1.1.

Особливості обстеження хворих наведені в методичній розробці для здобувачів

вищої освіти 4 року навчання, другого (магістерського) рівня підготовки, галузі знань
22 Охорона здоров'я, спеціальності 222 Медицина, до практичного заняття з
дисципліни: «Внутрішня медицина», модуль «Ос- нови діагностики, лікування та
профілактики основних ендокринних захво- рювань», тема: «Захворювання
щитоподібної залози: класифікація, синд- роми, методи діагностики. Тиреотоксикоз»,
2022-2023 навчальний рік.

Після проведення огляду, об’єктивного обстеження та загальноклініч- них

досліджень необхідно сформулювати основні синдроми:

1. Синдром зобу (дифузного, вузлового, змішаного)

2. Синдром інших структурних порушень залози (атрофії, гіпотрофії, ектопії, наявності
вузла)
3. Синдром місцевого запального процесу в ендокринній залозі: інфекційного (гострий /
підгострий), автоімунного (хронічний) (уточнити характер та го- строту процесу,
можливий зв'язок із структурним порушенням)
4. Синдром гіпотиреозу

Синдроми, асоційовані з ускладненнями основного захворювання або з супутніми

захворюваннями

1. Синдром дисліпідемії
2. Синдром порушення маси тіла (може бути самостійним або частиною об- мінно-
ендокринного синдрому залежно від клінічної ситуації):
3. Синдром дисфункції шлунково-кишкового тракту / гастроентеропатії (уточ- нити
варіант за етіопатогенезом та проявами)
4. Гепато-біліарний синдром, в т.ч. синдром гепатопатії
5. Синдром дерматологічний або синдром ектодермальних порушень (уточни- ти варіант
за етіопатогенезом та клінічними проявами)
6. Синдром астенічний або астено-невротичний
7. Синдром депресивний
8. Синдром порушень фізичного та/або психічного розвитку (у дітей та підліт- ків)
9. Синдром гіпотиреоїдної кардіоміопатії
10. Синдром мікседематозний (набряковий)
11. Синдром анемічний.
12. Синдром вторинної артеріальної гіпертензії
13. Тунельний синдром.
14. Синдром ураження органів почуттів.

1.2. Підсумок теми самостійної роботи

ГІПОТИРЕОЗ
Гіпотиреоз — це захворювання, яке виникає внаслідок часткової або повної
втрати функції щитоподібної залози.
НЕТИПОВІ ФОРМИ ГІПОТИРЕОЗУ
 Класифікація. Переважна більшість учених дотримується нижченаведе- ної
класифікації гіпотиреозу.
1. Первинний гіпотиреоз (недостатність тиреоїдних гормонів): аплазія, гіпопла- зія або
ектопія щитоподібної залози; порушення біосинтезу тиреоїдних гормо- нів; недостатність
йоду (ендемічний кретинізм); автоімунний тиреоїдит; ужи- вання матір'ю лікарських
засобів; ятрогенні захворювання (тиреоїдектомія, лі- карські препарати, опромінення
ділянки шиї).
2. Центральний: вторинний гіпотиреоз (недостатність тиротропіну, ізольована або
множинна гіпофізарна недостатність) та третинний гіпотиреоз (недостат- ність
тиреоліберину: ізольована або множинна гіпоталамічна недостатність).
3. Периферійний гіпотиреоз (дефект органа-мішені): резистентність до тирот- ропіну
(дефект рецептора до тиротропіну або аденілатциклази); генетично зу- мовлена відсутність
реакції на тиреоїдні гормони.
4. Субклінічний гіпотиреоз : підвищення концентрації в крові ТТГ на тлі норма- льного
рівня тироксину та трийодтироніну.
5. Транзиторний гіпотиреоз : на тлі деяких захворювань (станів) або вживання ліків; має
схильність до самостійного зникнення симптомів після ліквідації етіологічних факторів.

