Cập nhật GOLD 2020

PGS. TS. BS. Lê Thị Tuyết Lan

GOLD 2020
 GOLD science committee –
Claus Vogelmeire
- Lưu đồ điều trị COPD trong GOLD 2020
không thay đổi so với 2019
- Đã thảo luận hơn 80 bài nghiên cứu
 Cách chẩn đoán và phân nhóm
không thay đổi
Chẩn đoán xác định Đánh giá giới hạn Đánh giá triệu
bằng hô hấp ký luồng khí chứng/nguy cơ đợt cấp

Tiền căn đợt cấp

Trung bình hay nặng

FEV1 ≥ 2 hoặc
Phân đọ
Sau dãn phế quản
FEV1/FVC < 0,7
(%dự đoán) ≥ 1 đợt cấp
nhập viện
C D
GOLD 1 ≥ 80
0 hoặc 1
GOLD 2 50-79 (không
nhập viện)
A B
GOLD 3 30-49

GOLD 4 < 30 mMRC 0-1 mMRC ≥ 2

CAT < 10 CAT ≥ 10

Triệu chứng
 Phác đồ điều trị không thay đổi
Nhóm A
• Tất cả các bệnh nhân Nhóm A nên được điều trị với thuốc dãn
phế quản dựa theo tác dụng lên triệu chứng khó thở
• Có thể là thuốc DPQ tác dụng ngắn hay dài
• Nên được duy trì nếu ghi nhận thấy hiệu quả

Nhóm C Nhóm D LAMA hoặc

≥ 2 đợt cấp trung bình
LAMA+LABA
hoặc LAMA hoặc ICS + LABA
≥ 1 đợt cấp nhập viện * Xem xét nếu nhiều triệu chứng (vd CAT > 20)
** Xem xét nếu eos ≥ 300

Nhóm A Nhóm B
0 hoặc
1 đợt cấp trung bình 1 Thuốc dãn phế quản tác
1 Thuốc dãn phế quản
(không nhập viện) dụng dài (LABA hoặc LAMA)

mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

 Nhóm B
• Điều trị ban đầu nên gồm một thuốc DPQ tác dụng dài (LABA
hay LAMA)
• Thuốc DPQ tác dụng dài ưu thế hơn thuốc DPQ tác dụng ngắn
dùng khi cần

Nhóm C Nhóm D LAMA hoặc

≥ 2 đợt cấp trung bình
LAMA+LABA
hoặc LAMA hoặc ICS + LABA
≥ 1 đợt cấp nhập viện * Xem xét nếu nhiều triệu chứng (vd CAT > 20)
** Xem xét nếu eos ≥ 300

Nhóm A Nhóm B
0 hoặc
1 đợt cấp trung bình 1 Thuốc dãn phế quản tác
1 Thuốc dãn phế quản
(không nhập viện) dụng dài (LABA hoặc LAMA)

mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

 Nhóm B
• Không có chứng cứ ủng hộ việc dùng một
loại thuốc DPQ tác dụng dài nào hơn một
loại khác
• Ở từng bệnh nhân, sự lựa chọn nên dựa
vào cảm nhận làm giảm triệu chứng của
bệnh nhân
• Đối với các bệnh nhân khó thở nhiều, có
thể xem xét bắt đầu với hai thuốc DPQ
• Bệnh nhân Nhóm B có khả năng có bệnh
đồng mắc gây ra triệu chứng và ảnh hưởng
lên tiên lượng, do đó cần được đánh giá
 Nhóm C
• Điều trị ban đầu nên bao gồm một thuốc DPQ tác dụng dài
• Trong hai so sánh đối đầu, LAMA có ưu thế hơn LABA trong
ngăn ngừa đợt cấp, do đó được khuyến cáo ở nhóm này

Nhóm C Nhóm D LAMA hoặc

≥ 2 đợt cấp trung bình
LAMA+LABA
hoặc LAMA hoặc ICS + LABA
≥ 1 đợt cấp nhập viện * Xem xét nếu nhiều triệu chứng (vd CAT > 20)
** Xem xét nếu eos ≥ 300

Nhóm A Nhóm B
0 hoặc
1 đợt cấp trung bình 1 Thuốc dãn phế quản tác
1 Thuốc dãn phế quản
(không nhập viện) dụng dài (LABA hoặc LAMA)

mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

 Nhóm D
• Nhìn chung, điều trị có thể bắt đầu với LAMA vì có hiệu quả lên khó thở và
đợt cấp
• Với các bệnh nhân có nhiều triệu chứng nặng (CAT ≥ 20), đặt biệt khó thở
và/hoặc hạn chế gắng sức nhiều, LAMA/LABA có thể được chọn
• Ưu điểm của LABA/LAMA hơn LAMA trong ngăn ngừa đợt cấp chưa được
nghiên cứu rõ, nên việc chọn sử dụng LABA/LAMA nên theo mức độ triệu
chứng

