М І Н І С Т Е Р С Т В О ОХО Р О Н И ЗД О Р О В ’ Я У К РА Ї Н И

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

факультет медичний № 2
кафедра акушерства і гінекології № 3
не опорна
адреса вул. В.Кучера, 7

РОБОЧИЙ ЗОШИТ
З ДИСЦИПЛИНИ «АКУШЕРСТВО ТА ГІНЕКОЛОГІЯ»
За темою «КРОВОТЕЧІ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ, В ПОЛОГАХ ТА В
ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ. ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК. ДВЗ-
СИНДРОМ. ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ І РЕАНІМАЦІЯ ПРИ
КРОВОТЕЧАХ В АКУШЕРСТВІ »
за спеціальністю 222 «МЕДИЦИНА»
за навчальним планом підготовки фахівців другого
(МАГІСТЕРСЬКОГО) рівня галузі знань 22 «Охорона здоров `я»
у вищих навчальних закладах І V рівня акредитації

ДЛЯ СТУДЕНТІВ VІ КУРСУ МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ №2

ТА ФАКУЛЬТЕТУ ПІДГОТОВКИ ІНОЗЕМНИХ ГРОМАДЯН

З атверджено
На методичній нараді кафедри
акушерства і гінекології №3
протокол № 1 від 30.08.2023 р.

Завідувач кафедри
акушерства і гінекології № 3,
д.мед.н.,професор
В.О.БЕНЮК
 КИЇВ 2023-2024

Вступ. Самостійна робота студента – одна з організаційних форм

навчання, що регламентується робочим навчальним планом і виконується
студентом самостійно поза межами аудиторних занять. Можливі види
самостійної роботи студентів: підготовка до практичного заняття та вивчення
тем, що розглядаються лише в плані самостійної роботи студента, курація
вагітної або гінекологічної хворої та написання історії хвороби, пошук та
вивчення додаткової літератури, створення алгоритмів, структурно-логічних
схем, написання рефератів, анотацій, доповідей для виступу з
повідомленнями на практичних заняттях, чергування в клініці поза межами
навчального часу.
При виконанні самостійної позааудиторної підготовки до заняття
студент має ознайомитися з правилами ведення робочого зошиту,
особливостями запропонованих завдань і порядком їх виконання, критеріями
оцінювання.
В робочому зошиті студент повинен зазначити назву теми практичного
заняття і його конкретні цілі. За допомогою рекомендованої і додаткової
літератури, питань для теоретичного опрацювання вивчити і занотувати в
робочому зошиті основні поняття за темою практичного заняття. Після
опрацювання теоретичного матеріалу, засвоєння практичних навичок,
вирішити тестові завдання і задачі, створити алгоритми або структурно-
логічні схеми, наведені в робочому зошиті.
Самостійна робота студентів, яка передбачена темою заняття поряд із
аудиторною роботою, оцінюється під час поточного контролю теми на
відповідному занятті. Засвоєння тем, які виносяться лише на самостійну
роботу, перевіряється під час підсумкового модульного контролю.
Індивідуальне завдання – форма організації навчання з метою
поглиблення, узагальнення та закріплення знань, які студенти отримують у
процесі навчання, а також застосування цих знань на практиці, тобто
індивідуальне навчально-дослідне завдання.
Бали за індивідуальні завдання нараховуються студентові лише за умов
успішного їх виконання та захисту.
Кількість балів, яка нараховується за різні види індивідуальних завдань
(доповіді на СНТ, публікації тез і статей, доповіді на українських та
міжнародних конференціях і симпозіумах), залежить від їхнього обсягу та
значимості, але не більше 10-12 балів. Вони додаються до суми балів,
набраних студентом на заняттях під час поточної навчальної діяльності. В
жодному разі загальна сума балів за поточну навчальну діяльність не може
перевищувати 80 балів.
 ТЕМА. КРОВОТЕЧІ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ, В ПОЛОГАХ ТА В
ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ. ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК. ДВЗ-
СИНДРОМ. ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ І РЕАНІМАЦІЯ ПРИ
КРОВОТЕЧАХ В АКУШЕРСТВІ. (варіант 1)

Мета. В результаті самостійної підготовки до заняття студент повинен

Знати: Диференціювати причини кровотеч під час вагітності, пологів та
післяпологовому періоді. Клініку, діагностику та лікування передлежання
плаценти, передчасного відшарування плаценти, а також акушерських
кровотеч в III та післяпологовому періодах. Методи зупинки кровотеч.
Класифікацію і причини акушерських кровотеч. Фармакологічні засоби для
лікування акушерських кровотеч. Класифікацію, діагностику геморагічного
шоку різного ступеня. Причини розвитку, класифікацію ДВЗ-синдрому за
клінічним перебігом і стадіями. Клінічні прояви ДВЗ-синдрому.
Вміти застосовувати методи профілактики кровотеч при передлежанні
плаценти або її передчасному відшаруванні, скласти та обґрунтувати
індивідуальний план розродження при передлежанні плаценти, оцінити об’єм
крововтрати, провести тимчасову зупинку маткової кровотечі в
післяпологовому періоді, застосувати балон Бакрі, скласти план відновлення
ОЦК, визначити стадію ДВЗ-синдрому, призначити препарати при
геморагічному шокові, провести основні етапи реанімації та інтенсивної
терапії при кровотечах в акушерстві.

