Entegre Enfeksiyon PDF Indir

Sık Sorulan Başlıklarla
ENTEGRE ENFEKSİYON
HASTALIKLARI
FARENJİTLER.............................................................................................................. 175
PNÖMONİLER ........................................................................................................... 177
TÜBERKÜLOZ VE DİĞER MİKOBAKTERİ ENFEKSİYONLARI ......................... 186
ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI ..................................................................... 201
MENENJİT VE ENSEFALİTLER ................................................................................ 203
RETROVİRÜS ENFEKSİYONLARI ........................................................................... 210
İNSAN İMMÜN YETMEZLİK VİRÜSÜ 1 ve 2
(EDİNİLMİŞ BAĞIŞIKLIK YETMEZLİĞİ SENDROMU-AIDS)............................ 211
GRAM NEGATİF KOKOBASİL ENFEKSİYONLARI ............................................. 223
Enfeksiyon Hastalıkları
Sık Sorulan Başlıklarla
ENTEGRE ENFEKSİYON HASTALIKLARI
FARENJİTLER
Bütün farenjitlerin yarısı virüslerce oluşturulur. En sık viral etkenler rhinovirüs, koronavirüs
ve adenovirüstür. Diğerleri HSV, EBV, influenza, parainfluenza virüsü ve coxsackie
virüsüdür.
Çocuklarda %15-30, erişkinlerde ise %10-15 etken Streptococcus pyogenes’tir; en sık bakteriyel
etkendir. Diğer bakteriyel etkenler; grup C ve G streptokoklar, Fusobacterium necrophorum,
Mycoplasma pneumoniae, Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium
ulcerans, Chlamydophila pneumoniae ve Francisella tularensis’tir.
STREPTOKOKSİK FARENJİT
Streptokokların yol açtığı tablolar arasında en sık karşılaşılan enfeksiyon hastalığı,
farenjittir. A grubunun farenjitlerinde belirlenen en sık kökenleri M3 ve M18’dir.
Streptokoksik farenjit, bütün yaş grupları arasında en çok 5-15 yaşlarda görülür. İki yaşın
altındaki çocuklarda çok nadirdir; bu yaş grubundaki farenjitler büyük çoğunlukla viraldir.
Hastalık, 2-4 günlük kuluçka süresinin ardından, aniden başlar. Baş, boğaz ağrısı ve >
38.5 ºC ateş vardır. Ateşin çok yüksek olması, streptokoksik farenjit için çok güçlü bir
destekleyicidir. Farinks hiperemisi, tonsillada noktavi eksüdalar, palatal peteşi ve ağrılı, tek
tek anterior servikal LAP görülür. Küçük çocuklarda bu gibi tipik bir tablodan başka
bulantı, kusma gibi gastrointestinal semptomlar ağırlıklı olarak sergilenebilir.
ASLA HELAL ETMİYORUZ
Bu eserin tüm hakları TUS-DATA A.Ş.’ye aittir. Yıllar boyunca verilen nice emek,
zahmet, güncelleme telif ve yayın harcamaları ile bugünkü haline gelmiştir.
Bu eserin yasal olmayan yollarla (fotokopi, PDF vb.) edinilmesi iki açıdan daha
yasak ve ahlak dışıdır.
1. Telif hukuku ve kanunlar açısından yasak ve cezaya tabidir.
2. Bütün inançlar açısından “yasak” ve “haram” dır. Kul hakkıdır ve TUSDATA
ya da emeği geçen herhangi bir yazarımız, kul haklarını hiçbir şekilde helal
etmeyeceğini ve bir çeşit “hırsızlık” yoluyla elde edilen yayınımızın fayda
etmemesini gönülden dilediklerini açıkça deklare etmektedir.
Bu esere gerçekten ihtiyacı olan öğrenci arkadaşlarımızın; şubelerimize yazılı
başvurması ve incelememiz durumunda, iyi niyetle ve cömertçe hediye etmeye
hazır olduğumuzu da deklare ediyoruz.
Mülkiyet haklarına tecavüz ne kadar çirkinse; mülkiyet haklarına saygı da o
kadar asil bir duruştur.
TUSDATA
176 TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ
 McISAAC KRİTERLERİ
STREPTOKOKSİK FARENJİTİN DESTEKÇİLERİ

 Ateşin >38.0 °C olması
 Öksürüğün bulunmaması
 Ağrılı anterior servikal LAP bulunması
 Tonsillaların şiş ve eksüdatif olması
 Yaşın 3-14 arasında bulunması
STREPTOKOKSİK FARENJİTTEN UZAKLAŞTIRANLAR

 İshal
 Nezle
 Tonsillada ülserasyon
 Krup
 Larenjit/ses kısıklığı
 Konjunktivit
Streptokoksik farenjitlerde nötrofilik lökositoz tipiktir. C reaktif protein genelde pozitiftir.

Boğaz kültürü, farenjit varlığında kesin tanı koydurmakla birlikte, her pozitif sonuç enfeksiyon
anlamına gelmez. Klinik uygun, hızlı streptokok antijen belirleme testi (HSABT) pozitifse
tanı kesindir, negatifse boğaz kültürüne baş vurulur. Oldukça özgül (>%95) olmasına karşın
HSABT’nin duyarlılığı kültürden düşüktür (%90-95’e karşı %80-90). Boğaz kültürünün
antibiyogramı yapılmaz.
Tedavide, ilk klinik belirtiyi izleyen dokuz gün içerisinde tek doz benzatin penisilin veya
10 gün, günde tek doz amoksisilin, penisilin allerjisinde makrolidler, taşıyıcılıkta
ise 10 gün klindamisin kullanılır. İlk doz antibiyotikten 24 saat sonra bulaştırıcılık biter.
Önceki yılda yedi kezden, iki ardışık yılda beş kez/yıl’dan ya da üç ardışık yılda üç
kez/yıl’dan daha fazla tonsillit atağı söz konusu olduğunda tonsillektomi düşünülebilir.
Bununla birlikte, tonsillit sıklığının zamanla azalacağı, tekrarlardan ciddi düzeyde etkilenecek
hasta sayısının fazla olmaması, çoğu hastada tonsillektominin sınırlı yarar sağlaması ve
operasyonun taşıdığı riskler göz önüne alındığında, tonsillektomi kararının titizlikle
verilmesi önerilmektedir.
Streptokoksik farenjitin peritonsiller ve retrofarinjeal apse gibi lokal komplikasyonlarının

yanı sıra, nadiren beyin apsesi, menenjit, artrit (farenjit sonrası <10 günde), osteomiyelit
gibi uzak piyojenik komplikasyonları da vardır.
DİĞER ÖNEMLİ FARENJİTLER

Fusobacterium necrophorum; farenjit, peritonsiller apse ve internal juguler ven septik
trombozu ile seyreden Lemierre sendromu olgularının %80’inden sorumludur.
Çok şiddetli boğaz ağrısı streptokoktan uzaklaştırmalıdır; özellikle palatal peteşi, çok büyük
(öpüşen), membranlarla örtülmüş tonsillalar ve büyük, paketler yapmış (konglomere) lenf
nodlarının varlığı, öncelikle EBV tonsillitini akla getirmelidir. Lenfositik lökositoz vardır.
Palatal peteşi bulunmasına rağmen burun tıkanıklılığı, öksürük ve göz yaşarması

varlığında ise etken olarak adenovirüs düşünülmelidir.
Difteride ise tonsillaları aşmış, çekince kanayan psödomembranlar ve boğa boynu

görülür; genel durum bozukluğuna rağmen, ateş genelde çok yüksek değildir.
Kızamıkçıkta tipik maküler cilt döküntüleri, farenjit olmaksızın yumuşak ve sert damakta
peteşiler (Forchheimer döküntüleri) ve konglomere servikal LAP (Theodor arazı)
vardır (Tablo-1).
TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ 177
Tablo-1: Farenjit ve/veya servikal LAP ile seyreden hastalıkların ayırıcı tanısı
Damak
Ateş Farinks/Klinik LAP Laboratuvar
peteşisi
Hiperemik, noktavi
Streptokoksik Çok yüksek Ön servikal, tek tek Var Nötrofilik lökositoz
eksüda
Genelde Tonsillayı aşan Konglomere, Bull Belirleyici özellik

Difteri Yok
subfebril psödomembran neck yok
Çok şiş ve çok ağrılı, Atipik lenfositoz,

EBV Değişken, gri-beyaz membranlar, lökositoz, heterofil
Konglomere Var
mononükleoz yüksek hepatomegali, antikor pozitifliği,
splenomegali seroloji
Membranlı; ek olarak
Orta Lökopeni,
Adenoviral konjunktivit, rinore, Belirleyici değil Var
düzeyde lenfositoz
öksürük
Farenjit yok; cilt Konglomere, Lökopeni,

Rubella Subfebril Var, Forchheimer
döküntüleri Theodor arazı lenfositoz, seroloji
Enantemler, Koplik Lökopeni,

Rubeola Yüksek Belirleyici değil Yok
lekeleri lenfositoz, seroloji
Dalgalı,
Hodgkin Farenjit yok Konglomere, lastik Değişken, yanıltıcı,
Pel-Ebstein Yok
lenfoması kıvamlı lenf nodu biyopsisi
ateşi
PNÖMONİLER
TANIM
Pnömoni, pulmoner parankimin enfeksiyon etkenleri nedeniyle meydana gelen inflamasyonunu
ifade eder. Akut pnömoniler, enfeksiyöz nedenlerle ölümlerin en sık gerekçesidir.
SOLUNUM SİSTEMİNİN DOĞAL KORUYUCU

MEKANİZMALARI
Önceki bilgilerimizin aksine alt solunum yolları tam anlamıyla steril değildir. Sağlıklı bireylerde
bu bölgenin mikrobiyotası, üst solunum yollarının mikrobiyotasına benzerlik göstermekle
birlikte çok daha düşük konsantrasyonda mikroorganizma içerir. Solunum yollarının bu
normal mikrobiyotası, bölgede bulunan virülan mikroorganizmaların kolonizasyonunu
önleyen önemli, lokal bir özelliktir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kistik fibroz,
bronşiektazi, akciğer transplant alıcıları ve mukosiliyer aktivite bozukluklarında ise farklı ve
kompleks bir mikrobiyotadan söz edilebilir. Bir insanda pulmoner enfeksiyonun gelişebilmesi
için ya bir immün sistem defekti bulunmalı ya da virülan mikroorganizmalarla, aşırı
miktarda inokulum söz konusu olmalıdır. Sorumlu etkenlerin alt solunum yoluna ulaşımı,
genellikle üst solunum yolu mikrobiyotasında bulunan mikroorganizmaların aspire
edilmesi yoluyladır. Diğer yollar ise, patojenlerin inhale edilmesi, nadiren de kan yoluyla
edinilen metastatik enfeksiyonlardır. Solunum sisteminin başlıca koruyucu mekanizmaları
Tablo-2’de verilmiştir.
Tablo-2: Solunum sisteminin koruyucuları

KONAK DEFANS
BÖLGE
MEKANİZMASI
Üst solunum yolu
Burun kılları
Bölge anatomisinin özellikleri
Nazofarinks
Mukosiliyer aktivite
İmmünglobülin A
Tükürük
Epitelin döküntülü olması
Orofarinks Öksürük
Bakteriyel çatışma (flora baskısı)
Kompleman üretimi
Hava yolunun yönetimi

Öksürük, epiglottik refleks
Havayolunun keskin-açılı dallanma özelliği
Trakea Mukosiliyer aktivite
Bronş Sekretuvar antimikrobiyal enzim ve maddeler (lizozim, laktoferrin vb.)
Dendritik hücreler ve bronşiyal lenfoid doku (BALT) ile antijen sunumu
İmmünglobülin M, G ve A üretimi
Alt solunum yolu

Alveoler sıvı (sürfaktan, fibronektin, antikorlar, kompleman, serbest yağ
Terminal hava asitleri, demir bağlayan proteinler)
yolları Alveoler ve interstisyel makrofajlar
Alveoller Nötrofiller (doğal immünitenin ana aktörleri, inflamasyon)
Dendritik hücreler ve bronşiyal lenfoid doku (BALT) ile antijen sunumu
Solunan havanın üst solunum yollarında ısıtılması ve su buharı içeriğinin yükseltilmesi

önemli, doğal bir koruyucudur. Böylece mukus örtüsünün olması gereken osmolaritesi
korunmuş, devamlılığı sağlanmış olur.
Burun kılları, epiglot ve vokal kordlar, büyük partiküllerin alt solunum yoluna geçişini
önleyen mekanik bariyerlerdir.
Epitel hücrelerinin zamanı geldikçe dökülmesi de diğer koruyucu bir mekanizmadır.
Üst mekanik bariyerlerin aşılması halinde mukusun tutuculuğu ve antikor içeriği gibi mukozal
engeller ön plana çıkmaktadır.
Arka nazal bölge ve ayrıca trakeadan itibaren uç bronşiyollere kadarki solunum yolları, yalancı
çok katlı siliyer epitel ile döşenmiştir. Bu epitelin mikrosiliyer aktivitesi de aspiratın bronş
ağacında alveollere doğru ilerlemesini engeller. Aspiratı ters yöne, distalden proksimale
doğru iter (mukosiliyer iletim).
Patojen yüklü sekresyonların birikimi ile uyarılan aksırık ile üst, öksürük ile de alt solunum
yollarının temizlenmesi sağlanır. Solunan havanın toksik içeriği arttıkça da organizmanın
buna yanıtı, diğer koruyucu bir sistem olan bronkospazm ile gösterilmektedir.
Bir fosfolipid-protein kompleksi olan ve tip II pnömositlerce salgılanan sürfaktan (SURFace

ACTing AgenT) sayesinde alveollerin kollabe olması önlenir, açık halde tutularak kolayca
drene olmaları sağlanır. Sürfaktan, fibronektin ve C3b, özellikle gram negatif bakterilerin
mukozaya adezyonunu engeller, opsonin gibi davranır. Bunlara ek olarak alveoler makrofaj,
nötrofil, submukozal bezler ve bölge epitel hücrelerinden salınan lizozim, laktoferrin,
transferrin gibi sekretuvar proteinlerin antimikrobiyal etkinliklerinden de yararlanılır.
Kompleman aktivasyon yollarının yararlı sonuçları, orofarinks ile bronşlardaki IgA,

alveollerdeki ve az da olsa sekresyonlardaki IgG yapılı antikorların etkinlikleri de
düşünülürse, solunum sistemi, yıkılması zor engellerle korunmaktadır.
 PNÖMONİLERİN KLİNİK SINIFLAMASI
 Toplum kaynaklı pnömoniler (TKP): Toplum içerisinde yaşarken edinilmiş olan veya
başka bir nedenle hastaneye yatırılmasından itibaren geçen ilk 48 saat içerisinde
respiratuvar semptomları başlamış olan bireylerde gelişen pnömonilerdir.
 Hastane kaynaklı pnömoniler (HKP): Hastaneye yatışlarından en erken 48 saat
sonra gelişen veya hastaneye yattığında, daha sonra pnömoniyle de seyreden bir
hastalığın kuluçka süresi içerisinde olmayan ya da taburcu olduktan sonraki 48 saat
içerisinde semptomları başlamış olan bireylerde görülen pnömonileri ifade eder.
Ventilatör kaynaklı pnömoniler de bu grup içerisinde değerlendirilir.
 Sağlık bakımı ilişkili pnömoniler (SBİP): TKP ile HKP arasında düşünülmesi
gereken bir grubu içerir. Son 90 gün içerisinde en az 48 saat hastanede yatarak
tedavi görmüş olanlarda; uzun süredir bakım evlerinde yaşayan ya da hemodiyaliz
merkezlerinde tedavi görenlerde; son 30 gün içerisinde bakım evlerinde
yaşayanlarda ya da evinde bası yarası, intravenöz antibiyotik veya kemoterapötik
tedavisi görenlerde gelişen pnömonileri ifade eder.
 İmmün yetmezliklilerde gelişen pnömoniler: Sağlıklı insanlarda nadiren gelişen,
bazı özel risk gruplarında ise sıklıkla görülen pnömonilerdir.
 Aspirasyon pnömonisi: Yutkunma ve öğürme fonksiyonları zayıflamış ya da
kaybolmuş hastalarda, genellikle ağız içi anaeroplarının aspire edilmesiyle gelişen
enfeksiyonlardır.
TOPLUM KAYNAKLI PNÖMONİLER (TKP)
 TOPLUM KAYNAKLI PNÖMONİLERİN YAŞLARA GÖRE

ETİYOLOJİK FARKLILIKLARI
 Yenidoğan (0-1 ay): B grubu streptokoklar (en sık), Escherichia coli, Listeria
monocytogenes
 2 ay – 5 yaş: Respiratuvar sinsityal virüs (RSV) (en sık etken), parainfluenza
virüsü, influenza virüsü, adenovirüs
 İlk 6 ayda afebril pnömoni: Chlamydia trachomatis
 2 ay – 5 yaş (en sık bakteriyel etken): Streptococcus pneumoniae
 Sonraki bütün yaşlar: Streptococcus pneumoniae (en sık), Mycoplasma pneumoniae ve
Chlamydia trachomatis olmak üzere bakteriyel etkenler, %20 olguda ise virüslerdir.
 ≥ 5 yaştaki pediatrik popülasyonda en sık trakeobronşit etkeni: Mycoplasma
pneumoniae
Lober-Tipik Pnömoniler
Streptococcus pneumoniae (%50-70), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus
aureus ve Klebsiella pneumoniae gibi bakteriler alveoler boşluğa ulaşarak bu bölgede
inflamasyona (alveolite) yol açarlar; pürülan bir enfeksiyon söz konusudur.
Başlıca nedeni; soğuk, grip, boğmaca, nörolojik hastalıklar, kistik fibroz, alkolizm, sigara ve
NO2 gibi kimyasal toksik maddelere maruz kalınması veya opiat, halotan, benzodiazepinler
gibi ilaçlar nedeniyle siliyer aktivitenin bozulmasıdır.
Alveoler boşluğa ulaşan mikroorganizmalar, alveoler makrofajlarca fagosite edilir.

Mikroorganizmalar alveoler makrofajların üstesinden gelemeyeceği kadar fazla sayıda ise,
makrofajlar salgıladıkları proinflamatuvar sitokinler ile alveoler membran geçirgenliğini
artırırlar. Kemoatraktanların etkisi ile de bölgeye nötrofil birikimi gerçekleşir.
Nötrofiller, oksidatif mekanizmaları zayıf olan alveoler makrofajlara göre çok daha güçlü
fagositoz yapabilme yeteneğine sahip hücrelerdir. Ancak, fagositoz sonrasında ölürler.
Böylece, ne kadar çok mikroorganizma, ne kadar çok nötrofil ile fagosite edilmişse,
sonuçta ortamda o kadar çok ölü nötrofil bulunacaktır.
Parçalanan nötrofillerden ortama dökülen litik enzimlerin ve toksik mikroorganizma

ürünlerinin etkisi ile alveol ortamında yoğun bir inflamasyon gelişir. Alveoler boşlukta
pürülan eksuda birikir.
Alveollerin anatomik yapısı ve fonksiyonları bozulur. Alveoler gaz alış-verişi engellenir.

Alveoler boşluktaki sıvı birikimi nedeniyle dinleme bulgusu da doğal olarak raldir. Ayrıca,
salgılanan sitokinlerin sistemik etkileri ile birden, titreme ile ateş (>38.5 ºC) yükselir,
genel durum bozulur.
Kanda belirgin bir nötrofilik lökositoz vardır.
Balgam pürülan, pas renginde ve çoğu zaman kanlıdır. Balgamın Gram yöntemi ile
boyanmasında her 100X mikroskop sahasında >25 nötrofil ve sorumlu etkenler
görülebilir. Balgamın kaliteli kabul edilmesi için bu mikroskop sahasında görülen epitel
hücresi sayısının <10 olması gereklidir. Pnömokoksik pnömonilerde kapsüllü gram
pozitif diplokoklar, gram negatif basil pnömonilerinde ise gram negatif basiller belirlenir.
Legionella pneumophila ise standart yöntemlerle boyanmaz. Tipik pnömoniler Tablo-3’te
irdelenmiştir.
Tablo-3: Tipik pnömoniler

REFAKAT BALGAMIN GRAM
ETKENLER DUYARLI POPÜLASYON KLİNİK ÖZELLİKLER
ENFEKSİYONLARI BOYANMASI
Kapsüllü, mum
< 2 yaş, > 65 yaş,
Bakteriyemi, bazen alevi gibi, kısa
splenektomi, KLL, multipl
Streptococcus plevral effüzyon, paslı zincirler yapan,
miyelom, orak hücreli Menenjit, otit, sinüzit
pneumoniae balgam, tek titreme gram pozitif
anemi, grip sonrası, KOAH,
atağı diplokoklar,
sigara
quellung testi
Gram negatif
Haemophilus < 2 yaş, KOAH, alkolik, grip Plevral effüzyon, Otit, sinüzit,
kapsüllü/kapsülsüz
influenzae sonrası sıklıkla bakteriyemi menenjit, epiglottit
kokobasil
İV ilaç bağımlılarında veya

Endokardit,
İV kateterize hastalarda Plöretik göğüs ağrısı,
Staphylococcus metastatik apseler,

metastatik enfeksiyonlar, pnömatosel, ampiyem, Gram pozitif koklar
aureus fronkül gibi cilt
grip sonrası, kistik fibroz, apse, kardiyak murmur
enfeksiyonları
hastanede aspirasyon
Kiremit renkli balgam,

Alkolik, KOAH, diyabetik, “bulging” fissür,
Klebsiella İri, kapsüllü gram
pneumoniae
yenidoğan, hastane ortamı, akciğer nekrozu, - negatif basiller
mekanik ventilasyon kavitasyon, lober
genişleme, ampiyem
Yeşil balgam, fulminan Kistik fibrozlularda

Nötropeni, mekanik
Pseudomonas gidiş, akciğerde çok kapsüllü de
ventilasyon, yoğun bakım, Ektima gangrenozum
aeruginosa sayıda küçük nekroz olabilen gram
yanık ünitesi, kistik fibroz
odakları negatif basiller
Atipik Pnömoniler
Bronş ağacının daha üst kısımlarına tropizmi olan respiratuvar sinsityal virüs (RSV),
parainfluenza virüs, influenza A ve B virüsü, adenovirüs, kızamık virüsü, Varicella
zoster virüsü (VZV) ve sitomegalovirüs (CMV) gibi virüsler; Chlamydia spp., Francisella
tularensis, Coxiella burnetii, Legionella pneumophila ve Mycoplasma pneumoniae gibi bakterilerin
oluşturduğu larenjit, trakeit, bronşit, bronşiyolit ve interstisyel pnömoni tablolarına neden
olurlar.
En sık etken, Mycoplasma pneumoniae’dır. TKP’nin pnömokoklardan sonra 2. sırasında

(%10-30), yaz aylarındaki pnömonilerin ise ilk sırasında (%50) yer alır. Primer
atipik pnömoni etkenidir; 5-30 yaş hastalığıdır. Çoğu zaman ayakta geçirilir. Sıkışık
ortamlarda kolaylıkla bulaşır. Okul, kışla, hapishane salgınlarının önemli etkenidir. Gençler
etkeni eve getirir, diğer aile fertlerine bulaştırır ve böylece aile içi enfeksiyonlara yol
açar. Olguların 1/3’ünde büllöz mirinjit görülür. Kulak zarında çok ağrılı, drene edilince
iyileşen büller gelişir.
Chlamydia türleri diğer sık (%6-20) atipik pnömoni etkenleridir. Chlamydia trachomatis,
yenidoğan ve infantlardaki afebril pnömonilerin en sık etkenidir.
Atipik pnömonilerde inflamasyon, çoğu zaman bronş, bronşiyoller ve interstisyum

ile sınırlıdır. Bütün olgularda bir kural olmamakla birlikte, alveoler aralıkta sıvı birikimi
bulunmadığı ya da baskın olmadığı için dinleme bulgusu çoğunlukla ronküs ile sınırlıdır.
Yoğun bir proinflamatuvar sitokin trafiği yaşanmadığı için sistemik belirti ve bulgular da
lober pnömoniye göre daha siliktir.
Tablo ilk bakışta hafif bir üst solunum yolu enfeksiyonunu düşündürür. Tipik
pnömoninin aksine tek bir akciğeri ya da lobu değil, her iki akciğeri yaygın olarak
tutarlar. Radyolojik olarak ciddi bir konsolidasyon olsa da klinik tablo ciddi değildir.
Kısacası, klinik tablo ile radyolojik bulgularda uyumsuzluk söz konusudur (duyulmaz,
görülür). Daha çok genç erişkinleri tutarlar. Başlangıç belirtileri sinsi ve yavaş gelişir.
Ateş birkaç günde, titreme olmaksızın en çok 38.5 ºC’a çıkar (Tablo-4). Öksürük non-
prodüktiftir (balgamsız, kuru). Balgam varsa da pürülan ya da kanlı değildir. Plöretik
yan ağrısı yoktur. Baş ağrısı, rinore, farenjit, larenjit ve splenomegali gibi akciğer dışı
bölge ve organ belirtileri ile seyreder. Balgamda çok sayıda nötrofil bulunmaz.
Beta laktamlı antibiyotiklere yanıt vermez, makrolidlerle tedavi edilebilir.
Tablo-4: Atipik pnömonilerin özellikleri ve sorumlu etkenler

