МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Затверджено на засіданні
кафедри від «___»_______2021р.
Протокол №

Розглянуто та затверджено:
ЦМК з ________дисциплін
Від «___»_______2021р.
Протокол №

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДО ПРАКТИЧНИХ (СЕМІНАРСЬКИХ) ЗАНЯТЬ ДЛЯ СТУДЕНТІВ

Навчальна
Паліативна та хоспісна допомога
дисципліна
Напрям
Для фахівців другого (магістерського) рівня
підготовки
Спеціальність 222 «Медицина»
Кафедра Загальної хірургії №1
Тема заняття Особливості надання паліативної допомоги
№9 пацієнтам літнього віку

Київ 2021
 1. Компетенції:
- розуміти особливості психологічного стану людей літнього віку та людей з
невиліковними захворюваннями
- знати клініко-фармакологічні характеристики основних лікарських засобів,
що застосовуються в умовах паліативної медицини
- вміти обирати правильну тактику лікування у невиліковних хворих
- знати особливості фармакодинаміки ЛЗ у людей похилого віку
- розуміти основні біологічні та психологічно-соціальні аспекти старіння і
старості
- знати побічні ефекти, характерні особам похилого віку при застосуванні ЛЗ
2. Мета заняття:
- вивчити основні біологічні та психосоціальні аспекти старіння і старості
- зрозуміти психологічні особливості пацієнтів літнього віку в контексті
невиліковного захворювання
- засвоїти загальні принципи надання медичної допомоги особам літнього
вiку
- засвоїти особливості фармакокінетики та фармакодинаміки лікарських
препаратів у осіб похилого віку
- вивчити особливості перебігу і лікування хронічної серцевої недостатності
у паліативних пацієнтів літнього віку
- вивчити особливості контролю болю у паліативних пацієнтів літнього віку

3. Обладнання: підручники, гаджети, фармакологічні посібники,

мультимедійні методичні розробки, відео- і фотоматеріали, електронні
довідники, електронні ресурси.
4. План та організаційна структура навчального заняття з дисципліни.

Етапи заняття Опис етапу Рівні засвоєння Час

Підготовчий етап: Структурована письмова
Організація заняття робота, письмове та Розуміння 30хв
Формування комп’ютерне тестування розпізнавання
мотивації.

Поняття термінів
Контроль вихідного «старіння», «старість»,
рівня знань, вмінь та «паліативна допомога»,
навичок. «PAINAD», «хоспісна
допомога».

Основний етап:
(формування Фронтальна теоретична Репродуктивний,
професійних вмінь та співбесіда. продуктивний 60хв
навичок).

Заключний етап: Фронтальна теоретична Творчий 30хв

Контроль кінцевого співбесіда, опитування.
рівня підготовки
Індивідуальна теоретична
Загальна оцінка співбесіда, усне опитування,
навчальної тестовий контроль, задачі.
діяльності студента
Підведення Обговорення
підсумків заняття.

Інформування
студентів про тему
наступного заняття.
 5. Зміст теми
Сучасна демографічна ситуація в Україні і дані прогнозів свідчать
також про інтенсивне постаріння населення країни протягом останніх
десятиліть і подальше зростання частки осіб старшого віку в загальній
чисельності населення у XXI сторіччі. Чисельнiсть осіб 60 років і старіших в
Україні ще в 1991 році досягла 18,7 %, що втричі більше, ніжув 1939 р. (6,2
%). Очікувана при народженні тривалість життя у той же час складала 70,9
років (66,1 у чоловіків і 75,2 років у жінок). Найбільш інтенсивне наростання
показників постаріння в Україні, як і належало сподіватись, було відзначене в
інтервалі між переписами 1939 та 1959 pp. (показники зросли на 70 %), тобто
в цей період особливо виявились безпосередні наслідки голодомору та
Другої світової війни. У період з 1959 по 1970 р. темпи зростання показників
постаріння дещо знизились (складали 32 %), хоч і були найвищими серед
республік колишнього СРСР. До кінця сторіччя ця вікова група поповнилася
досить численною когортою людей, народжених у 1928-1938 рр., котрі не
приймали безпосередньої участі у Другій світовій війні (опосередкований
вплив воєнного часу). Згідно з існуючими прогнозами, процес постаріння
буде розвиватись і надалі.

1. ПОСТАРІННЯ НАСЕЛЕННЯ У СВІТІ ТА УКРАЇНІ. ДЕМОГРАФІЧНІ

НАСЛІДКИ ТА ПРОБЛЕМА НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ В КІНЦІ
ЖИТТЯ
Постаріння населення, тобто збільшення в його складі частки людей
похилого і старечого віку, є однією з найбільш характерних рис
демографічних процесів сучасного періоду, пов'язаних з науково-технічною
революцією та новим типом відтворення населення. Воно зумовлене
складним комплексом причин і відображає особливості й співвідношення
таких демографічних процесів, як народжуваність, смертність, міграція, їх
зміни в часі, а також результати прямих та опосередкованих втрат у минулих
війнах. Головну роль у виникненні та подальшому розвитку постаріння
населення відіграє зниження pівня народжуваності протягом значного
періоду часу, котре спостерігається майже в усіх розвинутих країнах і має
тенденцію до подальшого прогресування.
Згідно з прийнятою в Україні періодизацією віку людей старших
вікових груп (Iнститут геронтології імені Д. Ф. Чеботарьова НАМН України),
до осіб похилого віку відносять чоловіків від 61 до 74 років (жінок від 56 до
74 років, відповідно), до старечого віку – осіб обох статей, старших за 75
років, серед яких люди старші 90 років складають категорію довгожителів.
Зараз у світі люди старшого/літнього віку є найбільш зростаючою
частиною населення. За даними Організації Об'єднаних Націй, у 1950р. у
світі проживало 214 млн осібу віці 60 років і старше, у 1975 р. це число
зросло до 350 млн, у 2000 р. – до 590млн. За прогнозами ООН, у 2025 р. їх
чисельність перевищить 1 млрд 121 млн чоловік, тобто в 5 разів збільшиться
порівняно з 1950 р. (за цей самий період загальна чисельність населення світу
зросте в 3 рази). Частка літніх людей у всьому населенні світу збільшиться з
8,5% у 1950 р. до 13,7% у 2025 р.; частка осіб у віці 65 років і старше
подвоїться, частка "старих престарілих" (старших 80-ти років) за той самий
пеpiод збільшиться у 10 разів (iз 13 млн до 135млн осіб). Процес постаріння
супроводжується значним підвищенням чисельності ocіб старших за 80 років
у загальній кількості літніх і старих людей, що пов'язано зі збільшенням
тривалості життя людей старшого віку. Організація Об'єднаних Націй навіть
термінологічно визначила цю вікову групу людей як "населення четвертого
віку". Багато країн мають середню очікувану ТЖ, більшу за 80 років – Японія
(82,5 року), Андорра (82,2), Швейцарія (82,1), Ізраіль (81,2) та інші.
Згідно з демографічними прогнозами, середня ТЖ в розвинених
країнах у майбутньому буде зростати: при збереженні існуючих тенденцій
переважання чисельності жінок у загальному населенні похилого віку
зменшиться pізниця в очікуваній тривалості життя жінок і чоловіків з
підвищенням добробуту суспільства. Можна сподіватися, що до 2025 р. в
економічно розвинутих рeгiонах світу чоловіки у віці 60 років житимуть у
середньому ще не менш як 17 років, а в регіонах, що розвиваються – ще не
менш як 16 років. Передбачається, що для 60-річних жінок ці показники
становитимуть відповідно 21 piк і 18 років.
3 іншого боку, цілком зрозуміло, шо підвищення середньої ТЖ та
(закономірно!) смертності людей саме в старших вікових групах призводить
до накопичення в популяціях ocіб, що страждають на т. зв. "хвороби
старіння" серцево- та церебросудинну патологію, злоякісні новоутворення,
хронічні обструктивні хвороби легень, нейродегенеративні захворювання
головного мозку, цукровий діабет тощо. Така структура смертності
сформувалася вже у другій половині XX ст. і зберігається в
постіндустріальних країнах світу до цього часу. Саме тому, одним із
головних соціальних чинників збільшення актуальності проблематики
надання ПХД у розвинутих країнах світу є саме підвищення ТЖ населення та
– відповідно – кількості ocіб похилого і старечого віку.
Виходячи з цього, смертність населення, як результат перебігу
вказаних хронічних невиліковних (на сьогоднішньому етапі розвитку
біомедицини) хвороб закономірно збільшується з віком, досягаючи
максимуму в більшостi сучасних постіндустріальних країн у віці 70-80 років.
Усе зазначене робить медико-соціальне значення проблеми надання
паліативної допомоги особам старшого віку (тобто, по суті - геріатрію)
вкрай важливою проблематикою організації сучасної охорони здоров'я в
Україні, як і в інших постіндустріальних суспільствах.
Сучасна демографічна ситуація в Україні і дані прогнозів свідчать
також про інтенсивне постаріння населення країни протягом останніх
десятиліть і подальше зростання частки осіб старшого віку в загальній
чисельності населення у XXI сторіччі. Чисельність осіб 60 років і старіших в
Україні ще в 1991 році досягла 18,7 %, що втричі більше, ніж у в 1939 р.
(6,2%). Очікувана при народженні тривалість життя у той же час складала
70,9 років (66,1у чоловіків і 75,2 років у жінок). Найбільш інтенсивне
наростання показників постаріння в Україні, як і належало сподіватись, було
відзначене в інтервалі між переписами 1939 та 1959рp. (показники зросли на
70 %), тобто в цей період особливо виявились безпосередні наслідки
голодомору та Другої світової війни. У період з 1959 по 1970 рр. темпи
зростання показників постаріння дещо знизились (складали 32 %), хоч і були
найвищими серед республік колишнього СРСР. До кінця сторіччя ця вікова
група поповнилася досить численною когортою людей, народжених у 1928-
1938 р., котрі не приймали безпосередньої участі у Другій світовій війні
(опосередкований вплив воєнного часу). Згідно з існуючими прогнозами,
процес постаріння буде розвиватись і надалі.
За шкалою Е. Россета, населення країни вважається "старим", якщо на
частку людей 60 років і старше припадає більше 12 %, а за розподілом ООН
населення важається "молодим", якщо вікова група людей старше 65 років
складає менше 4 %, "на порозі старості" від 4% до 7 %, "старих" більше 7 %.
Україна за всіма вимірами належить до "старих" країн світу (частка людей
65 років і старших у 2014 році складала 15%) з усіма притаманними цьому
процесу рисами та значним підвищенням частки осіб старечого віку (75 років
і старших). Останне десятиріччя для України (як і для інших колишніх ра-
дянських республік) визначилося значними негативними тенденціями змін
коефіцієнтів народжуваності, смертності і природного приросту населення,
що зумовило зростання в його структуpі частки літніх людей. За загальним
коефіціентом природного скорочення населення Україна є одним з лідерів
у світі. За середніми показниками для всього населення України криється
виразна різниця в рівнях постapіння окремих категорій населення, пов'язана
з нерівномірністю змін щодо вікової смертності і міграції чоловіків та жінок,
що проживають у міських поселеннях та сільських місцевостях. Більшою
мірою воно має місце серед жінок села – кожна третя жінка на селі і май-
же кожна п'ята в місті належать до похилого віку і старих (31,3 % i 18,9 %
відповідно). Серед чоловіків показники в середньому по Україні дещо мен-
ші - в селах кожен шостий, у містах – кожен дев'ятий належать до "третього"
віку (17, 8% 11,6% відповідно).
Постаріння населення супроводжується зростанням у загалі старих
людей частки найменш соціально захищених і громадян, що мешкають
самотньо і потребують суспільної опіки (до 20%), особливо серед жінок
у сільській місцевості (до 29 %). За демографічними прогнозами, до 2026
року очікується подальше зростання відносної кількості осіб літнього і
старечого віку в загальній чисельності населення: частка населення
пенсійного віку збільшиться, відповідно, з 23,3% до 29,9%, 60 років і
старших – з 19,9% до 26,3 %, 65 років і старших з 15,9% до 19,8%, 75 років і
старших– із 6,4 % до 8,7%. За перспективними розрахунками Департаменту
економіки та соціального розвитку ООН, до 2050 року в Україні слід
очікувати значних демографічних змін. Порівняно з 1950 роком більш ніж у
три рази підвищиться частка людей 60 років і старших, а також у шість разів
– людей 80 роківi старших у загальній структурі населення. За цей самий
період більше ніж удвічі зменшиться частка дітей, а також зменшиться
частка працездатного населення. Зросте також і середня очікувана тривалість
життя при народженні. Якщо зараз вона складає для обох статей 70 років, що
менше, ніж у Японії, на 12 років, то у середині теперішнього сторіччя
середня очікувана тривалість життя в Україні зросте до 77,5 років (для Японії
цей показник дорівнюватиме 88,0 років).
Демографічне постаріння визначає накопичення у структурі громади
людей, які мають значні негативні вікові зміни функціонального стану
організму. При цьому існує досить чітка різниця між поняттям "старіння"
як тривалим біологічним процесом та "старістю" як певним віковим
періодом, що розпочинається, за класифікацією ВООЗ, із 60 років. Якщо,
на думку майже всіх провідних фізіологів і геронтологів, старіння
починається разом з народженням, то старість має чіткі вікові терміни. За
даними геронтологічних досліджень, у середньому приблизно вже з 45-
pічного віку починається стійке зниження вихідних робочих і максимальних
рівнів функціонування організму, уповільнюються перехідні процеси,
зменшуються фізична сила, нервово-емоційна стійкість, толерантність до
шкідливих впливів, і після 60 років в цілому, прогресує зниження рівня його
життедіяльності, який з плином часу стає несумісним з можливістю
пристосування організму до вимог довкілля.
Внаслідок зазначеного, рівень захворюваності населення 60 років і
старше у 1,7-2,0 рази перевищує показники захворюваності людей
середнього віку. Це особливо помітно по хворобах системи кровообігу,
нервової системи й органів чуття, органів дихання, травлення, кістково-
м'язової системи, новоутвореннях. Взагалі, для захворювань осіб старшого
віку характерні хронічний характер, комплексність хвороб, атиповість
перебіry, високий показник ускладнень і тривалий період одужання.

