физа кров

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.
net/publication/319108733
Фізіологія крові
Chapter · August 2017
CITATIONS READS
0 18,122
1 author:
Volodymir Feketa
Uzhhorod National University
67 PUBLICATIONS 6 CITATIONS
SEE PROFILE
Some of the authors of this publication are also working on these related projects:
Підручник "Фізіологія людини для медиків" View project
The role of micropumping function of the skeletal muscles in systemic hemodynamics View project
All content following this page was uploaded by Volodymir Feketa on 22 February 2020.
The user has requested enhancement of the downloaded file.

Фекета Володимир Петрович
РОЗДІЛ
Фізіологія
крові
1. Фізико-хімічні властивості крові

1.1. Загальна характеристика крові. Функції крові.
В організмі дорослої людини маса крові становить приблизно 6-8 %
маси тіла. Враховуючи, що густина крові близька до 1 г/см3, людина ма-
сою 70 кг має об’єм крові у межах 4-6 літрів ( в середньому 5 літрів). Та-
кий об’єм крові в організмі називають нормоволемією. Відповідно - зме-
ншення об’єму крові в організмі (наприклад, при крововтраті) називають
гіповолемією, а його збільшення (наприклад, після надлишкового прийо-
му пива) - гіперволемією.
Кров складається із рідкої частини - плазми та клітинних (формених)
елементів: еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів, що перебувають в пла-
змі у вигляді суспензії. Виражена у відсотках частина об’єму крові, яку за-
ймають формені елементи, називається гематокритом. В нормі він скла-
дає від 40 до 48% ( в середньому 44 %). Гематокрит є порівняно жорст-
кою гомеостатичною константою і його стійке збільшення у здорових лю-
дей спостерігається лише тоді, коли вони живуть в умовах високогір’я. Сут-
тєве зменшення гематокриту спостерігається при порушеннях кровотво-
рення (анеміях). Однак треба враховувати, що гематокрит дуже чутливий
до водного балансу в організмі людини. Так, при дегідратації (наприклад,
після перебування у фінській бані) гематокрит деякий час буде підвище-
ний, а після прийняття великої кількості рідини, або після переливання
кровозамінних розчинів – суттєво знижений. Всі випадки відхилення ге-
матокриту від нормальних величин повинні аналізуватися з врахуванням
всіх можливих фізіологічних та патологічних причин його змін. Нормальну
1
величину гематокриту позначають терміном нормоцитемія, його збіль-

шення - поліцитемія, а зменшення - олігоцитемія.
Кров є складовою частиною багатьох функціональних систем орга-
нізму, тому вона виконує в рамках цих систем різноманітні функції. Але
всі вони пов’язані із її загальною транспортною функцією, що забезпечу-
ється завдяки циркуляції крові по судинному руслу.
Функціями крові є:
• дихальна - полягає у зв’язуванні і перенесенні кисню від легень до
тканин, і вуглекислого газу із тканин до легень;
• трофічна - полягає у забезпеченні всіх клітин організму поживними
речовинами та метаболітами;
• екскреторна - полягає в транспорті кінцевих продуктів обміну речо-
вин до органів виділення;
• терморегуляційна - полягає у перенесенні кров’ю тепла від органів,
які мають підвищену теплопродукцію до інших органів;
• інтегративно-регуляторна - полягає у забезпеченні гуморальної ре-
гуляції різних видів обміну речовин;
• захисна - зв’язана із присутністю в крові факторів специфічного та
неспецифічного імунітету.
До цього можна додати, що кров є джерелом всіх рідин, секретів та
екскретів організму. Оскільки кров бере участь у здійсненні багатьох фун-
2
кцій, то багато органів і тканин суттєво впливають на склад крові. За цим

складом можна судити про їх функціональний стан.
1.2. Хімічний склад плазми.

Основою плазми крові є вода. Її вміст складає в нормі 91 об’ємний
відсоток. Решта 9% (сухий залишок) - припадає на розчинені у воді речо-
вини: електроліти, вуглеводи, ліпіди, органічні кислоти та основи, проміжні
продукти обміну речовин азотистого та неазотистого походження, вітаміни
та білки. Частина цих компонентів є достатньо жорсткими константами, а
вміст інших значно коливається в залежності від стану організму. До
останніх належать екскреторні та поживні речовини.
3
Найбільший об’єм сухого залишку

плазми займають білки - близько 7%. Їх
вміст в крові коливається від 66 до 87
г/л. Основними білками плазми є аль-
буміни (35-52 г/л), глобуліни (20-35 г/л)
та фібриноген (2-4 г/л). З метою оцінки
білкового складу плазми в клініці визна-
чають альбуміново-глобуліновий коефі-
цієнт (відношення процентного вмісту
альбумінів до процентного вмісту глобу-
лінів), який складає у здорових дорослих
людей 1,3-2,2. З допомогою електрофо-
резу білки можна розділити на фракції
(мал.5.2). Співвідношення білкових
фракцій має велике значення для діаг-
ностики цілої низки патологічних станів, зокрема, деяких типів анемій, го-
стрих запальних процесів, аутоімунних захворювань. Наприклад, різке пі-
двищення фракції β-глобулінів може свідчити про залізодефіцитну анемію,
пов’язану із збільшенням концентрації білка цієї фракції - трансферину,
що транспортує залізо. Ще одним прикладом може служити різке збіль-
шення фракції γ-глобулінів у пацієнтів з мієломною хворобою, при якій
плазмоцити продукують велику кількість білків Bence Jones.
Альбуміни - найбільш однорідна фракція білків плазми. Вони вно-
сять найбільший вклад з усіх білків у підтримання онкотичного тиску. Он-
котичний тиск – це частина загального осмотичного тиску плазми, яка ви-
значає переміщення рідини між кров’ю та міжклітинною рідиною. Окрім
цього альбуміни служать резервом амінокислот для білкового синтезу і
тому виконують пластичну функцію. Завдяки великій поверхні білкових
молекул та їх високому від’ємному заряду, альбуміни забезпечують колої-
дну стабільність плазми та суспензійні властивості крові. Вони адсорбують
на своїй поверхні та переносять ряд речовин екзогенного та ендогенного
походження, зокрема білірубін, стероїдні гормони, тироксин, іони Са+2,
пеніцилін, сульфаніламіди.
Альфа-глобуліни представляють собою глікопротеїди, тобто білки,
зв’язані із вуглеводами. Так 2/3 всієї глюкози плазми крові циркулює в
складі глікопротеїдів. Білки цієї фракції транспортують гормони, вітаміни,
мікроелементи. На відміну від альбумінів, транспортні глобуліни є специ-
фічними по відношенню до субстрату, який вони транспортують. Напри-
клад, білки цієї групи транспортують залізо та йодовані тиреоїдні гормони.
Вони містять ряд інгібіторів протеолітичних ферментів. До їх складу вхо-
дить протромбін - попередник тромбіну - одного із факторів зсідання крові
та ангіотензиноген – попередник активних компонентів РААС.
Бета-глобуліни найбільш багата на ліпіди білкова фракція плазми,
яка транспортує 75% всіх ліпідів плазми. Крім того, до цієї фракції відно-
4
ситься білок трансферин, який транспортує залізо, більша частина білків

системи комплементу, багато факторів зсідання крові.
Гама-глобуліни називають імуноглобулінами, оскільки в цю фракцію
входять антитіла.
Фібриноген – ключовий білок системи зсідання крові.
Узагальнюючи сказане, можна відмітити, що функціями білків плаз-
ми крові є:
• підтримання онкотичного тиску плазми;
• забезпечення суспензійного стану крові та її реологічних власти-
востей;
• участь в підтриманні кислотно-лужної рівноваги;
• гемостаз (зупинка кровотечі);
• захисна;
• транспортна;
• поживна та пластична як резерву амінокислот.
Електроліти плазми представлені іонами Na+, K+ ,Ca+2, Mg+2, Cl-,
HCO3-, HPO4-2/H2PO4-, SO4-2. Іони натрію та хлору визначають осмотичний
тиск плазми та об’єм циркулюючої крові і пов’язані із рівнем артеріально-
го тиску. Гідрокарбонати та фосфати визначають буферні резерви плазми
крові і за ними судять про стан кислотно-лужної рівноваги. Іони калію та
кальцію відіграють велику роль у регуляції скоротливої функції міокарда і
скелетних м’язів та у цілій низці інших фізіологічних процесів. Причому
небезпечним є вихід концентрації цих іонів, як за верхню, так і за нижню
межу норми.
Вміст деяких іонів у плазмі дуже незначний. Тому їх називають мік-
роелементами (мідь, кобальт, залізо, марганець, цинк, хром, стронцій).
Мікроелементи відіграють важливу роль у процесах метаболізму клітин,
оскільки вони входять до складу простетичних груп ферментів, що каталі-
зують біохімічні реакції. Концентрація більшості електролітів плазми підт-
римується на постійному рівні завдяки спеціальним системам регуляції. В
цілому вміст мінеральних речовин складає 0,9 % від маси плазми.
Речовини органічної природи складають решту сухого залишку пла-
зми. До них відносять:
• азотовмісні продукти катаболізму білків ( сечовина, сечова кислота,
креатин, креатинін), які в цілому називають залишковим азотом,
що становить в нормі 14 -28 ммоль/л. Підвищення вмісту залиш-
кового азоту понад норму, у більшості випадків свідчить про пору-
шення видільної функції нирок (уремія), але у випадку патології печі-
нки цей показник втрачає свою інформативність стосовно функції
нирок. В такій ситуації орієнтуються на показник креатиніну, що є
кінцевим метаболітом обміну речовин в скелетних м’язах, і його
концентрація в плазмі обернено пропорційна видільній функції ни-
рок.
5
• Ліпіди плазми оцінюють за показниками загального холестерину, лі-

попротеїдів наднизької щільності (VLDL), ліпопротеїдів низької щіль-
ності (LDL), ліпопротеїдів високої щільності (HDL) та тригліцеридів.
Справа в тому, що ліпіди в плазмі переважно зв’язані з бета-
глобулінами і утворюють ліпопротеїди, що включають в себе холес-
терин, тригліцериди, фосфоліпіди. Однак підвищений вміст VLDL та
LDL свідчить про порушення транспорту ліпідів у клітини організму.
В той же час HDL, транспортують надлишки холестерину, які звіль-
няються клітинами, у печінку. Тому їх низький вміст свідчить про
порушення ліпідного обміну в тканинах або біосинтезу β-глобулінів у
печінці. Описані зсуви у співвідношенні різних фракцій ліпопротеїдів
розцінюються як фактор ризику в розвитку атеросклерозу судин на-
віть у тому випадку, коли вміст загального холестерину не виходить
за межі норми. І навпаки, якщо загальний холестерин підвищений,
але при цьому на фоні нормальних значень VLDL та LDL підвищу-
ється вміст HDL, то це не вважається серйозним порушення обміну
ліпідів. Ризик розвитку атеросклерозу оцінюють за показником кое-
фіцієнту атерогенності (КА), який розраховують за формулою КА =
(LDL+VLDL)/HDL. Загрозливим вважається значення КА>3,0 оди-
ниць. Фактором ризику для розвитку патології серцево-судинної сис-
теми та цукрового діабету є також підвищення вмісту тригліцеридів.
• Пігментний обмін оцінюється за показниками загального білірубіну
та його фракцій: прямого і непрямого. Як правило, ці показники під-
вищені при захворюваннях системи крові (гемолітичні анемії) печі-
нки або жовчо-видільної системи. Розрізнити ці порушення можна з
допомогою фракцій білірубіну. Так, наприклад, при блокаді виділен-
ня жовчі з жовчного міхура (калькульозний холецистит) підвищення
загального білірубіну відбувається за рахунок прямого
(кон’югованого) білірубіну. Такий стан називають «механічною жов-
тяницею». При паренхіматозних ураженнях печінки (гепатит) підви-
щується переважно непрямий (вільний) білірубін.
• Ферменти – лужна фосфатаза (АLР), аланінамінотрансфераза (ALT),
аспартатамінотрансфераза (AST) та Г-глутаматтрансфераза (GGT) –
дозволяють оцінити функцію гепато-біліарної системи. Так, ALP під-
вищується при гепатитах, ALT – часто підвищується при закупорці
жовчовивідних шляхів, підвищення AST відображає загальне пош-
кодження печінки, GGT є маркером алкогольного ураження печінки.
• Глюкоза, концентрація якої натщесерце коливається від 4,1 до 5,9
ммоль/л, є обов’язковим компонентом біохімічного аналізу крові,
який, перш за все, дозволяє діагностувати цукровий діабет.
• Гормони та вітаміни – визначаються при необхідності оцінити функ-
ціональний стан залоз внутрішньої секреції та діагностувати авітамі-
нози.
6
1.3. Фізико-хімічні властивості крові та плазми.

Функції крові суттєво залежать від її фізико-хімічних властивостей,
серед яких найважливішими є осмотичний тиск, в’язкість, колоїдна стабі-
льність, суспензійні властивості та рН крові.
Осмотичний тиск крові створюється розчиненими в ній речовина-
ми, причому його величина визначається концентрацією розчинених мо-
лекул, а не їх розмірами. Оскільки більша частина іонів плазми - це неор-
ганічні іони, то саме від їх концентрації найбільшою мірою і залежить ве-
личина осмотичного тиску плазми. В нормі вона складає близько 7,5 ат-
мосфер або 280-300 мосмоль/л. ( 1 мосмоль/л – це осмотичний тиск ро-
зчину, в 1 літрі якого розчинений 1 ммоль будь-якої речовини). На білки
припадає лише 0,03-0,04 атм або 25-30 мм рт.ст. Цю частину осмотично-
го тиску називають онкотичним тиском. Незважаючи на таку незначну
величину, онкотичний тиск відіграє велику роль в перерозподілі рідини
між кров’ю і тканинами. Справа в тому, що стінки більшості капілярів
практично непроникні для білків. В зв’язку з цим, концентрація білків у
міжклітинному просторі дуже мала, що зумовлює градієнт концентрації бі-
лків по обидві сторони судинної стінки. Що ж стосується неорганічних іо-
нів, то їх концентрація в судинному руслі і в міжклітинній рідині майже од-
накова. Саме тому онкотичний тиск, утримує частину води в судинному
руслі, а його коливання відображаються на перерозподілі рідини між
кров’ю і тканинами.
Якщо рідини внутрішнього середовища чи штучно приготовані роз-
чини мають такий же осмотичний тиск, як і плазма крові, то їх називають
ізотонічними. Так, ізотонічним є 0,9% розчин кухонної солі або 5% розчин
глюкози. Розчин із більш високим осмотичним тиском називають гіперто-
нічним, а із нижчим - гіпотонічним.
Осмотичний тиск забезпечує перехід розчинника через напівпрони-
кну мембрану від розчину із меншою концентрацією до розчину із біль-
шою концентрацією розчинених речовин. Такий перехід можна спостері-
гати при знаходженні еритроцитів в гіпер — або гіпотонічних розчинах. В
гіпертонічному розчині вода із еритроцитів переходить в розчин, внаслі-
док чого вони зморщуються. При перебуванні еритроцитів у гіпотонічних
розчинах вода навпаки із розчину переходить в еритроцит, викликає його
набухання і наступний гемоліз. Такий гемоліз називають осмотичним.
Практичне значення в клініці має визначення осмотичної резистентності
еритроцитів - тобто їх стійкості до дії гіпотонічних розчинів. Мірою цієї ре-
зистентності є концентрація гіпотонічного розчину , при якому еритроцити
ще не гемолізуються. Розрізняють максимальну та мінімальну осмотичну
резистентність. Мінімальна осмотична резистентність в нормі відповідає
0,46 % розчину NaCl. При такій концентрації гемолізуються тільки найсла-
бші еритроцити. Максимальна осмотична резистентність відповідає 0,33
% розчину NaCl, який викликає повний гемоліз усіх еритроцитів.
7
В’язкість крові - це її здатність чинити опір течії при переміщеннях

