BỆNH ÁN TIÊU HÓA

I, HÀNH CHÍNH:
- Họ tên: DƯƠNG MINH ĐỨC                 nam
- Tuổi: 6 tháng ( ngày sinh 04/02/2022)
- Dân tộc: kinh
- Địa chỉ: xã Hòa Lạc, huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn
- Địa chỉ liên hệ: bố: Dương Ngọc Lam   tự do TĐHV:12/12
                           Mẹ: Đàm Thị Nhung            tự do  TĐHV: 12/12
- Ngày vào viện: 11h15 ngày 16/8/2022
- Ngày làm bệnh án: 16/8/2022
II, CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: sốt, đại tiện phân lỏng
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 2 tuần, trẻ ho có đờm. 3 ngày nay trẻ chảy nước mũi
trắng, sốt liên tục, nhiệt độ cao nhất 39.3 có đáp ứng với thuốc hạ
sốt. Trẻ đi ngoài phân lỏng toàn nước 3-4 lần/ ngày, lượng nhiều,
phân xanh có lẫn nhầy. Trẻ không quấy khóc, không nôn, không đau
bụng, tiểu tiện bình thường => Bv nhi TW
Tình trạng lúc nhập viện: BN tỉnh, không ho, còn chảy nước mũi
trong, còn đi ngoài phân lỏng ( ngày nay đi ngoài 4 lần), không sốt,
tiểu tiện được.
3. Tiền sử:
- Bản thân: 
        + Sản khoa: Con lần 1, đẻ thường, 39 tuần, cân nặng 3000g
        + Dinh dưỡng: Bú mẹ 2-3h/ lần, bột gạo thêm rau 1 bữa/ ngày,
bánh ăn dặm.
        + Phát triển: phát triển tâm thần vận động bình thường.
        + Tiêm chủng: tiêm đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng
        + Bệnh tật: thiếu men G6PD
        + Dị ứng: chưa phát hiện bất thường
        + Dịnh tễ: gần đây không tiếp xúc với người bị bệnh.
- Gia đình: chưa phát hiện bất thường.
4. Khám bệnh:
a, Khám toàn thân:
Trẻ tỉnh, A/ AVPU
Da niêm mạc hồng
Không phù, không XHDD
Dấu hiệu mất nước (-)
Cân nặng 7,5kg
Mạch 130l/p t 37.3 độ
b, Khám cơ quan:
-Tiêu hóa:
+ Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.
+ Bụng không chướng, không điểm đau khu trú, PUTB (-),
CUPM(-)
+ Gan lách không sờ thấy.
- Tim mach: Ngực cân đối, di động theo nhịp thở
    Không ổ đập bất thường
    Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn trái
    Tim đều, nhịp tim 130l/p, T1T2 rõ, mạch rõ đều 2 bên

- Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

   RRPN rõ, không rales

- Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.

5. Tóm tắt bệnh án:
Trẻ nam, 6 tháng tuổi, vào viện vì sốt, đi ngoài phân lỏng. Bệnh diễn
biến 3 ngày nay, qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo bệnh án
phát hiện các triệu chứng, hội chứng sau:
Trẻ tỉnh, A/AVPU
HCNT (+): sốt cao liên tục, t max 39,3, hiện tại không sốt t 37,3
Đi ngoài phân lỏng toàn nước 3-4l/ngày, lượng nhiều, phân xanh
có lẫn nhầy, không máu. Ngày nay đi 4 lần.
Bụng mềm, không chướng, không điểm đau, PUTB (-), CUPM(-)
Dấu hiệu mất nước (-), HCTM (-)
Tim đều, T1 T2 rõ, mạch rõ đều 2 bên, refill<2s.
Phổi RRPN rõ, không rale
6. CĐSB: Tiêu chảy cấp không mất nước TD do vi khuẩn/ Thiếu
men G6PD
7. Để xuất CLS:
- CTM: HC, Hct, BC, NEUT%
- Sinh hóa: CRP
- Vi sinh: Soi phân
Kết quả CLS:
- CTM: Hb 81g/l Hct 21,9% MCV 54,5 MCHC 325
WBC 13.3 NEUT% 40 PLT 562
-CRP 86.08mg/l
- Soi phân: hc âm tính, bc 2+, ph 4.0
9. CĐXĐ: Tiêu chảy cấp không mất nước- thiếu máu/ Thiếu men
G6PD
10. Điều trị:
- Nguyên tắc điều trị:
+ Bù nước điện giải theo phác đồ A: Cho trẻ uống ORS 50ml sau
mỗi lần đi ngoài
+ Dinh dưỡng: tiếp tục cho trẻ bú mẹ và ăn bột, không kiêng khem.
+ Kháng sinh: Ceftriaxon
+ Bổ sung kẽm: 10mg/kg
+ Probiotic