CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU

PGS.TS BS Nguyễn Hoài Bắc

MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng:
1. Trình bầy được các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của chấn thương thận.
2. Giải thích được các kết quả chẩn đoán hình ảnh chấn thương thận.
3. Vận dụng các kiến thức cơ sở để chẩn đoán xác định và phân độ chấn thương
thận.
NỘI DUNG

1. ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương thận là các tổn thương ở thận không gây rách da do tác động của các
chấn thương từ bên ngoài gây nên. Chấn thương thận khác với vết thương thận chỉ những
thương tổn trên thận có thông thương với da. Trong phạm vi bài này chúng ta chỉ đề cập
đến những chấn thương thận.
Chấn thương thận có thể gặp ở bất kỳ độ tuổi nào, tỉ lệ gặp ở nam giới cao hơn nữ
giới. Chấn thương thận chiếm 50% các chấn thương hệ tiết niệu, 5% các chấn thương nói
chung và 10% các chấn thương bụng. Chấn thương thận có thể gặp trên thận lành hay
cũng có thể gặp trên thận bệnh lý, tỉ lệ chấn thương bên phải và bên trái tương đương
nhau. Nhờ vào những tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh và hồi sức tích cực nên
hầu hết các trường hợp có thể điều trị nội khoa bảo tồn.
Trước một bệnh nhân nghi ngờ chấn thương thận, việc ổn định bệnh nhân và điều
trị các thương tổn liên quan đến tính mạng phải được ưu tiên hàng đầu. Những biện pháp
điều trị ban đầu cần đảm bảo thông khí, kiểm soát chảy máu bên ngoài và hồi sức chống
sốc.

2. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

Thận là một tạng đặc nằm sau phúc mạc, phần lớn được che phủ bưởi vòm sườn
lưng và khối cơ chung phía sau. Đây là cơ quan hay bị chấn thương nhất trong đường tiết
niệu.

1
 Những chấn thương trực tiếp vào vùng thắt lưng sau tại nạn giao thông, lao động
và sinh hoạt là những nguyên nhân hàng đầu gây chấn thương thận. Ngoài ra các chấn
thương gián tiếp như từ trên cao xuống nền cứng, động tác mạnh trong thể thao cũng có
thể gây chấn thương thận
Việc truyền trực tiếp động năng từ lực giảm tốc hoặc tăng tốc sau các tai nạn xe cơ
giới, ngã từ trên cao, và từ các cuộc tấn công trực tiếp vào bụng, mạng sườn hay lưng là
những cơ chế chính gây chấn thương thận trong hầu hết các trường hợp.

Hình 1: Cơ chế chấn thương thận: Hình bên trái cho thấy một đoàn tấn công trực tiếp vào
vùng bụng, lực của đoàn tấn công truyền đi từ rối thận. Hình bên phải cho thấy một cú
ngã trực tiếp từ trên cao xuống sàn, lực của cú ngã tác động trực tiếp vào thận từ phía
dưới làm rách cuống thận.

2.2. Phân loại chấn thương thận

Dựa và những thương tổn giải phẫu của bao thận, nhu mô thận, đường bài xuất và
mạch máu và khối tụ máu nước tiêu, người ta có thể chia mức độ tổn thương thận theo
nhiều cách khác nhau.
Tuy nhiên, dựa vào những tổn thương này trên hình ảnh CT scanner, Hiệp hội
Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (AAST) đã phân loại chấn thương thận thành 5 độ mức
độ từ nhẹ đến nặng. Chấn thương nhẹ bao gồm các độ I và độ II. Độ III là mức độ trung
bình với những tổn thương sâu trong nhu mô thận, nhưng không có tổn thương hệ thống

