Triệu chứng cơ năng hô hấp

Đối tượng: RHM2 Ths. Bs. Dương Minh Ngọc

Bộ môn Nội
Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh
Mục tiêu

▪ Sau khi học xong bài này, sinh viên có thể:

1. Hỏi tính chất các triệu chứng cơ năng hô hấp thường gặp
2. Liệt kê các nguyên nhân thường gặp của mỗi triệu chứng
Nội dung

▪ Khó thở
▪ Ho
▪ Ho ra máu
▪ Khò khè, thở rít
7 ĐẶC ĐIỂM CHÍNH CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG

1. Khởi phát và trình tự thời gian (Onset and chronology)

▪ Thời điểm khởi phát triệu chứng và khoảng thời gian giữa
các đợt
▪ Khoảng thời gian của triệu chứng
▪ Tính chu kì và tần suất của triệu chứng
▪ Diễn biến của triệu chứng:
▪ Ngắn hạn
▪ Dài hạn
OPQRST
The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
7 ĐẶC ĐIỂM CHÍNH CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG

2. Vị trí và hướng lan (Posittion and radiation):

▪ Vị trí chính xác
▪ Sâu hay nông
▪ Khu trú hay lan tỏa
3. Tính chất (Quality)
▪ Các mô tả thường gặp
▪ Các mô tả ít gặp
OPQRST
The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
7 ĐẶC ĐIỂM CHÍNH CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG

4. Sự lượng hóa (Quantification)

▪ Kiểu khởi phát
▪ Cường độ hay độ nặng
▪ Gây tàn phế hay mất khả năng (ảnh hưởng tới sức khỏe)
▪ Lượng hóa:
▪ Số biến cố
▪ Kích cỡ
▪ Thể tích
OPQRST
The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
7 ĐẶC ĐIỂM CHÍNH CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG

5. Các triệu chứng đi kèm (Related symptoms)

6. Hoàn cảnh khởi phát (Setting)
7. Các yếu tố thay đổi (Transforming factors)
▪ Các yếu tố làm khởi phát và làm nặng hơn
▪ Các yếu tố làm giảm

OPQRST
The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
KHÓ THỞ
Case 1

▪ Bn nam, 67t đến khám vì khó thở.

▪ 1 năm trước: có thể leo 2 cầu thang mà không mệt
▪ Hiện tại: chỉ có thể đi từ nhà trước ra nhà sau là phải ngồi
nghỉ
▪ Tiền sử hút thuốc lá 1 gói/ngày x 40 năm, ngưng 1
tháng nay

Cần khai thác thêm thông tin nào?

KHÓ THỞ
▪ Cảm giác không thở được
▪ Chủ quan → cách giải thích khác nhau
▪ Hụt hơi
▪ Khó khăn khi thở
▪ Không bắt kịp nhịp thở
▪ Ngạt thở
▪ Nặng ngực
▪ …
▪ Khác nhau về cảm giác và cường độ
KHÓ THỞ

▪ Khó thở khi gắng sức:

▪ Bình thường
▪ Bệnh lý
▪ Phân biệt với:
▪ Thở nhanh
▪ Tăng thông khí
▪ Tăng thở
KHÓ THỞ

▪ Khó thở theo tư thế:

▪ tăng khi nằm ngửa, giảm khi ngồi, đứng
▪ Khó thở kịch phát về đêm
▪ Khó thở khi nằm nghiêng
▪ Khó thở khi ngồi:
▪ giảm khó thở khi nằm
PHÂN LOẠI

▪ Khó thở cấp: vài phút → vài ngày

▪ Khó thở mạn: vài tuần → vài tháng
TIẾP CẬN

▪ Khó thở trên bệnh nhân:

▪ Mới khởi phát: chưa có chẩn đoán → tìm xem nguyên nhân gây
khó thở là gì?
▪ Đã biết bệnh trước đó (tim, phổi): xác định xem yếu tố làm xấu
hơn bệnh tim phổi đã biết? Vấn đề mới nảy sinh?
▪ 3 yếu tố cần quan tâm của triệu chứng
▪ Tính chất của triệu chứng?
▪ Tính ổn định hay biến thiên của triệu chứng?
▪ Các yếu tố thúc đẩy triệu chứng?
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHÓ THỞ

