Міністерство охорони здоров’я України

Харківський національний медичний університет

НАВЧАЛЬНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

З ПЕДІАТРІЇ
Робочий зошит для
студентів 4‒5-х курсів

Затверджено
Вченою радою ХНМУ.
Протокол № 7 від 24.06.2021.

Харків
ХНМУ
2022

1
 Навчальна історія хвороби з педіатрії : робочий зошит для студентів 4–5-х курсів /
упоряд. Н. І. Макєєва, К. К. Ярова, Н. П. Алєксєєва та ін. – Харків : ХНМУ, 2021. – 40 с.

Упорядники Н. І. Макєєва
К. К. Ярова
Н. П. Алєксєєва
О. О. Афанасьєва
М. К. Бірюкова

2
 ВСТУП
Написання історії хвороби є обов'язковою частиною позааудиторної роботи студента
при вивченні клінічних дисциплін, зокрема, педіатрії. Метою написання історії хвороби на
клінічних кафедрах є не тільки вдосконалення навичок збору скарг та анамнезу, проведення
фізикального обстеження хворого, а і формування навичок з клінічного осмислення
отриманої інформації (обґрунтування попереднього та заключного діагнозів, складання
плану обстеження, проведення диференційного діагнозу, призначення терапії). Крім того,
виконання цього виду роботи у письмовій формі (написання історії хвороби) згідно зі
схемою, що включає в себе основні елементи діагностичних і лікувальних дій лікаря в його
професійній діяльності, сприяє формуванню лаконічного і обґрунтованого викладу
інформації з використанням медичної термінології.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАПИСАННЯ НАВЧАЛЬНОЇ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

ДЛЯ СТУДЕНТІВ 4-5-Х КУРСІВ МЕДИЧНИХ ФАКУЛЬТЕТІВ

Схема історії хвороби для студентів 4-го курсу (Дисципліна – Педіатрія, Додаток 1) та
5-го курсу (Дисципліна – Хвороби системи крові у дітей, Додаток 2) включає 12 розділів, які
повинні бути заповнені після первинного огляду і одержання результатів додаткових методів
обстеження пацієнта студентом. До моменту подачі історії хвороби на перевірку студент
може одержати консультацію викладача з питань, що викликають труднощі (інтерпретація
даних, проведення диференційного діагнозу тощо). Перевірка історії хвороби дозволяє
об'єктивно оцінити рівень клінічної підготовки та теоретичних знань студента.

ЗАГАЛЬНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ КАФЕДРИ ПЕДІАТРІЇ № 2 ЩОДО

НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

Написання історії хвороби – вельми трудомісткий процес, що вимагає досить багато

часу, тому не відкладайте цю роботу на останню ніч перед здачею на перевірку.
Після курації хворого «розшифруйте» свої записи і при появі питань оперативно їх
вирішуйте (допомога друга, викладача тощо).
Перед безпосереднім написанням історії хвороби ознайомтеся з літературою про
захворювання, яке діагностовано у хворого.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАПИСАННЯ ОКРЕМИХ РОЗДІЛІВ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

Розділ «АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ». Скарги викладаються з урахуванням їх

діагностичної значимості для постановки діагнозу. При написанні анамнезу даного
захворювання необхідно лаконічно описати перебіг захворювання пацієнта від його початку
до початкового обстеження студентом.
Розділ «АНАМНЕЗ ЖИТТЯ». Необхідно максимально повно зібрати анамнез життя
хворого під час курації. Якщо дитина не може відповісти на будь-які питання, уточніть
анамнез життя хворого у викладача.
Не забувайте, що ретельно зібраний анамнез є запорукою вірного діагнозу.
Розділ «ОБ'ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ». Дані об’єктивного обстеження не повинні
включати вашу інтерпретацію отриманих результатів фізикальних даних (наприклад,
«алергічний висип», «лімфовузли не збільшені», «підщелепні лімфовузли розміром з
горошину» тощо). Необхідно називати елементи висипу (папульозний, петехіальний та ін.),
вказувати розміри в сантиметрах або міліметрах, використовувати загальноприйняті
топографічні орієнтири тощо.