2
đường bài xuất. Độ IV và độ V là những chấn thương nặng có thể nguy hiểm đến tính
mạng người bệnh. Độ IV là những tổn thương sâu trong nhu mô thận, thoát nước tiểu,
chẩy máu nặng và/hoặc tổn thương mạch máu. Độ V là những tổn thương nặng là đứt
cuống thận hoặc dập nát hoàn toàn.
Cách phân loại này có ý nghĩa lớn trong lâm sàng vì nó giúp cho thầy thuốc có thể
chẩn đoán mức độ tổn thương và tiên lượng tình trạng người bệnh một cách chính xác, để
từ đó có thái độ xử trí hợp lý.
Bảng 1. Phân loại chấn thương thận theo AAST (2001)
Mức độ Mô tả Hình minh họa

Tổn thương nhu mô thận mức độ

Đụng nhẹ.
Độ I dập Bao thận còn nguyên vẹn.
thận Khối tụ máu nhỏ, chỉ khu trú dưới
bao.

Tụ máu dưới bao thận, chưa có

tổn thương nhu mô thận

3
 Đường rách khu trú ở nhu mô vùng
Rách vỏ dài ≤ 1 cm.
Độ II thận Bao thận bị rách
nhẹ Khối máu tụ khu trú quanh thận
Không thoát nước tiểu ra ngoài

Khối tụ máu khu trú quanh thận,

đường rách nhu mô vùng vỏ
thận nhỏ.

Đường rách lan rộng đến nhu mô

Rách vùng tủy thận dài ≥ 1 cm.
Độ III thận Bao thận bị vỡ.
nặng Khối máu tụ lan rộng sau phúc mạc.
Không có thoát nước tiểu ra ngoài.
Khối tụ máu quanh thận lan
rộng, nhu mô thận rách đến
vùng tủy thận, chưa có thoát
nước tiểu ra ngoài

4
 Nhu mô thận bị vỡ thành nhiều
mảnh. Đường vỡ đi qua nhu mô
vùng vỏ, vùng tủy thận và đường
bài xuất. Có thể vỡ cực trên hay cực
dưới, có thể mất mạch nuôi.
Độ IV Vỡ thận
Bao thận vỡ nặng.
Có tổn thương nhánh động và tĩnh
mạch lớn.
Khối tụ máu lan rộng sau phúc mạc.
Có thoát nước tiểu ra ngoài.
Nhu mô thận bị xé rách lan rộng
đến cả hệ thống đường bài xuất

Không có tổn thương nhu mô thận

Tổn nhưng nhánh động mạch chính,
thương đoạn tĩnh mạch hoặc cả động và
mạch tĩnh mạch đồng thời bị tắc sau chấn
thương.

Tắc một đoạn động mạch thận

mà không có tổn thương nhu mô
thận

5
 Nhu mô thận vỡ nát thành nhiều
Đứt
mảnh, mất mạch nuôi.
Độ V cuống
Khối tụ máu và nước tiểu sau phúc
thận
mạc lan rộng

Nhu mô thận bị vỡ nát thành

nhiều mảnh

Tổn thương nhánh chính của động

mạch thận gây thiếu máu hoặc mất
nuôi dưỡng nhu mô thận.

Tổn thương nhánh chính động

mạch gây tắc mạch

6
 Đứt hoàn toàn cuống thận

Đứt hoàn toàn cuống thận

2.3. Đánh giá chẩn đoán

2.3.1. Khai thác tiền sử và cơ chế chấn thương

Khai thác tiền sử cần chú ý những bệnh lý của thận trước đó như thận đơn độc,
thận móng ngựa, thận ứ nước, thận có sỏi, thận có nang hoặc có u.
Khai thác cơ chế chấn thương cần chú ý đến các chấn thương gây giảm tốc đột
ngột như bị tai nạn xe cộ (Bệnh nhân tông vào xe hay xe cộ tông vào bệnh nhân), ngã từ
trên cao, hoặc những cú đánh trực tiếp vào vùng thắt lưng, mạng sườn và ổ bụng. Trong
những trường hợp này, tốc độ xe cộ và độ cao là những yếu tố quan trọng.

