‫ مالحظة‬/ ‫ إقتراح‬/ ‫استمارة شكوى‬

COMPLAINT/ SUGGESTION / COMMENT FORM

We at Riyada Medical Center aspire to provide
Continuously the best care and the quality services. ‫حنن يف مركز الرايدة الطيب نطمح إىل تقدمي أفضل رعاية وخدمات عالية اجلودة بشلك مسمتر‬
Your comments, complaint and suggestions are
‫ يمت أخذ تعليقاتك وشاكواك واقرتاحاتك عىل محمل اجلد ويمت التعامل معها برسية اتمة‬،
taken very seriously and handled with
confidentiality.

‫شكوى‬ ‫إقتراح‬ ‫مالحظة‬

Complaint Suggestion Comment

Name : : ‫االسم‬
Telephone : : ‫رقم الهاتف‬
File : :
‫الملف‬
Date : : ‫التاريخ‬
Room\clinic : : ‫رقم العيادة‬

Nature Of Complaint ‫طبيعـــة الشكــــوى‬

Cancellation Of Service  Unsatisfactory Service  Cleanliness/ food services 

‫الغاء الخدمة‬  ‫خدمة غير مرضيةـ‬  ‫نـ ـظــافة‬ 

Unavailability Of Service  Conduct of Staff  Negligence 

‫خدمــــة غير متوفرة‬  ‫ ســلوك مـــوظـف‬ ‫اهمـــــــال‬ 

Delay In Service  Lack of Facilities  Other (Please Specify) 

‫تـ ـ ـأخير بالخدمة‬  ‫عجـــز‬  )‫ أخــــــــــرى (الرجاء تحديدها‬

Comments - Describe Details ‫بالتفصيـل شـرح – تعليق‬

SIGANTURE: :‫التوقيع‬

PATIENT SERVICES DEPARTMENT

PATIENT SERVICES DEPARTMENT

Taken Action - ‫االجراء المتخذ‬

Final Resolution - ‫النهائي الحل‬

Patient notified: Yes No Date/Time:

Patient satisfied: Yes No

Receiver Name: : ‫ المستلم االسم‬ID Number :

:‫ الوظيفي الرقم‬Date:

:‫التاريخ‬

Signature: : ‫التوقيع‬