rektumdan başlayıp proksimale doğru yayılır. Tipik
semptomlar ağrı, tenesmus ve rektal kanamadır. Crohn hasta-
lığı olan hastaların tipik seyri karın ağrısı, kusma ve ağır kansız
diyare ve ateşin aralıklı alevlenmeleri, ardından göreceli olarak
semptomsuz remisyon periyotlarıdır. Hastalığa sahip hastala-
rın çoğunda immunsüpresanlarla tedavi gerektiren sık ataklar
vardır. Crohn hastalığı sıklıkla terminal ileumu tuttuğundan,
tekrarlayan semptomlara ait daha dikkatli bir öykü alınmadığı
taktirde apandisitle karıştırılabilecek sağ alt kadran ağrısı ola-
bilir. Sık ishal ve rektal kanama, ülseratifkolit alevlenmelerinde
sıktır. IBD tanısı öykü ile tahmin edilebilir, ama endoskopi ve
biyopsi histolojisiyle daha doğru tespit edilebilir. Alevlenmeler
sırasında hastalar değerlendirilme için acil servise başvurabi­
lirler. Özellikle Crohn hastalığı için abse, mikroperforasyon
veya tıkanıklık gibi komplikasyonlar gelişmişse, tespit etmek
için tercih edilecek çalışma batının kontrastlı geliştirilmiş
BT'sidir. Eğer şiddetli karın ağrısı veya distansiyon varsa, bar-
sağın dilate olduğu ve iskemik hale gelerek sepsis kliniğine yol
açabildiği bir durum olan toksik megakolonu düşün. Yüzde elli
mortaliteye sahip olan bu durum, IBD'nin şiddetli atakları sı­
rasında oluşabilir.
Yönetim ve Sonuçlandırma
IBD hastası acil servise atakla başvurduğu zaman yönetim,
dehidratasyonun derecesine, oral alımı devam ettirebilmesine
ve karın bakısı bulgularına dayanır. Mümkünse IBD hastaları
için genellikle acil serviste hastanın gastroenteroloğu ile kon-
sültasyon önerilmektedir. Ataklar için tipik tıbbi tedavi barsak
istirahati, intravenöz s1V1lar, elektrolitlerin yakın takibi, intra-
venöz antibiyotikler ve steroidlerdir ve sıklıkla semptomların
kontrolü için hastaneye yatırılma gerekecektir. Eğer tıkanıklık,
abse, fistül veya toksik megakolon gibi cerrahi durumlar tespit
edilirse, acil olarak bir cerrahla konsülte edin.
 GASTROİNTESTİNAL ACİLLER
Klinik Bulgular
Gastroözefageal reflü hastalığı (GERD) genellikle boyuna
yayılan substernal yanıcı tarzda sıkıntıya neden olan sık bir
hastalıktır. Semptomlar genellikle yemekten sonra veya uza-
nırken şiddetlenir ve sadece geçici olarak antiasitlerle düzelir.
Bu durum, yüksek konsantrasyonlu asidik gastrik sekresyonlar
koruyucu epitelyal mukozayı hasarladığında ve özefajite neden
olduğunda oluşur. GERD'in diğer semptomları bulantı, boğaz
ağrısı, hoarseness ve wheezing'dir. Nadiren gastrik sıvılar ve az
miktarda, sindirilmemiş gıdalar posterior farinks, ağız veya üst
hava yollarına reflü olur. Akut koroner sendrom semptomları
GERD'inkilerle çakışabileceğinden, her iki durumun doğru bir
şekilde ayırt edilmesinin güç olduğu hastalarda EKG çekmeyi
düşün ve miyokard enfarktüsü protokolünü dışla.
Yönetim ve Sonuçlandırma
GERD olan hastalara genellikle özefagus sfinkter basıncını
azaltan, kaçınmaları gereken gıdaların (örn., kafein, çikolata,
yağlı gıdalar, alkol ve karabiber) bir listesi gibi yaşam tarzın­
da değişiklik önerileri verilir. GERD hastalarının sigarayı iki
nedenden dolayı bırakmaları önerilmelidir: (1) sigara, distal
özefagustaki sekresyonu nötralize eden salgıyı azaltır ve (2)
sigara, özefagusun sfinkter basıncını azaltır. Kaçınılması gere-
ken diğer gıdalar, gastrik pH'yı düşüren portakal suyu, kırmızı
şarap ve kolalı içeceklerdir. Özefagus sfinkter basıncını düşüre­
rek reflü semptomlarını alevlendirebilen ilaçlar kalsiyum kanal
blokerleri, ~- agonistler, antikolinerjikler, diazepam, östrojen,
narkotikler, progesteron ve teofilindir. Bir basit modifıkasyon,
eğer geceleri kalp yanması veya öksürük, vizing veya larin-
gospazm gibi diğer semptomlar baskınsa yatak başını en az 6
inç yükseltmektir. Farmakolojik tedavi hafif semptomlar için
günde iki kere H2- blokerler veya orta- ağır hastalık için gün-
de bir kere proton pompa inhibitörlerini içerir. Hastalar ileri
değerlendirme için birinci basamak hekimine takip olmalıdır.
Uzun süreli GERD, Barret özefajiti ve özefagus kanseriyle iliş­
kili olabileceğinden bazı hastalar yatırılmadan özefagogastro-
duedonoskopiden fayda görebilirler.
Klinik Bulgular
Aynı zamanda Boerhaave sendromu olarak da bilinen özefagus
rüptürü, çok çeşitli nedenlerden dolayı oluşur. Zorlu kusma,
özefagusa girişim veya göğse künt veya penetran travma öze-
fagus ruptürüne neden olur. Gastrik ve oral sekresyonlar öze-
fagus dışına sızıp mediasten veya plevra! kaviteye girerse, bir
inflamatuvar ve septik olay başlar. Hastalarda şiddetli taşikardi,
hipotansiyon, solunum sıkıntısı veya mediastinite bağlı sepsi-
sin diğer belirtileri gelişebilir. Hekimler bu durum açısından
yüksek şüphe altında olmalıdırlar, çünkü mediastinal etkile-
nim ne kadar uzun sürerse hastanın başarılı bir seyir göster-
me şansı o kadar kötü olur. Klasik üçlü olan kusma, göğüs alt
kısmında ağrı ve subkutan amfizem, ne yazık ki sık değildir.
Hamon belirtisi, mediastende hareket eden havanın oluşturdu­
ğu çıtırtı benzeri bir sestir. Kusma, ateş ve göğüs ağrısı olan
hastalarda özefagus ruptürü düşünülmelidir. Her ne kadar Bo-
erhaave sendromunda nadiren normal olsa da, göğüs röntge-
ninde pnömomediastinum, pnömoperitoneum, herhangi bir
tarafta plevral efüzyon veya pnömotoraks gösterilebilir. Göğüs
travması durumunda ateş veya göğüs ağrısı, yakın zamanda
özefagus girişimi veya zorlu kusması olan hastalara tanı için
agresif yaklaşım önerilmektedir. Suda çözünen kontrast madde
kullanarak özefageal floroskopi, tanı için gerekli olabilir. İlk ça-
lışma negatif ise, tam değerlendirme için baryumlu özefagog-
ram yapılmalıdır. Floroskopik çalışmayı tolere edemeyen genel
durumu kötü hastalarda göğsün kontrastlı- geliştirilmiş BT'si
özefagus dışındaki havayı ve/ veya paraözefageal sıvıyı göstere-
bilir ve bu, tanı için yeterlidir.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
Yönetim ve Sonuçlandırma
Özefagus ruptürünün başarılı yönetimi, mediasten etkilenimin
dekontaminasyonu ve genel olarak özefagus hasarının birin-
cil tamirini içeren, zamanı11;da kesin tedaviye bağlıdır. AS'de
hastanın yönetiminde solunum baskılanması gelişiyorsa veya
gelişmişse, entübasyon da dahil ABC'nin stabilizasyonuna
odaklanılmalıdır. Sıvı resüsitasyonu için geniş lümenli perife-
ral veya santral intravenöz yol gereklidir. İntraarteriyel basınç
monitörizasyonu önerilir. Mediastenin daha fazla kontamine
olmasını engellemek için hastalar aç tutulmalıdır ve gastrik de-
kompresyon için bir nazogastrik tüp yerleştirilmelidir. Geniş
spektrumlu intravenöz antibiyotikler başlanmalıdır. Tedavi he-
men her zaman cerrahi olduğundan bir kardiyotorasik cerrah
ile acil konsültasyon gereklidir; bununla birlikte olası yönetim
seçenekleri de özefajektomi, stent yerleştirilmesi, yırtığın cer-
rahi tamiri ve konservatif tedavidir. Hastanın başvurduğu mer-
kezde özefagus rupturünü yönetecek cerrahi veya yoğun bakım
uzmanı yoksa, erken sevk yapılmalıdır.
1. Pediatrik Özefageal Yabancı Cisim
Bakınız, konu 50.
Klinik Bulgular
Çocuklar, en sık madeni paralar olmak üzere, sıklıkla yabancı
cisim yutarlar. Neyse ki çoğu, havayolu tıkanıklığına yol açma-
dan hipofarinksten özefagusa geçer (Bakınız konu 50, yabancı
cisim tıkanıklığına bağlı pediyatrik havayolu yönetimi). Made-
ni paraların boyutlarından dolayı çocuklar yabancı cismi öze-
faguslarından spontan olarak temizlemekte güçlük yaşayabilir­
ler. Boyun, göğüs ve batını görüntüleyen radyografi, madeni
para gibi metalik yabancı cismi belirlemek ve seyrini takip et-
mek için oldukça yararlıdır (bakınız Şekil 50- 10). Özel dikkat
gerektiren diğer bir metalik yabancı cisim de düğme pillerdir.
Düğme piller bulunduğu yerde belirgin mukoza! irritasyon ve
hatta perforasyon oluşturabilen, yaklaşık bir pil boyutu kadar
veya bir bonbon şekeri kadar küçük olan disklerdir.
Yönetim ve Sonuçlandırma
Madeni para veya diğer cisimler alt özefagus sfinkterinden ge-
çip mideye girdiğinde, büyük ihtimalle bir güçlükle karşılaş-
madan tüm GI yolağı geçecektir. Özefagusta hareketsiz kalan
cisimler veya ağrı, yutma güçlüğü, ağızdan salya akışı veya
nefes darlığına yol açanlar acilen çıkartılmalıdırlar. Belirgin
komplikasyonları önlemek için, düğme piller belirlendiği anda
acilen endoskopiyle çıkartılmalıdır. Asemptomatik bir hastada
madeni para mideye geçtiğinde, hastaneye yatış yapılmadan
birinci basamak hekimine takip uygundur. Karın ağrısı, kusma
veya ateş geliştiğinde, ebeveynler acil servise geri gelmeleri ko-
nusunda uyarılmalıdırlar.
2. Bolus Gıda Tıkacı
Klinik Bulgular
Erişkinler özefagus yabancı cisimlerinden daha sık olarak bo-
lus gıda tıkacı
ile semptomatik hale gelmektedirler. Bolus gıda
tıkacı geliştiğinde, bu genellikle yutulan gıdanın özelliği ve öze-
fagusta mevcut patolojinin bir kombinasyonu sonucudur. Yarı
çiğnenmiş et, tıkacın sık bir kaynağıdır. Tıkaca eğilim yaratan
özefagus anomalileri distal özefagusta benign striktür, Shatzki
halkası veya özefajitle birlikte özefagus spazmıdır. Hastalar ge-
nellikle semptomatiktir; disfaji, göğüs ağrısı, oral sekresyonları
tutamama ve kusma vardır. Göğüs röntgeni bolus gıda tıkacını
belirlemede etkisizdir, ama özefagustaki hava- sıvı seviyesini
görüntüleyebilir. Eğer bolus gıda tıkacı spontan olarak temiz-
lenemezse endoskopiyi komplike edeceğinden, kontrastlı rad-
yografik çalışma önerilmemektedir.
Yönetim ve Sonuçlandırma
Alt özefagus sfinkterini gevşetmek ve özefagus tıkacının te-
mizlenmesini sağlamak için 1 mg intravenöz glukagon kul-
lanılmaktadır. Eğer gıda tıkacı et ise çalışmalar, glukagonun
bolusun pasajını hızlandırmayacağını düşündürmektedir, ama
çoğu gastroenterologlar bunun kullanımını halen önermekte-
dirler. Semptomatik hastalar özefagus tıkacının açılması için
acil endoskopiye ihtiyaç duyarlar. Endoskopinin, tıkanıklığı
açmada yüksek başarı oranı vardır. Obstrüktif semptomlar dü-
zelirse, gıda bolusunun hareket edip etmediğini ve tıkanıklığın
düzelip düzelmediğini belirlemek için sıvı denenmesi uygun-
dur. Spontan açıklık oluşursa, hastalar, altta bu probleme kat-
kıda bulunabilecek özefagus patolojisi olup olmadığını belirle-
mek için endoskopi planlanarak hastaneye yatırılmadan takip
altına alınmalıdırlar.
 GASTROİNTESTİNAL ACİLLER
Klinik Bulgular
Akut gastriti olan hastalar acil servise sıklıkla yanıcı tipte epi-
gastrik karın ağrısıyla birlikte bulantı veya kusma ile başvurur­
lar. Gıdalar semptomları hafifletebilir veya şiddetlendirebilir.
Sıklıkla NSAID, alkol veya kokain gibi GI irritanlara maruzi-
yet öyküsü vardır. Diğer etyolojiler kanser tedavisi sırasında
radyasyon maruziyeti, Helicobacer pylori veya diğer bakteriler,
virüsler, mantarlar veya parazitler gibi enfeksiyöz nedenlerdir.
Peptik ülser hastalığına bağlı ağrı yayılmaz, yanıcıdır ve klasik
olarak yemeklerden 2- 3 saat sonra başlar. Gastrik ve duedonal
ülserler H. Pylori enfeksiyonu ve NSAID kullanımına bağlıdır.
Duedonal ülserler aynı zamanda sigara içimiyle de alakalıdır.
Laboratuar değerlendirilmesi karaciğer fonksiyon testleri, li-
paz, hemogram (eğer belirgin kan kaybından endişeleniliyor­
sa), idrar tahlili ve endikeyse idrarda gebelik testini içermelidir.
Abdominal rahatsızlık şiddetliyse, iç organlardaki perforasyo-
nu dışlamak için akut karın serilerini veya karın BT'sini düşün.
Hasta safra taşları açısından risk altındaysa (hiperkolesterolo-
emi veya safra taşları açısından pozitif aile öyküsü) veya karın
sağ üst kadranda hassasiyet veya ağrı varsa safra kesesi ultraso-
nunu düşün. Kırk yaş üzeri, hipertansiyon, diyabet ve pozitif
aile öyküsü gibi risk faktörleri varsa, epigastrik karın ağrısının
ayırıcı tanısına akut koroner sendromu dahil etmeyi unutma.
Bu gibi vakalarda EKG' düşün ve/ veya semptomların anjinay-
la eşdeğer olduğundan şüpheleniliyorsa miyokard enfarktüsü
protokolünü dışla.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Akut gastrit, kesin olarak endoskopiyle doğrulanabilen klinik
bir tanıdır. Akut gastrit için endoskopi genel olarak acil olma-
yan tanısal bir yöntemdir. Hafif abdominal rahatsızlık olan, pe-
ritoneal belirtileri olmayan ve oral sıvıları tolere edebilen akut
gastrit tanısı almış hastalar, acil servisten taburcu edilebilirler.
Taburculuk talimatları, bu duruma yol açabilecek irritanlardan
(NSAID veya alkol) sakınmayı içermelidir. Farmakolojik tedavi
reçetesiz satılan antiasitler, H2- blokerleri (simetidin, ranitidin
veya famotidin) veya proton pompa inhibitörleri (omeprazol)
ile olabilir. Hastalar yeniden değerlendirilme ve olası endos-
kopi sevki için bir birinci basamak hekimi tarafından takip
edilmelidirler. Şiddetli dehidratasyon ve/ veya inatçı bulantı
ve kusması olan hastalar hastaneye veya seri karın bakılan ve
rehidratasyon için gözlem ünitesine yatırılmalıdır. İntravenöz
omeprazol semptomatik rahatlama sağlayabilir.
Gastrik veya duedonal ülserden şüphelenilen hastalara
sigara içme ve NSAID kullanma gibi risk faktörlerinden uzak-
laşmak gibi tavsiyeler verilmelidir. H. pylori testi ve endikeyse
tedavisi için birinci basamağa sevk edilmelidirler. H2 bloker-
lerden çok daha pahalı olan proton pompa inhibitörlerinin,
ülserde daha hızlı iyileşme oranları sağladığı gösterilmiştir.
Proton pompa inhibitörleri aynı zamanda ağrının daha hızlı
rahatlatılmasını sağlar.
Şiddetli ağrısı olan, ülsere bağlı belirgin kan kaybı olduğu
doğrulanmış veya olduğundan şüphelenilen hastalar yatırılma­
lıdır. Perfore ülser olduğu doğrulanmış veya bundan şüphele­
nilen hastalara acil cerrahi konsultasyon yapılmalı ve bunlar
yatırılmalıdır.
Klinik Bulgular
Bulantı, halsizlik ve düşük dereceli ateşle başvuran, çok alkol
kullanım öyküsü olan herhangi bir hastada alkolik hepatitten
(AH) şüphelenmek gerekir. Diğer başvuru semptom ve belir-
tileri sarılık, anoreksi, sağ üst kadran ağrısı, hepatomegali veya
asittir. Alkolik hepatit çok içki içenlerin yaklaşık %35'inde geli-
şir ve hafif hassas hepatomegaliden, fulminan hepatik yetmez-
liğe kadar uzanan bir spektrumda belirebilir. Kronik karaciğer
hastalığının lekeleri, ki bunlar palmar eritem, spider anjiom ve
jinekomastidir, sıklıkla bulunur. Düşük dereceli ateş (genellikle
101 °Föen daha yüksek değil) AH'de sıklıkla bulunsa da, enfek-
siyöz etyolojiler de ayrıca düşünülmelidir. AH'da karın ağrısı
sık olmadığından, karın ağrısı şikayeti olan alkolik hastalarda
spontan bakteriyel peritonit, pankreatit veya içi boş organ per-
forasyonu gibi diğer etyolojilerden şüphelenin. Sağ üst kadran
hassasiyeti ve hepatomegali, alkolik hepatite bağlı hepatik enf-
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

akut alkol yoksunluğuna özel dikkat gösterilmelidir. Koagülo-

Tablo 36- 4. Glasgow Alkolik Hepatit Skoru patili ve eş zamanlı kanamalı hastalar için taze donmuş plazma
transfüzyonu düşünülmelidir. Genel olarak AH, alkol kesildi-
ğinde olasılıkla yavaşça gerileyen inflamatuvar bir durumdur.
İnatçı alkol alımında AH'lı hastalarda olasılıkla progresif siroz
ve hepatik yetmezlik gelişecektir. Sıvıları tolere edebilen ve
hemodinamisi stabil olan hafif AH'lı hastalar, hastane dışında
WBC(10 9/I) <15 ~15 tedavi edilmeye aday olabilirler. Alkolden uzaklaşma, mevcut
durumun kötüleşip ileri düzeyde hepatik yetmezliğe dönüşme­
sini engelleyen tek tedavi olduğundan bu hastalara alkolizm te-
PT oranı (INRJ <15 1.5-2.0 >2 davisi almaları için tavsiyede bulunulmalıdır. Ne yazık ki alkol-
den tamamen uzaklaşılsa da bazı hastalarda alkolik karaciğer
hastalığından, progresifhepatik disfonksiyon gelişmeye devam
edecek ve sıklıkla kalıcı siroz gelişecektir.
Birinci gününde kombine GAHS ~9 olan hastaların sağ ka-
lımı 28 ve 84. günlerde sırasıyla %46 ve 40'dır. Birinci gün
GAHS <9 olan hastaların sağ kalımı 28 ve 84. günlerde %87
ve 79'dur. BMJ Publishing Group Ltd. Source izniyle kopya-
lanmıştır: Forrest EH, Evans CDJ, Stewart S et al. Analysis of
factors predictive of mortality in alcoholic hepatitis and deriva-
tion and validation of the Glasgow alholic hepatitis score. Gut
2005; 54:1174-1179.

lamasyon ve ödemle ilişkili sık bulgulardır. Sık görülen anor-

mal ]aboratuar çalışmaları yüksek PT, konjuge olmayan biliru-
binemi, orta derecede yükselmiş AST ve sadece hafif yükselmiş
ALT'dir; AST:ALT oranı tipik olarak 2:1 şeklindedir.
Uzun süredir kullanılan objektif bir skorlama sistemi olan
Maddrey Diskriminant Fonksiyon (MDF) skoru, AH atağının
şiddetini belirlemek için kullanılmıştır. Bilirubin ve protrom-
bin zamanının mutlak değeri hesaba alındığında düşük skorlu,
ama belirgin mortaliteye sahip hastalarda sadece orta derecede
duyarlı ve özgül olduğundan ve belki de bu hastaları kaçırabi­
leceğinden bu sistem eleştirilmektedir.
Glasgow Alkolik Hepatit Skoru (GAHS), 1 ve 7. günler-
de ölçüldüğünde 28 ve 84 günlük mortaliteyi doğru bir şekilde
tahmin etmeye yardımcı olan yeni bir araçtır (bakınız Tablo
36- 4). Bu, beş değişkeni (yaş, serum bilirubin, kan üresi, prot-
rombin zamanı ve beyaz küre sayısı) kapsayan ve neticeyi MDF
skorundan çok daha doğru tahmin ettiği gösterilen basit bir
sistemdir. Ayrıca kortikosteroidlerden yarar görebilecek hasta-
ların belirlenmesine yardımcı olur.

Tedavi ve Sonuçlandırma Klinik Bulgular

Tartışmalı olsa da AH'nın kortikosteroidlerle (prednisolon
40mg/ gün 4 hafta, takiben azaltılıp kesilerek) tedavisi genel-
likle spontan ensefalopatili MDF>32 veya GAHS~9 olan ve
GI kanama, hepatorenal sendrom, sepsis veya vira! hepatit
gibi kontrendikasyonları olmayan hastalar için önerilmekte-
dir. Ağır AH'ı olan veya semptomatik olan hastalar durumları
stabilize oluncaya kadar tercihen bir yoğun bakım ünitesine
yatırılmalıdırlar. Ayrıca kan glukoz seviyeleri, koagülasyon ça-
lışmaları, Wernicke ensefalopatisinin belirti ve semptomları ve
Anorektal şikayetleri olan hastalarda dikkatli öykü alınmalı ve
fizik bakı yapılmalıdır. Kanama, hemoroide bağlı en sık baş­
vuru semptomudur. Belirgin kan kaybı veya eşlik eden anemi
nadir olsa da hemoroide bağlı kanama genellikle parlak kırmı­
zıdır. Daha koyu renkli kanama veya dışkıyla karışık kanama
hemoroid kanaması için tipik değildir ve kaynağın daha prok-
simalden olduğunu düşündürür. Genel kılavuzlar rektal kana-
ması olan hastaların, yatırılmadan anoskopi ve sigmoidoskopi
dahil tam bir değerlendirme altına girmelerini önermektedir.
 GASTROİNTESTİNAL ACİLLER
Dikkatli inspeksiyon, klasik olarak defekasyondan sonra kö-
tüleşen şiddetli anal ağrıya neden olabilen anal fissürü ortaya
çıkarabilir. Kronik karaciğer hastalığına bağlı partal hipertan-
siyonu olan hastalarda, klinik olarak hemoroidden farklı olan
anal kanal varisleri gelişir. Hemoroide bağlı ağrı genellikle
trombozla ilişkilidir. Önemli bir klinik ayrım ise hemoroidin
başlangıcının dişli çizgi ile olan ilişkisine bağlıdır. Bu hattın
üzerinden kaynaklanan hemoroidler "internal" ve altından
kaynaklananlar "eksternal"dir. İnternal hemoroidler daha na-
dirdir ve üzerinde duyusal epitelyum yoktur ve bu nedenle
bunlar genellikle ağrısızdır. Hemoroid dokusunun kaynağını
(internal veya eksternal), prolapsus derecesini ve redükte edi-
lebilirliğini belirle. Tromboze eksternal hemoroidler sıktır ve
akut ağrı, perianal yumru ve üzerindeki cilt irritasyondan do-
layı erozyona uğrarsa kanamaya neden olur. Tromboze inter-
nal hemoroidler kanama ve mukus üretimine neden olurlar ve
prolabe olduğunda hassas olabilirler. Buna rağmen gangrenöz
hale gelirlerse internal hemoroidler aşırı ağrılı olurlar. Nadir
olmasına rağmen, ateş ve idrar retansiyonu, enfekte hemoroide
bağlı şiddetli perineal nekrotizan enfeksiyonun kötü belirtileri
olabilir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Tedavi trombozun derecesine ve hemoroidin internal veya eks-
ternal olmasına bağlıdır. Tromboze ve inkarsere olmayan he-
moroidlerin çoğu oturma banyoları ve iyi perianal hijyen, dışkı
yumuşatıcıları, yüksek lifli diyet ve ağrı kontrolü önerileriyle
medikal olarak tedavi edilirler. Reçetesiz satılan ve streoid içe-
ren topikal ilaçlar ve suppozituvarlar hemoroidin semptomatik
kontrolü için sıklıkla önerilseler de, bu uygulamaların hasta-
lığın seyrinin süresini değiştirdiğini gösteren kanıtlar yoktur.
Akut, ağrılı tromboze eksternal hemoroidler genellikle ma-
vimtrak- mor renkli, katı ve dokunmaya karşı aşırı hassastır­
lar. Semptomatik tromboze eksternal hemoroidi olan hastalar,
ASöe adrenalinli lokal anestezik kullanarak hemoroidleri kesi-
lebilir ve eliptik insizyonla üzerindeki cilt uzaklaştırılabilir ve
pıhtı tam olarak boşaltılabilir. Belirgin kanamaya yol açmamak
için, acil serviste sadece tromboze olduğu kesin olan hemoro-
idler eksize edilmelidir. Eksternal hemoroidlerin acil serviste
eksize edilmelerinin kontrendikasyonları kanama bozuklukla-
rı, immunsuprese durumlar veya belirgin hemodinamik den-
gesizliktir. Eksizyon sonrası yara, gazlı bez veya jel köpük ile
kapatılabilir ve 24 saat içinde oturma banyoları başlatılabilir.
İnkarsere tromboze internal hemoroidler veya ameliyathanede
cerrahi olarak tedavi edilmesi gereken, aşırı kanamaya neden
olanlar için bir genel cerrah ile konsülte et. Acil servisten ta-
burcu edilen hastalar ateş, belirgin kanama veya şiddetli ağrı
ve dışkılayamama- ki bunlar enfeksiyon gibi belirgin kompli-
kasyonların bir göstergesi olabilir- geliştiğinde acil servise dön-
meleri için özel olarak bilgilendirilmelidirler. Ayrıca eksizyon
sonrası hastalar yara kontrolü için 48-72 saat sonra acil servis
veya birinci basamak hekimine gitmelidirler.
 Nörolojik Aciller