2.3.2. Biểu hiện toàn thân

Thiếu máu: Sau tai nạn bệnh nhân thường ở trong tình trạng thiếu máu do mất máu
cấp tính. Mức độ thiếu máu thay đổi tùy thuộc vào mức độ mất máu. Biểu hiện toàn thân
là tình trạng da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch, đau đầu, hoa mắt, chóng
mặt, khó thở, nhịp tim nhanh và huyết áp hạ.
Sốc: Sốc là hậu quả của việc mất khối lượng máu lớn (trên 1,5 lít) gặp ở các
trường hợp chấn thương thận ở mức độ nặng. Sốc được xác định khi huyết áp tâm thu <

7
90 mm Hg, mạch ≥ 120 lần/phút, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng như khó thở, rối
loạn ý thức và giảm thể tích nước tiểu.

2.3.3. Triệu chứng lâm sàng

Đau tức vùng thắt lưng: Đa số bệnh nhân chấn thương thận có đau và co cứng
vùng thắt lưng. Mức độ đau nhiều hay ít phụ thuộc vào mức độ tổn thương và tiến triển
của chấn thương thận. Khi có tổn thương khác phối hợp thì đau có thể lan tỏa toàn ổ
bụng.
Hội chứng kích thích sau phúc mạc như: trướng bụng, bí trung đại tiện, nôn hoặc
buồn nôn. Khi có dấu hiệu này chứng tỏ có khối tụ máu nước tiểu ở khoang sau phúc
mạc.
Đái máu là dấu hiệu khách quan có khả năng chẩn đoán chấn thương thận nhưng
khi không có đái máu lại không thể loại trừ chấn thương thận. Đặc biệt, mức độ đái máu
lại không tương sứng với mức độ tổn thương thận. Một số trường hợp, khoảng 19 - 40%
các trường hợp có tổn thương cuống thận mà hoàn toàn không có tiểu máu. Đái máu
trong chấn thương thận thường là đái máu toàn bãi.

2.3.4. Dấu hiệu lâm sàng

Thăm khám thực thể có thể thấy những dấu hiệu sau đây:
Da vùng hông lưng, mạng sườn, vùng thượng vị xây sát, bầm tím, căng nề và đau.
Khối tụ máu- nước tiểu: Hố thắt lưng đầy, căng nề, đau và co cứng là dấu hiệu có
giá trị.
Dấu hiệu gẫy xương: Các xương sườn dưới và các mỏm ngang đốt sống có thể bị
gẫy. Biểu hiện bằng dấu hiệu đau chói khi ấn vào xương.
Các dấu hiệu của liệt ruột cơ năng như bụng chướng đều, mất nhu động ruột

2.3.5. Xét nghiệm

 Tổng phân tích nước tiểu tìm hồng cầu để chẩn đoán xác định có tiểu máu. Nên
lấy nước tiểu ở bãi đầu tiên sau tai nạn hoặc lấy nước tiểu qua sonde niệu đạo.
Tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu máu vi thể là 5 HC/vi trường có độ phóng đại cao.

8
  Công thức máu để xác định tình trạng thiếu máu. Biểu hiện bằng việc giảm số
lượng hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit. Tuy nhiên, việc suy giảm chri số hồng
cầu thường xảy ra chậm vài giờ sau chấn thương. Vì vậy, cần làm xét nghiệm công
thức máu nhiều lần để xác định tình trạng thiếu máu.
 Sinh hóa máu: Chức năng gan, chức năng thận và đường máu

2.3.6. Chẩn đoán hình ảnh

Chỉ định
 Chấn thương thận có tiểu máu đại thể.
 Chấn thương thận có tiểu máu vi thể kết hợp với hạ huyết áp (huyết áp tâm thu <
90 mm Hg).
 Chấn thương thận do các tai nạn giảm tốc độ ngột, các thương tích trực tiếp hoặc
gây xoắn vặn vùng thắt lưng, và các chấn thương gây gẫy các xương sườn cuối
hoặc đốt sống thắt lưng ngực, có hoặc không có đái máu
 Nghi ngờ chấn thương thận trong các trường hợp vết thương bụng.

