MẪU BỆNH ÁN

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân (Chữ in hoa): NGÔ THỊ TÂM
2. Giới tính: nữ
3. Tuổi: 55
4. Địa chỉ: hòa viện, phong điền, tỉnh thừa thiên huế
5. Nghề nghiệp: buồn bán
6. Ngày vào viện: 19/12/2023
7. Ngày làm bệnh án: 28/12/2023
II. PHẦN BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: mất ngủ.
2. Qúa trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách đây 10 năm với triệu chứng lo lắng, suy nghĩ nhiều,
mệt mỏi không muốn vận động, tình trạng kéo dài bệnh nhân có đi thăm
khám tại bệnh viện Kim Liên và được điều trị thuốc Tây y (không rõ
loại). Cách đây 2 năm bệnh xuất hiện kèm triệu chứng mệt mỏi nhiều
hơn, cảm giác mệt ngực, giảm năng lượng, không muốn vận động, giảm
quan tâm thích thú, bệnh nhân đi khám và được chẩn đoán là trầm cảm và
điều trị thuốc Zolafren 10mg, Depakine 500mg, Notamcy 1200mg kèm
bốc thuốc thang ở ngoài, bệnh cảm thấy thuyên giảm khoảng 30%. Cách
đây 2 tuần các triệu chứng cũ tái phát làm bịnh nhân không ngủ được,
mất ngủ nhiều, khó vào giấc, dễ tỉnh giấc. Bệnh nhân xin nhập viện vào
khoa YHCT – Bệnh viện Trung Ương Huế để điều trị.
o Ghi nhận bịnh phòng:
1. bịnh nhân tiếp xúc, hợp tác tốt.
2. Da, niêm mạc nhạt, không sốt, không phù, không xuất huyết dưới da.
3. Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không nhìn thấy.
4. Huyết áp: 110/60 mmHg.
5. Nhịp thở: 18 lần/phút.
6. Mạch: 75 lần/phút.
7. Nhiệt độ 37 độ C.
8. Chiều cao: 147 cm.
9. Nặng: 50 kg.
 10. BMI: 23.13 kg/m2.
Sau hơn 1 tuần điều trị tại bịnh phòng bằng các phương pháp châm cứu, xoa bóp,
thuốc thang, ngâm thuốc, bịnh nhân cảm thấy bịnh thuyên giảm 30%.

III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- không có bịnh lý tăng huyết áp,không đái tháo đường, không có bịnh lý dạ
dày.
- Có can thiệp ngoại khoa: mổ đẻ 2 lần, bơm mỡ thanh quản 1 lần (10 tháng
trước)
- Trầm cảm 20 năm trước, điều trị ở bịnh viện Kim Liên, bằng thuốc (không
rõ loại) chưa dứt điểm.
- Không dị ứng thuốc, không mắc các bệnh truyền nhiễm (lao, zona).
- PARA: 4004.
- Có kinh năm 16 tuổi, mãn kinh năm 52 tuổi, chu kì 28-30 ngày, màu đỏ thẫm,
không rong kinh, không bế kinh, kinh đều.
2. Gia đình:
- Chưa có phát hiện bất thường.
3. Hoàn cảnh sinh hoạt:
- Vật chất: khá giả.
- Tinh thần: có nhiều áp lực trong cuộc sống nhưng không chia sẽ ra, có nhiều
lo nghĩ về cuộc sống, lo nghĩ làm ảnh hưởng đến giấc ngủ, ảnh hưởng đến ăn
uống.
- Nghề nghiệp có ảnh hưởng tới bịnh: không có phát hiện bất thường.
- Thói quen sinh hoạt ảnh hưởng đến bệnh tật hiện tại: thường xuyên uống yến
thay cơm, bỏ ăn.
- Môi trường sống và làm việc: khô ráo, không ẩm thấp, không bí bách.
V. THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THEO YHCT
1.Tứ chẩn
1.1. Vọng chẩn
- Thần: Còn thần, tỉnh táo, tiếp xúc tốt, cử động mắt linh hoạt.
- Sắc: Sắc mặt hồng.
- Hình thái: Hình thể cân đối, dáng đi thẳng, không xiên vẹo.
- Da: hồng, không khô, không ban, không phù thủng.
- tóc : đen, gốc bạc, rụng ít.
 - Móng: hồng, không khô, không khía, không dễ gãy.

- Mắt: khô, không đỏ, niêm mặc mắt, kết mạc mắt nhạt, có chảy nước mắt,
nhiều, không có quầng mắt.
- Mũi: Đầu mũi không sưng, cánh mũi không phập phồng, không chảy nước
mũi. không nghẹt mũi.