Fizik Muayene Akciğer
Yakınmalar Kan Bulguları Etkenler
Bulguları Radyolojisi
Ateş Ateş (< 39 ºC) BK: 5-15 bin/mm3 M.pneumoniae
Halsizlik Dinleme bulgusu Sedim.: <50 mmh C.burnetii
Kuru öksürük yok ya da; Formül: Normal C.trachomatis
Baş ağrısı Ronküs Hepatite ait C.psittaci
Boğaz ağrısı Ral (nadir, C.pneumoniae
Ses kısıklığı lejyoner h.) L.pneumophila
Balgam (nadir) Splenomegali
F.tularensis
Dispne (nadir) İkter,
Virüsler (*)
Yan ağrısı (nadir) hepatomegali
(*) İnfluenza A ve B virüsü (erişkinde), RSV (çocukta), parainfluenza virüsü, adenovirüs, kızamık
virüsü, VZV
Toplum Kaynaklı Pnömonilerin Tedavisi

Toplum kaynaklı pnömoni hastalarının hastaneye yatırılmalarına karar verilmesinde
bazı risk faktörlerini (yaşlı, altta yatan hastalığının olması, genel durumu, alkolizm,
malnutrisyon vb.) taşıyıp taşımadıkları aranır. Risk faktörü yoksa evinde tedavisine
karar verilebilir. Bu değerlendirmeler, CURB-65 skorlaması üzerinden sayısal olarak
yapılmaktadır (Tablo-5). Bu kriterler gözetilerek hastaneye yatırılmasına karar verilen
olgularda ek olarak ağırlaştırıcı faktörler (bilinç sorunları, şok, ciddi hipoksi vb.)
de söz konusu ise bu kez tedavinin yoğun bakım ünitesi (YBÜ)’nde sürdürülmesi
düşünülmelidir (Tablo-6). TKP olgularının %10’u YBÜ tedavisi gerektirir. Poliklinikten takip
edilen hafif ve orta şiddetteki olgularda fatalite %5’in altındayken hastaneye yatırılan ciddi
olgularda %10’dan fazladır. YBÜ’ye yatırılan hastalarda ise %40’lara kadar çıkabilir.
Laboratuvar gereksinimini ortadan kaldıran diğer bir skorlama sistemi ise CRB-65’tir.
Toplum kaynaklı pnömonilerin ampirik tedavisi de bu kriterlere göre planlanır (Tablo-7).
Lober ve atipik pnömoni ayırıcı tanısı için Tablo-8’ye bakınız.
Tablo-5: Toplum kaynaklı pnömonilerin değerlendirmesinde

CURB-65 skorlaması
 Konfüzyon (Confusion)
 Üre > 42.8 mg/dL, kan üre azotu > 20 mg/dL (Urea)
 Solunum sayısı ≥ 30/dakika (Respiratory rate)
 Kan basıncı; sistolik < 90 mmHg veya diyastolik <60 mmHg (Blood pressure)
 Altmış beş yaşın üzerinde olmak
 Her bir kritere 1 puan verilir:
 CURB-65 skoru 0-1 (grup I): Evinde tedavi edilir.
 CURB-65 skoru 2-3 (grup II): Kısa süreyle hastanede tedavi edilir.
 CURB-65 skoru 4-5 (grup III): Hastanede, gereğinde YBÜ’de tedavi edilir.
Tablo-6: Toplum kökenli pnömoni hastalarının

yoğun bakıma yatırılma kriterleri
 Majör kriterler:
 İnvazif mekanik ventilatör tedavisi gereksinimi
 Vazopressör gerektiren septik şok
 Minör kriterler
 Solunum sayısı > 30/dakika
 PaO2/FiO2 oranının 250 ve altında olması
 Akciğer grafisinde multilober infiltrasyon
 Bilinç bozuklukları (konfüzyon, oryantasyon kusuru)
 Üremi (kan üre azotu ≥20 mg/dL)
 Lökopeni (kan lökosit sayısı < 4.000/mm3)
 Trombositopeni (kan trombosit sayısı < 100.000/mm3)
 Hipotermi (ateş < 36 ºC)
 Agresif sıvı replasmanı gerektiren hipotansiyon
Not: Bir majör veya en az üç minör kriter var ise hasta YBÜ’ye alınır.
Tablo-7: Toplum kökenli pnömonilerin tedavisi
 Evinde tedavi: Makrolid1, modern kinolon2, doksisiklin

 Hastanede tedavi: IV beta laktamlı3 + makrolid1
 YBÜ’de tedavi: IV beta laktamlı4 + IV makrolid5 veya IV levofloksasin veya antistafilokok tedavi6
1
Eritromisin, azitromisin, klaritromisin
2
Levofloksasin, moksifloksasin
3
Sefuroksim, seftriakson, sefotaksim, sülbaktam-ampisilin
4
Seftriakson, sefotaksim, P.aeruginosa riski varsa seftazidim veya sefoperazon
5
Eritromisin, azitromisin
6
MRSA riski varsa linezolid ya da vankomisin
Tablo-8: Lober pnömoni ile atipik pnömoni farklılıkları

Lober Pnömoni Atipik Pnömoni
Çocuklarda ve genç erişkinlerde + +++
Hastadan sağlamlara bulaşma - +++
Ateşin titreme ile yükselmesi +++ +
Ateşin 1-2 günde 39-40oC’a çıkması +++ -
Ateşin 3-5 günde 38oC’a çıkması + +++
İnspiratuvar yan ağrısı +++ -
Kuru öksürük + +++
Kanlı, pürülan balgam +++ -
Renksiz mukoid balgam - ++
Larenjit, farenjit, rinore + +++
Mirinjit bulunması - ++
Akciğerlerde ral +++ +
Periferik kanda nötrofilik lökositoz +++ +
Periferik kanda mononükleer h. artışı - ++
Eritrosit sedimantasyon hızı > 50 mmh +++ -
C-reaktif protein pozitifliği +++ +
Balgamda bol gram pozitif diplokok +++ -
Balgamda bol nötrofil +++ -
Balgamda lenfosit - +++
Grafide lober konsolidasyon +++ +
Hilustan perifere, alt loblara yayılım - +++
Tek taraflı infiltrasyon +++ +
Çift taraflı infiltrasyon + +++
Akciğer grafisinde plevral effüzyon +++ -
Akciğer grafisinde hızlı düzelme - +++
İyi prognoz + +++
Beta laktamlara iyi yanıt +++ -
Makrolidlere iyi yanıt ++ +++
HASTANE KAYNAKLI PNÖMONİLER (HKP)

Hastaneye yatıştan en az 48 saat sonra ortaya çıkan veya başvuru sırasında inkübasyon
döneminde bulunmayan ya da hastaneden taburcu olduktan 48 saat sonra gelişen
pnömonilerdir. Hastaneden edinilen enfeksiyonlar içinde HKP, üriner enfeksiyonlardan sonraki
en sık 2., yoğun bakım ünitesi (YBÜ) enfeksiyonları içinde en sık nedendir. Morbiditesi ve
mortalitesi (%20-33) en yüksek hastane enfeksiyonudur. Hastanın yaşı (>70), KOAH gibi altta
yatan ciddi hastalıkların ya da malignitelerin varlığı, önceki antibiyotik kullanımı, malnutrisyon,
aspirasyonu kolaylaştıran hastalıklar, hastanede yatış süresi, entübasyon, ventilatör kullanımı
(en büyük risk faktörü, 20 kat artırır), nazogastrik sonda uygulamaları, üst abdomen veya
toraks cerrahisi gibi büyük cerrahi girişimler, immün süpresyon, narkotik-sedatif kullanımı
ve bilinç kaybı, HKP gelişimini yakından etkileyen risk faktörleridir.
Ventilatör tedavisi almayan HKP’li hastalarda en sık etkenler; Streptococcus pneumoniae,

Pseudomonas aeruginosa ve enterik bakterilerdir. MRSA ve su kaynaklı olarak da Legionella
türleri diğer olası etkenlerdir. Bu olgularda antimikrobiyal tedavi, tanı konulmasını takiben
hemen, parenteral olarak başlanmalıdır. Tedavi süresi; Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae ve metisiline duyarlı Staphylococcus aureus enfeksiyonlarında 7-10 gün, Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii gibi dirençli mikroorganizma enfeksiyonlarında, kritik ve
ağır hastalarda ise en az 14-21 gün olmalıdır (Tablo-9).
Tablo-9: Risk faktörlerine göre hastane kökenli pnömonilerin tedavisi

Risk Faktörü Olası Etken Tedavi
Geniş spektrumlu antibiyotik P. aeruginosa ve Antipseudomonal β-laktam: Sefepim
kullanan veya altta yatan çok ilaca dirençli veya piperasilin-tazobaktam veya
ağır hastalığı olan veya yoğun gram negatif karbapenemler ± aminoglikozit veya
bakımda yatan hastalar basiller siprofloksasin
Hastane suyunda Legionella

Legionella spp. Levofloksasin veya azitromisin
türlerinin izole edilmiş olması
Metisiline dirençli S.
aureus’un (MRSA) yüksek
sıklıkta olduğu hastaneler, MRSA Vankomisin veya linezolid
uzamış hastane yatışı, uzun
süreli antibiyotik tedavileri
Kortikosteroid, nötropeni,
Aspergillus Amfoterisin-B veya vorikonazol
transplantasyon
Ventilatöre bağlı pnömoniler (VBP), entübasyon sırasında pnömonisi olmayan, invazif

mekanik ventilasyon desteğindeki hastalarda, entübasyondan 48 saat sonra gelişen
pnömonilerdir. HKP’lerin önemli miktarından sorumlu bir alt başlıktır. Entübe hastaların
%9-40’ında, özellikle ilk 5 gün içinde gelişir. Tüm yoğun bakım enfeksiyonlarının yaklaşık
dörtte birini oluşturur. Gelişimine neden olan başlıca gerekçe, mikroaspiratlardır. Hastane
etkenlerince oluşturulur. En sık (%50-70) etkenler gram negatif aerop ve fakültatif anaerop
basillerdir. En sık izole edilenler ESBL ya da karbapenemaz üreten hastane etkenleridir.

İlk sıralarda Pseudomonas aeruginosa ve Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia
marcescens ve Enterobacter türleri gibi enterik bakteriler yer alır. Gram negatif basilleri ise
Staphylococcus aureus (%15-30) izler. Çok ilaca dirençli (MDR) etken düşünülmüyorsa
ampirik tedavide 2. ya da 3. kuşak sefalosporinler, piperasilin-tazobaktam, kinolonlar veya
aztreonam + klindamisin düşünülmelidir. MDR etken riski söz konusuysa da anti-psödomonal
beta laktamlılar (piperasilin-tazobaktam, seftazidim, sefoperazon, sefepim) veya aztreonam
veya karbapenemler + aminoglikozit (gentamisin, tobramisin veya amikasin) veya anti-
pseudomonal kinolon (siprofloksasin veya levofloksasin) ± linezolid veya vankomisin (veya
telavancin), eğer Acinetobacter ile enfeksiyon şüphesi varsa da tigesiklin ve kolistin de
düşünülmelidir.
SAĞLIK BAKIMI İLE İLİŞKİLİ PNÖMONİLER (SBİP)

Hastaneye yatış, hemodiyaliz programında bulunma, sağlık bakımevlerinde yaşama, ayaktan
intravenöz tedavi ve evde bası yarası tedavisi öyküsü bulunan kişilerde gelişen pnömonilerdir.
Bu tanımlama içerisinde bulunan pnömoni hastaları için birkaç özel koşul söz konusudur:
• Son 90 gün içinde hastanede en az iki gün yatmış olmak
• Uzun süreyle bakım evlerinde veya hemodiyaliz merkezlerine devam ediyor olmak
• Son 30 gün içinde evinde IV antibiyotik veya bası yarası tedavisi görmek veya kemoterapi
almak
Bu grup kapsamındaki olgularda en büyük sorun, MRSA, Pseudomonas aeruginosa ve ESBL

üreten gram negatif basiller gibi MDR hastane etkenleri ile yüzyüze olmalarıdır. Bu nedenle,
toplum kökenli pnömonilere göre hastalık hem daha ciddi seyreder hem de fatalitesi daha
yüksektir (%10-20’ye karşılık %4-10); bu açıdan HKP ile benzerlik gösterir. Bu nedenle risk
faktörlerine göre ampirik tedavide de değişiklikler yapılır:
• Eğer MDR mikroorganizmalar için bilinen bir risk faktörü yok ise, ampirik tedavide
seftriakson veya ampisilin-sulbaktam veya yeni kuşak kinolon (levofloksasin
veya moksifloksasin) veya ertapenem başlanabilir.
• Hastanın izlendiği klinikte dirençli gram negatif basillere (ör. Serratia veya Pseudomonas
spp.) rastlanıyor ise ve hasta MDR patojenleri açısından risk faktörü söz konusu değilde,
piperasilin-tazobaktam veya sefepim ya da karbapenemler (ör. imipenem,
meropenem, doripenem) kullanılabilir.
• Son 90 gün içinde antibiyotik kullanılmış ise, tedavi edildiği ünitenin mikrobiyolojik
florasında bilinen yüksek MDR söz konusu ise ya da hastaya immün süpresyon
uygulanıyorsa ve bu koşullarda SBİP gelişmişse, kombine geniş spektrumlu antibiyotikler
planlanır. Bu amaçla; anti-psödomonal sefalosporin (ör. sefepim veya seftazidim) veya
karbapenemler (ör. imipenem, meropenem, doripenem) veya piperasilin-tazobaktam ve
anti-psödomonal kinolonlar (ör. siprofloksasin veya levofloksasin) veya aminoglikozit (ör.
gentamisin, tobramisin, amikasin) kullanılır. Gereği halinde kolistin de eklenebilir.
İMMÜN YETMEZLİK ZEMİNİNDE GELİŞEN PNÖMONİLER

Altta yatan immünite sorununa bağlı olarak farklı etkenlerce geliştirilen pnömonilerdir.
Solid organ transplantasyonu olanlarda sitomegalovirüs (CMV) en sık pnömoni ve en sık
enfeksiyöz komplikasyondur.
Yaşlılar, immün sistemi baskılayan tedavi uygulananlar ve hücresel immünite defekti
bulunanlarda özellikle Legionella pneumophila ve Nocardia asteroides pnömonisi akla gelmelidir.
Tedavisiz, AIDS gelişmiş, yani CD4+ T lenfosit sayısı 200/mm3 altına inmiş olan HIV
enfeksiyonlularda ilkin tüberküloz reaktivasyonları ve Pneumocystis carinii/jirovecii) pnömonisi,
sonra histoplazmoz gibi derin-sistemik mikozlar, CD4+ T lenfosit sayısı 100/mm3 civarına
inmişse invazif asperjilloz gibi fırsatçı mantar enfeksiyonları, terminal dönemde ise (CD4+ T
lenfosit sayısı <50/mm3) CMV enfeksiyonları ve son olarak da Mycobacterium avium-intracellulare
(MAC) enfeksiyonu görülür (Tablo-10). HIV enfeksiyonlularda tüberküloz görülme sıklığı
da normal popülasyona göre yüzlerce kat artmıştır ve genellikle de çoğul ilaç dirençlidirler.
İnvazif asperjilloz, HIV enfeksiyonunun yanı sıra immün sistemi baskı altına alınmış, özellikle
miyelosüpresyon uygulanmış hastalarda da ciddi pulmoner enfeksiyonlara neden olur.
Tablo-10: Tedavisiz HIV/AIDS enfeksiyonlarında

fırsatçı akciğer enfeksiyonları
CD4+ T Lenfosit sayısı Gelişen akciğer hastalığı
Tüberküloz reaktivasyonları
200/mm3
Pneumocystis carinii/jirovecii pnömonisi
100-200/mm3 Histoplazmoz
100/mm3 İnvazif asperjilloz
Önce CMV enfeksiyonları
<50/mm3
En son Mycobacterium avium-intracellulare enfeksiyonu
Nötropenik (<500/mm3) hastalarda ve hümoral immünite defekti olanlarda endojen floraya

ait Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli gibi enterik bakteriler ve Pseudomonas aeruginosa başlıca
etkenlerdir.
ASPİRASYON PNÖMONİSİ
Orofarinks içeriğinin ve dolayısıyla üst solunum yolunda kolonize olmuş flora
mikroorganizmalarının disfaji, yaşlılık (>60 yaş), şuur problemleri, alkolizm, intübasyon ve
mekanik ventilasyon gibi gerekçelerle aspire edilmesi sonucunda gelişen pnömonilerdir.
Aspirasyon pnömonilerinin %45-55’inden tek başına non-fragilis Bacteroides ve Porphyromonas

türleri, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum ve peptostreptokoklardan oluşan
ağız içi anaeropları sorumludur. %25-45 olguda, toplum kaynaklı olanlarda; pnömokoklar,
Haemophilus influenzae ve enterik bakteriler gibi aerobik yaşayabilen bakteriler ağız içi
anaeroplarına eklenir.
Başta entübasyon ve mekanik ventilasyona bağlı aspirasyon pnömonileri olmak üzere

hastane kökenli aspirasyon pnömonilerinde ise, başta Pseudomonas aeruginosa ve Klebsiella
pneumoniae olmak üzere, sık hastane etkeni gram negatif basiller ve Staphylococcus aureus,
ağız içi anaeroplarına katılırlar.
 LÖFFLER SENDROMUNA (EOZİNOFİLİK PNÖMONİYE)

NEDEN OLAN PARAZİTLER
 Ascaris lumbricoides (en sık)

 Kancalı kurtlar
 Ancylostoma duodenale
 Necator americanus
 Strongyloides stercoralis
TÜBERKÜLOZ VE DİĞER MİKOBAKTERİ

ENFEKSİYONLARI
 MYCOBACTERIUM
 Mycobacteriaceae ailesinin tek üyesi, Mycobacterium cinsidir.

 Tüberküloz basil kompleksi (Mycobacterium tuberculosis kompleksi): Bu grup,
insanlarda tüberküloza yol açan etkenleri içermektedir. Bir klinik materyalde
saptanmaları halinde patojen olarak kabul edilirler.
 Mycobacterium tuberculosis: Primer insan patojeni, gliserole dirençli, olguların
%99‛undan sorumludur.
 Mycobacterium bovis: Gliserole duyarlıdır; pirazinamide doğal dirençlidir. Primer

sığır hastalığı etkenidir. Nadiren insan tüberkülozuna yol açar. Enfekte sığırların
pastörize edilmemiş sütlerinin içilmesi ile insana bulaşabilir. Lenfadenite
(mezenter, servikal vb.), gastrointestinal ve kemik-eklem tüberkülozuna yol
açar, nadiren akciğer tüberkülozundan izole edilebilir.
 Mycobacterium microti: Kemirici tüberküloz etkenidir. İnsanda nadirdir.
 Mycobacterium africanum: Nadir insan tüberkülozu etkenidir. Batı Afrika
ülkelerinde sıktır.
 Mycobacterium canetti: Nadir bir tbc lenfadenit etkenidir.
 Mycobacterium caprae: Sığır, domuz, geyik, deve tüberkülozu etkenidir. İnsanda
nadirdir.
 Tüberküloz basili dışı (non-tuberculous) mikobakteriler:
 Mycobacterium leprae: Lepra etkenidir.
 Atipik mikobakteriler: Dış ortamda ya da florada bol miktarda bulunan,
apatojen mikobakterilerdir. İmmünite defekti olanlarda fırsatçı enfeksiyonlara
yol açarlar.
 Mycobacterium avium-intracellulare (MAC)
 Mycobacterium marinum
 Mycobacterium kansasii
 Mycobacterium fortuitum-cholenae kompleks
 Mycobacterium scrofulaceum
 Diğerleri: Mycobacterium xenopi, Mycobacterium simiae, Mycobacterium smegmatis
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS MİKROBİYOLOJİSİ

Mycobacterium tuberculosis, hareketsiz ve aerop bir bakteridir. Oksijeni fazla olan ortamda,
pO2=140 mm Hg’ye yakın dokularda (beyin tabanı, akciğer üst lobları, böbrekler gibi)
kolay ürer ve yaşarlar. Karaciğer, dalak, mide ve pankreasta pO2 daha düşüktür, sadece
dissemine enfeksiyondan (miliyer tbc) etkilenirler.
Hücre duvarının çatısını peptidoglikan ve arabinogalaktan tabaka oluşturur. Diğer gram

pozitif bakterilerin aksine hücre duvarında teikoik asit bulunmaz. Arabinogalaktan tabaka
duvar yapısının ana polisakkaritidir. Mikolik asit bu yapıya bağlı halde bulunur (Şekil-1).
Polipeptitler, Wax-D ile birlikte geç tip aşırı duyarlılık reaksiyonundan (ADR)
sorumludur.
Hücre duvarının büyük bölümünü (%60) lipit yapısındaki maddeler oluşturur. Bu nedenle
Gram yöntemiyle boyanmazlar (hayalet bakteri). Sıvı maddeleri yoğun lipitten
geçiremedikleri için porinleri ile hücre içine alırlar.
Şekil-1: Mikobakterilerin hücre duvarı yapısı
Başlıca hücre duvarı yapıları:
• Mikolik asit (majör lipit): Hücre duvarının ana glikolipit yapısıdır. Önemli bir
virülans faktörüdür. Basillere aside rezistan boyanma özelliği verir. Bakteriye güçlü
hidrofobik özellik kazandırır. Bakteriyi; kompleman, lizozim, oksijen radikalleri ve katyonik
proteinlerin zararlı etkilerinden korur. Nocardia asteroides ve Corynebacterium türlerinde
bulunanların aksine, uzun zincirli bir yağ asididir.
• Lipoarabinomannan: Hücre duvarında bulunan diğer bir glikolipittir. Antiinflamatuvar
sitokin yapımını uyarır. Diğer glikolipitlerle (mikozidlerle) birlikte makrofajların
yüzeyindeki mannoz reseptörlerine yapışmaktan sorumlu olduğu sanılmaktadır. İnsan
mannan bağlayıcı lektinleri (MBL) için hedef moleküllerdir; komplemanın lektin yolunu
aktive ederler.
• Kord faktör (trehaloz dimikolat): Virülan türlerce bol miktarda üretilen çok önemli
bir virülans faktörüdür. Antifagositik bir yapıdır. Lökosit migrasyonunu önler. Granülom
gelişimine yol açar. Bakterilerin küme oluşturmasını ve birbirine paralel durmasını
sağlar.
• Fosfolipitler: Kazeifikasyon nekrozunun gelişiminden sorumludurlar.
• Peptidoglikolipitler (Wax-D): Adjuvan özelliklidir. Hücre duvarı proteinleri ile birlikte
geç tip ADR’ye yol açar. BCG’nin tümör immünoterapisinde etkili bir maddedir.
Mycobacterium tuberculosis’in bol miktarda niasin üretmesi (niasin testi) ve nitrat
redüksiyonu, diğer mikobakterilerden tür düzeyinde ayrımında kullanılır. Mikobakteriler,
aside dirençli boyanan bakterilerdir. Bu durum, hücre duvarındaki mikolik aside bağlı
bir özelliktir (Tablo-11). Özel besiyerlerinde diğer bakterilerden daha uzun sürede
üretilebilir.
Tablo-11: Aside dirençli boyanan mikroorganizmalar

BAKTERİLER PROTOZOONLAR
Tüberküloz basil kompleksi vb. mikobakteriler Cryptosporidium parvum ookistleri
Nocardia asteroides Cystoisospora belli ookistleri
Legionella micdadei Cyclospora cayetanensis ookistleri
Gordonia aurantiaca
Rhodococcus equi
Tsukamurella spp.
KOCH FENOMENİ
Tüberkülozun primer ve sekonder enfeksiyonunun gelişiminde söz konusu olan tip IV aşırı
duyarlılık (Tip IV ADR) reaksiyonunu açıklar (Şekil-2).
Şekil-2: Koch fenomeni (ADR: Aşırı duyarlılık reaksiyonu)
Normalde bir antijenle, örneğin mikobakterilerle uygun dozlarda karşılaşılmış ise zaman
içerisinde ona karşı belleğe dayalı bir duyarlılık, uzun süreli bir immünite gelişir.
Mikobakterilere duyarlılık geliştikten sonra bu bakteri ile ikincil karşılaşmalarda, ilk 4. saatte
nötrofiller, 12. saatte ise monositler, dendritik hücreler ve T lenfositler dermise birikmiş olur.
Tip IV aşırı duyarlılık gelişir.
TÜBERKÜLOZ PATOGENEZİ

 Enfeksiyon kaynağı:
 Açık-kaviter tbc
 Larinks tbc
 Enfektif materyal: Basil yüklü asılı damla
 Olasılıklar:
 Bağışık birey
 Bağışık olmayan birey: İmmatür/Matür
Primer Enfeksiyon
Gelişmekte olan ülkelerde Mycobacterium tuberculosis ile yaşamın ilk yıllarında
karşılaşılmaktadır. Tüberküloz, büyük oranda daha önce etkene karşı aşılanmamış
çocuklarda veya daha önce aşı yapılmış ve sonra hücresel immünitesi bozulmuş
erişkinlerde, çok büyük olasılıkla akciğerde gelişir.
• Enfekte olma, erken konak yanıtı: Sadece basil saçan (basilifer) aktif akciğer
ve larinks tüberkülozlu hastalar bulaştırıcıdır. Balgam yaymasında basil
görülebilenler daha bulaştırıcıdır. Her biri 1-3 basil içeren < 10 mikrometre
çaplı asılı damlalar akciğer orta/alt zonlarına, daha çok subplevral bölge alveollerine
ulaşır. Hastalığın ilk karşılaşmadan sonraki seyrini bireyin immünitesi, basilin
virülansı ve sayısı gibi faktörler belirler.
 Bağışıklanmışlarda: Sınırlı bir kazeifikasyon nekrozu, kalsifikasyon ve tam
şifa ile sonuçlanır. Tüberküloz hastalığı gelişmez, pulmoner ven yayılımı söz
konusu değildir. (Şekil-3).
Şekil-3: Aşılı, bağışık bireyde tüberküloz basili ile karşılaşma
 Bağışık olmayan bireylerde: Basil ile ilk kez karşılaşan aşısız bireylerde
ise alveollere yerleşen basile karşı ilk yanıt, akciğerde akut olarak gelişen
eksüdatif reaksiyon şeklindedir. Alveollere ulaşan basiller, etkene karşı
aktive halde bulunmayan alveoler makrofajlarca fagosite edilirlerse de,
içerdikleri sülfatidler (sülfür içeren glikolipitler) sayesinde fagozom-lizozom
füzyonunu engellerler. Basiller öldürülemez. Basil içeren bu makrofajlardan
salınan sitokinlerin etkisi ile bölgeye nötrofil akümülasyonu gerçekleşir. Basiller,
insan dokusunda yavaş da olsa (25-32 saatte bir), intrasellüler ve logaritimik
olarak üremeye devam ederler. Alveollerde sayıları artan basiller makrofajların
içinde, lenfatik akım ile hiler-mediyastinal lenf bezlerine ulaştırılırlar. Basillerin
çoğu burada tutulur ve anti-tbc immünitenin gelişimini sağlamak üzere işlemden
geçirilmeye çalışılır. Basillerin yayılım derecesi immünite ile yakından ilgilidir:
 İmmünite sorunlu konakta: Primer enfeksiyonda, 0-5 yaş grubunda

ve immünite problemi olan erişkinlerde çoğunlukla bu aşamada tehdit
tam olarak algılanamaz. Sistemik yayılımın boyutu çok fazla olabilir (miliyer
tbc). En sık; dalak, karaciğer, akciğerler, kemik iliği, böbrek, sürrenal
ve göze yayılır. Menenjit de miliyer tbc gibi bu dönemin sık (%40-45)
görülen bir tablosudur (Şekil-4).
Şekil-4: Bebek ve immünite sorunlularda primer tüberküloz

 İmmünite sorunu olmayan konakta: İmmünite sorunu olmayan aşısız

bireyler, basili tanımlayabilirlerse de bunun için belirli bir süre gerekir.
Bu nedenle hiler lenf nodüllerine gelen basiller, henüz özgül immünite
gelişmediği için, tümüyle lenf bezlerinde tutulamazlar. Akciğer içine direkt
bronkojen, organizmaya ise hiler lenf bezlerinden ve/veya pulmoner
venadan hematojen yolla yayılırlar. Daha çok akciğer apeksi, pulmoner
ven endoteli, böbrek korteksi, uzun kemik epifizleri, beyin tabanı
gibi oksijenden zengin bölgeleri tutarlar. İnaktif makrofajlar (Truva atları)
içinde üreyen basillerin adaptif mekanizmalarla öldürülmesi için 2-3 hafta
gerekir.
• İmmünite gelişimi: İmmünite sorunu bulunmayan konakta, basillerin inhale
edilmesinden 2-12 hafta sonra, birbiriyle bağlantılı iki immünite gelişir:
 Başlangıçta bu basillerle enfekte olmuş olan inaktif makrofajların (Truva atlarının)
hücresel mekanizmalarla öldürülmesi (hücre aracılı/sitotoksik immünite).
 Basillerin sınırlandırılması için granülom geliştirilmesi (tip IV aşırı duyarlılık)
Lenf bezlerindeki antijen sunan hücrelerin çağrısına naif CD4+ T lenfositler yanıt verir;
bunlara basillerin polipeptit antijenleri sunulur. TH1 alt grubuna farklılaşan CD4+ T
lenfositler, salgıladıkları IFN-γ ile makrofajları uyarır. Tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu
gelişir ve PPD pozitifleşir. Tip IV aşırı duyarlılık, ortamı basilin üremesine uygunsuz
hale getiren, onu yok etmeye yönelik bir etkinliktir. Ancak dokuyu da hasarlandırır
(Şekil-5).
Şekil-5: Aşısız, immünite sorunu bulunmayan olgularda primer tüberküloz
Enfeksiyon bölgesine akümüle olmuş monositler epiteloid histiyositlere farklılaşırlar.

