Розділ IV.

Типи конституційних психопатій та акцентуацій характеру у підлітковому

віці.

Клінічна та психологічна діагностика типів психопатій та

акцентуацій характеру.

Клінічний метод є найпоширенішим і найточнішим визначення типів

психопатій і акцентуацій характеру. Цей метод складається з опитування
підлітка, опитування батьків та відомостей від інших осіб, огляду підлітка та
спостереження за його поведінкою.

Опитування підлітка.
Першим завданням є встановлення контакту. Зазвичай буває досить
спокійного доброзичливого тону та почала з суто лікарського розпитування про
соматичні скарги. При скрутному контакті можна використовувати особливий
прийом (Лічко А. Є., Богдановська Л. Б., Ейдеміллер Е. Г., 1973): лікар сам
повідомляє підлітку відомості, які він має і які отримані від батьків, зі школи, з
диспансеру, з міліції тощо, та пропонує виправити неточності, пояснити
протиріччя, доповнити, прокоментувати. Тут відразу виявляються теми, про які
підліток говорить легко і вільно, і теми, які він намагається обійти, а також стає
видно, на що він особливо емоційно реагує.
Опитування про психотравмуючої ситуації, що спричинила звернення до
психіатра, нерідко доводиться проводити у два прийоми. З цього починають
розмову і на цьому етапі, іноді краще задовольнитись часом мізерними або
вельми сумнівними відомостями, які повідомляє підліток. Навіть якщо вдається
отримати тямущі і ґрунтовні відповіді, краще обмежитися поки що тим, що
підліток повідомляє охоче. Далі слід перейти до збирання відомостей про життя
загалом.
Тут необхідно торкнутися таких тем.
1. Навчання - улюблені та нелюби предмети, причини неуспіху,
відносини з вчителями, участь у громадській роботі, порушення дисципліни.
2. Плани на майбутнє щодо продовження навчання, вибору професії,
здатність враховувати майбутні труднощі та тверезо оцінювати свої
можливості.
3. Відносини з однолітками - перевага одного близького друга або
компанії приятелів, становище серед товаришів (душа компанії, переслідуваний
ізгою, незалежний одинак і т. п.), причини вибору приятелів - за певними
особистими якостями, по спільності захоплень, для розваг і т.п. .п.
4. Захоплення у теперішньому та минулому, під чиїм впливом було
зроблено вибір, яких було досягнуто результатів, чому занедбані тощо.
5. Відносини з батьками та внутрішньосімейні відносини — склад сім'ї
(хто названий першим, про кого забув згадати!), хто займався його вихованням,
найближчий член сім'ї, з ким у сім'ї конфліктні відносини та причина їх,
конфлікти між іншими членами сім'ї та відношення до них підлітка. У випадку
сім'ї, що розпалася, необхідно з'ясувати, в якому віці був підліток, коли це
трапилося, його ставлення до розлучення батьків, чи підтримується їм контакт з
тим, хто пішов з сім'ї.
Корисно також буває почути від підлітка його враження про основні
риси характеру батьків (це уявлення нерідко виявляється дуже точним та
ґрунтовним).
6. Порушення поведінки в минулому - прогули занять і роботи, дрібне
хуліганство, куріння, випивки, знайомство з різними засобами, що дурманять,
пагони з дому; чи було затримано чи взято на облік міліцією — коли і за що
його взяли.
7. Найважчі події в минулому житті – і реакція на них. Наявність колись
у минулому суїцидних думок.
8. Перенесені соматичні захворювання - як вони позначилися на
навчанні та на становищі серед однолітків. Наявність у справжньому чи
минулому порушень сну, апетиту, самопочуття та настрої.
9. Сексуальні проблеми. Перш ніж торкнутися цієї теми, підлітку треба
пояснити, що лікаря ці питання цікавлять не власними силами, а метою є
з'ясувати можливі переживання з цього приводу і отримати повніше уявлення
про його характер. Необхідно попередити також, що всі відомості їм відомості
без його згоди нікому з його рідних, знайомих тощо не будуть передані (що
повинно неухильно дотримуватися). Опитування стосується тут перших
закоханостей та пов'язаних з ними психічних травм, самооцінки своєї
привабливості, початку статевого життя та прихованих побоювань щодо своєї
сексуальної неповноцінності.
Розкриття сексуальних переживань та підтвердження суїцидних думок у
минулому є показником високої відвертості.
На закінчення опитування слід знову повернутися до психотравмуючої
ситуації і тепер при контакті постаратися отримати більш докладні і точні
відомості, включаючи ті питання, відповідати на які підліток раніше уникав.

