Положення про систему контролю якості

надання медичної допомоги 

Дізнатися докладніше про документ і процедуру:
 Як створити систему контролю якості медичної допомоги

 
Комунальне некомерційне підприємство Додаток 3

«Зразківська міська лікарня» до наказу від 02.01.2020 № 8

Положення 

про систему контролю якості надання медичної допомоги

ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

1. Мета системи контролю якості медичної допомоги — об’єктивно оцінювати й підвищувати

ефективність медичної допомоги.

2. Найважливіша складова системи контролю якості медичної допомоги — метод експертного

оцінювання закінчених випадків лікування пацієнтів. Метод базується на порівнянні стандарту
обсягів і якості медичної допомоги (клінічний протокол, клінічний маршрут пацієнта) хворим з
фактично наданою медичною допомогою.

3. Обсяг контролю — медична допомога, що становить комплекс профілактичних, лікувально-

діагностичних та реабілітаційних заходів, які проводять за визначеною технологією (клінічним
маршрутом) для досягнення конкретного результату.

4. Система контролю якості медичної допомоги включає:

 статистичний аналіз медичних результатів діяльності лікарні, структурних підрозділів;

 експертну оцінку якості лікувально-діагностичного процесу та його результатів
 виявлення дефектів технології лікувально-діагностичного процесу та запобігання їм;
 планування індикаторів оцінювання інтенсивності роботи стаціонарних відділень та закладу
загалом.
5. Організація системи контролю якості медичної допомоги передбачає, що медпрацівники мають
дотримувати вимог щодо:

 посадових інструкцій;
 клінічних маршрутів пацієнта відповідно до профілю відділення;
 положення про систему контролю якості медичної допомоги;
 правил оформлення та ведення медичної документації;
 порядку взаємодії з іншими підрозділами та лікувальними закладами.
6. Вдумливе експертне оцінювання рівня діагностики, лікування та реабілітації того чи того пацієнта
дає змогу виявити дефекти, які допустили конкретні спеціалісти, визначити чинники медичного
забезпечення, що призводять до смертності, інвалідності, запущеності та хронізації захворювань,
похибок лікарської тактики, серйозних ускладнень під час перебігу захворювання з унесенням
необхідних корективів у лікувально-діагностичний процес та організацію медичної допомоги дітям.

7. Наявність дефектів надання медичної допомоги обумовлена:

 недостатнім рівнем знань та вмінь фахівців;

 ступенем оснащеності лікувально-профілактичного закладу лікувально-діагностичною
апаратурою;
 якістю управління;
 дефектами в наступності роботи з іншими медичними закладами та органами управління
охорони здоров’я;
 особистістю хворого та його родичів.
СТАЦІОНАРНА ДОПОМОГА

Система контролю якості у стаціонарі включає три ступені контролю:

 перший — завідувач відділення, старша медична сестра відділення;

 другий — заступник головного лікаря за напрямом;
 третій — медична рада з питань внутрішнього контролю якості надання медичної допомоги
та медичних послуг.
Перший ступінь контролю

1. Здійснює завідувач відділення, який оцінює рівень якості лікування хворого та рівень якості
медичної допомоги окремого лікаря за медичною картою стаціонарного хворого (форма № 003/о

).
2. Вивчаючи медичну карту стаціонарного хворого як дуже важливий документ експертизи,
завідувач відділення виділяє дефекти, які допустив лікар-ординатор, наявність яких призводить до
зниження якості медичної допомоги згідно з розробленою в закладі системою оцінювання.

2.1. Дефекти анамнезу: немає опису скарг, динаміки провідних симптомів від моменту їх
виникнення перенесених захворювань і травм, характеру, строку й результативності лікування.

2.2. Дефекти відображення статусу: немає оцінювання загального стану та переліку виявлених

патологічних змін.

