Р о З Д ІЛ 3 4 .

Дисліпідемія і атеросклероз

170 Атеросклероз
І 70.1 Атеросклероз ниркових артерій (нирка Голдблатта)
І 70.2 Атеросклероз артерій кінцівок (атеросклеротична гангрена, склероз Менке-
берга)
І 70.9 Генералізований атеросклероз
Е 78 Порушення обміну ліпопротеїнів та інші ліпідемії.

Примітка: у даний розділ не включені атеросклероз церебральних, коронарних, мезентеріальних і

легеневих судин, оскільки ці стани розглядаються окремо, кожний у відповідній рубриці.

Актуальність проблеми
Атеросклероз - хронічне прогресую­
че захворювання артерій крупного і серед­
нього калібру, що пов'язане з порушенням
обміну холестерину і є основною причи­
ною розвитку серцево-судинної патології
(ішемічна хвороба серця, цереброваску-
лярна хвороба, захворювання периферич­
них артерій і т.д.).
Атеросклероз є провідною причиною
смерті в західних країнах, обумовлюю­
чи майже 50 % всіх летальних наслідків.
Нині захворювання прийняло характер
епідемії, що охопила населення висо-
корозвинутих країн. Щорічно у США від
різних проявів атеросклерозу вмирає від
0,5 мільйона до 1 мільйона чоловік. При-
близно у 20 % дорослих американців рі­
вень загального холестерину підвищений
(вище 6,5 ммоль/л), а у 31 % - межовий
(5,2-6,5 ммоль/л). Кожні два з трьох чоло­
віків прямо або побічно гинуть від захворю­
вань серця, пов’язаних з атеросклерозом.
З цієї ж причини в Україні кожен другий чо­
ловік не доживає до 60 років.
Атеросклероз - хвороба, що в прин­
ципі безперервно прогресує, бере свій
початок ще, як правило, в дитячому віці.
З кожним роком життя людини частота
його виявлення збільшується. На розтині
у осіб старше 60 років ті чи інші прояви
атеросклерозу виявляються у 100 % ви­
падків.

Визначення і класифікація
Атеросклероз - це хронічне захво­
рювання, яке характеризується систем­
ною ліпоїдною інфільтрацією внутрішньої
оболонки артерій еластичного і змішано­
го типу з подальшим відкладанням солей
кальцію і розвитком в їх стінці сполучної
тканини, що веде до звуження просвіту
судин і порушення кровотоку в органах.
У зарубіжних країнах в клініці за­
мість терміну «атеросклероз» часто
користуються термінами «гіперхолес-
теринемія», «дисліпідемія», «гіперлі-
попрот еїнемія» і «гіперліпідемія», що
підкреслює провідну роль порушень
ліпідного обміну і підвищеного рівня
холестерину в розвитку цього захворю ­
вання.
Термін «дисліпідемія» - найбільш ши­
рокий, оскільки включає підвищення рівня
ліпідів і ліпопротеїнів низької щільності
(ЛПНЩ) вище за оптимальні значення і/ або
можливі зниження частини ліпідного спек­
тра, а саме ліпопротеїнів високої щільності
(ЛПВЩ) або альфа-ліпопротеїнів. Термін
«гіперліпопротеїнемія» означає будь-яке
підвищення рівня ліпідів і ліпопротеїнів у
плазмі крові вище оптимального значення.
Термін «гіперліпідемія» - найпростіший,
оскільки для його використання достатньо
визначення тільки підвищення рівня ліпідів
Розділ 34. Дисліпідемія і атеросклероз 67

у крові - холестерину (ХС) і тригліцеридів PANNEL-III, табл. 34.2). Діагнози дисліпі-

(ТГ) - вище від оптимального значення. демії, гіперліпопротеїнемії і гіперліпідемії
Для ха ра кте р и ст и ки гі пе рл іπо п ротеї- не є самостійними, а повинні бути вклю­
немії найбільш уживаними є класифікації чені в основний клінічний діагноз серцево-
ВООЗ (табл. 34.1) і АТР-ІІІ (Adult Treatment судинного захворювання. Для широкого

Таблиця 3 4 .1 . Класифікація гіперліпопротеїнемій за D. Fredrickson (1970)

Загальний ХС ХС Тригліцериди Порушення Атероген-

Фенотип
плазми лпнщ плазми обміну ЛП ність
Неатеро-
Підвищений або Знижений або Надлишок
1 Підвищені генний
нормальний нормальний хіломікронів
фенотип

ПА Підвищений Підвищений Нормальний Надлишок ЛНЩ Висока

Надлишок ЛНЩ і
ІІВ Підвищений Підвищений Підвищені Висока
лдвщ

Надлишок залишків
Підвищений або
III Підвищений Підвищені хіломікронів і ЛП Висока
нормальний
проміжної щільності

Підвищений або
IV Нормальний Підвищені Надлишок ЛДВЩ Помірна
нормальний

Надлишок хіломікро­
V Підвищений Нормальний Підвищені Низька
нів і ЛДВЩ

Таблиця 34.2. Класифікація АТР-ІІІ (2001), ХС АПНЩ, загального ХС,

ХС ЛПВЩ і ТГ (мг/дл)/(ммоль/л)

ХС ЛПНЩ (ліпопротеїни низької щільності)

<100 (< 2,6) Оптимальний

100-129 (2,6-3,3) Вище оптимального
130-159 (3,4-4,0) Гранично високий
160-189 (4,1-4,8) Високий
> 190(> 4,9) Дуже високий

Загальний ХС

< 200 (< 5,2) Бажаний (нормальний)

200-239 (5,2-6,1) Гранично високий
> 240 (> 6,2) Високий

ХС ЛПВЩ (ліпопротеїни високої щільності)

<40 (<1,0) Низький

> 60 (> 1,6) Високий

ТГ (тригліцериди)

<150 (<1,7) Нормальний

150-199(1,7-2,2) Гранично високий
200-499 (2,3-4,4) Високий
> 500 (> 4,5) Дуже високий
68 Частина 5. Захворювання системи кровообігу

Таблиця 34.3. Клінічна класифікація дисліпідемії Українського наукового

товариства кардіологів (2007)

• Гіперхолестеринемія (відповідає типу На за D. Fredrickson).

• Змішана дисліпідемія (відповідає типу 11b і типу III
за D. Fredrickson).
• Гіпертригліцеридемія (відповідає типу IV за D. Fredrickson).

вжитку в клінічному діагнозі пропонується до рекомендацій Європейського товари­

застосовувати спрощений варіант класифі­
кації дисліпідемії.
Клінічна класифікація дисліпідемії
Українського наукового товариства кардіо­
логів наведена в таблиці 34.3.
Згідно з четвертим переглядом Ре­
комендацій Європейського товариства
кардіологів щодо проф ілактики серцево-
судинних захворю вань (2007 р.) опти­
мальними вважаю ть характеристики л і­
підів і ліпопротеїнів, представлені у табл.
34.4. При цьому для реалізації заходів
щодо первинної і вторинної проф ілактики
серцево-судинних ускладнень відповідно
ства кардіологів (2007 р.) лікарі повинні
орієнтуватися на цільові рівні загального
ХС ІХ С ЛПНЩ:
• для загальної популяції цільовий рівень
ХС плазми крові повинен бути < 5,0
ммоль/л (190 мг/дл), а рівень ХС ЛПНЩ
повинен бути < 3 ммоль/л (115 мг/дл);
• цільові рівні для пацієнтів з ІХС, клінічними
проявами серцево-судинних захворювань
і пацієнтів із цукровим діабетом: для
загального ХС < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл),
по можливості < 4,0 ммоль/л (155 мг/дл) і
для ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл),
по можливості < 2,0 ммоль/л (80 мг/дл).

Таблиця 34.4. Оптимальні характеристики ліпідів і ліпопротеїнів

(Європейське товариство кардіологів, 2007)

Ліпідні параметри Значення, ммоль/л Значення мг/дл

Загальний ХС < 5,0 < 190

ХС ЛПНЩ < 3,0 < 115

> 1,0 (чол.); > 40 (чол.);

ХС ЛПВЩ
1,3 (жін.) 50 (жін.)

тг < 1,7 < 150

Етіологія і патогенез
Поясненням причин виникнення ате­
росклерозу займалися такі видні вчені ми­
нулих днів, як R Вірхов і К. Рокітанський, які
припускали основною його причиною пер­
винне пошкодження судини з подальшим
запальним набуханням, процесами орга­
нізації і утворення тромбів. Уперше термін
«атеросклероз» був запропонований відо­
мим німецьким патологом Ф. Маршаном у
1904 році, проте як самостійна нозологічна
форма став застосовуватися у клінічній
практиці лише через ЗО років.
Експериментальні, епідеміологічні й
клінічні дослідження, виконані за останні
50 років, виявили тісний зв’язок між по­
рушенням ліпідного спектра (дисліпідемі-
Розділ 34. Дисліпідемія і атеросклероз 69

ями) і розвитком атеросклерозу. У той же холестерину у США було продемонстрова­

час виявлено прямий кореляційний зв’язок
між захворюваністю і смертністю від ІХС, з
одного боку, і рівнем ХС в крові - з іншо­
го, а гіперхолестеринемія у поєднанні з ку­
рінням, ожирінням, АГ, цукровим діабетом
і віком є основним предиктором розвитку
атеросклерозу і його ускладнень. Підтвер­
дження прогностичного значення гіперхо-
лестеринемії отримане в результаті бага-
тоцентрових досліджень, передусім таких
як MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention
Trial) і Seven Countries Study, згідно з яким
у великих популяціях продемонстровано
зростання абсолютних і відносних характе­
ристик смертності від ІХС у прямій залеж­
ності від рівня загального ХС.
Визначальну роль у створенні концеп­
ції чинників ризику відіграло Фремінгем-
ське дослідження, його підходи послужили
основою для розробки концепції заходів
як первинної, так і вторинної профілактики
ССЗ. Зниження смертності від ССЗ в роз­
винених країнах відзначали паралельно із
зниженням середнього рівня ХС в крові у
дорослого населення. В результаті реаліза­
ції Національної освітньої програми щодо
но, що зниження на 1 % середнього рівня
загального ХС у жителів країни призводило
до зниження смертності від ССЗ на 2 %.
Дослідження останніх років показали,
що поряд з гіперхолестеринемією цілий
ряд інших порушень ліпідного спектра
також є чинником ризику ІХС і атероскле­
розу. Це можна віднести до гіпертригліце-
ридемії і низького рівня ХС ЛПВЩ у плазмі
крові. Головна особливість чинників ризи­
ку полягає в тому, що вони, як правило,
підсилюють дію один одного, тобто за на­
явності двох чинників ризику вірогідність
розвитку атеросклерозу збільшується не
у 2, а в 3 і більше разів.
Як уже вказувалося, атероскле­
роз - основна причина розвитку серцево-
судинних захворювань. Численні епі­
деміологічні дослідження дозволили
висунути сучасну концепцію «чинників
ризику» серцево-судинних захворювань,
пов’язаних з атеросклерозом, що знайшла
своє підтвердження серед обстеження
великих популяцій населення. Чинники
ризику виникнення атеросклерозу та ІХС
представлені в таблиці 34.5.