C Keith Stone, MD

Çeviri:
Dr. Çağlar Emre Çağlıyan

Yaşamı Tehdıt Eden Probfemierln Acil Yönetimi Nöromuskuler Kavşak Hastalıkları

inme Botulismus
İskemik inme Organofosfat Zehirlenmesi
Hemorajik inme Miyastenia gravis
Akut Konfüzyonet Durum Miyopatilerin Acil servıste Yönetimi
Özgün Santral Sinir Sistemi Bozukluklarının Acil Serviste Primer Akut Miyopatiler
Yörıetinii Periyodik Paralizi
Laküner İnme Rabdomiyoliz
Arteryel Disseksiyotı Metabolik Ensefalopatilerin Acil Ser~iste Yönetimi
Geçici İskemik Ataklar (TIA) İlaca Bağlı Ensefalopatiler
Spinal Ko.rd Basısı Hepatik Ensefalopati
Spin.al Bas.ı Yapan Metastatik Tüll)füler Wertıick~ En.sefalop.atisi (Akut Tiamin Eksikliği)
Tranvers l'ı/liyelit .. • . Bilinç Dürum Değişiklikleri ..
Spinal Epidural Apse Reye Sendromu . .
Periferik Nöropatilerin Acil Serviste Yönetimi Nörolojik Semptomlara Yol Açan Diğer Durumların Acil
Mononöropatiler Serviste Yönetimi
Bell's Palsy Amnestik Sendromlar
Kompresif Mononöropatiler Psikiyatrik Hastalıklara Bağlı Konfüzyon
Polinöropatiler Sebebi Bilinmeyen Konfüzyonel Durumlar
Guilfain Barre Sendromu
Arsenik Nöropatisi
Kene Paralizisi

lukların ani olarak gelişmesi ile karakterizedir. Klinik bulgular,

İNME
Genel Bilgiler
İnme, oklüzyon (trombüsler veya emboli ile) veya hemorajiye
bağlıolarak serebral kan akımının bozulmasından kaynakla-
nan bir serebrovasküler bozukluktur. Foka! nörolojik bozuk-
etkilenen damarın beyinde etkilediği alana bağlıdır. İnme, eriş­
kinlerdeki en ciddi nörolojik bozukluk olmakla birlikte sıklıkla
60 yaşından sonra ortaya çıkar. Mortalite oranı ilk ayda % 40
olmakla birlikte hayatta kalan hastaların uzun dönem özel ba-
kıma gereksinimi olmaktadır.
Trombotik, laküner ve embolik oklüzyonlardan oluşan
iskemik inmeler; inmelerin % 80 kadarını oluşturur ve serebral
iskemi veya infarktüse neden olurlar. Kan, damarlar ve kalpten
kaynaklanan çeşitli bozukluklar tıkayıcı inmelere neden olabi-
lir; en sık olanlar aterosklerotik hastalıklar (özellikle karotis ve
vertebrobasiller arterler) ve kardiyak anormalliklerdir.
 NÖROLOJİK ACİLLER
Solunumu Stabilize Edin
A.Havayolunu Sağlayın
Tüm inme hastalarında, özellikle de bilinç durumunun deprese
olduğu, öğürme refleksinin kaybolduğu, solunumun güçleştiği
ve sekeresyonlarının atılımının düzenlenemediği durumlarda
daha dikkatli olmak üzere, havayolu ve solunumun yeterliliğini
değerlendirin
B.Entübasyonu Göz Önünde Bulundurun
Solunumu yeterli olmayan (respiratuvar asidoz) veya sekresyon-
larını
yutma tehlikesi olan hastalarda entübasyon gerekebilir.
Kafa Travması Yönönden Araştırın
İnme hastalarında, koordinasyon bozukluğu veya güçsüzlüğe
bağlı olarak kafa travması gelişebilir. Bunun tersi olarak, fo-
ka! nörolojik bulguları olan kafa travmalı hastalar yanlışlıkla
inme tanısı alabilir. Klinik bulgular ve öyküye dayanarak kafa
travmasından şüphelenilirse, servikal omuru immobilize edin.
Yönetim için konu 22'ye bakabilirsiniz.
Sereabral Ödemi Tedavi Edin
Nörolojik durumun kötüleşmesi ve beyin sapı bulguları (azal-
mış duyular, pupiller veya ekstraoküler hareket bozuklukları,
dekortike veya deserebre postür), belirgin serebral ödem ve
herniasyon tehlikesini düşündürür. İskemik inme ile ilişkili
kafa içi basıncının artmasına ikincil gelişen serebral ödemin
tedavisinde saatte 0.5-l.5g/kg %20 mannitol veya 0.5-2.0ml/
kg % 23.4 hipertonik salin solüsyonu ile yatağm baş kısmınm
30"den daha fazla açıda tutulmasıdır. Bununla birlikte, iskemik
inme ile ilişkili serebral ödem tedavisi, hastanın sonuçlanması­
nı etkiliyor gibi gözükmemektedir.
Konvülziyonları Tedavi Edin
(Konvülziyonların yönetimi için Konu 19'a bakınız.) Konvülzi-
yonlar için profilaksi yapmayı göz önünde bulundurun. İntra­
venöz yoldan 50 mg/ dk hızını geçmeyecek şekilde 15-18 mg/kg
fenitoin veya 15-20 mg/kg fosfenitoin verin.
Hipoglisemiyi Tedavi edin
Bazı durumlarda, hipoglisemik hastalarda inmeyi taklit edecek
şekilde fokal nörolojik bulgular olabilir. Elli ml % 50 dekstroz
solüsyonu vermeden önce hipoglisemi varlığını glukometre ile
teyit edin. Kan glukoz seviyeleri artan inmeli hastaların prog-
nozu daha kötü olabilir.
Acil BT Görüntülemesi İsteyin
Kafa bölgesinin acil BT görüntülemesi erken olarak yapılma­
lıdır. Halihazırdahemoraji veya foka! serebral ödem varlığını
gösterecek en iyi yöntem budur. Özellikle diffüzyon ağırlıklı
olan MRG, iskemik inme tanısını geliştirmiştir.
İnmeli Hastanın İleri Değerlendirmesi
Uygun değerlendirme ve tedavi için, inme sebebinin doğru
tanı ve belirlenmesi önemlidir. İnmeye sebep olabilen durum-
lar araştırılmalı ve düzeltilmelidir. İnmeli bir hastanın değer­
lendirmesindeki sistematik yaklaşım aşağıda anlatılmıştır ve
hastanın aciliyet durumuna göre modifıye edilebilir.
Öykü
A. Sekellerin Zamanla Seyrini Belirleyin
Amaç, semptomların ortaya çıkışının net zamanını belirlemek-
tir, çünkü trombolitik tedavi şansı için önerilen zaman süresi
3 saattir. Semptomlarla birlikte uyanan hastalarda semptom
başlangıcının, nörolojik olarak normal oldukları en son zan m
dilimi, yani uykuya daldıkları saat olduğu kabul edilir.
B. Risk Faktörlerini Belirleyin
Hipertansiyon, diyabetes mellitus, geçici iskemik ataklar, hi-
perlipideıni, aile öyküsü ve oral kontraseptifkullanımı aterosk-
lerotik hastalıklara yatkınlığı artırır. Kardiyak bozukluklardan
değişken kardiyak ritmli durumlar (özellikle atrial fıbrilasyon),
diskinetik miyokardiyum ve kapak hastalıkları artmış embo-
lik inme riskiyle ilişkilidir (Tablo 37-1). Kanama bozuklukları,
hiperkoagulabilite durumları, kan hastalıkları (özellikle orak
hücreli anemi) ve vasküler hastalıklar da artmış inme riskiy-
le ilişkilidir. Geçici iskemik atak veya inmesi olan hastalardaki
karotid arter üfürümleri ateromatöz plaklardan kaynaklanan
embolileri düşündürür.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
Tablo 37 1. Emboli Kaynakları
Fizik Bakı
A. Genel
Detaylı bir bakı, inmenin altta yatan nedenini ve tedaviyi belir-
lemede yardımcıdır.
1. Vital bulgular- Ateşi ölçün. Hipertansiyon, inme için bir
risk faktörüdür ve belirgin olarak artan kan basıncı tedavi ge-
rektirebilir.
2. Kafa- Aretriovenöz malformasyonlar, kafa oskültasyonun-
ı-l,ı duyulan üfürümlerle saptanabilir. Temporal arterleri hassa-
siyet, nodularite ve nabız yokluğu gibi dev hücreli arterit bul-
guları için palpe edin. Herhangi bir travma bulgusu yönünden
araştırın.
3. Gözler- Retina incelemesi, retina! damarlardaki herhangi
bir emboliyi gösterebilir.
4. Boyun- Karotid arterler, üfürüm mevcudiyeti ve nabız
azalması yönünden sırayla incelenmedir. Bu bulgular karotid
hastalıkları için özgün olmasa da, muhtemel karotid endarte-
rektomi için ileri incelemeler yapılmalıdır.
5. Kalp- Değişen kardiyak ritm ve kapak hastalıklarını göste-
ren üfürümler kalpten atan emboliler için risk faktörüdür.
6. Cilt- Ekimoz ve peteşi, sorumlu lezyon olarak kan hasta-
lıkları ve vaskülitleri düşündürür. Yeni iğne izleri veya tırnak
altı splinter hemorajiler, enfekte olmuş kalp kapakçıklarından
kaynaklanan septik emboli ihtimalini düşündürür.
7. Akciğer sesleri- Aspirasyon pnömonisi ve akciğer ödemi
ihtimaline karşı oskültasyon yapın.
B.Nörolojik Bakı
Acil serviste hızlı bir nörolojik bakı yapılmalı ve şunlara odak-
lanmalıdır: (1) sekelin anatomik yerini belirleyip spesifik inme
sendromunu açığa çıkarmak ve (2)nörolojik sekelin derecesi-
nin belirlenmesi ve iyiye ve kötüye gidişin değerlendirilmesi.
1. Uyanıklık seviyesi- Azalmış bilinçli dikkat, hemorajiye
bağlı yaygın beyin hasarı, beyin sapı enfarktı, herniasyon ve
metabolik bozuklukların göstergesi olabilir.
2. Kognitif- Komutlara verilen cevabı ve konuşma akışkanlı­
ğını değerlendirin. Afazi ve apraksi, serebral korteks ve anteri-
or (karotid) dolaşım tutulumuyla ilişkili olup laküner infarktüs
veya posterior (vertebrobasiller) dolaşım tutulumu ihtimali
düşüktür.
3. Kraniyal Sinirler- Görme alanı bozuklukları, laküner in-
farktüsü dışlar. Anormal pupiller refleksler ve oküler felç bul-
guları, beyin sapı bulguları olup posterior dolaşım bulguları
veya serebral herniasyon tehlikesini gösterir.
4. Motor- Hemiparezi, anterior veya posterior dolaşım bo-
zukluklarıyla birlikte olabilir. Anterior dolaşıma bağlı inmeler-
de, genellikle yüz, el ve kol bölgeleri bacaktan daha fazla etki-
lenir. Bu patern, posterior dolaşım ve laküner inmelerde daha
nadirdir. Yüzün bir yarısını ve ekstermitelerin karşı yarısını
etkileyen inmeler, posterior dolaşımın bozulmasına bağlıdır.
5. Duysal- Motor tutulum olmadan hemisensöryel defektler
sıklıkla laküner infarktlara bağlıdır. Asterognozi (nesneleri
dokunma ile tanıtabilme) ve agrafes tezi (deri üzerinde dolaş­
tırılan nesneleri fark edebilme) kortikal sensoryel bozukluklar
olup anteriyor dolaşımın bozukluklarından kaynaklanır.
6. Serebellar- Hemiataksi, serebellum veya beyin sapının
etkilendiğini veya derin beyaz cevherdeki laküner infarktüsü
düşündürür.
C. NIH İnme Derecelendirmesini Uygulayın
NIH inme ölçeği (Tablo 37.2), 13 öğeli bir derecelendirme sis-
temi olup nörolojik bakı elemanları, dil ve uyanıklık derecesi
gibi nörolojik disfonksiyon derecesini belirler. Maksimum de-
rece 42 olup tehlikeli inmeyi gösterir, O ise normaldir. Minör
inme 1-4 arası, orta dereceli 5-15 arası, şiddetli 15-20 arası ve
çok şiddetli > 20 olarak derecelendirir.
Klinik Bulgular
Nörolojik bozukluklar, dakikalar-saatler içerisinde gelişebilir
ve özgün bir vasküler dağılım için tipiktir. Motor ve sensör-
 NÖROLOJİK ACİLLER

Laboratuvar Bulguları
Tablo 37·2. NIH İnme Skalası Özeti
A. Kan Tahlilleri
Fokal nörolojik bozuklukları olan hastalarda aşağıdaki tetkik-
ler alınmalıdır:
1b. LOC sorul11rı: Hastaya O=Her 2 soruya doğru cevap ve~yof Tam kan sayımı ve trombosit sayısı (kan diskrazilerini sap-
yaşını ve içinde bulun: ..1=Sadece 1.soruya ~oğf'IJ cev~p veriyor tamak için) ve koagulasyon bozukluklarını saptamak için
duğu ayı sorun 2=Hiçbir soruya ~;ığru cevap v~renıiyor
protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanı
Glukoz seviyesi; çünkü hem hiperglisemi, hem de hipog-
lisemi inmeyi taklit eden fokal nörolojik bozukluklar ya-
pabilir.
Vaskülit ve arteriti saptamak için eritrosit sedimentasyon
hızı

İlaç kullanımından şüphelenilirse, toksikolojik görüntüle-

me

4.. Fasiyal paralizi O=Normal simetrik hareketler B. Elektrokardiyogram

1=Minör paralizi
2,,;Parsiyel paraliı:i Elektrokardiyogramda yeni aritmiler veya sinüs ritmine çevril-
3=Konıplel parıılizi me görülebilir; her ikisi de artmış emboli riskiyle ilişkilidir. Mi-
yokard infarktüsü varlığı veya anevrizma varlığını düşündüren
persistan değişiklikler de inme riskini artırır.

C. BT
Bilgisayarlı tomografi, lezyonu lokalize etmek, hemorajik-iske-
mik inme ayrımını yapmak, tümör ve apse gibi diğer intrakran-
yal lezyonları ayırt etmek için gereklidir. İnmeden şüphelenilen
her hastada, kontastsız BT görüntülemesi gereklidir.

Tedavi
11. En iyi konuşma O=Afazi yok
1=11ımlı-orta afazi A. İntravenöz Tromboliz
2=Şiddııtli afazi
3=Tamamen sessiz Akut iskemik inmede trombolitik tedavi düşünülebilir. Kul-
lanımı ile ilgili olarak Amerikan Kalp Cemiyeti ve Amerikan
İnme Cemiyeti'nin hazırladığı kılavuzlar mevcuttur. Akut is-
kemik inmenin yönetimi, olguya göre yapılmalıdır. İntravenöz
doku plasminojen aktivatörü (t-PA), aşağıdaki kriterlere uy-
gunsa verilebilir:
İskemik inmesi olan bir hastada belirgin defısit varlığı,
spontan gerileme olmaması ve nörolojik durumun minör
veya izole olmaması
Majör defisitlerde (NIHSS > 22) dikkatli olunmalıdır.
Hastada subaraknoid hemoraji bulguları olması
yel yolaklar etkilenir. Başağrısı ve kusma nadirdir. Tanı, klinik
bulguların varlığı ve BT ile hemorajinin dışlanması ile konulur. İnmenin başlangıç saati kesin olarak tarif edilebilmeli; te-
Başlangıçtaki görüntüleme normal sınırlardaysa, 48-72 saat daviye semptomlar başladıktan sonraki 3 saat içerisinde
sonra MRG veya BT'nin tekrarlanması ile tanı kesinleştirilir. başlanmalı
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

Nan-kontrast BT'de (1) hemoraji ve (2) multilobar enfark-

tüs (serebral hemisferin 1/3'ünden fazlasında hipodens
alan olması) izlenmemesi 1. Subaraknoid Kanama
Geçmiş 3 ay içerisinde herhangi bir kafa travması veya
inme öyküsü olmaması
Son 3 ay içerisinde miyokard infarktüsü olmaması
Son 21 gün içerisinde gastrointestinal veya üriner sistem
kanaması olmaması

Son 14 gün içerisinde majör cerrahi olmaması

Son 7 gün içerisinde, baskı yapılamayan herhangi bir artere
girişim yapılmamış olması

Daha önceden intraserebral kanama öyküsü olmaması

Sistolik kan basıncının 185 mmHg ve diyastolik kan basın­ Genel Bilgiler
cının 11OmmHg altında olması
Subaraknoid kanama (SAK), subaraknoid mesafeye ikincil
Herhangi bir travma veya aktif kanama bulgusu olmaması
kanama sonucunda gelişir. Tıbbi bir acildir. Yaklaşık % 80'i
Hastanın oral-antikoagulan kullanmaması, eğer kullanı­ sakküler veya "berry'' anevrizmalara bağlıdır. Geri kalanı trav-
yorsa INR:,;; 1.7 olması ma veya arteriyovenöz malformasyonlara bağlı olabilir. Risk
Trombosit sayısının > 100.000 olması faktörleri ailesel SAK öyküsü, otozomal dominant polikistik
Hasta son 48 saat içerisinde heparin aldıysa, PTT'si normal böbrek hastalığı, konnektif doku hastalıkları, hipertansiyon ve
sınırlarda olmalıdır yüksek miktarda alkol kullanımını içerir.
Kan glukozu;:: 50 mg/dl olmalıdır
Klinik Bulgular
Post-iktal residüel nörolojik defisiti olan konviilziyonlar
(Todd Paralizisi) veya konvülziyon ile başlayan inme ol- Hastalar sıklıkla "hayatımın en kötü baş ağrısı" veya "şimşek
ması çakar gibi" baş ağrısı ifadesini kullanır. Sıklıkla eşlik eden
T-PA tedavisinin fayda ve zararlarının hasta ve yakınları ile semptomlar bulantı, kusma, ense sertliği ve fotofobidir. Stupor
tamamen paylaşılması ve koma ile gelen hastalar en yüksek mortalite riskine sahiptir.
En çok, "ön sızdırma" erken uyarıcı bulguları olan hasta-
t-PA'.nın dozaj ve uygulama şekli:
lardan şüphelenilmelidir. Sıklıkla tanıları atlanır ve erken tanı
Maksimum 90 mg'ı aşmayacak şekilde 0.9 mg/kg intrave- hayat kurtarıcıdır. Subaraknoid kanamaların derecelendirmesi,
nöz t-PA verin· hastanın başlangıçtaki durumuna göre yapılır. Dünya Nörolo-
Dozun % lO'unu bolus olarak verin, dozun geri kalanını 1 jik Cerrahlar Sınıflaması aşağıdaki gibidir:
saatte gönderin
Tedaviden sonraki 24 saatlik dönemde anti-koagulan veya
anti-trombosit ilaçlar vermeyin
Akut inme için t-PA alan hastalar yoğun bakım şartların­
da takip edilmelidir.

B. intra-arteryel Trombolizis
Orta serebral arterin tıkanmasına bağlı olarak majör inme ge-
çiren, ilk 6 saatinde başvuran ve intravenöz t-PA için uygun
olmayan hastalara intra-arteryel trombolizis uygulanabilir. Bu
uygulama, anjiyografiye her an ulaşılabilen ve deneyimli giri-
şimlerin bulunduğu tecrübeli inme merkezlerinde yapılmalıdır.
İlk tanısal çalışma için BT görüntüleme yapılmalıdır (Şe­
kil 37-1). BT görüntüleme, ilk 12 saatte% 98 doğru bilgi verir.
Lomber ponksiyon, BT görüntülemede kan izlenmezse ama
C. Sonuçlandırma
SAK şüphesi yüksekse yapılmalıdır. Beyin omurilik sıvısında
Akut iskemik inme geçiren her hasta, klinik durumlarıyla ksantokromi görülmesi tanısaldır. Bununla birlikte, omurilik
uyumlu olacak yerlerde yatırılmalıdır. T-PA alan hastalar, yo- sıvısı içerisine olan kanamadan sonra ksantokromi gelişmesi
ğun bakım ünitesine yatırılmalıdır. için 12 saat geçmesi gerekmektedir; bundan sonra da 2 hafta
 NÖROLOJİK ACİLLER

ile intravenöz hidrasyon yapılır. Santral intravenöz monitori-

zasyon önerilir.

D. Hidrosefali
1. Akut obstrüktif hidrosefali- Hidrosefalinin bu şekli,
SAK hastalarının yaklaşık% 20'sinde gelişir. Tekrar kanama ve
enfeksiyon riskini artırmasına rağmen, ventrikülostomi öneri-
lir.
2. Kronik komünikan hidrosefali- Hidrosefalinin bu şek­
li, SAK sonrasında sık olarak gelişir. Semptomatik hastalarda,
geçici veya kalıcı BOS ayrıştırılması önerilir.

E. Vazospazm
Vazospazm, veya uzamış serebral iskemi, morbidite ve morta-
lite oranları yüksek olan sık bir komplikasyondur. Her 4 saatte
bir 60 mg oral nimodipin şiddetle önerilir.

A Şekil 37-1. Diffüz subaraknoid kanamayı gösteren F. Hipertansiyon

kontrastsız kafa BT
SAK sırasında
ani kan basıncı yüksekliklerinin tedavisi tar-
boyunca ksantokromik olarak kalır. Beyin omurilik sıvısı içeri- tışmalıdır.Kan basıncını düşürmenin tekrar kanama veya se-
sindeki kan, SAK veya lomber ponksiyon sırasındaki travmaya rebral infarktüs gelişimini azalttığına dair herhangi bir delil
bağlı olabilir. Travmatik lomber ponksiyonu belirlemek için yoktur. Antihipertansif tedavi, şiddetli kan basıncı yüksek-
eritrosit sayısını düşürmek tartışmalıdır. Tanı halen şüpheliyse, liklerinde kullanılmalı ve tekrar kanama riskini azaltırken
anjiyografi yapılabilir. serebral dolaşım basıncını koruyacak şekilde kontrollü olma-
Anevrizmaların saptanması için altın standart anjiyog- lıdır.
rafi olmakla birlikte, MR anjiyografi (MRA) ve BT anjiyografi
(BTA) gibi yeni görüntüleme teknikleri gelişmektedir. Durumu G.Beyin Cerrahisi Konsültasyonu
kritik olan hastalarda, BTA, MRA'.ya göre daha kolay uygulana-
bilir. BTA hassasiyeti% 77-100 arasında değişir. Tekrar kanama riskini azaltmak için, cerrahi klipleme veya
endovasküler "coil" işlemi, bulunabilirliğine göre yapılmalıdır.
Komplikasyonlar ve Tedavi
2. İntraserebral Kanama
A. Anevrizma! Tekrar Kanama
Anevrizmal tekrar kanama, kontrol altına alınamayan hiper-
tansiyon veya anevrizma! pıhtı fibrinolizisi sonucunda gelişe­
bilir. Tekrar kanama oranını düşürmek için, cerrahi klipleme
. veya endovasküler "coil" işlemi yapılması şiddetle önerilir.

B. Konvülziyon
Kasılmalar, SAK sonrasında tekrar kanamayı artırabildiği için,
intravenöz 15-20 mg/kg fosfenitoin veya fenitoin gibi bir anti-
konvülzanın profılaktik olarak verilmesi önerilir.

C. Hlpovolemi ve Hiponatremi
Hipovolemi ve hipernatremi, uygunsuz antidiüretik hormon
salınımına bağlı olarak gelişir. Tedavisinde isotonik kristaloid
 TRAVMA OLMAYAN
Genel Biligler
İntraserebral kanama, SAK'a göre 2 kat daha sık görülür; ölüm
ve majör disabilite ile sonuçlanması daha muhtemeldir. Ka-
namanın birincil olarak beyin parankimine olmasına rağmen
BOS'ta kan görülebilir. Semptomlar, hematomun kitle etkisine
bağlı olarak komşuluğundaki beyin dokusuna baskı yapmasına
bağlıdır. En sık sebep ileri yaş ve uzun süreli hipertansiyona
bağlı olarak intraserebral arteriyollerin hasar görmesidir. Diğer
bulgular, antikoagulasyon, alkol bağımlılığı, trombolitik tedavi,
kanama diyatezi, neoplazmlar, serebral amiloid anjiyopati, en-
feksiyonlar ve arteriyovenöz malformasyonlardır.
Klinik Bulgular
Klinik bulgular, hemorajinin yerine bağlı olup aniden gelişir;
dakikalar içerisinde ilerleyebilir. Başağrısı ve kusma sık görü-
len bulgulardır. Foka! nörolojik defısitler belirgindir, çünkü en
sık kanama bölgeleri bazal gangliyonlar, talamus ve internal
kapsüldür. Aniden koma gelişimi ve belirgin beyin sapı bulgu-
ları ("pinpoint pupiller", ekstraoküler hareket yokluğu) pontin
hemoraji için tipiktir. BT görüntüleme tanısal olup tercih edi-
len görüntüleme yöntemidir (Şekil 37-2). MRG, MRA ve BTA
ise malformasyonlar ve anevrizmalar gibi yapısal anomalileri
saptamak için faydalıdır.
.t. Şekil 37-2. Frontal lobda geniş intraserebral
hemorajinin izlendiği kontrastsız kafa BT.
Ataksi, serebellar anormallikle ve hemiparezi serebellar
hemoraji için tipiktir. Hipertansif intraserebellar hemorajinin
hızlıca tanınması, ölümcül beyin sapı kompresyonu riskin-
den ötürü önemlidir. İntraserebellar hemorajinin acil cerrahi
dekompresyonu hayat kurtarıcıdır. Akut vestibüler disfonksi-
yonla klinik ayrımı güç olabileceği için, aniden dengesizlik ve
kusma şikayetleri olan hastalarda serebellar hemorajiyi ekarte
etmek için BT görüntüleme gereklidir.
Tedavi
Ti.im diğer acillerde olduğu gibi, intraserebral hemorajisi olan
hastalarda ilk değerlendirme havayolu, solunum ve dolaşım ile
ilgili olmalıdır. Detaylı bir öykü ve fizik bakı ile altta yatan ne-
den ve defısitler anlaşılabilir. Eğer hastada havayolu açıklığının
korunması gerekiyorsa, endotrakeal enti.ibasyon yapılabilir.
A. Kan Basmcmm
Kan basıncı
tedavisi, teorik bir kurala göre yapılır: kan basın -
cını düşür ve rüptüre olmuş küçük arteriyollerden devam eden
kanamayı durdur. Diğer görüş ise, agresif tedavi ile serebral
kan akım basıncının düşebileceği ve beyin hasarının artacağını
savunur. Eğer hastanın sistolik kan basıncı >200 mmHg veya
ortalama arteryel basıncı> 150 mmHg ise, devamlı IV ilaçlarla
(labetalol 20 mg bolusu takiben 2 mg/dk infüzyonu, nitroprus-
sid 0.1-10 mikrogram/kg/dk veya nikardipin 5-15 mg/saat) ag-
resif bir şekilde kan basıncını düşürün. Eğer sistolik kan basın­
cı> 180 mmHg veya ortalama arteryel basınç> 130 mmHg ise
ve kafa içi basıncı (KİB) artış bulguları mevcutsa, KİB monito-
rize edilerek serebral perfüzyon basıncı 60-80 mmHg arasında
olacak şekilde, intermittan veya devamlı ilaç tedavisi uygulanır.
Eğer sistolik basınç> 180 mmHg veya ortalama basınç > 110
mmHg ise ve KİB artış bulguları yoksa, ortalama arter basıncı­
nı 110 mmHg'ya düşürecek hafif bir tedavi verilebilir.
B.
Muhtemel KİB artışına yönelik yatağın başını yükseltme, anal-
jezi ve sedasyon gibi tedaviler acil serviste uygulanmalıdır.
c.
Beyin cerrahisi konsültasyonu istenmelidir. Operasyon yapılıp
yapılmaması ve zamanlaması tartışmalıdır. Serebellar > 3 cm
kanaması olan ve nörolojik kötüleşme bulguları olan, ventri-
ki.iler obstrüksiyon sebebiyle hidrosefalisi olan veya beyin sapı
bası bulguları olan hastalara cerrahi dekompresyon yapılma­
lıdır.
 NÖROLOJİK ACİLLER
Tablo 37-3. Hızlı
serebral hasara yol açabilecek akut
konfüzyon veya deliryumla ilişkili durumlar
D. Sonuçlandırma
İntraserebral hemorajisi olan tüm hastalar yoğun bakım ünite-
sinde takip ve tedavi edilmelidir.
AKUT KONFÜZYONEL DURUM
Deliryum ve akut konfüzyonel durumlar acil hekiminin karşı­
sına çıkabilecek en zor durumlardandır. Hastanın bilinç duru-
mu, bir sınıflandırma şeması kullanılarak hızlıca değerlendiri­
lebilir. Bu şemalar, hastaları, uyanık olup olmamalarına, yanıt
verme yeteneklerine, hafıza kapasitelerine göre sınıflandırıp
hekimlerin koma, deliryum ve demans ayrımı yapabilmesini
sağlar.
Konfüze hastaların kooperasyonu bozuk olup değerlen­
dirmeyi zorlaştırır. Semptom ve bulgular, acil tedaviyi geri dö-
nüşümsüz beyin hasarını önlemeye yönelik acil tanı ve tedaviyi
gerektiren hayati riski bulunan durumlar olabilir (Tablo 37-3).
Değerlendirme zor olabilse de, akut olarak bilinç durumu deği­
şikliği olan her hastaya bakılmalı ve öyküleri değerlendirilmeli­
dir. Tanı kesinleştirilemezse, hasta hastaneye yatırılmalıdır.
Acil Değerlendirme
A. Havayolu Açıklığını Sağlayın
Sekresyonları gerektikçe temizleyin. Gerekliyse maske veya na-
zal kanül ile 5-10 L/ dk oksijen başlayın.
B. İntravenöz Yolu Açın
Geniş lümenli (:2 18 gauge) bir intravenöz kateter yerleştirin.
Aşağıdakileri intravenöz olarak başlayın:(1) 100 mg tiamin ya-
vaş infüzyon, (2) eğer hasta hipoglisemikse, 50 mL % 50 deks-
trozu 3-5 dakikada verin ve (3) 0.4-2 mg bolus nalokson yapın.
Dikkat: Glukoz verilmesi, iskemik alanlarda laktat artışı yapa-
rak beyin hasarını artırabilir. Eğer serum glukozu normalse,
kardiyak arrest sonrası veya akut inme durumlarında glukoz
vermeyin.
C. Şoku Tedavi Edin
Periferik hipoperfüzyon ile birlikte olan hipotansiyon ve şok,
deliryum ve konfüzyona neden olabilir. Hasta kardiyojenik
şokta değilse, kristaloid solüsyonları acilen başlayıp diğer ta-
kipler yapılmalıdır (Konu 11).
D. Solunum Yetmezliğini Düzeltin
Ani gelişen hipoksemi veya hiperkapni, deliryumla ilişkili ola-
bilir. Solunum durumunu, arteryel kan gazları ile değerlendi­
rin, hipoksemi ve hiperkapniyi oksijen, solunum desteği veya
her ikisiyle düzeltin.
E. Hipertermi ve Hipotermiyi Tedavi Edin
Belirgin olarak artmış vücut ısısı (40.6 °C), deliryum veya akut
konfüzyonel durumla ilişldli olabilir. Hipotermi ise, vücut sı­
caklığının 32.2°C altına düştüğü durumlarda, bilinçsizlik bo-
zulması ise 26.6°C altında görülür. İhtiyaca göre iç vücut ısısını
azaltarak veya artırarak tedavi edin (Konu 46).
F. Şiddetli Hipertansiyonu Tedavi Edin
Şiddetli hipertansiyon (papil ödemi ve ensefalopati ile ilişkili
olduğunda) tıbbi bir acil olup ortalama kan basıncının hızlıca
110 mmHg seviyelerine indirilmesini gerektirir (Konu 35). An-
tihipertansif tedavi başlanmadan önce hipertansif ensefalopati
tanısı kesin olarak koyulmalıdır, çünkü serebral iskemi mevcu-
diyetinde kan basıncının düşürülmesi iskemik beyin hasarını
şiddetlendirir.
İlk Değerlendirme
l. Vücut sıcaklığını da içeren tüm vital bulguları kontrol
edin.
2. Şok yönünden değerlendirin (periferik hipoperfüzyon).
3. Oksijen saturasyonunu ölçün ve gerekliyse kan gazı ana-
lizi yapın.
4. İntravenöz gkukoz, tiarnin ve nalokson verildikten sonra
deliryum bulgularında hafifleme oluyor mu? Eğer olu-
yorsa, aşağıdaki olasılıkları düşünün:
• Hipoglisemi (düşük serum glukoz bulguları ile tanı ke-
sinleştirilir).
• Wernicke ensefalopatisi (eşlik eden alkolizm, malnut-
risyon, ataksi, oftalmopleji ve periferik nöropati bulgu-
larına bakın).
• Opiyat doz aşımı (tanıi naloksona pozitif cevap ve tok-
sikoloji tetkikleri ile yapılır).
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

İleri Değerlendirme 6. Gastrik dekontaminasyon- Eğer doz aşımı bulguları

varsa, aktif kömür karışımı (50-100 mg aktif kömür ile su veya
A. Bakı ve Tamsa! Testler sorbitol karışımı) uygulayın ve gastrik lavaj yapın.

