Độc tính hệ thống của thuốc tê

Jean-Marc Malinovsky

Hôpital de la Maison Blanche

F-51092 Reims
jmmalinovsky@chu-reims.fr
 Những biến chứng của gây tê vùng
n/10.000 Ngưng Suy hô Co giật Bệnh HC chùm Tử vong
tim hấp thần kinh đuôi
ngựa
Tê tủy 2.5 0.6 0.3 2.5 0.8 0.8
sống [0.0-5.1] [0.0-2.0] [0.0-1.4] [0.0-5.1] [0.0-2.3] [0.0-2.3]
Tê đám 25.4 50.8 25.4 0 0 25.4
rối thắt [0.0- [0.0- [0.0- [0.0-
lưng 126.9] 177.7] 126.9] 126.9]
Tê TK 0 0 0 2.9 0 0
đùi [0.0-7.8]
Tê TK 0 0 2.4 2.4 0 0
tọa [0.0-8.2] [0.0-8.2]
Tê TK 0 0 0 31.5 0 0
khoeo [0.0-84.0]
chân

Auroy, Anesthesiology 2002

 Tác dụng thần kinh

µg/mL
24 Trụy mạch

20 Ngưng thở
Hôn mê
16
Co giật
12
Ngất Dấu hiệu độc thần kinh
8 Co cơ Dấu hiệu báo động
Rối loạn thị giác và thính giác
Đau đầu
4 Tê lưỡi

lidocaïne
 Độc tính hệ thống
Co giật
100

n / 10 000
10 1 co giật / 500- 800 tê ngoại vi
/10 000

24 000 gây tê vùng

1994 50
5
1999

0 0
Tê TKNV Tê NMC Tê liên
cơ bậc thang
Trên đòn
Tê nách Tê NMC

Tê trên đòn Tê nách Liên cơ

bậc thang
Brown et coll Anesth analg 1996.
1,2‰ 7,6‰ 7,9‰
 Dấu hiệu thần kinh
Có thể dùng ropivacaine và levobupivacaine như liều test trong gây tê
vùng không?

120 bệnh nhân, PT chương trình

5 ml TM: NaCl 0.9% hoặc 100 mg lidocaine
80 25 mg ropivacaine
70 % 25 mg levobupivacaine
60

50

40

30

20

10

0
Ù tai Tê Vị kim loạiTê Choáng Nói đớ
quanh nhoi váng
miệng nhói
Owen M et al. Anesthesiology 2004; 100: 922-5
 Các dấu hiệu thần kinh

• 12 người tình nguyện, đan chéo

(cross-over)
• Truyền 10 mg.min-1
– bupivacaïne 0,5%
– ropivacaïne 0,5%

• Liều chịu đựng được

– R 115 vs B 103 mg
• Cmax tự do
– R 0,56 vs B 0,30 mg.L-1

Knudsen K et al. Br J Anaesth 1997; 78: 507-14

 Độc tính hệ thống

Nồng độ ropivacaïne máu (mg.L-1)

10
4 triệu chứng
8
1 triệu chứng
6 7 Triệu chứng

0 min
0 1 2 3 4 5 6

McCartney CJL et al. Can J Anesth 2003;50:795-800

 Nút xoang
Bó His
Na+
Na+

Nút nhĩ thất

Ca++
Cơ tâm thất
Hệ Purkinje
Na+
Na+

2008
 Rối loạn ECG
Tác dụng nặng
• Dẫn truyền (ức chế kênh Na+ ở tim)
– Chậm dẫn truyền thất
– Hiện tượng vào lại
– ức chế tăng khi tần số tim tăng
• (use dependence).
• Co bóp cơ tim
– Tác dụng ở nồng độ cao gấp 5-10 lần
• Tác dụng khác nhau giữa lidocaïne và
thuốc khác
 Tim đơn độc

Mazoit JX et al. Anesthesiology 2000; 93: 784-92

Các loại phong bế của thuốc tê

Chứng Bloc tonique

Bloc phasique (use-dépendance)

 Phòng ngừa ++
• Tôn trọng tổng liều
– Tùy theo loại thuốc tê, có hay không pha adrénaline
• Định vị các thân thần kinh và tiêm thuốc
– Máy siêu âm ++ (không che khuất sự hấp thu thuốc
quan trọng)
– Các thận trọng khi tiêm thuốc kinh điển : tiêm thuốc
ngắt quãng, liều thử (ngoài sản khoa ++)
• Phát hiện nhanh chóng các dấu hiệu
– Các dấu hiệu thần kinh chủ quan, sau đó khách quan
• An thần có thể che khuất các dấu hiệu
– Các rối loạn nhịp tim
 Liều tối đa cho phép
Thuốc tê Dung dịch không pha Ung dịch pha adrénaline
adrénaline
Lidocaïne 500 mg 700 mg
7 mg.kg-1 10 mg.kg-1
** 30 mg.kg-1
Mépivacaïne 400 mg 400 mg
5-6 mg.kg-1 5-6 mg.kg-1
Ropivacaïne 225 mg
3 mg.kg-1
Bupivacaïne 150 mg 180 mg
2 mg.kg-1 2,5 mg.kg-1
Lévo-bupivacaïne 200 mg
3 mg.kg-1