Bunlar da basillerin çevresinde birikerek Langhans tipi dev hücreleri oluştururlar.
Basillerin çevresinde multinükleer dev hücreler, epiteloid histiyositler, fibroblastlar
ve T lenfositlerden ibaret zırh gibi bir yapı olan granülom oluşturulur (Şekil-6).
Granülom prodüktif bir reaksiyon sonucu gelişir, nötrofil içermez. Akciğerdeki ilk
yerleşim bölgesinde gelişen granüloma Ghon odağı, bölgesel-hiler lenf bezi ile birlikte
değerlendirildiğinde ise primer kompleks ya da Ghon kompleksi denir. İlk yayılımda
akciğer apeksine yerleşen odaklarda gelişen granüloma Simon odağı, pulmoner ven
endotelindekine Weigart odağı, beyin tabanındakine ise Rich odağı adı verilir.
Şekil-6: Granülomun şematik görünümü

Ortamdaki basil yüklü, ancak bunları öldüremediği için iyi bir üreme ortamı oluşturan
inaktif makrofajlar, sitotoksik CD8+ T lenfositler (CTL) tarafından öldürülürler
(hücre aracılı immünite). Öldürülmüş inaktif makrofajlardan ortama dökülen çok
sayıdaki serbest basil, bu kez aktif makrofajlar tarafından fagosite edilir. Öldürülerek
parçalanmış olan inaktif makrofajların içeriği ortama yayılır. Basillerin çevresine toplanan
inflamatuvar hücreler ve prokoagülan sitokinlerin etkisi ile bölge damarlarında trombüs
gelişir. Bu iki olumsuzluk nedeniyle de doku nekrozları ortaya çıkabilir (kazeifikasyon
nekrozu).
Basillerin az sayıda olduğu dokularda gelişmiş olan granülomlar küçük olduğu için
bakteriler kolayca fagosite edilir. Bu durumda sınırlı bir kazeifikasyon nekrozu ve
kalsifikasyon sonucunda doku hasarı da minimaldir. Birey sekelsizce, tamamen iyileşir.
Basil sayısının çok olduğu dokuda ise kalın duvarlı, büyük granülomlar gelişir. Bu
granülomların ortasındaki basillerin fagositozu da sınırlı kalır. Bununla birlikte, granülom
ortamındaki oksijen miktarının düşmesi ve asiditenin artması nedeniyle ortam, canlı
basiller için uygunsuz hale gelir. Ortamdaki basiller çoğalamazlar. Bu bakterilere
dormant basiller denmektedir. Kazeifikasyon nekrozları büyük granülomların
ortasında gelişince, meydana gelen lezyonlara da tüberkül adı verilir. Sonuçta, primer
enfeksiyon %90 şifa ile sonuçlanır. Dormant basil bulunduranlar, hayatının daha
sonraki dönemlerinde bir predispozan faktörün ortaya çıkması halinde, dengenin basil
lehine dönmesiyle, her an reaktivasyon gelişme şanssızlığı taşıyacaktır.
Sekonder Enfeksiyon
İlkinden en az 5 yıl sonra gelişen tbc olguları, sekonder olarak kabul edilir. Primer
enfeksiyon sırasında hematojen yayılımla çeşitli organlara yerleşmiş olan ve anti-tbc
immünite tarafından sessizleştirilen dormant basiller tekrar çoğalmaya başlarsa bu
duruma reaktivasyondan, bu uyarım tbc basilleriyle 2. kez karşılaşma sonucunda
ekzojen olarak meydana gelmişse de re-enfeksiyondan söz edilir. Tekrar uyarılan
anti-tbc immünite sonucunda basillerin bulunduğu bölgede gelişen kazeumun bronşlara
açılması ile ortası kaviteli, çevresi bağ dokusundan ibaret bir yapı, yani kavern
oluşur.
• Sekonder endojen enfeksiyon (reaktivasyon): Primer tbc sırasındaki yayılım
sonrasında sınırlandırılan dormant basillerin tekrar üreyebilme yeteneği kazanması
ile gelişir. Dormant basiller; kızamık ve influenza gibi immünite kıran enfeksiyonlar,
diyabet gibi sistemik hastalıklar, maligniteler, alkolizm, malnutrisyon, AIDS gibi
immün sistem hastalıkları veya immün süpresyon sonucunda, bazen de gebelik
nedeni ile reaktive olur. Reaktivasyon, basilin o anda organizmada bulunduğu
bölgede gelişir. Sonuçta, hiler lenf bezinden komşuluk yolu ile ya da Simon odağının
reaktivasyonu ile akciğer ve plevra tbc, ayrıca lenfadenit, menenjit, granülomatöz
hepatit, gastrointestinal-ürogenital-dalak-eklem-kemik ve deri tbc gibi organ ve doku
tbc’leri veya uygun konakta venalara açılım ile miliyer tbc görülebilir.
• Sekonder ekzojen enfeksiyon (re-enfeksiyon): Teorik olarak akciğerde
gelişir ve kural olarak apeks bölgesindedir. Diyabetiklerde atipik lokalizasyonlarla
karşılaşılabilir.
TÜBERKÜLOZ KLİNİĞİ
Primer Tbc Enfeksiyonu

Bakteri ile ilk kez karşılaşma dönemidir. Çocukluk dönemi tüberkülozu çoğunlukla
asemptomatik olarak başlar. Risk faktörlerinin varlığında, bundan birkaç ay ya da en
çok beş yıl sonrasına kadar da primer tbc hastalığı gelişir. En önemli risk faktörü,
malnutrisyondur.
 KONJENİTAL TÜBERKÜLOZ
 Yenidoğan tüberkülozundaki en sık bulaş yolu, özellikle anneden kaynak alan basil
yüklü asılı damlaların inhalasyonudur.
 Konjenital enfeksiyon ise nadirdir. Bulaş, gebenin primer enfeksiyonu esnasında
gerçekleşir. Basil, fetusa plasentadan umbilikal ven veya amniyotik sıvı yoluyla
geçebilir. Umbilikal venden gelen basiller ilkin fetal karaciğere ulaşırlar.
 Tüberkülozu olan gebelerde prematürite, fetal gelişme geriliği, düşük doğum
ağırlığı ve perinatal mortalite riski fazladır.
 ÇOCUKLARDA PRİMER ENFEKSİYON SONRASI

EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZ GELİŞME SÜRELERİ
 Miliyer/tbc menenjit: 2-6 ay

 Lenfadenit: 3-9 ay
 Kemik-eklem: Birkaç yıl
 Renal: >10 yıl
Primer Tbc Hastalığı

BCG aşısı bu olayın gelişimine engel olur. Aşısız çocuklarda primer odak genelde
subplevraldir; bu nedenle de sıklıkla lokalize plörezi ile seyreder. Kuru öksürük ve
dispne görülebilir. Çoğu olgu tedavi ile problemsizce gerilerse de bazıları progressif bir
seyir izleyebilir ve miliyer yayılım gösterir. Başta menenjit (%25-40) olmak üzere pek
çok ekstrapulmoner sistem ve organ ile ilgili klinik patolojiler gelişir. Çocuklarda daha
fazla olmak üzere en sık görülen ekstrapulmoner tüberküloz lenfadenittir. Hiler
(en sık), mediyastinal, submandibuler ve servikal lenfadenit en sık görülen tüberküloz
lenfadenit tablolarıdır. Fistülize olarak cilde açılabilirler.
Latent Tbc Enfeksiyonu (LTE)

Herhangi bir klinik tablo sergilemeyen, ancak PPD pozitifliği saptanmış olan
bireyler, başlangıçta sağlam immüniteli olsalar da zaman içerisinde belirli risk faktörlerinin
varlığında %10 olasılıkla aktif hastalığa ilerleyebilirler. LTE olgularında reaktivasyon

riski açısından, immünolojik dengeleri etkileyecek bir girişimden, örneğin steroid
kullanımından önce aday hastalar LTE yönünden araştırılmalıdır. Bunun
belirlenmesinde spesifik antijenlerle hasta lenfositlerinin uyarılması esasına dayalı
immünolojik testlerden yararlanılır.
 LATENT TÜBERKÜLOZUN TÜBERKÜLOZ HASTALIĞINA

İLERLEMESİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ
 İnfantlar ve < 4 yaş (özellikle < 2 yaş) çocuklar

 Adölesan ve genç erişkinler
 HIV enfeksiyonu vb. immün sistem kusuru olanlar
 Son 1-2 yılda cilt testi değişikliği olanlar
 Anti-TNF tedavisi dahil immün süpresyon uygulananlar
 Malignitesi olanlar
 Solid organ transplantasyon alıcıları
 Kronik böbrek yetersizliği
 Silikozis
 Diabetes mellitus
 Malnutrisyon
Reaktivasyon Tbc
Erişkinlerdeki en sık tablodur. Çoğu zaman akciğerdedir ve sinsi başlar. Hastalık
ilerleyinceye kadar klinik ve radyolojik bulgular hep geri plandadır. Hastalarda kilo kaybı,
subfebril ateş, gece terlemesi, iştahsızlık, yorgunluk gibi genel semptomlar bulunur.
• Akciğer reaktivasyon tbc: Gelişen kavernler nedeniyle öksürük (> 3 hafta),
pürülan veya kanlı balgam (hemoptizi), dispne veya yan ağrısı gibi semptomlar
bulunabilir. Bu yakınmalara rağmen ateş, hışıltı ve bazen raller dışında bir bulgu elde
edilmeyebilir.
• Ekstrapulmoner reaktivasyon tbc:
 Tbc lenfadenit: Erişkinlerde akciğer dışı reaktivasyon tbc tabloları içerisinde
en sık karşılaşılanıdır. Genelde servikal bölgede ve tek taraflıdır.
 Genitoüriner tbc: En sık görülen, böbrek tbc’dir. Sırt-bel-karın ağrısı, steril
piyüri, hematüri ve proteinüri böbrek tüberkülozunda önemli bulgulardır.
 Genital tbc: Nadir bir tablo değildir. Kadınlarda salpenjit, erkeklerde ise
epididimit en sık genital tbc tablolarıdır.
 Tbc menenjit: Hastalık üç dönemden oluşur; nonspesifik belirtiler, meninks
irritasyonu dönemi ve ciddi nörolojik belirtiler. Baskın belirtiler kafa çiftlerine
aittir. N.abducens tutulumuna bağlı olarak içe şaşılık görülür. BOS profili aseptik
paterndedir, örümcek ağı görünümü gelişebilir.
 Gastrointestinal tbc: Aktif, kaviter akciğer veya larinks tüberkülozlu (basilifer)
olgularda balgamın yutulması sonucunda veya akut miliyer tüberküloz sırasında
gelişir. Ağızdan anüse kadar her bölgede gelişebilse de en sık tuttuğu bölge
ileoçekal bölgedir. Kusma ve defekasyonla hafifleyen sürekli, künt bir karın
ağrısı bulunması uyarıcı olmalıdır.
 Kemik ve eklem tbc: En fazla alt torasik ve üst lomber vertebralar tutulur
(Pott hastalığı). Daha nadir olarak da kalça ve diz eklemleri etkilenir.
TÜBERKÜLOZ TANISI
Mikroskobik Tanı
Akciğer tbc tanısında büyük çocuk ve erişkinlerde balgam, küçük çocuklarda ise mide sıvısı
incelenir. Hücre duvarının aşırı lipit içeriği nedeniyle Gram yöntemiyle boyanmazlar.
Aside dirençli boyamalar (EZN, Kinyoun, florokrom boyama vb.) yapılır.
• Ehrlich Ziehl Neelsen (EZN) yöntemi: Kırmızı renkli bir boya olan Karbol Fuksin
ile mikolik asit, mikolat fuksin oluşturur. Mikolat fuksin stabil bir birleşiktir.
• Kinyoun yöntemi: EZN yönteminden farkı, boyama için ısıtma işlemine gerek
duyulmamasıdır.
• Floresan (florokrom) boyama: Auramin-rodamin boyaları ile yapılır. Daha kısa
sürede sonuç alınır.
In Vitro Üretim
Kültür, tbc basili için aside rezistan boyamadan daha değerli ve kesin tanı yöntemidir.
Balgam örneği sabah alınmalıdır.
• Katı besiyerleri: Yumurta (ör. Löwenstein-Jensen) ve Agar bazlı (ör. Middlebrook
7H 10 ve 11) besiyerlerinde 1-1.5 ayda ürerler.
• Sıvı besiyerleri: Manuel (ör. Middlebrook 7H 9) ve otomatize (ör. Bact/Alert)
yöntemler genelde 1-3 haftada hızlı ve oldukça güvenilir tanı sağlarlar. Sıvı besiyerleri,
bakterinin antimikrobiyal duyarlılık paternini 3-5 günde öğrenme avantajını da
sağlar.
Tanımlama Testleri
Mikobakterilerin birbirinden ayrımını sağlayan biyokimyasal ve mikrobiyolojik analizlerdir
(ör. niasin testi, nitrat redüksiyonu testi).
İmmünolojik Tanı
• Tüberkülin cilt testi: Günümüzde tüberküloz tanısında kullanılan saflaştırılmış
protein türevi (PPD), Mycobacterium tuberculosis’in hücre duvarının %15’ini oluşturan
ve en dışta bulunan polipeptitlerden elde edilir. Cilt içine uygulanan antijene verilen
yanıt (endurasyon) ölçülerek hastanın bu etkene karşı immün durumu, dolayısıyla
aynı zamanda hastalığa olan duyarlılığı ortaya konmuş olur. Genel olarak; BCG aşı
skarı bulunmayanlarda 10 mm, skar saptananlarda ise 15 mm üzerindeki
endurasyonlar pozitiflik kriteri olarak kabul edilir.
 Yalancı PPD negatifliği: Malnutrisyonlular (en sık neden), primer immün
yetmezlikliler, immün süpressifler, ağır hastalık tabloları, kaşeksi, yaşlılar, miliyer
tüberküloz, maligniteliler, alkolizm, kontrol altında olmayan diyabet, kronik böbrek
hastalığı olanlar, aktif viral enfeksiyonu olanlarda, testin hatalı uygulanması ya
da okuması
 Yalancı PPD pozitifliği: Tekrarlayan PPD’lerden sonra, BCG aşılanmasından

sonra, non-tüberküloz mikobakteriyel enfeksiyonlar, PPD’ye veya koruyucu
maddeye (Tween 80) karşı gelişen sensitivite
• İnterferon-gamma ölçümü (interferon-gamma release assay, IGRA): PPD

ile yapılagelen tüberkülin cilt testine bir alternatif olarak kullanıma sokulmuştur.
Latent tbc enfeksiyonunun tanısında çok değerlidir. Mycobacterium tuberculosis
antijenleri ile uyarılan duyarlı T lenfositlerinin IFN-γ sentezleme yetenekleri
ölçülür. Bireyin kanındaki lenfositler önceleri PPD ile uyarılırken, son zamanlarda bu
amaçla bakteriye ait çok daha spesifik antijenler, örneğin erken salınan antijenik
hedef-6 (ESAT-6), kültür filtrat protein-10 (CFP-10) veya TB7.7 antijenleri
kullanılmaya başlanmıştır. Eğer bu uyarımlardan sonra bireyin lenfositleri daha önce
bu bakteri ile karşılaşmış, uyarılmış ve bu bakteri ile halen uğraşıyorsa (LTE ise),
lenfositlerde IFN-γ üretimi gerçekleştiği görülür. Bunun için kullanılan iki yöntemden
birisinde (Quantiferon) kanda total IFN-γ ölçümü yapılırken, diğerinde (T – SPOT.TB)
IFN-γ sentezleyen T lenfosit sayısı dikkate alınır.
• Adenozin deaminaz (ADA) testi: Tüberküloz olgularına spesifik olmamakla birlikte

tanıda, mononükleer lökosit uyarımını gösteren; adenozini inozine çeviren ADA enzimi
de kullanılabilir.
Nükleik Asit Bazlı Testler

Polimeraz zincir reaksiyonu gibi nükleik asit amplifikasyon testleri.
TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ
Tedaviye dörtlü kombinasyon ile başlanır, ikili kombinasyon ile sürdürülür (Tablo-12, Tablo-
13 ve Tablo-14). Anti-tüberküloz tedavi sadece metabolik olarak aktif basiller üzerine
etkili olduğundan, küratif bir tedaviden söz edilemez.
Tablo-12: Birinci adım anti-tüberküloz ilaçlar ve yan etkileri

Anti-tbc Etki mekanizması Yan etkileri
Döküntü, hepatotoksisite, periferal
Mikolik asit ve nükleik asit sentez
INH nöropati, psikoz, epilepsi (nöropati ve
inhibisyonu yapar.
MSS patolojileri piridoksinle önlenir)
Sekresyonlarında portakal rengi,

Kazeuma en etkilidir. DNAbRNAp gastrointestinal rahatsızlık,
Rifampin
inhibisyonu hepatotoksisite, kolestaz, enzim
indüksiyonu
Makrofaj içine en etkilidir. Yağ

Pirazinamid asit sentaz I enzimi inhibisyonu, Hepatotoksisite, hiperürisemi
membran transportunun bozulması
Arabinozil transferaz III inhibisyonu,

Optik nörit, diskromatopsi,
Etambutol mikolik asit ile arabinogalaktan
hiperürisemi
birleşmesinin önlenmesi
Bazı kaynaklarda birinci, bazılarında

ikinci adım ilaçlar arasında yer alır.
Streptomisin Kavite içine en etkilidir. Bakteriyel Ototoksisite
ribozomun 30S parçasına bağlanarak
protein sentezini inhibe eder.
Tablo-13: İkinci adım anti-tüberküloz ilaçlar

Aminoglikozitler
 Amikasin Bakteriyel ribozomun 30S parçasına bağlanarak protein sentezinin
 Kapreomisin inhibisyonu
 Kanamisin
Alanin resemaz ve D-alanin D-alanin ligaz üzerinden peptigoglikan

Sikloserin
inhibisyonu
Etionamid Mikolik asit sentezi inhibisyonu
Florokinolonlar
 Moksifloksasin
DNA jiraz inhibisyonu
 Levofloksasin
 Siprofloksasin
Bakteriyel ribozomun 50S parçasına bağlanarak protein sentezi

Linezolid
inhibisyonu
PAS Folik asit sentezi inhibisyonu
Tablo-14: Kullanımdaki anti-tüberküloz ilaçların etki bölgeleri

KAVİTEYE HÜCRE İÇİNE KAZEUMA
INH Etkili Az etkili Etkili
Rifampin Etkili Az etkili En etkili
Streptomisin En etkili Etkili değil -

Pirazinamid - En etkili -
Etambutol Az etkili Az etkili -
Başlangıç Tedavisi
Tedaviye INH + rifampisin + pirazinamid + etambutol ile başlanır. Etambutol, optik
nörit riski taşıdığı için, görmelerindeki değişiklikleri bildiremeyen dört yaş ve altındaki
çocuklar için uygun değildir. Bunun yerine etionamid kullanılır. Başlangıç tedavisinin
süresi iki aydır.
Sürdürme Tedavisi
Başlangıç tedavisini tamamlamış olan akciğer tbc olgularında beklenti, ilaç kullanımını
izleyen 15. günün sonunda hastanın basiliferlik özelliğinin bitmesidir. Balgamda basil
yok ise ikinci ayın sonunda tedavi ikili kombinasyona çevrilir: Dört ay süre ile INH +
rifampisin kullanılır. Akciğer tbc ve servikal tbc lenfadenitte toplam tedavi süresi altı
ay; HIV enfekte hastalarda ise 6-9 aydır. Menenjit, kemik-eklem tbc, miliyer tbc
gibi ciddi ekstrapulmoner tüberkülozlarda ise toplam tedavi süresi 9-12 ay olmalıdır.
Kemik-eklem tutulumu gibi lokal tutulumlarda cerrahi debridman ve tbc menenjitte
ventriküloperitoneal şant uygulanması gerekebilir ve tedaviyi olumlu etkileyebilir.
Dirençli Olguların Tedavisi

Günümüzde yüz yüze olduğumuz en önemli sorunlardan birisi, kromozomal türden anti-
tbc ilaç direnci gösteren bakteri sayısının gitgide artmasıdır.
• Tekli INH direnci: Dokuz ay süreyle rifampisin + pirazinamid + etambutol tedavisi
kullanılır.
• Çoklu ilaç direnci (MDR): İlaç seçimi, duyarlılık testlerinin sonucuna göre
düzenlenir. Bu olgularda; moksifloksasin, siprofloksasin veya levofloksasin gibi
kinolonlar; amikasin, kapreomisin veya kanamisin gibi aminoglikozitler ve sikloserin
gibi peptidoglikan sentez inhibitörü ilaçlardan oluşan 4-6’lı kombinasyonlar, 18
ay süreyle kullanılır. Bu durumda intermittent tedavi kullanılmamalıdır.
• Geniş kapsamlı ilaç direnci (XDR): İkincil ilaçların da hatalı olarak kullanılması
sonucunda, MDR + bir florokinolona direnç + bir aminoglikozite (amikasin,
kanamisin ya da kapreomisinden birine) direnç gelişmesine geniş kapsamlı direnç
(XDR) denir. Mortalite riski fazladır. MDR ve XDR tbc olgularında kullanılmak üzere
onaylanmış yeni nesil bir anti-tbc ilaç olan bedakuilin, bakteriyel ATP sentaz enzimini
inhibe ederek mitokondriyal ATP sentezini engeller. Bakterisidal etkilidir. MDR tbc
olgularında, bakterinin duyarlı olduğu bilinen en az üç anti-tbc ilaç ile birlikte 24
hafta kullanılır. Ciddi ritim bozukluklarına (QT uzaması, aritmiler) neden olabileceği
unutulmamalıdır. Bu endikasyonda kullanılmak üzere geliştirilen diğer yeni bir ilaç
da, mikolik asit sentez inhibitörü olan delamaniddir. Bu ilaçla ilgili ilk veriler de
olumludur.
Latent Tbc Enfeksiyonluların Tedavisi