B.Travma
1 . Öykü- Hasta, aile, arkadaşlar, komşular, ambulans görev-
lileri veya beraber olan kişilerden kısa bir öykü alın. Özellik- Eğer travma bulgusu varsa-kafa yaralanması bulgusu olmasa bile-
le daha önceki konfüzyon ve deliryum atakları, önceki atağın travmatik beyin hasarı (subdural ve epidural hematom) ihtima-
özellikleri ve süresi, ilaç kullanımı ve eski hastalıklarla ilgili lini göz önünde bulundurun. BT görüntülemesi endike olabilir.
bilgi alın.
C. Deliryum ve Konfüzyonun Diğer
2. Fizik ve nörolojik bakı- Genel fizik bakı yapın ve özel-
likle travma, meninks irritasyonu ve kardiyak hastalık bulgu-
Sebepleri
larına bakın. Meningeal irritasyon bulguları (meningismus, Yaşamı tehdit eden bulgular dışlandıktan sonra diğer özgün
ense sertliği, Kernig ve Brudzinski pozitifliği), çok genç veya tanılar akla getirilmelidir. Temel sebepler Tablo 37-4'te göste-
çok yaşlı hastalar dışında hemen her zaman menejit veya SAK rilmiştir. AIDS hastalarında gözlenen deliryum ve konfüzyon
ile birliktedir. En faydalı tanısal manevra, meninks irritasyo- Konu 42'de anlatılmıştır.
nu sırasında hastanın boynunun pasif fleksiyonu ile refleks diz
fleksiyonunun (sıklıkla unilateral) ortaya çıkmasıdır (pozitif Tedavi ve Sonuçlandırma
Brudzinski işareti). Artmış intrakranyal basınç bulguları (pa-
Akut bilinç durum değişikliği olan hemen her hastanın hasta-
pil ödemi, fokal nörolojik bulgular) olmayan hastalarda, beyin
neye yatırılıması gerekir.
omurilik sıvısını değerlendirmek için hemen lumbar pansiyon
yapın. Ateş ve fokal nörolojik bulguları olan hastalarda, menejit
ve ensefalite eşlik eden fokal beyin apsesi düşünülmelidir. BT
ile bir kitle lezyonu ekarte edilinceye kadar lumbar ponksiyon
kontrendikedir. BT görüntüleme sonuçları çıkana kadar muh-
temel menenjit tedavisini geciktirmemek için kan kültürlerini
alıp acilen antibiyotik başlayın (Konu 42).
Bazal bir nörolojik muayeneyi, oriyentasyon ve hafıza
testlerini de yaparak tamamlayın. Metabolik beyin hastalıkla -
rında fokal bulgular izlenebilse de (hipoglisemi ve hepatik en-
sefalopati ile birlikte görülebilen fluktuan hemiparezi), bu tip
bulgular BT görüntülemesi yapılana ve aksi kanıtlanana kadar
yapısal bir beyin hasarını akla getirmelidir.

3. laboratuvar Tetkikleri- Laboratuvara, tam kan sayımı,

serum elektrolitleri, glukoz, kalsiyum, magnezyum ölçümleri,
renal testler, karaciğer fonksiyon testleri, karboksihemoglobin
seviyesi ve toksikoloji çalışmaları için kan gönderin. İdrar tah-
lili ve toksikoloji çalışmaları için idrar numunesi alın.
4. Elektrokardiyogram- Konfözyon durumunun kardiyak
sebeplerini (miyokart enfarktüsü, kardiyak aritmiler, uzamış
intervaller) göstermek üzere bir EKG çekin. Bununla birlikte,
T dalga değişiklikleri özgün olmayıp intrakraniyal hadiselere
eşlik edebilir.

5. Özel testler- Bilinç durumunda akut değişiklikler olan

birçok hastada BT görüntüleme endikedir. Diğer özel incele-
melere, öykü ve fizik bakıya göre karar verilir (ateş ve meninks
irritasyon bulguları olan konfü.ze hastalarda BOS incelemesi
için lumbar ponksiyon yapılması gibi).
 NÖROLOJİK ACİLLER

Tablo 37-4. Akut Konfüzyonel Durumların Ayırıcı Tanısı

Menenjit veya meningoensefalit

lnfeksiyöz, karsinomatöz, SAK'a ikincil kimyasal menenjit

Amnestik durumlar Yakın hafıza kaybına ait bulgular

Psikiyatrik hastalık (düşünce bozuklukları ve hisleri) Paranoya belirgindir; işitsel halüsinasyonlar sıktır; kişilere olan disorientasyon
mekana karşı olandan daha fazla; bu da zamana karşı ol.andan daha fazladır.
Yakın hafıza korunmuştur.

Klinik Bulgular
Laküner inme, beynin küçük, penetran arteriyollerinin, uzun
süreli hipertansiyon sonucunda oluşan lipohyalonitik kalıntı­
larla tıkanması sonucunda oluşur. İnfarktüs alanları genellikle
küçüktür, BT görüntülemede de çoklu eski infarkt alanları iz-
lenebilir. Klinik bulgular değişken olmakla birlikte, pür motor
veya pür sensoryel defısitlerden el hareketlerinde koordinas-
yon bozukluğu, beceriksizlik veya kol-bacakta ataksiye kadar
değişir. BT görüntüleme sıklıkla normal olabilir veya özellikle
internal kapsül, bazal gangliyonlar ve üst beyin sapında tutu-
lum azalması izlenen küçük infarktlar izlenebilir.

Tedavi ve Sonuçlandırma

Tedavi, destek şeklinde olup esas olarak kan basıncı kontrol

edilmesi şeklindedir. Prognoz genellikle iyidir. Hastalar sıklıkla
gözlem amaçlı yatırılırlar.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
Klinik Bulgular
Karotid veya vertebral arteryel sendroma hemen her zaman
eşlik eden anteriyor veya posteriyor boyun ağrısı, karotid veya
vertebral arter disseksiyonunu düşündürür. Son zamanlar-
da meydana gelen boyun travması öyküsü sık olup bazen elle
yapılan düzeltici manevralar gibi önemsiz olduğu düşünülen
hareketler sonucu gelişebilir. Ayrıca, disseksiyon spontan ola-
rak da gelişebilir. Hasta, ağrı ve geçici tek taraflı görme kay-
bından şikayet edebilir. Ayrıca, Horner Sendromu bulguları ile
başvurabilirler. Acil BT ile kafa görüntülemesi, sıklıkla iskemik
komplikasyonları değerlendirmek için endikedir. Arteryel dis-
seksiyon tanısının koyulması için MRG ve BT anjiyografi, kla-
sik kateter anjiyografinin yerini almıştır.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Mevcut düşünce, hasara uğrayan damar duvarından kaynak-
lanan platelet agregatlarının distal embolizasyonunu önlemek
için akut olarak verilen ve birkaç ay devam eden antikoagu-
lasyonu önermektedir. Cerrahi ve endovasküler tedavi sıklıkla
primer olarak düşünülmemekle birlikte tıbbi tedavinin başarı­
sız olduğu hastalarda veya antikoagulasyon kullanımına kont-
rendikasyonu olan hastalarda düşünülebilir.
Klinik Bulgular
TIA tanımı, 24 saatten daha kısa süren semptomlar yerine bir
saatten daha kısa süren ve normal görüntüleme bulgularının
olduğu foka! nörolojik olay olarak değişmiştir. İnme ile uğra­
şan birçok nörolog yeni tanımı benimsemekle birlikte, genel
nörologlar ve diğer tıp camiası halen klasik tanımı kulanmak-
tadır. Birçok TIA bulgusu 1 saatten kısa sürer, hatta sıklıkla 30
dakikada kaybolur. Yirmi dört saat kavramını kullanan çalış­
malar, hastaların % 8.6- 1l.5'inde TIA'nın ilk 7 gününde inme
gelişebileceğini; TIA gelişen hastaların% 10.5-17.3'ünde ilk 90
gününde inme gelişebileceğini göstermiştir. Bir çalışma, in-
melerin % 50'sinin TIA'dan sonraki 2 gün içerisinde geliştiği
gösterilmiştir. Bundan ötürü, TIA; inme riskinin düşürülmesi
için dikkatlice değerlendirilmelidir. Klinik bulgular, etkilenen
beyin bölgesine göre değişir. Retinal arter embolisine bağlı tek
taraflı geçici görme kaybı (amaurosis fugax) aynı taraftaki bir
karotid arter hastalığını gösterebilmekle birlikte; hemisferik
TIA'lardan farklı olarak takip eden karotid inme riski düşüktür.
Tedavi
Tedavi, altta yatan sebebi bulmaya ve tedavi etmeye yöneliktir
(hipertansiyonu tedavi et, karotid endarterektomi yönünden
değerlendir). Aterosklerotik kaynaklı olduğu düşünülen TIA
geçiren hastalarda, ilerideki inmelerin önlenebilmesi için ter-
cih edilen tedavi antiplatelet ajanlardır. Spesifik ajan seçimi,
daha önceden TIA ve inme geçirip bu ajanları kullanan has-
talarda yapılan randomize çalışmaların sonuçlarının yorum -
!anmasına göre yapılır. Seçilmiş hastalarda, antikoagulasyon ve
cerrahi girişim uygun olabilir.
A. Aspirin
Aspirin, TIA geçiren hastalarda kullanılabilecek en ekonomik
ve sık bulunan (tolere edemeyen hastalar dışında) ilaçtır. As-
pirin, inmenin önlenmesi için 75-1300 mg/gün dozunda kul-
lanılabilir.
B. Tiklopidin
Tiklopidin, adenosin difosfat tarafından oluşturulan trombo-
sit agregasyonunu inhibe eder. Minör inme veya TIA geçiren
hastalardaki kullanımı ABD'de onaylanmıştır. Tipik olarak as-
pirini tolere edemeyen hastalarda ve aspirin almasına rağmen
iskemik olay geçiren hastalarda kullanılır; faydalı olmakla bir-
likte yan etkileri kullanımını kısıtlar. Önerilen doz, günde iki
kere verilen 250 mg'dır.
C. Klopidogrel
Klopidogrel, adenozin difosfat ile oluşturulan trombosit agre-
gasyonunu inhibe ederek etki gösterir. Aspirini tolere edeme-
yen veya aspirin almasına rağmen iskemik olay gelişen hasta-
larda başka bir tedavi alternatifidir. Güvenlik aralığı geniştir.
Önerilen doz 75 mg/gün'dür.
 NÖROLOJİK ACİLLER
D. Antikoagulasyon
Warfarin ile oral antikoagulasyon, atriyal fibrilasyonu olan has-
talarda inme tedavisi için kullanılır, prostetik kapağı olanlarda
tercih edilen tedavidir. Oral antikoagulasyonun kontrendike
olduğu hastalarda, aspirin önerilir. Mevcut öneriler, hedef INR
olarak 2.0-3.0 aralığında doz ayarlamasının yapılmasıdır.
E. Cerrahi Girişimler
1. Karotid endarterektomi- Bu girişim, damar tıkanıklığı
durumunda karotid arterinden aterosklerotik plağın çıkartıl­
masıdır. Minör inme ve TIA hastalarında ilerideki inmelerin
gelişmesini önlemedeki faydası kanıtlanmıştır. Bu işlem, karo-
tid arter darlığı % 70-99 arasında olduğunda endikedir. Darlık
% 50-69 arasındayken işlem önerilmekle birlikte % SO<ien daha
az olan stenozlarda tıbbi tedavi tercih edilir.
2. Karotid anjiyoplasti ve stent yerleştirilmesi- Bu
yöntemin teknik başarısı yüksek olup komplikasyon oranları
düşük olarak izlenmektedir. Bu teknik halen yaygın olarak ula-
şılabilir değildir.
Sonuçlandırma
TIA hastalarının çoğu yatırılmalıdır. Yakın bir zamanda TIA
yönünden detaylı olarak araştırılan ve cerrahi girişimler için
uygun olmayan hastalar, dışarıdan takip için aile hekimlerine
yönlendirilebilir.
SPiNAL KORO BASJSI
. . \~ijy~f~~{il~rle~iJ~H~J(jı<>Ji
Travma, ~arı~eı:, e.nf.ek~iY';)~, .. s
.dis~hE!fOi~ine ilağlı ~tı,ıJ;>j,liı;;/,;lt~
Spinal kord basısı sıklıkla metastatik kanserlere bağlı oluşur ve
olguların% 85-95'i buna bağlıdır. Diğer sebepler spinal epidu-
ral apseler, epidural hematomlar ve santral disk hernileridir.
Hızlı değerlendirme ve tanı önemlidir, çünkü kalıcı parapleji/
kuadriplejiyi önlemek için cerrahi veya radyoterapi uygulan-
ması gerekebilir.
A. lezyon Yerini Belirleyin
Akut spinal kord basısı, tutulan seviyenin distalinde güçsüzlük
ve sensoryel kayıpla birliktedir. Bu seviyenin üzerindeki kord
fonksiyonları ve kraniyal sinir muayenesi normal olarak izle-
necektir.
Servikal seviye- Hem üst hem de alt ekstremite güçsüzlü-
ğü mevcuttur; kraniyal sinir fonksiyonları normaldir. Yüksek
servikal kord lezyonlarında solunum yetmezliği gelişimi muh-
temeldir.
Torasik seviye- Alt ekstremitelerde güçsüzlük izlenmekle
birlikte üst ekstremiteler ve kraniyal sinirler korunmuştur. Spi-
nal kord basısı, sensöryel ve motor sinirleri etkilediği için, iğne
testi veya deriye soğuk bir cismin değdirilmesi gibi testlerle
sensöryel seviye dikkatlice değerlendirilmelidir.
Alt spinal kord veya kauda equina tutulumu- Semp-
tom ve bulgular mesane ve barsak inkontinansı, sakral bölgede
(eyer şeklinde) sensöryel kayıp ve alt ekstremite güçsüzlüğünü
içerir.
Vertebra! gövde tutulumu- Eğer spinal kord basısı aynı
zamanda vertebra gövdesini tutan bir olaya (metastatik tümör,
epidural apse gibi) bağlıysa, vertebra perküsyonu sırasında
foka! hassasiyet belirgindir. Anormal nörolojik bulgulardan
sorumlu spinal kord seviyesinde keınik erozyonu ve vertebra
kollapsı gibi radyolojik bulgular tanıyı kesinleştirir.
B. Adi Görüntüleme Yapın
Spinal kord basısından şüphelenilen hastalarda, tercihen MRG
ile olmak üzere acil görüntüleme yapılmalıdır. Maalesef BT gö-
rüntülemenin değeri sınırlıdır. Gösterilen bir spinal kord bası­
sında acil beyin cerrahisi veya ortopedi konsültasyonu gerek-
lidir. Eğer metastatik kanser sorumlu ise, radyasyon onkoloğu
ile ekstra konsültasyon önerilir.
SPİNAL BASI YAPAN METASTATiK
Klinik Bulgular
Epidural metastaz ve spinal kord basısından en sık sorumlu
olan malign neoplazmlar meme kanseri(% 20), akciğer kanseri
(% 10), Hodgkin hastalığı(% 10) ve prostat kanseridir(% 7).
A. Semptom ve Belirtiler
Hastaların çoğunda spinal kord lezyonu seviyesinde lokal ver-
tebral ağrı ilk bulgudur. Semptom sıklıkla nörolojik bulgular-
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
dan haftalar-aylar önce gelişmekle birlikte bazı olgularda sade-
ce birkaç saat önce de gelişebilir.
Ağrının radiküler olarak (sinir kökünün dağıldığı böl-
gede) dağılması, progresyonun habercisidir. Ağrının yayılımı,
özellikle torasik omurların tutulumunda, bilateral olabilir. Bu
tabloyu, ekstremite güçsüzlüğü, parestezi, sensoryel bozulma
ve mesane-barsak disfonksiyonunun görüldüğü miyelopati ta-
kip eder. Sensoryel ve motor tutulum kısa bir süre sonra lezyo-
nun altındaki spinal kord seviyesine sıçrar.
B. Görüntüleme
Omurilik radyogramında, tutulan vertebral düzeyde tümörün
neden olduğu destrüksiyon izlenir. Bununla birlikte, yeni geli-
şen veya kötüleşen sırt ağrısı olan bir kanser hastasında omur
MRG endikasyonu vardır. Hastada nörolojik defısitler mevcut-
sa, acil MRG endikedir. Miyelopati bulgu veya semptomunun
eşlik etmediği ağrılarda, 24 saat içerisinde MRI yapılmalıdır.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Bu tanıyı alan hastalarda, tümör etrafındaki ödemin azaltılma­
sı amacıyla acil olarak kortikosteroid (deksametazon 10-40 mg
iv takiben her 6 ssatte bir 4 mg iv veya po) başlanmalıdır. Has-
tada nörolojik semptomlar varsa ve MRI'da spinal kord basısı
gösterilmişse, acil beyin cerrahisi konsültasyonu isteyin. La-
minektomi veya lokal radyoterapi ile dekompresyon yapılması
amacıyla hastaneye yatış endikasyonu vardır.
Genel Bilgiler
Transvers miyelit, tanımlanması zor bir durum olmakla birlik-
te idiyopatik olarak veya sistemik bir hastalığa bağlı (multiple
skleroz veya SLE) olarak gelişir.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Semptomlar motor güçsüzlük, duysal kayıp veya parestezi ve
yayılan sırt ağrısıdır. Tranvers (bilateral) bir şekilde spinal kord
tutulumuna ait semptom ve bulgular saatler içerisinde maksi-
mum seviyeye ulaşabilir. Olguların yarısında, perküsyonla ver-
tebral hassasiyet gözlenebilir.
B. Görüntüleme
Bası yapan bir lezyonu ekarte etmek için MRG veya miyelog-
ram yapılmalıdır; miyelografıde hemen her zaman kontrast
maddenin serbest dağılımı izlenir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Tedavi sadece destekleyici bakımdır. Haftalar-aylar içerisinde
kısmi veya tam iyileşme sağlanabilir. Hastaneye yatış, tanı ve
destekleyici tedavi için gereklidir. Steroid tedavisi sıklıkla kul-
lanılmakla birlikte yararlılığı tartışmalıdır. Plazma değiştiril­
mesi faydalı olabilir.
Spinal epidural apseler, transvers miyelitin sekizde biri ka-
dar yaygın olmakla birlikte benzer semptom ve bulgular
gösterir.
Klinik Bulgular
En sıkpredispozan durumlar, derinin lokal stafılokokkal en-
feksiyonları, cerrahi yaralar (intravenöz bölgelerle birlikte),
bakteriyemi, vertebral osteomiyelit, spondilodiskit ve intrave-
nöz ilaç kullanımıdır.
A. Semptom ve Belirtiler
Hastalarda sıklıkla ateş mevcuttur ve akut olarak hasta görünü-
mündedirler. Apse üzerinde lokal ağrı ve hassasiyet neredey-
se değişmez bulgulardandır. Klasik olarak semptomlar birkaç
gün içerisinde lokal vertebral ağrıdan yansıyan radiküler ağrıya
ilerler. Lezyonun altındaki bölgedeki kord basısına bağlı olarak
güçsüzlük ve sensöryel kayıp gelişir.
B. Görüntüleme
Bazı hastalarda, özellikle de uzun süreli hastalığı bulunanlarda,
X-ray'de omurlar üzerinde osteomiyelitik lezyonlar görülebilir.
Spinal apseden şüphelenilen olgularda tercih edilen görüntüle-
me yöntemi MRG'dir.
 NÖROLOJİK ACİLLER
C. laboratuvar Bulguları
Tanısal gerekçelerle lumbar ponksiyon yapılmamalıdır. Apse-
nin içerisinden geçen iğne, irinin subaraknoid mesafeye yayıl­
masına neden olarak menenjite yol açabilir. Hemen her hasta-
nın ESR ve CRP düzeyleri yüksektir. Kan kültürleri alınmalıdır
ve olguların % 60'ında sebep olan organizmanın tanınmasını
sağlar.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Laminektomi, apse drenajı ve intravenöz antimikrobiyal teda-
vi verilerek dekompresyon yapılması amacıyla hospitalizasyon
gereklidir. Belirgin güçsüzlük izlenmeyen bazı seçilmiş hasta-
larda, sadece antibiyotikler ile takip yapılabilir.
MONONÖROPATİLER
Genel Bilgiler
Bell's palsy, bilinmeyen bir sebebe (bazı yazarlar herpes simp-
leks ile arasında bağ bulsa da) bağlı gelişen sık bir durumdur.
Hastalığın bileşenleri dramatik olsa da, iyileşme sıklıkla bir aya
doğru başlar ve hastaların% 70-SS'inde semptomlar tamamen
kaybolur. Başlangıçta subtotal fasiyal paralizisi olan tüm hasta-
larda kozmetik olarak tam bir iyileşme gelişir.
Klinik Bulgular
Tanısal özellikler aşağıdakileri içerir:
Semptomların 24-48 saatten daha kısa bir sürede gelişmesi
Fasiyal sinirin tek taraflı tutulumu
Diğer sinir sistemi bulgularının normal olması
Kulak arkasında ağrı olması (tanı için gerekli değildir)
Ayırıcı Tanı
En sık görülen ve ayırılnıası gereken tanılar, inme ve tümördür.
Fasiyal sinir bölgesindeki tümörler nadiren ani olarak semp-
tom verir ve sıklıkla diğer kraniyal sinirlerin de tutulumuna
bağlı olarak nistagmus, duymada azalma ve ataksi gibi bulgular
eşlik edebilir. Fasiyal duyu bozuklukları, trigeminal sinir tutu-
lumunun bir göstergesidir; fakat Bell's palsy ile gelen hastalar,
yüzlerindeki pür motor güçsüzlüğü sensoryel terimlerle (yü-
zümde uyuşma var gibi) ifade edebilir.
Yüzde güçsüzlükle birlikte olan inme, ipsilateral kol ve
ipsilateral bacakta güçsüzlükle (kolun ekstensörleri ve bacağın
fleksörlerinde daha belirgindir) ilişkilidir. İnme, üst motor nö-
ron lezyonu yapar; alın kaşarlarını etkilemez. Bell's palsy ise, fa-
siyal sinirin kendisini etkiler ve unilateral olarak tüm yüz kas-
larında güçsüzlük (alın kasları, gözün kapanmasını sağlayan
kaslar, ağız çevresindeki kaslar) meydana getirir. Gözyaşının
unilateral olarak azalması tat duyusunun azalması ve seslerin
şiddetinde artış (telefonda konuşurken) gibi fasiyal sinire bağlı
başka bozukluklar izlenebilir.
Laboratuvar Testleri ve Diğer
İncelemeler
Klinik olarak tanı kesinse, diğer değerlendirmelere ve ileri in-
celemeler (BT görüntüleme, MRG) gerek yoktur.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Bell's palsy akut dönemde kozmetik olarak sıkıntı oluştursa da,
en çok dikkat edilmesi gereken durum gözkapaklarının tama-
men kapatılamamasına bağlı olarak gelişebilecek göz yaralan-
ması ihtimalidir. Uyanma saatlerinde suni gözyaşları damlatıl­
malı ve hasta uykuya giderken kornea! ülser ve abrazyonları
önlemek için gözkapakları sıkıca kapatılmalıdır (dikkatlice ta-
rif edilerek). Günde 40-60 mg dozlarında 10 gün boyunca veri-
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

len prednizolon gibi kortikosteroidler motor fonksiyonun tam Ulnar Felç

düzelmesini artırıp post-aurikular ağrıyı azaltırlar. Steroidle
birlikte 10 gün boyunca günde 5 kere 400 mg dozunda alınan
asiklovir iyileşmeyi hızlandırabilir. Tüm hastalar, kortikoste-
roid başlanmasından bağımsız olarak birkaç gün içerisinde
nörolog, KBB uzmanı veya pratisyen hekime başvurmalıdır.
Hastananeye yatış gerekmez.
Genel Bilgiler
Kompresif mononöropatiler, yüzeysel bir periferik sinirin uzun
süreli basısına bağlı olarak gelişir. Bu durum, bağ dokuya tek-
rarlayan stres, uygunsuz bir durumda uyuma, bir ekstremi-
tenin uzun süreli hareketsiz pozisyonu veya genel anesteziye
bağlı gelişebilir.
Karpal Tünel Sendromu
Bilek seviyesinde medyan sinirin paralizisi, en sık görülen üst
ekstremite nöropatisidir. Bayanlarda daha sık görülüp, sıklıkla
dominant elde daha şiddetli bulgular olmakla birlikte sıklık­
la bilateraldir. Hastalar, el ve bilekte ağrıyla birlikte mediyal,
işaret parmağı ve yüzük parmağında parestezilerden yakınır.
Bakı bulgularında hafif dokunmayla olan duyularda bozulma,
pozitif Tine! bulgusu ve bileğin fleksiyona getirilmesiyle me-
dian sinir bölgesinde parestezi gelişimi (Phalen manevrası)
görülebilir.
Tedavi, konservatif yaklaşım, sebep olan manevraların
giderilmesi, nötral pozisyonda bilek sabitlenmesi ve non-
steroidal anti inflamatuvar ilaçları içerir. Tüm hastaların el
uzmanlarına yönlendirilmesi; sinir ileti çalışmaları yapılması,
konservatif tedavinin başarısız olduğu hastalarda lokal steroid
enjeksiyonu veya cerrahi tedavi uygulanması gerekebilir.
Ulnar sinirin akut yaralanması, dirsek düzeyinde; sıklıkla kırık
veya çıkık sonrası gelişir. Gecikmiş ulnar sinir felçleri ise, vücu-
dun üst kısmının ağırlığını dirseklerde taşımak gibi tekrarlayan
travmalardan kaynaklanır. Ellerin güçsüzlüğü ve kas kaybı so-
nucunda pençe el (metakarpofalangeal eklemde hiperekstensi-
yon, ve 4 ve 5. eklemlerde maksimum olmak üzere interfalange-
al eklemlerde fleksiyon) gelişir. Sensöryel kayıp, bilekten sonra,
elin ulnar sınırındaki dorsal ve palmar yüzeylerinde gelişir, 4 ve
5. parmağa kadar yayılır. Ulnar sinirin avuç içerisindeki yara-
lanmalarında (bisiklet yarışçısı felci) sensöryel sinirler korunur.
Öncelikle, dirsek bölgesi desteklenmeli ve hasta pratisyen
hekim, el uzmanı veya nöroloğa yönlendirilmelidir.
Peroneal Sinir felci
Sinir sıkışması,akut travmaya bağlı olarak fıbula başında (fı­
bulanın kırılması, bacaklar çaprazlanarak oturma veya uyuma)
oluşur. Sonuç olarak gelişen ayak düşmesine bağlı olarak tutu-
lan ayakta yüksek adımlama, muayene sırasında dorsifleksiyon
ve eversiyon hareketini yapamama gözlenir. Ayak sırtında ve
baldırın lateral kısmında bir miktar sensöryel kayıp görülebilir.
Vertebralardan L5 seviyesindeki lezyonlar da (disk has-
talıkları gibi) düşük ayağa neden olabilmekle birlikte, kök ba-
sısına bağlı ayak düşüklüklerinde L5 tarafından uyarılan diğer
kaslarda da (ayak invertörleri, diz fleksörleri) tutulum izlenir.
Acil servisteki veya bir ortopedist, pratisyen hekim, nöro-
log veya fizik tedavi uzmanına başvurudaki yönetimde, ayağın
uygun açıda sabitlenerek postürün düzenlenmesi önemlidir.
POLİNÖROPATİLER

Radyal Sinir Felci

Radyal sinir paralizisi, bilekte ve parmaklarda komplet ve izole
düşme (bileğin ve parmakların ekstensiyona getirilememesi)
ve elin lateral sırtında duyu azalması meydana getirir. Bu tip
yaralanmalar, alkol veya diğer ilaçlarla sedatize edilen kişilerde
(Cumartesi gecesi felci) veya birlikte uyunan durumlarda (ge-
lin-damat felci) sinirin humerusta sıkışması sonucu meydana
gelir. Koltuk değneği kullanımı gibi sebeplere bağlı olarak si-
nirin aksillada sıkışması sonucunda triseps kası da etkilenerek
dirsek seviyesinde ekstensiyon güçlüğü de izlenir.
Haftalar-aylar içerisinde tam düzelme gelişmesi kuraldır. Genel Bilgiler
Acil tedavi parmakların ekstensiyonda olacağı şekilde bileğin
sabitlenmesidir. Hastayı pratisyen hekime, el uzmanına veya Guillain-Barre sendromu, her iki cinste ve tüm yaş gruplarında
nöroloğa yönlendirin. sık görülebilen, sebebi bilinmeyen ve periferik sinirleri tutan
 NÖROLOJİK ACİLLER

bir hastalıktır. Olguların üçte ikisinde, nörolojik hastalığın baş­
lamasından 1-3 hafta önce hafif bir üst solunum yolu enfeksi-
yonu veya gastroenterit tarif edilir. İyi tanımlanabilen vakalar,
cerrahi sonrası, viral enfeksiyonlar sonrası, aşılama (influenza
aşısı sonrası), akut glomerulonefrit veya HIV enfeksiyonuna
serokonversiyon reaksiyonu olarak gelişebilir. Belirgin hipo-
fosfaterni, neredeyse aynı bir sendroma neden olabilir.
Klinik Bulgular
romu tanısını desteklemekle birlikte özgün değildir ve herhan-
gi bir kronik polinöritte görülebilir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Solunum yetmezliği olan hastalarda acil serviste entübasyon ve
solunum desteği düşünülmelidir. Yüksek doz immunoglobu-
lin IVIg ve plazmaferez eşit olarak etkin tedavi yöntemleridir.
Korttikosteroidler etkili değildir ve yaşlı hastalarda hastalık sü-
resini uzatabilir. Tüm hastalar yatırılmalıdır.