Основні поняття теми.

Кровотечі під час вагітності, в пологах та в післяпологовому періоді.
Етіологія, патогенез, клініка, діагностика. Алгоритм дій лікаря та методи
боротьби з кровотечею. Геморагічний шок. ДВЗ-синдром. Сучасні підходи до
інфузійно-трансфузійної та інтенсивної терапії і реанімації при кровотечах в
акушерстві.

Література.
Основна

1. Алгоритми в акушерстві і гінекології. Видання третє, доповнене, під

редакцією проф. В.О. Бенюка. К.: «Бібліотека «Здоров’я України». -2018.-
504 с.
2. Акушерський фантом/Під редакцією проф. В.О. Бенюка, І.А. Усевича, О.А.
Диндар. - Київ: «Здоров’я Украіни», 2019. - 198 с.
3. Браян А. Маґован, Філіп Оуен, Ендрю Томсон."Клінічне акушерство та
гінекологія". Підручник, К. Видавництво «Медицина», 2021, 445 с.
4. Грищенко В., Щербина М., Венцківський Б. «Акушерство і гінекологія: у
двох книгах.» Книга 1. Акушерство. 4-е видання. К. Видавництво
«Медицина», 2020, 422 с.
5. Грищенко В., Щербина М., Венцківський Б. «Акушерство і гінекологія: у
двох книгах.» Книга 2. Гінекологія. 3-є видання.. К. Видавництво
«Медицина», 2020, 376 с.
6. Алгоритми в акушерстві і гінекології. Навчальний посібник (под ред. Бенюка
В.О.). Співавтори: Диндар О.А., Усевич І.А., Говсеев Д.В., Гончаренко В.Н.,
Гичка Н.М., Ковалюк Т.В.- К., 2019 - «Бібліотека «Здоров’я України» -
С.542.
7. Акушерський фантом: посібник українською мовою (за ред. Бенюка В.О.).
Співавтори: Усевич І.А., Диндар О.А., Ковалюк Т.В., Самойлова М.В.- К.,
2018 - «Бібліотека «Здоров’я України», С.191.
8. Obstetrical phantom: посібник англійською мовою (Edited by V. Benyuk, O.
Dyndar, I.Usevych). Co-authors: T. Kovaliuk, M.Samoilova – К., 2018 -
«Бібліотека «Здоров’я України», С. 190.
9. Назарова І. Б., Самойленко В. Б., Фізіологічне акушерство: підручник (ВНЗ І
—ІІІ р.а.) ВСВ «Медицина», 2018, 408 с.
10.Hryshchenko V.I., Shcherbyna M.O., Ventskivskyi B.M. et al., «Obstetrics and
Gynecology: in 2 volumes». Volume 2. Gynecology (textbook) ВСВ
«Медицина», 2022, 352 с.
11.Ліхачов В. К. «Акушерство. Том 1. Базовий курс.» Гінекологія. 2-ге видання.
Видавництво «Нова книга», 2021, 392 с.
12.Ліхачов В.К. та ін. «Акушерство. Том 2. Сучасна акушерська практика.»
Видавництво «Нова книга», 2021, 512 с.
13.Ліхачов В. К. «Гінекологія. 2-ге видання.» Видавництво «Нова книга», 2021.
688 с.
Додаткова

1. Бачинська І.І. Практикум з акушерства: навчальний посібник. — 2-е видання.

К. Видавництво «Медицина», 2021, 104 с.
2. Зозуля І. С., Волосовець А. О., Шекера О. Г. та ін. «Медицина невідкладних
станів. Екстрена (швидка) медична допомога». Підручник. 5-е видання. ВСВ
«Медицина», 2023, 560 с.
3. МОЗ України Наказ № 13 «Про деякі питання застосування україномовного
варіанту міжнародної класифікації первинної медичної допомоги (ICPC-2-
E)» від 04.01.2018
4. МОЗ України Наказ № 8 «Про затвердження Уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної та третинної медичної допомоги «Кесарів
розтин» від 05.01.2022
5. МОЗ України Наказ № 151 «Уніфікований клінічний протокол первинної,
вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної
допомоги «Гіпертензивні розлади під час вагітності, пологів та у
післяпологовому періоді» від 24.01.2022
6. МОЗ України Наказ № 170 «Уніфікований клінічний протокол первинної,
вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної
допомоги «Фізіологічні пологи» від 26.01.2022
7. МОЗ України Наказ № 692 «Клінічна настанова, заснована на доказах
«профілактика передачі віл від матері до дитини» від 26.04.2022
8. МОЗ України Наказ № 1437 «Нормальна вагітність. Клінічна настанова,
заснована на доказах» від 09.08.2022
9. Медведь В.І. Вибрані лекції з екстрагенітальної патології вагітних. - К.,
2013.- 239с.
10.Орлик В. В. «Трансфузійна медицина» підручник, ВСВ «Медицина», 2023,
424 с.
11.A practical guide to obstetrics and gynecology/ Richa Saxena, 2015