3
 Розділ «ПОПЕРЕДНІЙ ВИСНОВОК (обґрунтування попереднього діагнозу)». На під
ставі отриманих даних (характерних скарг, анамнезу хвороби, виявлених синдромів)
встановлюється і обґрунтовується основний попередній ДІАГНОЗ згідно з прийнятими
класифікаціями. При наявності супутньої патології необхідно вказати її (обґрунтування не
потрібно).
У розділі «ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ» студент повинен назвати всі дослідження, які
необхідні для підтвердження попереднього діагнозу. Не слід включати до переліку методів ті
дослідження, які не мають діагностичної цінності.
У розділі «ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ, ЇХ
ІНТЕРПРЕТАЦІЯ (після кожного результату)» після надання реальних результатів
обов'язково слід дати їм інтерпретацію з використанням медичної термінології (наприклад,
«нейтрофільний лейкоцитоз», «протеїнурія», «гіперкаліємія» та ін.). Крім того, необхідно
спробувати пояснити причину походження виявлених змін.
У розділі «ЩОДЕННИК» необхідно дати досить коротку інформацію про стан пацієнта
на день обстеження. Обов'язкові дані: скарги, загальний стан (задовільний, середньої
тяжкості, тяжкий, втрата свідомості, коматозний стан, критичний стан тощо), температура,
пульс, частота дихання, шкіра, слизові оболонки, дихання, серце (тони, шуми), живіт,
печінка, селезінка, випорожнення, сечовипускання.
Якщо є будь-які порушення в органах і системах, необхідно описати їх детально.
Опис статусу залежить від віку пацієнта. У немовлят більше уваги слід приділяти
особливостям вигодовування, масі тіла і випорожненням.
Структура статусу змінюється залежно від характеру захворювання.
Інструкції, що стосуються цих аспектів, повинні бути отримані від викладача.
Розділ «ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ», як правило, викликає найбільші труднощі при
написанні історії хвороби. Описують диференційний діагноз в оповідній формі
(переписування таблиць не допускається!!!). Спочатку вказуються симптоми у пацієнта,
загальні як для передбачуваного захворювання, так і для інших, з якими проводиться
диференційний діагноз. Потім для кожного розглянутого захворювання необхідно довести,
чому воно відкидається.
Розділ «ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБҐРУНТУВАННЯ (заключний діагноз відповідно до
класифікації хвороби)» означає обґрунтування заключного діагнозу з використанням скарг,
анамнезу, об'єктивних даних, даних додаткових методів дослідження, динаміки
спостереження і проведеного диференційного діагнозу.
Розділ «ЛІКУВАННЯ ТА ЙОГО ОБҐРУНТУВАННЯ (з обов'язковим виписуванням
рецептів, призначених для даного пацієнта препаратів)». Кожен пункт терапії повинен бути
обґрунтований (не забувайте про дієту і режим!). Терапія (етіотропна, патогенетична,
симптоматична) повинна бути необхідною і достатньою. Уникайте поліпрагмазії (одночасне
призначення хворому багатьох лікарських засобів, нерідко невиправдане)!!! Виписування
рецептів на призначені препарати ОБОВ'ЯЗКОВО із зазначенням доз, розрахованих для
конкретної дитини з урахуванням маси тіла або площі поверхні.
Розділ «ЕПІКРИЗ» або «короткий зміст попередніх серій» надає повне уявлення про
пацієнта, правомірність постановки діагнозу, динаміку стану дитини на тлі призначеного
лікування, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження. Епікриз має бути
лаконічним, але достатнім для отримання повної інформації про хворого, рекомендації –
конкретними та детальними.

ЛІТЕРАТУРА
1. Педіатрія : підручник / ред. О. В. Тяжка. Вінниця : Нова книга, 2018. 1152 с.