частинок рідини одна відносно одної. Іншими словами, це параметр,
який характеризує внутрішнє тертя рідини. В’язкість крові визначають по
відношенню до в’язкості води, яка прийнята за 1. В’язкість цільної крові
та плазми суттєво відрізняються, оскільки формені елементи суттєво збі-
льшують внутрішнє тертя рідини. Так, в’язкість плазми складає 1,5-1,8, а
цільної крові - 3,5-5,5 одиниць.
В’язкість цільної крові дуже суттєво залежить від концентрації круп-
номолекулярних білків і ліпопротеїдів та від кількості еритроцитів. При збі-
льшенні концентрації білків та поліцитемії вона зростає. В’язкість крові
прямо пропорційно змінює периферичний опір судинного русла, тому во-
на суттєво впливає на роботу серця. Ось чому при дегідратації тимчасове
збільшення гематокриту викликає суттєве збільшення в’язкості крові і
може привести до серцевої недостатності. Небезпечним є і зниження
в’язкості крові ( наприклад, при анемії та гіпопротеїнемії) , яке може при-
звести до зміни типу течії крові в судинах з ламінарного на турбулентний,
що також збільшує навантаження на серце.
Колоїдна стабільність плазми пов’язана із поверхневим негативним
зарядом білків, який називають ϕ-потенціалом. Завдяки цьому одноймен-
ному заряду білки взаємно відштовхуються і сприяють знаходженню кру-
пномолекулярних агрегатів та формених елементів у суспензованому ста-
ні. Оскільки концентрація альбумінів плазми найбільша, то вони перева-
жно і визначають її колоїдну стабільність. Зменшення концентрації альбу-
мінів і зростання концентрації глобулінів негайно веде до зменшення ко-
лоїдної стабільності плазми та агрегації еритроцитів. Мірою суспензійних
властивостей крові є такий показник, як швидкість осідання еритроцитів
(ШОЕ). В нормі вона складає: у чоловіків 1-10 мм/год., а у жінок - 2-15
мм/год. ШОЕ є важливим діагностичним критерієм запальних процесів та
аутоімунних захворювань, які, як правило, приводять до зміни нормаль-
ного співвідношення білкових фракцій плазми на користь глобулінів. Про-
те зустрічається фізіологічне підвищення ШОЕ, наприклад після прийому
їжі, після важкої фізичної роботи, в останній третині періоду вагітності.
Цікаво, що при деяких захворюваннях показник ШОЕ може бути
навіть нижчим за його нормальне значення. Прикладами таких захворю-
вань є серповидно-клітинна анемія та цукровий діабет з вираженою гіпе-
рглікемією.
2. Функції еритроцитів
2.1. Загальна характеристика еритроцитів.
Еритроцит — яскравий представник вузькоспеціалізованих клітин.
Його спеціалізація - транспорт дихальних газів крові. Цій функції підпоряд-
8
ковані всі морфологічні особливості еритроцита та особливості його обмі-

ну речовин. Еритроцити — без’ядерні клітини, мають форму двосторонньо
увігнутих дисків, яка забезпечує найвигідніше співвідношення площі їх
дифузійної поверхні до об'єму та зменшує відстань між гемоглобіном і зо-
внішньою мембраною (дифузійну відстань), що сприяє швидкому газооб-
міну. При патології зустрічаються еритроцити із зміненою формою, напри-
клад — сфероцити та серповидні еритроцити, які не здатні ефективно ви-
конувати газотранспортні функції і швидко руйнуються в органах ретикуло-
ендотеліальної системи. Діаметр еритроцита в середньому становить 7,5
мкм, що незначно перевищує діаметр істинних капілярів. Завдяки плас-
тичності еритроцит легко змінює свою форму і проходить через вужчі за
його діаметр капіляри. Ця здатність зв’язана із наявністю в еритроцитах
особливих структурних білків (спектрин). Зрілі еритроцити не мають не
тільки ядра, але й більшості органел, зокрема - мітохондрій. Тому вони
отримують енергію, необхідну для підтримання життєдіяльності, шляхом
анаеробного гліколізу. Глюкоза окислюється також пентозним шляхом,
результатом якого є утворення 2,3-дифосфогліцерату, речовини, яка змі-
нює спорідненість гемоглобіну до кисню. Вироблена в еритроциті енергія
у вигляді АТФ використовується на роботу активних іонних помп, зокрема
Na-K, яка викачує натрій із еритроцита і транспортує калій в еритроцит та
кальцієвї помпи, що транспортує кальцій із клітини. Аніони, як правило,
вільно проникають через мембрану еритроцита. Окрім цього, енергія ви-
трачається на відновлення компонентів еритроцита, які поступово окис-
люються. Глікопротеїни мембрани містять сіалову кислоту, яка дисоціює і
забезпечує негативний заряд на поверхні еритроцита, що в свою чергу,
сприяє знаходженню еритроцитів в суспензованому стані. Дуже важливим
ферментом еритроцита є карбоангідраза, яка каталізує реакцію утворен-
ня вугільної кислоти із вуглекислого газу і води та її розкладання на ці
компоненти. Обидві ці реакції лежать в основі транспорту вуглекислого га-
зу кров'ю.
У периферичній крові дорослих чоловіків міститься в середньому
4,0-5,0 ×1012/л еритроцитів; а у жінок — 3,7-4,7×1012/л. Цю гендерну ві-
дмінність пов'язують із більшою концентрацією андрогенів у чоловіків, які,
як відомо, стимулюють еритропоез, а також - із періодичними крововтра-
тами у жінок при менструації. До того ж у жінок значно вищий відсоток
жирової тканини, яка має відносно меншу васкуляризацію, порівняно із
скелетними м' язами, відсоток яких більший в організмі чоловіків. Змен-
шену кількість еритроцитів у крові, зазвичай, розцінюють як анемію, яка
може бути пов'язана із різноманітними причинами (табл.5.2). У перифе-
ричній крові в нормі знаходитися від 0,5 до 1,5% ретикулоцитів - клітин-
попередників зрілих еритроцитів, які отримали свою назву завдяки сітчас-
тим структурам, що утворені кластерами рибосом. Збільшення вмісту ре-
тикулоцитів може бути пов'язане із прискореним еритропоезом після кро-
вовтрати або ж - із патологічними причинами (наприклад, пухлинами чер-
воного кісткового мозку).
9
Таблиця 5.2.
ПРИЧИНИ АНЕМІЇ
Прискорення втрати еритроцитів Зменшення продукції еритроцитів
Крововтрата Еритроцити нормальні Недостатнє утворення еритроцитів у чер-

за формою та вмістом воному кістковому мозку
гемоглобіну, але їх
вміст у крові зменше-
ний
Підвищений гемоліз
Вроджений Дефекти мембрани Апластична Токсична дія деяких
(наприклад, сфероци- анемія препаратів чи фізичних
тоз) факторів на червоний
Генетичні дефекти фе- кістковий мозок (на-
рментів еритроцита приклад, дія іонізуючо-
го випромінювання)
Аномальні типи гемо- Аліментарна Дефіцит заліза у раціо-
глобіну (наприклад, анемія ні
серповидноклітинна
анемія)
Набутий Паразитичні інфекції Дефіцит фолієвої кис-
(наприклад, малярія) лоти
Гемолітична дія деяких Дефіцит вітаміну В12 та
препаратів чи отрут (або) внутрішнього фа-
(наприклад, осмотич- ктору Кастла)
ний гемоліз)
Аутоімунні реакції (на- Захворювання Неадекватна продукція
приклад, Rh-конфлікт) деяких внутрішніх еритропоетину при за-
органів хворюваннях нирок
Недостатнє всмокту-
вання заліза при гаст-
ритах
Дефіцит вітамінів групи
В при дисбактеріозах
2.2. Функції гемоглобіну.

Майже 90% сухої маси маси еритроцита складає хемопротеїд гемо-
глобін. Його молекулярна маса становить близько 60000 в.о. Кожна мо-
лекула гемоглобіну утворена білковою частиною - глобіном та 4 субодини-
цями, які представлені гемом - залізовмісним похідним порфірину. Білок
складається із двох альфа- та двох бета- поліпептидних ланцюгів. Гемо-
глобін із такою структурою називається гемоглобіном типу А (від англ.
adult - дорослий). Він складає основну частину гемоглобіну у здорових до-
рослих людей. У крові плода знаходиться в основному гемоглобін типу F
(від англ. fetus - плід). Білкова його частина представлена двома альфа - та
10
двома гама-поліпептидними ланцюгами. Цей гемоглобін має вищу спорі-

дненість до кисню, але еритроцити з таким типом гемоглобіну мають ме-
ншу пластичність і менш стійкі до деформації. Після народження дитини
гемоглобін типу F поступово заміщується на гемоглобін типу А. При спад-
ковій патології в крові зустрічаються гемоглобін типу S,C та інші, які також
відрізняються структурою їх поліпептидних ланцюгів і зумовлюють низьку
осмотичну та механічну резистентність еритроцитів. В крові здорових чо-
ловіків в середньому міститься 130-160 г/л гемоглобіну, а у жінок - 120-
150 г/л.
Гемоглобін має здатність зв’язувати і легко віддавати кисень. Ця йо-

го здатність кількісно характеризується таким показником, як киснева
ємність гемоглобіну - об’єм кисню, який зв’язується 1 г гемоглобіну. Ця
величина складає 1,34 мл О2 на 1 г гемоглобіну. Кисень зв’язується із ге-
мом. При цьому валентність заліза +2 не змінюється. Насиченість кисню
гемоглобіном суттєво залежить від напруг кисню та вуглекислого газу в
крові, рН крові та концентрації 2,3 дифосфогліцерату в еритроцитах.
Сполука кисню з гемоглобіном називається оксигемоглобіном. Вона
нестійка і в тканинах, завдяки низькій напрузі кисню і високій напрузі ву-
глекислого газу крові, дисоціює на кисень та відновлений гемоглобін.
Білкова частина гемоглобіну має здатність зв’язувати вуглекислий
газ в тканинах, утворюючи карбгемоглобін. У такий спосіб транспортуєть-
ся близько 20% усього СО2 крові. Відновлений гемоглобін має значно бі-
льшу здатність зв’язувати СО2, ніж оксигемоглобін. Тому в легенях, приє-
днуючи кисень, відновлений гемоглобін звільняється від вуглекислого га-
зу. Це явище називається ефектом Холдена.
При отруєнні чадним газом(СО) утворюється його сполука з гемо-
глобіном, яка називається карбоксигемоглобін. У цій сполуці валентності
заліза блоковані чадним газом і вона втрачає здатність транспортувати
кисень. Карбоксигемоглобін дуже стійкий і важко дисоціює.
Сильні окислювачі (типу перманганату калію, ціанідів і т.п.) перево-
дять залізо гема із двохвалентного стану в трьохвалентний. Такий гемо-
11
глобін називають метгемоглобіном. Він також втрачає здатність транспор-

тувати кисень до тканин, оскільки незворотно зв'язує його з гемом.
Встановлено, що у капілярному руслі легень гемоглобін зв'язує не-
велику кількість оксиду азоту з альвеолярного повітря і транспортує його
до тканин, де він відщеплюється і зумовлює вазодилятаторну дію.
Гемоглобін є важливою буферною сполукою, що визначає до 35%
загальної буферної ємності крові. Тому зменшення вмісту гемоглобіну у
крові негативно впливає на компенсацію порушень кислотно-лужної рів-
новаги. Буферна дія гемоглобіну залежить від циклічного перетворення
відновленого гемоглобіну в оксигемоглобін в процесі дихання.
2.3. Еритропоез та його регуляція.

Під еритропоезом розуміють процес утворення еритроцитів в чер-
воному кістковому мозку. Попередником еритроцитів є поліпотентна сто-
вбурова клітина, яка перетворюється в еритроцит через ряд стадій протя-
гом 3-5 днів (мал.5.4). Безпосередніми попередниками зрілих еритроци-
тів є ретикулоцити (клітини, що мають в цитоплазмі гранулярні чи нитко-
видні утворення). Гуморальним регулятором еритропоезу є гормон нирок
еритропоетин. Невелику кількість цього гормону виробляють також мак-
рофаги периферичної крові і печінка. У нирках еритропоетин синтезують
перитубулярні клітини канальців, які чутливі до гіпоксії. Гіпоксія нирок на-
ступає, наприклад, при перебуванні людини в горах (де атмосфера має

знижений парціальний тиск кисню), при крововтратах, коли зменшується
гематокрит і т.д. У всіх цих випадках секреція еритропоетину збільшується.
Збільшення напруги кисню в крові навпаки зменшує секрецію еритропо-
етину. Цей гормон посилює проліферацію клітин-попередників еритроїд-
ного ряду і стимулює синтез у них гемоглобіну. Механізм дії еритропоети-
ну реалізується через вплив на генетичний апарат клітини і стимуляцію
синтезу і-РНК, необхідних для синтезу ферментів, що каталізують синтез
гемоглобіну.
Неспецифічними стимуляторами еритропоезу є андрогени, які ма-
ють реактогенну дію по відношенню до еритропоетину, та катехоламіни,
12
які стимулюють проліферацію клітин еритроїдного ряду. Жіночі статеві го-

рмони мають протилежний вплив на еритропоез..
Для нормального еритропоезу необхідно надходження в кістковий
мозок низки біологічно активних речовин. Перш за все, це - вітамін В12 та
фолієва кислота (вітамін В9). Ці речовини приймають активну участь у до-
зріванні та поділі ядер клітин попередників еритроцитів. При їх дефіциті в
організмі замість нормальних еритроцитів утворюються гігантські ядерні
клітини - мегалобласти - із сповільненим дозріванням. Анемія, яка при
цьому виникає, називається перніціозною (злоякісною). Дуже часто при-
чиною недостачі вітаміну В12 в організмі є недостатня продукція паріета-
льними клітинами слизової оболонки шлунку гастромукопротеїну, який на-
зивають внутрішнім фактором Кастла. Сам В12 називають зовнішнім фак-
тором Кастла. Роль внутрішнього фактору полягає в тому, що він,
зв’язуючи В12 , запобігає його руйнуванню шлунковим соком. При гастри-
тах та виразковій хворобі із-за дефіциту внутрішнього фактору Кастла ви-
никає перніціозна анемія.
Необхідними для еритропоезу є також вітаміни В2, В6, С, Е, РР; мік-
роелементи: мідь, нікель, кобальт, які приймають участь у синтезі гема в
якості кофакторів ферментів.
Еритропоез вимагає
щоденного надходження в
кістковий мозок приблизно
25 мг заліза. Майже вся ця
кількість надходить в черво-
ний кістковий мозок для по-
вторного використання після
руйнування еритроцитів у се-
лезінці та клітинах ретикуло-
ендотеліальної системи. В
кишківнику всмоктується
лише близько 1 мг заліза за
добу, що поповнює його ви-
трати з сечею, калом, потом,
менструальною кров’ю.
Залізо у складі спожитої
їжі перебуває у вигляді іонів
Fe+2 та Fe+3. Однак всмокту-
ватися у кишковим епітелієм
можуть тільки іони двохвале-
нтного заліза. Більшість іонів
Fe+3 конвертуються в іони
Fe+2 під дією соляної кислоти
шлункового соку. Тому у па-
цієнтів із зниженою кислотні-
стю шлункового соку всмок-
13
тування заліза порушується. У шлунку іони двохвалентного заліза зв'язу-

