М І Н І С Т Е Р С Т В О ОХО Р О Н И ЗД О Р О В ’ Я У К РА Ї Н И

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

і м е н і О . О . Б о гомол ь ц я

ф а кул ьт е т м ед и ч н и й № 2
ка ф ед р а а ку ш е р с т ва і г і н е кол о г і ї № 3
не опорна
а д р е с а вул . В . Ку ч е р а , 7

Р О БОЧ И Й З О Ш И Т
З Д И С Ц И П Л І Н И « А КУ Ш Е Р С Т В О ТА Г І Н Е КОЛ О Г І Я »
з а т е мо ю « ФІЗІОЛОГІЯ ВАГІТНОСТІ. МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ
ВАГІТНИХ»
д л я с а мо с т і й н о ї р о бот и с туд е н т і в
за спеціальністю 222 «МЕДИЦИНА»
з а н а вч а л ь н и м п л а н ом п і д готов к и ф а х і в ц і в д ру го го
( М А Г І С Т Е Р С Ь КО ГО ) р і в н я г а л у з і з н а н ь 2 2 « О хо р о н а
зд о р ов ’ я » у в и щ и х н а вч а л ь н и х з а к л а д а х І V р і в н я
а к р ед и т а ц і ї

Д Л Я С Т УД Е Н Т І В V КУ Р СУ М Е Д И Ч Н О ГО ФА КУЛ ЬТ Е Т У № 2
ТА ФА КУЛ ЬТ Е Т У П І Д ГО ТО В К И І Н О З Е М Н И Х Г Р О М А Д Я Н

З ат в е рд же н о
Н а м е тод и ч н і й н а р а д і ка ф ед р и
а ку ш е р с т ва і г і н е кол о г і ї № 3
п р ото кол № 1 в і д 3 0 . 0 8 . 2 0 2 3 р .

З а в і д у в ач ка ф ед р и
А ку ш е р с т в а і г і н е кол о г і ї № 3 ,
Д . м ед . н . , п р о ф е с о р В.О. БЕНЮК

КИЇВ 2023-2024
 Вступ. Самостійна робота студента – одна з організаційних форм
навчання, що регламентується робочим навчальним планом і виконується
студентом самостійно поза межами аудиторних занять. Можливі види
самостійної роботи студентів: підготовка до практичного заняття та вивчення
тем, що розглядаються лише в плані самостійної роботи студента, курація
вагітної або гінекологічної хворої та написання історії хвороби, пошук та
вивчення додаткової літератури, створення алгоритмів, структурно-логічних
схем, написання рефератів, анотацій, доповідей для виступу з
повідомленнями на практичних заняттях, чергування в клініці поза межами
навчального часу.
При виконанні самостійної позааудиторної підготовки до заняття
студент має ознайомитися з правилами ведення робочого зошиту,
особливостями запропонованих завдань і порядком їх виконання, критеріями
оцінювання.
В робочому зошиті студент повинен зазначити назву теми практичного
заняття і його конкретні цілі. За допомогою рекомендованої і додаткової
літератури, питань для теоретичного опрацювання вивчити і занотувати в
робочому зошиті основні поняття за темою практичного заняття. Після
опрацювання теоретичного матеріалу, засвоєння практичних навичок,
вирішити тестові завдання і задачі, створити алгоритми або структурно-
логічні схеми, наведені в робочому зошиті.
Самостійна робота студентів, яка передбачена темою заняття поряд із
аудиторною роботою, оцінюється під час поточного контролю теми на
відповідному занятті. Засвоєння тем, які виносяться лише на самостійну
роботу, перевіряється під час підсумкового модульного контролю.
Індивідуальне завдання – форма організації навчання з метою
поглиблення, узагальнення та закріплення знань, які студенти отримують у
процесі навчання, а також застосування цих знань на практиці, тобто
індивідуальне навчально-дослідне завдання.
Бали за індивідуальні завдання нараховуються студентові лише за
умови успішного їх виконання та захисту.
Кількість балів, яка нараховується за різні види індивідуальних завдань
(доповіді на СНТ, публікації тез і статей, доповіді на українських та
міжнародних конференціях і симпозіумах), залежить від їхнього обсягу та
значимості, але не більше 5 балів. Вони додаються до суми балів, набраних
студентом на заняттях під час поточної навчальної діяльності. В жодному разі
загальна сума балів за поточну навчальну діяльність не може перевищувати
80 балів.

ФІЗІОЛОГІЯ ВАГІТНОСТІ. МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

ВАГІТНИХ.

Мета: Вивчити фізіологічні зміни в організмі вагітної жінки, що

виникають під впливом нових умов, пов'язаних із розвитком плода.
Виконувати обстеження вагітної, планувати тактику ведення вагітності.
 Знати: зміни які відбуваються в організмі жінки з боку серцево-
судинної системи, нервової системи, залоз внутрішньої секреції, системи
органів дихання, травлення, сечової системи, системи кровотворення;
внутрішніх статевих органах та молочних залозах; запліднення та розвиток
плідного яйця на різних етапах ембріогенезу; критичні періоди в розвитку
ембріона та плода; гігієнічний режим та особливості харчування вагітних;
роль харчування вагітних в профілактиці акушерської та перинатальної
патології; акушерську термінологію; діагностику ранніх термінів вагітності
(гормональні та імунологічні тести, сумнівні, ймовірні, достовірні ознаки
вагітності); методи зовнішнього акушерського обстеження: прийоми
Леопольда - Левицького; методику аускультації плода; ультразвукове
дослідження в акушерстві (терміни проведення; визначення стану плода,
плаценти); біофізичний профіль плода; піхвове дослідження під час
вагітності; інструментальні методи дослідження стану внутрішньоутробного
плода (амніоскопію, кардіотокографію, УЗД, допплерівське картування);
діагностику пізніх термінів вагітності; надання декретної відпустки;
визначення терміну вагітності та терміну пологів; ознаки передвісників
пологів; визначення готовності організму вагітної до пологів
(окситоциновий тест, гормональна кольпоцитологія, "зрілість" шийки матки);
розташування передлежачої голівки по відношенню до площин малого
тазу.
Вміти:
- виконувати зовнішнє акушерське обстеження вагітної (прийоми Леопольда
- Левицького);
- провести внутрішнє акушерське обстеження, вимірювання діагональної
кон’югати (на фантомі);
- планувати тактику ведення вагітності;
- скласти план обстеження вагітної;
- інтерпретувати дані апаратних методів дослідження (УЗД, КТГ);
- зібрати загальний та акушерський анамнез;
- провести аускультацію серцебиття плода, пельвіометрію;
-встановити термін вагітності, передбачуваний термін пологів та масу плода;
- оцінити результати дослідження стану плода і плаценти (КТГ, УЗД, БПП,
доплерометрії судин пуповини) та визначити тактику ведення вагітності в
залежності від отриманих результатів.

Основні поняття теми.

Запліднення та розвиток плідного яйця. Плацента, її будова і функція.
Критичні періоди розвитку ембріона і плода. Вплив шкідливих факторів на
ембріон та плід. Фізіологічні зміни в організмі жінки під час вагітності.
Гігієна і харчування вагітної. Методи обстеження вагітної: діагностика ранніх
та пізніх термінів вагітності. Топографія плода у матці. Ведення фізіологічної
вагітності. Гравідограма. Лабораторна діагностика ВІЛ-інфекції.
Консультування в контексті ВІЛ-інфекції. Поняття консультування та його
етичні принципи. Навички консультування. Визначення допологової
 відпустки і дати пологів.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
Основна