2.3. Дефекти обґрунтування й оформлення діагнозу:

 неповний діагноз — без зазначення нозології захворювання, без клінічних форм

ускладненого ступеня вираженості функціональних розладів;
 без зазначення відомостей про перенесені оперативні втручання, травми;
 немає обґрунтування діагнозу, тобто він не витікає з анамнезу об’єктивного статусу;
 не вжито заходів щодо уточнення діагнозу;
 немає обґрунтування для залучення консультантів.
2.4. Дефекти прийнятого рішення (висновки, рекомендації) з лікувально-діагностичних
диспансерних, реабілітаційних заходів.

3. Експертне оцінювання проводить завідувач відділення, коли підписує історію хвороби, карту
пацієнта, який вибув зі стаціонару (форма № 066/о

), на основі аналізу інформації медичної карти стаціонарного хворого та на основі огляду пацієнта
напередодні виписки.
4. Експертне оцінювання належить до прямих функціональних обов’язків завідувача відділення.
Статистичних карт без параметрів експертного оцінювання статистичний відділ не приймає.

5. Під час експертизи завідувач відділення оцінює:

5.1. Категорію складності захворювання, яку визначає за схемою розподілу нозологій за ступенем
складності. Оцінювання категорії складності вказує шифром 2-5 у правому верхньому кутку карти
пацієнта, який вибув із стаціонару.

5.2. Показник результативності праці лікаря за кінцевим результатом визначають після закінчення
лікування — досягнули чи не досягнули запланованого результату.

5.3. Рівень якості лікування (РЯЛ) — оцінює діяльність лікаря щодо забезпечення обсягу та якості
лікувально-діагностичного процесу відповідно до локальних протоколів лікування хворих за
п’ятнадцятибальною системою.

6. Шкала оцінювання:

 незадовільно — 10,4 і менше;

 задовільно — 10,5—11,9;
 добре — 12—13,4;
 відмінно —13,5—15.
6.1. Оцінювання діяльності лікаря щодо забезпечення обсягу та якості лікувально-діагностичного
процесу за рівнем якості лікування включає:

 якість оформлення та ведення медичної документації;

 діагностичний процес;
 лікувальний процес.
6.2. Максимальна оцінка — 15 балів. Максимальний бал за кожним показником — 5.

6.3. Плановий показник якості лікувально-діагностичного процесу по відділеннях складає 85%

добрих та відмінних оцінок, що відповідає 13 балам.

7. Критерії оцінювання

А. Якість оформлення та ведення первинної медичної документації — 5 балів:

 заповнені всі графи титульного листа та всіх вкладних форм — 1 бал;
 результати аналізів обстежень, листок призначень та температурний лист акуратно підшиті
до історії хвороби — 1 бал;
 хворий проінформований про свої права, обов’язки, можливий ризик під час лікувальних та
діагностичних процедур і можливість подальшого перебігу хвороби — 1 бал;
 виписний епікриз викладений у повному обсязі, дані чіткі та зрозумілі для хворих
рекомендації щодо реабілітації та подальшого лікування, диспансерного нагляду — 2 бали.
В. Відповідність діагностичного процесу стандарту — 5 балів:

 клінічний діагноз сформульований згідно з Міжнародною статистичною класифікацією

хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я десятого перегляду (далі — МКХ-10) — 1 бал;
 наявний план обстеження хворого — 1 бал;
 наявне повне обґрунтування клінічного діагнозу, що підтверджують анамнез, об’єктивні дані,
аналізи, функціональні й додаткові методи обстежень згідно з клінічними маршрутами — 1 бал;
 аналізи та інші методи обстежень хворого повністю відповідають клінічному маршруту й не
дублюються, якщо в цьому немає необхідності — 1 бал;
 хворого оглянули суміжні спеціалісти (за необхідності ) і про це є відповідний запис в історії
хвороби — 1 бал.
С. Лікувальний процес — 5 балів:

 в індивідуальному плані лікування хворому призначено своєчасне, адекватне й повне

лікування згідно з клінічними маршрутами лікування хворих — 2 бали;
 хворого оглянув завідувач відділення (упродовж перших трьох днів після надходження, а
надалі — раз на тиждень) і зробив відповідний запис в історії — 1 бал;
 щоденники в повному обсязі відображають стан хворого, динаміку перебігу хвороби,
кратність записів відповідає стану хворого — 1 бал;
 призначення та видачу ліків щоденно фіксують у листках призначень підписом лікар та
медична сестра — 1 бал.
8. Роз’яснення щодо визначення РЯЛ

8.1. РЯЛ визначає завідувач відділення в усіх історіях хвороби пролікованих хворих.

