Епидемиология и профилактика на

СПИН
СПИН

СПИН е заразно заболяване, което се предизвиква от

човешкия Т-лимфотропен ретровирус, наречен HIV.
Протича с нехарактерни оплаквания, повишена
температура, увеличени лимфни възли, загуба на
телесна маса и периодична диария, върху които се
наслагват тежки увреждания на различни органи и
системи.
Заболяването е резултат на първично необратимо
увреждане на имунната система с опортюнистични
инфекции, довеждащи до гибелта на болния.

2
СПИН
Готлиб (1981) в Лос Анджелис първи съобщава за
случаи на СПИН сред мъже-хомосексуалисти,
протичащи с тежка пневмоцистна пневмония и
херпес вирусна инфекция.
След 1 месец от CDC, Атланта съобщават за 26 случая
със саркома на Капоши и пневмоцистна пневмония
сред млади мъже от Ню Йорк и Сан Франциско.
По-късно са открити и случаи при пациенти с
хемофилия след кръвопреливане, както и при 20-
месечно бебе.

3
СПИН
Люк Монтание (1983) открива вируса във Франция,
Институт Пастьор.
Гало (1984) открива вируса в САЩ.
Люк Монтание (1985) открива втори причинител на
СПИН, наречен HIV-2, причинител на заболяването в
Западна Африка.
Епидемията от СПИН, прерастнала в пандемия, започва
от САЩ през 1981 г.
В Европа епидемията започва по-късно. Впоследствие се
обхващат Африканския и Азиатския континент.
Основният брой заболели се регистрират в Америка и
в Африка.

4
СПИН
От началото на епидемията от HIV са
инфектирани общо 78 млн. души по света (63 млн.
- 89 млн.)
Около 40 млн. души днес живеят с HIV.
От началото на епидемията от HIV са починали
общо 39 млн. души по света (30 млн. – 42 млн.)
Разпространението в България е ниско – 2,2 на
100000, за Европейските страни – 5,7 на 100000.

5
СПИН
Над 30 години от откриването на HIV няма част от
света, която да не е засегната от болестта.
Благодарение на усилията на правителствата и
неправителствени организации, днес много повече
хора живеещи с ХИВ, имат достъп до
животоспасяващата антиретровирусна терапия.
През 2016 г. финасовия ресурс, инвестиран в
глобалния отговор към СПИН епидемията е
19 милиарда долара.

6
СПИН - РАЗПРОСТРАНЕНИЕ

7
СПИН
Първият случай на СПИН в България е
диагностициран в Плевен при студент от Танзания.
Случаят е описан от проф. Б. Илиев през 1986 г.
В България от вирусоносителите най-висок е
относителният дял на хомосексуалистите.
До момента с натрупване в България са регистрирани
2 460 случая, над 600 вече са починали, над 800 са на
терапия, над 1 000 се проследяват за започване на
терапия.

8
СПИН
Реалният прогнозируем брой е около 4-7 000 случая,
като до 2020 г. се предвижда те да нарастнат до
20 000 души, ако епидемията се развива със същите
темпове.
По данни на „Националната програма за превенция
и контрол на ХИВ/СПИН” към МЗ през 2016 г. са
открити нови 193 ХИВ-серопозитивни лица.
Запазва се тенденцията броят на
новорегистрираните мъже да е над пет пъти по-
голям от броя на жените.

9
СПИН
Близо 90% от новорегистрираните с ХИВ–инфекция в
България са инфектирани по полов път, от тях 49% -
при хомо/бисексуален контакт и 39% при
хетеросексуален контакт, 12% са инфектирани при
инжекционна употреба на наркотици.
Повече от половината (54%) от новорегистрираните
са във възрастовата група 30-49 години, а 34% са
млади хора на възраст между 20-29 години.

10
СПИН
Географското разпространение сочи, че по-
голямата част от новоинфектираните с ХИВ са
концентрирани предимно в големите градски
райони като София – 79 лица, областите
Пловдив – 27 лица, Варна – 15 лица, Бургас - 4
лица, Пазарджик – 5 лица, Велико Търново - 7
лица, Плевен – 6 лица.

11
СПИН
През 2016 г. дейностите по програмата „Превенция и
контрол на ХИВ/СПИН” се изпълняват от:
мрежа от 14 КАБКИС;
над 50 неправителствени организации, като за
целта са разкрити 35 здравно-превантивни
центъра за работа с най-рисковите групи, 18
младежки клуба;
17 мобилни медицински кабинета.