Питання для теоретичного опрацювання

1. Кровопостачання внутрішніх статевих органів жінки.
2. Методи оцінки крововтрати.
3. Кровотечі під час вагітності: клініка діагностика, тактика ведення.
4. Нормальне розміщення і прикріплення плаценти.
5. Етіологічні фактори і ступені передлежання плаценти.
6. Методи діагностики, особливості перебігу вагітності і тактика лікаря в
пологах при передлежаннях плаценти.
7. Причини передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти.
8. Клінічна картина передчасного відшарування плаценти.
9. Діагностика передчасного відшарування плаценти.
10.Тактика лікаря при передчасному відшаруванні розміщеної плаценти
при вагітності та у пологах.
11.Методи профілактики передчасного відшарування нормально
розміщеної плаценти.
12.Механізми відділення і виділення плаценти в III періоді пологів та
фактори, які сприяють гемостазу.
13.Причини кровотеч в ІІІ-му періоді пологів.
14.Анатомо-гістологічні особливості плаценти при різних видах
патологічного прикріплення.
15.Алгоритм зупинки кровотечі в ІІІ-му періоді пологів.
16.Хід операції ручного відділення плаценти та виділення посліду.
17.Причини кровотеч в ранньому післяпологовому періоді.
18.Поняття гіпо- та атонії матки.
19.Алгоритм зупинки гіпотонічних кровотеч.
20.Заходи щодо рефлекторно-механічної та інструментальної дії на матку
при кровотечах у ранньому післяпологовому періоді.
21.Лікарські засоби, які вживаються для зупинки маткових кровотеч в
післяпологовому періоді.
22.Причини коагулопатичних кровотеч.
23.Опишіть патогенез та стадії коагулопатичних маткових кровотеч.
24.Основні принципи лікування акушерських кровотеч.
25.Дайте визначення компенсованої та декомпенсованої крововтрати.
26.Що таке геморагічний шок?
 27.Назвіть ступені гіповолемічного шоку та діагностичні критерії кожної
стадії шоку.
28.Складіть план реанімаційних заходів при масивних крововтратах у
післяпологовому періоді.
29.Перелічіть інфузійно-трансфузійні засоби, які вживають для лікування
гіповолемії та гіпоксії при патологічних крововтратах в пологах та
післяпологовому періоді.
30.Назвіть можливі ускладнення, які пов'язані з масивною крововтратою,
та засоби щодо їх попередження.
31.Стадії ДВЗ-синдрому.
32.Методи діагностики ДВЗ-синдрому.
33.Невідкладна допомога при ДВЗ-синдромі.
34.Сучасні підходи до інтенсивної терапії і реанімації при акушерських
кровотечах.
35.Об’єм інфузійної терапії в залежності від крововтрати.
36. Основні правила трансфузіології при масивних кровотечах.
37. Назвіть можливі ускладнення, які пов'язані з масивною крововтратою,
та засоби щодо їх попередження.

Завдання для самостійної роботи (варіант 1)

І. Типові задачі
1. Роділля доставлена в клініку КШД зі скаргами на біль в животі,
короткочасну втрату свідомості. Строк вагітності 40 тижнів. АТ – 80/60 мм
рт.ст., пульс 126 уд/хв, слабкого наповнення. Шкіра і слизові бліді. Матка
напружена, відмічається випинання в правій її половині, ближче до дна
матки. При пальпації болюча. Частини плоду пальпуються погано.
Серцебиття плоду 160уд/хв, глу-хе. Із зовнішніх статевих органів виділяється
кров в незначній кількості. Родова діяльність помірна, води не виливались.
При піхвовому дослідженні розкриття маткового зіву 5-6 см. Тканина
плаценти не пальпується. Діагноз? План ведення.
Відповідь. Діагноз: Вагітність 1, 40 тижнів. Пологи 1, термінові, перший
період, активна фаза. Передчасне відшарування нормально розміщеної
плаценти. Геморагічний шок 3 ступеня. Гостра внутрішньоутробна гіпоксія
плода. Дистрес плода в пологах
План ведення: Коагулограма, визначення групи крові та резус фактору
Оцінка об’єму крововтрати
УЗД органів малого тазу, ЗАК, ЗАС
Провести термінове розродження шляхом кесаревого розтину
Інфузійна терапія

