Professional Documents
Culture Documents
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA CTCH
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA CTCH
1. Lý do vào viện
- Đau vùng đùi (P) sau tai nạn giao thông
2. Bệnh Sử
* Theo lời khai của bệnh nhân, vào ngày 27/12/2023, bệnh nhân bị ngã khi đang
điều khiển xe máy một mình, bệnh nhân tự ngã. Sau khi ngã, bệnh nhân mất nhận
thức, được bạn phát hiện và đưa vào trạm y tế xã Yang Reh. Bệnh nhân được chẩn
đoán gãy xương đùi (P), được cố định bằng nẹp và băng bó. Sau đó, được chuyển
tuyến lên Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên tiếp tục điều trị
* Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng:
- Toàn thân:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm
+ Da hồng nhạt
+ Đau đầu nôn ói kèm sưng nề đầu vùng trán thái dương phải.
+ Dấu hiệu sinh tồn: - Mạch 80 lần/phút
- Nhiệt: 37Oc
- Huyết áp: 130/70 mmHg
- Nhịp thở: 20 lần/phút
- Cân nặng: 60kg, Chiều cao: 170cm, Chỉ số BMI: 20.76
- Cơ quan:
+ Van đau đùi (P)
+ Sưng nề biến dạng đùi (P)
+ Hạn chế vận động chân (P)
* Hiện tại (ngày 7/1/2024), là ngày thứ 12 của bệnh và hậu phẫu ngày thứ 5.
- Bệnh nhân tỉnh
- Sinh hiệu tốt
- Tiếp xúc tốt
- Đau đùi (P)
- Mạch mu chân (P) rõ
- Vết mổ còn dịch thấm băng
3. Tiền sử
3.1. Bản thân
- Khỏe mạnh, chưa phát hiện bệnh lý
- Chưa dị ứng với thuốc đã dùng
3.2. Gia đình
- Chưa phát hiện bệnh lý
4. Thăm khám hiện tại ( 07/01/2023)
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nhịp tim trùng nhịp mạch
T1 và T2 nghe rõ
- Hô hấp: Thở đều, không gắng sức
Phổi thông khí đều 2 bên
Phổi không nghe tiếng rale
- Tiêu hóa: Bụng mềm
Gan lách không lớn
Không có tuần hoàn bàng hệ
- Thận – tiết niệu – sinh dục: Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng trong
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
- Thần kinh: Cổ mềm
Không yếu hay liệt chi
Chưa phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú
5. Cận Lâm Sàn
- Hẫu phẫu ngày thứ 5, gãy kín 1/3 giữa xương đùi (P) đã phẫu thuật kết hợp xương,
hiện tại bệnh nhân ổn.
8. Hướng điều trị
• Thay bang, rửa vết thương
• Giảm đau chống viêm
• Duy trì vận động tránh teo cơ, không thực hiện các động tác dồn lực ở chân gãy
tới khi liền xương
• Dinh dưỡng đầy đủ
• Theo dõi quá trình lành vết thương để cắt chỉ
• Xquang kiểm tra
Hướng điều trị
• Y lệnh cụ thể:
• Cefotaxim 1g × 1 lọ × 2 lần TMC 9h – 16h
• Nelcin 0,2g × 1 ống ×02 lần TB 9h – 16h
• Paracetamol 1g × 1 chai ×2 lần truyền TM 40g/p 9h – 16h
• α choay × 2 viên × 2 lần ( U) 9h – 16h
9. Tiên lượng
• Tiên lượng gần: Khá. BN gãy kín 1/3 xương đùi (P) nhưng di lệch ít, không có
biến chứng, tổng trạng tốt, không bệnh lý nền, không biến chứng sau mổ.
• Tiên lượng xa: Tốt. Bệnh nhân trẻ tuổi (14 tuổi), khả năng lành xương cao, hạn
chế vận động ít. Toàn trạng khỏe nên có thể chịu được cuộc PT lấy dụng cụ KHX
sau này.
10. Dự phòng
• Dự phòng: Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động chủ động các ngón chân, chân (P).
Kê cao chi. Tái khám và kiểm tra lại dụng cụ KHX sau 4 tuần. Bổ sung dinh
dưỡng đầy đủ giúp xương phục hồi tốt hơn.