Опитування підлітка краще проводити як вільної невимушеної розмови.

Небажано в його присутності робити записи — це насторожує багатьох
підлітків та ускладнює контакт. Краще, щоб підліток не відчував, що розмова
ведеться за якоюсь заздалегідь приготовленою схемою. Перехід від теми до
теми треба намагатися зробити природним та плавним. Наприклад, переходячи
від захоплень підлітка до його стосунку з батьками, можна почати з питання, як
батьки ставилися до того чи іншого захоплення.
Опитування батьків та відомості від інших осіб.
Опитувати батьків краще порізно і починати з матері, яка може дати
набагато більше відомостей, ніж батько. Якщо вихованням підлітка займався
якийсь інший член сім'ї, бажана також розмова з ним. Інші члени сім'ї бувають
необхідні тільки якщо виникають підстави вважати, що від них можна
отримати додаткові важливі відомості або інше об'єктивніше висвітлення подій
і стосунків у сім'ї.
Важливо дізнатися враження батьків про дитячі роки підлітка, їх
уявлення про його темперамент, характер, манеру поводитися — чи був він
спокійним чи метушливим, боязким і сором'язливим чи сміливим і
відчайдушним, товариським з дітьми чи тримався осторонь них і чим взагалі
він дитиною. відрізнявся від ровесників. Якщо відвідував дитячі установи, то
швидко там освоювався, чи охоче туди ходив, чи були скарги вихователів і на
що. Про шкільні роки важливо дізнатися, чи легко в першому класі адаптувався
до нових умов, чи охоче відвідував школу, як навчався, як сходився з
товаришами, чи не виникали труднощі при переході зі школи до школи, з
одного класу до іншого, чи бував у піонерських. таборах, як пройшов перехід
від початкових класів з одним учителем до предметної системи викладання.
Якщо підліток вже закінчив 8 класів, важливо дізнатися, як було прийнято
рішення про подальше навчання (ПТУ, технікум, 9-й клас): підлітком
самостійно, під впливом батьків або всупереч їхньому бажанню, під чиїмось
впливом з боку. Зрештою, необхідно з'ясувати, які були порушення поведінки,
коли вони почалися, чим, на думку батьків, були викликані, а також реакцію
батьків на них.

Окрім батьків, необхідно отримати відомості з місця навчання

(роботи).
Письмові характеристики у відповідь на запити вкрай бажано доповнити
розмовою з вихователем (майстром), який найбільше знає підлітка. Від нього
можна буває отримати більш точні відомості про ставлення до навчання, про
взаємини з товаришами, про манеру поводитися, про порушення поведінки, і,
нарешті, видно стане ставлення самого вихователя до підлітка.