SFAR-RPC 2004
 Các yếu tố thuận lợi
• Giảm gắn kết thuốc tê với proteine máu
• Sử dụng một số thuốc = Ức chế ß
• Tuổi
• Thiếu oxy mô (Hypoxie)
• Thừa CO2
• Thân nhiệt
• Sử dụng đồng thời thuốc an thần (hay gây mê)
 Sự gắn kết proteine
Gắn kết với 2 loại proteine chủ yếu trong máu
Albumine
AAG

– lidocaïne = 65%, dạng tự do 35%

– bupivacaïne = 95%, dạng tự do 5%
• Pha chung 2 loại thuốc tê Þ Ý dạng tự do của mỗi loại thuốc tê
– Tác dụng độc

– ß các AAG = tuổi, có thai, suy thận

– Ý các AAG = chấn thương, phẫu thuật, tình trạng viêm

 Qui tắc chung

• Thuốc để ở nhiệt độ phòng, kim có mặt vát ngắn

• Tránh tiêm thuốc vào mạch máu
– Chích chậm, Liều chia nhỏ, Test hút ra
– Phương tiện kiểm báo khi chích
– Nếu ngưng tim ở ngoài phòng mổ ……
• Gia tăng tác dụng toàn thân
– Chuyển hóa
– Sự tương tác thuốc (ức chế beta)
– Suy thận
• Chú ý về vô trùng
– Sát khuẩn da
– Không chích ở vùng nhiễm trùng
– Vùng viêm, hiệu quả giảm
HỒI SỨC DỄ DÀNG CÁC NGƯNG TIM VỚI
THUỐC TÊ DẠNG TẢ TRIỀN

NHƯNG
 Ngay khi có các dấu hiệu đầu 2ên
• Trấn an bệnh nhân
• Ngưng .êm thuốc
• Thở Oxygen
• Chuẩn bị các thuốc cấp cứu
• Benzodiazépine, thiopental, propofol

• Nhịp .m chậm : không xử trí nếu chịu đựng tốt, nếu

không atropine hay liều nhỏ adrénaline
• Nếu ngưng .m: hồi sức .m phổi ngay lập tức = nhấn
.m ngoài lồng ngực kéo dài +++, đặt NKQ, thông khí
 Nếu ngưng (m
• Gọi người trợ giúp
• O2
• Khởi sự nhấn 5m ngoài lồng ngực
• Nhanh chóng : đặt NKQ và thông khí trong lúc duy
trì nhấn 5m ngoài lồng ngực hiệu quả
• Khay cấp cứu sẵn sàng
– Adrénaline pha loãng 0,1 mg/ml
• Điều trị bằng nhũ dịch lipide
• Phiếu phác đồ SFAR
Điều trị thần kỳ?
So sánh sự phối hợp epinephrine và vasopressine với nhũ dịch lipide trong
ngưng tim sau chích TM bupivacaine ở heo

0,5 mg bupivacaïne TM
Hồi sức kinh điển, đánh sốc
điện phá rung (CEE)

DA1: 90 giây sau tiêm TM, 0,4

U/kg VSP + 45 µg EPI hoặc 4
mL/kg nhũ dịch lipide (IL)

DA2 : 90 giây sau tiêm TM, 0,4

U/kg VSP + 45 µg EPI hoặc 0,5
mL/kg/phút nhũ dịch lipide (IL)

DA3 : 90 giây sau tiêm TM , 0,8

U/kg VSP + 200 µg EPI hoặc
0,5 mL/kg/phút nhũ dịch lipide

V Mayr et al. AA 2008; 106: 1566-71 Chỉ dùng IL 100% tử vong

Hồi sức dễ dàng bằng nhũ dịch lipide

Rosenbla) MA, Abel M, Fisher GW, Itzkovitch CJ, Eisenkra= JB.

Successful use of 20% lipid emulsion to resuscitate a pa6ent a7er presumed
bupivacaine-related cardiac arrest.
Anesthesiology 2006; 105: 217-8

Litz RJ, Popp M, Stehr SN, Koch T.

Successful resuscita6on of a pa6ent with ropivacaine-induced asystole a7er
axillary plexus block using lipid infusion.
Anaesthesia 2006; 61: 800-1
Tê đám rối thắt lưng ngã sau
7 phút sau khi >êm thuốc

SpO2: 0,92
PA: 121-88
8h50 PetCO2: 41

Medialipides® 3 ml.kg-1 một liều

9h00
SpO2: 0,97
9h45 PA: 100-40
PetCO2: 28

H Ludot et al. AA 2008 (in press)

J Warren et al. AA 2008; 106: 1578-80
91 tuổi
Olécrâne
mépi-prilo

R Litz et al. AA 2008; 106: 1575-7

• Trẻ em 40 ngày tuổi , <5 kg
• Điều trị thoát vị bẹn
• Tê xương cùng dưới gây mê

