MÁU TỤ DMC CẤP

Máu tụ DMC là một máu tụ ngoài trục thường liên quan đến chấn thương sọ
não. Lớp máu tụ này nằm ở khoang DMC, là khoang nằm giữa màng nhện và
màng cứng. Nguyên nhân thường do đứt các tĩnh mạch cầu nối băng ngang qua
khoang DMC. Khi máu tụ nhiều làm tăng áp lực nội sọ, chèn ép và gây tổn thương
mô não. Mức độ thường nặng hơn máu tụ NMC.

1. TỔNG QUÁT

1.1. Tần suất

Các nghiên cứu đầu tiên sau khi máy CLVT ra đời xác định tỷ lệ máu tụ DMC
cấp từ 12 – 29% trong những bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được nhập viện
điều trị. Khi bao gồm cả các trường nhẹ, trung bình và nặng thì máu tụ DMC được
chẩn đoán là 11%. Độ tuổi trung bình là 31 – 47 và hầu hết các bệnh nhân là nam
giới.

1.2. Nguyên nhân

Nguyên nhân gây máu tụ DMC khác nhau ở các nhóm tuổi. Hầu hết là do tại
nạn giao thông, té ngã và đánh nhau.
 Trong một nghiên cứu, nguyên nhân gây máu tụ DMC ở 56% bệnh nhân trong
nhóm bệnh nhân trẻ 18 – 40 tuổi là tai nạn giao thông và chỉ có 12% là do té ngã.
Trong nhóm khác ở những bệnh nhân >65 tuổi thì nguyên nhân do tai nạn giao
thông là 22%, do té ngã là 56%. Té ngã được xác định là nguyên nhân chính gây
máu tụ DMC ở 2 nhóm bệnh nhân >75 tuổi và 80 tuổi. Nghiên cứu về những bệnh
nhân hôn mê do tai nạn giao thông thì có 53 – 75% bệnh nhân có máu tụ DMC.
Tai nạn giao thông hầu hết gây chấn thương sọ não nặng do tốc độ cao và tổn
thương lan tỏa.

1.3. Tử vong

Các nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân máu tụ DMC ở các nhóm tuổi có GCS
từ 3 – 5 được chỉ định phẫu thuật lấy máu tụ DMC thì tỷ lệc tử vong là 40 – 60%.
Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân máu tụ DMC nhập viện với tình trạng hôn mê
được phẫu thuật lấy máu tụ là 57 – 68%.

1.4. Các tổn thương phối hợp

Chỉ 30 – 40% máu tụ DMC được phẫu thuật lấy máu tụ DMC là tổn thương
đơn thuần. Trong phần lớn các trường hợp, máu tụ DMC thường đi kèm với các
tổn thương nội, ngoại sọ khác. Dập não và máu tụ trong não là tổn thương nội sọ
phối hợp thường gặp nhất. Các tổn thương nội, ngoại sọ phối hợp được tìm thấy
trong nhiều trường hợp được báo cáo, tỷ lệ này là 47 – 57% ở những bệnh nhân có
GCS 3 – 15đ, 65 – 82% ở những bệnh nhân có GCS <10đ. Xuất huyết dưới nhện
và máu tụ NMC được tìm thấy lần lượt trong 14 – 25% và 6 – 14% bệnh nhân máu
tụ DMC. Tổn thương ngoài sọ gặp trong 18 – 51% và phần lớn những trường hợp
này chấn thương vùng mặt, các chi, ngực và bụng.
 Máu tụ DMC
• Khoảng 70% bệnh nhân có nứt sọ nhưng khoảng 50% nứt sọ đối bên với bên có
máu tụ DMC.
• Tỷ lệ bị máu tụ DMC cao nhất trong độ tuổi 50 – 60.
• Chỉ có 2 – 3% các trường hợp máu tụ nội sọ là ở hố sau. Thường là máu tụ
NMC.
• Máu tụ cấp thường đi kèm với phù não cùng bên, phù não thường kéo dài kể cả
khi máu tụ được lấy đi.

2. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG

Có 2 nguyên nhân thường gặp của máu tụ DMC cấp do chấn thương.