12
СПИН
Разкрити са 5 сектора за лечение на пациенти към
инфекциозните клиники в София, Пловдив, Варна,
Плевен и Стара Загора, като за целта e предоставено
допълнително финансиране от Глобалния фонд за
борба срещу СПИН, туберкулоза и малария.
През 2016 г. над 264 000 души са се изследвали за ХИВ
в КАБКИС и във всички лаборатории и лечебни и
здравни заведения на страната.

13
 ТЕНДЕНЦИИ В БЪЛГАРИЯ

Подмладяване на новозаразените;
Запазва се тенденцията броят на новорегистрираните
мъже да е над пет пъти по-голям от броя на жените.
Увеличава се темпът на заразяване – 25 нови случаи
през 1995 г.; 193 нови случаи през 2016 г.;
Увеличава се процентът на ХИВ–позитивните мъже,
които правят секс с мъже, процентът на ХИВ–
позитивните в групата на инжекционно
употребяващите наркотици се запазва.

14
СПИН
За разпространението на СПИН в света по данни на
СЗО има 3 модела:
Първи модел, характерен за САЩ, Канада и Западна
Европа – боледуват предимно хомосексуалисти и
наркомани (мъже/жени – 15:1);
Втори модел, характерен за Африка – предава се при
хетеросексуално общуване и вертикално (майка-
дете); (мъже/жени – 1:1);
Трети модел, характерен за Източна Европа (в т.ч.
България), Азия – диагностицира се при лица,
пребивавали в страни от І и ІІ модел. Осъществява се
при наркомани, както и при хомо- и хетеросексуално
общуване. Наблюдава се и при приложение на кръвни
продукти.

15
СПИН - ЕТИОЛОГИЯ
HIV-1 и HIV-2, сем.
Retroviridae.
Вирионите са със сферична
форма с размери 80-120 nm,
изградени са от нуклеокапсид,
заобиколен от
липопротеинова обвивка.
Нуклеокапсидът съдържа
генома на вируса – 2
идентични РНК вериги,
няколко десетки молекули на
ензимите обратна
транскриптаза и интеграза и
капсиден (сърцевиден) белтък
(р24).
16
СПИН - ЕТИОЛОГИЯ
HIV-1 има 8 субтипа:
 Субтип А – Западна Африка, Централна Африка, Източна
Европа, Средния Изток;
 Субтип В – Северна Америка, Европа, Източна Азия,
Латинска Америка;
 Субтип С – Северна Африка, Северна Азия, Етиопия;
 Субтип D – Източна Африка;
 Субтип Е – Североизточна Азия;
 Субтип М – Африка;
 Субтип О – Западна Африка;
 Субтип N - Западна Африка.

17
СПИН - ЕТИОЛОГИЯ

HIV има структурни и акцесорни гени.

Структурните гени са gag, pol, env.
Вирусът може да се размножава бавно или бързо,
което се регулира от акцесорните гени. Дефектните
геноми не са инфекциозни.

18
СПИН - ЕТИОЛОГИЯ
Най-широко разпространен е HIV-1, който се определя
за причинител на пандемията. HIV-2 е разпространен
предимно в Западна Африка, клинично ангажира
основно ЦНС.
Вирусът на СПИН се характеризира с висока генетична
вариабилност.
HIV-1 и HIV-2 са слабо издръжливи във външната среда
и спрямо физични и химични фактори.
На 56 С загива за 10 мин.
Хлорните дезинфектанти, лизол, формалин, висока
температура го унищожават за кратко време.

19
СПИН - ПАТОГЕНЕЗА
Вирусите попадат в човешкия организъм през
увредена кожа и лигавици на устната кухина, половите
органи и ректума, конюнктивата и директно в
кръвоносните съдове при венозни и други кръвни
манипулации.
След контакт, HIV прониква в човешкото тяло и
атакува избирателно Т-хелперните лимфоцити (CD4
клетки).
Следва процес на проникване на HIV в таргентната
клетка. Гликопротеини (gp 120) от повърхността на
HIV се свързват с рецепторите на CD4, които се
намират върху мембраната на клетката
гостоприемник.
20
СПИН - ПАТОГЕНЕЗА
След това следва навлизане през клетъчната мембрана
и съдържанието на HIV (PHK, протеини и ензими) се
изсипва в CD4 клетката. Последват биопроцеси:
Обратна транскрипция – процес на синтез на ДНК
молекули от РНК, която се осъществява с ензима на HIV
обратна транскриптаза.
Интегриране – процес на внедряване на
новосинтезираната вирусна ДНК в ДНК веригата на
клетката гостоприемник (създава се провирус) с
ензимът интеграза.

