An toàn trong gây tê vùng

dưới hướng dẫn siêu âm

Bs Tạ Ngân Giang
Bộ môn GMHS - ĐHYHN
Gây tê dưới hướng dẫn siêu âm
• Hình ảnh trực tiếp
• Khoảng cách giữa kim và thần kinh
• Phát hiện các bất thường giải phẫu
• Quan sát được đường đi của thuốc
• Phát hiện tiêm thuốc vào thần kinh: phù nề, tăng
kích thước, các bó TK bị chia tách, thuốc lan tỏa
trong lớp vỏ TK…
Gây tê dưới hướng dẫn siêu âm
Đặc biệt hiệu quả trên các bệnh nhân:
• Bất thường hoặc khó xác định mốc giải
phẫu
• Bệnh lý/ rối loạn đông máu
• Bệnh nhân có nguy cơ cao: đái tháo
đường, bệnh lý hô hấp…
 Tuy nhiên…
• Phụ thuộc vào người thực hiện: hình ảnh rõ ràng,
nhìn rõ đầu kim, phân biệt được các nhiễu ảnh…
• Hình ảnh phù nề, viền giảm âm xung quanh thần
kinh chỉ dễ quan sát khi tiêm thể tích lớn
• Đầu dò SA tần số 2.5 – 20 MHz cho phép quan sát
cấu trúc kích thước > 1000 µm
– Epineurium: 200 – 3000 µm
– Bó thần kinh (fascicles): 100 – 1000 µm
– Perineurium: 5 – 25 µm
→ Không cho phép phân biệt tiêm thuốc ngoài hay
trong bó thần kinh
1. Quan sát rõ các mốc giải phẫu quan trọng: mạch máu, xương, cơ…
2. Xác định các dây TK, đám rối trên hình ảnh cắt ngang (short axis)
3. Xác định các cấu trúc giải phẫu bình thường và nhận ra các biến
thể
4. Xác định vị trí, hướng kim ít gây tổn thương tổ chức
5. Tôn trọng các quy tắc vô trùng
6. Luôn theo sát hình ảnh của kim trong khi chọc
7. Cân nhắc sử dụng thêm các kỹ thuật dẫn đường khác: máy dò TK
8. Dùng thể tích nhỏ (nước) để xác định chắc chắn vị trí kim
9. Theo dõi hình ảnh của thuốc khi tiêm
10. Tôn trọng các quy tắc an toàn: theo dõi bệnh nhân, trang thiết bị cấp
cứu, liều test, đáp ứng của bệnh nhân…
Các yêu cầu về kỹ năng:
1. Hiểu về thiết bị đang sử dụng
2. Tối ưu hóa hình ảnh
3. Xác định các cấu trúc giải phẫu, nhận biết các
nhiễu ảnh
4. Theo dõi được hình ảnh của kim trong quá
trình chọc và tiêm thuốc
1. Gây tê dưới hướng dẫn siêu âm tốt hơn hoặc ngang
bằng với các phương pháp khác
2. Siêu âm giúp cải thiện chất lượng gây tê có ý nghĩa
thống kê (ý nghĩa lâm sàng?): thời gian onset, khả
năng thành công
3. Chưa có bằng chứng cho thấy siêu âm giúp hạn chế
các tai biến trong gây tê vùng
 Hướng dẫn kép là gì?
• Gây tê sử dụng cả 2 phương tiện:
– Máy kích thích thần kinh
– Siêu âm
→ Xác định vị trí dây thần kinh + vị trí tương đối
giữa kim và dây thần kinh
• Mục đích:
– Tăng hiệu quả
– Tăng tính an toàn
• Sử dụng cả 2 hướng dẫn có thực sự cần
thiết?
Nguyên lý của kích thích thần kinh
• Định luật Coulomb: cường độ dòng điện nhỏ
nhất có thể kích thích dây thần kinh (cường độ
kích thích tối thiểu) tỷ lệ thuận với khoảng cách
từ đầu kim đến dây thần kinh
• Thực tế: không hoàn toàn đúng
• Phụ thuộc: điện trở của mô, tính chất dẫn điện
của kim, sự ổn định của điện thế…
 Ưu điểm của kích thích thần kinh
• Cho biết thông tin về khoảng cách tương
đối giữa kim và thần kinh
• Có giá trị dự báo khi chọc kim vào thần
kinh
• Không bị ảnh hưởng bởi độ sâu của thần
kinh
• Rẻ, dễ sử dụng
 Trước khi có siêu âm
Chọc kim “mù” hoặc dùng kích thích điện

A. Gây tê nhanh, hiệu quả

B. Thất bại hoặc onset
chậm
C. Ngộ độc toàn thân
D. Đau khi chọc kim &
tiêm thuốc ± tổn thương
thần kinh

Vị trí lý tưởng: dị cảm khi chọc kim

cường độ kích thích tối thiểu 0.5 mA
 Dị cảm
• “Không có dị cảm = không vô cảm”
• Kỹ thuật gây tê dựa vào dị cảm có thể gây tổn
thương thần kinh (Selander, 1979)
• Không có bằng chứng cho thấy dị cảm có liên
quan với tổn thương thần kinh sau gây tê
• Đau khi chọc kim: lùi kim lại, không nên tiêm
thuốc
Độ nhạy của phương pháp tìm dị cảm là 38.2%,
kích thích thần kinh là 75%
•Chỉ khi đầu kim nằm trong TK mới có đáp ứng với kích thích TK < 0.2 mA
•12.5% trường hợp không có đáp ứng vận động với kích thích 0.8 – 1.8 mA
khi đầu kim đã nằm trong thần kinh
 ậy

•Cường độ kích thích ≤ 0.2 mA là ngưỡng đáng tin cậy để phát

hiện kim chọc vào thần kinh
•Cường độ kích thích 0.2 – 0.5 mA không thể loại trừ
•Ngưỡng kích thích cao hơn ở bệnh nhân đái tháo đường
 Siêu âm với đầu dò thích hợp

Không nhìn rõ thần kinh Nhìn rõ thần kinh

Cài đặt máy kích thích TK

Mode tìm vị trí Mode an toàn

Cường độ = 1.5 mA Cường độ = 0.2 mA
Tần số = 2 Hz Tần số = 2 Hz
Pulse = 1ms Pulse = 1ms

Chọc kim & theo dõi đáp ứng kích thích

Xác định vị trí TK →

Rút kim vài mm
mode an toàn
Đánh giá lại
+ Ghi hồ sơ
Kiểm tra trước khi tiêm: dị cảm, đáp ứng vận động Kiểm tra lại sau 24h
-
Tiêm thuốc: theo dõi áp lực, đau, Rút kim vài mm
+ Đánh giá lại
dị cảm, phù nề thần kinh

Không tốt Ghi hồ sơ

Đẩy kim thêm 1 chút Độ lan tỏa của thuốc
Theo dõi 24h
 2010

20 mL femoral nerve

A Fascia identation B Subfascial

High OIP is non specific C Needle nerve contact D Disengagement

© 2016 PM Hanoi 2
1