MỞ ĐẦU

Dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) là một bệnh lý của hệ thống
mạch máu não, có hình thái là một búi các mạch máu bất thường. Khối
DDĐTMN thường bao gồm 3 thành phần: (1) Ổ dị dạng (nidus) là nơi máu
động mạch đổ trực tiếp vào tĩnh mạch dẫn lưu, không thông qua hệ thống mao
mạch, (2) các động mạch nuôi (feeding arteries), (3) các tĩnh mạch dẫn lưu
(draining veins). [1]
DDĐTMN được coi là một thương tổn bẩm sinh, nguyên nhân là do bất
thường của quá trình hình thành hệ thống mao mạch trong thời kỳ bào thai, từ
khoảng tuần thứ 7 đến hết 3 tháng đầu. Tuy nhiên, có một số trường hợp khối
DDĐTMN ở màng mềm được coi là các thương tổn mắc phải. [2]
Tỷ lệ bệnh DDĐTMN trong dân số thống kê trong y văn là khoảng từ
0,02 đến 0,5%. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp DDĐTMN không biểu hiện
triệu chứng nên tỷ lệ trên có thể chưa chính xác. Nam giới mắc bệnh hơi
nhỉnh hơn so với nữ, với tỷ số 1,4:1. Hầu hết các trường hợp DDĐTMN đều
có biểu hiện lâm sàng ở lứa tuổi trẻ hơn 40. [1]
DDĐTMN biểu hiện lâm sàng khoảng 25% động kinh, 25% là các biểu
hiện khác như đau đầu hoặc các dấu hiệu thần kinh khu trú. Biểu hiện chảy
máu thống kê trong y văn là từ 32 đến 82%. Những khối DDĐTMN ở các vị
trí hạch nền, thể chai, đám rối mạch mạc, thân não và tiểu não có tỷ lệ chảy
máu cao hơn các vị trí khác. Khối DDĐTMN có thể chảy máu nhiều lần,
nguy cơ chảy máu hàng năm của khối DDĐTMN không được điều trị là 2-
4%. Những khối DDĐTMN đã chảy máu một lần nguy cơ chảy máu tái phát
hàng năm cao hơn nhiều, khoảng 18%. Tuy nhiên, nguy cơ này giảm đi dần
trong các năm sau: năm đầu 33%, các năm sau khoảng 11%. Tỷ lệ chảy máu
tái phát ở nam giới cao hơn nữ giới: 34,2% năm đầu – 31,,0% các năm tiếp
theo ở nam giới, 31,1% năm đầu và 5,5% các năm tiếp theo ở nữ giới.[3]
 Lần chảy máu đầu tiên có tỷ lệ tử vong từ 10-15%, tỷ lệ biến chứng
50%. Tỷ lệ tử vong ở những trường hợp chảy máu tái phát khoảng 20%.
Những trường hợp khối DDĐTMN gây chảy máu trong não thất hoặc chảy
máu dưới nhện đơn thuần có tỷ lệ biến chứng thấp hơn.
Các yếu tố nguy cơ gây chảy máu khối DDĐTMN bao gồm: (1) Tăng
áp lực bên trong ổ dị dạng do tăng áp lực trong các động mạch nuôi hoặc
giảm lưu thông các tĩnh mạch dẫn lưu, (2) Có sự hiện diện của khối phình
động mạch bên trong ổ dị dạng, (3) Vị trí khối DDĐTMN sâu trong não thất
hoặc quanh não thất, (4) Kích thước khối DDĐTMN nhỏ.
Đặc điểm của tĩnh mạch dẫn lưu cũng có liên quan đến nguy cơ chảy
máu của khối DDĐTMN: (1) Có một tĩnh mạch dẫn lưu (Tỷ lệ chảy máu
89%), (2) Tĩnh mạch dẫn lưu bị thương tổn nặng (Tỷ lệ chảy máu 94%), (3)
Chỉ có tĩnh mạch dẫn lưu sâu (Tỷ lệ chảy máu 94%). [1]
Phình động mạch não hiện diện cùng khối DDĐTMN được chia thành
4 loại (Hình 1): (1) Túi phình không liên quan đến khối DDĐTMN, (2), túi
phình nằm ở đoạn gần của động mạch nuôi, (3) túi phình nằm ở đoạn xa của
động mạch nuôi, (4) túi phình nằm trong ổ dị dạng. Túi phình nằm ở đoạn xa
động mạch nuôi hoặc trong ổ dị dạng là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ chảy
máu. Khối DDĐTMN có túi phình trong ổ dị dạng có biểu hiện lâm sàng chảy
máu ở 72% trường hợp và tỷ lệ chảy máu hàng năm là 9,8%.
Khối DDĐTMN nhỏ thường có tỷ lệ chảy máu cao (82% ở khối < 3cm so với
21% ở khối >6cm). Nguyên nhân là do áp lực trong khối cao và thường chỉ có
một tĩnh mạch dẫn lưu duy nhất. Khối DDĐTMN nhỏ khi chảy máu cũng
thường gây nên khối máu tụ rất lớn.
Hiện nay, với các phương tiện hiện đại, việc chẩn đoán khối DDĐTMN
vỡ không khó. Vấn đề đặt ra là lựa chọn phương pháp điều trị tốt nhất cho các
trường hợp DDĐTMN vỡ. [2]
 Hình 1. Phối hợp giữa khối DDĐTMN và phình động mạch não.
(A) túi phình nằm trên ĐM nuôi đoạn gần, (B) trên ĐM nuôi đoạn xa, (C)
trong ổ dị dạng, (D) túi phình trong đa giác Willis, (E) túi phình không liên
quan đến khối DDĐTMN. [2]
 Mục tiêu lý tưởng của các phương pháp điều trị là lấy bỏ hoặc làm tắc
hoàn toàn khối DDĐTMN vỡ. Sự phát triển của vi phẫu thuật, can thiệp nội
mạch và xạ phẫu đã làm tăng khả năng điều trị khỏi hoàn toàn bệnh lý này.
Phương pháp nút mạch trước mổ đã làm giảm đi tỷ lệ các khối DDĐTMN
“không thể phẫu thuật được” trước đây. Theo một số tác giả, xạ phẫu là
phương pháp điều trị có kết quả tương đương hoặc tốt hơn phẫu thuật đối với
những khối DDĐTMN nhỏ. [4]
Câu hỏi đặt ra là nên lựa chọn phương pháp nào để đạt được kết quả tối
ưu. Có rất nhiều yếu tố được đưa ra để cân nhắc trước khi quyết định phương
pháp điều trị: kích thước, vị trí khối DDĐTMN vỡ, tuổi bệnh nhân, tiền sử
bệnh tật, tình trạng lâm sàng..vv..vv...
1. CHẨN ĐOÁN KHỐI DDĐTMN VỠ
1.1. Các phương tiện chẩn đoán khối DDĐTMN vỡ
Hiện nay, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thông dụng để chẩn
đoán khối DDĐTMN vỡ bao gồm: Chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cắt lớp
vi tính đa dãy (CLVTĐD), chụp cộng hưởng từ (CHT) và chụp động mạch
não (CĐMN).[3]
1.1.1. Chụp CLVT sọ não
Chụp CLVT đã trở thành phương tiện chẩn đoán đầu tay trong tất cả
các trường hợp có nghi ngờ chảy máu trong não. Nhìn chung, có 3 tình huống
lâm sàng bệnh nhân được chụp CLVT sọ não: (1) Bệnh nhân có biểu hiện
chảy máu cấp tính nội sọ. Chụp CLVT cấp cứu để chẩn đoán vị trí, kích thước
khối máu tụ, đánh giá hiệu ứng khối của máu tụ và dự đoán sơ bộ vị trí của
khối DDĐTMN, (2) Bệnh nhân có tiền sử đau đầu nhiều, động kinh, xuất hiện
dấu hiện thần kinh khu trú tiến triển, đột quỵ hoặc các dấu hiệu thần kinh
khác, (3) Bệnh nhân được chụp phim tình cờ vì một lý do khác.
 Phim chụp CLVT có tiêm thuốc cản quan giúp chẩn đoán xác định có
khối DDĐTMN không. Ngoài ra, CLVT có thể đánh giá sơ bộ được tình
trạng thay đổi của nhu mô não, sự hiện diện của máu cũ lẫn máu chảy mới,
vùng não hoại tử, can xi hóa, phù não, teo não khu trú hoặc lan tỏa, giãn não
thất và các nguyên nhâ gây nên hiệu ứng khối.
Khả năng xác định được có khối DDĐTMN trên phim CLVT không
phụ thuộc chủ yếu và sự hiện diện của khối máu tụ mới. Trên phim không có
thuốc cản quang, nếu không bị che lấp bởi máu tụ, khối DDĐTMN có hình
ảnh là những thương tổn có tỷ trọng lẫn lộn. Vùng có tỷ trọng thấp là vùng
não bị hoại tử, các ổ chảy máu cũ hoặc nhu mô não bị ảnh hưởng bởi hiện
tượng “ăn cắp máu”. Vùng tỷ trọng cao là các điểm chảy máu mới, can xi hóa
trong ổ dị dạng hoặc trên thành các động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu
hoặc huyết khối trong các tĩnh mạch nằm trong khối DDĐTMN. Trong các
trường hợp khối DDĐTMN lớn, động mạch nuôi, các tĩnh mạch giãn và cả ổ
dị dạng có thể có hình ảnh tăng tỷ trọng nhẹ trên phim CLVT không tiêm
thuốc. Nguyên nhân là do lưu lượng máu ở những vị trí này rất cao. Trên
phim CLVT không tiêm thuốc, các khối DDĐTMN lớn được phát hiện dễ
dàng, hầu như không nhìn thấy các khối DDĐTMN nhỏ. Trên phim CLVT có
tiêm thuốc, các khối DDĐTMN ngấm thuốc mạnh. Chính vì vậy, có thể xác
định được vị trí chính xác của ổ dị dạng, các động mạch nuôi và các tĩnh
mạch dẫn lưu. Nhìn chung, trên phim CLVT có thể xác định được 2 kiểu ổ dị
động tĩnh mạch thông trực tiếp với nhau, việc xác định ổ dị dạng sẽ rất khó
hoặc không thể thực hiện được. Chỉ có thể quan sát thấy các mạch máu to,
ngoằn ngoèo, uốn khúc và ngấm thuốc rất mạnh ở vị trí khối DDĐTMN.
Tĩnh mạch dẫn lưu thường có kích thước lớn hơn so với động mạch
nuôi. Tĩnh mạch dẫn lưu nông thường nằm ngay trên bề mặt não, bên dưới
xương sọ, bờ đều, ngấm thuốc mạnh và đổ về xoang tĩnh mạch dọc trên.
Ngược lại, các động mạch nuôi ở nông thường nằm trong lòng các rãnh, cuộn
não. Dựa vào các đặc điểm khác nhau như vậy, trên phim CLVT có thể xác
định được các động mạch nuôi chính và hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu. Nếu hệ