4
2. Основи педіатрії за Нельсоном : пер. 8-го англ. вид. : у 2 т. / Карен Дж. Маркданте,
Роберт М. Клігман ; наук. ред. перекладу В.С. Березенко, Т.В. Починок. Київ : ВСВ
«Медицина», 2019. Т. 1. XIV, 378 с. Т. 2 XIV, 426 с.
3. Капитан Т.В. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми : учебное пособие.
Москва : МЕДпресс-информ. 2009. 656 с.
Додаток 1

Харківський національний медичний університет

5
 Кафедра педіатрії № 2

Історія хвороби
(4-й курс)

Куратор Ященко Валерія Олександрівна

Група/курс 2 група 4 курс

Викладач Губар Сергій Олегович

Дата здачі історії на перевірку ……./……./……………………………….

Оцінка………………………………………………………………………..

Підпис викладача……………………………………………………………

Дата…………………………………………………………………………..

Паспортні дані:
П.І.Б. дитини Романов Микита Андрійович

6
Вік 7 років
Дата народження 11. 02.2013
Дом. Адреса м. Харків вул. Тимурівці буд 19 кв 12
Дата госпіталізації
23.03.2020
Діагноз клінічний:
основний
Правобічна вогнищева пневмонія не госпітальна
супутній
Залізодефіцитна анемія легкого ступеня
ускладнення
Загальнотоксичний синдром
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ Скарги при госпіталізації
Кашель, підвищення температури тіла до 38,2
ВІДОМОСТІ ПРО РОЗВИТОК ЗАХВОРЮВАННЯ
З якого часу вважається хворим, як розвивалась хвороба, яке проводилось лікування та ін.
(детально до моменту курації)
Хворіє 16.03.2020 коли з’явився нежить з 20.03.2020 відмічається кашель, підвищення
температури тіла.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
1. Антенатальний період
Від якої вагітності народилась дитина 1 , яких пологів 1 _____.
Перебіг вагітності (токсикоз, його тяжкість, інф. захворювання, прийом ліків, загроза
викидня, харчування вагітної, проф. шкідливості, як проводилась антенатальна профілактика
рахіту)
Без ускладнень
Перебіг пологів: без ускладень
акушерські втручання відсутні
Оцінка новонародженого за шкалою Апгар ______
Кількість попередніх вагітностей 0, викиднів 0 мед. абортів 0
Кількість попередніх пологів 0
2. Період новонародженості
Доношена так недоношена ; маса при народженні _3200, довжина при народженні 53___ см,
закричала одразу так, після заходів _- ступінь асфіксії (заходи оживлення та ін.) -
жовтяничність (показники білірубіну, лікувальні заходи та ін.) _-
Родова травма ______________________, на який день виписана додому на 3 добу_______.
Маса ___3300__ г. Залишок пуповини відпав на ________ день.
Пупкова ранка загоїлась __________ день, прикладена до грудей одразу
Перенесені захворювання в період новонародженості _інфекційний індекс - 0
Висновок про розвиток дитини в період новонародженості _____________________________
3. Харчування дитини
Вигодовування дитини до 1 року
В теперішній час дитина знаходиться на _______________________________ вигодовуванні.
Прикорм введений з _________міс у вигляді _________________________ по _________ мл.
Годування регулярне ______________________, нічна перерва становить ________________.
Кількість ____________. Віднята від грудей з ____________міс.
Харчування дитини на теперішній час (для дітей 1 року життя вказати приблизне меню
дитини до захворювання)
Висновок щодо раціонального вигодовування (харчування) дитини

7
4. Відомості щодо динаміки фізичного, психомоторного розвитку дитини. Коли почала
фіксувати погляд ___________, тримати голову__________ впізнавати мати ______________,
сидіти ____6 міс____, стояти ___8 міс___, ходити ___12 міс_; розвиток мови: перші склади
_________, перші слова _________, перші речення ___________ Щомісячна динаміка
зростання маси та довжини тіла (до 1 року) _______________________ Маса____21 кг
зріст ___117 см_____ (на теперішній час).
Початок відвідування дитячих ясел __3 роки , дитячого садка ___________________
Відношення до інших дітей
Успішність в школі
Висновок щодо психомоторного та фізичного розвитку дитини (оцінка фізичного розвитку за
сигмальними або центильними таблицями, ІМТ) В розумовому та фізичному розвитку від
своїх ровесників не відстає.
5. Відомості щодо щеплень. Які були проведені щеплення та коли, перебіг
поствакцинального періоду та ін - профілактичні щеплення проводилися згідно календаря
щеплень.
6. Перенесені захворювання. Які та коли, перебіг захворювань, лікування, алергічні реакції
(на які продукти, ліки та ін.) не обтяжений.
Житлові та побутові умови
Догляд за дитиною, прогулянки, житлова площа та її характеристики, економічна
забезпеченість, взаємовідносини в родині тощо Росте і розвивається в задовільних
матеріально-побутових умовах