Таблиця 34.5. Чинники ризику атеросклерозу та ІХС

1. Що не модифікуються:
• Вік (чоловіки > 45 років, жінки > 55 років і /або раніше при ранній менопаузі і
відсутності замісної терапії естрогеном)
• Чоловіча стать
• Генетична схильність (передчасний розвиток ІХС або інших проявів атеросклерозу у
найближчих родичів: чоловіки < 55 років, жінки < 65 років)
2. Що модифікуються:
• Куріння (будь-яка кількість)
• Артеріальна гіпертензія (AT > 140/90 мм рт. ст.)
• Ожиріння (індекс маси тіла > ЗО кг/м12)34
• Абдомінальний тип ожиріння (обвід талії у чоловіків > 102 см, у жінок > 88 см)
• Цукровий діабет
3. Потенційно або частково оборотні:
• Підвищений рівень загального ХС > 5,2 ммоль/л і ХС ЛПНЩ> 4,1 ммоль/л
• Понижений рівень ХС ЛПВЩ < 0,9 ммоль/л
4. Інші можливі чинники:
• Низька фізична активність
• Психосоціальні чинники (депресія, ворожість, соціальна ізоляція)
• Зловживання алкоголем
• Прийом пероральних контрацептивів
• М’яка вода
70
Такі чинники, як підвищений рівень хо­
лестерину (підвищення ХС ЛПНЩ і знижен­
ня ХС ЛПВЩ), куріння і артеріальна гіпер­
тензія, а також ожиріння і цукровий діабет,
повністю або частково піддаються корекції,
і їм слід приділяти першочергову увагу. Що
стосується статі і віку, то слід зазначити,
що у жінок атеросклеротичні прояви, як
правило, виявляються приблизно на 10 ро­
ків пізніше, ніжу чоловіків, що пов’язують із
захисною дією естрогенних гормонів.
Основними (викликаючими) чинни­
ками ризику розвитку атеросклерозу і
серцево-судинних захворювань (ССЗ) є
підвищений рівень холестерину плазми
(або ХС ЛПНЩ), артеріальна гіпертензія,
низький рівень ЛПВЩ, куріння і цукровий
діабет (гіперглікемія). Крім того, ризик ви­
никнення серцево-судинних захворювань
збільшується з віком.
Одним із головних чинників ризику
ССЗ є підвищений вміст холестерину в
крові, що веде до розвитку атероскле­
розу. Хоча точні механізми, що сприяють
розвитку атеросклерозу, не цілком ясні,
численні докази підтверджують пряму
причинно-наслідкову залежність. Більш
того, вони діють незалежно один від од­
ного. Отже, тільки підвищення рівня хо­
лестерину в плазмі вже достатньо для
розвитку атеросклерозу. При низькому
рівні холестерину і ХС ЛПНЩ атерогенез
розвивається значно повільніше навіть за
наявності інших чинників ризику. Коли хо­
лестерин плазми досягає «дозвільного»
рівня, інші основні чинники ризику неза­
лежно прискорюють атерогенез. У 85 %
випадків підвищений ризик передчасного
розвитку ССЗ, як показало досліджен­
ня MRFIT, пов’язаний із сумарною дією
основних чинників ризику.
До сприяючих чинників ризику, які під­
силюють дію основних чинників, відносять
ожиріння (ІМТ > ЗО), абдомінальний тип
ожиріння (обвід талії у чоловіків > 1 0 2 см,
у жінок > 88 см), низьку фізичну активність,
передчасний розвиток ІХС або інших про­
явів атеросклерозу у найближчих роди­
чів (чоловіки < 55 років, жінки < 65 років),
чоловічу стать, психосоціальні чинники
(депресія, ворожість, соціальна ізоляція),
соціально-економічні чинники, маркери
Частина 5. Захворювання системи кровообігу
запалення (С-реактивний протеїн), резис­
тентність до інсуліну.
Існують також умовні чинники ризику,
які збільшують ризик розвитку ССЗ, проте
їх причинно-наслідковий зв’язок достовірно
поки що не встановлений. До них відносять
підвищення в плазмі крові тригліцеридів,
ліпопротеїну (а), гомоцистеїну, дрібних час­
тинок ЛНЩ, тромбогенні чинники (фібрино­
ген, активатор інгібітора плазміногену-1).
З практичної точки зору, чинники
ризику ССЗ слід поділити на три групи
(табл. 34.6). Першу складають чинники
ризику, вплив на які доведено зменшує
смертність від ССЗ. До них відносять
підвищений рівень холестерину плазми,
куріння, артеріальну гіпертензію, тром­
богенні чинники. Ці чинники ризику ши­
роко розповсюджені у популяції. Середні
величини їх поширеності: куріння - 25 %,
артеріальна гіпертензія - ЗО % і гіперхо-
лестеринемія - ЗО %. Хоча зараз не існує
специфічного тромбогенного чинника,
який рекомендовано визначати, аспірин
доведено зменшує ризик ССЗ.
У другу групу включені чинники ри­
зику, при дії на які можливе зменшення
смертності від ССЗ. Наявність цих чинни­
ків збільшує ризик розвитку ССЗ, але ве­
ликі рандомізовані дослідження не показа­
ли достовірного зниження смертності при
їх корекції. Проте усунення цих чинників у
більшості випадків вважається корисним.
Поширеність у популяції цих чинників та­
кож дуже висока: цукровий діабет - 10 %,
низька фізична активність - 50 %, ожирін­
ня - 25 %, низький рівень ЛВЩ - 15 %.
Третю групу складають чинники ризи­
ку, яким приділяють багато уваги остан­
нім часом, проте їх вплив на зменшення
смертності при ССЗ невідомий. Близько
25 % загальної популяції мають гомоцис-
теїнемію, 20 % - високий рівень триглі­
церидів і 10 % - підвищений рівень І_р(а)
ліпопротеїну.
У той час як наявні дані дозволяють
припускати несприятливий вплив на ризик
розвитку ССЗ дратівливості, ворожості, де­
пресії і соціальної ізоляції, відсутні пере­
конливі дані, які б показували, що вплив
на ці чинники зменшує захворюваність і
смертність. Це стосується також впливів
Розділ 34. Дисліпідемія і атеросклероз 71

Таблиця 34.6. Чинники ризику ССЗ з погляду доказової медицини

• Чинники ризику, вплив на які доведено зменшує смертність від ССЗ

□ Куріння
□ Підвищений рівень загального холестерину і ХС ЛПНЩ плазми
□ Артеріальна гіпертензія
□ Тромбогенні чинники
• Чинники ризику, дія на які ймовірно зменшує смертність від ССЗ
□ Цукровий діабет
□ Низька фізична активність
□ Низький рівень ХС ЛПВЩ плазми
□ Ожиріння
• Чинники ризику, дія на які може зменшити смертність від ССЗ
□ Менопауза
□ Психосоціальні чинники
□ Підвищений рівень тригліцеридів плазми
□ Підвищений рівень ліпопротеїну (а) плазми
□ Підвищений рівень гомоцистеїну плазми
□ Надмірне вживання алкоголю або абстиненція
□ Оксидативний стрес

на тригліцериди, ліпопротеїн І_р(а) і гомо- ним і циркулює в крові у складі ліпопроте-

цистеїн, застосування антиоксидантів і по­
мірного вживання алкоголю. Тому вказані
чинники не є основною метою впливу.
Хоча атеросклероз є захворюванням
багатофакторним, зараз твердо встановле­
но, що центральну роль у процесі атероге-
незу відіграє порушення обміну ліпідів, що
виражається у підвищеному вмісті в крові
холестерину і тригліцеридів.
Холестерин (ХС) - водонерозчин-
на жироподібна речовина, що входить до
складу клітинних мембран, необхідна для
синтезу жовчних кислот і стероїдних гор­
монів. До організму холестерин потрапляє
екзогенним шляхом з тваринними жирами
їжі (20-40 %) і утворюється ендогенним
шляхом у печінці (60-80 %) при метаболіз­
мі глюкози і алкоголю. Швидкість синтезу
ендогенного холестерину на початкових
його етапах значною мірою залежить від
активності ферменту З-гідрокси-З-метил-
глютарил-коензим-А-редуктази (ГМГ-коА-
редуктази). Інгібування активності цього
ферменту лежить в основі гіполіпідемічної
дії найефективнішого класу препаратів -
так званих статинів.
В організмі холестерин зв’язується з
транспортними білками, стає водорозчин­
їнів, які є макромолекулами з неполярним
ліпідним ядром, оточеними полярним мо-
ношаром фосфоліпідів, полярною части­
ною вільного холестерину і аполіпопроте-
їнами (рис. 34.1). Ліпопротеїни класифіку­
ють залежно від їх щільності на хіломікро-
ни, ліпопротеїни високої щільності (ЛПВЩ),
низької (ЛПНЩ) і дуже низької щільності
(ЛПДНЩ).
Основним атерогенним класом є
ЛПНЩ, які містять до 60-70 % загального
холестерину сироватки, здатні проникати
і відкладатися в артеріальній стінці. На
частку антиатерогенного класу - ЛПВЩ
припадає 20-30 % загального холесте­
рину. Тригліцериди є ефірами гліцерину
і довголанцюжкових жирних кислот. Вони
входять до складу всіх ліпопротеїнів,
але найбільше їх у складі хіломікронів,
ЛПДНЩ і ЛПНЩ. Від співвідношення лі­
попротеїнів низької, дуже низької і висо­
кої щільності багато в чому і залежить
розвиток атеросклерозу. Якщо рівень
ЛПДНЩ і ЛПНЩ у 3,5-4 рази перевищує
рівень ЛПВЩ, атеросклероз розвиваєть­
ся практично у всіх випадках. Останніми
роками встановлено, що ще більше зна­
чення має зростання концентрації так
72
Вільний
холестерин
Фосфоліпіди
Холестерол
естери
ХІЛОМІКРОН
ЩІЛЬНОСТІ
Рис. 34.1. Структура діпопротеїнів
званих аполіпопротеїнів - апо-А і апо-В,
що містяться відповідно в ЛПВЩ і ЛПНЩ.
При співвідношенні апо-В/апо-А менше
1 атерогенність сироватки крові менша,
а при величині більше 1 атерогенність
зростає.
Гіперліпопротеїнемії можуть бути
первинними і вторинними, що не є гене­
тично обумовленим (при захворюваннях
печінки, що супроводжуються холеста-
зом, гіпотиреозі, погано контрольованому
цукровому діабеті, нирковій недостатнос­
ті і нефротичному синдромі, обумовлені
прийомом ліків). Основні причини вторин­
Частина 5. Захворювання системи кровообігу
АРО-С
(С-І, II, III)
АРО-Е
них гіперліпопротеїнемій представлені у
таблиці 34.7.
На мембранах клітин існують особливі
білки, які були названі рецепторами ЛНЩ.
Ці рецептори, які в більшості своїй міс­
тяться у печінці, забезпечують видалення
з крові до 75 % частинок ЛНЩ. Зменшен­
ня кількості рецепторів ЛНЩ призводить
до підвищення рівня цих ліпопротеїнів у
плазмі і раннього атеросклерозу та ІХС.
Дефіцит цих рецепторів також може бути
як генетично обумовленим, так і набутим.
Д. Гольдштейн і М. Браун встановили, що
при генетично успадкованій, так званій
Розділ 34. Дисліпідемія і атеросклероз
Таблиця 34.7. Причини вторинних гіперліпопротеїнемій
Переважне підвищення рівня
холестерину
Гіпотиреоз
Нефротичний синдром
Холестатичні хвороби печінки (ПБЦ)
Синдром Іценка - Кушинга
Гіперпаратиреоз
Порфірії
Дисглобулінемія
«сімейній» гіперхолестеринемії, яка зу­
стрічається приблизно у 1 з 500 чоловік, в
основі атерогенезу лежить генетично де­
термінований дефект конкретних генів у
локусах В і С системи гістосумісності HLA.
За це відкриття учені в 1985 році отримали
Нобелівську премію в галузі медицини і фі­
зіології. У дітей з гомозиготною сімейною
гіперхолестеринемією рівень ХС ЛПНЩ
перевищує нормальний у декілька разів
(може досягати 10 г/л), а клінічні прояви
ІХС виникають вже у 20-річному віці навіть
за відсутності якихось інших чинників ри­
зику. При гетерозиготній формі сімейної гі­
перхолестеринемії ІХС розвивається дещо
пізніше, у 30-40-річному віці.
Існує декілька гіпотез початкових ета­
пів атерогенезу. Нині загальновизнані і
тісно між собою взаємопов’язані ліпідно-
інфільтративна гіпотеза атеросклерозу і
гіпотеза «відповіді на пошкодження», схе­
матично представлені на рис. 34.2.
Встановлено, що відправною точкою
розвитку атеросклеротичного пошкоджен­
ня є ураження (injury) будь-якого виду
ендотеліального розділяючого шару між
потоком крові і стінкою судини. При цьому
ендотеліальне «ураження» може вияви­
тися тільки у функціональному порушенні
- без помітної анатомічної деформації на
ендотеліальних клітинах. Основні причини
подібного роду функціонального пошко­
дження ендотелію вже відомі. Це підви­
73
Переважне підвищення рівня
тригліцеридів
Алкоголізм
Гіпотиреоз
Цукровий діабет
Прийом діуретиків, глюкокортикоїдів,
бета-бл окато рів
Панкреатит
Хронічна ниркова недостатність
Синдром Іценка - Кушинга
Гіпофізарна недостатність
Порфірія
Ліподистрофія
Стрес
Вагітність
щений рівень ліпопротеїнів у плазмі, ком­
поненти сигаретного диму і підвищений
артеріальний тиск. Нині ендотелій судин
розглядається як метаболічно високоак­
тивний «орган», що володіє численними
функціями, обов’язковими для гомеоста­
зу. Загальна маса ендотелію судин скла­
дає приблизно стільки ж, скільки важить
печінка, - близько 2,5 кг. У кожної людини
судинна стінка має певні слабкі місця, що
піддаються підвищеному ушкодженню. Це
біфуркації, місця розгалужень і вигинів су­
дин, що піддаються гемодинамічним уда­
рам. У цих ділянках в першу чергу пору­
шується бар’єрна функція ендотелію і під­
вищується його проникність, відбувається
агрегація і адгезія тромбоцитів, що виді­
ляють фактор росту і сприяють проліфе­
рації гладком’язових клітин. Цей процес
супроводжується місцевим накопиченням
і інфільтрацією ліпідами ділянок судинної
стінки (утворенням так званої «ліпідної
смужки»), локальним утворенням кола­
гену і еластину, що обумовлюють надалі
утворення атеросклеротичної бляшки.
Варто, однак, підкреслити, що нині
розуміння патогенезу атеросклерозу ви­
йшло далеко за межі оцінки значущості гі­
перхолестеринемії як провідного механіз­
му процесу. Одним з етапів становлення
нового підходу до вивчення атерогенезу
стала робота англійського вченого Роса
«Атеросклероз - запальний процес»
74
Підвищення рівня ЛПНЩ у плазмі
< Зниження рівня ЛПВЩ у плазмі
Прилипання моноцитів
І
Накопичення макрофагів
і
Утворення пінистих клітин
І
Ліпідна смужка
Продукція фактора росту тромбоцитів
Рис. 34.2. Схема патогенезу атеросклеротичної бляшки
(1999 р.). У ній наводяться дані про те, що
атеросклероз - це ряд послідовних клітин­
них і молекулярних реакцій, які свідчать
про його запальну природу: від першого
етапу - появи ліпідних плям - до остан­
нього: руйнування атеросклеротичної
бляшки і розвитку ІМ. Після цієї публікації
жодна з робіт, присвячених вивченню як
патогенезу, так і клінічних проявів атеро­
склерозу, не обходиться без констатації
його запальної природи.
Зараз причина і механізми розви­
тку запалення в стінках артерій досить
повно визначені. Встановлено, що про­
тизапальні і антиатерогенні властивос­
ті судинної стінки визначаються нор­
мальним функціонуванням ендотелію,
його здатністю продукувати і вивільняти
оксид азоту (N0) - потужну біологічно ак­
тивну сполуку. N0 виявляє аутокринний
і паракринний вплив, тобто діє як у місці
свого вивільнення, так і в безпосередній
близькості. У клітинах ендотелію N0 при­
гнічує активність ядерного чинника тран­
скрипції NF-kB, який регулює експресію
генів, що визначають розвиток запальної
відповіді. Внаслідок цього пригнічуєть­
ся продукція прозапальних і мітогенних
чинників: ендотеліну-1 і ангіотензину II,
Частина 5. Захворювання системи кровообігу
►
Інфільтрація інтими ЛПНЩ
+ Окислення ЛПНЩ
Ушкодження ендотелію
і
Прилипання тромбоцитів
І
Проліферація клітин
і
Фіброзна бляшка
хемокіну моноцитарного хемотаксичного
чинника; секреція супероксидного ради­
кала - основного чинника оксидантного
стресу; експресія молекул адгезії. Ви­
вільняючись у стінку, N0 викликає роз­
слаблення гладком’язових клітин, тому
його називають «ендотелійзалежним
чинником розслаблення». Крім цього,
N0 пригнічує міграцію і проліферацію
гладком’язових клітин, резидентних ма­
крофагів, попереджає потовщення і ре-
моделювання стінки. N0 вивільняється
також у кров, пригнічує активність і адге-
зивність запальних клітин, знижує тром-
боцитарну активність.
Процес формування фіброскперо-
тичних змін у типових зонах в результаті
уповільненого локального запалення по­
чинається з перших днів життя. Проте, у
зв’язку з низькою інтенсивністю і швидкіс­
тю прогресування, зміни структури судин­
ної стінки в нормальних умовах досягають
гемодинамічної значущості, тобто впливу
на можливість кровопостачання серця,
лише в кінці 7-8-ї декади життя. Крім того,
структурні зміни характеризуються як фі-
бросклеротичні і мають вигляд щільних
бляшок, не схильних до розпаду. При до­
статній вираженості вони проявляються
Розділ 34. Дисліпідемія і атеросклероз
клінічно нападами стабільної стенокардії,
але практично ніколи не бувають причи­
ною розвитку гострих коронарних явищ.
Тому істинне атеросклеротичне ураження
стінки артерії виникає тільки при поєднанні
первинних змін у судинній стінці з систем­
ними порушеннями обміну ліпопротеїнів,
тому теза Анічкова «Без ліпідів немає ате­
росклерозу» залишається непорушною.
Зараз питання про роль системного за­
палення у прогресуванні атеросклеротич­
ного ураження і дестабілізації цього проце­
су перебуває в центрі уваги. Відповідно до
клінічних спостережень, системний запаль­
ний процесістотно прискорює розвитокате-
росклерозу, що особливо характерно для
хронічних уповільнених інфекцій, викли­
каних грамнегативними мікроорганізмами
типу Chlamydia pneumoniae, Helicobacter
pylori, а також вірусу герпесу. Відзначе­
но, що чинниками, які істотно впливають
на динаміку ураження при атеросклерозі,
є пародонтоз, часті ангіни. Появу в крові
ендотоксину, що раніше розглядалося як
ознака сепсису, зараз діагностують при по­
мірно вираженому загостренні хронічних
інфекційних процесів. Показано також, що
ризик розвитку гострого ІМ у пацієнтів з
ІХС значно зростає в період епідемії грипу,
після проведення оперативних втручань, а
у хворих із пересадженим серцем відзна­
чається різко прискорене атеросклеротич­
не ураження вінцевих судин.
Питання про те, яким чином системне
запалення бере участь у розвитку гострого
коронарного синдрому, залишається поки
що у сфері гіпотез. Швидше за все, цей
ефект визначається переважно активацією
локального запалення, яке відбувається в
атеросклеротичній бляшці під впливом ме­
діаторів запалення, що циркулюють у кро­
ві. Проте він може бути пов’язаний і з пря­
мою дією чинників системного запалення,
передусім - фіксацією імунних комплексів
на ендотелії, що покриває бляшку, з ак­
тивацією системи комплементу, появою
комплексу мембранної атаки і руйнуван­
ням ендотеліоцитів.
Важливе значення в патогенезі ате­
росклерозу мають також порушення тром-
боцитарної ланки. Під впливом особливих
ліпідів, так званих простаноїдів, активність
75
тромбоцитів, тромбоцитарного чинника та
інших чинників згортальної системи крові
підвищується, посилюється схильність до
утворення тромботичних нашарувань.
Атеросклеротична бляшка проходить
декілька стадій морфогенезу. Ранні ар-
теріоскперотичні ушкодження (ліпоїдоз)
можуть виникати вже у дитячому і перехід­
ному віці. Макроскопічно це трохи припід-
няті смугоподібні відкладення жиру на за­
звичай гладенькій стінці судини - так звані
ліпідні смужки. Мікроскопічно вони склада­
ються з просочених холестерином макро­
фагів - так званих «пінистих клітин» - і
гладком’язових клітин, які проникають із
середньої м’язової оболонки судини в інти­
му. На наступній стадії - ліпосклерозу - в
місцях відкладення ліпідів спостерігається
реактивне розростання сполучної тканини,
що створює так звану фіброзну кришку,
яка відновлює міцність судинної стінки. Під
фіброзною кришкою нерідко утворюється
некротична зона із залишками клітин і роз­
падом (атероматоз), кристалами холесте­
рину і кальцинозом.
Фіброзна атеросклеротична бляш­
ка протягом багатьох років розвивається
«нишком» і симптоми з’являються, як пра­
вило, при її розростанні до 2/3 просвіту су­
дини. Проте тривалий прихований перебіг
може клінічно швидко ускладнитися гострим
окпюзійним тромбозом навіть без продро-
мальної симптоматики. Така ситуація ви­
никає, як правило, при розриві так званих
«молодих» атеросклеротичних бляшок (із
переважанням ліпідного компоненту в ядрі,
що займає більше 50 % загального об’єму),
що розташовані ексцентрично і мають тонку
сполучнотканинну капсулу. Після розриву
бляшки може виникнути або внутрішньо-
інтимальний тромбоз (який швидко органі­
зовується і в більшості випадків не призво­
дить до клінічних проявів), або тромб, який
частково або повністю перекриває просвіт
судини (рис. 34.3). Різні типи і ступінь зву­
ження судини внаслідок атеросклеротично­
го процесу представлені на рис. 34.4.
Таким чином, коли атеросклеротична
бляшка досягає певної стадії свого роз­
витку, вона сама стає чинником ризику
ускладнень (смертності) серцево-судинних
захворювань. Ще раз підкреслимо, що це
76 Частина 5. Захворювання системи кровообігу

