ԳԼՈՒԽ 10

ԱՋԱԿՑՈՂ ԽՆԱՄՔ

10.6.2 Արյան փոխներարկման

10.1 Կերակրում 288 305
հետ կապված խնդիրներ
10.1.1 Աջակցություն կրծքով 10.6.3 Արյան փոխներարկման
289 306
կերակրմանը ցուցումները
10.1.2 Հիվանդ երեխաների 10.6.4 Արյան փոխներարկման
297 306
սնուցում իրականացումը
10.6.5 Տրանսֆուզիոն
10.3 Տենդի վարում 302 307
ռեակցիաներ

10.4 Ցավի կառավարում 303 10.7 Թթվածնաբուժություն 309

10.5 Սակավարյունության 10.8 Խաղալիքներ և խաղային

304 313
վարում բուժում

10.6 Արյան փոխներարկում 305

10.6.1 Արյան պահպանում 305

Բարձրորակ ստացիոնար օգնության ապահովման համար հիվանդանոցի աշխատանքի

կազմակերպումը և անձնակազմի առօրյա գործունեությունը պետք է հիմնված լինեն հետևյալ
սկզբունքների վրա.
 ծնողների նկատմամբ ուշադիր վերաբերմունք,
 մանկական բաժանմունքի աշխատանքի այնպիսի կազմակերպում, որի ժամանակ առավել
ծանր հիվանդ երեխաներին առավելագույն ուշադրություն է տրամադրվում, նրանք գտնվում են
թթվանի և շտապ միջամտության այլ ծառայությունների աղբյուրներին առավել մոտ,
 երեխաների համար հարմարավետ պայմանների ստեղծում, առկա ախտանիշների թեթևացում
և ցավի պատշաճ կառավարում, հատկապես ինվազիվ միջամտությունների ժամանակ,
 ներհիվանդանոցային վարակների տարածման կանխարգելում բուժանձնակազմի ձեռքերի
մաքրության հետևողական պահպանման, ինչպես նաև այլ անհրաժեշտ միջոցների կիրառման
շնորհիվ,
 հիպոթերմիայի և այ բարդությունների կանխարգելման նպատակով բավարար ջերմային
ռեժիմի պահպանում այն հաստատություններում, որտեղ գտնվում են փոքր տարիքի և հատկապես
սնուցման ծանր խանգարում ունեցող երեխաներ:
10.1 Կերակրում
1
 Խորհրդատվություն տրամադրելիս բուժաշխատողները պտք է հետևեն 12.3 և 12.4
բաժիններում (էջ 321-322) ներկայացված մեթոդաբանությանը: «Մոր հուշաթերթիկ»-ի տրամադրումը,
որտեղ նկարների միջոցով պատկերված են խորհրդատվության ընթացքում ներկայացվո
սկզբունքները, կարող է օգտակար լինել, որպես հիշեցում (տե՛ս հավելված 6, էջ 389):

10.1.1 Աջակցություն կրծքով կերակրմանը

Կրծքով կերակրումը շատ կարևոր է կրծքահասակ երեխաներին հիվանդություններից

պաշտպանելու, ինչպես նաև հիվանդության լավացման շրջանում: Կրծքի կաթը պարունակում է
երեխայի առողջության լրիվ վերականգնման համար անհրաժեշտ բոլոր սնուցողական նյութերը:
 Խորհուրդ է տրվում բացառապես կրծքով սնուցում ծնված օրվանից մինչև 6 ամսական
հասակը,
 6 ամսականից մինչև երկու տարի և անգամ ավելի մեծ երեխաներին խորհուրդ է տրվում
շարունակել կրծքով կերակրումը՝ համապատասխան հավելյալ սնուցման հետ համատեղ:
Վաղ հասակի երեխաների բուժման ընթացքում բուժաշխատողները պետք է հնարավորինս
նպաստեն, որպեսզի մայրերը կերակրեն իրենց երեխաներին կրծքով, և օգնույթուն ցուցաբերեն
հնարավոր դժվարությունները հաղթաահարելու համար:

Կրծքով կերակրման վիճակի գնահատում

Դիտարկե՛ք մորը երեխայի կերակրման ընթացքում, որպեսզի պարզեք արդյոք մայրն

օգնության կարիք ունի, թե ոչ: Ուշադրություն դարձրե՛ք հետևյալ հատկանիշների վրա.
 Ինչպես է երեխան մոտեցված կրծքին (տե՛ս նկարը հաջորդ էջում), գնահատե՛ք կրծքին ճիշտ
ամրակցման նշանները: Այն է.
 արեոլան ավելի շատ երևում է երեխայի վերին շուրթից վեր;
 երեխայի բերանը լայն բացված է;
 ստորին շրթունքը շրջված է դեպի դուրս;
 երեխայի կզակը հպված է մոր կրծքին;
 Ինչպես է մայրը գրկել երեխային (տե՛ս նկարը հաջորդ էջում), առկա են արդյոք ճիշտ դիրքի
նշանները՝
 երեխայի մարմինը պետք է գտնվի մոր մարմնին շատ մոտ՝ ամբողջությամբ հպված;
 երեխան պետք է դեմքով շրջված լինի դեպի մոր կուրծքը;
 երեխայի մարմինը և գլուխը պետք է գտնվեն մեկ ուղիղ գծի վրա;
 մայրը պետք է հենարան ստեղծի երեխայի ամբողջ մարմնի համար:
 Ինչպես է մայրը պահում կուրծքը:

2
Դժվարությունների հաղթահարում

1. «Անբավարար կաթնարտադրություն»
Գրեթե բոլոր մայրերի մոտ արտադրվում է մեկ, անգամ երկու երեխայի համար անհրաժեշտ կրծքի
կաթի բավարար քանակություն: Սակայն որոշ դեպքերում երեխան չի ստաում բավարար
քանակությամբ կաթ: Այդպիսի վիճակների նշանները հետևյալն են.

 քաշի վատ ավելացում (< 500գ ամսվա կամ < 125գ շաբաթվա ընթացքում, կամ 2 շաբաթական
հասակում երեխայի քաշը ծնված քաշից պակաս է),
 քիչ քանակությամբ, խիտ մեզի առկայություն (երեկայի մեզը օրական 6 անգամից պակաս է,
մուգ դեղին գույնի, սուր հոտով)

Նկարներ

Մոր կրծքին նորածնի ճիշտ (ձախ) և սխալ (աջ) ամրակցում

Ճիշտ (ձախ) և սխալ (աջ) ամրակցում – ցույց է տրված կտրվածքի վրա

Կրծքով կերակրելիս երեխայի ճիշտ (ձախ) և սխալ (աջ) դիրքը

Հիմնական հնարավոր պատճառները, որոնց հետևանքով երեխան չի ստանում բավարար

քանակությամբ կրծքի կաթ.

 Կրծքով կերակրման սխալ գործելակերպ՝ սխալ ամրակցում (բավական տարածված

պատճառ), կրծքով կերակրման ուշ սկիզբը, ռեժիմով կերակրում, գիշերային կերակրումների
բացակայություն, կարճատև կերակրումներ, ծծակների, շշերի օգտագործում, այլ սննդի կամ այլ
հեղուկների ներմուծում,
 Հոգեբանական գործոնները մոր կողմից՝ ինքնավստահության բացակայություն, սթրես,
դեպրեսիա, կրծքով կերակրման նկատմամբ բացասական վերաբերմունք, երեխայի նկատմամբ
բացասական վերաբերմունք, ընդհանուր գերհոգնածություն,
 Մոր ֆիզիկական վիճակը. քրոնիկ հիվանդությունների առկայություն (օրինակ՝ թոքախտ,
սակավարյության ծանր ձևեր կամ սրտի ռևմատիկ արատներ), հակաբեղմնավորիչ դեղորայքի,
միզմուղների ընդունում, հղիություն, սնուցման ծանր խանգարումներ, ալկոհոլի օգտագործում, ծխել,
ընկերքի մնացորդի առկայություն (սակավ հանդիպող պատճառ),
 Երեխայի վիճակը. հիվանդություն կամ կերակրմանը խանգարող բնածին անոմալիա (օրինակ՝
քիմքի ճեք կամ սրտի բնածին արատ):
Անբավարար քանակով կաթ արտադրող մոր մոտ անհրաժեշտ է այն ավելացնել, իսկ այն մոր
մոտ, որը դադարեցրել է կրծքով կերակրումը, կարող է կաթնարտադրության վերականգնման
անհրաժեշտություն առաջանալ:
3
 Օգնե՛ք մորը վերականգնել կրծքով կերակրումը, բացատրելով, որ անհրաժեշտ է.
 նորածնին հնարավորինս իր մոտ պահել և անձամբ խնամել նրան,
 մշտապես ապահովել մաշկը մաշկին շփումը մոր և մանկան միջև, հնարավորինս հաճախակի
երեխային կուրծք տալ ցանկացած ժամանակ, երբ երեխան ցանկանա,
 օգնել երեխային՝ կաթը բերանի մեջ կթելով և նրան այնպես հարմար տեղավորելով, որ
կարողանա կուրծքը հեշտ վերցնել,
 խուսափել շշեր, ծծակներ օգտագործելուց:
Անհրաժեշտության դեպքում կթեք կրծքի կաթը և տվեք երեխային բաժակով: Եթե դա հնարավոր
չէ անել, ապա հնարավոր է, որ առաջանա արհեստական սնուցման անհրաժեշտություն մինչև
անհրաժեշտ քանակով կաթնարտադրության վերականգնումը:

2. Ինչպե՞ս ավելացնել կաթի արտադրությունը

Կրծքի կաթի արտադրության ավելացման կամ վերականգնման հիմնական եղանակը երեխայի
կողմից կրծքի հաճախակի ծծումն է, որը խթանում է կաթնարտադրությունը:
 Այլ սնունդը տվե՛ք բաժակով, մինչև կրծքի կաթը «գա»: Մի՛ օգտագործեք շշեր, ծծակներ:
Նվազեցրե՛ք երեխային տրվող կաթնախառնուրդների ծավալը օրական 30-60 մլ-ով սեփական կրծքի
կաթի ծավալի ավելացմանը համապատասխան: Հետևե՛ք երեխայի քաշի ավելացմանը:

3. Հրաժարում կրծքից կամ կուրծքը ծծելու ցանկության բացակայություն

Հիմնական պատճառները, որոնց դեպքում երեխան կարող է հրաժարվել կրծքից հետևյալներն են՝

ՆԿԱՐ Կրքծով կերակրումը լրացուցիչ հարմարանքի

օգնությամբ. հանգույցով խողովակը

կարգավորում է կթած կաթի հոսքը

 Երեխան հիվանդ է, ցավ է զգում կամ գտնվում է սեդատիվ դեորայքի ազդեցության տակ,
 Եթե երեխան կարող է ծծել, խրախուսե՛ք մորը, որ երեխային հաճախակի կերակրի,
 Եթե երեխան լուրջ հիվանդ է, հավանաբար մորն անհրաժեշտ է կթել կաթը և երեխային
կերակրել բաժակով/գդալով կամ նազոգաստրալ զոնդով այնքան ժամանակ, մինչև երեխան
ինքնուրույն կարողանա կուրծքը ծծել,
 Եթե երեխան գտնվում է հիվանդանոցում, հնարավորություն ստեղծե՛ք մոր համար գտնվելու
երեխայի հետ և շարունակելու կրծքով կերակրումը,
 Օգնե՛ք մորը գրկելու երեխային այնպես, որ մարմնի ցավոտ մասը չսեղմվի,
 Բացատրե՛ք մորը ինչպես մաքրել երեխայի փակ քթանցքները: Առաջարկե՛ք մի քանի օրերի
ընթացքում կերակրել ավելի կարճատև, բայց հաճախակի:
4
  Բերանի խոռոչի ցավը կարող է պայմանավորված լինել սնկային (Candida) ախտահարմամբ
(կաթնախտ) կամ ատամների ծկթումով: Սնկային վարակը բուժե՛ք նիստատինի կախույթով (100 000
Մ/մլ): Լցրե՛ք երեխայի բերանի մեջ 1-2 մլ կախույթ, 7 օրվա ընթացքում, օրը 4 անգամ: Եթե այդ
դեղամիջոցը բացակայում է, ապա մշակե՛ք բերանի խոռոչը 1% գենցիանվիոլետով: Եթե երեխայի
ատամներն են ծկութում, առաջարկե՛ք համբերություն ցուցաբերել և շարունակե՛լ երեխային կրծքով
կերակրելը,
 Եթե մայրը պարբերաբար ընդունում է սեդատիվ դեղորայք, փորձե՛ք պակասեցնել նրա
չափաքանակը կամ դադարեցրե՛ք դրա ընդունումը և կամ էլ ընտրե՛ք այլընտրանքային միջոց, որն
ունի ավելի պակաս քնաբեր ազդեցություն,
 Առկա են կրծքով կերակրման տեխնիկայի հետ կապված դժվարություններ,
 Օգնե՛ք մորը լավացնելու կրծքով կերակրման տեխնիկան, համոզվե՛ք, որ երեխան
կերակրվում է ճիշտ դիրքով և ճիշտ է մոտեցված կրծքին, և որ մայրը ճնշում չի գործադրում երեխայի
գլխին և կերակրման ընթացքում չի շարժում կուրծքը,
 Խորհուրդ տվե՛ք մորը չօգտագործել շշեր և ծծակներ, անհրաժեշտության դեպքում օգտվել
բաժակից,
 Կրծքագեղձերի կոշտացման դեպքում անհրաժեշտ է կաթը կթել, հակառակ դեպքում կարող է
զարգանալ մաստիտ: Եթե երեխան չի կարող ծծել կուրծքը, օգնե՛ք մորը կթել այն,
 Օգնե՛ք նվազեցնել չափազանց առատ կաթնարտադրությունը: Սխալ ամրակցման դեպքում
երեխան չի կարողանում արդյունավետ կերպով ծծել, որի արդյունքում կերակրումները կարող են
ավելի հաճախակի կամ ավելի երկարատև դառնալ՝ խթանելով կրծքագեղձը արտադրելու
անհրաժեշտ քանակից ավելի կաթ: Կաթի չափազանց շատ արտադրությունը կարող է
պայմանավորված լինել նաև նրանով, որ մայրը փորձում է յուրաքանչյուր կերակրման ժամանակ
կերակրել երեխային երկու կրծքերից, երբ դրա անհրաժեշտությունը չկա:
 Իրավիճակի փոփոխություն, որն անհանգստացնում է երեխային: Այդպիսի փոփոխություններ
են մորից բաժանումը, նոր խնամողի առկայությունը, մոր հիվանդությունը, տան իրավիճակի
փոփոխությունը կամ մոր հոտի փոփոխությունը (մոր կողմից նոր օճառի, սննդի օգտագործումը կամ
մոր դաշտանը) կարող են երեխայի մոտ գրգռվածություն և կրծքից հրաժարում առաջացնել:

Ցածր քաշով ծնված երեխաներ և հիվանդ երեխաներ

<2.5կգ ցածր քաշով ծնված երեխաներին կրծքի կաթը նույնիսկ ավելի անհրաժեշտ է, քան
ավելի խոշոր նորածիններին: Ինչևէ, ցածր քաշով ծնված նորածինները հաճախ ծնվելուց անմիջապես
հետո չեն կարողանում կուրծք ծծել, հատկապես քաշի զգալի պակասի դեպքում: Առաջին մի քանի
օրերի ընթացքում երեխան կարող է ի վիճակի չլինել per os ճանապարհով հեղուկներ ընդունել և
կարող է կարիք ունենալ պարենտերալ սնուցման: Per os սնուցումը փոքր չափաբաժիններով սկսե՛ք
վաղ՝ անգամ կայնքի առաջին օրը կամ հենց որ էնտերալ սնունդը տանելի լինի երեխայի համար:
Շատ ցածր քաշով նորածինները (< 1.5 կգ) կյանքի առաջին մի քանի օրվա ընթացքում հաճախ
կարիք ունեն կերակրվելու նազոգաստրալ կամ օրոգաստրալ զոնդի օգնությամբ: Նախընտրելի է
կերակրել մոր կթած կաթով: Զոնդով կերակրման ընթացքում մայրը կարող է առաջարկել իր լվացած
5
մատը երեխային ծծելու համար: Դա կարող է խթանել երեխայի մարսողական համակարգը և
նպաստել քաշի ավելացմանը:
Ցածր քաշով նորածինները, որոնց գեստացիոն տարիքը ≥ 32 շաբաթական, կարող են սկսել
ծծել կուրծքը: Առաջարկե՛ք մորը կրծքին մոտեցնել երեխային, երբ երեխայի վիճակը կթույլատրի:
Շարունակե՛ք տալ բաժակով կամ զոնդով կթած կաթ, որպեսզի երեխան ամբողջությամբ ստանա
իրեն անհրաժեշտ սնունդը:
34-36 շաբաթ գեստացիոն տարիք ունեցող նորածինները սովորաբար կարողանում են իրենց
անհրաժեշտ սնունդը ստանալ կրծքով սնուցման միջոցով և զոնդով կերակրվելու կարիք չեն
ունենում:

Երեխաներ, որոնք չեն կարողանում կուրծքը ծծել

Կրծքով չկերակրվող երեխաները կարող են ստանալ սնուցման հետևյալ ձևերից որևէ մեկը՝
 Կթած կրծքի կաթ (ցանկալի է մորից), կամ դոնորական կաթ, եթե առկա է այդպիսի
հնարավորություն և այն անվտանգ է ու մատչելի,
 Կաթնախառնուրդ, որը պատրաստված է մաքուր ջրով՝ ուղեցույցին համապատասխան, կամ
պատրաստի հեղուկ կաթնախառնուրդով, եթե այդպիսին առկա է,
 Եթե վերը նշված տարբերակները բացակայում են, ապա կարելի է տալ կենդանիների կաթ
(նոսրացրե՛ք կովի կաթը՝ 100մլ կաթին ավելացնելով 50մլ ջուր, 10գր շաքար և սնուցողական
միկրոէլեմենտների հավելում, եթե այդպիսին նշանակված է: Հնարավորության սահմաններում
խուսափե՛ք սնուցման այս ձևից անհասների դեպքում): Լավագույն տարբերակը կրծքի կթած կաթն է:
Այն պետք է տալ հետևյալ քանակներով՝
 2.0կգ և ավել քաշով երեխաներին օրական 150մլ/կգ քաշին, բաժանված 8 կերակրումների 3
ժամյա ընդմիջումներով,
 2.0կգ-ից ցածր քաշով երեխաներին՝ մանրամասն ցուցումները տե՛ս էջ 71-ում, եթե երեխան
ծծելու համար շատ թույլ է, կերակրումը պետք է կատարվի բաժակի օգնությամբ: Եթե երեխան խիստ
արգելակված է կամ տառապում է ծանր անորեքսիայով, կերակրե՛ք նրան նազոգաստրալ զոնդով:

6
Վերականգնողական սնուցում
Ներկայացված բաղադրատոմսերը ապահովում են 100 կկալ և 3 գրամ սպիտակուց /100մլ: Մեկ
չափաբաժինը պարունակում է 200 կկալ և 6 գրամ սպիտակուց: Երեխան պետք է 24 ժամվա
ընթացքում ստանա 7 կերակրում:

Բաղադրատոմս 1 (ջրի վրա պատրաստված շիլա)