2. БІОЛОГІЧНІ ТА СОЦІАЛЬНО-ПСИХОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ СТАРІННЯ

I СТАРОСТІ
Старіння і подальша смерть є базовими біологічними властивостями
усiх живих організмів та нормальним етапом онтогенезу цілісного
багатоклітинного організму людини і тварин. Разом з тим, незважаючи на
багаторічні дослідження сучасного комплексу фундаментальних медичних та
біологічних наук, молекулярні та біологічні механізми процессу старіння
лишаються ще певною мірою не з'ясованими.
Добре відомо, що старіння організму людини і тварин супроводжується
значними змінами молекулярно-біологічних (найбільш виражено –
порушенням структурно-функціональних властивостей ДНК ядерного
хроматину і геному мітохондрій) та біохімічних (реакції
внутрішньоклітинного метаболізму, зокрема біологічного окислення та
синтезу АТФ) процесів, структурної організації внутрiшньоклітинних
мембран, а також глибокими віковими порушеннями міжклітинного
матриксу органів та тканин ("постаріння" колагену тощо) i, відповідно, –
значним змешенням ефективності функціонування більшості анатомо-
фізіологічних систем цілісного організму.
 На сьогодні у світовій біомедицині існує декілька фундаментальних
біологічних теорій старіння як фундаментального біологічного феномену,
найбільш значущими з яких є вільнорадикальна теoрія старіння Д. Хармана
(1956), теорія клітинного старіння Л. Хейфліка (1961), пов'язана з нею
теломерна теорія В. Дильмана, адаптаційно-регуляторна теоpія В. В.
Фролькіса, теорія клітинного апоптозу (В. П. Скулачев, 2011; Ю. I. Губський,
2015) та ін.
Підсумовуючі ці фундаментальні теоретичні підходи в цілому, можна
виділити стохастичні (ймовірнісні) теорії і теоpії "програмованого" старіння,
які значною мірою доповнюють одна одну. Стохастичні теорії виходять з
того, що в основі стаpіння лежать механізми, які не запрограмовані в
генетичній програмі, а мають випадковий вплив на організм через
різноманітні ушкодження клітин та молекул, які у свою чергу змінюють
структуру і функцію організму на різних рівнях. При порушенні
метаболічних процесів утворюються побічні продукти, наприклад, вільні
радикали, які можуть пошкодити мембрани клітин і викликати збій у
передачі інформації ДНК; такому шкідливому впливу протистоять механізми
захисту клітин.
Разом з тим, слід зазначити, що існуючі фундаментальні біологічні
теорiї старіння організму людини не враховують диференціації двох аспектів
старіння – фізіологічного та психологічного – і роль психологічного чинника
у подовженні людського життя. Тому необхідно вивчати комплексні критерiї
вiкової пеpiодизації, виділяти в них біологічні, психологічні та соціальні
складові і встановлювати їх взаємозв'язки. Відповідно з цим Дж. Тернер
i Д. Хелмс поділяють старіння на три взаємопов'язані процеси, а саме:
біологічне, психологічне та соціальне старіння.
1. Бiологічне старіння – біологічні зміни організму людини з віком, що
стосуються поступового та значного послаблення основних фізіологічних
функцій організму старіючої людини – насамперед функціонування серцево-
судинної, дихальної, нервової системи, імунних процесів, а також
біохімічних та молекулярно-біологічних процеcів на pівні окремих клітин та
міжклітинних взаємодій тощо (В. В. Фролькіс, В. В. Безруков, О. К.
Кульчицький, 1994).
2. Психологічне старіння – як індивід уявляє собі свій процес стаpіння
(наприклад, молоді люди можуть відчувати себе психологічно старими).
Специфічне відчуття старості, яке має як об'єктивні ознаки (зниження
інтелектуальних можливостей, звуження емоційної сфери), так
i cуб'єктивні прояви. Відчуття старості проявляеться у відношенні індивіда
до процесу свого старіння при порівнянні зі старінням інших людей
При цьому можлива психологічна асиметрія своєї і"чужої" старості, коли
індивіду видається, що він старіє швидше або повільніше, ніж усі інші.
3. Соціальне старіння визначається змінами в соціальному стані та
соціальній ролі, яку людина похилого (старечого) віку займає/відіграє
в суспільстві (вихід на пенcію та втрата багаторічного професійного
оточення), її особистій поведінці та ставленні до неї як у найближчому
оточенні (cім’ї), так і в оточуючому товаристві.
Тоді як біологічний підхід акцентує увагу на фізіології старості,
психологічний – розглядає психічні аспекти старіння, а соціальний підхід
вивчає індивідуальні переживання старшої людини, її місце в суспільстві,
проблеми старості та їх вирішення на рівні соціальної політики. Один з
основоположників екзистенціалізму К. Ясперс вважав старість сприятливим і
природним періодом життя. Він писав, що в старості здібності згасають, але
їх замінюють великі багатства накопиченого досвіду; стриманість, життєва
впорядкованість, самовладання надають духовному існуванню відтінок
чогось приглушеного та непорушного, ослаблюється страх смерті. Людина
не може, як раніше, вдаватися до радощів плоті, але вона вільна від їх
диктату, а це допоможе позбавитися від суєтності попереднього існування.
Особа, яка в старості досягла мудрості, добра і поблажлива до слабостей
інших, бо вже ні з ким не змагається, "насичена життям". Властиві юності
якості змінюються пам'ятливістю зрілого віку і можливим катарсисом
старості.
Поняття катарсису старості переросло пізніше в ідею "останнього
погляду" про який писав Ясунарі Кавабата: напередодні розставання зі світом
очі старого знаходять духовну ясність, що дозволяє бачити земне життя в
сумному, але по-особливому красивому освітленні, яке, ймовірно, і є
істинним.
Значний внесок у розкритя поняття старості вніс психоаналітичний
підхід. Карл Юнг надавав великого значення вивченню проблем "другої
половини життя" людини. Для нього середина життя була критичним,
поворотним моментом, коли перед індивідом відкривалися нові можливості
для саморозвитку. Людині вже не потрібно встановлювати стільки зовнішніх
зв'язків – не потрібна форсована соціалізація. Вона в більшій мірі поглинута
самопізнанням, може змінити розвиток своєї особистості для досягнення
гармонії з навколишнім світом. На думку К. Юнга, потреба виробити
цілісний погляд на своє життя, спрямованість всередину себе,
самоспоглядання є обов'язком і необхідністю у старості. Результатом цієї
психологічної перебудови є поява нової життевої позиці, раціонального
погляду на своє існування, стійкої психічної і моральної рівноваги. К. Юнг
вважав, що захід людського життя повинен мати власне значення, а не бути
жалюгідним придатком до зорі життя. У зв'язку з цим К. Юнг вважав
непоправною помилкою "проводити сутінки життя відповідно до програми її
зорі", нести "в сутінки закон ранку". Успiшність, адаптивність старіння
визначається тим, наскільки людина виявлясться підготовленою до вступу в
нову фазу життя, до тих завдань, які несе з собою пізній вік. Тому частою
причиною нервових зривів при старінні К. Юнг вважав непідготовленість
людей до вступу в другу половину життя.
На думку іншого послідовника класичного психоаналізу-Альфреда
Адлера, основною мотивацією в житті людини є почуття її власної
неповноцінності. Особливо гостро неповноцінність відчувається в дитячому
віці, оскільки тоді владні життеві позиції є привілеєм дорослих. Дехто
відчуває це гостріше, ніж iнші, особливо люди з фізичними вадами або ті, з
ким у дитинстві надто суворо поводилися. Протягом усього свого життя
індивід прагне в тій чи іншій мірі компенсувати це первинне почуття
неповноцінності. Це прагнення може прийняти як позитивну спрямованість і
проявитися в досягненні значних успіхів у житті, у подоланні фізичних
недоліків, але може зумовити і демонстрацію надмірної владності у
стосунках з іншими людьми. А. Адлер вважав, що подолання почуття
неповноцінності можливе через активну участь у долі інших людей.
Зниження можливостей у старості зумовлює нездатність вести
колишній спосіб життя, необхідність щось змінювати. До даної ситуації
можна застосувати принцип компенсації, запропонований А. Адлером, його
"основний психологічний закон" про перетворення органічної недостатності
через відчуття неповноцінності в прагнення до компенсації і надкомпенсації.
Згідно з принципом А. Адлера про те, що перешкода вводить у розвиток
психіки перспективу майбутнього, яка у свою чергу створює стимул для
прагнення і компенсації, Л. С. Виготський зазначав, що прагнення
компенсувати дефект породжується не внутрішніми причинами, а
зовнішніми чинниками – соціальним середовищем. Отже, йдеться про
соціальну компенсацію дефекту, про "соціальний протез", який повинен
замінити роботу реальних фізіологічних систем. Для людей літнього віку в
ролі такого "соціального протеза" може виступити система соціальної
допомоги.
Пропозицію допомагати індивіду знайти сенс життя в наданні
допомоги іншим людям у розвиток психологічної концепції старості внесла
теоpія Еріка Epіксона про віcім стадій розвитку особистості. Кожній стадії
життевого циклу відповідає певне завдання, яке висувається суспільством,
кожна стадія маєпевну мету в досягненні тієї чи іншої соціально-цінної
якості. Восьма стадія життєвого шляху – старість – характеризуеться
досягненням нової, завершеної форми ідентичності. Людина, яка проявила
турботу до людей і пристосувалася до невід'ємних від життя успіхів і
розчарувань, знаходить вищий рівень цілісності особистості. Е. Еріксон
відзначає кілька складових такого стану душі: це всезростаюча особистісна
впевненість у своїй прихильності до порядку й осмисленості; це любов
людської особистості, як переживання світового порядкy і духовного
сенсу прожитого життя, незалежно від того, якою ціною вони досягаються;
це прийняття свого життєвого шляху як єдино належного, який не потребує
заміни; це нова, відмінна від попередньої, любов до своїх батьків; це приязне
ставлення до принципів минулих часів і pізної діяльності в тому вигляді, як
вони виявлялися в людській культурі. Завдання людини літнього віку, за
Еpіксоном, полягає в тому, щоб досягти цілісності розвитку свого Я (Egо),
впевненості в сенсі життя, а також гармонії життя окремого індивіда і всього
Всесвіту.
Teopія Е. Еpіксона пізніше була розширена Р. Пеком. Він вважав, що
для досягнення "успішної старості" людина повинна вирішити три основні
завдання. Під час професійної діяльності людина поглинута роллю, що
диктується професією. При виході на пенсію необхідно визначити для себе
значимі види діяльності так, щоб їх час був заповнений різними видами
активності. Якщо люди визначають себе тільки в рамках своеї роботи або
сім'ї, то вихід на пенсію, зміна роботи або догляд дітей вдома спричинять
негативні емоції.
Таким чином, крім біологічних основ старіння, слід враховувати
важливі соцiально-психологічні проблеми людей старшого віку: стаpіння
особистості як члена групи і переживання старості в найближчому
соціальному оточенні, мiсце літньої особистості в суспільстві, ставлення
індивіда до процесу свого старіння, соціальна адаптація до процесу старіння,
зміна соціального статуcy i coцiальних ролей, позиція суспільства по
відношенню до старих людей фактичне місце старих серед інших вікових
груп.

3. ПСИХОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ ПАЦІЄНТІВ ЛІТНЬОГО ВІКУ В

КОНТЕКСТI НЕВИЛІКОВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Особливе становище літньої людини в житті полягає в тому, що вона,
як вважали стародавні мислителі, "близька до богів". Сутнісна риса літньої
людини формується на усвідомленні "буття" перед обличчям смерті.
Спеціальні дослідження підтверджують, що думки про швидку і неминучу
смерть так чи інакше присутні у свідомості кожного, кому за 60. Це
пояснюється тим, що з віком відповідним чином змінюється психологічний
захист людини, з яким вона народжується і в програму якого входить і
усвідомлення власної смерті. Психологічний захист допомагає літній людині
адаптуватися i справлятися з думками про неминучу смерть, та разом з тим,
змушує замислюватися про всю складність прожитого життя, порівнюючи її
цінності i тлінність існування.
У контексті усвідомлення невиліковної хвороби визначається дві
категорії престарілих громадян, кожна з яких виділяється в особливий ряд.
По-перше, це постарілі інваліди, які хворіли важким захворюванням і
отримали інвалідність у молодості або в зрілі роки, проте були раніше добре
адаптовані: мали сім'ї, дітей, роботу i психологічно більш-менш стійкі до
усвідомлення неминучого кінця. По-друге, це особи, які отримали
інвалідність в літньому віці, у більшій своїй масі психологічно менш стійкі,
особливо у випадку втрати чоловіка (дружини), схильні до депресії та
суїциду.
Таким чином, медичному персоналу і соціальним працівникам слід
враховувати, що психіка літніх людей дуже своєрідна, з набором різних
характерологічних, афективно-емоційних та інтелектуальних особливостей,
які найчастіше не вкладаються в існуючі профеcійні шаблони
функціональних обов'язків та поведінки. Тут, як ніде, потрібен
індивідуальний підхід, що приходить і з професійним стажем, і з досвідом, і з
розумінням загальнолюдських цінностей. Безумовно, при будь-якому
захворюванні існують десятки, якщо не сотні, приводів для побоювань; але
якщо діагноз – рак, побоювання ці ще більш численні і переживаються
важче. Щоб полегшити спілкування з хворою літньою людиною, слід
розуміти найбільш поширені її страхи.
Загроза здоров'ю. Поки людина перебуває в доброму здоров'ї, загроза
серйозної хвороби здається їй віддаленою і нереальною, і лише дуже
небагато людей замислюються про це. Коли ж це трапляється, літня людина
впадає в стан шоку i розгубленості, а часом, у стан гніву чи розпачу.
Невідомість. Невідомість переноситься літньою людиною важче, ніж
будь-яка визначеність. Це природно, оскільки людині дуже важко жити, не
знаючи, що з нею відбувається і чого чекати в найближчому майбутньому,
якщо майбутнього цього залишилося не так уже й багато. У цьому випадку
можна допомогти літньому хворому, якщо просто поговорити з ним про те,
наскільки болісна невизначеність.
Незнання. У процес діагностики і лікування раку, як правило, залучено
багато фахівців у різних галузях медицини; проводиться багато обстежень та
аналізів. Найчастіше літні пацієнти перестають орієнтуватися в подіях. У
цьому випадку можна допомогти літній людині, сказавши, що ніхто не в
змозі розібратися у всіх тонкощах. Крім того, можливо, що знайдуться
відповіді на якісь з його питань.
Фізичні симптоми. Хоча тут ми в основному обговорюємо
психологічні симптоми, фізичні прояви хвороби, природно, неможливо
ігнорувати. У літніх хворих зазвичай картина клінічних проявів змазана й
атипова, але на різних етапах лікування у літньої людини можуть
проявлятися різні фізичні симптоми (наприклад, біль або нудота).
Видимі прояви процесу лікування або захворювання. Все сказане про
фiзичні симптоми стосується і видимих проявів онкологічного захворювання
або процесу його лікування, таких як, наприклад, випадіння волосся
внаслідок xiмiотерапії або променевої терапії в ділянці голови.
Ізоляція. Будь-яке серйозне захворювання, і рак у тому числі, неначе
зводить невидиму стіну між хворою літньою людиною і рештою суспільства.
Страх смерті. Зараз багато онкологічних хворих навіть у літньому
віці благополучно виліковуються, але летальний результат, тим не менш, теж
імовірний (цей страх переслідує навіть тих, хто вилікувався). Страх смерті
неможливо зменшити, проте можна спробувати допомогти впоратися з ним,
якщо просто поговорити про цез літньою людиною (безумовно, при її
бажанні до такої розмови!).
Страх за долю дітей і близьких. Думки про життя сім',ї її
благополуччя не залишають літніх людей навіть у найкритичніші моменти
хвороби. Розпач, неможливість допомогти і підказати дітям та онукам, страх
за їхнє майбутнє – природні почуття, що приходять в голову важкохворих
людей. У цьому випадку можна допомогти близькій людині похилого віку
відчувати себе більш упевненою, якщо її сім'я – це згуртований, дружний
колектив, у якому взаємовиручка й підтримка кожного члена сімї – основа її
існування.
Bсі ці переживання і страхи абсолютно природні. Неприродною може
бути лише ситуація, коли про них нікому розповісти. Саме тому присутність
близьких людей та підтримка ними літнього хворого мають таку практичну і
духовну цінність.

4. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ОСОБАМ

ЛІТНЬОГО ВIКУ
1. Постійно підтримувати у літнього пацієнта відчуття самоповаги.
Психічні та фізичні страждання разом із самотністю руйнують почуття
гідності старої людини, аж до повної деградації особистості з
депресіями та схильністю до суїциду. Необхідно вчасно виявити
соціально-сімейні причини виникнення та прогресування розладів,
маскування душевних страждань соматичною i психічною патологією,
наслідками фармакотерапії. Стимулювати бажання жити та розумний
оптимізм пацієнта і його оточення.
2. Заохочувати хворого та його близьких до тісного спілкування з
медичним персоналом відносно лікування. Лікар повинен отримати
інформацію про перелік та ефективність усіх раніше застосованих
медичних препаратів та харчових добавок, їх можливі побічні
дії/алергію, а також про використання алкоголю, тютюну, кофеїну та
інших препаратів. Доцільно, щоб пацієнт періодично приносив свої
ліки для огляду.
3. Iнформувати хворого та доглядальників про медикаменти, їх ціну
та побічні ефекти при виборі/заміні ліків. Давати чітко написані
інструкції щодо графіка і дози препаратів, мети їх призначення
(наприклад, при високому артеріальному тиску). Для забезпечення
необхідної інформації про наявні хвороби та ефективність різних
препаратів на ургентні ситуації бажано мати в пацієнтів у фіксованому
місці відповідні дані (наприклад, "пляшечки життя" – у пляшку з-під
молока вкласти листок з інформацією для лікаря і поставити ї у певне
місце, наприклад, в холодильник).
4. Хворому слід запропонувати вести щоденник загального стану з
вказівками на важкість патологічних проявів (біль, набряки, АТ,
ЧСС тощо), а також кількість використаних ліків.
5. Медикаментозне лікування не повинне бути передчасним (коли
симптоми маловиражені, неспецифічні, а користь ліків сумнівна) чи
надто довгим. Починати слід з немедикаментозних засобів (дієта,
фізичні вправи, контроль маси тіла, психотерапія, виявлення та
усунення несприятливих стресових факторів у сім’ї, самотності та
самоізоляції).
6. Регулярно переглядати лікарські препарати, особливо перед
призначенням нових медикаментів. Необхідна регулярна оцінка і
переоцінка всього комплексу лікування з адаптацією всіх елементів
медико-соціального забезпечення до конкретного стану пацієнта для
підтримки його здоров'я та автономії.
 7. Враховувати наявні фактори ризику виникнення ускладнень при
застосуванні Л3: ураження печінки і нирок, серцева недостатність,
гіпоальбумінемія, прогресуюче зменшення ваги тощо.
8. Починати лікування бажано з малих доз ЛЗ, підбираючи мінімально
достатні для отримання ефекту. У літніх людей маса тіла не може бути
критерієм дозування ліків, оскільки не враховуються зміни різних
органів.
9. Використовувати мінімальну кількість ЛЗ з мінімальною частотою
прийому у зручній для хворого формі для збільшення його
прихильності до лікування. Уникати необхідності ламати таблетки. У
домашніх умовах добова доза ліків повинна бути відкладена так, щоб
хворий міг визначити, скільки разів прийнято препарати. Можливий
дистанційний контроль за прийомом ліків.
10.Важливо вибрати адекватну лікарську форму препарату.
11.При проведенні лікування необхідне забезпечення повноцінного
харчування, оптимального водного і сольового раціону.
12.Важливо дотримуватися призначеного режиму прийому ліків
відносно їжі, а також інших препаратів, бо це впливає на
ефективність всмоктування, переносу, трансформації та дії
медикаментів. Необхідно враховувати також склад їжі при призначенні
ліків.
13.При призначенні ЛЗ необхідно враховувати біологічні ритми
організму пацієнта.