A. Semptom ve Belirtiler

Majör semptom, simetrik motor güçsüzlüktür. İlk başlangıçta Ayrıca Konu 47'yi görünüz.
proksimal veya distal olabilmekle birlikte sıklıkla alt ekstremi-
telerden başlar. Güçsüzlük klasik olarak asendan olarak ilerler,
öncelikle alt sonra üst ekstremiteleri; semptom başlangıcından
1-3 gün sonra ise kranyal sinirleri tutar. Bununla birlikte, tüm
olgularda güçsüzlük yukarı doğru ilerlemez.
Kısa süreli sübjektif ve objektif sensöryel bozukluklar
(uyuşma veya parestezi) başlangıçta sıktır ve ilk bulgu olabi-
lir. Bu ağrılı paresteziler sıklıkla distal dağılımlı (eldiven-çorap
tarzında)olarak gelişir. Kas ağrısı ve hassasiyet olguların yakla-
şık yarısında erken semptom olarak görülür.
Derin tendon reflekslerinin kaybolması (veya nadiren
biseps ve diz bölgesinde distal arefleksi ile birlikte belirgin hip-
refleksi) bir hekime başvurulduğunda hemen her zaman mev- Genel Bilgiler
cuttur. Not: Refleks kaybı en önemli ipucudur ve bakı sırasında
Arsenik zehirlenmesine bağlı nöropati, birçok yönden Guil-
zayıflığı gösterilememiş kaslarda bile bulunabilir.
lain-Barre sendromunu taklit eden, hızlı ilerleyen bir sensori-
Kraniyal sinir tutulumu sıktır; olfaktör ve optik sinirler motor polinöropatidir. Maruz kalındıktan haftalar sonra orta-
dışındaki tüın sinirlerde tutulum olabileceği bildirilimiştir. En ya çıkar. Arseniğin en sık bulunduğu maddeler fare ve karınca
sık tutulan, fasiyal sinir olup olguların yarısında yüzde bilateral zehirleri ile insektisitlerde bulunan bakır asetoarsenit (Paris
güçsüzlük izlenir. Kraniyal sinir felçleri, hastalığın en belirgin yeşili gibi), ve bir zamanlar psoriasiste de kullanılan Fowler so-
özelliği olabilir; Guillain-Barre varyantında oftalmopleji, ataksi lüsyonu gibi maddelerdir.
ve arefleksi izlenir.
Periferik otonom sinir tutulumu da izlenir ve hiper- Klinik Bulgular
tansiyon, taşikardi, fasiyal kızarma, postüral hipotansiyon ve
A. Semptom ve Belirtiler
elektrokardiyografık bulgularla kendini gösterir. Olguların %
75'inde, solunum desteği gerektiren solunum kası tutulumu iz- Abdominal ağrı, bulantı ve kusma alımdan sonra dakikalar-sa-
lenir. atler içerisinde ortaya çıkar. Hızlı gelişen ilerleyici polinöropati
7-14 gün sonra ortaya çıkar. Simetrik ve yukarı doğru seyreden
paresteziler başlangıçta distalde ve alt ekstremitelerde başlar
B. Laboratuvar Bulguları
ve belirgin sensöryel kayba kadar ilerler. Yaygın kas ağrıları ve
Spinal sıvı basınç artışı sadece şiddetli olgularda izlenir. Sereb- hassasiyet sıktır, deriye dokunmakla belirgin olarak artan ayak
tabanı ağrısı izlenebilir. Derin tendon refleksleri erken dönem-
rospinal sıvı hücre sayımı başlangıçta olguların çoğunda nor-
de kaybolur ve duysal kayıpla aynı dağılımdaki bölgelerde iz-
maldir; hastaların % lO'unda mikrolitrede lO'dan fazla lökosit
lenir.
izlenir. Serebrospinal sıvıdaki proteinlerin pleositoz olmadan Nöropati günler ve haftalar içerisinde ilerledikçe, distalde
100-400 mg/dl seviyesine kadar artması (albuminositolojik ve alt ekstremitelerde ·daha şiddetli olan ve flask paraliziye yol
dissosiasyon) semptomların başlangıcından sonra birkaç gün açabilen simetrik motor nöropati izlenebilir. Kraniyal sinirler,
geçen kadar izlenmez. Bu BOS bulguları Guillain-Barre send- rektal sfınkter ve respiratuvar kaslar etkilenmez.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
Arsenik zehirlenmesinin kutanöz bulguları artmış deri
pigmentasyonu ve belirgin soyulmayı (özellikle eller ve ayak-
larda) içerir. Mee çizgileri (tırnaklar üzerinde yatay, palpe edi-
lemeyen beyaz çizgiler) arsenik zehirlenmesini ciddi derecede
ön gördürmekle birlikte, tırnakların yavaş uzamasından ötürü
40-60 günden önce ortaya çıkmaz.
B. Laboratuvar Bulguları
Tanı, tek seferlik ölçümde SOµg/L, 24 saatlik ölçümde ise 100
µg/L düzeyinde izlenebilen idrarda artmış arsenik düzeyinin
ölçümüyle kesinleştirilir. Dış kontaminasyondan korunmuş
olan kıllar, özellikle pubik kıllar da tanı için kullanılabilir (üst
sınır: 0.1-0.5 mg/kg).
C. Görüntüleme
Halen arsenik alımının devam ettiği düşünülüyorsa abdominal
X-ray çekilebilir; çünkü arsenik radyoopaktır.
Tedavi
(Ayrıca Konu 47'yi görünüz) Semptomatik hastalarda arseni-
ğin atımını artırmak için bir şelasyon ajanı başlanmalıdır. Te-
davi, nöropatinin önlenmesi amacıyla alımın ilk 24 saatinde
başlanmalıdır. Kırk sekiz saat boyunca her 4 saatte bir 3-4 mg/
kg; daha sonraki 10 gün boyunca ise her 12 saatte bir 3 mg/kg
im dimerkaprol uygulayın. İdrar arsenik seviyelerini gözleyin,
çünkü tırnak ve saç düzeyleri akut değişiklikleri göstermez.
Sonuçlandırma
Arsenik zehirlenmesinden şüpheleniliyorsa, değerlendirme
tedavi için hastaneye yatış gereklidir.
Genel Bilgiler
Kene paralizisi, dişi Derrnacentor andersoni (ağaç kenesi) ve
Derrnacentor variabilis (köpek kenesi) vektörleri tarafından
enjekte edilen bir nörotoksine bağlı olarak gelişir. Semptomlar,
kene hastaya yapıştıktan 5-7 gün sonra başlar.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Semptomlar çoğunlukla çocuklarda görülür. Nörolojik bul-
gular ataksi ve alt ekstremitelerde güçsüzlük ile başlar; 24-48
saat içerisinde üst ekstremitelere ve kraniyal sinirlere ilerler.
Refleksler azalmıştır ve erken dönemde kaybolabilir. Solunum
baskılanması sıkça görülür ve ölümcüldür. Distal ekstremite-
lerde parestezi sık olmakla birlikte objektif duyu kaybı nadirdir.
B. Laboratuvar Bulguları
Beyin omurilik sıvısı ve periferik kan incelemeleri normaldir.
Tedavi
Kene, vücudun her bölgesine yapışabilmekle birlikte, sıklıkla
baş ve boyun kısmındaki uzun saçlar arasına yapışır. Kenenin
tamamen çıkartılması, saatler içerisinde semptomatik rahatla-
ma sağlar. Semptomların tamamen geçmesi birkaç gün-hafta
arasında sürer.
Sonuçlandırma
Akut fazdaki hastalar destek tedavisi amacıyla yatırılmalıdır.
NÖROMUSKULER KAVŞAK HASTAUKLARI
ve
Genel Bilgiler
Clostridiurn botilinurn toksini, asetilkolinin tüm periferik si-
napslarda salınımını engelleyerek sinir-kas kavşağına saldırır.
Paralizi sıklıkla toksinle kontamine olmuş gıdaların alımıyla
gerçekleşir; nadiren enfekte yaralar sebep olur. Süt çocukların­
da gastrointestinal kanalın C. botulinurn ile kolonize olması
(bazı olgularda bal alımı sonrası) sık bir sebeptir. Ticari olarak
satılan konserveler epidemilere sebep olabilse de, olguların ço-
ğunluğu evde uygunsuz biçimde yapılan konserve sebze, mey-
ve, et ve balığa bağlı görülür. Kontamine olan yiyeceğin birkaç
damlası bile botilismusa yol açabilir. Kontamine olan gıdalar-
 NÖROLOJİK ACİLLER
Tablo 37-5. Sıklık Sırasına Göre Botilusmusta İzlenen
Semptom ve Bulgular
Yaygın güçsüzlük Pitosis
Dispne Solunum güçlüğü
Baş dönmesi (özellikle postüral)
Karında şişkinlik
daki dağılım tek biçimde olmayabilir. Tip A ve B toksinle kon-
tamine olan meyve ve sebzeler bozulabilmekle birlikte diğer
besinler bozulmaz.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Semptomlar sıklıkla toksin alımından sonraki 12-48 saat içe-
risinde başlar ve saatler-günler içerisinde ilerler (Tablo 37-5).
Toksin alımından sonra semptomlar ne kadar kısa sürede or -
taya çıkıyorsa hastalık o kadar şiddetli seyreder. Sinir sistemi,
kraniyal sinirlerden başlayarak desendan şekilde tutulur. Bu
durum, tutulumun asendan olarak seyrettiği Guillain-Barre
sendromunun tersidir.
Olguların üçte birinde bulantı ve kusma ilk bulgulardır
(Tip E toksinle daha belirgindir). Görmede azalma (akomo-
dasyon kaslarının paralizisine bağlı olarak)en sık görülen erken
nörolojik semptomdur. Daha alttaki bulbar sinirler tutuldukça,
diplopi, disfaji ve disfoni sırayla gelişir. Paralizi aşağıya indikçe
solunum ve ekstremite kaslarında zayıflık başlar. Pitozis, eks-
traoküler kas paralizisi, pupiller dilatasyon ve fıksasyonu çene
ve damak kaslarının güçsüzlüğü izler. Kas paralizisi tamamla-
nıncaya kadar bazı derin tendon refleksleri alınabilir.
Bazı hastalarda müköz membranların kuruluğu ve ortos-
tatik hipotansiyon belirgin bulgulardır. Duysal anormallikler
izlenmez.
Süt çocuğu botulismisu zayıf beslenme, azalmış kas tonu-
su, aspirasyon atakları ve konstipasyonla seyreder.
B. Laboratuvar Bulguları
Beyin omurilik sıvısı ve periferik kan sürüntülerinin incelen-
mesi, üste eklenen bir durum (aspirasyon pnömonisi gibi)
olmadıkça faydalı değildir. Kan veya kontamine olmuş gıda
örnekleri, botulinum toksinlerinin laboratuvarda incelenmesi
için saklanmalıdır (halk sağlığı bölümlerinde bulurıabilir). Kan
örnekleri, 30 mL heparinize olmamış şekilde olmalı; santrifüj
edilip ayrılmalı ve antitoksin başlanmadan önce alınmalıdır.
İnfantlarda kültür yapılmak üzere dışkı örneği alınmalıdır (ay-
rıntılar için halk sağlığı bölümüne danışın).
Tedavi
A. Antitoksin
Tanıdan sonra, olabilecek en kısa zamanda trivalan at anti-
toksini (Tip A, B ve E) başlanmalıdır. Antitoksin verilmeden
önce, anaflaksi riskinden ötürü deri testi yapılmalıdır. Lisanslı
botulinum toksininin mevcut önerilen dozu, % 0.9 salin so-
lüsyonu ile 1:10 oranında seyreltilen ve tek iv yavaş infüzyon
olarak verilen 10 mL dozudur. Bölgesel halk sağlığı birimleri
acilen bilgilendirilmelidir. Hızlı tanı ve yeterli destek tedavi ile
mortalite oranları % lO'un altına düşmüştür. Nörolojik fonk-
siyonun düzelmesi haftalar-aylar içerisinde olur; tam düzelme
sıktır.
B. Antibiyotikler
Yara kaynaklı botulismisun tedavisi, yukarıda anlatılanlara ek
olarak, debridman ile 300.000 ünite/kg/gün dozunda intrave-
nöz penisilin verilmesidir. Penisiline allerjisi olan bireylerde,
klindamisin 30 mg/kg/gün veya kloramfenikol 50 mg/kg/gün
intravenöz olarak kullanılabilir. Aminoglikozidler nöromüskü-
ler bloğu artırıp tabloyu ağırlaştırabilecekleri için kullanılma­
malıdır.
C. Ek Öneriler
Vital kapasite, maksimum inspiratuar güç ve kan gazlarının
monitorizasyonu gereklidir çünkü solunum yetmezliği kısa
sürede gelişebilir. Barsak içerisinde kalan toksinlerin temiz-
lenmesi için katartik ve enemalar erken dönemde verilmelidir.
Kontamine olan gıda acil servise başvurudan önceki 6-8 saatlik
dönemden daha kısa sürede alınmışsa, emezis ve gastrik lavaj
endikedir.
Sonuçlandırma
Hasta, gözlem ve tedavi için yatırılmalıdır.
Aynca Konu 47'yi görünüz
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

dozlar gerekebilir. 0.5 mg/kg dozunda başlayıp, atropinizasyon

Genel Bilgiler
Organofosfatlar etkilerini asetilkolinesterazı bloke ederek
gösterir; katabolize edilmemiş asetilkolin tarafında kas-sinir
kavşağı önce stimüle, sonra da inhibe edilir. Zehirlenme en sık
olarak insektisitlere (malation, paration) bağlı olarak görülür
ve ekinlerin ilaçlanması sonucunda meydana gelir. Organofos-
fatlar akciğerler, deri, gastrointestinal sistem ve müköz memb-
ranlardan absorbe edilebilir.
Klinik Bulgular
(yüzde kızarma, midriyazis, sekresyonları kuruması ve taşikar­
di) oluşana kadar her 5- 10 dakikada bir 2-4 mg iv uygulayın.
Yirmi dört saat içerisinde 50 mg'a kadar kullanım sıra dışı de-
ğildir.
Pralidoksim (Protopam, 2-Pam), asetilkolinesteraza bağlı
olan organofosfatları uzaklaştırır ve belirgin zehirlenme bulgu-
ları olan tüm hastalara verilmelidir. Karbamat zehirlenmesinde
kullanılmamalıdır çünkü karbamatlar asetilkolinesteraza irre-
versibl olarak bağlanmaz. Doz, 20-30 dakika içerisinde 20-40
mg/kg-1 grama kadar şeklindedir. İdrarla atıldığı için, yeterli
renal fonksiyon olması gereklidir.
Kasılmaların kontrolünde benzodiazepinler kullanılabi-
lir.
Sonuçlandırma
Çok hafif olarak etkilenen ve semptomları iyileşen hastalar
dışında tüm hastalar hospitalize edilmelidir. Tedavi ne kadar
erken olursa mortalite o kadar az olur.

Oluşma süresi ve semptomların şiddeti doz miktarı ve uygu-

lama yeriyle ilişkilidir. Semptomlar, ilaç alımından sonraki 5
dakika-12 saat arasında ortaya çıkar.

A. Semptomlar ve Bulgular
Başlangıçtaki semptomlar yorgunluk, baş ağrısı, baş dönmesi,
bulantı, kusma ve artmış tükrük ve ter salgısıdır. İskelet kasları
ve bulbar kaslarda güçsüzlük ve belirgin fasikülasyonlar izlenir.
Sonra da bilinç laybı gerçekleşir.
Lakrimasyon sıktır, pupiller iğne deliği kadar küçülür ve
ışık reaksiyonu olmaz. Kas paralizileri ve tam motor paralizi
izlenebilir.

B. laboratuvar Bulguları

Hiperglisemi ve belirgin glukozuri gelişebilir. Polimorfonükle-

er lökositoz sıktır. Plazma ve eritrosit kolin esteraz aktivitesinin
depresyonunun gösterilmesi tanıyı kesinleştirir.
Tedavi
A. Dekontaminasyon
Hava yolu ve solunum açıklığını sağlayın, cildi yıkayarak ve
kontamine olmuş elbiseleri çıkartarak residüel organofosfatı
temizleyin. Yutulmuş olan organıfosfatların lavaj ve katarsis
ile temizlenmesi gereklidir. Kusmanın indüklenmesi, erken
dönemde görülebilen uyku hali ve aspirasyon riskinden ötü-
rü kontrendikedir. Bu tip durumlarda, hava yolunu koruyarak
gastrik lavaj uygulayın.
B. Özgün Tedavi
Özgün bir antidot olan atropin tercih edilen tedavi olmakla
birlikte paraalitik semptomlar üzerine etkili değildir. Yüksek
Klinik Bulgular
Kraniyal sinirler tarafından uyarılan kaslar, myastenia graviste
ilk ve en sık tutulan kaslar olup pitosis, azalmış göz hareketleri,
yüz ifadeleri, çiğneme, yutma ve konuşmada bozukluk olarak
kendini gösterir. Repetitif kas kullanımında artan kas güçsüz-
lüğü (yorgunluk) meydana gelir. Sensoryel anormallikler izlen-
mez.
Daha önceden tedavi almamış olan myastenia gravis-
li hastalarda tanı, edrofonyum (Tensilon) ve daha uzun etkili
neostigmin (Prostigmin) gibi antikolinesteraz ilaçların baş­
lanmasıyla klinik düzelme izlenmesi ile kesinleştirilir. Stabil
myastenialı hastalar, Tablo 37-6Üa gösterilen ilaç rejimlerinden
kullanıyor olacaktır.
Stabil bir myastenia hastasında solunum yetmezliğinin
akut gelişimi veya ağız içi sekresyonlarının temizlenememesi
 NÖROLOJİK ACİLLER

Tablo 37-6. Stabil Miyastenia Graviste İlaç Tedavisi

Enjeksiyon solüsyonu 1:1000,

Neostigmin metilsülfat (Prostigmin, diğer) 1mg (2 mL 1:2000 ) im veya sc 2-4
1:2000, 1:4000

myastenik kriz olarak adlandırılır. Kriz, enfeksiyonlar, cerrahi

veya herhangi bir sebebe bağlı olmadan tetiklenebilir. Bu has-
talardaki sübjektifbir dispne şikayeti acil ve dikkatli bir değer­
lendirmeyi gerektirir.

Tedavi
Solunum desteği endotrakeal entübasyon için ihtiyaç olup ol-
madığını acilen belirleyin. İlaç tedavisi ile geçici olarak tedavi
verilmesinin ciddi sonuçları olabilir, hasta dakikalar içerisinde
kötüleşebilir. Entübe edilen hastalarda antikolinesteraz teda-
visine devam etmeyin. Altta yatan sebebe yönelik (enfeksiyon
gibi) tedavi verin, ama myastenia gravisi kötüleştirebileceği
için aminoglikozidlerden uzak durun. Plazmaferez, semptom-
ları geçici olarak azaltabilir veya hastadaki krizin sonlanmasını
sağlayabilir. Diğer tedavilerin başarısız olduğu durumlarda,
intravenöz immünoglobulin akut tedavide başarılı olabilir.

Sonuçlandırma

Miyastenik krizde olan tüm hastalar acilen hospitalize edilme- BİRİNCİL AKUT MİYOPATİLER
lidir. Respiratuvar semptomları olmayan stabil hastalar (kriz
içerisinde olmayan) tıbbi tedavi alıp ve ayaktan tedavi için
yönlendirilebilir. Myastenia gravis için yeni tanı alan hastalar,
değerlendirme, tedavi ve bir ilaç rejiminin (Tablo 37-6) başlan­
ması için hastaneye yatırılmalıdır.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

!ar sıklıkla açlık ve soğuğa maruz kalmayla tetiklenir. Ataklar

Tablo 37-7. Akut kas güçsüzlüğüne neden olabilen
serum potasyum bozuklukları
---- hiperkalemik formda daha sık olmakla birlikte hipokalemik
forma göre daha ılımlı seyreder.

B. laboratuvar Bulguları

Birincil hipokalemik periyodik paralizide hastanın serum

potasyum seviyesi, alışık olduğu seviyeden daha düşüktür.
Belirgin olarak hipokalemisi olan ogularda, hastalığın ikincil
sebeplere bağlı olduğu düşünülüp genellikle renal veya gastro-
intestinal kaynaklı olarak potasyum kaybına yol açan nedenler
araştırılmalıdır. Serum fosforu düşük olabilir, ölçülmelidir. Ti-
rotoksik periyodik paralizinin dışlanması için tiroid fonksiyon
testleri yapılmalıdır. Hiperkalemik veya hipokalemik periyodik
paralizide serum potasyum seviyeleri sadece ataklar sırasında
anormal olur, bu da hastalığın birincil ve ikincil formunun ko-
layca ayırt edilmesini sağlar.

Genel Bilgiler
Periyodik paralizi, ciddi güçsüzlük ile karakterize; haftada bir-
kaç ataktan hayat boyunca sadece bir kere görülme arasında
sıklığı değişen, nadir bir hastalıktır. Paralizi atakları, kan potas-
yum seviyeleri ile ilişkilidir. Üç şekli vardır: hipokalemik, nor-
mokalemik ve hiperkalemik periyodik paralizi. İlk atak sıklıkla
ergenlik yıllarında olup erkeklerde daha sık görülür. Ayrıca er-
keklerde, kızlara göre ataklar daha sık olur. Hastalığın birincil
formu genetik kökenli olmakla birlikte sekonder sebepler gast-
rointestinal veya renal yolla potasyum kaybı veya renal veya
endokrin hastalıklarda görülen hiperkalemiye bağlı olabilir
(Tablo 37-7). Hastalığın normokalemik şekli de olmakla bir-
likte oldukça nadirdir.
Tedavi
Hipokalemik periyodik paralizi tedavisinde potasyum verilir.
Potasyum, 1 mEq/kg dozunda saatlik aralıklarla ağız yoluyla
verilir veya intravenöz potasyum klorid şeklinde, 20 mEq/saat
hızını aşmayavak şekilde verilir. Klinik iyileşme yaklaşık 3-4
saatte gözlenir. Atakların sıklığı ve şiddeti günde 2 veya 3 kere
verilen 250 mg oral asetazolamid tedavisi ile azaltılabilir.
Hiperkalemik periyodik paralizi atakları sıklıkla hafif
olup nadiren acil servis tedavisi gerektirir. Tedavi gerekirse,
glukoz verilmeli; kalsiyum ve loop diüretikleri düşünülmelidir.
Sonuçlandırma
Akut atakları olan hastalar sıklıkla acil serviste tedavi edilip
evine gönderilir.

Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Güçsüzlükle seyreden bir atak yaklaşın 2-24 saat sürer. Güç-
süzlük ağrısız ve yaygın olup sıklıkla alt ekstremitelerde başla­
yıp şiddetlendikçe daha proksimale yayılır. Kraniyal ve respi-
ratuvar kasların paralizisi nadirdir, bundan ötürü fatal ataklar
nadirdir. Ekstremite kasları atak sırasında hipotoniktir. Kas
güçsüzlüğü ile orantılı bir şekilde refleksler azalmıştır. Duysal
bakı normaldir. Tüm formlarda ataklar, egzersiz sonrasındaki
istirahatle tetiklenir. Hipokalemik formda, karbonhidratlardan
zengin öğünler de tipik bir tetikleyicidir. Hiperkalemik atak-
 NÖROLOJİK ACİLLER

çıkışını 2mL/kg hızında tutun. Özellikle daha önceden hipvo-

Tablo 37-8. Rabdomiyolizin Sık Görülen Sebepleri leminin olduğu durumlarda daha belirgin olmak üzere, renal
sonuçları kötüleştirebilecekleri için diüretikler kullanılmama­
lıdır. Kullanımlarını destekleyecek herhangi bir veri bulunma-
maktadır.
İdrarı alkali ederek miyoglobinin nefrotıksik metabolit-
lerinin yıkılınasını sağlamak
için sodyum bikarbonat sıklıkla
kullanılır.Bununla birlikte, salinin tek başına verilmesine her-
hangi bir üstünlüğü gösterilememiştir. Bikarbonat kullanımı,
zaten mevcut olan hipokalsemiyi daha da kötüleştirip çeşitli
dokularda kalsiyum fosfat birikimine yol açabilir. İdrar çıkışını
sıkıca takip edin. Hasta semptomatik değilse veya EKG'sinde
hiperkalemi bulguları yoksa hipokalsemiyi tedavi etmeyin.
Rabdomiyolizin iyileşme döneminde hiper kalsemi sık görülen
bir komplikasyondur. Bazı hastalarda akut renal yetmezlik ge-
Genel Bilgiler lişimine sekonder hemodiyaliz gerekebilir.

Rabdomiyoliz, kas hasarına bağlı olarak hücreler arası mesafe- Sonuçlandırma

ye kalsiyum salınımının olduğu ve bunun da kas protein yıkı­
mı, potasyum, fosfat, miyoglobin, kreatin fosfokinaz (CPK) ve Hastaneye yatış şarttır. Yaşlı ve daha önceden renal disfonk-
ürat salınımına yol açtığı bir döngünün olduğu bir sendrom - siyonu olan hastaların daha sıkı takip için yoğun bakım üni-
dur. Rabdomiyolize sebep olabilecek birçok sebepten bir kıs­ tesine yatırılması önerilir. Genel olarak, yaygın kas hasarı ve
mı Tablo 37-8Öe gösterilmektedir. Güçsüzlük en sık şikayettir. böbrek yetmezliği olsa bile bu hastalığın prognozu iyidir.
Hyatı tehdit edebilecek komplikasyonlar, akut renal yetmezlik
ve hiperkalemidir.

Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Etkilenen kaslarda ağrı ve şişlik ve özellikle proksimal kısımlar­
da olmak üzere ekstremitelerde güçsüzlük meydana gelir. Sen-
söryel muayene normaldir. Rabdomiyolizi olan hastaların yarı­
sı ılımlı semptomlardan şikayetçi veya asemptomatik olabilir.
Kaslarda belirgin hasara neden olan bulgu genellikle görülmez.
1. Alkol Yoksunluğu
B. Laboratuvar Bulguları
Genel Bilgiler
Seum CK düzeyi kas hasarından sonra 2-12 saat içerisinde ar-
tar ve 1-3 gün içerisinde zirve yapar. Tipik olarak rabdomiyoliz Alkolün akut olarak kesilmesi, iyi tanımlanabilen birkaç send-
tanısı koymak için CPK'nın normal serum seviyesine göre 5 romla ilişkilidir. Alkol yoksunluğuyla ilişkili olan komplikas-
kat artması gereklidir. Bununla birlikte, hastalığın şiddeti ve yonlar, yoksunluk kasılmaları ve deliryum tremensi içerir. Ka-
komplikasyonlar ile serum CPK seviyeleri arasında herhangi sılmalar, alkol kesildikten sonra 48 saatte başlarken deliryum
bir korelasyon yoktur. İdrar kırmızı renkli olabilir ve bekletilin- tremens yoksunluğun 3-4. gününde (24 saat-7 gün arası) or-
ce koyu kahverengiye döner. Miyogiobinüri, hem pozitif testi taya çıkar.
(dipstick) ile gösterilip özgün kimyasal testle kesinleştirilebilir.
Hiperkalemi hastalığın hayatı tehdit eden bir komplikasyonu Klinik Bulgular
olduğu için, serum potasyum seviyeleri ölçülmelidir.
A. Deliryum Tremens
Tedavi
Not: Deliryum tremens, nadir görülen ama hayatı tehdit etti-
Tedavi, idrar volümünü artırmak ve myoglobinin renal tübül- ğiiçin hemen tanınıp tedavi edilmesi gereken bir durumdur.
lerde birikimini önlemek için hidrasyon yapılmasıdır. Tavsiye Semptom ve bulguları aşağıdakiler gibidir:
edilen doz, normal salinin 1.5 1/ saat hızında verilmesidir. İdrar Ajitasyon ve huzursuzlukla birlikte ciddi deliryum tablosu
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
Artmış motor aktivite (sıklıkla yüz, dil ve ekstremitelerde
tremorlarlarla karakterize; konuşmayı etkileyebilir) ve ya-
tak çarşaflarını ç~kme gibi amaçsız aktiviteler
Halüsinasyonlar, genellikle duysal olmayıp görsel karakter-
li, özellikle hastalara, "Ne görüyorsun?''. "Orada ne var?''.
"Seni korkutan bir şey var mı?" diye sorulunca fark edilebi-
lir. Bu hastalar oldukça yönlendirilebilir şekildedir, hayali
bir sigarayı yakabilirler veya hiç bulunmayan bir ipliğin
rengini söyleyebilirler.
Otonomik sinir sistemi hiperaktivitesi: taşikardi, dilate pu-
piller, ateş ve hiperhidrosis
Zaman ve mekan oriyentasyon kaybı. Bu hastalar, kendile-
rini saran çevredeki en belirgin nesnelere bile kayıtsızdır.
B. Yoksunluk Kasılmaları
Yoksunluk kasılmaları, deliryum tremensten ayrı bir sendrom
olup alkol alımının akut olarak azaltılması veya kesilmesine
bağlı olarak gelişir. Kasılmaların yaklaşık % 90'ı yoksunluğun
ilk 6-48 saatinde görülür. Kasılmalar, plazma alkol seviyelerin-
de ani bir düşmenin olduğu durumlarda, hasta alkol alırken
bile izlenebilir. Alkoliklerde düşmeler sık olarak olabileceği
için, kafa travması akla getirilmeli ve kasılmanın sebebi olarak
herhangi bir intrakraniyal olayı dışlamak için BT görüntüleme
yapılmalıdır.
Deliryum tremens gelişmesi için daha uzun bir yoksun-
luk dönemi gerekeceği için pür yoksunluk kasılmaları hemen
her zaman deliryum tremensten önce gerçekleşir. Bununla bir-
likte, deliryum tremensten sonra gelişen her kasılmanın alkol
kesilmesine bağlı olmadığı düşünülüp ileri değerlendirme ge-
reklidir.
Tedavi
A. Deliryum Tremens
Vücut ısısı, nabız ve kan basıncını ölçün, hiperpreksi ve hipo-
tansiyon yönünden saatte iki kere ölçümleri tekrarlayın. Ateş
veya meningismus bulgusu varsa, lumbar ponksiyonu düşü­
nün.
1. Sıvılar- Tedavinin ilk gününde, derin dehidratasyon varsa,
sıvı gereksinimi olacaktır. Hipogliseminin önlenmesi için int-
ravenöz sıvılar glukoz içermelidir.
2. Tiamin- Tiamin, 100 mg/gün dozunda verilince Wernicke
ensefalopatisini önler
3. Benzodiazepinler- Benzodiazepinler, tedavinin ana öğe­
sidir. Aynız zamandai deliryum tremens tehlikesi olan hasta-
larda şiddetli deliryum gelişimini önleyebilirler.
A. BAŞLANGIÇ DOZU- Önerilen doz, en az 2 dakikada verilen
10 mg diazepamı takiben hasta sakinleşene kadar her 5 daki-
kada bir verilen 5 mg dozunu içerir. Bir hastayı sakinleştirmek
için gerekebilecek toplam doz 200 mg kadar yüksek olabilir.
Lorazepam, etki süresi daha uzun olan bir alternatiftir. Yeterli
hidrasyon yapılırsa ve gereksiz aşırı dozdan kaçınılırsa, delir-
yum tremens tedavisi sırasında hipotansiyon ve solunum dep-
resyonu ihtimali düşüktür. Deliryum tremens kontrol altına
alındıktan sonra, hasta aralıksız olarak 36 saat uyuyabilmekle
birlikte kolayca uyandırılabilir.
B. İDAME DOZLARI- İhtiyaç oldukça intravenöz veya oral yol-
dan 5-1 Omg diazepam verin. İntramusküler uygulamadan kaçı­
nın çünkü bu yolla olan emilim düzenli değildir. Sedasyon, int-
ravenöz enjeksiyondan sonra birkaç dakika içerisinde sağlanır.
4. Fenotiazinler- Fenotiazin!er kullanılabilir ve halüsinas-
yon semptomlarını etkili bir biçimde kontrol altına alırlar. Bu-
nunla birlikte, hipotansiyon ve kasılmaları artırıcı etkilerinden
ötürü kullanılmaları önerilmez.
5. Beta Blokerler- Beta bloker ilaçların yardımcı olarak ve-
rilmelerinin artmış otonomik aktiviteyi azaltıcı etkileri olmak-
la birlikte bu ilaçların deliryum tremens tedavisindeki yararları
hakkında delil bulunmamaktadır.
B. Yoksunluk Kasılmaları
Pür yoksunluk kasılmaları genellikle kendini sınırlar ve anti-
konvülzan tedavi gerektirmez. Gözlem gereklidir, çünkü has-
taların % 60'ında birden fazla kasılma olur; bu kasılmaların
% 95'i ilk kasılmadan sonraki 12 saatte, % SO'i ise ilk 6 saatte
gerçekleşir. Benzodiazepinler ilk basamak tedavidir ve ikinci
kasılma riskini azaltırlar. Lorazepam veya diazepam uygundur.
Daha önceden incelenmedilerse, yoksunluk kasılmaları olan
hastalar ayaktan takip edilmelidir. Hepsi, en az bir kere yapısal
bir sebep yönünden araştırılmalıdır. Hospitalizasyon nadiren
gereklidir.
2. İlaç İntoksikasyonu
Santral Etkili Antikolinerjik İlaçlar
Santral sinir sistemine geçebilen çeşitli antikolinerjik ilaçlardan
ötürü ajite ve konfüzyonel durumlar gelişebilir. Tablo 37-9'da
sebep olabilen ilaçlar ve reçetesiz satılan ilaçlar listelenmiştir.
Deliryum, psikoz, anksiyete, halüsinasyonlar, nefessizlik,
hiperaktivite, disorientasyon, kasılmalar ve koma durumu pe-
riferik kolinerjik blokaj bulgularıyla ilişkilidir: taşikardi, midri-
yazis, hiperpreksi, üriner retansiyon, azalmış barsak motilitesi,
azalmış terleme, azalmış bronşiyal, faringiyal ve tükrük bezi
salgıları. Hasta kuru, sıcak, kırmızı ve çılgın görünümlüdür.
 NÖROLOJİK ACİLLER
Tablo 37-9. Santral Antikolinerjik Sendroma Yol Aça-
bilen İlaçlar
Tedaviden Konu 47'de bahsedilmektedir. Hastaneye yatış des-
tek tedavisi için gereklidir.
Stimülanlar ve Halüsinojenik İlaçlar
Kokain, amfetamin, LSD (lizerjik asit dietilamid), esrar ve PCP
(fensiklidin) gibi sıkça suiistimal edilen bazı maddeler ajite ve
konfüzyonel bir duruma neden olabilir. Kokain ve amfetamin
en sık sebep olan maddelerdir; ajitasyon, anksiyete, depresyon,
psikoz, paranoya, intihar eğilimi ve bu durumların herhangi
bir kombinasyonuna neden olabilir. Semptomlar, maddenin
kullanılma yolundan bağımsızdır. Tedavi konu 47'de anlatıl­
maktadır. Kısa süreli psikiyatrik değerlendirme önerilir.
Tablo 37-10. Hepatik ensefalopati gelişimini
kolaylaştıran
sebepler
Genel Bilgiler
Hepatik ensefalopati yaşamı tehdit eden ve potansiyel olarak
geri döndürülebilir bir metabolik ensefalopatidir. Hastaların
birçoğunda siroz mevcuttur ve karaciğer yetmezliği veya portal
hipertansiyon öyküleri vardır. Tetikleyen nedenler tablo 37-10'
da listelenmiştir.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hastalarda sıklıkla bilinç durumunda gelişebilecek çeşitli de-
ğişiklikler bulunur. Semptomların şiddetini derecelendirmek
için bir klinik skala kullanılabilir (Tablo 37-11). Fizik bakıda
ayrıca hepatomegali, sarılık, skleral ikter, asit, asteriksis, jine-
komasti ve spider anjiyomlar gibi kronik karaciğer hastalığı
bulguları olabilir.
B. Laboratuvar Bulguları
Değişken bilinç durumuyla başvuran bir hastada, artmış
amonyum seviyeleri hepatik ensefalopati tanısını koydurur. Se-
viye direkt olarak semptomların şiddetiyle korele olmasa bile,
erken ve orta dönemde tedavi etkinliği açısından monitorizas-
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
yon önerilir. Bilinç durum değişiklikleri için diğer laboratuvar
bulgularının incelenmesi göz önüne alınmalıdır.
Tedavi
Acil servis tedavisi, destekleyici ve altta yatan nedene yönelik
olmalıdır. Oral veya rektal yolla verilen laktüloz, amonyak se-
viyelerini düşürür. Laktüloz tedavisini tolere edemeyen veya
bu tedaviye dirençli olan hastalarda, intestinal floranın elimine
edilerek laktüloz seviyelerinin düşürülmesine yönelik oral ne-
omisin, vankomisin veya metronidazol verilebilir. Fakat kulla-
nımlarını destekleyecek kanıtlar fazla değildir.
Sonuçlandırma
Derece 1-4 arasındaki hastalar kabul edilmelidir. Karaciğer
hastalığı veya alkolizmin ileri evresinde olan ve hayati riski
olan hastaların yoğun bakım ünitesi ihtiyacı olabilir. Kronik
veya intermittan ensefalopatisi olan ve tedaviye iyi cevap veren
hastalar, özellikle iyi bir sosyal destek ve yakın takip olanakları
varsa, taburcu edilebilirler.
WERNICKE ENSEFAlOPATİSİ (AKUT TİAMİN
Klinik Bulgular
Wernicke ensefalopatisi, oftalmopleji, ataksi ve bilinç durum
değişiklikleri ile karakterize bir tıbbi acildir. Bununla birlikte,
hastaların yaklaşık% 19'unda bu klasik triadın hiçbir bulgu-
su olmaz. Olguların çoğu, alkolizm, malnutrisyon veya her
ikisiyle ilişkilidir. Bu bulguların bulunduğu bir hastaya tiamin
başlanmasının geciktirilmesi, ölüm veya kalıcı nöropati veya
bilinç kaybına neden olabilir.
A. Oküler Anormallikler
Oküler semptomlar, kabaca hastaların % 29'unda görülür. Nis-
tagmus (sadece horizontal veya horizontal ve vertikal) görülebi-
lir. İzole vertikal nistagmus nadirdir. Bilateral lateral rektus kası
(6. Kraniyal sinir) felci ve konjugat bakış felci mevcut olabilir.
Diğer tip oftalmoplejiler izlenebilir. Dış kulak yolunun buzlu
suyla irrigasyonu (kalorik test) hemen her zaman anormaldir
ve unilateral veya bilateral oküler hareket yokluğunu gösterir.
B. Ataksi
Ataksi, alkolik serebellar dejenerasyonla ilişkili olana benzer.
Trunkal ataksi en sık görülen tip olmakla birlikte majör bulgu-
su geniş tabanlı ve dengesiz yürümedir. Uzuv ataksisi, yürüme
ataksisine göre daha nadirdir ve alt ekstremiteleri üst ekstremi-
telere göre daha fazla tutar.
Bilinç durum değişiklikleri hastaların % 82'sinde ve belirgin
deliryum ise % 20'sinde gözlenir. Dikkatsizlik, ihmal ve azalmış
spontan konuşma ile kendini gösteren belirgin apati, olguların
önemli bir kısmında görülür. Düzelme evresinde, Korsakoff
psikozu daha belirgin hale gelir, yakın hafızanın belirgin bo-
zulması ve ve yeni öğrenilenlerin unutulması ile karakterizedir.
Konfabulasyon sıktır.
Tedavi
A. Vitaminler
Wernicke ensefalopatisinden şüphelendiğiniz anda 100 mg ti-
amini intravenöz olarak verin. Hastalar yatırılmalı ve hastalar
uygun diet ve barsak alışkanlıklarını kazanana kadar günde 50
mg iv tiamin idame olarak verilmelidir. Bu hastalarda çoklu bo-
zukluklar olacağı için, diğer suda çözünen vitaminler (B komp-
leks ve C) eklenmelidir. Polat ve vitamin B12 ihtiyacına tam kan
sayımına göre karar verilir (hipersegmente polimorfonükleer
lökositler, makrositoz varlığı). Yağda çözünen vitaminlerin (A,
D ve E) eksikliği nadirdir.
Alkolün bırakıldığı evrelerde magnezyum eksikliği sık
görülür. Kan seviyelerine bakarak magnezyum replasmanı ya-
pılmalıdır (Konu 44).
 NÖROLOJİK ACİLLER

B. Seyir ortaya çıkarmıştır. Reye sendromu olduğundan şüphelenilen

Tiamin tedavisini takiben, oküler anormallikler dakikalar-sa-
atler içerisinde düzelmeye başlar; persistan lateral bakış nistag-
musu dışında tam düzelme 1-4 haftada olur. Global konfüzyo-
nal durum, ataksi, periferik nöropati ve Korsakoff psikozu çok
daha yavaş düzelir; kalıcı seke! sıktır.
Sonuçlandırma
Tiamin eksikliği olan tüm hastalar, destek tedavisi ve tiamin
uygulamasının devamı amacıyla hospitalize edilmelidir.
tüm infant ve çocuklarda, tedavi edilebilen iç metabolik bozuk-
lukların ortaya çıkartılabilmesi için detaylı testlerin yapılması
önerilmektedir.
Klinik Bulgular
Hastalık kusma ve deliryumla başlar ve 2 gün içerisinde koma-
ya ilerler. Kasılmalar sık görülmekle birlikte kendini sınırlar.
Deserebre postür sık olmakla birlikte koma geliştikten sonra
foka! nörolojik bulgular nadir görülür. Hiperventilasyon ve he-
patomegali sıklıkla izlenir.
Laboratuvar Bulguları
Beyin omurilik sıvısı incelemsinde protein ve hücre sayımı
normaldir. Kan glukozu, karaciğer yetmezliğine bağlı olarak
sıklıkla düşüktür; bu da BOS glukozunun düşük olması şeklin­
de yansıyabilir. Serum transaminaz ve kan amonyak seviyeleri
karakteristik olarak yüksektir. Protrombin zamanı uzar. Serum
biluribini normaldir, ikter mevcudiyeti Reye sendromu tanısını
şüpheye düşürür.

Tedavi ve Sonuçlandırma

İntrakraniyal basıncın kontrolü ve destek tedavisi amacıyla

hospitalizasyon gereklidir. İntrakraniyal basınç monitörünün
erken yerleştirilmesi ve intrakraniyal basıncı azaltmaya yönelik
girişimler faydalı olabilir. Herhangi bir özgün tedavisi yoktur.

Genel Bilgiler
Reye sendromu, infantlar ve çocuklarda karaciğerin yağlı de-
jenerasyonu ile birlikte seyreden ve % 21 gibi yüksek mortalite
oranlarına sahip bir ensefalopatidir. Santral sinir sistemi bas-
kılanmasının derecesi, hepatik disfonksiyon derecesi ile pek
korelasyon göstermez. Hastalık, 20 yaşından büyük bireylerde
oldukça nadirdir. Kasım ve Nisan arasında, Şubat ayında pik
yaparak bir mevsimsel seyir gösterir. Daha önceden bir vira]
hastalık geçirme öyküsü bulunabilir. Epidemiyolojik kanıtlar,
Reye sendromu ile su çiçeği ve influenza arasında sıkı bir bağ­
lantı ortaya çıkarmıştır. Parainfluenza, adenovirus, coxsackie
ve herpes simplex virüsleri de suçlanmıştır. Daha önceki bir
enfeksiyon sırasında salisilat kullanımı ile Reye sendromu ara-
sında bağlantı olduğu gösterilmiştir.
Olgu sayıları
1980'lerden bu yana dramatik olarak azal- 1. Amnestik Ataklar
mıştır. Bazı yazarlar, bildirilen olgulardaki azalmanın neredey-
se sıfır olduğunu; ortak patofizyolojisi olan yeni metabolik bo- Klinik Bulgular
zuklukların saptandığını bildirmiştir. Metabolizma ile ilişkili
bu bozuklukların saptanmasını sağlayan yeni teknikler, Reye Anımsamanın özgün olarak değerlendirmesi yapılmadan hafı­
sendromunun birçok olgusunun bu bozuklukları taklit ettiğini za kaybının değerlendirilmesizordur. Amnestik hastalar sade-
 TRAVMA OLMAYAN LLER

ce hafıza kaybıyla başvurabilir; bilinç durumu, temel fark etme

ve diğer fizik bakılar normal olabilir. Yakın hafıza, sıklıkla uzak
hafıza etkilenmeden bozulur. Bazı hastalar belirgin biçim-
de şaşkın görünürken diğerleri semptomlarını inkar edebilir.
Öykü ve hafıza kaybının tipi, gerçek tanının kesinleştirilmesin­
de önemlidir. Beyin omurilik sıvı incelemesi, MR veya BT gö-
rüntüleme ve diğer temel laboratuvar tetkikleri faydalı olabilir.
Doğru klinik öyküyle ve eşlik eden semptomlarla birleştirildi­
ğinde, bu çalışmalar birçok olguda sebebi ortaya çıkartacaktır.

Tedavi ve Sonuçlandırma

Herhangi bir destek tedaviye ek olarak, intravenöz olarak 100

mg tiamin verilmesi uygun olacaktır; çünkü Korsakoff send-
romu olası bir tanıdır. Yeni başlangıçlı hafıza kaybı olan tüm
hastalar hastaneye yatırılmalıdır.
2. Geçici Global Amnezi
lgular
Geçici global amnezi, yaklaşık birkaç saat süren şiddetli bir
anterograd amnezidir. Elli yaşından büyük olan hastalarda in-
sidans yüksektir. Erkekler, kadınlara göre daha fazla etkilenir.
Ataklar, erken sabah saatlerinde daha sık görülür. Daha önce-
den, bu bozukluğun migren, konvülziyon aktivitesi ve TIA ile
ilgili olduğu düşünülmekle birlikte, patofızyoloji halen bilin-
memektedir.
Hastalar uyanıktır ve iletişim kurulabilir. Ek olarak, kendi
kişisel kimliklerini hatırlarlar. Son zamanlarda olan olaylar ko-
nusunda belirgin olarak amnestiktirler ve yeni bir şeyi hafızaya
alamazlar, kendi durumlarıyla ilgili olarak devamlı aynı soruyu
sorarlar. Ajitasyon göstermezler ve entelektüel fonksiyonları
korunmuştur. Fizik ve nörolojik bakı normaldir. Atak sırasın­
da retrograd amnezi mevcuttur ve günler-aylar ve hatta yıllar
sürebilir. İyileşme 2 saat içerisinde başlar ve hemen her zaman
12 saat içerisinde olur. Tüm atakla ilgili anterograd amnezi ge-
nellikle tam ve kalıcıdır.
Konfüzyonun organik ve psikiyatrik sebeplerinin ayırt edilmesi
(psikoz ve histeri) zor olabilir. Doğru tanının koyulabilmesi için
dikkatli değerlendirme gereklidir. Organik ve psikiyatrik psikoz-
ların özelliklerinin ayırt edilmesi Tablo 37-12'de özetlenmiştir.
1.Psikotik Konfüzyonel Durumlar
Psikotik sebeplere bağlı konfüze olan hastalar, organik sebeple-
re bağlı konfüze olanlara göre bazı farklılıklar gösterir. Psikotik
hastalar tamamen oriyente olabilir, eğer disoriente durumda-
larsa, insanlara olan disorientasyonları zaman ve mekana olan-
la aynı veya daha fazladır. Zıt olarak, organik beyin hastaların­
da zaman ve mekana olan disoriyentasyon hemen her zaman
kişilere olandan daha fazladır.
Psikotik hastalarda sıklıkla yakın hafızada bir sıkıntı ol-
maz, basit işlemleri ve diğer kognitif fonksiyonları yapabilirler.
Farklı olarak, bu fonksiyonlar organik konfüzyonel durumlar-
da nadiren korunmuştur. Psikotik durumlarda işitsel, organik
konfüzyonal durumda ise görsel halüsinasyonlar ön plandadır.
ve rma

Tedavi ve Sonuçlandırma
Psikiyatrik konsültasyon isteyin. Akut psikozu olan veya kro-
nik psikozu aniden kötüleşen hastaların güvenli bir servise ya-
Herhangi bir özgün tedavisi yoktur. Tanı şüpheliyse veya yeterli tırılması gereklidir. Kendine veya başkalarına zarar verme riski

bir sosyal destek yoksa, hastaneye yatış uygundur. olanlarda parenteral antipsikotik kullanımı gerekebilir.

2.Histeri

Histeri bir ekartasyon tanısıdır ve tüm diğer olasılıklar dış­

landıktan sonra tanı koyulabilir. Ayırıcı tanı için Tablo 37-12
 NÖROLOJİK ACİLLER

Tablo 37·12. Bilinç Bozukluklarında Psikiyatrik ve Organic Köken Ayrımının Yapılmasını Sağlayan Özellikler

Sıklıkla etkilenmiştir; yakın hafıza daha Kimlik bilgilerini de içeren totalamnezi; veya hafıza tama-
Hafıza
fazla etkilenir men etkilenmemiş olabilir

Sıklıkla anormaldir; genellikle yavaşla­

Elektroensefalogram Genellikle normaldir
mıştır.

faydalı olmakla birlikte, sadece az miktarda kılavuz kesinlik ka- Tedavi ve Sonuçlandırma
zanmıştır. Amnezinin, mental fonksiyonla ilgili en önemli bo-
zukluk olduğunun akılda tutulması faydalıdır. Histerikal am- Hastaya psikiyatri önerin anksiyolitikler yararlı olabilir. Dü-
zenli bir ev ortamı yoksa hastaneye yatış gerekebilir.
nezide, herhangi bir yeni olayın hafızaya alınması ve geçmişle
ilgili bir olayın hatırlanması bozulmuştur. Mesela, bu hastalar
BİLİNMEYEN SEBEPLERE BAGU
sıklıkla kendi isimlerini inkar ederler; bu bulgu uyanık ve dik-
katli bir insanda direkt olarak histerik kişilik tamsını koydurur.
İddia· edilen bilinç kapasite ile kendisini çevreleyen bileşenlere Konfüzyonla durumla başvuran hastalarda yukarıdaki tüm
karşı tepkileri arasındaki uyumsuzluk çarpıcıdır. sebepler değerlendirilse bile, hastaların birçoğunda acil servis-
te kesin tam koyulamayabilir. Bu hastalarda, özellikle de yaşlı
Fizik bakıdaki en faydalı ayırıcı özellikler asteriksis ve
olanlarda, subklinik ılımlı metabolik veya ilaca bağlı anormal-
miyoklonustur; fizik bakıda bulunmaları metabolik bir bozuk- likler veya enfeksiyonlar sebep olabilir. Altta yatan sebebe yö-
luğa işaret ederler. Asteriksis ve miyoklonus, histerik veya psi- nelik tedaviyle hastalar normal haline dönebilir. Özellikle yaşlı
kiyatrik bozuklukların bir parçası olarak izlenmez. hastalarda hipertiroidi veya hipotiroidi dikkate alınmalıdır.
Elektroensefalogram tam koymada faydalıdır, çünkü psi- Sebebi bulunmayan konfüzyonel durumdaki hastaların,
kiyatrik hastalıklarda hemen her zaman normal, organik ve ileri değerlendirme için yatırılma endikasyonu vardır.
metabolik hastalıklarda ise sıklıkla yavaşlamış olarak bulunur.
Traselerde çok hızlı b dalga aktivitesinin görülmesi sedatif-hip-
notik ilaç intoksikasyonunda görülebilir ve doğru tanı hakkın­
da ipucu verir.
 Obstetrik ve Jinekolojik
Aciller ve Tecavüz
Ryan Tucker, MD
Melisa Platt, MD

Çeviri:
Dr. Hakan Aytan

Yaşamı T~hdıt Eden Problemlerin Acil Y6netimi Postkoital A~ff Ko~trasepsıyon

Anormal Vajinal Kanama Vulva veVajel)in Hastalıkları
Kanamanın Eşlik Ettiği veya Etmediği Pelvik Ağrı Kontrasepsiyonun Bırakılması Hakkında Uyarılar
Jinekolo)ik Hastal.ıklarm Acil Yönetimi Obstetrik Hastalıkların Acil.Yönetimi
Ektopik Gebelik Gebelik
Spontan Abortus Gebeliğe Bağlı Sıkıntılar
Septik Abortus Hiperemezis Gravidarum
Karsinom veya Diğer Tümörler Üçüncü.Trimester,.Kanaması
Genitat Travma Gebeliğin indüklediğl Hipertansiyon (Preeklampsi:
Rüptüre Over Kisti Eklampsi}
Over Torsiyonu Gebelikte Travma
Endometriozis Dogtırn Sancısı ve Doğum
Mittelschmerz Postpartum Kanama
Uterus Prolapsusu Puerperal Sepsis ve Endometrit
Salpenjit ve Tubo-Ovariyan Abse Puerperal Mastit
İntrauterin Aletler

gizli hacim kaybını belirlemek için bunları hasta ayakta iken

Bakınız Tablo 38- 1. Aktif vajinal kanaması olan hastalar çok
fazla kan kaybı riski altındadırlar ve hızlı değerlendirme ve te-
daviye gereksinim duyarlar.
Acil Değerlendirme ve Tedavi
A. Hemodinamik İnstabilite Açısından
Değerlendirin
İntravasküler hacim azalmasına bağlı olarak hipotansiyon veya
taşikardi açısındanhastaya bakın.
1. Hipotansiyon -Eğer supin pozisyonda kan basıncı ve na-
bız normalse bunları oturur pozisyonda ölçün. Halen normalse
ölçün.
2. Taşikardi- hasta istirahatta iken veya hasta doğrulduğun­
da olan taşikardi vasküler azalmayı gösterebilir.
3. Zayıf periferik perfüzyon -soğuk, alacalı deri ve gecik-
miş kapiller dolum belirgin hacim kaybını gösterebilir.
B. Şoku, Eğer Varsa, Tedavi Edin
(Konu 1 l'e bakınız) Kısaca girişim aşağıdaki gibidir:
1. En az iki adet geniş çaplı (;;:16 gauge kalınlıkta) intra-
venöz kateter yerleştirin. Eğer periferik venöz giriş ça-
bucak sağlanamazsa santral venöz bir kateter tercih edi-
lebilir. İntraosseöz giriş kabul edilebilir bir alternatiftir.
(Konu 8).
2. Kan kaybı miktarını belirleyin ve (a) kan grubu tayini
ve çapraz karşılaştırma (dört ünite taze donmuş plazma
ve iki ila dört ünite eritrosit rezerve edin), (b) herhangi
 OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİK ACİLLER VE TECAVÜZ
Tablo 38-1. Anormal Vajinal Kanamanın Nedenleri
bir kanama anormalliğini ortaya çıkarmak için trombo-
sit sayımı, protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin
zamanı, (c) tam kan sayımı (CBC), (d) renal fonksiyon
testleri ve serum elektrolitlerinin ölçümü, (e)kan gazı ve
pH (ventilasyon ve perfüzyonun yeterliliğinin değerlen­
dirmesinde faydalıdır) ölçümleri için kan alın.
3. Foley kateter takın.
4. Eğer hasta doğurganlık çağında ise idrar veya serumda
gebelik testi yapın.
5. Hızı vital bulgulara bağlı olacak şekilde (örn., 200-1000
mL/h) uygun kan transfüzyon için kan elde edilene kadar
intravasküler hacmi düzeltmek ve kan basıncını korumak
için kristalloid solüsyonların (Ringer solüsyonu veya nor-
mal serum fizyolojik) hızlı infüzyonuna başlayın.
6. Çapraz karşılaştırması uygun kanı mümkün olduğunca
çabuk verin. Eğer hasta stabil değil ise ve krosu uygun
kan temin edilememişse, O Rh negatif kan transfüzyonu
yapın.
C. Kanamanın Nedenini Belirleyin
1. Pelvik Ultrasonografi - Vajinal kanaması olan gebe bir has-
tanın değerlendirilmesinde kuvvetli biçimde rüptüre ektopik
gebeliği düşündüren pelvis veya abdomen içindeki sıvının (şok
tablosunda kan olduğu farzedilir) hızlıca tespit edilmesinde ult -
rason kullanılabilir. Gebeliğin birinci trimesterinde semptoma-
tik vajinal kanama durumunda ultrason inkomplet bir spontan
abortusu gösteren uterus içinde kalmış konsepsiyon ürünlerini
gösterebilir. Gebe olınayan hasta için belirgin bir pelvik veya
intraabdominal sıvıyı gösteren ultrason, bazen cerrahi müda-
haleyi gerektiren rüptüre olmuş hemorajik bir kisti gösterebilir.
D. Tedavi
Burada açıklanan tedbirler gebeliğin üçüncü trimesterinde
kullanılmamalıdır.
1. Uterusun kompresyonu - Bir el ile vajene girin, uterusu
kaldırın ve abdominal duvar ile diğer eliniz arasında sı­
kıştırın. Alternatif olarak uterin kaviteye bir foley kateteri
yerleştirme ve kanama duruncaya kadar balonu şişirme
denenebilir.
2. Tıbbi tedavi - Tek başına veya direkt sıkıştırma ile birlikte
25 mg 4 saate bir konjuge östrojen kanama kontrol altına
alınıncaya kadar kullanılabilir.
E. Travma Açısından Tedavi Edin
Eğer travma olmuşsa hasarın miktarının tespit edin ve kanayan
yere basınç uygulayın.
F. Konsültasyon isteyin
Hemodinamik olarak stabil olmayan hastada olası dilatasyon
ve küretaj, laparoskopi veya laparatomi için jinekolojik veya
cerrahi konsültasyon isteyin.
Sonuçlandırma
Anormal hemodinamiye veya belirgin anemiye yol açan vajinal
kanamalıhastalar hastaneye yatırılmalıdır.
KANAMANIN EŞLİK ETTİGİ VEYA ETMEDİGİ
Tablo 38-2'ye bakınız
Klinik Bulgular
A. Öykü
Aşağıdaki noktalar hakkında bilgi alın:
Olası gebelik (yakın zamanda amenore veya anormal kana-
ma periyodu, kontrasepsiyon olmadan cinsel ilişki, sabah
bulantısı veya yeni başlangıçlı meme hassasiyeti)
Tecavüz veya tıbbı olmayan abortusu da kapsayan travma
öyküsü.
Tablo 38·2, Pelvik Ağrının Ayırıcı Tanısı

lnkomplet abortus Yakınzamanda le- Kramp tarzında ± Ağır kan Dil ate Büyü muş Yok Yok ± ±
kelenme veya aşikar ve suprapubik Pıhtıları hassas
kanama ile birlikte