• Prensip olarak bütün LTE’li çocuklara, aktif tüberküloza ilerleme olasılığına
karşılık dokuz ay süreyle INH tedavisi önerilmektedir. Bu süre erişkinler için
altı aydır.
• Haftada iki günlük intermittent tedaviler de bu amaçla kullanılabilir. Bu tedavi
protokolleri için rifapentin kullanışlı bir seçenektir.
• Bakteride sadece INH direnci mevcut ise tedavi 4-6 ay süreyle rifampisin ile
yapılır.
• Olguda MDR tbc enfeksiyonu var ise tedavi, duyarlılık testi sonuçlarına göre
planlanmalıdır.
Steroid Tedavisi
Siyanotik miliyer tbc, effüzyon, hava yoluna lenf bezi basısında ve tbc menenjitte
ensefalopati, şiddetli baş ağrısı ve serebral vaskülit varlığında verilir.
TÜBERKÜLOZDAN KORUNMA
Aşı ile Korunma

Mycobacterium bovis’in pasajlanmasıyla BCG (Bacille de Calmette-Guérin) aşısı
üretilmiştir. Aşı ile bu avirülan canlı basiller verilerek organizmanın Mycobacterium tuberculosis
ile tanışması sağlanır. Bu aşının yapıldığı bir bireyde; 4-6, bazen de 10 hafta sonra
PPD testi pozitifleşir. BCG aşısı olmuşlarda PPD testi (+)’liği 3-7 (ortalama 4) yıl sürer.
Primer amaç, miliyer tüberkülozun önlenmesidir. Çocuklardaki etkinliği %60-80’dir.
Enfeksiyonu değil, hastalığı önler.
İlaç ile Korunma

Tedavi altına alınan akciğer tbc olgularının, başlangıçtan itibaren iki hafta daha basilifer
oldukları, yakınlarının profilaksisi açısından unutulmamalıdır.
• Basilifer tbc hastaları ile yakın temas halinde olan, PPD negatif, özellikle beş
yaşın altındaki çocuklara önce üç ay INH profilaksisi uygulanır. Akciğerin radyolojisi
ve PPD/IGRA testleri yapılır. Radyolojik bulgu yoksa, PPD/IGRA testleri halen negatif
ise INH kesilir ve BCG uygulanır. Kontrolde PPD/IGRA testi pozitifleşmişse de INH
profilaksisi dokuz aya tamamlanır. Bu profilaksi çeşidine pencere profilaksisi adı
verilir.
• Gastrektomi planlananlara, PPD oynaması olanlara, HIV enfeksiyonlulara ve
akciğerinde kuşkulu lezyonu olanlara dokuz ay INH profilaksisi uygulanmalıdır.
• Tüberkülozlu anneden yenidoğanlar da INH profilaksisine alınır. Tüberküloz
hastası olduğu bilinen anneye hastane bakımı gerekmedikçe, sorumlu bakteride INH
direnci söz konusu olmadıkça veya annenin tedaviye uyum problemi yoksa yenidoğan
anneden ayırılmamalıdır. Yenidoğan INH ile pencere profilaksisine alınmalı
ve annede balgamda basil negatifleştikten üç ay sonraya kadar sürdürülmelidir. Bu
sürenin sonunda infantta PPD negatif bulunmuş ise profilaksi sonlandırılır. Bu süre
içerisinde PPD pozitifleşmişse (≥ 5 mm) de INH profilaksisi 9-12 aya tamamlanmalıdır
(Tablo-15).
Tablo-15: Tüberkülozda tedavi ve korunma stratejileri
Temaslı LTE Hastalık
PPD (-) (+) (+)
Fizik muayene Normal Normal Patolojik
Göğüs filmi Normal Normal Patolojik
Tedavi/Profilaksi Evet Evet Evet
İlaç Tek (INH) Tek (INH) Kombine (4’lü)
ATİPİK MİKOBAKTERİLER
Etkenler ve Klinik Özellikleri

Dış ortamda ya da florada bol miktarda bulunan, apatojen mikobakterilerdir. İmmünite
defekti gibi kendileri için uygun koşullarda fırsatçı enfeksiyonlara, hafif seyirli akciğer ve
cilt enfeksiyonlarına, lenfadenitlere yol açarlar. Atipik mikobakteriler insanlarda değişik
türden hastalıklara neden olurlar. Bu tablolara mikobakteriyoz adı verilir. Başlıcaları
Tablo-16’da verilmiştir.
Tablo-16: Atipik mikobakteri grupları

Grup Bakteri Işıkta pigment Karanlıkta pigment
Fotokromojen M.kansasii
M.marinum
+++ -
Skotokromojen M.scrofulaceum + +++
Non-kromojen M.avium-intracellulare - -
Hızlı (< 7 gün) M.fortuitum
üreyen M.chelonae - -
M.smegmatis
• Mycobacterium avium-intracellulare (MAC): Nonkromojendir, pigment oluşturmaz.

Terminal dönemdeki (AIDS’teki) HIV enfeksiyonlularda, oral yoldan bulaşan MAC’ın
solunum sistemi, GİS vb. sistemlerde dissemine enfeksiyonlara neden olduğu
bilinmektedir. Kronik akciğer hastalıklarında akut ataklara neden olabilir.
• Mycobacterium marinum: Fotokromojendir, ışıklı ortamda pigment oluşturur. Havuz
ya da akvaryumdan bulaşır, ciltte yüzme havuzu granülomu oluşturur.
• Mycobacterium kansasii: Fotokromojendir, ışıklı ortamda pigment oluşturur. MAC’nin
ardından ikinci sık mikobakteriyoz etkenidir. Akciğer enfeksiyonlarına ve lenfadenitlere
neden olur. INH’a duyarlı tek atipik mikobakteridir.
• Mycobacterium fortuitum kompleks (Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium
chelonae, Mycobacterium abscessus): Posttravmatik cilt enfeksiyonlarına veya IV
kateter enfeksiyonlarına neden olur.
• Mycobacterium scrofulaceum: Skotokromojendir, karanlıkta pigment oluşturur. Küçük
çocuklarda granülomatöz servikal lenfadenitlere (skrofula) neden olur. Aynı
tabloya, MAC ve Mycobacterium kansasii de neden olabilir.
Tedavi ve Korunma
Atipik mikobakterilerin birçoğu, kullanımdaki majör anti-tbc ilaçlara dirençlidir. Bu
olgularda alışılmışın dışında ilaçlar ya da kombinasyonlar kullanılmalıdır:

• Mycobacterium avium-intracellulare nedenli enfeksiyonlarda (dirençli olduklarından) INH
ve pirazinamid kullanılmamalıdır. Bu olgularda uzun süre ile klaritromisin veya
azitromisin + etambutol veya rifabutin (veya rifampisin) tedavisi önerilir. Gereğinde
rifabutin yerine veya yanında ek ilaç olarak siprofloksasin, amikasin ve klofazimin de
kullanılabilir. Rifabutin, özellikle AIDS’li olgularda tedavi amacı ile kullanılan seçkin bir
rifamisin türevidir. Antiretroviral tedavisiz ya da tedaviye uyumsuz HIV enfeksiyonlu
olgular, CD4+ T lenfosit sayısı 50/mm3 altına düşünce azitromisin, klaritromisin
ya da rifabutin profilaksisine alınmalıdır. Profilaksi, CD4+ T lenfosit sayısı altı ay
süre ile 100/mm3 üzerinde seyredinceye kadar sürdürülmelidir.
• Lenfadenitlerde etkilenmiş lenf nodu tümüyle eksize edilir. Tamamen
çıkarılamayan lenfadenitlerde ve pulmoner enfeksiyonlarda klaritromisin veya
azitromisin + etambutol veya rifampisin veya rifabutin tedavisi verilir.
• Yüzme havuzu granülomu tetrasiklinler, ko-trimoksazol ya da kinolonlar ile tedavi
edilebilir. INH ve streptomisine dirençlidir.
• Neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde INH kullanılabilen tek atipik mikobakteri,
Mycobacterium kansasii’dir.
MYCOBACTERIUM LEPRAE (HANSEN BASİLİ)
Etken
Lepra (cüzzam) hastalığının etkenidir. Kültürlerde üretilemez. Hastaların doku
salgılarından ve özellikle burundan yapılan sürüntülerin aside rezistan boyanması ile
monositler içinde (lepra hücresi) veya dışında tipik olarak çalı demeti gibi paralel bantlar
ya da kümeler (globi) şeklinde görülürler. Hastanın salgıları 3-4 dihidroksifenilalanin
(DOPA) ile siyahlaşır (DOPA testi). Tek rezervuarı insandır. En iyisi 27-30 ºC sıcaklıkta
üreyebildiği için cildi ve ekstremitelerin duysal sinirlerini tutar. Armodilloların ayak
tabanına ekilirse granülom oluşturur.
Patogenez
Ancak çok sıkı temas ile insanlar arası bulaşmanın gerçekleşebildiği kabul edilir. Basil
organizmaya girdikten sonra kan dolaşımına geçer. Burada monositlerce taşınarak
erkenden periferik sinirlerin Schwann hücrelerine yerleşir. Sinirleri enfekte
ettiği bilinen tek bakteridir. Enfekte sinir hücreleri sitotoksik T lenfositlerin hedefi
haline gelir ve öldürülürler. Enfekte monosit ve makrofajlar, zamanla köpük hücresi
(Virchow hücresi) haline dönüşürler.
Klinik Özellikler
Kuluçka süresi 3 ay - 20 yıldır. Hastalığın iki farklı seyri ve bir ara şekli vardır.
• Tüberküloid lepra: Hücresel immünitesi iyi, hümoral immünitesi zayıf olanlarda
gelişir. Hastalık sinsi başlar, kronik gidişlidir. Deride vitiligoya benzer hipopigmente,
kılsız alanlar veya makülopapüler lezyonlarla (leprid) başlar. Sonra asimetrik nöritler ve
anestezik bölgelerle kendini gösterir. En çok tutulan sinir, n. tibialis posterior’dur.
Diğerleri: n. ulnaris, n. medianus, n. poplitealis lateralis ve n. facialis’tir. Sinir
kalınlaşmaları ve ilgili dermatomlarda anestezi alanları belirgindir. Anestezilerin
neden olduğu posttravmatik uç atrofileri, özellikle de ekstremite uçlarında sık
travmalardan kaynaklanan beslenme bozuklukları ve iskemik gangrenler gelişir. Cilt
tüberkülozunda da olduğu gibi, ciltte prodüktif tarzda bir reaksiyon ile granülomlar
ve sklerotik lezyonlar gelişir. Lezyonlarda baskın hücre CD4+T lenfositlerdir,
çok az sayıda basil vardır. Bulaştırıcılık olasılığı düşüktür. Cilt testleri, hücresel
immünitenin kaba bir göstergesidir. Bu amaçla; PPD, kandidin, streptokinaz,
streptodornaz cilt testleri kullanılır. Tüberküloid leprada da hücresel immünitede
defekt bulunmadığı için bir cilt testi olan lepromin (Mitsuda) testi pozitif
bulunur.
• Lepromatöz lepra: Hücresel immünitesi kötü, hümoral immünitesi güçlü, direnci
düşük kişilerde gelişen ilerleyici, sistemik, malign ve nodüler formdur. Hasta sürekli
bakteriyemiktir, ateş yükselmeleri ile kendini gösterir. Ağrılı, eritematöz subkutan
nodüller (eritema nodosum leprosum) oluşur. Bu hastalarda yüksek ateş ve toksik
tablo ile septik şok benzeri, yaşamı tehdit eden bir klinik görülebilir. Diğer fatal bir
tablo da, bakterinin damar endoteline invazyonu sonucu ortaya çıkan ve nekrotizan bir
vaskülit olan eritema nekrotikanstır. Lezyonlarda bol miktarda basil bulunur,
çok bulaştırıcıdır. Simetrik, nodüler cilt ve sinir lezyonlarıyla karakterizedir. Deri ve
mukozalarda leprom denen tümöral gelişimler oluşur. Yüzdeki kitleler nedeniyle
arslan yüzü gelişir. Ciltte CD8 + T lenfosit (süpressör) infiltrasyonu vardır.
Lepromin testi negatiftir (Tablo-17).
• Dimorfik şekiller: İki tablo da karışık halde, değişik oranlarda bir aradadır. Bu grup
içinde; sınırda tüberküloid, sınır, sınırda lepromatöz gibi klinik, histolojik ve
immünolojik formlar tanımlanmıştır.
Tablo-17: Lepra klinik formları arasındaki temel farklar

Özellik Tüberküloid lepra Lepramatöz lepra
Az sayıda, tek taraflı eritematöz Çok sayıda, çift taraflı eritematöz
veya hipopigmente alanlar, maküller, papüller, nodüller veya
Cilt lezyonu periferik duysal sinir lezyonları hipopigmente alanlar, yaygın
(tutulan sinirlerde belirgin duysal sinir lezyonları (sinir
kalınlaşma var) kalınlaşması yok)
Yoğun lenfosit infiltrasyonu var; Köpüksü görünümlü makrofajlar,
Cilt lezyonu
Langhans hücresi var, basil çok az lenfosit, çok sayıda basil
histopatolojisi
yok/çok az var; Langhans hücresi yok
Enfektivite Düşük Yüksek
Lepromin cilt testi Pozitif Negatif
İmmünglobülinler Normal düzeyde Hipergammaglobülinemi
Eritema nodozum
Yok Var
leprozum
Tanı
Lepromatöz lepralı hastaların lezyonlarından, özellikle burnundan yapılan sürüntülerde
monositler içinde (lepra hücresi) veya dışında çalı demeti (globi) şeklinde görülürler. PCR
testi de geliştirilmiştir. Özellikle lepromatöz lepra tanısında güvenilirdir.
 LEPRA TANI ÜÇLÜSÜ
 Lokal bir cilt lezyonunda his kaybı

 Ciltte his ya da adalede güç kaybı olan bölgeyi innerve eden sinirde
kalınlaşma
 Biyopside aside dirençli boyanan bakteri görülmesi
Tedavi
• Tüberküloid lepra: Rifampisin + dapson 6-12 ay kullanılır.

• Lepromatöz lepra: Dapson + klofazimin + rifampisin 2 yıl kullanılır.

TUSDATA
ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI
KORUYUCU MEKANİZMALAR
Vajinanın ve ön üretranın normal florasının patojenleri baskılayıcı etkisi
Sürekli idrar üretimi ile oluşturulan dilüsyon, osmolalite, düşük pH ve yüksek üre
konsantrasyonu, idrar akımı ile mekanik temizleme
Henle kulpu çıkan kolunda sentezlenen glikoprotein yapılı majör üriner protein (Tamm-
Horsfall proteini, üromukoid, üromodülin; silendir matriksi), yan zincirlerindeki
mannoz uzantıları sayesinde bakterilerin mannoza duyarlı tip I fimbrialarını bağlama
özelliğine sahiptir. Piyelonefritojenik Escherichia coli kökenlerinde bulunan mannoza dirençli
tip II fimbrialara ise etkisizdir. Bu proteinin diğer olası bir etkisi, renal tübüllerde kalsiyum
kristalleşmesini önlemesidir.
Mesane mukozasının yüzeyini örten glukozaminoglikan yapısındaki mukopolisakkarit,

su çekerek bakteri ile mukoza arasında ince bir tabaka oluşturur ve mukozaya bakteriyel
aderensi engeller.
Salgısal IgA da diğer önemli bir korunma mekanizmasıdır.
KLİNİK TABLOLAR
Genç Kadınlarda Gelişen Akut Nonkomplike Sistitler

Cinsel temas, spermisit ya da diyafram kullanımı gibi kolaylaştırıcı faktörlerin etkisiyle
ortaya çıkar. Dizüri ve pollakiürinin yanı sıra sık sık acil idrar yapma gereksinimi (urgency),
az miktarda, bulanık, bazen kanlı idrar, suprapubik ağrı yakınmaları vardır. Ateş yükselmez,
lökositoz ve sedimantasyon yüksekliği bulunmaz.
Genç Kadınlardaki Akut Nonkomplike Piyelonefrit

Etken, çoğunlukla (>%80) üropatojen Escherichia coli’dir. Sistitten birkaç gün sonra ateş
yükselir, zaman zaman şiddetlenen lomber ağrı, baş, karın ve bel ağrıları, muayenede
kostovertebral açının künt perküsyonunda ağrı bulunur. Lökositoz ve sedimantasyon
yüksekliği görülür. İmmünite defektlilerde, diyabetiklerde, üriner sistem obstrüksiyonu
olanlarda ve yaşlılarda bakteriyemi ve sepsis gelişebilir.
Elli Yaşın Altında, Genç Erkeklerde Üriner Enfeksiyon

Gonokok, klamidya ve genital mikoplazma enfeksiyonları gibi cinsel yolla bulaşan
hastalıklar hariç bu yaş grubunda üriner enfeksiyonlar oldukça nadirdir. Gelişirse de
komplike üriner enfeksiyonlar yönünden değerlendirilmeli, öncelikle de zeminde anatomik
ya da ürodinamiyi bozan fizyolojik patolojiler aranmalıdır.
Komplike Üriner Enfeksiyonlar

Altmış beş yaşın üzerindeki erkeklerde veya üriner sistem anatomi ve fizyolojisinde
bozukluk olanlarda gelişen üriner enfeksiyonlardır. Prostat hipertrofisi, posterior üretral
darlık, nörojenik mesane, üriner kateter kullanımı, üriner sistem taşı veya tümörü,
obstrüktif diğer üropatiler, vezikoüreteral reflü varlığı ve sisteme yapılan endoskopik
girişimler gibi enfeksiyon gelişimini kolaylaştıran faktörlerin varlığında gelişir. Diğer
risk faktörleri; homoseksüellik, sünnetsiz olmak ve cinsel partnerinde genital patojen
kolonizasyonudur. Bu hastalarda, alt üriner enfeksiyonlara kısa zamanda piyelonefrit
eşlik eder.
Özel Tablolar
• Prostatitler; akut ve kronik bakteriyel prostatit, inflamasyonlu ya da inflamasyonsuz
kronik non-bakteriyel prostatit (kronik pelvik ağrı sendromu) ve asemptomatik
inflamatuvar prostatitler olmak üzere sınıflandırılır. Akut ve kronik bakteriyel
prostatitlerin en sık etkenleri, başta Escherichia coli olmak üzere gram negatif
basillerdir.
• Nonspesifik bakteriyel epididimitlerin en sık etkenleri aerop gram negatif
basillerdir; bunları gram pozitif izler. Tüberküloz, erkeklerde en çok epididimde
gelişir. Cinsel temas sonrası gelişen epididimitlerde ise sorumlu etkenler gonokoklar
ve klamidyalardır.
• Orşitler ise bakteriyel (Escherichia coli vb. gram negatif basiller) ya da viral (kabakulak)
etkenlere bağlı olarak gelişebilir.
TANI
Kurallar
• İdrar kültüründe mutlaka kantitasyon yapılır.
• Örneğin orta akım idrarından alınması durumunda duyarlılık (%80-98) ve özgüllük
(%80) düşüktür. Mililitrede 105 koloni ünitesi bakteri üremesi enfeksiyon varlığını
ifade eder.
• Üriner kateterden alınan örneklerde kontaminasyon riski yüksektir. Bununla birlikte,
orta akım idrarına göre daha duyarlı (%90-95) ve özgül (%80-90) bir yöntemdir.
Mililitrede 105 koloni ünitesi enfeksiyon varlığını ifade eder.
• Suprapubik aspirasyonun kontaminasyon riski yoktur. En duyarlı (>%95) ve özgül
(>%95) idrar örneği toplama yöntemidir. Bu örnekteki her türlü üreme anlamlıdır.
• Örnek alındıktan sonra iki saat içinde veya buzdolabında en çok 24 saat bekletildikten
sonra uygun besiyerlerine ekimler yapılmalıdır.
• Üretritli olgularda idrar kültürü yapılmaz.
• Santrifüje edilmemiş idrarın 100X büyütmeli incelemesinde en az bir adet bakteri
görülmesi, üriner enfeksiyon bulunduğu anlamına gelir.
• Kadınlarda toplumdan edinilmiş non-komplike üriner enfeksiyonlarda en sık

(%80) etken Escherichia coli’dir. İkinci sıklıktaki bakteriyel etken ise Staphylococcus
saprophyticus’tur.
Ampirik Tedaviden Önce Kültür Alınması Önerilen Durumlar

• Üst üriner sistem enfeksiyonu
• Komplike edici faktör varlığı
• Semptomlar ve diğer laboratuvar bulguları ile tanı konamamış olgular
• Komplike olmamış piyelonefritli kadın hastalar
Komplike Edici Faktörler

• Nozokomiyal enfeksiyonlar
• Gebelik
• Üriner katater varlığı
• Üriner girişim yapılmış olması
• Konjenital anatomik anomaliler
• Üriner sistem taşı ya da tümörünün bulunması
• Vezikoüreteral reflü varlığı
• Tekrarlayan üriner enfeksiyonlar
• Semptomların tedavi sonrası bir hafta sonra da devam etmesi
• Diabetes mellitus
• İmmün süpresyon
Tedavi Sonrası Kültür Alınması Endikasyonları

• Piyelonefritli hastalarda tedaviden 2 hafta sonra
• Uygun tedaviye rağmen üç gün içinde semptomları gerilemeyen alt üriner sistem
enfeksiyonlular
Karar
Hastane dışından kaynaklanmış, ilk kez gelişen akut nonkomplike sistitli, tipik semptomları
bulunan ve piyürisi belirlenmiş kadınlarda kültür yapılması zorunlu değildir. Akut
nonkomplike piyelonefritli, rekürrent enfeksiyonlu, komplike ya da hastane kaynaklı
üriner enfeksiyonları olan kadınlarda ve tüm erkek olgularda mutlaka kültür çalışmaları
yapılmalıdır.
Santrifüje edilmemiş idrardan hazırlanan preparatın Gram boyamasında bir adet

bakteri görülmesi üriner enfeksiyon anlamına gelir.
Üriner enfeksiyonların tanısının önemli aşaması, idrar kültürü ve koloni sayımıdır. İdrarın
mililitresinde 100.000’in üzerinde bakteri bulunması, bakteriüri varlığını gösteren
önemli bir kriterdir. Eğer buna rağmen semptom yoksa asemptomatik bakteriüriden
söz edilir.
TEDAVİ
• Genç kadınlardaki akut nonkomplike üretrit ve sistit: Üç günlük oral ko-trimoksazol
• Rekürrent sistitler: Florokinolonlar
• Gebelerde ve ko-trimoksazol başarısızlıklarında: Oral sefalosporinler, tek doz
fosfomisin ya da amoksisilin
• Bakteriyel prostatitlerin ampirik tedavisi: Florokinolonlar (kronik olgularda 4-6
hafta)
• Gebeler ve diyabetli hastalar dışında asemptomatik bakteriürinin tedavisi gerekli
değildir.
MENENJİT VE ENSEFALİTLER
En sık rastlanan menenjit nedenleri Tablo-18’de özetlenmiştir.
Tablo-18: Menenjite yol açan nedenler

AKUT MENENJİTLER KRONİK MENENJİTLER
Pürülan
Pürülan (Bakteriyel) Aseptik Aseptik
(Fungal)
S.pneumoniae (sporadik) Viral (enterovirüs, C.neoformans (İY) M.tuberculosis
N.meningitidis mumps, HSV vb.) Candida türleri T.pallidum
(epidemik) Plasmodium türleri C.immitis (nörosifilizde)
H.influenzae Toxoplasma gondii (gebelerde)
Grup B streptokok (YD) L.icterohaemorrhagiae
E.coli K1 (YD) M.pneumoniae
Enterokoklar (YD) Beyin apse ve tümörü
L.monocytogenes (YD, Y) Vertebra osteomiyeliti
Not: İlk üçü için lateks Not: Non-enfektif Not: Sadece Not: Tüberkülozda
aglütinasyon kitleri nedenlere dikkat ediniz. immün protein çok
mevcuttur. Leptospira nedenli yetmezliklilerde fazladır. Buna beyin
YD: Yenidoğan olanlar immünolojiktir. görülür. C.immitis tabanı tutulumu
Y: Yaşlı gebelerde da eklenince
İY: İmmün yetmezlikli ağır menenjit hidrosefali sıktır.
etkenidir.
AKUT PÜRÜLAN (BAKTERİYEL) MENENJİTLER
Etkenler
Tüm akut bakteriyel menenjitlerin %80’inden üç bakteri sorumludur; Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Bu “üç menenjit
bakterisinin” ortak özellikleri şunlardır:
• Kapsüllüdürler. Kapsüle karşı antikorlar hastalıktan koruyuculuk sağlar. Bu amaçla,
risk gruplarının kapsüler antijen aşıları ile aşılanması gerekir.
• Salgıladıkları IgA1 proteaz enzimi ile salgısal IgA’yı menteşe bölgesinden koparırlar
ve böylece salgısal faktörlerden kendilerini korurlar.
• Yüksek ısıda etkisizleştirilebilen inhibitör bazı maddelerin (yağ asidi, nadir elementler)
elimine edildiği çikolatamsı agarda iyi ürerler.
• Üçü de %5 CO2’li ortamda iyi ürer.
• Bu üç bakteri de üst solunum yolu florasında veya taşıyıcılarda bulunabilir.
Meningokoklar kalabalık yaşanan yerlerde epidemilere yol açar.
Epidemiyoloji
Menenjit olgularının yaklaşık %75-85’i beş yaşın altındaki çocuklarda görülür. Çocukluk
çağı (<15 yaş) menenjitlerinin %95’inden fazlası ilk üç yaş içinde gelişmektedir. Hib, aşısız
toplumlarda ilk iki ay hariç, ilk bir yaştaki menenjitlerin %60-75’inden sorumludur, en çok
7-11’inci aylarda görülür. Yaş ilerledikçe menenjit gelişme olasılığı azalır. Üç yaşından sonra
ise Hib menenjiti gelişme olasılığı git gide azalır, yerini Mycobacterium tuberculosis alır (tüm
olguların %30‘u). Hib aşılarının çocukluk dönemi aşıları içerisine alındığı toplumlarda,
yaşlara göre akut bakteriyel menenjit etkenleri Tablo-19‘da verilmiştir.
Tablo-19: Hib aşılı toplumlarda yaş gruplarına göre sorumlu

etkenler
0-3 AY 3 AY-50 YAŞ > 50 YAŞ
Grup B streptokok Pnömokok (bireysel) Pnömokok
Gram (-) basil (E. coli) Meningokok (kitlesel) Gram (-) basil
Grup D streptokok H. influenzae (kapsülsüz) L. monocytogenes
L. monocytogenes
Patogenez
Kan-beyin bariyerini oluşturan endotel hücreleri arasında iyi kurgulanmış bir tight-
junction (birbirine sıkıca yapışma) ve kalın bir bazal membran vardır. Bu nedenle
bakteriler bu yapıları ve astrositleri geçerek beyin parankimine ulaşamaz. Sonuç
olarak primer bakteriyel ensefalit tablosu görülmez. Kan-BOS bariyeri (KBB)’nde
ise endotel hücreleri fenestrelidir (delikli, porlu). Sıkı yapışma özelliği de göstermez ve
bazal membranı da incedir. Dolayısıyla zaten kandan moleküllerin geçişine izin verecek
şekilde kurgulanmıştır. Buradan bakterilerin geçişi de daha kolaydır. Bakteriler, salınan bol
miktarda TNF-alfa ve IL-1beta gibi sitokinlerin ve hücre duvarı yapılarının yardımı ile KBB
hücrelerinin sıkılılığını daha da bozarak subaraknoid aralığa (SAA) geçerler (Şekil-7).
Şekil-7: Kan-beyin bariyeri (solda) ve kan-BOS bariyeri (sağda)