Поверхневе ушкодження інтими Глибокі ушкодження інтими,

розрив бляшки

Ендотелій Тромбоз

Ядро бляшки
(пінисті клітини,
жирові депозити,
лімфоцити, фагоцити,
гладком’язові клітини)

Фіброзна кришка
(гладком’язові клітини
і колаген)

Рис. 34.3. Схематичне зображення атеросклеротичної бляшки

Геморагії в атеросклеротичну бляшку, Повна тромботична оклюзія

зберігається незначний просвіт значно звуженої судини

Рис. 34.4. Типи і ступінь атеросклеротичного звуження судини

Розділ 34. Дисліпідемія і атеросклероз
пов’язано з ерозією або розривом бляшки,
що призводить до тромбозу судини. Роз­
рив атеросклеротичної бляшки з повним
або частковим тромбозом коронарної ар­
терії - це патофізіологічна основа неста­
Велика
атероматозна
бляшка
перешкоджає
достатньому
кровотоку при
исокій потребі
Розрив бляшки оголює
тромбогенне ядро,
викликає агрегацію
тромбоцитів і активацію
системи згортання
Рис. 34.5. П о с лід о вн і с т а д ії р о зви тк у а т е р о с к л е р о т и ч н о ї б ляш ки
З клінічної точки зору, згідно з сучасною
концепцією, розвиток атеросклерозу прохо­
дить 2 фази. У першій фазі атерогенезу, під
впливом основних і сприяючих чинників ри­
зику, утворення бляшки в судині призводить
до стабільного, фіброзного пошкодження.
Коли звуження судини внаслідок прогресу­
вання обструктивного ушкодження стає до­
сить важким, виникає перешкода кровотоку,
що призводить до розвитку клінічних проявів
ССЗ. У другій фазі атерогенезу утворюється
нестабільна бляшка. Така бляшка схильна до
ерозії і розриву, що активує каскад згортання
Клінічні прояви і діагностика
Д іагноз атеросклерозу ґрунтується
на клінічній симптоматиці органних ура­
жень, урахуванні чинників ризику і їх по­
єднанні, даних лабораторних досліджень.
Верифікація атеросклерозу за наявними
клінічними проявами ішемічної хвороби
77
більної стенокардії, інфаркту міокарда і
раптової смерті. Крім того, надходження в
судинний кровотік атероматоз ного вмісту
бляшки може призвести до емболії судин
мозку або інших органів (рис. 34.5).
Може проявлятися:
• тільки у незначному
IWI іршсппі ьіспиоу
погіршенні стенозу
у тромботичній
іКЛЮЗІЇ CVnUHM
оклюзії судини
Може проявлятися в
емболії дистальної
дрібної судини
крові. В результаті розриву бляшки розвива­
ється гострий тромбоз судини, що призводить
до розвитку гострих коронарних синдромів
або інсульту. Згідно з дослідженням PDAY
(«Патобіологічні детермінанти атеросклеро­
зу у молодих», 1997) кожен основний чинник
ризику сприяє розвитку фіброзної бляшки.
При цьому підвищений рівень холестери­
ну плазми і куріння є основними чинниками
дестабілізації бляшки. Артеріальна гіпертен­
зія більшою мірою сприяє росту бляшки, ніж
її дестабілізації. Гіперглікемія також сприяє
росту бляшки, її ерозії і розриву.
серця та інших захворю вань недостатня,
а раннє виявлення гіперхолестеринемії і
дисліпідем ії може свідчити лиш е про пев­
ну генетичну обумовленість. Таким чином,
діагностика атеросклерозу на його ранніх
стадіях є досить серйозною проблемою.
78 Частина 5. Захворювання системи кровообігу

Першим кроком у діагностиці атеро­ Визначення умовних чинників ризику -

склерозу і визначенні можливого ризику
є ідентифікація основних чинників ризи­
ку. Це вимагає з’ясування факту куріння;
реєстрації AT; визначення холестерину,
ЛПНЩ, ЛПВЩ у плазмі; визначення глю­
кози крові. Вік хворого є першим кроком у
визначенні атеросклеротичної бляшки як
чинника ризику.
Наявність сприяючих чинників ризику -
ожиріння, низької фізичної активності, сі­
мейного анамнезу щодо ранньої серцево-
судинної патології і, ймовірно, резистент­
ності до інсуліну, - визначаються з анам­
незу і даних об’єктивного огляду. Надмірна
вага визначається з ваги тіла, індексу маси
тіла і обводу талії. Індекс маси тіла відо­
бражає кількість жирових відкладень тіла,
обвід талії відображає ступінь резистент­
ності до інсуліну. Обвід талії понад 102 см
у чоловіків і понад 88 см у жінок указує на
виражену резистентність до інсуліну.
тригліцеридів, дрібних ЛНЩ, І_р(а), гомо-
цистеїну і фібриногену - може дати деяку
додаткову інформацію про ступінь ризику
пацієнта, а їх наявність може модифікува­
ти терапевтичну стратегію.
Визначивши всі чинники ризику, можна
клінічно оцінити загальний ризик у даного
пацієнта. У даний час крупні епідеміоло­
гічні дослідження визначили зв’язок між
основними чинниками ризику і виникнен­
ням ССЗ. Виходячи з цих даних, загаль­
ний ризик у даного хворого визначається
на підставі кількості і ступеня вираженості
основних чинників ризику. Так, у Фремін-
гемському дослідженні у осіб, що не мали
основних чинників ризику, ризик розвитку
ССЗ у найближчі 10 років був дуже низь­
ким (табл. 34.8). Навпаки, наявність одного
або декількох чинників ризику обумовлює
різний ступінь ризику розвитку серцево-
судинної патології (табл. 34.9).