▪ mMRC
Độ Diễn giải
0 Chỉ khó thở khi gắng sức
1 Khó thở khi đi nhanh trên đường bằng hay dốc nhẹ
2 Đi chậm hơn người cùng tuổi trên đường bằng vì khó thở hay
phải dừng lại để thở khi đi lại trên đường bằng với tốc độ của
mình
3 Phải dừng lại để thở sau khi đi bộ 100m hay vài phút trên
đường bằng
4 Khó thở không thể ra khỏi nhà được hay khó thở khi thay đồ 15
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHÓ THỞ

16
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHÓ THỞ
MODIFIED BORG SCALE

17
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHÓ THỞ

▪ Có thể dựa vào mức độ hoạt động thể lực hàng ngày
để đánh giá

18
Multidiscip Respir Med. 2010; 5(3): 202–210
Các triệu chứng báo động

▪ Chú ý:
▪ Khó thở khởi phát cấp tính và diễn tiến nhanh => suy hô hấp
▪ Theo dõi cẩn thận sự thay đổi của các triệu chứng vì tình
trạng hô hấp có thể xấu đi nhanh chóng
Chú ý khai thác

▪ Tiền sử:
▪ Bệnh tim mạch: HF, MI, CAD
▪ Đái tháo đường, THA,...: CAD, ...
▪ Dị ứng: phản vệ
▪ Các thuốc đang dùng: không tuân thủ → AE
▪ Các thuốc mới uống gần đây: dị ứng, phù mạch
Chú ý khai thác

▪ Tiền sử:
▪ Hút thuốc lá: COPD, CAD, K phổi
▪ Nghề nghiệp: tiếp xúc khói, bụi độc hại, bụi hữu cơ
▪ Bất động gần đây; ung thư; thuốc ngừa thai: PE
Chú ý khai thác

▪ Triệu chứng đi kèm:

▪ Đau ngực: MI, PE
▪ Ngứa: phản vệ
▪ Sốt: viêm phổi, PE cấp, ILD
▪ Ho: hen, viêm phổi, hít sặc, GERD, PE, ...
Chú ý khai thác

▪ Triệu chứng đi kèm:

▪ Sưng phù chân/bụng: DVT + PE, bệnh cơ tim, bệnh màng
ngoài tim, suy tim
▪ Sụt cân: K, lao
▪ rash, đau khớp: bệnh hệ thống
▪ Tê miệng: cơn hoảng loạn
NGUYÊN NHÂN THEO THỜI GIAN

CẤP: vài phút, giờ → vài ngày

▪ Phù phổi ▪ Viêm phổi

▪ Hen ▪ ARDS
▪ Chấn thương ngực ▪ Tràn dịch màng phổi
▪ Tràn khí màng phổi ▪ Xuất huyết phổi
▪ PE
NGUYÊN NHÂN THEO THỜI GIAN

MẠN: vài tuần → tháng

▪ COPD ▪ Bệnh mạch máu phổi
▪ Suy tim trái ▪ Khó thở do tâm thần
▪ Xơ hoá mô kẽ lan toả ▪ Thiếu máu nặng
▪ Hen ▪ Hẹp khí quản sau đặt nội
▪ Tràn dịch màng phổi khí quản
▪ PE mạn ▪ Bệnh lý quá mẫn
NGUYÊN NHÂN THEO CƠ QUAN

▪ Do bệnh tim
▪ Do bệnh lý nhu mô phổi
▪ Do tắc nghẽn đường thở
▪ Do thuyên tắc phổi
▪ Do bệnh thành ngực hay cơ hô hấp
LƯU ĐỒ
Dx
HO/HO ĐÀM
Case 2

▪ Bn nam, 22 tuổi, đến khám vì HO, bệnh 2 tuần

▪ Ho mỗi ngày, thường có cảm giác đàm/đờm ở họng →
phải ho khạc để làm sạch, thường nặng hơn về đêm khi
nằm xuống
▪ Mỗi sáng: nghẹt mũi, sổ mũi nước trong và hắt hơi
▪ Không: sốt, khó thở, đàm mủ, máu, sụt cân

Chẩn đoán nào phù hợp cho bệnh nhân này?

