‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪1‬‬ ‫‪28.04.

19‬‬
‫שיעורים ‪11-14‬‬
‫האגן‬

‫בתור יצורים ההולכים על ‪ ,2‬אנו נתקלים בבעיה בכל הקשור לאגן ובאיברים הנמצאים מעליו‪ .‬המחיר‬
‫האבולוציוני שאנו משלמים על היותנו הולכים על ‪ 2‬הוא בנקודת החיבור בין חוליה ‪ L5‬לבין חוליה ‪S1‬‬
‫כאשר ישנו עיקול קטן‪ .‬העיקול מונע נפילה של איברים ומחזיק את איברי האגן במקומם‪ ,‬אולם‬
‫לעיתים רבות נקודה זו מהווה מוקד לפריצת דיסק ולפגיעות בגב‪
.‬‬

‫חגורת האגן
‬
‫עצמות האגן כוללות את ה‪ ,Pelvic bones (hip bones)-‬את ה‪ Sacrum-‬ואת ה‪
.Coccyx-‬‬

‫‪Pelvic bones‬‬
‫עצם לא רגילה במבנה שלה והיא מורכבת משני חלקים עיקריים המופרדים ביניהם על ידי ‪Oblique‬‬
‫‪ line‬הנמצא על החלק המידיאלי של העצם‪:‬‬
‫‪ .1‬החלק שנמצא מעל ל‪ Oblique line-‬מהווה את הקיר הלטרלי של ה‪) False pelvis-‬חלק מחלל‬
‫הבטן(‪
.‬‬
‫‪ .2‬החלק שנמצא מתחת ל‪ Obliqe line-‬מהווה את הקיר הלטרלי של ה‪ True pelvis-‬שבתוכו נמצא‬
‫ה‪
.Pelvic cacity-‬‬
‫בנוסף‪ ,‬שני השלישים התחתונים של הקו הזה מהווים את ה‪ Linea terminalis-‬והם תורמים ליצירת‬
‫השוליים של ה‪
.Pelvic inlet-‬‬

‫המשטח הלטרלי של ה‪ Pevlic bones‬מכיל את ה‪ Acetabulum-‬אשר יחד עם ראש ה‪ Femur-‬יוצר את‬

‫ה‪) Hip joint-‬עצם ה‪ Femur-‬גדלה באופן פרופורציוני לעצם האגן(‪ .‬אינפריורית ל‪ Acetabulum-‬ניתן‬
‫לראות את ה‪ Obturator foramen-‬אשר רובו סגור על ידי ה‪ Obturator membrane-‬שהיא ממברנה‬
‫עשויה רקמת חיבור‪ .‬החלק הנותר פתוח יוצר את ה‪ Obturator canal-‬שהיא תעלה הפתוחה בחלק‬
‫הסופריורי שלה והיא מאפשרת נתיב מעבר בין חלל האגן לבין הגפיים התחתונות לכלי דם ועצבים‪
.‬‬
‫החלק הפוסטריורי של העצם מסומן על ידי שני ‪ Notches‬המופרדים ביניהם על ידי ה‪
:ischial spine-‬‬
‫• ‪Greater sciatic notch‬‬
‫• ‪
Lesser sciatic notch‬‬
‫השוליים הפוסטריורים של העצם מסתיימים אינפריורית בתור ‪ .Ischial tuberosity‬בנוסף‪ ,‬השוליים‬
‫האנטריורים של העצם הם אינם רגילים והם מסומנים על ידי ה‪Anterior superior iliac spine-‬‬
‫)‪ ,(ASIS‬ה‪ Anterior inferior iliac spine-‬וה‪
.Pubic tubercle-‬‬

‫ה‪ Pelvic bone-‬מורכבת מ‪ 3-‬חלקים‪ .‬חלקים אלה מופרדים בלידה על ידי סחוס באיזור‬
‫ה‪ ,Acetabulum-‬ובגילים ‪ 16-18‬החלקים מתאחדים ויוצרים עצם אחת‪
:‬‬
‫• ‪ - Ilium‬החלק הסופריורי ביותר מבין ‪ 3‬החלקים‪ .‬עצם זו מופרדת לשני חלקים‪ ,‬עליון ותחתון‪ ,‬על ידי‬
‫‪ ridge‬הנמצא במשטח המידיאלי שלה‪ .‬פוסטריורית‪ ,‬ה‪ Ridge-‬הוא חד ונמצא סופריורית לאיזור‬
‫שבו נוצר ה‪ .Sacroiliac joint-‬בנוסף‪ ,‬המשטח הפוסטריורי משמש מאחז לרצועות התומכות‬
‫ב‪ .Sacroiliac joint-‬אנטריורית‪ ,‬ה‪ Ridge-‬הוא יותר מעוגל ונקרא ‪ Arcuate line‬אשר יוצר חלק‬
‫מה‪ Linea terminalis-‬ומה‪ .Pelvic brim-‬חלק ה‪ Ilium-‬שנמצא אינפריורית ל‪ Arcuate line-‬מהווה‬
‫חלק מקיר ה‪
 .Lesser pelvis (true pelvis)-‬‬
‫החלק העליון של ה‪ Ilium-‬מתרחב ויוצר צורה של כנף שטוחה המהווה תמיכה גרמית לחלל הבטן‬
‫התחתונה )‪ .(False pelvis‬בנוסף‪ ,‬חלק זה מהווה מאחז לשרירים הקשורים לגפיים התחתונות‪
 .‬‬
‫החלק האנטרו מדיאלי של ה‪ Ilium-‬קעור ויוצר את ה‪ .Iliac fossa-‬החלק החיצוני של הכנף נקרא‬
‫‪ Gluteal surface‬והוא מסומן על ידי קווים ובליטות הקשורים לאיזור הישבן של הגפיים‬
‫התחתונות‪
 .‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪2‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫השוליים העליונים של ה‪ Ilium-‬יוצרים את ה‪ Iliac crest-‬המווה נקודת מאחז לשרירים ולפאציות‬
‫של הבטן‪ ,‬הגב וגפיים תחתונות‪ .‬ה‪ Iliac crest-‬מסתיים אנטריורית בתור ה‪Anterior superior iliac-‬‬
‫‪ spine‬ופוסטריורית בתור ה‪ .Posterior superior iliac spine-‬בצמוד לקצה האנטריורי של ה‪Iliac-‬‬
‫‪ crest‬ניתן לראות את ה‪ tuberculum of the iliac crest-‬ובקצה הפוסטריורי ניתן לראות התעבות‬
‫הנקראת ‪
 .Iliac tuberosity‬‬
‫אינפריורית ל‪ Anterior superior iliac spine-‬ניתן להבחין ב‪ Anterior inferior iliac spine-‬המהווה‬
‫נקודת אחיזה לשרירי ה‪ Rectus femoris muscle-‬ול‪ iliofemoral ligament-‬הקשורה למפרק הירך‪.‬‬
‫פוסטריורית ניתן להבחין גם ה‪ Posterior inferior iliac spine-‬אם כי זוהי נקודה פחות בולטת‪,‬‬
‫והיא נמצאת במקום שבו זויות העצם יוצרות את השוליים העליונים של ה‪
.Greater sciatic notch-‬‬

‫• ‪ - Pubis‬זהו החלק האנטריורי והאינפריורי של ה‪ Pelvic bone-‬והוא מורכב מגוף ומשתי זרועות‬
‫)‪
:(rami‬‬
‫• הגוף שטוח ויוצר מפרק באיזור ה‪ .Pubic symphasis-‬בחלק העליון של הגוף ניתן להבחין‬
‫ב‪ Pubic crest-‬המסתיים לטרלית יותר בתור ‪
.Pubic tubercle‬‬
‫• ה‪ Superior pubic ramus-‬בולט לכיוון פוסטרו‪-‬לטרלי כאשר הוא יוצא מגוף ה‪ .Pubis-‬בהמשך הוא‬
‫מתחבר אל ה‪ Ilium-‬ואל ה‪ Ischium-‬בקרבת ה‪ .Acetabulum-‬השוליים העליונים של החיבור‬
‫נקראים )‪ Pecten pubis (petineal line‬והם מהווים חלק מה‪ linea terminalis-‬ומה‪.Pelvic inlet-‬‬
‫אנטריורית‪ ,‬ה‪ Pectineal line-‬ממשיך עם ה‪ Pubic crest-‬שגם הוא חלק מה‪Linea terminals-‬‬
‫ומה‪ .Pelvic inlet-‬במשטח האינפריורי של ה‪ Superior pubic ramus-‬ניתן להבחין ב‪Obturator-‬‬
‫‪ groove‬המווה את השוליים העליונים של ה‪
.Obturator canal-‬‬
‫• ה‪ Inferior pubic ramus-‬בולט לטרלית ואינפריורית ומתחבר אל ה‪ Ramus-‬של ה‪
.Ischium-‬‬

‫• ‪ - Ischium‬זהו החלק הפוסטריורי והאינפריורי של ה‪ Pelvic bone-‬המורכב מהחלקים הבאים‪

:‬‬
‫• גוף גדול הבולט סופריורית ומתחבר אל ה‪ Ilium-‬ואל ה‪
.Superior pubic ramus-‬‬
‫• ‪ Ischial ramus‬אשר בולט אנטריורית ומתחבר אל ה‪ .Inferior pubic ramus-‬יחד הם יוצרים את‬
‫ה‪
.Ischiopubic ramus-‬‬
‫השוליים הפוסטריורים של העצם מסומנים על ידי ‪ Ischial spine‬בולט המפריד בין ה‪Lesser-‬‬
‫‪ sciatic notch‬הנמצא מתחתיו לבין ה‪ Greater sciatic notch-‬הנמצא מעליו‪ .‬החלק הכי בולט של‬
‫העצם הוא ה‪ Ischial tuberosity-‬הנמצאת בחלק הפוסטריורי ומהווה נקודת מאחז לשרירי הגפיים‬
‫התחתונות וכן מאפשרת תמיכה בזמן ישיבה‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪3‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫‪Sacrum‬‬
‫עצם הנוצרה מאיחוד של ‪ 5‬חוליות סאקרליות כאשר הבסיס שלה יוצר מפרק עם חוליה ‪ L5‬וה‪Apex-‬‬
‫יוצר מפרק עם ה‪ .Coccyx-‬המשטחים הלטרלים של העצם יוצרים מפרק עם ה‪,Pelvic bone-‬‬
‫ופוסטריורית למפרק ניתן להבחין באיזור עם בליטות המאפשר אתר אחיזה לרצועות התומכות‬
‫ב‪
.Sacro-iliac joint-‬‬
‫החלק העליון של ה‪ Sacrum-‬מורכב מהחלק העליון של גוף חוליה ‪ S1‬וניתן לראות שם מעין‬
‫‪ Transverse processes‬המקבלים את השם ‪ .Ala‬בנוסף‪ ,‬הגבול האנטריורי של ‪ S1‬נקרא ‪
.Promotory‬‬
‫המשטח האנטריורי של ה‪ Sacrum-‬קעור‪ ,‬ואילו המשטח הפוסטריורי של ה‪ Sacrum-‬קמור‪.‬‬
‫ה‪ Transverse processes-‬של חוליות סמוכות התאחדו כך שנוצרו ‪ Sacral foramina‬המאפשרות מעבר‬
‫ל‪ Spinal nerves S1-S4-‬כך שבחלק האנטריורי יש ‪ 4‬זוגות של ‪) Anterior sacral foramina‬שם‬
‫עוברים ה‪ ,(Anterior rami-‬ובחלק הפוסטריורי יש ‪ 4‬זוגות של ‪) Posterior sacral foramina‬שם עוברים‬
‫ה‪ .(Posterior rami-‬בנוסף‪ ,‬בחלק הפוסטריורי של העצם התעלה השדרתית מסתיימת בתור ה‪Sacral-‬‬
‫‪
.hiatus‬‬

‫‪Coccyx‬‬
‫העצם המהווה את החלק התחתון של עמוד השדרה ומורכבת מאיחוי של ‪ 4‬חוליות‪ .‬בסיס ה‪Coccyx-‬‬
‫מופנה סופריורית‪ .‬המשטח העליון של ה‪ Coccyx-‬מכיל ‪ Facet‬המאפשר חיבור עם ה‪ Sacrum-‬כאשר‬
‫ניתן למצוא ‪ 2‬קרניים )‪ (Cornua‬הבולטות כלפי מעלה ומתחברות אל ‪ 2‬קרניים הבולטות כלפי מטה‬
‫מה‪ .Sacrum-‬מהחוליה הקוקסיג׳יאלית הראשונה אנו רואים שני ‪ Transverse processes‬ובנוסף אין‬
‫‪ Vertebral arches‬כך שב‪ Coccyx-‬אין תעלה שדרתית גרמית‪
.‬‬
‫
‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪4‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫מפרקי חגורת האגן‬
‫בין עצמות האגן קיימים שלושה מפרקים‪
:‬‬
‫• ‪ - Lumbosacral joint‬בין ה‪ Sacrum-‬לבין חוליה ‪ L5‬קיימים שני מפרקים הנקראים‬
‫‪ .Zygapophysial joints‬מפרקים אלה מחברים בין ה‪ Inferior articulate process-‬של ‪ L5‬לבין‬
‫ה‪ Superior articulate process-‬של ‪ .S1‬בנוסף‪ ,‬במפרק יש השתתפות של הדיסק הבין חולייתי‬
‫הקיים בין ‪ L5‬לבין ‪ .S1‬מדובר במפרק הדומה לשאר המפרקים הנוצרים בין החוליות‪ ,‬מלבד‬
‫שה‪ Sacrum-‬במקרה הזה נמצא פוסטריורית ל‪ .L5-‬כתוצאה מכך‪ ,‬החלק הקדמי של הדיסק הבין‬
‫חולייתי עבה יותר בהשוואה לחלק האחורי שלו‪
 .‬‬
‫מפרק זה מחוזק על ידי ה‪ Iliolumbar ligament-‬ועל ידי ה‪ Lumbosacral ligament-‬היוצאות‬
‫מה‪ Transcverse processes-‬של ‪ L5‬אל ה‪ Ilium-‬ואל ה‪ ,Sacrum-‬בהתאמה‪.‬‬
‫• ‪ - Sacro-iliac joint‬נמצא פוסטריורית בין ה‪ Sacrum-‬לבין ה‪ .Pelvic bones-‬מפרק סינוביאלי‬
‫ברובו )מלבד החלק התחתון שלו שהוא פיברוטי(‪ .‬החיבור נעשה בין שני משטחים ב‪Sacrum-‬‬
‫וב‪ Ilium-‬הנקראים ‪) Auricular surfaces‬דמויי אוזן(‪ .‬זהו מפרק בעייתי בכל הקשור לכאבי גב והוא‬
‫מאפשר תנועתיות עדינה בין ה‪ Sacrum-‬לבין ה‪ Ilium-‬החשובה מאוד להליכה‪ .‬מפרק זה רגיש‬
‫לשינויים אוסתאוארטריטים‪
.‬‬
‫במפרק זה אנו רואים רצועות המגבילות את התנועה של המפרק‪
:‬‬
‫‪ Anterior sacro-iliac ligament .1‬הנמצאת אנטריורית ואינפריורית למפרק‪
.‬‬
‫‪ Interosseous sacro-iliac ligament .2‬שהיא הרצועה החזקה והגדולה ביותר‪ .‬רצועה זה‬
‫נמצאת פוסטריורית וסופריורית למפרק והיא מתחברת אל ה‪ Ilium-‬ואל ה‪ Sacrum-‬וממלאת‬
‫החלל בין עצמות אלו‪
.‬‬
‫‪ Posterior sacro-iliac ligament .3‬הנמצאת פוסטריורית והיא מכסה את ה‪Interosseous-‬‬
‫‪.sacro-iliac ligament‬‬
‫• ‪ - Pubic symphysis‬מפרק סחוסי המחבר בין שתי ה‪ .Pelvic bones-‬המפרק מכוסה על ידי סחוס‬
‫היאלני‪ ,‬ובקו האמצע שני הסחוסים )סחוס מכל צד( מתחברים על ידי ‪ .Fibrocartilage‬המפרק‬
‫מוקף בסיבי קולגן וכן מחוזק על ידי שתי רצועות‪
:‬‬
‫‪ Superior pubic ligament .1‬הנמצאת מעל המפרק‪
.‬‬
‫‪ Inferior pubic ligament .2‬הנמצאת מתחת למפרק‪
.‬‬
‫מפרק זה חשוב בלידה‪ .‬לקראת סוף הלידה יש הפרשה של הורמון רלקסין המאפשר למפרקים‬
‫הסחוסים האלה להתרחב מעט והלפתח‪ .‬ההתרחבות המעטה הזו מאפשרת להכין את תעלת הלידה‬
‫לראשו של התינוק שיוצא בין המרווחים‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪5‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫כאמור‪ ,‬קיים ‪ Anterior pelvic tilt‬בין ‪ L5‬לבין ה‪ Sacrum-‬והוא נשמר הן בשכיבה והן בעמידה‪ .‬כאשר‬
‫אנו שוכבים על הבטן‪ ,‬ה‪ ASIS-‬יחד עם ה‪ Pubic tubercle-‬באים במגע עם המשטח‪
.‬‬

‫באופן כללי‪ ,‬ניתן לומר שה‪ Right Ilium-‬נותן תמיכה ל‪ Cecum-‬ומונע ממנו‬
‫ליפול מטה על ידי הגרביטציה‪ .‬בנוסף‪ ,‬ה‪ Left Ilium-‬נותן תמיכה ל‪Sigmoid-‬‬
‫‪
.colon‬‬
‫
‬
‫‪Pelvic inlet‬‬
‫כאשר מסתכלים על האגן מלמעלה‪ ,‬נוצר פתח על ידי מספר מבנים שהוא‬
‫נקרא גם ה‪
:True pelvis-‬‬
‫• ‪ Sacral promontory‬שהוא האיזור העליון של ‪ .S1‬זוהי בליטה הקיימת בחלק‬
‫הקדמי של ה‪ Sacrum-‬וזהו החלק האחורי ביותר של ה‪
.Pelvic inlet-‬‬
‫• לטרלית ל‪ Promotory-‬יש את ה‪ Transverse processes-‬של ה‪Sacrum-‬‬
‫הנקראים ‪
.Ala‬‬
‫• גבולות ה‪ Pelvic inlet-‬כוללים את ה‪
.Linea terminalis-‬‬
‫• בחלק הקדמי‪ ,‬ה‪ Pelvic inlet-‬נסגר על ידי ה‪
.Pubic symphasis-‬‬

‫מעל ה‪ Inlet-‬יש את הכנפיים של ה‪ Ilium-‬והם מכונים לרוב ‪False pelvis‬‬

‫ומכילים את חלקי המעי הגס והדק‪ .‬קיים קו המפריד בין ה‪Pelvic) True pelvis-‬‬
‫‪ (cavity‬לבין ה‪ False pelvis-‬ובתהליך הלידה כל המתרחש נעשה ב‪ True pelvis-‬כאשר לשם מגיע‬
‫התינוק בדרך ליציאה‪
.‬‬
‫
‬
‫‪Pelvic outlet‬‬
‫הגבול התחתון של האגן מיוצר על ידי המבנים הבאים‪
:‬‬
‫• ה‪ Sacrotuberous ligament-‬שנהיית גמישה יותר לקראת הלידה על‬
‫ידי רמות גבוהות של רלקסין‪
.‬‬
‫• אנטריורית ניתן לראות את ה‪
.Pubic symphasis-‬‬
‫• לטרלית ל‪ Pubic symphysis-‬ניתן לראות את ה‪Ischiopubic ramus-‬‬
‫הנגמר ב‪
.Ischial tuberosity-‬‬
‫• פוסטריורית ניתן לראות את ה‪
.Coccyx-‬‬
‫באיזור זה ניתן להרגיש את ה‪ ,Pubic symphasis-‬את ה‪Ischial-‬‬
‫‪ tuberosities‬ואת ה‪
.Coccyx-‬‬
‫ה‪ Pelvic outlet-‬חוצץ בין ה‪ Pelvic cavity-‬שנקרא גם ‪ True pelvis‬לבין ה‪
.Perineum-‬‬

‫על החוליות הלומבריות ‪ L4-L5‬יש לחץ ורטיקלי ובנוסף יש את ה‪.Anterior pelvic tilt-‬‬
‫ה‪ Sacrotuberous ligament-‬וה‪ Posterior Sacro-iliac ligament-‬נותנות סוג של דחיפה ועוזרות‬
‫לאזן את ה‪ .anterior pelvic tilt-‬מדובר בכוחות אחוריים התומכים בזויות האגן‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ 6 28.04.19
‫מבט פוסטריורי על האגן‬

:‫במבט פוסטריורי על האגן ניתן להבחין ברצועות הבאות‬
‫ לבין‬Ischial spine-‫ שהיא רצועה המחברת בין ה‬Sacrospinous ligament •

