Klinikai gyakorlat, BA

ALAPELVEK ÉS GYAKORLATI TUDNIVALÓK

A klienssel való találkozás elemzései

Az első interjú, a lélektani beszélgetés, a találkozás és az információelemzés lehetőségeit
nyújtják. A köznyelv is használja az első benyomás jelentőségét, az impresszióhatást, de
kevésbé tudatosulnak a befolyásoló tényezők: a felkínált és elfogadott szerepek, a segítő
vakfoltjai, a kölcsönösen megjelenő ellenállások, kollúziók, áttételek és diszpozíciók stb.,
amelyek döntően befolyásolják a segítő kapcsolat kimenetelét.

Célzott beszélgetés az explorációban

A segítő kapcsolat – mely fogalom Carl Rogers munkásságából indult ki – fontos és hatékony
eszköze a célzott beszélgetés. A célzott beszélgetés nem:

1. társalgás (bár ez lehet bevezetője a célzott beszélgetésnek)

2. nem vita (érvek, ellenélvek, magas indulati hőfok)
3. nem interjú (ahol a közönség, ha láthatatlanul is, de jelen van)
4. nem kihallgatás (amely alárendelt helyzet, védekezést vált ki, hogy a jó választ
megtalálja)
5. nem a kérdező szónoklata (ami a saját beszéd hallgatása, hatalmi akaratnyilvánítás vagy
lehet félelem attól, amit a másik mond)
6. nem gyónás (erkölcsileg nem értékel, felold, ítél)
7. nem diagnóziskeresés (orvosi interjú)

Helyszín
 Helyiség biztosítása változó, de semmiképpen sem a kórházon kívül. Akkor sem, ha a
személy időközben elhagyta az osztályt – nem megyünk utána!
 Elérhetőségünket semmiképpen sem adjuk meg és nem kérjük el a páciensét sem.
Kapcsolattartás a pácienssel kizárólag a kórházon keresztül.
 A helyiség lehetőleg legyen nyugodt, ha nem kapsz külön szobát, akkor egy nyugalmas
sarok a közösségi szobában, étkezőben, vagy a kórtetemben, ha más nincs ott, esetleg
(de ez inkább kerülendő, ha van más megoldás) a kórház kertjében, de távolabb nem!
 Legyél alkalmazkodó és együttműködő az osztály dolgozóival – az egyetemet
képviseled!
 Ha adnak fehér köpenyt vedd fel, de ne bízd el magad túlságosan, ne ess ki hallgatói
szerepkörödből!

Az interjú technikai oldala:

 Vigyél magaddal zsebkendőt, néha jól jön.
  Ha sír a páciens, felkínálhatsz neki zsebkendőt és hagyod beszélni. Ha hallgat, akkor
kicsit együtt hallgattok, majd egy empatikus mondattal jelzed, hogy mennyire nehéz
lehet számára erről a témáról beszélni. A sírás félelmetes lehet számunkra elsőre, de a
bizalom fontos jele és mindenképpen a beszélgetés mélységét jelzi. Fontos, hogy a
beteget nem öleljük meg, nem sírunk vele együtt!
 Hangfelvételt NE készíts! Jegyzetelni szabad, de előtte kérj engedélyt erre a pácienstől.
Lehetőleg csak hívószavakat jegyzetelj, esetleg néhány lényeges mondatot.
 Az interjú után mielőbb egészítsd ki a jegyzeteidet az elhangzottak alapján, mert később
elfelejtheted. Ekkor az elmaradt kérdéseket is felírhatod magadnak.
 Beteggel a tegeződés tilos! Ha a beteg felveti a tegeződés lehetőségét, finoman érdemes
számára jelezni, hogy ebben a szerepben, amiben most vagy (pszichológus hallgató),
sajnos a tegeződés nem megengedett.
 Anonimitás, titoktartás a csoportban, pl. csak keresztnevet (lehetőleg fiktív nevet!)
használj a dolgozatban és a referáláskor – erről tájékoztatnod kell a beteget is.
 Ha a beteg szeretné korábban befejezni, indokolt esetben engedjük ezt neki. Meg kell
tudnod ítélni, hogy mikor kifogás (hárítás) és mikor van valós probléma a háttérben. Ha
a betegen látod, hogy valóban elfárad, akkor nem szabad erőltetni. Ha hárítás, akkor
megpróbálhatod feloldani, de ilyenkor is övé a döntés. Joga van hárítani, s joga van
bármikor megszakítani az interjút!