1. Алгоритми в акушерстві і гінекології. Видання третє, доповнене, під

редакцією проф. В.О. Бенюка. К.: «Бібліотека «Здоров’я України». -2018.- 504
с.
2. Акушерський фантом/Під редакцією проф. В.О. Бенюка, І.А. Усевича, О.А.
Диндар. - Київ: «Здоров’я Украіни», 2019. - 198 с.
3. Браян А. Маґован, Філіп Оуен, Ендрю Томсон."Клінічне акушерство та
гінекологія". Підручник, К. Видавництво «Медицина», 2021, 445 с.
4. Грищенко В., Щербина М., Венцківський Б. «Акушерство і гінекологія: у
двох книгах.» Книга 1. Акушерство. 4-е видання. К. Видавництво
«Медицина», 2020, 422 с.
5. Грищенко В., Щербина М., Венцківський Б. «Акушерство і гінекологія: у
двох книгах.» Книга 2. Гінекологія. 3-є видання.. К. Видавництво
«Медицина», 2020, 376 с.
6. Алгоритми в акушерстві і гінекології. Навчальний посібник (под ред. Бенюка
В.О.). Співавтори: Диндар О.А., Усевич І.А., Говсеев Д.В., Гончаренко В.Н.,
Гичка Н.М., Ковалюк Т.В.- К., 2019 - «Бібліотека «Здоров’я України» - С.542.
7. Акушерський фантом: посібник українською мовою (за ред. Бенюка В.О.).
Співавтори: Усевич І.А., Диндар О.А., Ковалюк Т.В., Самойлова М.В.- К.,
2018 - «Бібліотека «Здоров’я України», С.191.
8. Obstetrical phantom: посібник англійською мовою (Edited by V. Benyuk, O.
Dyndar, I.Usevych). Co-authors: T. Kovaliuk, M.Samoilova – К., 2018 -
«Бібліотека «Здоров’я України», С. 190.
9. Назарова І. Б., Самойленко В. Б., Фізіологічне акушерство: підручник (ВНЗ І
—ІІІ р.а.) ВСВ «Медицина», 2018, 408 с.
10.Hryshchenko V.I., Shcherbyna M.O., Ventskivskyi B.M. et al., «Obstetrics and
Gynecology: in 2 volumes». Volume 2. Gynecology (textbook) ВСВ «Медицина»,
2022, 352 с.
11.Ліхачов В. К. «Акушерство. Том 1. Базовий курс.» Гінекологія. 2-ге видання.
Видавництво «Нова книга», 2021, 392 с.
12.Ліхачов В.К. та ін. «Акушерство. Том 2. Сучасна акушерська практика.»
Видавництво «Нова книга», 2021, 512 с.
13.Ліхачов В. К. «Гінекологія. 2-ге видання.» Видавництво «Нова книга», 2021.
688 с.

Додаткова

1. Бачинська І.І. Практикум з акушерства: навчальний посібник. — 2-е видання.

К. Видавництво «Медицина», 2021, 104 с.
2. Зозуля І. С., Волосовець А. О., Шекера О. Г. та ін. «Медицина невідкладних
станів. Екстрена (швидка) медична допомога». Підручник. 5-е видання. ВСВ
«Медицина», 2023, 560 с.
3. МОЗ України Наказ № 13 «Про деякі питання застосування україномовного
варіанту міжнародної класифікації первинної медичної допомоги (ICPC-2-E)»
від 04.01.2018
4. МОЗ України Наказ № 8 «Про затвердження Уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної та третинної медичної допомоги «Кесарів
розтин» від 05.01.2022
5. МОЗ України Наказ № 151 «Уніфікований клінічний протокол первинної,
вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної
допомоги «Гіпертензивні розлади під час вагітності, пологів та у
післяпологовому періоді» від 24.01.2022
6. МОЗ України Наказ № 170 «Уніфікований клінічний протокол первинної,
вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної
допомоги «Фізіологічні пологи» від 26.01.2022
7. МОЗ України Наказ № 692 «Клінічна настанова, заснована на доказах
«профілактика передачі віл від матері до дитини» від 26.04.2022
8. МОЗ України Наказ № 1437 «Нормальна вагітність. Клінічна настанова,
заснована на доказах» від 09.08.2022
9. Медведь В.І. Вибрані лекції з екстрагенітальної патології вагітних. - К., 2013.-
239с.
10.Орлик В. В. «Трансфузійна медицина» підручник, ВСВ «Медицина», 2023,
424 с.
11.A practical guide to obstetrics and gynecology/ Richa Saxena, 2015

Теоретичні питання
1. Що відноситься до сумнівних ознак вагітності?
Сумнівні ознаки – це різного роду суб'єктивні відчуття, а також об'єктивно
визначені зміни в організмі, крім змін у внутрішніх статевих органах:
суб'єктивні явища – нудота, блювота, втрата чи посилення апетиту, смакові
примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжі, до крейди і т.д

2. Що відноситься до вірогідних ознак вагітності?