21
СПИН - ПАТОГЕНЕЗА
След активирането на вируса започва синтез на
вирусни протеини и вирусна РНК с последващо
образуване на нови вируси.
След тяхното синтезиране следва процес на сглобяване
с участие на ензима протеаза.
След образуването им, новите вируси напускат
клетката и заразяват нови лимфоцити.

22
Етапи от репликацията на HIV
 Прикрепване
 Фузия (сливане)
 Освобождаване на РНК
 Обратна транскрипция
 Интеграция
 Транскрипция
(от провирусна ДНК в РНК)
 Сглобяване
 Пъпкуване

23
СПИН - ПАТОГЕНЕЗА
Не се знае за HIV
Възможните взаимнодействия на HIV с други клетки,
освен таргентните. Таргентните клетки са CD4,
макрофаги, дендритни клетки.
Въздействие на HIV върху незаразени клетки. Счита се,
че вирусът засяга и незаразените клетки, защото се
нарушават функциите им.
Участие на клетъчни и имунологични фактори.
Защо се разпространява HIV, въпреки че ние го
подтискаме с лекарства.

24
СПИН –
ИЗТОЧНИК НА ИНФЕКЦИЯ
Aнтропоноза.
И на И са болният и вирусоносителите.
Болният е заразен още в инкубационния период и
по време на цялото боледуване.
Вирусоносителите са основните И на И. Отделят
вируса пожизнено.
За HIV-инфекцията е характерно, че
вирусоносителството е основната форма на
взаимнодействие на вируса с човешкия организъм.

25
 СПИН –
МЕХАНИЗЪМ НА ПРЕДАВАНЕ

СПИН е инфекция с множествен

механизъм на предаване.
Основните механизми са:
полов (при хомо- и
хетеросексуално общуване) – 75%;
парентерален (кръвопреливане,
манипулации, татуировки) – 15%;
вертикален (трансплацентарен,
перинатален и постнатален път).

26
СПИН –
МЕХАНИЗЪМ НА ПРЕДАВАНЕ
 HIV не се предава при:
 Обичаен битов контакт (ръкуване, допир);
 Храна, вода, прибори за хранене;
 Кашлица, носен секрет;
 Басейни, тоалетни;
 Ухапване от насекоми.

27
СПИН –
ФАКТОРИ НА ПРЕДАВАНЕ
Фактори на предаване с най-голямо
епидемиологично значение са кръв, семенна течност
и вагинален секрет.

28
СПИН –
ФАКТОРИ НА ПРЕДАВАНЕ
За потенциално инфекциозни фактори на предаване за
медицинския персонал се приемат: кръв, ликвор,
синовиална, плеврална, перитонеална, перикардиална
и амниотична течности.
Не се приемат за потенциално инфекциозни, освен ако
не са контаминирани с кръв: носни секрети, слюнка,
сълзи, фецес, урина.
При трудно отдиференциране, всички телесни
течности се приемат за потенциално инфекциозни.

29
СПИН –
РИСК ОТ ПРЕДАВАНЕ
Рискът от предаване на инфекцията по полов път е
свързан с концентрацията на HIV в гениталните
секрети. Концентрацията на вируса в гениталните
секрети е повишена при пациенти с:
класически полово предавани болести;
първична инфекция;
късния стадий на болестта.
Рискът от заразяване с HIV се увеличава, когато
половото сношение е травматично и е увредена
защитната лигавица.

30
СПИН –
РИСК ОТ ПРЕДАВАНЕ
Концентрацията на HIV в кръвта на заразената майка
определя риска от вертикално предаване на вируса.
Рискът от предаване на вируса се увеличава при
раждане по естествен път в сравнение с цезарово
сечение.
Увеличени концентрации на HIV в кръвта са свързани с
повишено предаване по всички механизми.

31
СПИН –
РИСК ОТ ПРЕДАВАНЕ
Условия, които определят риска от парентерална
инфекция с HIV са:
честотата на И на И сред населението;
броят и типът на рисковите процедури;
количеството на кръвта при експозиция;
концентрация на вируса в кръвта на пациента;
приложена постекспозиционна профилактика.

32
СПИН –
РИСК ОТ ПРЕДАВАНЕ
Рискът от инфекция при експозиция чрез перкутанна
инокулация на HIV-инфектирана кръв е средно 0,3% (1 на
300).
Рискът се увеличава при контаминиране с по-голямо
количество кръв: при видимо контаминиране на
инструментите или при венозни манипулации. По-висок
е рискът в случаите, когато кръвта е от пациент със
СПИН в терминално състояние, във връзка с повишения
титър на HIV в късните стадии на заболяването.
Рискът при експозиция чрез контакт на лигавица с HIV-
инфектирана кръв е средно 0,1% (1 на 1000).