Első találkozás a beteggel

 Bemutatkozás, kézfogás, majd megkérdezed, hogy Te hogyan szólíthatod majd őt?
 Elmondod honnan jöttél, pszichológus hallgató vagy és a kurzus keretében kaptad a
feladatot, 3x találkoznátok, kötetlen beszélgetés, stb.
 Kérdés, hogy a beteg elvállalja-e? Ha elvállalja, akkor tudatosítani kell, hogy a beteg
tesz szívességet, te kéred az ő segítségét!
 Beteggel a tegeződés tilos! - ez is része a feladatnak, ezt is meg kell tanulnotok, mert
könnyebb így kezelni az indulatáttételt. Akkor is fontos, ha az osztályon a többi dolgozó
tegeződik vele. Minden körülmények között be kell tartani a magázódást!
 A beteg felé egyértelműen kell kommunikálni, hogy nem vagytok még segítők! A
találkozás célja, hogy ő segít nektek a tanulmányotokhoz, s nem Ti neki.
 Az előzőek ellenére a beszélgetést te irányítod, a kontroll a te kezedben van, a paradox
helyzet mellett te menedzseled a dolgokat, a kontroll alapvetően nálad van
 Realitás keretein belül, kellő empátiával irányítsátok a helyzeteket. Ha látod, hogy
kitérés van mögötte, akkor vissza lehet jelezni.

Keretek
 Elmondod, hogy három alkalommal találkoznátok: 45-50 perc alkalmanként
 Ekkor lehet egyeztetni a találkozások konkrét idejét. Fontos, hogy tényleg akkor menj,
mert a pszichiátriai beteg életében sok a rendezetlenség. Fontos a kiszámíthatóság a
részedről. (kölcsönösen elfogadott önkéntes szerződés)
 Ha előre elmondjuk az időkeretet, akkor lehet mondani, hogy majd legközelebb mire
kerül sor.
  Az első alkalom után elmondod, hogy jössz még kétszer, a második alkalom után, hogy
utoljára még egyszer fogsz jönni.
 Az utolsó találkozás elején jelzed, hogy ez az utolsó találkozásotok
 Nem cserélünk kontaktot, helyette a keretek tisztázása – 3 alkalom és ennyi.
 Egyeztesd, hogy meddig van bent a beteg, ne csússz ki az időből!
 Ha ezeket a kereteket a beteg fel akarja rúgni, tudsz rá hivatkozni, hogy ahogy első
alkalommal megbeszéltük.
 FONTOS! A páciens regresszív állapotából következően ritkán, de előfordulhatnak
olyan keretsértések, amik a terapeuta-kliens kapcsolatban semmiképpen sem
elfogadhatóak. Ilyen, ha egy páciens fizikailag agresszívvá válik (tárgyat lök le az
asztalról, felugrik és hadonászik), ha hiányos öltözékben érkezik a beszélgetésre
(szoknyában bugyi nélkül stb), vagy verbálisan nagyon zavarbahozóan viselkedik (nyílt
szexuális ajánlattétel). Az ilyen helyzetek nagyon ritkán fordulnak elő és általában a
személyközpontú stílussal kivédhetőek, azonban előfordulhatnak kivételek. Ezekben a
helyzetekben - mint minden más normális emberi kapcsolatban - felhívhatod a páciens
figyelmét, hogy kényelmetlenül érzed magad, és nehéz így folytatni az interjút. Ha a
viselkedését nem módosítja a páciens, néhány mondattal lezárhatod a beszélgetést (pl.
"Ebben a helyzetben most, hogy ennyire indulatos és ennyire kiabál, nem tudjuk
folytatni a beszélgetést, azt javaslom, hogy legközelebb beszélgessünk tovább az
élettörténetéről). Ezekben az esetekben mielőbb értesítsd a külső gyakorlatvezetőt és az
egyetemi gyakorlaton jelezd a történteket, mert akkor lesz mód a feldolgozást segítő
átbeszélésre. Tehát a külső és egyetemi gyakorlatvezetődtől is kérhetsz segítséget, az
ilyen helyzetekkel nem kell egyedül megküzdened.

