35.

Постнатални скринингови програми

35.1. Общи положения
35.2. Скрининг на новородени за вродени метаболитни заболявания
35.3. Скрининг на бременни жени
35.4. Скрининг за разкриване на хетерозиготно носителство на рецесивни мутации
35.4.1. Скрининг за хетерозиготно носителство на мутации за Тей-Сакс в популацията на
евреи Ашкенази
35.4.2. Скрининг за хетерозиготно носителство на мутации за таласемия
35.4.3. Скрининг за хетерозиготно носителство на мутации за хемофилия А
35.4.4. Скрининг за хетерозиготно носителство на мутации за муковисцидоза
35.5. Скрининг за предразположеност към заболявания с късно начало и социално-значим
характер (ракови и сърдечно-съдови заболявания)
35.5.1. Генетичен скрининг за предразположеност към рак на млечната жлеза (РМЖ)
35.5.2. Генетичен скрининг за предразположеност към рак на дебелото черво
35.5.3. Генетичен скрининг за предразположеност към наследствен неполипозен
колоректален рак (HNPCC)

35.1. Общи положения- Д. Тончева, С. Лалчев

Определение. Генетичните скрининговите програми се изпълняват с цел да се определят с
достатъчно голяма специфичност и чувствителност индивиди в популацията и членове на
рискови семейства, които са носители на „болестни” мутации или са предразположени към
заболяване. За тази цел са разработени генетични тестове и софтуерни продукти. С
помощта на софтуерни програми се комбинират няколко рискови фактори, за да определят
високорискови индивиди и да се отхвърлят случаи с нисък риск.
Генетичните скринингови(пресяващи) програми са един от основните компоненти на
генетичната профилактика. Резултатите от скриниращите изследвания са пряко или
косвено свързани с другите подходи на профилактиката на наследствените заболявания –
генетичното консултиране и предродовата диагностика. Резултатите от скрининга са от
значение за оказване на здравна помощ на конкретни пациенти или семейства, но имат
определено значение и за на изясняване на генетичния статус на популацията.
Скрининговите програми имат за цел:
- да се постави ранна предклинична диагноза и предприеме лечение;
- да се определи риска за раждане на болно дете с определено генетично заболяване и да се
провежде предродова диагностика;
- да се открие скрито носителство на рецесивни мутации и да се проведе генетично
консултиране и предродова диагностика;
Според времето на провеждане на изследванията скринингът бива:
- пренатален (биохимичен скрининг при бременни жени за определяне на риска за раждане
на дете с болестта на Даун или дефект на невралната тръба; ултразвуков при бременни
жени за оценка на феталната морфология и диагностика на дефекти на развитието);
- неонатален ( при новородени за диагностика на фенилкетонурия, галактоземия,
хипотиреоидизъм и други метаболитни заболявания);
- постнеонатален (за диагностика на определени заболявания или откриване на
хетерозиготно носителство).
Според обхванатите пациенти или групи програмите биват:
- масови (обхващат се: всички новородени, всички бременни)
- селективни (обхващат се: определени етнически групи, където даденото заболяване и
съответно хетерозиготното носителство е с висока честота; рискови фамилии, където се
търси разкриване на хетерозиготни носители; групи пациенти селектирани по клинични
показатели- новородени със “странно заболяване”, съмнително за нарушение на
метаболизма; деца с умствено изоставане, глухота, слепота и др.)
Въвеждането и провеждането на определена генетична скринингова програма изисква да
се спазят определени условия:
- избор на заболяване – избира се сравнително по-често и тежко протичащо заболяване
засягащо физическото и умственото развитие (примерно не по-рядко от 1:50,000
новородени); заболяването трябва да може да се лекува патогенетично или да се
диагностицира преди раждането при провеждане на пренатален скрининг,както и да се
осигури генетично консултиране;
- избор на методи – предварително се апробират и въвеждат микрометоди, с използване на
минимални количества лесно достъпен биологичен материал (кръв, урина); методите не
трябва да дават фалшиво отрицателни резултати и минимално, до 5% фалшиво-
положителни резултати,тъй като последните трябва да се верифицират с повторно
изследване; да са разработени методи за качествен контрол на всички етапи от
изследването;
- икономическа ефективност – методите трябва да бъдат евтини, като се прави
предварителна оценка на съотношението изразходвани средства:спестени средства(от
лечението на тежко болни и всички преки и косвени разходи за това);
- подготовка на специалистите от здравната мрежа за участие в програмата. Целта е да се
постигне висок обхват, над 90% от планираните групи, тъй като при нисък обхват
ефективността на програмата спада;
- подготовка на населението – необходимо е да се проведе предварително пилотно
проучване, като се оцени психологичната нагласа на населението да участвува в
програмата, тъй като то по принцип е доброволно. За целта трябва да се предостави
информация на достъпен език за целите, смисъла и ползата от скрининга чрез медиите,
интернет, личните лекари и други специалисти.
По принцип генетичните скринингови програми включват минимум две нива на
изследване: с първично пресяващи методи и последващи потвърдителни.
Типове скринингови програми.
Скрининг на новородени. Той е най-разпространения тип генетичен скрининг.
Масовите неонатални скринингови програми трябва да включват заболявания, които