7. Відомості про родину хворої дитини

– Батько (вік, захворювання, шкідливості) 43 р здорові_________________________
– Мати (вік, захворювання, шкідливості) 38 р здорові______________________________
– Брати, сестри, інші близькі родичі ______________________________________________

8
 ОБ'ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
(на день курації)

Загальний стан дитини середньої важкості.

Маса тіла 21__; зріст _117_____, окружність голови, грудної клітки
Шкірні покриви (колір, пігментація, висипки та їх характер, крововиливи, екхімози, попрілості,
себорея, піодермія, екзема, пітливість, петехії, молочний струп та ін.).
Рожевого кольору, помірної вологості, чистий, еластичність збережена.
Слизові оболонки (колір, крововиливи, наліт, висипання) _бліді.
М'язова система (розвиток незадовільний, задовільний, гарний, вади розвитку м'язів, атрофія,
гіпертрофія, гіпотрофія, міотонія, паралічі, парези) - м’язи розвинуті помірно, нормального тонусу,
безболісні при пальпації.
Лімфатичні вузли (які групи пальпуються, розмір, консистенція, рухливість) м’які безболісні
Кісткова система (видимі деформації кісток, хребта, вкорочення кінцівок, форма черепа:
доліхоцефалічна, мезокранія, брахікранія, мікрокранія, краніостеноз, розміри та ін.)
Без видимої паталогії. У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки,
тазу, кінцівок відсутні.
Розміри тім'ячка Податливість його країв
Податливість кісток потилиці , чотки _, «браслети» відсутні
Суглоби (форма, біль, її характер, припухлість, гіпертермія) без деформацій, безболісні при
пасивних та активних рухах.
Органи дихання: голос (афонія, осиплий, охриплий, гугнявий) незмінений. Виділення з носа
гнійно–-серозного характеру. Виявлено катаральні явища в слизовій оболонці носової порожнини
Форма грудної клітки (рахітична, асиметрична, воронкоподібна, бочкоподібна, деформована, вади
розвитку та ін.) нормостенічний. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки щільно
прилягають до грудної клітки.
Дихання (свистяче, клекоче, протяжне, через ніс, відкритим ротом та ін.)
Дихання через ніс та рот затруднене.
Кількість дихальних рухів за хвилину __30__, характер дихання (прискорене, ритмічне, поверхневе,
уповільнене, поглиблене, хаотичне, Чейна–Стокса, Біота, Куссмауля) ____________________
Участь допоміжної мускулатури в диханні міжреберні м’язи, діафрагма та м’язи передньої черевної
стінки беруть участь в здійсненні дихальних рухів. Обидві половини грудної клітки в однаковій мірі
приймають участь в акті дихання.
Участь крил носу, задишка (інспіраторна, експіраторна, змішана)
Ступінь дихальної недостатності
Пальпація грудної клітки під час дихання права і ліва половини грудної клітки рухаються
синхронно. Грудна клітка при пальпації неболюча. Резистентність грудної клітки незмінена. Над
симетричними ділянками грудної клітки голосове тремтіння вислуховується з однаковою силою.
Перкусія (порівняльна) претуплення в правій підлопатковій ділянці при порівняльній перкусії над
легенями чути ясний легеневий звук, тільки в ділянці нижньої долі правої легені відмічається
локальне притуплення.
Аускультація (дихання везикулярне, жорстке, послаблене, бронхіальне; хрипи: вологі
дрібнопухирчасті, середньо- і великопухирчасті, крепітація, сухі, свистячі, шум тертя плеври)
Жорстке, середньопухирчасті хрипи справа
Органи кровообігу: АТ – ____100/60______________,
пульс (частота, ритм, наповнення, напруга) 83
Огляд серцевої ділянки (серцевий поштовх візуалізується чи ні, серцевий горб) відсутнє
Пальпація серцевої ділянки (серцевий і верхівковий поштовхи, «котяче муркотіння») вудсутнє
Межі серця (відносна тупість)
Аускультація серця ритмічні
Органи травлення та черевної порожнини: слизові ротової порожнини (колір, висипки, виразки)

