М І Н І С Т Е Р С Т В О ОХО Р О Н И ЗД О Р О В ’ Я У К РА Ї Н И

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

факультет медичний № 2
кафедра акушерства і гінекології № 3
не опорна
адреса вул. В.Кучера, 7

РОБОЧИЙ ЗОШИТ
З ДИСЦИПЛИНИ «АКУШЕРСТВО ТА ГІНЕКОЛОГІЯ»
За темою «КРОВОТЕЧІ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ, В ПОЛОГАХ ТА В
ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ. ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК. ДВЗ-
СИНДРОМ. ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ І РЕАНІМАЦІЯ ПРИ
КРОВОТЕЧАХ В АКУШЕРСТВІ »
за спеціальністю 222 «МЕДИЦИНА»
за навчальним планом підготовки фахівців другого
(МАГІСТЕРСЬКОГО) рівня галузі знань 22 «Охорона здоров `я»
у вищих навчальних закладах І V рівня акредитації

ДЛЯ СТУДЕНТІВ VІ КУРСУ МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ №2

ТА ФАКУЛЬТЕТУ ПІДГОТОВКИ ІНОЗЕМНИХ ГРОМАДЯН

З атверджено
На методичній нараді кафедри
акушерства і гінекології №3
протокол № 1 від 30.08.2023 р.

Завідувач кафедри
акушерства і гінекології № 3,
д.мед.н.,професор
В.О.БЕНЮК
 КИЇВ 2023-2024

Вступ. Самостійна робота студента – одна з організаційних форм

навчання, що регламентується робочим навчальним планом і виконується
студентом самостійно поза межами аудиторних занять. Можливі види
самостійної роботи студентів: підготовка до практичного заняття та вивчення
тем, що розглядаються лише в плані самостійної роботи студента, курація
вагітної або гінекологічної хворої та написання історії хвороби, пошук та
вивчення додаткової літератури, створення алгоритмів, структурно-логічних
схем, написання рефератів, анотацій, доповідей для виступу з
повідомленнями на практичних заняттях, чергування в клініці поза межами
навчального часу.
При виконанні самостійної позааудиторної підготовки до заняття
студент має ознайомитися з правилами ведення робочого зошиту,
особливостями запропонованих завдань і порядком їх виконання, критеріями
оцінювання.
В робочому зошиті студент повинен зазначити назву теми практичного
заняття і його конкретні цілі. За допомогою рекомендованої і додаткової
літератури, питань для теоретичного опрацювання вивчити і занотувати в
робочому зошиті основні поняття за темою практичного заняття. Після
опрацювання теоретичного матеріалу, засвоєння практичних навичок,
вирішити тестові завдання і задачі, створити алгоритми або структурно-
логічні схеми, наведені в робочому зошиті.
Самостійна робота студентів, яка передбачена темою заняття поряд із
аудиторною роботою, оцінюється під час поточного контролю теми на
відповідному занятті. Засвоєння тем, які виносяться лише на самостійну
роботу, перевіряється під час підсумкового модульного контролю.
Індивідуальне завдання – форма організації навчання з метою
поглиблення, узагальнення та закріплення знань, які студенти отримують у
процесі навчання, а також застосування цих знань на практиці, тобто
індивідуальне навчально-дослідне завдання.
Бали за індивідуальні завдання нараховуються студентові лише за умов
успішного їх виконання та захисту.
Кількість балів, яка нараховується за різні види індивідуальних завдань
(доповіді на СНТ, публікації тез і статей, доповіді на українських та
міжнародних конференціях і симпозіумах), залежить від їхнього обсягу та
значимості, але не більше 10-12 балів. Вони додаються до суми балів,
набраних студентом на заняттях під час поточної навчальної діяльності. В
жодному разі загальна сума балів за поточну навчальну діяльність не може
перевищувати 80 балів.
 ТЕМА. КРОВОТЕЧІ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ, В ПОЛОГАХ ТА В
ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ. ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК. ДВЗ-
СИНДРОМ. ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ І РЕАНІМАЦІЯ ПРИ
КРОВОТЕЧАХ В АКУШЕРСТВІ. (варіант 2)

Мета. В результаті самостійної підготовки до заняття студент повинен

Знати: Диференціювати причини кровотеч під час вагітності, пологів та
післяпологовому періоді. Клініку, діагностику та лікування передлежання
плаценти, передчасного відшарування плаценти, а також акушерських
кровотеч в III та післяпологовому періодах. Методи зупинки кровотеч.
Класифікацію і причини акушерських кровотеч. Фармакологічні засоби для
лікування акушерських кровотеч. Класифікацію, діагностику геморагічного
шоку різного ступеня. Причини розвитку, класифікацію ДВЗ-синдрому за
клінічним перебігом і стадіями. Клінічні прояви ДВЗ-синдрому.
Вміти застосовувати методи профілактики кровотеч при передлежанні
плаценти або її передчасному відшаруванні, скласти та обґрунтувати
індивідуальний план розродження при передлежанні плаценти, оцінити об’єм
крововтрати, провести тимчасову зупинку маткової кровотечі в
післяпологовому періоді, застосувати балон Бакрі, скласти план відновлення
ОЦК, визначити стадію ДВЗ-синдрому, призначити препарати при
геморагічному шокові, провести основні етапи реанімації та інтенсивної
терапії при кровотечах в акушерстві.