отговарят на определени критерии, предложени от James M.G. Wilson и Gunnar Jungner
през 1960 г.:
  да създават сериозен проблем за здравеопазването;
 да имат известна генетична причина;
 да може да се постави ранна диагноза;
 да бъдат лечими при ранно диагностицирани случаи;
 да има подходящи лесни, бързи, чувствителни и евтини методи за изследване в
началния безсимптомен стадий на заболяването;
 да бъдат определени интервалите за повторени изследвания;
 да бъде създадена клинична база за лечение и проследяване на откритите деца при
скрининга;
 ползата от скрининга да бъде по-голяма от негативните психологични и
физиологични последствия от изследването.
Масовите неонатални скринингови програми имат специфични особености:
 Те се провеждат в ограничено време и успешното им изпълнение зависи от
стабилната организация на скрининг-мрежата и разпределението на
отговорностите;
 Непрекъснатост на процеса;
 Органична свързаност на всички звена, участващи в програмата;
 Високоспециализирана, мултидисциплинарна дейност;
Биохимичен скрининг на бременни жени. Той се извършва чрез изследване на
периферна кръв на бременната, за да се изчисли риска за развитие на най-честите
хромозомни болести в плода. При патологично отклонени стойности се предлага дородово
цитогенетично изследване, за да се постави окончателна диагноза.
Скрининг за хетерозиготно носителство на рецесивни мутации. Той се използва, за да
се определи дали брачните партньори носят рецесивен алел за наследствено заболяване
(муковисцидоза, таласемия, болест на Tay-Sachs ) и да се установи риска за предаването му
в потомството им.
Индивидите желаят да си направят генетично изследване в следните случаи:
- фамилна история за определено генетично заболяване;
- клинични прояви на генетична болест;
- желание да установят дали съществува риск за предаване на генетичен
проблем в потомството им.
Генетичното изследване се извършва с различни техники за директно изследване на
специфични гени (муковисцидоза, сърповидноклетъчна анемия) или за индиректно
изследване на маркери, разположени в близост с гените (изисква се предварителен анализ
на болния член на фамилията).
Скрининг за предразположеност към заболявания с късно начало и социално-значим
характер (ракови и сърдечно-съдови заболявания). Тези генетични тестове се
извършват, за да се диагностицират мутации на предразположеност преди клиничната им
изява. Скринингът на пресимптомни индивиди с риск за развитие на заболяване включва
програми за определяне на генни мутации, предразполагащи към сериозни, но все пак
предотвратими заболявания.
С разчитането на Човешкия Геномен Проект се увеличава възможността за развитие на
нови потенциални скринингови програми. Установени са около 900 гена или генетични
маркери, които са асоциирани със специфични заболявания. Въвеждат се нови програми за
скриниране на наследствен рак на гърдата и яйчниците, фамилна аденоматозна полипоза
(FAP) и колоректален рак, наследствен неполипозен колоректален карцином (HNPCC),
фамилна хиперхолестеролемия, наследствена хемохроматоза, инсулин зависим диабет и
други.
Икономическата ефективност на скрининговите програми зависи от популационната
честота на мутациите, цената на отделните генетични тестове, смъртността от
заболяването, ефективността на терапията и възрастта по време на скринирането.
35.2. Скрининг на новородени за вродени метаболитни заболявания – Д.
Тончева, С. Лалчев
Скринингът на новородени е от съществено значение за общественото здравеопазване, тъй
като осигурява по-добро здраве и развитие на новородените с висок риск за заболяване.
При неонаталния скрининг се използват различни техники за изследване на новородени
деца за определени метаболитни (фенилкетонурия, галактоземия), ендокринни (вроден
хипотиреоидизъм) и хематологични болести (Hb SS, β thalassemia). При абнормен
резултат, изследването продължава с други методи, за да се потвърди вероятната диагноза.
Скрининг за фенилкетонурия.
Провежда се от 30 години в СБАЛАГ „Майчин дом”. За пет годишен период (2000-2004)
са изследвани 239 604 новородени и са открити и доказани 10 случаи с фенилкетонурия.
Тестът на Гътри (бактериално-инхибиторен тест) е въведен през 1960 г. за скрининг на
новородени за фенилкетонурия (PKU). Използва се капка кръв взета от петичката на
новороденото върху филтърна бланка. Кръвното петно се поставя в агар, съдържащ
Bacillus subtilis и бета-2-тиенилаланин (който потиска бактериалния растеж). Бактериите
започват да растат около кръвното петно в присъствието на ФА в кръвта. Размерът на
зоната на растеж зависи от съдържанието на ФА.
В началото не е имало яснота дали децата с варианти форми на хиперфенилаланинемия
трябва да се лекуват и дали болните деца трябва да спазват диета през целия си живот.
Някои деца с бенигнени състояния са били сериозно увредени от ненужната
рестрикционна диета Доказано е, че конгитивните функции на болните деца и юноши са
намалени, ако не спазват стриктно диета. Засегнатите бременни жени, които не са на
диета, имат повишен риск за раждане на деца с тежки неврологични увреждания. Тези
проблеми не лишават от стойност неонаталния скрининг за фенилкетонурия (PKU). Те
подчертават трудностите, които възникват при въвеждането на масова скринингова
програма даже в случаите на едно заболяване с добре изяснена генетична основа.
Всяка година в България се изследват около 70 000 новородени деца с цел да се постави
рано диагноза на фенилкетонурия.
