BỆNH ÁN

A. Y HỌC HIỆN ĐẠI

I- HÀNH CHÍNH
1 - Họ và Tên : ĐỖ NHẬT MINH
2 -Tuổi: 10 3- giới : NAM
4 -Địa chỉ : quang trung, tp uông bí, quảnh ninh
5- dân tộc : Kinh
6 -khi cần báo tin cho mẹ VŨ THỊ MAI HƯƠNG sdt0914369986
7 ngày vào viện : 8h ngay 09/02/2023
8 ngày làm bệnh án 22/02/2023

II- LÝ DO VÀO VIỆN

Mắt (p) nhắm không kín, miệng méo sang (t)

III- BỆNH SỬ
Cách vào viện 13 ngày bệnh nhân sau khi đi đạp xe buổi chiều về BN
thấy xuất hiện đau nhức vùng cơ thang bên Phải mẹ có cạo gió nhưng
không đỡ đau, ngày sau, xuất hiện mắt (p) nhắm không kín, miệng lệch
sang (t). được người nhà đưa vào bệnh viện bạch mai khám và làm các
xét nghiệm ( nội soi TMH, ĐNĐ). được chẩn đoán liệt VII ngoại biên
bên (p) do lạnh . hiện tại vẫn đang dùng thuốc theo đơn bệnh viện bạch
mai
Mythylprednisolon 4 mg ngày uống 01 lần sau ăn sáng.
Esomeprazole 20mg ngyaf uống 01 viên trước ăn sáng.
Hydroxyapatite 500mg, Vitamin D3 2mcg, Vitamin K1 8mcg ngày uống
01 lần sau ăn sáng.
Ngày nay đến khám tại bệnh viện YHCT Trung ƯƠNG
Trong tình trạng
Bệnh nhân tỉnh , tiếp được tốt
Mắt phải nhắm không kín, chảy nước mắt ít
Miệng lệch sang trái
Không chu miệng huýt sáo được
Ăn uống rơi vãi sang bên phải

IV- TIỀN SỬ
a. Tiền sử sản khoa
- Bệnh nhi là con đầu, sinh thường 3,2 kg
- Sau sinh trẻ khóc ngay.
- Tiền sử sản khoa bà mẹ
- PARA (2, 0, 0, 2), trong quá trình thai kì mẹ khỏe mạnh
b. Tiền sử nuôi dưỡng
- Dùng sữa mẹ kết hợp sữa công thức trong 20 tháng đầu
 - Ăn dặm: 10 tháng
- Cai sữa mẹ: 20 tháng
- Hiện tại ăn cơm và cháo hàng ngày
c. Tiền sử phát triển tinh thần
d. Tiền sử phát triển thể chất
- Vận động : 3 tháng biết lẫy, 9 tháng biết đi , mọc đủ răng
- Học lớp 4 theo chương trình phổ thông
e. Tiền sử bệnh tật
- Nhiễm khuẩn huyết 1 tuổi
- Không dị tật bẩm sinh
- Dị ứng kháng sinh Zithromax, Augmentin
f.   Tiền sử tiêm chủng
- Có tiêm chủng đầy đủ các mũi bắt buộc
g. Tiền sử gia đình
- Gia đình khỏe mạnh

V- KHÁM
1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh tiếp tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to hạch ngoại vi không sờ thầy
- DHST
M :98l/p
P: 31kg
Cao 130cm
2. Khám bộ phận
2.1. Thần kinh
- Ý thức : bệnh tỉnh, G15đ
- 12 đôi dây thần kinh sọ
+ Dây VII
Charles- bell (+) P
Miệng lệch (t)
Nhân trung lệch (t)
Mắt P nhắm không kín hở 3mm
+ Các dây thần kinh sọ khác :chưa phát hiện bất thường
- Vận động ; không yếu liệt tứ chi
- Cảm giác : không rối loạn cảm giác
- Phản xạ : phản xạ gân xương bình thường

2.2. Hô hấp
- Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở
- Không sẹo mổ cũ
 - Rì rào phế nang rõ, không rales
- Rung thanh hai bên đều.
2.3. Tuần hoàn
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Nhịp tim đều .T1,T2 rõ
- Không tiếng thổi bất thường.
2.4. Tiêu hóa
- Bụng mềm, cân đối, không chướng
- Gan, lách không sờ thấy dưới bờ sườn
- Không có điểm đau khi trú
- Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)
2.5. Thận,tiết niệu
- Hố thận 2 bên không sưng đau.
- Chạm thận(-),BBT(-), Cầu bàng quang (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
2.6. Tai-mũi-họng
- Mũi họng sạch, amidal không sưng đỏ
- Tai không đau , không chảy dịch
2.7. Các cơ quan khác : Chưa phát hiện bất thường

VI- TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nhi 10 tuổi tiền sử nhiễm khuẩn huyết năm 12 tháng tuổi , dị
ứng kháng sinh Zithromax, Augmentin, vào viện vì lý do mắt p nhắm
không kín, miệng lệch sang trái . qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện
hội chứng và triệu chứng sau
Liệt VII ngoại biên bên (P):
- charles- bell (+) bên (p),
-miệng lệch sang (t),
-nhân trung lệch trái
- mắt p nhắm không kín, hở 3mm, củng mạc mắt không sưng
đỏ, không chảy dịch

VII- CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Liệt VII ngoại biên bên (p) do lạnh

VIII- ĐIỀU TRỊ

1. Hướng điều trị

- Bảo vệ mắt
- Vệ sinh răng miệng tốt
- Giữ ấm cơ thể
- Phục hồi chức năng vùng mặt
 2. Điều trị
1- Methylprednisolon 4mg
Ngày uống 1 lần mỗi lần uống 01 viên , sau ăn no