5. ОСОБЛИВОСТІ ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ПАЦІЄНТАМ ЛІТНЬОГО ВІКУ
Підвищення ефективності та безпечності лікування людей літнього віку
– дуже складна проблема; це зумовлено вікозалежними особливостями
структури органів і тканин та особливостями нейрогуморальної регуляції їх
функцій зі зниженням адаптаційних можливостей організму,
поліморбідністю з використанням більшої кількості медикаментів, ніж у
молодших пацієнтів. Зменшення функціональних резервів органів і систем,
вікові особливості фармакокінетики, фармакодинаміки та взаємодії ліків
збільшують ризик негативного впливу, вимагають уточнень при виборi
препаратів, а також їх дози, форми та режимів застосування. Кpім того,
лікування ускладнюється проблемами літніх щодо можливостей придбання
препаратів та спроможності дотримання потрібного режиму їх застосування.
У хворих старше 70 років несприятливі pеакції на ліки відзначаються в 7
разів частіше, ніж у віці 20-29 років. Серед факторів, які зумовлюють частоту
ускладнень при лікуванні, слід зазначити також необхідність відвідування
кількох лікарів, високий рівень самолікування та використання фітотерапії, а
також часту наявність великого запасу ліків, у тому числі й застарілих.
Прояви негативної дії препаратів у молодих і старих пацієнтів часто
суттево відрізняються. Наприклад, у старих людей, які отримують дигоксин у
загальноприйнятих дозах, частіше виникають аритмії. Це пов'язано з тим, що
у них гірший стан міокарда, а також підвищується ефективність препарату за
рахунок зменшення вмісту води в організмі зі збільшенням концентрації
препарату та збільшення його вільної фракції у плазмі при наявності
гіпопротеїнемії. У старших пацієнтiв дигоксин значно частіше викликає такі
побічні ефекти, як анорексія, блювота, депресія, сплутаність свідомості,
розлади зору.
При лікуванні людей літнього віку слід враховувати можливість
імітації розповсюджених геріатричних синдромів, наприклад, деменції,
паркінсонізму тощо, непсихотропними препаратами. Так, при спостереженні
великої групи літніх пацієнтів, які були направлені у клініку з приводу
деменції для виявлення причин когнітивних порушень, у ряді випадків було
відмінено лікування препаратами, які не вважаються психотропними
(антигіпертензивні, блокатори Н2-рецепторів, амантадин, інсулін). Після
цього когнітивна функція покращилась більше ніж у 10 % пацієнтів.
Антихолінергічні препарати можуть iмітувати або посилити прояви
глаукоми, гіпертрофії передміхурової залози, ХА тощо. Нерідкі випадки
призначення у геріатричній практиці ліків для ліквідації побічної дії
попередньої терапії. Наприклад, антидепресанти можуть використовуватися з
такою метою при застосуванні бета-блокаторів, карбідопа/леводопа – при
попередньому прийомі нейролептиків, а антигіпертензивні – для
пацієнтів, що вживають нестероїдні протизапальні засоби. Наявні соматичні
i психічні захворювання викликають т. зв. синдром взаємного обтяження, що
ускладнює діагностику та прогноз.
Для попередження психогенних ятрогеній необхідно враховувати
соціально-психологічний статус літньої людини. Старому пацієнту, особливо
при наявності когнітивних розладів, буває важко пояснити у доступній формі
інформацію про його хворобу, користь та ризики призначеного лікування;
pізноманітні відчуття у старих пацієнтів стають приводом для неадекватного
самоаналізу і причиною невротичних та фобічних розладів. Якщо лікар
прямо або мимовільно засвідчить безперспективність лікування, це може
погіршити соматичний і психічний стан хворого. При цьому хворий та його
близькі починають займатися самолікуванням з негативними наслідками.
Pізниця у віці між лікарем і пацієнтом, в певних випадках психологічна
ізоляція людини похилого віку та маскування душевних страждань
соматичною і психічною патологією, а також іноді несприятливі наслідки
нераціональної фармакотерапії – все це може збільшувати ризик ятрогенії.
Перебування людини літнього віку в лікарні також може стати
фактором ризику ятрогенії: ускладнення фармакотерапії, пов'язане з її
розширенням, використанням нових засобів; лікарняна інфекція (особливо
при імунних розладах, частіше у діабетиків, онкохворих тощо); падіння з
травмами у зв'язку з порушенням стереотипу поведінки; стреси з
порушенням стереотипів життя (дезорієнтація хворих, декомпенсація
мозкового кровообiry з поглибленням депресії і деменції, розвитком у 40 %
делірію та порушень сну); ускладнення в результаті обстежень та змін у
харчуванні. Тому по можливості необхідно максимально скоротити пеpiоди
госпіталізації, попереджаючи очікування несуттевих обстежень.
Дiагностичні процедури викликають ускладнення найчастіше у людей
літнього віку. Наприклад, забір крові у виснажених хворих з атрофією шкіри
може викликати крововиливи, гематоми; рентгеноконтрастні дослідження
шлунково-кишкового тракту можуть призвести до аспірації барію внаслідок
недостатності верхньостравохідного сфінктера або до кишкової
непрохідності при поганій евакуації барію; ендоскопічні дослідження
небезпечні пошкодженням внутрішніх органів, які несвоєчасно
розпізнаються у літніх (перфорація прямої і товстої кишки). Потенційно
небезпечними є інвазивні дослідження (ангіографія, катетеризації).
Стратегія лікування визначається важкістю патології, а також
сімейними i cоцiальними обставинами. Тактика лікування повинна
враховувати заходи щодо підтримання якості життя людей, які доглядають за
пацієнтами літнього віку.
Найперше завдання лікаря – стимулювати бажання жити та розумний
оптимізм пацієнта і його оточення. Тільки інтегральна соціалізація і
стимуляція можливої автономії шляхом максимального використання решти
функціональних резервів стимулює у пацієнта бажання жити. Необхідна
регулярна оцінка і переоцінка комплексу лікування з адаптацією всіх
елементів медико-соціального забезпечення для підтримки здоров'я та авто-
номії пацієнта.
Стара людина перебуває у стані нестійкої pівноваги, її адаптаційні
можливості щодо біологічної чи психічної агресії знижені, а реакції
сповільнені. Основні причини пізньої діагностики атиповість клінічних
проявіві запізніле звертання до лікаря. Незважаючи на це, необхідно
намагатися вчасно виявляти ознаки необхідності корекції лікування та
догляду. Кожне втручання повинне бути доцільним з точки зору покращення
якості життя, з уникненням непотрібних, часто важких і дорогих методів
лікування та діагностики. Інколи доцільно довірити вибір пацієнту та його
близьким, доступно пояснивши їм складність клінічної ситуації, та викласти
свої обгрунтування з цього приводу.
Медперсонал у стосунках з літнім паціентом повинен витримувати
певну психологічну дистанцію, без імпульсивного зближення чи віддалення.
Попередження надто тісного психологічного зближення з пацієнтом важливе
для:
 запобігання "професійного вигорання"; витримувати цю "дистанцію"
лікарю особливо важко, якшщо він лікує своїх рідних і друзів;
 профілактика виникнення непорозумінь при проникненні в "особистий
простір паціента", особливо при наявності когнітивних порушень;
 підтримання "сліпої" віри пацієнта у можливості медика при
відсутності інформації про людські та професійні слабкості цілителя,
його сумніви;
 попередження необ'єктивності при обстеженні та лікуванні внаслідок
зайвої емоційності, сумнівів, страху.
 Разом з тим, достатня психологічна близькість з пацієнтом підвищує
точнiсть діагностики та ефективність лікування. При цьому допомога
повинна бути орієнтована не тільки на інформативність вибраного
обстеження та досягнення найближчого ефекту лікування, але й на їх
безпечність з точки зору збереження якості життя літньої людини, яка
визначається її фізичною, психологічною, соціальною та духовною
складовими. Рівновеликими є небезпека як надмірного, так і недостатнього
лікування, і необхідно провести пацієнта вузькою доріжкою її розумної
достатності, сприяти збереженню здоров'я та якості життя людей літнього
віку та їх опікунів/доглядальників.

Клінічна фармакокінетика та фармакодинаміка ЛЗ y ociб літнього віку

Bікові зміни фармакокінетики (всмоктування, перерозподілу,
метаболізму та видалення) ліків у літніх паціентів можуть суттево
відрізнятися за рахунок генетичних відмінностей, характеру наявних хвороб,
взаємодії ліків.
У oсіб літнього віку в цілому сповільнюється всмоктування ліків
внаслідок атрофії слизової оболонки та зниження кровопостачання
кишечника. Це ускладнює лікування при необхідності швидкої реакції на
ліки, наприклад, при застосуванні заспокійливих, снодійних чи анальгетиків.
Разом з тим, за рахунок зниження моторики кишечника з подовженням
абсорбції у цілому часто забезпечується достатньо повне, хоча й повільніше
всмоктування з дещо меншою максимальною концентрацією. Закрепи
сприяють посиленню всмоктування ліків. Дискінезія жовчних шляхів, яка
прогресує з віком, сповільнює виділення у кишечник жовчі разом з ліками та
метаболітами, що сприяє їх кумуляції. Оскільки літнім людям часто
необхідно давати одночасно декілька препаратів, то потрібно враховувати
можливість їх впливу на всмоктування. Так, антациди, препарати заліза,
активоване вугілля порушують всмоктування Доксицикліну, Метацикліну,
Метилдопи, Леводопи, Ципрофлоксацину, Тироксину, Каптоприлу, Фолієвої
кислоти та інших препаратів. Приймання Платифіліну, Атропіну,
фенотіазинових нейролептиків з М-холінолітичною дією сповільнює
моторику шлунково-кишкового тракту, що також посилює всмоктування
інших ліків. Проносні ліки і метоклопрамід прискорюють переміщення
вмісту кишечника зі зменшенням всмоктування препаратів.
3 віком значно змінюється перерозподіл ліків в організмі.
Зменшується вміст води (від 75% при народженні до менше ніж 30 % у
довгожителів), що зумовлює при введенні тiєї ж дози водорозчинних
препаратів більшу їх концентрацію в плазмі. Тому пацієнтам літнього віку
доцільне зменшення дози таких препаратів (зокрема Дигоксину, Теофіліну,
аміноглікозидів, гідрофільних бета-адреноблокаторів). Збільшується частка
жиру у тілі при старінні (до 35%), що підвищує об'єм розподілу ліпофільних
ліків (бензодіазепіни, етанол, тетрацикліни, снодійні тощо) і може
сповільнити появу ефекту, подовжити пеpioд напіввиведення препаратів зі
схильністю до їх кумуляції. При збільшенні дози жиророзчинних ліків
можливе першочергове іх проникнення у легкодоступний для них мозок з
виникненням ускладнень.
Перерозподіл та активність ліків значною мірою залежить і від фізико-
хімічних властивостей білків крові, які зв'язують ряд препаратів, визначаючи
величину іх фармакологічно найактивнішої вільної (незв'язаної) фракції.
Тому при гіпопротеінемії частіше виникають ознаки інтоксикації
наркотичними анальгетиками, серцевими глікозидами, нестероїдними
протизапальними засобами, сульфаніламідами, бензодіазепінами,
протидіабетичними та протисудомними засобами. Разом з тим, при
збільшенні у крові вмісту альфа1-кислого глікопротеіду (наприклад, на фоні
хронічних запальних чи неопластичних процесів) зменшується вільна
фракція (і, відповідно, зменшується ефект) ліків, які з ним зв'язуються
(Лідокаїн, Аміназин, Пропранолол, Галоперидол, Амітриптилін тощо).
Причинами порушення зв'язування ліків з білками можуть бути зниження
здатності зв'язування ліків з білками (уремія), збільшення катаболізму білків
(опіки, операції, нефротичний синдром). Тому при виборі препарату потрібно
враховувати вираженість та стійкість його зв'язку з білками сироватки крові.
Наприклад, торасемід відрізняється від фуросеміду меншою спорідненістю
до альбуміну, що забезпечує збереження діуретичного ефекту при
гіпоальбумінемії і, таким чином, перевагу при використанні у пацієнтів
літнього віку. Вказана властивість важлива також для пацієнтів з проявами
гострої лівошлуночкової недостатності на фоні хронічного використання
петльових діуретиків, особливо при невідкладній допомозі при відсутності
даних про рівень альбуміну сироватки. Крім того, ступінь зв'язування з
білками модулюється іншими ліками. Так, препарати кальцію, верапаміл за
цим механізмом можуть спричинити інтоксикацію від дигоксину. Вітамін Е
посилює дію антикоагулянтів. Саліцилати, сульфаніламіди можуть
викликати гiпоглікемію при прийомі оральних антидіабетичних засобів.
Токсичність бета-блокаторів може посилитися антибіотиками і
транквілізаторами. Кальцій та залізо жорстко конкурують між собою за
зв'язок з білками, тому небажано давати їх одночасно.
Вікозалежне ослаблення активності ферментних систем
призводить до сповільнення метаболізму ліків. Це підвищує концентрацію
багатьох препаратів зі збільшенням ризику передозування ліпофільних бета-
адреноблокатоpів, непрямих антикоагулянтів, нейролептиків, наркотичних
анальгетиків, більшості антиаритмічних засобів. 3 іншого боку, при
наявності у препаратів активних метаболітів (Еналаприл, Новокаїнамід,
Клопідогрель тощо) зменшення іх концентрації може призвести теж до зміни
ефективності й безпечності лікування, хоча кінцевий ефект залежить і від
одночасних змін швидкості виведення ліків та чутливості до них. Зміни
метаболізму ліків у старших осіб залежать не тільки від віку, а й від
генетичних чинників, хвороб печінки, стилю життя, стану серцево-судинної
системи, взаємодії препаратів, статі тощо.
 У зв'язку з гіршим прогнозуванням швидкості метаболізму ліків у
літніх пацієнтів по можливості слід віддавати перевагу препаратам, яі менше
метаболізуються (наприклад, обмежувати прийом проліків). Зокрема, треба
враховувати трансформування протикашльового засобу кодеїну шляхом
деметилування за допомогою цитохрому Р-450 2D6 до потужного
наркотичного анальгетику морфіну. Виходячи з цього, доцільно обмежувати
застосування кодеїну у пацієнтів старечого віку.
Вікозалежні зміни біотрансформації ліків в організмі більшою мірою
зумовлені зменшенням активності в печінкових клітинах у процесі старіння
цитохром Р-450-залежного окислення гідрофобних субстратів, ніж
порушеннями ацетилування та інших шляхів їх кон'югації. Зокрема, було
встановлено суттеве зменшення в мембранах ендоплазматичного ретикулуму
гепатоцитів експериментальних тварин при старінні окремих ізоформ
цитохрому Р-450, що відповідають за метаболізм лікарських засобів з
певними фармакологічними активностями (Г. И. Парамонова, 1991).
До того ж, багато сучасних лікарських засобів стимулюють або
пригнічують активність ферментів мікросомального окислення, що треба
враховувати при призначенні цих Л3 особам похилого та старечого віку.
Наприклад, пригнічення Кордароном метаболізму Ловастатину та
Симвастатину може призвести до збільшення іх концентрації у крові в 10-20
разів, Аторвастатину – у 2-4 рази, що збільшує ризик ускладнень при
застосуванні Кордарону у пацієнтів похилого та старечого віку. За даними
Інституту геронтології НАМН України, у хворих, які приймали Аміодарон,
збільшення міопатії в групі високої дози статинів було майже десятикратним.
Рабдоміоліз на фоні прийому статинів приблизно в 60% випадків зумовлений
взаємодією з іншими ліками. Підвищується також ризик передозування
Варфарину, Силденафілу, Лозартану, Ібупрофену, Кандесартану, Hіфедипіну,
Амітриптиліну, Метопрололу, Флуоксетину.
Piзнопланові модифікації одним ЛЗ метаболічних процесів у печінці
можуть обумовити суттеві негативні ефекти. Розглянемо, наприклад,
можливостi негативних ефектів інгібіторів протонної помпи, які широко
використовуються при лікуванні у людей літнього віку гастроезофагеальної
рефлюксної хвороби та інших захворювань. Омепразол впливає на вміст в
гепатоцитах цитохрому Р-450, пригнічує активність парiєтальної Н-К-АТФ-
ази та виділення HСI, яка впливає на денатурацію і перетравлювання білків, у
т.ч. імуногенних, та інактивацію патогенної мікрофлори, а також на
всмоктування заліза, кальцію, вітамінів С, В, Тому Омепразол сприяє
розвитку умовно-патогенної мікрофлори у різних відділах ШКТ, кишкових
інфекцій (сальмонельозу, кандидозу, клостридійної діаpeї,
псевдомембранозного коліту). Одночасно препарат пригнічує вакуолярну H'-
АТФ-азу остеокластів (вплив на резорбцію кісток), лейкоцитів (вплив на
фагоцитоз) та eпітелію нирок (зміни ацидофікації сечі). В результаті на фоні
прийому омепразолу зростае ризик переломів (в 1,9 раза – шийки стегнової
кістки), збільшується ризик (у 2-4 рази) розвитку негоспітальних пневмоній.
Вікові зміни екскреції ліків з організму
 Приблизно третина літніх людей зберігають досить хорошу функцію
нирок, хоча у більшості з віком відбувається значне зменшення нефронів,
погіршується їх кровопостачання. Слід зазначити, що при втраті значної
частини маси м'язів нормальний рівень креатиніну сироватки у старих людей
не може бути надійним критеpієм нормальної екскреторної функції нирок.
Обізнаність з функцією нирок має практичне значення, оскільки
використання ряду препаратів (більшість іAПФ, Атенолол, Надолол,
Дигоксин, Метилдопа, Амантадин, Ацикловір, Ампіцилін, Амфотерицин,
Ванкоміцин, сульфаніламіди тощо) потребує корекції дози при швидкості
гломерулярної фільтрації менше ніж 50 мл/хв.
Ліки, які впливають на pH сечі, можуть змінювати виділення інших
препаратів. Наприклад, олужнення сечі прискорює виведення барбітуратів і
саліцилатів; засоби, які підкислюють сечу, сприяють виведенню кодеїну,
морфіну, новокаїну.
Разом з тим, при проведені фармакотерапії слід враховувати вплив
наявного нерідко у людей літнього віку саркопенічного ожиріння (заміщення
м'язових клітин жировими) та характерні для них "приховані" набряки, що
зменшує інформативність розрахункових показників.
Зміни фармакодинаміки ліків виявляються у відмінностях відповіді на
ту саму концентрацію препарату в плазмі, що може бути зумовлено
відмінностями у взаємодії препарату з рецептором, пострецепторними
реакціями, органною патологією. 3 віком в організмі зменшується кількiсть
рецепторів Л3, Відзначаються зміни реактивності. Це сприяє розвитку
нетипових, не адекватних кількості введеного препарату і навіть
парадоксальних реакцій (підвищення тиску від папаверину та
нітрогліцерину, колапс від нітратів, підвищення дратівливості від
барбітуратів і снодійний ефект кофеїну тощо). Можливе підвищення
чутливості до антикоагулянтів. З віком підвищуеться чутливість до
наркотиків, пригнічуються дихальний та блювотний центри. При проведенні
літнім людям кардіоверсії потрібна менша доза Діазепаму, ніж у молодших
пацієнтів. Подібні результати були отримані й при використанні Лоразепаму,
Фентанілу. Зменшення щільності симпатичних сплетень у міокарді та
відповідне зменшення концентрації медіаторів супроводжується
збільшенням чутливості до гуморальних впливів, зокрема адреналіну, що при
обмежених можливостях регуляції регiонального кровопостачання підвищує
чутливість серцево-судинної системи старих людей до стресів із частішим
розвитком аритмій, ішемії і т.п. Зменшення рецепторів і медіаторів у
центральній нервовій системі зумовлює можливість сильнішого й
тривалішого ефекту ліків на неї. Розвитку атипових pеакцій на ліки сприяють
також знижена фізична активність, схильність до закрепів, вітамінна
недостатність, порушення кровопостачання тканин та відносне переважання
процеcів збудження у нервовій системі літніх людей.
При обструктивних захворюваннях легень при схожих концентраціях
у плазмі токсичний ефект Теофіліну частіше спостерігався у хворих старших
вікових груп.
 Ряд ЛЗ у людей літнього віку можуть імітувати розповсюджені
геріатричні синдроми. Так, деменцію можуть імітувати антигіпертензивні,
блокатори Н2-рецепторів, інсулін, психотропні (особливо седативні та
снодійні), протисудомні і препарати наперстянки тощо. Медикаментозний
паркінсонізм може бути зумовлений пригніченням дофамінергічної
нейротрансміciї у смугастому тілі нейролептиками, седативними,
протиблювотними (метоклопрамід), засобами проти запаморочення
(торекан). Явища паркінсонізму можуть провокуватися також Допегітом,
Цинаризином, препаратами кальцію. Розлади водно-електролітного балансу
можуть проявлятися у вигляді психічних порушень, антигіпертензивні засоби
(резерпін, пропранолол) та індометацин, кортикостероїди іноді викликають
депресію. Транквілізатори бензодіазепiнового ряду (особливо тривалої дії)
частіше, ніж у молодих, виявляють побічну дію, що може маскуватися під
вікозалежні зміни: сонливість, сплутаність мислення, затьмареність
свідомості, пригнічення дихання, дезорієнтація при просипанні, мовно-
рухові порушення.
Таким чином, у осіб старших вікових груп, особливо у паліативних
пацієнтів, необхідно враховувати можливість побічної дії, а також
особливості залежностей "ліки-хвороба" та "ліки-ліки" (табл. 1).
У літньому віці менш прогнозованим стає ефект ЛЗ психостимулюючої
дії, збільшуеться ризик отримання при їх застосуванні пригнічуючого
ефекту. Зокрема, препарати з ноотропною дією в осіб старечого віку можуть
дати після початкового покращення спад психічної активності, посилення
порушень сну з можливою активізацією епілептогенних властивостей.