Скринингът на новороденото е система от много свързани елементи – от процеса на
взимане на кръвното петно до продължителното лечение и проследяване на болните в
домашни условия. Всяко слабо звено в тази верига компрометира скрининговата програма.
Скрининг за галактоземия. Заболяването е рядко (1:120 000 новородени у нас) и се
дължи на генетичен дефект на ензима, отговорен за разграждането на галактозата в
майчиното мляко. Ако не се диагностицира рано, смъртта настъпва в неонаталния период
при 20-30% от болните, а при останалите асоциира със забавено развитие. Лечението се
сътои в диета бедна на лактоза/галактоза.
Преди въвеждането на неонаталния скрининг за галактоземия Waggoner et al са проучили
две групи болни деца: а) първа група деца с поставена диагноза само по клинична
симптоматика и б) втора група деца диагностицирани малко след раждането, поради
фамилна анамнеза за болен брат или сестра. При децата от първата група средната възраст
за поставяне на диагноза е 63 дни, докато във втората група е само един ден. Ако ранно
поставената диагноза и лечение ефективно намаляват заболеваемостта, то може да се
очаква че децата с поставена предклинична диагноза при раждането имат по-добър шанс
за оцеляване от децата с поставена клинична диагноза. Авторите за съжаление не
разкриват разлики в интелектуалните възможности между двете групи.
Неонаталният скрининг за галактоземия се въвежда през 1960-1970 години, когато е
валидиран теста за изследване на сухи кръвни петна. Тъй като най-важната характеристика
на заболяването е, че симптомите се развиват бързо през първите две седмици от
раждането, то неонаталният скрининг, за да бъде ефективен, трябва да идентифицира
болните деца преди да умрат или преди да бъдат сериозно увредени. Резултатите показват,
че приблизително 2/3 от децата са вече с проявена клиника по времето на получаване на
положителния резултат от скрининга.
Ранният ентусиазъм по отношение ефикасността на скрининга за галактоземия не е
потвърден от натрупаните данни през следващите 20 години. Неонаталният скрининг за
галактоземия намалява смъртността от заболяването, но не предпазва интелектуалните
функции на болните. Дискусията по тези въпроси не засяга стойността на скрининга за
галактоземия, но подчертава ограничените познания, върху които се основават тези
мащабни изследвания.
В България скринингът е прекратен през 1989 г., поради неефективност (ниска честота и
късно транспортиране на пробите за изследване).
Скрининг на вродения хипотиреоидизъм
Етиология. Вроденият хипотиреоидизъм е свързан с нарушен синтез на тироидни
хормони. Заболяването представлява хетерогенен синдром, като 10-20% от постоянните му
форми се дължат на генетични фактори. Вроденият хипотиреоидизъм може да се дължи на
дисгенезия на щитовидната жлеза, абнормални TSH рецептори, нарушена способност за
поглъщане на йодид, пероксидазен дефект (невъзможност да превръща йодида в йод),
Pendred синдром (фамилен органичен дефект, асоцииран с вродена глухота),
тиреоглобулинов дефект (свързан е с невъзможност да се образува или разрушава
тиреоглобулина) и др.
Епидемиология. Това е „най-честото вродено ендокринно заболяване (1: 3000 при
постоянните форми) и най-честата предотвратима причина за умствено изоставане в
детската възраст”. За пет годишен период (2000-2004) у нас са изследвани 239 604
новородени и са открити и доказани 100 случаи с хипотиреоидизъм.
Клиника. Основните клинични прояви на заболяването са: намалена активност, голяма
предна фонтанела, лошо хранене и наддаване на тегло, забавен растеж, жълтеница, запек,
хипотония, дрезгав вик. Често се среща и в асоциация с други вродени малформации
(сърдечни пороци, хемангиоми, дефекти в развитието на небцето, белите дробове,
съдовете).
Ако заболяването не се лекува няколко месеца след раждане, тежкият вроден
хипотиреоидизъм води до забавен растеж и изоставане в умственото развитие.
Скринингът за вродения хипотиреоидизъм е иницииран в България през 1993 г. като
българо-швейцарски проект в СБАЛ по детски болести (СБАЛДБ), София, а през 2009-
2013 е задача на Националната програма „Редки болести”, финансирана от МЗ. Чрез
съвместните усилия на скрининг-екипа в СБАЛДБ и на неонатолозите от цялата страна,
изследването обхваща 96-97% от новородените. Скрининг-мрежата функционира
стабилно, гарантирана е тясната обратна връзка на лабораторното звено с Националната
мрежа от специалисти, провеждащи ранното лечение и проследяващи ефекта от терапията.
Лечение. Заболяването се лекува с дневен прием на тироксин през устата. Лечението е
евтино, просто и ефективно при начало на терапията през първата седмица след
раждането.
Скриниг на вродена надбъбречна хиперплазия
Вродената надбъбречна хиперплазия обединява няколко автозомно-рецесивни
заболявания. Тя е хетерогенно заболяване, възникващо при мутации на гените за ензими,
участващи в синтеза на кортизол от холестерол в надбъбречните жлези.
Етиология. Около 95% от случаите се дължат на мутации в гена CYP21 кодиращ ензима
Р450с21 (21-хидроксилаза). Отделните абнормни алели на CYP21 асоциират с различно
намалена активност на 21-хидроксилаза и с различна по тежест клиника. Всички форми на
21-хидроксилазен дефицит се предават автозомно рецесивно.
Епидемиология. Дефицитът на 21-хидроксилазата се среща с честота 1:15000 живородени.
Клиника. Различават се три форми на заболяването: „загуба на сол”, „вирилизация” и „не-
класически форми”