- Tai phải viêm, ngứa, đóng vảy quanh màn sụn, không đau, tai trái không
sưng, không chảy dịch, không mụn nhọt.
- Môi: Hồng, không khô, không lở loét.
- Răng: vàng, lung lay, đã nhổ 12 cái.
- Lưỡi: Sắc: nhạt, nhuận, cử động linh hoạt, hình dáng thon gọn, có đường nứt
giữa lưỡi, không có dấu răng, không có điểm ứ huyết, đầu lưỡi không phì đại,
rêu lưỡi: trắng mỏng.
1.2. Văn chẩn
- Nghe âm thanh: tiếng nói nhỏ, hụt hơi, nói nhiều thì mệt, tiếng thở nhỏ, đều,
không ho, không đờm, không nấc, không ợ hơi, không ợ chua.
- Ngửi mùi vị: cơ thể, phân, nước tiểu không có mùi bất thường.
1.3. Vấn chẩn:
- Sợ lạnh, thích tắm nước ấm, uống nước ấm quanh năm, có cảm giác nóng
trong người.
- Không đạo hãn, không tự hãn.
- Miệng không nhạt, không đắng, không đờm, không cảm thấy đói, không thèm
ăn, ăn không ngon miệng, 1 ngày ăn 3 bữa, 1 bữa không được 1 chén, không
mau đói.
- 1 ngày uống khoảng 1,3 lit nước, thích uống nước ấm, cảm thấy đỡ khát sau
khi uống.
- Đại tiện: Không bón, không lỏng đại tiện 1 ngày 1 lần phân đen (do uống
sắt), có khuôn, đi dễ không đau, trong phân không có máu.
- Tiểu tiện: 3 lần/ngày, mỗi lần khoảng 450ml, có tiểu đêm 4 lần/đêm (khi
không ngủ được); 1 lần/đêm (khi ngủ được). màu vàng nhạt, trong, đi dễ, có
són, không buốt, không rát, không mót rặn.
- Mắt mờ, mỏi mắt.
- Không ù tai, Hai tai nghe rõ.
- Có mất ngủ, buồn ngủ nhưng không ngủ được, ngủ lúc 22 giờ, ngủ 4
tiếng/giấc, khó vào giấc, nằm trằn trọc khoảng 30p mới ngủ được.
- Có thức giữa giấc, thường thức 2 lần/giấc, khi thức giữa giấc lúc 3h30 thì khó
thể ngủ lại được, mỗi giấc ngủ được gần 2 tiếng, thức giấc không do tiểu
đêm, không giật mình giữa đêm, không mơ, ngủ không sâu, ngủ dậy có mệt,
khi không ngủ được miệng đắng, không hồi hộp.
 - Mệt ngực, tâm quý, không hồi hộp lồng ngực, không đánh trống ngực.
- Có hoa mắt chóng mặt, nhắm mặt lại đỡ hơn, không đau đầu.
1.4. Thiết chẩn:
- Xúc chẩn: Cơ căng, lòng bàn tay bàn chân ấm.
- Phúc chẩn: mềm, không căng, không trướng, không đau, không u cục.
- Mạch chẩn: trầm, hoãn, tế, vô lực.
2. Biện chứng luận trị
2.1. Tóm tắt:
Bịnh nhân nữ, 55 tuổi, vào viện vì mất ngủ, qua tứ chẩn em rút ra được các hội
chứng sau.
- Hội chứng khí huyết:
o Khí huyết lưỡng hư: hụt hơi, nói nhiều thì mệt, tiếng thở nhỏ, mắt khô,
niêm mạc mắt, kết mạc mắt nhạt, lưỡi nhạt, hoa mắt chóng mặt, nhắm mắt
đỡ, mất ngủ.
- Hội chứng tạng phủ:
o Tỳ khí hư: ăn không ngon miệng, không thèm ăn, không cảm thấy đói.
o Tâm can huyết hư: mờ mắt, mỏi mắt, mắt khô, hoa mắt chóng mặt
nhắm mắt có đỡ, mất ngủ, buồn ngủ nhưng không ngủ được, khó vào
giấc, nằm trằn trọc, ngủ không sâu, ngủ dậy mệt, lưỡi nhạt.
o Tâm hỏa thịnh: có đường nứt sâu ở giữa lưỡi, đắng miệng khi mất ngủ,
có cảm giác nóng trong người.
o Thận khí hư: tiểu nhiều, tiểu đêm, tiểu són.
