Pacienti i helmuar në mënyrë kritike duhet të menaxhohet sipas standardeve të avancuara të

mbështetjes së jetës kardiake (ACLS). Megjithatë, ekzistojnë përjashtime gjatë helmimit kritik
për shkak të kushteve të ndryshuara farmakokinetike dhe farmakodinamike të tij. Nuk është
qëllimi i këtij kapitulli për të përshkruar masat standarde të ACLS.

Për shkak të shfaqjes së rrallë të helmimit të rëndë, të dhënat për të mbështetur këto raste
bazohen kryesisht në raportimet e rasteve, serive të rasteve dhe studimeve në kafshë.

Shpesh, përpjekjet për rigjallje ndalen pas 30 minutash të reanimimitpasi nuk ka patur shenja të
jetës. Sidoqoftë, në arrestin kardiak të shkaktuar nga drogat, përpjekjet e fuqishme për të
mbështetur qarkullimin, duke përfshirë përdorimin e anashkalimit kardiopulmonar ose
oksigjenimin ekstrakorporal membranor, janë shoqëruar me rikuperimin e mirë të funksionit
neurologjik. Shembujt përfshijnë helmimin për shkak të barnave kardiake siç janë propranololi
dhe verapamili dhe agjentët antidepresivë si imipramina.25-28

GPP Në një pacient të helmuar në mënyrë kritike, duhet të zbatohen masa përtej protokollit
standard të reanimimit si ato të listuara më sipër dhe duhet të konsultohet një specialist me
përvojë në menaxhimin e helmimit.

GPP

D Reanimimi i zgjatur duhet të tentohet në arrestin kardiak të nxitur nga drogat.

Grade D, Level 3

2.1 Rrugët e ajrit dhe frymëmarrja

Parimet e përfshira në vlerësimin e mbrojtjes të mjaftueshme të rrugëve të frymëmarrjes dhe

nevojës për intubacione endotrakeal janë të ngjashme si me pacientët jotë helmuar. Sidoqoftë, në
ringjalljen e një pacienti të helmuar, intubimi dhe ventilimi mekanik duhet veçanërisht të
mendohen herët për rrethana të veçanta, të tilla si dëmtimet gërryese të rrugëve të frymëmarrjes
ose marrja e helmeve shumë toksike si barnat antidepresiv triciklik.

2.1.1 Helmimi i opioideve

Opioidet, siç është heroina, zakonisht shkaktojnë depresion respirator të pasuar nga
moskryerja e frymëmarrjes. Naloksoni është një antagonist që mund të ndryshojë shpejt
depresionin respirator tek opioidet. Ai mund të merret nëpërmjet rrugës intravenoze,
intramuskulare ose nënlëkurorë. Prandaj, administrimi i kujdesshëm dhe i përsëritur i naloksonit,
së bashku me ventilimin me ambu me valvul mund të shmangin nevojën për intubim endotrakeal
dhe ndërlikimet e tij në pacientët me puls të prekshëm.29-30
 C Doza e titrimit me nalokson, së bashku me ventilimin me ambu me valvul, duhet të
administrohen për koma të dyshimta nga opioidet, përpara intubimit për pamjaftueshmëri
respiratore.

Grada C, Niveli 2+

2.2 Qarkullimi i gjakut

Shumë agjentë helmues ndikojnë në sistemin kardiovaskular dhe shkaktojnë ndryshime

hemodinamike të rëndësishme.

2.2.1 Bradikardia

Agjentët e zakonshëm toksikologjikë që shkaktojnë bradikardinë përfshijnë β-blokuesit,

blokuesit të kanaleve të kalciumit, digoksina dhe antagonistët e receptorëve të acetilkolinës si
organofosfatet dhe karbamatet. Ndërhyrja në fiziologjinë qelizore dhe bllokada e receptorëve
mund të rezultojë në bradikardi simptomatike, të panënshtruara ndaj protokolleve standarde
ACLS. Menaxhimi i mëtejshëm në këto situata mund të kërkojë përdorimin e antidotëve.