ються з білком гастроферитином, що продукується шлунковими залозами і
в такому вигляді транспортуються в тонкий кишківник. Тут вони всмокту-
ються в кров, де зв'язуються із транспортним білком плазми трансфери-
ном, який входить у фракцію бета-глобулінів. Концентрація цього білка в
плазмі коливається від 1,8 до 2,6 мг/л і він транспортує приблизно 3 мг
заліза. Трансферин фіксується на рецепторах мембрани еритробласта.
Зрілі еритроцити таких рецепторів не мають, тому вони нездатні засвою-
вати залізо. Після розпаду трансферину залізо потрапляє в еритробласт, де
використовується для синтезу гема, а його надлишок відкладається про
запас у складі білку феритину, молекули якого в свою чергу поглинаються
макрофагами і утворюють в їх лізосомах аморфні нерозчинні агрегати —
гемосидерин. Цей процес найактивніше відбувається у печінці, яка й син-
тезує основний компонент феритину - білок апоферитин. У разі необхідно-
сті феритин звільняє іони заліза і вони використовуються для еритропоезу,
біосинтезу міоглобіну та цитохромів у мітохондріях. Виділення іонів заліза
з депо регулює гормон печінки – гепсідін, який блокує мембранний білок,
що транспортує іони заліза із клітини.
Тривалість життя еритроцитів в середньому складає 120 днів. Ста-
ріння еритроцита призводить до руйнування мембранних білків та виходу
його вмісту в позаклітинний простір. Особливо інтенсивно вилучення ста-
рих еритроцитів з кровотоку відбувається при проходженні крові через мі-
кроциркуляторне русло селезінки. Еритроцити з найслабшими оболонка-
ми тут руйнуються, їх вміст поглинається макрофагами і метаболізується
до початкових компонентів. Спочатку гем відщеплюється від глобіну, а за-
лізо з гему виділяється у плазму, де воно зв'язується з трансферином і
транспортується до червоного кісткового мозку для повторного викорис-
тання. Решта гема ферментами макрофагів конвертується у пігмент білі-
вердін, а потім у пігмент білірубін, який секретується в кров і зв'язується з
альбумінами. Печінка вилучає його з альбумінів і включає в склад жовчі,
що виділяється у травний тракт. Білірубін жовчі, потрапляючи у кишківник
мікрофлорою конвертується в уробіліноген, що надає характерного кори-
чневого кольору каловим масам. Частина білірубіну конвертується в уро-
білін (урохром), який надає жовтого кольору сечі. Таким чином, високий
рівень білірубіну в крові може бути зумовлений різними причинами, зок-
рема - надмірним гемолізом еритроцитів, захворюваннями печінки, та
патологією жовчовидільної системи. Розрізнити ці стани можна з допомо-
гою біохімічного аналізу крові, який надає інформацію про різні форми
білірубіну (прямий та непрямий).
2.4. Групова належність крові за системою АВО та Rh-

фактором.
На мембрані еритроцитів локалізовано близько 300 антигенів, які
викликають утворення антитіл проти себе, потрапляючи в організм інших
14
людей. Еритроцити кожної людини містять індивідуальний набір специфіч-

них антигенів. В залежності від наявності тих чи інших антигенів в еритро-
цитах кров класифікують на групи за різними системами. Найбільше прак-
тичне значення має класифікація крові на групи за системою АВО та Rh-
фактором.
Система АВО запропонована ще в 1900 році Карлом Ландштейне-
ром, який отримав в 1930 році Нобелівську премію за своє відкриття. В
основі цієї системи є наявність в еритроцитах антигенів Н, А і В, які нази-
вають аглютиногенами. Однак сам Ландштейнер вважав, що існують тіль-
ки аглютиногени А і В. Їх відсутність в еритроцитах він позначав як О. В
наш час показано, що аглютиногени А і В утворюються шляхом трансфо-
рмації антигену Н, який міститься в еритроцитах І групи. Особливістю цієї
системи є те, що в плазмі людини циркулюють антитіла до антигенів А та
В, які називаються аглютинінами анти-А та анти-В . Ці антитіла виклика-
ють аглютинацію та гемоліз еритроцитів з відповідним аглютиногеном.
Тому одночасна циркуляція в крові однойменних аглютиногенів та аглю-
тинінів неможлива.
За системою АВО розрізняють 4 групи крові (мал.5.6):
• до I групи відносять кров, еритроцити якої містять аглютиноген Н і

аглютиніни анти-А та анти-В;
• до II групи відносять кров, еритроцити якої містять аглютиноген А і
аглютинін анти-В;
• до III групи відносять кров, еритроцити якої містять аглютиноген В і
аглютинін анти-А;
• до IV групи відносять кров, еритроцити якої містять аглютиногени
А,В; аглютиніни - відсутні.
Для виключення можливості гемоконфліктів при трансфузіях необ-
хідно переливати одногрупну кров, хоча теоретично існують комбінації
груп донора й реципієнта, які не дають трансфузійних ускладнень. Зокре-
15
ма, еритроцити першої групи не аглютинуються сироватками інших груп,

оскільки в них відсутні антитіла до Н-антигена. Тому людину з I групою де-
коли називають абсолютним донором. Однак плазма крові І групи містить
аглютиніни анти-А і анти-В, які аглютинують еритроцити інших груп (реци-
пієнта), особливо в тому випадку, якщо переливають великі об’єми крові.
У випадку переливання несумісної крові у організмі реципієнта роз-
гортаються імунні реакції аглютинації еритроцитів донора аглютинінами
реципієнта. Скупчення аглютинованих еритроцитів закупорюють мілкі су-
дини і викликають порушення мікроциркуляції в органах реципієнта, які
можуть бути несумісні із життям.
Групи крові за Rh-фактором.
В залежності від наявності в еритроцитах Rh-фактора кров ділять на
Rh-позитивну та Rh- негативну. Rh-антиген є комплексним антигеном,
який включає 3 компоненти, що позначаються, як антигени С, Е, D. Най-
більш потужним антигеном, який і визначає Rh-належність крові, є D-
антиген. Еритроцити Rh-позитивної крові містять D-антиген, а Rh-
негативної - його не мають. В нормі кров не містить антитіл до D-антигена,
що відрізняє цю класифікацію від поділу крові на групи за системою АВО.
У випадку потрапляння Rh-позитивної крові у організм Rh-негативного ре-
ципієнта, він починає виробляти антирезусні антитіла і стає сенсибілізо-
ваним до Rh-фактора. Повторне переливання такої крові попередньо сен-
сибілізованому реципієнту викликає гемотрансфузійні ускладнення, поді-
бні до переливання несумісної крові за системою АВО.
Клінічне значення має ситуація, коли в організмі Rh-негативної ма-
тері розвивається плід, який успадкував від батька Rh-позитивну кров
16
(мал.5.7). На пізніх стадіях вагітності та при родах можливе потрапляння

еритроцитів плода в кров матері, що призводить до вироблення її імунною
системою антирезусних антитіл (сенсибілізації). Якщо при повторній вагіт-
ності плід знову успадкує кров від батька, то антитіла сенсибілізованої ма-
тері будуть гемолізувати його кров, що, як правило, приводить до перери-
вання вагітності і народження мертвого плода. Якщо ж плід виживає, то
він народжується з гемолітичною хворобою новонароджених, відомою ще
й під назвою фетальний еритробластоз. Гемоліз еритроцитів плода викли-
кає стимуляцію його кровотворної тканини і викид у периферичне кров'я-
не русло великої кількості недозрілих попередників еритроцитів (еритроб-
ластів). Радикальне запобігання такої ситуації - це вибір Rh-негативними
жінками Rh-негативного сексуального партнера. Але оскільки таких чоло-
віків мало (серед європейського населення приблизно 15%), то розроб-
лено ще один спосіб запобігання Rh- конфлікту, який названо D-
профілактикою. Сутність цього способу полягає у введенні в організм ма-
тері на пізніх стадіях вагітності (28-32 тиждень), коли кров плода може ко-
нтактувати із кров’ю матері, анти-D-сироватки, яка містить концентровані
D-антитіла і швидко гемолізує еритроцити плода, не допускаючи імунізації
організму матері. Цю сироватку отримують шляхом імунізації морської
свинки Rh-позитивною кров’ю.
Поряд із поділом крові на групи за системою АВО та Rh-фактором
існують інші класифікації крові на групи за системою MN, Duffy, Kell, Kidd,
Lewis та інші, які враховують близько 500 різних антигенів та їх комбіна-
цій на поверхні еритроцитів. Деколи несумісність за цими групами може
стати причиною гемотрансфузійних ускладнень та гемолітичної хвороби
новонароджених навіть при сумісності крові за системою АВО та Rh-
фактором. Однак врахування цих груп має більше значення для криміна-
лістики, встановлення батьківства, у антропології та популяційній генетиці.
3. Лейкоцити та їх функції
3.1. Загальна характеристика лейкоцитів.
Кількість лейкоцитів у дорослих людей в нормі складає в середньому
4-10х109/л. Збільшення цієї кількості називається лейкоцитозом, а змен-
шення - лейкопенією. Основна функція лейкоцитів - захисна. На відміну
від еритроцитів, лейкоцити здійснюють свої функції не в крові, а в сполуч-
ній тканині шкіри та внутрішніх органів. Саме тут знаходиться основна
маса лейкоцитів . У кровоносне русло лейкоцити потрапляють із місць
свого утворення (кістковий мозок, тимус, лімфоїдна тканина), циркулюють
в крові на протягом декількох годин і мігрують у тканини. Середня трива-
лість життя лейкоцитів (за винятком лімфоцитів імунної пам’яті) складає 3-
5 діб. Усі лейкоцити здатні самостійно рухатися завдяки наявності в них
17
скоротливих білків. На відміну від еритроцитів, вони є повноцінними клі-

тинами, мають ядро та інші органели. В залежності від наявності в цито-
плазмі гранул, лейкоцити ділять на дві групи: гранулоцити (містять гранули)
та агранулоцити (не мають гранул). Серед гранулоцитів розрізняють нейт-
рофіли, базофіли та еозинофіли. Агранулоцити діляться на лімфоцити та
моноцити (мал.5.8).
Нейтрофіли - складають більшість усіх лейкоцитів крові (в середньо-
му 40-70%). При фарбуванні їх гранули мають схильність до барвників із
нейтральною реакцією. Їх діаметр в середньому становить 9-12 мкм. Во-
ни є неоднорідною фракцією і складаються із юних форм (метамієлоцитів
- попередників нейтрофілів), паличкоядерних та сегментоядерних нейт-
рофілів. Ці фракції розрізняються формою ядра. Так, у юних форм ядро
кругле; у паличкоядерних - видовжене, а у сегментоядерних - має 2-3 ло-
пасті. Після виходу із кісткового мозку нейтрофіли перебувають в крові
лише 6-8 годин і швидко мігрують в тканини. Основна функція нейтрофілів
полягає у фагоцитуванні чужерідних мікроорганізмів та продуктів розпаду
тканин. За цю здатність та порівняно невеликі розміри їх називають мік-
рофагами. Перетравлення фагоцитованих мікроорганізмів досягається за
рахунок дії лізосомних ферментів (протеази, пероксидази, ДНКази, ліпа-
зи). Нейтрофіли можуть виробляти енергію, як і еритроцити, шляхом анае-
робного гліколізу, тому вони здатні виконувати свої функції і в тканинах із
малим вмістом кисню (при набряках, у вогнищах запалення). Так, гній,
що утворюється при запальних процесах, складається головним чином із
нейтрофілів та їх залишків.Цікаво, що з допомогою нейтрофілів можна ви-
значити статеву належність людини. Так, у жінок принаймі 7 із 500 нейт-
рофілів мають специфічні утворення - барабанні палички - це гранули
хроматину округлої форми, що з’єднані із ядром тонкою перетяжкою.
Еозинофіли - дістали таку назву за схильність їх гранул до кислих ба-
рвників. Їх кількість складає в середньому 2-4 % всіх лейкоцитів. Але ця
величина зазнає виражених добових коливань. В другій половині дня та
ранком їх кількість на 20% менша середньодобової, а вночі - на 30% бі-
льша. Ці коливання обернено зв’язані із рівнем секреції глюкокортикоїдів
корою наднирників. Діаметр еозинофілів в середньому становить 10-14
мкм. Вони також відносяться до мікрофагів, але фагоцитарна їх активність
менша, ніж у нейтрофілів. Вони виконують ряд специфічних функцій,
пов’язаних з інактивацією факторів, що зумовлюють розвиток алергічних
та аутоімунних реакцій, а також мають токсичний вплив на гельмінти та їх
личинки.
Базофіли - клітини розміром 8-10 мкм в діаметрі, із сегментованим
ядром, їх гранули мають схильність до основних барвників. Їх кількість в
крові складає 0,5-1% загальної кількості лейкоцитів. Гранули базофілів
містять такі біологічно активні речовини, як гепарин та гістамін. Гепарин -
речовина, яка запобігає зсіданню крові (антикоагулянт), а гістамін - поту-
жний судиннорозширюючий фактор. На поверхні базофілів розташовані
рецептори до гама-глобулінів фракції IgE. Ці антитіла зв’язують антигени,
18
що викликають алергічні стани. Після зв’язування комлекс антиген-
19
20
антитіло фіксується на рецепторах мембрани базофілів і викликає виді-

лення із гранул гістаміну, що зумовлює появу типових алергічних реакцій -
почервоніння шкіри, свербіння, а деколи і спазм бронхів. Тому збільшен-
ня кількості базофілів вказує на схильність до алергічних реакцій.
Лімфоцити - складають 20-40% усіх лейкоцитів. Їх цитоплазма не міс-
тить гранул, а ядро має округлу форму. Ці клітини на відміну від гранулоци-
тів після виходу в кров зберігають здатність до проліферації та диференці-
ювання. Розрізняють дві великі фракції лімфоцитів: Т-лімфоцити та В-
лімфоцити. Т-лімфоцити утворюються в тимусі, а В-лімфоцити - в кістково-
му мозку. Після виходу з місць утворення вони мігрують у вторинні лімфої-
дні органи - лімфатичні вузли, селезінку, лімфоїдну тканину шлунку та ки-
шечника, глоткові миндалини. При потраплянні в організм чужерідних тіл
(антигенів) чутливі до них лімфоцити інтенсивно розмножуються і забезпе-
чують формування так званого клітинного та гуморального імунітету.
Т-лімфоцити відповідають за клітинний імунітет. В залежності від
спеціалізації в реалізації імунної відповіді розрізняють три субтипи Т-
лімфоцитів: Т-хелпери, цитотоксичні Т-лімфоцити (Т-кіллери) і Т-супресори
(клітини, що пригнічують клітинну та гуморальну ланку імунінету. Т- лімфо-
цити в сумі складають 70-80% усіх лімфоцитів. Решту 20-30% складають В-
лімфоцити, які відповідають за формування гуморального імунітету. Після
антигенної стимуляції вони розмножуються і дозрівають у плазмоцити, які
здатні до продукції великої кількості специфічних для антигену антитіл.
1-5% лімфоцитів складають особливі лімфоцити, які не мають влас-
тивостей ні Т-, ні В-лімфоцитів. Їх називають «нульовими лімфоцитами».
Найбільш ймовірною їх функцією є знищення ракових клітин та інфікова-
них вірусами клітин.
Серед клітин лімфоцитарного походження видіялють особливий тип
лімфоцитів - натуральні кіллери (NK-клітини), які спеціалізуються на зни-
щенні ракових клітин і є компонентом вродженого імунітету. Вони дещо
більші за розміром від звичайних лімфоцитів і містять гранули з фермен-
тами, що пошкоджують мембрани їх клітин-мішеней. Їх вміст в здорової
людини в середньому складає 100-200x106/л.
21
Моноцити - складають 2-10% усіх лейкоцитів. Вони мають найбіль-

ший розмір із усіх лейкоцитів - 16-20 мкм в діаметрі. Після виходу із кіст-
кового мозку перебувають в крові до 3-х діб, після чого мігрують у ткани-
ни, проліферують і перетворюються на нерухомі гістіоцити, що також мо-
жуть розмножуватися у вогнищі запалення. В кістковій тканині трансфор-
муються в остеокласти. Основна функція моноцитів - фагоцитоз бактерій
та ушкоджених клітин. Тому їх називають макрофагами. Вони кооперу-
ються разом з лімфоцитами при здійсненні імунних реакцій, зокрема во-
ни забезпечують презентацію антигенів іншим імунокомпетентним кліти-
нам. Макрофаги синтезують ряд біологічно активних речовин - компонен-
ти системи комплементу, інтерферон, а також ендогенний піроген - білок,
який потрапляючи в кров, зсуває у бік підвищення установочну точку
центру терморегуляції гіпоталамуса і викликає зростання температури тіла
при запальних процесах.
3.2. Лейкоцитарна формула, її вікові та патологічні зміни.