Таблица 35.1 Клинични форми на 21-хидроксилазен дефицит

http://en.wikipedia.org/wiki/Congenital_adrenal_hyperplasia_due_to_21-
hydroxylase_deficiency

Тип Секс стероидни ефекти Други ефекти

 Най-честата причина за Животозастрашаващи повръщания и
Тежък 21-
неопределени гениталии, дехидратация, които настъпват през
хидроксилазен
поради пренатална първите няколко седмици от живота.
дефицит водещ до
вирилизация на генетично Нивата на алдостерона и кортизола са
„загуба на сол”
заложени женски бебета. намалени.

Средно намален 21-

хидроксилазен Предизвиква вирилизация Нивото на кортизола е намалено, а на
дефицит на децата преди пубертета алдостерона е нормално.
„вирилизация”

Още по-лека форма Може да причини

на 21-хидроксилазен андрогенни ефекти и Алдостерона и кортизола не са
дефицит (не- безплодие в подрастващи и редуцирани.
класическа форма) възрастни жени

От 2002 г. е реализирано пилотно проучване за създаване на норми за 17-ОН прогестерон с

перспектива въвеждане на масов неонатален скрининг за 21-хидроксилазен дефицит. Този
скрининг е иницииран чрез Националната програма за „Редки болести” на МЗ и ще
започне през 2010 г.
През 1990 г. David Millington предложи тандем-мас-спектрометрията (MS/MS) да се
използва за неонатален скрининг на суха капка кръв от новородените. Сега е възможно с
MS/MS да се направи широко мащабен едновременен анализ на голям брой редки
моногенни заболявания (скрининг на 30 вродени грешки на обмяната на аминокиселините,
органичните киселини, мастните киселини) в капка кръв, взета от петичката на
новороденото. За да се включат нови болести в неонаталната скринингова програма,
необходимо е за тях да има утвърдени схеми за лечение и осигурен продължителен
клиничен мониторинг.
Критериите на James M.G. Wilson и Gunnar Jungner за преценка на заболяванията, които
подлежат на неонатален скрининг, са въведени преди възникването на едновременния
скрининг на много генетични болести. До момента няма общоприети стандарти и
критерии за заболяванията, които са включени във всички програми. Поради липсата на
еднакви неонатални скринингови програми и сложността на изследването, Американската
Академия на Педиатрите (AAP) препоръчва да бъдат създадени Национални стандарти и
политики за неонатална скринингова система с участието на правителствени,
професионални и пациентски организации.
Изисквания към здравеопазването. Грижата за децата с метаболитни заболявания е
комплексна. Тя включва общо практикуващи лекари, педиатри, специалисти по
метаболитни болести, генетични консултанти. Даже и при осигурено финансиране,
мултиплексният неонатален скрининг представлява голямо предизвикателство за
здравеопазването, тъй като трябва да бъдат осигурени допълнителни изследвания за
потвърждаване на диагнозата, проследяване на ефекта от лечението и провеждане на
продължителен мениджмънт на пациентите. Ако тези задачи на програмата не са
гарантирани, неонаталният скрининг няма да постигне поставената цел да осигури здраве
и развитие на новородените с висок риск за заболяване.
Изисквания за обучение и качество. За да се провежда ефективен неонатален скрининг,
необходимо е да се постигне високо качество на изследванията и обучение на кадрите,
свързани с тези дейности. Все още малко лекари полагат професионални грижи за децата с
вродени грешки на метаболизма. Малко са лабораториите, провеждащи биохимични
генетични тествания и интересът на младите специалисти към биохимичната генетика е
слаб, поради финансови съображения.
Бъдещо развитие на скрининга. Развитието на биохимичната и молекулната генетика,
създаде технологични възможности да се разширява списъка на заболяванията, които
могат да се изследват с неонатален скрининг. Прибавянето на всяко допълнително
заболяване възбужда големи дискусии, свързани с инфраструктурата и качеството на
работа - регламентирането на лабораториите, които могат да поставят и потвърждават
диагнозата, да мониторират метаболитните нива, да осигуряват и подобряват базата от
данни. Организаторите на този процес трябва да се опитат да осигурят баланс между цена
и ефективност на скрининга. Все още няма единно становище за ползата от разширяването
на списъка на заболяванията, включени в скрининга, тъй като броят на новородените с
фалшиво положителни резултати ще се увеличи (даже при висока специфичност на
изследванията – 99.9%). Въпреки, че допълнителните изследвания могат да докажат, че
децата са нормални, остава стресът на родителите и тревогата им за здравето на техните
деца. Вероятно някои родители не са подготвени и не са обучени да приемат фалшиво
положителните резултати от скрининга.
Освен това не е ясно дали ранното откриване на дефектите намалява заболеваемостта и
смъртността от всички заболявания, които са включени в разширения скрининг. Само за
част от новородените с положителен тест ще бъдат облагодетелствани от скрининга,
докато други деца ще бъдат определени като такива с „псевдоболест” (с потвърдена
диагноза на заболяване, което никога не се изявява клинично). Тези деца и техните
родители ще бъдат подложени на психически стрес от ненужната диагноза. Това налага
допълнителни изследвания за определяне на молекулните основи и фенотипните вариации
на тези заболявания. Старателно събраните данни от разширения скрининг трябва да бъдат
подложени на много внимателна преценка.
35.3.Скрининг на бременни жени
Скринингът на бременни жени е масов и се провежда с биохимични методи. Резултатите
позволяват да се оцени риска за раждане на дете с най-честите хромозомни болести и
дефекти на невралната тръба. Така се идентифицират жените, които имат индикации да
проведат последваща предродова диагностика (виж глава Пренатална диагностика).
35.4 Скрининг за разкриване на хетерозиготно носителство на рецесивни
мутации – Д. Тончева, Д. Николова
Критериите за въвеждането на скринингови програми за разкриване на носители на
рецесивни мутации са:
1) заболяването е с тежка клиника и води до инвалидизиране на болния;
2) налице са високорискови популации, които са подходящи за провеждане на скрининг;