HO/HO ĐÀM

▪ Triệu chứng thường gặp

▪ Phản xạ đối với:
▪ Các chất kích thích: dị vật
▪ Quá trình viêm: hen
▪ Nhiễm trùng ...
▪ Tự ý
▪ Gây khó chịu
CÁC YẾU TỐ CẦN KHAI THÁC

1. Tìm các triệu chứng/dấu hiệu báo động (nguy hiểm)

2. Xác định ho cấp hay mạn
3. Chú ý đến đường hô hấp trên, dưới, tim mạch và tiêu
hóa (thực quản)
4. Thói quen hút thuốc lá và tiếp xúc với môi trường,
nghề nghiệp

The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
CÁC YẾU TỐ CẦN KHAI THÁC

5. Chi tiết về các thuốc đã và đang dùng

6. Tiền sử: dị ứng, hen, viêm xoang, nhiễm trùng hô hấp

gần đây, phơi nhiễm lao, bệnh động mạch vành, và
bệnh lí thực quản

7. 7 đặc điểm chính của triệu chứng

The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
PHÂN LOẠI HO THEO THỜI GIAN

3 tuần 8 tuần

Cấp Bán cấp Mạn

CÁC TRIỆU CHỨNG BÁO ĐỘNG

1. Ho ra máu
2. Ho, sốt + đàm mủ
3. Ho + khò khè + khó thở
4. Ho + đau ngực
5. Ho khạc đàm mạn
6. Ho + sụt cân không chủ ý
7. Ho + khó thở + phù chi dưới

The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
NGUYÊN NHÂN HO CẤP

▪ Nhiễm trùng hô hấp trên

▪ Cảm lạnh
▪ Viêm xoang
▪ Nhiễm trùng hô hấp dưới
▪ Viêm phổi, viêm phế quản, AECOPD
▪ Kích ứng: hít chất kích thích phế quản (khói hay mùi)
▪ Hít sặc (thức ăn, dị vật)
NGUYÊN NHÂN HO MẠN

▪ COPD ▪ Giãn phế quản

▪ Hen ▪ Thuốc ức chế men
▪ Trào ngược dạ dày thực chuyển
quản (GERD) ▪ Ung thư phổi
▪ Hội chứng ho do đường ▪ Suy tim sung huyết
hô hấp trên (UACS) ▪ Tâm lý
LƯU ĐỒ
Dx
HO RA MÁU
Case 3

▪ Bn nam, 36 tuổi, tiền sử ho mạn tính, đến khám vì ho ra

máu, bệnh 2 tuần. Mỗi lần ho ra khoảng 1 mcf máu đỏ
tươi, lẫn ít đàm.
▪ Thỉnh thoảng sốt về chiều và đêm, vã mồ hôi
▪ Sụt 3 kg/tháng
▪ Hút thuốc lá 0.5 gói/ngày x 18 năm
▪ Không: khó thở, khò khè, đau ngực
Chẩn đoán nào phù hợp cho bệnh nhân này?
HO RA MÁU

▪ Tống xuất máu ra khỏi đường hô hấp

▪ Thay đổi từ đàm vướng máu → toàn máu
SINH LÝ BỆNH

▪ Ho ra máu lượng ít: mao mạch khí phế quản bị vỡ do ho mạnh hay
nhiễm trùng nhẹ tại phế quản
▪ Ho ra máu lượng nhiều: vỡ động mạch phế quản hay động mạch phổi
▪ Động mạch phế quản: nhánh từ động mạch chủ (cung cấp máu giàu oxy cho
nhu mô phổi) → bị vỡ do viêm động mạch, chấn thương, giãn phế quản, u
xâm lấn → chảy máu đột ngột và nặng nề
▪ Động mạch phổi: chứa nhiều máu nhưng áp lực thấp → ít khi gây ho ra máu
lượng nhiều (trừ phi tổn thương tại trung tâm)

Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice 9th Edition, 2017
SINH LÝ BỆNH

▪ Tổn thương mạch máu do:

▪ Viêm cấp hay mạn: viêm phế quản và viêm động mạch
▪ Nhiễm trùng tại chỗ: áp xe phổi, lao, nhiễm aspergillus
▪ Chấn thương
▪ Ung thư xâm lấn
▪ Nhồi máu sau thuyên tắc phổi
▪ Dò động mạch chủ-phế quản

Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice 9th Edition, 2017
CÁC YẾU TỐ CẦN KHAI THÁC

▪ Số lượng máu mất

▪ Thời gian có triệu chứng
▪ Tuổi
▪ Tiền sử:
▪ Bệnh lí
▪ Hút thuốc lá
CÁC YẾU TỐ CẦN KHAI THÁC

▪ Phân biệt:
▪ Ho ra máu
▪ Chảy máu mũi/họng
▪ Ói ra máu
▪ Các thuốc đang dùng có thể gây chảy máu: ASA,
Nsaids, kháng đông, thuốc hóa trị (gây giảm tiểu cầu)
▪ Nhận diện triệu chứng báo động/nguy hiểm
CÁC TRIỆU CHỨNG BÁO ĐỘNG

▪ Lượng máu nhiều - rất nhiều ➔ đe dọa tính mạng

▪ Suy hô hấp (liên quan lượng máu mất)
▪ Sụt cân, lớn tuổi, hút thuốc lá → nguy cơ ung thư
5 CÂU HỎI PHẢI TRẢ LỜI

1. Máu chảy ra từ đường hô hấp dưới?

2. Mức độ nhiều hay ít?
3. Có biến chứng nào chưa?
4. Còn tiếp tục chảy không?
5. Nguyên nhân là gì?
PHÂN BIỆT HO RA MÁU vs. ÓI RA MÁU

HO RA MÁU ÓI RA MÁU
Từng đợt ngứa họng hay khó chịu ở ngực
Thường không ho
và sau đó gây ho
Không buồn nôn/nôn Buồn nôn/nôn
Đàm hồng Đàm không có màu hồng (pH thấp)
Đàm vướng máu nhiều ngày Không có đàm vướng máu
Tiền sử bệnh phổi Tiền sử bệnh lý dạ dày, gan
Triệu chứng liên quan mất máu ít gặp (hạ Triệu chứng liên quan mất máu thường
áp tư thế) gặp
Khả năng ngạt thở Ít khi gây ngạt thở
The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
ĐÁNH GIÁ LƯỢNG MÁU MẤT

▪ Ho ra máu lượng nhiều: nhiều cut-off khác nhau:

▪ ≥100 mL/24h

▪ ≥ 600 mL/24h

▪ ≥ 1000 mL/24h
ĐÁNH GIÁ LƯỢNG MÁU MẤT

▪ Ho ra máu đe dọa tính mạng: nếu có bất kì

▪ ≥100 mL/24h;

▪ Gây rối loạn thông khí/tắc nghẽn đường thở; hay

▪ Gây rối loạn huyết động

NGUYÊN NHÂN

Đường thở: Nhu mô:

▪ Viêm phế quản (cấp hay mạn) ▪ Lao
▪ Dãn phế quản ▪ Viêm phổi, áp xe phổi
▪ Ung thư (nguyên phát/thứ ▪ Nhiễm nấm
phát) ▪ Ung thư
▪ Chấn thương
▪ Dị vật

Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice 9th Edition, 2017
NGUYÊN NHÂN

Mạch máu: Bệnh huyết học:

▪ Thuyên tắc phổi ▪ Bệnh lý đông máu (xơ gan,
▪ Dị dạng động-tĩnh mạch dùng warfarin)