Բաղադրիչներ 1 լիտրում 1 չափաբաժնի համար
Ալյուր /հացազգիներ/ 100գ 20գ
Գետնընկույզի (արախիսի)
մածուկ, այլ յուղային
կուլտուրաների սերմերի
մածուկ 100գ 20գ
Շաքար 50գ 10գ
Պատրաստե՛ք թանձր շիլա, ապա ավելացրե՛ք մածուկը և շաքարը: Նոսրացրե՛ք ջրով մինչև 1
լիտրին հասնելը:
Բաղադրատոմս 2 (կաթնային շիլա/բրնձով)
Բաղադրիչներ 1 լիտրում 1 չափաբաժնի համար
Ալյուր /հացազգիներ/ 125գ 25գ
Կաթ (թարմ կաթ կամ
երկարատև պահպանման
ժամկետով անքաշ կաթ) 600մլ 120մլ
Շաքար 75գ 15գ
Բուսական յուղ/կարագ 25գ 5գ
Պատրաստե՛ք կաթով թանձր շիլա ավելացնելով քիչ քանակով ջուր (կամ օգտագործե՛ք 75գ
անքաշ չոր կաթի փոշի 600 մլ հեղուկ կաթի փոխարեն), ապա ավելացրե՛ք շաքար և բուսական
յուղ: Նոսրացրե՛ք ջրով մինչև 1 լիտրին հասնելը: Բրնձով շիլա պատրաստելիս ալյուրը
փոխարինե՛ք նույն քանակի բրնձով:

Հնարավոր է, որ կարիք լինի լրացնել այս բաղադրատոմսերը վիտամինային և հանքային աղերի

հավելումներով:

7
Բաղադրատոմս 3 (Ճաշատեսակ բրնձի հիմքով)
Բաղադրիչներ 600գ-ի համար 1 չափաբաժնի համար
Բրինձ 75գ 25գ
Ոսպ 50գ 20գ
Դդում 75գ 25գ
Կանաչի 75գ 25գ
Բուսական յուղ/կարագ 25մլ 10գ
Ջուր 800մլ
Բրնձին, ոսպին, դդմին ավելացրե՛ք ջուր, բուսական յուղ, համեմունքներ և եփե՛ք փակ
կափարիչով կաթսայում: Մինչև բրնձի պատրաստ լինելը ավելացրե՛ք մանր կտրտած
կանաչին և եփե՛ք ևս մի քանի րոպե:
Բաղադրատոմս 4 (Ճաշատեսակ բրնձի հիմքով պատրաստի տնային սննդի օգտագործմամբ)
1 չափաբաժնի համար
Բաղադրիչներ անհրաժեշտ քանակ
Եփված բրինձ 90գ (4,5 ճաշի գդալ)*
Եփված ոսպից, լոբեղենից կամ սիսեռից պատրաստված
պյուրե 30գ (1,5 ճաշի գդալ)
Պատրաստի դդումի պյուրե 30գ (1,5 ճաշի գդալ)
Մարգարին/բուսական յուղ 10գ ( 2 թեյի գդալ)**
Պյուրեն հարստացրե՛ք բուսական յուղով կամ մարգարինով:
1 չափաբաժնի համար
Բաղադրիչներ անհրաժեշտ քանակ
Եգիպտացորենի թանձր շիլա 140գ (6 ճաշի գդալ)*
Գետնընկույզի (արախիսի) մածուկ 15գ ( 3 թեյի գդալ)**
Ձու 30գ (1 ձու)
Կանաչի 20գ ( 1 բուռ )
Խառնե՛ք արախիսի մածուկը (կամ այլ ձիթատու մշակաբույսերի սերմերի մածուկ) և հում ձուն
պատրաստի շիլայի հետ: Եփե՛ք մի քանի րոպե: Համեմելու նպատակով ավելացրե՛ք
տապակած սոխ լոլիկով և կանաչիով: Խառնե՛ք շիլայի հետ կամ մատուցե՛ք առանձին:

*Ճաշի գդալ=10մլ ** Թեյի գդալ=5մլ

8
10.1.2. Հիվանդ երեխաների սնուցումը
Նորածին կամ կրծքի հասակի նորածին երեխաների սնուցման սկզբունքները հետևյալն են՝
 Շարունակել կրծքով սնուցումը:
 Չսահմանափակել կերակրումները:
 Կերակրել հաճախակի (յուրաքանչյուր 2-3 ժամը մեկ անգամ), փոքր չափաքանակներով:
 Համոզել, խրախուսել, որ երեխան ուտի և համբերություն ցուցաբերել:
 Եթե երեխան ունի ծանր անորեքսիա, կերակրել նազոգաստրալ զոնդով:
 Ախորժակի վերականգնումից հետո ապահովել աճը խթանող սնուցում:
Սնունդը պետք է բավարարի հետևյալ պահանջներին՝
 Այն պետք է դուր գա երեխային:
 Այն ուտելն երեխայի համար պետք է հեշտ լինի (փափուկ կամ հեղուկ կոնսիստենցիայի):
 Լինի դյուրամարս:
 Լինի սննդարար և կալորիական պարունակի անհրաժեշտ սննդային նյութեր և բավարար
կալորիաներ:
Սնուցման հիմնական սկզբունքը պետք է լինի այնպիսի սննդակարգի ապահովումը, որը
պարունակի բավարար քանակությամբ էներգիայով և բարձրորակ սպիտակուցներով հարուստ
սննդատեսակներ: Խորհուրդ են տրվում ձեթի/կարագի կամ այլ կենդանական ճարպի բարձր քանակ
պարունակող մթերքներ: Երեխան կարող է ստանալ իրեն անհրաժեշտ կալորիայի 30-40% ճարպերի
տեսքով: Բացի այդ՝ ռացիոնի էներգետիկ բարձր արժեքավորության հասնելու համար անհրաժեշտ
են հաճախակի կերակրումներ: Հիվանդ երեխաներին անհրաժեշտ է տալ պոլիվիտամինների և
հանքային աղերի հավելումներ:
Անհրաժեշտ է խրախուսել երեխային, որ նա ուտի հաճախ՝ համեմատաբար փոքր
չափաբաժիններով: Եթե ընտանիքը բազմանդամ է և փոքր երեխաները ստիպված են ուտել
ինքնուրույն կամ էլ «պայքարել» սննդի համար իրենց քույրերի և եղբայրների հետ, նրանք, հանրավոր
է, որ սննդի ոչ բավարար քանակություն ստանան:
Չորացած կեղևիկով կամ թանձր արտադրությամբ փակ քիթը կարող է դժվարացնել սննդի
ընդունումը: Կաթացրե՛ք քթի մեջ աղի լուծույթի մի քանի կաթիլ արտադրության և կեղևիկների
փափկեցման համար:
Առանձին դեպքերում, երբ երեխան մի քանի օր շարունակ ուտել չի կարողանում (օրինակ՝
մենինգիտի ժամանակ առաջացած գիտակցության կորստի կամ ծանր թոքաբորբի ժամանակ
առաջացած շնչառական անբավարարության հետևանքով) կարող է առաջանալ նազոգաստրալ
զոնդով կերակրելու անհրաժեշտություն: Ասպիրացիայի վտանգը կարելի է նվազեցնել, եթե
կերակուրը տրվի հաճախ և ոչ մեծ չափաբաժիններով, ու եթե ամեն կերակրումից առաջ համոզվե՛ք,
որ զոնդը գտնվում է ստամոքսում:
Ստացիոնարում իրականացված վերականգնողական սնուցման գործընթացը շարունակելու
համար դուրսգրումից հետո երեխայի լավացման շրջանում տրվող սննդի ծավալը պետք է ավելացնել
լրացնելու համար քաշի կորուստը: Կարևոր է, որ երբ երեխայի ախորժակը վերականգնվի, մայրը
կամ խնամողը նրան կերակրի սովորականից ավելի հաճախ (օրական առնվազն մեկ լրացուցիչ
կերակրում):
9
ՀԻՎԱՆԴ ԵՐԵԽԱՅԻ ՍՆՈՒՑՈՒՄ
Գծապատկեր 16. Խորհուրդներ առողջ և հիվանդ երեխաների սնուցման վերաբերյալ8
Մինչև 6 ամսական երեխաներ
 Կերակրե՛ք կրծքով ըստ պահանջի՝ գիշերը և ցերեկը, օրական առնվազն
8 անգամ: Հաճախակի կերակրումները խթանում են կրծքի կաթի
արտադրությունը:
 < 1շաբաթական, ցածր քաշով ծնված երեխային պետք է կերակրել
առնվազն 2-ից 3 ժամը մեկ: Եթե 3 ժամ քնելուց հետո երեխան ինքնուրույն չի
արթնանում, ապա արթնացրե՛ք նրան և կերակրե՛ք: ՆԿԱՐ
 Մի՛ տվեք այլ սնունդ և հեղուկներ:
 Եթե երեխան > 4 ամսական է և սոված է թվում կրծքով կերակորւմից
հետո կամ քաշը վատ է ավելանում, ապա
 Սկսե՛ք տալ լրացուցիչ սնունդ (տե՛ս ստորև),
 Տվե՛ք 2-3 ճաշի գդալ լրացուցիչ սնունդ օրը 1 կամ 2 անգամ՝ կրծքով
կերակրումից հետո:
6-12 ամսական երեխաներ
 Կերակրե՛ք կրծքով ըստ պահանջի,
 Տվե՛ք տվյալ բնակավայրին բնորոշ, սննդանյութերով հարուստ սնունդ բավարար
քանակությամբ, լավ տրորվածկամ մանրացրած՝ աստիճանաբար ավելացնելով չափաբաժինները
(տե՛ս օրինակները աղյուսակ 31-ում),
 Եթե կրծքով կերակրումը շարունակվում է, օրը 3 անգամ,
 Եթե կրծքով կերակրումն ընդհատվել է, օրը 5 անգամ՝ տալով լրացուցիչ 1-2 բաժակ կաթ:
12 ամսականից 2 տարեկան երեխաներ
 Կերակրե՛ք կրծքով ըստ պահանջի,
 Օրը 5 անգամ տվե՛ք տվյալ բնակավայրին բնորոշ, սննդանյութերով հարուստ սնունդ (տե՛ս
օրինակները աղյուսակ 31-ում), կամ սովորական ընտանեկան սնունդ,
 Սննդի հիմնական ընդունումների միջև ընկած ժամանակամիջոցին տվե՛ք սննդարար
խորտիկներ՝ օրը մեկ-երկու անգամ, և շարունակե՛ք խրախուսել և համբերությամբ կերակրել
երեխային:
2 տարեկան երեխաներ
 Օրը 3 անգամ տվե՛ք սովորական ընտանեկան սնունդ, բացի դրանից, սննդի ընդունման
ընդմիջումներում օրը 2 անգամ տվե՛ք սննդարար խորտիկներ (տե՛ս օրինակները աղյուսակ
31-ում),
 Երեխային կերակրելու ընթացքում խոսե՛ք նրա հետ և պահպանե՛ք տեսողական կոնտակտը:

8
Օրվա սննդակարգը լիարժեք է, եթե ապահովում է բավական քանակությամբ սնունդ՝ պատշաճ
կալորիականությամբ (օրինակ՝ թանձր շիլա բուսական յուղով), ինչպես նաև միս, ձուկ, ձու կամ
ընդեղեն, բանջարեղեն և մրգեր:

10
 Աղյուսակ 31. Սնուցման վերաբերյալ տեղայնացված խորհուրդների օրինակներ

Հավելյալ սննդակարգի ներմուծման կարգը

Տարիքը

Սննդի տեսակը, Սննդի քանակը մեկ Օրաբաժնի օրինակներ

Հաճախականությունը
խտությունը կերակրման ընթացքում
Հաճախակի, ըստ պահանջի, կրծքով
կերակրում.
Սկսել 2-3 գդալից, 7-10
6-7 ամսական

Հավելյալ սնուցում.
Սկսել շիլայից կամ օրվա ընթացքում
1. Կաթնային շիլա բրնձով կամ
բանջարեղենի Օրական 2 կերակուր ավելացնել խտությունը և
հնդկաձավարով,
պյուրեից քանակը՝ հասնելով 250 մլ
2. Բանջարեղենային պյուրե
բաժակի կեսը:
կարտոֆիլով, դդմիկով, դդումով,
գազարով և խաշած աղացած միս:
Հաճախակի, ըստ պահանջի, կրծքով
կերակրում.
Հավելյալ սնուցում.
1. Ձավարեղենով կաթնային շիլա,
2. Բանջարեղենային պյուրե բոլոր
Խիտ շիլա, տեսակի բանջարեղենով,
բանջարեղենային 3. Տարբեր համակցությամբ
7-8 ամսական

Օրական 2-3 կերակուր

պյուրե, լավ տրորած և մակարոնեղենով, ձավարեղենով,
110-140մլ
երեխայի ընդեղենով և բանջարեղենով
(250մլ բաժակի
պահանջներին պատրաստված ապուր և խաշած աղացած
Ըստ երեխայի ախորժակի մոտավորապես կեսը)
հարմարեցված միս, թռչնամիս կամ ձուկ,
1-2 միջանկյալ ուտեստ
ընտանեկան 4. Հիմանկան կերակրատեսակների
ճաշատեսակներ միջև առաջարկել 1-2 միջանկյալ որևէ
ուտեստ, մրգեր, լավ եփած ձու, որևէ այլ
ուտելիք կամ աղանդեր, որ 5տ. երեխան
կարող է վերցնել մատներով,
5. Որպես ըմպելիք առաջարկե՛ք ջուր
կամ նոսրացված մրգահյութ:

11
 Հաճախակի, ըստ պահանջի, կրծքով
կերակրում.
Հավելյալ սնուցում.
Կերակրատեսակներ ընտանեկան
սեղանից հարմարեցված երեխայի
պահանջներին (մանրացված և էներգետիկ
արժեքավորությունը բարձրացված, ոչ
աղի) ներառյալ խիտ շիալներ, պյուրեներ և
Ընտանեկան կտրտված
9-11 ամսական

Օրական 3-4 կերակուր ապուրներ: Սնունդը պետք է լինի

կամ մանրացված 150-180մլ
բազմազան և մթերքներ պարունակի սննդի
սննդատեսակներ և (250մլ բաժակի
4 խմբերից յուրաքանչյուրից.
ուտելիք, որ երեխան մոտավորապես 2/3
Ըստ երեխայի ախորժակի 1. Կաթնամթերք
կարող է վերցնել մասը)
1-2 միջանկյալ ուտեստ 2. Մսամթերք և այլընտրանք ընդեղեն,
մատներով
ընկուզեղեն,
3. Ձավարեղեն, հաց, մակարոնեղե,
կարտոֆիլ,
4. Մրգեր, բանջարեղեն
Հիմնական կերակրատեսակների միջև
առաջարկել 1-2 միջանկյալ որևէ ուտեստ,
մրգեր, լավ եփած ձու, թխվածք, որևէ այլ
ուտելիք կամ աղանդեր:
Շարունակել կերակրել կրծքով օրը մի
Ընտանեկան քանի անգամ: Ընտանեկան
կերակրատեսակներ, կերակրատեսակները երեխայի հիմնական
1-2 տարեկան

Օրական 2-3 կերակուր

որոնք սնունդն են և հարմարեցման քիչ կարիք
150-250մլ
անհրաժեշտության ունեն: Սնունդը պետք է լինի բազմազան և
Ըստ երեխայի ախորժակի (2/3-ից մեկ բաժակ)
դեպքում պետք է մթերքներ պարունակի սննդի 4 խմբերից
1-2 միջանկյալ ուտեստ
կտրտվեն կամ յուրաքանչյուրիցԼ Պետք է առաջարկել 3
մանրացվեն հիմնական կերակուր և 1-2 միջանկյալ
ուտեստ:

12
 Շարունակել կերակրել կրծքով օրը մի
քանի անգամ: Ընտանեկան
Ընտանեկան
կերակրատեսակները երեխայի հիմնական
կերակրատեսակներ, Օրական 3 կերակուր
սնունդն են և հարմարեցման քիչ կարիք
որոնք
2-3 տարեկան

250մլ ունեն: Սնունդը պետք է լինի բազմազան և

անհրաժեշտության Ըստ երեխայի ախորժակի
մթերքներ պարունակի սննդի 4 խմբերից
դեպքում պետք է 1-2 միջանկյալ ուտեստ
յուրաքանչյուրիցԼ Պետք է առաջարկել 3
հարստացնել
հիմնական կերակուր և 1-2 միջանկյալ
ուտեստ:

Եթե 1-2 տարեկան երեխան կրծքով չի կերակրվում, պետք է տալ օրական 1-2 բաժակ կաթ կամ 1-2 լրացուցիչ կերակուր

13
 10.2 Ջրային հաշվեկշռի պահպանումը
Երեխային անհրաժեշտ հեղուկների օրական ծավալը հաշվարկվում է հետևյալ բանաձևով.
100մլ/կգ առաջին 10 կգ-ի համար, 50մլ/կգ հաջորդ 10 կգ-ի համար, ապա 25մլ/կգ յուրաքանչյուր
հաջորդ կգ-ի համար: Օրինակ՝ 8կգ քաշով երեխան օրական պետք է ստանա 8x100մլ=800մլ, իսկ 15կգ
քաշով երեխան պետք է ստանա (10x100)+(5x50)=1250մլ:

Աղյուսակ 32. Օրգանիզմի կողմից հեղուկների պահանջարկը

Երեխայի քաշը, կգ Հեղուկները, մլ/օրական

2 200
4 400
6 600
8 800
10 1000
12 1100
14 1200
16 1300
18 1400
20 1500
22 1550
24 1600
26 1650

Հիվանդ երեխային տվե՛ք վերոհիշյալից ավելի հեղուկ, եթե նա ջերմում է (յուրաքանչյուր 1°C
բարձր ջերմության դեպքում ծավալն ավելացրե՛ք 10 տոկոսով):

Հեղուկների սպառման հսկողություն

Հատուկ ուշադրություն դարձրե՛ք ծանր հիվանդ երեխաների բավարար հիդրատացիայի
պահպանմանը, քանզի հնարավոր է, որա նրանք ընդհանրապես հեղուկներ ստացած չլինեն
որոշակի ժամանակի ընթացքում: Հեղուկները գերադասելի է տալ per os (սովորական ճանապարհով
կամ նազոգաստրալ զոնդի օգնությամբ):
Եթե հեղուկներն անհրաժեշտ է ներարկել ներերակային, շատ կարևոր է ուշադիր հետևել
ներարկման ընթացքին՝ հաշվի առնելով հեղուկներով ծանրաբեռնվածության վտանգը, ինչը կարող է
հանգեցնել սրտային անբավարարության կամ գլխուղեղի այտուցի: Եթե հնարավոր չէ իրականացնել
ն/ե ներարկման մանրակրկիտ մոնիթորինգ, ապա ն/ե ներարկումները պետք է կիրառվեն միայն
ծանր ջրազրկման, սեպտիկ շոկի, ն/ե ճանապարհով անտիբիոտիկների ներմուծման դեպքերում,
ինչպես նաև այն երեխաներին, որոնց հակացուցված են պերօրալ հեղուկները (օրինակ՝ աղիների
թափածակման և որովայնի խոռոչի այլ վիրաբուժական խնդիրների առկայության դեպքում): Ջրային
հաշվեկշռի պահպանման համար օգտագործվում է կրկնակի նոսրացված ֆիզիոլոգիական լուծույթ
(0,45% NaCl) 5%-անոց գլյուկոզայի ավելացումով:
14
Մի՛ տվեք երկարատև միայն 5 տոկոսանոց գլյուկոզա, քանի որ այն կարող է բերել հիպոնատրեմիայի:
Ինֆուզիոն լուծույթների կազմը տե՛ս հավելված 4-ում, էջ 377:

ՏԵՆԴԻ ՎԱՐՈՒՄԸ

10.3. Տենդի վարումը

Սույն ուղեցույցում մարմնի ջերմաստիճանը ներկայացված է ռեկտալ ջերմաստիճանով, եթե հատուկ

նշված չէ որևէ այլ տարբերակ: Բերանի խոռոչի և անութափոսի ջերմաստիճանը ռեկտալ
ջերմաստիճանից ցածր են համապատասխանաբար մոտ 0.5˚C և 0.8˚C-ով:
Տենդը ցուցում չի հանդիսանում անտիբիոտիկի նշանակման համար, այն կարող է նպաստել
երեխայի իմուն համակարգի պաշտպանական ռեակցիային ինֆեկցիայի դեմ պայքարելիս: Բարձր
ջերմությունը (≥38.5˚C) կարող է բացասական երևույթներ առաջացնել, ինչպիաիք են՝
 ախորժակի նվազում,
 գրգռվածություն,
 առանձին դեպքերում ցնցումներ (6 ամսականից 5 տարեկան որոշ երեխաների մոտ),
 ավելի մեծ քանակությամբ թթվածնի պահանջարկ (օրինակ՝ շատ ծանր թոքաբորբով, սրտային
անբավարարությամբ կամ մենինգիտով հիվանդ երեխաների մոտ):
Բոլոր ջերմող երեխաներին անհրաժեշտ է հետազոտել այն ախտանիշների նկատմամբ, որոնք
կարող են ուղղորդել ջերմի պատճառը գտնելուն և բուժել համապատասխան ձևով (տե՛ս գլուխ 6, էջ
154):

Ջերմիջեցնող միջոցներ

Պարացետամոլ
Per os պարացետամոլի միջոցով բուժումը կարող է իրականացվել միայն մարմնի ջերմաստիճանի
≥38.5˚C դեպքում և միայն 2 ամսական և ավելի մեծ տարիքի երեխաներին, եթե տենդը առաջացնում է
ինքնազգացողության վատացում կամ սիստեմային խանգարումներ: Ակտիվ և աշխույժ երեխաներին,
ամենայն հավանականությամբ, պարացետամոլի օգտագործումը օգուտ չի տալիս:
Պարացետամոլի դեղաչափն է՝ 15մգ/կգ յուրաքանչյուր 6 ժամը մեկ անգամ:

Իբուպրոֆեն
Որպես ջերմիջեցնող, իբուպրոֆենը նույնքան արդյուավետ ու անվտանգ է, որքան ացետամինոֆենը,
բացառությամբ այն հանգամանքի, որ մյուս ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղերի նման,
իբուպրոֆենը կարող է գաստրիտ առաջացնել, և այն մի փոքր ավելի թանկ արժե, քան
պարացետամոլը: Իբուպրոֆենի դեղաչափն է՝ 10մգ/կգ, յուրաքանչյուր 6-8 ժամը մեկ անգամ:

15
Այլ դեղամիջոցներ
Ասպիրինը, որպես առաջին շարքի ջերմիջեցնող, խորհուրդ չի տրվում օգտագործել, քանի որ
վերջինիս օգտագործման հետ են կապում Ռեյի սինդրոմի (հազվագյուտ, բայց ծանր բարդության)
առաջացումը, որն ախտահարում է լյարդը և գլխուղեղը: Խուսափե՛ք ասպիրինի նշանակումից
ջրծաղիկով հիվանդ երեխաներին, ինչպես նաև հեմոռագիկ տարբեր հիվանդություններով
տառապող երեխաներին:
Մյուս դեղամիջոցները (դիպիրոն, ֆենիլբուտազոն) խորհուրդ չի տրվում օգտագործել նրանց
տոքսիկության և ոչ էֆեկտիվության ինքնարժեքի պատճառով:

ՑԱՎԻ ԿԱՌԱՎԱՐՈՒՄԸ
Աջակցող խնամք
Ջերմող երեխաները պետք է լինեն թեթև հագնված և գտնվեն տաք, բայց լավ օդափոխվող
տարածքում: Անհրաժեշտ է ջանալ, որ նրանք ավելի շատ հեղուկներ խմեն:

10.4. Ցավի կառավարումը

Ցավազրկող միջոցների ճիշտ կիրառումը թույլ է տալիս երեխաների մեծամասնության դեպքում
թեթևացնել առողջական խնդրով պայմանավորված ցավը:
Ցավազրկողների կիրառման հիմնական սկզբունքները հետևյալն են.
 Ցավազրկող բուժման իրականացում երկու քայլով` կախված ցավի աստիճանից` թեթև կամ
միջինից ծանր ուգնության,
 Ցավազրկողների կանոնավոր կիրառում («ժամով»)` չթույլատրելով այնպիսի իրավիճակի
առաջացում, որի դեպքում երեխան ցավազրկողի հաջորդ դեղաչափը ստանում է, երբ ուժեղ ցավն
արդեն վերսկսվել է:
 Ցավազրկողների ներմուծում առավել հարմար, հեշտ, արդյունավետ ու անցավ եղանակով.
հնարավորության դեպքում` per os (պարենտալ ներարկման ժամանակ ավելի լավ է ն/ե ուղիով, մ/մ
ներարկումները կարող են ցավոտ լինել, իսկ շոկի առկայության դեպքում դեղի ազդեցությունը կարող
է ուշանալ):
 Ցավազրկողների անհատական դոզավորում, քանի որ տարբեր երեխաների մոտ միևնույն
արդյունքին հասնելու համար պահանջվում են տարբեր դեղաչափեր, ինչպես նաև դեղաչափի
աստիճանական տիտրում` պատշաճ ցավազրկում ապահովելու համար:
Ցավի արդյունավետ կառավարման համար օգտագործե´ք հետևյալ դեղամիջոցները`
Թույլ ցավ` գլխացավ, հետվնասվածքային և սպաստիկ ցավ.
> 6 ամսական երեխաներին, ովքեր կարող են դեղն ընդունել per os, տվե´ք պարացետամոլ կամ
իբուբրոֆեն: < 3 ամսական երեխաներին նշանակե´ք միայն պարացետամոլ:
Պարացետամոլ. 10-15 մգ/կգ, ամեն 4-6 ժամը մեկ,
Իբուպրոֆեն. 5-10մգ/կգ, ամեն 6-8 ժամը մեկ:
Չափավոր և ուժեղ ցավ կամ վերը նշված բուժմանը չարձագանքող ցավ` հզոր ազդեցությամբ
օպիատներ.

16
  Տվե´ք մորֆին, per os կամ ն/ե ներարկմամբ` ամեն 4-6 ժամը մեկ կամ տևական ն/ե կաթիլային
ինֆուզիայի տեսքով,
 Եթե մորֆինը չի ապահովում պատշաճ ցավազրկում, ապա տվե´ք այլ օպիատներ` ֆենտանիլ
կամ հիդրոմորֆոն:
Ծանոթություն. ուշադիր հետևե´ք շնչառության ընկճման նշանների արտահայտմանը: Եթե
օրգանիզմն ընտելանում է դեղամիջոցին, ապա անհրաժեշտ է ավելացնել դրա դեղաչափը` ցավի
ընկճման նույն արդյունքին հասնելու համար:
Օժանդակ դեղամիջոցներ: Դեռևս չկան բավարար ապացույցներ առ այն, որ օժանդակ
դեղամիջոցները թեթևացնում են խրոնիկական ցավը կամ սպեցիֆիկ բնույթի ցավերը` նեյրոպատիկ,
ոսկրային կամ մկանային ջղակծկումներով պայմանավորված:

Սակավարյունության վարումը
Հաճախ կիրառվող դեղամիջոցներն են դիազեպամը՝ մկանային ջղակծկումների ժամանակ,
կարբամազեպինը՝ նևրալգիկ ցավերի ժամանակ, և կորտիկուտերոիդները (օրինակ՝
դեքսամետազոն)՝ հյուսվածքի բորբոքային այտուցի ներվի ճնշման հետևանքով առաջացած ցավի
ժամանակ:
Ցավազրկում միջամտությունների ժամանակ
Տեղային անզգայացնող միջոցներ. Մաշկի կամ լորձաթաղանթի ցավոտ ախտահարումների կամ
ցավոտ միջամտությունների ժամանակ (1-2% լիդոկայինով ինֆիլտրացիա):
 լիդոկային. թանզիֆե խծուծի օգնությամբ քսե՛ք (ձեռնոցներով) բերանի խոռոչի ցավոտ
խոցերին՝ կերակրումից առաջ (ազդում է 2-5 րոպեից),
 տետրակային, ադրենալին և կոկային. թրջե՛ք քանզիֆի անձեռոցիկը և դրե՛ք բաց վերքերին.
սա հատկապես հարմար է վիրաբուժական կար դնելիս:

10.5. Սակավարյունության վարումը

Երեխաների սակավարյունության դասակարգումը ըստ հեմոգլոբինի մակարդակի (WHO, UNICEF

1997թ)
Աստիճանը Հեմոգլոբին (գ/դլ)
Թեթև 10-11
Միջին < 10 (6 ամսական-5 տարեկան երեխաներ)
< 9 (մինչև 6 ամսական կրծքի հասակի երեխաներ)
Ծանր <7

Սակավարյունություն (ոչ ծանր)