• Các tổn thương tích tụ lại xung quanh nơi nhu mô não bị tổn thương (thường ở
thùy trán, thùy thái dương), hầu hết là các tổn thương nặng dưới các tổn thương
não nguyên phát. Thường không có khoảng tỉnh, dấu hiệu thần kinh khu trú
thường xuất hiện trễ và ít nổi bật hơn so với máu tụ NMC.

• Các mạch máu bề mặt hay cầu nối từ mô não xuyên qua khoang dưới nhện đỗ
vào các xoang tĩnh mạch bị đứt do cơ chế tăng tốc giảm tốc trong tác động mạnh
vào đầu. Với cơ ché này tổn thương thường nguyên phát, không nặng lắm và hầu
hết là tổn thương đơn thuần. Khoảng tỉnh xuất hiện muộn tùy thuộc vào tốc độ
máu chảy.

Máu tụ DMC cấp có thể xuất hiện ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc
kháng đông, với tiền sử bệnh không có chấn thương đầu hoặc chấn thương đầu
nhẹ. Nguy cơ máu tụ DMC cấp ở những bệnh nhân đang sử dụng kháng đông tăng
7 lần ở nam và 26 lần ở nữ.

3. CHỤP CLVT MÁU TỤ DMC

Hình ảnh máu tụ DMC cấp là một khối tăng đậm độ hình liềm nằm sát bản
trong của xương sọ. Nó có thể xuất hiện ở mặt trong của 2 bán cầu đại não, có thể
dọc theo lều tiểu não hoặc xuất hiện ở vùng hố sau. Sự hình thành bao fibrin bắt
đầu từ ngày thứ 4. Sự thay đổi trên CLVT tùy thuộc vào thời gian, đồng đậm độ
với mô não sau 2 tuần. Dấu hiệu để nhận biết là mất rãnh vỏ não và đẩy lệch
đường giữa, dấu hiệu này có thể mất nếu máu tụ DMC 2 bên. Rồi sau đó đậm độ
máu tụ sẽ giảm so với mô não.
Hình 3.1. CTScan máu tụ DMC cấp

Phân biệt với máu tụ NMC: máu tụ DMC thường lan tỏa hơn, ít đồng nhất,
lõm vào bề mặt mô não, đậm độ thấp hơn do hòa lẫn với dịch não tủy.

Bảng 3.1. Sự thay đổi đậm độ máu tụ DMC trên CLVT

Loại Thời gian Đậm độ trên CLVT

Cấp 1 – 3 ngày Tăng đậm độ
Bán cấp 4 ngày – 2 hoặc 3 tuần Đồng đậm độ mô não
Mạn > 3 tuần và < 3 – 4 tháng Giảm đậm độ
Sau 1 – 2 tháng có thể tạo thành một khối thấu kính lồi giống giống máu tụ
NMC với đậm độ > mô não, < máu.
 Hình 3.2. Các loại máu tụ DMC

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Chỉ định phẫu thuật

Máu tụ DMC có độ dày >10mm, đẩy lệch đường giữa >5mm trên phim CLVT
nên được phẫu thuật lấy máu tụ DMC, bất kể Glasgow.

Tất cả những bệnh nhân máu tụ DMC có GCS <9đ, cần phải được theo dõi áp
lực nội sọ qua monitoring.

Những bệnh nhân máu tụ DMC có bề dày <10mm, đẩy lệch đường giữa <5mm
nên được phẫu thuật lấy máu tụ nếu GCS giảm ≥2 điểm ở 2 thời điểm khám bệnh
và/hoặc bệnh nhân có đồng tử 2 bên không đều, có dãn đồng tử, mất phản xạ với
ánh sáng, và/hoặc áp lực nội sọ >20mmHg.

Những bệnh nhân máu tụ DMC có chỉ định phẫu thuật thì nên mổ càng sớm
càng tốt.

Nếu phẫu thuật lấy máu tụ DMC cấp ở những bệnh nhân mê có GCS <9đ thì
nên mở sọ rộng giải áp và vá chùng màng cứng.

4.2. Những yếu tố cần lưu ý

Bệnh nhân sử dụng kháng đông hoặc ức chế tiểu cầu: những bệnh nhân có tổn
thương nhẹ có thể sẽ nặng lên vì đó là yếu tố ưu tiên cho phẫu thuật.
 Vị trí khối máu tụ: khối máu tụ lan tỏa thường có tiên lượng nhẹ hơn so với
máu tụ ở vùng thái dương với cùng thể tích và đẩy lệch đường giữa.