Вірогідні ознаки вагітності - це об'єктивні ознаки, що визначаються з боку
статевих органів, молочних залоз та лабораторних реакцій на вагітність. Вони
характерні для вагітності, але іноді можуть залежати і від інших причин.
До них належать:
1) припинення менструацій у дітородному віці жінки;
2) збільшення молочних залоз і видавлювання із сосків молозива;
3) розпушення і синюшність передвір'я піхви, стінок піхви і шийки матки;
4) збільшення і розм'якшення матки, зміна її форми, посилення скорочувальної
спроможності матки, яка виявляється під час дворучного обстеження;
5) лабораторні реакції на вагітність (наявність хоріонічного гонадотропіну в
крові та сечі)
3. Що відноситься до достовірних ознак вагітності?
Це переконливий доказ наявності вагітності в обстежуваної жінки. Всі ознаки
цієї групи мають тільки об’єктивний характер і походять тільки від плода.
До них належать:
• ворушіння плода, які визначаються рукою чи при вислуховуванні (а не такі,
що відчуває сама вагітна);
• вислуховування серцевих тонів плода;
• промацування частин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок, плечиків);
• визначення плода за допомогою УЗД, КТГ, фетоскопії тощо
4. Біологічні методи діагностики вагітності?
Біологічні методи діагностики на основі ХГ (реакції Галлі-Маніні, Ашгейма-
Цондека, Фрідмана) в сучасній практиці втратили свою цінність.
5. Лабораторні методи діагностики вагітності?
Лабораторним методам дослідження належить важлива роль в оцінці стану
фетоплацентарного комплексу. У ранні терміни вагітності найбільше
діагностичне значення має визначення хоріонічного гонадотропіну,
хоріонічного мамотропіну, у пізні - плацентарного лактогену, естріолу і
прогестерону.
6. Дайте визначення поняття «первинна явка»? Скільки тижнів триває
фізіологічна вагітність?
Термін вагітності визначають згідно з даними анамнеза, паперів із жіночої
консультації (термін першої явки) та об'єктивного дослідження. Визначають
перший день останньої менструації, дату перших рухів плода (для перших
пологів — 20 тижнів, а для повторних пологів — 18 тижнів), розраховують
термін відповідно до терміну овуляції, а також першої ранньої (до 10-12
тижнів) явки до лікаря.
Враховуючи, що нормальна вагітність триває 280 днів, або 40 тижнів,
визначають термін пологів. Для чого від першого дня останньої менструації
віднімають три місяці та додають сім днів («мінус три місяці плюс сім днів»).
7. Особливості діагностичних критеріїв ультразвукового дослідження в І
триместрі вагітності?
Важливою діагностичною ознакою є візуалізація в порожнині матки плідного
яйця у вигляді ехонегативного утворення округлої або овоідної форми. В
окремих спостереженнях можливе виявлення плідного яйця вже на 12-15
день від моменту запліднення. В цей період плідне яйце: візуалізується
поблизу дна матки, округлої форми, середньої ехогенності, діаметром 3-4мм,
заглиблене в ендометрій. У 5-6 тижнів вагітності - середній діаметр 5-7 мм. У
6-7 тижнів виявляється ембріон розміром 5-6 мм. Голівка ембріона
ідентифікується з 9-10 тижнів у вигляді окремого анатомічного утворення
округлої форми з середнім діаметром 10-12 мм. На 7 тижні вагітності плідне
яйце займає майже половину всього об'єму матки, а в 9-10 тижнів заповнює
всю її порожнину.
Оцінка життєдіяльності ембріона в ранні терміни основана на реєстрації його
серцевої діяльності і рухової активності. Спостереження за серцевою
діяльністю при УЗД можливе з найбільш ранніх термінів вагітності, оскільки
 високий рівень метаболізму зародка обумовлює початок пульсації серця до
кінця 3 тижня. Вже у 8 тижнів вагітності реєструють серцеву діяльність
ембріона у 100% жінок. Рухова активність ембріона починає виявлятися при
УЗД, як правило, з 8-го тижня вагітності. У ці терміни рухи ембріона мають
повільний характер і продовжуються в середньому 0,5-2 с. До кінця I
триместру вагітності рухи плода стають настільки значними, що протягом 10-
15 с можна візуалізувати до двох швидких переміщень ембріона. Збільшення
розмірів матки визначається тільки після 5-6 тижнів вагітності. Для оцінки
розмірів вагітної матки використовують вимірювання її довжини, ширини і
передньо-заднього розміру.
8. Визначення поняття членорозташування плода та його положення?
Членорозташування (habitus) – відношення кінцівок, голівки плоду до його
тулуба. Нормальним є зігнуте членорозташування, а саме: голова зігнута і
притиснута до тулуба, руки зігнуті в ліктьових суглобах, перехрещені між
собою і притиснуті до грудей, ноги зігнуті в колінних і кульошових суглобах,
перехрещені між собою і притиснуті до живота.
9. Охарактеризуйте визначення позиції і виду плода залежно від його
положення?
Положення плоду – відношення поздовжньої осі плоду до поздовжньої осі
матки. Розрізняють такі положення плоду: поздовжнє – поздовжня вісь плоду
і поздовжня вісь матки збігаються; поперечне – поздовжня вісь плоду
перетинає поздовжню ось матки під прямимо кутом; косе – поздовжня вісь
плоду утворює з поздовжньою віссю матки гострий кут.
Поздовжнє положення плоду є нормальним, воно зустрічається в 99,5% усіх
пологів, поперечне і косе положення – патологічні (0,5% пологів).
Позиція плоду – відношення спинки плоду до правої і лівої сторін матки.
Розрізняють дві позиції: першу і другу. При першій спинка повернена вліво
(2/3 випадків), а при другій – вправо (1/3 випадків). У поперечних і косих
положеннях плода позицію визначають за розміщенням голови: голова
ліворуч – перша позиція, праворуч – друга.
Вид позиції – відношення спинки плоду до передньої чи задньої стінки матки.
Якщо спинка повернена вперед – це передній вид позиції, якщо назад –
задній.
10. Визначення передлежання плода?
Передлежання плода – це відношення до площини входу в малий таз тієї
частини плода, яка під час пологів першою опускається в малий таз
(передлегла частина). Якщо над входом у таз перебуває голівка плоду –
передлежання головне, якщо тазовий кінець – тазове. Головне передлежання
зустрічається в 96% пологів, тазове – у 3,5%. Якщо голова дещо зігнута до
грудної клітки (тобто предлеглою частиною є потилиця плода) і вставляється
в таз ділянкою малого тім’ячка – це є потиличне передлежання. Залежно від
різних ступенів розгинання голови плода утворюються розгинальні
передлежання – передньоголовне, лобове і лицеве.
11.Мета і правила виконання прийомів Леопольда-Левицького?
Перший прийом: Визначається висота стояння дна матки, по якій судять про
 термін вагітності, і частина плоду, розташована в дні матки. Вагітна лежить
на твердій кушетці на спині. Ноги зігнуті в кульошових і колінних суглобах,
щоб зменшити напруження передньої черевної стінки. Лікар чи акушерка
стає праворуч від вагітної, обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно
матки, щільно охоплюючи її і зближаючи пальці.
Другий прийом: Визначається положення, вид і позиція плоду. При виконанні
другого прийому Леопольда руки з дна матки переміщають униз до рівня
пупка і розміщають на бічних стінках матки. Пальпацію проводять по черзі
правою і лівою рукою. При поздовжньому положенні плоду з однієї сторони
прощупується спинка, із протилежної – дрібні частини плоду (кінцівки). Крім
того, другий прийом зовнішнього обстеження дозволяє визначити тонус
матки.
Третій прийом: Визначення передлежачої частини і її відношення до входу в
таз. Рукою (великий палець з однієї сторони і чотири – із протилежної
нижнього сегмента матки) охоплюється передлежача частина плоду. Голівка
при цьому визначається як щільна кругла частина. Якщо голівка ще не
вставилася в малий таз, вона легко переміщається, «балотує». При тазовому
передлежанні визначається об'ємна частина м'якуватої консистенції, не здатна
до балотування. При поперечному і косому положенні плоду передлежача
частина не пальпується.
Четвертий прийом: Визначення рівня стояння передлежачої частини над
входом у малий таз. Необхідно повернутися спиною до обличчя жінки.
Обидві долоні кладуть у надлобковій області кінчиками пальців назустріч і
роблять спробу з'єднати їх між передлеглою частиною і лоном. Цей прийом
дозволяє визначити, чи перебуває голівка над входом у малий таз (пальці рук
зустрічаються) чи у вході в нього (з’єднати пальці неможливо).
12.Висота стояння дна матки та окружності живота у різні терміни
вагітності?
Окружність живота вимірюють сантиметровою стрічкою на рівні пупка. Висоту
дна матки вимірюють від верхнього краю симфізу до дна матки.

12.Аускультація серцебиття плода у II половині вагітності?

Акушерським стетоскопом серцева діяльність плода визначається з початком
другої половини вагітності. Стетоскоп ставиться в місце найбільш чіткого
 вислуховування серцебиття плоду перпендикулярно передній черевній стінці.
Серцебиття найбільш виразно вислуховується з боку спинки плоду, при
головному передлежанні – нижче пупка, при тазовому – вище пупка, ліворуч
– при першій позиції, праворуч – при другій.
Норма частоти серцевих скорочень плоду – 120-160 ударів у хвилину. Тони
серця подвійні, ритмічні, не збігаються з пульсом вагітної.

13.Інструментальні методи діагностики положення плода, його

серцебиття?
Амніоскопія – запропонована Залінгом в 1962 році. Суть методу полягає в
огляді оболонок і навколоплідних вод, які видно через неушкоджені
оболонки, що прилягають до внутрішнього вічка шийки матки. Амніоскопію
проводять в пізні строки вагітності, коли в цервікальний канал можна ввести
амніоскоп – спеціальний інструмент з освітлювальним пристроєм.
Амніоскопію застосовують за показаннями (підозра на внутрішньоутробну
гіпоксію плода, гемолітичну хворобу, маловоддя, переношування, тощо). При
фізіологічній вагітності води світлі або незначно каламутні – «молочні»,
внаслідок домішку сировидної змазки, епідермісу та пушкового волосся.
Якщо води зеленуватого кольору - це свідчить про внутрішньоутробну
гіпоксію плода, перенесену раніше, або яка настала незадовго до
дослідження. Яскраво-шафранний колір навколоплідних вод свідчить про
наявність гемолітичної хвороби плода.

14.Відношення голівки плода відносно площини входу до малого тазу?