• 5 phút sau khi tiêm 4 ml (2 mg.kg-1) bupivacaïne 0,25% adrénaline

– Mạch 120 Þ 170/phút, sóng đảo chiều và ST chênh lên
– Huyết áp giảm 75/35 Þ 31/19 mmHg
– Nhược thán (20 mmHg)
– Giảm SpO2 0,80

• Tiêm 10 ml dung dịch intralipides 20% (2 ml.kg-1)

– Hồi phục sau 2 phút huyết động thỏa đáng và hết rôi loạn nhịp tim
Weinberg et al. Reg Anesth Pain Med 2006; 31: 396-303
G Weinberg. Reg Anesth Pain Med 2002; 27: 568-75
 bupivacaïne intrapidides
levobupivacaïne medialipides
ropivacaïne

Sự gắn kết liên quan với các nồng độ cao

Không có đặc hiệu đa dạng ( stéréospécificité)
Intralipides vs Medialipides Ý gắn kết nếu Ý pH
1,0 : 2,4-3,0 Ý Gắn kết nếu Ý nhiệt độ
 Nam 33 tuổi, gãy xương cánh tay , tê đám rối
TK
Khó chịu, sau đó co giật và ngưng thở khi vừa
chích xong < 100 mg bupivacaïne

Thiopental và 150 ml nhũ dịch IL (2 mg.kg-1)

trong 90 giây

Sau 3 phút hồi phục huyết động bình thường

với adrénaline 0,06 µg.kg-1.min-1

Truyền nốt 250 ml IL còn lại trong 30 phút

Theo dõi kéo dài Nhưng 4 giờ sau khi truyền xong, tái phát rối
loạn huyết động

Không còn túi IL dự trữ , cho dùng amiodarone

Trong thì đầu,
- Giữ thông đường thở và thông khí với oxygen 100%
- Đặt HNKQ ngay khi có thể
- Nhấn tim ngoài lồng ngực
- Tiêm thuốc vận mạch nhưng hạn chế liều adrénaline
- Đánh sốc điện chuyển nhịp trong trường hợp rung thất ventriculaire
- không chích amiodarone

Sử dụng các dung dịch lipide

- Dự trữ sẵn trong các phòng có thực hiện gây tê vùng.
- Không được làm chậm trễ việc hồi sức tim phổi trong bất cứ trường hợp nào
- 3 ml/kg nhũ dịch lipide 20 %, một liều
- Intralipide > Médialipide
- Việc truyền lipide duy trì dường như không cần thiết, sự theo dõi sát lâm sàng và
điện tim sau đó phải cho phép khởi sự lại lipide nếu cần
 Xử trí ?
• Nếu ngừng tim và phẫu thuật không khẩn cấp
= dời phẫu thuật
• Nếu các rối loạn xảy ra khi đang mổ
– Tê thành công : tiếp tục mổ và phải cho thêm an
thần hay gây mê
– Tê thất bại = gây mê
THUỐC TÊ

BS. Nguyễn Thị Ngọc Đào

 NỘI DUNG

1. Lịch sử
2. Cơ chế hoạt động
3. Định nghĩa và phân loại
4. Đặc tính của thuốc tê
5. Độc tính thuốc tê
6. Một số thuốc tê thường dùng
LỊCH SỬ
 LỊCH SỬ
• 1860: Paolo Mantegazza phân lập Cocaine từ
lá coca và thử trên chính ông.
• 1884: Carl Koller dùng Cocaine để gây tê mổ
mắt (theo gợi ý của Freud)
• 1984: Halstead tiêm Cocaine vào đám rối TK
cánh tay.
• 1898 Bier thử dùng Cocaine để gây tê tủy
sống.
• 1900: đặc tính gây nghiện của cocaine được
phát hiện.
• 1905: Einhorn tìm ra procaine, đưa vào sử
dụng lâm sàng bởi Braun
 Sơ đồ giới thiệu các loại thuốc tê được đưa vào sử dụng LS

Chloroprocaine là thuốc tê nhóm aminoester cuối

cùng và vẫn còn sử dụng.

Courtesy of David A. Scott, Melbourne, Australia,

2000.
CƠ CHẾ TÁC DỤNG
 SINH LÝ DẪN TRUYỀN THẦN KINH

§ Quá trình truyền tính hiệu điện do bởi sự di chuyển

nhanh của 1 số ion qua màng tế bào.
§ Na+ và K+ và bơm Na+- K+-ATPas.
§ Khi nghỉ:
Ø Màng tế bào có điện thế - 60 đến -70mV
Ø Có tính thấm tương đối với K+
Ø Ngoài tế bào: Na+ cao, K+ thấp
Ø Trong tế bào: Na+ thấp, K+ cao
Khi các thụ thể ở tận cùng thần kinh bị kích thích:
tạo điện thế hoạt động và gây khử cực tế bào
 Cấu tạo của bơm Na+