.Sacrum-‫ה‬
‫ לבין‬Ischial tuberosity-‫ שהיא רצועה המחברת בין ה‬Sacrotuberous ligament •

.Sacrum-‫ה‬
‫ והן‬Greater & Lesser schiatic notch-‫שתי הרצועות הללו יוצרות גבולות חדשים ל‬

:Foramina ‫יוצרות‬
Sacrospinous ,Ischial spine-‫ הנתחמת על ידי ה‬Greater sciatic foramen •

.‫ בגבול המידיאלי‬Sacrotuberous ligament-‫ בגבול האינפריורי וה‬ligament
‫ מלמעלה‬Sacrospinous ligament-‫ הנתחמת על ידי ה‬Lesser sciatic foramen •

.‫אינפריורי‬-‫ בגבול המידיאלי‬Sacrotuberous ligament-‫ועל ידי ה‬

.‫ כלפי מטה‬Perineum-‫ עוברים מבנים הרצים אחורנית או לאיזור ה‬Foramina-‫דרך ה‬

‫פתחים באגן‬
‫ יחד איתו יש‬.(L4-S3 ‫ )נוצר מעצבים‬Sciatic nerve ‫ דרכה יש מעבר של‬Greater sciatic foramen •

.Piriformis muscle-‫מעבר של ה‬
‫ אנו רואים מעבר‬,‫ בנוסף‬.Obturator internus muscle-‫ דרכה יש מעבר של ה‬Lesser sciatic foramen •
Nerve to Obturator internus-‫ ושל ה‬Pudendal nerve and internal pudendal vessels-‫של ה‬

.Greater sciatic foramen-‫אשר עוברים גם כן ב‬
‫ )המתפצל‬Obturator artery ,Obturator nerve-‫ דרכה יש מעבר של ה‬Obturator canal •
.Obturator vein-‫( ו‬Internal iliac arterty-‫מה‬
Femoral nerve &-‫ שם עוברים ה‬Pelvic bone-‫ לבין ה‬Inguinal ligament-‫• מרווח הקיים בין ה‬
.vessels
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪7‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫הבדלי אגן בין גבר לאישה‬
‫• אם רוצים לזהות אגן של אישה לעומת אגן של גבר‪ ,‬אפשר למדוד את ה‪ Subpubic angle-‬הנמצאת‬
‫מתחת ל‪ Pubic symphasis-‬כאשר אצל אישה היא יותר גדולה מ‪ 100-‬מעלות ואצל הגבר היא‬
‫נמוכה מ‪ 90-‬מעלות‪
.‬‬
‫• השוני בין גבר לאישה טמון במרווח בין ה‪ Ischial spines-‬כאשר אצל האישה זה יותר רחב בגלל‬
‫הלידה‪
.‬‬
‫• זוית ה‪ Sacrum-‬אצל האישה מוטית יותר לאחור ואצל הגבר היא מוטית יותר כלפי פנים‪
.‬‬

‫רצפת האגן‬
‫רצפת האגן מתחלקת לשני חלקים‪
:‬‬
‫‪ .1‬רצפת האגן הלטרלית המכילה שני שרירים מרכזיים‪
:‬‬
‫‪ - Piriformis muscle .1‬ה‪ Origin-‬שלו הוא ב‪ ,(S2-S4) Sacrum-‬כל השריר יוצא כיחידה אחת‬
‫דרך ה‪ Greater sciatic foramen-‬ונאחז ב‪Greater trochanter-‬‬
‫של ה‪ .Femur-‬השריר מבצע בעיקר ‪ Lateral rotation‬של הירך‪
 .‬‬
‫השריר הזה מאפשר לנו להבין היכן עובר ה‪ Sciatic nerve-‬כאשר‬
‫הוא עובר מתחת ל‪) Piriformis muscle-‬יעזור לזהות את העצב‬
‫בדיסקציה(‪
.‬‬
‫‪ - Obturator internous muscle .2‬ה‪ Origin-‬שלו הוא ב‪Obturator-‬‬
‫‪ membrane‬וחלקו מתחיל ב‪ .Ischiopubic ramus-‬השריר יוצא‬
‫דרך ה‪ ,Lesser sciatic foramen-‬מבצע זוית של כ‪ 90-‬מעלות‪,‬‬
‫ונאחז ב‪ Greater trochanter-‬של ה‪ Femur-‬כאשר הוא הופך‬
‫להיות יותר גידי לקראת הסוף‪ .‬השריר מבצע ‪ Lateral rotation‬של‬
‫הירך‪
.‬‬
‫‪ .2‬רצפת האגן התחתונה שגם היא מכילה שני שרירים המחזיקים את איברי הרבייה שלא יפלו מטה‬
‫דרך הפתחים הקיימים ברצפת האגן‪
:‬‬
‫‪ - Coccygeus muscle .1‬ה‪ Origin-‬שלו הוא ב‪ Coccyx bone-‬והוא נאחז‬
‫ב‪ .Ischial spine-‬השריר מהווה תמיכה לרצפת האגן התחתונה הוא‬
‫הפחות משמעותי מבין שני השרירים של רצפת האגן‪
.‬‬
‫‪ - Levator ani muscle .2‬ה‪ Origin-‬שלו הוא ב‪ Ischial spine-‬כאשר הוא‬
‫יוצר מבנה שנראה כמו גיד‪ ,‬מה שמקנה ל‪ Origin-‬את השם ‪tendinous‬‬
‫‪ .arch of Levator ani‬השריר נאחז ב‪ .Pubic bone-‬בשריר ניתן לראות‬
‫פתחים כאשר אצל האישה יש שלושה פתחים )‪Vagina ,Rectum‬‬
‫ו‪ (Urethra-‬ופתח המאפשר מעבר ל‪ Dorsal veins of clittoris-‬ואצל‬
‫הגבר יש שני פתחים )‪ Rectum‬ו‪ (Urethra-‬ועוד פתח המאפשר מעבר‬
‫ל‪ .Dorsal veins of penis-‬השריר הזה מאוד חשוב והוא יוצר בתלת מימד‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪8‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫מעין סרעפת המחזיקה את כל איברי האגן‪
 .‬‬
‫בנוסף‪ ,‬לשריר יש חשיבות רבה בהטלת צואה ושתן וכן בעת כיווץ הפתחים והתאפקות‪ .‬השריר‬
‫מתחלק לשלושה חלקים‪
:‬‬
‫‪ Iliococcygeus .1‬והוא הלטרלי ביותר‪
.‬‬
‫‪ Pubococcygeus .2‬והוא האמצעי ומתחבר אל ה‪
.Pubic bone-‬‬
‫‪ Puborectalis .3‬והוא החשוב ביותר ל‪ Rectum-‬והוא המידיאלי ביותר‪ .‬הוא נמצא בצומת בין‬
‫התעלה האנאלית לבין ה‪ .Rectum-‬יש לו חשיבות רבה בעת התאפקות והוא חובק את‬
‫ה‪ Anu-rectal junction-‬וחונק אותו‪ .‬כאשר מרפים את השריר‪ ,‬מאפשרים ל‪Rectum-‬‬
‫להוציא את הצואה החוצה‪
.‬‬
‫בשריר ניתן להבחין כי בין ה‪ Vagina-‬לבין ה‪ Rectum-‬אצל האישה‪ ,‬ובין ה‪ Urethra-‬לבין‬
‫ה‪ Rectum-‬אצל הגבר יש ‪ Perineal body‬שהוא התעבות של פאציות‪ .‬הוא מאפשר מאחז לשרירים‬
‫ושל ממברנה‪
.‬‬

‫
‬

‫
‬

‫כאשר מסתכלים על ה‪ Trunk-‬במבט קורונלי ניתן להבחין בשני ‪:Diaphragms‬‬

‫‪ - Respiratory diaphragm .1‬הסרעפת אשר מפרידה בין חלל החזה לבין חלל‬
‫הבטן‪
.‬‬
‫‪ - Levator ani .2‬המתפקד בתור סרעפת תחתונה ומונע מאיברי האגן לפלוש‬
‫אל ה‪
.Perineum-‬‬

‫החלק הסופריורי של ה‪ ,rectum-‬החלק העליון של הרחם והשלפוחית ובכלל כל‬

‫האגן מכוסים על ידי ‪ .Peritoneum‬בין ה‪ Peritoneum-‬לבין ה‪Levator ani-‬‬
‫‪ muscle‬יש שומן הנקרא ‪ .endopelvic fascia‬בשומן יש הרבה מערכות עצבים ומערכות סימפתטיות‬
‫ופארה סימפתטיות‪ .‬ברגע שחוצים ועוברים את ה‪ Levator ani muscle-‬כלפי מטה‪ ,‬אנו נמצאים‬
‫ב‪ Perineum-‬והוא מכיל הרבה שומן ללא ממברנה פריניאלית ‪.Ischioanal fat -‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪9‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫‪Perineum‬‬
‫איזור החוצץ בין איברי המין החיצוניים לבין ה‪ Levator ani muscle-‬ואיברי האגן )איברי מין‬
‫הפנימיים(‪ .‬מדובר במבנה דמוי מעויין שהגבולות ההיקפיים שלו כוללים את ה‪Ischiopubic ramus-‬‬
‫עד ה‪) Ischial tuberosity-‬ה‪ ,(Pelvic outlet-‬התקרה היא ה‪ Pelvic diaphragm-‬המורכבת מה‪Levator-‬‬
‫‪ ani muscle‬ומה‪ Cocccygeus muscle-‬ובחלק האחורי ניתן לראות את ה‪.Sacrotuberous ligament-‬‬
‫המעויין ניתן לחלוקה לשני משולשים‪
:‬‬
‫‪ - Urogenital triangle .1‬המשולש הקדמי‪
.‬‬
‫‪ - Anal triangle .2‬המשולש האחורי‪
.‬‬

‫‪ Perineal membrane‬ו‪Deep perineal pouch-‬‬

‫יריעה סיבית עבה הממלאת את ה‪ .Urogenital triangle-‬השוליים הפוסטריורים שלה חופשיים‬
‫כאשר באמצע היא מחוברת אל ה‪ ,Perineal body-‬ובחלק הלטרלי שלה היא מחוברת אל ה‪Pubic-‬‬
‫‪ .arch‬סופריורית ל‪ Perineal membrane-‬ניתן למצוא את ה‪ Deep perineal pouch-‬המכיל שכבה דקה‬
‫של שרירים כאשר אחד מהם הוא ה‪ ,External urethral sphincter-‬כלי דם ועצבים‪.‬‬
‫הממברנה וה‪ Deep perineal pouch-‬מספקים תמיכה לאיברי המין החיצוניים המחוברים למשטח‬
‫האינפריורי שלהם‪
.‬‬
‫ה‪ Urethra-‬עוזבת את חלל האגן ונכנסת אל ה‪ Perineum-‬כאשר היא עוברת דרך ה‪Deep perineal-‬‬
‫‪ pouch‬והממברנה‪ .‬אצל נשים‪ ,‬אנו רואים גם מעבר של הואגינה פוסטריורית לפתח השופכה‪
.‬‬

‫
‬

‫‪Anal triangle‬‬
‫משולש הפונה פוסטריורית ואינפריורית‪ .‬הגבול המידיאלי שלו‬
‫הוא ה‪ ,Sacrotuberous ligament-‬הגבול האנטריורי הוא קו‬
‫אופקי הנמתח בין שני ה‪ Ischial tuberosities-‬ובחלק הפוסטריורי‬
‫אנו רואים את ה‪ .Coccyx-‬ה‪ Anal triangle-‬מכיל את פי הטבעת‬
‫ואת ה‪ .External anal sphincter-‬ה‪ External anal sphincter-‬הוא‬
‫שריר שלד המורכב משלושה חלקים‪) Deep :‬הגבוה ביותר(‪,‬‬
‫‪ Superficial‬ו‪) Subcutaneous-‬הנמוך ביותר(‪ .‬המשולש מכיל‬
‫הרבה ‪ Ischioanal fat‬שמגן על ה‪
.Rectum-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪10‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫‪Urogenital triangle‬‬
‫המשולש הקדמי המכיל את פתחי מערכת ההפרשה והרבייה‪ ,‬ומשמש למאחז איברי המין החיצוניים‪.‬‬
‫הגבול הלטרלי שלו הוא ה‪ ,Ischiopubic ramus-‬הגבול הפוסטריורי הוא על ידי קו דמיוני המחבר‬
‫בין ה‪ Ischial tuberosities-‬ואנטריורית אנו רואים את ה‪ .Pubis symphysis-‬בניגוד ל‪,Anal triangle-‬‬
‫קיימת ממברנה עדינה המכסה את המשולש והיא ה‪ .Perineal membrane-‬הממברנה עוטפת את כל‬
‫המשולש מאיזור פתח ה‪ Dorsal vein of penis/clittoris-‬ועד ה‪Deep-‬‬
‫‪ .transverse perineal muscle‬הממברנה פתוחה בחלק האחורי שלה וזה‬
‫מאפשר מעבר ל‪ Ischioanal fat-‬לעבור מתחת לממברנה ובכך להגן על‬
‫איברי הרבייה הפנימיים‪ .‬מעל לממברנה‪ ,‬אנו מגיעים אל ה‪Deep-‬‬
‫‪ perineal pouch‬שם קיימים שרירים המתפקדים בתור ספינקטרים‬
‫רצוניים‪.‬‬
‫• אצל האישה מדובר ב‪ ,Compressor urethrae-‬ב‪Sphincter-‬‬
‫‪ urethrovaginalis‬וב‪.External urethral sphincter-‬‬
‫• אצל הגבר אנו רואים רק את ה‪.External urethral sphincter-‬‬
‫בנוסף‪ ,‬ב‪ Pouch-‬אנו רואים את ה‪ Deep transverse perineal muscle-‬הן‬
‫אצל הגבר והן אצל האישה‪
.‬‬
‫ברגע שיש הוראה לכווץ את פתחי האגן‪ ,‬אנו מכווצים הן את ה‪Levator-‬‬
‫‪ ani muscle‬והן את הספינקטרים הקטנים ביחד כיוון ששניהם מעוצבבים‬
‫על ידי ה‪ ,Pudendal nerve-‬אבל אין ביניהם קשר‪ .‬עם זאת‪ ,‬כן ניתן לשלוט‬
‫בעוצמת הכיווץ‪
.‬‬

‫בין המשולשים ניתן למצוא את ה‪ Perineal body-‬אליו מתחבר ה‪Deep transverse perineal-‬‬
‫‪ muscle‬והוא מפריד בין שני המשולשים‪
.‬‬
‫אצל האישה המרחק בין פתח השופכה לבין הנרתיק מאוד קרוב וכן המרחק בין הנרתיק לבין‬
‫ה‪ .Anus-‬עקב כך‪ ,‬יכול להתרחש מעבר של פתוגנים מה‪ Rectum-‬אל עבר הנרתיק במידה ולא שומרים‬
‫על היגיינה טובה‪ .‬הן אצל הגבר והן אצל האישה יש סכנה בהתפשטות דלקת בדרכי השתן אל‬
‫הכליות‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אצל האישה יש סכנה שהמזהם יפלוש אל השחלות ואל החצוצרות וכן יגיע עד‬
‫ל‪ Peritoneum-‬ויוביל ל‪ .Peritonitis-‬אצל גבר אין את הסכנה הזאת‪ ,‬ו‪ Peritonitis-‬יכולה להגרם עקב‬
‫פציעה חיצונית‪
.‬‬

‫‪Ischioanal fossa‬‬
‫כאמור‪ ,‬המהלך של ה‪ Levator ani muscle-‬הוא קעור כך שנוצרים פתחים בין‬
‫ה‪ Levator ani muscle-‬לבין ה‪ .Perineal membrane-‬הרווח הקיים בין שני‬
‫המבנים הללו נקרא ‪ .Ischioanal fossa‬הקיר הלטרלי של ה‪ Fossa-‬מורכב‬
‫בעיקר מה‪ ,Obturator internus muscle-‬בעוד הקיר המידיאלי הוא ה‪Levator-‬‬
‫‪ .ani muscle‬סופריוריות אנו רואים חיבור של שני השרירים כאשר ה‪Levator-‬‬
‫‪ ani muscle‬מתחבר אל הפאציה העוטפת את ה‪.Obturator internus muscle-‬‬
‫בסופו של דבר ה‪ Ischioanal fossa-‬מאפשר את תנועת הסרעפת האגנית‬
‫והתרחבות של התעלה האנאלית בזמן הטלת צואה‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש בליטות של ה‪Ischioanal fossa-‬‬
‫הנמצאות מתחת ל‪ Urogeniral triangle-‬ומדובר ב‪ .Anterior recesses-‬מדובר במבנה דמוי פירמידה‬
‫כאשר מאחור ה‪ Recesses-‬הללו מתחברים ל‪ ,Ischioanal fossa-‬מקדימה הם פונים כלפי ה‪,Pubis-‬‬
‫מתחת ניתן למצוא את ה‪ Perineal membrane-‬עם ה‪ Deep perineal pouch-‬ומעל נמצא ה‪Levator ani-‬‬
‫‪ .muscle‬ה‪ Ischioanal fat-‬פולש מתחת לממברנה הפרינאלית וגם ברווח בין הממברנה לבין‬
‫ה‪ .Levator ani-‬השומן הזה נשאר לנו בתור רזרבה להתמודדות עם‬
‫מצבי רעב‪ .‬החיצים מסמנים לנו את כיוון התפשטות השומן‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪11‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫ב‪ Anal triangle-‬מה שנמצא מעבר לשוליים החופשיים של הממברנה הפרינאלית זה ‪.ischioanal fat‬‬
‫בנוסף‪ ,‬השומן פולש אל עבר הממברנה הפרינאלית הנמצאת קדימה ועל ידי כך הוא עוטף את הנרתיק‬
‫ואת השופכה‪ ,‬ואת החלקים התחתונים של שלפוחית השתן בגבר ובאישה‪
.‬‬

‫שומן ב‪Perineum-‬‬
‫ב‪ Perineum-‬באיזור הרקטום ופי הטבעת יש שומן אשר הולך ומתהדק סביב ה‪Levator ani muscle-‬‬
‫ובמיוחד סביב ה‪ Sphincters-‬השונים‪ .‬בשומן יש מספר מבנים שעוברים כמו ‪inferior rectal nerve‬‬
‫‪ .and vessels‬בנוסף‪ ,‬יש מבנים הצמודים ל‪ Obturator internus muscle-‬והם ‪
.obturator vessels‬‬
‫מעל ה‪ Levator ani-‬יש שומן אחר והוא ה‪ .endopelvic fascia-‬מדובר בפאציה שומנית העוטפת את‬
‫איברי האגן הפנימיים )רחם‪ ,‬שלפוחית שתן( והיא עטופה על ידי הפריטונאום‪ .‬מכאן‪ ,‬ניתן להסיק‬
‫שכל איברי האגן הם רטרופריטונאלים הנמצאים ב‪ endopelvic fascia-‬ומתחתיה יש את ה‪Levator-‬‬
‫‪ ani muscle‬החוצץ בין איברי האגן לבין ה‪
.Perineum-‬‬
‫השומן שפולש מה‪ Perineum-‬אל עבר ה‪ Urogenital triangle-‬נכנס אל ה‪anterior recesses of-‬‬
‫‪ ischioanal fossa‬והוא הקצה של השומן שנמצא ברובו ב‪
.Ischioanal fossa-‬‬
‫ב‪ Endopelvic fascia-‬יש מעבר של השופכנים )‪ (ureter‬ושל ‪ uterine artery and vein‬אשר עוברים‬
‫מעל ה‪ Ureter-‬ויש לכך חשיבות בניתוחים )לזכור ‪
.(water under the bridge‬‬

‫אספקת דם לאגן‬
‫ה‪ Common iliac artery-‬מתפצל ב‪ L4-L5-‬מה‪ Abdominal aorta-‬ל‪External iliac artery-‬‬
‫ול‪ .Internal iliac artery-‬ה‪ External iliac artery-‬ממשיך לכיוון הגף התחתון מתחת ל‪Inguinal-‬‬
‫‪ ligament‬ואז הופך להיות ‪ Femoral artery‬שמספק את כל הגף התחתון למעט הישבן‪
.‬‬
‫במבט פאראסגיטלי אנו מזהים את כלי הדם הגדולים ואת ה‪ Sacral plexus-‬נח על גבי ה‪Piriformis-‬‬
‫‪
.muscle‬‬

‫פיצולים של ה‪
External iliac artery-‬‬
‫באיזור האגן‪ ,‬ל‪ External iliac artery-‬יש שני פיצולים‪
:‬‬
‫‪ - Deep iliac circumflex artery .1‬עורק אשר רץ על גבי ה‪ Iliac crest-‬אחורנית ומספק את‬
‫ה‪ Iliacus muscle-‬היושב ב‪ ,Iliac fossa-‬וממשיך פוסטריורית לכיוון עמוד השדרה‪
.‬‬
‫‪ - Inferior epigastric artery .2‬עורק אשר מבצע אנסתומוזה עם ה‪Superior epigastric artery-‬‬
‫מאחורי ה‪ Rectus abdominis-‬סביב הטבור‪
.‬‬