Ступені тяжкості гіпотиреозу

Критерії Легка форма Середній ступінь Тяжкий ступінь
Скарги Незначно виражені: Помірно виражені: на- Значно виражені:
загальна слабкість, бряклість обличчя, кі- загальмованість,
підвищена стомлю- нцівок, мерзлякува- значне зниження
ваність, зниження тість, сонливість, зни- пам'яті, депресія,
розумової та фізич- ження пам'яті психози, постійна
ної працездатності, сонливість
збільшення маси,
 тіла, задишка при
ходьбі
Ознаки міопатії Легкі Чітко виражені Адинамія

Ознаки Оніміння, Є Виражені,

нейропатії парестезії порушені всі види
кінцівок чутливості
Сухість шкіри На ліктях Суха та щільна Суха та щільна
Набряки Пастозність лиця Набряки пошире- Поширені набряки,
ні рідина в порожни-
нах
(Гідроперикард)
Пульс (за 1 до 60 60-50 50-40
хвилину)
ЕКГ - ознаки Дистрофія міокарду Знижений вольтаж, зу- Мікседематозне
бці Р и Т сплощені, серце, гіпертро-
ознаки коронарної не- фія,
достатності ознаки порушення
провідності
Холестерин До 8,4 До 10,4 Більше 10,4
(ммоль / л)
Тригліцериди До 2 Більше Більше 2,5
(ммоль / л)
Анемія Відсутня Нормо-, гіпо- чи Є
гіперхромія
Т3, Т4 крові Норма чи помірно Знижені Значно
знижені знижені
ТТГ, мкОД / мл Підвищений до 10 Більше 10 Значно
підвищений
Ускладнення - - Серцева недостат-
ність, психоз, крети-
нізм, полісерозит

Стан після ліку- Всі симптоми Лабораторні показники Поліпшення, але за-
вання зникають на тлі нормалізуються, зали- лишаються значно ви-
адекватної заміс- шається сухість шкіри, ражені клінічні ознаки
ної терапії тирео- схильність до закрепів,
їдними гормона- зниження пам'яті, розу-
ми мової і фізичної працез-
датності

Лікування гіпотиреозу здійснюють синтетичними препаратами тиреоїдних гормонів,

переважно тироксином (L-тироксин, еутирокс)

Крім того, існують комбіновані препарати:

• еутирал (100 мкг L-тироксину, 20 мкг L-трийодтироніну);
• тиреотом (40 мкг L-тироксину, 10 мкг L-трийодтироніну);
• тиреотом-форте (120 мкг L-тироксину, 30 мкг L-трийодтироніну);
• новотирал (100 мкг L-тироксину и 20 мкг L-трийодтиронину, 75 мкг L-
тироксину и 15 мкг L-трийодтиронину).

Найпоширеніший препарат для замісної терапії гіпотиреозу — L-тироксин. Це прогормон,

який накопичується в тканинах і створює стабільне депо препарату в організмі. Через
 кишківник всмоктується 60—80 % ужитого препарату. Пері- од напіврозпаду препарату —
8 днів, повністю виводиться з організму через 8 тиж. Розрахункова доза препарату для
дорослих становить 1,6—1,8 мкг/кг на добу. Лікування починають з дози 50 мкг на добу і
доводять до 100—150 мкг на добу. Усю дозу препарату вживають одноразово після
сніданку. Лікувальний ефект оцінюють за регресом клінічних проявів гіпотиреозу

Замісна терапія L-тироксином при первинному гіпотиреозі

Хворі без кардіальної па- • Дозу L-тироксину призначають із розрахунку 1,6-1,8

тології молодше 55 років
• Орієнтовна початкова доза: жінки - 75-
Хворі без кардіальної патоло-
гії або віком більше 55 років
Новонароджені
Діти
мкг на 1 кг ваги тіла на добу
100 мкг/доба, чоловіки - 100-150 мкг/доба.
• Доза L-тироксину призначається із розрахунку 0,9-1,0
мкг/кг на добу
• Початкова доза - 12,5-25 мкг/доба.
• Збільшувати на 12,5-25 мкг/доба кожні 2 місяці до
нормалізації рівня ТТГ.
• При появі або погіршенні кардіальної симптоматики
провести корекцію дози тироксину і кардіальної терапії
• 10 - 15 мкг/доба
• Більше 2 мкг на 1 кг ваги тіла (залежно від віку)