--!
::o
)>
<
Ektopik gebelik Yakınzamanda intermıtan değiş- ± Az fakat ± Hafifçe Normal + Unilateral ± ±
:S'.:
)>
kanama ıle birlikte ken ciddiyet Nadiren Hassas veya or
amenore yok hafifçe
büyümüş ~
)>
-<
)>
z
)>
Mıttelschmerz Siklüs ortası Ani Lekelen- Normal Normal Yok Unilateral n
me r
r
m
::o

RİA ile birlıkte veya Değişken Kramp tarzında ± Az veya + Değışken Hafifçe Tuba abse- Değişken ± ±
olmayan yok hassas si varsa+
endometrit

Apandisit Yok Periumblıkal Yok ± Normal Normal Yok Unilateral ± ±

kramp tarzında
sağ alt kadranda
sabitlenmeye
ilerler
 OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİK ACİLLER VE TECAVÜZ

Salpenjit öyküsü testleri sensitiftir ve konsepsiyonu takiben 7 gün içinde pozi-

Ektopik gebelik öyküsü tif sonuç elde edilebilir. Bunlar aynı zamanda göreceli olarak
ucuz, kolay yapılabilen ve 5-10 dakikada yapılabilen testlerdir.
Semptomların süresi ve mens ile olan ilişkisi.
Kantitatif kan testleri daha sensitiftir ve gestasyonel yaşın de-
Ağrının tipi (kramp veya devamlı) ğerlendirilmesinde yardımcı olabilir.
Vajinal kanama veya akıntının tipi ve miktarı 3. Kültürler - Eğer enfeksiyon olası bir tanı ise gonokok ve
Rahim içi araç kullanımı (RİA). Chlamidya trachomatis için pamuklu çubukla servikal kültür
elde edin.
4. Ultrason - Ultrason bir ektopik gebeliği, intrauterin ge-
B. Semptom ve Belirtiler
beliği, iltihaplı fallop tüplerini, over kistlerini veya apselerini

Ateş sıklıkla enfeksiyonun ilk işaretidir ve pelvik ısı artışı (lokal gösterebilir. (Şekiller 38-1 ve 38-2).
inflamasyona bağlı) bimanüel bakıda saptanabilir. Pelvik or- 5. laparoskopi -Tanı kesin olmadığında laparoskopi faydalı
ganlar hassas ve kan ile dolınuştur. olabilir.

C. laboratuvar Testleri ve Özel Araştırmalar Tedavi ve Sonuçlandırma

Eğer tanı kesin değil fakat ektopik gebelik veya septik abortus
1. Kan testleri - lökosit sayımı ve eritrosit sedimentasyon
hızı inflamasyonu gösterebilir fakat nonspesifık testlerdir.
bir olasılıksa hastaneye yatış için bir jinekolog ile konsültasyon
2. Gebelik testi - Eğer ağrı veya kanama mevcutsa bir gebe- veya ayaktan günlük takip zorunludur.
lik testi önemlidir. (Bakınız Tablo 38-3). Kalitatif kan ve idrar

Tablo 38-3. Sık Görülen Pelvik Hastalıkların Klinik

Görünümleri

. •••·•.·.•.·· Travırıaf.·.···ır~.c+.z·•ıı.;i!'.ı/P
·· ..... ' Po~tpartum hemoraii •. ı '. > : " · ·.
DisfıırıkslJpııııı.uıerı.o Jıaııanıa ···, ··· •
.;Karsiıııım.: .. . ....
Ağrı Salpenjit ve tuboovaryan abse
Rüptüre over kisti
Tüp ve overin lorsiyonu
Mittelschmerz ·
Abdomınal hastalıklar (apandisit, vb.)

. .
Ağrı ve kanamalı gebelik
Plasenta previa
Ektopik gebelik
Spontan abortus
Ablasyo plasenta Genel Bilgiler
Ektopik gebelik ilk trimesterde gebelik ile ilişkili ölümlerin
başta gelen sebebidir. Ektopik gebeliği olan hastalarla sıklıkla
acil servislerinde karşılaşılır ve bu hastalığın tespiti görülen de-
Plasenta previada travay ğişik başvuru şikayetleri nedeni ile zor olabilir. Ektopik gebe-
Ablasyo plasenta lik yaşamı tehdit edebilecek bir durum olduğundan amenore,
Septik abortus vajinal kanama ve alt abdominal ağrı ile gelen tüm hastalarda
Puerperal sepsis şüphelenilmesi gereken bir durumdur. Bazı kadınlar için ekto-
Ektopik gebelik pik bir gebeliğin ilk bulgusu senkoptur. En sık görülen şikayet
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

.J.. Şekil 38-1. İntrauterin bir gebeliğin yatak

başı ultrasonu. Yolk kesesi ile birlikte intraute-
rin bir gebelik kesesi net bir şekilde görüntü-
lenmiştir.

önceleri az olan, kramp tarzında alt abdominal ağrı ile birlikte
olan vajinal kanamadır.
Ektopik gebelik insidansı RİA kullanan ve pelvik enfeksi-
yon (örn., Salpenjit), tuba! cerrahi, infertilite tedavisi veya daha
önce tuba! gebelik öyküsü olanlarda artmıştır. Ektopik gebelik-
lerin %98'i tubaldir.
Ektopik gebeliğin klinik başvuru şekli değişken olup
asemptomatik hastadan hemorajik şoktaki hastaya kadar deği­
şir. Fallop tüpünün rüptürünü takiben tubal damarlardan gelen
serbest intraperitoneal kanama hastalığın ve ölümün temel ne-
denidir.
Ultrasonların artmış çözünürlüğü ve hızlıca elde edilebi-
len kantitatif hCG testleri ile ektopik gebeliğin tanısı daha ke-
sin ve eskiye oranla daha erken konulabilmektedir (Şekil 38-3).
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Hastalarda şunların öyküsü mevcuttur: (1) geçmiş veya anor-
mal mens veya vajinal kanama - fakat ektopik gebeliği olan
hastaların %30'unda vajinal kanama yoktur, (2) amenoreyi ta-
kip eden terk taraflı olabilen pelvik ağrı, ve (3) olası gidip gelen,

.J.. Şekil 38-2. İntrauterin bir gebeliğin yatak

başı endovajinal ultrasonu. Yolk kesesi ve fe-
tal pole sahip intrauterin bir gestasyonel kese
gösterilmiştir.
 OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİK ACİLLER VE TECAVÜZ

Birinci trimesterde vajinal kanama ve/veya abdominal ağrı

Öykü ve Fizik Bakı

Hasta hemodinamik olarak kararlı mı?

Hayır Evet
ı ı
• Resüsitasyon Pelvik ultrason
• Acil jinekolojik konsültasyon
• Yatak başı ultrason (mümkünse)

l
Ektopik gebeliğin tedavisi için •
IUP yok

Pelvis veya abdomende

serbest sıvı, veya
Heterotopik gestasyon riskini
acil laparatomi veya değerlendir
laparoskopi • Adneksiyel kitle veya • Gerekirse Rh immünglobulin

• Kesin ektopik gebelik • Takipte yardım için kantitatif

hCG
Perinatal bakım takibi ayarla

Hayır Evet

ı
Kantitatif beta hCG

2':1000 mIU

• 48 saat jinekolojik konsültasyon ve

hCG'yi tekrarlayın • Acil jinekolojik konsültasyon
• Rh immünoglobulin gerekirse
Rh immünoglobulin gerekirse

• Ektopik gebelik önlemleri

A Şekil 38-3. Olası Ektopik Gebeliği Olan Hastada Tanısal Akış Şeması. IUG: İntrauterin Gebelik
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
sürekli olmayan ağrı, fallop tüpünün rüptürü ağrıda geçici bir
rahatlama sağlayabilir.
Erken gebelik belirtileri (örn., Meme hassasiyeti ve bu-
lantı) olabilir. Tek taraflı abdominal veya pelvik ağrı olabilir.
Yansıyan omuz ağrısı, senkop, veya baş dönmesi, sersemleme
de olabilir. Tuba! rüptür sonrası periton içine kanama ile peri-
toneal ağrı olabilir.
Ektopik gebeliğin erken dönemlerinde pelvik bakı sonu-
cu nSrmal olabilir. Başlangıçta semptomlar tamamı ile özgün
olmayabilir çünkü onları oluşturan tuba! gebelik gelişiminin
erken safhalarında olabilir. İlerlemiş vakalarda hassas bir ad-
neksiyel kitle, büyümüş uterus veya peritoneal kavitede kan
(örn., Yumuşamış cul-de-sac) olabilir.
Sırtüstü yatarken, oturur halde ve ayakta nabızları da içe-
ren vital bulguları eksiksiz elde edin ve supin veya ortostatik
hipotansiyon açısından kan basıncını ölçün.
B. laboratuvar Testleri ve Özel Araştırmalar
1. Gebelik testi - Kalitatif (niceliksel) idrar ve serum gebe-
lik testi 10 mIU/mI:ye kadar düşük seviyelerde pozitif olabilir.
Laboratuvar ile kontrol edin. En özgün ve hassas test serumda
kantitatif hCG'dir. Laboratuvar kitlerine bağlı olarak 5 mIU/
mI:ye kadar düşük seviyeleri tespit edebilir. Pelvik ultrasonun
yorumlanmasında kantitatif hCG değerleri bu durumda de-
ğersizdir. Normal bir intrauterin birinci trimester gebeliğinde
hCG yaklaşık her 1.5 günde bir iki katına çıkmalıdır.
2. Ultrason - Endovajinal ve transabdominal sonografı nor-
mal (şekil 38-1 ve 38-2'ye bakınız) ile anormal erken gebeliğin
(şekil 38-4) ayırt edilmesinde anahtar tanı aracı haline gelmiş­
tir. Bazen adnekste veya cul de sacta bir kitle görülebilir veya
konsepsiyon ürünleri uterin kavite dışında görüntülenebilir
ve ektopik gebelik tanısı kolaylıkla konulabilir (şekil 38-4'e
bakınız). ·"
Ultrason sıklıkla intrauterin bir gebeliğin gösterilmesi
ile ektopik gebeliğin dışlanmasında kullanılır. Eğer hastada
bir infertilite tedavisi öyküsü varsa erken sonuç çıkarmak­
tan sakının çünkü heterotopik bir gebelik (aynı anda intra-
uterin ve ektopik) olasılığının 4000'de 1 kadar düşük olduğu
rapor edilmiştir. 6000-6500 mIU/mL seviyesinde bir hCG ile
vakaların %94'ünde intrauterin bir gebelik transabdominal
olarak görüntülenebilir. Benzer olarak endovajinal ultrason
kullanıldığında ayırt edici değer olarak 1000-1500 mIU/mL
hCG değerlerinde yolk kesesi tanımlanabilir. Endovajinal
görüntüleme ile ektopik gebelik ile ilişkili olan küçük bir int-
rauterin kan birikimi veya psödokese görülebilir. Ayırt edici
değerlerin altında gebeliğin çok erken dönemlerinde ute-
rus boş olarak görülebilir. Transabdominal görüntüleme ile
Morrison çukurunda sıvı görülmesi kuvvetle rüptüre ektopik
gebeliği düşündürür ki genellikle cerrahi müdahale gerekti-
rir (şekil 38-5).
3. Laparoskopi veya laparatomi - Ektopik gebeliğin ke-
sin tanısını koyabilmek için laparoskopi veya laparatomi gerek-
li olabilir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Olası ektopik gebeliğin tedavisi, hastanın ektopik gebelik için
risk faktörleri (örn., infertilite tedavileri, tuba! ligasyon öyküsü
veya pelvik inflamatuvar hastalık), hemodinamik stabilite ve
fizik bakı bulguları tarafından belirlenir. Sonografi abdominal
ağrı veya vajinal kanaması olan gebe hastaların değerlendiril­
mesinde önemlidir (şekil 38-3). KantitatifhCG sonuçları ultra-
sonografi bulgularının yorumlanmasında yardımcı olabilir. Ek
olarak Rh negatif anneler Rho(D) immünglobulin almalıdır.
A. Ektopik Gebelik için Yüksek Olasılık
Eğer hemodinamik stabilite izin veriyorsa acil pelvik sonografi
isteyin. Eğer endovajinal ultrasonda boş bir uterin kavitesi olan
bir hastada kantitatifhCG değeri 1500-2000 mIU/mL'den yük-
sekse, ektopik gebelikten kuvvetli bir biçimde şüphelenilmeli­
dir. Adneksiyel bir kitle veya ekstrauterin konsepsiyon ürünleri
kolaylıkla görülebilir veya görülemeyebilir. Fazla miktarda pel-
vik veya intraperitoneal sıvı ektopik gebeliği çok düşündürür
(şekil 38-4c ve 38-5). Pozitif gebelik testi olan bir hastanın de-
ğerlendirilmesinde ultrason elde edilemiyorsa, ektopik gebelik
için kaygılandıran fiziksel bulgular adneksiyel hassasiyet veya
adneksiyel bir kitleyi içerir. Fakat muayeneniz esnasında peri-
toneal bulguların olmaması sizi yanıltmasın.
Hemorajik şoku iki geniş çaplı (:?:16-gauge) intravenöz
kateter yerleştirip hacim replasmanı için kristaloid sıvı vererek
önleyin veya düzeltin. 2-4 ünite eritrosit süspansiyonu için kan
grubunu belirleyin ve çapraz karşılaştırma yapın. Bir Foley ka-
teteri takın ve tetkik için idrar yollayın.
Acil obstetrik konsültasyon isteyin ve hastayı ameliyata
hazırlayın. Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, kan üre nitro-
jeni, kreatinin, koagülasyon profili ve gerekli olursa diğer test-
leri isteyin.
B. Ektopik Gebelik Şüpheli
Gebelik testi pozitif olan bir hastada açıklanamayan vajinal ka-
nama, pelvik ağrı ve hassasiyet olabilir.
İntravenöz bir kateter yerleştirin ve CBC ve çapraz karşı­
laştırma için kan yollayın. Pelvik sonografi yaptırın. Transvaji-
nal bir sonogram ektopik gebeliğin kesin kanıtlarını gösterme-
yebilir; endişe verici bulgular arasında cul-de-sac'ta sıvı veya
ayırt edici seviyede veya üzerinde bir kantitatifhCG varlığında
boş bir uterus olması vardır. Bu durumlarda acil jinekolojik
konsültasyon önerilir.
 OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİK ACİLLER VE TECAVÜZ

Jı... Şekil 38-4. Ektopik gebeliği açıkça

gösteren endovajinal ultrason. A. İyi ta-
nımlanmış endometriyal çizginin olduğu
ve intrauterin kesenin olmadığı uterusun
longitüdinal görüntüsü. Uterusun poste-
riorunda bir gestasyonel kese görülmek-
tedir. B. Yine ekstrauterin gestasyonel
keseyi gösteren uterus ve sağ adneksin
transvers görüntüsü. C. Cul-de-sac'ta
serbest sıvıyı gösteren longitüdinal gö-
c rüntü.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER

&. Şekil 38-5. Rüptüre bir ektopik gebeliğe sekonder Morison çukurunda (hepatorenal boşluk) serbest sıvının yatak
başı transabdominal ultrasonu

C. Ektopik Gebelik için Düşük Olasılık

Vajinal kanama veya pelvik ağrı vardır. Fizik bakı ve labora-

tuvar çalışmaların sonuçları normaldir. Bazı yazarlar ektopik
gebeliğin öngörüsü için klinik kriterler geliştirmişlerdir. Ağrısı
veya kanaması olan hastalar için öne sürülen düşük risk (ekto-
pik gebelik riski <%1) kriterleri içinde palpasyonda peritone-
al irritasyon bulgularının olmaması, servikal, adneksiyel veya
uterin hassasiyet olmaması ve orta hat dışında abdominal veya
pelvik ağrının olmaması vardır.
Kantitatif hCG için kan yollayın. Eğer pelvik sonografi
intrauterin bir gebeliği gösteriyorsa ve hasta heterotopik bir ge-
belik için düşük riskli ise (fertilite tedavisi veya işlemi olmama-
sı) 24-48 saatlik bir takip sonrası hastayı taburcu edin. Yakın
jinekolojik takip ile ayaktan tedavi edilebilecek diğer hastalar
boş bir uterus ile birlikte ayırt edici seviyenin altında kantitatif
hCG'si (1000 mIU/mL) olan ve endovajinal ultrasonda ektopik Genel Bilgiler
gebeliği düşündürecek herhangi bir anormalliği olmayan has-
talardır. Tek başına kantitatif hCG değeri lOOO'in altında olan Tüm gebeliklerin yaklaşık %20'si genellikle ovumdaki ciddi
hastalar mutlaka düşük riskli değildir çünkü ektopik gebeliği defektler nedeniyle abortus ile sonuçlanır. Abortusların yarı­
olan hastaların üçte bire yakınının kantitatif hCG değerleri sı 8. gebelik haftasından önce olur ve diğer bir çeyreği de 16.
1000 mIU/mLnin altındadır. Ayırt edici seviyenin altında olan haftadan önce olur. Bu erken spontan abortusların çoğu gecik-
tek bir hCG değerine dayalı bir karar özgünlüğünden yoksun- miş bir adet kanaması olarak düşünülüp fark edilememektedir.
dur ve dikkatli bir biçimde değerlendirilmelidir. Buna rağmen erken spontan abortuslar acil servise başvurula­
Hastayı 1-2 gün içinde tekrar değerlendirmek için kesin rın sık bir sebebidir.
bir takip randevusu vererek acil bölümünden taburcu edip Fetal kayıp ve kapalı bir serviks ile birlikte konsepsiyon
ayaktan takibe alın. Hastaya ektopik gebeliğin olası bir tanı ol- ürünlerinin uterustan atılmasında başarısızlığa missed abor-
duğunu açıklayan ve onun hastaneye hemen gelmesini gerekti- tus denir. Eğer bu durum 4-6 haftadan daha uzun sürerse has-
recek aşağıdaki belirtiler için uyanık olması gerektiğini açıkla­ tada enfeksiyon ve dissemine intravasküler koagülasyon riski
yan yazılı talimatlar verin: (!)artmış vajinal kanama, (2)artmış artar. Tablo 36-4 spontan abortusların farklı tiplerini açıkla­
pelvik veya abdominal ağrı, veya (3) senkop. maktadır.
 OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİK ACİLLER VE TECAVÜZ

Tablo 38-4. Spontan Abortusların Sınıflaması

Kaçınılmaz düşük inatçı uterin kramplar ve orta şiddette vajinal kanama

Servikal os açıktır (örn., 0.5 cm [3/16 in] çapında bir gazlı bezli çubuk kolayca geçer)
Konsepsiyonun bazı veya tüm parçalarının düşmesi kaçınılmazdır veya olmak üzeredir; vajende fetal veya plasenta!
doku pulunur veya servikal olsan sarkar veya hasta doku düşürme öyküsü verir.
Gebelik belirli ve bulguları kaybolur

Komple! abortus Uterin kramplar belirgin olarak azalmış veya durmuştur

Vajinal kanama kesilir
Tüm konseptus atılmıştır
Gebelik, semptomları kaybolur.

'Uterus büyüklüğü cm olarak simfizis pubisin en üst noktası ila uterus fundusunun en üst noktası arasında ölçülürse gebeliğin 15-16 ila 32-33.
haftaları arasında tahmin açısından çok faydalıdır. Normal gebeliğin 20. haftasında uterus umblikus hizasındadır.

Klinik Bulgular B. Laboratuvar Testleri ve Özel Araştırmalar

A. Semptom ve Belirtiler
Hemen hemen tüm hastalarda
hikaye vardır:
Cinsel ilişki
Gebeliğin ilk trimesterinde 48 saat içinde ikiye katlanmayan
bir hCG seviyesi fetal kaybı veya anormal bir gebeliği düşündü­
olası bir gebeliği düşündüren rür. Abdominal veya vajinal problar kullanılarak yapılan ger-
çek-zamanlı ultrasonografı, örneğin kalp atımı veya hareketi
olmayan bir fetusu göstererek, tanı koydurucu olabilir. Uterus
tarafından dışarı atılan dokunun patolojik incelemesi konsep-

Amenore veya anormal mens periyodu siyon ürünlerinin düştüğünü onaylar.