‫פיצולים של ה‪Internal iliac artery-‬‬

‫ה‪ Internal iliac artery-‬נמצא אנטרו‪-‬מידיאלית ל‪ .Sacro-iliac joint-‬בגובה הגבול העליון של‬
‫ה‪ ,Greater sciatic foramen-‬ה‪ Internal iliac artery-‬מתפצל ל‪.Anterior and posterior trunks-‬‬
‫ה‪ Anterior trunk-‬וסעיפיו מספקים את איזור הישבן‪ ,‬את איברי האגן‪ ,‬הפרינאום ובעובר את השליה‪.‬‬
‫ה‪ Posterior trunk-‬וסעיפיו מספקים את החלק התחתון של קיר הבטן האחורי‪ ,‬קיר האגן האחורי ואת‬
‫איזור הישבן‪
.‬‬

‫‪ Anterior trunk‬וסעיפיו‬
‫ל‪ Anterior trunk-‬יש מספר סעיפים‪
:‬‬
‫‪ - Umbilical artery .1‬הסעיף הראשון אשר ממנו יש יציאה של ה‪ .Superior vesicle artery-‬לאחר‬
‫שהוא שולח את ה‪ ,Superior vesicle artery-‬העורק עוזב את חלל האגן ועולה בחלק האנטריורי‬
‫של הבטן‪ .‬בעובר הוא חיוני לצורך אספקת דם לשליה‪ ,‬ולאחר הלידה הוא מתנוון והופך לרצועה ‪-‬‬
‫‪ .medial umbilical cord‬ה‪ medial umbilical cord-‬יוצרת את ה‪
.medial umbilical fold-‬‬
‫‪ - Superior vesicle artery .2‬מספק את החלקים העליונים של שלפוחית השתן ואת החלקים‬
‫הדיסטאלים של ה‪ .Ureter-‬אצל גברים הוא שולח עורק המספק את ה‪
.Ductus deferens-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪12‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫‪ - Inferior vesicle artery/Vaginal artery‬אצל גברים‪ ,‬ניתן למצוא את ה‪Inferior vesicle artery-‬‬ ‫‪.3‬‬
‫מספק את השלפוחית‪ ,‬ה‪ seminal vesicle ,ureter-‬ופרוסטטה‪ .‬אצל נשים‪ ,‬ניתן למצוא את‬
‫ה‪ Uterine artery-‬המספק את הרחם והוא גדל מאוד בזמן הריון‪ .‬אחד הפיצולים של ה‪Uterine-‬‬
‫‪ artery‬הוא ה‪ Vaginal artery-‬אשר מספק את הואגינה‪ ,‬את שלפוחית השתן ואת הרקטום‪
.‬‬
‫‪ - Middle rectal artery‬עורק אשר מספק את הרקטום ומבצע אנסתומוזה עם ה‪Superior rectal-‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ artery‬המגיע מה‪ ,Inferior mesenteric artery-‬ועם ה‪ Inferior rectal artery-‬המגיע מה‪Internal-‬‬
‫‪
.pudendal artery‬‬
‫‪ - Obturator artery‬עורק הנמצא בתוך האגן‪ ,‬רץ באיזור ה‪ obturator internus muscle-‬ונכנס‬ ‫‪.5‬‬
‫דרך‪ obturator canal-‬יחד עם הוריד הנמצא מתחת ועם העצב הנמצא מעל‪
.‬‬
‫‪ - Internal pudendal artery‬עורק אשר עוזב את חלל האגן דרך ה‪Greater sciatic foramen-‬‬ ‫‪.6‬‬
‫אינפריורית ל‪ Piriformis muscle-‬יחד עם ה‪ .Pudendal nerve-‬בהמשך‪ ,‬העורק עובר דרך‬
‫ה‪ Lesser sciatic foramen-‬ונכנס אל ה‪ Perineum-‬כאשר הוא העורק העיקרי ב‪.Perineum-‬‬
‫העורק מספק את הרקמה שמובילה להזדקרות הדגדגן והפין‪ .‬העורק מתפצל לסעיפים המגיעים‬
‫לאיברי המין החיצוניים‪
.‬‬
‫‪ - Inferior gluteal artery‬הסעיף האחרון של ה‪ Anterior trunk-‬אשר עובר בין ה‪Anterior rami-‬‬ ‫‪.7‬‬
‫של ‪ S1-S2‬או ‪ S2-S3‬ויוצא מחלל האגן דרך ה‪ .Greater sciatic foramen-‬העורק מספק את איזור‬
‫הישבן ומתחבר לרשת של כלי דם סביב מפרק הירך‪
.‬‬

‫
‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪13‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫‪ Posterior trunk‬וסעיפיו‬
‫ל‪ Posterior trunk-‬יש מספר סעיפים‪
:‬‬
‫‪ - Iliolumbar artery .1‬עורק אשר יוצא מה‪ Pelvic inlet-‬ומתפצל‬
‫לשני סעיפים‪ lumbar branch :‬ו‪ .iliac branch-‬ה‪Lumbar-‬‬
‫‪ branch‬מספק את קיר הבטן האחורי‪Psoas muscle ,‬‬
‫ו‪ Quadratus lumbar muscle-‬ואת ה‪ .Cauda equina-‬ה‪Iliac-‬‬
‫‪ branch‬עובר ב‪ Iliac fossa-‬ויוצר אנסתומוזה עם ה‪Deep-‬‬
‫‪) iliac circumflex artery‬המגיע מה‪
.(External iliac artery-‬‬
‫‪ - Lateral sacral arteries .2‬מדובר במספר עורקים‪ ,2-4 ,‬הנכנסים‬
‫ל‪ Anterior foramina-‬של ה‪ Sacrum-‬ומספקים עצמות ורקמות‬
‫רכות‪ ,‬מבנים בתעלת השדרה הסאקרלית )כולל חוט השדרה(‬
‫ועור ושרירים הנמצאים פוסטריורית ל‪
.Sacrum-‬‬
‫‪ - Superior gluteal artery .3‬זה הסעיף האחרון והגדול ביותר‬
‫אשר עובר בין ה‪ Lumbosacral trunk-‬לבין ה‪Anterior ramus-‬‬
‫של ‪ .S1‬בהמשך‪ ,‬העורק יוצא דרך ה‪Greater sciatic foramen-‬‬
‫מעל ה‪ Piriformis muscle-‬ונכנס לאיזור הישבן של הגף‬
‫התחתון‪ .‬עורק זה מספק את שרירי הישבן הפנימיים וכן את העור באיזור הישבן‪
.‬‬

‫‪Ovarian arteries‬‬
‫עורקים הקיימים אצל נשים היוצאים מה‪ Abdominal aorta-‬ויורדים אל עבר האגן לספק את‬
‫השחלות‪ .‬העורקים מבצעים אנסתומוזות עם עורקים המגיעים מה‪ .Uterine arteries-‬העורקים‬
‫עוברים דרך ה‪ Suspensory ligament-‬של השחלות‪ .‬בזמן הריון העורקים גדלים באופן משמעותי‪
.‬‬

‫‪Median sacral artery‬‬

‫עורק היוצא מהמשטח האחורי של ה‪ Abdominal aorta-‬בגובה של ‪ L4‬בבטן )נקודת ההתפצלות של‬
‫ה‪ .(Abdominal aorta-‬העורק שולח את זוג העורקים הלומבריים האחרונים‪
.‬‬

‫ניקוז ורידי באיזור האגן‬

‫הורידים באיזור האגן מלווים את כל העורקים מלבד ה‪ Umbilical artery-‬וה‪ .Iliolumbar artery-‬בכל‬
‫צד‪ ,‬הורידים מתנקזים אל ה‪ .Internal iliac veins-‬באיזור האגן אנו רואים פלקסוסים של ורידים סביבי‬
‫איברי האגן‪ :‬שלפוחית השתן‪ ,‬רקטום‪ ,‬פרוסטטה )אצל גברים(‪ ,‬רחם וואגינה‪ .‬ביחד‪ ,‬כל אלה מייצרים‬
‫את ה‪
.Pelvic plexus of veins-‬‬
‫• פלקסוס הורידים שעוטף את הרקטום ואת התעלה האנאלית מתנקז אל ה‪Superior rectal vein-‬‬
‫ומשם אל ה‪ Inferior meneteric vein-‬ואז אל המערכת הפורטלית‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש ניקוז אל‬
‫ה‪ Middle&Inferior rectal vein-‬השייכים למערכת הקאבאלית‪ .‬מדובר באנסתומוזה חשובה שבאה‬
‫לידי ביטוי כאשר יש חסימה במערכת הפורטלית‪
.‬‬
‫• החלק האינפריורי של ה‪ Rectal plexus-‬סביב התעלה האנאלית הוא בעל שני חלקים‪ :‬פנימי וחיצוני‪.‬‬
‫החלק הפנימי נמצא ברקמת חיבור הנמצאת בין ה‪ Internal anal sphincter-‬לבין האפיתל שסביב‬
‫התעלה‪ .‬החלק הפנימי מתחבר אל ה‪ .Superior rectal vein-‬כאשר ורידים אלה גדלים‪ ,‬נוצרים‬
‫טחורים פנימיים מעל ה‪ .Pectinate line-‬החלק החיצוני של הפלקסוס מקיף את ה‪External anal-‬‬
‫‪ sphincter‬והוא תת עורי‪ .‬התרחבות של ורידים אלה מובילה לטחורים חיצוניים‪
.‬‬
‫• ה‪ Deep dorsal vein-‬מנקז את רקמות ההזדקרות של הפין והדגדגן‪ .‬הוריד לא מלווה את העורקים‪,‬‬
‫אלא יוצא דרך פתח הנוצר בין ה‪ Arcuate pubic ligament-‬לבין ה‪ .Perineal membrane-‬הוריד‬
‫מצטרף אל הפלקסוס סביב הפרוסטטה אצל גברים‪ ,‬או אל הפלקסוס סביב שלפוחית השתן אצל‬
‫נשים‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪14‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫• קיים גם ‪ Superficial vein‬המנקז את העור של הפין והדגדגן והוא מתנקז אל ה‪External-‬‬
‫‪
.pudendal vein‬‬
‫• ‪ Median sacral veins‬מתחברים ויוצרים וריד אחד המתנקז אל ה‪ Left common iliac vein-‬או אל‬
‫הצומת של שני ה‪ Common iliac veins-‬ומשם אל עבר ה‪
.IVC-‬‬
‫• ‪ Ovarian veins‬מלווים את העורקים‪ ,‬ובצד שמאל הם מתנקזים אל ה‪ ,Left renal vein-‬ובצד ימין‬
‫מתנקזים ישירות אל ה‪
.IVC-‬‬
‫
‬

‫זרימת דם עוברית‬
‫חמצן מגיע אל העובר דרך ה‪) umbilical vein-‬הופך ל‪ (rouns ligament-‬והוא עוקף את הכבד דרך‬
‫ה‪ ductus venosum-‬ומתחבר ישירות אל ה‪ .Inferior vena cava-‬בלב‪ ,‬בצד הימני יש מעקף למערכת‬
‫הפולמונרית דרך ה‪ Foramen ovale-‬והדם מגיע ישירות אל העליה השמאלית‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש מעבר של‬
‫דם בין ה‪ Pulmonary trunk-‬לבין ה‪ Aorta-‬דרך ה‪ .Ligamentum arteriosum-‬מהלב הדם זורם אל כל‬
‫הגוף והוא חוזר אל השלייה דרך ה‪ .Umbilical arteries-‬בסופו של דבר חבל הטבור מורכב מוריד אחד‬
‫המוביל חמצן ומשני עורקים המובילים פחמן דו חמצני‪
.‬‬
‫ה‪ Urachus-‬אצל העובר יוצא משלפוחית השתן אל חבל הטבור והוא מפריש את השתן אל מי השפיר‬
‫הנמצאים בשק השפיר‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪15‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫עצבוב האגן‬
‫‪) Sacral and coccygeal plexus‬פלקסוס סומטי(‬
‫פלקסוסים הנוצרים על ידי ה‪ Ventral rami-‬של עצבים ‪ S1-C1‬עם תרומה משמעותית של ‪L4-L5‬‬
‫המגיעים אל האגן מה‪ .Lumbar plexus-‬עצבים השייכים לפלקסוס הזה מעצבבים את שרירי האגן‪,‬‬
‫ה‪ Perineum-‬והגף התחתון‪ .‬בנוסף‪ ,‬קיימים סעיפים סנסורים המספקים תחושה לצד המידיאלי של‬
‫כף הרגל‪ ,‬לחלק הפוסטריורי של הגפיים התחתונות ולרוב ה‪
.Perineum-‬‬

‫ה‪ Sacral plexus-‬נוצר על ידי ה‪ Anterior rami-‬של ‪ S1-S4‬ועל ידי ה‪ Lumbosacral trunk-‬הנוצר על‬
‫ידי סגמנטים ‪ .L4-L5‬הפלקסוס נמצא על גבי ה‪ .Piriformis muscle-‬ה‪ Lumbosacral trunk-‬נכנס אל‬
‫האגן כאשר הוא עובר אנטריורית ל‪ .Sacro-iliac joint-‬העצבים של הפלקסוס יוצאים דרך ה‪Sacral-‬‬
‫‪ foramina‬של ה‪ (S1-S4) Sacrum-‬כאשר ‪ S5‬יוצא דרך ה‪
. Sacral hiatus-‬‬
‫באיזור זה אנו רואים ‪ Gray rami communicantes‬הנושאים סיבים סימפתטים פוסט‪-‬גנגלאונרים והם‬
‫ממשיכים עם העצבים סומטים אל עבר הפריפריה של הגוף‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש יציאה של ‪Pelvic splenchnic‬‬
‫‪ nerves‬מסגמנטים ‪ S2-S4‬הנושאים עימם סיבים פארה‪-‬סימפתטים פרה‪-‬גנגלאונרים אל ה‪Pelvic-‬‬
‫‪ part‬של ה‪ .Prevertebral plexus-‬בסופו של דבר אנו מדברים על פלקסוס סומטי‪ ,‬אך הוא מכיל בתוכו‬
‫גם סיבים סימפתטים )המגיעים מה‪ (Sacral splenchnic nerves-‬וסיבים פארה סימפתטים‪ .‬מקור‬
‫הסיבים הללו הוא בגרעינים הנמצאים ברמה של סגמנטים ‪
.S2-S4‬‬
‫לכל ‪ Anterior ramus‬של עצב ספינאלי יש ‪ Ventral devision‬ו‪ Dorsal devision-‬אשר מתחברים יחד‬
‫ויוצרים את העצבים הסופיים‪ .‬עם זאת‪ ,‬ל‪ S4-‬יש רק ‪
.Ventral devision‬‬

‫העצבים המרכזיים של הפלקסוס‬

‫• ‪ - Sciatic nerve‬העצב הגדול ביותר בגוף והוא מגיע מ‪ .L4-S3-‬העצב נמצא על המשטח האנטריורי‬
‫של ה‪ Piriformis muscle-‬ויוצר דרך ה‪ .Greater sciatic foramen-‬כאשר הוא יורד מטה‪ ,‬העצב‬
‫מתפצל לשני סעיפים עיקריים‪ Common fibular nerve :‬הנוצר מה‪ Dorsal devisions-‬של ‪L4-S2‬‬
‫ו‪ Tibular part-‬הנוצר מה‪ Ventral devision-‬של ‪ .L4-S3‬העצב מעצבב‬
‫שרירים הנמצאים במדור האחורי של הירך וכן שרירים ברגליים ובכף‬
‫הרגל‪ ,‬ובנוסף מספק עצבוב סנסורי לעור שבכף הרגל וברגל הלטרלית‪
.‬‬
‫• ‪ - Pudendal nerve‬עצב אשר נמצא על החלק האינפריורי של‬
‫ה‪ Piriformis muscle-‬והוא נוצר מה‪ Ventral devisions-‬של ‪.S2-S4‬‬
‫העצב עובר דרך ה‪ ,Greater sciatic foramen-‬אינפריורית ל‪Piriformis-‬‬
‫‪ .muscle‬העצב עובר סביב ה‪ Sacrospinous ligament-‬היכן שהיא‬
‫מתחברת אל ה‪ Ischial spine-‬ואז עובר דרך ה‪Lesser sciatic foramen-‬‬
‫אל עבר ה‪ .Perineum-‬העצב מלווה על ידי ה‪Internal pudendal-‬‬
‫‪ .vessels‬מספק עצבוב סנסורי ומוטורי לאיזור ה‪ Perineum-‬כולל‬
‫ה‪ External anal sphincter-‬וה‪
.External urethral sphincter-‬‬
‫• ‪ - Superior gluteal nerve‬נוצר על ידי ‪ Dorsal devisions‬של ‪ L4-S1‬ועוזב‬
‫את חלל האגן דרך ה‪ Greater sciatic foramen-‬סופריורית ל‪Piriformis-‬‬
‫‪ .muscle‬מספק עצבוב מוטורי לשרירים באיזור הישבן‪Gluteus :‬‬
‫‪ Gluteus minimus ,medius‬ו‪
.Tensor fasciae latae-‬‬
‫• ‪ - Inferior gluteal nerve‬נוצר על ידי ‪ Dorsal devisions‬של ‪ L5-S2‬ועוזב את חלל האגן דרך‬
‫ה‪ Greater sciatic foramen-‬אינפריורית ל‪ Piriformis muscle-‬ומעצבב את ה‪.Gluteus maximus-‬‬
‫• קיימים גם סעיפים המגיעים אל ה‪.Obturator internus ,Quadratus femoris ,Piriformis-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪16‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫בנוסף ל‪ ,Sacral plexus-‬קיים גם ‪ Coccygeal plexus‬אשר יוצא מ‪ S4-‬ומורכב בעיקר מה‪Anterior-‬‬
‫‪ rami‬של ‪ .S5-Co‬ה‪ Anterior rami-‬של ‪ S5-Co‬מתאחדים עם ‪ S4‬ויחד הם יוצרים ‪ Trunk‬משותף המוציא‬
‫את ה‪ .Anococcygeal nerves-‬עצבים אלה חודרים את ה‪ Coccygeus muscle-‬ומעצבבים את העור‬
‫שבאיזור ה‪
.Anal triangle-‬‬

‫ריכוז גרעיני ה‪ Sacral plexus-‬בחוט השדרה

‬
‫חוט השדרה של בני אדם מסתיים ב‪ ,L1-L2-‬שם מתחיל ה‪ Cauda equina-‬מה‪.Conus medlaris-‬‬
‫בהתאם לכך‪ ,‬ה‪ Sacral plexus-‬נדחס לגובה של חוליה בודדת‪ ,‬כאשר כל הגרעינים הסומטים‪,‬‬
‫הפארה סימפטיים והסימפתטים מרוכזים במקום אחד קטן בקרבת ה‪Conus-‬‬
‫‪ .medularis‬אם הפגיעות הן מתחת ל‪ L1-L2-‬הפגיעות הן פחות קשות כי הן‬
‫פוגעות רק בסעיפים קטנים‪
.‬‬
‫כאשר מדברים על פגיעות בחוט השדרה‪ ,‬ניתן להבחין במספר מצבים‪
:‬‬
‫• ‪ - Tetraplegia‬שיתוק של ארבע הגפיים כאשר הפגיעה יכולה להיות ברמה‬
‫של ‪ C1-C4‬או ברמה של ‪
.C5-T1‬‬
‫• ‪ - Paraplegia‬שיתוק של החלק התחתון של הגוף מאיזור הבטן ומטה אשר‬
‫לא כולל את הגפיים העליונות‪ .‬הפגיעה יכולה להיות ברמה של ‪ T2-T6‬או‬
‫ברמה של ‪
.T7-T12‬‬

‫‪) Paravertebral sympathetic chain‬עצבוב אוטונומי‪-‬סימפתטי(‬

‫מדובר בחלק התחתון של ה‪ Sympathetic trunks-‬כאשר כל אחד‬
‫מה‪ Trunks-‬נכנס אל האגן מהבטן כאשר הוא עובר מעל ה‪ Ala-‬של‬
‫ה‪ Sacrum-‬מידיאלית ל‪ Lumbosacral trunks-‬ופוסטריורית ל‪Iliac-‬‬
‫‪ .vessels‬בכל ‪ Trunk‬אנו רואים ‪ 4‬גנגליונים‪ ,‬ואנטריורית ל‪ Coccyx-‬יש‬
‫חיבור של שני ה‪ Trunks-‬כך שנוצר ה‪ Ganglion impair-‬שהוא הגנגליון‬
‫האחרון‪
.‬‬
‫תפקיד הגנגליונים באיזור זה של ה‪ Sympathetic trunks-‬הוא להעביר‬
‫סיבים סימפטים פוסט גנגלאונרים אל העצבים הפריפריאלים )בעיקר‬
‫של האגן והגפיים התחתונות( דרך ה‪.Gray rami communicantes-‬‬
‫בנוסף ל‪ ,Gray rami communicantes-‬אנו רואים שליחה של ה‪Sacral-‬‬
‫‪ splanchnic nerves‬המצטרפים אל ה‪ Prevertebral plexus-‬ותורמים‬
‫לעצבוב איברי האגן הפנימיים‪
.‬‬