3) налице е евтин тест с достатъчно висока специфичност и чувствителност;
4) налице са тестове за поставяне на специфична генетична диагноза при индивиди,
дефинирани като високорискови за развитие на определено заболяване;
5) желание на партньорите да бъде извършен аборт, ако се докаже генетична причина за
заболяване на фетуса.
35.4.1. Скрининг за хетерозиготно носителство на мутации за Тей-Сакс в
популацията на евреи Ашкенази
Класическият пример за скрининг за разкриване на носителския статус е болестта на Тей-
Сакс в популацията на евреите Ашкенази. Заболяването е автозомно рецесивно,
характеризиращо се с дефицит на алфа субединицата на N-ацетил-β-D-глюкозоаминидаза
(хексоаминидаза А - HEXA). Дефицитът на този ензим води до акумулиране на
ганглиозиди в невроните, причиняващо остро дегенеративно заболяване, слепота,
невронална дисфункция и смърт между 2 и 4 годишна възраст. Не съществува радикална
терапия за това заболяване.
Въпреки, че по-малко от 0,3% от общата популация са носители на мутации за това
заболяване, при евреите Ашкенази честота е висока - 3%. Ето защо при тях е въведена
скринингова програма, която да идентифицира носители на заболяването. Има евтин тест,
чрез който се измерва активността на термолабилната хексоаминидаза А (HEXA) в кръвта.
Носителският статус може да се потвърди чрез определяне на активността на HEXA в
белите кръвни клетки.
Известни са 3 мутации за болестта на Тей-Сакс, които се срещат при 98% от болните евреи
Ашкенази. ДНК диагнозата се поставя сравнително лесно чрез изследване на тези най-
чести мутации. Чрез разкриване на носителите на мутации и чрез провеждане на
пренаталната диагностика, болестта в тази популация е почти елиминирана за период от
около 25 години. Тествани са повече от един милион лица, а заболяването е редуцирано с
повече от 95%.
35.4.2. Скрининг за хетерозиготно носителство на мутации за таласемия
Таласемията е наследствено автозомно рецесивно заболяване. Генетичният дефект води до
намален синтез на една от глобиновите вериги, изграждащи хемоглобина и до анемия.
Заболяването се среща предимно в Средиземноморието, откъдето произлиза и името на
заболяването (Thalassa на гръцки е море, а Haema - кръв). В Европа заболяването е най-
разпространено в Гърция и някои части на Италия, в частност Южна Италия и долината на
река По. Тежко засегнати са островите по Средиземноморието (с изкл. на Балеарските
острови) като Сицилия, Сардиния, Малта, Корсика, Кипър и Крит.
Висока честота на таласемия има и в Средния Изток, Северна Африка, Южна Азия и на
Малдивските острови.
β-таласемията в Средиземноморската популация, α-таласемията в Азиатската популация и
сърповидно-клетъчната анемия в черната популация е подходяща за скрининг за носители
на рецесивни генетични заболявания.
Ген за β-таласемия. Над 200 мутации в β-глобиновия ген (HBB) са отговорни за
намалената синтеза или пълна липса на β-верига.
Скрининговите програми за β-таласемия в Сардиния и някои части на Италия, заедно с
избирателното прекъсване на бременността при засегнатите бременности, са намалили
честотата на болестта с 95%. Популационният скрининг за носители на мутации в
репродуктивна възраст, комбиниран с пренаталната диагностика, водят до значително
намаляване на хомозиготи-болни в няколко рискови средиземноморски популации.
Достъпът на някои пациенти от по-слабо развитите държави в Средния Изток и Азия до
скрининговите ресурси е ограничен. В страни като Индия, Пакистан и Иран, броят на
таласемично болните се повишава вследствие на липсата на генетично консултиране и
скрининг. Така се очаква там таласемията да се превърне в сериозен здравословен проблем
през следващите 50 години, което би утежнило международната здравна система.
Определено е, че в САЩ живеят около 1,000 болни с таласемия майор и неизвестен брой
носители на заболяването.
На остров Кипър съществува скринингова програма за редуциране на таласемията. След
въвеждането ѝ през 70-те години (която включва пренатален скрининг и аборти по
клинични показания), броят на болните деца намалява от 1:158 раждания до почти 0.
В Иран е въведена скринигова програма преди сключването на брак, като най-напред се
изследва съпруга и, ако е налице микроцитоза (хемоглобин под 27 pg и среден обем на
еритроцитите под 80 fl), се тества и съпругата. Когато и двамата партньори са с
микроцитарна анемия, се измерват стойностите на хемоглобин А2. Ако и двамата са с
концентрация на HbA2 над 3.5%, те се изследват с генетичен тест, последван от генетична
консултация.
Препоръки за генетично изследване
Заболеваемостта и смъртността от таласемия е все още значителна в популации с висока
честота на хетерозиготи. Лечението не е ефективно, тъй като костно-мозъчните
трансплантации са ограничени от необходимостта да бъде намерен HLA-съвместим донор.
При лимитираните възможности за терапия, основен подход за намаляване на честотата на
новородени с таласемия майор остава генетичния скрининг за разкриване на носители на
мутации в β-thal гена, комбиниран с генетична консултация и пренатална диагностика.
Кръвни тестове за скрининг. Изолиране на ДНК; амплифициране на β-глобиновия ген в 7
покриващи се фрагменти; DHPLC анализ.
35.4.3. Скрининг за хетерозиготно носителство на мутации за хемофилия
В
Хемофилията е най-честото Х-свързано заболяване, което засяга приблизително 1 на
10,000 родени мъже.
Ген за хемофилия В. Хемофилия В възниква при мутации в гена за фактор IX на
кръвосъсирването, локализиран в Х-хромозомата (Xq27.1-27.2).
Клиника. Дефицитът на фактор IX е свързан с развитието на травматични или спонтанни
хеморагии в ставите (хемартрози) или мускулите.
За идентифициране на мутацията при хемофилия В е необходимо да се получи кръвна
проба от болния пробанд и да се направи пълен мутационен анализ на гена за фактор IX.
Идентифицирането на патологичните мутации в гена за фактор IX е важно, тъй като
позволява да бъде определен носителския статус на жени от рискови фамилии и да бъде
направена пренатална диагностика на плода на хетерозиготните жени. В случаите, при