thống dẫn lưu của khối DDĐTMN đổ về tĩnh mạch Galen, có thể dễ dàng xác
định đó là các tĩnh mạch não trong, thị vân, hoặc tĩnh mạch nền cùng bên bị
giãn. Trong những trường hợp này, các tĩnh mạch giãn chính là nguyên nhân
gây ứ trệ hệ thống não thất. Ví dụ khối DDĐTMN được dẫn lưu bởi tĩnh
mạch thị vân giãn to, tĩnh mạch này sẽ bịt kín lỗ Monro cùng bên.
Trên phim chụp CLVT có thể xác định được sơ bộ hình dạng của khối
DDĐTMN. Theo Spetzler, khối DDĐTMN vùng vỏ hoặc dưới vỏ có hình
tháp chiếm khoảng 50%, còn lại có hình dạng bất thường hoặc hình ô van trên
phim chụp CLVT.
Thời kỳ chưa có kỹ thuật chụp CLVT, trên phim chụp DSA, nếu có
hình ảnh khối DDĐTMN kèm theo hiệu ứng khối, bệnh nhân sẽ được kết luận
là có khối DDĐTMN vỡ. Ngày nay, nhờ có phim CLVT, ta nhận thấy không
nhất thiết phải có chảy máu, khối DDĐTMN có kích thước lớn, phù nề xung
quanh cũng có thể gây hiệu ứng khối.
Hầu hết các trường hợp vỡ DDĐTMN gây khối máu tụ trong não. Một
số trường hợp kèm theo chảy máu dưới nhện và chảy máu trong não thất.
Chảy máu trong não thất đơn thuần thường do vỡ khối dị dạng ở thể chai.
Máu tụ ở thể chai thì cần phân biệt với vỡ phình động mạch thông trước, đặc
biệt khi có máu ở bể dịch não tủy vùng trên yên.
Trong trường hợp cần chẩn đoán phân biệt một khối máu tụ trong nhu
mô não, cần dựa vào tuổi và tiền sử bệnh của bệnh nhân. Ví dụ máu tụ vùng
hạch nền ở bệnh nhân lớn tuổi có tiền sử tăng huyết áp thì nguyên nhân
thường là chảy máu do tăng huyết áp, còn nếu ở một bệnh nhân trẻ thì nhiều
khả năng là do vỡ khối dị dạng nằm sâu vùng trán
 CLVT cũng có giá trị trong việc theo dõi khối DDĐTMN ở giai đoạn
sớm sau điều trị (phẫu thuật, tia xạ hoặc nút mạch).
1.1.2. Chụp cộng hưởng từ sọ não
Ưu điểm nổi bật của CHT so với CLVT là không bị nhiễu tín hiệu từ
xương, độ nhạy cao đối với các thương tổn kích thước nhỏ, có các hình ảnh
cắt đứng dọc, đứng ngang. Ngoài ra, có thể dựng hình được dòng máu mà
không cần tiêm thuốc.
Trên phim CHT, các động mạch nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu có tín hiệu
thấp. Hình thái khối DDĐTMN trên CHT tương tự như trên CLVT. Tuy
nhiên, kích thước ổ dị dạng và tình trạng tổ chức não xung quanh được đánh
giá chính xác hơn.
Tổ chức máu cũ hoặc tổ chức hoại tử có hình ảnh tăng tín hiệu trên
CHT, xung quanh cũng như trong khối dị dạng. CHT cũng có giá trị trong
việc chẩn đoán khối máu tụ trong não mới.
Ngoài ra, CHT còn giúp chẩn đoán phân biệt khối DDĐTMN với các
dị dạng mạch não khác như u mạch thể hang, dị dạng tĩnh mạch não
1.1.3. Chụp động mạch não
Mặc dù hiện nay có nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới nhưng
CĐMN vẫn là phương pháp chẩn đoán được lựa chọn trước khi đưa ra quyết
định về phương pháp điều trị cho bệnh nhân. CĐMN là phương pháp giúp
đánh giá chi tiết cấu trúc mạch não và cấu trúc khối DDĐTMN, cụ thể là đặc
điểm của các động mạch nuôi, các tĩnh mạch dẫn lưu, cấu trúc ổ dị dạng và
các đặc điểm huyết động học của khối DDĐTMN.
Trên phim CĐMN, khối DDĐTMN điển hình bao gồm các động mạch
giãn to, chạy ngoằn ngoèo hoặc thành búi, các tĩnh mạch dẫn lưu cũng giãn
 Hình 1.1. Hình ảnh khối DDĐTMN: (A,B) Chụp CLVT không tiêm
thuốc cản quảng. (C,D) CLVT đa dãy có tiêm thuốc: Ổ dị dạng (mũi tên
xanh). (E) CHT diffusion: Hình ảnh can xi hóa (mũi tên xanh). (F,G) Ổ dị
dạng nhìn thấy trên T2 Flair (mũi tên xanh) và T2 thường. (H,I) Tĩnh mạch
dẫn lưu trên T1 có thuốc (mũi tên vàng). (J,K,L,M) Phình ĐMN trong khối
(mũi tên xanh), tĩnh mạch dẫn lưu (mũi tên vàng) [2]
to. Nếu có máu tụ, thời gian tuần hoàn của thuốc cản quan trong khối sẽ kéo
dài hơn và hình ảnh khối dị dạng có thể bị khối máu tụ đè đẩy. Đặc điểm này
có thể dẫn tới nhận định sai lầm là khối dị dạng có kích thước nhỏ hơn so với
trên thực tế và số động mạch nuôi quan sát thấy cũng ít hơn.
1.1.4. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CLVTĐD)
Trước khi ra đời phương pháp chụp CLVTĐD, CĐMN vẫn là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán các bệnh lý mạch máu não, với độ nhạy và độ đặc
hiệu với bệnh lý DDĐTMN là 90% và 100%. Tuy nhiên, CĐMN là phương
pháp chẩn đoán có tính chất xâm lấn, nguy cơ gây biến chứng thậm chí tử
vong. Chụp CLVTĐD là phương pháp ít xâm lấn, thời gian thực hiện nhanh.
Trong chẩn đoán bệnh lý DDĐTMN, CLVTĐD có độ nhạy là 90%, độ đặc
hiệu 76%, tỷ lệ dương tính giả là 10%, âm tính giả là 0%. Ngoài ra, CLVTĐD
còn giúp đánh giá được đặc điểm chảy máu, tình trạng của nhu mô não xung
quanh ổ dị dạng.[5]
Một số nhược điểm của CLVTĐD là: (1) Không đánh giá được chính
xác được hình thái của các động mạch nhỏ như động mạch tiểu não sau dưới,
xoang tĩnh mạch hang, (2) Bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng bởi tia Xq, (3)
Thuốc cản quang có thể gây dị ứng hoặc ảnh hưởng đến chức năng thận.
Tuy nhiên, với những ưu điểm vượt trội so với CĐMN như trên, tại một số
trung tâm, CLVTĐD đã gần như thay thế hoàn toàn CĐMN trong chẩn đoán
các bệnh lý mạch máu não nói chung và DDĐTMN nói riêng. [6]
1.2. Lâm sàng
Chảy máu là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất của khối
DDĐTMN. Hình thái chảy máu có thể là chảy máu dưới nhện, máu tụ trong
nhu mô não hoặc là chảy máu não thất. Chính vì vậy, khám lâm sàng thường
phát hiện các triệu chứng chung chung: đau đầu, gáy cứng, giảm tri giác, triệu
chứng thần kinh khu trú, tùy thuộc vào vị trí của khối DDĐTMN.
 Khi chảy máu gây khối máu tụ trong não lớn, triệu chứng lâm sàng
thay đổi dựa vào vị trí khối máu tụ, kích thước và có hay không có chảy máu
não thất. Khác với triệu chứng lâm sàng rầm rộ của chảy máu dưới nhện do
vỡ phình động mạch não, chảy máu do vỡ DDĐTMN có triệu chứng lâm sàng
tiến triển từ từ, bao gồm các dấu hiệu thần kinh khu trú và biểu hiện tăng áp
lực nội sọ như đau đầu, buồn nôn, nôn. Khối máu tụ thái dương có thể gây
động kinh ở khoảng 1/3 số bệnh nhân. Các khối máu tụ nông ở vỏ não có thể
gây nên các triệu chứng thần kinh khu trú như: thất ngôn, yếu chân/tay, thu
hẹp thị trường. Máu tụ ở vị trí sâu (ví dụ: đồi thị) có thể gây mất hoàn toàn
cảm giác và liệt nửa người. Máu tụ ở tiểu não gây triệu chứng mất điều hòa và
rung giật nhãn cầu. Máu tụ chèn ép các cấu trúc thân não gây nên tình trạng
tâm thần kiểu trầm cảm lúc đầu và tình trạng tri giác sẽ giảm đi nhanh chóng.
Khối máu tụ chèn ép vào hệ thống não thất sẽ gây nên giãn não thất cấp tính.
Mặc dù mức độ chảy máu vào khoang dưới nhện khi khối DDĐTMN
vỡ không nặng nề như trong trường hợp vỡ phình động mạch não, tỷ lệ chảy
máu dưới nhện trong vỡ DDĐTMN cũng tương đối cao (95% những trường
hợp chảy máu). Vị trí, loại và mức độ chảy máu do vỡ khối DDĐTMN được
chẩn đoán trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặc phim cộng hưởng từ.[4]
1.3. Chẩn đoán vị trí, mức độ chảy máu
Theo Spetzler, tỷ lệ máu tụ trong nhu mô não nói chung khoảng 65,2%.
Tỷ lệ chảy máu trên từng vị trí khối DDĐTMN được tác giả tóm tắt trong
bảng 1.1. Tác giả đưa ra nhận xét vị trí hay chảy máu nhất là vùng trán,
đường giữa đỉnh, chẩm và thái dương. Khối DDĐTMN vùng thể chai, quanh
cầu não, vùng thân não và tiểu não vỡ thường gây chảy máu dưới nhện đơn
thuần. Những khối máu tụ trong nhu mô não lớn (d>4cm) thường gặp ở thái
dương, trán và thùy chẩm . [2]
 Kích thước khối DDĐTMN liên quan đến kích thước máu tụ (bảng
1.2). Các khối DDĐTMN nhỏ có biểu hiện lâm sàng chảy máu chiếm đa số
(96%), so với 61,8% chảy máu ở những khối DDĐTMN lớn. Khối DDĐTMN
lớn (4-6cm) có tỷ lệ chảy máu là 39,4%, DDĐTMN kích thước trung bình (2-
3cm) có tỷ lệ chảy máu 57,5%, DDĐTMN có kích thước nhỏ (1-2cm) 72,1%.
Khối vi dị dạng ĐTMN (<1cm) chảy máu 100%.
Bảng 1.1. Tỷ lệ máu tụ trong não do vỡ khối DDĐTMN theo vị trí
Vị Trán Đỉnh TD Hồi Thùy Chẩm Thể Quanh Thân Tiểu
trí hải mã đảo chai đồi thị não não