Таблиця 1. Приклади взаємодії "ліки-хвороба" у пацієнтів літнього віку

Хвороба Препарат Ефект
Гinерплазія простати а-адреноагоністи Затримка сечі
антихолінергічні засоби
Порушення проведення Бета-адреноблокатори, Блокади проведення
збудження серця дигоксин, збудження серця
верапаміл, дилтіазем,
трициклічні
антидепресанти
Обструктивні Бета-адреноблокатори, Бронхоконстрикція,
захворювання легень опіоїди, пригнічення дихання
седативні
Деменція антихолінергічні засоби, Посилення сплутаності
опіoi- свідомості, делірій
ди, антисудомні,
бензодіазепiни,
антидепресанти
Депресія Алкоголь, бензодіазепіни, Виявлення або посилення
бета-адреноблокатори, депресії
антигiпертензивні
центральної дії,
кортикостероїди
Дiабет Кортикостероїди Гіперглікемія
Глаукома Антихолінергічні засоби Посилення глаукоми
Серцева недостатність Бета-адреноблокатори Посилення серцевої
(неадекватні дози), недостатності
ізопірамід, верапаміл
Артеріальна гіпертензія НПЗП Посилення гіпертензії
Гіпокаліємія Дигоксин Аритмії серця
Ортостатична гіпотензія Діуретики, леводопа, Запаморочення, падіння,
трициклічні втрата свідомості, переломи
антидепресанти, стегна
вазодилататори
Остеопенія Кортикостероїди Переломи
Хвороба Паркінсона Антихолінергічні засоби Посидення порушень руху
Виразкова хвороба шлунку Антикоагулянти, НПЗП Збільшення ризику
та ДПК кровотечі
Ураження периферичних Бета-адреноблокатори Переміжна кульгавість
судин
Ураження нирок Аміноглікозиди, НПЗП, Гостре ураження нирок
радіоконтрасти

У головному мозку є багато н-холінергічних рецептоpів. Хронічне

вживання нікотину збільшує iх кількість; стимулюючи їх, нікотин сприяє
вивільненню нейротрансмітерів, що може позитивно впливати на дефіцит
холінергічних систем, притаманний хворобі Альцгеймера (В. М. Казаков, В.
Г. Шлопов, 2005). Hiкотин через рецептори активує фермент ЈАК2, а через
нього-білок Akt, який впливає на виживання клітин. Нікотин підвищує
розумову працездатнiсть і прискорює обробку інформації у тих, хто не
палить. Виявлено можливий сприятливий вплив нікотину також на перебіr
хвороби Паркінсона і ризик її виявлення. Разом з тим, хронічний вплив
нікотину (паління) збільшує ризик виникнення хвороби Альцгеймера у 2-5
разів. У тих, хто в середньому віці щоденно викурював по 2 і більше пачок
сигарет, ризик розвитку хвороби Альцгеймера зростає на 157 %, а
васкулярної деменції на 172 %. Вважають, що пасивне паління також
прискорює прогресування деменції в осіб похилого віку.
Гормонозаміщувальна терапія у людей літнього віку не є ефективною і
безпечною у попередженні пов'язаної з віком деменції. Можливий
негативний ефект гормонозаміщувальної терапії (гормон росту, тестостерон,
естрогени та біологічно схожі з ними продукти із сої, анаболічні стероїди).
Разом з тим з'ясовано, що антагоніст продукції гормона росту позитивно
впливає на окислювальний стрес у мозку старих тварин, покращує розумову
активність, активність теломерази. Він покращує короткострокову пам'ять і
запам'ятовування. Отже, прийом гормона росту в літньому віці може бути
небезпечним.
Для пацієнта літнього віку складніше вибрати адекватну лікарську
форму препарату. При прийомі ЛЗ у вигляді таблеток та капсул у багатьох
літніх пацієнтів виникають проблеми при ковтанні внаслідок механічної
обструкції шлунково-кишкового тракту або порушення функції нервово-
м'язового апарату, який визначає ковтання (неврологічні хвороби, злоякісні
новоутворення, захворювання серцево-судинної та дихальної систем). При
цьому, згідно з анкетуванням, 90% пацієнтів не інформовані про те, що
порушення цілісності певної лікарської форми може мати значні негативні
наслідки.
При порушенні ковтання необхідно застосовувати альтернативні
форми лікарських засобів (жувальні, букальні, сублінгвальні,
трансдермальні, ректальнi, інтраназальні, ін'єкційні). Доцільним такоже
застосування диспергованих (розчинних) таблеток. Разом з тим, пацієнтам
літнього віку слід обмежити призначення рідких лікарських форм, оскільки
внаслідок дрижання рук та поганого зору у літніх людей виникають
проблеми з їх дозуванням, а відсутність чіткого контролю за герметичністю
флакона може призвести до порушення концентрації та псування препарату.
Дуже важливим аспектом фармакотерапії в осіб похилого та старечого
віку є врахування можливості взаємодії ліків з їжею та одночасним
введенням в організм інших ЛЗ, які можуть активувати або пригнічувати
систему біотрансформації введених препаратів хімічної природи шляхом
активуючого або інгібуючого впливу на цитохром-Р-450-залежну ферментну
систему мікросомального окислення чи кон'югацію ліків у печінкових
клітинах.
Стандартизація лікування з впровадженням єдиних протоколів для
хворих літнього віку має суттеві обмеження, зумовлені рядом факторів:
 збільшення неоднорідності в окремих oсіб змін структурно-
функціонального стану різних органів, а також циркадних ритмів у
процесі стаpіння;
 поліморбідність з наявністю різних комбінацій захворювань, що
зумовлює необхідність модифікації схем лікування;
 відмінності змін фармакокінетики і фармакодинаміки ліків, особливо
 при збільшенні їх кількості, що веде до наростання частоти
парадоксальних реакцій на Л3;
 зниження можливостей адекватної інтерпретації результатів ряду
клінічних досліджень у хворих літнього віку.
Для прикладу наведемо обмеження при лікуванні артерiальної
гіпертензії у людей літнього віку.
1. Обмеження у точності визначення рівня АТ, наприклад,
"псевдогіпертензія". Псевдогіпертензія, обумовлена зниженням
здатності артерій до звуження внаслідок кальцифікації і втрати
еластичності у хворих літнього віку, може призводити до завищення
систолічного артерiального тиску (САТ), яке може сягати 30-100 мм
рт.ст.
2. Bідсутність стабільного зв'язку між виміряним периферичним та
центральним систолічним і пульсовим АТ. У старих пацієнтів,
внаслідок проксимальнішого відбиття та прискорення розповсюдження
ретроградної пульсової хвилі, вона може уже в систолу
нашаровуватися в аорті на первинну (спрямовану від серця) хвилю
 (тиск та індекс приросту) зі збільшенням центрального систолічного і
пульсового AT (ЦСАТ, ЦПАТ). У людей літнього віку ступінь
зниження АТ на плечовій артерії може не cпівпадати зі зниженням
центрального AТ. При однаковому досягнутому рівні АТ на плечовій
артерії ЦСАТ може суттево відрізнятися у різних пацієнтів і при
лікуванні pізними препаратами, що призводить до недооцінки серцево-
судинного ризику при збереженні високого цСАТ.
3. Відсутність інформації про індивідуальні значення оптимального
рівня АТ для конкретного пацієнта літнього віку.
4. 3більшення ризику ускладнень при зниженні АТ. Прийом
антигіпертензивних препаратів призводить до значного підвищення
ризику падінь зі значними пошкодженнями пацієнтів старше 70 років.
Цей ризик подвоюється у оcіб з падіннями попереднього року.
5. 3більшення ймовірності несприятливого впливу деяких ліків,
наприклад, бета-адреноблокаторів за рахунок меншого зниження ЦАТ
внаслідок збільшення вкладу в його формування ретроградної
пульсової хвилі при схожому з іншими препаратами зниженні
брахіального САТ: зниження ЧСС; подовження періоду вигнання зі
зниженням інотропізму міокарда; збільшення варіабельності АТ, що
пов'язано зі збільшенням ризику розвитку інсульту та інфаркту
міокарда; периферичний вазоспазм зі зміщенням проксимальніше
точки відбиття пульсової хвилі та збільшенням амплітуди відбитої
пульсової хвилі (інші антигіпертензивні препарати розширюють дрібні
артерії і знижують периферичний опір).
6. 3більшення коливань фармакологічної активності ЛЗ у хворих
літнього віку. Прикладом можуть бути зміни у фармакотерапевтичній
активності інгібіторів АПФ.