§ Là kênh
proteine lệ
thuộc điện thế.
§ 4 chuỗi a, 2
chuỗi b (b1 và
b2) và lỗ trung
tâm.
§ Chuỗi a: 6 tiểu
đơn vị S1-S6.
§ S4: nhận cảm
điện thế.
Katzung BG, Masters SB, Trevor
AJ: Basic & Clinical
 Cơ chế tác dụng của thuốc tê

• Ức chế dẫn truyền thần kinh: ngăn chặn sự

tạo và dẫn truyền điện thế động trên trục
thần kinh bằng phong bế kênh Natri.
• Chẹn kênh Natri từ bên trong tế bào
Ø Phải đi vào trong tế bào.
Ø Thời gian tiềm phục: Tính tan trong mỡ
(nhân thơm) và dạng không ion của
thuốc tê (pKa, bicarbonate, pH).
 - Dạng không ion khếch tán thụ động qua màng tế
bào, sau đó kết hợp với H+ thành cation
- Dạng cation: gắn lên thụ thể kênh Natri, ngăn
chặn dòng Natri đi vào tế bào.
Sơ đồ mô tả cơ chế tác dụng của thuốc tê
trên kênh Natri
ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI
 ĐỊNH NGHĨA

§ Thuốc tê là những chất có tính ức chế dẫn

truyền TK tạm thời, ngăn chặn dẫn truyền
luồn TK khi thuốc tê tiếp xúc với mô TK ở
nồng độ thích hợp.
§ Thuốc tê là chất kiềm yếu, 3 thành phần:
nhân thơm – ưa lipid, gốc amine – ưa nước
và được nối với nhau bởi cầu nối ester hoặc
amide.
Cấu trúc hóa học của thuốc tê
 Phân loại thuốc tê

§ Dựa vào cấu trúc hóa học

§ Nhóm aminoester và aminoamide
§ Nhóm aminoester ít sử dụng do độc tính cao.
§ Aminoamide thường dùng: Lidocaine,
Bupivacaine, Ropivacaine, Levobupivacaine.
 Qui luật chữ “i”

Esters Am”i”des
Cocaine Bupivacaine
Chloroprocaine Lidocaine
Procaine Ropivacaine
Tetracaine Etidocaine
Mepivacaine
Levobupivacaine
 Phân loại thuốc tê
Đặc tính Amino esters Amino amides
Chuyển hóa Nhanh bởi Chậm, gan
cholinesterase
huyết tương
Độc tính toàn thân Ít Nhiều
Dị ứng Có thể, dạng dẫn Hiếm
xuất từ PABA
Tính ổn định Bị phân hủy bởi Rất ổn định về
năng lượng như mặt hóa học
nhiệt, ánh nắng
mặt trời
Thời gian để tác Chậm Vừa đến nhanh
dụng
pKa >pH=7,4 (8,5-8,9) Gần với pH
(7,6-8,1)
ĐẶC TÍNH THUỐC
 DƯỢC ĐỘNG HỌC

1. PHÂN BỐ TẠI CHỖ:

§ Tùy phân bố mạch máu
Tĩnh mạch > khí quản > gian sườn > cạnh
cột sống > ngoài màng cứng > đám rối
cánh tay > TK tọa > dưới da.
§ Liều thuốc.
§ Sử dụng chất co mạch.
 2. PHÂN PHỐI TOÀN THÂN
Theo mô hình 2 hoặc 3 khoang

§ Pha biến mất nhanh a:

hấp thu nhanh vào mô
cân bằng, mô có tưới
máu nhiều.
§ Pha biến mất chậm b:
phân bố chậm đến mô
cân bằng và chuyển
hóa, đào thải thuốc.
Đường cong phân phối nồng độ
huyết tương của Lidocaine sau tiêm
tĩnh mạch.
 3. CHUYỂN HÓA VÀ ĐÀO THẢI
ü Aminoester:
Ø Chuyển hóa bởi cholinesterase huyết
tương.
Ø Lượng nhỏ được đào thải qua nước
tiểu.
ØCocaine được chuyển hóa bởi
carboxylesterase ở gan.
ü Aminoamide
Ø Chuyển hóa bởi cytochrome P450 ở
gan.
Ø Đào thải bởi thận
Dược động học và chuyển hóa thuốc tê
 DƯỢC LỰC HỌC
1. ĐỘ MẠNH THUỐC TÊ
Ø Tính tan trong mỡ quyết định độ mạnh thuốc tê.
Ø Tỉ lệ gắn kết protein.
Ø Tính co mạch hay dãn mạch của thuốc tê.
Ø Sự tái phân bố trong mô của thuốc.
 2. THờI GIAN ĐỂ TÁC DỤNG

§ Đặc %nh lý hóa

của từng loại
thuốc tê
§ pKa
§ Liều và nồng độ
thuốc tê sử dụng
 3. THờI GIAN TÁC DụNG CủA THUốC

§ Khả năng gắn với

protein quyết định
thời gian tác dụng
của thuốc.
§ Tác dụng lên mạch
máu của thuốc tê.
4. SỰ KHÁC BIỆT VỀ ỨC CHẾ VẬN
ĐỘNG VÀ CẢM GIÁC

§ Cơ chế chưa được biết.