‫‪) Prevertebral plexus‬עצבוב אוטונומי(‬

‫ה‪ Pelvic part-‬של ה‪ Prevertebral plexus-‬נושא עימו סיבים סימפתטים‪ ,‬פארה סימפתטיים וסיבים‬
‫ויסראלים ‪ .Afferent‬עצבים אלה תורמים לעצבוב האיברים הפנימיים של האגן ורקמות ההזדקרות‬
‫של ה‪
.Perineum-‬‬
‫ה‪ Prevertebral plexus-‬נכנס אל האגן בתור שני ‪ ,Hypogastric nerves‬אחד בכל צד‪ ,‬אשר חוצים את‬
‫ה‪ Pelvic inlet-‬מידיאלית ל‪ .Internal iliac vessels-‬ה‪ Hypogastric nerves-‬נוצרים מפיצול של סיבי‬
‫ה‪ Superior hypogastric plexus-‬הנמצא בגובה של חוליה ‪ L5‬בין ה‪ Promontory-‬של ה‪ Sacrum-‬לבין‬
‫הפיצול של ה‪
.Abdominal aorta-‬‬
‫בהמשך אנו רואים את היצירה של ה‪ (Pelvic plexus) Inferior hypogastric plexus-‬הנוצר מסיבים של‬
‫ה‪ Hypogastric nerves-‬ומסיבים פארה סימפתטים פרה גנגלאונרים המגיעים מה‪Pelvic-‬‬
‫‪ .splanchnic nerves‬בהמשך‪ ,‬הסיבים של ה‪ Inferior hypogastric plexus-‬שולחים סיבים היוצרים את‬
‫הפלקסוסים שמעצבבים את איברי האגן הפנימיים‪,Uterovaginal plexus ,Rectal plexus :‬‬
‫‪ Prostatic plexus‬ו‪
.Vesical plexus-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪17‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫הסעיפים הטרמינלים של ה‪ Inferior hypogastric plexus-‬חודרים את ה‪Deep perineal pouch-‬‬
‫ומעצבבים את רקמות ההזדקרות של הפין והדגדגן‪ .‬אצל גברים‪ ,‬מדובר ב‪ Cavernous nerves-‬והם‬
‫מגיעים מה‪ .Prostatic plexus-‬אצל נשים‪ ,‬לא ברור מהם העצבים המקבילים‪ ,‬אבל כנראה הם מגיעים‬
‫מה‪
.Uterovaginal plexus-‬‬

‫סיבים סימפתטים
‬
‫סיבים סימפתטים נכנסים אל ה‪ Inferior hypogastric plexus-‬משני מקורות‪
:‬‬
‫• ‪Hypogastric nerves‬‬
‫• ‪Sacral splanchnic nerves‬‬
‫סיבים אלה מגיעים מסיבים פרה‪-‬גנגלאונרים המגיעים‬
‫מסגמנטים ‪ T10-L2‬והם תורמים לעצבוב‪
:‬‬
‫• כלי דם
‬
‫• ה‪ Internal urethral sphincter-‬אצל גברים‪ ,‬וה‪Internal-‬‬
‫‪ anal sphincter‬אצל נשים וגברים‪
.‬‬
‫• שרירים הקשורים למסלול הרבייה‪ ,‬וכן בלוטות הקשורות‬
‫למערכת הרבייה‪
.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬עצבים אלה חשובים להעברת הפרשות‬
‫מה‪ Epididymis-‬ומבלוטות נוספות אל עבר השופכה ליצירת‬
‫נוזל הזרע‪
.‬‬

‫סיבים פארה‪-‬סימפתטים
‬
‫סיבים פארה‪-‬סימפתטים מגיעים מה‪Pelvic splanchnic-‬‬
‫‪ nerves‬שמקורם בסגמנטים ‪ S2-S4‬בחוט השדרה‪ .‬סיבים‬
‫אלה‪
:‬‬
‫• לרוב תורמים להרחבה של כלי דם‪
.‬‬
‫• מובילים לכיווץ של שלפוחית השתן‪
.‬‬
‫• מובילים לזקפה‪
.‬‬
‫• תורמים לפעילות ה‪ Enteric nervous system-‬של המעי הגס דיסטאלית ל‪
.Left colon flexure-‬‬

‫סיבים ‪
Visceral afferent‬‬
‫סיבים אלה עוברים יחד עם סיבים סימפתטים ופארה סימפתטים אל חוט השדרה‪ .‬סיבים אשר‬
‫נכנסים אל חוט השדרה מאיזור ה‪ Thorex-‬התחתון ומהאיזור הלומברי עם סיבים סימפתטים לרוב‬
‫נושאים תחושה של כאב‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬סיבים המעבירים תחושת כאב מצוואר הרחם‪ ,‬וכן חלק‬
‫מהסיבים שמעבירים תחושת כאב משלפוחית השתן והשופכה עוברים יחד עם סיבים‬
‫פארה‪-‬סימפתטים‪
.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬סיבים אלה מעבירים תחושה של לחץ ומלאות מאיברי האגן )לדוגמה‪ ,‬הצטברות צורה‬
‫ב‪ Ampulla-‬של הרקטום‪ ,‬שלפוחית שתן מלאה(‪ .‬מדובר במעין מערכת מעקף לחוט השדרה‪ .‬לדוגמה‪ ,‬בן‬
‫אדם שמשותק באופן פארפלאגי יכול לחוש את האיברים הפנימיים שלו ולהבין שהם מלאים‪ .‬עם זאת‪,‬‬
‫יש לו קושי בהעברת עצבוב מוטורי לצורך ריקון אותם איברים‪ .‬לצורך כך‪ ,‬אנשים אלה עוברים‬
‫פיזיותרפיה שעוזרת להם בהוצאות ההפרשות אל מחוץ לגוף‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪18‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫הקרנות כאב‬
‫• כאבי גב בזמן מחזור או בעת הריון נובעים כתוצאה מהקרנה של ‪ Visceral Afferent‬לאיזור ‪L1-L2‬‬
‫כך שנוצרת תחושת כאב באיזור הגב‪
.‬‬
‫• דימום תוך אגני יכול להוביל לתחושת כאב בכתפיים )מועבר באמצעות המערכת הסימפתטית(‪
.‬‬

‫הוצאת פרוסטטה ואימפוטנציה‬

‫במקרים של סרטן בפרוסטטה‪ ,‬לעיתים יש צורך בניתוח כירורגי להוצאת הפרוסטטה‪ .‬באיזור זה נמצא‬
‫ה‪ Inferior Hypogastric plexus-‬אשר שולח סעיפים שמעצבבים את רקמות ההזדקרות של הפין‪.‬‬
‫במידה ולא שומרים על עצבים אלה בזמן הניתוח‪ ,‬המטופל יסבול מאימפוטנציה‪
.‬‬

‫סיכום העצבוב‬
‫• ‪ - Pudendal nerve‬עצבוב סומטי‪ ,‬מוטורי וסנסורי‪ ,‬אל ה‪
.Perineum-‬‬
‫• ‪ - Sacral splanchnic nerves‬עיצבוב סימפתטי המגיע מה‪ Lateral horn-‬של ה‪Conus medullaris-‬‬
‫ברמה של ‪ .S2-S4‬עצבים אלה מבצעים רגולוציה למערכת הפארה סימפתטית‪ ,‬ומורידים את מינון‬
‫פעולת האיברים הפנימיים‪ .‬הם מעבירים תחושה של לחץ וכאב‪
.‬‬
‫• ‪ - Pelvic splanchnic nerves‬עיצבוב פארה סימפתטי המגיע מה‪ Lateral horn-‬של ה‪Conus-‬‬
‫‪ medullaris‬ברמה של ‪
.S2-S4‬‬
‫• ‪ - Superior & Inferior hypogastric plexuses‬פלקסוסים ‪ Prevertebral‬אשר מבצעים מעקף‬
‫לעצבוב הסימפתטי והפארה סימפתטי‪ .‬פלקסוסים אלה מתחברים אל ה‪Vagus nerve (X)-‬‬
‫ומעבירים מידע על לחץ ומלאות של איברי האגן‪ .‬עם זאת‪ ,‬הם לא מספקים עצבוב לריקון או‬
‫פריסטלטיקה במקרים של שיתוק‪
.‬‬

‫רקטום‬
‫הרקטום הוא המשכו של ה‪ Sigmoid colon-‬כאשר הוא מתחיל ברמה של חוליה ‪ S3‬והמשכו של‬
‫הרקטום היא התעלה האנאלית‪ .‬הרקטום הוא האיבר המצוי בפוזיציה הכי פוסטריורית באגן והוא‬
‫נמצא אנטריורית ל‪
.Sacrum-‬‬
‫אצל האדם הרקטום נקרא המעי הישר‪ ,‬אבל הוא לא כל כך ישר )אצל כלבים רואים שהוא אכן ישר(‪
.‬‬
‫לרקטום יש שלושה ‪
:Rectal folds‬‬
‫‪ - Superior rectal fold .1‬נמצא בתחילת הרקטום ויכול להיות נטוי לשמאל או לימין‪ .‬לעיתים הוא‬
‫נמצא לכל רוחב המעי ומצר אותו‪
.‬‬
‫‪ - Middle rectal fold .2‬הכי קבוע והכי רחב אשר נמצא מעל ה‪ .Ampulla-‬בולט מהקיר הימני‬
‫והקדמי של הרקטום בדיוק מתחת לרמה שבה הפריטונאום עולה על הרקטום‪ .‬נמצא כ‪ 8-‬ס״מ‬
‫מעל ל‪
.Anus-‬‬
‫‪ - Inferior rectal fold .3‬ממוקם בדרך כלל בצד שמאל כ‪ 5-‬ס״מ מעל ל‪
.Anus-‬‬

‫כאמור‪ ,‬הרקטום בבני אדם אינו ישר‪ ,‬והוא מכיל ‪ Flexures‬הנוצרים על ידי שלושת ה‪ Folds-‬אשר‬
‫מונעים מהצואה ליפול מטה‪ .‬בנוסף‪ ,‬החלק התחתון של הרקטום הוא רחב יותר‬
‫והוא נקרא ‪ Ampulla‬שם יש הצטברות של הצואה‪ .‬כמו כן‪ ,‬בניגוד לשאר המעי‬
‫הגס‪ ,‬הרקטום לא מכיל שרירי ‪ Taeniae coli‬ברורים‪Omental appendices ,‬‬
‫ו‪
.Sacculations-‬‬

‫בהסתכלות במבט קורונלי‪ ,‬אנו רואים שהרחם יושב על השלפוחית במצב של‬
‫‪ .Anterior flexure‬בין הרקטום לבין הרחם יש ‪Recto-anal) Pouch of Douglas‬‬
‫‪ (pouch‬והוא יכול להזדהם ולהוביל לדלקת בפריטונאום‪ .‬בנוסף‪ ,‬בין הרחם לבין‬
‫השלפוחית יש רצועות‪ ,‬ואחרי לידה הרצועות יכולות להקרע ואז הריפוד‬
‫שהשלפוחית נותנת לרחם פחות טוב‪
.‬‬
 ‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪19‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫מבחינת ציפוי של פריטונאום‪ ,‬אנו רואים כי הפריטונאום מכסה את הרקטום בחלקים העליונים שלו‪,‬‬
‫ולעומת זאת בחלק התחתון של הרקטום אנו רואים כי הוא נמצא באגן ואין פריטונאום המצפה אותו‪
.‬‬

‫יש המון שרירים שעוטפים את הרקטום כאשר יש בו ‪ tenia coli‬יותר מפושט‪ ,‬ומדובר בשרירים‬
‫אוטונומים לא רצוניים והם חלק מהפריסטלטיקה שמשתתפת בהטלת הצואה‪ .‬בנוסף‪ ,‬ב‪Anorectal-‬‬
‫‪ junctoin‬אנו רואים את ה‪ Puborectalis muscle-‬אשר חובק את הצומת וכל הזמן גורם לו להיות‬
‫חנוק‪
.‬‬

‫צניחת רקטום )‪(Rectal prolapse‬‬

‫קיימות מספר סיבות לצניחת רקטום‪
:‬‬
‫‪ .1‬היחלשות הרצועות שמחזקות את הרקטום לדופן האגן‪
.‬‬
‫‪ .2‬היחלשות של רצפת האגן והסוגר של ה‪
.Anal canal-‬‬
‫תופעות אלה יכולות להתהוות כתוצאה מתוחלת חיים מרובה‪ ,‬עצירות ממושכת‪ ,‬לידות וניתוחים‪ .‬כמו‬
‫כן‪ ,‬משגל באיזור הרקטום או הכנסת חפצים יכולים להוביל לפגיעה ולקרעים ברקטום וגם לצניחת‬
‫רקטום‪
.‬‬

‫הפרשת הצואה )‪(Defecation‬‬

‫השליטה ב‪ Levator ani muscle-‬וב‪ ,External sphincters-‬שהם חלק מהשריר הזה‪ ,‬מונעת את יציאת‬
‫הצואה כאשר הרקטום מלא וכאשר אנו בהכרה‪ .‬כאשר אנו לא בהכרה ויש ירידה בקוגניציה‪ ,‬אין שליטה‬
‫בסוגרים ואז כל מה שיש ברקטום יוצא‪ .‬מצב של ‪ Cauda equina syndrome‬הוא מצב נדיר של פריצות‬
‫דיסק וברגע שמדווחים על אי שליטה בסוגרים יש חשד לניתוק בין ה‪ Cauda equina-‬לבין גזע המוח‪
.‬‬

‫תאור תהליך הוצאת הצואה‬

‫בתחילת התהליך‪ ,‬אנו רואים סגירה של ה‪ Larynx-‬כך שהסרעפת מתייצבת ויש עליה בלחץ התוך‬
‫‪Valsalva maneuver‬‬
‫בטני על ידי כיווץ שרירי דופן הבטן )‪ .(Valsalva maneuver‬בנוסף לאפקט ולסלבה‪ ,‬מה שעוזר‬
‫להטיל צואה הם הרגליים כאשר בעת הטלת צואה יש כיפוף של הרגליים ותנוחה של כריעה‪.‬‬
‫הדבר רלוונטי גם ללידה ומבחינה אנטומית זה הרבה יותר נכון ללדת בכריעה ולא בשכיבה‪
.‬‬
‫ברגע שהצואה מתחילה לצאת‪ ,‬אנו רואים הרפייה של ה‪ Puborectalis muscle-‬המקיף את‬
‫‪abdomino-‬‬
‫‪pelvic cavity‬‬

‫ה‪ Anorectal junction-‬וכתוצאה מכך אנו רואים שה‪ Anorectal angle-‬מקבלת זוית של‬
‫‪ 130-140‬מעלות‪ .‬רקמת השומן הקיימת ב‪ Ischioanal fossa-‬מאפשרת את שינוי הגודל‬
‫והתנוחה של ה‪ Anal canal-‬ושל פי הטבעת‪ .‬במהלך פינוי הצואה‪ ,‬ה‪ Anorectal junction-‬נעה‬
‫לכיוון מטה ואחורה‪ ,‬ולרוב רצפת האגן יורדת מעט‪ .‬בנוסף‪ ,‬בזמן הפרשת הצואה שרירי הדופן‬
‫הרקטלית נעים בצורה גלית ועוזרים להעביר את הצואה לכיוון פי הטבעת‪ .‬ברגע שהצואה מתחילה‬
‫לצאת מפי הטבעת‪ ,‬השרירים האורכיים של הרקטום וה‪ Levator ani muscle-‬מחזירים את התעלה‬
‫האנאלית בחזרה למעלה‪ ,‬הצואה יוצאת‪ ,‬ופי הטבעת והרקטום חוזרים לתנוחה המקורית שלהם‪
.‬‬

‫עצבוב בתהליך הפרשת הצואה‬

‫סעיפים מסוג ‪ afferent‬נכנסים באיזור של ה‪ Dorsal root-‬כאשר חלקם עולים לגזע המוח‪ ,‬וחלקם‬
‫נשארים בחוט השדרה בתור רפלקס‪ .‬סיבים אלה מעבירים תחושה של מילוי ולחץ של איברים‬
‫פנימיים אל עבר החלק האחורי של עמוד השדרה‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬יש יציאה של סעיפים ‪ efferent‬אשר‬
‫מגיעים אל דופן הרקטום ומעבירים מידע על כיווץ פריסטלטי והוצאת צואה‪ .‬סיבים סימפתטים‬
‫מונעים יציאה של צואה‪ ,‬ולעומת זאת סיבים פארה סימפתטים מעודדים יציאה של צואה‪
.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬גם במערכת הסומטית מתרחש תהליך כאשר לחלק התחתון של הרקטום מגיעים סיבים‬
‫מהאיזורים הגבוהים במוח‪ .‬סיבים אלה נותנים הוראה רצונית סומטית לשחרר את ה‪Puborectalis-‬‬
‫‪ muscle‬ואת ה‪ External sphincters-‬הסובבים אותו‪ .‬ה‪ External sphincters-‬משתחררים על מנת‬
‫להוציא את הצואה וזה החלק הסופי‪ .‬מי שאחראי על כך הוא ה‪ Pudendal nerve-‬אשר נותן הוראה‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪20‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫ל‪ Levator ani muscle-‬לשחרר את ה‪ ,Puborectalis-‬אבל מצד שני לכווץ את השרירים העליוניים ‪-‬‬
‫זה מתאפשר תודות למכניקה פשוטה ולכיוון שונה של סיבי השריר‪ .‬ה‪ External sphincter-‬הוא המשך‬
‫ישיר של ה‪ ,Puborectalis-‬ומידיאלית אליו יש את ה‪ Internal sphincter-‬שהוא לא רצוני‪ ,‬והוא חלק‬
‫חשוב מאוד כאשר הרפלקס מתפתח באופן מלא עד גיל שנתיים‪
.‬‬

‫מערכת אוטונומית
‬
‫ה‪ Pelvic splanchnic nerves-‬הם סיבים מסוג ‪ efferent‬פארה סימפתטיים אשר מכווצים את‬
‫השרירים הלא רצוניים של הרקטום‪ .‬בקצה התחתון של הרקטום‪ ,‬בשריר הלא רצוני‪ ,‬אנו רואים עיכוב‬
‫של ה‪ Internal sphincter-‬כאשר המערכת הפארה סימפתטית יודעת לכווץ את שאר השריר‪ ,‬אבל היא‬
‫משחררת את ה‪ .Internal sphincter-‬הסיבים מגיעים מסגמנטים ‪
.S2-S4‬‬

‫מערכת סומטית
‬
‫לאחר שיש רצפטורים המרגישים לחץ ברקטום‪ ,‬ה‪ Pudendal nerve-‬שמעצבבים את ה‪Levator ani-‬‬
‫‪ muscle‬גורמים ל‪ Puborectalis muscle-‬ול‪ External sphincter-‬להשתחרר‪ ,‬והם מפסיקים את‬
‫הכיווץ שלהם‪ .‬מצד שני‪ ,‬החלק הלטרלי של ה‪ Levator ani muscle-‬מתכווץ ועולה ובכך הוא שומר על‬
‫הלחץ התוך בטני‪ ,‬ובנוסף תומך ברצפת האגן‪ .‬למעשה‪ ,‬מרימים את רצפת האגן על ידי משיכה של‬
‫ה‪ Levator ani muscle-‬לצדדים ואז משחררים את ה‪ .External Sphincter-‬בהתאם לכך‪ ,‬הצואה‬
‫מצליחה לצאת החוצה‪
.‬‬

‫
‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪21‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫התעלה האנאלית‬
‫התעלה האנאלית מתחילה בקצה הסופי של ה‪ Ampulla-‬של הרקטום‪ ,‬והיא נגמרת בפי הטבעת לאחר‬
‫שהיא עוברת דרך הפרינאום‪ .‬מעל התעלה האנאלית אנו רואים את ה‪ .Levator ani muscle-‬סביב פי‬
‫הטבעת והתעלה האנאלית יש את ה‪ External sphincters-‬שהם המשכיים ל‪.Levator ani muscle-‬‬
‫בחלק הפנימי אנו רואים את ה‪ Internal anal sphincter-‬השייך לקיר הרקטום‪
.‬‬