Таблиця 34.8. Особи, що мають низький ризик розвитку ССЗ у будь-якому віці

• Рівень холестерину плазми 160-199 мг/дл (4,1-5,2 ммоль/л)

• Рівень ЛНЩ плазми 100-129 мг/дл (2,6-3,4 ммоль/л)
• Рівень ЛВЩ > 45мг/дл (> 1,1 ммоль/л) у чоловіків і > 55 мг/дл (> 1,4 ммоль/л) у жінок
• Артеріальний тиск (систолічний < 120 мм рт. ст. і діастолічний < 80 мм рт. ст.)
• Некурці
• Відсутність цукрового діабету

Серед усіх чинників ризику ССЗ най­
більше значення має гіперхолестеринемія. Її
середня поширеність у США і країнах Захід­
ної Європи - близько ЗО % популяції. Поши­
реність в Україні точно не відома. Підвищен­
ня рівня холестерину і ліпопротеїдів низької
щільності перебуває в прямому зв’язку з
підвищенням смертності від наслідків ате­
росклерозу. Що стосується тригліцеридів,
то в даний час їх не відносять до «офіцій­
них» чинників ризику ІХС. Медикаментозне
лікування ізольованої гіпертригліцеридемії
проводиться лише тоді, коли необхідно зни­
зити ризик виникнення панкреатиту.
Фремінгемське групове дослідження
на 350 тисячах чоловіків, яке проводило­
ся протягом ЗО років, показало, що небез­
пека ураження коронарних судин постійно
зростає, починаючи з рівня холестерину
180 мг/дл (4,65 ммоль/л). Ризик різко зрос­
тає, коли рівень холестерину піднімається
вище 220-240 мг/дл (5,70-6,20 ммоль/л)
і збільшується в 4 рази при перевищенні
рівня 260 мг/дл (6,7 ммоль/л), а це - 90 %
усіх чоловіків середнього віку.
Методи інструментальної діагностики
доклінічних форм атеросклерозу повинні
бути простими, недорогими, неінвазивни-
ми і широкодоступними. Нині немає жод­
ного методу, який би повністю відповідав
вказаним вимогам. З метою ідентифікації
ранніх стадій неоклюзивного ураження ар­
терій у клініці доступна каротидна допле-
рівська ехографія, але вона дуже залежить
від уміння дослідника і надто дорога для
широкого використання.
Розділ 34. Дисліпідемія і атеросклероз 79

Таблиця 34.9. Клінічна оцінка ступеня ризику розвитку ССЗ

С ту п ін ь І (н изький):
• Наявність одного чинника ризику в помірній вираженості у чоловіка середніх років:
□ Холестерин плазми 5,2-6,5 ммоль/л
□ АТ< 170/100 мм рт. ст.
□ Куріння < 10 сигарету день
С ту п ін ь II (п ом ірний):
• Наявність одного чинника ризику у великій мірі вираженості у чоловіка середніх років:
□ Куріння більше 10 сигарет в день
□ Холестерин плазми > 6,5 ммоль/л
□ Цукровий діабет
□ Сімейний анамнез щодо серцево-судинної патології у найближчих родичів
□ AT > 170/100 мм рт ст
або
• Наявність двох чинників ризику помірної вираженості у чоловіків середнього віку:
□ Холестерин плазми 5,2-6,5 ммоль/л
□ ЛВЩ у плазмі < 0,9 ммоль/л
□ Ожиріння
С ту п ін ь III (в исокий):
• Наявність в анамнезі ІМ, стенокардії, інсульту або захворювань периферичних судин,
ЕКГ ознак іХС чи ознак коронарного або каротидного атеросклерозу
або
• Наявність двох чинників ризику у великій мірі вираженості
□ Холестерин плазми >6,5 ммоль/л
□ Куріння більше 20 сигарет в день
□ Цукровий діабет
□ Сімейний анамнез
або
• Наявність 3 чинників ризику помірної вираженості або сімейної гіперхолестеринемії

В изначен ня ризи ку загал ьної серцево-
судинної смертності з використанням
системи SCORE. Пацієнти зі встановлени­
ми ССЗ є групою високого ризику розвитку
серцево-судинних ускладнень. Таким пацієн­
там необхідні заходи щодо модифікації спо­
собу життя, за наявності показань - призна­
чення медикаментозної терапії. У групах із
безсимптомним перебігом, тобто у відносно
здорових пацієнтів, профілактичні заходи не­
обхідно проводити відповідно рівню загально­
го ризику розвитку ССЗ. Запропоновано різні
моделі для підрахунку ризику ССЗ у пацієнтів
з безсимптомним перебігом. Ці моделі вико­
ристовують мультифакторіальний аналіз різ­
них комбінацій чинників ризику в популяціях
для визначення подальшого прогнозу.
На сучасному етапі пропонують ви­
користовувати модель визначення загаль­
ного ризику, основану на системі SCORE
(Systematic Coronary Risk Evaluation - Сис­
тематична оцінка коронарного ризику), впер­
ше представлену в Рекомендаціях Євро­
пейського товариства кардіологів у 2003 р.
Система SCORE базується на даних ряду
останніх проспективних європейських бага-
тоцентрових досліджень і враховує всі варі­
анти фатальних атеросклеротичних кінцевих
точок, тобто фатальних серцево-судинних
подій за 10-річний період. У системі SCORE
використані наступні чинники ризику: стать,
вік, куріння, CAT, загальний ХС або співвід­
ношення ХС і ЛПВЩ. Критерієм високого ри­
зику був визначений ризик > 5 %, на відміну
від попереднього > 20 % у діаграмах з вико­
ристанням комплексної коронарної точки.
Практикуючі лікарі повинні використо­
вувати визначення загального ризику ССЗ
80 Частина 5. Захворювання системи кровообігу

з метою інтенсифікації профілактичних гою діаграми (рис. 34.6), де практикуючим

заходів, тобто при необхідності рекомен­
дувати дієтичні заходи, індивідуалізувати
фізичну активність, призначати або кори­
гувати медикаментозну терапію, адаптува­
ти дозування препаратів або їх комбінацій
для контролю над чинниками ризику.
Загальний серцево-судинний ризик
може бути легко підрахований за допомо­
лікарям і пацієнтам запропоновано вико­
ристання системи SCORE для визначен­
ня загального серцево-судинного ризику
і шляхів його зниження (як шляхом моди­
фікації способу життя, так і медикаментоз­
ною терапією) згідно з доведеною ефек­
тивністю і безпекою (ґрунтуючись на даних
багатоцентрових досліджень).

Жінки
І Палять ВІК

180 13 15 17 19 22
160 9 10 11 13 14
65
Шкала ризику
140 6 7 8 9 11
SCORE
120 4 5 5 6 7
15% і більше
180

1
10-14%
160
60
140
120
8 5-6%
~2 ~2

0
3-4%
1 2 2 І 2%
55
1 1 1 Ί 1і2] _ 1%
1 1 1 1 <1%

1 1 1 2 2 ~2 ~2 □
1
0
1
1
1
1
1 1
1 1
1
1
2 2 21
1 1 1
і 50

0 0 1 1 1 1 1 1 1 її
40

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

Загальний XC, ммоль/л 150200 250 300 350 мг/дл

Рис. 3 4 .6 .10-річний ризик фатальних ССЗ в європейських регіонах високого

ризику з урахуванням статі, віку, CAT, загального ХС і куріння

Інструкція щодо використання діа­
грами. Для оцінки персонального 10-
річного ризику кардіоваскулярної смерті
необхідно знайти відповідне місце в табли­
ці з урахуванням статі, віку, статусу курця.
Знаходять місце у таблиці з найближчим
значенням CAT (мм рт. ст.) і загального
ХС (ммоль/л або мг/дл). Оцінка чинників
ризику у віковому аспекті визначається у
верхній частині таблиці. Це може бути ко­
рисним для дачі рекомендацій людям мо­
лодого віку. Осіб з низьким рівнем ризику
слід інформувати про необхідність підтри­
мувати цей низький рівень ризику надалі.
Максимальну увагу необхідно приділяти
особам середнього віку, що мають ризик
> 5 % і вище. Для визначення відносного
персонального ризику порівнюють отри­
мані результати з параметрами для па­
цієнтів, які не палять, того ж віку і статі, з
рівнем AT < 140/90 мм рт. ст. і загальним
ХС < 5 ммоль/л (200 мг/дл). Діаграму мож­
на використовувати для порівняльної оцін­
ки переходу з однієї категорії ризику в іншу,
наприклад, при відмові від куріння або зни­
женні інших чинників ризику.
Розділ 34. Дисліпідемія і атеросклероз 81

Система SCORE дозволяє визначити (20-30 років) при низькому абсолютному

загальний прогнозований серцево-судинний ризику, але вже з несприятливим профілем
ризик до 60-річного віку. Визначення цього чинників ризику. Це дозволяє віднести таких
ризику особливо важливе для довгостро­ пацієнтів до категорії вищого ризику (табли­
кового прогнозу у пацієнтів молодого віку ця 34.10), який з віком підвищуватиметься.

Таблиця 34.10. Категорії високого загального ризику розвитку фатальних

серцево-судинних подій

1. Пацієнти зі встановленим ССЗ (хворі з будь-якими клінічними проявами ІХС, перифе­

ричним атеросклерозом, атеросклерозом мозкових артерій, аневризмою черевного
відділу аорти).
2. Пацієнти з безсимптомним перебігом, що мають: множинні чинники ризику, які
визначають 10-річний ризик > 5 % зараз і до досягнення 60-річного віку; значно
підвищені рівні одиничного чинника ризику: загального ХС > 8 ммоль/л (320 мг/дл);
ХС ЛПНЩ > 6 ммоль/л (240 мг/дл); AT > 180/110 мм рт. ст.; цукровий діабет II типу або
діабет І типу з мікроальбумінурією.
3. Найближчі родичі хворих з раннім початком ССЗ: у чоловіків - у віці до 55, у жінок -
65 років.

Клінічна картина атеросклерозу визна­ пресорної рефлекторної зони, що прояв­

чається переважною локалізацією атеро­
склеротичних бляшок і ступенем обумов­
лених ними гемодинамічних розладів, а
також ускладненнями (насамперед - тром­
бозом). Основні клінічні прояви атероскле­
розу представлені в таблиці 34.11.
Найчастішою локалізацією атеро­
склерозу в артеріальній системі є аорта
і крупні стовбури, що відходять від неї.
Атеросклероз коронарних артерій клініч­
но проявляється гострими або хронічни­
ми формами ішемічної хвороби серця,
докладна характеристика яких буде пред­
ставлена у відповідному розділі.
Атеросклероз переважно висхідної
частини або дуги аорти призводить до
зниження її еластичності, ураження де­
ляється ізольованою систолічною гіпер­
тензією.
При ураженні сонних і церебральних
судин з’являється відповідна неврологічна
симптоматика, що пов’язана з недостатніс­
тю мозкового кровообігу і нерідко закінчу­
ється ішемічними інсультами (рис. 34.7).
Основним проявом атеросклерозу
ниркових артерій є стійка симптоматична
артеріальна гіпертензія, зазвичай рефрак-
терна до застосування комбінованого гіпо­
тензивного лікування. У таких випадках од­
ного лише приймання антигіпертензивних
препаратів буде недостатньо, а лікувально­
го ефекту можна досягти при застосуванні
ендоваскулярного лікування - балонної ан-
гіопластики ниркової артерії (рис. 34.8).

Таблиця 3 4 .1 1 . Клінічні прояви атеросклерозу

• ІХС (стенокардія, інфаркт міокарда, кардіосклероз, порушення ритму і провідності,

серцева недостатність)
• Гострі (інсульти) або хронічні порушення мозкового кровообігу
• Артеріальна гіпертензія
• Тромбоз мезентеріальних судин, «черевна жаба»
• Аневризма аорти
• Переміжна кульгавість, гангрена кінцівки
82 Частина 5. Захворювання системи кровообігу

Стеноз сонної артерії

Транзиторна ішемічна атака або інсульт

призводять до геміпарезу або геміплегії на
протилежному боці

Втрата свідомості

Атеросклеротичний стеноз
сонної артерії

Рис. 34.7. Атеросклероз сонних артерій - одна з причин інсультів

Стеноз ниркової артерії

і J Рефрактерна
Ниркова Нормальний гіпертензія
недостатність нирковий
кровотік

Рис. 34.8. Атеросклероз ниркової артерії - одна з причин р еф рактерної

реноваокулярної гіпертензії

Атеросклероз черевного відділу аорти кових м’язах, переміжною кульгавістю, тро­

і мезентеріальних судин може клінічно про­
являтися вираженим больовим синдромом
у верхній половині живота (так званою «че­
ревною жабою»), що купірується нітрогліце­
рином. У важких випадках може виникнути
тромбоз мезентеріальних судин, що закінчу­
ється гангреною кишечнику і перитонітом.
Облітеруючий атеросклероз судин
нижніх кінцівок проявляється болями в лит­
фічними виразками і нерідко - гангреною
кінцівки (рис. 34.9).
Найбільш частим і серйозним усклад­
ненням атеросклерозу є тромбоз судини,
що веде до ішемічного некрозу. Ще одним
грізним ускладненням є аневризма якого-
небудь відділу аорти. При розриві внутріш­
ньої і середньої оболонки аорти може ви­
никнути розшаровуюча аневризма аорти,
Розділ 34. Дисліпідемія і атеросклероз 83

Ознаки ішемії

Фактори ризику і супутні захворювання

Вік Гіперхолестеринемія Артеріальна гіпертензія Куріння Цукровий діабет

Рис. 34.9. Ознаки і чинники ризику облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок

що проявляється сильним больовим син­ змінами стінки і порушеннями гемодинамі-

дромом і шоковим станом і в переважній
більшості випадків закінчується летально.
Більшість методів інструментальної
діагностики атеросклерозу основані на ве­
рифікації значущого атеросклеротичного
ураження судин, що вже супроводжується
ки. Це ангіографічне виявлення судинних
стенозів, діагностика порушень кровотоку
за допомогою доплерівської ультрасоно-
графії і реоплетизмографії, рентгенологіч­
не і ультразвукове виявлення кальцинатів
(табл. 34.12).

Таблиця 34.12. Діагностика атеросклерозу

• Визначення рівня холестерину і ліпідного спектра

• Ангіографія (виявлення судинних стенозів)
• Ультразвукове дослідження судин (доплерографія)
• Реоплетизмографія
• Оглядове рентгенологічне і ультразвукове виявлення кальцинатів у стінці судин
• Мультизрізна комп’ютерна томографія

Лікування і профілактика атеросклерозу

Оскільки проблема атеросклерозу має ношення до своєчасної профілактики цього
найважливіше соціальне значення, на пер­ стану і, звичайно, до лікування вже наявних
шому місці стоїть винятково серйозне від­ проявів. Цілком реальною терапевтичною
84 Частина 5. Захворювання системи кровообігу

метою є уповільнення перебігу хвороби в Первинна проф ілактика - поперед­

результаті зміни способу життя і медика­
ментозної підтримки. Кожному дорослому,
навіть практично здоровій людині, необхід­
но щороку перевіряти рівень холестерину
(він повинен бути не більше 200 мг/дл або
5,2 ммоль/л). У розвинених країнах рівень
загального холестерину і ЛВЩ визначають
усім особам старше 20 років (аналізи про­
водять при стабільній вазі і у відсутності
гострих захворювань, які можуть впливати
на результати аналізів).
Особливу увагу на цей показник тре­
ба звертати курцям, тим, хто потерпає від
надмірної ваги, цукрового діабету і особам
з артеріальною гіпертензією.
ження розвитку чинників ризику атеро­
склерозу або їх усунення, за відсутності
атеросклерозу або субклінічном у атеро­
склерозі. Мета первинної проф ілактики
ССЗ - попередження виникнення чи упо­
вільнення розвитку атеросклерозу, або,
іншими словами, попередження виник­
нення серцево-судинної патології. Ефек­
тивна первинна проф ілактика призводить
до уповільнення розвитку атеросклерозу
і до виникнення ССЗ у пізніш ому віці. У
таблиці 34.13 представлені рекомендації
Європейського товариства кардіологів з
питань первинної проф ілактики ІХС та ін­
ших проявів атеросклерозу.