§ Bupivacaine
§ Ropivacaine
§ Levobupivacaine
§ Tùy thuộc vào nồng độ sử dụng.
 5. ẢNH HƯỞNG LIỀU THUỐC

§ Tăng liều thuốc tê: tăng nồng độ/ tăng thể

tích
Ø gây ức chế sâu
Øthời gian để tác dụng nhanh
Ø thời gian tác dụng dài
§ Không có sự khác biệt về thời gian để tác
dụng, độ sâu của gây tê và thời gian tác
dụng của thuốc tê nếu cùng một liều được
sử dụng dù có pha loãng hay không.
 GÂY TÊ CHỌN LỌC

§ Dây thần kinh nhỏ dễ bị tê hơn là dây thần kinh

lớn.
§ Cùng kích thước, dây có bọc myelin dễ tê hơn
dây không bọc myelin ( tê 3 nút Ranvier)
§ Dây TK tiền hạch tê trước dây TK C không bọc
myeline nhỏ hơn (TK dau) trong tê tủy sống
§ Nồng độ tối thiểu để ức chế đau và nhiệt ( A
delta và C ) với ức chế vận động rất nhẹ (A a) ®
giảm đau sau mổ, giảm đau sản khoa qua TNMC
 Phân loại sợi thần kinh theo giải phẫu, sinh lý
và chức năng.
Tốc độ Nhạy
Sợi TK Myelin ĐK (µ) dẫn Vị trí Chức năng cảm với
truyền thuốc tê
a + 6-22 30-120 Ly tâm đến cơ Vận động ++

Hướng tâm của da và Xúc giác, nhận

b + 6-22 30-120
khớp cảm trong cơ thể
++
A
g + 3-6 15-35 Ly tâm đến cơ thoi Trương lực cơ ++++

TK cảm giác hướng

d + 1-4 5-25
tâm
Đau, lạnh, sờ +++

B + <3 3-15 Giao cảm tiền hạch CN tự động ++

C sC - 0,3-1,3 0,7-1,3 Giao cảm hậu hạch CN tự động ++

TK cảm giác hướng CN tự động

dC - 0,4-1,2 1,0-2,0
tâm Đau, nóng, sờ
+
PHONG BẾ THẦN KINH THEO THỨ TỰ

§ Ức chế giao cảm : dãn mạch , tăng nhiệt độ

da (sợi B tiền hạch)
§ Mất cảm giác đau, nhiệt (sợi Ad, C)
§ Mất cảm giác tự thân
§ Mất cảm giác xúc giác , áp lực (Ab)
§ Liệt vận động ( sợi A a)
 Đặc tính của một số thuốc tê
Một lần tiêm
Khởi Với TG tác dụng
Thuốc Tối đa Tê tại chỗ
phát Epinephrin (giờ)
(mg/kg)
(mg/kg)
900mg
Lidocaine Nhanh 4,5 7 1-2
với epi
Mepivacaine TB 6 Không 750mg 2-3
Etidocaine Nhanh 6 8 N/A 4-8
Prilocaine TB 8 8 N/A 1-2
Bupivacaine Chậm 2,5 3 200mg 4-12
Ropivacaine Chậm 2,5 Không N/A 4-9
Levobupivacain
Chậm 2 Không 300mg 4-8
e
Procaine Nhanh 10 15 N/A 15-30ph
Rất
Chloroprocaine 10 15 10mg/kg 30-60ph
nhanh
Tetracaine Chậm 1,5 2,5 N/A 3
CÁC ĐẶC TÍNH QUYẾT ĐỊNH TÁC DỤNG
LÂM SÀNG

§ Tiềm phục (Potency)

§ Tính tan trong mỡ (Lipophilicity)
§ Sự ion hóa (tất cả thuốc tê là chất kiềm
yếu)
§ Tốc độ chuyển hóa
 CÔNG THỨC

1. Phối hợp thuốc tê

§ Chloroprocaine-bupivacaine , lidocaine-
bupivacaine , mepivacaine-tetracaine để có
thời gian tiềm phục ngắn , thời gian tác dụng
dài
§ Độc tính toàn thân phối hợp thuốc tê là của cả
hai thuốc tê cộng lại (độc tính cộng) è giảm
liều tối đa khi phối hợp thuốc.
 2. Sử dụng chất co mạch
Epinephrine 1/200000; 5mcg/ml được thêm vào thuốc
tê
Ø Giảm sự hấp thu thuốc vào tuần hoàn, giảm độc tính
Ø Kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê
Ø Tùy thuộc vào từng loại thuốc và vị trí gây tê: gây tê
thấm và gây tê đám rối thần kinh ngoại vi – có hiệu
quả, NMC – không tác dụng.
Ø Tăng độ mạnh của tê
Ø Gây co mạch tại chỗ , giảm chảy máu trong lúc mổ
Ø Dùng làm liều thử khi tê ngoài màng cứng, tê xương
cùng
Ø Liều tối đa : 10 µg/kg ở trẻ em hay 200-250 µg ở người
lớn
2. Sử dụng chất co mạch
§ Không dùng thuốc tê pha adrenaline ở
vùng không có tuần hoàn phụ (ngón tay
chân, dương vật) hay tê tĩnh mạch
§ Cẩn thận khi dùng cho bệnh mạch vành,
loạn nhịp tim, cao huyết áp chưa kiểm
soát, cường giáp, suy tuần hoàn nhau thai
3. Carbonat hóa và điều chỉnh pH của thuốc tê
§ Kiềm hóa thuốc tê è tăng dạng không ion è
rút ngắn thời gian onset
 ĐỘC TÍNH