8.2. Максимально можлива сума балів — 15.

8.3. У разі виявлення порушень змінюються бали відповідно до розділу та пункту розділу.

Наприклад: А — 4(2)

В—5

С — 4(3)
 ____________

Сума балів

Цифра в дужках — пункт розділу, за яким знято бал.

8.4. Оцінювання здійснюється експертно, без фіксації в статкарті дефектів, що впливають на
загальну оцінку обсягу та якості діагностичного процесу.

8.5. Завідувач відділення визначає дефектуру відповідно до РЯЛ і занотовує дані експертизи у
відповідному журналі.

9. Класифікатор найпоширеніших дефектів за рівнем якості лікування

А. Якість оформлення та ведення первинної медичної документації:

 не заповнені всі графи титульного листа та всіх вкладних форм;

 є зауваження щодо ведення температурного листа;
 результати аналізів обстежень, листок призначень неакуратно підшиті до історії хвороби;
 хворий не проінформований про свої права, обов’язки, можливий ризик під час лікувальних
та діагностичних процедур і можливість подальшого перебігу хвороби;
 виписний епікриз викладено не в повному обсязі;
 рекомендації щодо реабілітації, подальшого лікування та диспансерного спостереження не
чіткі, не в повному обсязі.
В. Діагностичний процес:

 клінічній діагноз сформульований не згідно з клінічною класифікацією хвороб і не відповідає

МКХ-10;
 діагноз не обґрунтований скаргами;
 діагноз не обґрунтований об’єктивними даними;
 діагноз не обґрунтований лабораторними обстеженнями;
 діагноз не обґрунтований інструментальними дослідженнями;
 діагноз не обґрунтований висновками лікарів-спеціалістів;
 немає плану обстеження хворого;
 аналізи й інші методи обстежень хворого не в повному обсязі відповідають стандартам
діагностичного процесу або дублюються, якщо в цьому немає необхідності;
 хворого не оглянули суміжні спеціалісти й немає відповідного запису в історії хвороби.
С. Лікувальний процес:

 медикаментозне лікування проводили не всіма необхідними препаратами;

 медикаментозне лікування необхідними препаратами проводили в недостатній разовій дозі,
курсовій дозі;
 неправильна схема лікування необхідними препаратами;
 неправильний шлях уведення необхідного препарату;
 поліпрагмазія;
 лікування проводили не всіма необхідними інструментальними методами;
 необхідне лікування із застосуванням інших методів (ЛФК, масаж, мануальна терапія,
голкорефлексотерапія тощо ) не проводили.
10. Під час експертизи одиницею відхилення рангових значень вважають -0,5 за один дефект:

 в обстеженні;
 у лікуванні;
 під час обґрунтування діагнозу й ведення медичної карти стаціонарного хворого.
11. Рівень якості лікування конкретним лікарем за місяць вираховують як середнє арифметичне
оцінки якості у всіх пролікованих хворих за цей період.

Другий ступінь контролю

1. Другий ступінь експертизи проводять за дорученням медичного директора незалежні спеціалісти

за профілем перехресно з працівниками профільних кафедр Зразківського національного
медичного університету, визначених наказом по закладу за формою згідно з додатками до наказу.

2. Організовується вибіркова перевірка виписаних Медичних карт стаціонарного хворого.

3. За результатами експертизи спеціалісти формують рекомендації щодо вирішення проблем і

роздають їх завідувачам відділень.

Третій ступінь контролю

Третій ступінь експертизи проводять за необхідності, виявлення протиріч члени медичної ради.