2.3.6.1. Siêu âm

Siêu âm là phương tiện đánh giá đầu tiên, không xâm hại có thể tiến hành tại
phòng cấp cứu.
Siêu âm giúp phát hiện được tụ dịch quanh thận. Tuy nhiên siêu âm không thể
phân biệt được khối dịch đó là máu hay nước tiểu và không thể phân biệt được tổn
thương cuống mạch thận hay chỉ tổn thương đoạn mạch.

2.3.6.2. Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị

Qua phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị có thể gián tiếp đánh giá được các tổn
thương chấn thương thận như bóng thận to, bờ thận không đêu mất tính liên tục hoặc các
tổn thương thứ phát như sỏi. Ngoài ra, tình trạng các quai ruột giãn, thành quai ruột dầy,
tổn thương đốt sống…

9
2.3.6.3. Chụp phim niệu đồ tĩnh mạch (UIV)

Trước khi CT scanner ra đời, UIV là một trong những phương tiện hữu hiệu trong
việc chẩn đoán và phân loại thương tổn với độ chẩn đoán chính xác lên tới 85-90% các
trường hợp. UIV có thể đánh giá được chức năng thận bên đối diện, tình trạng tổn thương
nhu mô thận, tình trạng thoát nước tiểu, và hình ảnh khối máu tụ quanh thận.

2.3.6.4. Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)

Hiện nay CT scanner đã trở thành phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn
đầu tiên trong việc đánh giá các thương tổn hình thái và chức năng của thận sau chấn
thương với độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị chẩn đoán dương tính cao hơn hẳn các phương
tiện chẩn đoán hình ảnh khác.
CT cho phép đánh giá tốt được các thương tổn giải phẫu trong chấn thương thận
như đụng dập thận, rách nhu mô thận, tụ máu quanh thận, tình trạng thoát nước tiểu, mức
độ tổn thương mạch thận. Ngoài ra CT còn đánh giá được vị trí, kích thước khối tụ máu
nước tiểu và các tổn thương phối hợp. Qua các tổn thương này có thể xác đinh và phân
độ chấn thương thận một cách chính xác và nhanh chóng.
2.3.6.5. Chụp động mạch thận có chọn lọc
Chụp động mạch thận có chọn lọc có thể xác định chính xác thương tổn mạch
thận. Tuy nhiên, hiện nay phương tiện này chỉ được chỉ định khi tiến hành nút một nhánh
mạch máu thận bị đứt.

2.4. Biến chứng của chấn thương thận

2.4.1. Biến chứng sớm

Mất máu là một trong những biến chứng sớm rất quan trong trong chấn thương
thận. Mất máu là hậu quả của việc tụ máu lớn sau phúc mạc và đái máu.
Thoát nước tiểu ra khoang sau phúc mạc tạo thành khối nước tiểu. Việc tạo thành
khối nước tiểu sau phúc mạc sẽ dẫn đến áp xe và nhiễm trùng, và áp xe quanh thận

10
2.4.2. Biến chứng muộn

Các biến chứng muộn sau chấn thương thận phổ biến là tăng huyết áp, ứ nước
thận, dò động tĩnh mạch thận, viêm thận bể thận và sỏi thận. Cần theo dõi định kỳ bệnh
nhân trong vòng 4 – 6 tháng sau chấn thương.

2.5. Thái độ xử trí

2.5.1. Thái độ xử trí cấp cứu ban đầu

Chấn thương thận có thể gây mất nhiều máu dẫn đến sốc. Do vậy, ngay sau khi
tiếp nhận bệnh nhân cần có một thái độ khẩn trương lập kế hoạch kiểm soát huyết động
để khống chế tình trạng sốc trước khi tiến hành những thăm khám cần thiết khác.