2. Пологи в першому та другому періодах перебігали без ускладнень. Через

10 хвилин після народження дитини з піхви з'явилися кров'янисті виділення,
крововтрата склала 200 мл. Після виділення посліду методом Креде-
Лазаревича кровотеча не припинилася, а посилилася. Пологові шляхи цілі.
При огляді материнської частини плаценти виявлена ділянка 3х4 см, яка
позбавлена плацентарної тканини. АТ - 110/60 мм рт. ст., пульс - 86 уд./хв.
Кровотеча продовжується, крововтрата складає 450 мл. Який діагноз? Яка
тактика лікаря?
Відповідь. Діагноз: Пологи 1, термінові, 3 період, патологічні. Аномалії
відшарування плаценти. Дефект плаценти. Кровотеча послідового періоду
План ведення: Операція ручного обстеження порожнини матки та видалення
залишків посліду під загальним знеболенням, з введенням в/в утеротоніків

3. Пологи завершилися народженням живої доношеної дитини з оцiнкою за

Апгар 9 балiв. Через 10 хвилин пiсля народження дитини розпочалась
кровотеча. Плацента вiдокремлена i видалена рукою. Через 5 хвилин
кровотеча повторилася. Консервативнi методи пiдвищення скорочувальної
дiяльностi матки принесли незначний ефект. Крововтрата за 40 хвилин
боротьби з кровотечею склала понад 1000 мл. Дiагноз? Що робити ?
Відповідь. Діагноз: Вагітність 1, 40 тижнів. Пологи 1, 3 період, патологічні.
Гіпотонічна маткова кровотеча послідового періоду.
План ведення: Ручне обстеження порожнини матки під в/в знеболенням,
якщо кровотеча зупинилась, а потім продовжилась – застосування
утеротоніків 2-ої – 3-ої лінії (ергометрин, простагландини, карбетоцин), у
разі продовження кровотечі – бімануальна компресія матки або компресія
аорти, якщо кровотеча зупинилась, а потім продовжилась – застосування
балонної тампонади та призначення транексамової кислоти (1 г., повторити
через 30 хвилин за необхідності), якщо кровотеча продовжується – при
величині крововтрати 1,5% і більше від маси тіла – лапаротомія:
перев’язування магістральних судин (покрокова часткова деваскуляризація
матки), компресійні шви на матку, білатеральне перев’язування внутрішніх
клубових артерій – гістеректомія без додатків матки.

ІІ. Завдання
1. Встановіть послідовність дій лікаря:
При підозрі на передлежання плаценти:
1) провести огляд шийки матки в дзеркалах
2) виконати УЗД
3) провести зовнішнє акушерське дослідження
4) зібрати анамнез, оцінити загальний стан і об’єм крововтрати
5) вислухати сердцебиття плода
6) скласти план ведення пологів і метод пологорозрішення
Відповідь: 4, 5, 3, 1, 2, 6
2. Знайдіть відповідність:
Симптоми Діагноз
1. кровотеча в ранньому післяпологовому періоді а. аномалія
прикріплення плаценти
матка скоротилася погано б. гіпотонічна кровотеча
 2. кровотеча в ранньому післяпологовому періоді в. розрив м’яких
пологових шляхів
при матці, що добре скоротилася г. коагулопатична
кровотеча
3. кровотеча в ранньому післяпологовому періоді
рідкою кров’ю при матці, що добре скоротилася

Відповідь: 1) А 2) Г 3) Б

3. Встановіть послідовність дій лікаря:

Зупинка кровотечі в послідовому періоді при відсутності ознак
відділення плаценти:
1) оглянути м’які пологові шляхи і ушити ушкодження
2) дати внутрішньовенний наркоз і розпочати введення утеротоніків
3) оцінити загальний стан і об’єм крововтрати
4) провести операцію ручного відділення плаценти і видалення посліду
5) повторно оцінити загальний стан, об’єм крововтрати і її
6) продовжити внутрішньовенне введення утеротоніків
Відповідь: 3, 2, 4, 1, 5, 6

4. Встановіть послідовність дій лікаря:

Операція ручного обстеження порожнини матки:
1) Вивільнити порожнину матки від згортків і затримавшихся частин посліду.
2) Підготувати операційне поле, внутрішньовенний наркоз.
3) Визначити цілісність стінок матки і її тонус.
4) Оцінити об’єм крововтрати і загальний стан.
5) Внутрішньовенно ввести утеротоніки.
6) Оглянути м’які пологові шляхи.
7) Ввести руку в піхву і далі в порожнину матки.

Відповідь: 2, 7, 1, 3, 5, 6, 4