които пробандът не може да бъде изследван, се прави анализ на проба от задължителен
носител на мутация.
Кръвни тестове: ДНК амплификация на всички екзони и промоторния район; DHPLC
анализ и ДНК секвениране.
35.4.4. Скрининг за хетерозиготно носителство на мутации за
муковисцидоза
Носителите на ген за муковисцидоза са приблизително 1 от 30 при американците, 1:29 при
европеидната раса, 1:46 при латиноамериканците, 1:65 при афроамериканците и 1:90при
азиатците. Муковисцидозата е нелечимо заболяване. Средната продължителност на живот
на засегнатите лица е 30 години.
Повече от 600 мутации са описани до момента в CFTR гена, въпреки че някои от тях са
много редки. Мутацията ∆F508 е най-честата - 70% от болните с муковисцидоза сред
северно европейската популация и около 50% - сред южно европейската популация.
В 90% от северно-европейските носители на ген за муковисцидоза са идентифицирани
около 90 най-чести мутации, докато в 97% от евреите Ашкенази носители на ген за
муковисцидоза – те са само 5.
Генетични тестове. Скринингът за носителство на мутация в гена за муковисцидоза
включва тестване на кръв или слюнка. В света има 64 лаборатории, които предлагат
генетични тестове за това заболяване. Съществува тест, наречен Genzyme – мутационен
панел, покриващ 87 от най-честите генетични мутации, вкл. тези в различните етнически
популации или асоциираните с леко протичане на болестта. Съществуват и други
комерсиални тестове, които включват само панела от препоръчителните 25 мутации. През
2001 г. излезе на пазара още един тестов пакет за муковисцидоза (на фирмата Ambry
Genetics Corporation). Той представлява PCR базиран тест, който анализира екзоните и
интроните на геномната ДНК на пациента. Тестът е разширен и включва анализ на общо
64 различни мутации, а резултатът излиза за 1-4 седмици.
Модели за тестване на за муковисцидоза. Една от целите на скрининга е да се
идентифицира заболяване преди неговата проява или да се идентифицират хетерозиготни
индивиди за носителство. Съществуват няколко основни типа тестване за муковисцидоза:
А) Секвенционно тестване (двустъпково тестване)- първоначално се тества единият от
двамата партньори в двойката и само при потвърждаване на носителски статус се тества и
другият. Този подход се оказва ефективен за европеидната раса.
Б) Своевременно тестване и на двамата партньори – прилага се само при двойки, които
имат фамилна история за муковисцидоза.
В) Каскадно тестване – допълнително тестване на други членове на фамилията след
идентифициране на засегнат индивид или носител на муковисцидозен ген. Този метод е
ценен при идентифициране на други носители в засегнатата фамилия.
35.5. Скрининг за предразположеност към заболявания с късно начало и
социално-значим характер – Д. Тончева, Д. Николова
35.5.1. Генетичен скрининг за предразположеност към рак на млечната жлеза
(РМЖ)
В 10% от болните ракът на млечната жлеза (РМЖ) има наследствен характер и се дължи на
автозомно доминантни мутации в няколко гена за предразположеност: BRCA1, BRCA2 и
CHEK2.
Гени: Идентифицирането на рискови мутации за РМЖ е много сложно поради няколко
причини. Всеки BRCA1 или BRCA2 ген е около 8 пъти по-голям от средната дължина на
човешките гени и съдържа около 80 000 базови двойки. Рисковите мутации са над 600,
много от тях са редки и се срещат в отделни фамилии..
BRCA1 ген Честотата на носителите на мутации в този ген сред европейските популации е
1:500 и 1:800. Жените, които унаследяват BRCA1 мутации могат да имат повече от 85%
риск да развият рак на гърдата и 44% риск за рак на яйчника, ако доживеят до 70 г.
възраст. Мъжете, които унаследяват BRCA1 мутация имат повишен риск за развитие на рак
на простатата, колона или рак на гърдата. При скрининг на 3000 евреи Ашкенази за
мутации в гена BRCA1 е установено, че най-честите мутации са 185delAG (алелна честота
1.09%) и 5382insC (0.13%).
BRCA2 ген. Мутациите в този ген предразполагат към РМЖ и рак на яйчника. РМЖ при
мъжете често асоциира с BRCA2 мутации. Анализът на гена BRCA2 при евреи Ашкенази
показва, че най-честата мутация е 6174delT (1.52%).
Това потвърждава, че двете мутации 185delAG в BRCA1 и 6174delT в гена BRCA2 са най-
честите мутации, предразполагащи към наследствен рак на гърдата сред евреите
Ашкенази.
CHEK2 – *1100delC мутация функционира като ниско пенетрантен алел за
предразположеност и увеличава два пъти риска за РМЖ на другите два гена и 10 пъти
риска за РМЖ при мъжете.
Препоръки за генетично изследване на BRCA1 и BRCA2
Лица, които отговарят на посочените по-долу условия са показани за провеждане на
генетични изследвания:
- Близък родственик (родители, баба и дядо, деца или внуци) с известна мутация в
BRCA1 или BRCA2;
- Близки родственици в повече от едно поколение (напр., майка и сестра) с ранно
начало (преди 50 години) на РМЖ или овариален рак;
- Член на фамилията с РМЖ и овариален рак;
- Двустранен РМЖ преди 50 годишна възраст;
- Евреи Ашкенази с РМЖ възникнал преди 50 г. възраст или овариален рак,
независимо от възрастта;
- Болен мъж от фамилията с РМЖ;
 - Други асоциирани ракови заболявания.
Препоръки за генетично изследване на CHEK2
- - Жени с родственици от първа степен с двустранен РМЖ;
- - Лица с фамилна история на РМЖ без открити мутации в BRCA1 и BRCA2
гени;
- - Индивиди със спорадичен или фамилен рак на простатата;
- - Индивиди с диагноза Li-Fraumeni без мутации в TP53 гена;
- - При болен родственик с известна мутация в CHEK2;
Жени с положителен тест трябва да бъдат подложени на активен скрининг и да спазват
стриктно определени препоръки, за да се намали риска от заболяване: внимателно
наблюдение, лекарства за профилактика, профилактична хирургия, промяна на стила на
живот.
Жени с негативен тест за мутация, която се предава във фамилията, могат да бъдат
спокойни, че рискът за заболяване е нисък, той не е по-висок от популационния. Те не се
подлагат на активен скрининг и профилактика.
Тестове за скрининг:
- * Имунохистохимично (IHC) изследване на BRCA1 и BRCA2 протеин (Фиг.
35.1);
а) б)