Таблиця 34.13. Первинна профілактика атеросклерозу і ССЗ

• Повне припинення куріння

• Нормалізація AT (^ 140/90 мм рт. ст.)
• Нормалізація рівня холестерину (< 5,0 ммоль/л) і ЛНЩ (< 3,0 ммоль/л)
• Зміни в дієті (зменшення споживання тваринних жирів і холестерину)
• Помірне споживання алкоголю
• Фізичні аеробні навантаження (чим більше, тим краще, але не менше 3-4 разів на
тиждень по 30-60 хвилин)
• Нормалізація ваги (індекс маси тіла 21-25)
• Усунення абдомінального типу ожиріння
(обвід талії у чоловіків < 94 см, у жінок < 80 см)
• Оптимальний контроль рівня цукру в крові
• Аспірин 75 мг/добу, за відсутності протипоказань

Головною метою первинної профілак­
тики є основні чинники ризику. Фундамен­
тальною догмою первинної профілактики є
повернення всіх основних чинників ризику
у межі норми. Будь-який некорегований
протягом тривалого періоду часу основний
чинник ризику може викликати розвиток
серцево-судинної патології. Першим ета­
пом первинної профілактики є визначення
ступеня ризику у пацієнта на підставі на­
явності, кількості і вираженості чинників
ризику (табл. 3.7). Прийняття рішення про
втручання ґрунтується на цій класифікації.
Наявність ознак ІМ, інсульту або інших
проявів атеросклеротичного ураження свід­
чить про високий ризик подальших серцево-
судинних ускладнень і позначається III сту­
пенем ризику. Хворі цієї категорії вимагають
енергійної модифікації чинників ризику. Є
переконливі дані, що свідчать про успішність
такого підходу. Зменшення ступеня ризику у
таких хворих називається вторинною профі­
лактикою, а зменшення ступеня ризику у хво­
рих без вказаних ознак - первинною профі­
лактикою. Первинна профілактика у хворих з
III ступенем ризику також повинна проводи­
тися активно, оскільки успішність такого під­
ходу також переконливо засвідчена. Оскільки
ЗО % хворих з першим проявом ІХС (таким як
ІМ) помирають у терміни менше 3 місяців піс­
ля розвитку захворювання, а значна частина
стає тривало непрацездатною або інваліда­
ми, потенційний успіх первинної профілакти­
ки перевищує успіх вторинної профілактики.
Розділ 34. Дисліпідемія і атеросклероз 85

З урахуванням визнання концепції насичені жирні кислоти (соняшникова, куку­

чинників ризику, в первинній профілактиці
основний наголос робиться на зниженні
рівня ліпідів шляхом зміни способу життя,
а саме - уникненні вживання тваринних,
молочних жирів, зниження маси тіла і акти­
візація фізичного навантаження організму.
Дієта. Вміст холестерину в крові підда­
ється корекції з допомогою дієти, яка повин­
на передбачати зниження загального кало-
ражу за рахунок тваринних жирів і багатих
холестерином продуктів (яєчний жовток,
субпродукти, вершкові жири, м’ясо тварин
тощо). До раціону харчування обов’язково
включаються продукти, що містять поліне-
рудзяна і соєва олія, риб’ячий жир, горіхи).
Важливо забезпечити організм достатньою
кількістю вітамінів, мінеральних солей і
мікроелементів. Як джерело білків реко­
мендуються м’ясо птиці і риба, знежирене
молоко і сир. Широко включаються фрукти
і овочі, бобові, злаки, вітамінізований хліб.
До їжі рекомендується додавати харчові
волокна, які нормалізують роботу кишеч­
нику і знижують рівень холестерину плазми
(целюлоза пшеничних висівок, пектини, що
містяться у продуктах з вівса і сої). Реко­
мендації щодо раціонального харчування
представлені у таблиці 34.14.

Таблиця 34.14. Рекомендації щодо харчування у популяції

(Робоча група ВООЗ, 1990)

• Насичені жири < 10 % калорій

• Загальна кількість жирів < ЗО % калорій
• Поліненасичені жири < 10 % калорій
• Холестерин < 300 мг/добу
• Вуглеводи > 55 % калорій.
• Клітковина > 25 г/добу
• Фрукти і овочі > 400 г/добу
• Бобові > ЗО г/добу
• Риба > 20 г/добу
• Сіль < 6 г/добу
• Загальне число калорій повинне забезпечити досягнення і підтримку нормальної ваги

Куріння. Першим підходом у лікуванні Повторні рекомендації хворому припи­

куріння є проста порада його припинення.
Необхідно запитати курця, наскільки він стур­
бований фактом куріння і чи хоче припинити
палити. У розмові, або надавши письмові
матеріали, спробувати укріпити у курця ба­
жання кинути палити, перераховуючи пере­
ваги припинення куріння (таблиця 34.15).
нити палити часто бувають успішнішими,
ніж одноразова спроба. Слід спробувати
заручитися підтримкою родичів і близьких
пацієнта. Необхідно допомогти курцеві ви­
явити чинники, що сприяють курінню (алко­
голь, кава, розмова по телефону, водіння
автомобіля тощо).

Таблиця 34.15. Переваги припинення куріння

• Поліпшення самопочуття після припинення куріння (поліпшення смакових відчуттів,

переносимості навантажень, усунення вранішнього кашлю).
• Ризик продовження куріння, що включає високий ризик розвитку ССЗ (стенокардія,
раптова смерть, ІМ, інсульт, захворювання периферичних судин), злоякісних пухлин,
інвалідизуючих хронічних захворювань легенів.
• Прогресивне зменшення вказаного ризику при припиненні куріння.
• Економія коштів.
86 Частина 5. Захворювання системи кровообігу

Якщо спроби припинити палити ви­ заохочення хворого, наполегливість, терпін­

являлися невдалими, наступна може бути
більш вдалою, коли їй передуватиме пері­
од «мінімального куріння». Іншою можли­
вістю є звертання до психотерапевта. Ні­
котинова залежність може бути подолана
додаванням нікотинових пластирів або ін-
траназального спрея і прогресивного змен­
шення дози у хворих без ІХС.
Лікування надмірної ваги і ожиріння.
При лікуванні хворих із проблемами ваги
дуже важливе ставлення лікаря. Необхідне
ня й ентузіазм у досягненні мети. Необхідно
рекомендувати хворому комбінувати фізич­
ні навантаження із змінами в дієті. Корисне
зниження ваги навіть при помірному ожирін­
ні - всі гіперліпідемії при ожирінні реагують
на нормалізацію ваги. Слід підкреслити, що
для досягнення успіху у зниженні ваги деякі
зміни у способі життя повинні бути довічни­
ми. Негайні і відстрочені (майбутні) успіхи
зниження ваги, на яких слід акцентувати ува­
гу пацієнтів, представлені у таблиці 34.16.

Таблиця 34.16. Переваги зниження надмірної маси тіла

Негайні:
• Поліпшення здатності виконання навантажень
• Поліпшення зовнішнього вигляду, самоповага
Очікувані:
• Збільшення тривалості життя
• Зниження рівня ЛПНЩ і тригліцеридів і підвищення рівня ЛПВЩ
• Зниження AT
• Зменшення ризику цукрового діабету, деяких видів злоякісних пухлин, нещасних
випадків і хронічних захворювань легенів.

Відсутність досягнення нормальної зику розвитку ІХС. Навіть невеликі зміни

ваги ускладнює лікування гіперліпідемії,
артеріальної гіпертензії і цукрового діа­
бету. Кращий шлях до нормальної ваги
- менше їсти, особливо жирів. Метою є
стійке зниження ваги на 0,5 кг в тиждень.
Навантаження не можуть замінити зни­
ження калоражу, але можуть підсилити ді­
єтичний підхід і забезпечити збереження
успіху, досягнутого за допомогою дієти.
Дієта, що знижує вагу, полягає у збе­
реженні або збільшенні споживання низь­
кокалорійних продуктів (допомагають
контролювати апетит), таких як зелені ово­
чі і прозорі супи, і зменшення споживання
висококалорійних продуктів і неситної їжі,
включаючи алкоголь, усі тверді і рідкі жири
і продукти, що містять цукор. Приклади ді­
єти представлені у таблиці 34.17.
Фізичні навантаження. Проспектив-
ні епідеміологічні дослідження показали,
що сидячий спосіб життя пов’язаний з не­
гативним впливом на ризик смерті від усіх
причин і ССЗ, а також з підвищенням ри­
способу життя, у вигляді помірних фізич­
них навантажень у середньому і літньому
віці, можуть зменшити ризик розвитку ІХС і
смертність від ССЗ. Частково це може бути
опосередковано через взаємозв’язок рівня
фізичної активності та інших детермінант
ризику ССЗ. Високий рівень фізичної актив­
ності попереджає розвиток ожиріння, зни­
жує вагу, рівень ЛНЩ і тригліцеридів у плаз­
мі, рівень AT і підвищує рівень ЛВЩ у плаз­
мі, толерантність до глюкози і чутливість
до інсуліну. Адекватна програма фізичних
навантажень рекомендована всім особам,
які ведуть сидячий спосіб життя. Для досяг­
нення максимальної ефективності, безпеки
і особистої вдоволеності програма повинна
бути ясною і детально розписаною.
Прикладами адекватного фізичного
аеробного навантаження є ходьба, біг,
їзда на велосипеді, ритмічна гімнастика,
аеробіка і веслування. Для тривалого до­
тримання рекомендацій необхідно врахо­
вувати індивідуальні побажання.
Розділ 34. Дисліпідемія і атеросклероз 87

Таблиця 34.17. Рекомендована дієта при надмірній вазі

Рекомендовані продукти при надмірній вазі:

• Низькокалорійні овочі: свіжі або заморожені, але не консервовані; застосовуються
у відварному вигляді, салатах і в сирому вигляді (артишоки, спаржа, кабачки, цвітна
капуста, морква, селера, цикорій, салат, огірки, баклажани, квасоля, зелений перець,
зелена цибуля, гриби, відварна цибуля, відварний гарбуз, редиска, помідори і ріпа)
• Супи: бульйон і інші прозорі (чисті) супи, овочеві супи
• Напої: кава або чай із знятими вершками, напої без цукру, мінеральна вода; для
підсолоджування використовувати аспартам і сахарин
Продукти, дозволені в обмежених кількостях:
• Фрукти: 4 штуки в день
• Овочі: одна невелика картоплина, відварна або запечена
• Злаки: 5 од. у день (1 од. = 1 тонкий шматочок хліба з непросіяної муки, відрізаний
від великого шматка, півстакана макаронів або півстакана рису)
• Риба, курка, індичка, дуже пісне червоне м’ясо: 120-180 г у день
• Молочні продукти: 2 од. у день (1 од. = 1 стакан знятого молока, півстакана
нежирного молока, 1 стакан знежиреного йогурту без додавання цукру, ЗО г сиру із
знятого молока); 2 яйця на тиждень
• Бобові: по півстакана 3-4 рази на тиждень
• Жири, тверді і рідкі: 10 г (2-3 чайних ложки) в день оливкової, кукурудзяної,
соняшникової олії плюс 10 г в день маргарину з дуже низьким вмістом жиру (20 %)
Продукти, що підлягають виключенню:
• Солодощі: здоба, морозиво, бісквіти, креми, тістечка, шоколад, цукерки
• Молочні продукти: цільне молоко, згущене молоко, сметана, жирні сорти сиру,
жирний йогурт
• Риба: ікра; риба, смажена у невідомому або нерекомендованому жирі або маслі,
креветки
• М’ясо: качка; всі види жирного м’яса; сосиски; салямі; пташина шкірка; паштети
• Жири: масло; внутрішнє сало; свиняче сало; жир, що утворюється при жарінні м’яса;
тверді маргарини; гідрогенізовані жири; майонез
• Фрукти і овочі: смажена картопля або чіпси; овочі або рис, смажені в маслі або жирі;
солоні, консервовані овочі
• Горіхи: солоні
• Напої: шоколадні; ірландська кава; «турецька» кава; солодкі напої