‫התעלה האנאלית מתחלקת לשניים‪

:‬‬
‫‪ .1‬החלק העליון של התעלה האנאלית המכוסה במוקוזה הזהה לזו של הרקטום ‪ -‬מוקוזה המצופה‬
‫ב‪ .Columnar epithelium-‬בנוסף‪ ,‬בחלק זה ניתן לזהות את ה‪ Anal columns-‬אשר מחוברות‬
‫ביניהן בחלק האינפריורי על ידי ה‪ .Anal valves-‬העמודות נוצרות בגלל התרחבות של כלי דם‬
‫הנמצאים מתחת אשר שייכים ל‪) sueprior rectal vein-‬הניקוז הוא למערכת הפורטלית(‪ ,‬ואם יש‬
‫גדילה מורחבת זה הופך להיות טחורים פנימיים‪ .‬סופריורית מעל לכל ‪ Valve‬ניתן לזהות שקע‬
‫המכונה ‪ .Anal sinus‬בסינוסים יש פתחים לבלוטות המפרישות חומר סיכה ומאפשרות הוצאה‬
‫חלקה יותר של צואה‪
.‬‬
‫בסופו של דבר יש חיבור בין כל ה‪ Valves-‬כך שהם יוצרים מעגל סביב פי הטבעת באיזור הנקרא‬
‫‪
 .Pectinate line‬‬
‫אם ‪ Anal sinus‬נסתם עקב חוסר הפרשה נאותה של הבלוטה‪ ,‬נוצר אבצסס והוא יכול להפוך‬
‫לפיסטולה שמהווה קשר ישיר בין הסביבה החיצונית לבין ה‪ .Sphincters-‬מה שמזהם יכול להיות‬
‫‪
.e.coli‬‬
‫‪ .2‬האיזור שמתחת ל‪ Pectinate line-‬הוא איזור מעבר הנקרא ‪ .Anal pecten‬איזור זה מצופה‬
‫במוקוזה המכילה ‪ .Stratified epithelium‬בקצה ה‪ ,External sphincter-‬מתחת לעור‪ ,‬אנו רואים‬
‫פלקסוס של ורידים המנקזים דם אל המערכת הקבאלית דרך ה‪ Inferior rectal sphincter-‬אשר‬
‫מתנקז בהמשך אל ה‪
.Internal pudendal vein-‬‬

‫בנוסף‪ ,‬ניתן לראות את ה‪ Hilton line-‬המפריד בין החלק העורי לבין שאר התעלה‪
.‬‬

‫העור שמחוץ לתעלה האנאלית מאוד רגיש ללחץ והוא יכול לחוש גז‪ ,‬נוזל ומוצק וזהו ה‪Ectoderm-‬‬
‫שבנוי מ‪ .Stratified epithelium-‬בחלק העליון יותר אנו מגיעים ל‪ Mesoderm-‬אשר בנוי מאפיתל‬
‫עמודי והוא פחות רגיש‪ ,‬אלא יותר סימפתטי ופארה סימפתטי‪
.‬‬

‫כמו כן‪ ,‬החלק העליון של התעלה האנאלית )מעל ה‪ (Pectinate line-‬מעוצבב על ידי עצבים‬
‫אוטונומיים‪ ,‬ולעומת זאת החלק התחתון של התעלה האנאלית )מתחת ל‪ (Pectinate line-‬מעוצבב על‬
‫ידי עצבים סומטים‪
.‬‬
‫
‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪22‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫טחורים
‬
‫טחורים הם גודש של פלקסוס הורידים על ה‪ Anal sphincter-‬או בתוכו‪ .‬כאשר יש טחורים‪ ,‬החולה‬
‫סובל מכאבים ומהתנפחות‪ .‬ניתן להבחין בשני סוגים של טחורים‪
:‬‬
‫• טחורים פנימיים ‪ -‬טחורים המגיעים מה‪ Internal plexus-‬שמתנקז אל ה‪,Superior rectal vein-‬‬
‫והוא קשור למערכת הפורטלית‪ .‬טחורים אלה הם בעלי נטייה לדמם‪
.‬‬
‫• טחורים חיצוניים ‪ -‬טחורים המגיעים מה‪ External plexus-‬שמתנקז אל ה‪,Inferior rectal vein-‬‬
‫והוא קשור למערכת הקאבלית‪
.‬‬

‫אספקת דם לרקטום ולפי הטבעת‬

‫• ה‪ Superior rectal artery-‬מגיע מה‪ Inferior mesenteric artery-‬ומסתיים באיזור ה‪Anal-‬‬
‫‪
.columns‬‬
‫• ה‪ Middle rectal artery-‬מגיע מאחד הסעיפים של ה‪
.Internal iliac artery-‬‬
‫• ה‪ Inferior rectal artery-‬הוא סעיף של ה‪ Internal pudendal artery-‬והוא מספק דם לחלק‬
‫החיצוני התחתון של פי הטבעת‪
.‬‬

‫ניקוז ורידי מהרקטום ומפי הטבעת‬

‫שמות הורידים הם כשמות העורקים‪ .‬הורידים יוצרים לנו יותר פלקסוסים והם מאוד גדולים‪.‬‬
‫הפלקסוסים מסוגלים לבצע אנסתומוזות בין ה‪) Superior rectal vein-‬מערכת פורטלית( לבין‬
‫ה‪) Inferior rectal vein-‬מערכת קבאלית( באיזור הרקטום‪ .‬כאשר יש לנו לחץ ב‪,sueprior rectal vein-‬‬
‫מנסים לנקז יותר דם במערכת הקבאלית‪ ,‬ולהפך‪ .‬כאשר יש לנו לחץ משותף בשתי המערכות זה יכול‬
‫להוביל לטחורים‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪23‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫שלפוחית השתן‬
‫שלפוחית השתן היא האיבר הכי אנטריורי באגן‪ .‬כאשר היא ריקה‪ ,‬היא‬
‫נמצאת כולה באגן‪ ,‬אבל כאשר היא מלאה אנו רואים שהיא עולה גם לחלל‬
‫הבטן‪ .‬כאשר היא ריקה‪ ,‬השלפוחית נראית בצורה של פירמידה וניתן לראות‬
‫כמה איזורים‪
:‬‬
‫• ה‪ Apex-‬של השלפוחית פונה לכיוון ה‪ Pubic symphysis-‬בתור מבנה‬
‫הנקרא ‪ Median umbilical ligament‬והוא נקרא ‪ Urachus‬בתקופה‬
‫העוברית‪
.‬‬
‫• הבסיס של השלפוחית פונה לכיוון פוסטריורי ואינפריורי כאשר שני‬
‫השופכנים )‪ (ureters‬נכנסים לשלפוחית בשני הקודקודים העליונים של‬
‫המשולש‪ ,‬בעוד השופכה )‪ (urethra‬יוצאת מהקודקוד האינפריורי של‬
‫המשולש‪ .‬איזור זה הוא חלק והוא נקרא ‪ .Trigone‬המוקוזה המצפה את‬
‫הבסיס היא חלקה וצמודה לשרירים של דופן השלפוחית כך שאין בה‬
‫שכבה של ‪
.Submucosa‬‬

‫צוואר השלפוחית‬
‫צוואר השלפוחית נמצא בחלק הכי אינפריורי והוא עוטף את המקום שבו מתחילה ה‪ .Urethra-‬זהו‬
‫החלק הכי מקובע שלא עובר שינוי כאשר הוא תפוס על ידי שתי רצועות פיברוטיות ושריריות‬
‫המחברות את צוואר השלפוחית אל החלק הפוסטריורי‪-‬אינפריורי של כל ‪:Pubic bone‬‬
‫• אצל נשים‪ ,‬רצועות אלה נקראות ‪ Pubovesical ligaments‬והן תומכות בשלפוחית השתן יחד עם‬
‫ה‪ Perineal membrane-‬וה‪
.Levator ani muscle-‬‬
‫• אצל גברים‪ ,‬רצועות אלה נקראות ‪ Puboprostatic ligaments‬והן מעורבבות עם הקפסולה‬
‫הפיבורטית של הקפסולה אשר עוטפת את צוואר שלפוחית השתן‪
.‬‬

‫כל השלפוחית עטופה בשריר חלק הנקרא ‪ .detrusor muscle‬החלק הפנימי של השלפוחית הוא אפיתל‬
‫מסוג ‪ Transitional‬והוא אלסטי ומסוגל להתנפח כך שהשלפוחית מסוגלת להכיל כמויות גדולות של‬
‫שתן‪
.‬‬

‫נפח השלפוחית המלאה עומד על כ‪ 300-350-‬מ״ל‪ ,‬והריקון היומי של שתן הוא כ‪ 750-‬מ״ל‪ .‬אצל‬
‫גברים‪ ,‬בחלק האינפריורי לטרלי יש את הפרוסטטה דרכה יש מעבר של ה‪ .Urethra-‬בהתאם לכך‪ ,‬אם‬
‫יש הגדלה או בעיה בפרוסטטה‪ ,‬היא לוחצת על השלפוחית ולפעמים היא יכולה גם לחדור ולהצר את‬
‫השלפוחית‪ .‬בניתוח להוצאת הפרוסטטה מבקשים מהמנותח להגיע עם שלפוחית מלאה כך שיהיה קל‬
‫יותר להכנס דרך השלפוחית ולהסיר את הגידול‪ .‬באופן הזה נמנעים מלנקב את הפריטונאום כיוון‬
‫שהתנפחות השלפוחית מעלה את הפריטונאום הנמצא מעליה ומאחוריה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬החלק הקדמי‬
‫והאינפריורי של השלפוחית אינו מכוסה בפריטונאום‪
.‬‬

‫כל איברי האגן )רחם‪ ,‬שלפוחית ופרוסטטה( עטופים על ידי ה‪Endopelvic) paravesical space-‬‬
‫‪ .(fascia‬בפאציה הזאת יש הרבה כלי דם‪ ,‬לימפה ועצבים אוטונומיים המעצבבים את השלפוחית‪ ,‬את‬
‫הפרוסטטה ואת הבלוטות הקשורות לפרוסטטה‪ .‬מלמעלה‪ ,‬השלפוחית עטופה על ידי הפריטונאום‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬ניתן להבחין ב‪ Retropubic space-‬הנמצא בחלק היותר קדמי והוא מפריד בין החלק‬
‫האנטריורי של השלפוחית לבין עצמות האגן‪
.‬‬

‫יחסים בין השלפוחית לבין שאר האברים‬

‫בעוברות השלפוחית לא פעילה והיא יותר שטוחה‪ ,‬היא נמצאת במנח יותר ורטיקלי ונמשכת אל עבר‬
‫הטבור‪ .‬בהמשך‪ ,‬היא יושבת על גבי הפרוסטטה אצל בנים‪ ,‬ואצל בנות רואים שהרחם נמצא על גבי‬
‫השלפוחית‪ .‬כאשר השלפוחית מלאה‪ ,‬הרחם מתרומם וכאשר היא מרוקנת הוא יורד ‪ -‬היא מהווה‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪24‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫תמיכה אינפריורית לרחם‪ .‬כאשר הרחם מתמלא בעובר‪ ,‬אנו רואים שהרחם לוחץ על השלפוחית כך‬
‫שיש השתנות מרובות‪
.‬‬

‫שכבות שלפוחית השתן‬

‫שלפוחית השתן מורכבת ממספר שכבות‪
:‬‬
‫‪ - Mucosa .1‬השכבה הפנימית ביותר המצופה באפיתל מסוג ‪
.Transitional‬‬
‫‪ - Submucosa .2‬שכבה יותר חיצונית שלא ניתן למצוא אותה ב‪
.Trigone-‬‬
‫‪ - Detrusor muscle .3‬השכבה השרירית‪
.‬‬
‫‪ - Adventitia .4‬השכבה החיצונית ביותר כאשר בחלק הסופריורי והפוסטריורי מדובר בפריטונאום‬
‫ובחלקים אחרים‪ ,‬כאשר אין פריטונאום‪ ,‬מדובר ברקמת חיבור )‪
.(Serous‬‬

‫מבחינת ה‪ ,Sphincters-‬אצל הגבר‪ ,‬ה‪ Internal sphincter-‬נמצא מעל הערמונית‪ ,‬ואחרי הערמונית יש‬
‫את ה‪ ,External sphincter-‬ממש מעל ה‪ .Perineal membrane-‬אצל האישה‪ ,‬ה‪External sphincter-‬‬
‫נמצא מעל הדגדגן‪
.‬‬

‫זרימת השתן ‪
Vesicoureteral reflux (VUR) -‬‬
‫הכליות מעבירות שתן אל השלפוחית כל הזמן דרך ה‪ .ureters-‬יש איזור שה‪ ureter-‬עולה מעל‬
‫ה‪ Psoas major muscle-‬ויכולות להתקע שם אבנים ולהוביל לכאבים‪ .‬ב‪ Ureter-‬יש שסתום המסוגל‬
‫להתכווץ ולהסגר ברגע שהשלפוחית מתמלאת והוא לא מאפשר לשתן לעלות לכיוון ההפוך‪ .‬אם יש‬
‫בעיה בשסתום ויש זרימה הפוכה אל עבר הכליות‪ ,‬יש ‪ reflux‬של הכליות והשתנן יכול להרוס את‬
‫הכליות‪ .‬על מנת לטפל בזה מזריקים כדור קטן מסיליקון שחוסם את המעבר ברגע שהשלפוחית‬
‫מתמלאת‪
.‬‬

‫השופכה אצל האישה‬

‫אצל נשים‪ ,‬השופכה היא קצרה ועומדת על כ‪ 4-‬ס״מ‪ .‬השופכה מבצעת עיקול קל כאשר היא עוברת‬
‫אינפריורית דרך הרצפת האגן במטרה להגיע אל הפרינאום‪ .‬השופכה עוברת דרך ה‪Deep perineal-‬‬
‫‪ pouch‬ודרך ה‪ Perineal membrane-‬ולבסוף נפתחת ב‪ Vestibule-‬הנמצא בין ה‪.Labia minora-‬‬
‫בנוסף‪ ,‬ניתן להבחין ב‪ Skene’s glands-‬שהן בלוטות הנמצאות בחלק התחתון של השופכה‪ ,‬והן‬
‫מתנקזות אל עבר ה‪
.External urethral orifice-‬‬
‫אצל נשים ניתן לראות ב‪ Superficial perineal pouch-‬שתי בלוטות כאשר ה‪ Skene’s gland-‬מפרישה‬
‫חומר סיכה לשופכה‪ ,‬וה‪ Greater vestibular gland-‬מפרישה חומר סיכה לנרתיק‪
.‬‬
‫
‬

‫השופכה אצל הגבר

‬
‫לפני שנדבר על חלקי השופכה אצל הגבר‪ ,‬חשוב להכיר את הפרוסטטה‪ .‬הפרוסטטה היא חלק ממערכת‬
‫הרבייה אשר מפרישה נוזלים חשובים אל עבר נוזל הזרע‪ .‬נוזלים אלה עוזרים להלחם כנגד הסביבה‬
‫החומצית של הנרתיק והם חשובים בהזנת נוזל הזרע‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪25‬‬ ‫‪28.04.19‬‬

‫אצל גברים‪ ,‬השופכה ארוכה ועומדת על כ‪ 20-‬ס״מ‪ .‬היא מתחילה מבסיס השלפוחית‪ ,‬עוברת דרך‬
‫הפרוסטטה ובהמשך חודרת את ה‪ deep perineal pouch-‬ואת ה‪ Perineal membrane-‬עד שמגיעה‬
‫לשורש הפין‪ .‬לכל אורך הדרך שלה‪ ,‬השופכה מבצעת שני עיקולים‪:‬‬
‫‪ .1‬העיקול הראשון מתרחש כאשר היא נכנסת אל שורש הפין ויוצאת מה‪,deep perineal pouch-‬‬
‫באיזור זה היא פונה לכיוון אנטריורי‪
.‬‬
‫‪ .2‬העיקול השני מתחרש כאשר הפין במצב רפוי‪ ,‬ובו השופכה פונה אינפריורית מאיזור שורש הפין‬
‫לאיזור הבסיס‪ .‬בזמן זקפה העיקול השני נעלם‪
.‬‬

‫)פירוט על חלקי השופכה מופיע בעמ׳ ‪

(36‬‬

‫
‬

‫השתנה ועצבוב‬
‫תהליך ההשתנה דומה במידה מסויימת לתהליך הוצאת הצואה‪ .‬קיימים רצפטורים השייכים למערכת‬
‫הפארה סימפתטית והם רגישים ללחץ ולתחושת מלאות‪ .‬אותם רצפטורים שולחים סיבים לגזע המוח‬
‫ובתגובה גורמים לכיווץ של ה‪ .Detrusor muscle-‬בנוסף‪ ,‬יש הרפייה של ה‪External urethral-‬‬
‫‪ sphincter‬המעוצבב על ידי ה‪ Pudendal nerve-‬והוא עצבוב סמוטי‪
.‬‬
‫• כאשר המערכת הסימפתטית פועלת דרך ה‪ ,Hypogastric nerves-‬אנו רואים הרפייה של‬
‫ה‪ Detrusor muscle-‬ובמקביל כיווץ של ה‪ External urethral sphincter-‬דרך ה‪.Pudendal nerve-‬‬
‫• כאשר המערכת הפארה סימפתטית פועלת דרך ה‪ ,Pelvic nerves-‬אנו רואים כיווץ של ה‪Detrusor-‬‬
‫‪ muscle‬ובמקביל הרפייה של ה‪.External urethral sphincter-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪26‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫מערכת המין הנקבית‬
‫במערכת המין הנקבית אנו רואים מספר איברים‪
:‬‬
‫‪ .1‬שחלות ‪ -‬מבנה זוגי הניתן להבחנה במבט פוסטריורי‬
‫)במבט קדמי לא נראה אותן(‪ .‬כל האיברים הפנימיים‬
‫באגן נמצאים בפוזיציה אלכסונית כך שלא ניתן לראות‬
‫את השחלות‪
.‬‬
‫‪ .2‬חצוצרות ‪ -‬מבנה זוגי בעל קצה פתוח הנוגע בשחלות‬
‫בעוד הצד השני נכנס אל תוך הרחם‪
.‬‬
‫‪ .3‬רחם ‪ -‬מבנה אי זוגי‪
.‬‬
‫‪ .4‬ואגינה
‬
‫‪ .5‬איברי מין חיצוניים
‬

‫התפתחות עוברית‬
‫מערכות המין הנקבית והזכרית מתפתחות בגוף העובר בו זמנית בתור שתי מערכות צינורות‬
‫הנמצאות בשני צידי הגוף )סך הכל ‪ 4‬מערכות‪ 2 ,‬בכל צד(‪
:‬‬
‫• )‪ - Mesonephric fuct (Wolffian‬מערכת ממנה מתפתחת מערכת המין הזכרית‪ .‬מערכת‬
‫זו כוללת את ה‪ Epididymis, vas deferens, seminal vesicle-‬ו‪
.ejaculatory duct-‬‬
‫• )‪ - Para-mesonephric duct (Mullerian‬מערכת ממנה מתפתחת מערכת המין הנקבית‪.‬‬
‫מערכת זו כוללת את ה‪) Uterine tube. uterus. Vagina-‬לא כולל את השחלות(‪
.‬‬
‫במהלך ההתפתחות אחת ממערכות הצינורות מתנוונת‪ ,‬ומשאירה שרידים בגוף הזכר‬
‫או בגוף הנקבה‪ .‬השרידים שאנו רואים מגיעים מקצוות הדוקטוסים‪
.‬‬
‫‪ .1‬התנוונות של ה‪ Mesonephric duct-‬בגוף הנקבה ‪ -‬השרידים שאנו רואים לאחר‬
‫ההתנוונות הם הקצה הקרניאלי הנקרא ‪ .Epoöphoron‬קצה זה צמוד‬
‫לשחלה וקיימות דלקות רבות הקשורות למבנה זה‪ ,‬והן מערבות את‬
‫השחלה ואת החצוצרות‪ .‬בנוסף יש את הקצה הקאודלי הנקרא‬
‫‪ Gartner’s duct‬והוא נמצא באיזור הואגינה בצורה של תעלה קטנה‪.‬‬
‫לפעמים אנו רואים כי התעלה לא נסגרת לחלוטין ונשארת פתוחה ‪ -‬זהו מצב‬
‫של ‪ .Gartner’s duct cyst‬על מנת לתקן את המצב יש לבצע ניתוח פלסטי‪
.‬‬
‫‪ .2‬התנוונות של ה‪ Para-mesonephric duct-‬בגוף הזכר ‪ -‬השרידים שאנו רואים‬
‫לאחר ההתנוונות הם הקצה הקרניאלי הנקרא ‪ ,Appendix testis‬ובנוסף יש את הקצה הקאודלי‬
‫הנקרא ‪
.Prostatic utricle‬‬