Фиг. 35.1 а) Позитивен IHC тест б) Негативна контрола

- DHPLC анализ на BRCA1 и BRCA2 варианти;

- Секвениране на гените
35.5.2. Генетичен скрининг за предразположеност към рак на дебелото
черво
Мъжете и жените в общата популация имат 6% риск за развитие на рак на дебелото черво,
а диагностицирането става обикновено на възраст около 60 или 70 години. Подобно на
рака на гърдата и на овариума, ракът на колона може да бъде наследствен и да се дължи на
мутация в ген, предразполагащ към заболяване.
Фамилна аденоматозна полипоза (FAP)
FAP е синдром, при който индивидите развиват множество полипи в колона и ректума.
Това заболяване се нарича още синдром на Гарднер. FAP се дължи на мутация в гена АРС.
Мутациите в този ген се унаследяват по доминантен път. Смята се, че 2/3 от хората с FAP
са унаследили мутантния ген, а останалите 1/3 от болните с FAP имат спорадични
мутации. Индивидите със спорадични мутации могат да ги предадат на децата си.
Мутациите в гена АРС имат 100% пенетрантност. В 50% от пациентите с FAP се развиват
аденоми до 15-тата година и в 95% до 35 години. Болните с FAP развиват рак на колона
или на дебелото черво до 40 години, ако не бъдат подложени на хирургична интервенция.
Скринингът и внимателното проследяване на рисковите пациенти е от критично значение
за болните и трябва да започне през пубертета (NCCN - National Comprehensive Cancer
Network, 2005).
Носителите на мутации могат да развият допълнително и хепатобластом, рак на
щитовидната жлеза или на панкреаса. Мутацията I1307K в APC гена е с висока честота в
популацията на евреите Ашкенази. Смята се, че около 6% от индивидите с еврейски
произход имат тази определена мутация. Мутацията I1307K сама по себе си не повишава
риска за развитие на рак на колона, но повишава вероятността APC генът да претърпи
други генетични промени. В засегнатите фамилии може да се проведе генетично тестване,
което да определи носителския статус на индивида за мутацията I1307K.
Индивидите с мутацията I1307K имат 18%-30% риск за развитие на рак на колона по време
на индивидуалния живот. Изследванията продължават, за да се определи дали тези
индивиди са високорискови и за развитие на други форми на рак, като напр. рак на
гърдата.
Генът APC е туморсупресорен ген и има 15 екзона. Идентифицирани са повече от 300
мутации, нарушаващи генната функция. Най-честата мутация е делеция AAAAG в кодон
1309.
Препоръки за генетично изследване на APC
Изследването на APC не променя грижите за пациентите с FAP, но се препоръчва за
определяне на фамилния риск (NCCN, 2005). Изследването допринася за:
- потвърждаване на диагнозата FAP в пациентите;
- осигуряване на пресимптомно изследване на рискови родственици (най-често от
първа степен на родство) на FAP-болни;
- потвърждаване на диагнозата FAP при индивиди с най-малко 20 аденоми;
Стратегии за обгрижване и лечение на болните с известни FAP мутации:
- наблюдение на болните (ранен скрининг с кратки интервали между
процедурите);
- физикално изследване всяка година;
- ранен мониторинг на полипите всяка година с гъвкав сигмоидоскоп (начало 10-
15 годишна възраст);
- скрининг на алфа-фетопротеин и изследване на черния дроб с видеозон (до 5 г.
възраст) на деца с болни от FAP родители. (AGA, 2001)
- ендоскопия след 25-30 г.
- профилактична хирургия. Единствената ефективна стратегия е колектомия
(хирургичната интервенция се преценява индивидуално).
 - някои експерти препоръчват нестероидна и противовъзпалителна химио-
профилактика. (NSAIDS).
Кръвни тестове за скрининг:
- PCR – Амплифицира се целият кодиращ район на APC гена със специфични
праймери и получените 28 амплификационни продукти се изследват с DHPLC
- DHPLC анализ;
- секвенционен анализ;
35.5.3. Генетичен скрининг за предразположеност към наследствен