% 71,2 57,1 47,2 52,9 34,8 66,7 44,1 60 50 41,3

Bảng 1.2. Kích thước khối dị dạng và kích thước máu tụ

Kích thước DDĐTMN Kích thước khối máu tụ (cm)

(cm) Lớn (4-6) Trung bình (2-4) Nhỏ (1-2) Tổng số

Khổng lồ (>6) 5% 5% 5% 15%

Lớn (4-6) 10,5% 11,3% 17,6% 39,4%

Trung bình (2-4) 30,5% 13,5% 13,2% 57,5%

Nhỏ (1-2) 34,4% 16,4% 21,3% 72,1%

Vi dị dạng (<1) 100% - - 100%

1.4. Một số thể lâm sàng đặc biệt của DDĐTMN vỡ

1.4.1. Phụ nữ có thai
Theo tác giả Gross (2012), có thai là một yếu tố nguy cơ gây chảu máu
khối DDĐTMN với tỷ lệ chảy máu trong thời kỳ mang thai của phụ nữ là
7,91% trong toàn bộ thai kỳ và tỷ lệ chảy máu hàng năm là 1,1%. Tuy nhiên,
nếu chỉ giới hạn trong nhóm tuổi phụ nữ dưới 40, tỷ lệ chảy máu tăng lên đến
18,12%.[7]
Theo Spetzler, tần suất gặp chảy máu ở lần có thai thứ hai chiếm đa số.
Kích thước khối DDĐTMN vỡ ở phụ nữ có thai thường là trung bình (3-
6cm). Có thể gặp khối DDĐTMN ở tất các vị trí với tỷ lệ không khác biệt
nhau[2].
Xử trí khối DDĐTMN vỡ trong thời kỳ mang thai vẫn còn là một thách
thức. Mục tiêu là phải cứu được mẹ và cả thai nhi. Với những khối DDĐTMN
nhỏ, dễ tiếp cận, quan điểm của tác giả Lanzino (1994) là nên phẫu thuật
ngay. Những trường hợp khác nên điều trị bảo tồn chờ đến sau khi sinh.
Trong trường hợp chỉ định phẫu thuật thì cần đảm bảo huyết áp không hạ thấp
quá vì thai nhi sẽ dễ bị thiếu ô xy.[8]
1.4.2. Trẻ em
Theo Di Rocco (2000), khoảng 18-20% DDĐTMN được chẩn đoán ở
lứa tuổi trẻ em và nhũ nhi, trong đó chảy máu là biểu hiện lâm sàng hay gặp
nhất, từ 75-80%. Tỷ lệ chảy máu hàng năm của DDĐTMN ở trẻ em là 3,2%,
chảy máu lại là 6-33%. Tác giả đưa ra giả thuyết về nguyên nhân dẫn đến tỷ
lệ chảy máu cao ở trẻ em là: hầu hết khối dị dạng nằm ở vị trí hạch nền và đồi
thị. Kích thước khối DDĐTMN nhỏ cũng là một yếu tố được cho là làm tăng
tỷ lệ chảy máu. Tỷ lệ tử vong trong các nghiên cứu trong y văn của
DDĐTMN vỡ ở trẻ em khá cao, 20-24%, so với 6-10% ở người lớn, nguyên
nhân là do ở trẻ em, DDĐTMN vỡ thường gây khối máu tụ rất lớn.
Di Rocco cũng đi đến kết kết luận là không có mối liên quan giữa điểm
Spetzler Martin với kết quả điều trị DDĐTMN vỡ ở trẻ em. Các yếu tố ảnh
hưởng đến kết quả điều trị là mức độ chảy máu và tình trạng lâm sàng trước
điều trị của bệnh nhân.[9]
 Humphrey (1996) đã đưa ra một kết luận chung về DDĐTMN vỡ ở trẻ
em: “Dù tình trạng lâm sàng có thể nguy kịch, nhưng do tính đàn hồi sinh học
rất lớn nên sau mổ trẻ em vẫn có thể hồi phục hoàn toàn”.[10]
1.4.3. DDĐTMN có yếu tố gia đình
Trong y văn, chưa có nghiên cứu nào thống kê được số lượng lớn
những trường hợp DDĐTMN có yếu tố gia đình, hầu hết chỉ là thông báo một
vài trường hợp lâm sàng. Tổng kết 25 báo cáo trong y văn từ năm 1981 đến
2007, Beijnum (2007) nhận xét DDĐTMN thường xuất hiện trong những gia
đình có bệnh lý di truyền chảy máu do giãn hệ thống mao mạch
(telangiectasia) và bệnh u mạch hệ thống thần kinh[11]. Herzig (2000) nhận
thấy ở châu Á tỷ lệ gặp DDĐTMN trong cùng gia đình cao hơn ở người da
trắng. Hầu hết có 2 thành viên trong gia đình mắc bệnh, 3/53 gia đình có 3
thành viên mắc bệnh[12].
Đặc điểm lâm sàng của các trường hợp DDĐTMN trong các gia đình
không có gì khác biệt so với những trường hợp DDĐTMN bình thường, với
biểu hiện lâm sàng chủ yếu là chảy máu. Hầu hết các trường hợp đều là bố/mẹ
- con và . Ở các trường hợp bố/mẹ - con, tuổi biểu hiện lâm sàng của con trẻ
hơn bố mẹ ( trung bình 17 tuổi và 39 tuổi). Những người mắc bệnh trong gia
đình thường cùng giới tính [11].
1.5. Phân độ khối DDĐTMN vỡ
Hiện nay, có một vài phân độ khối DDĐTMN được áp dụng. Mục tiêu
của các cách phân độ khác nhau nhằm đánh giá nguy cơ của các phương pháp
điều trị khối DDĐTMN. Hầu hết các cách phân loại dựa vào đặc điểm giải
phẫu của thương tổn, đặc biệt là kích thước ổ dị dạng, tĩnh mạch dẫn lưu,
vùng não có chức năng hay không cũng như số lượng động mạch nuôi, các
đặc điểm lâm sàng như tuổi và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.
1.5.1. Phân độ đánh giá nguy cơ chảy máu
Tỷ lệ chảy máu hàng năm được đánh giá dựa vào sự có mặt của các yếu
tố nguy cơ chảy máu. Năm 1996, Pollock và cs đưa ra bảng phân độ nguy cơ
chảy máu của khối DDĐTMN dựa trên sự có mặt của 1-3 yếu tố: Tiền sử
chảy máu, có một tĩnh mạch dẫn lưu duy nhất và khối DD có tính chất lan tỏa
(bảng 1.3).
Bảng 1.3. Tỷ lệ chảy máu của khối DDĐTMN
Nhóm (số các yếu tố nguy cơ) Tỷ lệ chảy máu hàng năm (p)
Nguy cơ thấp (0) 0,99%
Nguy cơ trung bình-thấp (1) 2,22 %
Nguy cơ trung bình-cao (2) 3,72%
Nguy cơ cao (3) 8,94%

