BỆNH ÁN HẬU PHẨU

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN LÝ
2. Giới tính: NAM
3. Tuổi: 34
4. Dân tộc: Kinh Thiếu nghề nghiệp, tôn giáo
5. Địa chỉ: chwua đủ cụ thể the xã Nam Nghĩa, Huyện Nam Đàn, Tỉnh Nghệ An.
6. Địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Nguyễn Văn Hồ. cùng địa chỉ
Sđt: 0974555441
7. Ngày giờ vào viện:14h30 ngày 08/01/2024
8. Ngày làm bệnh án:19h30 ngày 12/01/2024
II. Lý do vào viện:
đau háng, đùi, gối phải sau ngã do tai nạn ( phân rõ tai nạn giao thông, sinh hoạt, lao động )
ngày thứ 2 của bệnh. ( < 24h ghi giờ; >24h ghi ngày )
III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 05 ngày, bệnh nhân chấn thương khi chơi thể thao, vùng đùi phải đập vào vật
cứng. đau nhẹ vùng chấn thương, sau tai nạn bệnh nhân tỉnh táo, không nôn , đi lại hoạt
động trong giới hạn bình thường. Sau đó đi khám tại bệnh viện 115 Nghệ An chưa ghi
nhận tổn thương bất thường.
2 hôm sau bệnh nhân chơi thể thao chấn thương vị trí cũ ( bổ sung cơ chế chấn thương lần 2).
Sau chấn thương bệnh nhân vận động mạnh đau tức vùng đuì phải. ( mô tả thêm tổn
thương ngoài da, sưng nề, đỏ da, xây sát phần mềm, bổ sung xử trí ban đầu). Được người
nhà đưa khám và nhập bệnh viện 115 Nghệ An.
Tình trạng bênh nhân lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch: 84 l/p
- Da niêm mạc hông Huyết áp: 120/70 mmHg
- Tuyến giáp, hạch ngoại vi không lớn nhiệt đột: 36.5 độ C
- Không phù, không xuất huyết dưới da Nhịp thở: 20 l / p .cân nặng 96 kg ( bệnh án
thi đưa vào, k đọc )
- Hậu phẫu k cần đưa vào
- Qua thăm khám bệnh nhân thấy:
Đau sưng nề, giảm vận động vùng đùi – háng phải.
- Các kết quả cận lâm sàng đả có:
+ siêu âm phần mềm: phù nề + tụ dịch tổ chức cơ vùng bẹn – đùi phải.( Kết quả siêu âm cụ
thể, kích thước, vị trí, tính chất của dịch: máu, mủ, hỗn hợp, đồng nhất hay không, giới
hạn, ranh giới, vách) ( chấn thương sớm có chảy dịch ngay: vào bạch mạch)
- Bệnh nhân được chẩn đoán: tụ máu mặt trong 1/3 trên đùi phải. ( lấy mốc 7 ngày, phụ
thuộc vị trí tổn thương để phân biệt tụ máu và tụ dịch,ápxe bởi yếu tố sinh lý bệnh, gián
hóa
- Có chỉ định phương pháp phẩu thuật: rạch dẩn lưu lấy máu tụ.
- Khám GMHS :
+ Bệnh nhân ASA II
+ Đủ điều kiện gây mê phẩu thuật
- Quá trình mổ:
- Bệnh nhân được mổ lúc 15h10 ngày 09/01/2024
- Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống.
- Phương pháp phẩu thuật: hút ổ viêm/ áp xe phần mềm.
- Thời gian phẩu thuật: 40 phút.
Trong quá trình mổ bệnh nhân ổn định, không xảy ra tai biến.
Sau mổ bệnh nhân ổn định, đau nhiều, phù nề 1/3 trên đùi phải.
- Ngày thứ ba sau mổ; bệnh nhân tỉnh, không sốt, vết mổ khô, không thấm dịch, đau giảm tại
vết mổ, đau khi đi lại, phù nề nhiều vùng đùi phải. bệnh nhân ăn uống được, đại tiểu tiện
bình thường.
Rút ống dẩn lưu vào trưa 12/1/2024.