1. Голівка над входом у малий таз. Зовнішнє дослідження: третім і четвертим
акушерським прийомами Леопольда голівка - легко рухлива, під неї легко
підвести руки. Піхвове дослідження: голівка важко досяжна або притиснута
до входу, але легко відштовхується й вертається в початкове положення. Мис
легко визначається. Крижова западина вільна.
2. Голівка малим сегментом у вході в малий таз. Зовнішнє дослідження: при
четвертому акушерському прийомі руки, що зміщаються нагору -
розходяться. Підборіддя плода на 3-3,5, а потилиця - на 2-2,5 поперечника
пальця вище лонного зчленування. Голівка нерухома. Піхвове дослідження:
голівка не відштовхується, нижній полюс її на 2-2,5 поперечника пальця вище
сідничної ості. Мис, як правило, не визначається або до нього можна підійти
зігнутими пальцями.
3. Голівка великим сегментом у вході в малий таз. Зовнішнє дослідження:
при четвертому акушерському прийомі руки, що зміщуються нагору -
сходяться. Підборіддя плода на 2-3 поперечника пальця вище лонного
зчленування, а потилиця — на 1 поперечник пальця вище лона, або не
визначається, голівка нерухома. Піхвове дослідження: голівка не
відштовхується, нижній полюс її на рівні сідничних остей. Верхня третина
лонного зчленування й крижі не доступні пальпації. Мис недосяжний.
Сідничні ості пальпуються.
4. Голівка в широкій частині порожнини малого тазу. Зовнішнє
 дослідження: пальпується лише незначна частина голівки - лоб. Піхвове
дослідження: голівка найбільшою окружністю в площині широкої частини
порожнини тазу. Дві третини внутрішньої поверхні лонного зчленування й
верхня половина крижової западини зайняті голівкою. Вільно пальпуються IV
і V крижові хребці й сідничні ості.
5. Голівка у вузькій частині порожнини малого тазу. Зовнішнє дослідження:
голівка недоступна пальпації. Піхвове дослідження: голівка найбільшою
окружністю в площині вузької частини порожнини тазу. Дві третини
внутрішньої поверхні крижів та вся внутрішня поверхня лонного
зчленування зайняті голівкою. Сідничні ості важко досяжні.
6. Голівка на тазовому дні. Зовнішнє дослідження: голівка не визначається.
Піхвове дослідження: голівка виповнює всю порожнину малого тазу, сідничні
ості не визначаються. Сагітальний шов голівки в прямому розмірі площини
виходу тазу.
15.Техніка проведення піхвового дослідження у жінок на ранніх та пізніх
термінах вагітності. Показання та умови для його проведення?
Піхвове дослідження. Два пальці (вказівний і середній) правої руки вводять в
піхву після розведення статевих губ. Визначають:
 стан промежини – ступінь розвитку м'язів, що піднімають задній прохід,
ширина входу в піхву, опір промежини, реакція на роздратування;
 стан піхви – ширина просвіту і розтяжність стінок піхви, наявність
запальних і рубцевих змін, чи немає перегородки та яких-небудь інших
патологічних змін;
 стан піхвової частини шийки матки – положення в піхві (центрована,
відхилена назад, вперед, латерально), форма (збережена, скорочена,
згладжена), консистенція (щільна, розм'якшена, м'яка), відкриття шийки
матки (маткове вічко закрите, відкрите), краї маткового вічка (щільні,
м'які, розтяжні, немає), чи не визначаються в межах вічка петлі пуповини,
плацентарна тканина, дрібні частини плоду і т.д.;
 стан плодового міхура – цілий чи відсутній, форма і пружність поза і під
час перейми;
 характер і величину передлежачої частини, розташування тім’ячок і швів
на голові, відношення передлежачої частини до тієї чи іншої площини
малого таза: голівка над входом у малий таз, голівка у вході в малий таз
малим сегментом, голівка у вході в малий таз великим сегментом, голівка
в широкій частині малого таза, голівка у вузькій частині малого таза,
голівка у виході малого таза;
 стан доступних кісткових поверхонь – хрестця, куприка, мису, бічних
стінок таза, наявність кісткових виступів (екзостозів), деформацій; якщо
голівка не перекриває мису, визначають діагональну кон'югату;
 характер виділень з піхви – характер, кількість, колір, запах.

Дослідження за допомогою дзеркал. Огляд шийки матки. Бімануальне

дослідження (техніка досліджень викладена у професійних алгоритмах).
 При піхвовому дослідженні під час вагітності визначаеться ступінь
«зрілості» шийки матки. Розрізняють наступі поняття: шийка матки незріла,
недостатньо зріла або зріла.

Для визначення готовності організму жінки до пологів за даними оцінки

«зрілості» шийки матки оцінюється консистенція шийки матки, довжина її
пixвoвoї частини, прохідність каналу шийки матки, положения шийки
стосовно провідної oci таза за шкалою Бішоп.
16.Рівень стояння голівки плода відносно площин малого тазу при
піхвовому дослідженні?
1. Голівка над входом у малий таз. Зовнішнє дослідження: третім і четвертим
акушерським прийомами Леопольда голівка - легко рухлива, під неї легко
підвести руки. Піхвове дослідження: голівка важко досяжна або притиснута
до входу, але легко відштовхується й вертається в початкове положення. Мис
легко визначається. Крижова западина вільна.
2. Голівка малим сегментом у вході в малий таз. Зовнішнє дослідження: при
четвертому акушерському прийомі руки, що зміщаються нагору -
розходяться. Підборіддя плода на 3-3,5, а потилиця - на 2-2,5 поперечника
пальця вище лонного зчленування. Голівка нерухома. Піхвове дослідження:
голівка не відштовхується, нижній полюс її на 2-2,5 поперечника пальця вище
сідничної ості. Мис, як правило, не визначається або до нього можна підійти
зігнутими пальцями.
3. Голівка великим сегментом у вході в малий таз. Зовнішнє дослідження:
при четвертому акушерському прийомі руки, що зміщуються нагору -
сходяться. Підборіддя плода на 2-3 поперечника пальця вище лонного
зчленування, а потилиця — на 1 поперечник пальця вище лона, або не
визначається, голівка нерухома. Піхвове дослідження: голівка не
відштовхується, нижній полюс її на рівні сідничних остей. Верхня третина
лонного зчленування й крижі не доступні пальпації. Мис недосяжний.
Сідничні ості пальпуються.
4. Голівка в широкій частині порожнини малого тазу. Зовнішнє
дослідження: пальпується лише незначна частина голівки - лоб. Піхвове
дослідження: голівка найбільшою окружністю в площині широкої частини
порожнини тазу. Дві третини внутрішньої поверхні лонного зчленування й
верхня половина крижової западини зайняті голівкою. Вільно пальпуються IV
і V крижові хребці й сідничні ості.
5. Голівка у вузькій частині порожнини малого тазу. Зовнішнє дослідження:
голівка недоступна пальпації. Піхвове дослідження: голівка найбільшою
окружністю в площині вузької частини порожнини тазу. Дві третини
внутрішньої поверхні крижів та вся внутрішня поверхня лонного
зчленування зайняті голівкою. Сідничні ості важко досяжні.
6. Голівка на тазовому дні. Зовнішнє дослідження: голівка не визначається.
Піхвове дослідження: голівка виповнює всю порожнину малого тазу, сідничні
ості не визначаються. Сагітальний шов голівки в прямому розмірі площини
виходу тазу.
 18.Визначити передбачувану масу плода?
Передбачувану масу плода (МП) орієнтовно вираховують за формулою:
МП (г) = ОЖ х ВДМ
Більш достовірно масу плода визначають методом ультразвукового
дослідження.

19. Визначення строку вагітності за анамнестичними даними та за

формулами?
За датою 1-го дня останньої менструації:
а) за даними ВООЗ, датою пологів вважається дата, яку отримуємо,
відрахувавши 3 календарних місяці назад від 1-го дня останньої менструації;
б) за способом Негеле: від 1-го дня останньої менструації відняти три місяці
і додати 7 днів.
За датою одноразового статевого акту.
Якщо до числа, коли відбувся статевий акт, додати 273 дні, то отримане число
вважатиметься датою очікуваних пологів.
За датою овуляції.
Для визначення терміну пологів потрібно від першого дня очікуваної
менструації, яка не настала, відняти 14 днів і до отриманого числа додати 273
дні.
За датою перших рухів плода.
Щоб отримати дату пологів у першовагітних, до дня першого відчуття рухів
плода слід додати 20 тижнів, а у повторновагітних - 22 тижні.
У жінок, які народжують уперше, до дати першого ворушіння плода (20 тиж.)
додають 20 тиж. (4 календарних місяців + 18 днів).
У жінок, які народжують вдруге, до першого ворушіння (18 тиж.) додають 22
тиж. (5 календарних місяців +1 день).
20.Правові основи надання допологової відпустки в Україні?
На підставі медичного висновку жінкам надається відпустка у зв’язку з
вагітністю та пологами тривалістю 70 календарних днів до пологів і 56 днів
― після пологів. Тривалість відпустки обчислюється сумарно, тобто жінці
надається відпустка загальною тривалістю 126 днів. Це означає, що
післяпологова частина відпустки коригується у випадку, якщо відпустка до
пологів виявилася більше чи менше встановленої тривалості. У разі
ускладнених пологів, а також при народженні двох і більше дітей
післяпологова відпустка надається тривалістю 70 календарних днів й сумарна
тривалість відпустки у зв’язку з вагітністю та пологами становитиме,
відповідно, 140 календарних днів.

21.Методика амніоскопії?
Запропонована Залінгом в 1962 році. Суть методу полягає в огляді оболонок і
навколоплідних вод, які видно через неушкоджені оболонки, що прилягають
до внутрішнього вічка шийки матки. Амніоскопію проводять в пізні строки
вагітності, коли в цервікальний канал можна ввести амніоскоп – спеціальний
інструмент з освітлювальним пристроєм.
Амніоскопію застосовують за показаннями (підозра на внутрішньоутробну
гіпоксію плода, гемолітичну хворобу, маловоддя, переношування, тощо). При
фізіологічній вагітності води світлі або незначно каламутні – «молочні»,
внаслідок домішку сировидної змазки, епідермісу та пушкового волосся.
Якщо води зеленуватого кольору - це свідчить про внутрішньоутробну
гіпоксію плода, перенесену раніше, або яка настала незадовго до
дослідження. Яскраво-шафранний колір навколоплідних вод свідчить про
наявність гемолітичної хвороби плода.