33
СПИН –
РИСК ОТ ПРЕДАВАНЕ
Рискът при експозиция чрез контакт на кожа с HIV-
инфектирана кръв не е точно определен, но се приема
че е под 0,1%.
По-висок е рискът за кожа с нарушена цялост – с
рагади, охлузване, лезии.
Рискът се увеличава при експониране на голям кожен
участък със значителен обем кръв, при висока
концентрация на вируса или при продължителен
контакт с кръвта (кожа, покрита с кръв няколко часа).

34
СПИН –
РИСК ОТ ПРЕДАВАНЕ
Рискът от HIV инфекция след експониране с HIV-
инфектирани телесни течности, които не съдържат
кръв не е определен; приема се, че е значително по-
нисък от риска след експониране с кръв.
Бързото инактивиране на HIV в серум на стайна
температура е в съответствие с факта, че не е
документирано предаване на вируса чрез предмети от
болничната среда.

35
СПИН –
РИСК ОТ ПРЕДАВАНЕ
Тип експозиция HBV HCV HIV
Перкутанна 18% 1,8% 0,3%
инокулация (6%-30%) (0%-7%) (0%-0.9%)

Контакт с неопределен неопределен 0,1%

лигавица

Контакт с неопределен неопределен < 0,1%

увредена кожа

Концентрация на 108-109 102-103 101-104

вируса в кръвта
(частици/мл)

36
СПИН –
ХАРАКТЕРИСТИКА НА ЕП
Форми на ЕП – разпространява се спорадично,
епидемично и пандемично. В момента е в ход първата
пандемия от СПИН – обхваща всички континенти,
държави, с тенденция за неконтролирано
разпространение.
Демографска ендемичност – инфекцията е
ендемична сред хомосексуалистите, наркоманите,
проститутките. Разпространението е свързано с
нравите на населението, здравната и санитарна
култура, полово възпитание, социално-
икономическото състояние.

37
СПИН –
ХАРАКТЕРИСТИКА НА ЕП
Сезонност – няма.
Възраст – засегната е активната
възраст – 15-49 г. На тях се пада 70-
95% от всички заболели.
Пол – HIV-инфекцията при
първия модел е разпространена
предимно сред мъже. При
останалите модели
съотношението мъже/жени е 1:1 до
45:1. През последните години
съотношението се изменя в полза
на жените.

38
СПИН – КЛИНИЧНА КАРТИНА
HIV причинява прогресивна и накрая фатална
имунна недостатъчност, която се разделя на няколко
клинични фази.
Първична HIV инфекция (сероконверсия)
обикновено, но не винаги протича симптоматично.
Симптомите се появяват в рамките на 2-4 седмици и
варират от незначителни до тежки състояния,
изискващи хоспитализация. Клиничните симптоми
отзвучават в рамките на 3 седмици. Дължат се на
имунния отговор на заразения организъм в опита си
да блокира вируса.

39
СПИН – КЛИНИЧНА КАРТИНА
Безсимптомен стадий на HIV инфекцията (клинична
латентност).
Това е етапът, през който пациентът е клинично най-
стабилен – без прояви на клинични симптоми. Въпреки
продължаващата активност на инфекциозния процес в
депата на локализация на вируса (лимфни възли, главен
мозък, тестиси), хората заразени с HIV обикновено
остават асимптоматични.
С напредването на болестта могат да възникнат
главоболие, нощно изпотяване, анорексия, загуба на тегло.
Кандидиаза и туберкулоза могат да възникнат дори при
наличие на висок брой CD4 клетки.

40
СПИН – КЛИНИЧНА КАРТИНА
Късен етап на HIV инфекцията (СПИН-свързан
комплекс).
Средното време от сероконверсията до развитие на
СПИН е 10 години.
Прогресирането на болестта се характеризира с умора,
нощни изпотявания, загуба на тегло над 10%,
фебрилитет над 3 месеца, диария, опортюнистични
инфекции (сарком на Капоши – ангиосаркоматоза
(HHV8), кандидиаза, херпес зостер, пневмоцистна
пневмония, токсоплазмоза).

41
СПИН – КЛИНИЧНА КАРТИНА
Първичната инфекция е около 6 месеца, по време на
която пациентите са силно заразни.
Безсимптомният (латентен) стадий е с
продължителност средно около 8 години, като тогава
лицата са ниско заразни и третата фаза – СПИН (около
2 години) също са силно заразни.
Описани са случаи, при които поддържащото лечение е
продължило 20-25 години.