Për shembull, administrimi i atropinës për helmim nga organofosfatet mund të jetë shpëtim
jetësor (referojuni Kapitullit 9 mbi Organofosfatet). Një shembull tjetër do të ishte helmimi për
shkak të β-blokuesve dhe blokuesve të kanaleve të kalciumit. Bradikardia dhe hipotensioni që
rezulton të jetë zakonisht është i panënshtruar ndaj terapisë së zakonshme me vazopresorë dhe
mund të jipet terapi intravenoze me kalcium, glukagon dhe doza të larta të insulinës
euglicemike.31-34 Ju lutemi referojuni Aneksit A për informacione të mëtejshme mbi këto antidotë
specifik.

D Në bradikardit për shkak të blokuesve të kanaleve të kalciumit ose toksicitetit të β-

blokuesve që janë tëpanënshtrueshëm ndaj terapisë konvencionale me vasopresorë, duhet të
përdoret kalciumi intravenoz, glukagoni ose insulina.
Grada D, Niveli 3

B Pacientët me rrezik real ose potencial që kërcënojnë për aritmi kardiake, hiperkalemi
ose toksicitet të shpejtë progresiv nga helmimi me digoksin duhet të trajtohen me antitrupa
specifik digoksinik.35-36

Grada B, Niveli 2 ++

2.2.2 Taksikardia

Shumë agjentë helmues shkaktojnë takikardi nga çlirimi i tepruar i katekolaminave, efekteve
antikolinergjike dhe mekanizmave të tjerë të barnave të veçanta. Shembuj të zakonshëm të këtyre
agjentëve përfshijnë simpatomimetikët, teofilina, barnat TCA dhe barnatantikolinergjikë.
Taksikardia për shkak të helmimit mund të jetë panënshtrueshme ndaj protokolleve standarde
ACLS.

Benzodiazepinat, të tilla si lorazepami ose diazepami, janë të sigurta dhe efektive në uljen
e çlirimit të tepruar të katekolaminave dhe kontrollin e takikardisë. 37-40 Megjithatë, pacientët
duhet të monitorohen me kujdes për të shmangur depresionin e frymëmarrjes. β-blokuesitduhet
të përdoren me kujdes. β-blokuesitjo selektive, të tilla si propranololi, mund të shkaktojnë
potencialisht hipertension paradoksal për shkak të efekteve α të pakonfirmuara dhe janë të
kundërindikuar në këto helmime për shkak të agjentëve simpatomimetikë. 41-42 Një bllokues
selektiv β-1 me veprim të shkurtër, si esmololimund të jetë përdoret nëse takikardia mbetet e
pakontrolluar me benzodiazepina. Teofilina ka një efekt anti-adenozinë dhe për rrjedhojë,
takikardia supraventrikulare për shkak të toksicitetit të teofilinës nuk mund ti përgjigjet
adenozinës. Në helmimin e pastër antikolinergjik, një studim tregon se fizostigmina mund të jetë
më e mirë se benzodiazepinat.

B Dozat e titruara me benzodiazepina duhet të jepen në helmimetnga

hiperadrenergjikëtqënxisin gjendjet me takikardi.

Grada B, Niveli 1+

D Bllokuesit jo selektivë të β-blokuesve, si propranololi, duhet të shmangen sinxitës të

toksicitet, pasi agonistëtα mund të përkeqësojë hipertensionin shoqërues.

Grada D, Niveli 3

DFizostigmina duhet vlerësuar për trajtimin e takikardisë që rezulton nga helmimi i

pastër antikolinergjik.

Grada D, Niveli 3

2.2.3 Aritmija ventrikulare

Takikardia ventrikulare / Fibrilacioni ventrikular të nxitura nga drogat duhet të trajtohet me

protokoll standard ACLS. Lidokaina konsiderohet bari i zgjedhur për aritmitë ventrikulare për
shkak të helmimit. Klasa 1A, 1C e antiaritmikëve dhe sotaloli janë të kundërindikuar për
helmimet më TCA pasi ato mund të shkaktojnë toksicitet sinergjist.

GPP Lidokaina është droga e zgjedhur për shumicën e aritmive ventrikulare për shkak të
toksicitetit të drogës.