22. Фізіологічні зміни статевих органів жінки під час вагітності?

Вагітна матка постійно збільшується в розмірах, до кінця вагітності її висота
сягає 35 см замість 7-8 см поза вагітністю, маса зростає до 1000-1200 г (без
плоду) замість 50-100 р. Об'єм порожнини матки на кінець вагітності
збільшується приблизно в 500 разів. Зміна розмірів матки відбувається за
рахунок збільшення розмірів м'язових волокон під впливом гормонів
плаценти. Кровоносні судини розширюються, кількість їх зростає, вони ніби
обплітають матку. Спостерігаються нерегулярні скорочення матки, які до
кінця вагітності стають більш активними і відчуваються як «стиснення». Ці
так звані перейми Брекстона-Хікса, відзначаються в нормі з 30ї неділі
вагітності, розглядаються як тренування перед справжніми переймами в
пологах. Положення матки змінюється відповідно до її розмірів. До кінця 3
місяця вагітності вона виходить за межі тазу, а ближче до пологів досягає
підребір'я. Матка утримується в правильному положенні зв'язками, які
потовщуються і розтягуються під час вагітності. Болі, що виникають по боках
живота, особливо під час зміни положення тіла, часто викликані натягом
зв'язок. Кровопостачання зовнішніх статевих органів посилюється, в піхві та
на статевих губах можуть з'явитися варикозні розширені вени (такі ж
варикозні вени можуть з'являтися також на нижніх кінцівках і в прямій
кишці).

23. Зміни в системі залоз внутрішньої секреції жінки під час вагітності?
В яєчнику розвивається нова залоза внутрішньої секреції — жовте тіло
вагітності, гормон якої - прогестерон - сприяє імплантації плідного яйця та
розвитку вагітності. З 3-4 місяця вагітності жовте тіло регресує і його
функцію виконує плацента. Фолікули в яєчнику не дозрівають, овуляція
зупиняється. Процес дозрівання фолікулів гальмується гормоном жовтого
тіла і зміною гонадотропної функції гіпофізу. Передня доля гіпофізу
збільшується в 2-3 рази, посилюється продукція гонадотропних гормонів,
особливо пролактину, який посилює ендокринну функцію жовтого тіла і
разом з естрогенами і прогестероном допомагає підготовці молочних залоз до
лактації. Підвищується утворення тиреотропного і адренокортикотропного
гормонів, які діють на щитоподібну залозу і наднирники.
В кінці вагітності посилюється утворення естрону і естрадіолу, які підвищують
збудливість матки і її чутливість до окситоцину та інших речовин, які
викликають скорочення її мускулатури.
Посилення функції щитоподібної залози пов'язано зі специфічним впливом
комплексу гормонів: хоріонічного гонадотропіну, прогестерону, естрогенів,
що не відображається проявами гіпертиреоідизму, так як значно
підвищується тиротоксинзв'язуюча здатність білків плазми.
В гіпоталамусі і задній долі гіпофізу утворюється окситоцин, синтез якого
зростає наприкінці вагітності і він поступає в кров в значних кількостях під
час пологів.
Наднирники збільшуються, головним чином за рахунок гіперплазії кори,
точніше двох її внутрішніх шарів.
Спостерігається гіпофункція паращитоподібних залоз, які забезпечують
кальцієвий обмін, що може призвести до виникнення судом в групі м'язів
нижніх кінцівок.

24. Зміни в серцево-судинній системи і органах дихання у вагітної жінки?

Серцево-судинна система
За нормальної вагітності у серцево-судинній системі жінки відбуваються
наступні зміни:
1.Зниження переносимості фізичних навантажень; збільшення кровопостачання
яремних вен; набряку периферичних тканин; систолічний шум (96%) та
систолічний ритм «галопа» (90%).
2.Зміна центральної гемодинаміки: збільшення об'єму циркулюючої крові на
40%, до 24 тижнів вагітності відбувається збільшення серцевого викидня на
40%, частота серцевих скорочень зростає на 15%.
3.Завдяки судинорозширювальному ефекту прогестерону АТ декілька
знижується та залишається таким до 24 тижня вагітності, системне судинний
опір знижується на 21%, опір легеневих судин знижується на 35%,
систолічний АТ знижується на 5-10 мм.рт.ст, діастолічний АТ на 10-15
мм.рт.ст.
4. На ЕКГ зміщення електричної осі серця вліво.
Дихальна система
1 .У 65% жінок з'являється задишка
2. Виникає набряк носу та його закладення, носові кровотечі
3. Купол діафрагми піднімається на 4 см, розширюється нижня апертура грудної
клітки та збільшується її окружність
4.Зміни легеневої функції

25. Зміни кількісного і якісного вмісту крові у вагітної жінки?

Під час вагітності збільшується обʼєм плазми в середньому на 35-47%,
зменшується загальна кількість білка, зростає вміст фібриногену. Кількість
тромбоцитів суттєво не збільшується. Підвищується час згортання крові,
прискорюється ШОЕ, виникає фізіологічна анемія вагітних (збільшення
обʼєму плазми перевищує збільшення кількості еритроцитів), яка
характеризується зниженням гематокриту до 30% та концентрації
гемоглобіну до 110-120г/л. Підвищується кістково-мозкове кровотворення,
збільшується число нормобластів, еозинофілів, нейтрофільних лейкоцитів
 при вираженій лімфопенії.

26. Зміни з боку шкіри, нервової системи у вагітної жінки?

Під час вагітності в ЦНС матері починає надходити потік імпульсів, що
викликає появу місцевого вогнища підвищеної збудливості в корі головного
мозку – гестаційної домінанти. Поступово підвищується гальмування кори і
розгальмування підкірки, що веде до активізації тонусу вегетативних центрів.
Клінічно це проявляється зниженням моторної функції гладком’язових
органів (матка, кишківник, сечоводи, крупні судини). Нервово-психічні
реакції на зовнішні подразники при вагітності стають нестійкими, що
відображає більш високий тонус підкіркових утворень головного мозку. Це
проявляється підвищеною дратівливістю, швидкою зміною настрою,
зниженою увагою, більш швидкою втомлюваністю, сонливістю, зниженням
локомоторних реакцій. У вагітних підвищується здатність до навіювання і
самонавіювання, це необхідно враховувати при підготовці до пологів.
Змінюється функція деяких аналізаторів — слуху, зору, нюху.

27. Формування плаценти, її будова та функції?