9
 Апетит знижений. Смак не спотворений. Їжу пережовує добре, ковтає вільно, без відчуття болю.
Скарг на печію, блювоту, відрижку, болі та важкість в епігастрії не подає. Свербіння, кровотеч та
болей в ділянці заднього проходу не відмічає.
Склепіння зіва (бліде, гіперемоване, наліт, плівки, інфільтрація) гіперемія на слизовій оболонці
ротової порожнини та задньої стінки глотки відсутня
Язик (наліт, обкладеність, «географічний язик», колір) язик чистий, вологий, рожевий.
Слиновиділення помірне. Запаху з рота немає.
Зуби (верхні, нижні, їх кількість, коли почали прорізуватись, каріозні, аномальне розташування
зубів) зубні ряди повні, деякі зуби уражені карієсом.
Мигдалики (форма, розмір, колір, наявність плівок, їх характеристика, гнійні лакуни, виділення при
натисканні ) без особливостей.
Пальпація живота м’який безболісний
Рідина в черевній порожнині (є або ні, в якій кількості)__відсутня
Печінка (розмір при пальпації або перкусії, болючість, який край більше виступає, характер
поверхні, судини передньої черевної стінки) з краю ребер
Випорожнення стілець оформлений, регулярний.
Селезінка (пальпується чи ні, її розміри, характер поверхні, болючість) _не збільшена
Сечостатева система (частота, болючість, затримка сечовипускання, кількість сечі за добу, її колір,
запах, симптом Пастернацького, розриви зовнішніх статевих органів) При огляді поперекова ділянка
незмінена, нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох
боків.
Нервова система (стан психіки, емоції, вегетативні реакції, рефлекси) відповідає цьому віку.
Менінгеальні симптоми (ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга, симптом Брудзинського)
відсутні
Органи почуттів (стан зору, слуху, нюху, дотику, смаку)
ПОПЕРЕДНІЙ ВИСНОВОК
(обґрунтування попереднього діагнозу)
Скарги на кашель, підвищення температури тіла 38,0, загальний стан середньої важкості, астенічний
тип статури. Шкіра рожевого кольору. У легенях жорстке дихання, дрібно середньо пухирчасті
хрипи з обох боків. Сердечні тони ритмічні. Живіт м’який, безболісний. Печінка та селезінка не
збільшені. та
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Аналіз крові загальний.
Біохімічний аналіз крові.
Рентгенографія органів грудної клітки.
Аналіз крові на сироваткове залізо.
Клінічний аналіз мокроти.
Аналіз сечі по Земницькому.
Загальний аналіз сечі.
ЕКГ.
Ехокардіографія.
УЗД черевної порожнини.