Rogersi elvek
 Rogersi elvek: nem avatkozunk be, nem adunk tanácsot, nem javaslunk diagnózist

A célzott beszélgetés/megértő meghallgatás fontosabb elemei:

 nyílt érdeklődés előítélet nélkül

 ne ítéljünk meg semmit, ne kritizáljunk
 ne mi irányítsuk a beszélgetést, hanem a kliens
 a másikat saját nyelvén értsük meg, az ő terminusaiban gondolkozzunk
 maradjunk objektívek, bár érzelmileg involválódunk, nálunk a kontroll

Jó kérdező – rossz kérdező

jó kérdező:
 nem fél a megbeszéléstől
 nem fél a csendtől
 tud a betegre összpontosítani
 nem manipulál
 elkötelezett, empatikus és kongruens
rossz kérdező:
 ő maga reagál a beszélgetési helyzetre
 túl korán értelmezi a helyzetet és aszerint reagál
 a beteg önkifejezését gátolja szóbeli közbelépésekkel pl: értékelő vagy megítélő,
értelmező vagy magyarázó, támogató/vigasztaló, felderítő, tanácsadó

A pszichiátriai beteg:
 Ugyanolyan ember, mint a többi ember, csak éppen több csapás érte élete során vagy
sérülékenyebb. Oszlassuk el magunkban azt a sztereotípiát, hogy egészen más, mint a
többi ember.
 Általában a beteggel kevesebbet foglalkoznak mint szeretné, a beteg elmond neked
mindent, amit máshol nincs alkalma - „nárcizmus legyezgetésének csapdája”
 Még ha azt is mondja, hogy nincs mondanivalója - ez betegségtől függ – türelmesen kell
hozzáállni, s megvárni, illetve segíteni, hogy beszéljen
 Lesz olyan beteg, aki engedelmesen leül, és nem szól… lehet, hogy az a jó, ha hallgatsz,
vagy ha kérdezed.
 Van, akiből ömlik a szokásos panasz, ezt félbe is lehet szakítani.

Az interjú maga
 Rogers-i alapelvek: empátia, nem beavatkozó, nem diagnosztizáló, nem ad tanácsot
 Nem feladat a diagnózisállítás. Az életére, betegségtörténetére és annak dinamikájára
vagyunk kíváncsiak.
 Ha kórlapot kapsz, sem érdemes megnézni az utolsó alkalomig. Prekoncepció, ami
lehet, hogy téves, megzavar
 Az emberre legyetek kíváncsiak és ne a betegségére!
 Az a jó ha minél többet beszél a beteg, minél kevesebbet kérdezel te!
 Nyitott kérdések – az ő számára fontos dolgok emelkednek ki
 Alapvetően az empátia megjelenése a feladat, semmiképpen az interpretáció
 Az empátia a legtöbb beteget megnyitja feléd
 Magánéletedről, saját sztoridról ne beszélj, az nem tarozik ide, nem tartozik rá
 Az órán a csoportban előkerülhet (viszontindulatáttétel), de fontos a kettő
szétválasztása. Terápiás helyzetben ez szupervíziós kérdés - a betegre viszont nem
tartozik.

Konkrét szempontok a kérdezéshez

Minden kérdés legyen nyílt, nincsenek kötelező kérdések!

 Hányadszor került pszichiátriára, mikor volt utoljára? Betegségtörténet.

 Jelen panaszok. Mi az, ami most aktuális? Lehetőleg a beteg nyelvén, kerüljük a
terminus technicusokat
  Családi adatok, születési adatok, kisgyermekkor, iskolai fejlődés
 Munkával, pályával kapcsolatos adatok
 Életvitel, szabadidő eltöltése
 Emberi kapcsolatok, szociális körülmények, párkapcsolatok
 Jelen betegség története, tünetek természete, minősége, gyakorisága, erőssége, lefutása,
ezek változásai az utóbbi időben
 Mit jelent a betegség a környezete számára, hogyan viszonyulnak hozzá

Az exploráció során a kliens ellenállásainak felismerése

1. Túl keveset beszél, hosszú üres hallgatások.
2. Túlbeszélés, szógörgeteg, tömeges mondanivaló, lehengerlés.
3. Idillikus információadás: minden rendben mindenütt, (ahol úgy tűnik, hogy minden
rendben oda érdemes odafigyelni).
4. Gyanakvó magatartás, túl megfontolt beszéd, tökéletes kronológia, a stílus
hézagmentes.
5. Érzelmi involválódás hiánya, közöny, unalom (soká tart még? Már mindent
elmondtam…).
6. A kliens folyton szabadkozik, lekicsinyli, amit mondott (mindez semmiség, ezt a sok
butaságot nem érdemes folytatni).
7. A kliens érvényteleníti, amit mondott (nem is úgy volt, másképp történt,
pontosabban…).
8. Tanácskérésre törekvő, sajnáltató lamentáció (én olyan szerencsétlen vagyok, mondja,
mit tegyek? tessék segíteni, tanács kéne nekem...)
9. Mentegetőzés, bocsánatkérés, alárendelődés (bocsánat, hogy fárasztom, ön olyan
elfoglalt, visszaélek az idejével, pardon, hogy igénybe veszem, stb.).
10. Hibás emlékezetre hivatkozás (már nem is tudom, hogy volt, rég volt, és én mindent
elfelejtek stb.).