Trang bị và nhân lực của cơ sở y tế.

4.3. Thời điểm phẫu thuật

Thời gian từ lúc bệnh nhân bị tai nạn đến lúc bệnh nhân được can thiệp phẫu
thuật là một trong những yếu tố ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị. Tuy vậy, sự
liên quan này rất khó nghiên cứu bởi vì những bệnh nhân được phẫu thuật sớm sau
một chấn thương nặng hơn nhóm những bệnh nhân được phẫu thuật muộn. Vì thế
kết quả điều trị ở những bệnh nhân được phẫu thuật sớm sau chấn thương thường
xấu hơn những bệnh nhân được phẫu thuật trễ hơn. Hơn nữa, thời gian từ lúc bệnh
nhân chấn thương đến khi phẫu thuật có thể không quan trọng bằng thời gian từ
lúc bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng hoặc có dấu hiệu tụt não đến lúc phẫu thuật.
Các tài liệu y văn đã nêu thời gian từ khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của
tổn thương đến lúc phẫu thuật điều trị máu tụ DMC cấp có liên quan mật thiết đến
kết quả điều trị. Các nghiên cứu về thời gian từ lúc bệnh nhân hôn mê đến lúc phẫu
thuật ở 111 bệnh nhân máu tụ DMC cấp. 34 bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng
2 giờ sau khi bệnh nhân hôn mê thì có 47% bệnh nhân tử vong, 32% bệnh nhân
phục hồi tốt và trung bình. Tuy nhiên ở nhóm 54 bệnh nhân hôn mê kéo dài > 2
giờ đến lúc phẫu thuật thì có 80% bệnh nhân tử vong, chỉ có 4% là phục hồi tốt.

Seelig et al. nghiên cứu thời gian phẫu thuật trên 82 bệnh nhân máu tụ DMC
hôn mê khi nhập viện nhận thấy tỷ lệ tử vong là 30% ở những bệnh nhân được
phẫu thuật trong vòng 4 giờ sau chấn thương và 90% ở những bệnh nhân được
phẫu thuật trễ hơn 4 giờ sau chấn thương. Thời gian từ lúc bệnh nhân bị chấn
thương đến khi phẫu thuật 374 ± 31 phút ở nhóm những bệnh nhân tử vong, 280 ±
26 phút ở nhóm những bệnh nhân có phục hồi tốt.
 Sakas et al. nghiên cứu kết quả điều trị máu tụ trong não, ngoài màng cứng và
DMC trên 40 bệnh nhân nhập viện với bất thường đồng tử 2 bên và nhận thấy rằng
có mối liên hệ mật thiết giữa thời gian kể từ lúc bệnh nhân có biểu hiện bất thường
về đồng tử 2 bên đến khi phẫu thuật và kết quả điều trị. Những bệnh nhân được
phẫu thuật >3 giờ kể từ khi tụt não sẽ có tỷ lệ tàn phế và tử vong cao hơn nhóm
bệnh nhân mổ sớm hơn.

Nên chỉ định mổ sớm đối với những bệnh nhân sau chấn thương nặng, tóm lại
những bệnh nhân tiến triển đến phẫu thuật trong 2 – 4 giờ sau khi có biểu hiện lâm
sàng, kết quả sẽ tốt hơn.

“Thời gian vàng 4 giờ sau chấn thương”, dựa trên một seri nghiên cứu năm
1981 trên 82 bệnh nhân, đã đưa ra kết quả:

• Những bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng 4 giờ đầu sau chấn thương thì tỷ lệ
tử vong là 30%, so với 90% ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật muộn hơn 4 giờ.

• Phục hồi chức năng (những bệnh nhân có GCS ≥4đ) là 65% nếu được phẫu thuật
lấy máu tụ trong vòng 4 giờ đầu sau chấn thương.

• Những yếu tố khác anh hưởng đến kết quả nghiên cứu trong seri này là

• Áp lực nội sọ sau can thiệp: 79% bệnh nhân phục hồi chức năng có áp lực
nội sọ sau can thiệp không vượt quá 20mmHg, trái lại chỉ 30% bệnh nhân tử vong
có áp lực nội sọ <20mmHg.