Виходячи з наведеного, при контролі за проведенням лікування осіб

літнього віку, особливо категoрії паліативних пацієнтів, збільшується
значення чіткого моніторингу їх самопочуття, фізичної активності,
когнітивної функції тощо.

6. ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ І ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ

НЕДОСТАТНОСТІ У ПАЛІАТИВНИХ ПАЦІЄНТІВ ЛІТНЬОГО ВІКУ
Хронічна серцева недостатність найрозповсюдженіший синдром у
пацієнтів літнього віку, а смертність при XСH у старших пацієнтів вища,
ніжу молодших. Разом з тим, питання діагностики та лікування XСH у старих
пацієнтів гірше піддаються стандартизації, що зумовлено рядом факторів:
вікозалежними особливостями походження і розвитку XСH; збільшенням
неоднорідності змін структурно-функціонального стану різних органів під
час старіння у різних людей; поліморбідністю з наявністю різних комбінацій
захворювань, які впливають на прояви і прогресування, лікування ХСH;
зниженням можливостей однозначної інтерпретації результатів ряду
досліджень; відмінностями змін фармакокінетики і фармакодинаміки ліків, а
також наростанням частоти парадоксальних реакцій на них. Гемодинамічні
порушення при XСН, а також дегідратація та електролітні аномалії при її
лікуванні часто призводять до когнітивних розладів.
Виходячи з наведеного, питання оптимізації лікування серцевої
недостатності у паціента похилого та старечого віку, як важливий компонент
покращення якості життя, є надзвичайно актуальною проблемою паліативної
допомоги. Концептуальні проблеми надання стаціонарної хоспісної
допомоги пацієнтам у термінальній стадії недостатності кровообігу детально
розглянуті В.О. Екзарховим та співр. на підставі досвіду діяльності
Харківського обласного центру паліативної медицини "Хоспіс" (Экзархов
В.А. и др. 2014). Як критерії визнання термінальної фази недостатності
кровообігу запропоновано наступні клінічні симптоми (Экзархова В. В.,
Тарасова О. В., 2014):
 задишка в стані спокою, серцеві та загруднинні болі;
 відсутність терапевтичного ефекту від прийому діуретиків та
вазодилататорів;
 фізикальні дані, які свідчать про зменшення фракції серцевого викиду
 до 20 % та нижче, що вказує на нездатність міокарда до забезпечення
 необхідного для нормальної життедіяльності кровообігу.
Неможливість скорегувати/відновити за рахунок зменшення фізичного
навантаження та сучасними фармакологічними засобами порушену за умов
серцевої недостатності скорочувальну функцію кардіоміоцитів та серця в
цілому має дуже несприятливе прогностичне значення щодо очікуваної
тривалості життя пацієнта з ХСH. Патофізіологічні механізми негативного
впливу СH на тривалість життя полягають у прогредієнтному розвитку та
поглибленні явищ тканинної гіпоксії в міокарді, та й усіх периферичних
тканинах, і закономірному порушенні внутрішньоклітинних біоенергетичних
процесів, що створює патобіохімічну ситуацію, несумісну з життям цілісного
організму.

Особливості походження XСH у пацієнтів літнього віку

В економічно розвинутих країнах світу середній вік хворих на ХCH
становить 70-75 років. Якщо серед усього населення поширеність ХСH
становить 1,5-2,0 %, то серед осіб 65-79 років складає 10-20%. Це пов'язано з
подовженням ТЖ внаслідок успіхів у профілактиці та лікуванні IXC,
артеріальної гіпертензії, а також вікозалежними особливостями походження
та розвитку XCH. Прогноз при ХСH залишається несприятливим. Серед
хворих літнього віку при ХСH 1-річна смертність становить 10-50% залежно
від віку хворих, походження XСH, скоротливої здатності міокарда, наявності
фібриляції передсердь та супутніх захворювань. У Європі ХСH є причиною
до 70 % yсіх госпіталізацій хворих старше 70 років. Щорічно госпіталізується
20-30% хворих із XCH, третина з них потребує повторної госпіталізації
протягом року.
 У хворих похилого віку ХCН найчастiше зумовлена перенесеним
трансмуральним інфарктом міокарда, вродженими і ревматичними вадами
серця, aртеріальною гіпертензією. Особливістю ХCH у людей літнього віку є
її поліетiологічний характер; часто пацієнт має декілька захворювань, які
порушують функцію серця, наприклад, IXC та АГ, цукровий діабет, хронічна
анемія, гiпeртиреоз, хронічна хвороба недостатність, ХОЗЛ. Через апоптоз
зменшується кількість кардіоміоцитів приблизно на 35% в інтервалi 30-70
років, що поєднується з гіпертрофією решти кардіоміоцитів, збільшенням
частки колагену у сполучній тканині з його трансформацією і підвищенням
жорсткості структури міокарда.
В основі XСН хворих літнього віку нерідко є вікозалежні
захворювання, наприклад, старечий амілоїдоз (системний або амілоїдоз
передсердь). Амілоїдоз сердця виявляється у 2/3 хворих старше 75 років; при
цьому можливе відкладення амілоїду в клапанах з розвитком іх дисфункції. У
людей літнього віку частіше виявляється фібриляція передсердь, що,
ймовірно, значною мірою зумовлено амілоїдозом передсердь, який
виявляють у більшості померлих пiсля 80 років. Крім амілоїду, у літніх
пацієнтів спостерігається накопичення в міокарді ліпофусцину та інших
патологічних субстратів (гемохроматоз, хвороба Фабpі, глікогеноз тощо), які
порушують його функцію. Нерідко виявляються дегенерація і кальциноз
стулок клапанів та клапанних кілець з розвитком "старечого" аортального
стенозу і клапанної регургітації (аортальної, мітральної і рідше
тристулкової).
Основними змінами з боку периферичних судин при ХCH є перманент-
на системна периферична вазоконстрикція та ендотеліальна дисфункція.
Вазоконстрикція спрямована на підтримання належного рівня системного
артеріального тиску в умовах зниженого серцевого викиду, але її
негативними наслідками є подальше збільшення навантаження на уражене
серце та гіпоперфузія периферичних м'язів. Ендотеліальна дисфункція є
одним із чинників системної вазоконстрикції та підвищеного ризику
тромбоутворення. Негативний вплив ендотеліальної дисфункції у пацієнтів
літнього віку з ХСH особливо важливий, враховуючи вікозалежне
погіршення NO-продукуючої функції ендотелію.
У пацієнтів старших вікових груп з ХСH частіше зустрічається
діастолічна дисфункція лівого шлуночка (ЛШ) зі збереженою його фракцією
викиду (ФВ > 45%), що зумовлює необхідність додаткових підходів до
діагностики та лікування цього синдрому. Розповсюдженість діастолічної CH
зі збереженою ФВ ЛШ складає 6 % серед хворих до 60 років, 21 % – у віці
61-70 років і 41 % – серед хворих старше 70 років. Серед резидентів будинків
сестринського догляду з ХСH 47% пацієнтів мали ФВ ЛШ більше 50 %.
Головними причинами діастолічної ХCH e потовщення стінки ЛШ при АГ,
"хворобах накопичення", aортальному стенозі, а також трансформація
сполучної тканини та обмеження кровопостачання міокарда.
Враховуючи поліетіологічність ХCH у старших пацієнтів при клініко-
інструментальному обстеженні, важливо насамперед уточнити можливий
вплив найбільш частих і важливих причин виникнення ХCH та факторів
ризику її прогресування (ниркова недостатність, хронічна анемія, фібриляція
передсердь, гіпертиреоз, мітральна регургітація, аортальний стеноз тощо), які
можуть вплинути на вибір лікування.
Зокрема, у хворих старечого віку, особливо при неефективності
попереднього лікування, слід виключити амілоїдоз (старечий системний
амілоїдоз та iзольований амілоїдоз передсердь), оскільки серед причин смерті
при системному старечому амілоїдозі основне місце займає ХCH. Частота
системного старечого амілоїдозу за різними оцінками складає від 3,6 до
46,0% серед померлих старечого віку; дещо частіше виявляється у чоловіків.
Патологія серця при цьому переважає: ураження передсердь виявляється у
71% хворих, шлуночків – у 67%, коронарних судин – у 50%. Bідкладення
амілоїду зумовлюють потовщення і ригідність стінки, при цьому порожнини
шлуночків не збільшуються, а передсердя значно розширені. Амілоїд більше
відкладається під ендокардом, а також у вигляді тонких прошарків між
кардіоміоцитами та у вигляді дрібних включень у самих кардіоміоцитах і
нерідко – в стінках дрібних судин. При наявності клінічних проявів часто
виявляється низький АТ зі зниженням пульсового тиску, ортостатична
гіпотензія. Нерідкі синкопальні стани при фізичному та емоційному
напруженні, які є наслідком нездатності серця до адекватного збільшення
серцевого викиду при навантаженнях (рестрикція лівого шлуночка, ураження
передсердь, порушення коронарного кровотоку, тахікардії/брадикардії,
постуральна гіпотензія, супутня нейропатія). Синкопальні стани у цих
пацієнтів є прогностично несприятливою ознакою, оскільки більшість з них
помирає раптово протягом року від появи симптоматики. Частими є типові,
резистентні до лікування ознаки ХСН (задишка при навантаженні,
пароксизмальна задишка, втомлюваність), а також болі в грудях
невизначеного характеру. Прижиттево ізольований амілоїдоз передсердь
практично не діагностується, поєднується з іншою патологiєю, але він
зумовлює порушення функції передсердь, насамперед збудження міокарда
(фібриляція передсердь, передсердна екстрасистолія) та прояви XСH.