2.5.2. Điều trị nội khoa

Chỉ định: Có thể điều trị nội khoa cho tất cả các chấn thương thận có huyết động
ổn định. Chỉ định cụ thể như sau:
 Chấn thương thận độ I và II
 Chấn thương thận độ III, IV và độ V có huyết động ổn định.
Nguyên tắc điều trị: Theo dõi sát kết hợp điều trị thực sự
Theo dõi
 Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ và tri giác.
 Theo dõi tình trạng tiểu máu.
 Theo dõi diễn tiến khối máu tụ
 Theo dõi nhiệt độ, công thức bạch cầu (bội nhiễm)
 Chụp niệu đồ tĩnh mạch, CT scanner sau 10 ngày để đánh giá kết quả điều trị
Điều trị thực sự
 Bệnh nhân nằm bất động, chăm sóc tại giường
 Hồi sức tích cực: Truyền dịch, truyền máu, giảm đau
 Kháng sinh hợp lý
 Lợi niệu

11
2.5.3. Điều trị ngoại khoa

Chỉ định:
Những chỉ định can thiệp ngoại khoa tức thì
 Chấn thương thận độ III, IV, độ V có tình trạng huyết động không ổn định và hoặc
sốc
 Chấn thương thận có phối hợp với chấn thương bụng.
 Tổn thương mạch máu cần có chỉ định can thiệp tức thì
Những chỉ định can thiệp có trì hoãn trong tuần đầu
 Điều trị nội khoa không có kết quả, diễn biến bệnh nhân nặng lên như đái máu tăng
lên, khối máu tụ tăng lên, tình trạng toàn thân thay đổi
 Những trường hợp có tổn thương dập nát nhu mô thận trên 50%, có tràn thuốc cản
quang ra ngoài bao thận và không thấy hình ảnh niệu quản gợi ý có thương tổn bể
thận niệu quản
 Nhiễm trùng khối máu- nước tiểu, áp xe hóa và rò nước tiểu.
Nguyên tắc điều trị ngoại khoa.
 Điều trị bảo tồn thận tối đa,
 Lập lại lưu thông đường bài xuất,
 Dẫn lưu khối máu tụ và nước tiểu.

2.5.4. Điều trị can thiệp ít xâm lấn

Bao gồm: Nút mạch qua da và dẫn lưu khối máu tụ- nước tiểu qua và qua nội soi
niệu quản ngược dòng.

2.5.5. Điều trị các biến chứng

Khối tụ máu- nước tiểu và áp xe quanh thận: Phẫu thuật dẫn lưu
Tăng huyết áp: Phẫu thuật nối mạch hoặc cắt thận
Ứ nước thận: Phẫu thuật tạo hình niệu quản hoặc cắt thận

12
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hoàng Long. Chấn thương thận- Bài giảng bệnh học ngoại khoa. Nhà xuât bản Y học,
2013, tr. 214 - 227.
2. Hoàng Long. Chấn thương bàng quang- Bài giảng bệnh học ngoại khoa. Nhà xuât bản
Y học, 2013, tr. 239 - 244.
3. Hoàng Long. Chấn thương niệu đạo- Bài giảng bệnh học ngoại khoa. Nhà xuât bản Y
học, 2013, tr. 228 - 238.
4. Steve B Brandes, Michael Yu. Urologic trauma- Clinical manual of urology, Third
edition, McGraw-Hill 2001, pages. 271-311.
5. Richard A. Santucci, Mang L. Chen. Upper urinary tract trauma- Campbell Walsh
Urology, 11th ed, Saunders, An Imprint of Elsevier, Chapter 50, volume 2, pp: 1148-
1157.
6. Allen F. Morey, Lee C. Zhao, Genital and Lower Urinary Tract Trauma, Campbell
Walsh Urology, 11th ed, Saunders, An Imprint of Elsevier, Chapter 101, volume 4, pp:
2385-2392.
7. N.D. Kitrey, N. Djakovic, F.E. Kuehhas, N. Lumen, E. Serafetinidis, D.M. Sharma,
Guidelines on Urology Trauma. Update 2018, European Association of Urology.

13