Фізичне навантаження визначається ні навантаження по 2 0-30 хвилин 4 -5 разів

тривалістю, інтенсивністю і частотою. По­
чаткове навантаження у осіб, які ведуть си­
дячий спосіб життя, хворі ССЗ або мають III
ступінь ризику, а також віком більше 40 ро­
ків, повинне бути обережним (наприклад,
10 хвилин ходьби в день). При збільшенні
толерантності дозу збільшують із частотою
один раз на тиждень, спочатку за рахунок
збільшення тривалості. Надалі може бути
збільшена інтенсивність за рахунок збіль­
шення темпу ходьби або переходу до бігу
чи плавання. Молоді або треновані особи
середнього віку можуть давати собі аероб­
на тиждень. Інтенсивність навантаження
можна контролювати суб’єктивно. Помірна
задишка при навантаженні повинна мина­
ти протягом 4 хвилин відпочинку. Той, хто
займається, повинен бути попереджений
про необхідність припинення наванта­
жень і звернення до лікаря при подовжен­
ні відновного періоду, появі загруднинного
болю, синкопе або кашлю. Іншим спосо­
бом контролю інтенсивності навантажен­
ня є визначення пульсу при навантаженні.
Тренувальний ефект досягається при ЧСС,
що становить 60 % максимальної величини
88
для даного віку, і вона є первинною метою
тренувань. Із збільшенням тренованості
у осіб з низьким серцево-судинним ризи­
ком ЧСС можна поступово збільшити до
75 % максимальної, наприклад, за рахунок
збільшення темпу ходьби.
У хворих з вищим ризиком, як мінімум
на початку, навантаження повинне прово­
дитися при моніторингу ЕКГ. Це відноситься
до хворих зі стенокардією або безбольовою
ішемією, особливо при шлуночкових арит-
міях, низькій фракції викиду, гіпотензії або
неадекватній тахікардії при навантаженні.
Вигляд і тривалість навантаження пови­
нні враховувати також респіраторну або
м’язово-скелетну патологію і захворювання
периферичних судин.
Лікування. При клінічно виявленому
атеросклерозі основною метою є уповіль­
нення перебігу хвороби і попередження
ускладнень. Якщо пацієнти готові різко від­
мовитися від «ризикованої» поведінки, то
результати визначаються вже через порів­
няно короткий час.
Дані крупних клінічних досліджень
переконливо обґрунтували значення зни­
ження рівня ліпідів як важливої частини
первинної і вторинної профілактики. Ліку­
вання супутніх чинників ризику проводить­
ся одночасно. Сумнівів відносно безпеки
зниження холестерину плазми більше не
існує. Інтенсивність гіполіпідемічної терапії
Таблиця 34.18. Рекомендовані рівні зниження ХС АПНЩ у плазмі*
Загальний ризик
І ступінь (деяке збільшення ризику)
II ступінь (помірний ризик)
III ступінь (високий ризик, вторинна профілактика)
* рекомендований рівень зниження тригліцеридів - 1 , 7 ммоль/л
Необхідно понизити або нормалізува­
ти навіть незначний ступінь надмірної ваги,
використовуючи підходи, описані вище,
спільно з підходами, описаними при харак­
теристиці навантаження.
Ці підходи мають істотну сприятливу
дію на основні види ліпідних аномалій у
плазмі.
Частина 5. Захворювання системи кровообігу
визначається загальним ризиком хворого і
його реакцією на лікування. Значення кон­
сервативного лікування, тобто дієти (вклю­
чаючи виключно важливий елемент - зни­
ження підвищеної ваги) і навантаження, не
береться під сумнів.
У контрольованих дослідженнях дієта
навіть без зниження ваги знижувала рівень
холестерину плазми на 10-25 %. Отже, слід
досягти максимально можливого уміння в
рекомендаціях щодо дієти. Хворий повинен
знати, що сучасні рекомендації щодо дієти
повністю зберігають задоволення від при­
ймання їжі і схожі із звичною дієтою в тих кра­
їнах, де смертність від ІХС і багатьох видів
раку набагато нижча, н іж у західних країнах.
Гіполіпідемічні препарати слід призна­
чати тільки після періоду консервативного
немедикаментозного лікування, із-за висо­
кого ступеня ризику, і завжди використо­
вувати спільно з дієтою. Хірургічні методи
реваскуляризації показані в основному при
критичній ішемії і в рефрактерних до меди­
каментозного лікування випадках.
У таблиці 34.18 показані рекомендова­
ні рівні зниження ліпідів плазми з огляду на
ступінь загального ризику. Очікувані резуль­
тати досліджень, що проводяться, визна­
чать оптимальні рівні. Таблиця містить дані
епідеміологічних досліджень і метааналізу
крупних досліджень. Лікування краще про­
водити під контролем рівня ХС ЛПНЩ.
Понизити ХС ЛПНЩ до
рівня, ммоль/л
<4,1
<3,4
<2,6
Причини вторинних гіперліпідемій не­
обхідно лікувати чи, по можливості, усува­
ти. Серед причин можуть бути медикамен­
ти, включаючи кортикостероїди, анаболічні
стероїди, тіазидові діуретики і ретиноїди;
цукровий діабет; гіпотиреоз; зловживання
алкоголем; хронічна ниркова недостатність;
нефротичний синдром; булімія і анорексія.
Розділ 34. Дисліпідемія і атеросклероз 89

Гіполіпідемічна дієта була представ­ яких - насичені жири) і холестерин до 200-

лена вище. Вона призначена для осіб,
звичною дієтою для яких є західний варі­
ант, і може вимагати адаптації до місце­
вих традицій. У гіполіпідемічній дієті жири
складають ЗО % добового калоражу; на­
сичені і гідрогенізовані жири не повинні
перевищувати 7-10 % калоражу, мононе-
насичені - 10-15 % і поліненасичені - не
більше 7-8 % добового калоражу. Дієта
має високий вміст складних вуглеводів і не
менше 25 г клітковини в день, з акцентом
на розчинну клітковину. Таке харчування
містить менше 300 мг холестерину в день.
Це досягається великою кількістю продук­
тів із повнозерних злаків, фруктів і овочів,
знежирених і з низьким вмістом жирів мо­
лочних продуктів, риби, нежирної свійської
птиці, помірної кількості нежирного м’яса
і яєць і ненасичених рослинних олій, як
основного джерела жирів. Перевага від­
дається таким методам приготування їжі,
як гриль, пара, варіння, мікрохвильова піч.
При недостатньому ефекті від вказаної
дієти її слід посилити, обмеживши жири
до 25-27 % добового калоражу (6-8 % з
250 мг на добу.
Якщо дієти і зміни стилю життя недо­
статньо, надається медикаментозна під­
тримка. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, ме­
дикаментозна терапія повинна починатися
при рівні холестерину плазми вище 250 мг
(6,5 ммоль/л), а за наявності ІХС або наяв­
ності декількох чинників ризику - при рівні
ХС більше 5 ммоль/л і ХС ЛПНЩ - більше
З ммоль/л.
Медикаментозна терапія гіперліпопро-
теїнемій проводиться шляхом призначення
гіполіпідемічних засобів. Основні гіполіпі-
демічні засоби представлені в табл. 34.19.
У таблиці 34.20 представлені ефекти
впливу гіполіпідемічних препаратів на рі­
вень ліпідів плазми.
До найбільш ефективних антискле­
ротичних препаратів, які застосовуються
як препарати першої лінії гіполіпідемічної
терапії, відносять інгібітори HMG-CoA-
редуктази (статини) - ловастатин, права-
статин, флувастатин, симвастатин, цери-
вастатин, що збільшують активність рецеп­
торів ЛНЩ печінки і швидкість рецептор-

Таблиця 34.19. Клінічна характеристика гіпоаіпіаємічних препаратів

|/ п д р
IxJ ICIL· Препарати і ιυ ίχ α ο α π п л Протипоказання

Інгібітори ГМГ- Симвастатин, Важка гіперхолестеринемія, Гострі і хронічні

коА-редуктази ловастатин, вторинна профілактика ІХС, захворювання печінки,
(статини) правастатин, сімейна гіперхолестеринемія супутнє лікування
флувастатин, нікотиновою кислотою
церивастатин

Секвестранти Холестирамін, Помірна Сімейна

жовчних кислот холестипол гіперхолестеринемія, гіперхолестеринемія,
первинна профілактика ІХС високий рівень
у молодих чоловіків і жінок тригліцеридів
дітородного віку (вище 200 мг %)

Нікотинова Нікотинова Більшість Гострі і хронічні

кислота кислота дисліпопротеїнемій захворювання печінки,
цукровий діабет, подагра,
виразкова хвороба

Фібрати (похідні Гемфіброзил, Сімейна і змішана Важкі порушення функції

фіброєвої ципрофібрат гіперхолестеринемія, печінки і нирок, ЖКХ
кислоти) цукровий діабет,
тригліцеридемія
90 Частина 5. Захворювання системи кровообігу

Таблиця 34.20. Ефекти впливу гіполіпідемічних препаратів на рівень

ліпідів плазми

Препарати Холестерин ЛНЩ ЛВЩ Тригліцериди

Статини ; 15-30 % ; 20-40 % ΐ 5-15 % ; 10-20 %

Нікотинова ; 25 % ; 10-25 % ΐ 15-35 % 1 20-50 %

кислота

Секвестранти 1 10-20 % ; ю -3 0 % t 3-5 % +/-

жовчних кислот

Фібрати ; 10% ; ю -1 5 % ΐ 10-15% ; 20-50 %

опосередкованого видалення ПНЩ із плаз­
ми крові. Вони дають найбільший успіх у
профілактиці ССЗ, ефективно знижуючи
ЛНЩ, холестерин, помірно - тригліцериди
і трохи підвищуючи рівень ЛВЩ. Статини є
препаратами вибору в лікуванні сімейної
гіперхолестеринемії, а також можуть за­
стосовуватися при комбінованій (змішаній)
гіперліпідемії. Всі вони мають доведену
ефективність у зниженні ЛНЩ, але тільки
ловастатин, правастатин і симвастатин у
клінічних дослідженнях зменшують ризик
ІХС. Отже, дотримуючись принципів меди­
цини, основаної на доказах, у практичній
діяльності лікарі повинні використовувати
дози, які тестувалися в цих дослідженнях
(ловастатин 20-40 мг, правастатин 40 мг,
симвастатин 10-40 мг на добу). Лікування
починається з мінімальних доз, із поступо­
вим їх підвищенням кожні 6-8 тижнів.
Препарати цієї групи при тривалому
застосуванні значно знижують рівень хо­
лестерину і знижують смертність від ІХС.
Це було доведено у відомому дослідженні,
в якому вперше було встановлено знижен­
ня загальної летальності, - дослідженні 4S
(«Scandinavian Simvastatin Survival Study»),
що тривало 6 років у 94 лікувальних цен­
трах Данії, Фінляндії, Ісландії, Норвегії і
Швеції. У дослідження, почате в 1988 році
подвійним сліпим методом, було включено
4444 пацієнти з ІХС (інфарктом міокарда
або стенокардією в анамнезі) і підвищеним
холестерином. Хворі отримували симвас­
татин у дозі від 10 до 40 мг на добу для зни­
ження загального холестерину в діапазоні
від 115 до 200 мг/дл (3-5,2 ммоль/л). Через
6 тижнів після початку лікування загальний
і холестерин ЛНЩ знизилися відповідно на
28 і 38 відсотків, тригліцериди - на 15 %,
а ліпопротеїди високої щільності збіль­
шилися в середньому на 8 відсотків. Ця
сприятлива дія на параметри ліпідів збері­
галася протягом усього ходу дослідження,
яке тривало в середньому 5,4 років. За цей
час всього померло 438 пацієнтів, причому
в групі хворих, які отримували симваста­
тин, смертність виявилася майже на 1/3
нижчою. Крім того, ризик смерті від ІХС у
цих хворих також виявився нижчим на ці­
лих 42 відсотки, а частота виникнення не­
смертельних інфарктів і інсультів - на ЗО %
нижче в порівнянні з групою, що одержува­
ла плацебо. Таким чином, дослідження 4S
блискуче показало абсолютну користь гіпо­
холестеринемічної терапії симвастатином
для подовження життя хворим ІХС і покла­
ло край дебатам про нібито несприятливі
наслідки зниження холестерину.
Під час лікування слід проводити мо­
ніторинг рівня ліпідів і АлАТ, оскільки ста­
тини можуть викликати порушення функції
печінки. У зв’язку з цим вони протипоказані
при активній патології печінки або підви­
щеному рівні АлАТ. Важка гіперхолесте-
ринемія може потребувати комбінованого
лікування з секвестрантами жовчних кис­
лот. Більшість статинів не ліцензіюють для
застосування у дітей, і їх не можна призна­
чати жінкам дітородного віку без ефектив­
ної контрацепції. Найчастішими побічними
ефектами бувають головний біль, запори,
Розділ 34. Дисліпідемія і атеросклероз
здуття і диспепсія. Міопатія і потенційно
летальний рабдоміоліз виникають дуже
рідко; ризик виникнення підвищується при
поєднаному призначенні еритроміцину,
фібратів, цикпоспорину, азольних анти-
грибкових препаратів, нікотинової кислоти
і деяких антагоністів кальцію.
Як препарати другої лінії гіполіпідеміч-
ної терапії застосовуються секвестранти
жовчних кислот, нікотинова кислота, фібра-
ти, риб’ячий жир, пробукол.
Секвестранти жовчних кислот зв’язують
у кишечнику жовчні кислоти, таким чином
перешкоджаючи їх всмоктуванню. У зв’язку
з цим активується синтез нових жовчних
кислот з холестерину, рівень якого відповід­
но знижується (на 4-5 % після прийому 1
ложечки або пакетика). До побічних ефектів
відносять симптоми подразнення ШКТ, по­
яву запорів або проносів.
Механізм дії нікотинової кислоти до
кінця не ясний, хоча встановлено, що вона
гальмує синтез і секрецію ліпопротеїнів у
печінці. Препарат у таблетках приймають
під час або відразу після їжі, запиваючи
молоком, за схемою: у 1-й тиждень - по
100 мг 3 рази на день, 2 тиждень - 200 мг
З рази на день, 3 тиждень - 300 мг 3 рази
на день, 4 тиждень - 500 мг 3 рази на день,
при необхідності - протягом 5-го тижня по
1 г 3 рази на день. Під час прийому нікоти­
нової кислоти не можна вживати алкоголь.
На жаль, нікотинова кислота у більшості
випадків погано переноситься, викликаючи
почервоніння обличчя, свербіння шкіри, ну­
доту. Ці явища можна зменшити, викорис­
товуючи пролонговані форми нікотинової
кислоти - таблетки по 250 мг. При викорис­
танні у великих дозах нікотинова кислота
може виявляти небажаний гепатотоксич-
ний вплив. Відносними протипоказаннями
до призначення є захворювання печінки,
подагра і діабет. До безперечних переваг
нікотинової кислоти, поряд з її ефективніс­
тю, належить її невисока вартість (це най­
дешевший гіполіпідемічний препарат).
Фібрати (гемфіброзил, фенофібрат,
ципрофібрат) підсилюють ліполіз шляхом
активації ліпопротеїнліпази крові і галь­
мують синтез ЛДВЩ у печінці. Особливо
ефективні у хворих з підвищеним рівнем
тригліцеридів у крові. Серед небажаних по­
91
бічних ефектів слід відзначити симптоми
подразнення ШКТ, утворення холестерино­
вих каменів у жовчному міхурі, гепатоток-
сичний вплив, зниження потенції.
При високому рівні холестерину іноді
застосовують еферентні методи лікування,
такі як плазмаферез.
Ще кілька років тому була пошире­
ною думка, що добитися регресії, тобто
оборотності, атеросклерозу навіть із за­
стосуванням сучасних методів лікування і
профілактики неможливо. За основну мету
лікування ставилося завдання уповільнен­
ня і стабілізації атеросклеротичного проце­
су, попередження утворення нових атеро­
склеротичних бляшок і тромбозу. Проте в
експериментах на тваринах було показано,
що при їх переведенні з багатої холесте­
рином дієти на вегетаріанську протягом
20-40 місяців вміст холестерину, еласти­
ну і колагену в інтимі коронарних артерій
зменшився відповідно на 60, 50 і 20 %.
Після цього за останні 10 років можливість
регресії коронарного атеросклерозу у хво­
рих ІХС під впливом гіполіпідемічної дієти
і медикаментозної терапії статинами було
підтверджено в декількох багатоцентрових
коронарографічних дослідженнях.
Таким чином, здатність інтенсивної гі­
поліпідемічної терапії викликати регрес ко­
ронарного атеросклерозу вважається вста­
новленою. Проте визначальний вплив на
запобігання нефатальних і фатальних ко­
ронарних катастроф усе ж таки має стабілі­
зація багатих ліпідами і схильних до розри­
ву і тромбозу атеросклеротичних бляшок,
а також зменшення дисфункції зміненого
ендотелію. Тому, окрім гіполіпідемічної те­
рапії, хворим показано тривале лікування
антитромбоцитарними препаратами (аспі­
рин, кпопідогрель), вітамінами, строга під­
тримка нормального рівня AT і глікемії.
При симптомах облітеруючого атеро­
склерозу судин нижніх кінцівок викорис­
товуються вазоактивні препарати, такі як
пентоксифілін, циластозоль. У випадках
відсутності ефекту від медикаментозного
лікування або його поганої переносимості
проводиться реваскуляризація - або шля­
хом черезшкірної балонної ангіопластики,
або шляхом хірургічного накладення анас-
томозів (рис. 34.11).
92 Частина 5. Захворювання системи кровообігу