Nguy cơ chảy máu trong cả cuộc đời của bệnh nhân (R) được tính theo
công thức
R = (1 – [1-p]n)
trong đó n là ước tính số năm sống còn lại, p là nguy cơ chảy máu hàng
năm[13].
1.5.2. Các phân độ đánh giá tiên lượng phẫu thuật khối DDĐTMN
Luessenhop và Gennarelli lập ra bảng phân độ DDĐTMN vào năm
1977, bao gồm 4 độ từ I đến IV, dựa trên số động mạch nuôi và các vùng
động mạch nơi xuất phát của các động mạch nuôi đó. Nếu một khối
DDĐTMN được cấp máu từ nhiều vùng động mạch khác nhau, phân độ sẽ
dựa vào vùng có nhiều động mạch nuôi nhất. Khối DDĐTMN có nhiều hơn 4
động mạch nuôi không được xếp vào bảng phân độ. Các tác giả đi đến kết
luận những khối DDĐTMN độ I có thể phẫu thuật được an toàn, trong đó các
khối DDĐTMN độ III, IV có tỷ lệ tử vong và biến chứng là 30% và 20%[14].
 Năm 1984, Lussenhop và Rosa lập ra một bảng phân độ khác, dựa trên
kích thước khối DDĐTMN. Độ I < 2cm, độ II 2-4 cm, độ III 4-6 cm, độ IV >
6cm. Các khối DDĐTMN độ I, II có tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật là 0-6%,
tử vong 0%. Các khối DDĐTMN độ cao có tỷ lệ biến chứng và tử vong là
44% và 12%[15].
Năm 1986, Shi và Chen lập ra một bảng phân độ tổng hợp dựa trên 4
yếu tố: Kích thước, vị trí và độ sâu khối DDĐTMN, động mạch nuôi và tĩnh
mạch dẫn lưu (bảng 1.4)[16]. Dựa vào các yếu tố đó, khối DDĐTMN được
chia thành 4 độ như trong bảng. Mặc dù bảng phân độ của Shi và Chen rất có
hiệu quả nhưng ít được ứng dụng vì phức tạp và khó ghi nhớ
Bảng 1.4. Phân độ của Shi & Chen
Độ Kích Vị trí ĐM nuôi TM dẫn lưu Tử vong
thước (%)
(cm) B.chứng
(%)
Nông & ko Một nhánh nông từ Một nhánh, d.lưu
I <2.5 chức năng não trước hoặc não vào các xoang 0/0
giữa màng cứng nông
Nông nhưng Nhiều nhánh nông Nhiều TM đổ vào
II 2,5-5 ở vùng não từ não trước hoặc các xoang màng 0/0
chức năng não giữa cứng nông
Sâu (khe liên Nhánh từ não sau, Các TM sâu đổ
III 5-7,5 bán cầu, thể các nhánh sâu của về Galen, xoang 20/0
chai, hạch não trước, não giữa thẳng
nền) hoặc đốt sống
Sâu (thân não, Các nhánh chính từ Các TM sâu và
IV >7,5 trung não) tất cả 3 động mạch các cấu trúc mạch 80/20
chính và ĐM sống giãn to như phình
nền ĐM
Bảng phân độ phổ biến và được ứng dụng nhiều nhất cho tới nay là do
Spetzler-Martin lập ra vào năm 1986, bao gồm 5 độ (từ I đến V), dựa trên
điểm kích thước, vị trí và tĩnh mạch dẫn lưu (bảng 1.5). Các tác giả nhận xét
phẫu thuật các khối DDĐTMN độ I không có biến chứng, độ II chỉ có 1/21
bệnh nhân có biến chứng nhẹ, không có biến chứng nặng. Trong 25 bệnh
nhân độ III được phẫu thuật có 3 trường hợp biến chứng nhẹ và 1 biến chứng
nặng. Độ IV và V có tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật là nhẹ 20%/19%, nặng
7%/12%[17].
Bảng 1.5. Phân độ DDĐTMN của Spetzler-Martin
Độ Nhóm a Điều trị
Đặc điểm
I A S1 E0 V0 Phẫu thuật
S1 E0 V1
II A S1 E1 V0 Phẫu thuật
S2 E0 V0
b
S1 E1 V1 (III-)
b
III B S2 E0 V1 (III) Điều trị phối hợp
b
S2 E1 V0 (III+)
b
S3 E0 V0 (III*)
S2 E1 V1
IV C S3 E0 V0 Điều trị bảo tồn
S3 E1 V0
V C S3 E1 V1 Điều trị bảo tồn
a
Chú thích: - S: kích thước (S1<3cm, S2 3-6cm, S3>6cm), E: vùng não có chức
năng (E1 có chức năng, E0 không chức năng), V: tĩnh mạch dẫn lưu (V1 sâu, V0
chỉ có nông).
- b Phân loại cụ thể độ III của Lawton.

Năm 2002, Lawton và cs đã lập lên bảng phân độ chi tiết của các khối
DDĐTMN độ III. Các khối DDĐTMN độ III < 3cm có biến chứng sau phẫu
thuật là 3%, các khối 3-6cm là 7%. Bảng phân độ chi tiết độ III của Lawton
bao gồm: III – (kích thước 1 điểm), III (kích thước 2 điểm + nằm ở vùng
không chức năng), III + (kích thước 2 điểm + nằm ở vùng chức năng), III*
(kích thước 3 điểm). Lawton kết luận độ III – tương tự như độ II, III+ hoặc
III* tương tự như độ IV[18].
Năm 2011, Spetzler và cs đã bổ sung vào bảng phân độ năm 1986: độ I,
II là nhóm A với phương pháp điều trị phẫu thuật; độ IV, V là nhóm C với
phương pháp điều trị bảo tồn; độ III là nhóm B với phương pháp điều trị phối
hợp giữa can thiệp nội mạch, tia xạ và phẫu thuật[19].
Một số tác giả cũng đã lập ra các bảng phân độ khác. Năm 1991,
Tamaki và cs dựa trên kích thước (nhỏ/lớn), vị trí (nông/sâu), số động mạch
nuôi (1-2/ >3) chia các khối DDĐTMN thành 5 độ, nhấn mạnh vào mối liên
quan với các khó khăn khi phẫu thuật. Tamaki đưa ra nhận xét rằng tuổi là
một yếu tố tiên lượng phẫu thuật rất quan trọng, tuy nhiên tác giả lại không
đưa tuổi vào bảng phân độ [20]. Cũng năm 1991, Pertuiset và cs cũng đưa ra
một bảng phân độ khác, liên quan đến tuổi, tiền sử chảy máu, vị trí khối, và
động mạch nuôi (điểm dựa trên kích thước động mạch nuôi, thể tích ổ dị
dạng, tốc độ tuần hoàn và hiện tượng ăn cắp máu não). Bảng phân độ của tác
giả này từ 3-69 điểm [21]. Năm 1999, nhóm nghiên cứu DDĐTMN của Đại
học Toronto lập ra bảng phân độ dựa trên: vùng não chức năng (điểm 1-4), độ
lan toả của ổ dị dạng (điểm 1-3), tĩnh mạch sâu (điểm 1-2) [22]. Bảng phân độ
này cũng không được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng vì phức tạp.
Mặc dù bảng phân độ của Spetzler-Martin đơn giản và dễ sử dụng nhất,
tuy nhiên, một số yếu tố quan trọng khác để đánh giá tiên lượng phẫu thuật
không được tính đến như biểu hiện lâm sàng chảy máu, hình thái ổ dị dạng
(lan tỏa hay ranh giới rõ) và tuổi của bệnh nhân. Vì vậy, năm 2010, Lawton
và cs đã đưa ra một bảng phân độ bổ sung để đánh giá khối DDĐTMN dựa
trên các đặc điểm của các yếu tố này (bảng 1.6). Bảng phân độ này của
Lawton kết hợp với Spetzler-Martin thành tổng số điểm từ 2-10, trong đó <6
được đánh giá là có tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật chấp nhận được, ≤ 4
điểm có tỷ lệ biến chứng không đáng kể [23].
 Bảng 1.6. Phân độ bổ sung của Lawton
Yếu tố Đặc điểm Điểm
<20 1
Tuổi 20-40 2
>40 3
Khối DDĐTMN đã chảy máu Có 0
Không 1
Ổ dị dạng kiểu lan tỏa Không 0
Có 1

1.5.3. Các phân độ đánh giá tiên lượng điều trị bằng xạ phẫu
Bảng phân độ đầu tiên để đánh giá các nguy cơ và kết quả điều trị khối
DDĐTMN bằng xạ phẫu là của tác giả Inoue năm 1995, dựa trên kích thước,
hình thái và huyết động học. Huyết động học khối DDĐTMN được phân
thành các dạng: (1) Moya (kích thước động mạch nuôi nhỏ, ổ dị dạng ranh
giới rõ, tĩnh mạch dẫn lưu chỉ hiện trên thì tĩnh mạch), (2) Shunt (các động
mạch nuôi kích thước to, ổ dị dạng ranh giới không rõ, tĩnh mạch dẫn lưu hiện
trên cả thì động mạch, (3) dạng hỗn hợp; hình thái được chia thành loại (1)
đồng nhất và (2) không đồng nhất. Tác giả nhận xét: những khối DDĐTMN
nhỏ, đồng nhất, dạng Moya có tỷ lệ tắc nghẽn hoàn toàn cao nhất (87%) sau
khi điều trị xạ phẫu, dạng shunt hoặc hỗn hợp nên phối hợp 2 phương pháp
can thiệp nội mạch và xạ phẫu [24].
Pollock và Flickinger (2002) đưa ra bảng phân độ dựa trên thể tích khối
DDĐTMN, tuổi, vị trí khối, có nút mạch trước, số lượng tĩnh mạch dẫn lưu.
Công thức tính điểm khối DDĐTMN như sau
Điểm khối DDĐTMN =
0,1 x thể tích (cm3) + 0,02 x tuổi (năm) + 0,3 x vị trí khối (điểm 0-2)
trong đó: (1) vùng trán – TD 0 điểm, (2) đỉnh, chẩm, não thất, thể chai 1
điểm, (3) hạch nền, đồi thị, thân não 2 điểm.
 Các tác giả kết luận điểm khối DDĐTMN < 1 có kết quả sau xạ phẫu
rất tốt chiếm 80-95% (khối tắc hoàn toàn, ko có triệu chứng thần kinh khu trú
mới hoặc nặng lên), trong đó chỉ có 29% điểm > 2 có kết quả rất tốt [25].
1.5.4. Phân độ đánh giá tiên lượng nút mạch
Điều trị nút mạch khối DDĐTMN mục đích thường là để bổ sung cho
phương pháp xạ phẫu hoặc phẫu thuật. Phân loại của Vinueala năm 1995 dựa
trên kích thước khối dị dạng, số động mạch nuôi, có động mạch nuôi từ màng
mềm hoặc các nhánh xuyên. Khối DDĐTMN: (1) độ thấp có kích thước <
2cm, có ≤ 2 động mạch nuôi, không có động mạch nuôi từ các nhánh xuyên;
(2) độ cao có kích thước >4cm, có ít nhất 4 động mạch nuôi và có động mạch
nuôi từ các nhánh xuyên. Các khối độ cao cần điều trị phối hợp nhiều phương
pháp [26].
Feliciano và cs năm 2010 đưa ra bảng phân độ gần giống với Spetzler-
Martin (bảng 1.7). Cho tới nay kết quả can thiệp nội mạch dựa trên bảng phân
độ này vẫn chưa được đánh giá đầy đủ [27].
Bảng 1.7. Phân độ của Feliciano
Điểm Số ĐM nuôi Vùng não Có luồng thông trực tiếp
chức năng động-tĩnh mạch
0 0 không không
1 <3 có có
2 3<6 - -
3 ≥6 - -

