Bệnh án giao ban

KHOA: TRUYỀN NHIỄM

Ngày 30/08/2022
I. Hành chính
1. Họ tên: NGUYỄN NGỌC LINH
2. Giới: Nữ
3. Sinh ngày: 26/06/2022 -> 2 tháng tuổi (64 ngày tuổi)
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Phạm Sơn- Trung Đông-Trực Ninh-Nam Định
6. Họ tên bố: Nguyễn Minh Hương- Trình độ học vấn: 12/12-
Nghề nghiệp
7. Họ tên mẹ:Trần Thị Hòa - Trình độ học vấn: - Nghề nghiệp
8. Ngày vào viện: 20h ngày 24/8/2022
9. Ngày làm bệnh án: 20h ngày 30/8/2022
II. Chuyên môn
1. Lí do vào viện: Sốt, khóc thét, bỏ bú
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 10 ngày trẻ xuất hiện sốt liên tục 38,5-39 độ,
điều trị paracetamol 150mg 1/3 gói ngày 3-4 lần sau điệu trị
nhiệt độ giảm còn 37,5 độ, khám phòng khám tư cđ viêm họng
điều trị paracetamol+ augmentin trong 5 ngày, trẻ vẫn sốt cơn
sốt tính chất tương tự trên.
Cách vào viện 1 ngày trẻ sốt 38,5 độ tính chất tương tự trên
kèm khóc thét, bỏ bú, không nôn, không co giật đại tiểu tiện
bình thường vào viện sản nhi nam định cđ nhiễm khuẩn huyết
chưa loại trừ viêm màng não điều trị 12 h bằng amapower
100mg/kg/ ngày+ vinphacin 15mg/ kg/ ngày chuyển viện
nhi trung ương.
 -Tình trạng lúc vào viện: trẻ quấy khóc, ăn kém ,
không sốt, không nôn, không co giật.
- Quá trình điều trị tại bệnh viện:
ngày t2: trẻ xuất hiện tiêu chảy 5-6 lần phân
lỏng màu vàng nhiều nước, kèm nôn 3-4 lần ra
sữa không liên quan đến bữa ăn không sốt.
ngày t3: trẻ sốt lại nhiệt độ 38,2 độ c thành từng
cơn ngày 3-4 lần.
- Hiện tại sau 5 ngày điều trị: trẻ tỉnh, không quấy
khóc, không sốt, bú tốt, không nôn, đi ngoài ngày
3 lần phân vàng sệt.
3. Tiền sử
a. Bản thân:
- Bệnh tật : trẻ được chẩn đoán viêm họng cách 17
ngày, điều trị kháng sinh và hạ sốt trong 7 ngày, sau
điều trị trẻ ổn định.
- Sản khoa: PARA 1001; trẻ thường 37 tuần, cân nặng
lúc sinh:2,8kg, sau đẻ khóc ngay.
- Phát triển tinh thần, vận động: phù hợp với lứa tuổi
- Tiêm chủng: đầy đủ theo chương trình TCMR
b. Gia đình: không có ai mắc triệu chứng tương tự.
4. Khám bệnh
4.1. Khám bệnh ghi nhận lúc vào viện:
Trẻ tỉnh, quấy khóc
Trẻ tự thở môi hồng
Da, niêm mạc hồng
T: 37 độ, không sốt.
Thóp phồng, vạch màng não (+) gáy mềm đồng tử 2 bên
đều pxas (+)
Không ho, không chảy mũi
Phổi thông khí tốt, không có rales
Tim đều, bụng mền, gan lách k to.
4.3. Khám hiện tại
a. Toàn thân:
Trẻ tỉnh, A/AVPU
Tự thở, da niêm mạc hồng
DHST: T: 37 độ C; M 140: ; Nhịp thở: 45
cân nặng: 5kg, chiều cao : 50cm
Không xuất huyết dưới da
Không mụn nhọt, tổn thương da
b. Khám cơ quan – bộ phận
*. Khám thần kinh
Trẻ tỉnh, A/AVPU
Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+)
Thóp phẳng
HCMN (-): Gáy cứng (-), Vạch màng não (-)
DHTKKT: (-)
Bú tốt
*Hô Hấp
• Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở,
không co kéo cơ hô hấp phụ
• Nhịp thở đều : 45l/p
• Phổi thông khí đều 2 bên, không rales
*Tim Mạch
• Mỏm tim đập ở kls 4 cách đường giữa đòn trái
1 cm
• Nhịp tim đều 140ck/p, T1,T2 rõ
• Không có tiếng thổi bệnh lý
*Khám tiêu hóa
Bụng mềm
Gan lách không to
Đại tiện 3l/ ngày phân vàng sệt, không nôn
*. Các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất
thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 64 ngày tuổi, vào viện vì sốt, khóc thét, bỏ bú.
Bệnh diễn biến 17 ngày nay. Qua hỏi bệnh, thăm khám và
tham khảo quá trình bệnh trong bệnh án, phát hiện hội chứng
và triệu chứng:
HCNT (+) : sốt 38,5 - 39 độ c, sốt nóng, k đáp ứng thuốc hạ sốt
HC màng não (+) : tỉnh A/AVPU, khóc thét, bỏ bú, tiêu chảy,
nôn,
thóp phồng, vạch màng não (+), gáy
mềm .hiện tại hết
DHKT khu trú (-)
Dấu hiệu mất nước (-)
Hô hấp: nhịp thở 45l/ p rì rào phế nang rõ
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Tiền sử: chẩn đoán viêm họng cách 17 ngày điều trị 7 ngày hạ
6. CĐSB: theo dõi viêm màng não mủ

7. CĐPB
viêm màng não do virus
Cls : bil viêm ( ctm , bạch cầu và công thức bạch
cầu, CRP)
dịch não tủy: tb, hóa sinh, vi sinh
CT sọ não
điện giải đồ
cấy máu
WBC Neut Neut% CRP
24/08 34,73 28,17 81,2 186,2
Cls đã 29/08
có: 29.04 20,89 71,9 86,98

hb mcv hct
24/08 78 83.1 22.6
29/08 84 83,6 25
Dịch não tủy:
Màu sắc : đục như nước dừa
Áp lực :tăng nhẹ

Ngày 24/08

Tế bào có nhân >2000

BCTT 95%
protein 4.41 G/l
glu 0.05
clo 114

Vi sinh : nhuộm soi và nuôi cấy vk: ecoli k1 (+)

Kháng sinh đồ
cấy máu (-)
Điện giải đồ :
24/ 08:
Na: 132,2 K+: 4,47 cl- 100.2
CT sọ não
• Chẩn đoán xác định : viêm màng não mủ do
ecoli – tụ mủ dưới màng cứng
Điều trị
Kháng sinh : meropemen+ vancomycin +
amapower
Dẫn lưu khoang dưới màng cứng
Đtrị bổ trợ : hạ sốt, chống phù não
dexamethasone