Плацента, або дитяче місце, є надзвичайно важливим органом, що з`єднує
функціональні системи матері і плода.
Наприкінці вагітності плацента має масу 500—600 г, діаметр — 15—18 см,
товщину —2—3 см. У плаценті розрізняють материнську (повернуту до
стінки матки) і плодову (повернуту до порожнини амніона) поверхні.
Основною структурно-функціональною одиницею плаценти є частка
(акушерський котиледон), утворена ніжковою (стовбуровою) ворсинкою та її
гілками. Зріла плацента має 40—70 часток. У кожній частці якірні хоріальні
ворсинки прикріплюються до основної відпадної (децидуальної) оболонки, а
ніжкові, вільні й кінцеві — омиваються материнською кров`ю, яка циркулює
у міжворсинчастому просторі.
Плацентарний бар`єр формується до 10-го тижня вагітності.У кінцевих
ворсинах через плацентарний бар`єр здійснюється обмін між кров`ю матері і
плода. Найсприятливіші умови для цього обміну створюються під час другої
половини вагітності.
Плацента виконує численні функції.
Дихальна функція полягає у перенесенні шляхом простої дифузії кисню від
матері до плода і видаленні вуглецю діоксиду у зворотному напрямку.
Функція живлення і виділення продуктів обміну. Синцитіотрофобласт продукує
глікопротеїди, що здатні до дезамінування й переамінування амінокислот,
синтезу їх із попередників і активного транспорту до плода. Серед ліпідів
плаценти третину із них становлять стероїди, дві третини — фосфоліпіди,
невелику частину — нейтральні жири. Забезпечуючи плід продуктами
вуглеводного обміну, плацента виконує глікогенутворювальну функцію до
початку функціонування печінки плода на 4-му місяці вагітності.
Плацента за допомогою ферментів виконує транспортну, депонуючу і видільну
функції відносно багатьох електролітів, у тому числі важливих макро-й
 мікроелементів (залізо, мідь, цинк, манган, кобальт тощо).
Гормональна функція плаценти полягає у синтезі, секреції та перетвореннях
гормонів білкової і стероїдної природи в синцитіотрофобласті. Разом із
плодом плацента утворює єдину функціональну ендокринну систему —
фетоплацентарну. Лише в плаценті синтезується хоріонічний
соматомамотропін (плацентарний лактоген), який характеризує її функцію,
хоріонічний гонадотропін — найбільш ранній маркер вагітності, що бере
участь у механізмах диференціації статі плода. Певну роль в утворенні
сурфактанту легень відіграє пролактин, який синтезується плацентою і
децидуальними клітинами. У плаценті з холестерину материнської крові
утворюється прогестерон; відбувається синтез і перетворення естрогенів,
тестостерону, кортикостероїдів, тироксину, трийодтироніну, паратирину,
кальцитоніну, серотоніну, релаксину, окситоцинази.
Синтезуючи гуморальні фактори з імуносупресивними властивостями відносно
імунокомпетентних материнських клітин, плацента виконує функцію
імунобіологічного захисту плода. Вона є імунним бар`єром, який розділяє два
генетичне чужорідних організми (матері й плода), запобігаючи розвитку
імунного конфлікту. Плацентарний бар`єр має вибіркову проникність щодо
імунних факторів. Крізь нього легко проникають цитотоксичні антитіла до
антигенів гістосумісності й Іg G.
Бар`єрна функція плаценти полягає в захисті організму плода від
ушкоджувальних чинників зовнішнього середовища (мікроорганізми, хімічні
речовини, лікарські засоби тощо), проте в деяких випадках вона виявляється
недостатньою.

28. Навколоплідні води, якісний та кількісний їх склад?

Амнiотична рiдина (liquor amnii) забезпечує гомеостаз плода. Утворенню
амнiотичної рiдини сприяють:
— трофобласт (в ембрiотрофний перiод);
— ворсинчастий хорiон (у перiод жовткового живлення);
— амнiотичний епiтелiй;
— плазма кровi матерi (у другiй половинi вагiтностi);
— нирки й легенi плода (пiсля 20 го тижня вагiтностi).
Середнiй об’єм навколоплідних вод становить
600 мл у термiнi пологiв; у 8-9 тиж вагiтностi — 5–10 мл; у 18–20 тижнів —
близько 250 мм; у термiнi 36–37 тиж — 1000–1500 мл. Реакцiя амнiотичної
рiдини лужна, вiдносна її густина становить 1,002–1,028. У раннi термiни
гестацiї бiохiмiчний склад
навколоплідних вод наближається до складу плазми кровi матерi. Вони мiстять
бiологiчно активнi речовини, серед яких: бiлки, вуглеводи, мiкро ,
макроелементи, електролiти, гормони (естрогени,
хорiонiчний гонадотропiн, кортикостероїди тощо),
ферменти, сечовина.

29. Визначення біофізичного профілю плода та його оцінка?

Біофізичний профіль плода (БПП) – це комплексна оцінка стану плода за
даними УЗД та кардіотокографії (КТГ). УЗД визначається обсяг
навколоплідних вод та типи рухової активності плода, а КТГ реєструє
серцевий ритм плода.
Визначення біофізичного профілю плоду проводиться за 5 показниками, кожен з
яких оцінюється від 0 до 2 балів:
 Нестресовий тест – наявність епізодів почастішання серцебиття плода,
пов’язані з його рухами, які визначаються при проведенні КТГ-
дослідженні;
 Дихальні рухи – видимі ритмічні рухи грудної клітки та передньої
черевної стінки плода;
 Рухова активність – будь-які рухи малюка;
 М’язовий тонус – наявність згинальних та розгинальних рухів тулуба та
кінцівок плода;
 Кількість навколоплідних вод.
Оцінка біофізичного профілю плоду за деякими шкалами може містити
додатково ступінь зрілості плаценти.
Максимальна оцінка становить 10 балів, прогноз стану плода та тактика
ведення вагітності прямо залежать від суми балів.

Результат 8 та 9 балів так

само вважається
нормою.
Результат 6-7 балів – БПП
є сумнівним, необхідне
додаткове обстеження,
бажано у відділенні
патології вагітності при
пологовому будинку.
Результат 5 балів і менше
свідчить про виражену
гіпоксію плода та
необхідність екстреної
госпіталізації.

30. Сучасні методи

діагностики
функціонального стану
плода?
Неінвазивні методи
Ультразвукове
дослідження (УЗД). Вважається, що ультразвукове дослідження під час
вагітності не має негативного впливу на плід. При неускладненому перебігу
вагітності. УЗД проводиться двічі: на 11-13 тижні+6 днів і 18-21 тижні.
 Ультразвукове обстеження дає можливість діагностувати:

 вади розвитку плода,

 патологію з боку центральної нервової системи (гідроцефалія,
мікроцефалія, аненцефалія),
 серцево-легеневої системи (вроджені вади серця),
шлунково-кишкового тракту, нирок,
 вимірюють біпарієтальний розмір голівки, довжину стегна, окружність
живота, грудної клітки, частоту серцевих скорочень та дихальних рухів,
 багатопліддя,
 товщину, локалізацію, ступінь зрілості плаценти, встановити її
 передлежання або відшарування;
 кількість навколоплодових вод;

Під контролем ультразвуку проводяться маніпуляції:

 амніоцентез,
 біопсія ворсин хоріона,
 кордоцентез,
 внутрішньоутробна трансфузія,
 дренування кістозних утворів.

Біофізичний профіль плода — це комплексна оцінка стану плода за п'ятьма

перемінними величинами:
- кількістю навколоплодових вод,
- руховою активністю плода,
- дихальними рухами,
- м'язовим тонусом, що визначається УЗД та
- нестресовим тестом.
Кардіотокографія — це синхронний запис серцебиття плода і скорочень матки.
Проводять за допомогою приладу кардіотокографа. Цей метод дає можливість
оцінити характер серцевої діяльності плода, його рухову активність та
скоротливу здатність матки. Запис КТГ проводять 40-60 хв, що дає
можливість уникнути помилок під час аналізу кардіотокограми.
Інвазивні методи
Кордоцентез — це пункція судин пуповини плода. Аналіз крові, отриманої у
такий спосіб, дає можливість виявити спадкову патологію, обмінні
порушення, хвороби крові, інфікування, гіпоксію, гемолітичну хворобу
плода.
Фетоскопія — це метод прямої візуалізації плода і внутрішньоматкового
середовища. Проводять під контролем УЗД. Ендоскоп, введений в амніотичну
порожнину (через передню черевну стінку або заднє склепіння), дає
можливість оглянути частини плода, провести забір крові, біопсію шкіри для
аналізу.
Амніоскопія — інструментальний метод дослідження нижнього полюса
 плодового яйця за допомогою амніоскопа.
Амніоцентез — це аспірація навколоплодових вод за допомогою тонкої голки.
Завдяки цитологічному, біохімічному, ендокринологічному, генетичному та
імунологічному дослідженням амніотичної рідини можна виявити
хромосомні аномалії і вади розвитку, порушення метаболізму — обміну
амінокислот, ліпідів, вуглеводів і мукополісахаридів; резус-ізоімунізацію,
визначити ступінь зрілості легень плода.
Трансцервікальна біопсія ворсин хоріона — проводять для діагностики
генетичної патології в І триместрі вагітності під контролем УЗД. Завдяки
методу можна вивчити гемоглобінопатії, при діагностиці порушень обміну —
провести біохімічне дослідження.

31. Теорії настання пологів, їх обґрунтування?

Для пояснення причин настання пологової діяльності було висунуто чимало
теорій, які будуть наведені нижче.

