Trieäu chöùng laâm saøng cuûa vieâm coù theå xuaát hieän moät caùch tinh teá trong

giai ñoaïn vieâm nöôùu

sôùm nhöng nhöõng thay ñoåi moâ beänh hoïc beân döôùi (duø hieän dieän trong moät phaàn nhoû cuûa
nöôùu) laø khaù roõ reät.
- Nhöõng thay ñoåi cuûa maïng löôùi maïch maùu xaûy ra, vôùi nhieàu giöôøng mao maïch bò giaõn.
- Söï roø ræ dòch khe nöôùu vaø proteins töø ñaùm roái R-nöôùu daãn ñeán söng, phuø.
- Caùc TB vieâm rôøi khoûi maïch maùu vaø tuï taäp trong MLK beân caïnh BM keát noái.
- MLK bò thaâm nhieãm ñaàu tieân chuû yeáu bôûi caùc ñaïi thöïc baøo vaø lymphocytes. Khi söï thaâm
nhieãm TB trôû neân roäng lôùn, töông baøo chieám öu theá trong toån thöông vaø söï suy giaûm
collagen trôû neân khaù ñaùng keå.
Sang thöông ôû nöôùu coù lieân heä maät thieát vôùi söï hieän dieän vaø söï môû roäng cuûa maøng sinh hoïc
treân beà maët R lieân quan.
IV. Nhöõng sang thöông khaùc nhau trong vieâm nöôùu/ vieâm NC
Naêm 1976, Page vaø Schroeder chia sang thöông ñang tieán trieån trong moâ nöôùu/NC thaønh 4
giai ñoaïn: ban ñaàu, sôùm, oån ñònh vaø tieán trieån.
Sang thöông ban ñaàu vaø sang thöông sôùm ñöôïc duøng ñeå chæ ñaëc tröng moâ beänh hoïc cuûa nöôùu
laønh maïnh laâm saøng vaø vieâm nöôùu giai ñoaïn sôùm, trong khi sang thöông oån ñònh laø ñaëc tröng
cuûa vieâm nöôùu “maïn tính”. Sang thöông tieán trieån phaûn aùnh cho giai ñoaïn khi vieâm nöôùu tieán
trieån thaønh vieâm NC vaø laø moät sang thöông lieân quan ñeán maát baùm dính vaø tieâu xöông.
4.1 Sang thöông ban ñaàu
Vieâm phaùt trieån sôùm khi maûng baùm hình thaønh ôû 1/3 nöôùu cuûa beà maët R. Trong voøng 24 giôø,
nhöõng thay ñoåi roõ reät xaûy ra trong ñaùm roái R-nöôùu do nhieàu maùu ñöôïc ñöa ñeán vuøng vieâm.
Moät ñaëc tröng noåi baät ñoù laø söï giaõn maïch (tieåu ñoäng maïch, mao maïch, tieåu tónh maïch) (H.
11-2). AÙp suaát thuûy tónh trong vi tuaàn hoaøn taêng vaø khoaûng keõ gian baøo ñöôïc hình thaønh giöõa
caùc TB noäi moâ maïch maùu, daãn ñeán taêng tính thaám cuûa giöôøng vi maïch maùu, vì vaäy proteins
vaø sau ñoù laø dòch bò ñaåy vaøo trong moâ (H. 11-5).
Löu löôïng dòch khe nöôùu taêng. Caùc chaát ñoäc ñöôïc phoùng thích ra töø maøng sinh hoïc ñöôïc
pha loaõng beân trong moâ nöôùu vaø trong khe nöôùu. Hôn nöõa, vi khuaån vaø caùc saûn phaåm cuûa
chuùng coù theå bò ñaåy ra khoûi khe nöôùu vaø ñi vaøo trong nöôùc boït. Caùc proteins huyeát töông laø
moät phaàn cuûa dòch khe nöôùu, bao goàm caùc proteins mieãn dòch nhö khaùng theå, boå theå, caùc chaát
öùc cheá protease, vaø caùc ñaïi phaân töû khaùc vôùi nhieàu chöùc naêng. Trong giai ñoaïn ban ñaàu naøy,
söï di chuyeån cuûa TB baïch caàu haït (PMN cell) ñöôïc taïo thuaän lôïi bôûi söï hieän dieän cuûa caùc
phaân töû baùm dính (ICAM-1: intercellular adhesion molecule-1), ELAM-1: endothelial
leukocyte adhesion molecule-1), vaø caùc baùm dính (adhesions) khaùc trong maïng löôùi maïch
maùu R-nöôùu. Caùc phaân töû naøy hoã trôï cho söï baùm dính cuûa PMNs vôùi tónh maïch vaø sau ñoù
chuùng giuùp caùc TB rôøi khoûi maïch maùu (H. 11-6). PMNs di chuyeån ñeán khe nöôùu vaø söï di
chuyeån cuûa chuùng ñöôïc hoã trôï bôûi (1) caùc phaân töû baùm dính khaùc chæ coù treân TB BM keát noái
(Moughal vaø cs 1992) vaø (2) söï hieän dieän cuûa caùc yeáu toá hoùa öùng ñoäng cuûa vi khuaån.
Lymphocytes ñöôïc giöõ laïi trong MLK khi tieáp xuùc vôùi khaùng nguyeân, cytokines hay caùc phaân
töû baùm dính do ñoù khoâng deã bò maát qua BM keát noái vaøo trong khoang mieäng, nhö caùc PMNs.
Haàu heát lymphocytes coù khaû naêng trình dieän CD44 receptors [CD (cluster determinant): cuïm
bieät hoùa] treân beà maët cuûa chuùng, cho pheùp söï gaén keát cuûa TB vôùi maïng löôùi MLK.
 Trong 2–4 ngaøy maûng baùm hình thaønh, ñaùp öùng TB ñöôïc moâ taû ôû treân coù theå ñöôïc oån
ñònh toát vaø ñöôïc duy trì bôûi caùc chaát hoùa öùng ñoäng coù nguoàn goác töø vi khuaån trong maûng baùm
cuõng nhö töø caùc TB kyù chuû vaø caùc chaát baøi tieát (H. 11-7).