2. ĐIỀU TRỊ DDĐTMN VỠ

2.1. Lựa chọn bệnh nhân
Lựa chọn bệnh nhân một cách chính xác là điều quan trọng nhất để
tránh các biến chứng và cho kết quả điều trị tốt. DDĐTMN rất đa dạng về cấu
trúc giải phẫu, kích thước, lâm sàng làm cho việc lựa chọn bệnh nhân để điều
trị phẫu thuật khó khăn. Cho tới nay, việc lựa chọn điều trị bệnh nhân vẫn dựa
trên các bảng phân độ đã được công nhận. Các bảng phân độ thường do các
phẫu thuật viên thần kinh lập ra, dựa trên kinh nghiệm cá nhân để xác định
các yếu tố nguy cơ cho quá trình phẫu thuật. Từ thập kỷ 1970 đến nay, có rất
nhiều bảng phân độ DDĐTMN, mỗi bảng lại chú trọng vào các yếu tố khác
nhau nhưng đều có ý nghĩa chung là hướng tới làm giảm các nguy cơ của
phương pháp điều trị [28].
Quyết định điều trị một bệnh nhân DDĐTMN như thế nào rất phức tạp,
phải dựa trên tình trạng lâm sàng và đặc điểm khối DDĐTMN. Chiến lược
điều trị có thể là dùng một phương pháp hoặc nhiều phương pháp phối hợp.
Các bảng phân loại có giá trị cao trong việc dự đoán các nguy cơ của cả quá
trình điều trị. Cần so sánh tỷ lệ các nguy cơ khi điều trị một bệnh nhân
DDĐTMN với các nguy cơ tự nhiên nếu không điều trị. Hơn nữa, cần dựa
vào khả năng đáp ứng của mỗi trung tâm điều trị và trình độ của phẫu thuật
viên ở trung tâm đó. Ngoài ra, sự lựa chọn của bệnh nhân và gia đình chính là
yếu tố quyết định cuối cùng[2][28].
2.2. Các phương pháp điều trị DDĐTMN
Cho tới nay, mặc dù phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị triệt để
nhất bệnh lý DDĐTMN, tuy nhiên còn có các phương pháp khác là can thiệp
nội mạch và xạ phẫu. Các phương pháp này có thể được sử dụng để bổ sung
hoặc có thể thay thế hoàn toàn phẫu thuật. Trong một số trường hợp, theo dõi
là lựa chọn hợp lý hơn cả. Tìm ra được phương pháp an toàn, hiệu quả trong
mỗi trường hợp vẫn còn là một thử thách với các bác sỹ lâm sàng. Trong các
trường hợp DDĐTMN vỡ, mục tiêu của các phương pháp điều trị luôn là lấy
bỏ hoặc làm tắc được toàn bộ khối. Các trường hợp biểu hiện lâm sàng là
động kinh hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển, mặc dù không nguy
hiểm đến tính mạng, cũng được khuyến cáo là nên điều trị
 Trong mỗi lĩnh vực phẫu thuật thần kinh, can thiệp nội mạch, xạ phẫu
đều có các bước tiến về kỹ thuật. Các phương pháp này nếu được phối hợp tốt
với nhau sẽ cải thiện đáng kể kết quả điều trị bệnh nhân.
2.2.1. Điều trị bằng một phương pháp
Với các ưu điểm vượt trội của điều trị đa phương pháp như kết quả điều
trị tốt hơn, giảm thiểu các biến chứng, điều trị bằng một phương pháp ngày
càng ít được sử dụng. Mặc dù ngày càng có những vật liệu nút mạch mới, các
máy móc hiện đại để lập kế hoạch điều trị xạ phẫu hơn, tuy nhiên, kết quả
điều trị bằng một phương pháp đơn lẻ cũng không cải thiện hơn. Vì vậy, đa
phương pháp chính là hướng điều trị của tương lai đối với bệnh lý DDĐTMN.
Tuy vậy, điều trị bằng một phương pháp cũng được chỉ định trong một số
trường hợp đặc biệt.
2.2.1.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật đơn thuần được áp dụng trong khoảng 8% bệnh nhân
DDĐTMN. Chỉ định thường gặp nhất là khi có khối máu tụ trong não dẫn đến
tình trạng lâm sàng nặng. Trong những trường hợp này, phẫu thuật nhằm lấy
khối máu tụ, làm giảm hiệu ứng khối trên não. Phẫu thuật đơn thuần cũng
được áp dụng trong những trường hợp khối DDĐTMN ở những vùng can
thiệp nội mạch khó tiếp cận, các khối DDĐTMN được nuôi bởi các động
mạch nhỏ, xuất phát vuông góc với những nhánh động mạch lớn, ví dụ động
mạch thị vân, động mạch xuyên đồi thị, động mạch xuyên ở thân não. Luồn
được catheter vào các động mạch xuyên rất khó và nút mạch có thể có nguy
cơ làm các vật liệu nút mạch bị thoát ngược dòng. Trong một số trường hợp,
các động mạch nuôi ở ngoài vỏ não, như các nhánh vỏ của động mạch não
giữa chẳng hạn, tuy can thiệp nội mạch dễ tiếp cận nhưng phẫu thuật cũng dễ
dàng nên có thể phẫu thuật đơn thuần mà không cần dùng phương pháp bổ
sung nào khác.
 Trong một số nghiên cứu cũ về phẫu thuật đơn thuần, tỷ lệ lấy bỏ được
hoàn toàn khối DDĐTMN là 80-83%, tỷ lệ biến chứng vĩnh viễn là 5-17% và
tỷ lệ tử vong sau mổ là 1-12%, còn thấp hơn so với một số các nghiên cứu
hiện tại về phối hợp nút mạch trước mổ và phẫu thuật. Nút mạch trước mổ
làm giảm các biến chứng sau phẫu thuật nên được sử dụng ngày càng rộng
rãi, trừ những trường hợp như mô tả ở trên.