Огляд підлітка.
Насамперед, тут має на меті оцінити фізичний розвиток підлітка та
гармонійність цього розвитку (відповідність загального фізичного розвитку та
сексуального дозрівання, зіставлення фізичного розвитку з психічним). Для
оцінки ступеня фізичного розвитку та виявлення акселерації та інфантилізму
нами (Лічко А. Є., 1979) була запропонована схема їх оцінки, складена на
підставі узагальнення відомостей з різних сучасних посібників та монографій.
Далі при огляді слід звернути увагу на все, що могло б послужити
предметом тяжких переживань для підлітка, які часто ховаються від
оточуючих: фізичні недоліки, надмірна повнота або надмірна худорлявість.
Особливо істотні навіть незначні, але дефекти, що впадають в очі (криві ноги,
великі плями на тілі і т. п.).
Татуювання у хлопчиків є нерідким атрибутом делінквентних підлітків
(дані нашого співробітника О. Вдовиченко). Її зміст може мати неабияке
інформаційне значення. Найменш значущі власні ініціали, ім'я, рік народження
— вони, мабуть, є виразом примітивного прагнення самоствердження. Жіночі
імена говорять про закоханості, а чоловічі - частіше про «вірних» друзів, з
якими міг бути здійснений обряд братання (Алмазов Би. Н., 1981). Парячий
птах, сонце з променями, що розходяться, розірвані кайдани та інші атрибути
«вільного життя» є символічним відображенням реакції емансипації. З реакцією
угруповання пов'язані символи прилучення до «злочинного світу»: п'ять точок
(знак «зона») призначені для того, щоб дати знати тим, що розуміє, що підліток
був у спеціальних виховних закладах із суворим режимом. Хрест означає
судимість або виклик на комісію у справах неповнолітніх, зірочка із восьми
променів робиться за кожен рік перебування у колонії. Сокира поряд зі знаком
«зони» виявляє бажання «надовго» злитися зі злочинним світом, і, навпаки,
квітка або знак, що нагадує перекреслений квадрат, говорять про те, що
підліток вирішив «зав'язати», тобто порвати зі злочинним світом.
Здавалося б, позбавлені сенсу слова «кіт», «слон», «туз», «клен», «Єва»
тощо є насправді криптограмами, складеними з перших літер слів, що
утворюють фрази: наприклад, «корінний мешканець в'язниці ». Деякі з таких
криптограм та малюнків мають протестний, демонстративно-викликаючий
зміст (напис «Єва» або хрест над горбком — «смерть пагорбів», тобто
активістам).
Величезна кількість татуювань не тільки на руках, а й на грудях, стегнах
і т. д., як символічних, так і прикрашають (фігури жінок і т. п.), зазвичай
зустрічається у представників епілептоїдного і особливо епілептоїдно-
нестійкого типу. Символічна татуювання на стегні у дівчаток означає
сексуальну доступність (дані нашого співробітника В. В. Єгорова).
Сліди порізів найбільш часті на внутрішній поверхні лівої руки.
Найчастіше це наслідки демонстративних чи інтрапунітивних афективних
реакцій. Одиничний неглибокий шрам на передпліччі може бути також
наслідком обряду братання — поширеного делінквентного середовища. Двоє,
рідше троє підлітків «братаються» кров'ю — прикладають один до одного
надрізи, що кровоточать.

Спостереження за поведінкою.
Це спостереження починається на момент опитування підлітка та її
огляду. Вже тут досить чітко можуть виступити товариськість або замкнутість,
жива весела вдача або схильність до зневіри, тривожна заклопотаність або
навмисна бравада, підкреслена делікатність або почуття дистанції, що швидко
втрачається, некваплива грунтовність або метушливість в думках і діях, думка
прояві почуттів чи емоційна лабільність, природна манера тримати себе чи
претензійна театральність.
У разі госпіталізації (повної чи часткової, т. е. в денний стаціонар чи
нічний профілакторій) відкривається можливість бачити підлітка у тих
ситуаціях, де тип характеру позначається поведінці з особливою силою.
 До них належать поведінка серед однолітків, ареал проживання,
поведінка на побаченнях з рідними та під час консультативного огляду групою
лікарів.
Серед однолітків підліток нерідко розкриває ті сторони своєї
особистості, які залишаються непомітними серед дорослих. У цьому вся
діагностична роль спеціальних підліткових психіатричних відділень. Першими
зазвичай групуються підлітки з делінквентною поведінкою, з
токсикоманічними схильностями, які мають багатий досвід швидкого
включення до вуличних компаній. Утворені ними групи відбивають структуру і
манеру поведінки асоціальних підліткових груп. Інші підлітки гуртуються в
групи повільніше. Цікаво, що хворі уповільненою психопатоподібною
шизофренією нерідко тягнуться один до одного. Особняком і на самоті
зазвичай залишаються підлітки шизоїдні та сенситивні.
Ареал проживання, тобто місця, де підліток проводить більшу частину
часу, також багато говорять про його характер. Гіпертимного підлітка можна
побачити скрізь і всюди. Шизоїд віддає перевагу відокремленим місцям.
Сенситивний підліток хоч і тримається серед інших, але так, щоби особливо не
звертати на себе увагу. Навпаки, істероїд завжди там, де можна бути у всіх на
увазі. Епілептоїд займає найзручніші та комфортабельні місця та дбайливо їх
для себе оберігає. Нестійкі завжди там, де їхня компанія, а лабільні — частіше
біля того, хто їм опікується.