• Thăm khám thần kinh bước đầu.

• Tuổi không phải là yếu tố (máu tụ DMC xuất hiện ở người lớn tuổi nhiều
hơn là máu tụ NMC).

Bảng 4.4. Liên quan kết quả điều trị và GCS lúc nhập viện

Khả năng phụ hồi chức năng

GCS Tỷ lệ tử vong
Glasgow Outcome Score ≥4
 3 90% 5%
4 76% 10%
5 62% 18%
6 và 7 51% 44%
4.4. Phương pháp phẫu thuật

Nguyên tắc là mở sọ rộng tối ta nếu có thể, mở sọ thái dương trán rộng được
mô tả khá lâu và thường được dùng để lấy máu tụ DMC cấp và điều trị tổn thương
nhu mô não. Bộc lộ cực trán, cực thái dương và dọc theo xoang tĩnh mạch dọc trên
là rất quan trọng. Khoan và gặm một phần xương thái dương để lấy một phần khối
máu tụ nên được làm đầu tiên trước khi mở sọ rộng.

Sử dụng đường rạch da question mark rộng, đường mổ này thường bắt đầu
trước bình tai 1cm, trên cung Zygoma 1 – 2cm tách, sau đó cong ra sau cách vành
tai 6 – 9cm, đi lên trên cách đường giữa khoảng 2cm đến đường chân tóc ở vùng
trán, tách lấy cân cơ thái dương để vá chùng màng cứng và bộc lộ xương sọ.

Tiến hành khoan sọ nhiều lỗ, cưa sọ hoặc gặm sọ rộng vùng hố thái dương để
lấy máu tụ và giải áp tạm nếu cần thiết.
 Treo màng cứng nhiều mũi, xẻ màng cứng rộng rãi hình chữ “C”, hoặc sao
cho thuận lợi cho việc giải áp và lấy máu tụ cẩn thận bằng cách hút và tưới nước
muối lên bề mặt máu tụ. Khoang DMC và bể mặt võ não nên được kiểm tra rộng
rãi với khối máu tụ, nơi chảy máu, dập não bề mặt. Những điểm chảy máu trên bề
mặt võ não có thể đốt cầm máu với dao đốt lưỡng cực (bipolar). Trái lại khá khó
khăn khi có nhiều điểm rỉ máu có thể được kiểm soát bằng các tác nhân cầm máu
ví dụ như: Gelfoam, Surgifoam. Khi nguồn chảy từ thành xoang tĩnh mạch thì việc
sử dụng bipolar là chống chỉ định vì nó làm cho lỗ xoang bị rách càng rộng ra,
trong tình huống đó tốt nhất nên sử dụng Gelfoam, Surgicel, Avitene. Những vùng
não dập 1 – 2 cm, những tổn thương não không hồi phục (những đóm đỏ tía) nên
được hút bỏ một cách nhẹ nhàng và đốt cầm máu bằng bipolar. Nếu đốt bằng
bipolar không hiệu quả trong kiểm soát máu chảy từ các tĩnh mạch cầu nối dọc
theo xoang tĩnh mạch dọc trên thì nhéc Gelfoam hoặc Surgifoam cầm máu. Khi
kiểm tra cầm máu tốt thì vá chùng màng cứng bằng cân cơ thái dương hoặc dùng
Hình 4.5. Treo màng cứng
neuropatch.

Đặt 1 ống dẫn lưu ngoài màng cứng khuyên nên sử dụng để loại bỏ máu tụ nếu
còn chảy, dẫn lưu nên để áp lực âm. Khâu cơ thái dương và đóng da. Nắp sọ sẽ
không được đặt lại và được bảo quản tại một trung tâm bảo quản mô.
5. MÁU TỤ DMC CẠNH ĐƯỜNG GIỮA

5.1. Đặc điểm

Là máu tụ DMC dọc theo liềm não giữa 2 bán cầu đại não (thuật ngữ cũ:
“interhemispheric scissure”)

Có thể xuất hiện ở trẻ em, liên quan đến việc bạo hành trẻ em.