Hình 11-5: Nhöõng thay ñoåi ôû nöôùu xaûy ra trong 28 ngaøy maûng baùm tích tuï vaø phaùt trieån thaønh
vieâm nöôùu ôû choù. (a) Nöôùu bình thöôøng. (b) Ngaøy 4. (c) Ngaøy 7. (d) Ngaøy 14. (e) Ngaøy 21. (f)
Ngaøy 28. Chuù yù maûng baùm phaùt trieån daàn treân beà maët R vaø nhöõng thay ñoåi do vieâm ôû nöôùu.
Phaûn öùng maïch maùu ñöôïc moâ taû baèng söï taêng daàn soá löôïng maïch maùu trong vieàn nöôùu. (g)
Chæ soá nöôùu (GI), chæ soá maûng baùm (PlI) vaø nhöõng thay ñoåi veà dòch ræ nöôùu xaûy ra trong giai
ñoaïn vieâm nöôùu thöïc nghieäm. (h) Trong maãu sinh thieát nöôùu thu ñöôïc ôû nhöõng thôøi ñieåm
khaùc nhau coù theå thaáy raèng söï thaâm nhieãm TB vieâm trong nöôùu taêng daàn veà kích thöôùc.
Hình 11-6: (a) Nhuoäm hoùa moâ mieãn dòch ICAM-1 moät maãu nöôùu sinh thieát trong moät nghieân
cöùu vieâm nöôùu thöïc nghieâm ôû ngöôøi sau ngaøy thöù 7. Maïch maùu döông tính vôùi ICAM-1 vaø
BM keát noái coù theå ñöôïc nhìn thaáy roõ raøng. (b) Ñoä phoùng ñaïi lôùn hôn cuûa hình (a) cho thaáy söï
baét maøu lan roäng cuûa BM keát noái. (c) Ñoä phoùng ñaïi lôùn hôn cuûa hình (a) cho thaáy maïch maùu
döông tính vôùi ICAM-1 trong MLK.
TB noäi moâ taêng bieåu
BM keát noái Söï phoùng thích Tieåu tónh maïch
hieän caùc phaân töû baùm
cytokines vieâm sau mao maïch
dính cuûa chuùng
(IL-1, TNF,…)
(ICAM-1, ELAM-1,…)

Neutrophil keát dính

Neutrophils di vôùi TB noäi moâ vaø di
chuyeån qua BM keát chuyeån xuyeân maïch
noái vaøo trong khe
nöôùu

Hình 11-7: Quaù trình neutrophils bò haáp daãn vaøo trong BM keát noái vaø khe nöôùu.