‫שחלות )‪
(Ovaries‬‬
‫לשחלות יש מספר תפקידים‪
:‬‬
‫‪ .1‬יצירה של ביציות לאחר גיל ההתבגרות‪
.‬‬
‫‪ .2‬יצירה של אסטרוגן אשר משפיע על התפתחות של סימני מין משניים‪ ,‬ובנוסף חשוב לגדילה של‬
‫הזקיק שבו נמצאת הביצית‪
.‬‬
‫‪ .3‬יצירה של פרוגסטרון אשר חשוב להתפתחות הנורמלית של הביצית המופרית‪
.‬‬
‫‪ .4‬יצירה של ‪ ,Relaxin‬חומר דמוי הורמון‪ ,‬אשר מונע מהרחם להתכווץ במהלך ההריון ובכך‬
‫מונע לידה מוקדמת‪
.‬‬
‫השחלה מורכבת מ‪ Cortex-‬ומ‪ Medulla-‬כאשר ה‪ Cortex-‬הרבה יותר עבה מה‪,Medulla-‬‬
‫והפונקציה של השחלה מתרכזת בעיקר ב‪ .Cortex-‬איזור ה‪ Medulla-‬אחראי על אספקת‬
‫דם ועצבוב השחלה‪ ,‬בעוד תהליכי התבשלות הזקיק מתרחשים ב‪
.Coretx-‬‬
‫הביצית עטופה בזקיק‪ ,‬ובזמן הביוץ‪ ,‬לאחר שהביצית חורגת מהזקיק‪ ,‬עטיפת הזקיק‬
‫נותרת מאחור בשחלה וזהו הגופיף הצהוב שמייצר הורמונים החשובים להתפתחות תקינה של‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪27‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫הביצית המופרית‪ .‬בהמשך‪ ,‬אם אין הפריה‪ ,‬הזקיק הצהוב הופך להיות זקיק לבן‪ .‬את הזקיק ניתן‬
‫לראות כבליטה על פני השטח של השחלה‪ .‬הזקיק הלבן הוא למעשה צלקת‪ ,‬רקמת חיבור לא פעילה‪,‬‬
‫והוא אמור להתנוון‪ .‬אם הוא לא מתנוון‪ ,‬יש התפתחות של ציסטות שחלתיות וזה מצב נורמלי‪ .‬אם יש‬
‫הרבה כאלה‪ ,‬זה יכול להפריע לתפקוד התקין של השחלה כיוון שהן נמצאות ב‪ ,Cortex-‬ואז אין‬
‫התפתחות נורמלית של זקיק‪
.‬‬

‫השחלה לא מצופה ב‪ ,Peritoneum-‬אלא רק באפיתל וזה מאפשר את החריגה של הביצית מהזקיק‪.‬‬

‫ניתן להגיד כי השחלה נמצאת בחלל ה‪ ,Peritoneum-‬וזהו מקרה נדיר כיוון ששאר האיברים בבטן‬
‫מצופים על ידי ‪ Peritoneum‬והם לא נמצאים בחלל הפריטונאלי‪ .‬האפיתל המצפה את השחלות מאוד‬
‫אגרסיבי ולפעמים אנו רואים התפתחות של סרטן שחלות מהאפיתל‪
.‬‬

‫רצועות השחלות
‬
‫השחלות נמצאות ב‪ Lesser pelvis-‬במצב רגיל‪ .‬בזמן הריון הן עולות יחד עם הרחם מעל ל‪Lesser-‬‬
‫‪ ,pelvis‬ולאחר הלידה הן חוזרות למקומן הטבעי‪ ,‬אבל לא חוזרות לפוזיציה המקורית שלהן‪ .‬הרחם‬
‫נדחף יותר לצד שמאל‪ ,‬ולכן השחלה השמאלית היא יותר ורטיקלית‪ ,‬ולעומתה הימנית היא יותר‬
‫אנכית‪
.‬‬
‫לשחלות יש שני קטבים ובכל אחד מהם אנו רואים רצועות אחרות‪
:‬‬
‫• ‪ - Upper (tubal) end‬זהו הקוטב העליון אשר מתחברת אליו ה‪ .Suspensory ligament-‬דרך רצועה‬
‫זו יש מעבר של כלי דם ועצבים המספקים את השחלה‪
.‬‬
‫• ‪ - Lower (uterine) end‬זהו הקוטב התחתון אשר מתחבר אל הרחם על ידי ה‪.Ovarian ligament-‬‬
‫בנוסף‪ ,‬יש את ה‪ Round ligament-‬של הרחם‪ .‬שתי הרצועות הללו הן שרידים של מבנה הנקרא‬
‫‪
.Gubernaculum‬‬

‫תהליך ירידה הגונדות )אשכים ושחלות( ‪

Gubernaculum -‬‬
‫השחלות והאשכים מתפתחים בבטן ויורדים אל עבר האגן‪ .‬לעומת‬
‫האשכים אשר יוצאים אל מחוץ לגוף ונמצאים בשק האשכים‪ ,‬השחלות‬
‫נעצרות במהלך הירידה שלהן‪ ,‬ונותרות בתוך הגוף‪ .‬ה‪Gubernaculum-‬‬
‫מהווה את המסלול לפיו האשכים והשחלות יוצאים החוצה‪ .‬מדובר במבנה‬
‫אשר עשוי רקמת חיבור רכה והשרידים שלו בגוף הנקבה הן ה‪Ovarian-‬‬
‫‪ ligament‬וה‪
.Round ligament-‬‬

‫חצוצרות )‪(Oviduct, Uterine tube, Fallopian tube‬‬

‫לאחר חריגת הביצית והשתחררותה מה‪ Cortex-‬של השחלה‪ ,‬הביצית נמצאת בחלל הפריטוניאלי‬
‫והיא אמורה להתפס על ידי החצוצרה‪ .‬החצוצרה מעבירה את הביצית אל‬
‫ה‪ .Uterus-‬דלקת של החצוצרה נקראת ‪) Salpingitis‬על שם הצינור של החצוצרה(‪
.‬‬

‫החלל של החצוצרה נקרא ‪ Lumen‬והוא מצופה על ידי אפיתל ריסני‪ ,‬ובנוסף‬

‫רואים שהדופן בנויה משרירים‪ .‬השרירים והסיליה מעוצבבים על ידי עצבוב‬
‫פארה סימפתטי דרך ה‪ .Hypogastic plexus-‬הם צריכים לבצע את‬
‫הפריסטלטיקה של החצוצרה‪ ,‬וכן לגרום לריסים לנוע כך שיעבירו את תכולת‬
‫החצוצרה אל עבר הרחם‪
.‬‬
‫בבדיקה של )‪ Hysterosalpingogram (HSG‬מזריקים חומר ניגוד דרך הואגינה אל‬
‫עבר הרחם‪ .‬לאחר מכן החומר מתפשט ונכנס לחצוצרות וצריך לעבור את כל‬
‫החצוצרה ולהשפך לחלל הפריטוניאלי ‪ -‬זה מעיד על בדיקה תקינה‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪28‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫חלקי החצוצרה‬
‫‪ - Uterine part .1‬החלק הראשון של החצוצרה מהצד של הרחם הוא תעלה בתוך הדופן של הרחם‪
.‬‬
‫‪ - Isthmus .2‬חלק צר שהקוטר שלו עומד על כ‪ 1-‬מ״מ‪
.‬‬
‫‪ - Ampulla .3‬החלק הרחב והוא די ארוך‪ .‬זהו המקום שבו תתרחש ההפריה ‪ -‬המפגש בין הביצית‬
‫לבין הזרע‪ .‬לאחר ההפריה‪ ,‬הביצית המופרית נעה ברחם בין ‪ 6‬ל‪ 10-‬ימים עד אשר מגיעה לרחם‪
.‬‬
‫‪ - Infundibulum .4‬התרחבות של משפך ולקצוות שלו יש התחברות של ‪ Fimbriae‬שתפקידן לתפוס‬
‫את השחלה ולהכניסה לחצוצרה‪
.‬‬

‫הפרייה
‬
‫התנועתיות של דפנות החצוצרה שונה לפני ההפריה ואחרי ההפריה‪ .‬באופן עקרוני‪ ,‬התנועה היא רק‬
‫לכיוון הרחם‪ ,‬אבל זה יכול להיות אקטיבי יותר או פחות‪ .‬כך למשל‪ ,‬עד המפגש בין הביצית לבין הזרע‪,‬‬
‫הביצית נעה בכיוון אחד לכיוון הרחם‪ ,‬בעוד הזרעים נעים בכיוון הנגדי אל עבר החצוצרה‪
.‬‬

‫רחם )‪(Uterus, Hysteros‬‬

‫נקודת החיבור של החצוצרה לרחם מחלקת את הרחם ל‪ Fundus-‬ול‪ .Body-‬גוף הרחם הופך להיות צר‬
‫ויוצר תעלה באיזור צוואר הרחם שהיא תעלת צוואר הרחם )‪ .(Cervical canal‬באיזור צוואר הרחם‬
‫רואים קפלים של מוקוזה המזכירים ענפים של עץ )‪ .(Arbor Vitae‬בשני הקצוות של צוואר הרחם יש‬
‫שני פתחים שאחד מוביל לרחם‪ ,‬בעוד השני מוביל לואגינה‪ .‬האיזור של צוואר הרחם הבולט אל‬
‫הואגינה הוא ה‪ vaginal part-‬ובאיזור שלו יש כיסים הנקראים ‪
.Fornix‬‬

‫
‬

‫כפי שהזכרנו‪ ,‬ה‪ Para-mesenephric duct-‬יוצר את החצוצרה‪,‬‬

‫הרחם וחלק מהואגינה‪ .‬הרחם והואגינה הם מבנים אי זוגיים‬
‫הנוצרים מהתלכדות של שני ה‪.Para-mesenephric ducts-‬‬
‫במידה וההתלכות לא מתרחשת‪ ,‬נוצר מצב שבו הרחם מפוצל‬
‫לשני חלקים ‪ -‬מצב של רחם דו קרני‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪29‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫שכבות הרחם‬
‫הרחם הוא איבר שרירי ובחתך היסטולוגי‪ ,‬חלל הרחם די קטן והוא חלל פוטנציאלי‪ .‬הדופן מורכבת‬
‫מ‪ 3-‬שכבות‪
:‬‬
‫‪ - Endometrium .1‬השכבה הפנימית ביותר והיא מתחלקת לשכבה מתחדשת הנושרת בכל חודש‬
‫במהלך הוסת‪ ,‬ובנוסף יש שכבה אקטיבית המספקת ומהווה מקור לשכבה המתחדשת‪
.‬‬
‫‪ Endometriosis‬היא פתולוגיה הנובעת מה‪ .Endometrium-‬השכבה היא מאוד אקטיבית והיא‬
‫בלתי תלויה בפקטורים חיצוניים‪ .‬לפעמים יש מצבים שהרקמה מתפתחת מחוץ לחלל הרחם‪ ,‬אבל‬
‫היא מתנהגת בדיוק כמו רקמת הרחם והיא מתחדשת ונושרת‪ .‬התוצאה של התחדשות הרקמה‬
‫היא דימום דרך הואגינה וזה מצב נורמלי‪ .‬במצב של ‪ Endometriosis‬ניתן לראות איים של‬
‫‪ Endometrium‬בחלל הפריטוניאלי וכאשר הם מדממים זה מגיע אל החלל הפריטוניאלי ויכול‬
‫להוות מקור לזיהום‪ .‬במקרים האלה מבצעים ניתוח ומסירים את ה‪ Endometrium-‬שהתפתח‬
‫במקום הלא נכון‪
.‬‬
‫‪ - Myometrium .2‬שכבת השריר‪ ,‬שכבה מאוד עבה‪ .‬השינויים המתרחשים ב‪ Myometrium-‬יכולים‬
‫להיות נורמלים או פתולוגים‪ .‬במהלך ההריון‪ ,‬המסה של ה‪ Myometrium-‬גדלה בצורה דרסטית‬
‫בשתי דרכים‪ :‬היפרתרופיה )גדילה של התא ללא שינוי בכמות התאים(‪ ,‬או היפרפלזיה‬
‫)פרוליפרציה של תאים‪ ,‬תהליך המאפיין תהליכים סרטניים‪ ,‬אבל במקרה הזה מדובר במקרה‬
‫נורמלי(‪ .‬לאחר הלידה הרחם חוזר למצב הקודם‪
 .‬‬
‫תהליכים פתולוגים מתרחשים בקרב כ‪ 25%-‬מהנשים והם מוגדרים כאלה רק כאשר הם מפריעים‬
‫ודוחפים מבנים סמוכים‪ .‬אחד המצבים הוא ‪ Leyomyoma‬שהוא גידול שפיר של רקמת שריר‪ .‬גידול‬
‫זה יכול להוות מקור לדימומים לא רגילים‪
.‬‬
‫‪ - Perimetrium .3‬השכבה החיצונית ביותר והמקור של השכבה הוא ה‪ .Peritoneum-‬פאציה הדומה‬
‫לפאציה הטרנסברסלית קיימת בין ה‪ Perimetrium-‬לבין ה‪ .Myometrium-‬כאשר מסתכלים לטרלית‬
‫על הרחם רואים את ה‪ Broad ligament-‬והיא מקשרת בין כל חלקי הרבייה הפנימיים של האישה‪.‬‬
‫מדובר ברקמה דו שכבתית המכילה בתוכה כלי דם‪ .‬מבחינה אנטומית‪ ,‬יש שלושה חלקים‪
:‬‬
‫‪ - Mesometrium .1‬החלק שנקשר לרחם‪
.‬‬
‫‪ - Mesovarium .2‬החלק שנקשר לשחלה‪
.‬‬
‫‪ - Mesosalpinx .3‬החלק שנקשר לחצוצרה‪
.‬‬

‫הפוזיציה של הרחם
‬
‫בחתך מיד‪-‬סגיטלי המבנה הכי קדמי הוא ‪ .Pubis Symphysis‬מיד‬
‫מאחור‪ ,‬רואים את שלפוחית השתן וכאשר היא ריקה‪ ,‬הרחם שוכב על‬
‫שלפוחית השתן‪ .‬הזוית שנוצרת בין הרחם לבין הואגינה יכולה‬
‫להיות אחת מבין השתיים הבאות‪:‬‬
‫• ‪ - Anterversion‬מצב שבו הזווית שנוצרת היא זווית ישרה )‪90‬‬
‫מעלות( בין צוואר הרחם לבין הואגינה‪
.‬‬
‫• ‪ - Retroversion‬מצב שבו הזווית שנוצרת היא זווית שטוחה )‪180‬‬
‫מעלות( בין צוואר הרחם לבין הואגינה‪ .‬מצב זה לא מפריע להריון‪,‬‬
‫אבל זה כן יכול להפריע לבדיקה מנואלית של הרחם‪ .‬בדיקה‬
‫מנואלית של הרחם משמשת לצורך הרגשה של הרחם ומציאת‬
‫גידולים‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪30‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫כל איברי ה‪ Lesser pelvis-‬נמצאים מתחת ל‪ .Peritoneum-‬עם זאת‪ ,‬הרחם בולט‬
‫ובגלל הבליטה הזאת נוצרים שני כיסים‪
:‬‬
‫‪ - Recto-uterine pouch .1‬זהו הכיס האחורי שנקרא גם ‪ .Pouch of Douglas‬הכיס‬
‫נמצא בין הרקטום לבין הרחם‪ .‬בכיס זה ניתן למצוא את השחלות‪
.‬‬
‫‪ - Uterovesicle pouch .2‬זהו הכיס קדמי שנמצא בין הרחם לבין שלפוחית השתן‪.‬‬
‫הכיס יכול להשתנות כתלות בגודל של שלפוחית השתן‪ .‬כאשר שלפוחית השתן‬
‫מלאה‪ ,‬כמעט ואין ‪
.Pouch‬‬

‫תמיכה ברחם
‬
‫ה‪ Peritoneum-‬היא רקמה חלשה והיא לא מספיקה על מנת להחזיק את הרחם‪ .‬לפיכך‪ ,‬יש כמה‬
‫פקטורים שהמטרה שלהם למנוע מהרחם לצנוח‪
:‬‬
‫‪ .1‬הטונוס של ה‪ Levator ani muscle-‬וזה הכי חשוב‪
.‬‬
‫‪ - Perineal body .2‬רקמת חיבור‪ .‬קשה מאוד לפתח ולחזק את האיזור הזה‪
.‬‬
‫‪ - Pelvic fascia .3‬רקמת חיבור העוטפת את האיבר הפנימי ומקשרת בינו לבין דופן האגן‪ .‬הרקמה‬
‫של ה‪ Lesser pelvis-‬היא יחסית משוחררת‪ ,‬אבל באיזורים מסוייים היא יותר דחוסה כך שמקבלים‬
‫רצועות‪ .‬כל הרצועות הקשורות לרחם נאחזות באיזור צוואר הרחם‪
:‬‬
‫‪
Transverse cervical (cardinal) ligament .1‬‬
‫‪ - Pubocervical ligament .2‬רצועה המקשרת בין ה‪ Pubis-‬לבין הרחם‪
.‬‬
‫‪ - Sacrocervical ligament .3‬רצועה המקשרת בין ה‪ Sacrum-‬לבין הרחם‪
.‬‬

‫צוואר הרחם‬
‫צוואר הרחם הוא החלק האינפריורי של הרחם‪ ,‬ושם ניתן לראות כי הרחם צר‪.‬‬
‫כאשר צוואר הרחם פוגש את הואגינה הוא יוצר את ה‪Anterior and posterior-‬‬
‫‪ .fornix‬בנוסף‪ ,‬המפגש בין צוואר הרחם לבין הואגינה נקרא ‪ ,External os‬ואילו‬
‫המפגש בין צוואר הרחם לבין חלל הרחם נקרא ‪
.Internal os‬‬

‫אספקת דם
‬
‫• אספקת הדם לשחלות היא על ידי ה‪ Ovarian artery-‬המגיע מהמשטח הקדמי של‬
‫ה‪ .Abdominal aorta-‬העורקים עוברים ב‪ Suspensory ligament-‬אל עבר השחלות‪
.‬‬
‫• בנוסף‪ ,‬יש את ה‪ Uterine artery-‬שהוא סעיף של ה‪ Internal iliac artery-‬המגיע מה‪.Anterior trunk-‬‬
‫קיימות אנסותומוזת עשירות באיזור החצוצרה והשחלה בין ה‪ Ovarian artery-‬לבין ה‪Uterine-‬‬
‫‪ .artery‬מדובר בקישור של מערכת ה‪ Aorta-‬לבין מערכת ה‪
.Common iliac-‬‬

‫ואגינה‬
‫הואגינה חודרת את רצפת האגן ואת ה‪ Lavator ani muscle-‬ודפנות הואגינה נוגעות אחת בשניה‪.‬‬
‫הדופן האחורית היא יותר ארוכה בהשוואה לדופן הקדמית‪ .‬הדופן האחורית מתייחסת לרקטום‬
‫והדופן הקדמית מתייחסת לשלפוחית השתן ולשופכה כאשר השופכה היא חלק אינטגרלי מהואגינה‬
‫במיוחד באיזור היציאה‪
.‬‬
‫ניתן לראות בואגינה‪ ,‬ברקטום ובשלפוחית השתן פלקסוסים של ורידים אשר עוטפים את האיברים‬
‫ונקראים על שם האיבר אותו הם עוטפים‪ .‬הפלקסוסים קיימים כי האיברים האלה משתנים באופן‬
‫קבוע בגודל שלהם כך שכל שינוי בגודל יכול ללחוץ על וריד ולהוביל לחוסר ניקוז דם‪ .‬אם מדובר‬
‫בפלקסוס‪ ,‬יש רשת שיכולה לפצות על חסימה מסויימת‪
.‬‬