TOÀN THÂN
TẠI CHỖ
§THẦN KINH
§DỊ ÚNG
§TIM MẠCH
§ĐỘC TÍNH TRÊN MÔ
§ METHEMOGLOBIN
 1. DỊ ỨNG

Nhóm Amide Nhóm Ester

• Dị ứng thật sự • Không thường gặp
với thuốc tê • Phản ứng dị ứng có lẽ do
amide rất hiếm liên quan với chất PABA
gặp (para-aminobenzoic
acid)-Thành phần có
trong kem chống nắng.
• Có thể liên quan với tiếp
xúc với procaine tê tại
chỗ kéo dài.
 1. DỊ ỨNG

§ Phản ứng nhạy cảm: đỏ da tại chỗ, mề đay,

phù, viêm
§ Phản ứng nhạy cảm toàn thân : đỏ da toàn
thân, mề đay, phù, co thắt phế quản, tụt
huyết áp, trụy tim mạch
§ Điều trị triệu chứng và nâng đỡ
HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC TÊ
KHI CÓ DỊ ỨNG
 2. ĐỘC TÍNH TRÊN MÔ
§ Độc tính trực tiếp trên thần kinh khi sử dụng
nồng độ cao hay do chất bảo quản.
§ Lidocaine 5% trong gây tê tủy sống thường
gây tổn thương thần kinh thoáng qua hoặc hội
chứng chùm đuôi ngựa.
§ Thay đổi của cơ vân sau gây tê trong cơ bằng
lidocaine, mepivacaine, prilocaine,
bupivacaine và etidocaine đã được ghi nhận
§ Thuốc tê mạnh thời gian tác dụng dài gây độc
tính trên cơ vân nhiều hơn thuốc tê yếu, tác
dụng ngắn.
§ Liên quan đến hoạt động của thuốc trên ti thể.
 2. ĐỘC TÍNH TRÊN MÔ

Chloroprocaine
ØpH thấp và có hiện diện chất metabisulfite
ØKhông dùng làm tê tủy sống
Lidocaine
ØLúc đầu thấy dộc TK ở công thức trong
10% dextrose
ØHiện nay thấy độc TK ở mọi công thức
ØHiện nay không dùng để tê tủy sống nữa
Bupivacaine không gây độc thần kinh
 ĐỘC TÍNH TOÀN THÂN

• Nguyên nhân
Ø Chích nhằm thuốc tê vào mạch máu
Ø Quá liều: tổng liều vượt quá liều cho
phép.
• Liên quan đến hệ thần kinh và hệ tim mạch.
• Methemoglobin
 3. METHEMOGLOBIN

§ Liên quan đến Prilocaine và Benzocaine

§ Chuyển hóa Prilocaine tại gan tạo thành chất
O-toluidine, chất này sẽ oxi hóa Hb thành
MetHb.
§ Điều trị bằng xanh Methylen 1-2mg/kg tiêm
tĩnh mạch chậm trong 5 phút.
3. ĐỘC TÍNH TRÊN HỆ THẦN KINH

§ Nhức đầu nhẹ,

chóng mặt, ù tai,
tê cảm lưỡi.
§ Hoa mắt.
§ Run cơ.
§ Co giật
§ Hôn mê.
§ Ức chế hô hấp.
§ Ức chế TKTW.
 3. ĐỘC TÍNH THẦN KINH

§ Toan chuyển hóa hay toan hô hấp làm

tăng nguy cơ.
§ Lidocaine > Bupivacaine.
§ Điều trị :
§ Ngừng chích thuốc tê ngay
§ Cho thở oxy
§ Nếu động kinh : cắt cơn động kinh với
propofol, midazolam 1-2 mg hay thiopental 50-
200 mg
§ Cho succinylcholine để dễ đặt NKQ nếu cần
 4. ĐỘC TÍNH TRÊN TUẦN HOÀN

• Thường gặp với Bupivacaine.