4.2 Sang thöông sôùm

Sang thöông nöôùu tieáp sau vaø coù phaàn khaùc seõ xuaát hieän sau vaøi ngaøy maûng baùm tích tuï treân
R (H. 11-8). Maïch maùu trong ñaùm roái R-nöôùu vaãn giaõn, vaø soá löôïng cuûa chuùng taêng leân do söï
loä ra cuûa caùc giöôøng mao maïch khoâng hoaït ñoäng tröôùc ñoù. Kích thöôùc vaø soá löôïng cuûa caùc
ñôn vò maïch maùu taêng ñöôïc phaûn aùnh qua trieäu chöùng ñoû nöôùu vieàn, moät trieäu chöùng laâm
saøng ñaëc tröng trong giai ñoaïn naøy (Egelberg 1967; Lindhe & Rylander 1975).
Lymphocytes vaø PMNs laø nhöõng baïch caàu chieám öu theá trong vuøng thaâm nhieãm vieâm ôû
giai ñoaïn naøy vaø raát ít töông baøo ñöôïc ghi nhaän trong sang thöông (Listgarten & Ellegaard
1973; Payne vaø cs 1975; Seymour vaø cs 1983; Brecx vaø cs 1987). Moät soá nguyeân baøo sôïi beân
trong sang thöông coù daáu hieäu thoaùi hoùa thoâng qua quaù trình cheát TB theo chöông trình
(apoptosis) ñeå loaïi boû nguyeân baøo sôïi ra khoûi vuøng vieâm, do ñoù cho pheùp baïch caàu thaâm
nhieãm nhieàu hôn (Page & Schroeder 1976; Takahashi vaø cs 1995). Söï phaù huûy töông töï cuûa
caùc sôïi collagen cuõng xaûy ra trong vuøng thaâm nhieãm. Söï maát maùt naøy cuûa caùc sôïi collagen seõ
cung caáp khoâng gian cho caùc TB thaâm nhieãm.
Caùc TB ñaùy cuûa BM keát noái vaø BM khe nöôùu baét ñaàu taêng sinh. Ñieàu naøy theå hieän moät noã
löïc cuûa cô theå ñeå taêng cöôøng haøng raøo “cô hoïc” ngaên caûn vi khuaån vaø caùc saûn phaåm cuûa
chuùng. Nhuù BM (Epithelial rete pegs) xaâm nhaäp phaàn thaân R cuûa sang thöông trong MLK
(Schroeder 1970; Schroeder vaø cs 1973). Nhöõng thay ñoåi cuûa moâ trong giai ñoaïn naøy cuõng
lieân quan ñeán söï maát maùt cuûa phaàn BM keát noái phía thaân R. Moät caùi hoác ñöôïc taïo thaønh giöõa
BM vaø beà maët men, maøng sinh hoïc döôùi nöôùu baây giôø coù theå hình thaønh. Sang thöông sôùm
naøy coù theå toàn taïi trong thôøi gian daøi vaø söï bieán ñoåi theo thôøi gian ñeå taïo thaønh moät sang
thöông oån ñònh phaûn aùnh cho söï khaùc bieät veà tính nhaïy caûm giöõa caùc ñoái töôïng.

Hình 11-8: Maët caét

ngoaøi-trong cuûa moâ
nöôùu ôû choù vôùi moät
sang thöông sôùm.
Chuù yù caùc nhuù BM
trong phaàn thaân R
cuûa sang thöông.