ТИРЕОЇДИТИ
Тиреоїдити — це різноманітні за етіологією та патогенезом запальні захворювання
щитоподібної залози.
Класифікація тиреоїдитів
I. Гострий тиреоїдит
1. Гнійний.
2. Негнійний.
II. Підгострий тиреоїдит (вірусний, де Кервена)
III.Хронічні тиреоїдити
1. Автоімунний.
2. Інвазивний (фіброзний тиреоїдит Ріделя).
3. Безболісні форми тиреоїдитів (німі).
Лікування. Підгострий тиреоїдит лікують протизапальними засобами: стероїдними та
нестероїдними; β-адреноблокаторами. Залежно від вираже- ності клінічних проявів
призначають преднізолон у добовій дозі від 20 до 60 мг. Дозу преднізолону зменшують
кожні 7 днів на 5—10 мг залежно від клі- нічного стану пацієнта, поступово зводячи її
нанівець. Призначають також нестероїдні протизапальні засоби всередину.
Для усунення симптомів тиреотоксикозу використовують препарати неселективних
(переважно) та селективних β-адреноблокаторів. Похідні пропранололу (анаприлін,
обзідан) призначають у початковій добовій дозі 80 мг, поступово зменшуючи її
відповідно до симптомів тиреотоксикозу.
У разі появи транзиторного гіпотиреозу хворим призначають L- тироксин у добовій
дозі 100— 150—200 мкг.
Використання препаратів антибактеріальної дії різних груп при підгост- рому
тиреоїдиті недоцільне.
Здебільшого для повного одужання хворих достатньо лише медикамен- тозного
лікування.
У випадках постійних і частих рецидивів тиреоїдиту, прогресування фі- брозу залози
та гіпотиреозу виконують хірургічне лікування — тиреоїдекто- мію. Але подібні випадки
трапляються надзвичайно рідко.
 Прогноз у хворих на підгострий тиреоїдит сприятливий. Своєчасне та ін- тенсивне
лікування дозволяє досягти повного одужання хворих.
Профілактика. Специфічної профілактики власне підгострого тиреоїди- ту немає.
Засобом профілактики є гігієнічні заходи, що сприяють посилен- ню опірності організму:
раціональне харчування, режим праці та відпочин- ку, загартовування організму. У
період сезонних респіраторних захворю- вань необхідно достатньо вживати вітаміни,
зокрема аскорбінову кислоту.
Найкращим засобом профілактики прогресування тиреоїдиту є своєчас- на
діагностика його та коректне медикаментозне лікування.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ТИРЕОЇДИТІВ

Захворювання Схожі про- Відмінні ознаки Додаткові

яви Дослідження УЗД Цитологі- ознаки
крові чні дослі-
дження
Гострий не- Біль у діля- Збільшення Тотальна гіпое- - В анамнезі-
гнійний тирео- нці залози, вмісту тирео- хогенність зало- лікування ра-
їдит гарячка їдних гормо- зи діоактивним
нів йодом чи над-
мірне його на-
дходження в
екстремальних
дозах
Підгострий ти- Біль у діля- Збільшена Неоднорідність Скуплення -
реоїдит нці залози, ШОЕ, відсу- ехоструктури гістіоцитів і
гарячка тність лейко- через велику гігантських
цитозу кількість гіпо- клітин
та анехогенних
включень
Крововилив у Гострий по- Збільшена - - Збільшена, фі-
кісту щитопо- чаток, збі- ШОЕ ксована, неру-
дібної залози льшена та хома під час
болюча щи- пальпації щи-
топодібна топодібна за-
залоза. Га- лоза
рячка
Фебрильна фо- Збільшена в - Знижена ехо- Ознаки ма- Наявність зло-
рма раку щи- розмірах, генність, полі- лігнізації якісно транс-
топодібної за- болюча під морфізм ехост- формованих
лози час пальпа- руктури клітин у пунк-
ції щитопо- таті
дібна залоза.
Гарячка

АВТОІМУННИЙ ТИРЕОЇДИТ
Автоімунний тиреоїдит (син.: лімфоцитарний тиреоїдит, зоб Гашімото)
— хронічне автоімунне захворювання з поступовим та тривалим руйнуван- ням тироцитів
і розвитком гіпотиреоїдного стану. Це досить поширене за- хворювання, з постійною
тенденцією до прогресування, зустрічається в 3— 11 % усього населення.
Класифікація. Загальновизнаної класифікації автоімунного тиреоїдиту немає. А.П.
Калінін та Т.П. Кисельова (1992) пропонують наступну класифікацію ав- тоімунного
тиреоїдиту.
І. За нозологічними ознаками
 1. Самостійне захворювання.
2. Поєднання з іншими ендокринними хворобами.
3. Синдром іншого автоімунного захворювання. II.За
формою
1. Гіпертрофічний.
2. Атрофічний.
III. За активністю щитоподібної залози
1.Еутиреоїдний.
2.Гіпотиреоїдний.
3.Тиреотоксичний.
IV. За клінічним перебігом
1. Явний.
2. Латентний.
V.За морфологічними ознаками (поширеність процесу в щитоподіб- ній залозі)
1. Дифузний.
2. Локальний.
Табл. 4. УЗД ОЗНАКИ АВТОІМУННОГО ТИРЕОЇДИТУ

