Họ và tên: Võ Diệu Uyên

Lớp: RHM43
MSSV: 1753020067
BỆNH ÁN NGOẠI TRÚ
KHOA : RĂNG - HÀM - MẶT
I. HÀNH CHÍNH:  
Họ và tên: NGUYỄN ANH NGUYỄN Năm sinh: 2014 Giới tính: Nam
Lớp: 2A5 Trường TH Võ Trường Toản
Họ tên cha: Nguyễn Tấn Thy Tuổi: 53 Nghề nghiệp: Nhạc công
Họ tên mẹ: Nguyễn Loan Anh Tuổi: 52 Nghề nghiệp: Nội Trợ
Địa chỉ : Hẻm 28, đường Nguyễn Văn Linh, Quận Ninh Kiều, TP Cần Thơ.
Điện thoại: 0903927327
Ngày khám lần đầu :8 giờ 00 phút Ngày 6 tháng 4 năm 2022
II. LÝ DO VÀO VIỆN:  Khám răng định kỳ
III. HỎI BỆNH:
1. Quá trình bệnh lý:        
        
        
2. Tiền sử bệnh:
2.1. Bản thân: 
- Toàn thân: Bé khỏe mạnh, trong 1 năm qua chưa nhập viện. Không có uống thuốc hằng ngày.
Từng tiêm thuốc tê. Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn hay hoa quả.
- Răng miệng: Cách đây 2 năm bé có đến nha khoa để nhổ răng lung lay. Không sợ khi đi khám
răng.
- Thói quen: Đánh răng 1 lần/ 1 ngày, không rõ thời gian đánh răng, không có sự giám sát của
gia đình, sử dụng kem đánh răng có Fluor, không thường xuyên uống nước có gas, ăn vặt 2 lần/
tuần.
2.2 Gia đình:
- Bé là con thứ 2 trong gia đinh 2 con, cha mẹ ít quan tâm đến sức khỏe răng miệng của bé.
- Gia đình bé không ghi nhận có tình trạng sâu răng trước đó và không thường xuyên đến nha
khoa.

IV. KHÁM BỆNH:

A.Khám tổng trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt,
- Da niêm hồng hào
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Lông, tóc, móng chắc khỏe và không gãy rụng
- Mạch: lần/phút
- Huyết áp: mmHg
- Nhiệt độ: o
C
- SpO2: % (khí phòng)
 - Cân nặng: kg
- Chiều cao: Cm
- Tổng trạng trung bình ( BMI: ……..) 
B. Khám cơ quan
- Tuần hoàn: chưa ghi nhận bất thường.
- Hô hấp: chưa ghi nhận bất thường.
- Tiêu hoá: chưa ghi nhận bất thường.
- Thận – tiết niệu – sinh dục: chưa ghi nhận bất thường.
- Thần kinh: chưa ghi nhận bất thường.
- Cơ - xương - khớp: chưa ghi nhận bất thường.
- Tai – mũi – họng: chưa ghi nhận bất thường.
- Mắt: chưa ghi nhận bất thường.
- Nội tiết – dinh dưỡng và các bệnh lý khác: chưa ghi nhận bất thường.

C. Khám chuyên khoa Răng – Hàm – Mặt

1. Khám ngoài mặt
- Da niêm hồng, mặt cân xứng, không sưng nề, không biến dạng.
- Không có sẹo mổ cũ
- Há ngậm trơn tru, không đau, vận động khớp đều hai bên, không nghe tiếng kêu ở khớp.
- Hạch ngoại vi sờ không chạm

Hình ảnh ngoài mặt và góc nghiêng của bệnh nhân

2. Khám trong miệng

2.1 Khám mô mềm
- Niêm mạc môi, má, sàn miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm
hay xuất tiết.
- Nướu nhiễm sắc sextant 2 độ 2, sextant 5 độ 1.
- Thắng môi bám thấp độ 1
- Lỗ tuyến nước bọt bình thường
- Nước bọt loãng , lượng vừa
2.2. Khám khớp cắn
- Đường giữa hàm trên lệch 2mm về bên phải so với đường giữa mặt.
- Angle II (T), (P)
- Bình diện bậc xuống xa ( T),(P)
- Hình dạng cung răng: Oval ( HT,HD)
- Cắn khớp:
- Độ cắn phủ : 4mm
- Độ cắn chìa : 4mm
- Độ cắn phủ : 0mm
2.3. Khám bất thường hàm mặt
NHỮNG BẤT THƯỜNG HÀM MẶT
Chen chúc vùng răng cửa 0 Kẻ hở vùng răng cửa 0 Độ hở 11-21 0