4.3 Sang thöông oån ñònh

Khi tieáp tuïc tieáp xuùc vôùi maûng baùm, ñaùp öùng vieâm cuûa moâ nöôùu seõ taêng theâm nöõa. Löu löôïng
dòch nöôùu taêng. MLK cuõng nhö BM keát noái bò laøm ñoåi choå bôûi söï taêng soá löôïng cuûa caùc baïch
caàu.
Töông baøo chieám öu theá trong sang thöông, ñieàu naøy chuû yeáu döïa treân vaøo caùc döõ lieäu
treân ñoäng vaät nghieân cöùu. Tuy nhieân, keát quaû töø caùc maãu sinh thieát ôû ngöôøi cho thaáy ôû ngöôøi
treû lymphocytes thaâm nhieãm nhieàu hôn so vôùi töông baøo (Brecx vaø cs 1988; Fransson vaø cs
1996). Maët khaùc, ôû ngöôøi lôùn tuoåi, töông baøo laø loaïi TB chieám öu theá trong sang thöông vieâm
nöôùu ñaõ oån ñònh (Fransson vaø cs 1996).
Söï maát collagen tieáp tuïc xaûy ra khi söï thaâm nhieãm TB vieâm lan roäng, laøm cho khoaûng
khoâng gian bò maát collagen môû roäng saâu hôn vaøo trong moâ, khoaûng naøy sau ñoù seõ ñöôïc caùc
baïch caàu vaø TB vieâm chieám choã (H. 11-9, 11-10). Trong thôøi gian naøy, BM R-nöôùu tieáp tuïc
taêng sinh vaø caùc nhuù BM môû roäng saâu vaøo trong MLK ñeå coá gaéng duy trì tính toaøn veïn cuûa
BM vaø raøo caûn choáng laïi söï xaâm nhaäp cuûa vi khuaån.
BM keát noái ñöôïc thay theá bôûi BM tuùi khoâng dính vôùi beà maët R. Ñieàu naøy cho pheùp söï di
chuyeån theâm nöõa veà phía choùp cuûa maøng sinh hoïc. BM tuùi laø choå truù aån cho löôïng lôùn caùc
baïch caàu, chuû yeáu laø PMNs. So vôùi BM keát noái ban ñaàu, BM tuùi coù khaû naêng thaám cao hôn
ñoái vôùi caùc chaát ñi vaøo vaø ñi ra MLK beân döôùi. BM tuùi coù theå bò loeùt.
Coù 2 loaïi sang thöông oån ñònh: moät loaïi vaãn oån ñònh vaø khoâng tieán trieån trong vaøi thaùng
hoaëc vaøi naêm (Lindhe vaø cs 1975; Page vaø cs 1975), loaïi thöù 2 hoaït ñoäng hôn vaø nhanh choùng
bieán ñoåi thaønh sang thöông tieán trieån vaø phaù huûy.
Hình 11-9: Maët caét ngoaøi-trong cuûa moâ nöôùu ôû choù coù sang thöông oån ñònh. BM keát noái ñöôïc
thay theá bôûi BM tuùi vaø nhuù BM môû roäng saâu vaøo trong MLK bò thaâm nhieãm.
Hình 11-10: Chi tieát cuûa H.11-9. Chuù yù löôïng lôùn caùc baïch caàu trong vuøng thaâm nhieãm TB
vieâm vaø BM tuùi.
4.4 Sang thöông tieán trieån
Khi tuùi NC saâu hôn, maøng sinh hoïc tieáp tuïc taêng tröôûng veà phía choùp vaø phaùt trieån trong hoác
sinh thaùi kî khí naøy. Moâ nöôùu giaûm khaû naêng ñeà khaùng vôùi söï thaêm doø NC.
Söï thaâm nhieãm TB vieâm môû roäng theâm nöõa veà phía choùp vaøo trong MLK. Sang thöông
tieán trieån coù nhieàu ñaëc ñieåm cuûa sang thöông oån ñònh nhöng söï khaùc bieät quan troïng ñoù laø söï
maát baùm dính MLK vaø tieâu xöông oå R (H. 11-12). Söï toån haïi ñeán caùc sôïi collagen laø raát lôùn.
BM tuùi di chuyeån veà phía choùp khoûi ñöôøng noái men-xeâ maêng, noù coù caùc bieåu hieän cuûa vieâm
vaø toån thöông moâ do mieãn dòch beänh lyù. Sang thöông khoâng coøn khu truù ôû nöôùu nöõa, söï thaâm
nhieãm cuûa caùc TB vieâm môû roäng veà phía beân vaø phía choùp vaøo trong MLK cuûa boä maùy baùm
dính thaät söï. Töông baøo laø loaïi TB chieám öu theá trong sang thöông tieán trieån (Garant &
Mulvihill 1972; Berglundh & Donati 2005).
Söï di chuyeån raûi
raùc, lieân tuïc cuûa Neutrophils taêng di
Söï cö truù cuûa chuyeån vaø söï taêng
neutrophil vaøo
vi khuaån sinh cuûa BM keát
trong phaàn thaân
R cuûa BM keát noái
noái vaø khe nöôùu

MLK bò
thaâm nhieãm
Taêng thaâm nhieãm
Neutrophils
Lymphocytes
Monocytes/ ñaïi thöïc baøo
Giaõn maïch
Nöôùu khoûe maïnh Taêng sinh maïch maùu
Nöôùu sieâu khoûe bình thöôøng Maát collagen
Raát ít töông baøo
Vieâm nöôùu sôùm