GPP

2.2.4 Dëmtimi i Përçueshmërisë

Dëmtimi i përçueshmërisëi shkaktuar nga agjentët e bllokimit të kanaleve të natriumit si

barnatTCA, barnat e tipit 1a dhe 1c, difenhidramina dhe kokaina shkaktojnë QRS të zgjatur, QT
të zgjatur, hipotension dhe aritmi ventrikulare. Administrimi i bikarbonatit të natriumit siguron si
sasinë e natriumit të nevojshme për të kapërcyer bllokimin e natriumit, ashtu edhe alkalinizimin
sistemik.43-44Megjithëse asnjë studim nuk adreson pH optimale të synuar, është e arsyeshme të
synojmë një pH prej 7.45 deri 7.55 .

C Bikarbonati i natriumit duhet të përdoret në dëmtimet e përçueshmërisë të shkaktuar

nga agjentët e bllokimit të kanaleve të natriumit siç janë barnatTCA.

Grada C, Niveli 2+

2.2.5 Hipertensioni

Hipertensioni domethënës i shkaktuar nga drogat në përgjithësi nuk duhet të trajtohet me

agjentë me ndikim afatgjatë, pasi mund të ketë rikthim hipotensioni kur përfundon efekti i
drogës. Agjentët antihipertensivë me veprim të shkurtër përfshijnë nitroprusidin, nitroglicerinën
dhe β-blokuesit me veprim të shkurtër si esmololi. Duhet të shmanget β-blokuesitjo selektivë si
propranololi (shih seksionin mbi takikardinë). Vasodilatatorët e drejtpërdrejtë, të tillë si
asfentolamina, mund të jenë të nevojshme për të trajtuar mbidozimin me barna me aktivitet
adrenergik të drejtpërdrejtë, siç janë amfetaminat.

Gjendjet hiperadrenergjike si pasojë e mbidozës me droga simpatomimetike ose

sindromat e tërheqjes nga drogat shpesh rezultojnë në shqetësime, takikardi dhe hipertension.
Benzodiazepina është një barë i dobishëm dhe i sigurt i linjës së parë në hipertensionin e
shkaktuar nga droga në këto situata.37-40, 45

B Dozimet e titruara të benzodiazepinave mund të përdoren për të trajtuar hipertensionin

që shoqërohet me gjendje hiperadrenergjike të nxitur nga drogat.

Grada B, Niveli 1+

2.2.6 Hipotensioni

Hipotensioni i nxitur nga drogat është në përgjithësi për shkak të hipovolemisë me uljen e
kontraktimit dhe uljen e rezistencës vaskulare sistemike (SVR). Megjithatë, disa barna
shkaktojnë rritje të SVR. Linja e parë e trajtimit është dhënia e lëngjeve, por të jetë i kujdesshëm
për precipitimin e ngarkesa pulmonare. Kjo pasohet nga doza standarde të vazopressorëve, siç
janë dopamina dhe norepinefrina.

D Terapia me doza të larta vazopresori për hipotensionin e shkaktuar nga helmimi duhet
të titrohet në varësi të reagimit dhe komplikimeve.46-47

Grada D, Niveli 3

Komplikime të rënda mund të rezultojnë nga përdorimi i dozave të larta të vazopresorëve

dhe këto përfshijnë aritminë, isheminë e organeve fundore dhe infarktin. Agjentët specifik
inotropikë duhet të merren parasysh për klasa të veçanta të helmimit kur ka ulje të kontraktimit
që nuk i përgjigjen terapisë standarde. Këto përfshijnë kalcium, glukagon dhe doza të larta të
insulinës euglikemike.