1. Không có 1. Không có
1. Có 1 đoạn chen chúc 1. 1 đoạn có khe hở
1. Có 2 đoạn chen chúc 1. Có 2 đoạn có khe
hở

2.4. Khám răng

TÌNH TRẠNG RĂNG VÀ NHU CẦU ĐIỀU TRỊ

Nhu cầu điều trị

Tình trạng
0. Lành mạnh 6. Chất trám bít hố 0. Không 6. Nhổ
rãnh
1. Sâu 7. Mão 1. Trám 1 mặt 7. Nhu cầu chăm sóc
khác
2. Trám sâu tái 8. Thân/chân chưa 2. Trám ≥ 2 mặt 8. Chăm sóc khác
phát mọc
3. Trám tốt 9. Vôi R phủ đầy 3. Mão 9. Không ghi nhận được
4. Mất do sâu T. Gãy răng 4. Veneer, Laminate P. Biện pháp dự phòng
5. Mất vì lý do 5. Điều trị tuỷ và trám F. Sealant
khác lại

2.5 Chỉ số mảng bám

PLAQUE INDEX- CHỈ SỐ MẢNG BÁM

0. Lành mạnh                                                                      
1. Mảng bám (vôi răng) phủ < 1/3 thân răng
2. Mảng bám (vôi răng) phủ < 2/3 thân răng
3. Mảng bám (vôi răng) phủ > 2/3 thân răng 
9. Không xác định được                                 
X. Sextant loại trừ                                                                  
 17-13 12-22 23-27
2 3 2
2 2 2
47-43 42-32 33-37
Chỉ tố OHI-S= 2.17, VSRM kém

Hình ảnh khớp cắn trung tâm của bệnh nhân Hình ảnh độ cắn phủ, cắn chìa của bệnh nhân
 Hình ảnh răng hàm trên và răng hàm dưới của bệnh nhân

Hình ảnh răng phía bên trái và bên phải của bệnh nhân
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 8 tuổi, vào viện vì khám răng định kỳ. Qua thăm khám ghi nhận:
 VSRM: kém
 Nướu nhiễm sắc: sextant 2 độ 2, sextant 5 độ 1.
 Sâu răng: 65,75,85,36,46.
 Lung lay răng : không có
VI. CHUẨN ĐOÁN: Sâu răng
Viêm nướu
VII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ 
1. Điều trị nội khoa: Không có
2. Điều trị toàn diện:
Hướng dẫn vệ sinh răng miệng, thói quen ăn uống, làm sạch mảng bám.
Cạo vôi và đánh bóng 2 hàm.
3. Điều trị chữa, trám, nhổ:
Trám răng: 65 bằng GIC với phương pháp trám răng không sang chấn ART
4. Điều trị dự phòng : Sealant tram bít hố rãnh 36,46.
VSRM: Nhắc bố mẹ nên chọn bàn chải có lông mềm, cấu trúc, kích cỡ phù hợp với răng miệng
lứa tuổi của trẻ; cũng như lựa chọn loại kem đánh răng phù hợp dành riêng cho trẻ em, nhất là
các loại kem đánh răng có chứa Fluor để giúp tăng sự chắc khỏe cho trẻ.
Cách đánh răng đúng: + Với mặt ngoài răng, nghiêng bàn chải để lông bàn chải ép nhẹ lên lợi
và răng, rồi rung nhẹ để lông bàn chải chui vào kẽ răng và di chuyển cho hết mặt ngoài của răng
theo chiều lên và xuống.
+ Với mặt trong răng, làm như mặt ngoài nhưng chú ý để bàn chải theo
chiều thẳng đứng và cũng di chuyển lên xuống cho hết mặt trong răng.
+ Với mặt nhai, lông bàn chải thẳng đứng trên mặt nhai, chải ngang
từng đoạn ngắn.
 -
Phụ huynh cũng nên nhớ phải vệ sinh lưỡi cho bé để đánh bật vi khuẩn gây hôi miệng.
Vệ sinh răng miệng cho bé đều đặn 2 lần/ngày. Giám sát bé đánh răng, canh đồng hồ
cho bé đánh răng trong vòng 2 phút/ 1 lần. 
- Thay thế bàn chải đánh răng khi lông bàn chải bị mòn và xòe ra.
5. Theo dõi và tái khám: Sau 1 tuần tái khám để kiểm tra tình trạng VSRM 
VII. TIÊN LƯỢNG
 Tiên lượng gần: trung bình.
 Tiên lượng xa: trung bình. Bé chưa ý thức tốt về vệ sinh răng miệng. Có nhiều răng sâu,
cho bé ảnh hưởng đến sức khỏe. 
 Dự phòng : trám răng và vệ sinh răng miệng, cạo vôi răng sạch sẽ, nên có thói quen khám
nha khoa định kì cho bé để theo dõi.