Վաղ հասակի (< 6 ամսական) երեխաների մոտ ախտորոշվում է սակավարայունություն, եթե նրանց
Hb<10.0 գ/դլ-ից (մոտավորապես համապատասխանում է հեմատոկրիտի 30%): Սակավարյունության
բուժումը սկսե՛ք անմիջապես, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ առկա է սնուցման ծանր սուր
խանգարում, որի վարումը տե՛ս էջ 217:
17
  Բուժումն իրականացրե՛ք (տանը) երկաթ պարունակող դեղամիջոցներով (երկաթ/ֆոլատի
հաբերի կամ երկաթի օշարակի պատշաճ օրական դեղաչափ) 14 օրվա ընթացքում:
 Խնդրե՛ք ծնողներին երեխային կրկին բուժհաստատություն բերել 14 օր անց: Եթե հնարավոր է,
բուժումը շարունակե՛ք 3 ամիս, քանի որ սակավարյունությունը շտկելու համար պահանջվում է 2-4
շաբաթ, իսկ օրգանիզմում երկաթի պաշարները վերականգնելու համար՝ 1-3 ամիս:
 Եթե երեխան > 1 տարեկան և վերջին 6 ամիսների ընթացքում չի ստացել մեբենդազոլ, տվե՛ք
նրան մեբենդազոլի միանվագ դեղաչափ (500մգ)՝ անկիլրատոմաներով կամ մազագլխիկներով
ճիճվակրության հնարավոր դեպքի համար:
 Խորհուրդներ տվե՛ք մորը ճիշտ սնուցման հարցերի վերաբերյալ:

Ծանր սակավարայություն

 Հնարավորինս արագ իրականացրե'ք արյան փոխներարկում,

 Բոլոր երեխաներին ≤ 12% հեմատոկրիտի կամ Hb ≤4 գ/դլ դեպքում,
 Ավելի պակաս ծանրության սակավարայութնությամբ (հեմատոկրիտ 13-18%, Hb 4-6գ/դլ)
երեխաներին` հետևյալ կլինիկական հշաններից որևէ մեկի առկայության դեպքում.
 կլինիկորեն արտահայտված ջրազրկում,
 շոկ,
 գիտակցության խանգարում,
 սրտային անբավարարություն,
 աղմկոտ խորը շնչառություն,
 շատ բարձր մալյարիային պարազիտեմիա (էրիթրոցիտների >10% պարազիտներով
ախտահարում),
 եթե կա էրիթրոցիտար մասսա, ապա ներարկե'ք ամբողջական արյան փոխարեն` 10 մլ/կգ
ծավալով, 3-4 ժամվա ընթացքում: Հակառակ դեպքում ներերկե'ք թարմ ամբողջական արյուն` 20
մլ/կգ ծավալով, 3-4 ժամվա ընթացքում,
 Ստուգե'ք շնչառության և անոթազարկի հաճախությունը ամեն 15 րոպեն մեկ: Եթե դրանցից
որևէ մեկը բարձրանում է կամ ի հայտ են գալիս սրտային անբավարարության այլ նշաններ`
կրեպիտացիա/թաց խզզոցներ թոքերի փեշերում, լյարդի մեծացում կամ ճնշման բարձրացում
լծերակներում, փոխներարկումն իրականացրե'ք ավելի դանդաղ: Եթե փոխներարկման հետևանքով
նկատվում են հիպերհիդրատացիայի նշաններ, տվե'ք ն/ե ֆուրասեմիդ (1-2 մգ/կգ), առավելագույն
ընդհանուր դեղաչափը` 20մգ,
 Եթե փոխներարկումից հետո հեմոգլոբինը մնում է նախկին մակարդակի վրա, կրկնե'ք
փոխներարկումը,
 Սնուցման սուր ծանր խանգարումով երեխաների մոտ հիպերհիդրատացիան հաճախ
հանդիպող և լուրջ բարդություն է: Փոխներարկե'ք էրիթրոցիտային մասսա, եթե այն կա, կամ էլ
ամբողջական արյուն` 10մլ/կգ ծավալով, այլ ոչ թե 20 մլ/կգ: Մի կրկնե'ք փոխներարկումը, նույնիսկ

18
եթե Hb մակարդանկը մնում է անփոփոխ կամ նախորդ փոխներարկումին հաջորդած 4 օրվա
ընթացքում (տե'ս էջ 217):

10.6 Արյան փոխներարկում

10.6.1. Արյան պահպանումը

Օգտագործե'ք այն արյունը, որը հետազոտված է արյան միջոցով փոխանցվող վարակների
առկայության վերաբերյալ: Մի'օգտագործեք պահպանման ժամկետը լրացած կամ 2 ժամից ավելի
սառնարանից դուրս գտնված արյուն: Մեծ ծավալով 4°C պայմաններում պահված արյան ներարկումը
> 15մլ/կգ/ժ արագությամբ կարող է բերել հիպոթերմիայի, հատկապես` ցածր քաշով նորածինների
մոտ:

10.6.2. Արյան փոխներարկման հետ կապված խնդիրներ

Արյունը կարող է դառնալ վարակի փոխանցման պատճառ (օրինակ` մալարիա, սիֆիլիս, հեպատիտ
B և C, ՄԻԱՎ): Այդ պատճառով ստուգե'ք դոնորներին նման վարակների փոխանցումը
հնարավորինս բացառելու համար: Վարակի վտանգը փոքրացնելու նպատակով արյան
փոխներարկում իրականացրե'ք միայն ծայրահեղ անհրաժեշտության դեպքում:

ԱՐՅԱՆ ՓՈԽՆԵՐԱՐԿՄԱՆ ԻՐԱԿԱՆԱՑՈՒՄԸ

10.6. Արյան փոխներերկման ցուցումները

Արյան փոխներարկման համար գոյություն ունեն հինգ հիմնական ցուցումներ`
 արյան մեծ լորուստ (արյան ընդհանուր ծավալի 20-30 տոկոսը) և շարունակվող
արյունահոսություն,
 ծանր սակավարյունություն,
 սեպտիկ շոկ (եթե ն/ե հեղուկներն անբավարար են համապատասխան պերֆուզիան
պահպանելու համար: Փոխներարկմանն ի լրացում պետք է կատարվի հակաբակտերիալ
բուժում),
 արյան առանձին բաղադրիչների (օր. պլազմա, էրիթրոցիտար մասսա և այլն ) ներարկման
հնարավորության բացակայության դեպքում, մասնավորապես` պլազմային և տրոմբոցիտար
մակարդելիության գործոններով, ապահովելու համար,
 ծանր դեղնուկով նորածինների արյան փոխանակային փոպանակում:

10.6.4. Արյան փոխներարկման իրականացումը

Փոխներարկումից առաջ ստուգե'ք հետևյալը`
 արյան խմբի, ինչպես նաև հիվանդի ազգանվան և հաշվառման համար
համապատասխանությունը պիտակի և հաշվառման ձևի համարին (արյան փոխներարկման
անհետաձգելի դեպքերում կրճատե'ք անհամատեղելիության կամ բացասական ռեակցիայի

19
 վտանգը խմբային սպեցիֆիկ արյան համատեղելիության ստուգման ճանապարհով (խաչաձև
թեսթի կամ I(0) արյան միջոցով)),
 ներարկվելիք արյան փաթեթավորման վնասված չլինելը,
 արյան փաթեթը սառնարանից դուրս է գտնվել 2 ժամից ոչ ավելի, պլազման չունի վարդագույն
գունավորում և նրա մեջ բացակայում են խոշոր մակարդուկները, էրիթրոցիտները
մանուշակագույն կամ սև գույնի չեն,
 երեխան չունի սրտային անբավարարության որևէ նշան: Արյան շրջանառող նորմալ ծավալով
երեխաների մոտ սրտային անբավարարության առկայության դեպքում փոխներարկման
սկզբում ներարկե'ք ն/ե 1մգ/կգ ֆուրոսեմիդ: Դեղամիջոցը չավելացնել արյան փաթեթի մեջ:

ՆԿԱՐ
Արյան փոխներարկման իրականացումը
Ծանոթություն. փոխներարկվող արյան ծավալը որոշելու համար օգտագործվում է բյուրետկա:
Արմնկային հոդում ձեռքը չծալվելու համար շինա է դրվում:

Գրանցե'ք եթեխայի մարմնի ջերմաստիճանը, շնչառության հաճախությունը և պուլսը: Արյան

սկզբնական փոխներարկվող ծավալը պետք է կազմի 20մլ/կգ քաշին, որը պետք է ներարկվի 3-4
ժամվա ընթացքում:

Արյան փոխներարկման ընթացքում.

 հնարավորության դեպքում օգտագործե'ք փոխներարկվող արյան արագությունը հսկող սարք,
 հետրե'ք, որ փոխներարկումը ընթանա ճիշտ արագությամբ,
 հետևե'ք տրանսֆուզիոն ռեակցիաների նշանների արտահայտմանը (տե'ս ստորև),
հատկապես ուշադիր հետևե'ք փոխներարկման առաջին 15 րոպեների ընթացքում, յուրաքանչյուր 30
րոպեն մեկ գրանցե'ք երեխայի ընդհանուր վիճակը, մարմնի ջերմաստիճանը, շնչառության
հաճախությունը և պուլսը,
 նշե'ք փոխներարկման սկզբի և ավարտի ժամը, ներմուծված արյան ծավալը և տրանսֆուզիոն
որևէ ռեակցիայի առկայությունը:

Արյան փոխներարկումից հետո.