Теорія Гіппократа обґрунтовується тим, що відчуття голоду, що настав в кінці

вагітності, спонукає плід народжуватися; він упирається ніжками в дно
матки.
Теорія чужорідного тіла - матка реагує на плід як на чужорідне тіло, тобто
пологи наступають тому, що порушується інтимний зв'язок між маткою і
плодом за рахунок жирового переродження тканин плаценти і ендометрію.
Механічна теорія говорить про те, що виникає збудження нервових рецепторів,
розташованих в нижньому сегменті матки, в результаті тиску голівкою плоду.
Імунна теорія - матка реагує на антигени плода продукуванням антитіл, що
врешті решт зумовлює пологи.
Плацентарна теорія обґрунтовується тим, що наприкінці вагітності плацента
атрофується.

32. Як оцінюється готовність організму жінки до пологів?

Для визначення готовності організму жінки до пологів за даними оцінки
«зрілості» шийки матки оцінюється консистенція шийки матки, довжина її
пixвoвoї частини, прохідність каналу шийки матки, положения шийки
стосовно провідної oci таза за шкалою Бішоп.
33. Лабораторна діагностика ВІЛ- інфекції?
Аналіз крові на антитіла
Наразі цей метод діагностики ВІЛ використовується найчастіше. Антитіла — це
білки, що виробляються імунітетом як відповідна реакція. Знайдені антитіла
можуть свідчити про наявність ВІЛ-інфекції. Для діагностики
використовують імуноферментний аналіз (ІФА). Його точність становить
приблизно 90%. Завдяки високій чутливості такого аналізу зазвичай досить,
щоб виключити наявність хвороби при отриманні негативного результату.
Аналіз на нуклеїнові кислоти
Найпоширеніший аналіз з цієї групи — ПЛР-тест (полімеразної ланцюгової
реакції). Його чутливість значно вища, ніж чутливість ІФА-тесту, проте
хибнопозитивні результати можливі. Але завдяки короткому «періоду вікна»
він може бути успішно використаний у випадках, коли трьох місяців на
очікування немає або коли імунна відповідь не придатна для постановки
діагнозу. Наприклад, якщо діагностика здійснюється в банках крові,
новонародженим або пацієнтам, які проходили імуносупресивну терапію.
Аналіз на наявність антигену
Дає можливість виявити білок p24, який утворює оболонку вірусу. Перевага
методу — 100% специфічність, тобто хибнопозитивний результат
виключений. Водночас чутливість становить 89%, тобто ймовірність
хибнонегативного результату присутня.
Тести четвертого покоління
Визначають одночасно і антитіла, і антигени p24, тому їх ще називають
комбінованими. Вони високоспецифічні — 99,8%, однак чутливість
становить усього 73,7%.
Головна перевага комбінованих тестів четвертого покоління — здатність
виявити захворювання при первинній інфекції. Але вони демонструють
низьку економічну ефективність у суспільстві з низьким рівнем
захворюваності. А в місцях з високим рівнем інфікування розмір інвестицій
настільки великий, що використання таких видів тестів на ВІЛ є фінансово
невигідним.
Експрес-тестування
Його ще називають «тестуванням на місці», оскільки діагностика здійснюється
за межами лабораторії: вдома, у лікарні або під час відвідування сімейного
лікаря. Експрес-тест на ВІЛ часто використовується в пологових будинках
для необстежених жінок і в надзвичайних ситуаціях, коли медпрацівник
надає допомогу пацієнтові з невизначеним ВІЛ-статусом.
Перевага експрес-тесту — низька ймовірність отримання хибнопозитивного
результату. Також тестування на місці значно скорочує час діагностики та є
доступнішим для населення в умовах обмежених ресурсів (наприклад, у
сільській місцевості). Однак чутливість швидких тестів досить низька, тому
негативний результат експрес-діагностики ВІЛ не може свідчити про
відсутність інфекції.

34. Особливості ведення вагітності та пологів у ВІЛ - інфікованих жінок?

Основні принципи профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини:
1. Кваліфікований антенатальний нагляд, визначення факторів ризику під час
вагітності та їх усунення, своєчасне та обґрунтоване лікування.
2. Призначення антиретровірусної терапії жінці під час вагітності, пологів та
новонародженому.
3. Раціональне ведення пологів.
4. Відмова від грудного вигодовування.
5. Лікування необхідно надавати відповідно до медичних показань з
урахуванням періоду вагітності, пологів чи післяпологового періоду, а також
прихильності до терапії (споживачів ін'єкційних наркотиків).
6. АРТ ВІЛ – інфікованих вагітних має особливості, пов’язані з виношуванням
плода і включає лише антитератогенні антретровірусні препарати.
7. Індивідуальний підхід та оцінка готовності кожної пацієнтки дотримання
режиму АРТ, а також надання психосоціальної підтримки дозволяє запобігати
перешкодам у досягненні ефекту АРТ.
8. Своєчасність та ефективність АРТ у жінок, які планують народжувати або
вагітних, а також у післяпологовому періоді вимагає чіткої взаємодії
амбулаторнополіклінічних родопомічних, педіатричних закладів охорони
здоров’я та Центрів профілактики і боротьби зі СНІД шляхом застосування
методу подвійного нагляду.
9. Застосування АРВ препаратів, які пройшли прекваліфікацію ВООЗ.

Ведення пологів
1. ВІЛ-інфікована вагітна, яка отримувала АРТ (профілактичну або
ВААРТ) під час вагітності
1.1. Вірусне навантаження невідоме або >1000 копій/мл у третьому триместрі
вагітності
1) Елективний плановий кесарів розтин на 38 тижні вагітності до початку
пологів та вилиття навколоплідних вод.
2) Продовжити АРТ під час пологів відповідно до клінічного сценарію.
3) Проводиться шкірний контакт дитини з матір’ю або батьком.
4) Призначається АРТ новонародженому відповідно до клінічного сценарію.
5) Штучне вигодовування новонародженого.
1.2. Вірусне навантаження < 1000 копій/мл у третьому триместрі
1) Розродження через природні пологові шляхи відповідно до алгоритму
безпечного консервативного розродження.
2) Продовжити АРТ під час пологів відповідно до протоколу.
3) Рекомендується шкірний контакт дитини з матір’ю або батьком.
4) Призначається АРТ новонародженому відповідно до протоколу.
5) Штучне вигодовування новонародженого.
1.3. ВІЛ-інфікована жінка, яка не отримувала АРТ під час вагітності або
ВІЛстатус якої був визначений під час пологів:
1) Призначити АРТ відповідно до протоколу.
2) Рекомендується розродження через природні пологові шляхи відповідно до
алгоритму безпечного консервативного розродження.
3) У випадку відсутності активної родової діяльності та цілісності плідних
оболонок, можна запропонувати кесарів розтин при безводному проміжку до
4 годин.
4) Призначається АРТ новонародженому відповідно до протоколу.
5) Штучне вигодовування новонародженого.
У випадку коли після надання дотестового консультування на ВІЛ, жінка
письмово відмовилась від тестування, необхідно забезпечити безпечне ведення
пологів, рекомендувати штучне вигодовування дитини до отримання
результату тестування пуповинної крові, надати інформацію де можна пройти
тестування на ВІЛ та отримати необхідну допомогу.
При наявності акушерських показань розродження шляхом операції кесаревого
розтину згідно з протоколом МОЗ України проводиться незалежно від
вірусного навантаження.

Безпечне ведення пологів у ВІЛ-інфікованих вагітних

1. Проводити моніторинг перебігу пологів за допомогою партограми.
2. Використовувати вільну позицію роділлі під час пологів.
3. Піхвове дослідження проводити за показаннями, уникати необґрунтованих
оглядів.
4. Запобігати тривалому безводному проміжку (більше 4 годин).
5. Не рекомендується рутинне проведення амніотомії, епізіотомії, інвазивного
моніторингу.
6. Не рекомендується накладання акушерських щипців, вакуум екстрактора.
7. Запобігати довготривалих пологів.
8. За необхідності призначається окситоцин, простагландіни.
9. При відсутності ознак зовнішніх інфекційних захворювань на шкірі
(висипання, герпес, абсцеси, флегмони, тощо) рекомендується шкірний
контакт матері та дитини.
10. Продовжити або призначити антиретрвірусну терапію відповідно клінічного
сценарію для матері та дитини.
11. Надати інформацію неонатологу про:
- ВІЛ-статус матері;
- клінічну та імунологічну стадію ії хвороби;
- останніх даних вірусологічного тестування;
- фактори які посилювали ризик передачі ВІЛ до дитини під час вагітності та
операції або пологів;
- АРВ медикаменти, які жінка отримала чи продовжує отримувати.