10
 ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ, ЇХ
ІНТЕРПРЕТАЦІЯ
(після кожного результату)
Клінічний аналіз крові: анемія легкого ступеню, підвищення ШОЕ, збільшена кількість
лейкоцитів.
Аналіз крові на сироваткове залізо - 7,79 мкмоль/л
Біохімічний аналіз крові:
Загальний білок – 70%
Альбуміни – 54,9%
Глобуліни ᵅ₁– 3,1
ᵅ₂ -7,4
ᵝ-12,3
ᵞ -22,2
АЛТ - 23
Лужна фосфатаза – 5,3
Рентгенографія органів грудної клітки від:
Множинні вогнищеві тіні без чітких контурів на фоні посиленого легеневого малюнка.
Корені підвищеної інтенсивності, розширені, малоструктурні. Синуси вільні. Куполи
діафрагми рівні, чіткі. Серединні тінь без змін.
Аналіз сечі за Земницьким :
9:00-12:00 59,0 1009
12:00-15:00 48,0 1013
15:00-18:00 40,0 1020
18:00-21:00 75,0 1009
21:00-24:00 41,0 1008
Загальний аналіз сечі:
Кількість- 190 мл
Колір – жовтий
Прозорість – прозора
Питома вага- 1010
Реакція – слабо кисла
Білок – не виявлено
Глюкоза – не виявлено
Аналіз відповідає віковій нормі.
ЕКГ – ритм синусовий, ЧСС 86
Ехокардіографія – на момент дослідження камери серця не розширені, скорочуюча сила
міокарда не порушена.
УЗД черевної порожнини: на момент дослідження УЗД ознаки обох нирок з потовщенням
стінок лоханок.
 ЩОДЕННИК

П АТ Т ºС Дані об'єктивного Призначення (лікувальні)

Дата
обстеження хворого
23/03 78 95 36,6 Стан дитини NaCL 0,9 % Цефтриаксон
стабільний. Не Аміцил 100 мг
лихоманить. Шкіра Глюкоза 5% 100 мл
звичайного Пентоксифілін 2% 1,0
кольору.Слизові Реосорбілакт 200
гіперемія зівц. В Амброксол 15 мг
легенях жорстке Беродуал
дихання справа вологі
дрібно та
середньопухирчасті
хрипи. Сердечні тони
ритмічні. Живіт
м’який. Печінка та
селезінка не
збільшені. Стілець та
сечовипускання в
нормі
24/03 77 95 36,6 NaCL 0,9 % Цефтриаксон
Аміцил 100 мг
Реосорбілакт 200
Глюкоза 5% 100 мл
Пентоксифілін 2% 1,0
Амброксол 15 мг
Беродуал
25/03 78 95 36,6 NaCL 0,9 % Цефтриаксон
Аміцил 100 мг
Реосорбілакт 200
Глюкоза 5%100 мл
Пентоксифілін 2% 1,0
Амброксол 15 мг
Беродуал
26/03 76 90 36,6 NaCL 0,9 % Цефтриаксон
Аміцил 100 мг
Реосорбілакт 200
Глюкоза 5%100 мл
Пентоксифілін 2% 1,0
Амброксол 15 мг
Беродуал
27/03 78 95 36,6 NaCL 0,9 % Цефтриаксон
Аміцил 100 мг
Реосорбілакт 200
Амброксол 15 мг
Беродуал

12
 28/03 77 94 36,6 NaCL 0,9 % Цефтриаксон
Аміцил 100 мг
Амброксол 15 мг
Беродуал
29/03 82 10 37,2 NaCL 0,9 % Цефтриаксон
5 Аміцил 100 мг
Амброксол 15 мг
Беродуал
30/03 75 87 36,4 NaCL 0,9 % Цефтриаксон
Амброксол 15 мг
Компрес Димексид
31/03 74 85 36,5 NaCL 0,9 % Цефтриаксон
Амброксол 15 мг
Компрес Димексид
01/04 75 82 36,5 Дитина середньої NaCL 0,9 % Цефтриаксон
важкості. Не Амброксол 15 мг
лихоманить. Компрес Димексид
Зберігаються вологий
кашель, рідкий, не
надсадний. Носове
дихання не
утруднене. Шкіра
звичайного кольору,
чиста. В легенях
аускультативно
дихання везикулярне,
перкуторно-
легеневий звук.
Сердечні тони
ритмічні.
Живіт м’який. Стул,
діурез в нормі.
02/04 82 10 37,2 NaCL 0,9 % Цефтриаксон
5 Амброксол 15 мг
Компрес Димексид
Вильпрафен 500 мг
03/04 76 85 36,6 NaCL 0,9 % Цефтриаксон
Амброксол 15 мг
Компрес Димексид
Вильпрафен 500 мг