A segítőnek az exploratív helyzetben jelentkező ellenállásai

1. Unjuk a klienst, unjuk, amit mond.
2. Elálmosodunk, ki-kikapcsolunk, holott figyelni próbálunk.
3. Sokat kezdünk beszélni, netán tanácsot osztogatunk.
4. Bagatellizálunk („Ilyen mindenkivel előfordulhat”, „legyen nyugodt”)
5. Fontoskodunk („majd intézkedem, szólok az érdekében…” stb.)
6. Vigasztalni kezdünk, a részvéttel zavarba hozzuk a kliens („szegény, de kijutott
magának, hát maga sokat átélt…”)
7. Racionalizálunk („ez azért fordulhatott elő, mert…”)
8. Okoskodunk, intellektualizálunk („ha ezt és ezt tette volna, most…”)
9. Kételkedünk a kliens igazában (alapszabály: A KLIENSNEK MINDIG IGAZA VAN)
10. Metanyelven elutasítunk (matatás, babrálás, mozgolódás, helyváltoztatás, sűrű
elfordulás, szemkontaktus elhagyása, telefonálás! kimenni közben!)

Objektív és szubjektív adatok elkülönítése

 Van az interjúnak egy száraz objektív része és van egy pszichodinamika, amibe
bevonódhattok, megérinthet bárkit.
  Az órai gyakorlat nem egy szupervíziós csoport, nem esetet vezettek, nem rólatok szól.
Ugyanakkor az explorációnak egy fontos eleme, hogy hogyan viszonyulsz te az esethez,
benned mi történik a beszélgetés során?
 Objektív adat pl.: a kora, iskolázottsága, családi háttér, betegségtörténet, élettörténet
objektív adatai, de ilyen a külső, a megjelenés is pl.: ápolatlan, kócos
 Szubjektív adat I. típus : Hogyan látja a páciens önmagát. Hogyan interpretálja a
betegségét.
 Szubjektív adat II. típus: Hogyan látod Te a pácienset. A főbb dinamikai szálak kiemelése. A
beteget saját magadon keresztül tudod megismerni, az is fontos, hogy belőled mit vált
ki?
 Indulatáttétel – Viszontindulatáttétel
 El kell különíteni a saját érzéseidet a beteggel kapcsolatban, mi az, ami belőled fakad
(pl. hasonlít valakire és ezért hasonló érzéseket kelt – pl. düh) és mi az, ami belőle fakad
(tényleg támadó jellegű megjegyzéseket tesz)

A kliens viszonyulása hozzánk

 keveset beszél, "üres”
 túlbeszél
 felszínen marad
 gyanakvó
 közönyös
 szabadkozó
 dependens
 sajnáltató
 tanácskérő
 erőszakos
 gyámoltalan stb.

Az explorációt követően önmagunkhoz intézett,

megválaszolandó kérdések
Mit akar a kliens leginkább közölni velem? Miért éppen így fejezi ki?
Tudja-e a kliens, hogy mit akar tőlem? (manipulálás, impressziókeltés, promotív tényezők)
Hogyan viszonyul hozzám?
Mit vált ki belőlem? (rokonszenv, ellenszenv, bosszúság, unalom, szeretet, részvét, düh,
érdeklődés, gyengédség, stb.)
Mi a legszimpatikusabb benne?
Mi az ellenszenves benne?
Képes vagyok-e elfogadni őt? Ha nem miért nem?
Félek-e tőle? Miért?
Mit érezhet a kliens irántam? Azonosak-e az emócióink?
Hogyan beszélek (sokat, keveset, gyorsan, lassan, stb.) és miért?
Gátoltnak érzem-e magam a klienssel? Miért?
Zavar-e valami a kliensben? Mi? Miért?
Zavar -e valamely közlése? Miért? Melyik? És én hogy vagyok ezzel?
Mozgásba hozza-e a kliens a fantáziámat? Hogyan? Milyen téren? (nárcisztikusan, agresszíven,
erotikusan, stb.) Miért?
Szívesen foglalkoznék-e vele a jövőben is? Ha igen, miért, ha nem, miért?