BOS içinde antikorlar çok düşük konsantrasyonda bulunur (IgG için BOS/Kan oranı
1/800’dür). Bu nedenle bakteriler subaraknoid aralık (SAA)’ta, BOS ortamında kolayca
üreyebilirler. Bu bölgede bakteri sayısı logaritmik olarak artar. Ölen bakteri sayısı da
orantısal olarak arttığı için açığa çıkan LPS ve murein tabaka miktarı üst düzeylere
çıkar.
Hücre duvarı yapılarının uyarısı ile yapımı artan IL-8 gibi kemokin kemoatraktanlar
ve lökotrien B4, komplemanın 5a komponenti ve bakteriyel lizis sırasında ortama salınan
hücre duvarı yapısı (küçük formil peptid, fMLP) gibi non-kemokin kemoatraktanlar,
nötrofillerin olay bölgesine birikmesini sağlar.
Nötrofiller olay bölgesi venüllerine gelince önce yuvarlanarak yavaşlarlar. Daha sonra
integrinleri (LFA, kompleman reseptör 1 ve 3) ile endotel hücresindeki hücreler arası
adezyon molekülleri (ICAM)’ne bağlanırlar. Böylece durdurulmuş olan nötrofiller, TNF-
alfa ve IL-1beta‘nın meninksler üzerindeki sitopatik ve permeabilite artırıcı etkileri
ile buldukları aralıklardan endotel dizilerini geçerek SAA’ya ulaşırlar. Bölgede biriken
nötrofiller, reaktif oksijen radikalleri, lizozomal enzimler gibi içeriklerini ortama boşaltırlar.
Bunlar da doku destrüksiyonuna yol açar. Nötrofil nedenli destrüksiyon, beyin parankimi
gibi ilişkili anatomik yapılarda da geçerlidir. SAA içindeki nötrofiller, parankimi penetre
eden damarların çevresinde, içinde BOS dolaşan anatomik Virchow-Robin aralıklarına da
girerler. Vasküler yapıları inflame ederler. Bunun sonucunda gelişen trombüsler, parankim
nekrozuna yol açarlar (Şekil-8).
Şekil-8: Akut bakteriyel menenjitlerde beyin parankim nekrozu
Sonuç olarak; KBB permeabilite artışına bağlı olarak vazojenik ödem, hücre içi sıvının
artışı ve ekstrasellüler hipotonisite nedenleriyle sitotoksik ödem ve BOS volümü artışı
ve hidrosefali nedeniyle de interstisyel ödem gelişir.
Klinik Özellikler
Akut bakteriyel menenjitlerde genel klinik tablo, bakteri cinsi ya da türüne göre değişiklik
göstermez. Salt klinik veriler ile ayırıcı tanıya varmak olanaksızdır.
 MENENJİTLERDE GÖRÜLEN EN SIK BELİRTİLER
 Yüksek ateş (%90)

 Baş ağrısı (%90)
 Mental değişiklikler (şuur bulanıklılığı, konfüzyon, stupor, koma)
 Bulantı, kusma
 Nöropsikiyatrik belirtiler (en sık ajitasyon)
 Herpes labialis
 Peteşiler (yoğun meningokoksemi var ise)
 Patolojik refleksler (Babinski ve eş değerdeki refleksler)
 Konvülsiyon (menenjitte nadir, ensefalitte sık)
 MENİNKS İRRİTASYON BULGULARI
 Ense sertliği
 Kernig „ Başın sternuma doğru fleksiyonunda ağrı
 Brudzinski „ Başın sternuma fleksiyonunda dizlerde fleksiyon
Tanı
Kanda nötrofilik lökositoz, sola kayma, sedimantasyon artışı; BOS’ta patolojik değerler
saptanır. Tam kan önemli, fikir verici bir tetkiktir. Üç en sık menenjit tablosunun hemogram
özellikleri Tablo-20’de verilmiştir.
Tablo-20: Üç en sık menenjit tablosunda tam kan ve

sedimantasyon bulguları
Lökosit (/mm3) Formül Sedimantasyon
Bakteriyel 15-20 bin %90 nötrofil Genelde 20-30 mmh
Viral Normal, düşük Lenfomonositoz Normal
Tüberküloz Normal Lenfomonositoz Yüksek veya normal (*)
(*) Eş zamanlı olarak parankim tüberkülozu var ise yüksektir
BOS; beyinde ventrikül tabanındaki plexus choroideus’da yapılır. Günde erişkinlerde 700-
750 mL (400-500 mL/m2) kadar sentezlendiği hesaplanmıştır. Çoğu venöz sinüslerdeki
araknoid villuslardan geri emilir. Normal bir erişkinde 100-150 mL (100 mL/m2) BOS
bulunur.
Lomber ponksiyon (LP), erişkinlerde L3-4 spinal aralıktan güvenli olarak, bebeklerde ise
bir alt aralıktan yapılır. Başlıca LP kontrendikasyonları şunlardır:
• Kafa içi basıncının arttığını gösteren verilerin varlığı: Çift taraflı papiller ödem,
bradikardi ve hipertansiyon birlikteliği (Cushing refleksi), beyin sapı bulguları (düzensiz
soluma), çift taraflı sabit dilate pupillalar, 6. kafa çifti paralizisi (içe şaşılık), bilinç
bozuklukları (Glasgow Koma Skalası skoru ≤ 11), dekortikasyon veya deserebrasyon

sertliği, yenidoğan ve infantlarda fontanel bombeliği (ön fontanel hariç) kafa içi
basıncının arttığını gösterir.
• Septik şok
• Respiratuvar distres
• Lomber ponksiyon yapılacak cilt bölgesinde enfeksiyon
• Merkez sinir sisteminde bilinen fokal bir enfeksiyon (apse)
• Yeni başlamış epileptik nöbetler
• Koagülopati
• Trombositopeni (gerçek değil, rölatif kontrendikasyondur)
Menenjit düşünülen hastalarda yukarıdaki LP kontrendikasyonları var ise önce ampirik
tedaviler başlanır. Daha sonra gözetim altında bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) ve
manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi radyolojik incelemeler ile beyin içi kitle
ya da kanama araştırması yapılır. Saptanmamışsa da BOS basıncının azaltılabilmesi
için hasta başının 30°’lik açıyla yukarı kaldırılması, hiperozmolar tedavi (hızlı
mannitol infüzyonu) veya hiperventilasyon uygulamalarıyla olası bir herniasyon
ya da kalıcı nörolojik defisit riski en aza indirilir. BOS basıncı azaltıldıktan sonra LP
uygulanır.
En önemli klinik sorun, çok acil bir klinik antite olan menenjitte, en kısa zamanda doğru
klinik ve laboratuvar tanının konması ve ampirik tedavinin başlatılmasıdır. Üç en sık
menenjitteki BOS bulgularını geniş olarak Tablo-21’de bulacaksınız.
Tablo-21: Sık karşılaşılan menenjitlerde BOS bulguları

AKUT
PARAMETRE NORMAL VİRAL TÜBERKÜLOZ
BAKTERİYEL
Basınç Normal, hafif
150-200 Çok artmış Çok artmış
(mmH2O) artmış
Renk Renksiz Boz Renksiz Ksantokromik
Görünüm Berrak Bulanık Berrak Berrak
Protein 15-45 mg/dL Artmış Hafif artmış Çok artmış
Şeker* 45-80 mg/dL Çok azalmış Normal Azalmış
Hücre sayısı Binlerce, < 1000,
5-10, lenfosit < 1000, lenfosit
(/mm3) ve cinsi nötrofil lenfosit
*Eş zamanlı kan şekerinin1/2-2/3 arasındaki değerler normal kabul edilir.
• Besiyerlerine ekim: Kültür için BOS materyali alındıktan hemen sonra tüp karbon
kağıdı ile sarılır, tercihen santrifüje edilir, bakteri ve mantarlara yönelik ekimler yapılır.
Eş zamanlı olarak kan ve idrar kültürleri de alınarak izlenmelidir.
• İndirekt tanısal prosedürler: Üç sık menenjit bakterisinin (Neisseria meningitidis,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) kapsül antijenlerini hedefleyen ve
birkaç dakika içinde sonuç veren lateks aglütinasyon kitleri mevcuttur. Pozitif
bulunması halinde oldukça destekleyici testlerdir.
• Moleküler tanı yöntemleri: Sıklıkla menenjite yol açan bakteriyel ya da viral
etkenlere yönelik moleküler tanı yöntemleri de geliştirilmiştir. Örneğin ilk veriler
HSV, CMV gibi viral etkenleri ya da tüberküloz menenjiti destekliyorsa, BOS’ta etkene
yönelik olarak yapılan PCR araştırmaları oldukça yüksek tanısal değere sahiptir.
Komplikasyon ve Sekeller
Zamanında ve doğru olarak tedavi edilmeyen olgularda ölüm olasılığı fazladır. En
yüksek mortalite hızı, sıklıkla subdural effüzyon ile seyreden Streptococcus pneumoniae
menenjitinde görülür. Beş yaşın altında %3 olan mortalite, 60 yaşın üstünde %30’u aşar.
Mortalite sepsis, septik şok, serebral herniasyon, uygunsuz anti-diüretik hormon (ADH)
salınımı ve serebrovasküler komplikasyonlardan dolayıdır. Fokal nörolojik anomaliler,
kafa çifti felçleri ve hemiparezi gelişebilir.
Tedavi
Akut pürülan menenjitlerde, BOS kültürü sonucuna göre tedavi başlama lüksü söz konusu
değildir. BOS, kan ve idrar alındıktan sonra tüm veriler dikkatle (ancak asla yavaş değil)
değerlendirilir. En olası ön tanıya yönelik ampirik tedavi başlanır. Yaş gruplarına göre
seçilecek ampirik tedavilere ışık tutacak seçenekler Tablo-22’de verilmiştir.
Tablo-22: Akut pürülan menenjitlerde ampirik tedavi

YAŞ/RİSK FAKTÖRÜ İLK SEÇENEK ALTERNATİF
0-4 hafta Ampisilin + Sefotaksim Ampisilin + Gentamisin
Ampisilin + Vankomisin +
1-3 ay Ampisilin + Sefotaksim
Kloramfenikol
Sefotaksim veya Seftriakson +
3 ay-50 yaş Meropenem
Vankomisin
Sefotaksim veya Seftriakson + Meropenem + Ko-
> 50 yaş
Ampisilin + Vankomisin trimoksazol
Kafa tabanı kırığı Vankomisin+3.kuşak sefalosporin
Vankomisin+Sefepim
Penetran travma
Vankomisin+Seftazidim
Beyin cerrahisi Vankomisin+Sefepim
girişimi sonrası Vankomisin+Seftazidim
Vankomisin+Sefepim
BOS şantı varlığı
Vankomisin+Seftazidim
Sefotaksim (en mükemmel) ve seftriakson, BOS’a en iyi penetre olan

sefalosporinlerdir. Üç menenjit bakterisini ve çoğu gram negatif ve pozitif etkenleri etki
spektrumu içine alan bu iki antimikrobiyal, ampirik tedavinin temelini oluşturur.
Dikkat edildiyse, iki “uç yaş grubunda” ek olarak ampisilin verilmektedir. Çünkü, immünite
sorunları nedeni ile üstesinden gelinemeyen bir bakteri olan Listeria monocytogenes bu
grupta üst sıralara tırmanmıştır; sefalosporinlere doğal dirençlidir.
Ampirik tedavi başlanan olgularda ilk 36-48 saat içinde genel durumda düzelme
sağlanamaz ise ikinci LP endikasyonu doğar. Ampirik tedavi ile dikkate değer bir düzelme
belirlenmişse, kontrol LP’si zorunlu değildir. Bu arada, eğer BOS ve/veya diğer kültürlerde
üreme olmuş ise, bunların antimikrobiyal duyarlılık özellikleri de göz önünde tutularak
gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
Aminoglikozitler BOS’a yeterince geçmezler, intratekal uygulama dışında toplum kaynaklı

erişkin menenjitlerinde kullanımları söz konusu değildir. Yenidoğanlarda kullanılabilir.
Hastanede gelişmiş stafilokok menenjitlerinde ise, hastayı riske atmamak için vankomisin
kullanımı tercih edilir.
Pnömokoksik menenjit olgularında iki günlük deksametazon tedavisinin beyin ödemi

ve nörolojik sekelleri azalttığı gösterilmiştir.
Korunma
• Meningokok profilaksisi:
 Temas öncesi korunma: Kapsül (A+C, A+C+Y+W135) aşıları etkin olarak

kullanılmaktadır.
 Temas sonrası korunma: Hasta sekresyonlarıyla direkt temas etmiş olanlara
ya da hasta ile sekiz saatten daha fazla süreyle yakın temasta bulunan bireylere
kemoprofilaksi uygulanır. En etkili kemoprofilaksi tek dozluk uygulamalarla, oral
siprofloksasin veya IM seftriakson ile yapılır. İki günlük rifampisin uygulamasının
ise %15 temaslıda klirensi sağlayamadığı ve hızla direnç gelişimine neden olduğu
bilinmektedir.
• Hib profilaksisi:
 Temas öncesi korunma: PRP-T, PRP-D ve PRP-OMP aşıları vardır. Rutin

pediatrik aşı şemasına girmiştir. Hangi yaş grubunda olursa olsun, splenektomi
adaylarına operasyon öncesinde meningokok ve pnömokok aşıları ile birlikte
uygulanmalıdır.
 Temas sonrası korunma: Evinde aşısız 4 yaşında veya daha küçük çocuğu
bulunan ve indeks vaka ile temas etmiş bütün ev halkına ve taşıyıcılara dört gün
süreli oral rifampisin profilaksisi önerilir.
• Pnömokok profilaksisi: Özellikle dalak ve hümoral immünite sorunu olanlara,

dura defekti veya koklear implantı bulunanlara ve yaşlılara önce konjuge (PCV13)
aşı, 6-12 ay sonra polisakkarit (PPSV23) aşı ile profilaksi uygulanmalıdır.
AKUT ASEPTİK MENENJİTLER VE ENSEFALİTLER
Viral Menenjitler
MMR aşısının rutinleştirildiği toplumlarda viral menenjitlerin %90’ından
coxsackie ve echovirus gibi enterovirüsler sorumludur. Yaygın olarak MMR aşısı
ile aşılanmamış toplumlarda kabakulak çok sık bir çocukluk dönemi hastalığıdır.
Kabakulak geçiren olguların yarısında lenfositik pleositoz, 1/10 olguda ise tipik menenjit
bulguları bulunur. Kabakulak menenjiti çok iyi prognozludur. MMR aşısının yaygın olarak
uygulanmadığı ülkelerde halen en sık viral menenjit etkenidir. BOS profili aseptik
paterndedir. Lenfositik pleositoz vardır. BOS proteini normal veya hafif artmış, şekeri
ise normal bulunur.
HSV menenjiti, nadiren rastlanan, akut, benign ve lenfositik bir menenjittir. Erişkinlerde
sorumlu etken büyük çoğunlukla HSV-2’dir. Genital herpesli erişkinlerin %15-25’inde,
her bir genital herpes atağında rekürrenslerle seyreder (Mollaret menenjiti). Ateş,
baş ağrısı, bulantı-kusma, fotofobi ve ense sertliği ile başlar ve kendiliğinden, tedavi
gerektirmeksizin bir haftada iyileşir. Ciddi olgularda parenteral asiklovir kullanılır.
Lenfositik koriyomenenjit virüsü, enfekte kemirici idrarının ev içi eşyalarına

bulaşması sonucunda genelde temas ile, nadiren de aerosol yoldan bulaşır. LP’de BOS
BK sayısının >1000/mm3 olması diğer viral menenjitlerden önemli bir farkıdır.
Viral Ensefalitler
En sık etkenler enterovirüslerdir. Olguların çoğunluğu yaz sonu-sonbahar başında
görülür. Diğer sık etkenler arbovirüsler (arenavirüs, flavivirüs vb.) ve HSV’dir.
Ensefalitlerde menenjitlerden farklı olarak, sıklıkla jeneralize ve fokal nöbetler,
motor bozukluklar ve hipertermi görülebilir. Ense sertliği, menenjitlere göre daha nadir
bir bulgudur.
Herpetik ensefalit; hemorajik, nekrotizan ve oldukça ağır tablolardır. Sporadik, non-

endemik ensefalitlerin en sık nedenidir. Akut, nekrotizan ve tedavisiz olgularda
%75 fatalite oranına sahip bir ensefalittir. Diğer viral ensefalitlerden çok daha ciddi
seyirlidir. Kalıcı nörolojik sekel olasılığı da fazladır. Yenidoğanlar hariç etken HSV1’dir.
Virüsün latent enfeksiyon bölgesi trigeminal gangliyon olduğu için patoloji genelde
temporal lobdadır ve tek taraflıdır. Ateş, baş ağrısı, meninks irritasyon belirtileri, bulantı,
kusma, genel konvülsif ataklar, bilinç değişiklikleri gibi ensefalitlerde görülen belirti
ve bulguların yanında, anosmi, davranış bozuklukları, hafıza kaybı, afazi, halüsinasyonlar
ve fokal epileptik ataklar gibi lokal nekrozlara bağlı limbik sistem ve orbito-frontal,
çoğunlukla da temporal lob belirtileri ile kendini gösterir. Tedavisiz ya da gecikilmiş
olgularda paralizilere ve komaya ilerler. BOS’ta herhangi bir patoloji belirlenemeyebilir.
Diğer viral menenjit ve ensefalit bulguları yanında çok sayıda eritrosit görülmesi
önemlidir. Nadiren BOS glukoz düzeyleri düşük bulunabilir. BOS’ta PCR ile virüs
varlığının belirlenmesi çok değerlidir, duyarlılık ve özgüllüğü >%95’tir. Tanısal
destek amacıyla BOS’ta anti-HSV IgM antikorları aranabilir. Elektroensefalografi (EEG)
ve görüntüleme tetkikleri erken tanı açısından oldukça değerlidir. Daha nörolojik tablo
oturmadan, radyolojik bulgular elde edilmeden ve BOS patolojileri henüz gelişmeden
önce patolojik EEG bulguları (ör. yavaş dalgalar), tanıyı düşündürecek en erken veri
olabilir. Manyetik rezonans görüntüleme, tomografiden daha duyarlıdır. Diğer
yöntemlerle tanıya varılamamış olgularda kesin tanı için; stereotaktik beyin biyopsisi
ile alınan materyal floresan antikor boyama ile incelenir. Erken tedavi yaşam şansını
artırır. Gecikilmiş olgularda antiviral tedavi beyin hasarını önleyemez.
Sitomegalovirüs ensefalitlerinde periverntriküler tutulum söz konusudur.
Viral etkenler dışında; mikoplazmalar, klamidyalar, riketsiyalar, mikobakteriler ve

spiroketler gibi bakteriler, Naegleria fowleri, Acanthamoeba castellanii, Balamuthia mandrillaris
ve Toxoplasma gondii gibi protozoonlar, neoplazmlar, vaskülitler, nöroleptik ilaçlar da
ensefalit ya da meningoensefalit gelişimine neden olabilir.
KRONİK PÜRÜLAN MENENJİTLER

Fungal menenjitler, büyük çoğunlukla AIDS gibi immün defektif hastalarda görülür. Çok sinsi
ve tedavisiz olgularda fatal seyirli tablolardır.
Menenjite yol açan en sık fungal patojen, fırsatçı enfeksiyon yapan kökenleriyle Cryptococcus
neoformans’tır. A, D ve AD kökenleri, akciğerlerden disseminasyonu sırasında en sık merkez
sinir sistemine oturur. Tipik olarak oldukça yavaş seyirlidir. Baş ağrısı ve karakter değişikliği
vardır. Özellikle frontal beyin tümörleri ile karıştırılabilir. BOS Çini Mürekkebi ile negatif (zıt)
boyandığında olguların en az yarısında (%50-75) geniş kapsül ve ekzantrik maya blastosporları
görülür. Kapsül musikarmin boyasıyla da boyanabilir. Fontana Masson boyası ile de duvardaki
melanin boyanabilir. Tedavide amfoterisin-B 0.5 mg/kg/gün 3-6 hafta süreyle verilir. Genel
durumu oral tedaviyi tolere edebilecek olgularda 8 haftalık oral flukonazol tedavisi önerilir.
Coccidioides immitis de, hücre duvarında taşıdığı progesteron ve östradiol bağlayan

proteinleri sayesinde gebelerde fatal menenjitlere neden olabilir. Tedavisinde parenteral
flukonazol iyi bir seçenektir.
Fungal menenjitlerde BOS profili genelde akut pürülan menenjitlere benzer. Bununla birlikte,
olay eskidikçe lenfosit akümülasyonu belirgin hale gelir.
KRONİK ASEPTİK MENENJİTLER

Tüberküloz menenjit, esasen bir meningoensefalittir. Primer bakteriyemi sırasında ilk tutulan
bölge beyin subkorteksidir. Buradaki nekroz SAA’ya açılınca inflamasyon burada da başlar.
Tutulum daha çok pO2’nin yüksek olduğu beyin tabanındadır.
Hastalığın ilk döneminde baş ağrısı, halsizlik gibi nonspesifik belirtiler görülür. İkinci
dönemde letarji, davranış değişiklikleri, meninks irritasyon belirtileri, bulguları ve kafa çifti
tutulumları gelişir. Son dönemde ise ciddi nörolojik belirtiler, koma ve nöbetler görülür.
Baskın belirtiler kafa çiftlerine aittir. En çok tutulan sinir, kafa tabanında çıplak ve düz
bir seyir izleyen nervus abducens’tir, içe şaşılık görülür. Retinada tüberkülom görülebilir.
Oldukça değerli ve tanıyı destekleyici bir bulgudur.
Tüberküloz menenjitte BOS’a nekroz odaklarından bol miktarda protein debris dökülür.
Bekletilen BOS’ta örümcek ağı görünümünde fibrin pıhtısı gelişir. Pıhtıdan yapılan Aside
Dirençli Boyama ile basil görme şansı daha fazladır. Triptofan testi pozitiftir. Moleküler tanı
başarılıdır. Hidrosefali en sık komplikasyondur. Yaşayabilen hastalarda sekel oranı yüksektir.
Erişkinlerde tedavi:
• Başlangıç: İki ay INH + rifampisin + pirazinamid + etambutol
• İdame: On ay INH + rifampisin
• Nörolojik defisit var ise bir ay, devamı halinde daha uzun süre deksametazon ya da dengi
dozda prednizolon verilir. Tablo düzelince de azaltılarak kesilir.
RETROVİRÜS ENFEKSİYONLARI
GENEL VİROLOJİK YAPI

Retroviridae ailesinde yer alan virüsler zarflı, etere duyarlı, 90-120 nm irilikte, iki adet tek
sarmal RNA genomu içeren (diploid) virüslerdir. HBV gibi revers transkriptaz (RT) enzimi
bulundururlar (Şekil-9).
Şekil-9: Revers transkriptaz ve integraz enziminin aktivitesi
RETROVIRIDAE ALT AİLELERİ
Oncovirinae Alt Ailesi (RNA Tümör Virüsleri)

• İnsan T lenfotropik virüsü-1 (HTLV-I): Bu alt aile içerisinde insan için kanıtlanmış
tek onkojen virüstür. Erişkin T hücreli lösemi etkenidir. Bulaş özellikleri HIV gibidir.
Uzun süre sessiz kalsa da 30-50 yılda, cilt lezyonları ve hepatosplenomegali ile ortaya
çıkan semptomatik hastalığa ilerler. Hastalık geliştikten sonra ise tedavisiz olgularda
hızlı gidişle bir yılda ölümle sonlanır. Multilobüle T lenfositlerle (çiçek hücreleri)
ünlüdür. AZT ve IFN-alfa kombinasyonu etkili olabilir. Üveit ve miyelopati (tropikal
spastik paraparezi), neden olduğu diğer tablolardır.
• İnsan T lenfotropik virüsü-2 (HTLV-II): Kesin ilişkisi ortaya konamamakla
birlikte, bazı atipik saçlı hücreli lösemi olgularından izole edilmiştir.
• İnsan T lenfotropik virüsü-5 (HTLV-V): Kesin ilişkisi ortaya konamamakla birlikte,
malign kutanöz lenfoma olgularından izole edilmiştir.
Lentivirinae Alt Ailesi