Відсоткове співвідношення різних форм лейкоцитів у периферичній
крові називають лейкоцитарною формулою. Її прийнято зображати в пев-
ній стандартній формі.
Таблиця 5.2.
Лейкоцитарна формула здорової дорослої людини
Вид лей- Нейтрофіли Еози- Базофі- Лімфо- Моно-

коцита нофіли ли цити цити
юні п-ядер. сегм.яд.
Відсоток 0-1 1-5 45-70 1-5 0-1 20-40 2-10
Збільшення кількості юних та паличкоядерних форм нейтрофілів на-

зивають зсувом вліво. Такий зсув часто має місце при посиленому лейко-
поезі , що зустрічається при мієлолейкозах. Однак він може виявлятися
також через певний час після значної крововтрати і відображати репара-
ційні процеси у червоному кістковому мозку. Зсув вправо означає збіль-
шення відсотку сегментоядерних форм нейтрофілів вище норми і зустрі-
чається значно рідше, ніж зсув вліво.
Лейкоцитарна формула має виражені вікові особливості. Так, дити-
на народжується із співвідношенням нейтрофілів та лімфоцитів, характер-
ним для дорослої людини. Але уже в перші дні у неї починає наростати ві-
дсоток лімфоцитів і зменшуватися відсоток нейтрофілів. Їх кількість зрів-
нюється на 5-6 добу життя. Це вирівнювання називають першим перех-
рестом лейкоцитарної формули. Кількість лімфоцитів наростає до 5 року
життя і перевищує відносний вміст нейтрофілів. Але потім поступово почи-
нається зворотний процес і у 5-6 років відсоток нейтрофілів та лімфоцитів
22
знову вирівнюється. Цей стан називають другим перехрестом лейкоцита-

рної формули.
Суттєво змінюється лейкоцитарна формула і при деяких патологічних
станах. Так, гострі бактеріальні інфекції, як правило, супроводжуються
нейтрофільним лейкоцитозом і зниженням числа еозинофілів та лімфоци-
тів. Поява моноцитозу свідчить про сприятливий перебіг інфекційного
процесу. Хронічні інфекції характеризуються лімфоцитозом. При аутоімун-
них захворюваннях та глистяних інвазіях спостерігається еозинофілія.
Алергія, як правило, супроводжується збільшенням відсотку базофілів. При
оцінці лейкоцитарної формули потрібно враховувати, що вона є інформа-
тивною при умові відсутності значного лейкоцитозу. Тому надійнішим діа-
гностичним показником є абсолютні значення різних типів лейкоцитів.
3.3. Механізми захисту клітинного гомеостазу організму.

В процесі життєдіяльності організму у внутрішнє середовище можуть
потрапити чужерідні мікроорганізми та макромолекули, які порушують ці-
лісність його клітин. Ці мікроорганізми та молекули є носіями чужої гене-
тичної інформації і загрожують індивідуальності організму. Внаслідок му-
тацій під впливом різних факторів (вірусів, мікроорганізмів, радіації) гене-
тично чужерідними стають і власні клітини організму. В організмі функці-
онує спеціальна система, яка ідентифікує такі генетично чужерідні клітини
та макромолекули і знищує їх. Ця система називається імунною. Її скла-
довими компонентами є кістковий мозок, тимус, лімфовузли та лімфоїдні
утворення шлунку і кишечника, а також лімфоїдна тканина внутрішніх ор-
ганів та лейкоцити в крові і тканинах. Імунна система забезпечує два типи
захисних механізмів: неспецифічні - спрямовані проти всіх чужерідних
факторів незалежно від їх походження; та специфічні - спрямовані конкре-
тно проти певного чужерідного фактора. Кожен із цих типів реалізується
двома шляхами: шляхом клітинного та гуморального імунітету. Клітинний
імунітет пов’язаний із впливом на чужерідний фактор лейкоцитів, а гумо-
ральний - розчинених в крові та міжклітинній рідині захисних речовин бі-
лкової природи та антитіл (імуноглобулінів). Поділ захисних механізмів на
специфічні та неспецифічні умовний, тому що включення неспецифічних
механізмів вимагає попереднього розпізнавання чужерідного фактора
специфічними механізмами. Тобто обидва типи механізмів взаємодіють
при реалізації імунної відповіді.
До неспецифічних механізмів клітинного імунітету відносяться запа-
льна реакція і фагоцитоз, що реалізуються мікро- та макрофагами та де-
струкція генетично чужерідних клітин (в т.ч. власних ракових клітин) NK-
клітинами.
Гуморальні неспецифічні механізми представлені:
• білком лізоцимом, що міститься в слині, слізній рідині, крові, слизі
дихальних шляхів та інших рідинах організму.
23
• системою комплементу - складається із 11 білків плазми, що позна-

чаються буквами С 1-...11. В фізіологічних умовах ці білки знахо-
дяться в неактивному стані, але можуть активуватися як безпосере-
дньо чужерідним агентом, так і специфічними клітинними механіз-
мами. Послідовна каскадна активація цих білків приводить до лізису
мембран чужерідних клітин і їх загибелі.
• системою пропердіну - складається із трьох компонентів: білка про-
пердіну Р, фактора В - глікопротеїду та протеолітичного фермента D.
Ця система також реагує на чужерідні антигени і пошкоджує їх.
• лейкінами та бета-лізинами , що виділяються лейкоцитами;
• плакінами - секретуються тромбоцитами.
• інтерфероном – білком, що утворюється В- та Т-лімфоцитами, мак-
рофагами та фібробластами і має противірусну активність.
Специфічні клітинні механізми імунітету реалізуються Т-
лімфоцитами, макрофагами та дендритичними клітинами. Протягом всьо-
го життя кістковий мозок поставляє в кров, а звідти в тимус невеликі кіль-
кості попередників Т-лімфоцитів. В тимусі Т-лімфоцити набувають поверх-
невих рецепторів до різних антигенів і виходять в кров, мігруючи у вто-
ринні лімфоїдні органи. Якщо в ці органи потрапляє антиген, то ті лімфо-
цити, які мають рецептори до цього антигена, інтенсивно проліферують і
диференціюються в ефекторні Т-лімфоцити. Т-лімфоцити складають 60-
80% всіх лімфоцитів. Приблизно 10% цієї кількості циркулює в крові дуже
тривалий час (до 10 років), не ділячись. Це - клітини імунної пам’яті. Якщо
антиген надходить в кров, то він активує ці клітини, а вони вже стимулю-
ють проліферацію ефекторних Т-лімфоцитів, що знищують антиген.
Серед ефекторних Т-лімфоцитів розрізняють наступні класи:
• Т-хелпери - стимулюють диференціювання В-лімфоцитів та проліфе-
рацію цитотоксичних Т-лімфоцитів;
• Т- кіллери - здійснюють цитотоксичну дію на чужерідні агенти;
• Т- супресори - пригнічують імунну відповідь на певний антиген.
Специфічний гуморальний імунітет забезпечують В-лімфоцити, які
також утворюються в червоному кістковому мозку, але диференціювання
проходять у лімфатичних вузлах, селезінці, Пеєрових бляшках кишечника.
На їх поверхні утворюються рецептори антигенів у вигляді імуноглобулінів
М. Частина В-лімфоцитів тривало циркулює в крові, забезпечуючи імунну
пам’ять, а більша частина перетворюється в плазматичні клітини, які сек-
ретують антитіла.
3.4. Кооперація імунокомпетентних клітин в імунній від-

повіді.
Перше потрапляння антигену в організм через деякий латентний
період (тривалістю від декількох днів до декількох тижнів) викликає пролі-
ферацію лімфоцитів імунної пам’яті і утворення невеликої кількості ефек-
24
торних Т-лімфоцитів та антитіл. Цю реакцію імунної системи називають

первинною імунною відповіддю. Вона розгортається, як правило, протя-
гом 3-4 тижнів. При повторному надходженні цього антигена швидко без
будь-якого латентного періоду в крові створюється висока концентрація
антитіл до нього та суттєво збільшується кількість ефекторних Т-лімфоцитів,
специфічно чутливих до цього антигена. Така реакція називається вто-
ринною імунною відповіддю і підтримується протягом тривалого часу: мі-
сяці і навіть роки.
Реалізація імунної відповіді вимагає кооперації різних імунокомпе-
тентних клітин. Безпосередньо реагувати з антигенами можуть тільки ан-
тигенпрезентуючі клітини, до яких відносяться макрофаги, дендритичні
клітини та В-лімфоцити. Після зустрічі з антигеном (віруси, бактерії, чуже-
рідні білки) вони поглинаються антигенпрезентуючими клітинами. У цих
клітинах за допомогою лізосомальних ферментів з чужерідних об’єктів ви-
діляються антигенні детермінанти, які комплексуються з глікопротеїдами
великого комплексу гістосумісності (MHC) і транспортуються на поверхню
клітини. . Терміном МНС позначають сімейство генів, які кодують власні
мембранні білки, що є маркером, який дозволяє клітинами імунної сис-
теми відрізнити «своє» від «чужого».
Розрізняють МНС І та ІІ типу (мал.5.9). МНС І типу мають практично
всі клітини організму (за винятком еритроцитів). Однак з молекулами
МНС І можуть зв’язуватися тільки CD8+ рецептори цитотоксичних Т-
лімфоцитів, які руйнують клітину, заражену антигеном. В той же час анти-
25
генпрезентуючі клітини окрім MHC I типу містять також білки МНС ІІ типу,
до яких Т-хелпери мають CD4+ рецептори. Завдяки цьому Т-хелпери при-
єднуються до комплексу антиген-МНС ІІ на поверхні антигенпрезентуючої
клітини і починають секретувати цитокіни, що стимулюють проліферацію
відповідного клону Т-хелперів та Т-кіллерів. Додаткова стимуляція Т-
хелперів забезпечується інтерлейкінами, які продукуються антигенпрезе-
нтуючими клітинами. Активовані Т-хелпери завдяки своїм СD4+ рецепто-
рам зв’язуються з В-лімфоцитами і стимулюють їх перетворення у плазмо-
цити , які починають секретувати специфічні імуноглобуліни. Антитіла в
свою чергу залучають до імунної відповіді неспецифічні захисні механізми
(фагоцитоз, систему комплементу, інтерферон). Частина активованих В-
лімфоцитів тривало циркулює в крові, забезпечуючи імунну пам’ять. Ос-
новні етапи імунної відповіді представлені на мал. 5.10.
Відповідно до клонально-селекційної теорії, у організмі людини іс-
нують клітини імунної пам’яті, що мають рецептори до будь-якого потен-
ційно можливого антигена, що може потрапити у внутрішнє середовище.
26
При зустрічі з таким антигеном він поглинається антигенпрезентуючими

клітинами, розщеплюється у лізосомах, після чого антигенні детермінанти
транспортуються на поверхню клітини і дають поштовх до розгортання по-
тужних захисних імунних реакцій описаних вище. Якщо у періоді ембріо-
нального розвитку, коли формується імунна система, плід контактував з
певним антигеном, то у дорослому віці у нього формується імунологічна
толерантність до цього антигену.
4. Функції тромбоцитів. Зсідальна та протизсідаль-

на система крові
4.1. Тромбоцити крові та їх функції.
Кількість тромбоцитів у периферичній крові складає 200-400
×109/л. Тромбоцити мають форму пластинок. Їх розміри: діаметр близько
1,5-4 мкм; товщина 0,5-0,75 мкм. Ці формені елементи не є повноцінни-
ми клітинами, вони не мають ядра і більшості субклітинних структур. Утво-
рюються в червоному кістковому мозку із мегакаріоцитів шляхом відщеп-
лення від них фрагментів цитоплазми. В крові циркулюють 5-11 днів, після
чого руйнуються в печінці, легенях та селезінці. Функції тромбоцитів до-
сить різноманітні. Основна з них - участь в системі гемостазу. На мембра-
ні тромбоцита та у його внутрішніх гранулах міститься значна кількість біо-
логічно активних сполук, які вважаються тромбоцитарними факторами
зсідання крові. Це - фосфоліпіди мембран, тромбостенін, тромбоксан А2 та
інші. Однією із важливих біологічно-активних речовин тромбоцита є фак-
тор росту судин, завдяки якому він впливає на проліферацію ендотеліаль-
них та гладком’язових клітин судин.
Велике значення для гемостазу має здатність тромбоцитів безпере-
рвно змінювати розмір та форму, утворюючи багаточисленні відростки
(псевдоподії), якими тромбоцит фіксується до пошкодженої поверхні су-
дин. Ця здатність зумовлена наявністю в тромбоциті скоротливих білків
актину та міозину.
Тромбоцити виконують також захисну функцію завдяки їх здатності
до фагоцитозу бактеріальних тіл, вірусів та імунних комплексів.
Тромбоцити утворюються в червоному кістковому мозку подібно до
інших клітин крові шляхом диференціювання поліпотентних стовбурових
клітин. Їх безпосередніми попередниками є гігантські ядерні клітини – ме-
гакаріоцити, від яких відщеплюються шматочки цитоплазми, обгорнуті клі-
тинною мембраною, які і є тромбоцитами. Кожний мегакаріоцит проду-
кує в середньому близько 1000 тромбоцитів. Процес утворення тромбо-
27
цитів стимулює гормон тромбопоетин, який секретується клітинами чер-

