BỆNH ÁN NỘI KHOA

KHOA NỘI TIẾT

Sinh Viên: Phạm Thị Chanh -Y6F-VATM

A. Hành chính:
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ VỚI
2. Tuổi: 56
3. Giới: Nữ
4. Nghề nghiệp: Công nhân
5. Dân tộc: Kinh
6. Quốc tịch: Việt Nam
7. Địa chỉ: Dương Quảng Hàm, Cầu Giấy, TP Hà Nội
8. Ngày vào viện: 04/04/2022
9. Ngày làm bệnh án: 04/04/2022
B. Chuyên môn:
I. Lý do vào viện: loét ngón II chân trái
II. Quá trình bệnh lý:
Trước vào viện 20 ngày bệnh nhân đột nhiên xuất hiện
phỏng ngón 2 chân trái, kèm đau buốt, bệnh nhân tự lột
da bên ngoài, chảy dịch trắng trong, đau tăng , bệnh nhân
chưa điều trị gì , vào viện 198 trong tình trạng ngón 2
chân tría chảy dịch mủ trắng, mất lớp da bên ngoài, kèm
đau buốt, không sốt, không sưng nóng.
III. Tiền sử:
1. Bản thân:
- Tăng huyết áp hơn chục năm (điều trị không thường xuyên, không
rõ loại)
- Xuất huyết não 2017 , di chứng yếu ½ người phải, vẫn đi lại sinh
hoạt được.
- Đái tháo đường Type 2 (5 năm, điều trị thường xuyên 198, tiêm
Insulin )
-Rối loạn chuyển hóa lipid (điều trị tại 198, ko rõ thuốc)
- Gai đôi cột sống thắt lưng (4 năm, điều trị thuốc giảm đau, đông y
1 tháng)
- Chưa phát hiện bệnh lí dị ứng
2. Gia đình:
Bố mẹ, anh chị em bị TBMMN
IV. Khám bệnh
1. Khám toàn thân:
Bn tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng béo, tập trung mỡ bụng, vai
Da niêm mạc hồng, Da mỏng
Da có nhưng nốt hoại tử da khô rải rác ở cẳng chân
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Không phù không xuất huyết dưới da
Mạch 84l/p, Nhiệt độ 36,8 độ C;
Huyết áp 130/70mmHg; nhịp thở 20L/ph
2. Khám cơ quan:
2.1. Khám tuần hoàn:
Lồng ngực hai bên cân đối, không sẹo mổ cũ, không nốt sao
mạch.
Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái.
Nhịp tim đều, nhịp tim 84l/p
T1, T2 rõ; không có tiếng tim bệnh lý; không có tiếng thổi bất
thường
2.2. Khám hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
Rì rào phế nang rõ.
Không có tiếng rales bệnh lý.
2.3 Khám thần kinh
- Không liệt 12 đôi dây tk sọ
- Yếu ½ người phải, cơ lực 4/5
- HC màng não (-)
- Dị cảm đầu chi
- Khám bàn chân:
+ Ngón 2 chân trái loét chảy dịch mủ, mất lớp da bên ngoài.
+ Màu sắc da 2 bên đều nhau, đồng màu với cẳng chân
+ Không có dấu khô da, lứt kẽ, loét các ngón khác
+ Giảm cảm giác 2 bàn chân, bên phải giảm cảm giác so với bên trái
2.4. Khám tiêu hóa:
Bụng tập trung nhiều mỡ, không sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ, không u cục.
Vòng bụng 97cm
Bụng mềm, không có điểm đau khu trú
Gan lách không sờ thấy
PUTB (-), CUPM (-)
2.5. Thận- tiết niệu:
Hai hố thận không căng vồng
Ấn các điểm đau niệu quản trên và giữa không đau.
Bập bềnh thận (-), chạm thận (-)
Tiểu nhiều
2.6. Cơ –xương- khớp:
Cơ lực bên phải < trái (4/5)
Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
2.7. Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
V. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 56 tuổi, có tiền sử đái tháo đường type 2, tăng huyết áp, RLCH
lipid, XHN di chứng yếu ½ người phải, lần này vào viện do loét ngón 2 chân
trái. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện những triệu chứng, hội chứng sau:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Hội chứng tăng đường máu (+)
Hội chứng cushing (+/-) : kiểu hình cushing
HCNT (-)
HC thiếu máu (-)
Bàn chân: ngón 2 chân trái loét , chảy dịch mủ, mất da bên ngoài.
Biến chứng thần kinh: Triệu chứng dị cảm chi dưới: tê bì, giảm cảm giác 2
bàn chân
VI. Chẩn đoán sơ bộ:
TD Đái tháo đường type 2 đa biến chứng : viêm loét ngón II bàn
chân trái và biến chứng TK ngoại vi – THA- RLCH lipid- XHN cũ
di chứng yếu ½ người phải- TD hội chứng cushing
VII. Cận lâm sàng:
a. CLS đã có
- CTM: BC 17 G/L,NEUT 60%, HC và TC bt
- TPTNT : bình thường
- SH: chức năng thận bt, điện giải bt
AST/ALT: 44/58
HbA1C: 8%
Glucose : 5 mmol/l
Cholesterol: 4.3mmol/l
TG: 2 mmol/l
CRP :21

- Siêu âm mạch chi dưới: h/a suy van tĩnh mạch chi dưới 2 bên
B, YC CLS
- Siêu âm doppler mạch máu : cảnh, chi trên
- Siêu âm ổ bụng
- ĐTĐ, Siêu âm tim.
- X- quang ngực thẳng
- Xquang bàn ngón chân. (T)
- Soi đáy mắt
- XN cortisol 8h-23h
VIII. Chẩn đoán xác định:
Đái tháo đường typ 2 đa biến chứng viêm loét ngón II bàn chân trái
và biến chứng TK ngoại vi – THA- RLCH lipid- XHN cũ di chứng
yếu ½ người phải- suy van tĩnh mạch chi dưới 2 bên
X. Hướng điều trị:
Chế độ ăn phù hợp, luyện tập thường xuyên
Kiểm soát đường huyết, huyết áp, mỡ máu, cân nặng
Chống nhiễm khuẩn bàn ngón chân: Kháng sinh, vệ sinh thay băng hằng ngày
XII. Tiên lượng
Xấu: nguy cơ tháo khớp ngón chân