Hogyan tovább?
 Az első találkozáson elhangzott zárómondatokra utalhatunk vissza, majd továbbvezetés.
 Visszatérünk azokra a témákra, ahol az első beszélgetésben asszociációs törés vagy
blokk volt.
 Egyéni életnehézségek (valaha valami, ami nehéz volt, kudarccal járt)
 A legkorábbi emlékek, jelentősebb események, kiemelkedő életepizódok (pl.: milyen
helyzetek váltottak ki általában szorongást?)
 Visszatérő fantáziák, álmok, ábrándok
 Mit tenne a kliens, ha tünetmentes volna
 Életének milyen szakaszában döntene másképp, ha tehetné? mit csinálna másképp?
Klinikai gyakorlat BA_esettanulmány szempontjai 2017

1.Az eset bemutatása (anonimitás szabályai!)

1.1.A megkeresés körülményei (helye, ideje, küldés volt-e?)

1.2. Személyi adatok (fiktív név, kor, isk. végzettség, foglalkozás, családi állapot)

1.3. Első benyomások:

- A páciens megjelenése, fellépése: Fenomenológiai, viselkedés szintű leírás. Pl. karikás

a szeme, elgyötört stb., vagy remeg a keze, feszült. Itt nincs interpretáció!

- A páciens megjelenése, fellépése milyen érzéseket váltott ki Benned: Itt az

tárgyalandó, hogy az előző viselkedéses elemek milyen fantáziát, érzést stb. váltottak ki
belőled, azaz egy első szintű összefoglaló a rád tett hatásról. Nagyon fontos ez a
viszontáttételes problémák kialakulása szempontjából. A saját érzések, gondolatok
azonosításakor azonban, a cél a beteg megismerése. A dolgozat a betegről szóljon, s ne
rólad!

2.Első interjú

2.1. Első interjú kontextusa (körülménye, első interjú alkalmainak száma: 3 alkalom)

2.2. Exploráció (amit hoz a páciens, ahogyan bemutatja a nehézségeit és amit elmond)

2.3. Panaszok (amit panaszként mond vagy mi úgy látjuk, hogy ez-az panasz lehet –
ebben segíthet az elméleti tudásotok, a DSM IV/DSM-5 kritériumok)

2.4. Élettörténeti anamnézis (minden fontos adat az élettörténetéből, ami a pszichés

állapotával összefügghet, néhány mondatát érdemes idézni, amivel hitelessé tehető a
leírás)

2.5. Pszichiátriai és testi anamnézis (korábbi pszichiátriai kezelések, testi betegségek)

3.Diagnózis javaslat (nem kötelező)

4. Rövid összefoglalás (amely jó, ha tartalmazza az esettel kapcsolatos legfontosabb objektív,

szubjektív és szcenikus információkat röviden, valamint a pácienssel kialakult kapcsolatotokat
– szimmetria, kontroll, bizalom, távolságtartás, stb)

Formai követelmények: 5-6 oldal, 12-es betűnagyság, másfeles sortávolság, lehetőleg egy
címlap, ami tartalmazza: hallgató neve, évfolyam, félév, valamint a címet (Klinikai gyakorlat)
és dátumot
Javasolt irodalom:

 Comer, R. J. (2000). A lélek betegségei. Pszichopatológia. Osiris. Budapest

 Argelander, H. (2006). Az első pszichoterápiás interjú, Springmed Kiadó, Budapest
 Egan, G. (2010). A segítő készségek fejlesztése. ELTE Eötvös Kiadó
 Kállai J., Gál B., Szigligeti M. (szerk.) (1999): Az első találkozás jelenségvilága a segítő
kapcsolatban, Janus/Osiris, Pécs
 Mórotz K. (2005): A viselkedésterápiás diagnosztika alapelvei, In: Mórotz K., Perczel
Forintos D. (szerk.): Kognitív viselkedésterápia, Medicina, Budapest, 105-134.
 Tringer L. (1992). A gyógyító beszélgetés, SOTE, Budapest
 Trull, T. J. – Phares, E. J. (2004). A felmérő interjú. In: Trull, T. J. – Phares, E. J.:
Klinikai pszichológia, Osiris, 207-244.
 Unoka Zs. és mtsai (szerk.) A pszichoterápia alapjai, Semmelweis Kiadó, Budapest