воного кісткового мозку, селезінки та печінки у відповідь на зменшення
кількості тромбоцитів у периферичній крові.
4.2. Загальна характеристика механізмів зупинки

кровотечі.
Механізми зупинки кровотечі (гемостаз) ділять на первинний (су-
динно-тромбоцитарний) гемостаз та вторинний (коагуляційний) гемостаз.
Первинний гемостаз реалізується протягом декількох перших хвилин після
початку кровотечі. Проте він здатний зупинити кровотечу тільки із невели-
ких судин. У більшості випадків він лише дає поштовх до розгортання кас-
кадного механізму коагуляційного гемостазу.
Первинний гемостаз включає:
• рефлекторний спазм судин одразу після їх пошкодження. Цей
спазм підтримується вазоактивними речовинами, які виділя-
ються із тромбоцитів при їх активації. Це - серотонін, адрена-
лін, тромбоксан А2;
• адгезію тромбоцитів - приклеювання до місця ушкодження су-
дини, яке досягається завдяки реакції колагенових ниток із
мембраною тромбоцитів. При цьому тромбоцити утворюють
псевдоподії, якими і фіксуються до стінок судини;
• зворотну агрегацію тромбоцитів - склеювання тромбоцитів
одного із одним і формування так званого “білого тромбу”, що
прикриває ушкоджену ділянку судинної стінки.
Коагуляційний гемостаз полягає у переході розчиненого в плазмі
білка фібриногену у нерозчинний білок фібрин, що утворює густу сітку, у
якій накопичуються формені елементи крові. У такий спосіб формується
“червоний тромб”, який надійно прикриває ушкоджене місце судини і за-
побігає виходу крові у тканини. Основні етапи цього процесу описав Мо-
равіц ще у 1915 році. Незважаючи на те, що виділено багато раніше не-
відомих біологічно-активних речовин, які приймають участь у коагуляцій-
ному гемостазі, уявлення про механізми цього процесу суттєвих змін не
зазнало.
Процес коагуляції починається із утворення протромбіназного ком-
плексу (тромбопластину) внаслідок послідовно діючих ферментативних
процесів. Він утворюється при взаємодії ліпідного фактору із плазменни-
ми факторами зсідання. В залежності від походження ліпідного фактору
розрізняють зовнішній та внутрішній шляхи зсідання крові.
При зовнішньому шляху утворення активатору протромбіну активу-
ючий ліпідний фактор виділяється із пошкоджених клітин судин та тканин,
а при внутрішньому — із тромбоцитів.
Подальші реакції є спільні для обох шляхів коагуляції крові. Під дією
тромбопластину в присутності іонів кальцію, плазменний білок протромбін
28
перетворюється в тромбін, а останній ініціює перетворення фібриногену

в фібрин.
4.3. Механізми первинного гемостазу.

У місці пошкодження судинної стінки на її внутрішній поверхні
з’являються коллагенові волокна, до яких приклеюються тромбоцити за-
вдяки електростатичним силам. При цьому тромбоцити активуються і ви-
діляють із своїх гранул біологічно-активні речовини, що посилюють рефле-
кторний спазм ушкодженої судини (серотонін, адреналін) та аденозинди-
фосфат (АДФ) і тромбоксан А2, які активують сусідні циркулюючі в крові
тромбоцити і сприяють їх приклеюванню до першого шару, що сформува-
вся у місці ушкодження. В механізмі адгезії тромбоцитів важливу роль ві-
діграє особливий білок – фактор Віллебранда (FW), який секретується ак-
тивованими тромбоцитами і частково циркулює в плазмі. Цей білок має
рецептори до коллагену та до тромбоцитів, тому він здатний створювати
своєрідні містки між тромбоцитами та коллагеном, сприяючи їх адгезії до
ушкодженої ділянки судини. Активовані тромбоцити виділяють додаткові
порції АДФ та тромбоксану А2 і завдяки позитивному зворотному зв'язку
шляхом агрегації тромбоцитів формується «білий тромб». Агрегації тром-
боцитів сприяє фібриноген плазми. Одночасно АДФ стимулює виділення
неушкодженим ендотелієм простацикліну (тканинний гормон із групи про-
стаглангдинів) та оксиду азоту, які протидіють адгезії та агрегації тромбо-
цитів на неушкоджених ділянках судин. В цілому процес утворення білого
29
тромбу займає 2-4 хвилини.Білий тромб не тільки фізично закупорює де-

фект судинної стінки, але й зближує один з одним краї ушкодження завдя-
ки скороченню акто-міозинового комплексу активованих тромбоцитів.
Ущільненню білого тромбу сприяє тромбостенін - один із факторів зсідан-
ня крові, що секретується тромбоцитом. До того ж ці тромбоцити виділя-
ють й інші клітинні фактори, що запускають коагуляційний гемостаз.
4.4. Механізми коагуляційного гемостазу.

Коагуляційний гемостаз - найбільш ефективний захисний механізм
у випадку інтенсивної внутрішньої чи зовнішньої кровотечі. Однак у випа-
дку пошкодження крупних судин (особливо артерій) навіть він не здатний
самостійно припинити кровотечу. З іншого боку, коагуляційний гемостаз
може спричинити тромбоутворення при відсутності кровотечі. Тому в ор-
ганізмі поряд з системою коагуляційного гемостазу функціонує протизсі-
дальна система, яка протидіє тромбоутворенню. В нормі ці системи тонко
збалансовані. Для розуміння механізмів їх взаємодії та медикаментозної
корекції в разі необхідності лікарю необхідно знати основні етапи обох
цих процесів.
В реалізації коагуляційного гемостазу приймає участь велика кіль-
кість біологічно активних речовин, частина з яких циркулює в плазмі у ви-
гляді неактивних попередників (плазменні фактори), а інша частина сек-
ретується тромбоцитами (клітинні фактори). Ключові фактори зсідання, їх
стандартні позначення та функції перераховані у таблиці 5.4.
30
За міжнародною номенклатурою плазменні фактори зсідання при-

йнято позначати цифрами римського алфавіту. Номер фактора відобра-
жає не послідовність його включення в процес коагуляції, а - хронологію
відкриття. Деякі фактори містять у своїй назві прізвища хворих людей, у
яких вони були вперше виявлені. Наприклад ХІІ - фактор Хагемана. Фак-
тори, зосереджені в тромбоцитах, прийнято позначати абревіатурою PF з
арабським цифровим індексом. Наприклад, PF3 – тромбоцитарний фактор
3. Більшість факторів зсідання знаходяться у крові в неактивному стані.
Для позначення їх активного стану добавляють маленьку букву "а".
Згідно сучасних поглядів, у коагуляційному гемостазі виділяють 5
послідовних етапів:
1. утворення активатору протромбіну (протромбіназного ком-
плексу);
2. утворення тромбіну;
3. утворення фібрину
4. ретракція кров’яного згустку
5. фібриноліз.
Кожний з них є каскадом ферментативних реакцій, у якому продукти
попередньої реакції каталізують наступну. До того ж, деякі з них забезпе-
чують позитивний зворотний зв’язок з іншими етапами, суттєво приско-
рюючи їх протікання. Зокрема, це тромбін, який прискорює активацію
факторів VIII, IX, X, XI , XII і агрегацію тромбоцитів. Це означає, що утво-
рення навіть невеликої кількості тромбіну суттєво пришвидшує утворення
тромбу.
Першим етапом коагуляційного гемостазу є утворення активатору
протромбіну, який є комплексом Ха, V, ІІІ факторів та PF3. Цей етап може
реалізуватися двома шляхами: зовнішнім і внутрішнім, які відрізняються
пусковим механізмом, що призводить в кінцевому підсумку до активації Х
фактора. При ушкодженні судинної стінки (кровотечі) обидва шляхи проті-
кають паралельно, взаємно підсилюючи один одного. При цьому зовніш-
ній шлях протікає значно швидше (10-15 с), ніж внутрішній (3-6 хв.). Од-
нак при відсутності кровотечі перший етап коагуляції може реалізуватися
тільки внутрішнім шляхом. Така ситуація часто має місце при атероскле-
ротичному ураженні судинної стінки і є причиною тромбозів в коронар-
ному руслі та судинах мозку.
Зовнішній шлях починається із виділення фосфоліпідів із ушкодже-
ної судинної стінки та прилягаючих тканин, які мають протеолітичні влас-
тивості (фактор ІІІ). Цей фактор об'єднується із VII фактором, і разом з ним
в присутності іонів Са+2 активує Х фактор.
Внутрішній шлях починається із виділення фосфоліпідів із активова-
них тромбоцитів (PF3) у ході їх адгезії та агрегації. Одночасно відбувається
активація ХІІ фактору завдяки його контакту із коллагеном ушкодженої су-
динної стінки. ХІІа фактор ініціює послідовну каскадну активацію факторів
XI, IX та VIII, приводячи до активації Х фактора. Починаючи з цього моме-
31
нту, обидва шляхи об’єднуються у спільний шлях, що завершується фор-
муванням активатору протромбіну. У його утворенні ключову роль відіграє

V фактор, який активується Ха фактором та новоутвореним тромбіном за
механізмом позитивного зворотного зв'язку. Об'єднуючись із ІІІ та PF3 фа-
кторами й іонами Са+2, вони і виконують роль активатора протромбіну
(або за іншою термінологією – протромбіназного комплексу).
Другий етап коагуляційного гемостазу полягає у конвертації протро-
мбіну в тромбін під дією активатору протромбіну в присутності іонів Са+2.
Протромбін – білок із фракції α2-глобулінів з молекулярною массою
32
68700, що синтезується в печінці з участю вітаміну К. Його середня кон-

центрація в крові становить близько 0,15 г/л. Зменшення концентрації
протромбіну в крові (при захворюваннях печінки чи гіповітамінозі вітамі-
ну К внаслідок дисбактеріозу товстого кишківника) призводить до гіпокоа-
гуляції і може бути причиною внутрішніх кровотеч. Цей етап відбувається
дуже швидко (протягом декількох секунд) і стимулює попередній етап за
принципом позитивного зворотного зв'язку.
Третій етап коагуляційного гемостазу – перетворення розчиненого
білка плазми фібриногену у нерозчинний білок фібрин, який утворює сіт-
часту структуру в місці ушкодження судини. Вона служить своєрідним кар-
касом для майбутнього тромбу, який надійно запобігає подальшій крово-
течі. Каталізатором цього етапу є протеолітичний фермент тромбін, утво-
рений в результаті попереднього етапу. Молекули фібриногену розщеп-
люються на мономери, які піддаються полімеризації. Цей процес приско-
рюється під впливом фібринстабілізуючого (ХІІІ) фактору, що знаходиться в
неактивному стані в плазмі, а частково – секретується активованими
тромбоцитами. Активатором ХІІІ фактору є тромбін. Цей етап триває про-
тягом декількох хвилин і завершується утворенням так званого «червоно-
го тромбу». Цю назву він отримав завдяки тому, що його основою, на від-
міну від «білого» (тромбоцитарного) тромбу, є еритроцити, що фіксуються
у фібриновій сітці.
Четвертий етап – ретракція кров'яного згустку – відбувається протя-
гом наступних 20-60 хвилин і полягає в ущільненні тромбу завдяки втраті
ним води і його перетворенню в еластичний корок, який надійно прикри-
ває дефект судинної стінки. Цей етап стимулюється тромбостеніном, що
виділяється тромбоцитами, які знаходяться у складі тромбу. Перші 4 етапи
коагуляційного гемостазу проілюстровано на мал.5.12.
П’ятий етап коагуляційного гемостазу – фібриноліз кров'яного згуст-
ку – починається через декілька днів після зупинки кровотечі одночасно з
процесами репарації ушкодженої ділянки судини (мал.5.13). Рушійною
силою фібринолізу є утво-
рення протеолітичного фер-
менту плазміну із його попе-
редника плазміногену, який
синтезується в печінці і цир-
кулює у крові в неактивному
стані. Активатором плазмі-
ногену є фермент калікреїн,
який, в свою чергу, є продук-
том конвертації його попере-
дника прекалікреїну. Ця кон-
вертація, в основному, від-
бувається під впливом ХІІ
фактору (Хагемана). Окрім
цього, ушкоджені периваску-
33
лярні тканини виділяють тканинний активатор плазміногену (t-PA), який

також стимулює утворення плазміну. Встановлено, що t-PA може утворю-
ватися також в деяких органах (зокрема, в легенях, матці) і стимулювати
фібриноліз мікротромбів при надмірній коагуляції крові. До ендогенних
активаторів плазміногену відносять також фермент урокіназу, яка синте-
зується у нирках епітелієм канальців. Плазмін не тільки ефективно розще-
плює полімерні ланцюги фібрину, але й стимулює утворення калікреїну за
принципом позитивного зворотного зв’язку, суттєво прискорюючи процес
фібринолізу.
При деяких інфекційних процесах можлива стимуляція фібринолізу
екзогенними активаторами плазміногену бактеріального походження,
які називають екзогенними фібринокіназами (наприклад, таку фібринокі-
назу виділяє гемолітичний стрептокок). Продукти розщеплення фібрину
поглинаються макрофагами і поступово відбувається розчинення згустку.
На його місці з участю фібробластів відбуваються репаративні процеси,
що призводять до відновлення цілісності судинної стінки. Ці процеси сти-
мулюються тромбоцитарним фактором росту судин, який секретують тро-
мбоцити, що знаходяться у складі тромбу.
4.5. Протизсідальна система крові.