 կրկին գնահատե'ք երեխայի վիճակը: Եթե կա լրացուցիչ փոխներարկման կարիք, ապա
երախային պետք է ներարկել արյան նույնպիսի ծավալ, ինչպես նաև ֆուրոսեմիդի նույն
չափաքանակը (եթե նախկին փոխներարկման ժամանակ եղել է նշանակված):

10.6.5. Տրանսֆուզիոն ռեակցիաներ

Ներրակման նկատմամբ ռեակցիայի առկայության դեպքում, նախ և առաջ, ստուգե'ք արյան փաթեթի
վրայի նշագրումը և պացիենտի տվյալները: Եթե նկատելի է որևէ անհամապատասխանություն,

20
ապա անմիջապես ընդհատե'ք փոխներարկումը և տեղեկացրե'ք այդ մասին այն իրականացնող
ծառայությանը:
1. Թեթև ռեակցիաներ (պայմանավորված թեթև գերզգայունությամբ):
Նշանները և ախտանիշները.
 Քորով ուղեկցվող ցանավորում
Վարումը.
 դանդաղացրե'ք փոխներարկման արագությունը,
 եթե կա, ներարկե'ք քլորֆենամին 0,1մգ/կգ մ/մ,
 եթե 30 րոպե անց վիճակի վատացում չի նկատվում, շարունակե'ք փոխներարկումը սովորական
արագությամբ,
 եթե ախտանիշները չեն վերանում, բուժե'ք ինչպես չափավոր ծանրության ռեակցիա:
2. Չափավոր ծանրության ռեակցիաներ (պայմանավորված չափավոր գերզգայունությամբ,
ներարկվող արյան բակտերիաներով աղտոտվածությամբ, պիրոգեններով կամ ոչ հեմոլիտիկ
ռեակցիաներով):
Նշանները և ախտանիշները .
 արտահայտված քորով ուղեկցվող ցանավորում (ուրտիկար),
 դեմպքի արյունալեցում,
 > 38°C ջերմություն (ուշադրություն դարձրե'ք այն բանին, որ երեխայի մոտ ջերմությունը կարող
էր լինել նաև փոխներարկումը սկսելուց առաջ):
 դող,
 անհանգիստ վիճակ,
 սրտի զարկերի հաճախացում:

Վարումը.
 դադարեցրե'ք արյան փոխներարկումը, բայց տեղում թողե'ք ն/ե կատետրը, այն լվանալով
աղային/ֆիզիոլոգիական լուծույթով: Սկսե'ք ֆիզիոլոգիական լուծույթի ն/ե ինֆուզիան` նոր
սիստեմայից,
 ներարկե'ք 200մգ հիդրոկորտիզոն ն/ե կամ 0,25 մգ/կգ քլորֆենամին մ/մ,
 ասթմոիդ շնչառության առկայության դեպքում, տվե'ք բրոնխալայնիչ դեղամիջոցներ (տե'ս էջ 113),
 արյան փոխներարկման ծառայությանը ուղարկել հետևյալը. արյան փոխներարկման համար
օգտագործված հավաքածուն, այլ երակից վերցված արյան նմուշը, 24 ժամվա ընթացքում վերցված
մեզի նմուշները,
 եթե կա վիճակի լավացում, դանդաղ վերսկսե'ք արյան փոխներարկումը նոր փաթեթից և ուշադիր
հետևե'ք հիվանդին,
 եթե 15 րոպե անց հիվանդի վիճակը չի լավանում, բուժե'ք ինչպես կյանքին վտանգ սպառնացող
ռեակցիա (տե'ս ստորև), և հայտնե'ք պատասխանատու բժշկին ու արյան փոխներարկման
ծառայությանը:

21
3. Կյանքին վտանգ սպառնացող ռեակցիաներ (պայմանավորված հեմոլիզով, ներարկվող արյան
բակտերիալ աղտոտվածությամբ և սեպտիկ շոկով, հեղուկների
գերծանրաբեռնվածությամբ/հիպերհիդրտացիայով կամ անաֆիլաքսիայով):
Նշանները և ախտանիշները .
 > 38°C ջերմություն (ուշադրություն դարձրե'ք այն բանին, որ երեխայի մոտ ջերմությունը կարող
էր լինել նաև փոխներարկումը սկսելուց առաջ),
 դող, անհանգիստ վիճակ,
 սրտի զարկերի հաճախացում,
 շնչառության հաճախացում,
 սև կամ մուգ կարմիր մեզ (հեմոգլոբինուրիա),
 անբացատրելի արյունահոսություն,
 գիտակցության մթագնում,
 կոլլապս
Ուշադրություն դարձրե'ք այն բանին, որ անգիտակից վիճակում գտնվող երեխայի մոտ
չկարգավորվող արյունահոսությունը կամ շոկը կարող է լինել կյանքին վտանգ սպառնացող
ռեակցիայի միակ նշանը:

Վարումը
 դադարեցրե’ք արյան փոխներարկումը, բայց տեղում թողե’ք ն/ե կատետրը` այն լվանալով
աղային/ֆիզիոլոգիական լուծույթով: Սկսե’ք ֆիզիոլոգիական լուծույթի ն/ե ինֆուզիան նոր
սիստեմայից,
 պահպանե'ք շնչական ուղիների անցանելիությունը և թթվածին տվե'ք (տե'ս էջ 12),
 ներարկե'ք 0,15 մլ 0,1% ադրենալինի լուծույթ (1:1000) մ/մ,
 անցկացրե'ք հակաշոկային միջոցառումներ (տե'ս էջ 14),
 ներարկե'ք 200մգ հիդրոկորտիզոն ն/ե կամ 0,25 մգ/կգ քլորֆենամին մ/մ,
 ասթմոիդ շնչառության առկայության դեպքում տվե'ք բրոնխալայնիչ դեղամիջոցներ (տե'ս էջ 108-
109),
 հնարավորինս արագ տվյալ դեպքի մասին տեղյակ պահե'ք պատասխանատու բժշկին և արյան
փոխներարկման ծառայությանը,
 պահպանե'ք երիկամային արյան հոսքը ֆուրոսեմիդի 1մգ/կգ, ն/ե ներարկման օգնությամբ,
 նշանակե'ք անտիբիոտիկներ ինչպես սեպսիսի ժամանակ (տե'ս էջ 184):

22
10.7. Թթվածնաբուժություն
Թթվածնային բուժումը պետք է ուղղորդվի պոիլսօքսիմետրիայի տվյալներով (տե՛ս էջ 312): Թթվածին
տվե՛ք այն երեխաներին, որոնց զարկերակային արյան թթվածնով հագեցվածությունը < 90%: Եթե
պոիլսօքսիմետրիա հնարավոր չէ կատարել, թթվածնային բուժման անհրաժեշտությունը
գնահատվում է հենվելով կլինիկական նշանների վրա, թեև դրանք այնքան էլ վստահելի չեն:
Թթվածին պետք է տրվի շատ ծանր թոքաբորբով, բրոնխիոլիտով կամ ասթմայով այն երեխաներին.
 ովքեր ունեն կենտրոնական ցիանոզ,
 ովքեր չեն կարողանում խմել (եթե դա պայմանավորված է շնչական անբավարարվածությամբ),
 ովքեր ունեն կրծքավանդակի ստորին հատվածի արտահայտված ներքաշում,
 ում շնչառության հաճախությունը >70/րոպեում,
 ում մոտ առկա է տնքոց՝ ամեն մի շնչառական ակտի հետ (նորածինների մոտ),
 ում մոտ առկա է գիտակցության վիճակի փոփոխություն:

Թթվածնի աղբյուրները

Թթվածնի պաշարները միշտ պետք է լինեն հասանելի: Թթվածնի երկու հիմնական

աղբյուրներն են բալոնները և թթվածնային կոնցենտրատորները:
Շատ կարևոր է ստուգել սարքավորումների բոլոր էլեմենտների համատեղելիությունը:

Թթվածնային բալոններ և կոնցենտրատորներ

Թթվածնային բալոններով և կոնցենտրատորներով սարքավերումների ցանկը, ինչպես նաև դրանց

շահագործման ուղեցույցները ներկայացված են թթվածնային բուժման և թթվածնային համակարգերի
վերաբերյալ ԱՀԿ ձեռնարկներում:

Թթվածնի մատուցումը

Դեպքերի մեծամասնությունում թթվածնի ներմուծման նախընտրելի մեթոդը քթային «բեղիկների»

կիրառումն է, քանի որ դրանք անվտանգ են, ինվազիվ չեն, հուսալի են և չեն փակում քթային
ուղիները: Քթային կամ նազոֆարինգեալ կատետրները կարող են օգտագործվել որպես
այլընտրանքային միջոց միայն ձեռքի տակ քթային «բեղիկներ» չունենալու դեպքում: Ճնշման տակ
թթվածնի ներմուծման սարքերի կիրառումը խորհուրդ չի տրվում: 100% թթվածնի ներմուծման
ռեզերվուարով դիմակները կարող են կիրառվել վերակենդանացման համար:
Քթային «բեղիկները» դրանք երկու կարճ խողովակներ են, որոնք դրվում են քթանցքների մեջ:
Տեղադրե՛ք այն քթանցքներում ոչ խորը և ամրացրե՛ք այտերին կպչուն ժապավենով (տե՛ս նկարը):
Անհրաժեշտ է հետևել, որ քթանցքները ազատ լինեն լորձից, ինչը կարող է խցանել թթվածնի հոսքը:

ՆԿԱՐ

23
Ճիշտ տեղադրված և ամրացված քթային «բեղիկներ»
Քթանցքից մինչև ականջի այծիկը ընկած հեռավորության չափումը քիթ-ըմպային կատետրի
ներմուծման համար
Քիթ-ըմպային կատետրի ճիշտ դիրքը (պատկերված է կտրվածքը)

 Սահմանե՛ք հոսքի 1-2 լ/րոպե արագություն (0.5 լ/րոպե վաղ հասակի մինչև 40%
նորածիններին) ներշնչման ժամանակ թթվածնի խտությունը 30-35% հասցնելու համար: Քթային
«բեղիկներ» օգտագործելիս թթվածնի խոնավացման անհրաժեշտություն չկա:

Քթային կատետր. 6 FG կամ 8 FG տրամաչափի (Շարերի սանդղակով) կատետր է, որը մտցվում է քթի
խոռոչի հետին մասը: Մտցրե՛ք կատետրն այն խորությամբ, որը համապատասխանում է քթանցքի
եզրից մինչև հոնքի ներքին սահմանն ընկած տարածությանը:
 Սահմանե՛ք թթվածնի տրման հոսքի 1-2 լ/րոպե արագություն: Քթային կատետրն
օգտագործելիս թթվածնի խոնավացման անհրաժեշտություն չկա:

Քիթ-ըմպանային կատետր. 6 FG կամ 8 FG տրամաչափի (Շարերի սանդղակով) կատետր է, որը

մտցվում է ըմպանի մեջ փափուկ հիմքի ուղիղ լեզվակի մակարդակում: Կատետրի խորությունը
համապատասխանում է քթանցքից մինչև ականջախեցու այծիկն ընկած հեռավորությանը (տե՛ս վեևի
նկարը): Եթե կատետրն ավելի խորը մտցվի, այն կարող է փսխում և հազվադեպ դեպքերում
ստամոքսի պատերի գերձգում առաջացնել:
 Սահմանե՛ք թթվածնի տրման հոսքի 1-2 լ/րոպե արագություն խուսափելու համար ստամոքսի
գերձգումից: Քիթ-ըմպանային կատետրն օգտագործելիս անհրաժեշտ է թթվածնի խոնավեցում:

Հսկողությունը

Սովորեցրե՛ք բուժքույրերին ճիշտ տեղադրել և ամրացնել քթային «բեղիկները»: Պարբերաբար

ստուգե՛ք արդյո՞ք սարքավորումները լավ են աշխատում և հանե՛ք ու լվացե՛ք «բեղիկները» առնվազն
օրը 2 անգամ:
Երեխայի վիճակը ստուգե՛ք առնվազն ամեն 3 ժամը մեկ՝ առաջացող խնդիրները
բացահայտելու և կարգավորելու նպատակով.
 արյան հագեցվածությունը թթվածնով՝ պուլսօպսիմետրիայի օգնությամբ,
 քթային «բեղիկների» տեղաշարժ,
 արտահոսքի առկայությունը թթվածնի մատակարարման համակարգում,
 թթվածնի ներմուծման արագության ճշտությունը,
 շնչական ուղիների խցանումը լորձով (քիթը մաքրե՛ք խոնավ պատրույգի կամ զգույշ
արտաշշման միջոցով):

Պուլսօքսիմետրիա

24
 Ծովի մակարդամն երեխայի զարկերակային արյան թթվածնով նորմալ հագեցվածությունը 95-
100% է: Ծանր թոքաբորբի դեպքում թթվածնով հագեցվածության մակարդակը սովորաբար նվազում
է: Թթվածին պետք է նշանակել < 90% հագեցվածության դեպքում (չափվում է սենյակային
ջերմաստիճանում): Կարելի է կիրառել տարբեր շեմային մակարդակներ՝ կախված ծովի մակարդակի
համեմատ տվյալ բնակավայրի բարձրությունից կամ եթե թթվածնի պաշարներն ու մատակարարումը
հիվանդանոցում սահմանափակ են: Օրգանիզմի արձագանքը թթվածնաբուժությանը նույնպես
կարելի է որոշել պուլսօքսիմետրի օգնությամբ, քանի որ արյան հագեցվածությունը թթվածնով պետք
է բարձրանա, եթե երեխայի մոտ թոքային հիվանդություն է (սրտի կապույտ տիպի արատների
դեպքում թթվածին տալուց հետո թթվածնով հագեցվածության մակարդակը չի փոխվում):
Պուլսօքսիմետրի ցուցմունքների հիման վրա կարելի է դոզավորել թթվածնի հոսքը՝
հագեցվածությունը կայուն > 90% մակարդակի վրա պահպանելու նպատակով առանց թթվածնի
ավելորդ ծավալի օգտագործման:

Թթվածնաբուժության տևողությունը

Շարունակե՛ք թթվածին տալ այնքան ժամանակ մինչև երեխայի մոտ չի պահպանվի SaO 2 –ի > 90%
մակարդակը սենյակային օդի պայամաններում: Եթե երեխայի վիճակը կայուն է և լավանում է,
ընդհատե՛ք թթվածնի տալը մի քանի րոպեով: Եթե SaO 2 –ի մակարդակը մնում է 90%-ից բարձր,
թթվածինը անջատե՛ք, բայց կրկին ստուգե՛ք այդ ցուցանիշը կես ժամ անց: Հետագայում ստուգե՛ք
յուրաքանչյուր 3 ժամը մեկ թթվածնային բուժումը դադարեցնելուց հետո առաջին օրվա ընթացքում
համոզված լինելու համար, որ երեխայի վիճակը պահպանվում է կայուն: Եթե չկա պուլսօքսիմետր,
թթվածնաբուժման տևողությունը հիմնվում է կլինիկական նշանների վրա (տե՛ս էջ 309), որոնք
պակաս վստահելի են:

25
Խաղալիքներ և խաղային բուժում

Յուրաքանչյուր պարապմունք պետք է իր մեջ ներառի խոսքի և մոտորիկայի զարգացման

վարժություններ, ինչպես նաև խաղալիքների հետ զբաղմունք:

Վարժություններ խոսքի զարգացման համար

Երեխային սովորեցրե՛ք երգեր: Ձգտե՛ք, որ երեխան հաճախ ծիծաղի, ձայնով պատմի և ցույց տա այն,
ինչ նա անում է:

Շարժողական վարժություններ

Երեխայի մոտ միշտ խրախուսե՛ք շարժողական ակտիվության համապատասխան ձևերի

արտահայտումը:

Զբաղմունք խաղալիքներով

Շղթա՝ պարանի վրահավաքված տարրերով (6 ամսական հասակից)շ

Պարանի վրա կարելի է հագցնել թելի դատարկ կոճերը և այլ մանր առարկաներ (օրինակ՝
պլաստմասե շշերի կտրած վզիկներ):
Պարանից օղակ պատրաստե՛ք՝ թողնելով ազատ երկար ծայր:

Խորանարդիկներ (9 ամսական հասակից)

Փայտե մանր խորանարդներ: Մակերեսները փայլատ թղթով փայլացրե՛ք և ներկե՛ք հնարավոր վառ
գույներով:

«Մատրյոշկա» (9 ամսական հասակից)

Երկու միանման, բայց տարբեր չափսերի պլաստմասե շշերի ներքևի մասերը կտրե՛ք: Փոքր շիշը
դրե՛ք մեծի մեջ:

«Հանի՛ր-մեջը դի՛ր» խաղալիք (9 ամսական հասակից)

Ցանկացած պլաստմասե կամ ստվարաթղթե տարողություն, լցված ոչ մեծ առարկաներով (սակայն
բավարար խոշոր, որպեսզի հնարավոր չլինի կուլ տալը):

Չխկչխկան խաղալիք (12 ամսական հասակից)

Կտրտե՛ք գունավոր պլաստմասե շշերից երկայնական կտորներ, տեղավորե՛ք դրանք փոքրիկ
պլաստմասե շշի մեջ և ամուր սոսնձե՛ք կափարիչը:

Թմբուկ (12 ամսական հասակից)

26
Ցանկացած ամուր կապված կափարիչով մետաղական տարրա:
Տիկնիկ (12 ամսական հասակից)
Կտորից կտրե՛ք տիկնիկի երկու ուրվագիծ և եզրերի կողմից կարե՛ք իրար՝ թողնելով մի փոքր ճեղք:
Շուռ տվե՛ք տիկնիկը և լցրե՛ք շորի կտորտանքներով: Կարե՛ք բաց թողնված ճեղքը և նկարե՛ք կամ
ասեղնագործե՛ք տիկնիկի դեմքը:

Շիշ՝ մեջն առարկաներ տեղադրելու համար (12 ամսական հասակից)

Մեծ թափանցիկ պլաստմասե շիշ նեղ բերանով և ոչ մեծ առարկաների հավաքածու, որոնք անցնում
են շշի բերանով (սակայն բավարար խոշոր, որ հնարավոր չլինի կուլ տալը):

Խաղալիք՝ դիմացից գլորակով (12 ամսական հասակից)

Գլանաձև տարողության հիմքի և կափարիչի կենտրոնում անցք բացե՛ք, անցկացրե՛ք մտաղալարի
կտորը (մոտավորապես 60 սմ երկարությամբ) յուրաքանչյուր անցքով և ծայրերն ամրացրե՛ք
տարողության ներսում: Շշի մի քանի մետաղական կափարիչներ տեղադրե՛ք տարողության մեջ և
փակե՛ք կափարիչը:

Խաղալիք՝ գլանակը հետևից քաշելու համար (12 ամսական հասակից)

Պատրաստումն ինչպես նկարագրված է վերևում, այն տարբերությամբ, որ մետաղալարի փոխարեն
օգտագործվում է պարան:

Շշերի վերևի մասերից պատրաստված բուրգ (12 ամսական հասակից)

Կտրե՛ք երկու մասի ոչ պակաս, քան երեք պաստմասե շշեր և վերևի մասը դրե՛ք մեկը մյուսի վրա:

Հայելի (18 ամսական հասակից)

Առանց սուր ծայրերի՝ փայլեցրած մետաղական կափարիչ:

Գլուխկետրուկ-նկար (18 ամսական հասակից)

Քառակուսի կամ ուղղանկյունանիստ ստվարաթղթի վրա գունավոր մատիտներով նկարե՛ք որևէ
նկար, օրինակ՝ տիկնիկ: Կտրե՛ք նկարը երկու կամ չորս մասի:

Գիրք (18 ամսական հասակից)

Կտրե՛ք ստվարաթղթի երեք միանման ուղղանկյուն կտորներ: Յուրաքանչյուր կտորի վրանկարե՛ք
կամ կպցրե՛ք նկարներ: Բացե՛ք երկու անցք յուրաքանչյուր մասի մի կողմի վրա և կարե՛ք պարանի
օգնությամբ այնպես, որ ստացվի գիրք:

27