Завдання для самостійного опрацювання:

І. Тестові завдання
1. Нормальна кількість навколоплідних вод при доношеній вагітності:
А. 300 – 400 мл
В. 500 – 1500 мл
С. 2000 – 3000 мл
D. 3200 - 3250мл
Е. 50 -100мл
2. Які з перерахованих ознак вагітності є достовірними?
А. Рухи плода в матці, що відчуває вагітна
В. Ціаноз шийки матки і слизової оболонки піхви
С. Аускультація шумів в матці
D. Пальпація частин плода
Е. Визначення в сечі рівня ХГЧ
3. Де знаходиться дно матки у 32 тижні вагітності?
А. На рівні пупка
В. Під мечоподібним відростком
С. На 4 см нижче мечоподібного відростка
D. На середині між мечоподібним відростком і пупком
Е. На середині між пупком і лоном
4. Місце найкращого вислуховування серцебиття плода при першій позиції
переднього виду головного передлежання:
А. Ліворуч вище пупка
В. Ділянка пупка
С. Праворуч нижче пупка
D. Праворуч вище пупка
Е. Ліворуч нижче пупка
5. Відчуття першого ворушіння плода у повторно вагітних:
А. З 14 – 15 тижнів
В. З 18 тижнів
С. З 20 тижня
D. З 21 -22 тижня
Е. З 16 - 17 тижня
6. При зовнішньому акушерському обстеженні встановлено: форма матки
витягнена у поперечному напрямку, термін вагітності 40 тижнів, в лівій
боковій стороні матки пальпується голівка, в правій - тазовий кінець плода,
над входом в малий таз передлежача частина відсутня. Серцебиття плода
найвиразніше прослуховується на рівні пупка. Яке положення та позиція
плода?
A. Поперечне положення, I позиція
B. Поздовжнє положення, II позиція, головне передлежання
C. Поперечне положення, II позиція
D. Косе положення, II позиція
E. Поздовжнє положення, I позиція, тазове передлежання
7. Доношена вагітність. Маса тіла вагітної - 66 кг. Повздовжнє положення
плода, голівка плода притиснута до входу в малий таз. Обвід живота 100 см.
Висота стояння дна матки 36 см. Яка передбачувана маса плода?
A. 4 кг
B. 3 кг 600 г
C. 2 кг 500г
D. 3 кг
E. 4 кг 500 г
8. Перша вагітність. Остання менструація 29 травня, перші рухи плода 20
жовтня. При першому зверненні в жіночу консультацію 24 липня було
діагностовано маткову вагітність 7 тижнів. Передбачуваний термін пологів?
A. 5 березня
B. 17 квітня
C. 15 березня
D. 29 березня
E. 17 лютого
9. Положення плода повздовжнє, голівка малим сегментом у вході в малий
таз. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 140 уд. /хв., вислуховується зліва
нижче пупка. Стрілоподібний шов в правому косому розмірі, мале тім’ячко
ліворуч ближче до лона. Вкажіть позицію та вид позиції плода?
A. Перша позиція, задній вид
B. Перша позиція, передній вид
C. Друга позиція, передній вид
D. Друга позиція, задній вид
E. Високе пряме стояння стрілоподібного шва
10. До сучасних методів діагностики вагітності в ранніх термінах не відносяться:
А. Рентгенологічні
B. Біологічні
C. Імунологічні
D. Ультразвукові
E. Радіологічні

Відповідь
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
B D D E B A B A B C

ІІ. Задачі
1. Вперше вагітна Р., 23 роки, звернулась в жіночу консультацію. Дату
останньої менструації та першого ворушіння плода не пам’ятає. Дані
зовнішнього акушерського дослідження: дно матки на 3-4 пальці вище пупка,
в ділянці дна визначається велика, щільна, рухома частина плода; з правої
бокової сторони матки пальпується гладка, широка поверхня плода, з лівої -
дрібні рухливі горбики. Передлежача частина об’ємна, м’яка, не рухома.
Серцебиття плода ясне, ритмічне, частота – 140 уд./хв., краще
вислуховується праворуч нижче пупка. Встановіть акушерський діагноз.
Відповідь:
Діагноз: Вагітність І. 32 тижні. Один живий плід. Тазове
передлежання плода. Поздовжнє положення плода. ІІ позиція,
передній вид.

2. Пацієнтка А., 26 років, звернулася в жіночу консультацію. Менструації

після попередніх пологів не було, дитині 7 місяців, на грудному
вигодовуванні. Протягом останніх 2 тижнів турбує нудота, блювання зранку,
сонливість. Вагітності не запобігала. З боку внутрішніх органів патології не
виявлено. АТ 120/75 мм рт. ст. Дані піхвового дослідження: зовнішні статеві
органи розвинені правильно, слизова оболонка піхви і шийки матки
ціанотична, шийка циліндричної форми, зовнішнє вічко закрите,
щілиноподібне. Матка в антефлексії, збільшена до розмірів курячого яйця,
рухома, безболісна. Придатки в нормі. Бімануальні ознаки вагітності: тіло матки
перегнуте допереду; шийка матки легко зміщується; ділянка перешийка матки
розм'якшена так, що пальці внутрішньої і зовнішньої руки з'єднуються майже
без опору; форма матки - асиметрична за рахунок випинання в ділянці лівого
кута; під час дослідження матка ущільнюється. Діагноз. Вкажіть ймовірні
ознаки, що вказують на наявність вагітності у цієї жінки. Які методи
діагностики слід застосувати для уточнення діагнозу?
Відповідь:
Діагноз: Вагітність ІІ, 4 тиждень.
Ймовірні ознаки:
- піхвове дослідження ( ціанотична СО шийки матки, матка зб до розмірів
курячого яйця)
- бімануальні ознаки вагітності (тіло матки перегнуте допереду; шийка матки
легко зміщується; ділянка перешийка матки розм'якшена так, що пальці
внутрішньої і зовнішньої руки з'єднуються майже без опору (ознака Горвіца-
Гегара);
- форма матки - асиметрична за рахунок випинання в ділянці лівого
кута(ознака Піскачека);
- під час дослідження матка ущільнюється(ознака Снігєрьова).
Діагностика:
- УЗД ОМТ,
- аналіз сечі та крові на хоріонічний гонадотропін,
- дослідження крові на естрадіол та естріол, прогестерон.
- рівень плацентарного лактогену, при фізіологічному перебігу вагітності в
сироватці крові матері дорівнює 7-12 мкг/мл
При достовірний ознаках вагітності: досл. крові на TORCH інфекції (АТ до
простого герпесу 1,2, цитомегаловірусу, вірусу краснухи, токсоплазми),
- дослідження на ВІЛ-інфекцію.

3. Вагітна С., 32 років, вагітність І, 38-39 тижнів. Звернулась в жіночу

консультацію зі скаргами на схуднення за останні 3 дні на 150 г. При цьому
відмічає, що їй краще дихати. При огляді живота виявлено випинання пупка.
Обвід живота - 98 см. Дно матки на середині між пупком та мечоподібним
відростком, в лівій боковій стороні матки пальпується щільна, гладка, широка
поверхня плода, в правій - дрібні рухливі горбики. Передлежача частина
крупна, щільна, притиснута до площини входу в малий таз. Серцебиття плода
ясне, ритмічне, 136 уд./хв., вислуховується ліворуч нижче пупка. Встановіть
акушерський діагноз.
Відповідь:
Акушерський діагноз: Вагітність І, 38-39 тиждень. Один живий плід.
Головне передлежання плода. Повздовжнє положення плода. І позиція,
передній вид.
Очікувані пологи (період передвісників)

ІІІ. Завдання
Знайти відповідність:
Термін вагітності Висота стояння дна матки
1. 16 тиж. а. на рівні мечоподібного відростка
2. 20 тиж. б. на 2 пальця нижче пупка
3. 28 тиж. в. посередині між лоном і пупком
4. 40 тиж. г. посередині між пупком і мечоподібним відростком
5. 36 тиж д. на 2 пальця вище пупка

Відповідь: 1) В 2)Б 3) Д 4)Г 5)А