Підтримання крові у рідкому стані досягається завдяки тонкому ба-
лансу між зсідальною системою та факторами, що протидіють тромбоут-
воренню. Сукупність цих факторів прийнято називати протизсідальною
системою крові. Вона представлена:
1. Білком тромбомодуліном, який входить до складу ендотеліальної
мембрани судинної стінки. Цей білок зв’язує тромбін, зменшуючи
активність коагуляційного гемостазу.
2. С-протеїном плазми. Комплекс тромбомодулін-тромбін активує С-
протеїн плазми, який свою чергу інактивує фактори V та VIII. У
випадку порушення цілісності та гладкості судинної стінки, тром-
бомодулін меншою мірою протидіє коагуляції, а XII фактор на-
впаки активується коллагеном пошкодженої судинної стінки і за-
пускає внутрішній шлях коагуляційного гемостазу.
3. Волокнами фібрину, які абсорбують 85-90% тромбіну і запобіга-
ють активації ним наступних етапів коагуляційного гемостазу.
4. Білком плазми - антитромбіном ІІІ (із фракції α-глобулінів), який
зв'язує решту тромбіну.
5. Полісахаридом гепарином, що секретується тромбоцитами та
деякими іншими клітинами (базофілами, ляброцитами). Антикоа-
гуляційний ефект гепарину проявляється тільки при умові утво-
рення комплексу із антитромбіном ІІІ. Цей комплекс збільшує
ефективність антитромбіну ІІІ у сотні разів. До того ж, даний ком-
плекс інактивує низку плазменних факторів зсідання (XII, XI, X, IX).
В нормі концентрація гепарину в крові занадто низька для про-
34
яву його антикоагуляційної дії. Однак при деяких патологічних

станах, що супроводжуються дегрануляцією базофілів та лябро-
цитів, концентрація гепарину зростає і антикоагуляційні власти-
вості крові суттєво посилюються.
6. Кінцевим елементом фібринолізу - плазміном, який не тільки ро-
зчиняє тромби, але й гідролізує такі фактори зсідання, як фактор
V, VIII, XII та протромбін.
4.6. Типові патологічні стани, що супроводжуються недо-

статністю коагуляційного гемостазу.
Порушення балансу між зсідальною та протизсідальною системою
може проявлятися, як надмірною кровоточивістю при недостатності коа-
гуляційного гемостазу, так – і надмірним тромбоутворенням при надлиш-
ковій активності зсідальної системи. Надмірна кровоточивість найчастіше
пов’язана із 3-ма причинами: 1) дефіцитом вітаміну К та захворюваннями
печінки; 2) гемофілією; та 3) тромбоцитопенією.
1. Дефіцит вітаміну К негативно впливає на біосинтез у печінці цілої
низки факторів зсідання крові – зокрема, протромбіну, VII, IX та
Х факторів. Джерелами вітаміну К в організмі людини є його про-
дукція мікрофлорою товстого кишківника та спожиті харчові про-
дукти (особливо тваринного походження). Однак, необхідною
умовою для його всмоктування в кров є достатня продукція жовчі
печінкою та її виділення в 12-палу кишку. Тому при захворюван-
нях печінки (гепатити, цироз, жирова дистрофія і т.д.), а також при
патології жовчовивідних шляхів (жовчно-кам’яна хвороба, дискі-
незія жовчних шляхів і т.д.) спостерігаються гіповітаміноз вітамі-
ну К і пов’язана із цим кровоточивість. До того ж, навіть при від-
сутності дефіциту вітаміну К паренхіматозні ураження печінки по-
рушують синтез білків гепатоцитами ( в т.ч. і факторів зсідання) і
сприяють внутрішнім та зовнішнім кровотечам.
2. Гемофілія – порушення зсідання крові, що діагностується майже
виключно у чоловіків і має генетичне походження. В клінічній
практиці зустрічається декілька варіантів гемофілії. Найчастіше
(85% випадків) хворі чоловіки мають дефект Х-хромосоми, який
призводить до відсутності у них VIII фактору зсідання. Цей варіант
хвороби називають класичною гемофілією (або гемофілією А).
Існує варіант цієї хвороби, коли порушено біосинтез не усього VIII
фактора, а тільки його високомолекулярного компонента. Цей
варіант називають хворобою Віллебранда, яка має деяку клінічну
специфіку в порівнянні з класичною гемофілією А. Решта 15%
випадків гемофілії пов’язана із дефіцитом ІХ фактору зсідання. –
гемофілія В. В усіх випадках гемофілії ушкодження судинної стін-
ки (порізи, травми, носові кровотечі і т.д.) загрожує життю пацієн-
ту, оскільки він не в змозі самостійно зупинити кровотечу в
35
зв’язку із неможливістю проходження 1-го етапу коагуляційного

гемостазу.
3. Тромбоцитопенії – патологічні стани, при яких спостерігається
зменшення кількості тромбоцитів у периферичній крові (<
180х109/л). На відміну від гемофілії, кровотечі у пацієнта спри-
чинені не стільки ураженням крупних судин, а відбуваються пе-
реважно на рівні мікроциркуляторного русла та мілких вен, ви-
кликаючи характерні зміни на шкірі (тромбоцитопенічна пурпу-
ра).
4.7. Типові патологічні стани, що супроводжуються над-

мірною активністю коагуляційного гемостазу.
Надмірна активність коагуляційного гемостазу є причиною тромбо-
утворення, яке може спричинити смертельно небезпечні ускладнення, як
наприклад, інфаркт міокарду, чи ішемічний інсульт. Утворенню емболів у
кровоносному руслі сприяють 1) ушкодження епітелію судинної стінки
(наприклад, при атеросклеротичному ураженні) та 2) сповільнення руху
крові в судинній системі. Нижче розглянуті деякі типові гіперкоагуляційні
патологічні стани.
1. Тромбоз вен нижніх кінцівок найчастіше загрожує пацієнтам з
низькою руховою активністю, особливо в тому випадку, якщо во-
ни тривало перебувають у вертикальному положенні. Це стосу-
ється і тривало іммобілізованих неврологічних пацієнтів. При ста-
зі венозної крові створюються умови для утворення тромбу, який
через нижню порожнисту вену може потрапити у мале коло кро-
вообігу і спричинити тромбоемболію легеневої артерії або її гі-
лок. Залежно від розмірів емболізованої ділянки легень може на-
ступити, як негайна смерть, так і відносно тривале протікання
хвороби, яке при своєчасній антикоагуляційній терапії дозволяє
врятувати пацієнта. Останнім часом у таких випадках використо-
вують синтетичні препарати t-PA (тканинного активатора плазмі-
ногену).
2. Синдром диссимінованого внутрішньосудинного зсідання крові
виникає у випадку одночасної появи у судинному руслі травмати-
зованих чи відмерлих тканин, із яких виділяється ліпідний фактор,
що дає поштовх до розвитку коагуляційного гемостазу. Зазвичай,
утворені у такий спосіб тромби мають невеликий розмір, але їх
дуже багато у різних відділах судинної системи і вони різко погір-
шують мікроциркуляцію у важливих регіонах тіла. Така ситуація
має місце, наприклад, при сепсисі бактеріального походження.
Цей стан характеризується наявністю в крові, як бактерій, так і їх
токсинів, а також залишків некротизованих тканин (септицемія,
піємія), які стимулюють утворення мікротромбів і можуть усклад-
нитися септичним гемодинамічним шоком. Парадоксальним
36
симптомом при такому стані є схильність пацієнта до кровотеч,

яка пояснюється абсорбцією плазменних факторів зсідання крові
багаточисельними тромбами.
4.8. Методи клінічної оцінки зсідальної системи крові.

З метою клінічної оцінки функціонального стану зсідальної системи вико-
ристовують декілька тестів, що характеризують різні етапи коагуляційного
гемостазу:
1. Час кровотечі. Цей показник характеризує сумарну ефективність
коагуляційного гемостазу і вимірюється у хвилинах. У здорових
людей його нормальне значення складає від 1 до 6 хвилин. Цей
показник значно збільшується при відсутності одного чи декількох
плазменних факторів зсідання, а також - при тромбоцитопеніях
різного походження. Однак він не дає відповіді на питання щодо
механізму порушення коагуляційного гемостазу, а тільки фіксує
його наявність та вираженість.
2. Протромбіновий час служить індикатором концентрації протром-
біну в крові. Його нормальне значення складає 12-18 секунд.
Для визначення цього показника взяту від пацієнта свіжу кров
негайно піддають оксалації (додавання щавелево-оцтової кислоти
або лимонно-кислого натрію) з метою зв’язування іонів Са+2 і за-
побігання перетворенню протромбіну в тромбін. Після цього із
крові шляхом центрифугування отримують плазму і додають до
неї надлишок іонів кальцію та тканиний тромбопластин (фактор
ІІІ). Наслідком цього є активація зовнішнього шляху коагуляційно-
го гемостазу і утворення тромбіну та фібрину. Протромбіновий
час досліджуваної крові порівнюють із аналогічним показником
контрольного взірця крові, взятої від здорової людини, і отрима-
ним в тих же самих умовах. Результати дослідження прийнято ви-
ражати або в одиницях часу зсідання досліджуваної та контроль-
ної проби (наприклад, 12с/13c), або ж у вигляді нормалізованого
протромбінового індексу, який є співвідношенням цих двох ча-
сових проміжків. У цьому випадку протромбіновий індекс вва-
жається нормальним, якщо він знаходиться в діапазоні 0,9-1,1. В
Україні часто використовують протромбіновий індекс (ПТІ), обе-
рнений до нормалізованого протромбінового індексу і вираже-
ний у відсотках. (ПТІ=(контрольний протромбіновий час/ протро-
мбіновий час пацієнта)*100. Нормальне значення ПТІ знахо-
диться в межах 90-110%. Оскільки цей показник характеризує
зовнішній шлях коагуляційного гемостазу, то він надає інформа-
цію щодо концентрації в крові переважно ІІ, VII та Х факторів, які,
перш за все, залежать від вітаміну К. Тому він часто використо-
вується для контролю за використанням антикоагулянтів непря-
мої дії (неодикумарин, пелентан, синкумар, фенілін та ін.). В той
37
же час, цей індекс не дозволяє судити про дефіцит інших факто-

рів зсідання, залучених до внутрішнього шляху ( XII, XI, IX, VIII) і
може залишатися нормальним, наприклад, при гемофілії.
3. Активований частковий тромбопластиновий час (Activated
partial thromboplastin time) - показник, який отримується аналогі-
чно до протромбінового часу з тією різницею, що до плазми до-
дають не тромбопластин, а спеціальний реагент – активатор ХІІ
фактора. В результаті утворення фібрину відбувається за рахунок
внутрішнього шляху і час зсідання характеризує активність відпо-
відних факторів. Зокрема, з допомогою цього методу можна діаг-
ностувати гемофілію та контролювати антикоагулянтну терапію
гепарином. Нормальне значення даного показника знаходиться
в межах 25-38 секунд.
5. Фізико-хімічні та фізіологічні механізми

підтримання кислотно-лужної рівноваги
5.1. Поняття про рН та буферні властивості розчинів.

Кисла або лужна реакція водного розчину залежить від співвідно-
шення в ньому концентрацій вільних іонів водню та гідроксильних іонів.
Добуток концентрації водневих та гідроксильних іонів у водних розчинах є
постійною величиною, яка дістала назву константа дисоціації води і дорі-
внює 10-14:
+ -
[H ]× [ОH ] = 10-14.
На практиці про реакцію розчину судять, оцінюючи концентрацію в
ньому водневих іонів. Однак, абсолютні показники концентрації іонів у
біологічних розчинах є дуже низькими. Наприклад, концентрація іонів во-
дню у хімічно чистій воді при температурі 22о С становить 10-7 моль/л.
Більш зручно оцінювати цю концентрацію за логарифмічною шкалою з
використанням показника рН - від’ємного десяткового логарифму мо-
лярної концентрації іонів водню:
+
рН = - lg [H ].
Розрахунки для хімічно чистої води дають значення рН, рівне 7:
-7
рН = - lg [10 ]= - (- 7) = 7.
Фактично вода є нейтральним розчином, оскільки в ній концентрація во-
дневих та гідроксильних іонів є однаковою. Якщо в розчині концентрація
іонів водню більша, ніж у воді, то його рН< 7. Такий розчин називають ки-
38
слим. Якщо ж у водному розчині концентрація іонів водню менша, ніж у

воді, то його рН>7. Такий розчин називають лужним. Рідини внутрішнього
середовища та внутрішньоклітинний вміст мають середнє значення рН,
близьке до 7,4, тобто вони є слабколужними розчинами (мал.5.14).
Більшість біологічних рідин організму мають здатність утримувати
відносно стабільну рН, незважаючи на постійне потрапляння до їх складу
кислот та лугів ендогенного та екзогенного походження. Цю їх здатність
називають буферною дією. Буферних властивостей водним розчинам
надають слабкі кислоти, які перебувають у малодисоційованому стані. За
визначенням Бренстеда, кислотами називаються такі речовини, які в ро-
зчинах звільняють іони водню (донори протонів), а основами (лугами) -
речовини, які зв’язують ці протони. Розглянемо з цих позицій реакцію ди-
соціації кислоти:
39
(1)
При протіканні цієї реакції зліва направо (дисоціація) речовина НА є кис-

лотою, а коли реакція протікає в зворотному напрямку (асоціація) - то ре-
човина А — є основою. Її називають кон’югованою основою. У сильних
[H ] × [A] =
+ −
(2)
[HA] K
кислот типу НСl, рівновага в реакції дисоціації зміщена вправо, а слабкі
кислоти - дисоціюють в незначній мірі. Саме такими є більшість кислот, які
беруть участь у обміні речовин (вугільна, молочна, піровиноградна і т.д.).
Між реакціями дисоціації та асоціації існує динамічна рівновага, що опи-
сується рівнянням:
де в квадратних дужках наведені молярні концентрації речовин, а К - кон-
станта дисоціації.
Так, при додаванні до розчину додаткової кількості Н+ , рівновага в
рівнянні (1) зміститься вліво завдяки зв’язуванню частини іонів водню
кон’югованою основою, що призведе до зростання концентрації недисо-
ційованої кислоти. При додаванні до розчину надлишкової кількості гідро-
ксильних іонів вони нейтралізуються вільними іонами водню, що приво-
дить до дисоціації додаткової кількості кислоти і зростання концентрації
кон’югованої основи. В обох випадках концентрація іонів водню (а відпо-
відно – і рН) залишиться на попередньому рівні, але змінюються концент-
рації недисоційованої кислоти та кон’югованої основи. Для кількісної
характеристики цього ефекту рівняння (2) логарифмують і представляють
у наступному вигляді:
pH = pK + lg [A]
−
[HA]
Останнє рівняння називають рівнянням Гендерсона-Хассельбалча. рК –
це константа, яка характеризує зону буферної дії розчину. Так, при рівно-
сті концентрацій кон’югованої основи та кислоти lg[А-]/[НА] =lg1=0. Це
означає, що рК даної буферної системи дорівнює рН розчину, в якому
продисоціювала половина кислоти.
5.2. рН крові та його значення для гомеостазу.