D Klorid kalciumi ose glukonat mund të jepen për mbidozë të bllokuesve të kanaleve të
kalciumit.31-32,48

Grada D, Niveli 3

D Glukagoni mund të jepet për bllokimin e β-blokuesve dhe mbidozës nga bllokuesit e
kanaleve të kalciumit.49-50

Grada D, Niveli 3

D Terapia me doza të lartame insulinë euglikemike është efikase për përdorim në

mbidozat e bllokuesve të kanaleve të kalciumit dhe së β-blokuesve.33, 51-53

Grada D, Niveli 3

D Mbështetja e jetës me pajisje ndihmëse për qarkullimin e gjakut, si p.sh. pompa balonë
brenda aortës dhe qarqet anashkaluese (shembull: sistemi i mbështetjes së jetës jashtëtrupore)
duhet të merret parasysh në hipotensionet domethënëse të panënshtruara që nuk reagojnë ndaj
terapive maksimale mjekësore. 27-28,54 Vendosja e këtyre pajisjeve duhet të planifikohet
paraprakisht.

Grada D, Niveli 3

Këto pajisje janë të shtrenjta, kërkojnëburime njerëzoretë shumta dhe të disponueshme vetëm
në disa institucione.

2.3 Defiçitet

GPP Për pacientët e helmuar që paraqiten me nivel të depresionit të ndërgjegjes për shkak të
barnave të paspecifikuara, duhet të merret parasysh trajtimi i mëposhtëm: nalokson, glukozë,
oksigjen dhe tiamin.

GPP

Megjithëse flumazenil mund të jetë efektiv në ndryshimin e komëve në pacientët që

paraqiten në departamentin e urgjencës me koma të dyshuar nga helmimi me medikamente,
përdorimi rutinor i flumazenilit nuk rekomandohet pasi mbidoza e benzodiazepinave është rrallë
fatale.

2.4 Hetimet dhe metodat e veçanta për të zgjidhur çështjet.

Në pacientët me vetëdëmtim të qëllimshëm, duhet të bëhendisa teste edhe nëse pacienti është
pa simptoma. Këto teste mund të përfshijnë një tablo të veshkave me nivel bikarbonatesh, një
elektrokardiogram dhe një nivel të paracetamolit në serum. 55-56 Helmimi me paracetamol është
helmimi më i zakonshëm në Shqipëri, ka paraqitje të vonuar të hepatotoksicitetit dhe ka një
antidot të efektshëm, N-acetilcisteinën. Një tablo toksikologjike e zakonshme nuk rekomandohet
zakonisht për të gjithë pacientët me helmim. 57-58 Megjithatë, kjo mund të vlersohet në rastet me
helmim të rëndë me një agjent të panjohur, në një pacient të komplikuar ose për qëllime mjeko-
ligjore, siç janë incidentet industriale. Në raste të tilla, vendimi për të porositur testet i lihet
mjekut kurues.

B Ekzaminimi rutinorë toksikologjikpër agjentët helmues në gjak, urinë ose lëngje të tjera
trupore nuk këshillohet.

Grada B, Niveli 1-

D Kontrolli i nivelit të paracetamolit në serum duhet të merret parasysh, veçanërisht në një

situatë tentative vetëvrasëse (parasuicid) ku historia nuk e disponueshme. Paracetamoli është
droga më e zakonshme e përfshirë në parasuicide dhe është lehtësisht e përshtatshme për trajtim
me antidot.

Grada D, Niveli 4

Shumica e pacientëve të helmuar nëse pranohet, mund të menaxhohen në repartin e patologjive

të përgjithshme. Menaxhimi i kujdesit intensiv do të varet nga lloji dhe sasia e drogave të
gëlltitura si dhe gjendja klinike e pacientëve.

D Pacientët, të cilët kanë konsumuar barna që janë me formulim me çlirim të qëndrueshëm; kanë
një gjysmë jetë të zgjatur; ose metabolitë aktivme efekte të zgjatura, duhet të vëzhgohen për një
periudhë më të gjatë kohore.59

Grada D, Niveli 4

3 Dekontaminimi pas helmimit

Ky seksion i referohet dekontaminimit të helmeve të gëlltitura nëpërmjet gojës.

3.1 Karboni aktiv me një dozë të vetme.

CKarboni aktiv me një dozë të vetme jipet për dekontaminimin e stomakut nëse një
pacient ka marrë një sasi potencialisht toksike të një helmimi deri në 1 orë pas gëlltitjes (*).

Grada C, Niveli 2+
* Ju lutem shihni indikacionet dhe kundërindikimet më poshtë.

3.1.1 Indikacionet