Основні поняття теми.

Кровотечі під час вагітності, в пологах та в післяпологовому періоді.
Етіологія, патогенез, клініка, діагностика. Алгоритм дій лікаря та методи
боротьби з кровотечею. Геморагічний шок. ДВЗ-синдром. Сучасні підходи до
інфузійно-трансфузійної та інтенсивної терапії і реанімації при кровотечах в
акушерстві.

Література.
Основна

1. Алгоритми в акушерстві і гінекології. Видання третє, доповнене, під

редакцією проф. В.О. Бенюка. К.: «Бібліотека «Здоров’я України». -2018.-
504 с.
2. Акушерський фантом/Під редакцією проф. В.О. Бенюка, І.А. Усевича, О.А.
Диндар. - Київ: «Здоров’я Украіни», 2019. - 198 с.
3. Браян А. Маґован, Філіп Оуен, Ендрю Томсон."Клінічне акушерство та
гінекологія". Підручник, К. Видавництво «Медицина», 2021, 445 с.
4. Грищенко В., Щербина М., Венцківський Б. «Акушерство і гінекологія: у
двох книгах.» Книга 1. Акушерство. 4-е видання. К. Видавництво
«Медицина», 2020, 422 с.
5. Грищенко В., Щербина М., Венцківський Б. «Акушерство і гінекологія: у
двох книгах.» Книга 2. Гінекологія. 3-є видання.. К. Видавництво
«Медицина», 2020, 376 с.
6. Алгоритми в акушерстві і гінекології. Навчальний посібник (под ред. Бенюка
В.О.). Співавтори: Диндар О.А., Усевич І.А., Говсеев Д.В., Гончаренко В.Н.,
Гичка Н.М., Ковалюк Т.В.- К., 2019 - «Бібліотека «Здоров’я України» -
С.542.
7. Акушерський фантом: посібник українською мовою (за ред. Бенюка В.О.).
Співавтори: Усевич І.А., Диндар О.А., Ковалюк Т.В., Самойлова М.В.- К.,
2018 - «Бібліотека «Здоров’я України», С.191.
8. Obstetrical phantom: посібник англійською мовою (Edited by V. Benyuk, O.
Dyndar, I.Usevych). Co-authors: T. Kovaliuk, M.Samoilova – К., 2018 -
«Бібліотека «Здоров’я України», С. 190.
9. Назарова І. Б., Самойленко В. Б., Фізіологічне акушерство: підручник (ВНЗ І
—ІІІ р.а.) ВСВ «Медицина», 2018, 408 с.
10.Hryshchenko V.I., Shcherbyna M.O., Ventskivskyi B.M. et al., «Obstetrics and
Gynecology: in 2 volumes». Volume 2. Gynecology (textbook) ВСВ
«Медицина», 2022, 352 с.
11.Ліхачов В. К. «Акушерство. Том 1. Базовий курс.» Гінекологія. 2-ге видання.
Видавництво «Нова книга», 2021, 392 с.
12.Ліхачов В.К. та ін. «Акушерство. Том 2. Сучасна акушерська практика.»
Видавництво «Нова книга», 2021, 512 с.
13.Ліхачов В. К. «Гінекологія. 2-ге видання.» Видавництво «Нова книга», 2021.
688 с.
Додаткова

1. Бачинська І.І. Практикум з акушерства: навчальний посібник. — 2-е видання.

К. Видавництво «Медицина», 2021, 104 с.
2. Зозуля І. С., Волосовець А. О., Шекера О. Г. та ін. «Медицина невідкладних
станів. Екстрена (швидка) медична допомога». Підручник. 5-е видання. ВСВ
«Медицина», 2023, 560 с.
3. МОЗ України Наказ № 13 «Про деякі питання застосування україномовного
варіанту міжнародної класифікації первинної медичної допомоги (ICPC-2-
E)» від 04.01.2018
4. МОЗ України Наказ № 8 «Про затвердження Уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної та третинної медичної допомоги «Кесарів
розтин» від 05.01.2022
5. МОЗ України Наказ № 151 «Уніфікований клінічний протокол первинної,
вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної
допомоги «Гіпертензивні розлади під час вагітності, пологів та у
післяпологовому періоді» від 24.01.2022
6. МОЗ України Наказ № 170 «Уніфікований клінічний протокол первинної,
вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної
допомоги «Фізіологічні пологи» від 26.01.2022
7. МОЗ України Наказ № 692 «Клінічна настанова, заснована на доказах
«профілактика передачі віл від матері до дитини» від 26.04.2022
8. МОЗ України Наказ № 1437 «Нормальна вагітність. Клінічна настанова,
заснована на доказах» від 09.08.2022
9. Медведь В.І. Вибрані лекції з екстрагенітальної патології вагітних. - К.,
2013.- 239с.
10.Орлик В. В. «Трансфузійна медицина» підручник, ВСВ «Медицина», 2023,
424 с.
11.A practical guide to obstetrics and gynecology/ Richa Saxena, 2015