A B
Hình 2.1 : Phẫu thuật lấy khối DDĐTMN:
(A) Bộc lộ khối DDĐTMN, (B) Phẫu tích lấy toàn bộ khối [28]
2.2.1.2. Nút mạch
Nút mạch đơn thuần được chỉ định trong khoảng 5%. Nút tắc toàn bộ
có tỷ lệ thấp, khoảng 10-15%. Tuy nhiên, từ khi có các vật liệu nút mạch mới
như Onyx, tỷ lệ bệnh nhân được coi là điều trị khỏi tăng lên, khoảng 15-50%.
Mặc dù vậy, tỷ lệ biến chứng sau nút mạch còn tương đối cao (4-38%), tỷ lệ
tử vong 0-7%, nguyên nhân là do rách động mạch, rách ổ dị dạng, làm phình
tách thành mạch, chảy máu, huyết khối và nhồi máu não. Các nguy cơ trên
càng tăng khi nút mạch nhiều lần các khối DDĐTMN sâu, kích thước lớn. Tỷ
lệ khỏi sau nút mạch đơn thuần cao ở những khối DDĐTMN nhỏ, có một
động mạch nuôi duy nhất, thường xa các nhánh động mạch quan trọng. Dò
động tĩnh mạch màng mềm có thể được điều trị khỏi hoàn toàn bằng nút
mạch, tuy nhiên bệnh lý này rất hiếm gặp.
 Chính vì vậy, điều trị nút mạch đơn thuần không được chỉ định rộng
rãi. Nút mạch đơn thuần được sử dụng như một phương pháp điều trị tạm thời
trong những trường hợp khối dị dạng quá lớn, khối DDĐTMN có dòng chảy
cao và có hiện tượng ăn cắp máu. Trong những trường hợp phẫu thuật có
nhiều nguy cơ, nút mạch là phương pháp thay thế làm giảm dòng chảy vào ổ
dị dạng, giảm áp lực trong tĩnh mạch, hy vọng cải thiện triệu chứng cho bệnh
nhân. Tuy nhiên, nút mạch thay thế không làm giảm được nguy cơ chảy máu
khối DDĐTMN. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ
chảy máu và kết quả điều trị ở giữa những bệnh nhân được nút mạch với
những bệnh nhân được điều trị bảo tồn, một số nghiên cứu khác còn cho thấy
tỷ lệ chảy máu tăng lên sau điều trị. Chính vì vậy, nút mạch thay thế chỉ nên
được chỉ định cho những trường hợp khối DDĐTMN có biểu hiện triệu chứng
và không còn lựa chọn điều trị nào khác tốt hơn.
Các khối phình động mạch não nằm trên động mạch nuôi cũng là đối
tượng để chỉ định nút mạch đơn thuần. Các túi phình này thường nằm xa đa
giác Willis, khó tiếp cận nếu phẫu thuật. Hơn nữa, phẫu thuật túi phình động
mạch não gần khối DDĐTMN có nguy cơ gây tổn thương khối hoặc các tĩnh
mạch dẫn lưu. Trong những trường hợp này, phương pháp điều trị là nút túi
phình và điều trị bảo tổn khối DDĐTMN, nhất là các khối DDĐTMN phân độ
cao. Trong trường hợp bệnh nhân có chảy máu dưới nhện, nguyên nhân do vỡ
khối phình động mạch thì phương pháp điều trị là đặt coil túi phình.
Trong một số trường hợp khối DDĐTMN vỡ có túi phình động mạch
bên trong ổ dị dạng, việc nút tắc túi phình trong ổ dị dạng được thực hiện nếu
phẫu thuật không được chỉ định. Trong những trường hợp này, thường là các
khối DDĐTMN độ cao, nút túi phình có thể làm giảm nguy cơ chảy máu lại.
2.2.1.3. Xạ phẫu định vị ba chiều
 Xạ phẫu được chỉ định đơn thuần trong khoảng 14%, chiếm tỷ lệ cao
hơn so với chỉ định đơn thuần hai phương pháp còn lại. Nguyên tắc của xạ
phẫu là chiếu tia vào toàn bộ ổ dị dạng trong một liệu trình điều trị duy nhất.
Phương pháp xạ phẫu đích và xạ phẫu giảm thể tích được áp dụng cho các
khối DDĐTMN kích thước > 3cm hoặc thể tích >10cc. Xạ phẫu có thể được
tiến hành trên nhiều loại phương tiện, trong đó Gamma Knife, Cyber Knife
hoặc máy gia tốc với nguyên tắc hoạt động là chiếu xạ bằng tia photon
Chỉ định điều trị bằng xạ phẫu là những khối DDĐTMN kích thước
nhỏ, không thể tiếp cận được bằng phẫu thuật hoặc phẫu thuật có nhiều nguy
cơ. Khối DDĐTMN nhỏ có tỉ lệ tắc hoàn toàn sau xạ phẫu cao. Ngược lại,
khối DDĐTMN kích thước lớn có tỷ lệ tắc hoàn toàn thấp và thời gian từ khi
tiến hành xạ phẫu đến khi khối tắc dài. Kjellberg và Flickinger đã tiến hành
các nghiên cứu mối quan hệ giữa thể tích ổ dị dạng, liều chiếu xạ và nhận xét
thấy các biến chứng không hồi phục của xạ phẫu là 3%. Những khối
DDĐTMN lớn cần liều xạ phẫu thấp hơn để giảm nguy cơ biến chứng. Những
khối DDĐTMN nhỏ hơn 3cm thường được điều trị với liều 20-25Gy và có tỷ
lệ tắc là từ 65% đến 95% trong 3 năm. Ngược lại, các khối DDĐTMN lớn
được điều trị với liều 15-20Gy và có tỷ lể tắc là 33%-58% trong 3 năm.
Trong nghiên cứu của Lunsford, tác giả nhận xét có mối quan hệ trực tiếp
giữa thể tích ổ dị dạng và tỷ lệ tắc sau xạ phẫu: các khối DDĐTMN < 1cm3
có tỷ lệ tắc 100% sau 2 năm, từ 1-4 cm3 là 85%, >4 cm3 là 58%. Không có
khối DDĐTMN được điều trị với liều <14Gy tắc hoàn toàn.
Chỉ định xạ phẫu quan trọng nhất là đối với những trường hợp không
thể phẫu thuật được hoặc những khối DDĐTMN có vị trí khó tiếp cận như
thân não, đường giữa thái dương-chẩm và các khối DDĐTMN sâu như ở đồi
thị hoặc hạch nền. Những khối DDĐTMN ở các vùng này được bao bọc xung
quanh bởi các cấu trúc thần kinh quan trọng nên nếu phẫu thuật sẽ có nguy cơ
rất cao. Xạ phẫu là chỉ định lý tưởng đối với những khối DDĐTMN kích
thước nhỏ ở các vị trí này.
Những khối DDĐTMN lớn hoặc độ cao cũng có nguy cơ biến chứng và
tử vong cao nếu phẫu thuật. Xạ phẫu là phương pháp thay thế cho theo dõi và
điều trị nội khoa đơn thuần. Phương pháp được áp dụng trong những trường
hợp này là xạ phẫu giảm thể tích. Xạ phẫu giảm thể tích hoạt động theo
nguyên tắc chia nhỏ ổ dị dạng thành 2-3 phần, mỗi phần sẽ được điều trị theo
những liệu trình riêng rẽ từ 3-6 tháng. Ổ dị dạng được chia thành các phần
nhỏ với thể tích trung bình là 34 cm3 và liều xạ phẫu là khoảng 15Gy cho mỗi
liệu trình. Mặc dù thể tích mỗi phần còn tương đối lớn, tuy nhiên tỷ lệ tắc
hoàn toàn là gần 1/3, 2/3 còn lại thể tích giảm. Tỷ lệ chảy máu trong thời gian
điều trị không có khác biệt so với điều trị bảo tồn (1,9% hàng năm). Bệnh
nhân được điều trị bằng phương pháp xạ phẫu giảm thể tích có tác dụng phụ
nhiều hơn so với xạ phẫu thông thường, với 78% hình ảnh thay đổi tín hiệu
trên CHT T2 và 38% biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Xạ phẫu giảm thể tích là
giải pháp cho những trường hợp DDĐTMN độ cao, nguy cơ cao. Bước đầu
đây là một phương pháp điều trị đơn thuần được chỉ định với mục đích không
phải để điều trị triệt để mà chỉ làm giảm thể tích khối DDĐTMN. Tuy nhiên,
với khả năng giảm được thể tích khối DDĐTMN nhiều, giảm được các nguy
cơ phẫu thuật, trong tương lai xạ phẫu giảm thể tích có thể được áp dụng
trong những chiến lược điều trị đa phương pháp.
2.2.2. Điều trị đa phương pháp
Những trường hợp khối DDĐTMN không thể điều trị được bằng một
phương pháp đơn thuần, điều trị đa phương pháp được áp dụng làm tăng tỷ lệ
điều trị triệt để, giảm các biến chứng điều trị và cải thiện kết quả điều trị.
Lawton (2014) thông báo 67% DDĐTMN được điều trị bằng hai hoặc ba
phương pháp phối hợp. Các phương pháp được áp dụng là nút mạch-phẫu
thuật, nút mạch-xạ phẫu, xạ phẫu-phẫu thuật và nút mạch-phẫu thuật-xạ phẫu.
2.2.2.1. Nút mạch và phẫu thuật
Theo Lawton, nút mạch trước mổ phối hợp với vi phẫu thuật là lựa
chọn đa phương pháp phổ biến nhất, được áp dụng trong 74% những bệnh
nhân được phẫu thuật và 41% tổng số bệnh nhân DDĐTMN được điều trị.
Nút mạch làm giảm dòng máu đến khối DDĐTMN, làm cho khối DDĐTMN
trở nên “cứng” và có ranh giới rõ hơn, vì vậy phẫu thuật được thuận tiện hơn.
Những động mạch nuôi đã được nút dễ đốt hơn. Vật liệu nút mạch trong lòng
mạch cũng giúp phân biệt dễ dàng hơn những động mạch nuôi và những động
mạch đi ngang qua khối cần được bảo tồn. Giảm dòng máu đến khối dị dạng
cũng làm giảm mất máu trong thời gian mổ.
Nút mạch đặc biệt có giá trị đối với những khối DDĐTMN kích thước
trung bình hoặc lớn có lưu lượng máu lớn và hiện tượng ăn cắp máu ở tổ chức
não xung quanh. Việc làm tắc từng bước các động mạch nuôi lớn ở những
vùng cấp máu khác nhau sẽ làm định hướng lại dòng máu ở tổ chức não xung
quanh theo cơ chế tự điều chỉnh dần dần. Phương pháp nút mạch nhiều bước
trước khi phẫu thuật điều chỉnh lại hoạt động của các động mạch xung quanh
từ từ, làm giảm biến chứng “phá vỡ áp lực tưới máu não bình thường”
(normal perfusion pressure breakthrough) gây nên chảy máu sau mổ. Theo
Lawton, chỉ nên nút động mạch nuôi thuộc một vùng cấp máu ở mỗi lần nút.
Những trường hợp khối DDĐTMN lớn có động mạch nuôi xuất phát từ cả
động mạch não trước và não giữa cần được nút mạch hai lần trước mổ. Chiến
lược nút mạch từng phần rất phù hợp với những khối DDĐTMN độ cao, làm
giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong xuống một tỷ lệ có thể chấp nhận được
Nút mạch trước mổ trong mỗi trường hợp phụ thuộc vào cấu trúc của
khối DDĐTMN, hướng đến những động mạch nuôi ở sâu, khó tiếp cận trong
mổ hoặc chỉ tiếp cận được ở cuối cuộc mổ. Các động mạch ở nông dễ tiếp cận
không cần nút mạch, kể cả trong trường hợp có kích thước rất lớn. Những
động mạch nuôi ở bên đối diện của phẫu trường cũng nên được nút. Vì vậy
phẫu thuật viên và các bác sỹ can thiệp thần kinh cần thảo luận với nhau để đi
đến thống nhất.