İnsan immün yetmezlik virüsü 1 (HIV-1, HTLV-III) ve 2 (HIV-2; HTLV-IV).
Spumavirinae Alt Ailesi

Herhangi bir hastalığa yol açmaksızın, insan hücresinde vakuollü, köpüksü görünümde
sitopatiye neden olur.
İNSAN İMMÜN YETMEZLİK VİRÜSÜ 1 VE 2

(EDİNİLMİŞ BAĞIŞIKLIK YETMEZLİĞİ
SENDROMU-AIDS)
ETKEN
Viral Genom
İki adet birbirinin aynısı olan RNA zincirinden ibarettir; yani virüs diploiddir.
Virüs, lipit yapılı bir zarf ile çevrilmiştir (Şekil-10).
Şekil-10: HIV yapısı ve önemli antijenleri
Viral genomun her iki ucundaki long terminal repeate (LTR) segmentleri arasında
dokuz adet gen yer almıştır. Bunlardan üçü (gag, pol, env) yapısal, ikisi (tat, rev)
düzenleyici, dördü (vpu, vpr, vif, nef) aksesuvar genleridir (Şekil-11).
Şekil-11: HIV genomu, genleri ve kodladıkları yapısal antijenler

• gag geni: Protein 55 (p55) öncü kor polipeptidini kodlar. Viral replikasyonun son
aşamasında bu öncü proteinler, HIV proteaz enzimi (protein-10, p 10) etkinliği ile
parçalara ayrılarak, viral RNA’yı saran kor antijenleri (p 7 ve p 9), matriks proteini (p
17) ve kapsid (p 24) proteinleri oluşturulmuş olur.
• pol geni: Viral proteaz, integraz ve RT enzimini kodlar.
• env geni: Neredeyse her izolatta farklı moleküler yapıda, değişken bir gendir. Glikoprotein
160 (gp 160) öncü proteinini kodlar. Konak proteaz enzimleri ile dikensi çıkıntılara (gp 120)
ve transmembran proteinine (gp 41) bölünür. Virüse karşı etkin bir aşı üretilememesinin
en önemli nedeni, çok çabuk yapısal değişikliğe uğrayan env geninin kodladığı zarf
proteinlerinin de virüsten virüse değişiklik göstermesidir.
• Diğer genler: Düzenleyici genlerden tat geni transkripsiyon aktivatörünü kodlar, rev
geni ise viral gen ekspresyonunu düzenler. Eksesuvar genlerden vpu geni HIV-1’in
tomurcuklanmasını sağlar, vif geni viral toplanma ve enfektivite ile ilgilidir, vpr geni
komplemanter DNA (cDNA)’nın hücre nükleusuna taşınması ile ilişkili gendir, nef geni
ise virüsün sitotoksisitesini düzenleyen, AIDS tablosunun gelişimi ile ilişkili bir gendir.
Dirençlilik
Virüsün cansız ortamlarda enfeksiyözitesini koruma süresi HBV ve HCV’den daha kısadır.
%10 hipoklorit, %50 etil alkol ve %3 H2O2 ile 10 dakikada, kuru proteinli yapılarda ve
albümin gibi liyofilize kan ürünlerinde ise 68 ºC’da 3 günde inaktive edilebilir.
EPİDEMİYOLOJİ
Hastalığın ana bulaş yolu cinsel ilişkidir (%80-85). Olguların yarısına yakın bölümünde
bulaş, heteroseksüel cinsel temasla gelişir. Anal seks daha yüksek risk oluşturur.
İkinci en sık bulaş yolu, ortak enjektör kullanımıdır.
En sık pediatrik bulaş yolu vertikal bulaştır.
Tedavi altında olmayan enfekte gebeden fetusa geçiş %30, tedavi altında ise %2’nin
altındadır. İntrauterin bulaş gerçekleşmiş ise prematüre veya düşük ağırlıklı doğum görülür.
Anne sütü de bulaştan sorumludur. Tedavisiz anneden emzirme ile geçiş %15’tir.
Kontamine iğne batması sonucu perkutan bulaş riski %0.3, mukozal temas ile ise < %0.1’dir.
Ter, salya, göz yaşı gibi vücut sıvılarında virüs bulunabilirse de bulaş kanıtlanamamıştır. Viral
inaktivasyon uygulandığından, IV veya IM immünglobülinlerde (IVIG, IMIG) enfektif viral
partikül bulunmaz.
VİRAL REPLİKASYON VE PATOGENEZ
Virüsün Hedeflediği İnsan Hücreleri

• CD4+ hücreler: CD4+ T lenfositler (saldırı hedefi), monosit ve makrofajlar ile
bunların hematolojik prekürsörleri (saklanma bölgesi)
• Diğer hücreler: Rabdomiyosarkom hücreleri, megakaryositler, Langerhans hücreleri
vb. dendritik hücreler, astrositler, CD8+ T lenfositler, uterus servikal kanal hücreleri,
rektum mukoza hücreleri, retina hücreleri.
Viral Replikasyon
• Tutunma: Normal immüniteli yeni bir konağa giren virüs, başlangıçta dendritik
hücrelere tutunur ve bunlar aracılığıyla RES’e taşınır. Orada CD4+ hücreleri
enfekte eder. Zarfındaki gp 120 molekülleri ile ilkin hedef hücre yüzeyindeki CD4
moleküllerine bağlanır. Ardından yine gp 120 moleküllerinin V3 lupu aracılığıyla
hangi tip hücreye özgü virüs ise o hücrelerin yüzeyindeki ko-reseptörleri kontrol eder.
Bulaşan virüs hangi tipte olursa olsun, başlangıçta sağlam olan konak immünitesinin
direnci ile karşılaşınca, immüniteden kaçınmak ve o organizmada barınabilmek
(saklanabilmek) için makrofajlara gizlenen, replikasyon hızı düşük makrofaj tipi
virüslere (M-tropik virüs, R5 virüsü) dönüşür. V3 lupu ile CCR5 kemokin
reseptörlerini tanır hale gelir (Şekil-12). Bu kemokinleri kodlayan genleri mutasyona

uğramış ya da silinmiş olan beyazlarda, nadiren de siyah ırkta enfeksiyona direnç söz
konusudur. Virüsün makrofajları enfekte etmesinde, virüse karşı gelişen, ancak gerekli
nötralizasyonu sağlayamayan antikorlar da aracılık eder. Virüse bağlanan bu eğreti
antikorların Fc uçları makrofajlar tarafından, FcR’leri aracılığıyla yakalandıktan
sonra içeri alınınca, virüs de hücre içerisine transfer edilmiş olur.
Şekil-12: HIV’in gp 120 ile CD4 molekülü ve kemokin reseptörlerine bağlanması

(A) Virüsün gp 120 peplomeri ile konak CD4 molekülüne bağlanması
(B) Virüsün gp 120 peplomerinin V3 lupu ile konak kemokin reseptörünü kontrolü
(C) Virüsün gp 41 peplomerini konak membranına “saplaması”
Zaman içinde, enfeksiyon eskidikçe ve immünite kurgusu bozuldukça virüslerin gp 120

molekülünde bulunan V3 lupu mutasyona uğrar. Böylece virüsler gp 120 peplomerleri
ile hedef hücelerin CD4 molekülüne ve sadece naif CD4+ T lenfositlerin yüzeyinde
bulunan CXCR4 kemokin reseptörlerine tutunarak hedeflerini değiştirirler. Viral
replikasyon hızlanır. Bu virüslere de T lenfosit tipi virüsler (T-tropik virüs, X4
virüsü) adı verilir. Sonuç olarak, bu virüslerin ortaya çıkmasıyla hastalık daha agresif
bir nitelik kazanır, hastalık AIDS’e ilerler.
• Füzyon ve penetrasyon: Hedef hücreye gp 120 ile tutunmuş olan virüs, gp 41
transmembran glikoproteinini gp 120’nin içinden geçirerek hücre membranı
içine sokar. Virüsün zarfı ile konak membranı arasında füzyon gerçekleşir.
Virüs endositoz ile hücre içine alınır. Viral genom konak hücre sitoplazmasına
serbestleşir.
• Revers transkripsiyon: Virüsün RT enziminin birbirini izleyen üç aktivitesi
sahnelenir.
 RNA’ya bağımlı DNA polimeraz (RT) aktivitesi: Sitoplazmaya ulaşan viral
RNA’dan ilkin revers transkripsiyon ile negatif komplemanter DNA (cDNA)
zincirini sentezletir. Birçok hata da yaparak seri mutasyonlarla konak
immünitesinden kaçar.
 RNaz-H aktivitesi: Kalıp olarak kullanılıp işi bitmiş olan viral RNA’yı parçalayarak
ortamdan uzaklaştırır.
 DNA bağımlı DNA polimeraz aktivitesi: Yapımı tamamlanan negatif cDNA
zincirinden pozitif cDNA da sentezlenir; çift sarmal DNA yapımı tamamlanır.
• Konak DNA’sına integrasyon: Hedef hücre nükleusu içerisine giren cDNA, viral
integraz enzimi etkinliği ile konak DNA’sına integre olur; proviral DNA adını alır
(erken evre). Virüsün konaktan bağımsız, kendiliğinden mRNA sentezletebilme
yeteneği yoktur. İntegrasyon sonrasındaki uzunca süren sessiz dönemde gerçek
bir viral latent enfeksiyondan söz edilemez. Bu dönemde, viral replikasyon az da
olsa sürdürülür. Enfekte hücre bir bağışık yanıt hücresi olduğundan, pek çok nedenle
aktive edilebilir. Viral replikasyon kaldığı yerden itibaren yeniden başlar (geç evre)
(Şekil-13).
 HIV REPLİKASYONUNDA GEÇ EVRENİN

BAŞLANGIÇ NEDENLERİ
 Hamilelik
 Farklı partnerlerle cinsel ilişki (çoklu antijenik uyarım)
 CMV, EBV, HSV gibi diğer virüslerle ko-enfeksiyon
 Gonokoklar, klamidyal etkenler gibi cinsel aktivite ile bulaşan bakteri ko-
enfeksiyonları
 Sigara kullanımı
 IV ilaç kullanımı
 Solubl antijenlerle temas
• Viral protein sentezi: Konak hücrenin uyarılması sonucunda, içinde proviral DNA da
bulunan konak DNA’sında konak RNA polimeraz II etkinliği ile mRNA yapımı başlar.
Şekil 13: HIV replikasyonu
Konak hücre ribozomlarında mRNA’lardan ilkin uzun öncü poliproteinler sentezlenir.

Replikasyonun sonlarında, toplanma aşamasında bu öncü poliproteinlerden gag ve
pol gen ürünü poliproteinler HIV proteaz enzimi ile, env gen ürünü öncü protein (gp
160) ise konak proteazları tarafından kesilir, virüs proteinleri oluşturulur (Şekil-14).
Zarf proteinleri glikozillenerek Golgi cihazı aracılığıyla konak sitoplazmik membranına
taşınır. Diğer taraftan, yapımı bitirilen viral genom da kapsid içinde toplanır.
Şekil-14: Kor proteinlerinin sentezinde HIV proteaz etkinliği

• Konak hücreden ayrılma: Oluşan yeni viryon, konak sitoplazmik membranında

bulunan zarf glikoproteinleri ile birleştirilerek buradan tomurcuklandırılır ve virüs
hücreyi terk eder. Birçok tomurcuklanma sonucu yüzeyi bozulan hedef hücre de
birçok nedenle yaşamını yitirir.
Hedef Hücre Ölümü

Replikasyonun sürdüğü hücreler birçok nedenle ölürler.
• Tomurcuklanma sonucunda sitoplazmik membran permeabilitesindeki artış
• Otofüzyon, balon formasyonu ve sinsitya oluşumu
• Virüsün direkt sitopatik etkisi
• CD8+ T lenfosit ve NK hücrelerin sitolitik etkisi
 MİKROGLİAL HÜCRELER VE HIV ENSEFALOPATİSİ
Monositler HIV için mobil birer rezervuardır. Virüsü gizleyerek

merkez sinir sistemine taşırlar. Enfekte monositler mikroglial hücrelere
dönüşerek, birbirine yapışırlar ve multinükleer dev hücrelere farklılaşırlar.
Bu dev hücreler, ensefalopatiye (AIDS demans kompleksine) yol açan
inflamatuvar faktörler salgılarlar. Şişerek balonlaşırlar ve canlılıklarını
yitirirler.
T Lenfosit Sayısındaki Değişimler

Enfeksiyonun ilk iki haftasında CD4+ T lenfosit sayısı hızla azalır, lenfopeni gelişir.
Bundan iki hafta sonra CD8+ T lenfosit sayısı artar, lenfositoz gelişir. Zamanla M-
tropik virüsler mutasyon sonucu T-tropik hale gelirler. Viral repikasyon hızlanır, CD4+
T lenfosit sayısı progressif olarak azalır. AIDS gelişimi için sınır CD4+ T lenfosit
sayısının 200 hücre/mm3’tür. Birçok fırsatçı enfeksiyonlar ve tümörler bu sayının altında
gelişir (Şekil-15). Hastalığın geç evrelerinde geçici oynamalar görülmekle birlikte,
normalde ≥ 1.5 olan CD4/CD8 oranı 1.0 ve altında bulunur.
Salgısal İmmünitedeki Değişiklikler
Virüsün B lenfositler üzerine direkt sitopatik etkinliği yoktur. Antijenik uyarımlara yanıt
poliklonaldir. Hipergammaglobülinemi, serumda immün kompleks artışı, otoimmün
trombositopeni, anemi ve lökopeni gelişir.
Şekil-15: Viral yük, CD4+ T lenfosit sayısı ve klinik tablolar arasındaki

ilişkiler
Kötü Tablo Delilleri

• Yüksek düzeyde proinflamatuvar sitokinler (TNF-alfa, IL-1 beta, IL-6)
• Yüksek düzeyde beta 2 mikroglobülin ve neopterin
• Yüksek düzeyde p 24 antijeni
• Düşük düzeyde anti-p 24
KLİNİK ÖZELLİKLER
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından yapılan erişkin klinik evrelemesi Tablo-23’te
verilmiştir.
Tablo-23: Erişkinler için WHO klinik evrelemesi

CD4 sayısı (hücre/mm3) Semptomlar Klinik Evre
> 500 Asemptomatik 1
350-499 Hafif semptomlar 2
200-349 İleri semptomlar 3
< 200 veya < %15 Şiddetli semptomlar 4
Klinik Evre 1
CD4+ T lenfosit sayısı > 500/mm3’tür.
• Akut retroviral sendrom (akut, primer HIV enfeksiyonu)
• Asemptomatik enfeksiyon
• Persistant jeneralize LAP (PGL)
Klinik Evre 2
CD4+ T lenfosit sayısı 350-499/mm3’dür. Hafif semptomlu hastalıklar vardır.
• Açıklanamayan hafif (<%10) kilo kayıpları
• Tekrarlı üst solunum yolu enfeksiyonları (otit, sinüzit, tonsillit)
• Herpes zoster
• Ağız köşesi kandidiyazisi

• Tekrarlı oral ülserler
• Kaşıntılı papüler erüpsiyonlar
• Seboreik dermatit
• Fungal tırnak enfeksiyonları
Klinik Evre 3
CD4+ T lenfosit sayısı 200-349/mm3’dür. İleri semptomlu hastalıklar vardır.
• Açıklanamayan ciddi (> %10) kilo kayıpları
• Açıklanamayan kronik (> 1 ay) ishal tabloları
• Açıklanamayan inatçı ateş (> 37.6 ºC, > 1 ay süredir, devamlı ya da aralıklı)
• İnatçı oral kandidiyazis
• Saçlı oral lökoplaki (EBV nedenlidir, AIDS’e ilerleme dönemi patolojisidir)
• Sürmekte olan akciğer tüberkülozu
• Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (pnömoni, ampiyem, piyomiyozit, menenjit, bakteriyemi,
kemik-eklem enfeksiyonları vb.)
• Akut nekrotizan ülseratif stomatit, jinjivit veya periodontit
• Açıklanamayan anemi (hemoglobin < 8 g/dL), nötropeni (< 500/mm3) veya kronik
trombositopeni (< 50.000/mm3)
Klinik Evre 4
CD4+ T lenfosit sayısı < 200/mm3’dür. Klinik AIDS tablolarını sergileyen hastalar bu
grup içinde yer alır.
• Pneumocystis jirovecii pnömonisi (PCP): AIDS’te görülen ilk fırsatçı enfeksiyondur;
CD4+ T lenfosit sayısı 150-200/mm3 arasındayken gelişir. Önceleri AIDS’de görülen
en sık enfeksiyon olarak kabul edilmiştir. Ancak günümüzde yüksek etkinlikteki anti-
retroviral tedavi ve ko-trimoksazol profilaksisi ile bu tabloda belirgin bir azalma
sağlanmıştır. Bununla birlikte PCP, çocuk olgularda en sık görülen fırsatçı
enfeksiyon hastalığı olma niteliğini korumaktadır. Bir yaş altı çocuklarda mortalite
oldukça fazladır.
• Tekrarlı ciddi bakteriyel pnömoniler: En sık etken pnömokoktur.
• Lenfositik interstisyel pnömoni: Tedavi öncesi dönemdeki HIV enfeksiyonlu
çocukların %25’inde görülen, en sık alt solunum yolu patolojisidir. Primer EBV
enfeksiyonuna lenforetiküler yanıt olarak geliştiği kabul edilir. Semptomatik hipoksiyle
seyreden ilerleyici formu genellikle oral steroide iyi yanıt verir.
• Kronik HSV enfeksiyonları: Bir aydan uzun süren orolabial, genital, anorektal
veya herhangi bir bölgede visseral lezyonlar.
• Mukokutanöz kandidiyazis: AIDS’te görülen en sık (%20-40) mantar hastalığıdır.
Özofajit (en sık etken), trakeit, bronşit, pnömoni gibi derin mukozal tutulumlar
söz konusudur.
• Ekstrapulmoner tüberküloz
• Kaposi sarkomu: Erişkinlerde en sık malignitedir. Homoseksüellerde daha
çok görülür. Çocuklarda ise en az görülen tümördür.
• Serebral toksoplazmoz: AIDS’te en sık (%30) protozoon enfeksiyonudur.
• HIV ensefalopatisi: Geç dönemde, hastaların hemen hemen yarısında değişen
şiddette nörolojik tablolar gelişir. Beyne yerleşmiş enfekte mikroglial hücreler
inflamatuvar faktörler salgılarlar ve zamanla canlılıklarını yitirerek ensefalopati
gelişiminde önemli rol üstlenirler. Hastaların %15’inde progressif demans (HIV
demansı) ile seyreden AIDS demans kompleksi tanımlanmıştır. Bu durumda
hastada mevcut tabloya ek olarak; mental yavaşlama, unutkanlık ve konsantrasyonda
azalma gibi kognitif anomaliler, apati, sosyalitede azalma, spontan davranışlarda
gerileme gibi davranış bozuklukları ve yürüme kusurları, koordineli hareketlerde
zayıflama ve bacaklarda güç kaybı gibi motor disfonksiyonlar görülür.
• Ekstrapulmoner kriptokokkoz: AIDS’te gelişen en sık ekzojen fungal
enfeksiyondur. Bütün olguların %10-30’unda gelişir. En çok merkez sinir sistemini
tutar. Tedaviye dirençli, ağır bir tablodur.
• Progressif multifokal lökoensefalopati: JC virüsü nedenli ilerleyici nörolojik bir
hastalıktır.
• Kronik kriptosporidyoz: Kanlı, ağır seyirli, kronik ishal tarzındadır. AIDS’te en sık
kronik ishal etkenidir.
• Sistoizosporyoz: AIDS’te ikinci sık kronik ishal etkenidir.
• Sistemik mikozlar: Yaygın ve ekstrapulmoner histoplazmoz ve koksidioidomikoz
görülebilir.
• Tekrarlı non-tifoidal Salmonella bakteriyemisi
• Lenfomalar ve diğer HIV-ilişkili solid tümörler: Beyin veya B lenfosit non-
Hodgkin lenfomalarıdır. Primer beyin lenfoması, pediatrik AIDS olgularının en
sık tümörüdür; EBV kaynaklıdır.
• İnvazif serviks kanseri
• Atipik dissemine layşmanyoz
• Semptomatik HIV nefropatisi veya HIV kardiyomiyopatisi

• Erime sendromu: Süregen kilo kaybı ile tükenme halidir.
• CMV enfeksiyonları: Retinit (en sık), gastrit, özofajit ve kolitleri görülür;
terminal dönem hastalıklarıdır.
• Dissemine mikobakteriyoz: Olguların %25-35’inde gelişir. CD4+ T lenfosit sayısı
50/mm3 altında olan hastalarda sıktır. Olguların >%95’inde etken Mycobacterium avium-
complex’tir. Terminal dönem hastalığıdır (Şekil-16).
Şekil-16: Tedavisiz HIV enfeksiyonlularda CD4+ T lenfosit sayısı ve fırsatçı

enfeksiyonlar
(ÜSYE: Üst solunum yolu enfeksiyonları, HSV: Herpes simpleks virüs,
CMV: Sitomegalovirüs, MAC: Mycobacterium avium kompleks)
Pediatrik Olgularda Klinik Seyir Farklılıkları

• Hızlı seyirli hastalık formu: Gelişmiş ülkelerde olguların %15-25’i, kaynağı yetersiz
ülkelerde ise çoğunluğu bu özelliktedir. Bunlar intrauterin bulaşlı olgulardır. Bunlarda
yaşamın ilk 48 saatinde HIV RNA pozitif bulunur. Klinik tablo ilk birkaç ayda
ortaya çıkar ve tedavisiz olgularda 6-9 ay içinde ölüm gerçekleşir.
• Yavaş ilerleyen hastalık formu: Gelişmiş ülkelerde olguların %60-80’i böyledir.

Bunlar intrapartum bulaşlı, perinatal olgulardır. Yaşamın ilk haftasında HIV RNA
negatif olmalarıyla hızlı seyirli formdan ayırt edilirler. Tedavisiz olgularda yaşam
süresi ortalama altı yıldır.
• Uzun yaşam süreli hastalık formu: Gelişmiş ülkelerde olguların %5’ten azı
böyledir. Virüsün virülansına ve konağın genetik faktörlerine bağlı olarak viral yük
uzun süre çok düşüktür, CD4+ T lenfosit sayısı normaldir. Bu olgulardan bazılarında
(elit grup) uzun süre HIV pozitifliği de belirlenemez. Beklenen yaşam süresi >
8 yıldır.
HIV Enfeksiyonu/AIDS ile İlişkili Maligniteler

• Kaposi sarkomu (erişkinde en sık, çocuklarda en az görülen malignite, HHV-8
nedenli)
• Non-Hodgkin lenfomalar (2. sık, EBV nedenli)
• Hodgkin lenfoma (EBV nedenli)
• Akciğer kanseri
• Primer beyin lenfoması (çocuklarda en sık, EBV nedenli)
• Oral, rektal, testiküler ve dermal kanserler
• Leyomiyosarkom (EBV nedenli)
TANI
Bütün gebeler mutlaka HIV enfeksiyonu yönünden taranmalı ve pozitif bulunanlar
gebelik süresince tedavi altına alınmalıdır. Daha önce araştırılmamış bütün gebeler,
doğum esnasında ya da hemen sonrasında çabuk testlerle, özellikle de 4. jenerasyon
testlerle taranmalı, pozitif sonuçlar doğrulanmalıdır.
HIV enfeksiyonlu anneden doğan, enfekte olmamış infantlarda, anneden plasenta yoluyla
geçen anti-HIV IgG antikorları 6 – 12 ay, en geç 18 ay sonra negatifleşir; 18 aydan
küçük çocuklarda anti-HIV araştırması değil, virolojik testler yapılmalıdır. Antikor
araştırmaları ise 18. aydan sonra yapılmalı, saptanan pozitiflikler Western Blot testi
ile doğrulanmalıdır.
• İntrauterin bulaş riski altındaki yenidoğanlar ilk 1-2. günde PCR ile HIV RNA ya
da DNA yönünden araştırılmalıdır. Bulaşlı olgularda pozitif bulunur.
• Perinatal bulaşlı yenidoğanlarda ise intrauterin bulaşlı olanların aksine ilk haftada
virolojik testler negatif bulunur. Bununla birlikte, HIV enfeksiyonunun tümüyle
dışlanabilmesi için, biri 1. aydan, diğeri 4. aydan sonra olmak üzere, iki negatif
virolojik test (PCR ile HIV RNA) sonucunun da elde edilmiş olması gerekir. Eğer
çocukta 18-24. ayda anti-HIV pozitif ise bunun anne kaynaklı olabilme olasılığına
karşı, virolojik test yapılmalıdır.
 HIV ENFEKSİYONU TANISINDA VE

İZLEMİNDE KULLANILAN TESTLER
 Antikor belirleme: Tarama amacıyla kullanılır.