‫איברי מין חיצוניים

‬
‫‪ - Mons pubis .1‬איזור הנמצא מעל האספקט האינפריורי של ה‪
.Pubic symphysis-‬‬
‫‪ - Labia majora .2‬קפלים חיצוניים של העור שהם הומולוגים לשק האשכים‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪31‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫‪ - Labia minora‬קפלים של העור נטולי שומן‪ ,‬מידיאלים ל‪ .Labia majora-‬ה‪ Labia minora-‬מכילים‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ Medial fold‬ו‪ .Lateral fold-‬ה‪ Medial folds-‬מתאחדים ויוצרים את ה‪Frenulum of the clitoris-‬‬
‫והוא מתחבר אל ה‪ .Clitoris-‬לעומתם‪ ,‬ה‪ Lateral folds-‬מתאחדים ויוצרים את ה‪Prepuce of the-‬‬
‫‪ clitoris‬והוא נמצא מעל ה‪ ,Clitoris-‬מעין כיסוי‪
.‬‬
‫‪ - Vestibule‬חלל הנמצא בין ה‪ Labia minora-‬והם מכילים את פתח השופכה ואת פתח הואגינה‪
.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ - Vestibular bulbs‬שתי רקמות הזדקרות אשר נמצאות בפתח הואגינה ומחוברות אל ה‪Perineal-‬‬ ‫‪.5‬‬
‫‪ .membrane‬רקמות אלה מחוברות אל ה‪ .Glans clitoris-‬ההקבלה הזכרית ל‪Vestibular bulbs-‬‬
‫היא ה‪ Corpus spongiosum-‬שהוא מבנה אי‪-‬זוגי‪
.‬‬
‫)‪ - Greater vestibular glands (Bartholin’s glands‬בלוטות אשר נמצאות פוסטריורית‬ ‫‪.6‬‬
‫ל‪ Vestibular bulbs-‬והן נפתחות אל פתח הואגינה‪ .‬כאשר בן אדם שוכב ב‪Lithotomic position-‬‬
‫)על הגב עם רגליים למעלה( רואים את הבלוטות והן נמצאות בקצה ה‪.Vestibular bulbs-‬‬
‫ההומולוגים שלהן אצל הגבר הן ה‪ ,Bulbo-urethral glands-‬אך אלה ממוקמות ב‪deep perineal-‬‬
‫‪ ,pouch‬בעוד ה‪ Greater vestibular glands-‬נמצאות ב‪ .Superficial perineal pouch-‬הבלוטות‬
‫מפרישות בזמן עוררות מינית‪ .‬בבלוטות האלה מתרחשות לרוב דלקות‪
.‬‬
‫‪ - Bulbospongiosus muscle‬שריר אשר מכסה את ה‪ .Vestibular bulbs-‬השריר עוזר בהעברת דם‬ ‫‪.7‬‬
‫אל עבר ה‪ Glans-‬של הפין או הדגדגן‪
.‬‬
‫‪ - Clitoris‬הדגדגן מורכב משתי ‪ Corpora cavernosa‬ומ‪ .Glans clitoris-‬ה‪Corpora cavernosa-‬‬ ‫‪.8‬‬
‫היא רקמת הזדקרות‪ ,‬בנוסף ל‪ ,Vestibular bulbs-‬והיא מכילה שתי רגליים‪ .Crura ,‬כאשר שתי‬
‫הרגליים מתאחדות הן יוצרות את הדגדגן או את הפין אצל גברים‪ .‬למעשה‪ ,‬הדגדגן הוא ההקבלה‬
‫הנקבית לפין‪
.‬‬
‫‪ - Ischiocavernous muscle‬שריר אשר מכסה את הרגליים של הדגדגן או הפין‪
.‬‬ ‫‪.9‬‬

‫כל המבנים נמצאים ב‪ ,Perineum-‬מתחת לרצפת האגן ב‪ .Superficial perineal pouch-‬ה‪Superficial-‬‬

‫‪ perineal pouch‬הוא חיצוני ל‪ .Perineal membrane-‬בנוסף‪ ,‬כאשר משווים בין הדגדגן לבין הפין‪ ,‬אנו‬
‫רואים כמות של עצבים הגדולה פי ‪ 2‬לטובת הדגדגן‪
.‬‬

‫
‬

‫עצבוב אוטונומי של האיברים

‬
‫• עצבוב סימפתטי ‪ -‬העצבים נמצאים בצורה של פלקסוסים והם מגיעים אל השחלות ואל האשכים‬
‫מה‪ .Renal and aortic plexuses-‬אצל גברים נמצא את ה‪ Testicular plexus-‬המגיע מסגמנטים ‪T10-‬‬
‫‪ T11‬ואצל נשים נמצא את ה‪
.Ovarian plexus-‬‬
 ‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪32‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫• עצבוב פארה סימפתטי ‪ -‬האחראי על העצבוב הפארה סימתפטי הוא ה‪Inferior hypogastric-‬‬
‫‪ plexus‬משם יוצאים ה‪ .Pelvic splanchnic nerves-‬עצבים אלה יוצרים את ה‪ Vesical plexus-‬סביב‬
‫שלפוחית השתן‪ .‬בנוסף‪ ,‬ניתן למצוא את ה‪ Prostatic plexus-‬אצל גברים ואת ה‪Uterovaginal-‬‬
‫‪ plexus‬אצל נשים‪
.‬‬

‫מערכת המין הזכרית‬

‫מערכת המין הזכרית כוללת את האשכים ואת ה‪ ,Epididymes-‬את ה‪ejaculatory ,Vas defernes-‬‬
‫‪ ducts‬ואת הפין‪ .‬בנוסף‪ ,‬ניתן לראות את הבלוטות הבאות‪Prostate ,Seminal vesicles :‬‬
‫ו‪
.Bulbourethral glands-‬‬

‫התפתחות עוברית‬
‫תזכורת‪ :‬מה‪ Mesonephric duct-‬יש התפתחות של ה‪seminal vesicle ,vas deferens ,Epididymis-‬‬
‫ו‪ .ejaculatory duct-‬ה‪ seminal vesicle-‬נוצר מה‪ ,vas deferens-‬ולבן הבלוטה כאילו מתפתחת‬
‫מצינור‪
.‬‬
‫מבחינת השרידים של ה‪ Para-mesonephric duct-‬אצל הגבר‪ ,‬אנו רואים את ה‪Appendix testis-‬‬
‫שהוא הקצה הקרניאלי של הצינור‪ ,‬אבל בגוף של גבר בוגר הוא נמצא למטה כיוון שהוא ירד עם שק‬
‫האשכים‪ .‬בנוסף‪ ,‬ה‪ Prostatic utricle-‬הוא השריד הקאודלי של הצינור והוא נמצא באיזור הערמונית‪
.‬‬
‫
‬
‫אשכים ו‪Epididymis-‬‬
‫היווצרות תאי זרע באשך מתרחשת בתוך הצינורות‪ .‬כל אשך עשוי מצינורות‬
‫מסולסלים שנקראים ‪ .Seminiferous tubule‬בתוך ה‪ Lumen-‬של הצינורות‬
‫הללו יש תאי זרע שמתפתחים מהפרירפיה של דופן הצינור ומתקדמים אל עבר‬
‫ה‪ .Lumen-‬ברווח בין הצינורות‪ ,‬ב‪ ,Interstitium-‬אנו רואים יצירה של‬
‫אנדרוגנים‪
.‬‬
‫‪Tunica‬‬ ‫כל הצינורות מתנקזים אל ה‪ Rete testis-‬ומשם הצינורות חודרים את הדופן‬
‫‪vaginalis‬‬
‫של האשך ונכנסים אל ראש ה‪ Epididymis-‬שעשוי גם כן מצינורות‪
.‬‬
‫ב‪ Epididymis-‬מתרחשת התבגרות תאי הזרע שם הם מקבלים תכונות‬
‫מיוחדות ואחת מהן היא היכולת לנוע‪ .‬באשך‪ ,‬תאי הזרע עדיין לא יכולים לנוע‪.‬‬
‫בהמשך‪ ,‬כל הצינורות של ה‪ Epididymis-‬מתאחדים ומהזנב של ה‪Epididymis-‬‬
‫יש יציאה של ‪
.Vas deferens‬‬

‫האשכים נמצאים מחוץ לגוף כיוון שיש צורך לקרר אותם והם צריכים להיות בטמפ׳ הנמוכה ב‪2-‬‬
‫מעלות מטמפ׳ הגוף‪ .‬נשאלת השאלה למה יש צורך לייצר תאי זרע בטמפ׳ נמוכה מטמפ׳ הגוף? התשובה‬
‫לכך היא שברגע שהזרעונים נכנסים אל הואגינה של האישה‪ ,‬שם הטמפ׳ יותר גבוהה‪ ,‬הם מקבלים‬
‫אנרגיה ובהתאם לכך מסוגלים לנוע מהר יותר‪
.‬‬

‫שק האשכים מורכב מ‪ Dartos muscle-‬ומעור‪ .‬השריר נמצא בהיפודרמיס כמו שרירי ההבעה )שני‬
‫מקומות בגוף שהשריר נצמא מתחת לדרמיס(‪ .‬בשק האשכים יש מחיצה המבודדת את החלל של אשך‬
‫ימין מחלל של אשך שמאל‪ .‬בנוסף‪ ,‬לכל אשך יש פוזיציה מיוחדת כאשר הוא נמצא באלכסון‪ .‬בקוטב‬
‫העליון של האשך יושב ה‪ ,Epididymis-‬והזנב של ה‪ epididymis-‬יורד ומגיע לשוליים האחוריים של‬
‫האשך‪ .‬כאשר מתרחש תהליך דלקתי‪ ,‬ה‪ Epididymis-‬גורם לנפיחות של השוליים האחוריים‪ .‬אנו‬
‫רואים את זה במצב של אשך מסובב‪ .‬נוצרת חסימה של כלי דם המובילה למוות רקמתי‪ ,‬ואם לא מטפלים‬
‫בזמן יש צורך לכרות את האשך‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪33‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫האשך מורכב מ‪ 3-‬עטיפות אשר מקנות לאשך צורה ומגנות עליו ממבנים חיצוניים‪:‬‬
‫‪ - Tunica vaginalis testis (Perituneum) .1‬זוהי העטיפה החיצונית ביותר כאשר ה‪Peritoneum-‬‬
‫הוא המקור לרקמה זו‪.‬‬
‫‪ - Tunica albuginea .2‬שכבה פנימית יותר ועבה הניתנת לזיהוי בעין בלתי מזויינת‪ .‬שכבה זו היא‬
‫רקמת חיבור בעלת עובי של ‪ 5‬מיקרון‪ .‬המאפיין את הרקמה הוא שהיא מורכבת מסיבי רקמת‬
‫חיבור וגם מכמות קטנה של שרירים חלקים העושים סטימולציה באשך וגורמים לזרימת דם לאשך‬
‫המספקת את רקמת האשך‪.‬‬
‫‪ - Tunica vasculosa .3‬השכבה הפנימית ביותר המכילה נימים ועורקיקים‪.‬‬

‫בעיות בירידת האשכים‬

‫במידה ולא רואים אשכים זה מצב של ‪ .Anorchism‬הסיבות יכולות להיות שונות כמו חוסר התפתחות‬
‫או עצירה בדרך‪ .‬לעומת זאת‪ Monorchism ,‬זה מצב של אשך אחד‪ .‬אצל פגים רואים בעיקר אי ירידה‬
‫של האשכים ונותנים לזה טיפה זמן )חודש חודשיים(‪ .‬אם רואים שהוא לא יורד‪ ,‬מבצעים הורדה ידנית‪
.‬‬

‫תהליך ירידה האשך

‬
‫האשך מתפתח באיזור העליון של הבטן בדופן האחורית‪ ,‬פוסטריורית ל‪ Peritoneum-‬כך שהוא‬
‫‪ .Retroperitoneal‬האשך יורד לכיוון ה‪ Lesser pelvis-‬ואמור לצאת דרך ה‪.Inguinal canal-‬‬
‫ה‪ Peritoneum-‬עוטף את האשך כאשר הוא מתרחק והעטיפה נקראת ‪Tunica vaginalis testis‬‬
‫שבהמשך תהיה העטיפה הויסראלית של האשך ‪Visceral layer of tunica -‬‬
‫‪ .vaginalis‬כאשר האשך חודר את הדופן הקדמית הוא מקבל עוד שכבה‬
‫של ‪ Peritoneum‬וזוהי ה‪ Parietal layer-‬של ה‪ .Tunica vaginalis-‬מדובר‬
‫ברקמה שהמקור שלה הוא ‪ Peritoneum‬ובין שתי השכבות הללו מצוי נוזל‬
‫כאשר החלל המכיל את הנוזל הוא מבודד‪ ,‬אין לו כלל קשר עם חלל‬
‫‪Processus vaginalis‬‬
‫ה‪.Peritoneum-‬‬

‫בציור‪ ,‬הקו האדום מייצג את ה‪ Peritoneum-‬וכן רואים את האשך עטוף‬

‫ב‪ Tunica vaginalis-‬ויסראלית ופריאטלית‪ .‬רואים קשר בין ה‪Tunica-‬‬
‫‪ vaginalis‬לבין ה‪ Peritoneum-‬כי מדובר באותה רקמה‪ .‬ה‪Peritoneum-‬‬
‫שנכנס יחד עם האשכים נקרא ‪ .Processus vaginalis‬בשלב מסויים‪ ,‬יש‬
‫צורך לנתק את הקשר כיוון שלא רוצים שתהיה כניסה של נוזל‬
‫אינטרפריטונאלי לאשכים ולחלל שבין השכבה הויסראלית לבין השכבה‬
‫הפריאטלית של ה‪ .Tunica vaginalis-‬זה יכול להוביל לעודף נוזל בשק האשכים ולפתולוגיות‬
‫הקשורות לכך‪
.‬‬

‫השכבות שמסביב לאשך‬

‫‪ .1‬עור
‬
‫‪
Dartos muscle (external perineal fascia) .2‬‬
‫‪ - External spermatic fascia .3‬המקור של הפאציה הזו הוא‬
‫הפאציה של ה‪ .external oblique muscle-‬העטיפה קיימת‬
‫כיוון שהאשך חודר את ה‪
.superficial inguinal ring-‬‬
‫‪ - Cremasteric fascia/muscle .4‬מתפתחת מה‪Internal-‬‬
‫‪ oblique muscle‬ויכולה להיות שריר וגם פאציה‪ .‬כאשר‬
‫האשך מתקרב אל ה‪ superficial inguinal ring-‬של התעלה‬
‫המפשעתית‪ ,‬הוא נכנס ולוקח חלק מהשריר או מהפאציה ‪-‬‬
‫תלוי ברקמה האם היא סיבית או שרירית‪
.‬‬
‫‪ - Internal spermatic fascia .5‬שכבה המגיעה‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪34‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫מה‪ .Transversalis fascia-‬האשך עובר דרך ה‪ Deep inguinal ring-‬שהוא חור הנוצר‬
‫מה‪ .Transversus abdominis muscle-‬חשוב לשים את הדגש! מדובר בפאציה ולא בשריר )שואל‬
‫על זה במבחן(‪
.‬‬

‫רפלקסים‬
‫ה‪ Genital branch-‬המגיע מה‪ Genitofemoral nerve-‬מייצר שני רפלקסים‪
:‬‬
‫‪ - Dartos reflex .1‬מדובר ברפלקס אוטונומי סימפתטי‪ .‬תקינות הרפלקס מעידה על תקינות המערכת‬
‫האוטונומית באיזור ה‪ .Leeser pelvis-‬מדובר ברפלקס החשוב לזקפה ולשפיכה‪ .‬במידה ויש‬
‫אב‪-‬נורמליות בעיצבוב של ה‪ Dartos muscle-‬זה עלול להשפיע על התרמורגולציה ועל יצור‬
‫הזרעים‪
.‬‬
‫‪ - Cremasteric reflex .2‬מדובר ברפלקס סומטי‪ .‬ה‪ Cremasteric muscle-‬הוא שריר רצוני והוא‬
‫המשכי ל‪ .Internal oblique muscle-‬השריר מושך את האשכים לדופן הקדמית של הבטן בכל מיני‬
‫מצבים כמו חשיפה לקור‪ ,‬גירוי מכני‪
.‬‬

‫אספקה וניקוז דם לאשכים ול‪Epididymis-‬‬

‫• העורקים המספקים את האשך הם ‪ Testicular arteries‬ששניהם יוצאים מהמשטח הקדמי של‬
‫ה‪
.Aorta-‬‬
‫• הניקוז הורידי מעט שונה ואינו סימטרי‪ .‬הניקוז מאשך ימין הוא על ידי ה‪Right testicular vein-‬‬
‫הנכנס ל‪ IVC-‬באופן אלכסוני ובצורה ישירה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬הניקוז מאשך שמאל הוא דרך ה‪Left-‬‬
‫‪ testicular vein‬אשר נכנס אל ה‪ Left ranal vein-‬ואז ל‪ .IVC-‬הא‪-‬סימטריות יוצרת שינוי‬
‫באינטנסיביות של הניקוז הורידי כך שבצד שמאל הניקוז יהיה יותר איטי‪
.‬‬
‫• ‪ - Pampiniform plexus‬באשך רואים שאין וריד אחד‪ ,‬אלא יש פלקסוס של ורידים מסביב לאשך‬
‫והפלקסוס נמצא לכל אורך ה‪ .Spermatic cord-‬הפלקסוס לא נוצר רק מורידונים אלא גם‬
‫מעורקיקים‪ .‬נשאלת השאלה‪ ,‬מדוע יש לנו פלקסוס ולא ניקוז ורידי ישיר? התשובה לכך היא‬
‫שהפלקסוס מתפקד גם בתור רדיאטור‪ ,‬והאנסתומוזות בין העורקים לבין הורידים מאפשרות להגיע‬
‫לטמפ׳ נמוכה ולשמור עליה ‪ -‬חיוני לתפקוד תקין של האשכים‪
.‬‬
‫• ‪ - Varicocele‬מצב של התרחבות הפלקסוסים כך שהורידים נראים כמו תולעים קטנות‪ .‬ההתרחבות‬
‫הזאת מתרחשת בעיקר באשך שמאל בגלל הקושי שבניקוז הורידי‪
.‬‬

‫‪ Spermatic cord‬ו‪Vas deferens-‬‬

‫שם קולקטיבי למספר מבנים כשהראשי הוא צינור הזרע )‪ (vas deferens‬ובנוסף יש כלי דם‪ ,‬עצבים‬
‫וכלי לימפה‪ .‬אנו נתמקד ב‪ Vas deferens-‬שב‪ .Spermatic cord-‬ה‪ Vas deferens-‬מתחלק ל‪ 4-‬חלקים‪
:‬‬
‫‪ .1‬החלק הפרוקסימלי הכי קרוב ל‪ Epididymis-‬נמצא בתוך שק האשכים‪
.‬‬
‫‪ .2‬החלק הבא נמצא ב‪
.Spermatic cord-‬‬
‫‪ .3‬החלק הבא בתעלה המפשעתית‪
.‬‬
‫‪ .4‬החלק הסופי נמצא ב‪
.Lesser pelvis-‬‬
‫ה‪ Vas deferens-‬לא חודר את ה‪ .Peritoneum-‬הדופן של ה‪ Vas deferens-‬מורכבת מ‪ 3-‬תת שכבות‬
‫של שרירים חלקים )שכבה פנימית וחיצונית שהיא לאורך וביניהן שכבה לרוחב(‪ .‬המטרה היא לדחוף את‬
‫התוכן של ה‪ Vas deferens-‬במהלך השפיכה החל מה‪ Epididymis-‬ועד ליציאה‪.‬‬
‫מדובר בדרך ארוכה ויש צורך באיבר שרירי שידחוף את התוכן בזמן מאוד קצר‪
.‬‬

‫משלפוחית השתן יש יציאה של שופכה אשר עוברת בהתחלה דרך הפרוסטטה‪.‬‬

‫כאשר היא נמצאת שם‪ ,‬השופכה מקבלת שני ‪ .Ejaculatory ducts‬בדופן‬
‫האחורית של השופכה אשר נמצאת בפרוסטטה יש שני פתחים קטנים שמהווים‬
‫פתחים ל‪ .Ejaculatory ducts-‬כאשר ה‪ Vas deferens-‬מגיעים אל הפרוסטטה‪,‬‬
‫אחד מכל צד‪ ,‬ממש לפני הכניסה שלהם אל הפרוסטטה כל אחד מהם מפתח‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪35‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫‪ .Seminal vesicle‬ה‪ Seminal vesicle-‬תורם להפרשת נוזל הזרע‪ .‬מה‪ Seminal vesicle-‬יש יציאה של‬
‫צינור אשר מתחבר אל ה‪ - Vas deferens-‬האיחוד של שני הצינורות נקרא ‪ Ejaculatory duct‬וכולו‬
‫נמצא בפרוסטטה‪ .‬בנוסף‪ ,‬בתוך הפרוסטטה יש את השופכה והיא מקבלת את שני ה‪ejaculatory ducts-‬‬
‫משני הצדדים‪ .‬ליד שני הפתחים של ה‪ ejaculatory ducts-‬יש עוד פתח של ה‪Prostatic utricle-‬‬
‫)השריד הקאודלי של ה‪
.(Pre-mesenephric duct-‬‬
‫לאחר שהשופכה יוצאת מהערמונית היא נכנסת אל תוך הפין‪ .‬באיזור שהיא נכנסת לשורש הפין היא‬
‫מקבלת תוספת של נוזל זרע מה‪
.Bulbo-urethral glands-‬‬