Питання для теоретичного опрацювання

1. Кровопостачання внутрішніх статевих органів жінки.
2. Методи оцінки крововтрати.
3. Кровотечі під час вагітності: клініка діагностика, тактика ведення.
4. Нормальне розміщення і прикріплення плаценти.
5. Етіологічні фактори і ступені передлежання плаценти.
6. Методи діагностики, особливості перебігу вагітності і тактика лікаря в
пологах при передлежаннях плаценти.
7. Причини передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти.
8. Клінічна картина передчасного відшарування плаценти.
9. Діагностика передчасного відшарування плаценти.
10.Тактика лікаря при передчасному відшаруванні розміщеної плаценти при
вагітності та у пологах.
11.Методи профілактики передчасного відшарування нормально розміщеної
плаценти.
12.Механізми відділення і виділення плаценти в III періоді пологів та
фактори, які сприяють гемостазу.
13.Причини кровотеч в ІІІ-му періоді пологів.
14.Анатомо-гістологічні особливості плаценти при різних видах
патологічного прикріплення.
15.Алгоритм зупинки кровотечі в ІІІ-му періоді пологів.
16.Хід операції ручного відділення плаценти та виділення посліду.
17.Причини кровотеч в ранньому післяпологовому періоді.
18.Поняття гіпо- та атонії матки.
19.Алгоритм зупинки гіпотонічних кровотеч.
20.Заходи щодо рефлекторно-механічної та інструментальної дії на матку
при кровотечах у ранньому післяпологовому періоді.
21.Лікарські засоби, які вживаються для зупинки маткових кровотеч в
післяпологовому періоді.
22.Причини коагулопатичних кровотеч.
23.Опишіть патогенез та стадії коагулопатичних маткових кровотеч.
24.Основні принципи лікування акушерських кровотеч.
25.Дайте визначення компенсованої та декомпенсованої крововтрати.
26.Що таке геморагічний шок?
27.Назвіть ступені гіповолемічного шоку та діагностичні критерії кожної
стадії шоку.
28.Складіть план реанімаційних заходів при масивних крововтратах у
післяпологовому періоді.
29.Перелічіть інфузійно-трансфузійні засоби, які вживають для лікування
гіповолемії та гіпоксії при патологічних крововтратах в пологах та
післяпологовому періоді.
30.Назвіть можливі ускладнення, які пов'язані з масивною крововтратою, та
засоби щодо їх попередження.
31.Стадії ДВЗ-синдрому.
32.Методи діагностики ДВЗ-синдрому.
33.Невідкладна допомога при ДВЗ-синдромі.
34.Сучасні підходи до інтенсивної терапії і реанімації при акушерських
кровотечах.
35.Об’єм інфузійної терапії в залежності від крововтрати.
36.Основні правила трансфузіології при масивних кровотечах.
37.Назвіть можливі ускладнення, які пов'язані з масивною крововтратою, та
засоби щодо їх попередження.

Завдання для самостійної роботи (варіант 2)

І. Типові задачі

1. Роділля в терміні пологів, доставлена у першому періоді пологів з

матковою кровотечею. Шкіра та слизові – бліді. Пульс – 100 уд./хв., АТ -
90/60 мм рт.ст. При піхвовому дослідженні: шийка матки згладжена, відкрита
на 6 см. На всьому протязі вічка визначається плацентарна тканина.
Кровотеча підсилюється. Діагноз? Яка тактика лікаря?
Відповідь. Діагноз_
Вагітність, 39-40 тиж, термінові пологи, І період, активна фаза. Повне
центральне передлежання плаценти. Кровотеча під час пологів. Геморагічний
шок ІІ ступеню тяжкості.
План ведення
Кесарів розтин
Катетеризація вен
Зупинка кровотечі консервативно або хірургічно
Інфузійна терапія
Трансфузія еритроцитарної маси, свіжозамороженої плазми
Моніторинг ЧСС, АТ,. Сатурація, ЕКГ