неполипозен колоректален рак (HNPCC)
HNPCC (Lynch синдром) се среща с честота 20-25% от случаите с рак на дебелото черво.
Заболяването има фамилен характер и ранно начало (около 45 г.). Туморът има предимно
десностранна локализация. За разлика от FAP, HNPCC възниква при единична
колоректална лезия в отсъствието на полип. HNPCC може да асоциира с рак извън колона
- най-често ендометриален рак, или рак на овариума, стомаха, тънки черва, панкреас,
мозък, уретра и др. Около 12-15% от случаите със спорадичен CRC показват фенотип на
микросателитна нестабилност (MSI), дължаща се на соматични мутации, които
инактивират двата алела на гените за поправка на ДНК - mismatch repair (MMR).
Гени. Смята се, че мутациите в hMSH2, hPMS1, MSH6 и hPMS2 гените предразполагат към
заболяване. Те се унаследяват по доминантен път и се диагностицират с генетично
изследване на кръвни проби.
Препоръки за генетично изследване
Amsterdam II критерии
- най-малко трима родственици с рак, асоцииран с HNPCC; при наличие на
всички останали критерии;
- родственик от първа степен на други двама болни;
- засегнати най-малко две последователни поколения;
- най-малко един от родствениците с рак, асоцииран с HNPCC, трябва да бъде с
ранно-начало на заболяването преди 50 г. възраст;
- да се изключи FAP при болните с колоректален рак;
- туморък трябва да е доказан.
Bethesda препоръки за генетично тестване на болни с колоректални тумори за
микросателитна нестабилност (MSI)
(Revised Bethesda Guidelines for testing colorectal tumors for microsatellite instability [MSI],
NCI, 2004)
Туморите се тестват за MSI, когато пациентите отговарят на един от следните критерии:
- колоректален рак, диагностициран преди 50 г.;
- присъствие на synchronous или metachronous колоректален или друг HNPCC-
асоцииран тумор, независимо от възрастта;
 - колоректален рак с MSI-H хистология, диагностициран в пациент под 60 г.
- колоректален рак диагностициран в един или повече родственици от първа
степен с HNPCC-свързани тумори, като един от тях има ранно начало на
болестта преди 50 години;
- колоректален рак диагностициран в двама или повече родственици от първа
степен с HNPCC-свързани тумори, независимо от възрастта .
Кръвни тестове за скрининг:

- MSI изследвания на тумори:

HNPCC тумори се характеризират с микросателитна нестабилност (MSI). Тя повишава
вероятността за разкриване на герминативна мутация в MMR гени на пациентите.
MSI се открива в 95% от HNPCC, които отговарят на Amsterdam критерии и в 15% от
спорадичния колоректален рак (AGA, 2003).
- Ако туморният фенотип е с висока степен на нестабилност (MSI-H high), тогава
вероятността за HNPCC рак във фамилията е голяма и е препоръчително да се
направи изследване за герминативни мутации в hMSH2 и hMLH1 гени.
- Индивиди с тумори, които имат ниска степен на нестабилност (MSI-low) или с
MSS тумори, най-вероятно не носят герминативни мутации в MMR гените и не
се налага при тях да се провеждат други генетични изследвания.
- Във фамилии, при които не могат да се изследват туморни проби, следва да се
премине към тестване на герминативни мутации без предварителен MSI анализ
на туморите.
Имунохистохимия на туморни проби.
С този анализ може да бъде диагностицирано отсъствие на един или повече MMR
протеини (MSH2, MLH1 and MSH6). При подобен резултат е необходимо да се направи
пълен мутационен анализ на „кандидат” гена (Фиг. 35.2).

Фиг.35.2 Имунохистохимично изследване на рак на колона

(A) липсва MLH1 ядрено оцветяване, (B) запазено MSH2 оцветяване и (C) запазено MSH6
оцветяване;

- DHPLC анализ (Фиг. 35.3)

Фиг. 35.3 DHPLC профили за MLH1, MSH2, и MSH6 мутации.

DHPLC профили на HNPCC пациенти с мутации в MLH1, MSH2, и MSH6. Профилът на

дивия тип е показан отгоре, а мутантният профил отдолу на индивидуалните профили