рН артеріальної крові при 37оС коливається в межах від 7,35 до
7,45 (в середньому 7,4). Необхідно уточнити, що це значення стосується
плазми. Експериментально встановлено, що всередині еритроцита рН
складає 7,28 - 7,29, але його технічно важче виміряти, ніж аналогічний
40
показник плазми. Тому в якості показника рН крові використовують рН

плазми. Венозна кров має більш кислу реакцію, її рН дорівнює 7,34-
7,36. У здорової людини слабко лужна реакція крові підтримується у вка-
заних межах, незважаючи на те, що в кров постійно потрапляють кислі
продукти метаболізму. Ця сталість особливо важлива для обміну речовин,
оскільки діяльність більшості ферментів оптимально протікає тільки при
знаходженні рН у цих межах. У випадку відхилення рН у кислу (<7,35) чи
лужну (>7,45) сторону говорять відповідно про ацидоз та алкалоз. Обидва
ці стани негативно впливають на всі обмінні процеси, оскільки вони по-
рушують просторову конфігурацію активних центрів ферментів і виклика-
ють розлади метаболізму в органах і тканинах. Найчастіше в клініці зустрі-
чається ацидоз, який часто потребує медикаментозної корекції,
з’ясування та по можливості усунення його причин.
Ще одним важливим аспектом негативного впливу значних відхи-
лень рН від оптимального рівня на організм є зміни збудливості у клітинах
нервової та м’язової тканин . Так, при ацидозах позитивно заряджені іони
водню дифундують із крові у клітини відповідно до їх концентраційного
градієнту. У цитоплазмі вони зв’язуються внутрішньоклітинними білками
завдяки їх буферним властивостям. З метою підтримання електричного
балансу додаткова кількість іонів К+ виходить із клітини і створює гіперпо-
ляризацію клітинної мембрани. Як відомо, гіперполяризована мембрана
менш збудлива, що клінічно проявляється такими симптомами, як
м’язова слабкість, порушення ментальних функцій, дезорієнтація, а у важ-
ких випадках – навіть кома. Протилежні зміни збудливості спостерігають-
ся при алкалозах. У цьому випадку Н+ виходять із клітини у міжклітинний
простір, де їх концентрація відносно менша, а всередині клітини утриму-
ється більша концентрація іонів К+ з метою збереження електричного ба-
лансу катіонів. Зменшення дифузії іонів К+ на зовнішню поверхню мем-
брани викликає її деполяризацію, що, в свою чергу, призводить до підви-
щення збудливості в ЦНС та м’язовій тканині. Певний вклад у підвищення
збудливості тканин при алкалозі вносить і зв’язування білковими
аніонами іонів кальцію у плазмі, яке приводить до розгальмовування по-
тенціалозалежних натрієвих каналів клітинних мембран. Клінічними про-
явами таких змін є спастичні скорочення скелетних м’язів, конвульсії, пе-
резбудження психіки.
Найбільшим джерелом іонів водню в організмі людини є продукція
СО2 під час аеробного дихання. Конвертація вуглекислого газу в вугільну
кислоту в тканинах та її наступна дисоціація на іони водню і гідрокарбона-
ту створює передумови для ацидозу, якщо легені не справляються із своє-
часним виведенням вуглекислого газу в атмосферу. У накопичення іонів
водню в організмі вносять вклад також нелеткі проміжні продукти метабо-
лізму, як, наприклад, молочна кислота, компоненти циклу лимонної кисло-
ти, кетонові тіла і т.д. Джерелом надлишкової кислоти в організмі можуть
бути деякі складові нашого харчового раціону, зокрема, м’ясна їжа та ки-
сломолочні продукти. В той же час, деякі овочі та фрукти генерують в ор-
41
ганізмі людини лужні метаболіти (НСО3-). До них відносяться, зокрема, ли-

стові овочі, злаки, картопля, гарбуз, диня і т.д.
В регуляції кислотно-лужної рівноваги приймають участь декілька
механізмів, які взаємодіють між собою і не допускають значних відхилень
рН від його оптимального рівня. Першою лінією захисту від порушень кис-
лотно-лужної рівноваги (КЛР) є буферні системи крові. Другою лінією за-
хисту є респіраторні механізми контролю рН, що реалізуються шляхом
зміни вентиляції легень. Нарешті, найбільш потужні механізми контролю
(третя лінія захисту) включаються на рівні регуляції видільної функції ни-
рок.
5.3. Буферні системи крові та їх фізіологічна характерис-

тика.
У крові функціонують чотири буферні системи: гідрокарбонатна, фо-
сфатна, гемоглобінова та білкова. В процесі регуляції кислотно-основного
стану буферні системи пов’язані із відповідними фізіологічними система-
ми, органами та тканинами: бікарбонатна - із системою зовнішнього ди-
хання, нирками, кров’ю та тканинами; фосфатна - із кров’ю та нирками;
білкова - із кров’ю і тканинами; гемоглобінові - із кров’ю, вентиляцією
легень та тканинами.
Гідрокарбонатна буферна система.
Ця система складається із слабкої вугільної кислоти Н2СО3 та
кон’югованої основи НСО3-, які перебувають у крові у відповідній пропор-
ції. При появі кислих продуктів (іона Н+) з ними реагує гідрокарбонат з
утворенням Н2СО3 . Вугільна кислота розкладається в еритроцитах під ді-
єю ферменту карбоангідрази на воду і вуглекислий газ, який виділяється
легенями.
При потраплянні в кров додаткової кількості гідроксильних іонів во-
ни зв’язуються з іонами водню, що викликає додаткову дисоціацію Н2СО3
на іони водню та гідрокарбонату, концентрація якого в крові збільшується.

При цьому для поповнення вмісту Н2СО3 в крові обмежується виділення
вуглекислого газу легенями, а додаткова кількість гідрокарбонату виво-
диться через нирки.
Рівняння Гендерсона-Хассельбалча для бікарбонатної системи має
вигляд:
pH = pK ' + lg
[HCO3]−
[H 2CO3]
42
Оскільки концентрація вуглекислого газу в плазмі в 400 разів біль-

ша, ніж концентрація вугільної кислоти, то на практиці більш доступною
величиною для вимірювання є напруга СО2 , що перебуває в рівновазі з
плазмою крові. З врахуванням цього рівняння Гендерсона-Хассельбалча
для гідрокарбонатної системи буде мати вигляд:

де 0,03 (ммоль/л /мм рт.ст.) - коефіцієнт для переходу від одиниць тиску
вуглекислого газу до концентрації вугільної кислоти. В цьому рівнянні
рК=6,1; а співвідношення концентрації гідрокарбонату до скоректованої
напруги вуглекислого газу становить приблизно 20:1.
Фосфатна буферна система.
Фосфатна буферна система утворена дигідрофосфатом (Н2РО4-),
який виконує роль кислоти, та гідрофосфатом (НРО42-), який виконує роль
кон’югованої основи.
Цей буфер функціонує таким чином: при надлишку іонів водню (ацидозах)
вони зв’язуються гідрофосфатом, утворюючи малодисоційований дигід-
рофосфат. А при дефіциті іонів водню (алкалоз) дигідрофосфат додатково
дисоціює, звільняючи іони водню в розчин та утворюючи додаткову кіль-
кість кон’югованої основи – гідрофосфату.
рК фосфатного буфера становить 6,8 і достатньо близька до рН крові, але
ємність цього буфера відносно невелика із-за низької концентрації неор-
ганічних фосфатів в крові. В той же час фосфатна буферна система відіг-
рає дуже суттєву роль у ниркових канальцях та у внутрішньоклітинному се-
редовищі, де концентрація фосфатів є відносно високою.
Білкова буферна система.
Буферні властивості білків зумовлені амфотерними властивостями
амінокислот. Так, карбоксильна група надає білкам кислотних властивос-
тей, а аміногрупа - основних. У кислому середовищі вони ведуть себе, як
основи, зв’язуючи іони водню аміногрупою, а в лужному - як кислоти, від-
даючи протон, який разом із гідроксильною групою утворює воду.
+ +
R-NH2 + H = R-NH3
- -
R-COOH + OH = R-COO +H2O.
Білкова буферна система особливо важлива у якості внутрішньоклі-

тинного буферу. У крові її вклад у загальну буферну ємність відносно неве-
ликий (не враховуючи гемоглобіновий буфер).
Гемоглобінова буферна система.
43
В складі білкового буферу особливо виділяють буферну роль гемо-

глобіну, на долю якого припадає більша частина (75%) його буферної єм-
ності, що зумовлено, як високою концентрацією гемоглобіну (приблизно
в 4 рази більшою, ніж інших білків), так і високим вмістом в ньому аміно-
кислоти гістидіну. Буферна роль гемоглобіну пов’язана із його дихальною
функцією. Так, оксигемоглобін є більш сильною кислотою, ніж відновле-
ний гемоглобін. В тканинах, віддаючи кисень, він набуває лужних власти-
востей і є акцептором іонів водню, а в легенях, приєднуючи кисень, стає
донором водневих іонів. Ці іони нейтралізують лужні метаболіти. Таким
чином, обмін кисню потенціює буферні властивості гемоглобіну. Окрім
цього, відновлений гемоглобін в капілярах тканин безпосередньо зв’язує
СО2 за рахунок аміногруп, утворюючи карбгемоглобін (ефект Холдена).
Буферна ємність плазми складає 43% загальної буферної ємності
крові, із яких на долю бікарбонатного буферу припадає - 35 %; білкового -
7%; фосфатного - 1%. Буферна ємність еритроцитів складає 57% загальної
буферної ємності крові, із яких на долю бікарбонатного буферу припадає -
18 %; гемоглобінового - 35%; фосфатного - 4%.
5.4. Участь дихальної системи в регуляції КЛР.

Процеси газообміну між кров’ю та атмосферним повітрям, які від-
буваються в легенях, дуже тісно пов’язані із регуляцією кислотно-лужної
рівноваги організму. Цей зв’язок реалізується через гідрокарбонатну бу-
ферну систему крові, яка є вентиляційно відкритою. Один із компонентів
цієї системи - вуглекислий газ - може більшою чи меншою мірою виділя-
тися легенями в атмосферу, що відображається на зміні концентрації кис-
лої або лужної частини буфера. Це дуже випукло ілюструє рівняння Генде-
рсона-Хассельбалча для гідрокарбонатної буферної системи. Якщо в цьо-
му рівнянні знаменник дробу (НСО3-/0,03хСО2 ) зменшується, то значен-
ня рН має тенденцію до зростання. Така ситуація має місце при компен-
сації метаболічних (не пов’язаних із патологією зовнішнього дихання)
ацидозів. Зменшення напруги вуглекислого газу досягається шляхом гіпе-
рвентиляції легень. Якщо ж знаменник дробу збільшується, то рН має тен-
денцію до зменшення. Такий зсув досягається шляхом гіповентиляції ле-
гень і сприяє затримці вуглекислого газу в організмі і компенсації метабо-
лічних алкалозів.
Таким чином, компенсація патологічних змін кислотно-лужної рів-
новаги тісно пов’язана із регуляцією дихання. Так, при зменшенні рН
крові (ацидозі) рефлекторно збуджуються інспіраторні нейрони дихального
центру. В результаті посилюється вентиляція легень, що приводить до збі-
льшеного виділення СО2 в атмосферу. Цей газ є продуктом розкладу неди-
соційованої вугільної кислоти, яка, в свою чергу, утворилася шляхом
зв’язування гідрокарбонатами іонів водню. При збільшенні в крові кон-
центрації лужних іонів активність дихального центру зменшується, що при-
зводить до зменшення вентиляції легень. У такий спосіб досягається за-
44
тримка СО2 в крові, наслідком чого є зростання концентрації вугільної ки-

слоти та іонів водню, що є продуктами її дисоціації.
Отже, легені виступають в ролі фізіологічної гомеостатичної системи,
яка здатна виводити в атмосферу надлишок леткої вугільної кислоти, або ж
відновлювати буферну ємність гідрокарбонатного буфера шляхом затрим-
ки вуглекислого газу в організмі на основі негативного зворотного зв’язку
між напругою СО2 артеріальної крові та функціональною активністю диха-
льного центру.
5.5. Участь нирок в регуляції КЛР.

Видільна функція нирок є третьою найпотужнішою лінією захисту ор-
ганізму від значних зсувів КЛР. Вона реалізується за рахунок 4 взає-
мозв’язаних механізмів:
1. Антипорт – секреція Н+ іонів у сечу в обмін на реабсорбцію іонів
НСО3- у кров;
2. Регуляція реабсорбції та секреції НСО3- у сечу залежно від наяв-
ності ацидозу чи алкалозу;
3. Секреція іонів амонію (NH4+) в сечу;
4. Виведення з сечею дигідрофосфатів або гідрофосфатів залежно
від наявності ацидозу чи алкалозу.
Ниркова компенсація порушень КЛР розгортається відносно пові-
льно (протягом декількох годин), але саме вона здатна тривалий час підт-
римувати життєдіяльність організму навіть при важких розладах КЛР. Осо-
бливістю канальцевого епітелію нирок є наявність в ньому фермента кар-
боангідрази (подібно до еритроцитів) та спеціальних транспортних білків
мембрани, що забезпечують взаємозалежний транспорт у протилежних
45
напрямах (антипорт) іонів водню й гідрокарбонату та іонів натрію і калію.

На мал. 5.15. проілюстровані основні процеси, що відбуваються в епітелії
ниркових канальців при надлишку та дефіциті іонів водню в крові.
У нормі нирки виділяють слабко кислу сечу із рН = 5-7. Але при ком-
пенсації ацидозів та алкалозів сеча може бути навіть сильно кисла (рН=4)
або слабко лужної реакції (рН=8). Якщо вміст нелетких кислот в крові збі-
льшується, то нирки виводять надлишок іонів водню у вигляді дигідрофос-
фату та іону амонію. Утворення цих сполук в сечі проходить завдяки сек-
реції епітелієм канальців нирок іонів водню в обмін на реабсорбцію іонів
Na+ ( антипорт). Процеси канальцевої секреції іонів водню приводять до
реабсорбції в кров разом із натрієм і гідрокарбонатів. У випадку залуж-
нення крові процеси канальцевої секреції іонів водню, а, значить, - і реа-
бсорбції Na+ та гідрокарбонатів пригнічуються, а це приводить до виділен-
ня нирками лужної сечі.
5.6. Роль шлунково-кишкового тракту та печінки в зсувах

КЛР.
На стані кислотно-лужної рівноваги (КЛР) суттєво відображається
характер харчування людини. Так, рослинна їжа містить велику кількість
солей органічних кислот, після окислення яких в крові накопичуються їх
кон’юговані основи, що веде до залужнення внутрішнього середовища
(як правило, це компенсований алкалоз.) Аналогічні зміни КЛР відбува-
ються при тривалому прийомі деяких лужних мінеральних вод. Білкова їжа
тваринного походження сприяє закисленню внутрішнього середовища,
оскільки при метаболізмі амінокислот утворюється відносно багато нелет-
ких неорганічних кислот (фосфорної та сірчаної).
Шлунково-кишковий тракт відіграє порівняно невелику роль в регу-
ляції КЛР. Проте при патології (наприклад, виразковій хворобі шлунку та
гастритах із гіперсекрецією соляної кислоти) в крові збільшується кількість
лужних компонентів. Порушення функції кишківника можуть також супро-
воджуватися змінами КЛР. Наприклад, при кишковій непрохідності вини-
кають часті блювоти, що призводить до втрати іонів водню та хлору і пот-
ребує зовнішньої корекції.
Роль печінки в підтриманні КЛР полягає в тому, що в ній відбува-
ються біохімічні процеси утилізації молочної кислоти з утворенням гліко-
гену, окислення кетонових тіл. Секрет печінки - жовч - має, як правило,
слабко лужну реакцію, але в залежності від потреб метаболізму кількість
лужних компонентів в жовчі може бути більшою, чи меншою. При патоло-
гії печінки порушуються всі види обміну речовин, зокрема ліпідний обмін,
що може призвести до важкого метаболічного ацидозу. Разом з тим печі-
нка може відігравати і певну роль і в компенсації порушень КЛР. Так, при
ацидозах, печінка посилює утворення глютамінової кислоти, а при алка-
лозах - конвертацію аміаку у сечовину.
46
5.7. Лабораторна діагностика порушень КЛР.