▪ Phình động mạch chủ ▪ DIC

▪ Tăng áp phổi ▪ Rối loạn chức năng tiểu cầu

▪ Viêm mạch máu (u hạt ▪ Giảm tiểu cầu

Wegener, SLE, HC Goodpasture)

Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice 9th Edition, 2017
NGUYÊN NHÂN

Tim: Linh tinh:

▪ Tim bẩm sinh (trẻ em) ▪ Cocaine
▪ Bệnh van tim (hẹp van 2 lá) ▪ Chấn thương sau thủ thuật
▪ Viêm nội tâm mạc ▪ Rò động mạch-khí quản
▪ SLE

Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice 9th Edition, 2017
LƯU ĐỒ
Dx
KHÒ KHÈ, THỞ RÍT
Case 4

▪ Bn nam, 20 tuổi, có triệu chứng khò khè 1-2 năm nay,

triệu chứng thường nhẹ → đây là lần đầu tiên đi khám
bệnh
▪ 1 tháng nay: ho, khò khè, khó thở và nặng ngực
▪ Triệu chứng nặng hơn về đêm và gần sáng hay khi
gắng sức
▪ Có những ngày hoàn toàn không có triệu chứng nào

Chẩn đoán nào là phù hợp?

PHÂN BIỆT

KHÒ KHÈ THỞ RÍT

▪ Âm thở có tính nhạc, tiếng
huýt sáo
▪ Nghe rõ trong thì THỞ RA
hơn là hít vào
▪ TCCN/TCTT
▪ Thường kèm KHÓ THỞ
▪ Âm thở âm sắc cao
▪ Ưu thế thì HÍT VÀO
▪ Do tắc nghẽn đường hô hấp
trên NGOÀI LỒNG NGỰC
▪ Thường nghe mà không cần
ống nghe
▪ Rõ nhất ở VÙNG THANH
QUẢN
NGUYÊN NHÂN KHÒ KHÈ

▪ Tắc nghẽn đường thở lớn

▪ U trong lòng phế quản
▪ Hen
▪ Viêm phế quản cấp
▪ Tắc nghẽn đường thở mạn tính
▪ Suy tim trái cấp (hen tim)
▪ Thuyên tắc phổi

LWW-Problem-Oriented Medical Diagnosis, 7th edition-2001

NGUYÊN NHÂN THỞ RÍT

Hầu mũi và hầu họng Thanh quản và hầu thanh quản

▪ Phì đại amygdale ▪ Viêm nắp thanh thiệt
▪ Viêm họng ▪ Cử động dây thanh nghịch
▪ Áp xe quanh amygdale thường

▪ Áp xe thành sau họng ▪ Phản vệ và phù thanh quản

▪ Chảy mũi sau
▪ U lành và ác của thanh quản và
đường thở trên
▪ Liệt dây thanh
NGUYÊN NHÂN THỞ RÍT

Khí quản Đường thở gần

▪ Hẹp khí quản ▪ Dị vật đường thở
▪ Nhuyễn sụn khí quản
▪ Bướu giáp
NGUYÊN NHÂN THỞ RÍT

Khởi phát từ từ: Khởi phát đột ngột:

▪ U thanh quản, hầu họng ▪ Phản vệ
▪ Liệt dây thanh hai bên ▪ Hít khí độc
▪ U khí quản hay cylindroma ▪ Hít dị vật
▪ Chèn ép do hạch cạnh khí quản
▪ U hạt sau NKQ hay sau mở khí
quản
CẤP CỨU
Kết luận

▪ Triệu chứng cơ năng hô hấp và tim mạch có thể chồng

lấn nhau, gây khó khăn trong phân biệt nguyên nhân
▪ Khai thác kĩ tính chất triệu chứng sẽ giúp thu hẹp các
chẩn đoán phân biệt
▪ Nhận định được triệu chứng báo động (nguy hiểm) là
điều quan trọng trong thực hành lâm sàng