Bulantı ve kusma; meme hassasiyeti Tedavi ve Sonuçlandırma

Uterus kasılmaları ve vajinal kanama
Fetal veya plasenta! doku düşmesi (inkomplet veya komp-
let abortus)
Dikkat: Abortusu şüphesi olan ve 20. gestasyonel haftanın
altında gebeliği olan tüm gebe hastalara pelvik bakı yapılmalı­
dır. Fakat ikinci trimesterdeki hastaların bakısında aşırı dik-
katli olunmalıdır; servikal osa herhangi bir alet uygulanmama-
lıdır. 20. gebelik haftasından sonra pelvik bakı artmış plasenta
previa riski nedeniyle bir obstetrisyen tarafından yapılmalıdır.
Kan grubunun tayini ve antikor taraması herhangi tipte bir
abortusu olan tüm hastalarda gereklidir. Eğer hastalar Rh ne-
gatif ise Rh0 (D) immünoglobini (RhoGAM 300 mcg İM, diğer­
leri de vardır) abortus da dahil fetal transfüzyonun olabileceği
her olayı takiben 72 saat içinde verin.
A. Düşük Tehdidi
Hastaya dinlenmesini tavsiye edin. Hormon, duş (dezenfekte
amaçlı) veya tampon kullanmayın. Hasta cinsel ilişkiye girme-
melidir. Ultrasonda gestasyonel kese veya fetal kardiyak akti-
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
vite bulgusu görülebilir. Taburculuk talimatlarında kontrole
gelmesi ve acil servise dönmesi için endikasyonlar, fetal doku
düşürmesi, saate bir petten daha fazla olan ciddi vajinal kana-
ma, belirgin abdominal veya pelvik ağrı ya da ateş dahil, yer
almalıdır. Hastaya ayrıca yeterli analjezi verilmelidir.
B. İnkomplet veya Kaçınılmaz Abortus
Eğer hipovolemi veya anemi varsa ya da gebelik birinci trimes-
teri geçmişse hastayı hastaneye yatırın. Eğer varsa hipovolemi-
yi tedavi edin. Olası kürtaj veya dilatasyon ve kürtaj yapılması
için bir obstetrik veya jinekolojik konsültasyon isteyin.
C. Komplet Abortus
Eğer vital bulgular ve hematokrit stabil ise ve vajinal kanama
açıkça azalıyorsa hasta evde bakım için taburcu edilebilir. Ağrı
da açıkça azalmalı ve servikal os kapalı olmalıdır. Bir doktor
komplet bir abortus ile inkomplet bir abortusu ayırt edebilme-
lidir. Doktora komplet bir abortusun olduğunu belirlemede
birkaç ipucu faydalı olabilir:
İnandırıcı bir öykü
Temiz bir uterin kaviteyi gösteren ultrason
Konsepsiyon ürünleri doktora getirilmiş ve patoloji tara-
fından onaylanmışsa. Eğer patoloji hemen mevcut değilse
doktor kan pıhtıları ve konsepsiyon ürünlerinin ayrımını
parçayı ıslak bir gazlı bez arasında ovalayarak yapabilir.
Gerçek konsepsiyon ürünleri kan pıhtısının aksine dağıl­
mayacaktır.
D. Missed Abortus (Alıkonulan Konseptus)
CBC ve koagülasyon paneli (trombosit sayısı, protrombin za-
manı, ve parsiyel tromboplastin zamanı) isteyin. Eğer anormal
değerler bulunursa dissemine intravasküler koagülasyon tara-
ma testleri isteyin. Hastayı hastaneye yatırın ve eğer enfeksiyon
veya dissemine intravasküler koagülasyon bulgusu varsa ya da
konsepsiyon ürünleri 4 haftadan daha uzun içeride kalmışsa
dilatasyon ve kürtaj için hazırlayın.
Erken missed abortusun ayaktan yönetimi de eğer hasta-
nın yakın takipleri varsa mümkündür.
Genel Bilgiler
Septik abortus bazı obstetrik-jinekolojik işlemlerden sonra gö-
rülen nadir bir komplikasyondur. Septik abortus ayrıca steril
omayan terapötik olmayan abortusların sonucunda da oluşa­
bilir. Sepsisin çoğunlukla sebebi konsepsiyon ürünlerinin tam
olmayan tahliyesidir. Enfeksiyon genellikle mikst aerobik ve
anaerobik bakterilere bağlıdır (Bakteroides, prevotella, grup
B streptokok, enterobakteriler ve C. Trachomatis) ve hızlı iler-
leyicidir, hızlıca myometriyum içinden ilerleyip adnekslere ve
pelvik peritona yayılır. Septik pulmoner embolinin eşlik ettiği
veya etmediği septik pelvik tromboflebit sık olmayan fakat tah-
rip edici bir komplikasyondur.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Belirtiler
Belirti ve bulgular geçmiş bir gebelik öyküsü ve pelvik ağrının
ve enfeksiyon belirtilerinin takip ettiği indüklenmiş abortus ile
uyumludur. Terapötik olmayan bir abortus öyküsünü aydın­
latmak için özel bir ortamda doktor tarafından yargılamadan
bir sorgulama gerekebilir; bazı durumlarda böyle bir öykü asla
elde edilemez. Klinik bulgular arasında vakaların çoğunda en-
feksiyon bulguları (ateş ve lökositoz); yaygın pelvik hassasiyet
ve bol miktarda, kötü kokulu vajinal akıntı vardır. Tamamen
septik şok mevcut olabilir.
B. Görüntüleme
Ultrason veya diğer görüntüleme teknikleri ile (bilgisayarlı to-
mografi [BT], magnetik rezonans görüntüleme) kalmış intrau-
terin materyali, uterin amfizemi veya uterin perforasyona bağlı
intraperitoneal hava görülebilir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Uterus içeriğinin tahliyesi ve geniş spektrumlu antibiyotiklerin
verilmesi tedavinin temel dayanağıdır.
Not: enfeksiyonun en erken safhalarında tek başına an-
tibiyotik tedavisi yeterli iken, birçok hastada acil histerektomi
gerekir. En iyi tedaviye rağmen ölüm olabilir.
A. Acil Önlemler
Önce hastayı hastaneye yatırın ve septik şok için genel önlem-
lere başlayın (konular 11 ve 42). Acil cerrahi obstetrik-jineko-
lojik konsültasyon isteyin.
8. Laboratuvar Testleri
Kültür için kan ve uterin akıntı elde edin. CBC, hepatik ve re-
nal paneller, serum elektrolit tayini, protrombin zamanı, parsi-
yel tromboplastin zamanı, trombosit sayısı, ve eğer ilk bulgular
anormal ise dissemine intravasküler koagülasyon tarama test-
leri için kan alın.
 OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİK ACİLLER VE TECAVÜZ
C. Antibiyotikler
Aerobik ve anaerobik organizmaların kültürü için örnekler
alındıktan sonra antibiyotikler verin (örn., Doksisiklin 100 mg
İV 12 saate bir ve şunlardan biri: sefoksitin 2 g 6-8 saate bir
İV, piperasillin/tazobaktam 4.5 g İV her 8 saate bir, ampisillin
/ sulbaktam 3 g İV günlük veya ertapenem 1 g günlük İV). Al-
ternatif bir rejim klindamisin 900 mg İV her 8 saate bir ve ek
olarak seftriakson 1 g İV günlük.
Jinekolojik kanserler nadiren acil durumlar olarak kendini
gösterse de, acil doktoru jinekolojik kanserler ile ilişkili farklı
semptomların ve risk faktörlerinin farkında olmalıdır. Vulva
kanserleri nadiren ani başlangıçlıdır ve genellikle 50 yaş üstü
kadınlarda olur. Servikal displazi veya kanser öyküsü cilan ka-
dınlarda daha sıktır.
İnatçı, devamlı vajinal kaşıntı vulvar kanserinin tek en sık
semptomudur ve postmenopozal hastada anlamsız bir şikayet
olarak ihmal edilmemelidir. Vajen kanserleri nadirdir. Kana-
ma tipik şikayettir. Hasta genellikle 50 yaşında veya daha yaş­
lıdır fakat genç kızlarda da berrak hücreli karsinom gelişmiştir
(örn., annelerine hamilelikleri esnasında dietilstilbestrol veri-
len kızlar). Over kanseri olan hastalarda asite bağlı abdominal
distansiyon, intestinal obstrüksiyon veya nadiren akut abdomi-
nal ağrı olabilir. Ayrıca over kanseri over torsiyonu riskini de
arttırır.
Gestasyonel trofoblastik hastalığı olan hastalar ağır va-
jinal kanama ve erken düşüğe benzer semptomlarla başvura­
bilirler fakat şu semptomlar trofoblastik hastalığı düşündürür:
(1) doku düşürmesi ile birlikte olan veya olmayan ağır vajinal
kanama veya servikal ostan çıkan üzüm salkımı benzeri doku,
(2) haftasına göre uygunsuz büyüklükte uterin boyut, (3)derin
anemi, (4)molar gebelik öyküsü, (5)birinci trimesterde hiper-
tansiyon veya preeklampsi ya da (6)beklenen değerlerin çok
üzerinde artmış hCG. Tanı ultrason bakısı ile doğrulanabilir.
Nörolojik bulgular ile başvuran ve yakın tarihli bir molar
gebelik ya da trofoblastik hastalık öyküsü olan her hastada se-
rebral metastazlar olabilir. Trofoblastik hastalığın santral sinir
sistemi metastazı gerçek bir onkolojik acildir çünkü serebral
metastaz hızlı büyüme veya kanama olmazsa tedavi potansiye-
line sahiptir.
Trofoblastik hastalığı olan hastalar jinekolojik konsültas-
yon için hastaneye yatırılmalıdır.
Her kanser için eğer kanama ciddi ise kanamanın kontrol
edilmesine çalışmak (vajinal tamponlama), hacim resüsitasyonu
ve acil cerrahi veya obstetrik konsültasyon istenmesi zaruridir.
A. Serviks Kanseri
Serviks kanserinde vajinal kanama en sık semptomdur. Hasta-
lar yirmili yaşların sonlarından erken kırklı yaşlarına (en sık)
kadar değişebilirler.
Hastalar sıklıkla devamlı sulu akıntıdan
şikayet ederler. Spekulum bakısında serviks üzerinde nekrotik
kolay dağılabilen bir lezyon görülür.
Serviksten gelen kontrol edilemeyen kanama ferik subsulfat
solüsyonu tatbiki veya vajinal tampon ile tedavi edilebilir. Ma-
nipülasyon minimumda tutulmalıdır. Lezyonun normal doku
ile olan sınırından alınan biyopsi genellikle tanıyı doğrular fa-
kat bu işlem acil serviste yapılmamalıdır.
B. Endometriyum Kanseri
Postınenopozal kanama endometriyum kanserinin en sık
semptomudur. Endometriyum kanseri için risk faktörleri ara-
sında ekzojen östrojen alınması, obezite, infertilite, polikistik
over sendromu ve 50 yaşın üstünde olma vardır.
Doktor tanıyı daha önceden kesinleştirmeden postme-
nopozal kanamayı hormon (örn., Östrojenler veya progeste-
ronlar) vererek durdurmaya çalışmamalıdır. Diğer tavsiyelerde
bulunup taburcu etmeden önce bir jinekologtan konsültasyon
istenmelidir.
Kadınlarda genital travma hemen hemen her zaman zorla (te-
cavüz) veya isteyerek cinsel aktivite sonucunda oluşur. Penisin
girişi ilk cinsel tecrübe haricinde nadiren travma oluşturur.
Klinik Bulgular
En sık başvuru şikayetleri vajinal kanama ve ağrı ya da dis-
paronidir. Muayene sıklıkla genital mukozada veya derideki
bir yırtıktan kanamayı gösterir. Kanama nadiren hipovolemi
bulguları oluşturacak kadar aktiftir fakat eğer bulgular varsa
hacim kayıplarını replase edin ve destekleyici tedavi sağlayın
(konu 11). Prepubertal hastalarda yeterli muayene için genel
anestezi gerekebilir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Tecavüzün olup olmadığını tespit edin ve ona göre devam edin.
Eğer gerekli ise sedasyon veya analjezi sağlayın.
Eğer varsa hipovolemiyi tedavi edin. Vajinal kanamayı
geçici olarak vajinal bir tampon ile veya eğer kanama eksternal
genitalyadan ise direkt bası ile kontrol altına alın. Eğer üretra
travmasından şüpheleniliyorsa bir üretrogram gerekebilir.
Eğer kanama kolayca ve tamamen kontrol edilemezse
hastayı yatırın ve jinekolojik konsültasyon isteyin. İntroitustaki
küçük lezyonlar acil serviste lokal anestezi altında onarılabilir.
Fakat küçük ve minör gözüken yırtıklar rektum veya periton ile
devam edebilir, sonuçta böyle onarımlar en iyisi bir jinekolog
tarafından yeterli anestezi ve iyi görüntü ile ameliyathanede ya-
pılmalıdır.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
Klinik Bulgular
Rüptüre over kisti ani başlangıçlı, kısmen ciddi pelvik veya alt
abdominal ağrı ile ilişkilidir. Hastada ateş yoktur ve lökositoz
değişkendir. Etkilenmiş over üzerinde hassasiyet bulunur ve
kitle yoktur. Bir gebelik testi istenmelidir çünkü ektopik gebelik
olası bir tanıdır. Ultrasonografı over kisti veya serbest pelvik sıvı
varlığını gösterebilir ve ektopik gebeliğin tespitinde faydalıdır.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Doktor gerekirse narkotikler de dahil olmak üzere yeterli anal-
jezikleri sağlamalıdır. Hasta gözlenmeli ve eğer tanı şüpheli veya
narkotikler ile azalmayan ciddi ağrının giderilmesi gerekiyorsa
hastanın hospitalizasyonu gerekebilir. Hemodinamik instabilite
ile bir hemorajik korpus luteum kisti rüptürüne bağlı belirgin
bir hemoperitoneum olmadıkça cerrahi nadiren gereklidir.
Klinik Bulgular
Over torsiyonu alt abdomende ciddi unilateral ağrı atakları
öyküsü ile ilişkilidir. Adölesan ve 50 yaş üstü postmenapozal
kadınları içeren bimodal bir yaş dağılımı vardır. Semptomlar
kademeli olabilir veya beraberinde intraovariyan kanama varsa
aniden oluşabilir. Fizik bakı güvenilmez olabilir, bu nedenle gö-
rüntüleme çalışmaları, genellikle ultrasonografi gerekir. Dopp-
ler çalışmaları torsiyone olmuş overe azalmış veya kesilmiş kan
akımını tespit edebilir. Eğer başka intraabdominal patolojiden
şüphelenilirse bilgisayarlı tomografi daha iyi bir görüntüleme
yöntemi olabilir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Hastayı hastaneye yatırın ve acil jinekolojik konsültasyon iste-
yin. Laparoskopi sıklıkla gerekir. Laparatomi eğer tanı doğrula­
nırsa veya hastanın durumu kötüye giderse endikedir.
Klinik Bulgular
Endometriozisli hasta menstürasyon ile ilişkili kramp tarzında
alt abdominal ağrı atakları öyküsü verir. Semptomlar kademeli
veya kanama varsa ani olabilir. Edinilmiş dismenore en sıklıkla
endometriyozise bağlıdır. Diğer semptomlar arasında ağrılı de-
fekasyon ve disparoni vardır.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Hastayı ileri jinekolojik değerlendirme için yönlendirin. Kesin
tanı genellikle laparoskopi gerektirir. Gerektiğinde oral analjezi
sağlayın.
 OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİK ACİLLER VE TECAVÜZ
Klinik Bulgular
Birçok kadın ağrılı menstürasyon (dismenore) yaşarlar. Ağrı
kramp tarzındadır, güçten düşürebilir ve genellikle mensler ile
düzelir. Ağrı endometriyum tarafından aşırı miktarda prostog-
landinlerin salınması ve bunu müteakip artmış uterin tonus
nedeniyle olur. Fizyolojik kökenli değildir.
İdiopatik dismenore genellikle menarşta başlar ve büyük
olasılıkla edinse! formdan daha yaygındır. Geç ergenlik ve er-
ken yirmili yaşlarda olan edinse! dismenore endometriyozisi
düşündürebilir ve kronik inflamatuar hastalıkta sıktır.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Her iki tip dismenore de acil doktoru tarafından görülebilir ve
prostaglandin inhibitörleri ile (ibuprofen 400 mg oral her 6 sa-
ate, naproksen 250-500 mg günde 2 defa veya kontrollü salınım
750-1000 mg her gün) tedavi edilebilir. Alt abdomene lokal ısı
uygulaması faydalı olabilir.
Mid-siklüs ağrısı (Mittelschmerz) doğum kontrol hapı alma-
yan düzenli menstrüel periyotları olan kadınlarda sıktır. Bu
hastalarda sıklıkla östrojen artmasına bağlı midsiklüste leke-
lenme olur. Ateş ve herhangi bir anormal kanama, servikal
travmada (örn., koit ve duş) olduğu gibi yoktur. Ağrı genellikle
birkaç siklüs boyunca olur. Aralıklı alt abdominal ağrı öyküsü
yoktur. Mittelschmerz zamanında yapılan bakıda rebound ile
birlikte veya olmayan bir miktar alt kadran hassasiyeti buluna-
bilir. Bimanuel bakı lokalize hassasiyeti gösterebilir. Ele gelen
(palpabl) bir over olabilir, fakat düzenli bir mens öyküsü, ateş
olmaması ve negatif gebelik testi tanıyı doğrular.
Hafif analjezikler ve rahatlatma bu hastalar için genellikle
yeterlidir.
Klinik Bulgular
Uterus prolapsusu tipik olarak çocuk doğurmaya bağlı pelvik
tabanda oluşan müsküler defektler nedeniyle olur. Prolapsus
değişken pelvik ağırlık veya bir sürükleme hissi ve alt sırt ağrısı
semptomları ile karakterizedir. Ani başlangıçlı üriner retansi-
yon bir başvuru şikayeti olabilir. Muayenede vajende veya va-
jenden dışarı sarkan (procidentia) uterus ve serviks şekline ve
boyutuna sahip sert müsküler bir kitle görülür. Procidentiaya
sıklıkla sistosel, rektosel ve enterosel eşlik eder.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Doğum esnasında uterus prolapsusu acil obstetrik-jinekolojik
konsültasyon gerektirir çünkü belirgin kanama ve hemodina-
mik instabilite oluşabilir. Uterusun geri yerine yerleştirilmesi
(reversiyonu) fundusu tekrar introitusa doğru yönelten manu-
el basınç ile denenmelidir. Tokolitikler gerekirse uterusu gev-
şetmek için kullanılabilir. Tekrar yerine yerleştirdikten sonra
oksitosin uterus kontraksiyonlarını başlatmak ve tekrar pro-
lapsusu engellemek için verilir. Akut üriner retansiyon veya
procidentiası olan hastalar için acil jinekolojik konsültasyon
gerekir. Hafif prolapsusu olan hastalar 5-7 gün içinde jinekolo-
jik değerlendirme ve olası cerrahi için danışılmalıdır.
Konu 42'ye bakınız.
Tecavüz (Erkek ve Kadın)
Rapor edilmiş tecavüz mağdurunun uygun bakımı olayın me-
dikal sonuçları için olan ilgi kadar sosyal ve duygusal sonuçla-
rına da ilgi gerektirir. En iyi bakım yasanın gerektirdiklerini ye-
rine getirirken hastaya uygun destek ve rahatlatma sağlamaktır.
Tecavüz konusunda her eyaletin kendi yasaları ve uygulamaları
vardır, fakat bazı genel prensipler uygulanır. Doktorun sorum-
lulukları şunları içerir:
Yaşamıtehdit eden travmanın tanınması ve yönetimi (örn.,
hemorajik şok)
Fizik bakı, kanıt toplanması, fotoğraf ile dökümantasyon
ve tedavi için yazılı izin almak
Tecavüz mağdurunu diğer hastalardan, görgü tanıkların­
dan ve ziyaretçilerden korumak
Genital olan ve olmayan tüm fiziksel yaraların doğru tanısı
ve tedavisi
Hastanın kendi sözleri ile olayın detaylı ve açık öyküsünü
kaydetmek
Düzgün dökümantasyon ve olayın zincirini koruyarak ka-
nıt için dikkatlice örnek toplama
Psikolojik destek ve takip sağlamak
Gebelik ve cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı profilaksi
önermek.
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
Doktor eleştirel veya nihai konuşmaktan kaçınmalıdır
Mahkemede tanıklık etmeye istekli olmalı
Acil servisten güvenli bir yere taburcu olduğundan
olmak
Hasta adli bakıyı reddetse bile bir fizik bakı için cesaret-
lendirmek
Kanun tarafından gerekli kılınmadıkça acil doktoru teca-
vüz mağduruna tedavi sağlarken polise kanunen bildirmek
zorunda değildir. Polise bildirmek eğer hasta böyle bir ha-
ber vermeye rıza gösterirse (tercihen yazılı olarak) uygun-
dur. Doktor tecavüz mağdurlarına yardım eden danışman­
lık organizasyonuna yönlendirmek isteyebilir.
Yukarıda tarif edilen sorumluluklar belirlenmiş bir proto-
kolü uygulayan bir multidisipliner ekip ile uygulanabilir.
1. Tecavüz Mağdurunun Yönetimi (Erkek
veya Kadın)
Değerlendirme
A. Başlangıç Basamakları
Kanunen gerekli ise veya hastanın rızası varsa polise haber ve-
rin (aşağıya bakınız). Bakı için yazılı rıza alın.
B. Öykü
Öyküyü hastanın kendi sözleri ile alın ve kaydedin. Rapor edi-
len tecavüzün olduğu özgün zamanı da içeren diğer özgün so-
rulara cevap alın (eğer daha önce cevaplanmadı ise). Saldırıya
neden olan olayların detaylı bir açıklaması yararsızdır ve dökü-
mante edilmemelidir. Mağdurun genel görünümünü ve tavrını
rapor edin ve kıyafetinin yırtık veya lekeli olup olmadığını not
edin
C. Kanıt
Eyalet ve yerel protokolü takip ederek ilişkili kanıtı toplayın ve
işaretleyin, eğer varsa bir tecavüz kiti kullanın ve kanıt zincirini
koruyun. Muayeneniz eksiksiz ve derinlemesine saldırı öyküsü
tarafından yönlendirilmiş tüm uygun kanıtları içerecek şekilde
olmalı. Çoğu kanıt şunları içerir fakat bunlarla sınırlı olmak
zorunda değildir:
1. El tırnağı altında kazıntılar
2. Pubikkıl
3. Diğer gevşek kılların veya kurumuş kanın toplanması
4. Vajinal içeriğin ve vajinal sekresyonların kurumuş slayt-
ları
5. Eğer penetrasyon olmuşsa oral kaviteden ve ya rektum-
dan spesimenler
6. Tüm eksternal lezyonların fotoğrafı, ama sadece hastanın
yazılı izni ile.
D. Fizik Bakı
Hastaya diğer bedensel travma veya kanama bulguları açısın­
emin
dan derinlemesine bakın; bakı sonuçlarını kaydedin ve tüm
lezyonları fotoğraflayın (bu sonuncu sadece hastanın yazılı izni
ile). Ağız ve rektuma hasar yönünden bakın. Eğer penetrasyon
olmuşsa ve eğer yabancı maddeler kullanılmışsa proktoskopi
tavsiye edilebilir çünkü rektal travmadan peritoneal perforas-
yon olabilir.
E. Pelvik Bakı
Travma bulguları açısından eksternal genitalyaya dikkatlice
bakın. Himenin intakt olup olmadığını ve himende yırtıkla­
ra bağlı katlantıların taze olup olmadığını (travmayı gösterir)
veya iyileşip iyileşmediğini not edin ve kaydedin.
Ilık, su ile nemlendirilmiş spekülüm kullanarak vajene
laserasyonlar açısından dikkatlice bakın. Toludin mavisinin
topikal uygulaması genital deri yırtıklarının tespitini kolaylaş­
tırabilir. Kolposkopi travmatik hasarın tespitini kolaylaştırır.
Nadiren peritoneal perforasyon olabilir. Eğer muayenenin kısa
bir süre gecikmesi gerekiyorsa ileride kanıt toplamayı kolay-
laştıracak bazı metotlar arasında tampon yerleştirilmesi (tam-
ponu da kanıt ile yollayın) ve hastanın idrar yapmasına, duş
almasına veya defekasyonuna izin vermeme vardır.
F. Laboratuvar Testleri
Biyokimyasal çalışmalar (eğer gerekli ise), sifıliz için serolojik bir
test ve kan grubu tayini (iddia edilen saldırganın kan grubu ile
mağdurunkini karşılaştırmak için) için kan alın. Kan örnekleme-
si ayrıca hepatit B ve C ile HİV serolojik testleri için de kullanıla­
bilir. Faile de hızlı HİV testi yapılması eğer önerilirse istenmeli-
dir. Gebeliğin dışlanması için idrarda bir gebelik testi endikedir.
Tedavi
Doktor empati göstermeli ve ilgili olmalı, asla kuşkucu ve eleş­
tirel olmamalıdır.
A. Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıktan Önleyin
Gonore, C. Trachomatis ve sifıliz için tedavi (Konu 40) öne-
rilmelidir. Tecavüzlerin sadece %3'ü gonore ile sonuçlanır ve
sadece %0.l'i sifıliz ile sonuçlanır. Neisseria gonorrhoeae için
takip kültürleri gereklidir. Tecavüzden 1 ve 3 ay sonra sifıliz
için takip serolojik testleri yapın.
B. Enfeksiyöz Hastalıkları Önleyin
Hepatit B aşısı yaptırmasını ve 3-4 ay sonra takibe gelip hepatit
aşısını ve testini tekrar ettirmesini önerin. HİV'e de dikkat edil-
melidir. Maruziyet sonrası risk faktörlerine bağlı olarak profi-
laktik tedavi ile takibinde tekrar HİV testi önerin.
 OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİK ACİLLER VE TECAVÜZ
C. Gebeliği Önleyin
Gebeliğin önlenmesi için tedavi önerilmelidir. Tecavüzlerin sa-
dece %l'i gebelik ile sonuçlanır; eğer mağdur etkili bir kontra-
septif yöntem kullanıyorsa şans çok daha azdır. Levonorgestrel
0.75 mg 12 saat ara ile alınan 2 tablet veya tek doz halinde 1.5
mg Levonorgestrel acil kontrasepsiyon için onaylanmıştır. Kabul
edilen alternatif rejimler içinde hastanın hali hazırda gebe olma-
dığından emin olmak kaydı ile implantasyonu önlemek için eti-
ni! östradiol 200 µg ve norgestrel 2 mg oral olarak 12 saat ara ile
(örn., norgestrel [Ovral] oral olarak 2 tablet, 12 saat sonra tekrar)
vardır. Hastayı bulantı ve kusmanın olabileceğini hakkında uya-
rın. Oral kontraseptiflerden 40 dakika önce bir antiemetik verin.
Dikkat: var olan gebelik oral kontraseptiflerin kullanımı
için kesin bir kontraendikasyondur. Hastayı bu rejimin etkili ola-
mayabileceği konusunda uyarın ve 1-2 hafta içinde bir gebelik
testi için tekrar kontrole gelmesinin gerekli olduğunu açıklayın.
D. Olayı Raporlayın
Eğer kanunen gerekiyorsa veya hasta onay verirse hasta acil
servisi terk etmeden önce uygun makamlara olayı rapor edin
çünkü polis onu sorgulamak isteyecektir. Eğer rapor edilen
mağdur bir çocuk ise olay uygun çocuk koruma makamlarına
bildirilmelidir. (Konu 50).
E. Tecavüz Danışmanlığına Hemen Başlayın
Tercihen danışmanlık resmileşmiş bir tecavüz danışmanlık
progran1ının parçası olan deneyimli personel tarafından yürü-
tülmelidir.
F. Takipleri Ayarlayın
Kesin bir randevu (zaman, yer ve doktor veya klinilz) verilme-
lidir.
RİA ile ilgili Problemler
A. "Kayıp" RİA
Acil serviste bu araçlarla ilgili en sık problem "kayıp" RİA'lar­
dır. RİA'nın uygun yerleşimli olup olmadığını serviksten sar-
kan çıkartma iplerine bakarak kontrol edin (kadınların çoğu
bir süre sonra parmak ile bunu hissetmeyi öğrenir). Eğer her-
hangi bir ip bulunmazsa RİA'nın yeri ultrasonografi veya ab-
dominal X-ray ile (metalik RİA'lar için) tespit edilebilir. RİA
ekstrauterin bir yerde de olabilir ki bu durumda cerrahi olarak
laparoskopik veya laparatomik olarak çıkartılmalıdır.
B. RİA'nın Acil Çıkartılması
1. Enfeksiyon- Bir RİA'.nın acil serviste çıkartılmasının te-
mel endikasyonu enfeksiyondur (salpenjit, endometrit, pi-
yosalpenks, veya pelvik peritonit). RİA kullanan kadınlarda
endometrit, salpenjit ve tuba! abse insidansı artmıştır. Budu-
rumların herhangi birinde RİA çıkartılmalıdır ki enfeksiyon
tamamen temizlenebilsin. Eğer mümkünse araç çıkartılmadan
hastaya uygun antibiyotikler başlanmalıdır (bakınız salpenjit
bölümü Konu 40)
2. Kanama ve Ağrı- devamlı bir vajinal kanama veya pelvik
ağrı genellikle RİA'nın çıkartılmasını gerektirir fakat sıklıkla
acil bir ortamda değil. Hastanın aleti takan doktora refere edil-
mesi tercih edilir.
Eğer danışılması pratik değilse bir Kelly klempi veya
uzun kavrama forsepsi ile RİA'nın ipini tutun ve nazikçe fakat
RİA uterustan görünene kadar kuvveti arttırarak çekin. İpi bü-
züştürmeyin çünkü aletten ayrılabilir ve çıkartılmayı daha zor
hale getirir. Eğer spekülüm ile manipülasyondan sonra ip ko-
layca görünmüyorsa ipin yerini saptamak ve tutmak için özel
bir RİA çıkartma aleti kullanın.
C. Ciddi fakat Nadir Problemler
1. Uterusun rüptürü- endometrit, salpenjit veya peritonit
semptomları olan Rİ.A]ı hastalarda uterus perforasyonu muh-
temel bir tanıdır. Fizik bakı, bir abdominal X-Ray ve sonografi
Rİ.A'nın uterin duvara gömüldüğünü veya peritonda serbest ol-
duğunu gösteriri. Acil hastaneye yatış gerekir.
2. RİA yerinde iken gebelik- Eğer gebelik pozitif bir gebe-
lik testi ile doğrulanırsa ve RİA hala yerinde ise acil obstetrik
konsültasyon isteyin. Rİ.A'sı hala yerinde olan gebe bir hastada
ektopik gebelik belirgin bir olasılıktır.
Postkoital acil kontrasepsiyon, ertesi gün hapı olarak da bilinir,
implantasyonu engellemek için verilebilir. ABD Gıda ve İlaç İda­
resi plan B'yi (Levonorgestrel 0.75 mg) cinsel ilişkiden sonra ilk 72
saat içinde ve 12 saat sonra tekrar edilmek kaydı ile onaylamıştır.
Birkaç tane yapıla gelen eşdeğer uygulama mevcuttur. Bulantı ve
kusma sıklıkla olur ve bir antiemetik verilmelidir. Ertesi gün ha-
pın %98 etkili olduğu bildirilmiş olsa da tedavi bitiminde itibaren
21 gün içinde menstrüasyon olmazsa gebeli!( testi yapılmalıdır.
Bu bölümde vajina ve vulva kanserleri ve diğer lezyonlar daha
önce tartışılmıştı. Vajinit, gonore, genital herpes virüs enfeksi-
yonu ve genital abseler Konu 42Öe tartışılmıştır.
KONTRASEPSİYONUN BIRAKILMASI
Acil serviste jinekolojik problemlerin tedavisi hastanın halen
kullandığı kontrasepsiyon yöntemini bırakmasını gerektirebi-
lir. Bu tip bir uygulamayı öneren doktor hastayı gebelik olasılığı
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