2- Eso meprazole 20mg

Ngày uống 01 lần , mỗi lần 01 viên, trước ăn 30p

3- Hydroxyapatine 500mg, vtm D3 2mcg, vtm K1 8mcg

Ngày uống 01 lần, mỗi lần 01 viên ( sáng)

IX- Tiên lượng

1. Gần : đáp ứng với điều trị
2. Xa : dè dặt
X- Phòng bệnh
- Giữ ấm cơ thể tránh gió lạnh
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng

B- YHCT
I. VỌNG CHẨN
- Thần: còn thần
- Sắc mặt hồng
- Hình thể trung bình
- Trạch kém tươi nhuận, tóc không khô, không gẫy rụng
- Ngũ quan
+ Mắt:Mắt Phải nhắm không kín
+ Miệng: méo sang Trái, nhân trung lệch Trái, mờ rãnh mũi
má Phải, không chảy dãi
+ Tai: không sưng, mũi không chảy dịch, miệng họng không
đỏ
Răng mọc đủ, chắc khoẻ
- Lưỡi: Chất lưỡi hồng, rêu trắng mỏng, Lưỡi lệch sang Trái
- Bộ phận bị bệnh: Trẻ mắt P nhắm không kín, miệng méo
sang Trái, nhân trung lệch trái, mowd rãnh mũi má Trái
- Tiền âm, hậu âm: không đỏ, không sưng
II. VĂN CHẨN
- Trẻ tiếng nói đủ nghe, rõ ràng
- Không ho, không nấc, không nôn
- Không đoản hơi đoản, đoản khí, nhịp thở đều, hơi thở không
ho
III. VẤN CHẨN
Cách vào viện 02 ngày, Bệnh nhân sau đi tập thể dục về gặp lạnh xuất
hiện đau và co cứng cơ thang, sau đó bệnh nhân thấy xuất hiện mắt P
nhắm không kín, miệng méo sang trái, ăn thức ăn, uông nước rơi vãi đã đi
khám ở BV Bạch Mai đã được khám và xét nghiệm và được chẩn đoán
Liệt 7 Ngoại biên Phải do lạnh. Hiện tại BN:
- hơi sợ gió, sợ lạnh
- trẻ ăn kém, hay ăn đồ mềm ấm
- tự hãn, đạo hãn
- đại tiện 1 lần/ ngày, tiểu tiện vàng
- không đau đầu
- không đau bụng

IV. THIẾT CHẨN

- Xúc chẩn: Lòng bàn tay, bàn chân ấm, có mồ hôi, cơ nhục
các chi săn chắc.
- Phúc chẩn: Bụng mềm, không trưng hà tích tụ
- Mạch chẩn: mạch phù
V. TÓM TẮT TỨ CHẨN
Bệnh nhân nhi nam 10 tuổi vào viện vì lý do miệng méo
sang trái. Qua tứ chẩn phát hiện các chứng hậu và chứng trạng
sau:
- Trúng phong kinh lạc: sợ gió, sợ lạnh, Miệng méo sang Trái,
Mắt Phải nhắm không kín, nhân trung lệch trái, mờ rãnh mũi
má Phải, rêu trắng mỏng
VI. CHẨN ĐOÁN
- Bát Cương: Biểu- thực hàn
- Kinh lạc: Bàng quang, đại trường, tiểu trường
- Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà thể phong hàn
- Nguyên nhân: ngoại nhân
VII. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ
Trẻ nam 10 tuổi, mới mắc bệnh lần đầu, nhân lúc vệ khí suy yếu, tấu
lý sơ hở tà khí là phong hàn thừa cơ xâm phạm vào kinh lạc ứ trệ tại 3
kinh dương thủ dương minh đại trường, túc dương minh vị, túc thái
dương BÀng quang làm cho sự lưu thông của khí huyết bị bế tắc, khí
huyết không thông, kinh cân bị thiếu dinh dưỡng, không co lại được
gây các triệu chứng Miệng méo sang Trái, mắt phải nhắm không kín,
mờ rãnh mũi má phải. Do phong hàn ứ tại kinh lạc nên có sợ gió sợ
lạnh
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Pháp điều trị:khu phong tán hàn, thông kinh hoạt lạc
2. Phương điều trị: Đại tần giao thang gia giảm
       Khương hoạt 08g Bạch thược 08g

       Độc hoạt 08g Xuyên khung 08g

       Tần giao 08g Đảng sâm 12g

       Bạch chỉ 08g Bạch linh 08g

       Cam thảo 06g Ngưu tất 12g

       Bạch truật 12g Thục địa 12g

       Đương qui 08g Hoàng cầm 08g

Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.

3. Phương pháp không dùng thuốc

- Châm cứu: Nghinh hương, toản trúc, ty trúc không, thái dương, ngư
yêu, dương bạch, nhân trung, địa thương, giáp xa, ế phong
Cứu ngải điều trị liệt 7 các huyệt trên x20 phút/ ngày
- Thuỷ châm:
Miligama 2ml x 1 ống/ngày
- XBBH:Các thủ thuật xoa, day, miết, véo, bóp các cơ vùng đầu mặt
cổ, ấn, bấm các huyệt giống như châm. Xoa bóp 30 phút/lần/ngày.
IX.  DỰ HẬU
- Gần: trung bình
- Xa: điều trị lâu dài
X. DỰ PHÒNG
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng
- Tích cực cho trẻ tham gia các hoạt động sinh hoạt hằng ngày
- Tập phục hồi chức năng theo chỉ dẫn của bác sĩ thường xuyên