Nhóm C Nhóm D LAMA hoặc

≥ 2 đợt cấp trung bình
LAMA+LABA
hoặc LAMA hoặc ICS + LABA
≥ 1 đợt cấp nhập viện * Xem xét nếu nhiều triệu chứng (vd CAT > 20)
** Xem xét nếu eos ≥ 300

Nhóm A Nhóm B
0 hoặc
1 đợt cấp trung bình 1 Thuốc dãn phế quản tác
1 Thuốc dãn phế quản
(không nhập viện) dụng dài (LABA hoặc LAMA)

mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

 Nhóm D
• Ở một số bệnh nhân, có thể chọn điều trị ban đầu với LABA/ICS
• Chọn lựa này có khả năng làm giảm đợt cấp ở các bệnh nhân có số BCAT
trong máu ≥ 300 tế bào/µL
• LABA/ICS cũng có thể là sự lựa chọn đầu tiên ở các bệnh nhân COPD có
tiền căn hen
• ICS có thể gây ra các tác dụng phụ như viêm phổi, nên chỉ được chọn để
điều trị lần đầu sau khi đã cân nhắc lợi ích và nguy cơ
Nhóm C Nhóm D LAMA hoặc
≥ 2 đợt cấp trung bình
LAMA+LABA
hoặc LAMA hoặc ICS + LABA
≥ 1 đợt cấp nhập viện * Xem xét nếu nhiều triệu chứng (vd CAT > 20)
** Xem xét nếu eos ≥ 300

Nhóm A Nhóm B
0 hoặc
1 đợt cấp trung bình 1 Thuốc dãn phế quản tác
1 Thuốc dãn phế quản
(không nhập viện) dụng dài (LABA hoặc LAMA)

mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

 Điều trị COPD ổn định
• Theo sau trị liệu ban đầu, bệnh nhân nên được đánh giá lại
các mục tiêu điều trị, xác định các rào cản cản trở điều trị
thành công
Điều trị COPD ổn định
 Điều trị COPD ổn định
• Lưu đồ chọn thuốc khi tái khám có thể áp dụng với
mọi bệnh nhân đang điều trị duy trì, không phụ
thuộc vào nhóm GOLD ban đầu
• Nên đánh giá nhu cầu chủ yếu cần điều trị khó
thở/hạn chế gắng sức hay dự phòng đợt cấp
• Nếu cần thay đổi điều trị, chọn lưu đồ phù hợp (khó
thở hay đợt cấp)
• Xác định ô phù hợp với mức bệnh nhân đang điều trị
• Lưu đồ đợt cấp cũng nên được sử dụng cho bệnh
nhân cần thay đổi điều trị vì cả khó thở và đợt cấp
 Điều trị COPD ổn định
• Chiến lược tăng thuốc và giảm thuốc dựa vào
– hiệu quả sẵn có
– dữ liệu về tính an toàn
• Tăng thuốc
– Đáp ứng khi tăng thuốc luôn cần được đánh giá
– Vẫn chưa được nghiên cứu một cách hệ thống
 Điều trị COPD ổn định
• Giảm thuốc nên được xem xét khi
– thiếu lợi ích lâm sàng và/hoặc tác dụng phụ xảy ra
– Bệnh nhân COPD đang điều trị đã hồi phục một số
triệu chứng, do đó có thể cần ít thuốc hơn
• Bệnh nhân giảm thuốc nên được giám sát y
khoa chặt hơn
• Các thử nghiệm giảm thuốc cũng còn giới hạn,
chỉ gồm ICS
 Điều trị COPD ổn định
• Điều trị không thuốc cũng được cập nhật và bình
duyệt lại
– Giáo dục và tự quản lý bệnh
– Hoạt động thể lực
– Chương trình PHCN hô hấp
– Tập luyện gắng sức
– Chăm sóc giảm nhẹ
– Hỗ trợ dinh dưỡng
– Tiêm chủng
– Oxy liệu pháp

• Xem chi tiết trong GOLD 2019

 Điều trị COPD ổn định
• Nội soi can thiệp và phẫu thuật cũng được cập nhật
 GOLD app
- Đã được cập nhật
- Download miễn phí từ App Store
- GOLD Board Chair – GS.Alvaro Agusti
nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử
dụng GOLD app để bảo vệ mạnh mẽ hơn
quyền lợi của BN COPD
 Vitamin D
ngăn ngừa đợt cấp COPD
• Có 4 nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng
(RCT)
• Các bệnh nhân COPD có nguy cơ đợt cấp
có lượng vitamin D trong máu thấp hơn

Joliffe et al. Thorax. 2019 Apr;74(4):337-345.