Особливості діагностики ХСH y ocіб літнього віку

При проведенні діагностики ХCH у оcіб літнього віку необхідно
враховувати суттеве зниження у них інформативності загальноприйнятих
клінічних, інструментальних і лабораторних критеріїв. Це ускладнює
діагностику XСH i контроль за ефективністю ї їлікування. Наприклад, скарги
на задуху, слабiсть можуть бути обумовлені не СH, а наявними часто у
пацієнтів анемією, гіпопротеїнемією, ХОЗЛ (зниження специфічності ознак).
Периферичні набряки нерідко пов'язані зі зниженням колоїдно-осмотичного
тиску крові, підвищеною гідрофільністю тканин, варикозним розширенням
вен, хронічними захворюваннями нирок та печінки, адинамією тощо. 3
іншого боку, чутливість таких суб'єктивних ознак ХCН, як пароксизмальна
нічна задуха та ортопное, у хворих літнього віку нижча, ніж серед молодших
пацієнтів. Причинами цього можуть бути когнітивні порушення, суттеве
зменшення хворими інтенсивності навантажень, а також уживання ними
снодійних засобів. Внаслідок цереброваскулярної патології та когнітивних
порушень пацієнти літнього віку з ХСH нерідко недостатньо коректно
оцінюють симптоматику та висловлюють скарги й анамнез. Майже половина
таких пацієнтів потрапляють у стаціонар внаслідок неврологічних розладів,
падіння, пневмонії, падіння з травмуванням тощо. Тому необхідне вчасне
обстеження інтерністом усіх пацієнтів літнього віку в стаціонарах будь-якого
профілю.
У людей літнього віку може також знижуватися інформативність
загальноприйнятих інструментальних методів діагностики ХCН. Зокрема, у
пацієнтів літнього віку зменшується інформативність параметрів, які
використовують для оцінки діастолічної функції ЛШ: нерідко у пацієнтів цієї
вікової групи є самостійне ураження передсердь (насамперед, амілоїдоз), що
впливає на величину традиційного показника діастолічної функції ЛШ –
співвідношення Е/A трансмітрального кровотоку.
При втраті значної частини м'язової маси рівень креатиніну сироватки
у старих людей не може бути надійним показником функції нирок. Для вра-
хування втрати м'язової маси рекомендується використовувати формулу
Кокрофта-Голта для визначення кліренсу креатиніну (швидкості клубочкової
фільтрації). Разом з тим, не є можливим врахувати вплив наявного нерідко
у людей літнього віку саркопенічного ожиріння (заміщення м'язових клітин
жировими), що зменшує інформативність розрахункових показників. Крім
того, зазначена формула є коректною лише для еуволемічного пацієнта; при
недотриманні цiеї умови (а для старих пацієнтів характерні "приховані" на-
бряки) має місце завищення даного параметра за рахунок "внеску" у
показник маси тіла затриманої в організмі рідини.
Враховуючи вищенаведене, пропонується наступна схема
дослідження пацієнтів літнього віку з підозрою на наявність ХСH:
 аналіз клінічної симптоматики (симптоми, анамнез, ефект від
попереднього лікування) та результатів фізикального обстеження;
 інструментальне обстеження: ЕКГ (вольтаж зубців, порушення
провідності, наявність ФП); ЕхоКГ: шлуночки – товщина й ехогенність
стінок, розміри/індекси об'ємів порожнин; ФВ ЛШ; Е/a (E/e'); ліве
передсердя (діаметр ЛП, ЛП/dAO, об'єм, індекс об'єму); праве
передсердя (розміри, об'єм); структура і функція клапанів (при
наявності суттевої клапанної патології корекція інтерпретації змін ФВ
ЛШ, ЛП, а також консультація спеціаліста); середній і систолічний
тиск у легеневій артерії; нижня порожниста вена – діаметр та індекс
спадіння.

Базове лабораторне обстеження: аналізи крові, сечі; рівень НУП для

уточнення наявності XCH та оцінки ефективності лікування.
На основі клінічної картини, даних інструментального і лабораторного
обстеження встановлюється попередній діагноз (один з варіантів):
1. XCH малоймовірна.
2. Ймовірна ХСН зі збереженою ФВ ЛШ.
3. Явна ХCH зі збереженою функцією викиду та діастолічною дисфункцією.
4. Явна СH зі зниженою функцією викиду ФВ ЛШ.

Особливості лікування пацієнтів літнього віку з ХCH

Загальноприйняте медикаментозне лікування ХСH передбачає
використання насамперед діуретиків, інгібіторів АПФ (IАПФ), антагоністів
альдостерону, бета-адреноблокаторів, а також, за певних умов, серцевих
глікозидів (Дигоксину). При цьому існують суттеві особливості застосування
вказаних ліків у пацієнтів літнього віку. Враховуючи підвищений ризик
ускладнень, призначення різних груп препаратів повинне відбуватися
ступінчасто, з поступовим збільшенням дози до максимально переносимої
або цільової з урахуванням ефективностій безпечності.
Детально питання лікування пацієнтів старших вікових груп
сечогінними засобами, інгібіторами АПФ, антагоністами
мінералокортикоїдних рецепторів, серцевими глікозидами (дигоксин тощо),
бета-адреноблокаторами, розглядаються в спеціальних підручниках з терапії
та клінічної фармакології.
Зважаючи на нерідко знижений "комплаєнс" пацієнтів, iстотну
ймовірність виникнення або загострення супутньої внутрішньої патології та
підвищений ризик побічних ефектів медикаментозної терапії, хворі з ХCH
похилого віку потребують підвищеної уваги в процесі диспансерного
спостереження: якомога частіші повторні огляди, патронажні візити
медсестри, регулярна співпраця з лікарем родичів пацієнта. Запроваджений у
багатьох західних країнах мультидисциплінарний підхід до курації хворих
похилого вікуз XCH в амбулаторних умовах, який передбачає визначення їх
клінічного стану, медсестринську oпіку та щотижневе відвідування лікаря
для оцінки стану й ефективності реабілітаційних заходів, дає змогу
поліпшити якість життя таких пацієнтів та знизити потребу в повторній
госпіталізації. Контакт близьких родичів таких пацiєнтів з лікарем щодо
контролювання ознак СH та регулярного приймання медикаментів у
домашніх умовах вбачається одним із ключових моментів успішної курації
поза межами стаціонару.

7. ОСОБЛИВОСТІ КОНТРОЛЮ БОЛЮ У ПАЛІАТИВНИХ ПАЦІЄНТІВ

ЛІТНЬОГО ВІКУ
Скарги на болі pізної локалізації відзначаються у 25-50 % літніх людей,
які проживають вдома, i у 45-80 % пацієнтів геpіатричних стаціонарів. Біль у
спинi, або дорсопатія, є здебільшого провідною причиною звернення по
медичну допомогу осіб похилого та старечого віку. У більшості випадків це
прояви вертеброгенних та міогенних больових синдромів, патології суглобів,
а також наявності патології онкологічного генезу (!). Неконтрольований ХБ
призводить до депреciї, порушення сну та дієздатності, сповільнення
видужання, підвищення видатків на лікування, зниження соціалізації
пацієнта. Часто біль у хребті в паціентів літнього віку може бути зумовлений
остеопорозом. Iмовірний механізм болю: гіпокальціємія призводить до
збільшення рівня паратиреоїдного гормону зі зміною архітектоніки та
мінералізації кісток; кістка стає порозною й адсорбує рідину, набухає;
стискання зовнішніх шарів періостальних тканин з больовими рецепторами
викликає біль, який не купірується в достатній мірі неопіоїдними
анальгетиками та НПЗЗ.
З віком зростає вплив базового психічного стану людини на больове
сприйняття та формування ХБ. Страх перед болем може підсилювати
депресію і знижувати фізичну активність. У людей старших вікових груп, як
правило, змінюється поріг больової чутливості – показник рівня сприйняття
болю; при тривалому больовому синдромі помітно знижується пластичність
ЦНС, виникають зміни у механізмах гормональної регуляції та
імунологічного контролю. Це призводить до підвищення больової чутливості
та сповільнення відновлення тканин.
Iндивідуальна оцінка болю пацієнтом старечого віку може бути
ускладнена: втрата зору і слуху; когнітивні порушення, пов'язані з делірієм,
деменцією тощо; культурні бар'єри і помилкова впевненість, що біль
неминуча частина старіння.
Внаслідок наведеного, літні люди часто неточно відповідають на
питання лікаря відносно інтенсивності й локалізації болю. При порушенні
розумових можливостей та мови виникають труднощі при описанні ступеня
їх фізичного та психологічного дискомфорту. Наприклад, пацієнти можуть
відчувати труднощі з локалізацією болю навіть при переломі стегна, кажучи,
що у них "болить всюди". Пацієнти відчувають муки і незручності, але
можуть негативно відповідати на питання відносно болю, з однаковою
ймовірністю сповіщають про наявність болю "так" або "ні".
Методи обстеження хворих з когнітивними порушеннями, що
скаржаться на біль нез'ясованого генезу:
запитайте літніх людей про їх біль з використанням простих фраз;
використайте стандартизовані методи оцінки інтенсивності болю (VDS.
WBO);
використайте методику PAINAD для визначення наявності болю
(табл. 2);
 розпитайте родичів/доглядальників про зміни поведінки пацієнта
(крики, збудження), які можуть свідчити про біль;
 використайте загальне спостереження з визначенням особливостей
поведінки: рух обличчя (гримаси, нахмурювання, надування щік),
специфічні рухи тіла (розтирання, фіксування, оберігання, дотик) та
голосові сигнали (стогін, лемент, крики). Iнші прояви болю: поганий
апетит, депресивні симптоми, порушення сну, збудження, опір догляду,
негативна поведінка і плач;
 оскільки пацієнти можуть забути про біль у стані спокою, доцільно
оглядати їх під час руху та пальпувати підозрілу ділянку.
Проконсультуйтеся з сім'єю пацієнта відносно попередньої історії
болю та прийому знеболювальних;
  агресивна або збуджена поведінка та опір огляду можуть бути пов'язані
з болями. Рівень агресії у старих з деменцією значно вищий при
наявностi артриту або інших хвороб, які можуть спричинити біль
(інфекції сечовивідних шляхів, закрепи, хвороби серця та дискомфорт
після падінь);
 при підозрі на біль спробувати обмежений курс анальгетиків з
контролем за змінами поведінки та використанням РAINAD Лікування
болю може зменшити прийом транквілізаторів для лікування
агресивної поведінки.

Розробка плану контролю болю у пацієнтів літнього віку

Лікування хвороби – причини болю
1. Підвищення порогу болю, покращення системи модуляції болю
(фармакотерапія і немедикаментозні засоби: фізіотерапія, психотерапія,
музикотерапія тощо).
2. Тимчасове порушення провідності болю (блокади).
3. Iндивідуальна психосоціальна і cімейна корекція.
4. Виконання плану лікування: моніторинг (регулярна оцінка стану
пацієнта), при необхідності – перегляд схеми лікування.

Методи фармакотерапії болю в осіб літнього віку

Основою лікування хронічного болю у паліативних пацієнтів усіх
вікових груп є системна фармакотерапія з використанням НППЗ,
ненаркотичних анальгетиків, опіоїдів та адювантних препаратів.
Побічні ефекти ЛЗ та застереження при фармакотерапії болю в осіб
старшого віку
Головним побічним ефектом тривалого застосування НПЗЗ є
пошкодження слизової шлунка, яке менше у селективних інгібіторів ЦОГ-2;
разом з тим, високі дози й тривале використання інгібіторів ЦОГ-2 мають
вищий рівень серцево-судинних ускладнень.