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
Пневмонію найчастіше диференціюють від ГРВІ, на тлі якої вона в більшості випадків
розвивається, а також від гострого бронхіту і бронхіоліту.
Для ГРВІ характерні інтоксикація, порушення самопочуття, катаральні зміни в носоглотці,
висока температура тіла в перші дні захворювання. Температура тіла нормалізується у

13
більшості хворих у перші 3 дні хвороби. У легенях відсутні локальні фізикальні та
рентгенологічні зміни.
Для гострого бронхіту, що розвинувся на фоні ГРВІ, характерні помірне підвищення
температури тіла, кашель, спочатку сухий, потім вологий. Задишки, як правило, немає. При
перкусії визначають коробковий відтінок звуку. Часто дихання стає жорстким, з'являються
розсіяні різнокаліберні хрипи з обох сторін, зникаючі або міняють характер після кашлю.
При рентгенологічному дослідженні виявляють посилення легеневого малюнка, зниження
структурності коренів легенів. Локальні клініко-рентгенологічні зміни в легенях відсутні.
Бронхіоліт за гостротою та вираженості клінічних симптомів інтоксикації і дихальної
недостатності часто подібний з гострою пневмонією. При цьому на перший план швидко
виходить дихальна недостатність, визначаючи тяжкість захворювання. Розвиваються
виражена задишка з участю допоміжної мускулатури, емфізема, періоральний і загальний
ціаноз, швидко приєднується легенево-серцева недостатність. При перкусії над легенями
визначається коробковий звук, аускультативное дихання частіше ослаблене, вислуховується
велика кількість розсіяних дрібнопухірцевих хрипів. На відміну від пневмонії відсутні
клінічно виявляються локальні зміни в легенях і інфільтративно-запальні вогнища в
легеневій паренхімі при рентгенологічному дослідженні.
ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБҐРУНТУВАННЯ
(заключний діагноз відповідно до класифікації хвороби)
Правобічна вогнищева пневмонія, не госпітальна.
Обгрунтування діагнозу: скарги на продуктивний кашель, підвищення температури тіла 38,2.
Хворий протягом 6 днів. Позитивної динаміки не було. Вислуховується жорстке дихання та
середньопухирчасті хрипи справа.
Рентгенологічне дослідження:
Множинні вогнищеві тіні без чітких контурів на фоні посиленого легеневого малюнка.
Корені підвищеної інтенсивності, розширені, малоструктурні. Синуси вільні. Куполи
діафрагми рівні, чіткі. Серединні тінь без змін.
Висновок: правобічна вогнищева пневмонія.
ЛІКУВАННЯ ТА ЙОГО ОБҐРУНТУВАННЯ
(з обов'язковим виписуванням рецептів, призначених препаратів)
Дієта (стіл №5)
Медикаментозне лікування:
NaCL 0,9 % 100 мл
Цефтриаксон 1,02
Аміцил 100 мг – 3 рази на день
Глюкоза 5% 100 мл
Пентоксифілін 2% 1,0
Реосорбілакт 200 в/в
Амброксол 15 мг 2 рази на день
Беродуал 15 крапель
Компрес Димексид 1:4 права сторона грудної клітини
Вильпрафен 500 мг
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 100 ml Dtd № 21
Rp.: Ceftriaxoni 1,2 Rp.: Ambrocsoli 15 ml
Dtd № 11 Dtd № 11
Rp.:Amacilini 1,0

14
 ЕПІКРИЗ

Хворий Романов Микита Андрійович 2013 р., поступив у відділення з 23.03.2020 р. зі

скаргами на кашель, підвищення температури тіла до 38,2. У стаціонарі були проведені такі
дослідження: аналіз крові загальний, біохімічний аналіз крові, рентгенографія органів
грудної клітки, аналіз крові на сироваткове залізо, клінічний аналіз мокроти, аналіз сечі по
Земницькому, загальний аналіз сечі, ЕКГ, ехокардіографія, УЗД черевної порожнини.

15
Підпис куратора___________________________
Зауваження викладача, оцінка, підпис,дата___________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

16