 İlk adım tarama testleri: EIA ile antikor tayini, lateks aglütinasyonu, hızlı
oral antikor testi
 Doğrulama testleri: Western Blot testi (iki farklı firma kiti ile anti-HIV
pozitifse), radyoimmünpresipitasyon, immünfloresan, Line Immunoassay
(LIA)
 Antijen belirleme: Doğrulama testlerinden güvenilir sonuç alınamamış
bireylerin tanısında, hastaların izleminde ve tedavi etkinlik kontrolünde
vazgeçilemezdir.
 RT-PCR (kanda viral RNA)
 Real-time PCR (viral RNA, cDNA kantitasyonu)
 Dallı DNA (bDNA) probları (viral RNA, cDNA kantitasyonu)
 EIA ile antijen tayini (p24) (genellikle antikor testleri ile kombine olarak
kullanılır.)
 Kültür: Araştırma amaçlıdır. Tanı amacıyla kullanımı önerilmemektedir.
 Diğer tetkikler: CD4+ T lenfosit ve diğer lenfosit tiplerinin sayımı (izlemde
önemli)
TEDAVİ
Hastaların tedaviye alınmasında daha önceki yıllarda, örneğin CD4+ T lenfosit sayısı ya da
mevcut klinik tablolar gibi bazı kriterler söz konusuyken, 2016 yılında yapılan güncelleme ile,
başka hiçbir kriter aranmaksızın her yaştaki bütün HIV pozitif hastaların tedaviye
alınması istenmiştir. Uygulanan tedavinin etkinliği viral yük kontrolü ile yapılır.
Antiretroviral Tedavi (ART)

HIV enfeksiyonu/AIDS’in antiviral tedavisi, WHO tarafından önerilen uygun üçlü
kombinasyonlar halinde uygulanmalıdır. Günümüzde başlangıç tedavilerinde kullanılan
çeşitli üçlü kombinasyonlar, günde tek dozluk tabletler halinde kullanıma
sunulmaktadır. Virüsün konak hücre ile ilişki sırasına göre antiretroviral ilaçlar şöyle
gruplandırılabilir (Şekil-17):
Şekil-17: Antiretroviral tedavide kullanılan ilaçlar ve etki bölgeleri

CXCR4 ve CCR5: Kemokin reseptörleri, RT: Revers transkriptaz,
NRTI: Nükleozid/Nükleotid RT inhibitörleri, NNRTI: Non-nükleozid RT inhibitörleri,
LPV/r: Lopinavir+Ritonavir, ATV/r: Atazanavir+Ritonavir, DRV/r: Dorunavir+Ritonavir
• CCR5 kemokin reseptör antagonisti: Maravirok ve vikrivirok, virüsün gp120’sinin,

CCR5 kemokin reseptörüne bağlanmasından sorumlu parçası olan V3 lupuna bağlanır.
Bunun sonucunda da virüs CCR5’e tutunamaz. Maravirok sadece kanında CCR5 ko-
reseptörünü kullanan virüslerin varlığında kullanılır. Kanında, V3 lupu mutasyona uğramış

olan ve CXCR4 ko-reseptörlerini kullanmaya başlayan T-tropik virüslerin saptanması
halinde bu ilaçlar kullanılmamalıdır.
• Füzyon inhibitörü: Enfuvirtid, HIV-1 enfeksiyonu tedavisinde kullanılan enjektabl

bir preparattır. HIV-1’in gp41’ine bağlanarak, virüsün konak hücreye füzyonunu önler.
Sadece rutin kullanımdaki diğer preparatlara rağmen viral replikasyonun
sürdüğü olgularda kullanımı onaylanmıştır.
• Nükleozid ve nükleotid RT inhibitörleri (NRTI): Viral RT enzimi etkinliğini inhibe

ederler. Bu amaçla sıklıkla kullanılan ilaçlar; tenofovir, zidovudin (AZT), lamivudin (3TC),
emtrisitabin (FTC), stavudin (d4T), abakavir (ABC), didanozin (ddI) ve zalsitabin (ddC)’dir.
Bir timidin analoğu olan AZT aktif ve bölünen hücrelere, non-timidin analogları (ör.
lamivudin, ddI ve ddC) ise istirahat halindeki hücreler üzerine etkilidir.
• Non-nükleozid RT inhibitörleri (NNRTI): HIV-1 RT enzimine direkt olarak bağlanırlar

ve enzimin üç boyutlu yapısını, dolayısıyla da fonksiyonunu bozarlar. Bu gruptaki başlıca
ilaçlar; nevirapin, efavirenz, etravirin ve rilpivirindir.
• İntegraz inhibitörleri: Raltegravir, elvitegravir ve dolutegravir bu aşamaya etkili

antiretrovirallerdir.
• HIV proteaz inhibitörleri (PI): Proteaz inhibitörleri, RT inhibisyonundan farklı bir

aşamada antiviral etki gösterdikleri için tedavide RT inhibitörleri ile kombine edilerek
kullanılır. Indinavir, sakinavir, ritonavir, atazanavir, lopinavir, dorunavir,
nelfinavir ve amprenavir en çok kullanılanlarıdır. Son zamanlarda, diğerinin yarı ömrünü
korumak için bütün proteaz inhibitörlerine ritonavir eklenmektedir. Dolayısıyla ritonavir
ile desteklenmiş atazanavir (ATV/r), dorunavir (DRV/r) veya lopinavir (LPV/
r) kullanılması önerilmektedir. Uzun süreli kullanımları sonucunda insülin sentezinde
azalma, insülin direnci, lipit metabolizması bozukluklarına ve lipodistrofilere yol
açabilmektedirler.
• Matürasyon inhibitörü: Bevirimat, gag proteinine bağlanır ve HIV proteaz tarafından

viral kapsid antijenlerine kırpılmasını önler. İlaç ile ilgili araştırmalar sürdürülmektedir.
 NAİF HIV ENFEKSİYONLULARDA

BAŞLANGIÇ KOMBİNE ART SEÇENEKLERİ
İKİLİ KOMBİNASYON HALİNDE:

Nükleotid ve/veya nükleozid revers transkriptaz inhibitörü
(AZT veya Tenofovir veya Abakavir + Lamivudin veya Emtrisitabin)
+
BİR ADET:
Güçlendirilmiş proteaz inhibitörü
(Lopinavir + Ritonavir veya Atazanavir + Ritonavir veya Dorunavir + Ritonavir)
veya
Non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörü
(Nevirapin veya Efavirenz veya Rilpivirin)
veya
İntegraz inhibitörü
(Raltegravir veya Elvitegravir veya Dolutegravir)
Fırsatçı Enfeksiyonların Tedavisi

Tablo-24‘te verilmiştir.
Tablo-24: HIV enfeksiyonu/AIDS’te en sık fırsatçı
enfeksiyonların tedavisi
Fırsatçı enfeksiyon Tedavi
PCP Ko-trimoksazol veya pentamidin
Toksoplazmoz Primetamin + sülfadiazin+folinik asit
Kriptokokkoz Amfoterisin-B + 5-flusitozin
Kandidiyazis Flukonazol, amfoterisin-B, kaspofungin
HSV enfeksiyonları ve zona Asiklovir
CMV enfeksiyonları Gansiklovir, sidofovir, foskarnet
Kriptosporidiyoz Paromomisin
Mikobakteriyoz Rifabutin
Tüberküloz Klasik tedavi (*)
(*) Proteaz inhibitörü ve NNRTI kullanılan tüberkülozlu olgularda ilaç metabolizmasını

hızlandırdığı için rifampisin kullanılmaz, rifabutin verilir. Rifabutin ve sakinavir birlikte
kullanılmaz. Tüberkülozlu hastalara NNRTI olarak nevirapin yerine efavirenz başlanmalıdır.
HIV ENFEKSİYONUNDAN KORUNMA
Temas Öncesi Profilaksi

HIV enfeksiyonluların bulaş gerçekleşmemiş cinsel eşlerine tenofovir ve emtrisitabin
kombinasyonu kullanılması bulaş riskini azaltır.
Temas Sonrası Profilaksi

• Perkutan bulaş: : Virüs, inokülasyon bölgesi dendritik hücrelerde tutulduğu ve 24
saatten fazla süre ile burada oyalandığı için tedaviye bu kritik süre içinde başlanması
önemlidir. Başlangıç tedavileri 4 hafta süre ile kullanılır.
• Enfekte gebelerden doğanlar:
 Bütün gebeler mutlaka HIV yönünden taranmalı; pozitif bulunanlar
bütün gebelikte ve infantın başka beslenme seçeneği yok ise emzirme süresince
kombine ART kullanmalıdır. Bu uygulama ile fetusa bulaş olasılığı < %2’ye,
annede HIV RNA düzeyi < 1.000 kopya/mL ise < %1’e, < 50 kopya/mL ise <
%0.1’e kadar düşürülmüştür.
 Anne sütü tek besin kaynağı konumunda değilse infantların anne sütüyle
beslenmesine izin verilmemelidir.
 ANNE SÜTÜ İLE BULAŞAN ETKENLER
 Retrovirüsler: HTLV-I, II, HIV

 Memede HSV enfeksiyonu
 Memede su çiçeği, zona lezyonları
 CMV enfeksiyonu
 Enterovirüsler (muhtemel)
 Tbc: Tedavinin ikinci haftasına kadar
 HBV: Çocuğa profilaksi yapılmamışsa
 Annesi gebeliği boyunca ART kullanmış olan ve anne sütü ile beslenen
yenidoğan ve infantlara doğumdan itibaren oral AZT veya nevirapin
profilaksisine başlanmalı ve altı hafta sürdürülmelidir.
 Daha önce tedavi altında bulunmayan HIV-1 enfeksiyonlu anneye travay

sırasında bir kez, yenidoğana ise doğar doğmaz, 2. ve 6. günde nevirapin
uygulanır. Doğumdan itibaren altı hafta oral AZT tedavisi verilir.
 Annenin durumu bilinmiyorsa hızlı tanı testleri ile tarama yapılır. Pozitif
bulunduysa doğrulama sonucu beklenmeksizin profilaksiye başlanır.
 Her iki durumda da profilaksi kesildikten 2-4 hafta sonra çocukta virolojik
kontrol yapılır.
 Bütün yenidoğan ve infantlar, HIV enfeksiyonlu olmadıkları kanıtlanıncaya kadar,

başka veri aranmaksızın PCP’ye karşı ko-trimoksazol profilaksisine alınır.
• Aşı ile enfeksiyon profilaksisi: Tanı konur konmaz bütün enfekte olgulara,
pnömokok, meningokok ve Haemophilus influenzae tip b aşıları yapılmalıdır. Serolojik
olarak uygun hastalara HBV aşılaması ve yine bütün olgulara yıllık influenza aşılaması
uygulanmalıdır.
• Pediatrik aşılama: HIV ile enfekte çocuklara, AIDS aşamasında bulunmadıkça VZV
ve MMR aşıları uygulanabilir. OPV ve BCG ise asla uygulanmamalıdır.
HIV ENFEKSİYONLULARA UYGULANACAK FIRSATÇI

ENFEKSİYON PROFİLAKSİSİ
HIV ile enfekte tedavisiz/uygun tedavi edilmemiş bireylerde CD4+ T lenfosit sayısının belirli
düzeylerin altına inmesiyle fırsatçı enfeksiyon riski ortaya çıkar; profilaksiye başlanması
gerekir (Tablo-25). ART uygulaması ile verileri düzeldikten sonra bu durumunu altı ay
koruyabilen hastalarda fırsatçı enfeksiyon profilaksisi kesilebilir.
Tablo-25: HIV enfeksiyonu/AIDS’te profilaksi
Etken CD4+ T lenfosit sayısı Profilaksi
Pneumocystis jirovecii < 200/mm3 Ko-trimoksazol veya pentamidin
Histoplasma capsulatum < 150/mm 3 İtrakonazol
Toxoplasma gondii < 100/mm 3 Ko-trimoksazol
Mycobacterium avium- Azitromisin, klaritromisin,

< 50/mm3
intracellulare rifabutin
GRAM NEGATİF KOKOBASİL ENFEKSİYONLARI

 Haemophilus influenzae
 Haemophilus ducreyi
 Pasteurella multocida
 Brucella türleri
 Bordetella pertussis
 Francisella tularensis
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Etken
Gram yöntemi ile zor, mavi-menekşe renkte boyanır. Hareketsiz, çoğu kökeni kapsüllü,
küçük, basil ya da kokobasil şeklinde, bazen pleomorfik görünümlü bakterilerdir. Katalaz
ve oksidaz pozitiftirler. İnsanlara özgü bir bakteridir. Başlıca virülans faktörleri:
• Kapsül: En önemli virülans faktörüdür. Poliribozil ribitol fosfat (PRP) yapısındadır.

Bakteriyi fagositozdan ve kompleman aracılı öldürmeden korur. Tip b (Hib),
enfeksiyonlardan soyutlanan bütün invazif kökenlerin >%95’inden sorumludur.
• IgA1 proteaz enzimi: Özellikle pnömokok, gonokok ve meningokoklarda

bulunması önem taşır. Bu enzim, solunum yolunun ve genital mukozaların en
önemli koruyucularından olan salgısal IgA’yı menteşe bölgesinden kırar.
Bakteri, alternatif kompleman aktivasyonundan, dolayısıyla da C3b aracılı
fagositozdan korunmuş olur.
• Hücre duvarlarında LPS’nin yerini lipooligosakkarit (LOS) alması: Hücre

duvarlarında O antijenik yan zincir bulundurmazlar. Böylece insan hücresi sitoplazmik
membranlarındaki glikosfingolipitler ile yapısal benzerlik niteliği kazanır.
• Diğerleri: Fimbriaları, diğer adezinleri ve bakteriosini (hemosin).

 IgA1 PROTEAZ ÜRETEN BAKTERİLER
 Neisseria meningitidis
 Neisseria gonorrhoeae
 Streptococcus pneumoniae
 LPS YERİNE LOS BULUNDURANLAR
 Neisseria meningitidis
 Neisseria gonorrhoeae
Adi besiyerlerinde üretilemez. Üremeleri için besiyerinde X ve V faktörlerine gereksinir.

• X faktörü: Hemoglobinin yapısında bulunan, yüksek sıcaklıklara dayanıklı 4 pirol
halkasıdır (hemin, protoporfirin IX). Bakteri bu faktörü; elektron transport sisteminin
sitokromlarının, katalaz ve peroksidaz enzimlerinin sentezinde kullanır.
• V faktörü: Yüksek sıcaklıklara dayanıksız olan NAD ve NADP’dir. X faktör gibi
eritrositlerin içinde bulunur. Oksidasyon-redüksiyon olaylarında, H+ alıcısı olarak
kullanılır.
Bakterinin hemolizini bulunmadığı için eritrositleri hemolize edemez. Bu nedenle, üreme
ortamında X ve V faktörler sağlanamadığı için taze Koyun Kanlı Agar’da üretilemez.
Bu faktörleri ortama kazandırmak için eritrositler soğumakta olan temel besiyerine yüksek
sıcaklıklarda eklenir; böylece hemolize edilmiş olurlar (Çikolatamsı Agar). Üreme
ortamında şebnem (çiy) tanesi gibi koloniler oluşturur. Bakterinin üretiminde Kanlı
Agar da kullanılabilir. Kanlı Agar besiyerine, eritrositlerin hemolize edilmesini sağlamak
için Staphylococcus aureus ekilir (süt anne fenomeni) (Şekil-18).
Şekil-18: Süt anne-satellit fenomeni
Patogenez
• Kapsülsüz (tiplendirilemeyen) kökenler: Haemophilus parainfluenzae (ağızdaki en
sık tür) ve tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae kökenleri gibi kapsülsüz birçok
Haemophilus türü, yaşamın ilk aylarından itibaren sağlıklı bireylerde, bütün yaş
gruplarında normal nazofarinks florasında yer alırlarsa da patojeniteleri düşüktür.
Uygun kolaylaştırıcı faktörlerin varlığında lokal yayılım ile özellikle çocuk yaş grubunda
akut otitis media, sinüzit ve bronşitlere, yaşlılarda ise pnömonilere neden
olurlar. Disseminasyon oldukça nadirdir.
• Kapsüllü kökenler (Hib): Aşısız popülasyonlarda, 2 ay-5 yaş grubundaki

menenjitlerin yarısından sorumludurlar. Florada nadiren yer alırlar. Bu çocuklardan
bazılarında, lokal immüniteyi aşamadıkları için sadece taşıyıcılık söz konusudur.
Kapsüllü türlere duyarlılık, özellikle kapsüler antijenlere antikor yanıtının yetersiz
olduğu çocuklarda, dalak fonksiyon bozukluklarında, splenektomi sonrasında ve
immünite defekti varlığında fazladır. Bu açıdan pnömokok enfeksiyonları ile benzerlik
gösterir. Lokal immüniteyi aşabildikleri aşısız, 2 ay-5 yaş arasındaki, özellikle de bir
yaş altındaki çocuklarda menenjit (en sık) başta olmak üzere sistemik, invazif ve
dissemine enfeksiyon hastalıklarının gelişimine yol açarlar. Aşısız çocuklarda, zaman
içinde geçirilen enfeksiyonlar nedeniyle 5-6 yaştan itibaren kapsüle karşı koruyucu
anti-PRP antikorları geliştirilmeye başlanır.
Klinik Özellikler
Gelişmiş ülkelerde, Hib enfeksiyonlarına karşı konjuge kapsül aşıları bebeklik (0-2 yaş)
dönemi immünizasyonunda rutin olarak uygulanmaktadır. Bu ülkelerde eski önemini
yitirmiştir.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE ENFEKSİYONLARI

TİP B ENFEKSİYONLARI KAPSÜLSÜZ KÖKEN ENFEKSİYONLARI
 Menenjit  Otitis media
 Akut epiglottit  Sinüzit
 Bakteriyel laringotrakeobronşit  Bronşit
(krup)  Pnömoni (yaşlılarda)
 Pnömoni (çocuklarda)  Yenidoğan sepsisi (anne kaynaklı)
 Konjunktivit
 Bakteriyemi (artrit, osteomiyelit,
sellülit vb.)
• Menenjit: En sık (>%50) görülen invazif Haemophilus influenzae tip b

enfeksiyonudur. Rutin bebek immünizasyonunda Hib aşılarının kullanılmadığı
ülkelerde 2 ay-5 yaş arası bakteriyel menenjit etkenleri arasında ilk sırayı
almaktadır. Rutin aşılamayı sağlayabilmiş ülkelerde ise eski önemini yitirmiştir. Buna
karşın, rutin aşılama ilk altı aydaki Hib menenjitlerini önleyemez. Erişkinlerin
pnömokok menenjitleri gibi, Hib menenjitleri de subdural effüzyon ile seyreder.
Sağırlık, körlük, davranış ve konuşma kusurları, hidrosefali, mental retardasyon,
ataksi ve epileptik ataklar gibi ağır nöropsikiyatrik sekeller bırakabilir. İlk antibiyotik
dozunun öncesinde ya da esnasında başlanıp iki gün sürdürülen deksametazon
tedavisinin sağırlık olasılığını azalttığı görülmüştür. Menenjitli olgularda eklem,
perikart ve akciğer gibi fokal tutulumlar da görülebilir. Kapsülsüz kökenler ise
erişkin akut bakteriyel menenjitlerine neden olabilirler.
• Akut bakteriyel epiglottit (obstrüktif larenjit): Pediatrik Hib enfeksiyonları
içinde menenjitten sonraki en sık ikinci tablodur. Epiglottitlerin de en sık nedenidir.
Obstrüktif larinks ödemine yol açtığı için oldukça acil bir tablodur. Bu çocuklar ancak
üç-ayak pozisyonu ile boynunu hiperekstansiyonda tutarak nefes alabilir. Ani
obstrüksiyona yol açmamak için hasta stabil hale getirilmeden larinks muayenesi
ya da kültür alınması gibi provokatif girişimlerden kaçınılmalıdır. Acil trakeostomi
gerektirebilir. Havlar gibi öksürük bulunmaması, hızlı progresyonla genel
durumu bozması ve boyun yan filminde başparmak bulgusunun saptanması ile
kruptan ayırt edilebilir. Epiglottit olgularının hemen hemen tamamında kan kültürü
pozitiftir, sistemik yayılım söz konusudur.
• Bakteriyel krup (laringotrakeobronşit): Krup tablolarının en az %75’inden
parainfluenza virüsü tip 1 ve 2 sorumludur (viral krup). Diğer krup nedenleri de çoğunlukla
virüslerdir (respiratuvar sinsityal virüs, adenovirüs, kızamık virüsü, influenza virüsü).
Hib, difteri basili gibi nadir bir bakteriyel krup etkenidir. Krupta havlar gibi öksürük
tipiktir. Boyun ön-arka filminde kalem ucu (çan kulesi) bulgusu elde edilir.
• Pnömoni: Pediatrik grupta; menenjit, bakteriyemi ve epiglottit gibi sistemik bir

Hib enfeksiyonunda komplikasyon ya da üst solunum yolu enfeksiyonunun uzantısı
olarak pnömoni gözlenebilir. Kapsülsüz kökenler, özellikle altta yatan diyabet,
KOAH, bronşiektazi, alkolizm, neoplazm gibi kolaylaştırıcı bir faktör varlığında,
yaşlılarda da pnömoniye yol açabilir.
 KOAH AKUT ALEVLENMESİNDEN

SORUMLU BAKTERİLER
 Haemophilus influenzae (kapsülsüz kökenler, en sık)

 Streptococcus pneumoniae
 Moraxella catarrhalis
• Bakteriyemi: Bakteriyemik bazı olgularda septik artrit, osteomiyelit ve bukkal

veya periorbital sellülit (menekşe-mor renkte) tabloları gözlenebilir.
• Üst solunum yolu enfeksiyonları: Kapsülsüz kökenler, bütün yaş grupları için
akut otitis media ve akut sinüzitlerin pnömokoklardan sonraki en sık etkenidir.
 AKUT OTITIS MEDIA VE

AKUT SİNÜZİT ETKENLERİ
 Streptococcus pneumoniae (%35)

 Haemophilus influenzae (kapsülsüz kökenler, %30)
 Moraxella catarrhalis (%15-20)
Tedavi
Tedavisiz menenjit ve epiglottit olgularında mortalite %100’e kadar ulaşır. Bakterilerin
en azından 1/4’ünde plazmit ile aktarılabilir beta laktamaz üretimi belirlenmiştir. Bazı
kökenlerinde PBP değişimi ile gelişen penisilin direncine de tanık olunmuştur.
 HAEMOPHILUS INFLUENZAE
ENFEKSİYONLARINDA TEDAVİ
 Menenjit: Ampirik 3. kuşak sefalosporinler (sefotaksim, seftriakson)

 Akut sinüzit ve otitis media: KAM, SAM, 2. kuşak sefalosporinler
(sefuroksim, sefaklor)
Korunma
Konjuge Hib aşıları (PRP-T, PRP-D, PRP-Omp aşıları) kullanılmaktadır.
• Temas öncesi korunma: Konjuge aşılar pediatrik aşılar arasına girmiştir. Hangi
yaş grubunda olursa olsun, splenektomi adaylarına, operasyondan üç hafta önce
meningokok ve pnömokok aşıları ile birlikte uygulanmalıdır.
• Temas sonrası korunma: Evde aşısız 48 aylık veya daha küçük çocuk varsa;
indeks vakaya ve indeks vaka ile yakın ya da ev içinde temas etmiş bütün ev halkına
dört ardışık gün süreyle oral rifampisin profilaksisi verilir.
 PEMBE GÖZ (AKUT PÜRÜLAN KONJUNKTİVİT)
Haemophilus aegyptius tarafından oluşturulan nadir bir pürülan

konjunktivit tablosudur.
HAEMOPHILUS DUCREYI
Etken
Haemophilus influenzae’dan farklı olarak sadece X faktörünü gereksinen, kolay boyansa
da çok zor üretilebilen bir bakteridir.
Klinik Özellikler
Cinsel temas ile bulaşan ulcus molle (yumuşak şankır, şankıroid) etkenidir. Genital
bölgede bulunan, bütünlüğü bozulmuş cilt ve mukozalardan bulaşır. Oldukça ağrılı
ülserler ve LAP gelişir. Tedavisiz olgularda periadenit ile süpüre ve fistülize olur.
Bu özellik ayırıcı tanıda önemlidir.
Tanı
Lezyonlardan alınan sürüntüde nötrofiller arasında balık sürüsü ya da tren rayı gibi
gram negatif kokobasiller halinde görülür.
Tedavi
Tek doz azitromisin veya seftriakson kullanılır.
PASTEURELLA MULTOCIDA
Etken
Gram negatif bir kokobasildir. Kanlı ve Çikolatamsı Agar’da iyi ürer. MacConkey Agar’da
üretilemez. Katalaz, oksidaz ve indol pozitiftir.
Epidemiyoloji
Köpek, kedi gibi evcil hayvanların ağız florasında yer alır. Hayvanlarda sepsise neden
olur. Hayvanların insanları ısırması ile insanlara bulaşır.
Klinik Özellikler
Hayvan ısırması sonucu yara enfeksiyonlarına, sellülit, lenfadenit ve apselere
yol açar. Hayvan sekresyonlarının inhalasyonu ile üst solunum yolu enfeksiyonları,
KOAH’lılarda pnömoni ve akciğer apseleri gelişebilir.
Tedavi
Köpek ısırması ile en çok bulaşan diğer mikroorganizmalar stafilokoklar ve Streptococcus
pyogenes’tir. Tedavide ilk seçenek amoksisilin + klavulanattır.
BRUCELLA TÜRLERİ
Etken
Brucella bakterileri; aerop, oksidaz ve katalaz pozitif, gram negatif, hareketsiz kokobasillerdir.
Fakültatif intrasellüler bakterilerdir. Brucella bakterileri, metabolizmalarında oldukça tercih
edilen bir madde olan eritritolün ve progesteronun bol miktarda bulunduğu hayvan
plasentası, meme dokusu ve epididimde fazlaca ürer. Hayvanlarda, sıklıkla abortuslara,
ayrıca mastit ve infertiliteye yol açar. İnsan plasentasında eritritol bulundurmadığı
için insanda primer düşük gelişmesi beklenmez.
 İNSAN BRUSELLOZU ETKENLERİ
TÜR REZERVUAR
Brucella melitensis Keçi, koyun (kırsal bruselloz)
Brucella abortus Sığır, at (kentsel bruselloz)
Brucella suis (nadir) Domuz, sığır
Brucella canis (çok nadir) Köpek
Epidemiyoloji
Bruselloz, primer olarak ot-yiyen hayvanların hastalığıdır. Hastalığın insanlara
bulaştırılmasında üç önemli yol bilinmektedir.
• Kontamine et veya süt-süt ürünlerinin sindirim yolu ile alınması:
 İnsanlara bulaşta, hayvan sütü çok önemlidir. En önde gelen yol, çiğ sütten
yapılmış taze peynirdir.
 Tereyağında 4 ay yaşayabilir.
 Tulum, kaşar peyniri ve yoğurtla bulaşmaz.
• Enfekte hayvanın dokuları, kanı ve lenfasının, hasarlı deri veya konjunktivaya direkt
teması, kazara canlı hayvan aşıları ile parenteral temas
• Enfeksiyöz aerosollerin inhalasyonu (laboratuvardan veya ahır tozlarından bulaş)
Patogenez
Bakteri, oral yoldan alındıktan sonra üst gastrointestinal sistem lenfatikleri ile organizmaya
girer, öncelikle nötrofillerce fagosite edilirse de bu ilk fagositoz efektif değildir. Brucella
melitensis, diğerlerine göre daha virülan bir türdür. Adenin ve 5’ guanozin monofosfat
üreterek fagositoz sırasındaki H2O2 oluşumunu önler. Ayrıca lizozomların fagozoma
degranüle olmalarını engelleyerek daha ağır bir tablo çizer. En hafif tablo ise Brucella
abortus’a aittir.
 FAGOZOM-LİZOZOM FÜZYONUNU ENGELLEYEN