• Cơ chế
Ø Trực tiếp: Ngăn chặn kênh Natri trên tế
bào cơ tim, giảm tốc độ khử cực trong mô
dẫn truyền nhanh của bó Purkinjie và cơ
tâm thất.
Ø Gián tiếp: ức chế hệ thần kinh giao cảm,
đối giao cảm.
 Biểu hiện

§ Tăng HA, nhịp tim nhanh

§ Hạ huyết áp, ngoại tâm thu,
nhịp tim chậm. Mức
độ
§ Vô tâm thu, ngừng tim. ngộ
độc
NỒNG ĐỘ TRONG MÁU CỦA THUỐC TÊ
GÂY NGƯNG TIM Ở CHÓ

120
100
μg/mL

80
60 Free
40 Total
20
0
Bup Levo Rop Lid

Groban et al Anesth Analg 2000;91:1103-11

Khuyến cáo của ASRA về ngăn chặn độc
tính toàn thân của thuốc tê

§ Không có tiêu chuẩn nào có thể ngăn chặn độc

tính toàn thân của thuốc tê trong thực hành lâm
sàng.
§ Sử dụng liều thuốc tê thấp nhất (I;C).
§ Tiêm ngắt quãng thuốc tê mỗi lần 3-5ml và
ngưng 10-15s giữa các lần tiêm (I;C).
§ Hút ngược kim, catheter mỗi lần tiêm thuốc (I;C).
§ Khi tiêm một lượng thuốc tê có thể gây độc tính
nên phối hợp với thuốc co mạch, epinephrine
(IIa;B).
§ Gây tê thần kinh dưới hướng dẫn siêu âm
(IIa;C).
ASRA: American Society of Regional Anesthesia
and Pain Medicine
 Khuyến cáo của ASRA trong chẩn đoán độc
tính toàn thân của thuốc tê
§ Dấu hiệu đặc trưng của ngộ độc thuốc tê là sự diễn tiến từ kích
thích thần kinh đến co giật sau đó là ức chế TK. Sau những dấu
hiệu thần kinh là biểu hiện tim mạch từ tăng HA, nhịp tim
nhanh, loạn nhịp thất đến chậm xoang và ngừng xoang, vô tâm
thu. Tuy nhiên, thực tế lâm sàng rất khác biệt.
+ Xuất hiện đồng thời dấu hiệu thần kinh và tim mạch.
+ Xuất hiện độc tính trên tim mà không có biểu hiện ở hệ thần
kinh.
+ Do đó, trong thực hành lâm sàng phải cẩn trọng với những
tình huống không đặc hiệu này (I;B).
§ Thời gian xuất hiện độc tính toàn thân rất đa dạng, có thể xuất
hiện ngay lập tức (60 giây) khi tiêm nhằm thuốc tê trực tiếp vào
mạch máu vùng não, có thể 1-5 phút khi tiêm vào mạch máu
ngoại vi ( chi dưới), có thể lâu hơn do sự hấp thu mô nơi tiêm,
có thể hơn 15 phút sau tiêm. Do đó, khi sử dụng thuốc tê, BN
phải được theo dõi tối thiểu 30 phút (I;B).
Regional Anesthesia and Pain Medicine 35(2), 2010
 Khuyến cáo của ASRA trong chẩn đoán
độc tính toàn thân của thuốc tê
§ Những trường hợp ngộ độc thuốc tê đã báo
cáo thường liên quan đến bệnh lý nền như:
bệnh tim, thần kinh trung ương, phổi, suy
thận, suy gan, bệnh chuyển hóa. Do đó, cẩn
thận khi gây tê ở BN này đặc biệt là ở người
cao tuổi (IIa;B).
§ Trong thực hành lâm sàng nên xem xét đến
khả năng ngộ độc thuốc tê khi có dấu hiệu
và triệu chứng trên hệ thần kinh và tim mạch
khi nhiều hơn 1 lượng tối thiểu thuốc tê sử
dụng. (IIa;B).
Khuyến cáo của ASRA trong điều trị độc tính
toàn thân của thuốc tê
§ Khi có dấu hiệu và triệu chứng của ngộ độc thuốc tê cần kiểm
soát hô hấp tốt để tránh tình trạng toan và thiếu oxy làm nặng
thêm tình trạng ngộ độc (I;B).
§ Khi có co giật, điều trị ngay bằng Benzodiazepine. Nếu không
có Benzodiazepine có thể sử dụng liều thấp propofol hoặc
thiopental. Sử dụng intralipid càng sớm càng tốt (I;B).
§ Mặc dù propofol có thể cắt cơn co giật, nhưng liều lớn propofol
sẽ gây ức chế cơ tim, do đó không sử dụng propofol khi có tổn
thương tim (III;B). Nếu không cắt cơn co giật được bằng
benzodiazepine có thể cho liều nhở succinylcholine hoặc thuốc
dãn cơ tương tự để làm giảm toan và thiếu oxy (I;C).
§ Nếu có ngừng tim, hồi sức tim phổi chuẩn với những hỗ trợ
sau:
+ Nếu sử dụng epinephrine nên bắt đầu liều thấp 10-
100mcg (IIa;C).
+ Không khuyến cáo sử dụng Vasopressine (III;C).
+ Tránh sử dụng thuốc ức chế Ca++ và ức chế b (III;C).
Khuyến cáo của ASRA trong điều trị độc
tính toàn thân của thuốc tê
• Nếu có rối loạn nhịp thất, amiodarone được khuyến cáo,
tránh sử dụng Lidocaine hay procainamide (III;C).
• Hồi sức bằng intralipid (IIa;B)
+ Sử dụng ngay intralipid khi có biểu hiện ngộ độc
thuốc tê, ngay sau kiểm soát hô hấp.
+ Liều: 1,5 ml/kg intralipid 20% sau đó truyền liện tục
0,25 ml/kg/ph kéo dài tối thiểu 15 phút sau khi tình trạng
tim mạch ổn định.
+ Nếu tình trạng tim mạch chưa ổn định, có thể lặp lại
liều bolus và tăng tốc độ truyền 0,5ml/kg/ph.
+ Liều bolus tối đa khuyến cáo là 10ml/kg trong 30
phút.
• Propofol không được xem là chất thay thế intralipid.
• Khi hồi sức bằng intralipid và hồi sức tim mạch chuẩn
thất bại, xem xét chỉ định tuần hoàn ngoài cơ thể (IIa;B).
MỘT SỐ THUỐC TÊ THƯỜNG DÙNG
 LIDOCAINE