2. Породілля 30 років. Народився живий доношений хлопчик масою 4100 г,

зріст 54 см. Через 20 хвилин після народження плода народився послід і
виділилось 300 мл крові. Після народження посліду продовжується
кровотеча. При огляді плаценти виявлено, що судини проходять через край
плаценти на оболонки і там обриваються. При огляді пологових шляхів за
допомогою дзеркал травми шийки матки та піхви не знайдено. Кровотеча
продовжується з порожнини матки. Діагноз. Які втручання необхідно
провести з метою зупинки кровотечі?
Відповідь. Діагноз___
Пологи фізіологічні, термінові. Ранній післяпологовий період. Первинна
післяпологова атонічна кровотеча, зумовлена затримкою посліду.
План ведення _
Мануальна ревізія порожнини матки під місцевою анестезією та видалення
залишків посліду
Бімануальна компресія матки
При неефективності 2-х методів - лапаротомія

3. Роділля 35 р. Вагітність 6, 40 тижнів. Пологи 6. Розміри тазу нормальні. 10

хв. тому народила одну живу дитину масою 4200 г, зріст 56 см, з оцінкою за
шкалою Апгар 9 балів. Самостійно виділився послід – цілий. Через декілька
хв. виділилося ще 200 мл крові. Після зовнішнього масажу матки кровотеча
зупинилась, однак через 15 хв. матка знову розслабилась і виділилось 300 мл
крові. Діагноз? Тактика?
Відповідь. Діагноз_
Вагітність 6, 40 тижнів. Пологи 6, фізіологічні, термінові. Ранній
післяпологовий період. Первинна післяпологова кровотеча.
План ведення
Катетеризація сечового міхура
Введення уторотоніків
Ручна ревізія під внутрішньовенним знеболенням
Моніторинг ЧСС, АТ,. Сатурація, ЕКГ

ІІ. Завдання

1. Встановіть послідовність дій лікаря: При

підозрі на передчасне відшарування
нормально розміщеної плаценти:
1) уточнити скарги жінки
2) визначити стан плода
3) оцінити загальний стан, показники гемодинаміки і ступінь тяжкості
гемодинамічних порушень
4) провести зовнішнє акушерське дослідження з оцінкою тонусу матки і її
болючості при пальпації
5) провести піхвове дослідження
6) вирішити питання про подальшу тактику ведення вагітної
Відповідь:_ _1,3,2,4,5,6______________________________________
2. Знайдіть відповідність:
Діагноз Тактика
1. неповне передлежання плаценти, а. спостереження
1 період пологів, головне передлежання, б. амніотомія з наступною
пологостимуляцією
невеликі кров’яні виділення в. амніотомія і кесаревий
розтин
2. неповне передлежання плаценти, г. кесаревий розтин
1 період пологів, тазове передлежання, д. пологостимуляція
невеликі кров’яні виділення е. амніотомія і подальше
спостереження
3. неповне передлежання плаценти,
1 період пологів, головне передлежання,
значна кровотеча при цілому плодовому міхурі
Відповідь: 1) е 2)г 3) в

3. Встановіть послідовність дій лікаря:

Зупинка гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді:
1) ввести тампон з ефіром в заднє склепіння піхви
2) оглянути м’які пологові шляхи і ушити ушкодження
3) провести зовнішній масаж матки, внутрішньовенний наркоз і розпочати
введення утеротоніків
4) після обробки рук і геніталій приступити до ручного обстеження
порожнини матки
5) оцінити загальний стан, об’єм крововтрати і відновити її
6) внутрішньовенно ввести метилергометрин, окситоцин в шийку матки
Відповідь:_ ___3,4,2,6,1,5____________________________________

4. Встановіть послідовність дій лікаря:

Алгоритм надання медичної допомоги при кровотечі в ІІІ-му періоді
пологів:
1. оцінка величини крововтрати та відновлення величини ОЦК
2. перевірка ознак відділення плаценти та виділення посліду ручними
прийомами
3. катетеризація периферичної або центральної вени залежно від
величини крововтрати та стану жінки
4. випорожнення сечового міхура
5. введення утеротонічних засобів – 10 –20 ОД окситоцину в/в на 400 мл
фізіологічного розчину в/в крапельно
6. при защемленні посліду - зовнішній масаж матки, зовнішні прийоми
видалення посліду, при затримці частин плаценти або оболонок – ручне
обстеження порожнини матки, при порушенні механізму відокремлення
плаценти та відсутності кровотечі - очікування протягом 30 хв. та ручне
відокремлення плаценти та виділення посліду, при появі кровотечі –
термінове ручне відокремлення плаценти та виділення посліду
 7. за умови істинного прирощення або пророщення плаценти –
лапаротомія, екстирпація матки без придатків
Відповідь:_ ____3,4,2,6,5,7,1___________________________________