42
СПИН – ДИАГНОЗА
Серологични изследвания - диагнозата се
потвърждава серологично с доказване на антитела
към 4-8 седмица от заразяването. Прилага се ELISA.
За потвърждаване на резултата се използва Western
blot (Immunoblot) за доказване дали антителата са
срещу р24, gp120, gp41. Резултати, непотвърдени с
Western blot, се приемат за негативни.
Вирусологични маркери – наличието на HIV
вириона в серума се измерва чрез PCR – РНК
копия/мл, методът е стандартизиран.

43
44
СПИН – ДИАГНОЗА
CD4 са основен маркер на ХИВ инфекцията при
имунологичния мониторинг.
Нормалните стойности на CD4 са 410-1600 кл/мл
кръв. CD4/CD8 нормата е 0,9-3,6. CD4 нормално са
28-60% от лимфоцитите. При ХИВ CD4/CD8 < 1.
Ако CD4 са под 350 кл/мл кръв следват
опортюнистични инфекции, под 200 кл/мл кръв –
индикаторни за СПИН инфекции – пневмоцистна
пневмония, токсоплазмоза и др.

45
СПИН – ЛЕЧЕНИЕ
Болните от СПИН се хоспитализират и лекуват в
специализирано инфекциозно звено.
Случаите се регистрират и съобщават, вкл. и в СЗО.
За да се стартира лечение е необходимо болният да
излезе от анонимност.
Антиретровирусната терапия е въведена през 1987 г.,
първият препарат е Ретровир.
През 1998 г. се поставя началото на високоактивната
антиретровирусна терапия (с 3 и 4 медикамента).

46
СПИН – ЛЕЧЕНИЕ
Прилагането на антиретровирусната терапия удължава
живота на пациентите, подобрява имунния им статус и
подобрява качеството им на живот.
Средствата за лечение на инфекция с HIV са разпределени
в следните групи:
Нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза -
Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) – Retrovir,
Tenfovir;
Ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза –
(NNRTIs) – Viramun;
Протеазни инхибитори - Protease inhibitors (PIs) – Norvir;
Интегразни инхибитори - Integrase inhibitors (IIs) – Isentress;
Фузионни инхибитори - Fusion inhibitors (FIs) - Enfuvirtide;
Корецепторни антагонисти (CRAs) – Maraviroc.
47
 СПИН – ЛЕЧЕНИЕ
Терапията лекува, но не излекува болният, не може да
ерадикира HIV от организма.
HIV бързо се възстановява след спиране на лечението
(rebound).
Вирусът остава латентен в организма – в Т-клетките,
които са резервоари и в анатомични латентни
резервоари (ч. дроб, мозък, тестиси, глиални клетки).
За ерадикация на HIV се приема при определяне на
вирусния товар:
HIV RNA < 1 копие/мл (стерилизиращо лечение).
HIV RNA < 50 копия/мл (функционално лечение) –
ремисия.

48
СПИН – ОСНОВНИ НАПРАВЛЕНИЯ ЗА
ПРОФИЛАКТИКА
І – Широка здравна просвета сред хомосексуалисти,
проститутки и сред подрастващите за сексуалното им
поведение и вземането на необходими предпазни
мерки.
ІІ – Здравно-просветна дейност и мерки сред
наркоманите.
ІІІ – Тестване на кръв, биопродукти, донорски органи,
тъкани и течности.
ІV – Мерки за предотвратяване на перинаталното
(вертикално) предаване – жени, носителки на вируса
не е препоръчително да забременяват.

49
СПИН – ОСНОВНИ НАПРАВЛЕНИЯ ЗА
ПРОФИЛАКТИКА
V – Разяснителна работа сред здравните работници,
както и обслужващите болни от СПИН, за спазване на
бариерните предпазни мерки за недопускане на
парентерално предаване на инфекцията.
VІ – Разработване на ваксина, която практически да
реши профилактиката:
Разработване на живи, рекомбинантни и други
ваксини.

50
СПИН – ОСНОВНИ НАПРАВЛЕНИЯ ЗА
ПРОФИЛАКТИКА
Провеждане на специални предпазни мерки в
следните звена:
Кръвни центрове;
Вирусологични, микробиологични, клинични
лаборатории;
Хемодиализни центрове;
Стоматологични отделения;
Манипулационни зали;
Козметични центрове.

51
СПИН – ПРОФИЛАКТИКА
Спрямо вирусоносителите не се прилагат ограничителни
мерки.
Провежда се разяснителна дейност, свързана с
опасностите, които крият половите контакти,
бременността, даряването на кръв, както и за
неблагоприятната прогноза.
Диспансерното им наблюдение включва провеждането
на периодични прегледи, изследвания и лечение.
Терапията цели вирусът да е под контрол.

52