- Quy nạp bát cương:
o Biểu: rêu lưỡi trắng.
o Lý: bịnh ở tạng tâm, can (tâm hỏa thịnh, tâm can huyết hư), tỳ (tỳ khí
hư), thận (thận khí hư), mạch trầm.
o Hàn: sợ lạnh, thích tắm ấm, thích uống ấm.
o Nhiệt: lòng bàn chân, bàn tay ấm, có cảm giác nóng trong người.
o Hư: tiếng nói nhỏ, hụt hơi, nói nhiều thì mệt, tiếng thở nhỏ, lưỡi nhạt,
bịnh lâu ngày, mạch vô lực.
o Thực chứng: bịnh mới phát, phiền táo.
- Các hội chứng về nguyên nhân gây bệnh:
 o Nội nhân: tư, bi.
- Chẩn đoán sơ bộ:
o Chẩn đoán tạng phủ: tâm, can (tâm hỏa thịnh, tâm can huyết hư), tỳ (tỳ
khí hư), thận (thận khí hư), phế (phế khí hư), tâm (tâm khí hư).
o Chẩn đoán bát cương: lý hư kiêm biểu thực hàn.
o Nguyên nhân gây bịnh: nội nhân (tư).
2.3. Biện chứng:
- Chẩn đoán khí huyết:
o Khí huyết lưỡng hư: chức năng chính của huyết là nuôi dưỡng cơ thể,
khí thúc đẩy huyết lưu hành toàn thân, ngoài ra huyết còn làm ẩm
nhuận các cơ quan, khi khí hư khả năng đưa huyết lưu hành sẽ giảm.
huyết hư, chức năng ẩm nhuận và nuôi dưỡng sẽ giảm theo làm mắt
khô, niêm mạc mắt, kết mạc mắt nhạt, lưỡi nhạt, huyết là nơi trú ngụ
của thần, khi huyết hư, thần không còn nơi trú ngủ sẽ gây mất ngủ, khí
hư làm bất thường khí lực gây hụt hơi, nói nhiều thì mệt, tiếng thở nhỏ.
- Chẩn đoán tạng phủ:
o Tỳ khí hư: tỳ khai khiếu ra miệng, khí của tỳ lên miệng không đủ thì,
ăn không ngon miệng, không thèm ăn, tỳ chủ vận hóa, tỳ khí hư vận
hóa kém, khí hóa thủy cốc kém làm cho không cảm thấy đói.
o Thận khí hư: thận khí yếu, thận không cung cấp đủ khí để bàng quang
khí hóa, do đó không thể giữ được nước tiêu làm tiểu nhiều, tiểu són, vì
đêm dương khí không đủ mạnh không thể kiểm soát âm, âm chiếm ưu
thế làm người bịnh phải tiểu đêm nhiều lần tiểu nhiều.
o Tâm can huyết hư: tâm can tương sinh, tâm chủ huyết, can tàng huyết,
can huyết hư là huyết không nuôi dưỡng được can, chức năng can tàng
huyết bất thường, can huyết bất túc không thể lên vinh nhuận cho vùng
mặt mờ mắt, mỏi mắt, mắt khô, hoa mắt chóng mặt, tâm khai khiếu ra
lưỡi, tâm huyết hư suy làm lưỡi nhạt màu, tâm tàng thần, can tàng hồn,
huyết là nơi trú ngụ của thần hồn, can huyết hư làm thần hông không
còn nơi trú ngụ gây mất ngủ, buồn ngủ nhưng không ngủ được, khó
vào giấc, nằm trằn trọc, ngủ không sâu, ngủ dậy mệt.
o Tâm hỏa thịnh:
 - Về bát cương:
o Vể vị trí nông sâu: bn có những biểu hiện của lý chứng và cả biểu
chứng, nhưng biểu hiện ở lý chứng rõ ràng hơn và mạch trầm nên em
thiên về phần lý chứng.

o Về trạng thái bịnh: trên bệnh nhân có những biểu hiện rõ ràng của hư
chứng và mạch vô lực nên thuộc hư chứng.
o Về tính chất bịnh: biểu hiện của hàn chứng đã rõ, hàn tà xâm nhập làm
mất sự ôn chiếu của dương khí, gây ra sợ lạnh, thích ấm, nên thuộc hàn
chứng, rêu lưỡi trắng, không có mồ hôi nên hàn thuộc biểu.
- Về nguyên nhân gây bịnh:
o tư:
o bi:
2.4. Chẩn đoán
- Chẩn đoán tạng phủ: chỉ ghi tạng phủ bị ảnh hưởng
- Chẩn đoán bát cương: lý hư kiêm biểu thực hàn.
- Chẩn đoán nguyên nhân: cụ thể.