Ở người lớn, là hậu quả của chấn thương đầu trong 79 – 91%, vỡ túi phình
12%, do phẫu thuật ở vùng cạnh thể trai, hiếm khi là máu tụ tự phát.

Hầu hết thường không có triệu chứng hoặc cũng có thể xuất hiện với cái gọi là
“hội chứng liềm não”. Liệt nữa người, động kinh cục bộ đối bên máu tụ. Các triệu
chứng khác: rối loạn dáng đi, sa sút trí tuệ, rối loạn ngôn ngữ, liệt vận nhãn.

Hình 5.1. Máu tụ DMC cạnh đường giữa

5.2. Điều trị

Việc điều trị loại máu tụ DMC này còn nhiều bàn cãi. Những trường hợp
không có biểu hiện lâm sàng việc điều trị có thể đạt kết quả mong đợi. Phẫu thuật
nên được chú ý trong những trường hợp tổn thương thần kinh tiến triển nặng hơn.
Với cách tiếp cận bằng đường mở sọ cạnh đường giữa, việc phẫu thuật ở những
tổn thương này có thể cho kết quả ngược lại, vì nó có nguy cơ làm đứt các tĩnh
mạch và làm tổn thương xoang tĩnh mạch dọc trên.

5.3. Kết quả

Tỷ lệ tử vong được báo cáo 25 – 42%, tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh
nhân giảm tri giác.

6. MÁU TỤ DMC MUỘN

Máu tụ DMC được chú ý ít hơn so với máu tụ NMC và máu tụ trong não
muộn. Tỷ lệ 0.5% các trườn hợp máu tụ DMC được can thiệp điều trị.

Định nghĩa: máu tụ DMC không xuất hiện trên phim CLVT đầu tiên (hoặc
MRI). Chỉ định điều trị tương tự như máu tụ DMC cấp. Những bệnh nhân có lâm
sàng thần kinh ổn định với máu tụ DMC muộn nhỏ và kiểm soát áp lực nội sọ tốt
thì kết quả điều trị là khả quan.

7. MÁU TỤ DMC CẤP Ở TRẺ EM

7.1. Đặc điểm

Máu tụ DMC cấp ở trẻ được chú trọng như một trường hợp đặc biệt của máu tụ
DMC. Trong trường hợp khác nó được định nghĩa là một máu tụ DMC cấp ở trẻ
em do một chấn thương đầu nhẹ không giảm tri giác sau chấn thương hoặc dập
não, có thể do đứt tĩnh mạch cầu nối. Chấn thương thường gặp nhất là té ngã về
phía sau khi đang ngồi hoặc đang đứng. Trẻ em thường khóc ngay sau đó (thường
vài phút đến 1 giờ) tiến triển thành động kinh toàn thể. Bệnh nhân thường <2 tuổi
(thường nhất là 6 – 12 tháng, độ tuổi mà chúng bắt đầu tự đứng và đi được.

Máu tụ hiếm khi là máu toàn phần mà thường lẫn với dịch. 75% thường là 2
bên hoặc đối diện với tụ dịch DMC. Máu tụ DMC cấp trẻ em có thể xuất hiện do
chảy máu cấp.

Nứt sọ hiếm xảy ra, trong 1 seri nghiên cứu, xuất huyết võng mạc và trước
võng mạc thấy trong 26 bệnh nhân.

7.2. Điều trị

Điều trị tùy thuộc vào lâm sàng và kích cõ khối máu tụ. Những trường hợp
biểu hiện lâm sàng nghèo nàn (nôn ói, dễ bị kích thích, không thay đổi tri giác,
không rối loạn vận động) với máu tụ loãng có thể được điều trị bằng phương pháp
lấy máu tụ DMC qua da và có thể lặp lại vài lần khi cần. Những trường hợp mạn
tính dai dẳng thì có thể đặt shunt DMC và phúc mạc.

Những trường hợp có biểu hiện lâm sàng nặng hơn, đậm độ CT cao hơn nên
được chỉ định mở sọ lấy máu tụ. Bao khối máu tụ cũng tương tự như bao máu tụ
DMC mạn ở người lớn, những bệnh nhân này có nguy cơ tiến triển giảm lưu lượng
tưới máu não trong khi mổ.