hakkında uyarmalı ve uygun kontraseptif tavsiyeyi vermelidir.
Acil serviste tedavi için oral kontraseptiflerin ve ya RİA kul-
lanımının bırakılması istenmeyen bir gebelik ile sonuçlanma-
malıdır.
Klinik Bulgular
Hasta inkar etse de, kontraseptif öyküsü olsa da veya yeni adet
görmüş olsa da doktor gebelik tanısı için yüksek bir şüpheye
sahip olmalıdır. Gebeliğin ilk başvuru zamanı, gebeliğin komp-
likasyonunun ortaya çıkması ile aynı zamana denk gelebilir.
A. Erken Belirti ve Bulgular
Amenore, bulantı ve kusma, senkop atakları, meme hassasi-
yeti veya sızlaması ve üriner semptomlar (özellikle sık idrara
çıkma) gebeliğin erken belirtileridir. Erken bulgular içinde ser-
vikal siyanoz ve yumuşama, vajinal siyanoz, uterusun yumu-
şaması ve büyümesi ve meme büyümesiyle hassasiyeti yer alır.
B. laboratuvar Testleri
Erken gebelikte idrarda gebelik testleri bazen negatif olabilir.
Herhangi bir zamanda yalancı pozitif sonuçlar trofoblastik tü-
mörler olmadıkça nadirdir.
Ektopik gebelikler ve spontan abortuslar nadiren immü-
nolojik idrar gebelik testlerinde yalancı negatif sonuçlara ne-
den olabilirler.
Gebeliğin Ayırıcı Tanısı
Gebeliğin ayırıcı tanısı içinde sekonder amenore yapan hasta-
lıklarendokrinopatiler, duygusal stres, ilaçlar, malnütrisyon ve
menapoz) ve abdominal veya uterusta büyüme yapan hastalık­
lar (obezite, tümörler, psödogebelik [psödosiyezis J) vardır.
Gebe kadınlar her biri acil servise gelmelerine yol açacak bir-
çok sıkıntıya maruz kalırlar. Sık sıkıntılar içinde kusma, bel
ağrısı, senkop atakları, üriner semptomlar (gösterilebilen idrar
yolu enfeksiyonu olsun veya olmasın), mide yanması, kabızlık,
hemoroid, varikoz venler, ayak şişmesi ve kramplar vardır.
Bu şikayetler için ilaç tedavisi düşünülüyorsa sadece ge-
belikte güvenli olduğu bilinen ilaçlar kullanılmalıdır ve her
hasta potansiyel yara ve riskler hakkında bilgilendirilmelidir.
Nadiren gebe kadınlarda bir veya diğer kadranlara lokalize
abdominal ağrı olur. Ligamentum teres ağrısı olan hastalar bu
şekilde gelebilirler. Ağrı oldukça sabittir, kramp tarzında değil­
dir. Vücut sıcaklığı ve beyaz küre sayısı genellikle normaldir.
Tedavi oral analjezikleri ve yatak istirahatını kapsar.
Birinci trimesterde bulantı ve kusma sıktır ve genellikle sabah
olur. Bulantı ve kusmanın semptomatik tedavisi tercih edilir;
örneğin sabah kalkar kalkmaz kraker yemek veya az miktarda
sık, az yağlı yemekler yeme gibi.
Klinik Bulgular
Hiperemezis gravidarum kendisini devamlı kusma ve dehid-
ratasyon, idarın özgül ağırlığında artma, ketonüri ve hemo-
konsantrasyon ile gösterir. Hastalarda parenteral hidrasyon ve
beslenme için hastaneye yatışa ihtiyaç duyulabilir. Bulantının
diğer nedenleri, enfeksiyon, diyabetes mellitus veya abdominal
hastalıklar gibi dışlanmalıdır.
A. Belirti ve Bulgular
Gebe olduğu bilinen veya gebelik belirti ve bulgularına sahip
(yukarıya bakınız) hastalar devamlı kusma, sıklıkla postürel
baş dönmesi, presenkop, kilo kaybı ve diğer dehidratasyon
bulgularından yakınırlar. Hiperemezis gravidarum genellikle
erken ikinci trimesterde düzelir. Fizik bakıda dehidratasyon
bulguları görülebilir: hipotansiyon veya postürel hipotansiyon,
kuru mukus membranları ve kollabe boyun venleri. Hastalar
nadiren ciddi şoktadır.
B. laboratuvar Testleri
Gebelik testleri sıklıkla pozitiftir fakat nadiren erken gebelik-
te negatif olabilir. Kan testlerinde hemokonsantrasyon, artmış
kan üre nitrojenini veya kreatinin veya metabolik alkaloz gö-
rülebilir. İdrar genellikle yüksek özgül ağırlık ve ketonüri ile
birlikte konsantredir. Başlangıç karaciğer fonksiyon testleri ha-
fifçe yükselmiş olabilir.
Tedavi
A. Başlangıç Basamakları
Bir 18- gauge intravenöz kateter (daha geniz çaplı olan nadiren
gerekir) yerleştirin. CBC, elektrolitler ve renal/karaciğer fonk-
siyonları için kan alın. Hipovolemiyi düzeltmek için glukoz
içeren kristalloid solüsyon (örn., %5'lik dekstrozlu %0.9'luk
serum fizyolojik) verin. Wernicke ensefalopatisinin nadir fakat
ciddi bir komplikasyon olması dolayısı ile tiamin replasmanını
düşünün. Vermenin miktarı ve hızı dehidratasyonun ciddiyeti-
ne bağlıdır. Gerektiği kadar potasyum replase edin.
B. Arıtiemetiider
Eğer bulantı devam ederse bir antiemetik verin. Ondansetron
(gebelikte güvenliği B sınıfı) her 8 saate bir 4-8 mg İV veya pro-
 OBSTETRİK VE JİNEl<OLOJİK ACİLLER VE TECAVÜZ
methazin (gebelikte güvenliği C sınıfı) her 6 saate bir 12.5-25
mg İV kullanılabilir. Bu tedavilerin kontrollü randomize çalış­
maları sınırlıdır olmasına rağmen her ikisi de gebelikte güvenli
kabul edilir. Alternatif olarak günde 3 defa oral 10-25 mg vita-
min B6'nın gebelikte bulantıyı azalttığı gösterilmiştir.
Gebeliğin ilk 10 haftasında fetal organogenez nedeniyle
tedavilerden sakınılmalıdır fakat vaka bazında bir risk-fayda
oranı değerlendirilmelidir. Hasta antiemetikler verilmeden
önce böyle riskler hakkında uyarılmalıdır.
Sonuçlandırma
İnatçı kusması ve ketonürisi olan hastaları hastaneye yatırın.
Bulantısıkontrol altına alınan ve ketonürisi düzelen hastalar
1-2 gün içinde kontrole gelmek kaydı ile taburcu edilebilirler.
Hastaya antiemetik tabletler veya fitiller sadece ihtiyaç oldu-
ğunda kullanması için yazılabilir.
Genel Bilgiler
Üçüncü trimester kanamalarının en sık sebepleri ablasyo pla-
senta, plasenta previa, alt genital yol kanamaları veya sistemik
koagulopatidir. En az ciddi olan sebep, alt genital yol kanama-
ları, ancak daha ciddi durumlar sistemik olarak dışlandıktan
sonra tanı alabilir.
Üçüncü trimester kanamaları hem annenin hem de fetu-
sun hayatını tehdit eden çok ciddi bir acil durum olarak tedavi
edilmelidir. Ultrasonda plasenta ile servikal osun ilişkisi görü-
lene kadar dijital pelvik bakı ertelenmelidir.
Klinik Bulgular
A. Plasenta! Bozukluklar
1. Ablasyo Plasenta- Plasentanın endometriyumdan pre-
matür ayrılması ile birlikte subplasental boşlukta (uterus ve
plasenta arası) hemoraji olmasıdır. Çoğu vakada hastalar vaji-
nal kanama ile başvururlar. Pelvik ağrı uterin irritabiliteye bağ­
lı olarak olabilir veya olmayabilir. Risk faktörleri arasında ileri
anne yaşı, multiparite, sigara içmek, hipertansiyon, eksternal
abdominal travma, kokain kullanımı ve daha önceki ablasyo
öyküsü vardır. Belirti ve bulgular arasında uterin hassasiyet,
vajinal kanama ve sırt veya abdominal ağrı vardır. Takometre
artmış uterin kontraktiliteyi ve fetal distres bulgularını göste-
rebilir. Ultrason ile erken ablasyon kaçırılabilir. Daha büyük
ablasyonlar dissemine intravasküler koagülasyon, fetal kayıp !
veya annede kanın tükenmesi ile ilişkili olabilir.
2. Plasenta previa- Alt uterin duvara implante olmuş bir
plasenta sıklıkla kısa bir gözlem süresinde düzenli olarak mey-
dana gelen küçük miktarlarda ağrısız kanamaya neden olur.
Böyle görünüşte az miktarda kan kaybı yanlış bir güvenlik his-
si yaratabilir çünkü ani masif hemoraji herhangi bir zamanda
olabilir. Plasenta previa için risk faktörleri arasında artmış yaş,
artmış parite, çoğul gebelikler ve daha önceki sezeryen seksiyo
ve abortuslar yer alır. Abdominal ve transvajinal ultrason gü-
venlidir ve tercih edilen görüntüleme yöntemidir.
B. Sistemik Koagülopatiler
Koagülasyon bozuldukları tek başına nadiren üçüncü trimes-
ter kanaması nedenidir. Tanı rutin koagülasyon çalışmaları ile
doğrulanır.
Tedavi
A. Başlangıç Basamakian
Acil obstetrik konsültasyonu isteyin. Hastayı hipovolemi (su-
pin veya postural hipotansiyon ile gösterilir) açısından değer­
lendirin ve eğer varsa intravenöz kristalloid solüsyonları veya
tam kan ile düzeltin.
B. laboratuvar Testleri
Geniş kanallı (216-gauge) bir intravenöz kateter yerleştirin.
CBC, koagülasyon çalışmaları (protrombin zamanı, parsiyel
tromboplastin zamanı, fibrinojen ve trombosit sayımı), kan üre
nitrojeni ve serum kı-eatinin için kan alın. 4 ünite kanı tiplendi-
rin ve çapraz karşılaştırma yapın.
Fetal kalp sesini ve toksikolojiyi özellikle kokain varlığını
açısından monitorize edin. İdrar analizi için idrar elde edin ve
bir idrar kateteri ile idrar çıkınımı monitorize edin.
C. Diğer Hususlar
Plasenta lokalizasyonunun tespiti için ultrason kullanılmalı fa-
kat bu eğer fetus distreste ise doğumu geciktirmemelidir.
Gebe hasta asla herhangi bir sürede de olsa supin, boylu
boyunca uzanmış pozisyonda bekletilmemelidir (Balanız ge-
belikte travma bölümü)
Sonuçlandırma
Hastayı acilen hastaneye yatırın ve mümkün olan en kısa za-
manda bir doğum ünitesine yollayın. Fetal bradikardi sezaryen
seksiyo ihtiyacının aciliyetini arttır.
GEBELİGİN İNDÜKLEDİGi HİPERTANSİYON
Klinik Bulgular
Gebeliğin indüklediği hipertansiyon bir semptomlar spekt-
rumunu ve sürekli ciddiyeti kapsayan bir durumu tarif eder.
Gestasyonel hipertansiyon 140/90 veya daha yüksek bir kan
basıncı ölçümü ile tanımlanır. Preeklampsi gebeliğin indük-
lediği hipertansiyon ve proteinüri ile karakterizedir. Eklampsi
kendisini preeklampsi bulguları olan bir hastada nöbetler gö-
rülmesi olarak belli eder. Kan basıncı ölçümü ve idrar testi acil
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
servise gelen tüm gebe hastalarda preeklamsi - eklampsinin
bulgularını erken tespit etmek için yapılmalıdır.
A. Semptom ve Belirtiler
Belirti ve bulgular değişkendir ve baş ağrısı, çeşitli vizüel semp-
tomlar ve vertigoyu içerebilir. Bulantı ve kusma, hiperrefleksi
ve abdominal ağrı olabilir. Özellikle endişe verici olan şey şiş­
miş karaciğerin kendi kapsülü tarafından sıkıştırılmasına bağlı
sağ üst kadran ve epigastriyum (hepatik ağrı da denilir) ağrısı­
dır. Sinirlilik, irritabilite ve hatta nöbetler olabilir.
Hipertansiyon veya hastanın normal kan basıncına oran-
la artan kan basıncı önemli bir bulgudur. Kan basıncının ge-
nellikle gebelik ile ilişkili kan basıncındaki fizyolojik düşüş
nedeniyle anormal olarak değerlendirilebilecek kadar artış
göstermeyebileceğini unutmayın.
Periferik ödem genellikle vardır. Retina! arteriollerin
spazmı ve hemorajisi olabilir. Hepatomegali veya hepatik has-
sasiyet (veya ikisi) olabilir.
B. laboratuvar
Preeklampsi - eklampsi tanısını destekleyen klinik laboratuvar
bulguları azalmış idrar çıkımı, artmış kan üre nitrojeni ve se-
rum kreatinin seviyeleri, azalmış kreatin klerensi, proteinüri ve
dissemine intravasküler koagülasyon bulgularıdır.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Preeklampsi - eklamsi şüphesi olan hastalar acilen bir obstet-
risyen tarafından değerlendirilmelidir.
A. Gestasyorıel Hipertansiyon
Gestasyonel hipertansiyon l 40/90'ın üzerinde bir kan basıncı
olarak tanımlanır. Proteinüri olmamalı ve karaciğer fonksiyon-
ları ile koagülasyon panelleri normal olmalıdır. Fizik bakıda
normal derin tendon refleksleri ve bilinç düzeyi tespit edilme-
lidir. Gestasyonel hipertansiyonu olan hastalar bir obstetrisyen
ile konsültasyondan sonra kısa bir gözlemi takiben taburcu için
uygun olabilirler.
Hafif preeklampsi 105 mmHg'nin altında diyastolik basınç,
eser ila <300/24 saat proteinüri, iyi idrar çıkımı ve diğer semp-
tomların olmaması ile karakterizedir. Obstetrik konsültasyon
istenmelidir ve eğer servise kabul edilmedi ise taburculuğunda
hastaya yatak istirahatı yapması talimatı verilmeli ve kısa bir
zaman sonraya takibi ayarlanmalıdır.
C. Ciddi Preeklampsi
Ciddi preeklampsi proteinüri, 110 mmHg'den yüksek kan ba-
sıncı, başağrıları, görsel değişiklikler, anüri veya ciddi ödem
ile karakterizedir. Uç organ hasarı bulguları sıklıkla mevcut-
tur. HELLP Sendromu hemoliz, artmış karaciğer enzimleri, ve
düşük trombositlerin laboratuvar bulgularının olduğu preek-
lampsinin ciddi bir formudur. Bu yukarıdaki bulgular nöbetler
ile birlikte olursa hastada eklampsi olduğu söylenir.
Orta - şiddetli preeklampsi bulguları olan hastalarda
hastaneye yatış endikasyonu vardır. Hipertansiyonu 5-10 mg
intravenöz hidralazin (Alazine, Apresoline) ile takibinde kan
basıncını kontrol etmek için her 20-30 dakikada bir 5-10 mg
intravenöz uygulama ile tedavi edin. Labetolol bir alternatif
olarak kullanılabilir. Kan basıncını "normal" değerlere (120/80
mm Hg) düşürmeyin, çünkü uç organ hipoperfüzyonu olabilir.
Magnezyum sülfat nöbet profılaksisi için endikedir, 30 dakika-
da verilen 4-6 g yükleme dozunu takiben 2 g/saat verilir. De-
vam eden nöbet serebral bir hemoraji gibi intrakranial patoloji
olasılığını düşündürür ve kafanın bir BT ile taranması istenebi-
lir.
Nörolojik ve kardiyovasküler durum stabil olunca hastayı
yüksek riskli obstetrik hastaların tedavisinde donanımlı olan
bir hastaneye transfer edin.
Ateşli silah yaralanmalarına, şiddete veya otomobil kazalarına
bağlı travma ablasyo plasenta, fetal membranların rüptürü ve
ya direkt fetal travmaya neden olabilir.
A. Normal Fizyolojik Değişimler
Anne ve fetusun değerlendirilmesi ve tedavisinin sağlanmasın­
da gebelikteki normal fizyolojik değişimlerin farkında olmak
önemlidir:
İkinci trimester ortalarına doğru sistolik ve diastolik kan
basıncı yaklaşık olarak 10 mmHg azalır
İstirahattaki kalp hızı 10-15 atım artar
Uterin kan akımı kardiak çıkınım %17'sine yükselir
Hematokrit %30-36'lık bir aralığa düşer
Tidal hacim %30-40 artar
Rezidüel hacim ve fonksiyonel rezidüel kapasite düşer
İkinci trimesterde lökositoz sıktır.
Pco2 yaklaşık 35 mmHg düşer (hafif respiratuar alkaloz)
B. Yaralanmalar
1. Kürü Abdomina! Travma- Motorlu taşıt kazaları birçok
travmanınnedenidir. Ablasyo plasenta veya uterin rüptür açı­
sından uyanık olunmalıdır.
2. Penetran abdominal yaralanma- Gebelik esnasında
intraperitoneal irritasyona fiziksel yanıt azalabilir. Ek olarak
maternal intraabdominal organlar sefalik ve laterale doğru de-
ğiştirirler.
 OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİK ACİLLER VE TECAVÜZ
C. laboratuvar Bulguları
Rh tayini endikedir. Kleihauer-Betke testi maternal dolaşımda
ve plasenta! parçalanmada fetal hücreleri tespit eder; belirgin
fetal distres oluşmadan fetal hipovoleminin tespitinde yardım­
cı olabilir.
Tedavi
A. Künt Abdominal Travma
24 gestasyonel haftanın üzerinde, potansiyel spinal yaralan-
ma şüphesi olmadıkça hasta sol lateral dekübit pozisyonda
tutulmalıdır. Gerek olduğunda spinal immobilizasyonu hafif
sola eğilmiş uzun, sert bir omurga tahtası üzerinde koruyun.
Ventilasyon ve resüsitatif önlemlerin yeterli olduğundan emin
olun. Hızlı oksijen desatürasyonunu önceden tahmin edin ve
asidozu agresif olarak tedavi edin. Servikal osun değerlendiril­
diği bir bimanuel bakının da dahil olduğu tam bir fiziksel bakı
yapın. Maternal vital bulgular, vajinal kanama ve her hangi bir
abdominal hassasiyet bakının odağı olmalıdır.
20 haftadan büyük bir gebelik için fetal kalp seslerini ve
kontraksiyonları monitorize etmek için standart bir fetal moni-
tör kullanın. Gestasyonel yaşın doğrulanması için bir sonogram
kullanılmalıdır. Fetal distres maternal hemodinamik instabilite-
yi takip edebilir ki yetersiz resusite edilmiş şokun bir gösterge-
sidir. Agresif resusitasyon önlemlerine gereksinim abartılamaz
çünkü kan kaybı kolaylıkla olduğundan eksik tahmin edilebilir.
Cerrahi ve obstetrik konsültanlara erken bilgi verilmesi öneırıli­
dir. Radyolojik çalışmalar endike olduğu gibi yürütülmelidir.
Minör bir künt travma ile bile fetal-maternal transfüzyon
olasılığı olduğundan, Rh negatifhastalar halihazırdaki veya ile-
riki gebelikleri ciddi şekilde etkileyebilecek ciddi bir izoimmü-
nizasyonu engellemek için RhoGAM almalıdır.
B. Penetran Travma
Abdomenin silahlı yaralanmalarının çoğu cerrahi olarak eks-
plore edilmelidir. Gebe bir hastada herhangi bir penetran ab-
dominal yara ile birlikte stabil olmayan vital bulgular bir lapa-
ratomi endikasyonudur. Fakat tüm penetran travmalar cerrahi
gerektirmez. Örneğin alt abdomendeki bıçak yaraları üst abdo-
mendeki yaralara oranla daha az visseral yaralanmaya neden
olur ve ekploratiflaparatomiye gerektirmeyebilir. Gebelikte ge-
nel olarak kontraendike olarak kabul edilse de tanısal periton
lavajı (konu 8) hemoperitonun ve cerrahi ihtiyacın tanısında
yardımcı olabilir.
Doğum ile veya doğum yaptırmadan cerrahi uygulama
kararı bir cerrah ile bir obstetrisyen tarafından birlikte veril-
melidir. Girişimsel bir işlem karan vermek için birkaç faktör
kullanılır; bunlar arasında gestasyonel yaş, amniotik kaviteye
penetrasyon ve fetal yaralanma vardır. Obstetri ve cerrahinin
dahil olduğu multidisipliner bir yaklaşım gereklidir.
Perimortem Sezaryen Doğum
A. Endikasyoniar
Bir fetusun maternal kardiyak arrestten sonra 30 dakikaya ka-
dar yaşadığı bildirilmiştir fakat fetal survi için en yüksek olası­
lık maternal kardiyak arrestten sonra 4-5 dakika içinde doğum
olursa olur. Perimortem sezaryen için bir başka endikasyon re-
süsitasyon esnasında spontan maternal dolaşımın geri dönme
olasılığını arttırmaktır.
B. Teknik
1. Kardiyopulmoner resüsitasyon işlem esnasında devam
etmelidir.
2. Ksifoidin 4-5 cm altından pubisin 2-3 cm üstüne kadar
bir abdominal insizyon yapın
3. Orta hatta rektus kaslarını künt olarak ayırın ve orta hat
bir insizyon ile genellikle umblikusun altında peritona
girin
4. Uterin fundustan en tepesinden mesanenin opak inzersi-
yosunun üstüne kadar vertikal insizyon yapın
5. Fetusu çıkartın
6. Plasentayı çıkartın
7. Geniş sütürler kullanarak uterusu bir veya iki kat halinde
kapatın
Birçok hastanede aktif travaydaki hastalar ilk olarak acil ser-
viste görülürler. Bu hastaların değerlendirmesinde sakin ve
düzenli - sorumluluğun acil servis ekibinden obstetrik ekibe
transferi için belirlenmiş politikalar ile birlikte - yaklaşım uy-
gun yönetim için gereklidir.
Değerlendirme
A. Öykü
Eğer prenatal hasta bakım kayıtları elde edilemiyorsa hastaya
son zamanlardaki veya eklenen hastalıkları ile diyabetes melli-
tus, kalp kapak hastalığı veya daha önceki sezaryen doğum gibi
risk faktörleri hakkında sorular sorun. Membranların rüptüre
olup olmadığını sorun. Pariteyi ve multiparite gebeliği belirleyin.
Olası doğum tarihini ve fetusun gestasyonel yaşım hesaplayın.
B. Fizik Bakı
Maternal vital bulguları eksiksiz kaydedin. Annenin kısa bir
fizik bakısını yapın. Uterin kontraksiyonların sıklığını ve yo-
ğunluğunu belirleyin.
Spekülüm bakısı ile vajinal akıntıyı kontrol edin (kan
veya mekonyum). Amniotik sıvı varlığı Nitrazin kağıdı kulla-
 TRAVMA OLMAYAN ACİLLER
narak alkalin bir reaksiyon ile tespit edilebilir (sarının maviye
dönmesi).
Fetal pozisyonu tespit belirleyin. Uterin kontraksiyonlar
esnasında ve arasında fetal kalp hızını belirleyin.
Vajinal bakı yapın. Not: eğer vajinal kanama varsa dijital bakı
yapmayın. Gelen kısmı ve serviksin dilatasyon ile efasman de-
recesini spekülüm ile belirleyin.
Klinik Bulgular
İlerleyicitravay her 3 dakikada olan uterin kontraksiyonlar ve
servikal osun dilatasyonu ile karakterizedir. Acil obstetrik kon-
sültasyonu gerektiren bulgular arasında fetal bradikardi (uterin
kontraksiyonlar esnasında veya sonrasında <100 atım/dak) va-
jinal kanama (öyküde veya muayenede), transvers, makat veya
kordon prezentasyonları ve maternal hastalık (örn eklampsi,
koma, majör travma) vardır.
Tedavi
A. Erken Doğum
Gebelik haftası 36 haftanın altında olan bebeklerin yeni doğan
yoğun bakımına ihtiyaç duymaları olasıdır. Eğer annenin teda-
vi için geldiği merkezde böyle bir bakım yoksa annenin aktif
travayda ve nakil esnasında doğum kaçınılmaz veya olması
muhtemel olmadıkça başka bir merkeze transferini düşünün
(bebek taçlanıyor veya çok aşağı pozisyonda). İleri tartışma
için konu S'e bakınız.
Kristalloid solüsyon, 3-4 saate 1000 mi verin ve dikkatlice
kardiyovasküler durumu monitorize edin. Bir obstetrisyen ile
konsültasyon içinde tokoliz uygulamak, fetal akciğer matüri-
tesi için betamethasone vermek ve penisilin G vererek grup B
streptokoka karşı profilaksi hakkında kararlar verilebilir.
B. Acil Serviste Doğum
Eğer doğum yakın ise ağızdan bir şey vermeyin (veya sadece
berrak sıvı yudumları). İntravenöz sıvılar vererek yeterli hid-
rasyonu koruyun veya yeniden sağlayın. Eğer kontraendikas-
yonlar yoksa analjezi verin. Bir bebek ısıtıcısı, acele doğum seti
sağlayın ve bir travay ile doğum hemşiresinin olmasına çalışın.
1. Doğum- Komplike olmayan term bir gebeliği olan anne-
ye gerektiğinde analjezi verilebilir. Doğum litotomi veya Sims
pozisyonlarında yaptırılabilir. Temiz bir alan hazırlayın (vulva
ve perineyi yıkayın). Fetal başın hızlı, kontrolsüz doğumunu
engelleyin.
Vücut doğurtulmadan baş henüz doğurtulduğunda bir
vakum haznesi ile (veya eğer varsa DeLee vakum tertibatı)
bebeğin naza! pasajları ve hava yollarını temizleyin. Eğer am-
niyon koyu mekonyum ile boyanmışsa direkt laringoskop ve
subglotik vakum tekniklerini kullanabilirsiniz. Doktor spontan
respirasyon olmadan bebeği vakit kaybetmeden entübe etmek
ve trakeya vakum uygulamak zorunda kalabilir.
Göbek kordonunu bebeğin abdomeninden 2-3 cm uzakta
bağladıktan sonra (5-7.5 cm) kesin.
20-30 dakika içinde plasentayı eğer dışarı kolayca çıkı­
yorsa kord üzerinde nazik traksiyon uygulayarak doğurtun.
Hemostazın ve uterin tonusun sağlamasına yardım için fundu-
sa masaj yapın. Eğer hasta aktif olarak kanamıyorsa hasta ileri
tedavi için (örn ]aserasyonların sütürasyonu) doğum salonuna
gönderilirken plasenta yerinde bırakılabilir. İnkomplet bir pla-
sentanın doğurtulması obstetrik bir acildir.
2. Postpartum Önlemler- Bebeği kurulayın ve bakın ve
gerekirse resüsite edin. Bebeği sıcak tutun.
Annenin kan basıncını 15 dakika boyunca her 5 dakikada
bir, daha sonra 1 saat boyunca her 15 dakikada bir monitorize
edin. Vajinal laserasyonlardan kaynaklanan kontrolsüz kanama
bir obstetrisyen tarafından kesin onarım yapılması beklenirken
tamponlanabilir. Bebeğin pıhtılaşmış kordon kanı ABO ve Rh tip-
lendirmesi ve sifıliz için serolojik bir test amacıyla gönderilmelidir.
Sonuçlandırma
Yenidoğan bebeği ve annesini değerlendirme ve destekleyici
tedavi için hastaneye yatırın.
Klinik Bulgular
Nadiren bir hasta doğumdan birkaç gün sonra hemorajik şok
ile ilişkili olabilen veya olmayan aktif vajinal kanama ile has-
taneye geri döner. Postpartum hemorajinin olağan nedenleri
uterin atoni, konsepsiyon ürünlerinin retansiyonu veya sezar-
yeni takiben uterus rüptürüdür. Diğer olası sebepler plasenta!
yatağın subinvolüsyonu, vajinal yırtıklar veya bir epizyotomi-
den olan kanamadır. Postpartum hemorajinin bulguları içinde
atoniyi düşündüren büyümüş bir uterus, inverte bir uterusu
düşündüren vajinal bir kitle veya iyi uterus tonusu ile birlikte
uterin kanama ve konsepsiyon ürünlerinin retansiyonunu dü-
şündüren normal bir boyut olabilir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
A. ilk Basamaklar
Eğervarsahemorajik şoku tedavi edin. (konu 11). Eğer kanama
aktif ise bir elin parmaklarını vajen içine yerleştirin ve uterusu
abdominal duvara doğru sıkıştırın.
 OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİK ACİLLER VE TECAVÜZ
B. Laboratuvar Testleri
CBC, koagülasyon çalışmaları (protrombin zamanı, parsiyel
tromboplastin zamanı ve trombosit sayımı), kan üre nitrojeni
ve serum kreatinin için kan alın. 4 ünite kanın tiplendirmesini
ve kros uygunluğunu yapın.
C. Konsültasyon
Acil obstetrik-jinekolojik konsültasyon isteyin.
D. İlaçlar
Oksitosin, l litre normal serum içinde 10-40 Ü dakikada 20-40
miliünite olacak şekilde intravenöz, uterin atoni için kullanı­
labilir. Obstetrik konsültasyon istendikten sonra taburculuk
öncesi oral metilergonovin (methergine) önerilebilir.
E. Kesin Tedavi
Kesin tedavi, post-partum cerrahi uterin bir perforasyona ne-
den olabileceği için bir obstetrisyen tarafından yapılması gere-
ken dilatasyon ve kürtajdır.
Sonuçlandırma
Eğer kanamanın nedeni kesin olarak tedavi edilmiş ve hasta
stabil ise 2-3 gün içinde takibe gelmek kaydıyla taburcu edi-
lebilir. Diğer tüm hastalar hospitalize edilmeli ve gerektiğinde
obstetrik konsültasyon istenmelidir.
Klinik Bulgular
Erken postpartum dönemde puerperal sepsis semptomları
ateş, peritoneal ağrı ve vajinal akıntıdır. Bakıda abdominal has-
sasiyet, şiddetli uterin hassasiyet ve Gram boyamasında lökosit
ve bakterinin olduğu pürulan loşi bulunur.
Tedavi ve Sonuçlandırma
Eğer sepsis bulguları varsa obstetrik-jinekolojik konsültasyon
isteyin ve hastayı zaman kaybetmeden hastaneye yatırın. Mini-
mal semptomları olan hastalar ayaktan tedavi edilebilir. Tanısal
kültür ve sensitivite testi için kan ve akıntıdan örnek alın. Aşa­
ğıdaki önerilere uygun şekilde antibiyotikler başlayın.
A. Ağır Hastalığı Olan Hastalar
İntravenöz olarak her 6-8 saate bir 2 g sefoksitin, intravenöz
olarak her 6 saate bir 3.1 g tikarsillin-klavulunat, intravenöz
olarak her 6 saate bir 500 mg imipenem-silastatin veya her 8
saate bir intravenöz 1 g meropenem verin.
Klinik Bulgular
Memenin postpartum enfeksiyonu hemen hemen her zaman
Staphylococcus aureus nedeniyle olur. Etkilenmiş memede
ağrı, kızarıklık ve sıcaklık mastiti karakterize eder. Ağrı, titre-
me, halsizlik ve aksiler adenopati olabilir.
Puerperal mastit tanısı etkilenmiş memede enfeksiyonun
sistemik bulgularına, ağrı ve hassasiyete dayanır. Abse formas-
yonu olabilir ve kan kültürleri nadiren pozitiftir.
Tedavi ve Sonuçlandırma
A. Hafif Vaka!ar (Afebril)
Etkilenmiş memeye sıcak kompresler uygulayın. Hasta em-
zirmeye devam etmelidir. Hastaya dikloksasilin 500 mg oral
olarak günde 4 defa veya sefaleksin 500 mg oral olarak günde
4 defa verilmelidir. Toplum kökenli metisilin rezistan staph-
ylococcus aereus (MRSA) için risk faktörleri olan hastalarda
günde iki defa çifte kuvvetli trimethoprim-sulfametoksazol
veya günde 4 defa 300 mg klindamisin vermeyi düşünün. Bir
obstetrisyen ile birlikte yakın takip önerilir ve bir laktasyon uz-
manı ile konsültasyon istenebilir. Analjezi endike olabilir.
B. Ciddi Vakalar (Şüpheli Abse)
Hastayı hastaneye yatırın ve cerrahi konsültasyon isteyin. İnt­
ravenöz olarak her 4 saate bir 2 g nafsilin verin. Penisiline aler-
jisi olan hastalara her 8 saate bir 450 mg intravenöz klindami-
sin veya her 6 saate bir 0.5 g intravenöz erythromisin verilebilir.
TRAVMA OLMAYAN ACİLLER