ЧЕРЕЗШКІРНА ПЕРИФЕРИЧНА АНГІОПЛАСТИКА

Балон

Стент

Балонна
ангіо пластика
і стентування
загальної
клубової артерії

Артеріограма до ангіопластики
демонструє стеноз судини

ХІРУРГІЧНЕ ШУНТУВАННЯ СУДИНИ

Аорто-феморальне Аорто-феморальне Феморально-

шунтування шунтування підколінне шунтування

Рис. 34.11. Методи хірургічної реваскуляризації при облітеруючому атеросклерозі

 Р о з д і л 4 3 . Нейроциркуляторна
дистонія
F45.3. Соматоформна вегетативна дисфункція
Визначення і класифікація
Нейроциркуляторна дистонія (Н Ц Д )-
поліетіологічне функціональне нейро-
генне захворювання серцево-судинної
системи, в основі якого лежать розлади
нейроендокринної регуляції з множинни­
ми і різноманітними клінічними симптома­
ми, що виникають або посилюються на тлі
стресових дій; відрізняється доброякіс­
ною перебігом і сприятливим прогнозом.
Термін НЦД запропонований Η. Н. Са-
вицьким (1948) і Г Ф. Лангом (1950) і вжи­
вається тільки в країнах СНД.
Слід підкреслити, що в даний час
функціональні порушення діяльності
серцево-судинної системи надзвичайно
поширені, особливо серед осіб молодого
і середнього віку. За даними численних
епідеміологічних досліджень у популяції
вегетативні порушення відзначають у 2 5 -
80 % спостережень. У загальній структурі
серцево-судинних захворювань НЦД, в
основі якої лежать вегетативні розлади,
складає 32-50 %.
Згідно з МКХ-10 НЦД належить до со-
матоформної вегетативної дисфункції (руб­
Таблиця 4 3 .1 . Класифікація НЦД
1. НЦД за кардіальним типом
Варіанти:
• кардіалгічний;
• аритмічний.
2. НЦД за гіпертензивним типом
3. НЦД за гіпотензивним типом
4. НЦД за змішаним типом
рика F45.3), що перебігає з порушенням
нервової регуляції системи кровообігу. В
Україні прийнята класифікація НЦД, пред­
ставлена у табл. 43.1.
НЦД за кардіальним типом відповідає
кардіальному неврозу за МКХ-10: у цих
хворих вегетативні розлади, що виявля­
ються переважно з боку серцево-судинної
системи, супроводжуються кардіалгією і
порушеннями ритму серця (найчастіше -
синусною тахікардією і екстрасистолічною
аритмією). Гіпертензивний і гіпотензивний
типи НЦД відповідають нейроциркулятор­
ній астенії за МКХ-10. Ці стани характери­
зуються змінами AT у бік підвищення або
зниження в результаті стресових переван­
тажень, метеозалежності і т. д. Підвищен­
ня AT короткочасне, не перевищує 160/100
мм рт. ст., його нормалізація відбувається
без медикаментозного або немедикамен-
тозного втручання. Змішаний тип НЦД ха­
рактеризується поєднанням кардіального
неврозу з істотними коливаннями судинно­
го тонусу - гіпотензією або транзиторною
(переважно систолічною) гіпертензією.
Розділ 43. Нейроциркуляторна дистонія 367

Е тіологія і патогенез
Причини розвитку НЦД, як і багатьох
інших функціональних захворювань, точ­
но не відомі. Функціональні порушення
діяльності серцево-судинної системи мо­
жуть виникати внаслідок найрізноманітні­
ших дій - стресу, інфекції, гормональних
порушень, спадково-конституціональної
схильності, фізичних і хімічних чинників.
Основне значення має тривала психое­
моційна напруга, що викликається зна­
чними гострими і хронічними стресовими
ситуаціями через утруднення соціальної
адаптації, у деяких випадках - психічна
або черепно-мозкова травма.
Важливе значення мають розумова і
фізична перевтома, куріння, зловживання
алкоголем, дія професійних шкідливос-
тей: високої температури навколишнього
повітря (перегріви), шуму, вібрації, трива­
лої дії іонізуючого і неіонізуючого випро­
мінювання в малих дозах, деяких хімічних
агентів, надмірного фізичного напружен­
ня при заняттях спортом.
Функціональні розлади реалізуються
у вигляді порушень функції вегетативної
нервової системи, яка надає регулюючу
дію на систему кровообігу через симпа­
тичний і парасимпатичний відділи веге­
тативної нервової системи. Під впливом
етіологічних чинників відбувається дезін­
теграція нейрогормонально-метаболічної
регуляції на рівні кори головного мозку,
лімбічної зони і гіпоталамуса, що призво­
дить до дисрегуляції функції автономної
нервової системи в цілому і гіпоталамо-
гіпофізарно-надниркової системи зокрема,
зміни нейроендокринної реактивності, сис­
теми мікроциркуляції і функції ендотелію,
що обумовлює розвиток НЦД.
Найважливіші ланки патогенезу, відпо­
відальні за появу основних клінічних симп­
томів НЦД, наведені у табл. 43.2.

Таблиця 43.2. Основні ланки патогенезу НЦД

• Порушення корково-гіпоталамічних і гіпоталамо-вісцеральних взаємовідношень

• Надмірна симпатоадреналова стимуляція з клінічними ефектами
гіперкатехоламінемії
• Підвищена реактивність периферичних вегетативних утворень, відповідальних за
функції внутрішніх органів
• Трофічні, обмінні і регуляторні порушення функцій внутрішніх органів, обумовлені їх
надмірною стимуляцією або зміною нейроендокринної регуляції.

Хворі з НЦД представляють групу ри­
зику, оскільки у них частіше згодом розви­
ваються органічні захворювання серцево-
судинної системи, включаючи ІХС і гіперто­
нічну хворобу. Додатково до прямих фізіо-
логічних механізмів негативні емоції можуть
вплинути на ключові чинники ризику, вклю­
чаючи куріння, переїдання, понижену фізич­
ну активність, порушення сну, зловживання
алкоголем і вживання наркотиків.

Клінічні прояви

Клінічна картина захворювання в рам­ діального, респіраторного, периферичного

ках кожного типу НЦД складається із загаль- судинного синдромів і їх поєднань. У бага­
ноневротичного, цереброваскулярного, кар- тьох хворих виражена метеолабільність.
368
Кардіалгічний синдром спостеріга­
ється у 80-100 % хворих з НЦД: біль но­
сить різноманітний характер, може ви­
никати після фізичного навантаження
або тривалої ходьби, тривати протягом
декількох годин і навіть доби. Кардіалгія
на тлі гіпертонусу симпатичної нервової
системи супроводжується неспокоєм, під­
вищенням рівня AT, тахікардією, ознобом,
блідістю шкіри, зниженням температури
тіла. Кардіалгія на тлі активації парасим­
патичної нервової системи супроводжу­
ється брадикардією, зниженням рівня AT,
гіперемією шкіри обличчя. Прийом нітро­
гліцерину і валідолу, як правило, не дає
ефекту, больові відчуття зникають при
застосуванні анальгетиків, гірчичників. У
хворих часто виникають серцебиття і по­
рушення ритму серця, що іноді супрово­
джуються відчуттям пульсації судин шиї,
голови, завмирання, тимчасової “зупинки”
серця.
Найбільш характерна тахікардія, ЧСС
при якій варіює від 90 до 130-140 уд./хв у
спокої, на тлі якої нерідко підвищується
AT (особливо CAT). У 15 % хворих тахікар­
дія переважає в клінічній картині, просте­
жується впродовж багатьох років і погано
піддається терапії.
Респіраторний синдром виникає
лише епізодично, в основному під час
емоційної напруги і характеризується
прискореним поверхневим диханням при
фізичному навантаженні і хвилюванні,
відчуттям невдоволеності вдихом, по­
требою періодично глибоко вдихати пові­
тря (“тужливе зітхання”). Іноді порушення
дихання досягають ступені “ядухи” або
“невротичної астми”, дихального кризу з
підвищенням частоти дихання до 30-50
уд./хв, нерідко супроводжуються запа­
мороченням, серцебиттям, тривожністю,
боязню задихнутися, померти. Аускуль-
тативно хрипи не визначаються, видих
укорочений, багато хворих не можуть
зробити форсований видих.
Астенічний синдром періодично
відзначають у всіх хворих, а у багатьох -
Частина 5. Захворювання системи кровообігу
постійно; виявляється погіршенням фі­
зичного стану (слабкість або втома з са­
мого ранку або поступово наростаюча до
середини дня, порушення координації і
точності рухів і ін.), пониженням настрою,
а також розумовою стомлюваністю, зни­
женням пам’яті і вольових якостей, не­
здатністю до концентрації уваги, часто
виникають порушення сну.
У пацієнтів часто відзначаються
розлади судинного тонусу (дистонії), які
клінічно виявляються головним болем,
почервонінням шкіри (плямами) облич­
чя, шиї (“судинне намисто”) і верхньої
частини тулуба, вираженим червоним
дермографізмом (“гра вазомоторів”),
лабільністю артеріального і венозного
тиску, тимчасовими порушеннями зору,
“мигтінням мушок” перед очима, відчут­
тям пульсації в голові, пульсуючим шу­
мом у вухах, похолодінням кінцівок. У
деяких хворих відзначають субфебриль-
ну температуру тіла.
При фізикальному обстеженні вияв­
ляють болючість м’яких тканин і вегета­
тивних точок на лівій половині грудей (гі-
пералгезія кардіальної ділянки). Нерідко
виявляються тахікардія, екстрасистолія.
Інші фізикальні дані найчастіше в нормі.
Частими і найбільш клінічно значущими
проявами НЦД є вегетативний криз (у 64 %
хворих), який виникає зазвичай раптово і
неначе безпричинно, частіше вночі під час
сну або при пробудженні (табл. 43.3).
За тяжкістю перебігу криз поділяють
на легкий (з переважною моносимптома-
тикою, вираженими вегетативними пору­
шеннями тривалістю 10-15 хв); середньої
тяжкості (з полісимптоматикою, вираже­
ними вегетативними порушеннями три­
валістю від 15-20 хв. до 1 год, з вираже­
ною післякризовою астенією протягом
24-36 год); важкий (полісимптомний криз
з важкими вегетативними розладами, гі­
перкінезами, судомами тривалістю біль­
ше 1 год, з післякризовою астенією впро­
довж декількох днів).
Розділ 43. Нейроциркуляторна дистонія 369

Таблиця 43.3. Клініка вегетативного кризу

Симпатоадреналовий криз (1-й тип)

• Відчуття тривоги, несвідомого страху
• Сильний головний біль, відчуття пульсації в голові
• Неприємні відчуття або біль в ділянці серця
• Підвищення AT
• Мідріаз
• Сильне відчуття серцебиття, тахікардія, перебої в роботі серця
• Блідість і сухість шкіри
• Озноб з тремором, гіпертермія.
• Криз закінчується раптово, супроводжується полиурією, виділенням сечі з низькою
питомою вагою, загальною слабкістю.
Вагоінсулярний (парасимпатичний) криз (2-й тип)
• Слабкість, запаморочення, нудота
• Артеріальна гіпотензія
• Відчуття завмирання і перебоїв в роботі серця, брадикардія
• Порушення дихання, відчуття браку повітря
• Легке запаморочення, відчуття “провалювання”
• Вологість і гіперемія шкіри, підвищена пітливість
• Дисфункція травного тракту
• Виражена післякризова астенія.
Змішаний криз (3-й тип)
• Поєднує симптоми симпатоадреналового і вагоінсулярного кризу.