‫פרוסטטה
‬
‫איבר מאוד חשוב מבחינה פתולוגית כאשר גידול שפיר של הפרוסטטה לאחר גיל ‪ 50‬הוא מצב מאוד‬
‫נפוץ‪ .‬החלוקה של הפרוסטטה מתבצעת לאונות‪ ,‬ובנוסף יש חלוקה‬
‫לאיזורים )‪ - Zones‬מדובר בחלוקה היסטולוגית ופונקציונלית‪ ,‬ולכן לא‬
‫נדבר עליה(‪ .‬החלוקה לפי אונות היא הרלוונטית שכן הרופא אשר‬
‫בודק את המטופל מתייחס לחלוקה זו בעת הבדיקה )הבדיקה היא דרך‬
‫פי הטבעת(‪
.‬‬
‫בחתך מיד סגיטלי אפשר לראות את השופכה בפרוסטטה ואת‬
‫הרקטום מאחורה‪ .‬כאמור‪ ,‬לפרוסטטה יש ‪ 3‬אונות‪
:‬‬
‫• ‪ - Anterior lobe‬האיזור הקדמי של הפרוסטטה שנמצא קדמית‬
‫לשופכה
‬
‫• ‪ - Medial lobe‬האיזור אשר נמצא בין השופכה )אנטריורית(‪ ,‬לבין‬
‫ה‪) Ejaculatory duct-‬פוסטריורית(‪
.‬‬
‫• ‪) Posterior lobe‬לפעמים נקרא ‪ - (lateral lobe‬האיזור אשר נמצא‬
‫פוסטריורית ל‪
.Ejaculatory duct-‬‬

‫עטיפות הפרוסטטה
‬
‫התיאור הוא של עטיפות‪ ,‬אולם מדובר ברקמות שונות עם פונקציות שונות אשר נמצאות באיזור‬
‫הפרוסטטה‪
.‬‬
‫‪ - Prostatic capsule .1‬לפרוסטטה אין קפסולה אמיתית‪ ,‬אלא מדובר במעטפת פיברוטית שרירית‪
.‬‬
‫‪ - Prostatic venous plexus .2‬פלקסוס ורידים המנקז דם אל ה‪
.Vesical veins-‬‬
‫‪ - Prostatic fascia .3‬השכבה הויסראלית של ה‪
.endopelvic fascia-‬‬
‫‪ - Puboprostatic ligament .4‬רצועה אשר מחברת בין הפרוסטטה לבין ה‪
.Pubis-‬‬
‫‪ - Denoviller’s fascia .5‬פאציה בעלת חשיבות כירורגית גבוהה‪ .‬מדובר ברקמת חיבור יותר דחוסה‬
‫מה‪ Endopelvic fascia-‬והיא נמצאת בין שלפוחית השתן לבין הפרוסטטה מקדימה‪ ,‬ובין‬
‫הפרוסטטה לבין הדופן הקדמית של הרקטום מאחורה‪ .‬אצל בן אדם חי רואים את הרקמה הזאת‬
‫והיא מחלקת את איזור ה‪ Lesser pelvis-‬לשני מדורים‪
:‬‬
‫• מדור אחד המכיל את שלפוחית השתן ומטה
‬
‫• מדור שני המכיל את הרקטום‪
.‬‬
‫החשיבות היא רבה כי אם יש סרטן באחד האיברים שבמדור הקדמי‪ ,‬הוא לא עובר מיד לדופן‬
‫הקדמית של הרקטום ולהפך‪ .‬במהלך ניתוח‪ ,‬כירורגים מתייחסים לזה ובמידה והם צריכים לעבור‬
‫בין המדורים הם הורסים את הרקמה הזאת‪
.‬‬

‫גידול בפרוסטטה יכול להיות שפיר או סרטני‪ .‬הגרורות של הגידולים הסרטנים לא חייבות להיות באיזור‬
‫הסמוך וגם לא באיזור הרקטום‪ ,‬אלא יכולות להופיע בחוט השדרה ויכולות להגיע עד לאיזור‬
‫הטוראקלי‪ .‬ה‪ Prostatic venous plexus-‬יוצר קשר עם ורידים הנמצאים באיזור האגן ובעמוד השדרה‪.‬‬
‫עמוד השדרה עטוף כולו על ידי פלקסוס של ורידים ורטברלים והוא מאפשר תנועה דו כיוונית‬
‫בהתאם למנח הגוף‪ .‬זה מאפשר התפשטות של תאי סרטן מאיזור הפרוסטטה לאיזור עליון‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪36‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫‪ Bulbo-urethral glands‬ושופכת הגבר‬
‫אצל גברים‪ ,‬השופכה מתחלקת למספר חלקים‪
:‬‬
‫‪ - Preprostatic part .1‬חלק ה‪ Urethra-‬הנמצא בדופן של שלפוחית השתן עוד לפני הפרוסטטה‪,‬‬
‫מדובר בתעלה החודרת את הדופן של השלפוחית‪ .‬אורכו כ‪ 1-‬ס״מ והוא מתחיל מבסיס‬
‫השלפוחית עד הפרוסטטה‪ .‬באיזור החלק הזה נמצא ה‪Internal urethral sphincter (vesical-‬‬
‫)‪ .sphincter‬השריר מעוצבב באופן סימפתטי )אם שואלים במבחן מי מעצבב את השריר‪ ,‬הכוונה‬
‫היא לעצבוב שמוביל להתכווצות‪ .‬במקרה הזה‪ ,‬עצבוב סימפתטי(‪.‬‬
‫סגירה של ה‪ Internal urethral sphincter-‬מונעת מעבר של זרע‬
‫אל שלפוחית השתן בזמן שפיכה‪
.‬‬
‫‪ - Prostatic part .2‬אורכו כ‪ 3-4-‬ס״מ והוא מוקף על ידי הפרוסטטה‪.‬‬
‫באיזור זה‪ ,‬ה‪ Lumen-‬של השופכה מסומן על ידי ה‪Urethral-‬‬
‫‪ - crest‬קפל בקו האמצע של המוקוזה‪ .‬הקפל יוצר את‬
‫ה‪ Prostatic sinuses-‬ואליהם נשפכים ה‪ Ducts-‬של הפרוסטטה‪.‬‬
‫באמצע ה‪ Urethral crest-‬אנו רואים התעבות הנקראת ‪Sminal‬‬
‫‪ colliculus‬ובה אפשר למצוא את ה‪) Prostatic utricle-‬ההקבלה‬
‫הגברית של הרחם(‪ .‬בשני צידי של ה‪ Prostatic utricle-‬רואים את‬
‫הפתחים של ה‪ .Ejucaltory ducts-‬בהתאם לכך‪ ,‬הקשר בין‬
‫מערכת השתן לבין מערכת הרבייה אצל הגבר מתרחשת בחלק זה‪
.‬‬
‫‪ - Membranous part .3‬באיזור הזה השופכה חודרת את רצפת‬
‫האגן ועוברת דרך ה‪ .Deep perineal pouch-‬מדובר במבנה מאוד‬
‫עדין כך שכל מכה מכנית יכולה להוביל לקריעה של השופכה‪.‬‬
‫האיזור הזה כולל את ה‪ external urethral sphincter-‬שהוא שריר‬
‫רצוני והוא מכסה את השופכה אצל גברים ואצל נשים‪
.‬‬
‫‪ - Spongy urethra .4‬חלק המכוסה ברקמת הזדקרות )‪ (Corpus spongiosum‬של הפין‪ .‬באיזור זה‬
‫יש התרחבות של השופכה בבסיס הפין וכן בקצה הפין‪ ,‬שם היא נקראת ‪ .Navicular fossa‬מדובר‬
‫באיזור של השופכה אשר לא נמצא בסכנה כיוון שמדובר באיזור גמיש במידה והפין לא במצב של‬
‫זקפה כך שהשופכה מוגנת‪ .‬החלק הזה מקבל תוספת של נוזל זרע מה‪Bulbourethral glands-‬‬
‫אשר נמצאות ב‪ deep perineal pouch-‬בבסיס הפין )לזכור למבחן(‪ .‬מהבלוטה יש תעלה החודרת‬
‫את ה‪ perineal membrane-‬כדי להגיע לחלק של השופכה‪
.‬‬

‫‪
Bulbo-urethral glands‬‬
‫בקרבת האיזור‪ ,‬בבסיס הפין‪ ,‬ניתן לראות את ה‪ ,Bulbourethral glands-‬שתי בלוטות הקשורות‬
‫למערכת הרבייה של הגבר והן נפתחות אל ה‪ spongy urethra-‬בשורש הפין‪ .‬מדובר בבלוטות אשר‬
‫נמצאות ב‪ deep perineal pouch-‬לטרלית לחלק הממברנלי של השופכה‪ .‬מכל בלוטה יש יציאה של‬
‫צינור אשר חודר את ה‪ ,Perineal membrane-‬ונפתח‪ .‬בלוטות אלה מפרישות נוזל סיכה אל השופכה‬
‫והן קשורות לזמן שלפני השפיכה כאשר הן מפרישות נוזלים טרם השפיכה‪
.‬‬

‫פין )‪(Penis, Phallos, Member‬‬

‫אנו מחלקים את הפין לשורש )‪ (Root‬ולגוף )‪ .(Body‬שורש הפין נאחז ב‪ Pubic arch-‬וב‪Perineal-‬‬
‫‪ .membrane‬לעומת זאת‪ ,‬גוף הפין הוא המבנה החופשי אשר נראה באופן חיצוני‪ .‬בסופו של דבר‪ ,‬גם‬
‫שורש הפין וגם גוף הפין בנויים מאותם המבנים‪
 .‬‬

‫שורש הפין מורכב משתי רגליים‪ ,crura ,‬שהם למעשה החלק הפרוקסימלי של ה‪Corpus-‬‬
‫‪ ,cavernosa‬וכן מ‪ Bulb of the penis-‬שהוא החלק הפרוקסימלי של ה‪Corpus spongiusum-‬‬
‫המחובר ל‪ .Perineal membrane-‬כאשר נכנסים לגוף הפין‪ ,‬ההמשך של הרגליים נקרא ‪Corpus‬‬
‫‪ ,cavernosa‬וההמשך של ה‪ Bulb of the penis-‬הוא ה‪ .Corpus spongiusum-‬ה‪Corpus-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪37‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫‪ spongiosum‬כולל בתוכו את השופכה הנמצאת במשטח הונטרלי של הפין )ההתייחסות למשטח‬
‫ונטרלי ודורסלי היא כאשר הפין במנח של זקפה ומקביל לגוף הגבר וקצה השופכה פונה לכיוון הראש(‪
.‬‬

‫עטיפות הפין‬
‫• ‪ - Tunica albuginea‬כאמור‪ ,‬קיימים שני ‪ Corpus cavernosum‬וכל אחד מהם עטוף על ידי‬
‫ה‪ .Tunica albuginea-‬קיימת מחיצה בין שני ה‪ ,Corpus cavernosum-‬והיא אינה שלמה באיזור‬
‫הדיסאלי של הפין‪ ,‬כך שדם מצד אחד יכול להתערבב עם הדם מהצד השני‪ .‬זה יכול להיות חשוב‬
‫כאשר עושים זריקה לצורך יצירת זקפה ‪ -‬אפשר להזריק חומר לצד אחד לצד אחד כי הוא עובר גם לצד‬
‫השני‪ .‬שכבה זו היא בעלת עובי של חצי מילימטר בזקפה‪ ,‬ועד מילימטר וחצי במצב רפוי‪ .‬שבר של‬
‫פין בזקפה נובע מקריעה של ה‪
 .Tunica albuginea-‬‬
‫בתוך ה‪ Corpus cavernosum-‬יש קברנות עם מחיצות ביניהן וה‪ Corpus cavernosum-‬מתמלא‬
‫בדם בזקפה ומתרחב‪
.‬‬
‫• ‪ - Deep (Buck’s) fascia‬השכבה האמצעית אשר עוטפת את‬
‫ה‪ Corpus cavernosum-‬ואת ה‪ .Corpus spongiosum-‬בין‬
‫ה‪ Buck’s fascia-‬לבין ה‪ Tunica albuginea-‬ניתן לראות את‬
‫ה‪ .deep dorsal vein of penis-‬בזמן זקפה‪ ,‬ה‪Tunica albuginea-‬‬
‫מתרחבת‪ ,‬זה מפעיל לחץ על ה‪ deep dorsal vein-‬כך שהוא‬
‫נחסם ולא מתאפשר ניקוז של דם‪ ,‬אלא רק אספקת דם‪ .‬זה גורם‬
‫לזקפה ממושכת‪
.‬‬
‫שכבה זו מורכבת מה‪ deep perineal fascia-‬ומעליה רואים את‬
‫ה‪
.external oblique muscle fascia-‬‬
‫• ‪ - Superficial fascia‬הרקמה החיצונית ביותר‪ ,‬רקמה תת עורית‪,‬‬
‫המכילה גם היא ורידים שטחיים כאשר אחד מהם הוא ה‪ .superficial dorsal vein-‬ורידים אלה‬
‫נראים על פני השטח של הפין והם לא רלוונטים לזקפה‪
.‬‬
‫שכבה זו מורכבת משכבה ממברנלית הנקראת ‪ Colle’s fascia‬ומ‪ Scarpa’s fascia-‬כאשר באיזור‬
‫הפין שכבות אלה מתערבבות‪ ,‬וכאשר הן מתקרבות אל שק האשכים הן מהוות את שכבת‬
‫ה‪
.dartos-‬‬

‫• ‪ - Hypospadia‬מצב שבו פתח השופכה לא נמצא בראש הפין )המשך ה‪ ,(Corpus spongiosum-‬אלא‬
‫במקומות אחרים לאורך הפין‪ .‬ברוב המקרים ניתן לתקן על ידי ניתוח‪ .‬במהלך הניתוח תופרים את‬
‫ה‪ Buck’s fascia-‬כדי להמנע מדליפה‪
.‬‬

‫זקפה
‬
‫הזקפה מורכבת משלושה שלבים‪
:‬‬
‫‪ .1‬גירוי מוחי ‪ -‬לא נחוץ בהכרח על מנת להגיע זקפה כיוון שאפשר להגיע לזקפה גם על ידי גירוי‬
‫מכני בלבד‪
.‬‬
‫‪ .2‬תפקוד עצבי ‪ -‬בהקשר זה אנו רואים את ה‪
.Somato-autonomic reflex-‬‬
‫• הזרוע הסנסורית היא סומטית‪ ,‬כלומר חוש מישוש מאיזור הפין‪ ,‬האשכים והאיזור המפשעתי‬
‫והיא מתאפשרת בזכות ה‪ Pudendal nerve-‬אשר מספק עצבים דורסלים המגיעים אל הפין‪ ,‬וכן‬
‫בזכות ה‪ Ilioinguinal nerve-‬שמספק תחושה מהעור ליד שורש הפין‪
.‬‬
‫• הזרוע המוטורית היא אוטונומית פארה סימפתטית‪ .‬בתגובה לגירוי התחושתי‪ ,‬יש הפעלה של‬
‫העצבים הפארה סימפתטים המתחילים מה‪ .Pelvic splanchnic nereves-‬העצבים יוצאים‬
‫מה‪ Sacral plexus-‬ומצטרפים אל ה‪ .Inferior hypogastric plexus-‬משם המשך הסיבים הוא‬
‫ל‪ Cavernous nerves-‬שהם עצבים פארה סימפתטים המגיעים אל הפין דרך ה‪dorsal nerve-‬‬
‫‪ .of penis‬תוך כדי כריתה של פרוסטטה במקרה של גידולים‪ ,‬מנסים לשמור על העצבים האלה‬
‫ולא לכרות אותם )הם צמודים לפרוסטטה( וזאת על מנת לאפשר לאדם להגיע לזקפה גם לאחר‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪38‬‬ ‫‪28.04.19‬‬
‫הניתוח‪
 .‬‬
‫ה‪ Cavernous nerves-‬מעצביים את כלי הדם‪ .‬כאשר מדברים על עצבוב תמיד מדברים על גירוי‪,‬‬
‫התכווצות השריר‪ .‬הפעם‪ ,‬הגירוי שעובר על ידי הסיבים הפארה סימפתטים גורם להרפייה של‬
‫שרירים חלקים בכלי הדם בפין‪ ,‬וזה גורם לזרימה אינטנסיבית של דם ב‪Corpus-‬‬
‫‪ .cavernosum‬בפין קיימים ‪ Helicine arteries‬ובמנוחה כאשר הפין רפוי הם נמצאים בצורה של‬
‫סליל‪ .‬כאשר מגיע עצבוב פארה סימפתטי‪ ,‬יש הרפייה של השרירים החלקים והעורק הופך‬
‫להיות ישר מה שמוביל לשפיכה של הדם אל ה‪ .Corpus cavernosum-‬כתוצאה מכך יש‬
‫התרחבות‪ ,‬חסימה של ניקוז הדם וזקפה עד להפסקת הגירוי הפארה סימפתטי‪ .‬בזמן השפיכה‬
‫יש החלפה מגירוי פארה לגירוי סימפתטי כאשר השפיכה היא תוצאה של גירוי סימפתטי‪ .‬לאחר‬
‫השפיכה אין זקפה‪
.‬‬
‫‪ .3‬אספקת דם ‪ -‬אספקת הדם לפין מגיעה מה‪ Internal pudendal artery-‬אשר מלווה את העצב בעל‬
‫אותו השם‪ .‬כאשר הוא מגיע ל‪ deep perineal pouch-‬העורק מגיע לחלק הסופי שלו ושולח סעיפים‬
‫אשר מספקים את הפין‪
.‬‬
‫• ‪ - Bulbo-urethral artery‬עורק אשר מספק את ה‪ bulbo-urethral gland-‬וכן שולח סעיפים‬
‫המספקים את ה‪
.Corpus spongiosum-‬‬
‫• ‪ - Dorsal artery of penis‬עורק אשר מספק את ה‪ Glans of penis-‬ואת הרקמות השטחיות של‬
‫הפין‪ .‬מלווה את ה‪ deep dorsal vein-‬ונמצא מתחת ל‪
.Buck’s fascia-‬‬
‫• )‪ - Cavernous artery (deep artery of penis‬עורקים אשר מספקים את ה‪Corpus-‬‬
‫‪
.cavernosum‬‬

‫שפיכה‬
‫שלפוחית השתן מקבלת עצבוב פארה סימפתטי שגורם להתכווצות של שלפוחית השתן‪ .‬באותו הזמן‪,‬‬
‫גירוי פארה סימפתטי גורם לדיכוי של ה‪ - Internal urethral sphincter-‬זה מאפשר השתנה‪
 .‬‬
‫במצבים של עצבוב סימפתטי‪ ,‬העצבוב הסימפתטי מוביל לדיכוי של ה‪ Detrusor-‬ולהתכווצות של‬
‫ה‪ .internal urethral sphincter-‬ברגע שיש חסימה של ה‪ ,Internal urethral sphincter-‬לא מתאפשר‬
‫מעבר של שתן‪ .‬כאמור‪ ,‬השפיכה היא תוצאה של עצבוב סימפתטי‪ ,‬ובזמן השפיכה יש מעבר של נוזלים‬
‫דרך ה‪ ejaculatory duct-‬לכיוון ה‪ .urethra-‬אלמלא ה‪ internal urethral sphincter-‬היה סגור‪ ,‬היה‬
‫ערבוב של שתן עם נוזל זרע וזרע‪ .‬מכאן‪ ,‬שבזמן העצבוב הסימפתטי יש סגירה של ה‪internal urethral-‬‬
‫‪ sphincter‬ונוזל הזרע לא מתערבב עם השתן או מגיע אל שלפוחית השתן‪
.‬‬

‫‪Priapism‬‬
‫מחלה שבה יש זקפה ארוכה מאוד ואי אפשר לחדש את ניקוז הדם בחזרה מסיבה כלשהי‪ ,‬אך ניתן‬
‫לנקז את הדם באופן מלאכותי‪ .‬המחלה נגרמת ממחלות דם הגורמות לדם להיות סמיך יותר )לדוגמה‪,‬‬
‫אנמיה חרמשית( מה שמקשה על הניקוז שלו בחזרה מה‪ Corpora Cavernosa-‬ונוצר מצב של זקפה‬
‫ממושכת‪.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ 39 28.04.19

‫השוואת איברים בין נקבות לזכרים‬

‫זכרים‬ ‫נקבות‬

Corpus cavernosum
Corpus cavernosum
Body of penis ‫יוצר את‬ Body of clitoris ‫יוצר את‬

Corpus spongiosum
Vestibular bulbs ‫רקמות הזדקרות‬
Glans ‫רקמה אי זוגית היוצרת את‬ Glans ‫רקמה זוגית היוצרת את‬
penis clitoris

‫שק האשכים‬ Labia majora ‫עור חיצוני‬

Greater vestibular glands ‫בלוטות הפרשה בזמן עוררות‬

Bulbo-urethral glands
(Bartholin’s glands) ‫מינית‬

Deep perineal pouch Superficial perineal pouch ‫מיקום הבלוטה‬

‫יוצר את הפין‬ ‫יוצר את הדגדגן‬ Corpus cavernosum-‫איחוד ה‬