ÖNEMLİ ETKENLER
 Mycobacterium tuberculosis
 Nocardia türleri
 Legionella pneumophila
 Brucella melitensis
 Chlamydia türleri
 Toxoplasma gondii
Bakteriler bölgesel lenfatiklere ulaşırlar. Orada ilk üremeyi geçirdikten sonra bakteriyemi ile
dalak, karaciğer, kemik iliği, böbrek ve diğer lenfatiklere yerleşirler. Hücre proliferasyonu
gelişir ve buraları büyütür (hepatosplenomegali, lenfadenopati).
Zaman içinde makrofajlarca tanımlanır. Bunlara karşı öldürücü mekanizmalar işlemeye

başlar. Endotoksinleri açığa çıkar, sonuçta tipik klinik tablo gelişir. Hücre içi üreme yeteneği
nedeni ile geniş ölçüde bu mekanizmalardan da korunabildiği için, tedavisiz olgularda
kronikleşme fazladır.
Klinik Özellikler
Bruselloz, insanlarda RES tutulumu ile; yüksek ateş, splenomegali, gece terlemesi
ve eklem ağrıları gibi belirti ve bulgularla akut bir tablo çizebildiği gibi, romatizmal
ve psikiyatrik yakınmalar ile kendini gösterebilir. Kronikleşmeye eğilimli bir hastalıktır.
Kuluçka süresi 6-20 gündür. Dört klinik formu vardır:
• Asemptomatik-subklinik enfeksiyon: Hayvanlarla sık temasta bulunanlarda
fazladır.
• Akut enfeksiyon (tipik-klasik form):
 Üşüme ve titreme ile ateş yükselir. Ondülan ateş tarzındadır (Şekil-19).
40oC
o
39oC
38 C
37 C
o
Şekil-19: Brusellozdaki tipik ondülan ateş trasesi
 Osteoartiküler tutulum çok sık görülür: Gezici eklem ve kas ağrıları vardır.
Eklem tutulumu varsa, hidrartroz ve artrit bulguları ön plandadır. Artritler
çoğunlukla monoartikülerdir; kalça, diz, dirsek ve ayak bileğindedir. Vertebral
tutulum da sıktır; en sık tutulum, çift taraflı sakroileittir.
 Orşit, menenjit gibi birçok sistem tutulumu görülebilir.
 Fizik muayene bulguları: Solukluk, halsizlik, ateş yüksekliği vardır, kilo kaybı
belirlenebilir. 1/2 olguda splenomegali, 2/3 hepatomegali, 1/5 olguda servikal
ve/veya inguinal LAP.
 Kronikleştikçe osteoartiküler, nörolojik ve psikiyatrik tablo daha ön plana çıkar.
• Subakut enfeksiyon: Pek çok klinik tabloyu taklit edebilir. Tanısal yanılgılara yol
açar.
• Kronik enfeksiyon (> 1 yıl): Uygun tedavi edilmemiş veya > 40 yaşta fazladır.
Tanı
• Rutin tetkikler:
 Tam kan: Genelde lökopeni, normokrom normositer anemi vardır.
 İdrar: Febril proteinüri, renal tutulumda piyüri, silendirüri vardır.
 Sedimantasyon: Orta derecede yüksek bulunur.
 Lökosit formülü: Lenfomonositoz belirgindir.
• Bakteri izolasyonu: Beyin-kalp infüzyonu ile zenginleştirilmiş bifazik besiyerlerine
ekimler yapılır. Yavaş ürediğinden, geleneksel yöntemlerle yapılan ekimler en
azından iki hafta, hatta 30 gün izlenmelidir. Kemik iliği, bakteri izolasyonu için
en iyi materyaldir. Tekrarlı kan kültürleri başarı şansını artırır. Eklem sıvısı, idrar,
periton ve plevral sıvılardan da ekimler yapılabilir. Dışkıda bakteri bulunmadığı için
dışkı kültüründe üretilemez. Modern otomatize kültür yöntemleriyle bir hafta gibi
kısa bir süre içerisinde sonuç alınabilir.
• Serolojik-immünolojik tetkikler: Hasta kanındaki anti-Brucella antikorlarının
belirlenmesi amacı ile lam ve tüp aglütinasyon testleri ve EIA kullanılabilir.
 Hasta serumu ile yapılan tüp aglütinasyonu: Wright testi
 Hasta serumu ile yapılan lam aglütinasyonu: Rose-Bengal testi
 Tam kan ile yapılan lam aglütinasyonu: Spot test
 Hayvan sütünde lam aglütinasyonu ile hayvan antikorları: Ring testi

 Bazı hastalarda aglütinasyon testleri inkomplet antikorlar nedeniyle negatif
sonuç verebilir. Yalancı negatif olduğu düşünülen olgularda test Coombs serumu
ile tekrarlanır (Şekil-20).
 Brusellozda aktif enfeksiyon göstergesi IgG‛dir. Wright ve Rose-Bengal
aglütinasyon testleri IgG ve IgM ayrımı yapılmasında yetersizdir. Bu nedenle,
aktif enfeksiyonun gösterilmesi için önce 2-merkaptoetanol ile IgM parçalanır,
sonra aglütinasyon testi yapılır.
Şekil-20: Coombs’lu Brucella aglütinasyon testi
 Akut iyileşen bruselloz serolojisi Şekil-21’de, reaktivasyon brusellozu Şekil-22’de

verilmiştir.
IgG
IgM
HAFTALAR
AYLAR
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Şekil-21: Akut iyileşen bruselloz serolojisi
IgG IgG
IgM
HAFTALAR
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 AYLAR
Şekil-22: Reaktivasyon brusellozunun serolojisi
Tedavi
Kombine antimikrobiyal kullanımının gerekli olduğu bir hastalıktır. İnsanlara uygulanabilir
bir aşısı bulunmamaktadır.
• Erişkinler: Aşağıdaki iki kombinasyondan birisi kullanılır.
 İlk tercih: Altı hafta doksisiklin + rifampisin
 Alternatif: Altı hafta doksisiklin + 2 – 3 hafta streptomisin ya da 7 gün
gentamisin
• Sekiz yaştan küçük çocuklar: Rifampisin + ko-trimoksazol

• Gebeler: Rifampisin altı hafta ve ek olarak ko-trimoksazol (4-6 hafta)
• Nüksler: Kullanılan ilaçlara karşı direnç gelişimi söz konusu değildir. İlk uygulanan
kombinasyon tekrar edilir.
• Kronik olgular: Klasik tedavi + immünmodülatörler (levamizol) veya
oksitetrasiklin
• Nörobruselloz: Başlangıçta rifampisin + 3. kuşak sefalosporin; sonra doksisiklin
+ rifampisin
• Endokardit: Tetrasiklin + streptomisin + ko-trimoksazol altı hafta ve acil kapak
replasmanı
• Artrit vb. fokal osteoartiküler tutulum: 2-3 haftası streptomisinli, uzun süreli
kombinasyon
Komplikasyonlar
• İskelet sistemi: En sık komplikasyon grubudur. Akut olgularda sakroileit, subakut
ve kronik olgularda ise spondilit en sık eklem tutulumlarıdır. Vertebra korpusları ve
diskler de enfekte olabilir.
• Gastrointestinal sistem: Brucella abortus granülomatöz, Brucella melitensis diffüz
hepatite; Brucella suis ise karaciğer apsesine neden olur.
• Genitoüriner sistem: Tek taraflı epididimo-orşit gelişebilir.
• Sinir sistemi: Meningoensefalit, miyelit, parezi, parestezi, deliryum, depresyon,
nörit görülebilir.
• Kardiyovasküler sistem: Brusellozdan en sık (%85) ölüm nedeni aort kapak
endokarditidir.
BORDETELLA PERTUSSIS
Etken
Epidemilerle seyreden boğmaca hastalığının en sık etkeni Bordetella pertussis’tir. Daha nadir
bir etken olan Bordetella parapertussis ise sporadik olgulardan sorumludur. Zorunlu aerop,
gram negatif bir kokobasildir. Bordet-Gengou besiyerinde civa tanesi şeklinde ürer. Tek
konağı insandır. Hastalık patogenezini bakterinin yapışma elemanları ve ekzotoksinleri
belirler
Patogenez
• Filamantöz (ipsi) hemaglütinin: Bakteri solunum sekresyonları ile bulaştıktan
sonra siliyer solunum epitel hücrelerine ipsi hemaglütinin aracılığıyla yapışır.
• Endotoksinleri (lipit-A ve lipit-X): Bakteri sistemik dolaşıma geçmeksizin
lokal olarak ekzotoksinlerini saldığı için doğal enfeksiyonda endotoksinlerinin
etkisi görülmez. Endotoksinleri, bakteri içeren aşılar nedeniyle gelişen ateşin ana
nedenidir.
• Ekzotoksinleri:
 Pertussis toksini (pertussijen)
 Trakeal sitotoksin: Siliyer hareketleri durdurur. Hastalığın uzun sürmesinin
nedenidir.
 Adenilat siklaz toksini: Nötrofil ve makrofajların kemotaksisini, oksidatif
mekanizmalarını ve NK öldürücülüğünü bozar.
 Dermonekrotik (letal) toksin: Güçlü bir vazokonstriktördür. Trakeal nekroz
yapar.
 PERTUSSIS EKZOTOKSİNİ
(PERTUSSIJEN, LENFOSİTOZ FAKTÖRÜ)
 İpsi hemaglütinin ile birlikte bakterinin konak hücreye yapışmasını sağlar.

 Temas ettiği dokuların histamine duyarlılığını artırır.
 Toksinin A alt birimi ADP riboziltransferaz etkinliğine sahiptir. Nikotinamid
adenin dinükleotidin (NAD) ADP-ribozunu Gα inhibitör (Gαi) proteinine transfer
eder. Gαi, normalde hücredeki adenilat siklaz enzimini inhibe eder. Gαi, pertussis
toksininin etkisi ile ADP-ribozillenince de bu inhibisyonu gerçekleştiremez. Konak
hücrelerde cAMP artar. Sonuçta hücrelerden mukus sekresyonu artar, fagositoz
ve Natural Killer (NK) fonksiyon bozuklukları gelişir (Şekil-23).
 Pertussijen, T lenfosit yüzey reseptörlerini kapatarak bunların lenfoid dokuya
tutunmalarını önler. Dolaşımda hapis kalan çok sayıdaki T lenfosit, lenfositik
lökositoza neden olur.
 İnsülin salgılatma ve hipoglisemi geliştirme özelliği de vardır.
Şekil-23: Pertussis ekzotoksininin adenilat siklaz inhibisyonunu engellemesi
Klinik Özellikler
Aşı öncesi dönemde karşılaşılan en ölümcül pediatrik hastalıktır. Hasta insanlara ait
bakteri yüklü solunum sekresyonları ile bulaşır. Temas eden duyarlı bütün bireyler
hastalanır; atak hızı %100’dür. Hastalık uzun sürelidir; 100 gün öksürüğü olarak
da anılır. Bunun nedeni, trakeal sitotoksinin, siliyer hücrelerde yol açtığı paralizi ve
dejenere epitel hücrelerinin rejenerasyonunu yavaşlatmasıdır. Aşılanmış ya da hastalığı
çocukluğunda geçirmiş olsalar da erişkinlerde tekrarlı, ancak hafif semptomlar
ve öksürük nöbetleriyle giden, daha kısa süreli hastalık tabloları söz konusudur. Pediatrik
olgularda kuluçka süresi 1-3 haftadır. Hastalık şu seyri izler:
• Kataral dönem: Pertussijen etkisi ile gelişen iki hafta süreli nezle ve düşük dereceli
ateş tablosudur. Bulaştırıcılığın en fazla olduğu dönemdir.
• Spazmodik öksürük dönem: İki hafta ile iki ay arasında sürebilen, kentöz
öksürükle özel bir dönemdir. Trakeal sitotoksin etkisi ile siliyer aktivite bozulur.
Alt solunum yoluna biriken mukoid balgam çıkarılamaz. Öksürük sonunda balgam
çoğu zaman kusma ile çıkarılır. Aşırı öğürme nedeniyle dil frenulumunda gelişen
ülserler tipiktir. Kafa içi basıncı artışı nedeni ile beyin parankimi içine küçük kanamalar,
konvülsiyonlar, konjunktival kanamalar ve epistaksis de gözlenebilir.
• İyileşme dönemi: İyileşme uzun sürer. Bu dönemde; sekonder bakteriyel pnömoniler,
nöbetler sırasındaki beyin hipoksisi ve küçük kanamalara bağlı ensefalopati ve epilepsi
gibi komplikasyonlar gelişir. En sık ve en ciddi komplikasyonu sekonder bakteriyel
bronkopnömonidir. En sık ölüm nedeni de alt solunum yolu komplikasyonlarıdır
(%90) ve ölen çocukların da %90’ını dört aydan küçük infantlar oluşturur.
Tanı
Özellikle inatçı öksürük bulunmasına karşın hastada; ateş, kırıklık, miyalji,
cilt ve mukoza döküntüsü, boğaz ağrısı, ses kısıklığı, takipne, hışıltı ya da
ral bulunmuyorsa mutlaka boğmaca akla gelmelidir. Sporadik olgularda, çocukta
14 günden daha fazla öksürüğe ek olarak paroksizmler, çığlık atarak ya da
kusma ile öksürüğün sonlanması semptomlarından en az birisi bulunuyorsa özellikle
düşünülmelidir.
Tipik laboratuvar bulgusu, 16-30 bin/mm3 lenfositik lökositozdur.
Kültür için örnek, eskiden plağa öksürterek alınırken, günümüzde nazofarinkse kadar
uzatılan özel eküvyon ile alınır. Kataral veya erken paroksismal dönemde alınan klinik
örnekler Bordet-Gengou besiyerine ekilirse civa tanesi şeklinde ürer. Örneklerden PCR
araştırmaları yapılarak da tanı doğrulanabilir.
Tedavi
Boğmacadan kuşkulanılan üç aydan küçük infantlar, ciddi nöbetlerine tanık olunan 3-6
aylık infantlar ve ciddi komplikasyon gelişmiş bütün hastalar hastaneye yatırılmalıdır.
Erken dönemde makrolidlerle tedavi edilir. Eritromisin yenidoğanlarda infantil
hipertrofik pilor stenozuna yol açabilir. Bu nedenle, bütün yaş gruplarında en
emniyetli yaklaşım, bu yan etkisinden söz edilmeyen azitromisin verilmesidir. Alternatif
ilaç, ko-trimoksazoldür.
Korunma
Bütün yaş gruplarındaki temaslılara azitromisin profilaksisi uygulanır. Günümüzde;
bakteri içermeyen, sistemik yan etkileri minimize edilmiş, güvenilir, asellüler boğmaca
aşıları kullanılmaktadır. Difteri ve tetanoz toksoidi ile birlikte (DTaP), ulusal pediatrik
aşılama programına sokulmuştur.
Asellüler boğmaca aşısının içeriği:

• Pertussis toksoidi
• İpsi hemaglütinin
• Pertaktin
• Fimbrial antijenler (Fimbria 2 ve 3)
Primer immünizasyonda; 2-4-6-15 ya da 18. aylarda ve 4 veya 6. yaşlarda birer doz
DaPT (pediatrik dozlarda difteri, asellüler boğmaca ve tetanoz) uygulanır. Ayrıca; 11 veya
12 yaşındaki çocuklara ve 19 – 65 yaşları arasındaki erişkinlere de birer doz Tdap (tam
doz tetanoz, erişkin dozunda difteri ve asellüler boğmaca) aşısı uygulanır. Gebelere,
her gebeliklerinde bir doz Tdap yapılması, yenidoğanın korunması açısından önemli
avantaj sağlar.
Aşının kontrendikasyonları şunlardır:
• İlerleyici nörolojik hastalık varlığı
• İlk aşı sonrasında anafilaksi gelişmesi
• Aşı sonrası ilk yedi gün içerisinde ensefalopati ortaya çıkması
FRANCISELLA TULARENSIS
Etken
Çok küçük, zorunlu aerop, gram negatif kokobasillerdir. Lipit, karbonhidrat ve protein
içerikli ince bir kapsülü vardır. Dış ortama oldukça dayanıklıdır. Defibrine tavşan kanı ve
sistein içeren Francis besiyerinde veya sistein eklenmiş Tamponlanmış Tıbbi Karbonlu
Maya Ekstreli Agar ya da Çikolatamsı Agar besiyerinde, >3 günde üretilebilir. Bir zoonoz
olan ve sadece kuzey yarımkürede görülen tularemi hastalığının etkenidir.
Patogenez
Hayvanlar, özellikle de yaban tavşanları gibi kemiriciler arasında artropodlarla yayılır.
İnsanlara enfekte hayvanların kirlettiği besinlerle, direkt kontakt ile, vektör kenelerle
veya inhalasyon yolu ile bulaşır. Bu nedenle laboratuvarlardaki çalışmalarda biyogüvenlik
düzeyi III olan kabinler kullanılır. İnsandan insana bulaş gösterilmemiştir.
Bakteri, fagozom kesesini eriterek fagozom-lizozom füzyonundan kaçınabilme

ve sitoplazmaya geçebilme yeteneğine sahiptir. Dolayısıyla makrofaj, nötrofil ve epitel
hücrelerinin sitoplazmalarında üreyebilen intrasellüler bir bakteridir. Çok az sayıda
(10 tane dahi) bakterinin, bir artropod ısırığı veya bütünlüğü bozulmuş deriye teması
bulaş için yeterlidir.
Klinik Özellikler
Kuluçka süresi 2-10 gündür. Başlıca klinik formları şunlardır:
• Ülseroglandüler hastalık: En sık karşılaşılan (>%50) klinik formdur. Yüksek
ateş (en sık semptom), apse formasyonu, genelde ellerden bulaştığı için aksiller LAP
gelişimi ve fistülleşme görülür. Akut süpüratif bir lenfadenittir.
• Glandüler form: Sadece süpüratif lenfadenit gelişir.
• Orofaringeal form: Eksüdatif farenjit ve süpüratif servikal lenfadenit vardır.
• Tifo benzeri (septik) form: Lenfadenitsiz formdur.
• Okülo-glandüler form: Göz lezyonuna süpüratif lenfadenit eşlik eder.
• Atipik pnömoni: Biyolojik silah ajanıdır (Tablo-26).
• Gastrointestinal hastalık
Tablo-26: Biyolojik savaş nedenli hastalıklar (CDC)

KATEGORİ A KATEGORİ B KATEGORİ C
Şarbon Bruselloz Renal sendromlu hemorajik
Botulizm Ruam ateş
Veba Q humması Çoklu dirençli tüberküloz
Çiçek hastalığı Epsilon ve risin toksinleri Nipah virüs enfeksiyonu
Tularemi Stafilokok enterotoksin B Kene kaynaklı ensefalit
Viral hemorajik Kene kaynaklı hemorajik ateş
ateşler Sarı humma
Tanı
Üretimi dışında etkene yönelik direkt floresan antikor testi ile tanıya varılabilir.
Aglütinasyon testleri ve EIA ile serumda özgül antikor aranabilir.
Tedavi ve Korunma
Erişkinlerde hafif tablolarda doksisiklin veya siprofloksasin, ciddi olgularda
gentamisin kullanılır. Pediatrik olgularda da gentamisin ilk tercihtir. Risk grubundaki
insanlara yönelik attenüe canlı aşısı mevcuttur. Etkinliği kanıtlanmamıştır.

TUSDATA

Entegre Enfeksiyon PDF Indir

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Entegre Enfeksiyon PDF Indir

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Sık Sorulan Başlıklarla

STREPTOKOKSİK FARENJİTİN DESTEKÇİLERİ

STREPTOKOKSİK FARENJİTTEN UZAKLAŞTIRANLAR

Streptokoksik farenjitlerde nötrofilik lökositoz tipiktir. C reaktif protein genelde pozitiftir.

Streptokoksik farenjitin peritonsiller ve retrofarinjeal apse gibi lokal komplikasyonlarının

DİĞER ÖNEMLİ FARENJİTLER

Palatal peteşi bulunmasına rağmen burun tıkanıklılığı, öksürük ve göz yaşarması

Difteride ise tonsillaları aşmış, çekince kanayan psödomembranlar ve boğa boynu

Genelde Tonsillayı aşan Konglomere, Bull Belirleyici özellik

Çok şiş ve çok ağrılı, Atipik lenfositoz,

Farenjit yok; cilt Konglomere, Lökopeni,

Enantemler, Koplik Lökopeni,

SOLUNUM SİSTEMİNİN DOĞAL KORUYUCU

Tablo-2: Solunum sisteminin koruyucuları

Hava yolunun yönetimi

Alt solunum yolu

Solunan havanın üst solunum yollarında ısıtılması ve su buharı içeriğinin yükseltilmesi

korunmuş, devamlılığı sağlanmış olur.

Epitel hücrelerinin zamanı geldikçe dökülmesi de diğer koruyucu bir mekanizmadır.

Bir fosfolipid-protein kompleksi olan ve tip II pnömositlerce salgılanan sürfaktan (SURFace

Kompleman aktivasyon yollarının yararlı sonuçları, orofarinks ile bronşlardaki IgA,

 PNÖMONİLERİN KLİNİK SINIFLAMASI

TOPLUM KAYNAKLI PNÖMONİLER (TKP)

 TOPLUM KAYNAKLI PNÖMONİLERİN YAŞLARA GÖRE

Alveoler boşluğa ulaşan mikroorganizmalar, alveoler makrofajlarca fagosite edilir.

Parçalanan nötrofillerden ortama dökülen litik enzimlerin ve toksik mikroorganizma

Alveollerin anatomik yapısı ve fonksiyonları bozulur. Alveoler gaz alış-verişi engellenir.

Kanda belirgin bir nötrofilik lökositoz vardır.

Tablo-3: Tipik pnömoniler

İV ilaç bağımlılarında veya

Staphylococcus metastatik apseler,

Kiremit renkli balgam,

Yeşil balgam, fulminan Kistik fibrozlularda

En sık etken, Mycoplasma pneumoniae’dır. TKP’nin pnömokoklardan sonra 2. sırasında

Atipik pnömonilerde inflamasyon, çoğu zaman bronş, bronşiyoller ve interstisyum

Beta laktamlı antibiyotiklere yanıt vermez, makrolidlerle tedavi edilebilir.

Tablo-4: Atipik pnömonilerin özellikleri ve sorumlu etkenler

Toplum Kaynaklı Pnömonilerin Tedavisi

Tablo-5: Toplum kaynaklı pnömonilerin değerlendirmesinde

Tablo-6: Toplum kökenli pnömoni hastalarının

Tablo-7: Toplum kökenli pnömonilerin tedavisi

 Evinde tedavi: Makrolid1, modern kinolon2, doksisiklin

Tablo-8: Lober pnömoni ile atipik pnömoni farklılıkları

HASTANE KAYNAKLI PNÖMONİLER (HKP)

Ventilatör tedavisi almayan HKP’li hastalarda en sık etkenler; Streptococcus pneumoniae,

Tablo-9: Risk faktörlerine göre hastane kökenli pnömonilerin tedavisi

Hastane suyunda Legionella

Ventilatöre bağlı pnömoniler (VBP), entübasyon sırasında pnömonisi olmayan, invazif

basillerdir. En sık izole edilenler ESBL ya da karbapenemaz üreten hastane etkenleridir.

SAĞLIK BAKIMI İLE İLİŞKİLİ PNÖMONİLER (SBİP)

Bu grup kapsamındaki olgularda en büyük sorun, MRSA, Pseudomonas aeruginosa ve ESBL

İMMÜN YETMEZLİK ZEMİNİNDE GELİŞEN PNÖMONİLER

Tablo-10: Tedavisiz HIV/AIDS enfeksiyonlarında

Nötropenik (<500/mm3) hastalarda ve hümoral immünite defekti olanlarda endojen floraya

Aspirasyon pnömonilerinin %45-55’inden tek başına non-fragilis Bacteroides ve Porphyromonas

Başta entübasyon ve mekanik ventilasyona bağlı aspirasyon pnömonileri olmak üzere

 LÖFFLER SENDROMUNA (EOZİNOFİLİK PNÖMONİYE)

 Ascaris lumbricoides (en sık)

TÜBERKÜLOZ VE DİĞER MİKOBAKTERİ

 Mycobacteriaceae ailesinin tek üyesi, Mycobacterium cinsidir.

 Mycobacterium bovis: Gliserole duyarlıdır; pirazinamide doğal dirençlidir. Primer

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS MİKROBİYOLOJİSİ

Hücre duvarının çatısını peptidoglikan ve arabinogalaktan tabaka oluşturur. Diğer gram

Şekil-1: Mikobakterilerin hücre duvarı yapısı