Побачення з ріднимивідкриває на власні очі тонкі нюанси

внутрішньосімейних відносин, особливо коли до підлітка приходять одразу
кілька членів сім'ї. Тут одразу видно, до кого тягнеться підліток, до кого
виявляє якусь неприязнь, до кого — холодна байдужість, кому висуває
претензії і турбується. Навіть те, з ким поряд і як близько сідає підліток,
показує, до кого з членів сім'ї він найбільше прив'язаний, не кажучи вже про те,
в якій послідовності і як він вітається та прощається. Не менше відомостей дає
спостереження за батьками. Можна побачити, хто фактично лідирує в сім'ї і хто
в підлеглому становищі, прагнення домінуючої або потураючої гіперпротекції
щодо підлітка, прояви емоційного відкидання.

Психологічні (патохарактерологічні) діагностичні дослідження

підлітків
Не можна не відзначити, що клінічна діагностика типів психопатій та
акцентуацій характеру, навіть при досить повних відомостях та тривалому
спостереженні, нерідко становить нелегке завдання. У керованій нами
підлітковій психіатричній клініці 8 лікарів-психіатрів, які мають досвід роботи
з підлітками, провели одночасну та незалежну оцінку типу у 145 випадках
психопатій та акцентуацій характеру. Повний збіг оцінки у всіх учасників був у
45%, у більшості у 47%, значні розбіжності між учасниками оцінки.в 8%.
Особливо важкими для клінічної оцінки виявилися розрізнення між типами
гіпертимним та нестійким, між істероїдним та нестійким, між шизоїдним та
сенситивним.
Спроби залучити для діагностики типів характерів при психопатіях та
акцентуаціях характеру експериментально-психологічні методи (тести) є
привабливим, але нелегким завданням. Такий підхід дозволив би також
квантифікувати отримані результати, визначити рівень їхньої достовірності та
значущості.
Сучасна експериментальна психологія не надто багата на методи оцінки
типів характеру. Певне враження про них призначені дати деякі особисті
опитувальники - MMPI, опитувальник Айзенка, опитувальник Н. Schmischek
для визначення типів акцентуйованих осіб за K. Leonhard (1968). Проте всі вони
складені для дорослих, націлені на їхні проблеми, цінності, інтереси, стосунки.
Спеціальні опитувальники для підлітків було розроблено США — SRA,
опитувальник Оффера. Однак вони не призначені для визначення типів
характеру, а служать для орієнтування в сімейних, соціальних, сексуальних та
інших проблем підлітків, для оцінки моральних установок і т.п.
Нами в 1970 р. було складено, а наступні роки спільно з М. Я. Івановим
апробовано з розробкою діагностичних кодів і правил «Патохарактерологічний
діагностичний опитувальник для підлітків» (1976) Цей опитувальник (ПДО)
призначений визначення у підлітковому віці (14- 18 років) описаних у цій книзі
типів характеру при конституційних та органічних психопатіях, психопатичних
розвитку, а також при акцентуації характеру. ПДО може бути використаний
психіатрами та медичними психологами.
Текст ПДО неодноразово публікувався раніше (Патохарактерологічний
діагностичний опитувальник для підлітків, 1976; Патохарактерологічні
дослідження... 1981). В останньому із зазначених джерел вміщена вдосконалена
діагностична процедура, більш точна щодо розпізнавання типів та менш
трудомістка.
Надалі в описі типів психопатій, акцентуацій характеру, психопатичних
розвитку тощо. буд. ілюстрації будуть містити приклади висновків обстеження
з допомогою ПДО.