Діагностика і діагностичні критерії

На ЕКГ у більшості пацієнтів патоло­
гічних змін не виявляють, іноді відзначають
неспецифічні зміни зубця Р, нерідко - роз­
лади функції автоматизму і збудливості
(синусна тахікардія, міграція водія ритму,
політопна екстрасистолія), а також такі
порушення ритму, як суправентрикулярна
пароксизмальна тахікардія. Частота екс­
трасистолічної аритмії у пацієнтів з НЦД
коливається від 3 до ЗО %.
Екстрасистоли часто виникають у спо­
кої, особливо вночі, а також під впливом
різних емоційних чинників. Зазвичай анти-
аритмічні засоби малоефективні, можуть
виникати тривалі спонтанні ремісії.
У деяких хворих (від 2 до 50 %) на
ЕКГ виявляють неспецифічні зміни зубця Т
(табл. 43.4).
При виявленні змін зубця Т діагнос­
тичне значення мають ЕКГ-проби, перера­
ховані у табл. 43.5.
Стан тонусу вегетативної нервової сис­
теми досліджують за допомогою спеціальних
анкет (опитників), що заповнюються пацієн­
том, а також схеми, що заповнюється ліка­
рем, які дозволяють виявити об’єктивні озна­
ки вегетативної дисфункції. Маркером веге­
тативної дисфункції є порушення добових
ритмів діяльності серцево-судинної системи,
що визначається при вивченні варіабельнос­
ті ритму серця при безперервній реєстрації
ЕКГ (холтерівський моніторинг) і розрахунком
тимчасових і частотних показників.
Основою діагностики НЦД є виключен­
ня всіх органічних захворювань, що перебі­
гають з аналогічними симптомами.
370 Частина 5. Захворювання системи кровообігу

Таблиця 43.4. Характерні зміни зубця Т при НЦД

• Зубець Т асиметричний, неправильної форми, з пологим низхідним і крутішим

висхідним коліном, нерідко двогорбий, двофазний
• “Гігантські” зубці Т у правих грудних відведеннях
• При повторній реєстрації ЕКГ можлива спонтанна різнонаправлена динаміка
зубців Т
• Невідповідність негативного зубця Т і больового синдрому
• Стабільність змін зубця Т при багаторічних спостереженнях
• Негативні зубці Т не групуються у відведеннях, які вказують на ураження відомого
коронарного басейну
• Лабільність негативного зубця Т залежно від прийому їжі, дихання, положення
тіла, менструального циклу (часто стає негативним у перед менструальний період),
прийому симпатолітиків.

Таблиця 43.5. ЕКГ-проби при НЦД

1. Проба з гіпервентиляцією: форсоване дихання протягом 35-45 с.

□ Проба вважається позитивною при підвищенні ЧСС на 50-100 % і появі
негативних зубців Т переважно в грудних відведеннях (у 75 % хворих з
НЦД)
2. Ортостатична проба: запис ЕКГ проводять у положенні лежачи, потім через 10 хв.
після прийняття вертикального положення.
□ Проба вважається позитивною при підвищенні ЧСС, інверсії позитивних
зубців Т і поглибленні негативних зубців Т в грудних відведеннях (у 52 %
хворих з НЦД)
3. Калієва проба: пробу виконують вранці натщесерце, пацієнт приймає 6 -8 г калію
хлориду в 50 мл чаю, запис ЕКГ проводять повторно через 40 хв. і 1,5 год.
□ Проба вважається позитивною при реверсії початково негативних зубців Т
(у 74 % хворих з НЦД)
4. Проба з блокаторами β-адренорецепторів: запис ЕКГ проводять через 60 і 90 хв.
після прийому 60-120 мг пропранололу.
□ Проба вважається позитивною при реверсії негативних зубців Т і збіль­
шенні вольтажу сплощених зубців Т (у 49 % хворих з НЦД).
5. Проба з дозованим фізичним навантаженням при НЦД має наступні особливості:
□ Толерантність до фізичного навантаження нижча, ніж у нормі
□ Швидке і неадекватне підвищення ЧСС (більше ніж на 50 % від вихідного
на 1—2-й хвилині виконання навантаження);
□ Відновний період супроводжується тривалою (20-30 хв) залишковою тахі­
кардією.

Приклади формулювання діагнозів:

1. НЦД за кардіальнимтипом, аритмічний 2. НЦД за гіпертонічним типом. СН 0 ста-
варіант, шлуночкова екстрасистолічна дії, ступінь І.
аритмія. СН 0 стадії, ступінь І.
Розділ 43. Нейроциркуляторна дистонія 371

Лікування
Програма лікування НЦД представле­
на у табл. 43.6.
Лікування слід починати з формуван­
ня правильного способу життя, нормалі­
зації режиму праці і відпочинку, сну і не­
спання, створення умов для повноцінного
відпочинку. Пацієнтам необхідні збалан­
соване харчування, нормальний сон, ви­
ключення вживання алкоголю і куріння.
Комплексне лікування при НЦД повинне
включати психотерапевтичну дію, дифе­
ренційоване медикаментозне лікуван­
ня, фізіотерапію, лікувальну фізкультуру.
Основним немедикаментозним лікуваль­
ним заходом є раціональна психотерапія і
аутотренінг для зменшення стресу, досяг­
нення психологічного комфорту і полег­
шення повернення до нормального пси­
хологічного функціонування пацієнта. Ви­
раженим лікувальним ефектом володіють
різні методики релаксацій (діафрагмальне
дихання, м’язове розслаблення), а також
психологічні тренінги з елементами раціо­
нальної психотерапії (побудова візуаль­
них образів, навчання навикам вирішення
проблем).

Таблиця 43.6. Програма лікування при НЦД

• Загальні заходи щодо формування правильного способу життя

• Медикаментозна підтримка:
□ Блокатори β-адренорецепторів (рекомендують хворим із симпатоадрена-
ловими кризами і тахікардією).
□ Антиаритмічні препарати при симптомних аритміях.
□ Седативні препарати, анксіолітики, сальбутіамін.
• Психотерапевтичні дії
• Лікувальна фізкультура, дозовані фізичні навантаження.
• Фізіотерапевтичні процедури.

Позитивний ефект при психоемоцій­ Транквілізатори (феназепам, діазе-

ній перевтомі надає підвищення фізичної
активності: регулярна ходьба, дозовані
фізичні тренування у тренажерному залі,
плавання, незважаючи на можливе тимча­
сове посилення симптомів.
Для медикаментозного лікування
хворим можна призначати валідол, ком­
біновані препарати, що включають фено­
барбітал, ментол, настоянку кореня вале­
ріани, конвалії, глоду, пустирника, красав-
ки. Засобами вибору при терапії НЦД є
транквілізатори, які надають анксіолітичну
і вегетостабілізуючу дію, зменшують не­
вротичну симптоматику, діють седативно.
Вегетативні пароксизми повністю зникають
або стають не такими важкими, рідкішими і
менш тривалими.
пам, хлордіазепоксид) викликають вираже­
ний антифобічний ефект, у хворих зникає
емоційна напруженість, постійна фіксація
уваги на симптомах захворювання, дум­
ці про інвалідизацію. Ці транквілізатори
з переважаючою седативною дією слід з
обережністю призначати особам, характер
роботи яких вимагає швидкої психічної і
рухової реакції (водіям транспорту, праців­
никам складних, точних і небезпечних ви­
робництв). При вираженій психічній астені-
зації, підвищеній стомлюваності, слабкості,
помірних вегетативних розладах хороший
ефект дає діазепам у низьких дозах. При
вираженій іпохондрії, стійкому зниженні на­
строю, при виразній кардіофобії зі страхом
смерті, вегетативних пароксизмах симпато-
372 Частина 5. Захворювання системи кровообігу

адреналового типу поліпшити стан частіше фенібут), які не впливають негативно на

вдається, застосувавши діазепам і фена-
зепам у середніх і відносно високих дозах.
Найбільш сприятливу терапевтичну дія
феназепам надає за наявності симптомів
тривоги, поганого настрою, дратівливості,
порушеннях сну. При різкому припиненні
прийому транквілізаторів нерідко виникає
синдром відміни - наростання всієї симп­
томатики захворювання.
При призначенні транквілізаторів необ­
хідно пам’ятати, що їх дозу підбирають інди­
відуально з урахуванням особливостей ре­
агування пацієнта на препарат і вік, при цьо­
му підвищення дози проводять поступово.
З метою уникнення синдрому відміни дозу
препарату необхідно знижувати поступово.
У пацієнтів, які ведуть активний спосіб
життя і продовжують працювати, препара­
тами вибору можуть бути так звані “ден­
ні” транквілізатори (гідазепам, мебікар,
працездатність, ефективні при виражених
вегетативних розладах і проявляють веге-
торегулюючу і активуючу дію. Фенібут осо­
бливо ефективний при неврозі, психопа­
тичному стані, а також у кінці курсу лікуван­
ня іншими, сильнішими транквілізаторами
незадовго перед їх відміною для тривалої
підтримуючої терапії.
Патогенетичній терапії найбільш від­
повідає застосування блокаторів β-адре-
норецепторів, призначення яких входить
до переліку обов’язкових медичних послуг
у хворих з симпатоадреналовими кризами
і тахікардією (наказ M3 України № 436 від
03.07.2006 р.). Показання для призначення
β-адреноблокаторів при НЦД перерахова­
ні у табл. 43.7. Тривале приймання блока­
торів β-адренорецепторів хворими з НЦД
не супроводжується звиканням або розви­
тком побічних ефектів.

Таблиця 43.7. Показання для призначення β-адреноблокаторів при НЦД

• Тахікардія > 90 уд ./хв у спокої і неадекватне підвищення ЧСС до > 120 уд./хв при
переміщенні у вертикальне положення, при мінімальному фізичному навантаженні,
легкому емоційному напруженні, прийманні їжі
• Часті вегетосудинні пароксизми, для яких не характерне спонтанне зникнення
• Пароксизмальні больові синдроми
• Схильність до підвищення AT
• Екстрасистолія або пароксизмальні порушення ритму (пароксизми
суправентрикулярної тахікардії);
• Низька толерантність до фізичного навантаження у поєднанні зі схильністю до
тахікардії і підвищення AT.

При поєднанні НЦД з астенічним син­ Також поліпшуються процеси мислення,

дромом патогенетичним засобом лікуван­
ня астенії є сальбутіамін. Препарат є син­
тетичною сполукою, по структурі близь­
кою до тіаміну, який легко проникає через
ГЕБ і вибірково накопичується в клітинах
ретикулярної формації, - в результаті по­
силюється захоплення холіну і виявля­
ється прохолінергічна дія, потенціюється
серотонінергічна активність, відновлю­
ється циркадний ритм сну і неспання.
запам’ятовування, інтелектуального функ­
ціонування. У хворих з функціональним
астенічним синдромом, що розвинувся на
тлі перевтоми і психоемоційних переван­
тажень, сальбутіамін надавав виражений
протиастенічний, вегетокоригуючий, ак­
тивуючий і адаптогенний ефекти, сприяв
нормалізації сну, зменшенню тривожних і
депресивних тенденцій. Тривалість курсу
лікування сальбутіаміном - 1-2 міс.
Розділ 43. Нейроциркуляторна дистонія
Респіраторний синдром добре підда­
ється лікуванню дихальною гімнастикою.
Астенічний синдром можезменшуватися під
впливом блокаторів β-адренорецепторів,
крім них можна курсами призначати адап­
тогени, вітаміни групи В, препарати з
метаболічною дією (триметилгідразинію
пропіонат). Слід враховувати, що серцеві
глікозиди при НЦД абсолютно неефективні
(не знижують ЧСС) і погано переносяться
хворими. Антиаритмічні засоби рекомен­
довані при аритмії з симптоматикою, проте
вони не зменшують вираженість тахікардії.
Більш виражений антиаритмічний ефект
обумовлює поєднане застосування блока­
торів β-адренорецепторів і психотропних
засобів.
При НЦД з симпатоадреналовими кри­
зами обов’язкова психотерапія у поєднанні
з блокаторами β-адренорецепторів в ефек­
тивних дозах і анксіолітиками. При проти­
373
показаннях до призначення блокаторів
β-адренорецепторів психотропні засоби ком­
бінують з блокаторами а-адренорецепторів.
У період ремісії можливе зниження
дози лікарських препаратів, включаючи
психотропні засоби, і навіть повна їх відмі­
на. Із часом потреба в тривалому прийман­
ні лікарських засобів зникає, їх признача­
ють лише в період загострення.
Сприятливий ефект дають фізіотера­
певтичні процедури: циркулярний, віяло­
вий і контрастний душ. Лікувальна фізкуль­
тура підвищує адаптаційні здібності орга­
нізму, сприяє нормалізації співвідношення
процесів гальмування і збудження в корі і
підкірковій ділянці головного мозку, дозво­
ляє тренувати систему кровообігу, нервову
систему і скелетні м’язи. На початку курсу
лікування велику частину вправ рекомен­
дується виконувати в положенні лежачи
або сидячи.