Công thức hóa học

Cầu nối Amide

 LIDOCAINE

§ Thuốc tê nhóm amide đầu tiên, 1948.

§ Tác dụng nhanh 1-2 phút, thời gian tác dụng
trung bình 60 phút.
§ Chỉ định: gây tê thấm, gây tê thần kinh ngoại vi,
gây tê NMC, tê niêm mạc, tê ngoài da, gây tê tĩnh
mạch vùng.
§ Nồng độ sử dụng 05%-2% có hoặc không có pha
epinephrine 1/200.000
§ Tê niêm mạc: nồng độ 5-10%
§ EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics):
phối hợp lidocaine 2,5% và Prilocaine 2,5%, tê
da lành.
 LIDOCAINE
§ Liều tối đa 4,5mg/kg, 7mg/kg nếu có
epinephrine.
§ Giảm liều ở người già và trẻ em.
§ Không dùng Lidocaine 5% để gây tê tủy sống.
§ Tiêm tĩnh mạch để giảm đau.
§ Điều trị rối loạn nhịp thất.
§ Sử dụng tốt ở BN có dị ứng với aminoester.
§ Chuyển hóa ở gan thành monoethylglycine
xylidide và glycine xylidide è monoethylglycine
và xylidide - có hoạt tính.
§ Bài tiết nước tiểu.
§ Độc tính: trên thần kinh
 BUPIVACAINE

S-Bupivacaine R-Bupivacaine
(tả truyền) (hữu truyền)
 BUPIVACAINE
§ Là thuốc tê thuộc nhóm amide.
§ Tỉ lệ gắn protein cao, 95%.
§ Dạng hỗn hợp của tả truyền và hữu truyền.
§ Độc tính cao hơn Lidocaine.
§ Thời gian để tác dụng chậm, thời gian tác dụng
dài.
§ Chỉ định: gây tê thấm, gây tê đám rối thần kinh
ngoại vi, gây tê tủy sống, NMC giảm đau sau PT,
giảm đau sản khoa.
§ Nồng độ sử dụng: tùy vị trí sử dụng, sử dụng
nồng độ từ 0,1 %- 0,5%.
§ Liều tối đa: 2,5mg/kg, có epinephrine 3mg/kg.
§ Không dùng để gây tê tĩnh mạch vùng.
ROPIVACAINE
 ROPIVACAINE

§ Nhóm amide.
§ Dạng tả truyền của Bupivacaine.
§ Giống Bupivacaine nhưng độc tính trên tim
mạch thấp hơn do ít gắn với kênh Natri hơn,
§ Chỉ định: Giảm đau sau PT với catheter
NMC, giảm đau sản khoa.
§ Liều tối đa: 2,5 mg/kg.
§ Giá thành đắc.
§ Biệt dược: Naropin
LEVOBUPIVACAINE
 LEVOBUPIVACAINE

§ Nhóm amide.
§ Dạng tả truyền của Bupivacaine.
§ Độ mạnh tương đương Bupivacaine nhưng ít
độc tính hơn.
§ Liều tối đa: 2mg/kg
§ Giá thành đắc.
§ Biệt dược: Chirocaine.
 BUPIVACAINE ĐỘC TÍNH CAO HƠN
ROPIVACAINE VÀ LEVOBUPIVACAINE Ở
CHUỘT
Liều mg/kg § Truyền thuốc tê 2
120 mg/kg/min
100 § Điều trị ngưng tim: epi
.01 mg/kg + CPR
80 § Hồi sức thành công khi
B HATT >100 mmHg
60
LB
§ Bupi độc tính cao hơn
40 Ro Ropi, Levo: co giật, rối
20 loạn nhịp, ngừng tim.
§ Nhu cầu dùng
0 epinephrine nhóm Levo
Sz Arr Asy
và Ropi ít hơn Bupi

Ohmura. Anesth Analg 2001;93:743-8