A B

C
Hình 2.2 : Khối DDĐTMN được nút mạch sau đó phẫu thuật:
(A,B) Hình ảnh chụp ĐMN sau nút mạch, (C) Hình ảnh khối DDĐTMN đã
được nút mạch trong mổ [28]
Thời gian giữa nút mạch và phẫu thuật thay đổi theo quan điểm từng
tác giả. Một số vật liệu nút mạch như polyvinyl alcohol sẽ tiêu dần sau 3-4
tuần, cho nên không thể phẫu thuật muộn hơn được. Những vật liệu nút mạch
như cyanoarcrylate tồn tại được lâu hơn. Kéo dài thời gian sẽ dẫn tới tái thông
các động mạch đã nút hoặc hình thành nên các động mạch nuôi mới. Chính vì
vậy, nhiều tác giả cho rằng nên phẫu thuật ngay trong những ngày tiếp theo
sau nút mạch.
Các nghiên cứu về phối hợp nút mạch và phẫu thuật đưa ra tỷ lệ lấy bỏ
hoàn toàn khối DDĐTMN là 94-100% đối với những khối < 3cm, tỷ lệ biến
chứng và tử vong thấp (1,5-7,8% và 0-1,3%). Tuy nhiên, quyết định nút mạch
trước mổ cần phải được đánh giá cẩn thận, cân nhắc giữa lợi ích của việc
phẫu thuật với những nguy cơ của nút mạch như bóc tách động mạch, vỡ
trong lúc can thiệp, chảy máu, tắc tĩnh mạch và nhồi máu não.
2.2.2.2. Nút mạch và xạ phẫu
Nút mạch và xạ phẫu được phối hợp để điều trị trong khoảng 6% bệnh
nhân. Nút mạch trước xạ phẫu để làm giảm kích thức ổ dị dạng và luồng
thông trực tiếp động-tĩnh mạch, vì vậy làm tăng hiệu quả của xạ phẫu. Tuy
nhiên, trong khoảng 1/3 số bệnh nhân, kích thước ổ dị dạng tăng lên sau nút
mạch. Ngoài ra, khoảng 10-15% những trường hợp nút mạch tái thông trong
vòng 1 năm. Các động mạch nuôi đã nút và phần ổ dị dạng đã tắc bị tái thông
thường không được xạ phẫu dẫn đến luồng thông động tĩnh mạch vĩnh viễn.
Không giống như việc phẫu thuật trong vòng một vài tuần sau nút mạch, xạ
phẫu sau nút mạch được thực hiện trong vòng 2-3 năm, cho nên khối
DDĐTMN có thể thay đổi cấu trúc và có hiện tượng tái thông hoặc hình
thành mới các động mạch nuôi.
Kết quả nút mạch – xạ phẫu không được khả quan, đặc biệt với các
khối DDĐTMN độ cao. Nghiên cứu của Spetzler-Martin về những khối
DDĐTMN độ III – V cho thấy tỷ lệ tắc hoàn toàn thấp. Tỷ lệ tắc hoàn toàn và
tình trạng lâm sàng sau phẫu thuật khi phối hợp hai phương pháp nút mạch –
xạ phẫu tương đương với kết quả của xạ phẫu đơn thuần. Ngoài ra, phối hợp
hai phương pháp này cũng không đảm bảo an toàn cho bệnh nhân sau điều trị,
nguy cơ chảy máu vẫn tương đương như các khối DDĐTMN chưa được điều
trị.
Nói tóm lại, phối hợp nút mạch và xạ phẫu không đưa ra được kết quả
khả quan hơn xạ phẫu đơn thuần, kèm theo một số nguy cơ nhất định. Nút
mạch với vật liệu mới là Onyx có thể cho kết quả tốt hơn, nhưng hiện tại chưa
có nghiên cứu nào về phối hợp nút mạch – xạ phẫu sử dụng vật liệu này. Vì
vậy, ở một số trung tâm lớn, phương pháp này ít được chỉ định.
2.2.2.3. Xạ phẫu và phẫu thuật
Phẫu thuật thường được sử dụng như là một biện pháp cứu cánh trong
những trường hợp xạ phẫu không làm tắc được hoàn toàn khối DDĐTMN.
Hai phương pháp này được phối hợp trong khoảng 4% tổng số DDĐTMN và
8% trong những bệnh nhân được phẫu thuật. Nguyên nhân dẫn đến xạ phẫu
không thành công bao: gồm định vị sai mục tiêu (36%), đánh giá không đầy
đủ về ổ dị dạng (16%), ổ dị dạng tăng kích thước (8%), tái thông sau xạ phẫu
(12%), ổ dị dạng quá lớn (20%), liều xạ phẫu không chính xác (32%), không
đáp ứng với xạ phẫu (12%) và dò trong ổ dị dạng (12%). Lawton nhận xét
rằng sau xạ phẫu, khối DDĐTMN được nút bán phần, giảm dòng máu đến
hoặc ổ dị dạng xẹp bớt đi khiến cho việc phẫu thuật được dễ dàng hơn. Hơn
nữa, thành các động mạch nuôi nằm xung quanh hoặc trong ổ dị dạng nếu đáp
ứng tốt với tia xạ sẽ dày lên, khiến cho việc đốt – cắt được dễ dàng. Một số
mạch máu trong khối DDĐTMN bị huyết khối dẫn đến tắc. Tổ chức não xung
quan cũng thay đổi, thỉnh thoảng hình thành nên các nang dịch làm cho việc
phẫu tích dễ dàng hơn. Vì vậy, xạ phẫu cũng làm cho phẫu thuật trở nên dễ
dàng hơn.
 Với những khối DDĐTMN kích thước lớn khó có thể phẫu thuật, xạ
phẫu giảm thể tích có thể làm tắc từng phần một ổ dị dạng làm cho việc phẫu
thuật có thể thực hiện được. Phương pháp này đã được thực hiện thành công
trên một sối khối DDĐTMN độ cao, mở ra một hướng mới hiệu quả cho phẫu
thuật với kết quả thu được khả quan hơn so với xạ phẫu đơn thuần.
Tuy nhiên, xạ phẫu có thể có biến chứng chảy máu dẫn đến phải phẫu
thuật. Phẫu thuật cũng không phức tạp hơn, thậm chí dễ dàng hơn khi có chảy
máu, khối máu tụ làm cho việc tiếp cận khối dị dạng dễ dàng hơn, tạo ra ranh
giới rõ ràng giữa khối DDĐTMN và tổ chức não xung quang. Tuy nhiên tổ
chức não bị thương tổn dẫn tới tiên lượng bệnh nhân xấu hơn. Xạ phẫu
thường được lựa chọn khi bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng và lo lắng
không muốn phẫu thuật. Chính vì thế, chảy máu sau xạ phẫu là một biến
chứng cần được giải thích kỹ cho bệnh nhân trước xạ phẫu.
Sự hình thành các động mạch nuôi mới cũng là một biến chứng của xạ
phẫu. Khi ổ dị dạng tắc dần, các động mạch mới sẽ tự động được hình thành
để giữ dòng máu chảy qua ổ dị dạng, bờ khối DDĐTMN cũng thay đổi,
không có ranh giới rõ ràng nữa mà hình thành nên ổ dị dạng có tính chất lan
tỏa. Các động mạch nuôi giãn to làm cho việc đốt và cắt khó khăn hơn. Tính
chất lan tỏa làm cho việc phẫu tích khối DDĐTMN ra khỏi tổ chức não trở
nên khó khăn hơn. Những tác dụng phụ đó của xạ phẫu là yếu tố gây phức tạp
cho phẫu thuật thì hai.
2.2.2.4. Phối hợp cả ba phương pháp nút mạch, phẫu thuật và xạ phẫu
Phẫu thuật khối DDĐTMN nhằm hai mục tiêu: lấy bỏ hoàn toàn khối
dị dạng và bảo tồn các chức năng thần kinh. Một số trường hợp phẫu thuật
viên phải chấp nhận chỉ mổ lấy một phần khối nhằm mục tiêu không làm ảnh
hưởng đến chức năng thần kinh của bệnh nhân. Các khối DDĐTMN được lấy
bỏ không hoàn toàn thường nằm ở sâu, chưa vỡ, chưa có dấu hiệu thần kinh
khu trú trước khi được điều trị. Các khối DDĐTMN này thường có các động
mạch nuôi ở sâu, khó đốt, ví dụ động mạch thị vân chạy gần bao trong hoặc
các động mạch xuyên đồi thị chạy xuyên qua đồi thị. Các khối DDĐTMN sâu
thường nằm ở vùng chức năng. Phẫu thuật viên cần phải cân nhắc xem có nên
lấy khối toàn bộ hay không để tránh những biến chứng thần kinh sau mổ. Xạ
phẫu có thể là một phương pháp điều trị bổ xung trong những trường hợp này.
Phẫu thuật lấy một phần khối hoặc phẫu tích xung quanh khối, trừ bề mặt ở
sâu nhằm cắt bỏ bớt các nguồn động mạch nuôi sẽ làm cho xạ phẫu trở nên dễ
dàng hơn. Xạ phẫu nhắm đến phần còn tồn dư của khối ở sâu, nằm sát bao
trong hoặc đồi thị. So với phẫu thuật lấy toàn bộ khối trong những trường hợp
này, việc phối hợp cả ba phương pháp cho kết quả sau điều trị tốt hơn, với tỷ
lệ biến chứng thấp hơn.
Phối hợp cả ba phương pháp được áp dụng trong khoảng 4% các bệnh
nhân đã được phẫu thuật. Một số trường hợp lúc đầu chỉ dự định nút mạch và
phẫu thuật, nhưng do vị trí giải phẫu của khối không thể lấy bỏ được hoàn
toàn nên xạ phẫu được chỉ định bổ xung. Xạ phẫu cũng được chỉ định trong
các trường hợp ổ dị dạng có tính chất lan tỏa, không thể phẫu thuật được.
Nhìn chung, chỉ định phối hợp cả ba phương pháp dành cho các khối
DDĐTMN không thể điều trị bằng nút mạch hoặc phẫu thuật đơn thuần được.
Nếu lập kế hoạch phối hợp cả 3 phương pháp trên để điều trị khối DDĐTMN,
thì vật liệu nút mạch cần phải được lựa chọn phù hợp. Những vật liệu nút
mạch thường phải lâu tiêu như keo hoặc Onyx, để có thể còn tồn tại trong giai
đoạn sau phẫu thuật. Trong các khối DDĐTMN ở sâu, DDĐTMN đồi thị
được phẫu thuật hết chiếm tỷ lệ thấp nhất (46%), các khối DDĐTMN vùng
thùy đảo và hạch nền được phẫu thuật hết có tỷ lệ 80%.
Phẫu tích xung quanh khối được thực hiện càng rộng rãi càng tốt nhằm
mục đích cắt các nguồn động mạch nuôi mà không làm ảnh hưởng đến hệ
thống tĩnh mạch dẫn lưu và ổ dị dạng. Mặt sâu của khối dị dạng thường khó
phẫu tích. Về mặt lý thuyết, xạ phẫu có tác dụng tốt hơn với những động
mạch nuôi nhỏ như các động mạch xuyên. Trong y văn chưa có nhiều nghiên
cứu về đặc điểm này, tỷ lệ điều trị khỏi hoàn toàn bằng phối hợp ba phương
pháp là 40-60%, tỷ lệ biến chứng khoảng 2% với những khối DDĐTMN độ
III, tỷ lệ này cao hơn so với điều trị bằng một phương pháp.
2.2.2.5. Kết luận về điều trị DDĐTMN bằng phối hợp đa phương pháp
Trước một trường hợp khối DDĐTMN, việc lựa chọn phương pháp
điều trị nào hay phối hợp những phương pháp nào với nhau là rất khó. Sử
dụng bảng phân độ Spetzler-Martin giúp đánh giá bước đầu về phương án
phẫu thuật. Phân độ Spetzler-Martin bổ sung với điểm số ≤ 6 thì có thể phẫu
thuật đơn thuần được.
Những khối DDĐTMN đủ điều kiện phẫu thuật được đánh giá để nút
mạch trước mổ. Những khối được đánh giá là nút mạch sẽ tạo điều kiện thuận
lợi hơn cho phẫu thuật sẽ được lựa chọn điều trị phối hợp hai phương pháp
này. Những khối DDĐTMN chảy máu, có khối máu tụ lớn, tăng áp lực nội sọ
thường được phẫu thuật đơn thuần.
Những khối DDĐTMN không phải là “ứng cử viên” cho việc phẫu
thuật (phân độ Spetzler-Martin bổ sung >6) được chỉ định xạ phẫu. Khối kích