Tаблиця 2. Оцінка болю у хворих з деменціею за шкалою РAINAD

Проводиться оцінка по п'яти позиціях. Загальний показник від 0 до 10,
більший показник (у балах) свідчить про більший біль.
0 1 2 бали
бал
Характер дихання Hорма Інколи утруднене Гучне утруднене
дихання, короткий дихання, тривалий
період період
гiпервентиляції гіпервентиляції,
дихання
Чейна- Стокса
Heгативні Немає Iнколи стогін і Повторні
крики лайка. стривожені
Тиха мова з поклики. Голосні
 негативним змістом стогін,
лайка. Крики
Вираз обличчя Усмішка абo Сумне, часто Гримаси
нейтральний насуплене
Мова тіла Розслаблений Напруження, Ригідність, стиснуті
загрозливі кулаки, підняті
знаки, совання коліна

Pозрада Немає необхідності Відволікання або Неможливість

у розраді заспокоєння розради,
голосом/ відволікання
дотиком

При тривалому прийомі парацетамолу можлива гепатотоксична дія,

особливо в осіб, що зловживають алкоголем. Довготривале використання
НПЗП також збільшує ризик ниркової недостатності, особливо у пацієнтів з
цукровим діабетом, та гіпертензії.
Ерозивно-виразкові ураження шлунка і 12-палої кишки (крововиливи,
ерозї, виразки з диспепсією або безсимптомні) виявляються при ендоскопії
у 40 % хворих, які тривало приймають НПЗП. НПЗП збільшують ризик таких
уражень у 4 рази. Одночасно нерідко спостерігаються ураження печінки і ни-
рок, цитопенія. У літніх хворих часто без клінічних проявів.
Причини – зниження синтезу простагландинів зі зниженням захисних
резервів слизової (системний ефект), місцевий ушкоджуючий ефект –
стимуляція апоптозу та ПОЛ.
Фактори ризику: вік, наявні хвороби, вид і доза препаратів, тривалість
лікування, зв'язок прийому HПЗП з іжею, одночасний прийом інших
препаратів (ГКС, хлорид калію, інгібітори АПФ, діуретики), куріння,
вживання алкоголю, стать, наявність Helicobacter pylori.
Для лікування НПЗП-гастропатій найчастіше застосовують IПП, а також
синтетичні аналоги простагландину Е, блокатори Н2- рецепторів гістаміну.

Профілактика НПЗП-гастропатій
 своєчасне виявлення хворих з високим ризиком розвитку таких
ускладнень;
 призначення найменш ульцерогенних або селективних інгібіторів
ЦОГ2;
 профілактичне призначення противиразкових препаратів. IПП або
блокаторів Н2-рецепторів гістаміну, або аналогів простагландинів
(мізопростол);
 проведення ерадикаційної терапії Н. рylori за показаннями;
 монотерапія антацидами (маалокс, фосфалюгель, сукральфат) хоч i
може бути застосована для зменшення симптомів диспепсії, та
неефективна відносно лікування і профілактики НПЗП-гастропатій.
Особливості контролю больового синдрому у літніх людей
Hеобхідно враховувати сповільнення всмоктування медикаментів,
порушення їх метаболізму і виведення у людей похилого віку. Крім того, дані
препарати створюють проблеми, пов'язані з надлишковою седацією,
дезоріентацією, закрепами і затримкою сечі. Американська Аcоціація
медичних директоpів (American Medical Directors Association - AMDA) у
1999р. опублікувала такі рекомендації з лікування хронічного болю у літніх
людей:
 по можливості, використовуйте найменш інвазивний (оральний) шлях
призначення анальгетиків;
 ідентифікація причини болю необхідна для кращого вибору препарату;
 обережний підхід допоможе уникнути надмірного лікування.

Принципи застосування НПЗП у хворих літнього віку

Анальгетики викликають побічні дії у старих удвічі частіше: затримка сечі,
підвищення артеріального тиску, порушення відтоку жовчі та функції
печінки, погiршення функції нирок, анемія, виразка шлунка і кровотеча.

Рекомендовано:
 починати лікування з малих доз парацетамолу, призначати НПЗП
короткої дії (Ібупрофен);
 недоцільно застосовувати індометацин, напроксен, піроксикам;
 якщо біль не знімається одним НПЗП, доцільно додати парацетамол;
 при розвитку симптомів диспепсії показане ендоскопічне обстеження,
при виявленні НПЗП-гастропатії (ерозії, виразка) – відміна/заміна
НПЗП, призначення блокаторів Н2-рецепторів або інгібіторів
протонної помпи. Для профілактики гастропатії – Mізопростол.
Парентеральний та ректальний шляхи введення НПЗП, прийом
антацидів і Сукральфату звичайно не зменшують ризик гастропатій;
 селективних блокаторів ЦОГ2 (Hімесулід, Мелоксикам, Целекоксиб)
доцільно уникати, враховуючи можливість підвищення ризику
кардіоваскулярних порушень. Ця група медикаментів дає менше
побічних гастроінтестинальних реакцій, ніж "старіші" анальгетики,
однак нефротоксичнiсть, гіпертензія і набряки так само характерні для
блокаторів ЦОГ-2.

Немедикаментозні методи контролю болю

Беручи до уваги складність і pізноманітність патогенетичних
механізмів виникнення ХБ, його терапія не може бути обмежена лише
медикаментозними методами. У ряді випадків значне полегшення пацієнтові
може принести застосування фізичних факторів, таких як тепло, холод,
світло, вода, механічний вплив, динамічне навантаження та електричний
струм. Фізичні методи впливу часто дозволяють розірвати існуюче коло
"біль- мязове напруження-порушення кровообігу- біль".
  нейростимуляція;
 трансдермальна електрична нейростимуляція;
 голкорефлексотерапія;
 блокада нервів;
 хордотомія;
 фізіотерапія: фізичні вправи, тепло і холод, масаж;
 психологічні методики: когнітивна терапія (релаксація, гіпноз);
 aроматерапія, арт-терапія.

8. ПСИХОЛОГІЧНА ПІДТРИМКА ЛЮДИНИ ЛІТНЬОГО ВІКУ, ЯКА

ПЕРЕЖИВАЄ ВАЖКУ ВТРАТУ
Чим більший вік людини – тим імовірніше, що вона протягом свого
життя несе важкі екзистенціальні втрати – втрати своїх найближчих друзів,
членів сім'ї; також висока ймовірність того, що доведеться пережити і смерть
чоловіка або дружини. Найчастіше таку трагедію переживають жінки. Все ж
таки тривалість іх життя в середньому вища, ніж чоловіків. У стані горя, яке
виникає після загибелi найближчих людей, необхідна психологічна допомога
не тільки самій літній людині, але й ї родичам. Чого не уникнути жодній
людині, втрат і страждань. Але, як кажуть: "Те, що нас не вбиває, робить нас
сильнішими". Звичайно, необхідно зробити все, щоб уникнути страждання і
горя, але якщо вже таке сталося, то тоді залишається один шлях – гідно все
винести.
Картина гострого горя схожа у різних людей. Спільним для них є такий
синдром: перiодичні напади фізичного страждання тривають від двадцяти
хвилин до однієї години, спазми в горлі, напади задухи з прискореним
диханням, постійна потреба зітхнути, відчуття порожнечі в шлунку, втрата
м'язової сили та інтенсивне суб'єктивне страждання, що описується як
напруження або душевний біль. У них спостерігається прагнення будь-якою
ціною позбутися синдрому, тому вони відмовляються від контактів, які
можуть прискорити черговий напад, і намагаються уникати будь-яких
нагадувань про померлого. При цьому неpідко спостеpігаються деякі зміни
свідомості.
Спільним є відчуття нереальності, відчуття збільшення емоційної
дистанції, яка відділяє літню людину від інших людей. Багатьох охоплює
почуття провини. Людина, яку спіткала втрата, намагається відшукати в
події, що передували смерті, докази того, що вона не зробила для померлого
все, що могла. Вона звинувачує себе в неуважності і перебільшує значення
своїх найменших помилок. Крім того, у людини, яка втратила іншу близьку
людину, часто спостерігається втрата теплоти у стосунках з іншими людьми,
тенденція розмовляти з ними з роздратуванням і злістю, бажання, щоб ії
взагалі не турбували, причому все це зберігається, незважаючи на посилені
старання друзів і рідних підтримувати з нею дружні стосунки.
Подібні почуття ворожості, дивні та незрозумілі для самих літніх
людей, дуже турбують їx і приймаються за ознаки наступаючого божевілля.
Пацієнти намагаються стримати свою ворожість, і в результаті у них часто
виpобляється неприродна, напружена форма спілкування. Помітних змін
зазнає також повсякденна діяльність людини, яка переживає важку втрату. Її
зміни полягають не в затримці дій або мови; навпаки, у мові з'являється
квапливість, особливо коли розмова стосується померлого. Літні люди
можуть бути непосидючими, здійснюють безцільні рухи, постійно шукають
собі якесь заняття і в той же час болісно не здатні починати й підтримувати
oрганізовану діяльність. Всe робиться без інтересу. Людина чіпляється за
коло повсякденних справ, проте вони виконуються нею не автоматично, як
зазвичай, а з зусиллям, так ніби кожна операція перетворюється на особливе
завдання. Вона дивується тому, наскільки, виявляється, всі ці звичайні
справи були пов'язані для неї з померлим і втратили зараз усякий сенс.
Особливо це стосується навичок спілкування – прийом гостей, вміння
підтримати розмову, турбота про онуків тощо.
Виділяють п'ять основних ознак тяжкої втрати (горя):
 фізичні страждання;
 постійна зайнятість думками про померлого;
 відчуття провини;
 ворожі pеакції;
 зміна власних моделей поведінки.
Одна з найбільших перешкод у цій роботі полягає в тому, що багато
людей намагаються уникнути сильного страждання, пов'язаного з
переживанням горя, і ухилитися від вираження емоцій, необхідних для цього
переживання. Так, багато хто намагається зберігати нерухомість м'язів
обличчя, боячись, що інакше вони "просто не витримають". Літні люди
повинні прийняти необхідність переживання горя, і тільки тоді вони будуть
здатні змиритися з болем тяжкої втрати.
До різновидів хворобливих peакцій горя відносяться відстрочка реакції.
Якщо важка втрата застає людину під час вирішення дуже важливих проблем
або якщо це необхідно для моральної підтримки інших, вона може майже або
зовcім не виявляти горя протягом тижня або навіть довше. I тільки після
певного терміну реакція розгортається у всій повноті. Iноді відстрочка може
тривати роки, про що свідчать випадки, коли пацієнтів, які нещодавно
перенесли важку втрату, охоплює горе щодо людей, які померли багато рoків
тому. Так, наприклад, у літнього чоловіка, який втратив дружину,
спостерігалася дуже хвороблива реакція на цю втрату. Як виявилося, цей
стан було зосереджено не тільки на дружині, а й на болісній тузі, пов'язаній зі
смертю товариша, який загинув 5 років тому. Не виключено, що гострота
сьогоднішнього горя представляє суму теперішньої втрати і минулих до
кінця не відреагованих втрат. Так само до проявів горя можна віднести
спотворені реакції.
Зустрічається також картина, коли літня людина стає активною, однак
більшість її дій завдає шкоди її власному економічному та соціальному
положенню. Такі літні люди з недоречною щедрістю роздаровують своє
майно, легко вступають у необдумані фінансові контакти і в результаті
опиняються в самоті й убогості. Все це врешті-решт призводить до такої
реакції горя, яка приймає форму ажитованої депресії з напруженням,
збудженням, безсонням, із почуттям малоцінності і явною потребою, щоб їх
покарали. Такі пацієнти можуть здійснювати спроби до самогубства. Так, за
даними аналізу суїцидальної смертності, проведеної в 2010-2011pp., в
Україні 40 % випадків припадало на людей старше 70 років.
У відомих межах тип і гострота реакції горя можуть бути передбачені.
У літніх людей, що схильні до нав'язливих станів або страждали раніше від
депресії, найімовірніше розвинеться ажитована депресія. Гострої реакції слід
чекати у літнього чоловіка, який втратив дружину. Велике значення для
вираженості горя має інтенсивність спілкування з померлим перед смертю.
Причому таке спілкування не обов'язково має грунтуватися на прихильності.
Так, смерть чоловіка, який викликав певну ворожість, особливо ворожість,
що не знаходила собі виходу внаслідок спільного проживання, може
викликати гостру реакцію горя. Описано випадки, коли літня жінка, в якої
помер чоловік-алкоголік, який знущався над нею, відреагувала вираженою
депресією, що закінчилася самогубством, а 65-річний чоловік після смерті
матері, яка мала виражені когнітивні розлади і була джерелом усіх його
страждань, дав гостру реакцію горя з ворожим ставленням до медичних та
соціальних працівників, які намагалися акцентувати увагу на полегшенні для
нього навантаження після смерті матері. Всі ці фактори говорять про
важливу необхідність врахування неадекватної схильності літніх людей до
невротичних pеагувань. Завдання медичного та соціального працівника
полягає в тому, щоб розділити з літньою людиною роботу горя, а саме –
допомогти йому позбутися залежності від померлого і знайти моделі нової
соціальної взаємодії. Надзвичайно важливо помічати не тільки надмірні
pеакції людини на те нещастя, що її спіткало, але й слабкі реакції, які, будучи
непомітними спочатку, можуть розвинутися абсолютно несподівано і
виявитися руйнівними.