Стан кислотно-лужної рівноваги можна оцінити, аналізуючи декілька фі-
зико-хімічних параметрів плазми, що мають відношення до гідрокарбона-
тної буферної системи. Справа в тому, що ця система, на відміну від ін-
ших, одночасно є вентиляційно відкритою і пов’язаною із видільною фун-
кцією нирок. Тому вона найбільш оперативно реагує на відхилення КЛР,
забезпечуючи їх компенсацію, яка буває повною або частковою. У важ-
ких випадках, виникають декомпенсовані розлади КЛР, коли рН виходить
за межі гомеостазу. До основних показників КЛР відносять:
• рН крові. За величиною рН можна судити про те, чи є концентрація

в крові іонів водню нормальною, чи вона змінена в ту чи іншу сто-
рону. В той же час нормальна величина рН (7,35 -7,45) ще не дає
підстав з упевненістю говорити про відсутність порушень кислотно-
лужної рівноваги, оскільки вона не дозволяє виключити компенсо-
ваний ацидоз чи алкалоз. Критеріями часткової компенсації (суб-
компенсації) ацидозів є діапазон рН від 7,35 до 7,2; алкалозів – від
7,45 до7,6. Критеріями декомпенсованих ацидозів є значення
рН<7,2; декомпенсованих алкалозів – рН>7,6 (мал.5.14).
• РаСО2. Підвищення або зниження напруги вуглекислого газу в арте-

ріальній крові в порівнянні з нормою (35-45 мм рт.ст.) є ознакою
респіраторного порушення кислотно-лужного стану або компенсації
легенями метаболічних ацидозів чи алкалозів.
• [HCO3-]. Концентрація іонів гідрокарбонату в артеріальній крові (в
нормі 22-28 ммоль/л) вказує або ж на первинний розлад КЛР ме-
таболічного типу, або на участь нирок в компенсації респіраторних
ацидозів чи алкалозів.
• надлишок основ (BЕ - base excess) - відхилення сумарної концент-

рації всіх буферних основ від нормального рівня. В нормі ВЕ коли-
вається від -4,0 ммоль/л до +4,0 ммоль/л . Це найбільш інформати-
вний метаболічний параметр кислотно-основного стану, який пока-
зує різницю між фактичною концентрацією кон’югованих основ у
крові досліджуваного і референтним (контрольним) значенням цієї
концентрації в стандартних умовах. Цей параметр можна отримати
шляхом титрування крові. Він показує, скільки ммолей кислоти або
лугу треба додати до 1 літру артеріальної крові для доведення її рН
до 7,4 при стандартних умовах: t = 38oC, РСО2= 40 мм рт.ст., 100%
насиченні крові киснем та вмісті гемоглобіну 150 г/л і білків плазми
70 г/л. Від’ємні значення ВЕ означають дефіцит основ (для дове-
дення рН до значення 7,4 досліджувану кров необхідно титрувати
47
лугом), а додатні – надлишок кон’югованих основ (для доведення рН

до значення 7,4 досліджувану кров необхідно титрувати кислотою).
Нульове ж значення ВЕ вказує на те, що в стандартних умовах рН
досліджуваної крові дорівнює 7,4 без титрування. Інформативність
ВЕ стосовно наявності метаболічних розладів чи їх компенсації бу-
ферними основами не набагато вища, ніж концентрація гідрокар-
бонатів плазми, оскільки вони є найбільшою складовою лужного бу-
ферного резерву крові.
В клінічній практиці зустрічаються 4 типові розлади КЛР:
1. Дихальний ацидоз
2. Дихальний алкалоз
3. Метаболічний ацидоз
4. Метаболічний алкалоз
Для експрес-діагностики цих порушень достатньо проаналізувати 3
із наведених параметрів (рН, РаСО2 та [HCO3-] ) за певним алгоритмом,
проілюстрованим на мал. 5.16. Про ступінь компенсації розладу (компен-
сований, субкомпенсований чи декомпенсований стан) судять за показ-
ником рН (див. вище).
Наприклад, за такими даними пацієнта: рН=7,33; РаСО2.=64 мм Hg;

[HCO3-] =38 ммоль/л , можна поставити попередній діагноз простого роз-
ладу КЛР – « Субкомпенсований дихальний ацидоз». У деяких випадках
48
дані пацієнта не узгоджуються із представленим алгоритмом. Можна при-

пустити, що у нього має місце змішаний розлад за типом метаболічного і
дихального ацидозу або ж – метаболічного і дихального алкалозу. Такі ро-
злади протікають клінічно значно важче, ніж прості, оскільки відсутня
компенсація етіологічного фактору протилежним до нього механізмом.
Прикладом змішаного дихального та метаболічного ацидозу можуть слу-
жити такі дані пацієнта: рН=7,25; РаСО2.=55 мм Hg; [HCO3-] =12 ммоль/л.
Для діагностики змішаних розладів у нагоді може стати графічна
емпірична схема, запропонована Cogan MG та Rector FC Jr .( Cogan MG,
Rector FC Jr: Acid-Base Disorders in the Kidney, 3rd ed. Philadelphia: WB
Saunders, 1986.) Ця схема отримана шляхом аналізу всіх теоретично
можливих співвідношень між рН, РаСО2 та концентрацією HCO3- артеріа-
льної крові пацієнта з урахуванням динаміки механізмів компенсації.
Овал у центрі схеми означає відсутність порушень КЛР. Якщо крапка, яка
відображає дані пацієнта, потрапила у заштриховану ділянку, то йдеться
про простий розлад КЛР, а якщо – вона проектується у не заштриховану
ділянку, - то діагностують змішаний розлад.
49
5.8. Клініко-фізіологічна характеристика типових розла-

дів КЛР.
Дихальний ацидоз. Основною причиною дихального ацидозу є аль-
веолярна гіповентиляція, яка призводить до затримки виведення СО2 з
крові та зростання РаСО2 до рівня вищого, ніж 45 мм рт.ст. (гіперкапнія).
Така ситуація може наступити у випадку пригнічення дихання деякими
препаратами (наприклад, барбітурати, алкоголь), при нападі бронхіальної
астми (через підвищення опору дихальних шляхів), при порушенні дифузії
дихальних газів (фіброз легень, важка пневмонія), при м’язовій дистрофії
та інших захворювань опорно-рухової системи (через порушення венти-
ляції легень). Найбільш частою причиною дихального ацидозу є хронічне
обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), яке включає емфізему. Додат-
ковою діагностичною ознакою та критерієм важкості дихального ацидозу
при таких станах, є показники напруги кисню в артеріальній крові РаО2
(норма 80-100 мм рт.ст.) та сатурація HbО2 (норма -95-100%). Компен-
сація дихального ацидозу можлива тільки з участю ниркових механізмів –
секреція Н+ у сечу і підвищення реабсорбції гідрокарбонатів у кров. Однак
ці механізми розгортаються не відразу, а через декілька годин від початку
дихального ацидозу. Тому для гострого дихального ацидозу характерно
зниження рН з одночасним підвищенням РаСО2 при нормальних показ-
никах гідрокарбонату і ВЕ. Після включення ниркової компенсації рН зсу-
вається в напрямі нормалізації, а концентрація гідрокарбонатів і ВЕ стає
вищою за норму. При недостатності механізмів ниркової компенсації
(хвороби нирок) стан може залишатися частково компенсованим, а в не-
сприятливих випадках – навіть трансформуватися у некомпенсований ро-
злад.
Лікування дихального ацидозу включає по можливості усунення його
причини, у разі потреби – механічну вентиляцію легень та внутрішньовен-
не введення лактату, який печінкою конвертується у гідрокарбонати. Всі
лікувальні заходи проводяться з обов’язковим контролем рН та газів і
електролітів крові.
Дихальний алкалоз. Це порушення КЛР зустрічається значно рідше,
ніж дихальний ацидоз. Його причиною, як правило, є збільшення альвео-
лярної вентиляції з неадекватною метаболічною продукцією вуглекислого
газу. В результаті зменшується РаСО2 в крові до рівня нижчого за 35 мм
рт.ст. (гіпокапнія) і збільшується рН крові. Ниркова компенсація досяга-
ється збільшенням виділення гідрокарбонатів з сечею з одночасним
зменшенням секреції в сечу іонів водню.
У клінічній практиці дихальні алкалози найчастіше зустрічаються у
випадку неадекватної штучної вентиляції легень та при психічному перез-
будженні (істеричні стани) і пов’язаній із цим гіпервентиляції легень. В
останньому випадку для корекції стану пацієнту пропонують деякий час
50
дихати у паперовий мішок, чим досягається збільшення напруги СО2 у

крові.
Дихальний алкалоз може наступити при тривалому перебуванні не-
тренованої людини в умовах високогір’я, де зменшується загальний атмо-
сферний тиск і, в результаті, – зменшуються напруги і вуглекислого газу і
кисню в артеріальній крові. Небезпека цього стану полягає в тому, що на
фоні гіпоксії тканин дихальна система немає достатнього регуляторного
стимулу для підвищення вентиляції – збудження дихального центру адек-
ватною напругою вуглекислого газу артеріальної крові.
Метаболічний ацидоз. Це - найчастіший тип розладу КЛР в клінічній
практиці. Він виникає у тих випадках, коли надходження в організм Н+ іо-
нів екзогенного (їжа, ліки, напої) або ендогенного (підвищена м’язова дія-
льність, захворювання внутрішніх органів) походження перевищує його
екскрецію органами виділення. Метаболічні джерела Н+ іонів включають
підвищення рівня молочної кислоти, як результату посиленого анаеробно-
го окислення поживних речовин (лактоацидоз) та підвищення рівня кето-
нових тіл в результаті посилення розпаду жирних кислот та деяких аміно-
кислот (кетоацидоз). Прикладом кетоацидозу є порушення КЛР при цукро-
вому діабеті та низьковуглеводних дієтах. Спільною ознакою ацидозів ме-
таболічного походження є зменшення концентрації гідрокарбонатів та ВЕ
і тенденція до зниження рН завдяки зсуву рівноваги у гідрокарбонатній
буферній системі. Цій тенденції протидіє дихальна компенсація, яка, на
відміну від дихального ацидозу, розгортається негайно. Вона полягає у гі-
первентиляції легень і зменшенні напруги вуглекислого газу в крові. До
компенсації залучаються також нирки, які здатні секретувати водень у се-
чу та підвищувати реабсорбцію (і навіть утворення) гідрокарбонатів у
кров. Якщо компенсаторні можливості легень і нирок пацієнта збережені,
то досить швидко наступає повна або часткова компенсація, для якої ха-
рактерні близькі до норми значення рН з низькими значеннями гідрокар-
бонатів та РаСО2 артеріальної крові.
Ще одним клінічним варіантом метаболічного ацидозу є надлишко-
ва втрата HCO3-. Наприклад, такий стан зустрічається про тривалих профу-
зних діареях, коли із травного тракту втрачається велика кількість калових
мас лужної реакції. Відрізнити цей варіант від інших варіантів метаболіч-
ного ацидозу допомагає концепція «anion gap» - аніонного проміжку. Під
ним розуміють різницю між концентрацією основного катіона плазми Na+

та двох основних аніонів: Сl- та HCO3- :
У здорових людей «anion gap» знаходиться у межах 8-14 ммоль/л.
Якщо гідрокарбонати витрачаються на зв’язування іонів водню (напри-
клад, при лактоацидозі) , то їх концентрація зменшується, а концентрація
іонів хлору не змінюється. В результаті «anion gap» стає вищим за норму.
У випадку метаболічного ацидозу, пов’язаного із втратою гідрокарбонатів
через травний тракт, його концентрація в крові теж знижується, однак
51
компенсаторно зростає концентрація іонів хлору і «anion gap» залишаєть-

ся у нормальних межах.
Метаболічний алкалоз пов’язаний із збільшенням надходженням до
організму речовин з лужною реакцією (лікування антацидами, надмірне
споживання гідрокарбонатних мінеральних вод) або ж надмірною втра-
тою нелетких органічних кислот (наприклад, часті блювоти із втратою со-
ляної кислоти шлункового соку). В обох випадках результатом є зменшен-
ня концентрації іонів водню і тенденція до зсуву рН в сторону вищих зна-
чень. Цій тенденції протидіють компенсаторні механізми. З боку легень
вони реалізуються завдяки зменшенню вентиляції альвеол і затримці в
організмі вуглекислого газу, який конвертується гідрокарбонатною буфер-
ною системою у додаткову кількість іонів водню. Однак це збільшує кон-
центрацію гідрокарбонатів, що знижує ефективність компенсації. До того
ж гіповентиляція призводить до небажаного ефекту – зменшення напруги
кисню з наступною гіпоксією тканин та органів. Тому більше значення
мають ниркові компенсаторні механізми – підвищення екскреції гідрока-
рбонатів із сечею і зменшення секреції іонів водню у сечу.
52
View publication stats

физа кров

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

физа кров

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

физа кров

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

Chapter · August 2017

Підручник "Фізіологія людини для медиків" View project

The user has requested enhancement of the downloaded file.

1. Фізико-хімічні властивості крові

величину гематокриту позначають терміном нормоцитемія, його збіль-

кцій, то багато органів і тканин суттєво впливають на склад крові. За цим

1.2. Хімічний склад плазми.

Найбільший об’єм сухого залишку

ситься білок трансферин, який транспортує залізо, більша частина білків

• Ліпіди плазми оцінюють за показниками загального холестерину, лі-

1.3. Фізико-хімічні властивості крові та плазми.

В’язкість крові - це її здатність чинити опір течії при переміщеннях

ковані всі морфологічні особливості еритроцита та особливості його обмі-

Прискорення втрати еритроцитів Зменшення продукції еритроцитів

Крововтрата Еритроцити нормальні Недостатнє утворення еритроцитів у чер-

2.2. Функції гемоглобіну.

двома гама-поліпептидними ланцюгами. Цей гемоглобін має вищу спорі-

Гемоглобін має здатність зв’язувати і легко віддавати кисень. Ця йо-

глобін називають метгемоглобіном. Він також втрачає здатність транспор-

2.3. Еритропоез та його регуляція.

ступає, наприклад, при перебуванні людини в горах (де атмосфера має

які стимулюють проліферацію клітин еритроїдного ряду. Жіночі статеві го-

тування заліза порушується. У шлунку іони двохвалентного заліза зв'язу-

2.4. Групова належність крові за системою АВО та Rh-

людей. Еритроцити кожної людини містять індивідуальний набір специфіч-

• до I групи відносять кров, еритроцити якої містять аглютиноген Н і

ма, еритроцити першої групи не аглютинуються сироватками інших груп,

(мал.5.7). На пізніх стадіях вагітності та при родах можливе потрапляння

скоротливих білків. На відміну від еритроцитів, вони є повноцінними клі-

що викликають алергічні стани. Після зв’язування комлекс антиген-

антитіло фіксується на рецепторах мембрани базофілів і викликає виді-

Моноцити - складають 2-10% усіх лейкоцитів. Вони мають найбіль-

3.2. Лейкоцитарна формула, її вікові та патологічні зміни.

Вид лей- Нейтрофіли Еози- Базофі- Лімфо- Моно-

Збільшення кількості юних та паличкоядерних форм нейтрофілів на-

знову вирівнюється. Цей стан називають другим перехрестом лейкоцита-

3.3. Механізми захисту клітинного гомеостазу організму.

• системою комплементу - складається із 11 білків плазми, що позна-

3.4. Кооперація імунокомпетентних клітин в імунній від-

торних Т-лімфоцитів та антитіл. Цю реакцію імунної системи називають

При зустрічі з таким антигеном він поглинається антигенпрезентуючими

4. Функції тромбоцитів. Зсідальна та протизсідаль-

цитів стимулює гормон тромбопоетин, який секретується клітинами чер-

4.2. Загальна характеристика механізмів зупинки

перетворюється в тромбін, а останній ініціює перетворення фібриногену

4.3. Механізми первинного гемостазу.

тромбу займає 2-4 хвилини.Білий тромб не тільки фізично закупорює де-

4.4. Механізми коагуляційного гемостазу.

За міжнародною номенклатурою плазменні фактори зсідання при-

нту, обидва шляхи об’єднуються у спільний шлях, що завершується фор-

муванням активатору протромбіну. У його утворенні ключову роль відіграє

68700, що синтезується в печінці з участю вітаміну К. Його середня кон-

лярні тканини виділяють тканинний активатор плазміногену (t-PA), який

4.5. Протизсідальна система крові.

яву його антикоагуляційної дії. Однак при деяких патологічних

4.6. Типові патологічні стани, що супроводжуються недо-

зв’язку із неможливістю проходження 1-го етапу коагуляційного

4.7. Типові патологічні стани, що супроводжуються над-