thước nhỏ hoặc trung bình được chỉ định xạ phẫu thông thường. Khối kích
thước lớn được xạ phẫu theo phương pháp giảm thể tích, đánh giá lại sau 3
năm, nếu chưa tắc hoàn toàn có thể được phẫu thuật. Sau khi xạ phẫu, tính
chất và phân độ của các khối DDĐTMN có thể thay đổi, đặc biệt là kích
thước, tình trạng chảy máu và độ lan tỏa. Với sự thay đổi này, khối
DDĐTMN có thể lại đủ điều kiện phẫu thuật. Trong trường hợp này, có thể
chỉ định nút mạch trước mổ.
 Sau khi khối DDĐTMN được phẫu thuật, có thể có hoặc không nút
mạch trước mổ, chụp động mạch não là phương pháp được sử dụng để đánh
giá kết quả của phẫu thuật. Khối DDĐTMN còn tồn dư có thể được phẫu
thuật lần hai để lấy hết hoặc chỉ định xạ phẫu.
Nhiều khối DDĐTMN có thể điều trị bằng phẫu thuật hoặc xạ phẫu
đơn thuần. Lựa chọn phương pháp nào cần được cân nhắc kỹ dựa trên việc so
sánh các ưu điểm, nhược điểm, các yếu tố nguy cơ, tỷ lệ biến chứng, tử vong,
nguy cơ chảy máu và hiệu quả của từng phương pháp.
Điều trị bảo tồn là lựa chọn cuối cùng. Những bệnh nhân DDĐTMN
không điều trị cần được theo dõi, đánh giá sự thay đổi của các đặc điểm:
phình động mạch não kèm theo trên các động mạch nuôi, trong ổ dị dạng
hoặc trên đa giác Willis. Các túi phình có kích thước từ 7mm trở lên phối hợp
với khối DDĐTMN lưu lượng máu cao hoặc hình thái loạn sản thường được
chỉ định điều trị. Túi phình động mạch não trong quá trình theo dõi nếu tăng
kích thước thì cũng cần được điều trị.
KẾT LUẬN
Dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) là một bệnh lý của hệ thống
mạch máu não, có hình thái là một búi các mạch máu bất thường, bao gồm 3
thành phần: (1) Ổ dị dạng (nidus), (2) các động mạch nuôi, (3) các tĩnh mạch
dẫn lưu .
Chẩn đoán khối DDĐTMN vỡ
-­‐ Các phương tiện chẩn đoán:
o Chụp CLVT sọ não: Để chẩn đoán xác định có chảy máu não
o Chụp CHT sọ não
o Chụp động mạch não: Đánh giá chi tiết cấu trúc mạch não và cấu
trúc khối DDĐTMN.
 o Chụp CLVTĐD: Là phương pháp ít xâm lấn, thời gian thực hiện
nhanh để đánh giá cấu trúc mạch não và cấu trúc khối DDĐTMN.
-­‐ Lâm sàng:
o Chảy máu là triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất
o Các thể lâm sàng đặc biệt của DDĐTMN vỡ: Phụ nữ có thai, trẻ
em, DDĐTMN có yếu tố gia đình
-­‐ Phân độ khối DDĐTMN vỡ: Có nhiều loại phân độ khác nhau
o Phân độ đánh giá nguy cơ chảy máu
o Phân độ đánh giá tiên lượng phẫu thuật: Phân độ của Spetzler-
Martin được sử dụng phổ biến nhất
o Các phân độ đánh giá tiên lượng xạ phẫu
o Các phân độ đánh giá tiên lượng nút mạch
Điểu trị DDĐTMN vỡ
-­‐ Lựa chọn bệnh nhân: Dựa trên tình trạng lâm sàng, đặc điểm khối
DDĐTMN.
-­‐ Các phương pháp điều trị DDĐTMN vỡ
o Điều trị bằng một phương pháp
§ Phẫu thuật: Chỉ định trong những trường hợp khối
DDĐTMN vỡ gây máu tụ lớn trong não, ở những khối DDĐTMN can thiệp
mạch khó tiếp cận
§ Nút mạch: Chỉ định như một phương pháp điều trị tạm
thời trong trường hợp các khối DDĐTMN quá lớn, có dòng chảy cao hoặc
hiện tượng ăn cắp máu, các khối phình ĐM não nằm trên động mạch nuôi
§ Xạ phẫu: Những khối DDĐTMN kích thước nhỏ, không
thể tiếp cận bằng phẫu thuật do có nhiều nguy cơ. Những khối DDĐTMN lớn
hoặc độ cao được chỉ định xạ phẫu giảm thể tích.
o Điều trị đa phương pháp
 § Nút mạch và phẫu thuật
§ Nút mạch và xạ phẫu
§ Xạ phẫu và phẫu thuật
§ Phối hợp cả 3 phương pháp: nút mạch, phẫu thuật và xạ
phẫu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Steiger H.J., Schmid-Elsaesser R., Muacevic A., Bruckmann H.,
Wowra B. (2002), Neurosurgery of Arteriovenous Malformations and
Fistula – A Multimodal Approach, Springer – Verlag Wien
2. Spetzler R.F., Kondziolka D.S., Higashida R.T., Yashar M., Kalani S.
(2015), Comprehensive Management of Arteriovenous Malformation of
the Brain and Spine, Cambridge University Press.
3. Yasargil M.G. (1987), III A: AVM of the Brain, History, Embryology,
Pathological Considerations, Hemodynamics, Diagnostic Studies,
Microsurgical Anatomy, Thieme Medical Publishers.
4. Yasargil M.G. (1988), III B: AVM of the Brain, Clinical
Considerations, General and Special Operative Techniques Surgical
Results, Nonoperated Cases, Cavernous and Venous Angiomas,
Neuroanesthesia, Thieme Medical Publishers.
5. Bekelis K., Desai A., Zhao W., Gibson D., Goligorsky D., Eskey C.,
Erkmen K. (2012), Computed tomography angiography: improving
diagnostic yeld and cost effectiveness in the initial evaluation of
spontanous nonsubarachnoid intracerebral hemorrhage, Journal of
Neurosurgery 117: 761 – 766.
6. Badr S.M., Ahmed Z., Khafaji M.A., Alsafi K.G., Abbas H.Y.,
Jastaniah S.D (2015), Computed tomography angiography compared to
catheter base angiography in evaluation of cerebral arterial aneurysm
 and arteriovenous malfomation, Open Journal of Medical Imaging 4:
117 – 125.
7. Gross B.A., Du R. (2012), Hemorrhage from arteriovenous
malformation during pregnancy, Neurosurgery 71 2: 349 – 356.
8. Lanzino G., Jensen M.E., Capellettio B., Kassell N.F.(1994),
Arteriovenous malformations that rupture during pregnancy: a
management dilemma. Acta Neurochirugica 126 (2-4): 102 – 106.
9. Di Rocco C., Tamburrini G., Rollo M. (2000), Cerebral Arteriovenous
Malformations in Children, Acta Neurochirurgica 142: 145 – 158.
10. Humphreys R.P., Hoffman H.J., Drake J.M., Rutka J.T (1996),
Choices in the 1990s for the management of pediatric cerebral
arteriovenous malformations, Pediatric Neurosurgery 25: 277 – 285.
11. Beijnum J.V., Van der Worp H.B., Schippers H.M., Van
Nieuwenhuizen O., Kappelle L.J., Rinkel G.J.E., Berkelbach van der
Sprenkel J.W., Klinjin C.J.M. (2007), Familial occurrence of brain
arteriovenous malformations: a systematic review, Journal of
Neurological and Neurosugical Psychiatry 78: 1213 – 1217.
12. Herzig R., Burval S., Vladyka V., Janouskuva L., Krivanek P., Krupka
B., Vlachova I., Urbanek K. (1999), Familial occurrence of cerebral
arteriovenous malformation in sisters: case report and review of the
literature, European Journal of Neurology 7: 95 – 100.
13. Pollock B.E., Flickinger J.C., Lunsford L.D. (1996), Factors that
predict the bleeding risk of cerebral arteriovenous malformations,
Stroke 27: 1 – 6.
14. Lussenhop A.J., Gennarelli T.A.(1977), Anatomical grading of
supratentorial arteriovenous malformation for detemining operability,
Neurosurgery (1) 1: 30 – 35.
15. Lussenhop A.J., Rosa L. (1984), Cerebral arteriovenous
malformations: Indications forr and results of surgery and the role of
intravascular techniques, Journal of Neurosurgery 60: 14 – 22.
16. Shi Y.Q., Chen X.C. (1986), A proposed scheme for grading
intracranial arteriovenous malformations, Journal of Neurosurgery 65:
484 – 489.
17. Spetzler R.F., Martin N.A. (1986), A proposed grading system for
arteriovenous malformations, Journal of Neurosurgery 65: 476 – 483.
18. Lawton M.T. (2002), Spetzler – Martin grade III arteriovenous
malformations: surgical results and a modification of the grading scale,
Neurosurgery (52) 4: 740 – 749.
19. Spetzler R.F., Ponce F.A (2011), A 3-tỉer classification of cerebral
arteriovenous malformation, Journal of Neurosurgery 114: 842 – 849.
20. Tamaki N., Ehara K., Lin T.K., Kuwamura K., Obora Y., Kanazawa
Y., Yamashita H., Matsumoto S.(1991), Cerebral arteriovenous
malformations: Factors influencing the surgical difficulty and outcome,
Neurosurgery (29) 6: 856 – 863.
21. Pertuiset B., Ancri D., Kinuta Y., Haisa T., Bordi L., Lin C., Mahdi
M., Arthuis F. (1991), Classification of supratentorial arteriovenous
malformations. A score system for evaluation of operability and
surgical strategy based on an analysis of 66 cases, Acta
Neurochirurgica 110: 6 – 16.
22. The Arteriovenous Malformation Study Group (1999), Arteriovenous
malformations of the brain in adults, The New England Journal of
Medicine 10: 1812 – 1818.
23. Lawton M.T., Kim H., McCulloch C.E., Mikhak B., Young W.L.
(2010), A supplementary grading scale for selecting patients with
 arteriovenous malformations for surgery, Neurosurgery 66 4: 702 –
713.
24. Inoue H.K., Kohga H., Kurihara H. (1995), Classification of
arteriovenous malformation for radiosurgery. Neuroimaging,
histopathology and radiobiologic effects, Stereotactic Functional
Neurosurgery 64: 110 – 117.
25. Pollock B.E., Flickinger J.C. (2002), A proposed radiosurgery based
grading system for arteriovenous malformations, Journal of
Neurosurgery 96: 79 – 85.
26. Vinuela F., Duckwiler T., Guglielmi G. (1995), Intravascular
Embolization of Brain Arteriovenous Malformation, Rolling Meadows,
IL: Association of Neurological Surgeons.
27. Feliciano C.E., De Leon-Berra R., Hernandez-Gaitan M.S. (2010), A
proposal for a new arteriovenous malformation grading scale for
neuroendovascular procedures and literature review, P R Health
Science Journal 29: 117 – 120.
28. Lawton M.T. (2015), Seven AVMs. Tenets and Techniques for
Resection, Thieme Publisher.