Зменшена внаслідок наявних гіпоехогенних

Ехогенність (гідрофільних) ділянок різного розміру від 1
до 6 мм
Неоднорідна внаслідок чергування гіпоехо-
Ехосруктура генних і гіперехогенних (сполучнотканин-
них) прошарків
Додаткові ультразвукові ознаки Ущільнення капсули. Нечіткість контуру

Кольорова доплерографія Дифузне посилення кровонаповнення тка-

нини залози, деформація судинної стінки

Табл. 5. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ПРИ АВТОІМУННОМУ ТИРЕОЇДИТІ

Захворювання Спільні ознаки Діагностично значущі відмінно- сті

Вузловий зоб Щільній вузол у щито- Відсутня лімфоїдна інфільтрація в

подібній залозі пунктаті із залози. Титр Аt-ТПО в
нормі
Рак щитоподібної Збільшена, ущільнена Обмеження рухомості залози,
залози щитоподібна залоза, зрощення лімфатичних вузлів з
болючість вузлів, збі- прилеглими тканинам. Ознаки ма-
льшення лімфовузлів лігнізації в пунктаті із залози.
шиї
ДТЗ Симптоматика тире- Швидке досягнення еутиреозу піс-
отоксикозу ля короткого курсу тиреостатиків і
 навіть розвиток медикаментозного
гіпотиреозу. Під час кольорової
доплерографії – значне посилення
кровотоку
Фіброзний тиреої- Збільшена, ущільнена Щитоподібна залоза зрощена з
дит Ріделя щитоподібна залоза прилеглими тканинами. Завжди
еутиреоз

ЗАХВОРЮВАННЯ, ПРИ ЯКИХ МОЖЛИВЕ ПОЄДНАННЯ З АВТОІ- МУННИМ

ТИРЕОЇДИТОМ:
І. Ендокринні захворювання
1. Дифузний токсичний зоб.
2. Цукровий діабет типу 1.
3. Хронічна недостатність надниркових залоз.
4. Автоімунні орхіт чи оофорит.
5. Спонтанний (ідіопатичний) гіпотиреоз.
6. Автоімунний гіпофізит.
II.Неендокринні автоімунні захворювання
1. Автоімунний гастрит.
2. Вітіліго.
3. Ревматоїдний артрит.
4. Тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа)
5. Міастенія.
6. Дерматоміозит.
7. Хронічний активний гепатит.
8. Первинний біліарний цироз печінки.
9. Системний червоний вовчак.
III.Інші захворювання
1. Синдром Дауна.
2. Синдром Клайнфельтера.
3. Синдром Шерешевського—Тернера.

Приклади формулювання діагнозу

1. Первинний післяопераційний гіпотиреоз (тиреоїдектомія з приводу дифузно токсичного

зобу в 2007 р), середньої тяжкості, стадія медикаментозної субко- мпенсації. Гіпотиреоїдна
кардіоміопатія. СН 0 ст.

2. Первинний гіпотиреоз, ідіопатичний, важка форма, стадія декомпенсації. Гі-

потиреоїдна кардіопатія. СН II-Б ст., ф. кл. за NYHA ІІІ. Гідроперикард. Жовч- нокам'яна
хвороба.

3. Хронічний автоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, (дифузний зоб 1 ступеня).

Гіпотиреоз, легка форма, в стадії медикаментозної субкомпенсації.
4. Гострий гнійний тиреоїдит. Зоб I ступеня. Еутиреоз.

5. Підгострий тиреоїдит. Тиреотоксикоз легкого ступеня, ст. субкомпенсації.

6. Хронічний автоімунний тиреоїдит, атрофічна форма. Гіпотиреоз, середньої тяжкості, в

стадії декомпенсації. Синдром Ван Віка - Хеннесі - Росса.