 Dinh dưỡng kết hợp với tập
luyện
• Thử nghiệm NUTRAIN (RCT) so sánh việc kết hợp
dinh dưỡng và tập luyện so với tập luyện đơn thuần
ở bệnh nhân COPD
• Việc kết hợp cho hiệu quả cao hơn, có ý nghĩa
thống kê

Van Beers et al. Clin Nutr. 2019 Mar 18. pii: S0261-5614(19)30114-1.
 Sử dụng Corticosteroid dạng uống
(Oral Corticosteroid - OCS)
• Sử dụng OCS kéo dài làm tăng nguy cơ nhập
viện và tử vong
• Khuyến cáo sử dụng OCS ngắn hạn trong đợt
cấp COPD từ năm 2014 đã giúp giảm nhập viện
do viêm phổi và tử vong do mọi nguyên nhân

Sivapalan et al. BMJ Open Respir Res. 2019 Mar 30;6(1):e000407

 Sử dụng corticosteroid dưới
hướng dẫn của mức độ eosinophil ở
bệnh nhân COPD nhập viện và đợt cấp
• Nghiên cứu CORTICO–
COP
• Kết quả
– Số ngày BN sống và xuất viện
không thua cách chăm sóc cơ
bản
– Giảm được thời gian sử dụng
CS toàn thân
– Nhưng vẫn không loại bỏ
hoàn toàn được tác dụng phụ

Sivapalan et al. Lancet Respir Med. 2019 Aug;7(8):699-709.

 Phòng ngừa COPD với
Benralizumab
• Không thấy sự khác biệt về đợt cấp
• Tuy nhiên, những BN bị ≥ 3 đợt cấp (n=75) có
đáp ứng tốt
• Cần có nghiên cứu thêm

Criner et al. N Engl J Med. 2019 Sep 12;381(11):1023-1034.

 Sử dụng C-reactive protein (CRP)
hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đợt cấp

• Nghiên cứu ở các phòng khám chăm sóc ban

đầu
• Kết quả:
– Tỉ lệ BN được kê toa kháng sinh giảm bớt
– Không thấy tác hại

Butler et al. N Engl J Med 2019; 381:111-120

 Pseudomonas aeruginosa
và nguy cơ tử vong ở BN COPD
• Bệnh nhân có P. aeruginosa
cấy được từ đường dẫn khí
có tăng nguy cơ kịch phát
và tử vong
• Đang thu thập bệnh nhân
để làm rõ khả năng làm
giảm nguy cơ này bằng
cách cho kháng sinh trị
Pseudomonas

Eklöf J et al. Clin Microbiol Infect. 2019 Jun 22.

 Các kiểu thông khí
không xâm lấn khác
• Thiết bị AIRVO cung cấp lưu lượng cao qua mũi
làm giảm số lần bị kịch phát và nhập viện
• Lưu lượng cao qua mũi (Nasal High-flow) có hiệu quả
tương đương với thông khí không xâm lấn nhưng
thuận tiện hơn cho bệnh nhân rất nhiều

Weinrich et al. European Respiratory Journal 2017 50: PA3682;

Braunlich et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019; 14: 1411–1421.
 Cai thuốc lá
• Bằng thuốc lá điện tử: 18% cai được 1
năm
• Bằng nicotin thay thế: 9,9%
• Cả hai nhóm p < 0,001 nếu được hỗ trợ
về mặt hành vi

HaJet et al. NEJM 2019

 Bệnh lý hô hấp do thuốc lá điện tử
• Bài báo đăng trên New England Journal of
Medicine
– n=53, 83%, tuổi bình quân 19
– 98% có triệu chứng hô hấp
– 81% có triệu chứng tiêu hóa
– 100% có triệu chứng chung

GOLD 2020
 Bệnh lý hô hấp do thuốc lá điện tử
• Tất cả BN đều có thâm nhiễm hai bên phổi
• 94% phải nhập viện
• 32% phải đặt nội khí quản
• 1 cas tử vong

GOLD 2020
 Bệnh lý hô hấp do thuốc lá điện tử
• 84% BN có sử dụng chất tetrahydrocannabinol
trong ống thuốc lá điện tử
• Tính đến tháng 9-2019 đã có tổng cộng 850
trường hợp bị bệnh lý hô hấp và 13 trường
hợp tử vong

GOLD 2020
 Bệnh lý hô hấp do thuốc lá điện tử
Quan điểm của GOLD về thuốc lá điện tử
• Dựa trên các chứng cứ đã được thu thập Hội
đồng khoa học của GOLD quyết định: KHÔNG
khuyến cáo dùng thuốc lá điện tử trong việc
cai thuốc lá

GOLD 2020
 ACOCU
Đơn vị Quản lý Hen-COPD Ngoại trú
Asthma COPD Outpatient Care Unit
Phòng khám Bệnh viện Đại học Y Dược 1
Hội Hen-Dị Ứng-Miễn dịch Lâm sàng TP. HCM
Địa chỉ: 20-22 Dương Quang Trung, phường 12, quận 10,
TP.Hồ Chí Minh
Điện thoại: 1800 6023
Website: www.hoihendumdlstphcm.org.vn
Email: acocu.vn@gmail.com