IV TIỀN SỬ:
1. Tiền sử bản thân:
- Nội khoa: chua ghi nhận bệnh lí.
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương
- Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng
3: Tiền sử gia đình:
- chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

V. KHÁM HIỆN TẠI

1. Khám vết mổ: mặt trong 1/3 trên đùi phải.
- Vết mổ khô
- Gạc không thấm dịch, máu
- Mép vết mổ bằng, không sưng tấy.
- Sưng + phù nề nhiều vùng đùi
2. Khám toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch: 84l/p
- Da niêm mạc hông Huyết áp: 120/70 mmHg
- Tuyến giáp, hạch ngoại vi không lớn nhiệt đột: 37 độ C
- Không phù, không xuất huyết dưới da Nhịp thở: 20 l / p
o Cân nặng: 96kg
o Chiều cao: 170 cm
2. Khám bộ phận
A/ Cơ – Xương – Khớp.
Sưng nề đùi phải.
Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
Hạn chế vận động, đi lại.
B/ Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, nhịp thở đều.
Vết mổ và ống dẩn lưu khoang liên sườn V, đường nách giữa.
Rung thanh đều hai bên phế trường.
Rale ẩm vùng nách phải.
C/ Thần kinh
Bệnh nhân tỉnh táo, Glasgow : 15 điểm.
Chưa phát hiện tổn thương 12 đôi dây thần kinh sọ não
D/ Tiêu hóa:
Bụng mềm, không chướng.
 Gan lách không to
E/ Tim mạch:
Mỏm tim KLS V cách đường giữa đòn trái
Nhịp tim đều
T1,T2 rõ. Không tiếng thổi bất thường
Các cơ quan khác: Chưa phát hiện gì bất thường

VI. CẬN LÂM SÀNG

Cận lâm sàng đã có: (trước mổ).
-Công thức máu
RBC: 4.47 uL
HGB 13.4
WBC/NEUT: 11.8/71%
PLT: 290 uL
- Đông máu, sinh hóa máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường.
- Siêu âm ổ bụng: Hiện tại không thấy hình ảnh bất thường.
- Xquang ngực thẵng, khung chậu.
Bóng tim to, phổi 2 bên sáng.
Không thấy tổn thương khung chậu, khớp háng 2 bên.
- Siêu âm phần mềm : phù nề + tụ dịch tổ chức cơ vùng bẹn – đùi phải.
VII: TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Bệnh nhân nam 34 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện lúc 14h30 ngày 08/01/2024 vì lý do
Chấn thương háng, đùi, gối phải ngày thứ 2 của bệnh, được chẩn đoán: tụ máu mặt trong
1/3 trên đùi phải. Có chỉ định phẩu thuật
- Phương pháp phẩu thuật: hút ổ viêm/ áp xe phần mềm.
Phương pháp vô cảm : Gây tê tủy sống.
Hiện tại ngày thứ 3 sau mổ. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các hội chứng và triệu
chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
Khám vết mổ: mặt trong 1/3 trên đùi phải.
- Vết mổ khô
- Gạc không thấm dịch, máu
- Mép vết mổ bằng, không sưng tấy.
Đau nhiều khi đi lại
Sưng + phù nề nhiều vùng đùi
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Sau mổ hút ổ viêm/ áp xe phần mềm vùng 1/3 trong đùi phải ngày thứ 3 bệnh nhân ổn
định.

IX. ĐIỀU TRỊ

 1/ Nguyên tắc điều trị
Đảm bảo hô hấp tuần hoàn.
Giảm đau.
Chăm sóc vết mổ.
Chăm sóc cấp 3
2/ cụ thể:
- Paracetamol 10mg/ml x02 túi
Truyền TM 8h – 18h
- Voltaren 75mg/3ml x 01 ống
Tiêm TM lúc 16h

X- Tiên Lượng
1/ gần: tốt
2/ xa: tốt